Характеристика трансфузійних середовищ та методи трансфузійної терапії. Стратегія трансфузійної терапії гострої масивної крововтрати

Трансфузіологія (transfusio - переливання, logos -вчення) - наука про переливання крові, її компонентів та препаратів, кровозамінників з лікувальною метоюшляхом на склад крові, біологічних рідин організму.

Переливання крові - потужний засіб лікування самих різних захворювань, а при низці патологічних станів (кровотеча, анемія, шок, великі хірургічні операції та ін) - єдиний і поки що незамінний засіб порятунку життя хворих. Кров, її компоненти та препарати, отримані з крові, широко застосовують не лише хірурги, травматологи, акушери, гінекологи, а й терапевти, педіатри, інфекціоністи, лікарі інших спеціальностей.

Інтерес лікарів до переливання крові для лікування хворих відомий давно – про такі спроби згадують Цельс, Гомер, Пліній та ін.

У Стародавньому Єгиптіза 2000-3000 років до н. намагалися переливати кров здорових людей хворим, причому ці спроби мали часом курйозний, іноді трагічний характер. Великий інтерес представляло переливання крові молодих тварин, частіше ягнят, хворому чи немічному старому. Кров тварин віддавали перевагу з тих міркувань, що вони не схильні до людських вад - пристрастей, надмірностей в їжі, питво.

В історії переливання крові можна виділити три періоди, що різко розрізняються в часі: 1-й період тривав кілька тисячоліть - з давніх часів до 1628 р., коли з відкриттям Гарвеєм кровообігу почався 2-й період. Нарешті, третій - найкоротший, але найзначніший період, пов'язані з ім'ям К. Ландштайнера, який відкрив 1901 р. закон ізогемагглютинації.

Другий період історії переливання крові характеризувався вдосконаленням техніки гемотрансфузії: кров переливали з вени у вену, використовуючи срібні трубочки, і навіть використовували шприцевий метод; об'єм крові, що переливається, визначали за спадною вагою ягняти. На основі вчення Гарві французький вчений Жан Дені в 1666 р. вперше зробив переливання крові людині, хоча і невдало. Емпіричний підхід до переливання крові дозволив все ж накопичити визна-

ділений досвід. Так, поява занепокоєння, почервоніння шкірних покривів, ознобу, тремтіння розцінювалося як несумісність крові, і переливання крові одразу припиняли. Число вдалих гемотрансфузій було невелике: до 1875 описано 347 випадків трансфузії крові людини і 129 - крові тварин. У Росії її перше успішне переливання крові після кровотечі під час пологів здійснив 1832 р. Р. Вольф у Петербурзі.

Про велику перспективу гемотрансфузій 1845 р. писав І.В. Буяльський, вважаючи, що з часом вони займуть гідне місце серед операцій в екстреній хірургії.

У 1847 р. вийшла робота А.М. Філомафітського «Трактат про переливання крові як про єдиний засіб у багатьох випадках врятувати життя, що згасає», в якій з позицій науки того часу викладалися показання, механізм дії, методики переливання крові. Природно, і викладений механізм, і практичні рекомендації ґрунтувалися переважно на емпіричних методах дослідження та не забезпечували безпеки переливання крові. З 1832 до кінця XIX століття було проведено всього 60 гемотрансфузій, з них 22 - С.П. Коломніним, сучасником Н.І. Пирогова.

Сучасний період у вченні про переливання крові починається з 1901 - часу відкриття К. Ландштайнером груп крові. Виявивши різні ізоаглютинаційні властивості крові людей, він встановив три різновиди (групи) крові. Я. Янським у 1907 р. було виділено IV групу крові. У 1940 р. К. Ландштайнер та А.С. Вінер відкрили резусфактор (Rh-фактор).

Групи крові поділяють з урахуванням наявності в еритроцитах людини антигенів (аглютиногенів А та В) і відповідно у сироватці крові антитіл (аглютинінів α та β). При контакті однойменних аглютиногенів та аглютинінів відбувається реакція аглютинації (склеювання) еритроцитів з подальшим їх руйнуванням (гемолізом). У крові кожної людини можуть бути лише різноіменні аглютиноген і аглютинін. За Янським виділено чотири групи крові, у клінічній практиці використовують поняття «група крові за системою АВ0».

Важливий етап у гемотрансфузіології – відкрита А. Юстеном (Hustin А, 1914) властивість цитрату натрію (лимоннокислого натрію) запобігати згортанню крові. Це послужило основною передумовою для розвитку непрямого переливання крові, оскільки з'явилася можливість заготовляти кров про запас, зберігати її і використовувати при необхідності. Цитрат натрію як основна частина консервантів крові використовується і досі.

Питанням переливання крові нашій країні приділялося багато уваги - відомий внесок хірургів ХІХ століття Р. Вольфа, С.П. Коломніна, І.В. Буяльського, А.М. Філомафітського, а також які жили за радянських часів В.М. Шамова, С.С. Юдіна, А.А. Багдасарова та ін. Наукова розробка питань переливання крові та практичне застосуванняМетоди почалися нашій країні після перших публікацій В.М. Шамова (1921). У 1926 р. було організовано Інститут переливання крові у Москві. У 1930 р. у Харкові та 1931 р. у Ленінграді почали працювати аналогічні інститути, нині такі інститути є і в інших містах. В обласних центрах методичну та організаційну роботу виконують обласні станції переливання крові. Особливий внесок у розробку та впровадження у практику методу переливання трупної крові зробили В.М. Шамов та С.С. Юдін.

В даний час трансфузіологія оформилася в самостійну науку (вчення про переливання крові) і виділилася в окрему лікарську спеціальність.

ДЖЕРЕЛА КРОВІ

Кров, її препарати та компоненти широко використовують у медичної практикидля лікування різноманітних захворювань. Заготівлю крові, її консервацію, поділ на компоненти та виготовлення препаратів здійснюють станції переливання крові або спеціальні відділення у лікарнях. Для отримання препаратів крові використовують спеціальні сепаруючі, морозильні, ліофілізуючі установки. Основним джерелом крові є донори.У нашій країні добровільне донорство: будь-який здоровий громадянин може стати донором. Стан здоров'я донорів визначають під час обстеження. Обов'язково проводять реакцію фон Вассермана на сифіліс, дослідження на носійство вірусів гепатиту та ВІЛ.

Для переливання може бути використана тильна кров,при цьому першорядне значення має плацентарна кров. Раніше використовували кров, отриману при кровопусканні, що застосовувався для лікування хворих на еклампсію, з гіпертонічним кризом. З брухту готують препарати - протеїн, тромбін, фібриноген та ін. Плацентарну кров збирають відразу ж після народження дитини і перев'язки пуповини. З дотриманням асептики кров, що випливає з судин пуповини, збирають у спеціальні судини з консервантом. З однієї плаценти одержують до 200 мл крові. Кров кожної породіллі збирають в окремі флакони.

Ідея використання та методика заготівлі, зберігання та переливання трупної кровіналежить нашому співвітчизнику В.М. Шамову. Багато зробив для широкого практичного застосування трупної крові С.С. Юдін. Використовують кров від трупів практично здорових людей, що померли раптово, без тривалої агонії, від випадкових причин (закритих травматичних ушкоджень, гострої серцевої недостатності, інфаркту міокарда, крововиливу в мозок, ураження електричним струмом). Не використовують кров померлих від інфекційних, онкологічних захворювань, отруєнь (крім алкогольних), захворювань крові, туберкульозу, сифілісу, СНІДу та ін. (Дефібринована кров). Кров беруть у термін не пізніше 6 годин після смерті. Кров, що самостійно випливає з вен, з дотриманням правил асептики збирають у спеціальні ємності і використовують для переливання або приготування компонентів або препаратів крові. Від трупа можна одержати від 1 до 4 л крові. Отриману з різних джерел кров на станціях заготівлі крові розфасовують, перевіряють групову (за системою АВ0) та резусприналежність, виключають наявність у крові вірусів гепатиту, ВІЛ. Ампули або пакети з кров'ю маркують із зазначенням обсягу, дати заготівлі, групової та резус-приладдя.

Важливим джерелом крові є хворий,у якого в передопераційному періоді роблять вилучення крові з подальшим її консервуванням і переливанням йому під час операції (Аутогемо-трансфузія).

Можливе використання крові, що вилилася в серозні порожнини (плевральну, черевну) при захворюваннях або травматичних ушкодженнях, – аутокров. Така кров не потребує проведення проб на сумісність і викликає менше реакцій при переливанні.

МЕХАНІЗМ ДІЇ ПЕРЕЛІТОГО КРОВІ

Переливання крові є по суті трансплантацією живої тканини зі складними та різноманітними функціями. Гемотрансфузія дозволяє заповнити втрачений ОЦК, що визначає відновлення кровообігу, активізацію обміну, покращення транспортної ролі крові у перенесенні кисню, поживних речовин, продуктів метаболізму. Це замісна (субституційна) роль крові, що переливається. З останньої вводять ферменти, гормони, що у багатьох функціях організму. Переливається кров довгий часзберігає функціо-

ну здатність за рахунок формених елементів, ферментів, гормонів та ін. Так, еритроцити протягом 30 днів здатні нести функціональне навантаження - зв'язувати і переносити кисень. Тривалий час зберігається фагоцитарна активність лейкоцитів.

Важлива властивість крові, що переливається - здатність підвищувати гемостатичну (кровоспинну)функцію крові. Це особливо важливо при порушеннях у згортанні системі крові, що спостерігаються при таких патологічних процесах, як гемофілія, холемія, геморагічний діатез, а також при кровотечах. Гемостатичний ефект крові, що переливається, обумовлений введенням факторів згортання крові. Найбільш виражену гемостатичну дію має свіжа кров або кров, що зберігалася недовго (до декількох днів).

Дезінтоксикаційна дія перелитої крові визначається розведенням циркулюючих у крові реципієнта токсинів, абсорбцією деяких їх форменими елементами і білками крові. У цьому має значення збільшення транспорту кисню як окислювача низки токсичних продуктів, і навіть перенесення токсичних продуктів у органи (печінка, нирки), щоб забезпечити зв'язування чи виведення токсинів.

Кров, що переливається, надає імунокоригуюча дія:в організм вводяться нейтрофіли, які забезпечують фагоцитоз, лімфо-цити (Т-, В-клітини), що визначають клітинний імунітет. Стимулюється і гуморальний імунітет рахунок введення імуноглобулінів, інтерферону та інших чинників.

Таким чином, механізм дії крові, що переливається, складний і різноманітний, що визначає лікувальну ефективність гемотрансфузій у клінічній практиці при лікуванні самих різноманітних захворювань: не тільки хірургічних, а й внутрішніх, інфекційних та ін.

ОСНОВНІ ГЕМОТРАНСФУЗІЙНІ СЕРЕДОВИЩА

Консервована кров

Готують із застосуванням одного з консервуючих розчинів. Роль стабілізатора у своїй грає цитрат натрію, який пов'язує іони кальцію і попереджає згортання крові, роль консерванту - декстроза, сахароза та інших. До складу консервуючих розчинів входять антибіотики. Консерванти додають у співвідношенні із кров'ю 1:4. Зберігають кров за температури 4-6 °С. Кров, консервована розчином глюгіцир, зберігається 21 день, розчином циглюфад – 35 днів. У консервованій крові менш стійкі до зберігання фактори гемостазу та ім-

мунні фактори, функція зв'язування кисню зберігається протягом тривалого періоду. Тому з метою зупинки кровотечі переливають кров із терміном зберігання не більше 2-3 діб, з метою імунокорекції - не більше 5-7 діб. При гострій крововтраті, гострій гіпоксії доцільно використовувати кров невеликих (3-5 днів) термінів зберігання.

Свіжоцитратна кров

Як стабілізуючий розчин використовують 6% розчин цитрату натрію у співвідношенні з кров'ю 1:10. Таку кров використовують безпосередньо після заготівлі або найближчим часом.

Гепаринізована кров

Гепаринізовану кров застосовують заповнення апаратів штучного кровообігу. Як стабілізатор і консервант використовують гепарин натрію з декстрозою і хлорамфеніколом. Гепаринізовану кров зберігають при температурі 4? Термін зберігання – 1 добу.

Компоненти крові

У сучасних умовах переважно використовують компоненти (окремі складові) крові. Трансфузії цільної кровіпроводять все рідше через можливі посттрансфузійні реакції та ускладнення, обумовлені великою кількістю антигенних факторів, що є в цілісній крові. Крім того, лікувальний ефект компонентних трансфузій вищий, тому що при цьому здійснюється цілеспрямована дія на організм. Існують певні свідченнядо компонентної трансфузії: при анемії, крововтраті, кровотечі показані трансфузії еритроцитарної маси; при лейкопенії, агранулоцитозі, імунодефіцитному стані – лейкоцитарній масі; при тромбоцитопенії – тромбоцитарної маси; при гіподиспротеїнемії, порушеннях системи згортання, дефіциті ОЦК - плазми крові, альбуміну, протеїну.

Компонентна гемотрансфузійна терапія дозволяє отримати хороший лікувальний ефект при меншому витрачанні крові, що має велику економічну значущість.

Еритроцитарна маса

Еритроцитарну масу одержують із цільної крові, з якої видалено 60-65% плазми шляхом відстоювання або центрифугування. Вона відли-

чается від донорської крові меншим обсягом плазми та високою концентрацією еритроцитів (гематокритне число 0,65-0,80). Випускають у флаконах чи пластикових мішках. Зберігають при температурі 4-6?

Еритроцитарна завись

Еритроцитарна завись є сумішшю еритроцитарної маси і консервуючого розчину у співвідношенні 1:1. Стабілізатор – цитрат натрію. Зберігають при температурі 4-6? Термін зберігання – 8-15 днів.

Показаннями до переливання еритроцитарної маси та суспензії служать кровотеча, гостра крововтрата, шок, захворювання системи крові, анемії.

Заморожені еритроцити

Заморожені еритроцити одержують шляхом видалення з крові лейкоцитів, тромбоцитів та білків плазми, для чого кров піддають 3-5-кратному відмиванню спеціальними розчинами та центрифугуванням. Заморожування еритроцитів може бути повільним - в електрохолодильниках при температурі від -70 до -80 ° С, а також швидким - з використанням рідкого азоту (температура -196 ° С). Заморожені еритроцити зберігають протягом 8-10 років. Для розморожування еритроцитів контейнер опускають у водяну баню температури 45 °С і потім відмивають від огороджувального розчину. Після розморожування еритроцити зберігають при температурі 4 °С трохи більше 1 сут.

Перевага розморожених еритроцитів - відсутність або низький вміст сенсибілізуючих факторів (білків плазми, лейкоцитів, тромбоцитів), згортання, вільного гемоглобіну, калію, серотоніну. Це визначає показання до їхньої трансфузії: алергічні захворювання, посттрансфузійні реакції, сенсибілізація хворого, серцева, ниркова недостатність, тромбоз, емболія. Можна використовувати кров універсального донора та уникнути синдрому масивної гемотрансфузії. Відмиті нативні або розморожені еритроцити переливають хворим за наявності несумісності за лейкоцитарними антигенами системи HLA або сенсибілізованими до плазмових білків.

Тромбоцитарна маса

Тромбоцитарну масу одержують із плазми консервованої донорської крові, що зберігалася не більше 1 доби, шляхом легкого центрифугування. Зберігають її при температурі 4 ° С протягом 6-8 год, при темпі-

ратурі 22 °С - 72 год. Доцільно використовувати свіжозаготовлену масу. Тривалість життя перелитих тромбоцитів – 7-9 днів.

Показаннями до трансфузії тромбоцитарної маси є тромбоцитопенії різного походження (захворювання системи крові, променева терапія, хіміотерапія), а також тромбоцитопенії з геморагічними проявами при масивних гемотрансфузіях, що проводяться з приводу гострої крововтрати. При трансфузії тромбоцитарної маси слід враховувати групову (за системою АВ0) сумісність, сумісність по Rh-фактору, проводити біологічну пробу, тому що при отриманні тромбоцитарної маси можлива домішка донорської еритроцитів крові.

Лейкоцитарна маса

Лейкоцитарна маса являє собою середовище з високим вмістом лейкоцитів та домішкою еритроцитів, тромбоцитів та плазми.

