Посттранфузійні реакції та ускладнення. Трансфузійні реакції: Реакція на переливання несумісної крові Невідкладна допомога при гемолітичному шоці

9101 0

Ускладнення при переливанні крові можуть бути спричинені похибками у техніці або виникають як наслідок так званих посттрансфузійних реакцій. До ускладнень першого роду відносяться: а) емболія судин згустками крові та повітрям; б) утворення великих гематом у галузі пункції кровоносної судини. По відношенню до загального числа ускладнень вони становлять незначний відсоток і зустрічаються рідко.

Значно частіше доводиться мати справу із різними посттрансфузійними реакціями. Неспецифічні реакції можуть бути пов'язані з властивостями самої крові, що переливається (екзогенні фактори) або залежати від індивідуальних особливостей реактивності організму реципієнта (ендогенні фактори). Тяжкість їх може бути різною. У легких випадках через 15-30 хв після переливання поранений починає скаржитися на озноб, температура у нього дещо підвищується, суб'єктивні розлади виражаються у почутті легкого нездужання.

При реакції середньої тяжкості озноб виражений значно різкіше, температура підвищується до 39°, поранений скаржиться на розбитість, головний біль. Тяжка реакція проявляється у приголомшливому ознобі, підвищенні температури до 39° і вище, блювоті та падінні серцевої діяльності. Іноді реакції можуть виявлятися симптомами алергічного характеру незначним підвищенням температури, появою уртикарного висипу (кропив'янки) і набряку повік.

Частими причинами посттрансфузійних реакцій є технічні похибки в заготівлі крові (недостатня обробка посуду, погана дистиляція води, неправильне приготування розчину, що консервує, і т. д.), а також вплив на кров різних зовнішніх факторів, що призводять до лабілізації, нестійкості, нестійкості.

Слід також знати, що при введенні великих доз консервованої крові може проявитися токсична дія цитрату у формі так званого «нітратного шоку». Для профілактики цього ускладнення після переливання масивних доз крові внутрішньовенно вводиться розчин хлористого кальцію (3-5 мл 10% розчину після кожної ампули консервованої крові).

Реакції легкого та середнього ступеня зазвичай мають скороминучий характер і не потребують особливого лікування. Однак при появі ознобу хворого необхідно добре зігріти (укрити ковдрами, обкласти грілками), а при посиленні реакції - вдатися до симптоматичних засобів (камфара і кофеїн, промедол, внутрішньовенно - 40% розчин глюкози в кількості до 50 мл). При алергічних явищах вводять внутрішньовенно 10% розчин хлористого кальцію в кількості 10 мл і 2% розчин димедролу підшкірно 2 -3 мл.

Найбільш важким ускладненням є гемотрансфузійний шок, що розвинувся в результаті переливання несумісної, а також гемолізованої крові. Слід мати на увазі можливість розвитку гемотрансфузійного шоку від переливання резус-несумісної крові. Тому в умовах роботи польових військово-медичних установ за наявності у поранених в анамнезі значних посттрансфузійних реакцій слід утриматися від переливання крові та натомість вводити різні плазмозамінні розчини. У госпіталях у таких випадках визначають резус-прилежність крові реципієнта або проводять переливання резус-негативної крові.

Характерний симптом гемотрансфузіоїного шоку - поява різкого болю в попереку. У поранених знижується кров'яний тиск, пульс стає малим і частим, виникає задишка, обличчя стає блідим, а потім синюшним. У важких випадках може початися блювання, поранений втрачає свідомість, відбувається мимовільне відходження калу та сечі.

Через деякий час симптоми шоку стихають, артеріальний тиск відновлюється, покращується дихання. Потім стан знову погіршується - приєднуються симптоми, пов'язані з порушенням функцій внутрішніх органів (гемоглобінурія, жовтяниця, олігурія, довго тримається висока температура).

При стійкому порушенні функції нічок та накопиченні в крові азотистих продуктів та сечовини вдається вивести хворих зі стану інтоксикації шляхом застосування гемодіалізу за допомогою так званої штучної ночі або шляхом перитонеального діалізу. Вочевидь, що це досить складні процедури може бути виконані лише у спеціально оснащених фронтових чи тилових госпіталях.

При лікуванні гемотрансфузійного шоку всі лікувальні заходи у гострій стадії мають бути спрямовані на відновлення артеріального тиску та серцевої діяльності.

Поряд із введенням зазначених вище симптоматичних засобів необхідно зробити кровопускання 300-400 мл крові з подальшим введенням пораненому сумісної крові або плазми. Доцільно також внутрішньовенно крапельним способом вводити протишокові розчини. Зважаючи на те, що при гемотраісфузійному шоці різко порушується функція нирок в результаті спазму їх судин, вельми показана двостороння паранефральна новоканова блокада по Вишневському з введенням 0,25%-ного розчину новокаїну по 100-150 мл з кожного боку.

