Чем опасна и как лечится эмболия легких? Эмболия легочной артерии — серьезное заболевание с высоким показателем смертности. Эмболия легких: что это такое, симптомы, лечение, признаки, причины Последствия легочной эмболии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ) – угрожающее для жизни состояние, при котором происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом – кусочком тромба , который, как правило, образуется в венах таза или нижних конечностей.

Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии :

ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
На территории США каждый год регистрируется около 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии и 350 000 связанных с ней смертей.
Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.

Особенности строения системы кровообращения

В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый :

Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.

Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.
В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.
При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):

застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
повышение свертываемости крови ;
воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Единой причины, которая бы со 100%-й вероятностью приводила к тромбоэмболии легочной артерии, не существует.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Нарушение	Причины
Застой крови в венах
Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА.
Повышение свертываемости крови
Повышение вязкости крови , в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов.
Повреждение сосудистой стенки

Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?

За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность . Она может привести к гибели больного.

Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.

При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.

Основные симптомы ТЭЛА :

боли в грудной клетке , которые усиливаются во время глубокого вдоха;
кашель , во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
холодный липкий пот;
бледность, серый оттенок кожи;
повышение температуры тела до 38°C;
потеря сознания;
синюшность кожи.

В легких случаях симптомы отсутствуют вообще, либо возникает небольшое повышение температуры, кашель, легкая одышка.

Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.

Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.

Возможные осложнения ТЭЛА :

остановка сердца и внезапная смерть;
инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.

Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?

У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.

На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.

Женевская шкала (пересмотренная):

Признак	Баллы
Асимметричный отек ног, болезненность при ощупывании по ходу вен.	4 балла
Показатели частоты сердечных сокращений: 75-94 ударов в минуту; более 94 ударов в минуту.	3 балла; 5 баллов.
Боль в ноге с одной стороны.	3 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	3 балла
Примесь крови в мокроте.	2 балла
Наличие злокачественной опухоли.	2 балла
Перенесенные в течение последнего месяца травмы и операции.	2 балла
Возраст пациента более 65 лет.	1 балл

Интерпретация результатов :

11 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
4-10 баллов – средняя вероятность;
3 балла и менее – низкая вероятность.

Канадская шкала :

Признак	Баллы
После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии.	3 балла
Наличие тромбоза глубоких вен.	3 балла
Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту.	1,5 балла
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим.	1,5 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	1,5 балла
Примесь крови в мокроте.	1 балл
Наличие онкологического заболевания.	1 балл

Интерпретация результатов по трехуровневой схеме :

7 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
2-6 баллов – средняя вероятность;
0-1 баллов – низкая вероятность.

Интерпретация результата по двухуровневой системе :

4 балла и более – высокая вероятность;
до 4 баллов – низкая вероятность.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Исследования, которые применяются для диагностики тромбоэмболии легочной артерии :

Название исследования	Описание
Электрокардиография (ЭКГ)	Электрокардиография представляет собой регистрацию электрических импульсов, возникающих во время работы сердца, в виде кривой. Во время ЭКГ можно выявить следующие изменения : учащение сердцебиения; признаки перегрузки правого предсердия; признаки перегрузки и кислородного голодания правого желудочка; нарушение проведения электрических импульсов в стенке правого желудочка; иногда выявляется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Аналогичные изменения могут быть выявлены и при других заболеваниях, например, при воспалении легких и во время тяжелого приступа бронхиальной астмы. Иногда на электрокардиограмме больного с тромбоэмболией легочной артерии вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения.
Рентгенография грудной клетки	Признаки, которые можно выявить на рентгенограммах :
Компьютерная томография (КТ)	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится спиральная КТ-ангиография. Пациенту вводят внутривенно контрастный препарат и проводят сканирование. При помощи этого метода можно точно определить местоположение тромба и пораженную ветвь легочной артерии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Исследование помогает визуализировать ветви легочной артерии и обнаружить тромб.
Ангиопульмонография	Рентгенконтрастное исследование, во время которого в легочную артерию вводится раствор контрастного вещества. Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. На снимках видны прокрашенные контрастом сосуды, и один из них резко обрывается – в этом месте находится тромб.
Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография)	Признаки, которые можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца :
Ультразвуковое исследование вен	Ультразвуковое сканирование вен помогает выявить сосуд, который стал источником тромбоэмболии. При необходимости можно дополнить УЗИ допплерографией, которая помогает оценить интенсивность кровотока. Если врач надавливает ультразвуковым датчиком на вену, а она не спадается, то это является признаком того, что в ее просвете находится тромб.
Сцинтиграфия	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Информативность этого метода составляет 90%. Его применяют в случаях, когда у больного имеются противопоказания к проведению компьютерной томографии. Сцинтиграфия выявляет участки легкого, в которые поступает воздух, но при этом в них нарушен приток крови.
Определение уровня d-димеров	D-димер – вещество, которое образуется при распаде фибрина (белка, играющего ключевую роль в процессе свертывания крови). Повышение уровня d-димеров в крови свидетельствует о недавнем образовании тромбов. Повышение уровня d-димеров выявляется у 90% пациентов с ТЭЛА. Но оно также обнаруживается при ряде других заболеваний. Поэтому нельзя полагаться только на результаты этого исследования. Если уровень d-димеров в крови в пределах нормы, то зачастую это позволяет исключить тромбоэмболию легочных артерий.

Лечение

Больной с тромбоэмболией легочной артерии должен быть немедленно помещен в палату интенсивной терапии (реанимационное отделение). На все время лечения необходимо строгое соблюдение постельного режима с целью профилактики осложнений.