Отримують препарат шляхом відстоювання та центрифугування. Зберігають у флаконах або пластикових мішках при температурі 4-6 °С не більше 24 годин, доцільніше переливати свіжозаготовлену лейкоцитарну масу. При переливанні слід враховувати групову та резус-приналежність донора та реципієнта, а в необхідних випадках – сумісність з антигенами HLA. Проведення біологічної проби на сумісність обов'язкове. Трансфузії лейкоцитарної маси показані при захворюваннях, що супроводжуються лейкопенією, при агранулоцитозі, пригніченні кровотворення, зумовленому променевою та хіміотерапією, при сепсисі. Можливі реакції та ускладнення у вигляді задишки, ознобу, підвищення температури тіла, тахікардії, падіння артеріального тиску.

Плазма крові

Плазму крові рідку (нативну) одержують із цільної крові шляхом або відстоювання, або центрифугування. Плазма містить білки, велику кількість біологічно активних компонентів (ферменти, вітаміни, гормони, антитіла). Використовують її відразу після отримання (не пізніше як через 2-3 години). При необхідності тривалішого зберігання застосовують заморожування або висушування (ліофілізацію) плазми. Випускають у флаконах чи пластикових мішках по 50-250 мл. Заморожену плазму зберігають при температурі -25 ° С протягом 90 днів, при температурі -10 ° С - протягом 30 днів. Перед застосуванням її розморожують при температурі 37-38 °С. Ознаки непридатності плазми для переливання: поява в ній масивних згустків, пластівців, зміна кольору на тьмяний сірувато-бурий, неприємний запах.

Плазму застосовують з метою відшкодування плазмовтрати при дефіциті ОЦК, шоці для зупинки кровотечі, комплексного парентерального харчування. Показаннями до трансфузії є крововтрата (якщо вона перевищує 25% ОЦК), поєднують трансфузії плазми, цільної крові, еритроцитарної маси), шок (травматичний, операційний), опікова хвороба, гемофілія, важкі гнійно-запальні захворювання, Протипоказання для трансфузії плазми – тяжкі алергічні захворювання.

Звичайні дози плазми, що переливається - 100, 250 і 500 мл, при лікуванні шоку - 500-1000 мл. Переливання здійснюють з урахуванням групової (AB0) сумісності донора та реципієнта. Необхідне проведення біологічної проби.

Суха плазма

Суху плазму одержують із замороженої в умовах вакууму. Випускають у флаконах місткістю 100, 250, 500 мл. Термін зберігання препарату 5 років. Перед вживанням розводять дистильованою водою або ізотонічним розчином натрію хлориду. Показання для застосування ті ж самі, що й для нативної або замороженої плазми, за винятком того, що використання сухої плазми з гемостатичною метою є неефективним. Проводять біологічну пробу.

Препарати крові Альбумін

Альбумін одержують шляхом фракціонування плазми. Застосовують у розчинах, що містять 5, 10, 20 г білка (альбуміну 97%) у 100 мл розчину. Випускають у вигляді 5%, 10%, 20% розчинів у флаконах місткістю 50, 100, 250, 500 мл. Після розливу у флакони їх пастеризують на водяній бані при 60 °С протягом 10 год (щоб уникнути небезпеки передачі сироваткового гепатиту). Препарат має виражені онкотичні властивості, здатність утримувати воду і тим самим збільшувати ОЦК, надавати протишокову дію.

Альбумін призначають при різних видахшоку, опіках, гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії у хворих з пухлинними захворюваннями, важких та тривалих гнійно-запальних процесах, проведенні плазмаферезу. У поєднанні з трансфузією крові та еритроцитарної маси альбумін надає виражений терапевтичний ефектпри крововтраті, постгеморагічній анемії. Трансфузії препарату показані при гіпоальбумінемії – вмісті альбуміну менше 25 г/л. Доза:

20% розчин – 100-200 мл; 10% – 200-300 мл; 5% - 300-500 мл та більше. Вводять препарат крапельно зі швидкістю 40-60 крапель на хвилину, при шоці – струминно. Показано проведення біологічної проби.

Відносні протипоказання для трансфузії альбуміну - алергічні захворювання, що важко протікають.

Протеїн

Протеїн є 4,3-4,8% ізотоничним розчином стабільних пастеризованих білків людської плазми. До його складу входять альбумін (75-80%) та стабільні α- та β-глобуліни (20-25%). Загальна кількість білка становить 40-50 г/л. За терапевтичними властивостями протеїн близький до плазми. Випускається у флаконах 250-500 мл. Показання для застосування протеїну ті ж, що й для плазми. Щоденна доза препарату у хворих на гіпопротеїнемію - 250-500 мл розчину. Препарат вводять протягом кількох днів. При тяжкому шоці, масивній крововтраті доза може бути збільшена до 1500-2000 мл. Протеїн застосовують обов'язково у поєднанні з донорською кров'ю або еритроцитарною масою. Вводять крапельно, при тяжкому шоці або низькому артеріальному тиску - струминно.

Кріопреципітат

Кріопреципітат готують із плазми крові, випускають у флаконах по 15 мл. Препарат містить антигемофільний глобулін (VIII фактор), фібринстабілізуючий фактор (XII фактор), фібриноген. Застосування препарату показане для зупинки та профілактики кровотеч у хворих, які страждають на порушення згортаючої системи крові, зумовлені дефіцитом VIII фактора (гемофілією А, хворобою фон Віллебранда).

Протромбіновий комплекс

Протромбіновий комплекс готують із плазми крові. Препарат відрізняється високим вмістом II, VII, К, X факторів згортання крові. Застосовують для зупинки та профілактики кровотеч у хворих, які страждають на гемофілію В, гіпопротромбінемію, гіпопроконвертинемію.

Фібриноген

Фібриноген одержують із плазми, що містить у концентрованому вигляді фібриноген. Застосовують з лікувальною та профілактичною це-

ллю у хворих з вродженою та набутою гіпо- та афібриногенемією, а також при профузних кровотечах, для профілактики кровотеч у післяопераційному періоді, під час та після пологів.

Тромбін

Тромбін готують із плазми, до його складу входять тромбін, тромбопластин, хлорид кальцію. Випускається у порошку у флаконах. Застосовують місцево для зупинки капілярної, паренхіматозної кровотечі при великих ранах, операціях на паренхіматозних органах.

Препарати імунологічної дії

З донорської крові готують препарати імунологічної дії: γ-глобулін (протистафілококовий, протиправцевий, протикоровий), комплексні імунні препарати - імуноглобулін людський нормальний, імуноглобулін людський нормальний та ін. Їх готують з плазми донорів з високим тілом . Випускають у ампульованому вигляді та застосовують для внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення (при відповідних показаннях).

АНТИГЕННІ СИСТЕМИ КРОВІ

ТА ЇХ РОЛЬ У ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

На цей час відомо близько 500 антигенів формених елементів і плазми крові, їх понад 250 - антигени еритроцитів. Антигени пов'язані в антигенні системи. Їх понад 40, причому половину становлять системи еритроцитів. У трансфузіології грають роль клітинні системи. Плазмові системи практичного значення немає.

В еритроцитах людини містяться такі системи, як АВ0, Rh-фактор, Келл, Кідд, Лютеран та ін. У трансфузіології основну роль відіграють системи АВ0 та Rh-фактора. В систему АВ0 входять аглютиногени (антигени) А і В і аглютиніни (антитіла) і β. Аглютиногени містяться в еритроцитах, аглютиніни – у сироватці крові. Одночасне знаходження в крові однойменних компонентів (А та α, В та β) неможливе, тому що їх зустріч призводить до реакції ізогемагглютинації.

Співвідношення аглютиногенів А і В та аглютинінів і визначає чотири групи крові.

Група I - I(0): в еритроцитах немає аглютиногену, а є аглютиніни α та β.

Група II – П(А): в еритроцитах міститься аглютиноген А, у сироватці – аглютинін β.

Група III- Ш(В): в еритроцитах – аглютиноген В, у сироватці – аглютинін α.

Група IV - IV(АВ): в еритроцитах містяться аглютиноген А і В, в сироватці аглютинінів не міститься.

Відомі різновиди аглютиногену А-А1 і А2. Відповідно група II (А) має підгрупи II(A 1), П(А 2), а група IV(AB) - IV(A 1 B) та IV(A 2 B).

Система Rh-фактора представлена ​​шістьма антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в еритроцитах міститься Rh-антиген D, і цих людей вважають резус-позитивними, 15% людей відносяться до резус-негативних - в їх еритроцитах цього антигену немає. Антиген D має найбільш виражені антигенні властивості. Якщо в кров резуснегативної людини потрапляє Rh-антиген (як це може бути при переливанні резус-позитивної крові або під час вагітності резус-негативної жінки резус-позитивним плодом), в його організмі виробляються антитіла до Rh-фактору. При повторному попаданні Rh-антигену в кров вже сенсибілізованої людини (переривання крові, повторна вагітність) розвивається імунний конфлікт. У реципієнта це проявляється гемотрансфузійною реакцією, аж до шоку, а у вагітних може призвести до смерті плода і викидня або народження дитини, яка страждає гемолітичною хворобою.

У лейкоцитах людини, в мембрані клітин містяться самі системи, що у еритроцитах, і навіть специфічні антигенні комплекси. Усього виявлено близько 70 антигенів, об'єднаних у ряд систем (HLA, NA-NB та ін.), які у трансфузіологічній практиці особливого значення не мають. HLA-система лейкоцитів важлива при трансплантації органів та тканин. При доборі донорів обов'язково враховують сумісність донора та реципієнта за системою АВ0, Rh-фактором та НLА-генним комплексом.

У тромбоцитах людини містяться ті ж самі антигени, що в еритроцитах та лейкоцитах (HLA), локалізовані в мембрані клітин. Відомі також тромбоцитарні антигенні системи Zw, Ко, Р1, але на практиці трансфузіології та трансплантології вони не мають клінічного значення.

На поверхні молекул білків плазми крові виявлено понад 200 антигенів, які об'єднані у 10 антигенних комплексів (Ym, Hp, Yc, Tf тощо). Для клінічної практики має значення система Ym, що з імуноглобулінами (Ig). Плазмові антигени у практичній трансфузіології не враховуються.

У крові людини є постійні вроджені антитіла (аглютиніни α і β), решта антитіл непостійні - вони можуть бути придбаними, утворюватися в організмі у відповідь на надходження різних антигенів (наприклад, Rh-фактора) - це ізоімунні антитіла. Антигени відносяться до холодових антитіл, їх специфічна дія (аглютинація) проявляється при кімнатній температурі; ізоімунні антитіла (наприклад, анти-резус) - теплові, вони виявляють свою дію при температурі тіла.

Взаємодія антиген-антитіло проходить дві стадії (фази). У першу фазу антитіла фіксуються на клітині крові та викликають склеювання формених елементів (аглютинація). Приєднання до антиген-антитіла компліменту плазми призводить до утворення комплексу антиген-антитіло-комплімент, який лізує мембрану клітин (еритроцитів), відбувається гемоліз.

Антигени крові при трансфузії можуть бути причиною імунологічної несумісності. Основну роль цьому грають антигени системи АВ0 і Rh-фактор. Якщо в крові реципієнта, якому переливають кров, зустрічаються однойменні антиген, що знаходиться в еритроцитах, і антитіла, що знаходяться в плазмі, відбувається аглютинація еритроцитів. Те ж можливе при однойменних антигенах і антитілах (А і α, В і β), а також Rh-антигені та антирезусних антитілах. Для такої реакції має бути достатня кількість (титр) антитіл у сироватці крові. На цьому принципі ґрунтується правило Оттенберга,яке говорить, що аглютинуються еритроцити донорської крові, що переливається, так як аглютинини останньої розводяться кров'ю реципієнта і їх концентрація не досягає рівня, при якому вони можуть аглютинувати еритроцити реципієнта. За цим правилом всім реципієнтам можна переливати кров 0(I) групи, оскільки вона не містить аглютиногену. Реципієнтам АВ(IV) групи можна переливати кров інших груп, оскільки вона містить агглютининов (універсальний реципієнт). Однак при переливанні великої кількості крові (зокрема, при масивній крововтраті) аглютинини, що надходять в організм, переливається іногрупної крові можуть аглютинувати еритроцити крові господаря. У зв'язку з цим правило Оттенберга застосовується при переливанні до 500 мл донорської крові.

Перше переливання резус-позитивної крові резус-негативного реципієнта, не сенсибілізованого раніше, може протікати без явищ несумісності, але призведе до утворення антитіл. Переривання резус-негативної жінці, сенсибілізованої під час вагітності резус-позитивним плодом, призведе до резус-

несумісності. При переливанні резус-негативної крові резуспозитивним реципієнтам не виключається вироблення антитіл на слабкі антигени системи Rh-фактора, що містяться в крові, що переливається.

Особи з резус-негативною кров'ю одночасно є позитивними по Rh-антигену, це слід враховувати при переливанні резус-негативної крові резус-позитивному реципієнту, так як можна викликати сенсибілізацію реципієнта і створити небезпеку пост-трансфузійних ускладнень, якщо реципієнт резус-негативний. У зв'язку з цим для переливання слід використовувати кров, строго одноіменну за Rh-фактором, з урахуванням проби на резус-сумісність крові донора та реципієнта.

Переливання плазми проводять з урахуванням групової (АВ0) належності крові. У екстремальних ситуаціяхможливе переливання плазми АВ(IV) всім реципієнтам, плазми А(П) та В(Ш) - реципієнтам 0(I) групи. Плазму 0(I) переливають реципієнтам тієї ж групи крові.

Відповідно до сучасного правила трансфузіології необхідно переливати лише одногрупну (за системою АВ0) та однорезусну кров.

При екстремальних ситуаціях можна перелити кров універсального донора, скористатися правилом Оттенберга чи перелити резус-позитивну кров обсягом трохи більше 500 мл. Але це абсолютно неприпустимо у дітей.

Визначення групи крові та резус-фактора

Визначення груп крові за стандартними ізогемагглютинуючими сироватками.

Для визначення групової належності крові необхідне наступне оснащення: два комплекти стандартних гемаглютинуючих сироваток I(0), П(А), Ш(В) груп двох різних серій та одна ампула сироватки IV(АВ) (у кожну ампулу із сироваткою опускають суху чисту піпетку ), флакон з ізотонічним розчином хлориду натрію з піпеткою, чисто вимита суха тарілка, предметне скло, стерильні списоподібні голки для проколу шкіри пальця, стерильні марлеві кульки, спирт. Визначення проводять у приміщенні з гарним освітленням, при температурі від 15 до 25 °С.

Кожна ампула стандартної сироватки повинна мати паспорт-етикетку із зазначенням групи крові, номера серії, титру, терміну придатності,

місця виготовлення. Ампула без етикетки користуватися забороняється. Стандартні сироватки для визначення групи крові за системою АВ0 випускають з певним кольоровим маркуванням: I(0) - безбарвна, П(А) - блакитна, Ш(В) - червона, IV(АВ) - жовта. Маркування є на етикетці у вигляді кольорових смуг: на етикетці сироватки I(0) смуг немає, сироватки П(А) - дві смуги синього кольору, сироватки Ш(В) - три смуги червоного кольору та сироватки IV(АВ) - чотири смуги жёл - того кольору. Сироватки зберігають при температурі 4-10 °С. Сироватка повинна бути світлою та прозорою, ампула – збереженою. Наявність пластівців, осаду, помутніння є ознаками непридатності сироватки. Титр сироватки повинен бути не менше 1:32, активність – висока: перші ознаки аглютинації повинні з'являтися не пізніше ніж через 30 с. Сироватки зі строком зберігання, що минув, до використання непридатні.

Тарілку ділять кольоровим олівцем на чотири квадрати і в напрямку за годинниковою стрілкою позначають квадрати I(0), П(А), Ш(В). У відповідний квадрат тарілки піпеткою наносять велику краплю сироватки двох серій I(0), П(А), Ш(В) груп. Подушечку пальця обробляють спиртом і роблять прокол шкіри голкою-списом. Першу краплю крові знімають марлевою кулькою, наступні краплі різними куточками предметного скла послідовно вносять у краплі сироватки і ретельно розмішують. Крапля крові, що вноситься, повинна бути в 5-10 разів менше краплісироватки. Потім шляхом похитування тарілки ретельно перемішують кров із сироваткою. Попередні результати оцінюють через 3 хв, після чого додають краплю ізотонічного розчину натрію хлориду, знову змішують шляхом похитування тарілки і через 5 хв проводять остаточну оцінку реакції аглютинації (рис. 37, див. цв. вкл.).