При наполегливій систематичному та своєчасному проведенні перерахованих заходів нерідко вдається вивести боль-пых з загрозливого стану навіть у дуже важких випадках.

При переливанні крові можуть виникнути такі ускладнення:

• гемолітичний посттрансфузійний шок при переливанні несумісної крові;
• посттрансфузійний шок, зумовлений переливанням сумісної крові;
• ускладнення, пов'язані з помилками у техніці переливання;
• введення патогенних бактерій разом із кров'ю донора.

Посттрансфузійні реакції не слід відносити до посттрансфузійних ускладнень.

Гемолітичний посттрансфузійний шок, що виникає внаслідок помилкового переливання несумісної крові, – вкрай тяжке та небезпечне ускладнення. Ступінь тяжкості його залежить від кількості перелитої крові та швидкості її введення. При внутрішньовенному введенні 20-30 мл іногрупної крові здоровій людині відзначається приголомшливий озноб і підвищення температури тіла, зазвичай, без будь-яких наслідків. При захворюванні печінки та нирок ті ж дози іногрупної крові можуть виявитися смертельними.

Гемотрансфузійний шок

Гемотрансфузійний шок може бути важкого ступеня, середньої тяжкості та легкого ступеня.

Клінічна картина тяжкого ступеня гемотрансфузійного шоку дуже характерна. Як правило, після введення 30-50 мл несумісної іногрупної крові хвора стає неспокійною, з'являються болі в попереку, відчуття сором'язливості в грудях, дзвін у вухах, сильний пульсуючий головний біль.

Одночасно об'єктивно відзначається швидке та різке почервоніння обличчя, яке іноді спостерігається протягом багатьох годин і навіть 2-3 доби. Частіше через кілька хвилин почервоніння обличчя змінюється блідістю і вираженим ціанозом губ. Відзначаються акроціаноз, задишка, неспокій, почастішання пульсу до 100-120 уд/хв і більше, що супроводжується зниженням максимального артеріального тиску до 80-70 мм рт. ст. Вже під час введення несумісної крові або через 20-30 хв хвора втрачає свідомість, відбувається мимовільна дефекація та сечовипускання. Іноді протягом 10-20 хв після гемотрансфузії може настати смерть.

Однак частіше біль стихає, артеріальний тиск стабілізується і починає поступово підвищуватись, серцева діяльність покращується, відновлюється свідомість, але температура підвищується до 40° та більше. Лейкопенія, що швидко проходить, змінюється лейкоцитозом, внаслідок внутрішньосудинного гемолізу розвивається гемоглобінемія, нерідко жовтяниця. У цьому періоді шоку відбувається порушення ниркової функції, яке прогресує, і олігурія може швидко змінитися анурією. Якщо вжиті заходи виявляються недостатніми або несвоєчасними, хвора може загинути від уремії протягом 1-2 діб.

Тяжка форма гемолітичного посттрансфузійного шоку зустрічається рідко, частіше спостерігається шок середньої тяжкості. Перші ознаки його повністю збігаються із симптомами важкого шоку, тільки вони менш виражені, хвора не втрачає свідомості, немає мимовільної дефекації та сечовипускання. З'являються ці ознаки зазвичай пізніше – через 1-2 години після введення несумісної крові. У II періоді шоку олігурія розвивається повільно, значно змінюється склад сечі: її питома вага підвищується, з'являються білок, еритроцити та циліндри. Жовтяниця менш виражена або відсутня. Якщо не розпочати своєчасно ефективне лікування, функція нирок та інших паренхіматозних органів погіршується, відділення сечі зменшується та протягом 3-5 діб хвора може загинути від уремії. При своєчасному енергійному лікуванні, незважаючи на досить виражені спочатку явища гемотрансфузійного шоку, хвора одужує.

Клінічні прояви І періоду гемолітичного шоку пояснюються гемолізом, декомпенсацією кровообігу, спазмом ниркових судин. Клінічні прояви II періоду знаходять пояснення в гострій нирковій недостатності, що характеризується прогресуючою олігурією, а потім і анурією з наростаючою азотемією. У III періоді відновлюється функція нирок, покращується загальний стан хворої та швидко збільшується виділення сечі до 3-4 л на добу. Одночасно зростає питома вага її, підвищується концентрація сечовини у сечі та знижується – у крові.