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Препарат	Описание	Применение и дозировки
Препараты, уменьшающие свертываемость крови
Гепарин натрия (натриевый гепарин)	Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови.	Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней.
Надропарин кальция (фраксипарин)	Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет.	Курс лечения – 5-10 дней.
Эноксапарин натрия	Низкомолекулярный гепарин.	Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней.
Варфарин	Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения.	Форма выпуска : Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г). Дозировки : В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев.
Фондапаринукс	Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии.
Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы)
Стрептокиназа	Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C . Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят 250 000 МЕ препарата внутривенно в течение 30 минут. Затем – 100 000 МЕ в час в течение 12-24 часов.
Урокиназа	Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят внутривенно в течение 10 минут из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм веса больного. Затем вводят в течение 12-24 часов из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм массы тела больного в час.
Альтеплаза	Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба.	Схема 1. Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов. Схема 2. Вводят препарат в течение 15 минут из расчета 0,6 мг на каждый килограмм массы тела больного.

Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

Остановка сердца . Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).
Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания. Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.
Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия . Проводят искусственную вентиляцию легких.
Гипотензия (снижение артериального давления) . Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА :

массивная тромбоэмболия;
ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии :

Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Операция при тромбоэмболии легочной артерии достаточно сложная. Тело пациента охлаждают до 28°C. Хирург вскрывает грудную клетку пациента, рассекая его грудину вдоль, и получает доступ к легочной артерии. После подключения системы искусственного кровообращения вскрывают артерию и удаляют эмбол.

Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.

Установка кава-фильтра

Кава-фильтр – это специальная сетка, которую устанавливают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромбов не могут пройти через нее, достичь сердца и легочной артерии. Таким образом, кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.

Установка кава-фильтра может осуществляться, когда тромбоэмболия легочной артерии уже возникла, либо заблаговременно. Это эндоваскулярное вмешательство – для его проведения не нужно делать на коже разрез. Врач делает прокол на коже и вводит специальный катетер через яремную вену (на шее), подключичную вену (в области ключицы) или большую подкожную вену (на бедре).

Обычно вмешательство выполняют под легким наркозом, при этом пациент не испытывает боли и неприятных ощущений. Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит по венам катетер и, после того, как он достигает нужного места, вводит в просвет вены сетку, которая сразу расправляется и закрепляется. После этого катетер удаляют. Швы на месте вмешательства не накладывают. Пациенту назначают постельный режим на 1-2 дня.

Профилактика

Меры профилактики тромбоэмболии легочной артерии зависят от состояния пациента :

Состояние/заболевание	Профилактические мероприятия
Пациенты, длительно находившиеся на постельном режиме (в возрасте до 40 лет, не имеющие факторов риска ТЭЛА).	Как можно более ранняя активизация, вставание с постели и хождение. Ношение эластичных чулок.
Терапевтические пациенты, имеющие один или более факторов риска. Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию, не имеющие факторов риска.	Ношение эластичных чулок. Пневмомассаж. На ногу, по всей ее длине, помещают манжету, в которую подают воздух с определенной периодичностью. В итоге осуществляется попеременное сдавливание ног в разных местах. Эта процедура активирует кровообращение и улучшает отток лимфы из нижних конечностей. Применение надропарина кальция или эноксапарина натрия в профилактических целях.
Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию и имеющие один или более факторов риска.	Гепарин, надропарин кальция или эноксапарин натрия в профилактических целях. Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Перелом бедренной кости	Пневмомассаж ног.
Операции у женщин по поводу злокачественных опухолей органов репродуктивной системы.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Операции на органах мочевыделительной системы.	Варфарин, или надропарин кальция, или эноксапарин натрия. Пневмомассаж ног.
Инфаркт сердца.	Пневмомассаж ног. Гепарин,
Операции на органах грудной клетки.	Варфарин, или надропарин кальция, или эноксапарин натрия. Пневмомассаж ног.
Операции на головном и спинном мозге.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок. Надропарин кальция или эноксапарин натрия.
Инсульт.	Пневмомассаж ног. Надропарин кальция или эноксапарин натрия.

Каков прогноз?

24% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают в течение года.
30% пациентов, у которых тромбоэмболия легочной артерии не была выявлена, и не было проведено своевременное лечение, погибают в течение года.

При повторной тромбоэмболии погибают 45% пациентов.
Основные причины смерти в первые две недели после возникновения ТЭЛА – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и воспаление легких.

Легочной эмболией называют состояние, выраженное в закупорке тромбами легочной артерии или ее ответвлений. По своей распространенности заболевание занимает третье место после ишемической болезни сердца и инсульта .

Особенности

К развитию эмболии приводит блокировка легочной артерии вследствие отрыва и движения сгустка крови от места его первоначального образования . Последствия зависят от размера и количества оторвавшихся эмболов, общего состояния кровеносной системы. Закупорка кровотока крупными сгустками приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В легочных артериях повышается давление и растет нагрузка на правый желудочек сердца.

Помимо сгустков крови сосуды могут закупоривать:

пузырьки воздуха;
капли жира (образуются при переломе костей, внутривенном введении маслянистых растворов);
частички опухолей;
инородные тела.

Чаще всего источниками тромбов служат вены нижних конечностей , реже – рук и правый отдел сердца.

Распространенность патологии является довольно высокой и составляет 1 случай на тысячу человек. Мужчины при этом подвергаются более высокому риску, особенно в пожилом возрасте.

Причины

В качестве основных причин возникновения заболевания кардиологи называют:

нарушение кровотока (варикозное расширение вен , кисты, опухоли , чрезмерная вязкость крови) – застой крови в конечностях значительно увеличивает вероятность образования и отрыва тромбов;
повышенная свёртываемость крови;
воспаление венозных стенок.