При позитивній реакції ізогемагглютинації пластівці та зерна з еритроцитів, що склеїлися, не розходяться при додаванні ізотонічного розчину хлориду натрію і перемішуванні. При негативній реакції краплі сироватки на тарілці прозорі, рівномірно рожевого кольору, не містять пластівців та зерен. Можливі наступні чотири комбінації реакцій аглютинації зі стандартними сироватками I(0), П(А), Ш(В) груп.

1. Усі три сироватки в обох серіях не дають аглютинації. Досліджувана кров - I(0) групи.

2. Реакція ізогемаглютинації негативна із сироваткою П(А) групи обох серій та позитивна із сироватками I(0) та Ш(В) груп. Досліджувана кров - П(А) групи.

3. Реакція ізогемаглютинації негативна із сироваткою Ш(В) групи в обох серіях та позитивна із сироваткою I(0) та Ш(А) груп. Досліджувана кров - Ш(В) групи.

4. Сироватки I(0), П(А), Ш(В) груп дають позитивну реакцію в обох серіях. Кров належить до IV(АВ) групи. Але перш ніж дати такий висновок, необхідно провести реакцію ізогемаглютинації зі стандартною сироваткою IV(АВ) групи за тією самою методикою. Негативна реакція ізогемаглютинації дозволяє остаточно віднести досліджувану кров до IV(АВ) групи.

Виявлення інших комбінацій свідчить про неправильне визначення групової власності крові хворого.

Відомості про групу крові хворого вносять в історію хвороби, роблять відповідну відмітку титульному листіза підписом лікаря, який проводив дослідження, із зазначенням дати дослідження.

Помилки при визначенні групової належності крові можливі в ситуаціях, коли за фактичної наявності аглютинації вона не виявляється або, навпаки, виявляється аглютинація за її фактичної відсутності. Невиявлена ​​аглютинація може бути обумовлена: 1) слабкою активністю стандартної сироватки або низькою аглютинабельністю еритроцитів; 2) надмірною кількістю досліджуваної крові, що додається до стандартної сироватці; 3) уповільненою реакцією аглютинації за високої температури навколишнього середовища.

Щоб уникнути помилок, необхідно використовувати активні з досить високим титром сироватки при співвідношенні обсягу досліджуваної крові та стандартної сироватки 1:5, 1:10. Дослідження проводять при температурі не вище 25 ° С, оцінювати результати слід не раніше ніж через 5 хв від початку дослідження.

Виявлення аглютинації при її фактичній відсутності може бути обумовлено підсиханням краплі сироватки та утворенням «монетних» стовпчиків еритроцитів або проявом холодової аглютинації, якщо дослідження проводять при температурі навколишнього середовища нижче 15 °С. Додавання краплі ізотонічного розчину хлориду натрію до досліджуваної крові та сироватці та проведення досліджень при температурі вище 15 °С дозволяють уникнути зазначених помилок. Помилки у визначенні групи крові завжди пов'язані з порушенням методики дослідження, тому необхідне ретельне дотримання всіх правил дослідження.

У всіх сумнівних випадках необхідно повторне дослідження групової приналежності зі стандартними сироватками інших серій або стандартними еритроцитами.

Визначення групи крові за системою АВ0 за допомогою моноклональних антитіланти-А та анти-В (цоліклони анти-А та анти-В)

Цоліклони анти-А та анти-В застосовують для визначення групи крові людини за системою АВ0 замість стандартних ізогемагглютинуючих сироваток шляхом виявлення антигенів А і В в еритроцитах стандартними антитілами, що містяться в цоліклонах.

Моноклональні антитіла анти-А і анти-В продукуються двома різними гібридомами, отриманими в результаті злиття м'язових антитілоутворюючих В-лімфоцитів з клітинами мишачої мієломи. Названі цоліклони являють собою розведену асцитичну рідину мишей-носіїв гібридоми, що містить IgM проти антигенів А і В. Цоліклони дають більш швидку і більш виражену реакцію аглютинації, ніж стандартні АВ0-сироватки.

Визначають групу крові при температурі від 15 до 25 °С. На фарфорову пластину або маркіровану тарілку наносять по одній великій краплі цоліклонів анти-А і анти-В, поруч наносять краплю досліджуваної крові в 10 разів меншого розміру і змішують окремими паличками або куточками предметного скла. Платівку трохи похитують і спостерігають за реакцією протягом 2,5 хв. Реакція зазвичай настає у перші 3-5 з і проявляється утворенням дрібних червоних агрегатів, а потім пластівців. Можливі такі варіанти реакції аглютинації.

1. Аглютинація відсутня з цоліклонами анти-А та анти-В, кров не містить аглютиногенів А і В – досліджувана кров групи 1(0) (рис. 38, див. кол. вкл.).

2. Аглютинація спостерігається з цоліклонами анти-А, еритроцити досліджуваної крові містять аглютиноген А – досліджувана кров групи П(А).

3. Аглютинація спостерігається з цоліклоном анти-В, еритроцити досліджуваної крові містять аглютиноген - досліджувана кров групи Ш(В).

4. Аглютинація спостерігається з цоліклонами анти-А та анти-В, еритроцити містять аглютиногени А та В – досліджувана кров групи IV(АВ) (табл. 2).

За наявності реакції аглютинації з цоліклонами анти-А та анти-В [група крові IV(АВ)] для виключення неспецифічної аглютинації проводять додаткове контрольне дослідження з ізотонічним розчином хлориду натрію. Велику краплю (0,1 мл)

Таблиця 2.Реакція аглютинації досліджуваних еритроцитів з цоліклонами анти-А та анти-В

ізотонічного розчину змішують із маленькою (0,01 мл) краплею досліджуваної крові. Відсутність аглютинації підтверджує належність досліджуваної крові до IV(АВ) групи. За наявності аглютинації проводять визначення групи крові з використанням відмитих стандартних еритроцитів.

Цоліклони анти-А і анти-В випускаються в рідкому вигляді в ампулах або флаконах, рідина пофарбована в червоний (анти-А) та синій (анти-В) кольори. Зберігають у холодильнику при температурі 2-8 °С. Термін зберігання 2 роки.

Визначення групи крові системи АВ0 за стандартними відмитими еритроцитами з відомою груповою приналежністю

З вени хворого беруть 3-4 мл крові у пробірку та центрифугують. На тарілку, розділену на сектори, наносять відповідно написам по краплі сироватки, до якої додають краплю стандартних еритроцитів в 5 разів менше краплі досліджуваної сироватки, перемішують краплі кутом предметного скла, похитують тарілку протягом 3 хв, потім додають по краплі ізотонічного розчину хлориду продовжують змішувати похитуванням та через 5 хв оцінюють результати. Можливі чотири варіанти реакції аглютинації.

1. Аглютинація відсутня з еритроцитами I(0) групи та визначається з еритроцитами П(А) та Ш(В) груп - досліджувана кров 1(0) групи.

2. Аглютинація відсутня з еритроцитами 1(0) та П(А) груп та визначається з еритроцитами Ш(В) групи - досліджувана кров П(А) групи.

3. Аглютинація відсутня з еритроцитами 1(0) та Ш(В) груп і визначається з еритроцитами П(А) групи – досліджувана кров Ш(В) групи.

4. Аглютинація відсутня з еритроцитами 1(0), П(А), Ш(В) груп – досліджувана кров 1V(АВ) групи.

Визначення Rh-фактору

Дослідження крові на резус-приналежність методом конглютинації проводять за допомогою спеціальних сироваток анти-Rh у лабораторних умовах. Попередньо визначають групову приналежність (за системою АВ0).

Оснащення: дві різні серії стандартних сироваток анти-Rh, що відповідають груповій приналежності визначається крові, або сумісні в груповому відношенні стандартні відмиті одногрупові резус-позитивні та резус-негативні еритроцити, чашка Петрі, водяна баня, піпетки для сироваток, предметні стеки.

На чашку Петрі наносять три великі краплі сироватки анти-Rh однієї серії і паралельно - три краплі сироватки іншої серії, отримуючи два горизонтальних ряду сироваток. Потім перший вертикальний ряд сироваток обох серій вносять по невеликій краплі досліджуваної крові (співвідношення сироватки і крові 10:1 або 5:1), в середній ряд - по такій же краплі стандартних резус-позитивних еритроцитів (контроль активності), в третій ряд - резус-негативні стандартні еритроцити (контроль специфічності). Окремою для кожної краплі скляною паличкою або кутом предметного скла ретельно перемішують сироватку та еритроцити, чашки закривають кришкою та поміщають на водяну баню при температурі 46-48 °С. Через 10 хв враховують результат, переглядаючи чашку в світлі, що проходить. У краплі зі стандартними резус-позитивними еритроцитами має бути аглютинація, з резус-негативними вона відсутня. Якщо у краплях обох серій сироваток з досліджуваними еритроцитами визначається аглютинація – кров резус-позитивна, якщо вона відсутня – кров резус-негативна.

Слід пам'ятати про те, що додавати ізотонічний розчин хлориду натрію в краплю сироватки, як це прийнято при визначенні групової належності крові за системою АВ0 за допомогою стандартних сироваток, категорично заборонено, оскільки це може порушити реакцію аглютинації.

Помилки при визначенні Rh-фактору можуть бути обумовлені зниженням активності стандартних сироваток анти-Rh, порушенням пропорції сироватка/кров, недотриманням температурного режиму при дослідженні, зменшенням часу експозиції (менше 10 хв), додаванням ізотонічного розчину хлориду натрію, відсутністю контрольних проб на актив специфічність сироватки, груповими невідповідностями стандартних сироваток та досліджуваних та стандартних еритроцитів.

Для експрес-методувизначення Rh-фактору використовують спеціальний реагент- сироватку анти-Rh 1V(АВ) групи, розведену 20-30% розчином альбуміну людини або 30-33% розчином декстрану [пор. мовляв. маса 50000-70000], що використовується як речовина, що сприяє агрегації еритроцитів при кімнатній температурі.

Краплю стандартної сироватки анти-Rh IV(АВ) групи наносять на предметне скло або чашку Петрі і паралельно наносять краплю резус-негативної сироватки 1V(АВ) групи, що не містить антитіл. До них додають у 2-3 рази меншого обсягу краплю досліджуваної крові, перемішують кутом предметного скла, скляною паличкою або шляхом похитування протягом 3-4 хв, після чого додають по 1 краплі ізотонічного розчину хлориду натрію і через 5 хв враховують реакцію. За наявності аглютинації еритроцитів із сироваткою анти-Rh та відсутності її з контрольною сироваткою кров резус-позитивна, за відсутності аглютинації з обома сироватками - ре-зус-негативна. У разі появи аглютинації з обома сироватками реакцію слід розглядати як сумнівну. Для екстреного переливання слід використовувати тільки резус-негативну кров, а за її відсутності можливе в небезпечній для життя ситуації переливання резус-позитивної крові після проведення проби на сумісність по Rh-фактору.

МЕТОДИ ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

В даний час використовують такі методи переливання крові:

1) переливання консервованої крові (непряме переливання);

2) обмінні переливання;

3) аутогемотрансфузія.

У клінічній практиці переважно застосовують непрямі переливання з використанням консервованої крові та її компонентів.

Мал. 39.Пряме переливання крові за допомогою шприців.

Пряме переливання крові

Безпосереднє переливання крові від донора реципієнт застосовують рідко. Показаннями до нього служать: 1) тривалі, що не піддаються гемостатичній терапії кровотечі у хворих, які страждають на гемофілію; 2) порушення системи згортання крові (гострий фібриноліз, тромбоцитопенія, афібриногенемія) після масивної гемотрансфузії і при захворюваннях системи крові; 3) травматичний шок ІІІ ступеня у поєднанні з крововтратою більше 25-50% ОЦК та відсутністю ефекту від переливання консервованої крові.

Донор для прямого переливання обстежують на станції переливання крові. Безпосередньо перед переливанням визначають групову та резус-приналежність донора та реципієнта, проводять проби на групову сумісність та за Rh-фактором, біологічну пробу на початку переливання. Здійснюють переливання за допомогою шприца чи апарату. Використовують 20-40 шприців ємністю 20 мл, голки для венепункції з гумовими трубками, одягненими на їх павільйони, стерильні марлеві кульки, стерильні затискачі типу затискача Більрота. Операцію виконують лікар та медична сестра. Сестра набирає в шприц кров із вени донора, перетискає гумову трубку затискачем і

передає шприц лікареві, який вливає кров у вену хворого (рис. 39). У цей час сестра набирає кров у новий шприц. Робота здійснюється синхронно. У перші 3 шприци перед переливанням набирають по 2 мл 4% розчину цитрату натрію для попередження згортання крові, і кров із цих шприців вводять повільно (один шприц за 2 хв). У такий спосіб виконують біологічну пробу.

Для переливання крові використовують також спеціальні апарати.

Обмінне переливання крові

Обмінне переливання крові являє собою часткове або повне видалення крові з кров'яного русла реципієнта і одночасне відшкодування її такою ж кількістю крові, що вливається. Показаннями до обмінної трансфузії є різні отруєння, гемолітична хвороба новонароджених, гемотрансфузійний шок, гостра ниркова недостатність. При обмінному переливанні разом з кров'ю, що ексфузується, видаляють отрути, токсини. Вливання крові проводять із замісною метою.

Для обмінного переливання використовують свіжоконсервовану чи консервовану кров невеликих термінів зберігання. Кров переливають у будь-яку поверхневу вену, ексфузію проводять із великих вен або артерій для попередження згортання крові при тривалій процедурі. Видалення крові та вливання донорської крові здійснюють одночасно із середньою швидкістю 1000 мл за 15-20 хв. Для повноцінного заміщення крові потрібно 10-15 л донорської крові.

Аутогемотрансфузія

Аутогемотрансфузія – переливання хворому власної кровівзятої у нього заздалегідь (до операції), безпосередньо перед нею або під час операції. Мета аутогемотрансфузії – відшкодування хворому втрати крові під час операції його власної, позбавленої негативних властивостей донорської крові. Аутогемотрансфузія виключає ускладнення, можливі при переливанні донорської крові (імунізацію реципієнта, розвиток синдрому гомологічної крові), а також дозволяє подолати труднощі підбору індивідуального донора для хворих з наявністю антитіл до антигенів еритроцитів, що не входять до системи AB0 ​​та Rh.

Показання до аутогемотрансфузії такі: рідкісна група крові хворого, неможливість підбору донора, ризик розвитку важких пост-

трансфузійних ускладнень, операції, що супроводжуються великою крововтратою. Протипоказаннями для аутогемотрансфузії служать запальні захворювання, важка патологія печінки та нирок (хворий у стадії кахексії), пізні стадіїзлоякісні захворювання.

Реінфузія крові

Раніше за інших став відомий метод реінфузії крові, або зворотного переливання крові, що вилилася в серозні порожнини - черевну або плевральну - внаслідок травматичного ушкодження, захворювань внутрішніх органів або операції. Реінфузію крові застосовують при порушеній позаматковій вагітності, розриві селезінки, печінки, судин брижі, внутрішньогрудних судин, легені. Протипоказаннями для реінфузії є пошкодження порожніх органівгрудей ( великих бронхів, стравоходу), порожнистих органів черевної порожнини - (шлунка, кишечника, жовчного міхура, позапечінкових жовчних шляхів), сечового міхура, а також наявність злоякісних новоутворень. Не рекомендують переливати кров, що перебувала у черевній порожнині понад 24 год.

Для консервації крові користуються спеціальним розчином у співвідношенні з кров'ю 1:4 або розчином гепарину натрію - 10 мг 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію на флакон місткістю 500 мл. Кров беруть металевим черпаком або великою ложкою шляхом вичерпування і відразу фільтрують через 8 шарів марлі або за допомогою відсмоктування з розрідженням не менше 0,2 атм. Метод збирання крові за допомогою аспірації найперспективніший. Кров, зібрану у флакони зі стабілізатором, фільтрують через 8 шарів марлі. Вливають кров через систему для переливання за допомогою стандартних фільтрів.

Реінфузія дуже ефективна при поповненні крововтрати під час операції, коли збирають і вливають хворому кров, що вилилася в операційну рану. Кров збирають за допомогою вакуумування у флакони зі стабілізатором з наступною фільтрацією через 8 шарів марлі та переливанням через систему зі стандартним мікрофільтром. Протипоказаннями для реінфузії крові, що вилилася в рану, є забруднення крові гноєм, кишковим, шлунковим вмістом, кровотечі при розривах матки, злоякісні новоутворення.