Гемолітичний посттрансфузійний шок легкого ступеня проявляється повільніше, значно пізніше і нерідко у вигляді посттрансфузійної уремії, якій передує сильна реакція (озноб, неприємні відчуття або біль у попереку, підвищення температури тіла, тахікардія). Легкий ступінь гемотрансфузійного шоку може бути непомічений і тому часто не діагностується.

Якщо іногрупну кров перелили хворий, яка перебуває під глибоким наркозом, то реакція може наступити, але надалі виявляються порушення функції нирок та інших паренхіматозних органів. На думку І. І. Федорова, наркоз, що зумовлює гальмування кори головного мозку та знижуючи рефлекторну діяльність організму, гальмує розвиток клінічної картини гемолітичного посттрансфузійного шоку. Але й під глибоким наркозом розвивається важка інтоксикація з ураженням паренхіматозних органів та виведенням гемоглобіну із сечею, тобто клінічна картина білкового шоку.

При повільному краплинному внутрішньовенному введенні іногрупної несумісної крові швидкість та тяжкість проявів гемолітичного шоку менш виражена, ніж при швидкому переливанні крові.

У розвитку посттрансфузійних ускладнень немає практичного значення підгрупи Ai і Аг, чинники М і N, зате має значення резус-фактор.

Багаторазове переливання резус-позитивної крові хворим з резус-негативною кров'ю може призвести до утворення в їхній крові резус-антитіл. Резус-антитіла реципієнта аглютинують з резус-позитивними еритроцитами донора, у результаті може розвинутися гемолітичний посттрансфузійний шок. Освіта резус-антитіл відбувається повільно та не залежить від дози перелитої крові; тривалі періоди між переливаннями сприяють посиленню сенсибілізації.

Посттрансфузійний шок

Посттрансфузійний шок після переливання сумісної крові найчастіше зумовлений інфікуванням крові, перегріванням її (вище 40°) або повторним підігріванням (навіть до температури не вище 38°), при якому відбувається руйнування білкових фракцій крові, що зумовлює сильну реакцію організму. Причиною посттрансфузійного шоку може бути зміна складу плазми внаслідок неправильного взяття крові, при якому відбувається її згортання, і недостатньої стабілізації. Іншими словами, різні зміни якості крові можуть зумовити розвиток посттрансфузійного шоку.

Шок після переливання інфікованої, недоброякісної крові протікає ще важче, ніж після введення іногрупної несумісної крові. Перші ознаки його з'являються через 20-30 хв і пізніше після переливання крові, хоча в окремих випадках їх можна помітити при проведенні потрійної біологічної проби. Реакція організму проявляється важким ознобом із підвищенням температури тіла до 40-41°; швидко розвивається виражений ціаноз, тахікардія з падінням артеріального тиску, нерідко спостерігається втрата зору з одночасною втратою свідомості та руховим збудженням. Деякі жінки відзначають біль у ділянці нирок, з'являється блювання, мимовільна дефекація та сечовипускання. Розвивається тяжка інтоксикація, функція нирок різко порушується, і хворі гинуть від Уремії протягом 10-20 год.

У деяких хворих шок набуває торпідного перебігу. Діяльність серцево-судинної системи у них може покращитися, відновитися свідомість і знизитися температура, проте наступного дня знову повторюється приголомшливий озноб і підвищення температури до 40° і більше. Стан хворий нагадує важке септичне: шкіра набуває сіро-жовтого кольору, розвивається олігурія, кількість лейкоцитів підвищується до 30 000-40 000 з різким зрушенням формули вліво, відзначається токсична зернистість юних форм лейкоцитів. Якщо енергійними заходами не вдається покращити стан хворої або вони застосовуються пізно, функція нирок припиняється і хвора зазвичай гине від уремії протягом 2-5 днів.

Після переливання денатурованої крові (з зруйнованими білковими фракціями внаслідок перегрівання або повторного підігріву) описані симптоми менш виражені.

Профілактика посттрансфузійних ускладнень

Профілактика посттрансфузійних ускладнень зводиться до найсуворішого дотримання правил взяття та консервування крові, її зберігання та транспортування. Перед переливанням флакон з кров'ю ретельно оглядають і за наявності найменших ознак непридатності крові використовують іншу ампулу.

Слід враховувати протипоказання до переливання крові. Не рекомендується підігрівати кров. Якщо ампулу крові вийняли з холодильника і вона тривалий час перебувала у теплому приміщенні, використовувати її також не слід.

Кров не придатна до переливання, якщо багато згустків; при малій кількості згустків після фільтрування кров може бути перелита, але обережно (стежити за реакцією організму реципієнта).

При появі перших ознак посттрансфузійного шоку рекомендується негайно ввести внутрішньовенно до 20 мл 1% розчину новокаїну, краплинно внутрішньовенно – ізотонічний розчин натрію хлориду до 3000 мл на добу, зробити паранефральну новокаїнову блокаду.