Дополнительными факторами риска являются:

наличие сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда , аритмии , митрального порока , сердечной недостаточности ;
низкая двигательная активность;
продолжительный постельный режим;
послеоперационный период;
беременность и роды;
курение;
прием противозачаточных таблеток;
онкологические заболевания – рак поджелудочной железы, желудка , легких ;
установка кардиостимулятора.

Также повышенному риску подвергаются люди, страдающие гипертонией и рядом заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенной болезнью , колитами), проходящие лечение гормонами и химиотерапию.

Классификация

Выделяют следующие типы эмболий:

массивная – проявляется в поражении более половины объема сосудистого русла. Сопровождается снижением артериального давления и шоком;
субмассивная – поражено от 30 до 50% объема. Наблюдается закупорка нескольких сегментарных артерий. У пациента проявляются симптомы сердечной недостаточности;
немассивная – патологические явления захватывают менее 30% сосудистого русла. Проявления заболевания при этом минимальны.

Развитие клинической картины позволяет описать следующие формы заболевания:

молниеносная – развивается при блокировке тромбом главного ствола артерии либо обеих ее ветвей. Состояние характеризуется стремительным падением давления, развитием дыхательной недостаточности. Смерть наступает в течение нескольких минут;
острая – возникает в случае закупорки тромбами основных, долевых или сегментарных ветвей. В течение 3–5 суток у пациентов развивается дыхательная и сердечная недостаточность, возникает инфаркт легкого;
подострая – диагностируется при непроходимости крупных и средних сосудов, длится несколько недель, нередко рецидивирует;
хроническая – проявляется в повторных закупорках тромбами сосудов и возникновении рецидивирующих плевритов и инфарктов. Возникает преимущественно в послеоперационный период, а также у пациентов с онкологическими и кардиологическими заболеваниями.

Симптомы легочной эмболии

Специалисты не выделяют специфических проявлений, присущих исключительно данному заболеванию. К основным симптомам относят:

боль в груди , усиливающуюся при вдохе и движениях;
кашель с возможным отхождением кровянистой мокроты;
снижение артериального давления;
повышение температуры;
образование холодного пота;
бледность кожных покровов;
потеря сознания.

При развитии эмболии в мелких ответвлениях легочных артерий у пациента могут развиваться неспецифические симптомы (редкий кашель, незначительное повышение температуры), или любые проявления могут отсутствовать вообще.

Тяжесть симптомов не всегда досконально отражает истинную ситуацию развития патологии. Так, при закупорке мелкого сосуда человек может испытывать непереносимую боль, в то время как при поражении легочной артерии возможно возникновение лишь небольшой одышки.

Проявления легочной эмболии во многом совпадают с симптомами пневмонии , инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. В этом заключается главная опасность состояния, так как при отсутствии своевременной медицинской помощи возможен летальный исход данного заболевания.

Диагностика

Постановка диагноза сопряжена с определенными трудностями, т. к. болезнь не обладает специфическими симптомами, а стандартные исследования проводятся в основном для исключения других патологий.

При подозрении на развитие эмболии проводят следующие обследования:

электрокардиографию – позволяет исключить инфаркт миокарда и по косвенным признакам подтвердить факт эмболии;
рентгенографию – выявляет наличие переломов, пневмонии, отека легкого , пневмоторакса.

В настоящее время наиболее информативными являются:

эхокардиография – позволяет обнаружить нарушения в работе правого желудочка, выявить тромбы в полости сердца;
компьютерная томография – позволяет выявить эмболы любых размеров в легочной артерии и их месторасположение;
магнитно-резонансная томография служит для обнаружения тромбов в ветвях артерий;
ангиопульмонография – основывается на введении в легочную артерию специального окрашенного раствора, позволяющего досконально определить положение и размер сгустка;
определение уровня d -димера , повышение которого свидетельствует о недавнем образовании тромба;
ультразвуковое исследование (доплеровское и компрессионное) позволяет обнаружить наличие кровяных сгустков в нижних конечностях.

Лечение

Пациент с диагнозом «легочная эмболия» должен быть незамедлительно помещен в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

В случае остановки сердца выполняются сердечно-легочные реанимационные мероприятия – дефибрилляция, непрямой массаж сердца. При развитии кислородного голодания проводится оксигенотерапия при помощи масок и носовых катетеров, в сложных ситуациях – искусственная вентиляция легких. При значительном снижении артериального давления показано внутривенное введение адреналина, допамина, а также солевого раствора.

Дальнейшее лечение предусматривает проведение антикоагулянтной терапии. Для подавления выработки тромбина прописывают однократное введение гепарина в дозировке от 5000 до 10000 единиц внутривенно с последующим назначением поддерживающей капельницы (до 1500 ЕД в час). Продолжительность терапевтического курса составляет 5–10 дней.

В качестве альтернативы предлагаются подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина – эноксапарина, далтепарина или фондапаринукса. Они отличаются высокой эффективностью и большей безопасностью. Дозировка подбирается индивидуально с учетом массы тела пациента и его индивидуальных особенностей.

На второй день после начала лечения пациенту назначается варфарин, подавляющий синтез необходимых для свертывания в крови белков. Препарат принимается в таблетированной форме 1 раз в день по 5 или 7,5 мг. Продолжительность терапии варфарином составляет не менее 3 месяцев.

Для восстановления кровотока и растворения сгустков проводится тромболитическая терапия. Наибольшей эффективностью обладают препараты:

стрептокиназа – быстро удаляет недавно сформировавшиеся тромбы. Вводится внутривенно в течение 2 часов в дозировке 1500000 МЕ или в 2 этапа – 250000 МЕ в течение 30 минут, а затем 100000 МЕ/час в течение суток;
урокиназа – активирует разрушающий тромбы фермент плазмин. 3 миллиона МЕ вводится внутривенно за 2 часа;
альтерплаза – также способствует разрушению тромбов. Данный препарат является гипоаллергенным. Назначается внутривенно в однократной дозировке 100 мг.