Аутотрансфузія попередньо заготовленої крові

Аутотрансфузія попередньо заготовленої крові передбачає ексфузію та консервацію крові. Ексфузію крові найбільш доцільно-

по-різному проводити за 4-6 днів до операції, оскільки за цей період, з одного боку, відновлюється крововтрата, а з іншого - добре зберігаються властивості взятої крові. При цьому на кровотворенні позначається не тільки переміщення міжтканинної рідини в кровоносне русло (як це відбувається за будь-якої крововтрати), але й стимулююча дія взяття крові. За такого способу заготівлі крові її обсяг не перевищує 500 мл. При поетапній заготівлі крові, яку проводять під час тривалої підготовки до операції, можна зібрати до 1000 мл аутокрові за 15 днів і навіть 1500 мл за 25 днів. При даному способі у хворого спочатку беруть 300-400 мл крові, через 4-5 днів її повертають хворому і знову беруть на 200-250 мл більше, повторюючи процедуру 2-3 рази. свої якості, оскільки термін зберігання не перевищує 4-5 днів.

Кров зберігають у флаконах із застосуванням консервуючих розчинів при температурі 4 °С. Довго зберегти аутокров можна шляхом заморожування при наднизьких температурах (-196 ° С).

Гемодилюція

Один із способів зменшення операційної крововтрати – гемодилюція (розведення крові), яку проводять безпосередньо перед операцією. В результаті під час операції хворий втрачає розріджену, розведену кров, зі зменшеним вмістом формених елементів та плазмових факторів.

Кров для аутотрансфузії заготовляють безпосередньо перед операцією, коли проводять її ексфузію з вени у флакони з консервантом і одночасно вводять гемодилютант, що містить декстран [пор. мовляв. маса 30 000-40 000], 20% розчин альбуміну та розчин Рінгера-Локка. При помірній гемодилюції (зниження гематокриту на 1/4) об'єм крові, що ексфузується, повинен бути в межах 800 мл, обсяг рідини, що вводиться, - 1100-1200 мл (декстран [пор. мол. маса 30 000-40 000] - 400 мл Локка – 500-600 мл, 20% розчин альбуміну – 100 мл). Значна гемодилюція (зниження гематокриту на 1/3) передбачає взяття крові в межах 1200 мл, введення розчинів в об'ємі 1600 мл (декстран [пор. мол. маса 30 000-40 000] - 700 мл, розчин Рінгера-Локу мл, 20% розчин альбуміну – 150 мл). Після закінчення операції автокров повертають хворому.

Метод гемодилюції може бути застосований перед операцією для зменшення крововтрати і без ексфузії крові - за рахунок введення інфузійних середовищ, що добре утримуються в судинному руслі завдяки колло-

ідним властивостям і збільшують об'єм циркулюючої крові (альбуміну, декстрану [пор. мол. маса 50 000-70 000], желатину), у поєднанні з сольовими кровозамінними рідинами (розчином Рінгера-Локка).

Аутоплазмотрансфузія

Відшкодування крововтрати можна здійснювати власною плазмою хворого з метою забезпечення операції ідеальним кровозамінним засобом та попередження синдрому гомологічної крові. Аутоплазмотрансфузія може застосовуватися для відшкодування крововтрати при заготівлі аутокрові. Аутоплазму одержують методом плазмаферезу та консервують, одномоментна нешкідлива доза ексфузії плазми становить 500 мл. Повторювати ексфузію можна за 5-7 днів. Як консервант застосовують декстрозоцитратний розчин. Для відшкодування операційної крововтрати аутоплазму переливають як кровозамінну рідину або як складову частину крові. Комбінація аутоплазми з відмитими розмороженими еритроцитами дозволяє запобігти синдрому гомологічної крові.

ОСНОВНІ СПОСОБИ ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Внутрішньовенне переливання крові

Внутрішньовенний - основний шлях вливання крові. Найчастіше використовують пункцію вени ліктьового згину або підключичної вени, рідше вдаються до венесекції. Для пункції вени ліктьового згину накладають гумовий джгут на нижню третину плеча, операційне поле обробляють спиртом або спиртовим розчином йоду та ізолюють стерильною білизною. Джгутом здавлюють тільки вени (артерії прохідні), і при стисканні пальців у кулак і скороченні передпліччя м'язів вони добре контуруються.

Голку Дюфо беруть пальцями за павільйон або надягають на шприц, проколюють шкіру, підшкірну клітковину, Голку кілька (близько 1 см) просувають у підшкірній клітковині над веною, проколюють її передню стінку і далі просувають по вені. Поява струменя крові з голки при проколі стінки вени свідчить про правильно проведену пункцію вени. З вени беруть 3-5 мл крові для контрольного визначення групи крові реципієнта та проведення проб на сумісність. Потім джгут знімають і до голки приєднують систему для вливання рідини, наприклад ізотонічного розчину натрію хлориду, щоб попередити тромбування голки. Голку фіксують до шкіри смужкою лейкопластиру.

Після визначення групи крові за системою АВ0 і Rh-фактором проведення проби на сумісність приєднують систему для переливання крові і починають переливання.

Коли неможливо пунктувати поверхневі вени(Вені, що спалися при шоці, виражене ожиріння), виробляють венесекцію. Операційне поле обробляють спиртом або спиртовим розчином йоду, ізолюють стерильною операційною білизною. Місце розрізу інфільтрують 0,25% розчином прокаїну. На кінцівку накладають джгут, не стискаючи артерій. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину та пінцетом виділяють вену. Під неї підводять дві лігатури, причому периферична служить тримкою. Підтягуючи вену за тримку, її пунктують голкою до центру або надсікають стінку ножицями, вводять голку і фіксують її центральною лігатурою. До голки приєднують систему для переливання крові, на шкіру накладають 2-3 шви.

Після закінчення переливання, коли в системі залишається близько 20 мл крові, систему перетискають і від'єднують, витягають голку. Місце пункції або венесекції змащують спиртовим розчином йоду і накладають пов'язку, що давить.

У випадках, коли передбачають тривале (кілька днів) переливання розчинів, крові та її компонентів, виробляють пункцію підключичної або зовнішньої яремної вени, у просвіт вени вводять спеціальний катетер, який може перебувати в ній тривалий час (до 1 міс), та до йому за необхідності підключають систему для переливання крові чи інших трансфузійних середовищ.

Внутрішньоартеріальне переливання крові

Показання: стан клінічної смерті (зупинка дихання та серця), спричинений незаповненою масивною крововтратою; тяжкий травматичний шок із тривалим зниженням САТ до 60 мм рт.ст., неефективність внутрішньовенних переливань крові. Лікувальний ефект внутрішньоартеріального переливання визначається рефлекторною стимуляцією серцево-судинної діяльностіта відновленням кровотоку по вінцевих судинах. Для досягнення ефекту кров вводять зі швидкістю 200-250 мл за 1,5-2 хв під тиском 200 мм рт.ст., при відновленні серцевої діяльності тиск знижують до 120 мм рт.ст., а при чітко визначеному пульсі переходять до внутрішньовенного вливання крові; при стабілізації САД лише на рівні 90- 100 мм рт.ст. голку з артерії витягують.

Система для внутрішньоартеріального переливання крові аналогічна така для внутрішньовенного введення з тим винятком, що до довгої голки, введеної у флакон, приєднують балон Річардсона для нагнітання повітря, з'єднаний через трійник з манометром (рис. 40). Артерію пунктують через шкіру голкою Дюфо або виробляють артеріосекцію.

Для пункції використовують стегнову, плечову артерії. Частіше вдаються до артеріосекції, використовуючи для вливання променеву та задню великогомілкову артерію. Операції виконують під місцевою інфільтраційною анестезією.

При нагнітанні крові під тиском велика небезпека повітряної емболії, тому необхідно уважно стежити за рівнем крові у системі, щоб вчасно перекрити її затискачем.

Мал. 40.Система для внутрішньоартеріального переливання крові.

Внутрішньоаортальне переливання крові

Внутрішньоаортальне переливання крові проводять при клінічній смерті, що раптово настала, масивній кровотечі, що виникла під час торакальних операцій. Для цієї мети використовують катетери, проведені в аорту з периферичних артерій (частіше – стегнової, рідше – плечової) шляхом їх черезшкірної пункції або секції. Переливання виконують під тиском, як і при внутрішньоартеріальному переливанні крові, з використанням такої системи.

Внутрішньокісткове введення трансфузійних середовищ

Цей спосіб застосовують дуже рідко, коли неможливо скористатися іншим шляхом (наприклад, при великих опіках). Кров вливають у грудину, гребінь клубової кістки, кістка п'яти.

Пункцію грудини роблять у положенні хворого на спині. Грудину пунктують під місцевою анестезією інфільтраційної в області рукоятки або її тіла. Для цього використовують спеціальну голку з рукояткою (голку Кассирського). Обробляють операційне поле. Прокол проводять строго по середній лінії, проходять голкою шкіру, підшкірну клітковину, подальший опір створює передня кісткова пластинка грудини, яку долають з деяким зусиллям. Відчуття провалу голки свідчить про її проходження у кістковий мозок. Мандрів видаляють, шприцом аспірують кістковий мозок. Поява останнього у шприці свідчить про правильне знаходження голки. Потім через голку вводять у кістковий мозок 3-5 мл 1-2% розчину прокаїну та приєднують систему для переливання крові.

Гребінець здухвинної кістки пунктують у середині задньої третини, тому що в цьому місці губчаста кістка пухкої будови, і вливання виконується легко.

Самопливом кров надходить у кістку повільно - 5-30 крапель на хвилину, і на переливання 250 мл крові потрібно 2-3 год. Для збільшення швидкості вливання флакон піднімають на стійці або створюють підвищений тиску флаконі, нагнітаючи повітря під тиском до 220 мм рт.

ОСНОВНІ ДІЇ ЛІКАРА

І НАСЛІДНІСТЬ ЇХ ВИКОНАННЯ

ПРИ ПЕРЕЛИВАННІ КРОВІ

Переливання крові – серйозна операція з трансплантації живої тканини людини. Цей метод лікування широко поширений у клінічній практиці. Переливання крові застосовують лікарі різних спеціальностей: хірурги, акушери-гінекологи, травматологи, терапевти тощо.

Досягнення сучасної науки, зокрема трансфузіології, дозволяють попередити ускладнення при переливанні крові, які, на жаль, ще трапляються і іноді навіть закінчуються смертю реципієнта. Причиною ускладнень є помилки при переливанні крові, які зумовлені недостатнім знанням основ трансфузіології або порушенням правил техніки переливання крові на різних етапах. До них належать неправильне визначення показань та протипоказань для переливання, помилкове визначення групової або резус-приналежності, неправильне проведення проб на індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта тощо. Ус-

піх визначають скрупульозне, грамотне виконання правил та обґрунтовані послідовні дії лікаря при переливанні крові.

Визначення показань до переливання крові

Переливання крові – серйозне для хворого втручання, і показання до нього мають бути обґрунтовані. Якщо можна забезпечити ефективне лікування хворого без переливання крові чи ні впевненості у тому, що воно принесе хворому користь, від переливання краще відмовитись. Показання до переливання крові визначаються метою: відшкодування недостатнього об'єму крові або окремих її компонентів, підвищення активності системи згортання крові при кровотечах. Абсолютними показаннями вважають гостру крововтрату, шок, кровотечу, важку анемію, важкі травматичні операції, у тому числі зі штучним кровообігом. Показаннями до переливання крові та її компонентів є анемія різного походження, хвороби крові, гнійно-запальні захворювання, тяжка інтоксикація.

Визначення протипоказань для переливання крові

До протипоказань для переливання крові належать: 1) декомпенсація серцевої діяльності при пороках серця, міокардит, міокардіосклероз; 2) септичний ендокардит; 3) гіпертонічна хвороба ІІІ стадії; 4) порушення мозкового кровообігу; 5) тром-боемболічна хвороба; 6) набряк легень; 7) гострий гломерулонефрит; 8) важка печінкова недостатність; 9) загальний амілоїдоз; 10) алергічний стан; 11) Бронхіальна астма.

При оцінці протипоказань для переливання крові велике значеннямає трансфузіологічний та алергологічний анамнез, тобто. відомості про переливання крові, що проводилися в минулому, і реакцію хворого, а також про наявність алергічних захворювань. Виявляють групу небезпечних реципієнтів. До них відносять хворих, яким у минулому (понад 3 тижні тому) проводилися переливання крові, тим більше якщо вони супроводжувалися незвичайними реакціями; жінок, які мають в анамнезі неблагополучні пологи, викидні та народження дітей з гемолітичною хворобою та жовтяницею; хворих з розпадом злоякісними новоутвореннями, хворобами крові, тривалими нагноюючими процесами У хворих з реакцією на переливання крові в анамнезі та неблагополучним акушерським анамнезом слід

запідозрити сенсибілізацію до Rh-фактору У таких випадках переливання крові відкладають до з'ясування ситуації (наявність у крові резус-антитіл чи інших антитіл). Таким хворим обов'язково проводять реакцію на сумісність у лабораторних умовах із застосуванням непрямої реакціїКумбс.

При абсолютних життєвих показаннях до переливання (наприклад, шок, гостра крововтрата, важка анемія, кровотеча, що триває, важка травматична операція) доводиться переливати кров, незважаючи на наявність протипоказань. У цьому доцільно підбирати певні компоненти крові, її препарати, проводити профілактичні заходи. При алергічні захворювання, бронхіальній астмі, коли переливання крові здійснюють за невідкладними показаннями, для попередження ускладнень попередньо вводять десенсибілізуючі засоби (хлорид кальцію, антигастамінні препарати, глюкокортикоїди), а з компонентів крові використовують ті, які надають найменшу антигенну дію, наприклад розмит. Доцільно комбінувати кров із кровозамінними рідинами спрямованої дії, а при оперативних втручаннях використовувати аутокров.

Підготовка хворого на переливання крові

У хворого, що надійшов до хірургічний стаціонар, визначають групу крові та Rh-фактор. Проводять дослідження серцево-судинної, дихальної, сечовидільної систем з метою виявлення протипоказань до переливання крові. За 1-2 дні до трансфузії роблять загальний аналіз крові, перед переливанням крові хворий повинен спорожнити сечовий міхур та кишечник. Переливання краще проводити вранці натще або після легкого сніданку.

Вибір трансфузійного середовища, способу трансфузії

Переливання цільної крові для лікування анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії, порушення системи згортання при дефіциті окремих компонентів крові невиправдано, оскільки для заповнення окремих факторів витрачаються інші, у введенні яких хворому немає необхідності. Лікувальний ефект цільної крові в таких випадках нижчий, а витрата крові значно більша, ніж при введенні концентрованих компонентів крові, наприклад еритроцитарної або лейкоцитарної маси, плазми, альбуміну та ін. Так, при гемофілії хворому

необхідно запровадити лише фактор VIII. Щоб покрити потребу в ньому організму за рахунок цільної крові, необхідно кілька її літрів, і в той же час цю потребу можна забезпечити лише кількома мл антигемофільного глобуліну. При гіпо- та афібриногенемії для заповнення дефіциту фібриногену необхідно перелити до 10 л цільної крові, проте натомість достатньо ввести 10-12 г препарату крові фібриногену. При лейкопенії, агранулоцитозі, імунодефіцитному стані доцільно переливання лейкоцитарної маси, при анемії – еритроцитарній.

Переливання цільної крові може викликати сенсибілізацію хворого, утворення антитіл до клітин крові (лейкоцитів, тромбоцитів) або білків плазми, що може призвести до важких ускладнень при повторних переливаннях крові або вагітності.

Цілісну кров переливають при гострій крововтраті з різким зниженнямОЦК, обмінні трансфузії, штучний кровообіг під час операції на відкритому серці.

При виборі трансфузійного середовища слід застосовувати той компонент, якого хворий потребує, використовуючи також кровозамінні рідини (табл. 3).

Основний спосіб переливання крові – внутрішньовенний крапельний з використанням пункції підшкірних вен. При масивній та тривалій комплексній трансфузійній терапії кров поряд з іншими середовищами вводять у підключичну або зовнішню яремну вену, в екстремальних ситуаціях її вводять внутрішньоартеріально.

Об'єм трансфузії визначають залежно від показань, обраного трансфузійного середовища, стану хворого. Так, при гострій крововтраті (див. розділ 5) кількість середовища, що переливається, залежить від ступеня дефіциту ОЦК. При крововтраті до 15% ОЦК кров не переливають, при зниженні вмісту гемоглобіну нижче 80 г/л, при гематокриті менше 30 переливання крові необхідне. При зниженні ОЦК на 35-40% показані трансфузії плазми та еритроцитарної маси або цільної крові. Обсяг трансфузії, як і вибір компонента крові, індивідуальний при кожному захворюванні та для кожного хворого відповідно до існуючої програми лікування того чи іншого хворого.

Оцінка придатності консервованої крові та її компонентів для переливання

Перед трансфузією визначають придатність крові для переливання (рис. 41, див. цв. вкл.): перевіряють цілісність упаковки, термін придатності,

Таблиця 3.Вибір трансфузійних середовищ при різних патологічних станах

режим зберігання крові (можливе замерзання, перегрівання). Найбільш доцільно переливати кров із терміном зберігання не більше 5-7 діб, оскільки з подовженням терміну зберігання в крові відбуваються біохімічні та морфологічні зміни, які знижують її позитивні властивості. При макроскопічній оцінці кров повинна мати три шари. На дні розташований червоний шар еритроцитів, потім тонкий шар лейкоцитів, а зверху - прозора, злегка жовтувата плазма. Ознаками непридатності крові є червоне або рожеве фарбування плазми (гемоліз), поява в ній пластівців, помутніння, наявність плівки на поверхні плазми (ознаки інфікування кро-

ві), згустків (згортання крові). При терміновому переливанні крові, що не відстоялася, частину її відливають у пробірку і центрифугують. Рожеве фарбування плазми вказує на гемоліз. При переливанні заморожених компонентів крові упаковки з кров'ю швидко підігрівають до 38 °С, потім еритроцити відмивають від використаного кріопротектора (гліцерину - для еритроцитів, диметилсульфоксиду - для лейкоцитів та тромбоцитів).

Контрольне визначення

групи крові реципієнта та донора

Незважаючи на збіг даних в історії хвороби та вказаних на етикетці упаковки, необхідно безпосередньо перед переливанням визначити групу крові хворого та взяту з флакона для переливання йому. Визначення проводить лікар, який переливає кров. Неприпустимо доручати контрольне визначення групи крові іншому лікаря чи проводити його заздалегідь. Якщо переливання крові здійснюють за екстреними показаннями, то визначають як групу крові за системою АВ0, а й Rh-фактор хворого (експрес-методом). При визначенні групи крові необхідно дотримуватись відповідних правил, оцінюють результати не тільки лікар, що переливає кров, але й інші лікарі.

Проведення проб на сумісність

Для визначення індивідуальної сумісності з вени беруть 3-5 мл крові в пробірку і після центрифугування або відстоювання одну велику краплю сироватки наносять на пластину або тарілку. Поруч наносять краплю крові донора у співвідношенні 5:1-10:1, перемішують куточком предметного скла або скляною паличкою та спостерігають протягом 5 хв, після чого додають краплю ізотонічного розчину хлориду натрію та оцінюють результат за наявністю або відсутністю аглютинації. Відсутність аглютинації свідчить про групову сумісність крові донора та реципієнта, її наявність – про несумісність (рис. 42, див. цв. вкл.). Пробу на індивідуальну сумісність слід проводити з кожною ампулою крові, що переливається. Групова сумісність крові схематично представлена ​​рис. 43.

Визначення сумісності крові за Rh-фактором проводять у разі неблагополучного трансфузіологічного анамнезу (посттрансфузійні реакції при гемотрансфузіях у минулому, резус-конфліктна

Мал. 43.Сумісність груп крові (схема).

вагітність, викидні), критичних ситуаціях, коли неможливо визначити Rh-фактор крові реципієнта, і у разі вимушеної трансфузії резус-позитивної крові хворому з невідомою резус-приналежністю.

З вени реципієнта беруть кров, як і визначення індивідуальної (групової) сумісності, центрифугують. Для дослідження застосовується центрифужна або інша скляна пробірка місткістю щонайменше 10 мл. Використання пластикових пробірок та пробірок меншої місткості ускладнює оцінку результатів. На пробірці слід зазначити прізвище, ініціали, групу крові хворого, прізвище, ініціали, групу крові донора та номер контейнера з кров'ю.

На стінку пробірки піпеткою наносять 2 краплі сироватки крові хворого, 1 краплю донорської крові, 1 краплю 33% розчину декстрану [пор. мовляв. маса 50 000-70 000], потім пробірку нахиляють майже горизонтальне положення і повільно повертають протягом 3 хв таким чином, щоб її вміст розтеклося по стінках (це робить реакцію більш вираженою). Потім пробирку доливають 2-3 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і перемішують шляхом 2-3-кратного перевертання пробірки до горизонтального рівня (не збовтувати!).

Перевертаючи пробірку, дивляться крізь неї світло чи лампу денного світла. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно забарвленим і в ньому немає ознак аглютинації, рідина при перевертанні злегка опалескує, отже, кров донора сумісна з кров'ю хворого, в ній відсутні ізоімунні антитіла.

Якщо в пробірці спостерігається аглютинація еритроцитів у вигляді суспензії дрібних або великих грудочок на тлі просвітленої або повністю знебарвленої рідини, то кров донора несумісна з кров'ю хворого і переливати її не можна (рис. 44, див. кол. вкл.).

Ця проба одночасно дозволяє визначити сумісність крові за наявності інших ізоімунних антитіл (Келл, Лютеран, Кідд та ін.), по суті, її можна вважати універсальною для визначення сумісності крові за наявності у реципієнта ізоімунної сенсибілізації.

У випадках, коли під час проведення проб на групову сумісністьза системою АВ0 або Rh-фактору виявлено справжню аглютинацію, необхідний індивідуальний підбір донорської крові на станції переливання крові. Якщо стан хворого вимагає екстреної трансфузії крові, її підбирають із наявного запасу - однойменну за групою та Rh-фактором, не чекаючи результатів дослідження та надходження крові зі станції переливання. З кров'ю з кожного флакона і сироваткою реципієнта проводять пробу на групову сумісність системи АВ0 і Rh-фактору. Якщо аглютинація відсутня, цю кров можна переливати хворому, розпочавши трансфузію з біологічної проби. Якщо виявлено аглютинацію у пробах на групову та резус-приналежність з однойменною кров'ю з усіх флаконів із наявного запасу крові, останню переливати не можна, не дочекавшись індивідуально підібраної крові зі станції переливання.

Отримавши кров зі станції переливання, необхідно виконати контрольне визначення її групи крові та Rh-фактора у флаконі, а також проби на групову та резус-сумісність. Лише у тому випадку, якщо збігається групова та резус-приналежність крові донора та хворого та відсутня аглютинація у пробах на групову сумісність за системою АВ0 та Rh-фактором, можна приступати до переливання крові, розпочавши з біологічної проби.

Приготування системи та початок трансфузії

Для переливання крові застосовують пластикову систему разового користування з капроновим фільтром, що запобігає попаданню тромбів у кров'яне русло хворого. Система складається з короткої трубки з голкою та фільтром для надходження повітря у флакон, довгої трубки для вливання крові з двома голками на кінцях – для введення у флакон та для пункції вени хворого. Система має крапельницю з капроновим фільтром і пластинчастим затискачем для регулювання швидкості введення. Випускається в стерильному вигляді поліетиленовому мішку, з якого її витягають безпосередньо перед використанням.

Монтуючи систему для переливання крові, необхідно дотримуватись правила: переливати кров з тієї ж ємності, в якій вона зберігалася після заготування.

При переливанні крові із пластикового мішка її перемішують у мішку, на центральну відвідну трубку мішка накладають кровоспинний затискач, трубку обробляють спиртом або 10% спиртовим розчином йоду і обрізають на 1-1,5 см нижче затиску. З канюлі системи для переливання знімають запобіжний ковпачок і приєднують систему до мішка, з'єднуючи кінець трубки мішка та канюлю системи. Мішок підвішують догори дном до штатива, систему з крапельницею піднімають і перевертають таким чином, щоб фільтр у крапельниці розташовувався зверху. Знімають затискач із трубки, крапельницю наполовину заповнюють кров'ю та накладають затискач. Систему повертають у вихідне положення, фільтр у крапельниці знаходиться внизу і має бути заповнений кров'ю. Знімають затискач і заповнюють кров'ю частину системи, розташованої нижче фільтра, до повного витіснення повітря з неї і появи з голки крапель крові. Декілька крапель крові з голки поміщають на тарілку для контрольного визначення групи крові донора та проведення проб на сумісність. На око визначають відсутність у системі бульбашок повітря. Система готова до переливання. Швидкість інфузії регулюють за допомогою затискача. Якщо необхідно приєднати новий мішок, затискачем перекривають систему, кровоспинний затискач перекривають трубку, мішок від'єднують і замінюють новим.

При переливанні крові із стандартного флакона алюмінієвий ковпачок з кришки знімають, гумову пробку обробляють спиртом або спиртовим розчином йоду і проколюють двома голками. До однієї з них приєднують коротку трубку для надходження повітря, кінець якої встановлюють вище дна флакона, до іншої - систему для разового користування, флакон розташовують у штативі догори дном. Систему заповнюють кров'ю аналогічно (рис. 45).

Закінчивши монтування та заповнення системи, визначивши групову сумісність крові за системою АВ0 і Rh-фактору, приступають безпосередньо до переливання крові, приєднавши систему до голки (якщо вена була пунктована заздалегідь і в неї вливались кровозамінні рідини), або здійснюють пункцію вени і приєднують систему для трансфузії крові.

Проведення проби на біологічну сумісність

Переливання крові або її компонентів (еритроцитарної маси, еритроцитарної суспензії, плазми) починають із проведення біологічної проби. Для цього перші 15-20 мл крові вводять струминно і залиша-

Мал. 45.Система для переливання крові та рідини: а - система у зібраному вигляді; 1 – ковпачок голки; 2 – флакон з кров'ю; 3 – трубка для надходження повітря; 4 – повітряний фільтр; 5 – трубка для переливання; 6 – затискач для регулювання швидкості введення крові; 7 – голка для надходження крові з ампули; 8 - фільтр-крапельниця; 9 - голка для пункції вени; 10 - сполучна трубка; б - система для переливання крові та рідини з різних флаконів.

ливають переливання на 3 хв, спостерігаючи за станом хворого (поведінка, забарвлення шкірних покривів, стан пульсу, дихання). Почастішання пульсу, задишка, утруднення дихання, гіперемія обличчя, зниження артеріального тиску вказують на несумісність крові донора і реципієнта. За відсутності ознак несумісності пробу повторюють ще двічі і, якщо відсутня реакція, продовжують трансфузію. При проведенні триразової біологічної проби в перерві між вливаннями крові можливе тромбування голки, щоб уникнути цього в цей період проводять повільне краплинне вливання крові або кровозамінних рідин.

Спостереження за переливанням крові

Швидкість трансфузії регулюють за допомогою спеціального затиску, що стискає гумову або пластикову трубку системи. Кров слід вводити краплинно зі швидкістю 50-60 крапель на хвилину. При необхідності струменевого введення крові затиск повністю відкривають або приєднують балон Річардсона для нагнітання повітря у флакон (переливання під тиском).

Протягом усього періоду трансфузії необхідно спостерігати за хворим, щоб за перших ознак реакції на переливання або ускладнення призупинити вливання і розпочати лікувальні заходи.

У разі тромбування голки не слід намагатися прочистити її мандреном або під тиском крові (розчину зі шприца) прогнати тромб у вену хворого. У таких випадках необхідно перекрити затискачем систему для вливання, від'єднати її від вени, видалити голку з вени і на місце пункції накласти пов'язку, потім іншою голкою слід пунктувати іншу вену і продовжити переливання.

Під час переливання допустимо змішувати кров зі стерильними розчинами кровозамінних рідин у стандартних герметичних упаковках.

Коли у флаконі, ампулі, пластиковому мішку залишається близько 20 мл крові, трансфузію припиняють. Голку з вени витягують і місце пункції накладають асептичну пов'язку. Кров, що залишилася у флаконі, не порушуючи асептики, поміщають у холодильник, де вона зберігається при температурі 4 °С протягом 48 год. При появі у хворого реакції або ускладнень ця кров може бути використана для з'ясування причини їх виникнення (бактеріологічне дослідження крові, визначення групової або резус-приладдя, перевірка проби на сумісність перелитої крові з кров'ю хворого).

Реєстрація переливання крові

Після завершення переливання крові в історії хвороби та спеціальному журналі для реєстрації переливання крові роблять запис із зазначенням дози перелитої крові, її паспортних даних, результатів проб на сумісність, наявності чи відсутності реакцій чи ускладнень.

Спостереження за хворим після гемотрансфузії

Після переливання крові або її компонентів хворому потрібен постільний режим протягом 3-4 год. За ним спостерігають протягом доби

лікар та медичні сестри, які з'ясовують скарги хворого, оцінюють його загальний стан, поведінку, зовнішній вигляд, стан шкірних покривів. Щогодини протягом 4 годин хворому вимірюють температуру тіла, підраховують пульс. Наступного дня виконують загальний аналіз крові та сечі. Зміни у поведінці хворого, забарвлення шкірних покривів (блідість, ціаноз), поява скарг на біль за грудиною, у попереку, підвищення температури тіла, почастішання пульсу, падіння артеріального тиску є ознаками посттрансфузійної реакції або ускладнення. У таких випадках необхідно вжити термінових заходів щодо надання хворому на допомогу. Чим раніше починається лікування ускладнень, тим сприятливіший результат. Відсутність зазначених симптомів свідчить, що переливання пройшло без ускладнень. Якщо протягом 4 годин після трансфузії крові при щогодинній термометрії температура тіла не підвищувалася, можна вважати, що реакції на переливання не було.

Ускладнення при переливанні крові

Переливання крові за ретельного дотримання правил є безпечним методом терапії. Порушення правил перепереливання, недорахування протипоказань, похибки в техніці трансфузії можуть призвести до посттрансфузійних ускладнень.

Характер і рівень вираженості ускладнень різні. Вони можуть не супроводжуватися серйозними порушеннями функцій органів та систем і не становити небезпеки для життя. До них відносяться пірогенні та легкі алергічні реакції. Розвиваються вони невдовзі після трансфузії і виявляються підвищення температури тіла, загальному нездужання, слабкості. Можуть з'явитися озноб, головний біль, свербіж шкіри, набряк окремих частинтіла (набряк Квінке).

На долю пірогенних реакційприпадає половина всіх ускладнень, вони бувають легкими, середніми та важкими. При легкій мірі температура тіла підвищується не більше 1 °С, виникають біль голови, біль у м'язах. Реакції середньої тяжкості супроводжуються ознобом, підвищенням температури тіла на 1,5-2 ° С, почастішанням пульсу та дихання. При тяжких реакціях спостерігають приголомшливий озноб, температура тіла підвищується більш ніж на 2? С (40? С і вище), відзначаються виражений головний біль, біль у м'язах, кістках, задишка, ціаноз губ, тахікардія.

Причиною пірогенних реакцій є продукти розпаду білків плазми та лейкоцитів донорської крові, продукти життєдіяльності мікробів.

При появі пірогенних реакцій хворого слід зігріти, вкрити ковдрами та прикласти грілки до ніг, напоїти гарячим чаєм, дати НПЗЗ. При реакціях легкої та середньої тяжкості цього буває достатньо. При тяжких реакціях хворому додатково призначають НПЗЗ в ін'єкціях, внутрішньовенно вводять 5-10 мл 10% розчину кальцію хлориду, краплинно вливають розчин декстрози. Для запобігання пірогенним реакціям у важких анемізованих хворих слід переливати відмиті та розморожені еритроцити.

Алергічні реакції - наслідок сенсибілізації організму реципієнта до Ig, частіше вони виникають при повторних трансфузіях. Клінічні прояви алергічної реакції: підвищення температури тіла, озноб, загальне нездужання, кропив'янка, задишка, ядуха, нудота, блювання. Для лікування застосовують антигістамінні та десенсибілізуючі засоби (дифенгідрамін, хлоропірамін, хлорид кальцію, глюкокортикоїди), при явищах судинної недостатності – судинотонізуючі засоби.