При проведении тромболитической терапии существует высокая вероятность возникновения кровотечений, которые фиксируются у 13% пациентов.

В качестве альтернативного метода лечения предусматривается оперативное удаление тромба хирургическим путем. Выполняются 2 вида операций:

эмболэктомия – удаление непосредственно тромба;
тромбэндартерэктомия – удаление части артерии с прикрепленным к ней эмболом.

Проведение данных операций сопряжено с множеством сложностей. Необходимо охладить тело пациента до 28°C, полностью вскрыть грудную клетку, подключить систему искусственного кровообращения и затем вырезать тромб.

При выявлении значительного риска возникновения осложнений или при наличии веских противопоказаний к медикаментозному лечению показана установка кава-фильтров, представляющих специальные сетки для улавливания отрывающихся тромбов и препятствующих их попаданию непосредственно в легочную артерию.

Кава-фильтры вводятся через бедренную, подключичную или яремную вены через прокол на коже. Операция длится не более часа, осложнений, как правило, не возникает. Данная манипуляция может выполняться как уже после развития легочной эмболии, так и в качестве профилактической меры.

Осложнения

К наиболее серьезным последствиям легочной эмболии относят:

пневмонии;
плевриты;
абсцесс и гангрена легкого.

Неоказание своевременной медицинской помощи может привести к летальному исходу. В настоящее время при проведении адекватного лечения летальность не превышает 10%.

Профилактика

Чтобы с большой степенью вероятности избежать возникновения легочной эмболии следует соблюдать несколько несложных правил:

придерживаться принципов здорового питания;
во время длительных переездов или перелетов, при продолжительном нахождении в фиксированной позе необходимо выполнять комплекс упражнений для нижних конечностей;
в послеоперационный период рекомендовано скорейшее возобновление двигательной активности;
при наличии факторов риска образования тромбов показано ношение компрессионных колгот или чулок;
массаж и пневмомассаж способствует улучшению кровообращения и отводу лимфы из нижних конечностей.

Знание общих симптомов легочной эмболии помогут дифференцировать ее от других заболеваний и незамедлительно обратиться за помощью к специалистам, которые назначат подходящее лечение. Соблюдение профилактических мер позволит сохранить здоровье и избежать тяжелых осложнений.

Узнайте мнение специалистов о легочной эмболии из видео.

При полной или частичной закупорке легочной артерии или ее ветвей эмболом развивается легочная эмболия. В большинстве случаев эмболом является кровяной сгусток или тромб. Реже это может быть амниотическая жидкость (околоплодные воды), капли жира, фрагмент опухоли, костный мозг, воздушный пузырек, находящийся в кровотоке.

Если крови, поступающей в пораженную часть легких через неповрежденные артерии, достаточно, то гибели тканей не происходит. В случае закупорки крупного сосуда крови может не хватать, и тогда начинается омертвение легочной ткани или инфаркт легких. По статистике, это происходит у 10 % больных с таким синдромом, как эмболия легочной артерии. Повреждение тканей может быть минимальным, в случае если сгустки крови маленькие и быстро растворяются. При крупных сгустках, которые долго растворяются, инфаркт легко может быть обширным, то есть с большой зоной поражения. В этом случае возникает опасность внезапной смерти.

Причины

Эмболия легких чаще всего развивается по причине образования кровяных сгустков в венах таза или нижних конечностей. Редко тромбы могут образовываться в правых камерах сердца и венах рук. Такой вид блокировки сосуда имеет название «тромбоэмболия». Формирование сгустков происходит при медленном движении крови по сосудам. Например, при длительном нахождении в одном положении, тромб образовывается в сосудах ног. Когда человек начинает двигаться, сгусток, находящийся в вене, может оторваться, попасть в кровоток, а затем быстро достичь легкого.

Эмбол может состоять из жира, капли которого выделяются в кровь из костного мозга, что может случиться при переломе костей. Сгусток может образоваться при родах из амниотической жидкости, окружающей плод во время беременности. Жировая эмболия легкого, как и блокировка артерии околоплодной жидкостью, встречается редко. Эмболы такого вида обычно формируются в мелких сосудах легких: капиллярах и артериолах. В кровоток могут попасть воздушные пузырьки, которые блокируют легочную артерию и приводят к воздушной эмболии .

Причины образования сгустка в сосуде бывают различными и не всегда ясны. К факторам риска относят следующее:

Постельный режим в течение длительного времени.
Оперативное вмешательство.
Длительное сидение в транспорте: самолете, автобусе, автомобиле.
Лишний вес.
Переломы берцовой или бедренной кости.
Инфаркты и инсульты.
Варикозное расширение вен.
Тромбофлебит.
Онкологические заболевания.
Повышенная свертываемость крови. Основные причины - прием пероральных противозачаточных препаратов, онкологические заболевания, а также наследственный недостаток веществ, замедляющих процесс свертывания крови.

Симптомы

Если имеет место незначительная легочная эмболия, симптомы могут отсутствовать. Возможны следующие проявления:

тахикардия;
внезапное чувство нехватки воздуха;
боль в груди при глубоком вдохе;
чувство беспокойства.

При отсутствии инфаркта легких одышка бывает единственным симптомом.

При легочной эмболии ухудшается насосная функция сердца, что приводит к недостаточному снабжению кровью, богатой кислородом, мозга и остальных органов. По этой причине могут наблюдаться такие симптомы:

головокружение;
судороги;
обмороки;
нарушение сердечного ритма.