При переливанні несумісної в антигенному відношенні крові, в основному за системою АВ0 та Rh-фактору, розвивається гемотрансфузійний шок.В основі його патогенезу лежить швидко настає внутрішньо-судинний гемоліз крові, що переливається. Основні причини несумісності крові – помилки у дії лікаря, порушення правил переливання.

Залежно від рівня зниження САД розрізняють три ступені шоку: І ступінь – до 90 мм рт.ст.; II ступінь – до 80-70 мм рт.ст.; III ступінь – нижче 70 мм рт.ст.

Протягом гемотрансфузійного шоку розрізняють періоди: 1) власне гемотрансфузійний шок; 2) період олігурії та анурії, який характеризується зниженням діурезу та розвитком уремії; тривалість цього періоду 1,5-2 тижні; 3) період відновлення діурезу – характеризується поліурією та зменшенням азотемії; тривалість його - 2-3 тижні; 4) період одужання; протікає протягом 1-3 місяців (залежно від тяжкості ниркової недостатності).

Клінічні симптоми шоку можуть виникнути на початку трансфузії, після переливання 10-30 мл крові, наприкінці трансфузії або найближчим часом після неї. Хворий виявляє занепокоєння, скаржиться на біль та відчуття сором'язливості за грудиною, біль у попереку, м'язах, іноді озноб. Спостерігаються задишка, утруднення дихання. Обличчя гіперемоване, іноді бліде або ціанотичні. Можливі нудота, блювання, мимовільне сечовипусканнята дефекація. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижується. При швидкому наростанні симптомів може бути смерть.

При переливанні несумісної кровіпід час операції під наркозом прояви шоку найчастіше відсутні або слабко виражені. У таких випадках на несумісність крові вказують підвищення або падіння артеріального тиску, підвищена, іноді значно, кровоточивість тканин в операційній рані. При виведенні хворого на наркоз відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску, можлива гостра дихальна недостатність.

Клінічні прояви гемотрансфузійного шоку при переливанні крові, несумісної по Rh-фактору, розвиваються через 30-40 хв, інколи ж і через кілька годин після переливання, коли вже перелито велику кількість крові. Протікає таке ускладнення тяжко.

При виведенні хворого із шоку може розвинутись гостра ниркова недостатність. У перші дні відзначають зниження діурезу (олігурію), відносну низьку щільність сечі, наростання явищ уремії. При прогресуванні гострої ниркової недостатності може бути повне припинення сечовиділення (анурія). У крові наростає вміст залишкового азоту та сечовини, білірубіну. Тривалість цього періоду в важких випадкахтриває до 8-15 і навіть до 30 діб. При сприятливому перебігу ниркової недостатності поступово відновлюється діурез та настає період одужання. У разі розвитку уремії хворі можуть померти на 13-15-й день.

При перших ознаках гемотрансфузійного шоку слід негайно припинити переливання крові та, не чекаючи з'ясування причини несумісності, розпочати інтенсивну терапію.

1. В якості серцево-судинних засобів застосовують строфантин-К, конвалії глікозид, при низькому АТ - норепінефрин, в якості антигістамінних засобів - дифенгідрамін, хлоропірамін або прометазин, вводять глюкокортикоїди (50-150 мг преднізолону); діяльності та уповільнення реакції антиген-антитіло.

2. Для відновлення гемодинаміки, мікроциркуляції застосовують кровозамінні рідини: декстран [пор. мовляв. маса 30000-40000], сольові розчини.

3. З метою видалення продуктів гемолізу вводять Повідон + хлорид Натрію + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Магнію хлорид + Натрію гідрокарбонат, гідрокарбонат або лактат натрію.

4. Для підтримки діурезу застосовують фуросемід, манітол.

5. Терміново проводять двосторонню поперекову прокаїнову блокаду для зняття спазму ниркових судин.

6. Хворим дають для дихання зволожений кисень, при дихальної недостатностіпроводять ШВЛ.

7. При лікуванні гемотрансфузійного шоку показано раннє проведення плазмообміну з видаленням 1500-2000 мл плазми та заміною її свіжозамороженою плазмою.

8. Неефективність лікарської терапії гострої ниркової недостатності, прогресування уремії є показаннями до гемодіалізу, гемосорбції, плазмаферезу.

У разі шоку реанімаційні заходи проводять у тій установі, де це сталося. Лікування ниркової недостатності здійснюють у спеціальних відділеннях для екстраренального очищення крові.

Бактеріально-токсичний шок спостерігається вкрай рідко. Причиною його є інфікування крові під час заготівлі або зберігання. Ускладнення виникає безпосередньо під час трансфузії чи через 30-60 хв після неї. Відразу з'являються тремтіння озноб, висока температуратіла, збудження, затемнення свідомості, частий ниткоподібний пульс, різке зниженняАТ, мимовільні сечовипускання та дефекація.

Для підтвердження діагнозу велике значення має бактеріологічне дослідження крові після переливання.

Лікування передбачає негайне застосування протишокової, дезінтоксикаційної та антибактеріальної терапії, що включає знеболювальні та судинозвужувальні засоби (фенілефрин, но-репінефрин), кровозамінні рідини реологічної та дезінтоксикаційної дії (декстран [пор. мовляв. маса 30 0 + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Магнію хлорид + Натрію гідрокарбонат), електролітні розчини, антикоагулянти, антибіотики широкого спектра дії (аміноглікозиди, цефалоспорини).

Найефективніше раннє доповнення комплексної терапії обмінними переливаннямикрові.

Повітряна емболія може статися при порушенні техніки переливання - неправильне заповнення системи для трансфузії (в ній залишається повітря), несвоєчасне припинення переливання крові під тиском. У таких випадках повітря може потрапити у вену, потім у праву половину серця і далі в легеневу артерію, закупоривши її стовбур або гілки. Для розвитку повітряної емболії достатньо одномоментного надходження у вену 2-3 см3 повітря. Клінічними ознакамиповітряної емболії легеневої артеріїє різкий біль у грудях, задишка, сильний кашель, ціаноз верхньої половини тулуба, слабкий частий пульс, падіння артеріального тиску. Хворі неспокійні, хапають себе руками за

груди, відчувають страх. Результат найчастіше несприятливий. При перших ознаках емболії необхідно припинити переливання крові та розпочати реанімаційні заходи: штучне дихання, введення серцево-судинних засобів

Тромбоемболіяпри переливанні крові відбувається в результаті емболії згустками крові, що утворилися при її зберіганні, або тромбами, що відірвалися з тромбованої вени при вливанні крові. Ускладнення протікає на кшталт повітряної емболії. Невеликі тромби закупорюють дрібні гілки легеневої артерії, розвивається інфаркт легені (біль у грудях; кашель, спочатку сухий, потім із кров'янистим мокротинням; підвищення температури тіла). При рентгенологічному дослідженні визначається картина осередкової пневмонії.

При перших ознаках тромбоемболії негайно припиняють вливання крові, застосовують серцево-судинні засоби, вдихання кисню, вливання фібринолізину [людини], стрептокінази, гепарину натрію.

Масивною гемотрансфузією вважають переливання, при якому за короткий період часу (до 24 год) в кров'яне русло вводиться донорська кров у кількості, що перевищує 40-50% ОЦК (як правило, це 2-3 л крові). При переливанні такої кількості крові (особливо тривалих термінів зберігання), отриманої від різних донорів, можливий розвиток складного симптомокомплексу, званого синдромом масивної гемотрансфузії.Основними факторами, що визначають його розвиток, є вплив охолодженої (рефрижераторної) крові, надходження великих доз цитрату натрію та продуктів розпаду крові (калію, аміаку та ін.), що накопичуються в плазмі при її зберіганні, а також масивне надходження у кров'яне русло рідини, що призводить до перевантаження серцево-судинної системи.

Гостре розширення серця розвивається при швидкому вступі до крові хворого великих доз консервованої крові при струминному її переливанні чи нагнітанні під тиском. Виникають задишка, ціаноз, скарги на біль у правому підребер'ї, частий мінімальний аритмічний пульс, зниження артеріального тиску і підвищення ЦВД. При ознаках перевантаження серця вливання слід припинити, зробити кровопускання (200-300 мл) і ввести серцеві (строфантин-К, конвалії глікозид) та судинозвужувальні засоби, 10% розчин хлориду кальцію (10 мл).

Цитратна інтоксикація розвивається при масивній гемотрансфузії. Токсичною дозою цитрату натрію вважається 0,3 г/кг. Цитрат натрію пов'язує іони кальцію в крові реципієнта, розвивається гіпокальціємія, що поряд із накопиченням у крові цитрату призводить до

тяжкої інтоксикації, симптомами якої є тремор, судоми, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, аритмія. У важких випадках приєднуються розширення зіниць, набряк легень та мозку. Для запобігання цитратній інтоксикації необхідно під час гемотрансфузії на кожні 500 мл консервованої крові вводити 5 мл 10% розчину хлориду кальцію або розчин глюконату кальцію.

Внаслідок переливання великих доз консервованої крові тривалих термінів зберігання (більше 10 діб) може розвинутись важка калієва інтоксикація,що призводить до фібриляції шлуночків, а потім і до зупинки серця. Гіперкаліємія проявляється брадикардією, аритмією, атонією міокарда, в аналізі крові виявляється надлишковий вміст калію. Профілактикою калієвої інтоксикації є переливання крові невеликих термінів зберігання (3-5 діб), застосування відмитих та розморожених еритроцитів. З лікувальною метою використовують інфузії 10% хлориду кальцію, ізотонічного розчину натрію хлориду, 40% розчину декстрози з інсуліном, серцеві препарати.

При масивній гемотрансфузії, при якій переливають кров, сумісну по груповій та резус-приналежності від багатьох донорів, внаслідок індивідуальної несумісності білків плазми можливий розвиток серйозного ускладнення. синдрому гомологічної кровіКлінічними ознаками цього синдрому є блідість шкірних покривів із синюшним відтінком, частий слабкий пульс. АТ знижено, ЦВД підвищено, у легень визначаються множинні дрібнопухирчасті вологі хрипи. Набряк легень може наростати, що виявляється у появі великопухирчастих вологих хрипів, дихання, що клекотить. Відзначаються падіння гематокриту та різке зменшення ОЦК, незважаючи на адекватне чи надмірне відшкодування крововтрати; уповільнення часу згортання крові. В основі синдрому лежить порушення мікроциркуляції, стаз еритроцитів, мікротромбози, депонування крові.

Профілактика синдрому гомологічної крові передбачає заповнення крововтрати з урахуванням ОЦК та її компонентів. Дуже важлива комбінація донорської крові та кровозамінних рідин гемодинамічної (протишокової) дії (декстран [пор. мол. маса 50 000-70 000], декстран [пор. мол. маса 30 000-40 000]), що покращують реологічні властивості крові ( її плинність) рахунок розведення формених елементів, зниження в'язкості, поліпшення мікроциркуляції.

За необхідності масивної трансфузії не слід прагнути повного заповнення концентрації гемоглобіну. Для підтримки транспортної функції кисню достатньо 75-80 г/л. Вос-

повняти недостатній ОЦК слід кровозамінними рідинами. Важливе місце у попередженні синдрому гомологічної крові займає аутотрансфузія крові чи плазми, тобто. переливання хворому абсолютно сумісного трансфузійного середовища, а також розморожених та відмитих еритроцитів.

Інфекційні ускладнення. До них відноситься перенесення з кров'ю гострих інфекційних захворювань (грипу, кору, тифу, бруцельозу, токсоплазмозу та ін), а також передача захворювань, що поширюються сироватковим шляхом (гепатиту В і С, СНІДу, цитомегаловірусної інфекції, малярії та ін).

Профілактика таких ускладнень зводиться до ретельного підбору донорів, санітарно-освітньої роботи серед донорів, точної організації роботи станцій переливання крові, донорських пунктів.

ТРАНСФУЗІЙНІ ЗАСОБИ

(лат. transfusio переливання, змішування; син. трансфузійні середовища) - лікувальні препарати, що застосовуються для корекції морфологічного складу та фізіологічних властивостей крові та позаклітинної рідини.

У першій половині 20 ст. трансфузійні засоби були представлені в основному консервованою кров'ю та найпростішими розчинами хлориду натрію. Надалі було розроблено безліч різних Т. с., Що мають високу терапевтичну ефективність.

За виробничою ознакою тобто. можна поділити на три групи. Першу групу Т. с. складають препарати, які заготовляються установами служби крові (див. Переливання крові). До них відносять цільну консервовану кров, плазму (див. Плазма крові) і сироватку крові (в т. ч. сухі препарати), еритроцитну, лейкоцитну масу, тромбоцитну масу (див.), альбумін (див.), імуноглобуліни (див.), фібриноген (див.), кріопреципітат, що містить VIII фактор згортання крові (див. Кров, препарати), фібринолі-зин (див.), протромбіновий комплекс (див. Протромбін).

Друга група Т. с. включає кровозамінники, виготовлення яких брало налагоджено на хім.-фарм. заводах та м'ясокомбінатах. До цих препаратів належать розчини гетерогенного білка (напр., желатиноль), синтетичні. колоїдні розчини(поліглюкін, реополіглюкін, реог-люман, гемодез, неогемодез, полідез та ін.)? розчини амінокислот, білкові гідролізати (поліамін, аміно-фузин, амінокровин, гідролізин).

Третю групу Т. с. складають сольові розчини, що виготовляються на заводах мед. промисловості або безпосередньо в аптеках лік. установ. Це кристалоїдні розчини, напр, ізотонічний розчин хлоридунатрію, р-р Рінгера - Локка (див. Ізотонічні розчини), лактасол (див. Кровозамінні рідини), розчини електролітів, що містять бром, глюкозу та інші засоби.

Сучасні Т. с. застосовують для збільшення дихальної функції крові та боротьби з гіпоксією; для покращення кровообігу (введення в кров'яне русло рідини); посилення реологічних властивостей крові та усунення порушень мікроциркуляції; боротьби із шоком; гемодилюції (див.); для дезінтоксикації; стимуляції органів і систем та посилення нек-рих процесів (напр., Регенерації); парентерального харчування (див.); підвищення імунної активностіорганізму; заповнення апаратів штучного кровообігу при лікувальній перфузії (див.) та гемодіалізі (див.); для зупинки кровотечі (див.).

Т. с. нормалізують процеси кровотворення (здійснюють прискорення або гальмування еритро-, тром-бо- та лейкоцитопоезу, якісні зміни в тому чи іншому паростку кровотворення, а також зміна співвідношення між паростками); є переносниками газів крові, регулюють гемодинаміку (наповнювачі, реокоректори, гемодилютанти, регулятори електролітного складу, перфузійні середовища, інгібітори інтерорецепторів, стимулятори рефлексогенних зон та центрів регуляції гемодинаміки). Деякі трансфузійні засоби є дезінтоксикаторами (препарати лівінілпіролідону, блокатори токсинів, регулятори кислотно-лужної рівноваги) або діуретиками (маніт). До Т. с. відносять також лікарські засоби для парентерального харчування (вуглеводи, жири, амінокислоти), стимулятори та інгібітори захисних функцій крові, регулятори коагулогічних властивостей крові, стимулятори та інгібітори ензимогенезу клітин крові, поліфункціональні гемокоректори, штучну кров.

При лікуванні більшості патол. процесів, насамперед шоку (див.) та крововтрати (див.), неможливо обійтися Т. с. одного виду; доводиться застосовувати у певній послідовності або одночасно різні Т. с., що усувають гемодинамічні порушення, гіпоксію, що запобігають інтоксикації, коригують порушення водно-електролітного обміну, кислотно-лужної рівноваги та ін.

Т. с. вводять внутрішньовенно, внутрішньо-кістково, внутрішньоартеріально, внутрішньо-аортально. Для інфузії Т. с. використовують спеціальні апарати, пластикатні системи для переливання крові, пластикатні контейнери одноразового застосування, а також комплекти спеціалізованого призначення, що складаються з голок, трубок, крапельниць, фільтрів, ємностей для трансфузійних засобів (див. Переливання крові). Бібліогр.: Гаврилов О. К. Науково-організаційні основи служби крові, М., 1977; Посібник із загальної та клінічної трансфузіології, під ред.

Би. Ст Петровського, М., 1979; Посібник із застосування крові та кровозамінників, під ред. А. Н. Філатова, JI., 1973; Довідник з переливання крові та кровозамінників, під ред. О. К. Гаврилова, М., 1982. О. К. Гаврилов.

I. Показання та протипоказання до переливання крові.

ІІ. ВИЗНАЧЕННЯ ГРУПИ КРОВІ.

ІІІ. ПРОБИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАННІ КРОВІ.

IV. АЛГОРИТМИ ДІЙ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ТРАНСФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ.

V. УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ГЕМОТРАНСФУЗІЯХ.

VI. ЗБЕРІГАННЯ ТРАНСФУЗІЙНИХ СЕРЕДОВИЩ, ТЕРМІНИ ПРИДІЙНОСТІ.

I. Показання та протипоказання до переливання крові.

Показаннями до переливання крові є: шок різного походження, гостра крововтрата, геморагії, гострі токсикози.

Протипоказаннями до переливання крові є: гострий та підгострий септичний ендокардит, вади серця з недостатністю кровообігу 2 Б – 3 стадії, гіпертонічна хворобаз вираженим атеросклерозом судин головного мозку, гостре порушення мозкового кровообігу, травма черепа з ознаками набряку мозку, набряк легень різної етіології, важка ниркова та печінкова недостатність, поширений тромбофлебіт, гострий туберкульоз та туберкульозний менінгіт.

Всі ці протипоказання стають відносними при травматичному шоці та гострій анемії.

ІІ. Визначення групи крові.

Перш ніж приступити, до дослідження необхідно оглянути гемагглютинуючі сироватки і переконатися, що вони правильно розташовані на штативі, не містять осаду і термін їх придатності, зазначений на етикетці, не минув. Визначення групи крові проводиться двома серіями сироваток стандартних гемаглютинуючих систем A B 0 на площині при кімнатній температурі. Сироватки наносять на білу фаянсову або емальовану пластину, попередньо промарковану по великій краплі (0,1 мл) в наступному порядку: 0 (1), A (2), B (3). Досліджувану кров наносять по одній маленькій краплі (0,01 мл), приблизно у співвідношенні 1:10, поряд з кожною краплею сироватки. Кров ретельно перемішують із сироваткою скляною паличкою (на кожну краплю своя паличка).

Спостереження за перебігом реакції проводять при легкому погойдуванні протягом 5 хвилин. У міру настання аглютинації, але не раніше 3 хвилин, краплі, де відбулася аглютинація, додають по одній великій краплі (0,1 мл) ізотонічного розчину кухонної солідля того, щоб переконатися, що аглютинація у краплях істинна. При додаванні 0,9% розчину NaCl хибна аглютинація зникає.

У тих випадках, коли аглютинація настає із сироватками всіх груп (у всіх краплях), для виключення неспецифічної аглютинації проводиться додаткове дослідження зі стандартною сироваткою A B (4) групи, лише відсутність аглютинації із сироваткою A B (4) дозволяє врахувати позитивний результат із сироватками 0 ( 1), A(2), B(3) як істинний.

Щоб уникнути помилок при визначенні групи крові слід дотримуватись наступні правила:

I. Одинаковий порядок розміщення сироваток у штативі;

ІІ. Одинаковий порядок нанесення сироваток на планшет;

ІІІ. Дотримання співвідношення сироватки пацієнта та еритроцитів донора 1:10;

IV. Дотримання часу проведення реакції (5 хвилин);

V. Обов'язкове похитування платівки;

VI. Додавання ізотонічного розчину NaCl у краплі, де відбулася аглютинація через 3 хвилини;

VII. Використання контрольної реакції із сироваткою A B (4);

VIII. Використання двох серій сироваток із гарним терміном придатності;

IX. Реакцію проводити при температурі повітря 15 – 25 градусів Цельсія та достатньому освітленні.

ІІІ. Проби, які використовуються при переливанні крові.

При переливанні крові проводять такі проби:

1. Група крові реципієнта.

2. Група крові із флакона.

3. Проба на сумісність групи крові (холодова проба).

4. Проба на сумісність по резусу - фактору (теплова проба).

Проби на сумісність за групами крові A B 0 і резус – фактор проводяться окремо і не можуть замінити один одного. Для проведення зазначених проб використовується сироватка крові реципієнта та консервована кров донора. Якщо пацієнту переливається кров із кількох флаконів, проби на сумісність мають бути зроблені з усіх флаконів, навіть якщо на них зазначено, що кров отримана від одного донора.

Проба на сумісність груп крові A B 0 .

Виробляється протягом 5 хвилин при кімнатній температурі. На фарфорову тарілку накапати 2 - 3 краплі сироватки пацієнта і додати маленьку краплю крові донора так, щоб співвідношення крові донора і сироватки пацієнта було приблизно 1:10. Для зручності рекомендується спочатку випустити через голку краплю крові донора на борт тарілки, а потім звідти сухою скляною паличкою перенести маленьку краплю крові для поєднання з сироваткою пацієнта.

Кров розмішати із сироваткою сухою скляною паличкою, тарілку злегка похитати, потім на 1 – 2 хвилини дати спокій і знову похитати, одночасно спостерігаючи за перебігом реакції. Так протягом 5 хвилин. Перед читанням результату дозволяється у сумнівних випадках додавати 1 краплю чистого фізіологічного розчину NaCl. Нанести на предметне скло та дивитися під мікроскопом при дворазовому збільшенні. Якщо в суміші сироватки пацієнта та крові донора настала аглютинація еритроцитів, це означає, що кров донора несумісна з кров'ю пацієнта і не повинна бути йому перелита! Якщо суміш крові донора і сироватки пацієнта після 5 хвилин залишається гомогенно забарвленою, без ознак аглютинації, це означає, що кров донора сумісна з кров'ю пацієнта щодо групи крові системи A B 0 і може бути йому перелита.

Проба на сумісність по резусу – фактору із застосуванням желатину (У пробірці).

Проба проводиться за температури 46 – 48 градусів Цельсія протягом 10 хвилин. Береться суха пробірка, де пишеться: П.І.Б, група крові, резус – приналежність пацієнта; П.І.Б., група крові, резус - приналежність донора, номер пакета з кров'ю.

На дно пробірки помістити 1 маленьку краплю крові донора, потім туди накапати 2 краплі підігрітого до розрідження 10% розчину желатину і 2 краплі сироватки пацієнта. Вміст пробірки перемішати шляхом струшування і помістити в водяну баню при температурі 46 – 48 градусів Цельсія на 10 хвилин. Через 10 хвилин вийняти пробірку з водяної лазні та долити до неї по стінці 5 – 8 мл ізотонічного розчину NaCl. Вміст пробірки перемішати шляхом 1 - 2 кратного перевертання її, нанести краплю вмісту на предметне скло і дивитися під мікроскопом при дворазовому збільшенні в світлі.

Якщо спостерігається, аглютинація еритроцитів – це означає, що кров донора несумісна з кров'ю пацієнта і може бути йому перелита. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно забарвленим, злегка опалескує, а під мікроскопом немає ознак аглютинації еритроцитів, це означає, що кров донора сумісна з кров'ю пацієнта щодо резус-фактора і може бути йому перелита.

Проведення біологічної проби біля ліжка пацієнта.

При переливанні крові, еритромаси, відмитих еритроцитів пацієнту струминно переливають 10 – 15 мл крові (якщо неможливо струминно, то крапельно вводять також кількість). Потім протягом 3 хвилин спостерігають стан пацієнта. За відсутності явищ несумісності (прискорений пульс, дихання, гіперемія обличчя, задишка, біль у попереку тощо) знову вводять 10 – 15 мл крові і протягом 3 хвилин знову спостерігають за пацієнтом. Якщо немає явищ несумісності, втретє вводять 10 – 15 мл крові та ще 3 хвилини спостерігають за пацієнтом. Відсутність реакції у пацієнта дає лікареві підставу продовжувати переливання.

IV. Алгоритми дій медичної сестрипри проведенні трансфузійної терапії.

I Етап (підготовка до трансфузії).

1. Взяти з вени пацієнта самопливом кров у промарковану (П.І.Б, група крові, Rh – фактор, дата), суху, чисту пробірку. Залишити пробірку з кров'ю на годину за кімнатної температури для відстоювання сироватки. Якщо потрібно терміново отримати сироватку, пробірка з кров'ю центрифугується протягом 10 хвилин. Після відстоювання пробірку потрібно акуратно злити в іншу марковану суху чисту пробірку. Пробірки з еритроцитами та сироваткою потрібно закрити ватно-марлевою пробкою та зберігати в холодильнику за температури 4 – 6 градусів Цельсія до переливання, але не більше 48 годин.

2. Підготувати пацієнта до трансфузії: виміряти температуру, АД, пульс. Нагадати пацієнтові про випорожнення сечового міхура. Якщо планування переливання, попередити пацієнта, щоб за 2 години до переливання не приймав їжі.

3. Первинне визначення групи крові пацієнта провадиться лікарем у процедурному кабінеті. Медсестра готує все необхідне та запрошує пацієнта. Після визначення групи крові медсестра оформляє пробірку та спрямовує її в резус лабораторію.

4. Після отримання відповіді з лабораторії про групу крові та резус – приналежність пацієнта, медсестра передає його лікареві разом із історією хвороби для перенесення цих даних на лицьову частину історії хвороби. Лабораторний бланк аналізу з відповіддю про резус – приналежність та групу медсестра вклеює в історію хвороби.

5. Медсестра повинна особисто переконатися в тому, що призначення трансфузії вписано в лист призначення лікарем, яке середовище призначене, в якому дозуванні, метод введення. Виписувати, отримувати та вливати препарати за усним призначенням лікаря медсестра не має права.

6. Медсестра повинна переконатися, що в історії хвороби є аналізи крові та сечі не більше ніж триденної давності.

7. Правильно виписати вимогу на трансфузійне середовище, вказавши при цьому: П.І.Б. пацієнта, вік, діагноз, номер історії хвороби, назва препарату, кількість, групу крові, Rh-факторзвіривши ці дані ще раз з історією хвороби Вимогу підписує лікар, а в черговий час – лікар, який призначив трансфузію.

8. Перед відходом до кабінету переливання за трансфузійним середовищем медсестра зобов'язана:

a) Приготувати водяну баню;

b) Виставити з холодильника штатив зі стандартними сироватками та пробірки із сироваткою та еритроцитами пацієнта;

c) Попередити лікуючого або чергового лікаря, що пішла, одержувати трансфузійне середовище.

9. У кабінеті переливання крові медсестра отримує потрібний препарат, записує до журналу форми № 9 паспортні дані.

10. При отриманні препарату медсестра має провести його макроскопічну оцінку, переконатися у правильності марки, цілості пакету, доброякісності середовища.

11. Обережно, не збовтуючи середовище, доставити їх у відділення та дати для вторинної макроскопічної оцінки лікаря, який проводить трансфузію. У черговий час трансфузійні середовища у відділенні переливання отримує лікар, який переливає трансфузійне середовище!

II Етап.

1. Підготувати все необхідне для визначення групи крові донора з флакона та реципієнта, для проведення проб на сумісність за групою та Rh – фактором (пробірки в штативі сухі, чисті, промарковані, планшети для визначення груп крові промарковані 2 шт., тарілку білу порцелянову) змочується поверхнею, штатив зі стандартними сироватками, ампулу з розрідженим желатином, фізіологічний розчин NaCl, скляні палички, піпетки, пісочний годинник на 5 і 10 хвилин, предметне скло, мікроскоп, лоток ниркоподібний). Принести до процедурного кабінету історію хвороби реципієнта та запросити лікаря, попередити пацієнта.

2. Поки лікар реєструє паспортні дані трансфузійного середовища в журналі переливань та в журналі температурного режиму холодильника, заводить трансфузійну карту, а потім визначає групу крові реципієнта, медсестра готує пакет із трансфузійним середовищем до трансфузії. Обробляє відведення пакета 70 градусним спиртом дворазово, різними кульками, розкриває систему для переливання препаратів крові, розкриває відведення пакета, обережними вкручуючими рухами вводить голку крапельниці у відведення пакета, не порушуючи цілісності пакета, заправляє систему з обов'язковим ретельним випливом. препарату з пакету "Гемакон" повітропровід в пакет не вводиться! Трансфузія середовища відбувається за рахунок стиснення пакета!).

3. Після заправки системи капає краплю крові із системи на планшет для визначення групи крові донора та проведення проб на сумісність.

4. Вимірює АД і Ps у пацієнта.

5. Обробляє ліктьовий згин пацієнта 70 градусним спиртом та покриває стерильною серветкою.

6. Вводить в/в голку для майбутньої трансфузії та ретельно фіксує її лейкопластирем. Лікар розпочинає проведення біологічної проби.

III Етап (власне трансфузія).

1. Медсестра присутня у пацієнта під час проведення лікарем 3 кратної біологічної проби.

2. Після проведення лікарем біологічної проби встановлюється вказаний лікарем темп введення препарату, і медсестра залишається біля ліжка пацієнта до закінчення трансфузії, спостерігає за темпом введення та станом пацієнта.

3. При найменшій зміні стану пацієнта медсестра зобов'язана запросити лікаря, який проводить трансфузію.

4. Після закінчення трансфузії (у “Гемаконі” залишається 3 – 10 мл препарату для контролю) медсестра витягує голку з вени, місце пункції вени підкладається стерильна пов'язка.

5. Медсестра вимірює у пацієнта АД, вважає Ps, повідомляє лікаря про закінчення трансфузії та про результати вимірювань. Пацієнту призначається постільний режим. Його попереджають про те, що після закінчення трансфузії він не повинен їсти дві години.

6. Маркують пакет з контрольною порцією препарату, вказавши на етикетці П.І.О реципієнта, дату та годину проведення трансфузії. Пакет поміщають у холодильник за температури 4 – 6 градусів Цельсія на 48 годин.

7. Якщо трансфузія проводилася в операційній, всі пакети з контрольними порціями препарату маркуються і передаються разом із сироваткою реципієнта в відділення, де буде пацієнт після операції, пакет поміщається в холодильник процедурного кабінету цього відділення на 48 годин.

8. Після закінчення трансфузії та виконання всіх вищеперелічених обов'язків, медсестра, яка бере участь у проведенні трансфузії, повинна навести робоче місцеу порядок.

IV Етап.

За пацієнтом встановлюється ретельне спостереження, це обов'язки кожної палатної медсестри.

1. Медсестра проводить вимірювання температури через годину протягом трьох годин після трансфузії та заносить ці дані до протоколу трансфузії.

2. Слідкує за першим після трансфузії сечовипусканням пацієнта, робить макроскопічну оцінку сечі та показує її лікарю, після чого передає до лабораторії, зробивши позначку на напрямі “після переливання крові”.

3. При появі у пацієнта скарг на головний біль, біль у попереку, зміну зовнішнього вигляду, почастішання пульсу, появі температури, пітливості, кропив'янки, медсестра повинна негайно повідомити про це лікаря, завідувача відділення або чергового лікаря та виконати всі вказівки лікаря після огляду пацієнта.

4. Стежить за добовим діурезом пацієнта, записує дані про випиту та виділену рідину в протокол переливання.

5. Записує до журналу заявок аналізи крові та сечі наступного дня після трансфузії.

6. Передає пацієнта за чергуванням наступної медсестри. Палатна та процедурна сестри зобов'язані повідомити про проведення трансфузії та стан пацієнта у відділення переливання крові.

Таке постійне спостереження: Ps, АД, температура, загальний стан, діурез, - ведеться протягом доби. Усі зміни у стані пацієнта за цей час мають бути записані лікарем до протоколу трансфузії.

V Ускладнення при гемотрансфузіях.

1. Анафілактичний шок на чужорідний білок, набряк Квінке – алергічна реакція негайного типу, дуже тяжка. Характеризується падінням А Д до дуже низьких цифр, коматозним станом, пацієнт блідий або навпаки червоніє, ціаноз, профузний піт, Ps ниткоподібний, утруднене дихання, можуть спостерігатися судоми та інші церебральні розлади.

2. Цитратний шок - Реакція на консервант крові (лимонно - кислий Na). Якщо переливали більше 500 мл крові, він гемолізує еритроцити пацієнта. Гемосидерин, що утворюється, “забиває” нирки, розвивається гостра ниркова недостатність, відсутність сечі.

3. Гемотрансфузійний шок - При переливанні несумісної по всіх системах крові. Клініка: головний біль, страх, слабкість, біль в епігастрії та попереку, падіння АД, наростаюча тахікардія – це триває до 3 годин. Згодом починається ниркова недостатність з анурією до 3 тижнів, у подальшому період поліурії або реконвалесценції – тривалість до 2 місяців.