Оторвавшийся тромб может привести к эмболии легочной артерии

При блокировке крупного сосуда или сразу нескольких, может произойти посинение кожи и наступить смерть.

Если в результате эмболии случился инфаркт легкого, у больного наблюдается:

повышение температуры;
набухание вен шеи;
влажные хрипы;
боль в груди при дыхании;
кашель;

При рецидивирующих эпизодах закупорки мелких ветвей легочной артерии наблюдаются следующие симптомы:

отеки ног;
слабость;
хроническая одышка.

Признаки эмболии легочной артерии появляются внезапно. Инфаркт легкого развивается за несколько часов и сохраняется в течение нескольких дней, прежде чем начнет уменьшаться.

Классификация

Эмболия легочная делится на виды в зависимости от характера субстратов:

Эмболию легкого различают по месторасположению. Она может возникнуть в малом круге кровообращения или в большом. В малом круге чаще всего наблюдаются тромбоэмболии.

Капля жира при переломах костей может проникнуть в кровь из костного мозга и заблокировать кровеносный сосуд

Выделяют три синдрома легочной эмболии по степени тяжести: легочно-плевральный, кардиальный, церебральный.

Легочно-плевральный

Такой синдром характерен для малой эмболии, при которой непроходимость сосудов возникает в периферических ветвях легочной артерии. Обычно больные жалуются на одышку и кашель с кровянистой мокротой.

Кардиальный

Развивается при массивной эмболии. Наиболее типичные симптомы: тахикардия, тяжесть и боль за грудиной, набухание вен на шее, систолический шум, сильный толчок сердца. Возможно развитие легочной гипертензии, повышение венозного давления, потеря сознания. При исследованиях может быть обнаружена правожелудочковая ишемия миокарда, тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса, аритмия. Если данных признаков не наблюдается, это не значит, что эмболия отсутствует.

Церебральный

Этот синдром в основном встречается у пожилых людей и связан с недостатком кислорода в мозге. Происходит потеря сознания, судороги, непроизвольные выделения кала и мочи, паралич руки и ноги с одной стороны.

Диагностика

Диагностика эмболии легочной артерии – дело достаточно трудное. Диагноз ставят на основании жалоб больного с учетом имеющихся предрасполагающих факторов. Кроме этого, необходимо пройти ряд исследований при помощи аппаратуры:

Рентген грудной клетки. Показывает изменения в кровеносных сосудах, которые происходят после эмболии, помогает обнаружить инфаркт легкого. Не всегда дает возможность точной диагностики.
ЭКГ. Изменения на ЭКГ, как правило, динамичны, поэтому возможно всего лишь заподозрить эмболию. Позволяет обнаружить изменения сосудов.
Перфузионная сцинтиграфия. В вену вводится радионуклидное вещество, которое поступает к легким. Этот метод позволяет оценить кровоснабжение. В места, где нормальное кровоснабжение отсутствует, радионуклидное вещество не поступает, поэтому эти участки выглядят темными.
Легочная артериография. Является наиболее надежным методом диагностики, но в то же время самым сложным. Заключается в том, что в артерию вводится контрастное вещество, которое затем попадает в легочные артерии. На R-снимке эмболия выглядит, как закупорка в сосуде. Назначают в том случае, если есть сомнения в диагнозе или требуется срочная диагностика.

Что делать при подозрениях на легочную эмболию

Если дыхание стало поверхностным, появилась боль в груди и чувство страха, необходимо обратиться в больницу.

Не нужно забывать, закупорка легочной артерии – опасное состояние. По статистике, эмболия является одной из самых частых причин внезапной смерти. Следует сразу же вызвать скорую помощь, если есть такие признаки:

сильное головокружение, обморок, судороги;
боль в груди, повышение температуры, кашель с кровью в мокроте;
потеря сознания, общее посинение кожи.

Профилактика

Здоровый образ жизни – лучшая защита от всех болезней. Это в первую очередь правильное питание и поддержание веса в пределах нормы.

Для профилактики эмболии важно остерегаться травм и своевременно лечить инфекционные болезни.

У тех, кто перенес эмболию легочных артерий, велика вероятность повторного ее развития. При этом рецидивы могут быть опасны для жизни. Для их предупреждения, особенно людям склонным к образованию тромбов, следует избегать длительного нахождения в одной позе, например, в сидячем положении. Необходимо периодически разминаться. Для улучшения кровоснабжения в ногах рекомендуется носить компрессионные колготы или чулки, которые также препятствуют тромбообразованию.

Следует пить больше воды, особенно во время путешествий и по возможности исключить из рациона кофе и алкоголь.

Легочная эмболия – это закупорка легочной артерии, либо её ответвлений каким-либо компонентом, довольно часто регистрируемой среди патологий сердца и сосудов.

В преимущественном количестве случаев, причиной перекрытия артерий становятся тромбы, которые по размерности больше самой артерии.

Также перекрыть проход крови могут и другие тела, находящиеся в сосудах. Общее название этих веществ – эмболы.

Полным названием данной болезни является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

При неполном перекрытии сосуда и достаточном поступлении крови, ничего не случается. При закупорке большого сосуда, прогрессирует отмирание тканей легких.

При быстром растворении небольших сгустков, повреждения минимальны . При больших размерах тромба, увеличивается и время растворения их в крови, что влечет к обширному инфаркту легких. Его исходом может быть смерть.

Факт! Высокий уровень смертности является одним из печальных показателей легочной эмболии, объясняемый сложностью диагностирования и быстрым течение болезни. Смертельный исход наступает за несколько часов, у многих пациентов.