4. Бактеріальне зараження пацієнта - Порушення асептики. Клініка – підвищення температури. Профілактика – дотримання інструкції.

5. Пирогенні реакції - Класифікуються на легкі, середні, важкі. Легкі – протікають із підвищенням температури на 1 градус, біль у кінцівках, головний біль, спобування, нездужання. Середні - підвищення температури на 1,5 - 2 градуси, озноб, що наростає, прискорені Ps і дихання. Тяжкі - підвищення температури більш ніж на 2 градуси, приголомшливий озноб, ціаноз, блювання, головний біль, біль у попереку, задишка, кропив'янка, набряки. Причина: попадання пірогенних тіл у кров'яне русло пацієнта.

6. Ускладнення механічного характеру - Похибки в переливанні. Клініка: зупинка серця, серце розширення, емболії, тромбози.

7. Інтоксикація калієм - Якщо переливається багато старої крові. Клініка: падіння А Д, брадикардія, аритмія, судоми. Профілактика – свіжа кров.

8. Зараження пацієнта на інфекційне захворювання від донора – профілактика полягає у ретельному доборі та перевірці донорів.

IV Зберігання трансфузійних середовищ, терміни придатності.

1. Еритроцитна маса – 21 день, температура 4 – 6 грн. З;

2. Цілісна кров - 21 день, температура від + 4 до - 6 гр. З;

3. Відмиті еритроцити - 48 годин, температура 4 - 6 грн. З;

4. Літкотромбомаса - Не зберігається;

5. Концентрат тромбоцитів - Не зберігається;

6. Нативна плазма – 3 доби, температура 4 – 6 грн. З;

7. Заморожена плазма - 3 місяці, температура - 30 гр. С та нижче;

8. Суха плазма - До 5 років, кімнатна температура.

Принципи сучасної компонентної терапії

Операція переливання крові має як позитивні, і негативні моменти.

Переваги:

Збільшення числа циркулюючих еритроцитів.

Підвищення рівня гемоглобіну під час переливання еритроцитів.

Купірування геморагічного синдрому при переливанні свіжозамороженої плазми.

Збільшення числа тромбоцитів під час переливання тромбоцитного концентрату.

Недоліки:

Відторгнення клітинних та плазмових елементів крові донора.

Ризик вірусного та бактеріального зараження.

Пригнічення кровотворення.

Посилення тромбогенності.

Імунологічні реакції.

При переливанні крові тривалих термінів зберігання реципієнт отримує функціонально неповноцінні тромбоцити, продукти розпаду лейкоцитів, антитіла та антигени, які можуть стати причиною тяжких ускладнень.

В даний час утвердився принцип відшкодування конкретних компонентів крові, які бракують організму хворого. Показань до переливання цільної крові немає, за винятком випадків гострих масивних крововтрат, коли відсутні компоненти крові.

Кров донорів на станціях переливання крові найближчими годинами після забору поділяється на компоненти. Компоненти крові переливаються тільки тієї групи системи АВО або резус-приналежності, яка є у реципієнта.

Трансфузійні середовища, препарати крові класифікуються таким чином:

1. Препарати еритроцитів. Їх введення спрямоване на поповнення обсягів еритроцитів та підтримання нормальної кисневотранспортної функції крові. Застосовуються при гострій крововтраті та тяжкій анемії. Розрізняють наступні препаратиеритроцитів:

Еритроцитна маса (Застосовується найчастіше. Одержують шляхом відділення плазми з консервованої крові при центрифугуванні. На відміну від цільної крові містить менше продуктів розпаду клітин, клітинних та білкових антигенів та антитіл. У той же час еритроцитів містить більше).

Еритроцитна суспензія (Еритроцити відмивають фізіологічним розчином, прибираючи лейкоцити та тромбоцити. Використовується у тяжких хворих, при порушеннях імунітету, у хворих, які погано переносять трансфузії. Значно менша ймовірність розвитку гемотрансфузійних реакцій).

1. Препарати плазми.

Плазма свіжозаморожена (Плазма, відокремлена від еритроцитів і заморожена при температурі -30 градусів. Може зберігатися до року. Переливається з метою заповнення в організмі факторів згортання крові і при масивній крововтраті. Плазма є безклітинним середовищем, тому поєднання при переливанні проводиться тільки по системі ).

1. Тромбоцитний концентрат – використовується при зниженні рівня тромбоцитів у крові.
2. Лейкоцитний концентрат – використовується при зниженні рівня лейкоцитів у крові.

В даний час лікар має можливість використовувати численні гемотрансфузійні середовища (табл. 2), які повинні призначатися залежно від показань при тій чи іншій патології.

1. КЛАСИФІКАЦІЯ ТРАНСФУЗІЙНИХ СЕРЕДОВИЩ

Консервована кров у недалекому минулому була основним трансфузійним середовищем, проте в даний час вона застосовується головним чином для отримання з неї шляхом фракціонування клітинних та білкових компонентів (табл. 2).

1. КОНСЕРВОВАНА КРОВ

Консервована кров - трансфузійне середовище, що є складну системубілків і клітинних, формених елементів (еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів), зважених у плазмі, що містить консервуючий розчин (гемоконсервант), що запобігає зсіданню крові та порушення її функціональної повноцінності. Методи консервування крові дозволяють створювати умови для її збереження протягом тривалого часу у повноцінному стані, придатному для трансфузії. Існують 2 методи консервування та зберігання крові:

1. у рідкому стані при температурі вище Про °С;
2. у замороженому твердому стані при температурі нижче Про °С (аж до ультранизьких, що забезпечують багаторічне зберігання еритроцитів).

Відомо, що з здорової людини термін життя еритроцитів становить 100-120 днів. Кров, поміщена в штучне середовище гемоконсерванту, зазнає цілого ряду біохімічних, морфологічних, фізико-хімічних та реологічних змін, пов'язаних переважно з обмінними процесами, що відбуваються в клітинах. Зміни та пошкодження еритроцитів у процесі консервування крові починаються з моменту її заготівлі. У початковому періоді, коли донорська кров потрапляє в пластикатний контейнер з розчином, що консервує, відбувається її закислення до значень pH 7,0-7,2.
Зміни морфофункціональних властивостей еритроцитів при зберіганні можуть бути незворотними та оборотними. До незворотних порушень відносяться зменшення на 80-90% концентрації АТФ в еритроцитах, проникнення всередину клітини Са, втрата ліпідів (з клітинної мембрани) та поверхневих рецепторівдля зв'язування імуноглобулінів, сфероци-

Класифікація трансфузійних середовищ
Таблиця 2

Консервована кров			Кровезамінники
Клітинні компоненти	Плазма	Препарати плазми	Препарати гемодинамічної, протишокової, реологічної дії та для поповнення ОЦК	Препарати дезінтоксика- ційного дії	Препарати для парентерального харчування	Регулятори водно-сольової та кислотноосновної рівноваги
"Модифікована" кров Еритроцитна маса Еритроцитна завись Еритроцитна маса, збіднена лейкоцитами та тромбоцитами Еритроцитна маса, розморожена та відмита Концентрат тромбоцитів Концентрат лейкоцитів	Плазма нативна Плазма свіжозаморожена Плазма антигемофільна Плазма імунна Плазма анти- стафілакок- кова Плазма ліофілізована	Комплексної дії альбумін (5, 10, 20% розчин) протеїн Гемостатичної дії кріопреципітат концентрат VIII фактора протромбі новий комплекс (PPSB) фібриноген фібринолізин тромбін гемостатична губка Імунологічного дії гамма-глобулін імуноглобуліни: антирезусний (RhoD), антисгафілакоковий, протиправцевий імуноглобулін для внутрішньовенного введення	Розчини декстрану (поліглюкін, поліглюсоль, поліфер, реоліппокін, рондекс, макроекс), реоглюман, поліоксидин, полівісолін Гідроокси етил-крохмаль (волекам, полівер, лонгастерил) Розчини желатину (желатиноль, гемжель, плазма-жель) Розчини сольові (Рінгер-лакгат, лак-тасол та ін.)	Гемодез (неогемодез), гемодез-Н, неоком-пенсан Полідез, глюконеодез, ентеродез, лакгопротеїн	Білкові гідролізати (гідролізат казеїну, гідролізин, фібриносод, амінопептид, амікін, амінозол, аміген, амінокровин) Амінокислотні суміші (поліамін, альвезин, амінофузин, аміностерил, нефрамін) Жирові емульсії (ліпофундин, інтраліпід, ліпо-венол) Розчини цукрів (глюкоза, комбістерил, глюкостерил)	Сольові розчини (хлорид натрію, глюкоза, лактасол, мафусол, лактопротеїн, розчин Гартмана, Рінгер-лакгат) Розчини «дисоль», «грисоль», «ацесоль», «квартосоль», трисамін, димефосфан

тоз, гемоліз. Оборотними змінами можна вважати втрату АТФ до 50-70%, значне зниження вмісту 2,3-ДФГ, вихід іонів калію з клітин, наявність тутових форм еритроцитів, втрату аглютинабельності еритроцитів.
Основною функцією еритроцитів є забезпечення зв'язування гемоглобіну з киснем у легенях, транспортування кисню та передача його тканинам. Еритроцит є прекрасною моделлю, де ясно видно один з основних біологічних законів - взаємозв'язок структури і функції. Під час зберігання крові у еритроцитах продовжують відбуватися процеси обміну речовин.
Для підтримки структури еритроциту при зберіганні потрібна наявність основного субстрату метаболізму – глюкози. При консервуванні відбувається безперервне накопичення кінцевого продукту гліколізу – молочної кислоти, що призводить до закислення крові – зниження pH та погіршення біохімічного статусу клітин. Однак до певного часу червоні клітини крові можуть компенсувати цей процес та синтезувати необхідну кількість АТФ. До 21-го дня зберігання в еритроцитах крові, консервованої на розчині глюгіцир, в середньому зберігається 60-70% АТФ, що корелює з їх 70% приживання в кров'яному руслі реципієнта. Виміряний із застосуванням радіоактивної мітки Сг51 цей показник приживання є загальновизнаним критерієм придатності еритроцитів для трансфузій.
Для підтримки кисневої транспортної функції еритроцитів передбачається, що провідне значення має інший проміжний компонент гліколізу - 2,3-ДФГ. Він є активним регулятором спорідненості гемоглобіну до кисню та віддачі кисню тканинам. Судять про спорідненість гемоглобіну до кисню за положенням дисоціаційної кривої оксигемоглобіну, яке знаходиться у зворотній залежності від концентрації 2,3-ДФГ в еритроциті у вільному та пов'язаному з гемоглобіном стані: при низькій концентрації 2,3-ДФГ в еритроциті спорідненість гемоглобіну при цьому дисоціація оксигемоглобіну та передача кисню тканинам не можуть; при високій його концентрації гемоглобін слабо пов'язаний з киснем, і він швидше вивільняється, тканини легше вилучають кисень з його комплексу з гемоглобіном.
Таким чином, киснева транспортна функція еритроцитів, ймовірно, тісно корелює і залежить багато в чому від вмісту 2,3-ДФГ в клітині. Кількісним заходом цієї функції є Р50.
Припускають, що АТФ пов'язана з гемоглобіном і впливає на процес віддачі кисню тканинам. Однак основне та провідне значення має 2,3-ДФГ, який вважається відповідальним за кисень-транспортну функцію еритроцитів. У міру збільшення термінів зберігання крові відбувається підвищення спорідненості гемоглобіну до кисню, зниження концентрації АТФ та особливо швидке зниженняконцентрації 2,3-ДФГ, і навіть величини P50j тобто зниження кисневотранспортної функції еритроцитів, у результаті де вони реалізують цю функцію у системі микроциркуляции.
При консервуванні крові на вміст 2,3-ДФГ значно впливає кислотно-лужний статус: зниження pH крові внаслідок її закислення при тривалому зберіганні призводить до зменшення концентрації 2,3-ДФГ в еритроцитах. Вищий показник pH асоціює з вищим рівнем цього компонента. При переливанні крові, що тривало зберігалася, з підвищеною спорідненістю до кисню хворим з гострою крововтратою і кисневим голодуванням стан гіпоксії може виявитися неусуненим. Експериментально доведено та в клініці перевірено, що рівень 2,3-ДФГ в еритроцитах може відновлюватися до норми як при додаванні речовин, що підсилюють гліколіз, так і в організмі реципієнта протягом декількох годин після переливання.
У процесі зберігання крові відбуваються морфологічні зміни в еритроцитах, що виражається в поступових перетвореннях дискоїдної форми (найбільш фізіологічно повноцінної) на шипоподібну, а під кінець у сферичну - процес, названий дискосферотрансформацією. У міру подовження термінів зберігання кількість шиповидних форм збільшується, що пов'язано з наступними змінами клітинної мембранищо відіграє важливу роль у підтримці життєдіяльності клітини в процесі консервування, а також у плазмі.
Мембрана при тривалому зберіганні може ставати ригідною і набуває форми сфероцита в результаті осмотичного набухання. Розрив ригідної мембрани сфероцита може відбуватися внаслідок зниження здатності клітини протистояти подальшому колоїдно-осмотичному набуханню (при перевищенні критичного гемолітичного об'єму) або мікроциркуляції. Втрата сфероцитами гнучкості та здатності до деформування (витягування) ускладнює їх проходження через капіляри з меншим діаметром, ніж у еритроциту, і під тиском струму циркулюючої крові вони зазнають у капілярах фрагментації чи розриву. Сферичну форму еритроциту тому прийнято вважати відповідною прегемолітичною стадією. Встановлено певну кореляцію між концентрацією АТФ в еритроцитах та їх низькою приживаністю. Форма двояковогнутого диска збігається з фізіологічним рівнем АТФ в еритроцитах. Важливо відзначити, що відновлення рівня АТФ у еритроцитах, що тривало зберігалися (наприклад, при додаванні в кров аденіну) призводить до відновлення оборотних форм ехіноцитів у дискоцити і підвищує їх приживаність. Ці факти підтверджують відповідальність АТФ за структурну цілісність та життєздатність еритроцитів, що консервуються.
Тривале зберігання крові при 4 °С супроводжується прогресивною втратою ліпідів мембрани, що призводить до зниження здатності червоних клітин змінювати свою форму при проходженні через вузькі капіляри.
Однією з основних та найважливіших функціймембрани є регуляція проникності різних речовин та води, настільки суттєва у захисті еритроцитів при осмотичних навантаженнях. Вона відповідальна за проникнення в клітину субстратів харчування з плазми та з консервуючих розчинів (глюкоза, електроліти, амінокислоти та ін.) та за виведення з клітини продуктів розпаду, що утворюються в процесі обміну речовин.
Мембрана має важливу ферментну систему для здійснення процесів транспорту іонів. Для транспорту К+ та Na+ важливе значення мають АТФ-фази.
Таким чином, функції регулювання іонної проникності мембрани тісно пов'язані з підтриманням енергетичного потенціалу клітини, а саме: нормального рівняАТФ, яка повинна забезпечити енергію для роботи калій-натрієвого насоса, мембрани-механізму, що регулює проходження іонів натрію та калію, що є суттєвим фактором, що контролює нормальний обсяг еритроцитів, що підтримує інтакгність мембрани та життєздатність еритроцитів.
У процесі тривалого зберігання при позитивних температурах (4 °С) зміни, що відбуваються в осмотичному балансі, - зниження ензиматичної активності в еритроциті та накопичення продуктів метаболізму - порушують регуляцію проникності мембрани. Починається пасивний вихід калію у позаклітинне середовище та пасивне проникнення в еритроцити натрію та води, які розтягують мембрану своїм тиском зсередини.
При подальшому зберіганні перевищення критичного гемолітичного об'єму завершується розривом мембрани або утворенням великих пір та викидом із клітини молекул гемоглобіну. Такий механізм гемолізу еритроцитів цільної консервованої крові при її тривалому зберіганні в умовах позитивних температур.
Два важливих критеріїввизначають повноцінність консервованої крові: тривале збереження еритроцитів у життєздатному стані, протягом якого відповідальна АТФ, і збереження кисневотранспортної функції еритроцитів.
Виявлення прямої залежності життєздатності еритроцитів та кисневотранспортної функції гемоглобіну від метаболізму еритроциту сприяло в Останніми рокамирозроблення та створення нових ефективних розчинів для більш тривалого зберігання консервованої крові.