Классификация ТЭЛА

Тромбоэмболия легкого классифицируется на подвиды в зависимости от того, что перекрыло сосуд.

Легочная эмболия разделяется на два подвида, в зависимости от локализирования тромба:

Тромбирование в малом круге кровообращения;
Закупорка сосудов большого круга обращения крови.

В свою очередь на три формы разделяет тромбирование малого круга кровообращения:

Малая форма. Закупоривание до 25% от общего количества сосудов малого круга;
Субмассивная форма. Перекрытие до 50% сосудов;
Массивная. Тромбирование до 75% сосудов малого круга.

Разделение при легочной эмболии по синдромам, происходит по степени тяжести протекания болезни:

Легочно-плевральный. Этому синдрому эмболии характерно перекрытие ответвлений сосудов легочной артерии. В преимущественном большинстве случаев пациенты жалуются на откашливания с кровью и отдышку;
Кардиальный. Синдром такого типа возникает при множественном перекрытии сосудов. Ему присущи такие показатели как увеличение шейных вен, шум в ушах, сильные толчки в сердце, а также болевые ощущения в грудной клетке, и сбой сердечного ритма;
Церебральный . Регистрируется чаще всего у людей пожилого возраста, ввиду недостаточной поставки кислорода к тканям мозга. Возможны обмороки, односторонний паралич руки и ноги, неконтролируемое мочеиспускание и выделение кала.

Все классификации делаются для того, чтобы быстрее и эффективнее врачами применялась правильная терапия.

Причины ТЭЛА

Наиболее распространённая причина, вызывающая легочный эмболизм – сгусток крови, или тромб. Тромбом является патологическое образование, которое отсутствует в здоровом организме.

Формирование таких сгустков преимущественно происходит в тазовых венах, а также в венах ног. Иногда формирование тромба может происходить в венах верхних конечностей и правых камерах сердца.

Образование тромба происходит при замедленном кровотоке в венах, который случается при продолжительном пребывании в неподвижном положении. После длительного пребывания, начало движения может спровоцировать отрыв тромба и попадание его в кровь, где по сосудам он может быстро достичь легких.

Тромб образованный в бедренной вене

Жировые капли, выделяющиеся в кровь из костного мозга, также могут стать эмболами для сосудов. Выделение жировых капель происходит при переломе костей, либо вводе маслянистых растворов в кровь.

Однако эта причина, как и провоцирование околоплодной жидкостью регистрируется достаточно редко. Поражения, вызванные такими причинами, чаще всего происходят в сосудах легких маленького размера.

Также иногда сосуды блокируют шарики воздуха, попавшие в кровь, что влечет отдельную патологию – воздушную эмболию.

Провоцировать лёгочную эмболию могу следующие факторы:

Воды, находящие вокруг плода у беременных женщин;
Травмы с переломами костей, при которых фрагменты костного мозга попадают в кровь, и могут спровоцировать перекрытие сосуда;
Воспалительными заболеваниями инфекционного характера;
Оперативное вмешательство, с установленных на длительный срок катетером в вену;
Употребление оральных контрацептивов;
В случае попадания маслянистых растворов в вену, при уколах;
Значительное количество лишнего веса, ожирение;
Повреждение крупноразмерных вен грудной клетки;
Варикоз;
Инфаркт миокарда, инсульт;
Увеличенный показатель свертываемости крови;
Хронические патологии сердца и сосудов.

При отрывании тромба от стенки сосуда, происходит его перемещение вместе с кровью. Достигая центральных вен, он проходит к сердцу, двигаясь по его камерам. Достигнув легочной артерии, поставляющую кровь к легким, для насыщения кислородом.

Малые размеры сосудов, не предоставляют возможности для прохождения тромба большего размера, в следствии происходит перекрытие артерии легкого, либо её ответвлений.

От размера закупоренного сосуда, напрямую зависят проявляемые симптомы тромбоэмболии легких.

Факт! Патологоанатомическое исследование определило, что в 80% случаев легочной эмболии, она не диагностируется.

Симптомы эмболии легкого

Проявление симптоматики при лёгочной эмболии происходит неожиданно, и требует неотложной скорой помощи. Ведь за считанные часы, перекрытый сосуд может привести к смерти пораженного.

В большинстве случаев, эмболию провоцируют какие-либо действия: после длительного нахождения в одном положении, резкие движения и рывки, а также сильный кашель, и напряжения тела.

Первыми сигналами к эмболии легких считают:

Ощущение постоянной слабости;
Увеличенные выделения пота;
Кашель без мокроты.

В случае если перекрытие тромбом произошло в малоразмерных сосудах, то симптомы будут следующие:

Учащение сердцебиения (тахикардия);
Отдышка;
Страх смерти;
Болевые ощущения в районе грудной клетки при вдохе.

В случае тромбирования сосуда большого размера, либо легочной артерии, происходит недостаток поставки крови, насыщенной кислородом, к другим органам. Смертельные симптомы появляются очень быстро, что влечет к скорой смерти пациента . Эмболия может повлечь отмирание тканей легкого.

Прослеживаются такие симптомы:

Потери сознания;
Боли при дыхании;
Приступы кашля;
Увеличение шейных вен;
Откашливание с кровью;
Увеличенная температура тела;
Судорожность конечностей;
Сбой сердцебиения.

Данные симптомы проявляются через пару часов после закупоривания или частичного перекрытия сосуда легкого. В случае рассасывания тромба, они проходят. Если тромб большой, то может случиться посинение кожи и смертельный исход.

Диагностика

В 80 процентах случаев легочная эмболия диагностируется посмертно, так как смерть наступает буквально за несколько часов, после перекрытия легочной артерии.

В случае неполного перекрытия или закупорки мелких сосудов, эмболию легкого диагностируют, основываясь на жалобы пациента и его анамнез.

Для окончательного подтверждения врач, отправляет пациента на дополнительные исследования.

Целями, при осмотре пациента врачом, являются:

Обнаружить наличие легочной эмболии, так как лечение весьма специфично и требует скорого применения. Оно применяется только при точно подтвержденном диагнозе. Либо опровергнуть подозрения на эмболию;
Выявить масштабность поражения;
Определить месторасположение тромбов (особенно важно при дальнейшем оперировании);
Определить провоцирующий фактор эмбола, и не допустить повторения.

Так как симптоматика лёгочной эмболии схожа с многими другими заболевания, врачи отправляют на обследования следующего типа:

Как лечить лёгочную эмболию?

Тромбоэмболия легочной артерии является тяжелым заболеванием, но хорошо поддается лечению. В зависимости от степени перекрытия артерии и сопутствующих отягощений, квалифицированным врачом, назначается курс терапии.

После чего необходимо употребление антикоагулянтов:

Гепарина;
Декстрана.

Также регулярно необходимо делать общие анализы и коагулограмму.

Обширная эмболия легких нуждается в срочном оперировании. В процессе операции извлекается тромб из артерии. Оперирование является довольно опасным методом, но иногда без него не обойтись.

Хирургический метод извлечения тромба

Также лечить лёгочную эмболию можно применяя внутривенные уколы тромболитиков. Она проводится в случае обширного поражения сосудов легких. Ввод лекарства происходит через вены любого размера, в тяжелых ситуациях вводится прямо в тромб.

Эффективность такого лечения составляет более девяноста процентов благоприятных исходов. Необходим четкий контроль врача, в виде большого шанса возникновения других осложнений. После проведения такой терапии, применяют лечение антикоагулянтами.

Как предотвратить появление эмболии легких?

Для профилактики предотвращения такого заболевания как легочная эмболия, необходимо придерживаться не сложно списка рекомендаций:

Здоровый образ жизни;
Правильное питание;
В случае перелётов на большие расстояния, следует употреблять много воды, и периодически ходить по салону самолета, для разминки ног;
Уменьшение времени постельного режима;
Занятия спортом;
При работе сидя, следует каждый час делать пятиминутные разминки;
Людям, без возможности передвижения, необходим массаж тела и особенно конечностей ног;
Возможное назначение антикоагулянтов, не дающим тромбоцитам склеиваться в тромбы.

У тех, кто уже перенес легочную эмболию, большой шанс к её рецидивам, опасным для жизни человека. Для профилактики в таких случаях, необходимо долго не засиживаться на одном месте.

Регулярно делать разминки. Для лучшего кровотока в ногах, рекомендуется применять компрессионные колготы. Они помогут улучшить кровоток и предотвратят образование тромбов.

Что прогнозируют врачи?

При нарушении в главной лёгочной артерии в 30% случаев наступает смерть.

Патология лёгочная эмболия берет на себя большой процент смертности среди пораженных ей людей.

Людям, перенесшим эту болезнь, необходимо длительное наблюдение у врача. Так как есть большой шанс рецидива. А также длительная терапия препаратами, препятствующими формированию тромбов.

При перекрытии основных каналов крови, смерть наступает за пару часов. Так что в случаях легочной эмболии, необходимо скорейшее обследования, и выявление местоположения закупорки сосуда. А также неотложное применения терапии, либо оперирование.

Показатель смертности при оперировании высок, но в тяжелых случаях это дает шанс на жизнь:

При временной окклюзии полых вен летальность операции составляет до 90%;
При создании искусственного обращения крови – до 50%.

Заключение

Быстрое реагирование на симптомы лёгочной эмболии может спасти жизнь пациента. Заболевание тяжёлого характера, но поддающееся лечению. Необходима срочная госпитализация и обследования врача, так как летальность при такой патологии высока. Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

Тромбоэмболия легочной артерии - симптомы и лечение

Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают - у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%.

Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным - от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.

ТЭЛА - болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать , острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие - внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.

ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.

Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии

При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.

К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую , гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА.

К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) - длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства.

Некоторые факторы риска - общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.

Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.

Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма - в 15-20 раз.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного возникла ТЭЛА.

При тромбоэмболии лёгочной артерии могут встречаться загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.

Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.

Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells - для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.

Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:

нарушении свертывающей системы крови - патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.

Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию.

Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.

Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями.

Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии

Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.

По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:

Массивная - эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного - крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии - 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии - до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.

Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.

По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.

Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) - форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

ХТЭЛГ - уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.

Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.

Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года.

На первом месте по своей диагностической значимости находится электрокардиография , которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ - остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока - позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.

Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.

Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.

Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей , которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.

Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов - высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.

При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких . Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения.

К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента - ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей - позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии - сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбооразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.

При массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий - тромбэктомия , так как это приводит к нормализации гемодинамики.

Для определения стратегии лечения используют шкалы определения риска смерти в ранний период PESI, sPESI. Они позволяют выделить группы больных, которым показана амбулаторная помощь либо необходима госпитализация в стационар с выполнением МСКТ, экстренной тромботической терапии, хирургической тромбэктомии или чрезкожного внутрисосудистого вмешательства.

Параметры	Оригинальный PESI	Упрощённый sPESI
Возраст, лет	Возраст в годах	1 (если > 80 лет)
Мужской пол	+10	-
Злокачественные новообразования	+30	1
Хроническая сердечная недостаточность	+10	1
Хронические заболевания лёгких	+10	-
ЧСС ≥ 110 в минуту	+20	1
Систолическое АД	+30	1
Частота дыхания > 30 в минуту	+20	-
Температура	+20	-
Нарушение сознания	+60	-
Сатурация кислорода	+20	1
Уровни риска 30-дневной летальности
	Класс I (≤ 65 баллов) Очень низкий 0-1,6%	0 баллов - риск 1% (доверительный интервал 0-2,1%)
	Класс II (66-85 баллов) Низкий риск 1,7-3,5%	0 баллов - риск 1% (доверительный интервал 0-2,1%)
	Класс III (86-105 баллов) Умеренный риск 3,2-7,1%	≥ 1 баллу - риск 10,9% (доверительный интервал 8,5-13,2%)
	Класс IV (106-125 баллов) Высокий риск 4,0-11,4%
	Класс V (> 126 баллов) Очень высокий риск 10,0-24,5%
Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений, АД - артериальное давление.

Для улучшения насосной функции правого желудочка назначают добутамин (допмин), периферические вазодилятаторы, уменьшающие нагрузку на сердце. Их лучше вводить ингаляционно.

Тромболитическая терапия оказывает свой эффект у 92% больных, что проявляется улучшением основных гемодинамических показателей. Поскольку она радикально улучшает прогноз заболевания, противопоказаний к ней меньше, чем при остром инфаркте миокарда. Однако тромболизис целесообразно проводить в течение двух суток после начала тромбоза, в дальнейшем его эффективность снижается, а геморрагические осложнения остаются на прежнем уровне. Пациентам низкого риска тромболизис не показан.

Производится в случаях невозможности назначения антикоагулянтов, а также неэффективности обычных доз этих препаратов. Имплантация фильтра, улавливающего тромбы из периферических вен, производится в нижнюю полую вену на уровне впадения в неё почечных вен, в некоторых случаях - выше.

У пациентов с противопоказаниями к системному фибринолизу может быть применена методика чрескатетерной фрагментации тромба с последующей аспирацией (вентиляцией) содержимого. Пациентам с центральными тромбами в лёгочной артерии рекомендуется хирургическая эмболэктомия в случае рефрактерного кардиогенного шока к проводимой терапии, при наличии противопоказаний к фибринолитической терапии или её неэффективности.

Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но улавливает тромбы в лёгочной артерии.

Длительность антикоагулянтной терапии у больных с острым венозным тромбозом составляет не менее трёх месяцев. Лечение должно начинаться с внутривенного введения нефракционированного гепарина до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза по сравнению с исходными значениям. При стабилизации состояния возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина с одновременным назначением варфарина до достижения целевого МНО (международного нормализованного отношения), равного 2,0-3,0. В настоящее время более часто используются новые оральные антикоагулянты (прадакса, ксарелто, эликвис), среди которых наиболее предпочтительным является ксарелто (ривароксабан) в связи с удобным однократным приёмом, доказанной эффективностью у наиболее тяжёлых групп больных, отсутствием необходимости контролировать МНО. Исходная доза ривароксабана составляет 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня с переходом на поддерживающую дозу 20 мг.

В ряде случаев антикоагулянтная терапия проводится более трёх месяцев, иногда - неопределённо долго. К таким случаям относятся пациенты с повторными эпизодами тромбоэмболии, тромбозом проксимальных вен, дисфункцией правого желудочка, антифосфолипидным синдромом, волчаночным антикоагуянтом. При этом новые оральные антикоагулянты эффективнее и безопаснее антагонистов витамина К.

Беременность

Частота ТЭЛА у беременных варьирует от 0,3 до 1 случая на 1000 родов. Диагностика сложна, так как жалобы на одышку могут быть связаны с физиологическими изменениями в организме женщины. Ионизирующее облучение противопоказано в связи с его негативным влиянием на плод, а уровень D-димера может быть повышенным у 50% здоровых беременных. Нормальный уровень D-димера позволяет исключить тромбоэмболию лёгочной артерии, при повышении - направить на дополнительные исследования: УЗИ вен нижних конечностей. Положительные результаты исследования позволяют без проведения рентгенографии грудной клетки назначить антикоагулянты, при отрицательных результатах показаны КТ грудной клетки либо перфузионная сцинтиграфия лёгких.

Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту, не вызывают нарушения развития плода. Их назначают длительным курсом (до трёх месяцев), вплоть до родов. Антагонисты витамина К проникают через плаценту, вызывая пороки развития при назначении в первом триместре и кровотечения у плода в третьем триместре беременности. Возможно осторожное применения во втором триместре беременности (по аналогии с ведением женщин с механическими протезами клапанов сердца). Новые оральные антикоагулянты беременным противопоказаны.

Антикоагулянтную терапию следует продолжать три месяца после родов. Здесь можно применять варфарин, так как он не проникает в грудное молоко.

Прогноз. Профилактика

Предотвратить развитие ТЭЛА можно, устранив или максимально снизив риск тромбообразования. Для этого используют все возможные методы:

максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях;
эластическая компрессия нижних конечностей специальными бинтами, чулками при наличии варикозной болезни.

Кроме того людям из группы риска в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов. К такой группе риска относятся:

люди, старше 40 лет;
пациенты, страдающие злокачественными опухолями;
лежачие больные;
люди, ранее перенесшие эпизоды тромбоза в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на коленном, тазобедренном суставе и др.

При длительных перелётах необходимо обеспечить питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа, перед перелётом принять 1 таблетку аспирина, даже если пациент не принимает аспирин в качестве профилактики постоянно.

При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами:

имплантации фильтра в нижнюю полую вену;
эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введенного в него катетера);
перевязки большой подкожной или бедренной вен - основных источников тромбов.