Ще краще, замість введення ізотонічного розчину, в I періоді гемотрансфузійного, шоку розпочати обмінне переливання крові до 1,5-2 л, вливання поліглюкіну, 40% розчину глюкози до 100 мл або краплинно - до 2-3 л 5% розчину глюкози, ін'єкції серцевих засобів. При обмінному переливанні випускають до 1,5-2 л крові, негайно заповнивши її одногрупною сумісною свіжоцитратною кров'ю. Для нейтралізації цитрату натрію на кожні 400-500 мл влитої крові слід внутрішньовенно ввести 10 мл 10% розчину кальцію глюконату, а за його відсутності - 10 мл 10% розчину кальцію хлориду. Кровопускання можна робити з великих вен або артерії масивно або дробовими дезами по 500-700 мл.

У II періоді гемотрансфузійного шоку всі лікувальні заходи мають бути спрямовані на нормалізацію водного, електролітного та білкового балансу та виведення з організму продуктів розпаду білків. Слід систематично, залежно від добового діурезу, вводити до 600-800 мл рідини на добу, краплинно внутрішньовенно – полівінілпіролідон, поліглюкін, гіпертонічний розчин глюкози до 300-500 мл на добу, полівітаміни. Показано молочно-рослинну, безазотисту, багату на вуглеводи та вітаміни їжу, але з мінімальною кількістю хлоридів.

Якщо зазначені заходи є малоефективними, слід провести обмінне переливання крові та гемодіаліз за допомогою апарату «штучна нирка».

З початком відновлення функції нирок, залежно від показань, призначають антибактеріальне та загальнозміцнююче лікування.

Алергічні реакції внаслідок переливання крові спостерігаються відносно рідко і можуть виявлятися у вигляді сильного ознобу, підвищення температури тіла до 38-39 °, загального нездужання, висипів на шкірі (найчастіше типу кропив'янки), що супроводжуються свербінням. Кількість лейкоцитів підвищується до 10000-12000, еозинофілів – до 5-8%.

Для профілактики алергічних реакцій за 1 годину до повторного переливання крові рекомендується внутрішньом'язово ввести 5-10 мл крові. Пе слід переливати кров від донорів з алергічними захворюваннями. При анафілактичному шоці хворий потрібно повільно ввести внутрішньовенно від 10 до 20 мл 10% розчину кальцію хлориду, підшкірно – 1 мл адреналіну (1:1000), дати ефірний наркоз на кілька хвилин, серцеві засоби.

Посттрансфузійні реакції

В даний час посттрансфузійні реакції спостерігаються у 3-5% хворих.

У виникненні цих реакцій мають значення індивідуальні особливості організму та змінена реактивність реципієнта на введення крові донора, пошкодження еритроцитів та лейкоцитів під час заготівлі, транспортування та переливання крові, різні технічні похибки, недостатня обробка посуду та системи трубок, внаслідок чого в кров можуть потрапляти пірогенні речовини. .

Спостерігаються посттрансфузійні реакції легкого ступеня (слабкі), середньої тяжкості та тяжкі.

Легка реакція характеризується незначним порушенням самопочуття хворої та невеликим підвищенням температури.

Реакція середньої тяжкості проявляється вираженим ознобом, короткочасним підвищенням температури до 39° та порушенням суб'єктивного стану хворої протягом кількох годин; наступного дня відзначається лише незначна загальна слабкість.

Тяжка реакція спостерігається невдовзі після переливання крові. Різко порушено суб'єктивний та об'єктивний стан хворої, утруднено дихання, виражені задишка, головний біль, ціаноз губ та обличчя, почастішання пульсу до 100-120 уд/хв, проте артеріальний тиск не падає, як при шоці. Температура підвищується до 40 ° і утримується, як правило, до наступного дня, протягом якого хвора скаржиться на розбитість і слабкість.

Ускладнення під час переливання крові можуть виникнути внаслідок технічних похибок.

Повітряна емболія легеневої артерії відбувається в результаті введення повітря у вену разом з кров'ю, що вливається. У момент надходження повітря у вену з'являються ознаки ядухи - хвора задихається, кидається, швидко з'являється ціаноз губ та обличчя. Якщо у вену потрапляє понад 3 мл повітря, хвора може загинути від асфіксії.

Це найважче ускладнення можна легко запобігти, якщо переливання крові проводити з дотриманням існуючих правил: трубки системи повинні бути з'єднані з короткою голкою, через яку кров надходить з флакона до реципієнта, через довгу голку (кінець її досягає дна флакона) повинен надходити повітря в міру витікання із флакона крові. Якщо помилково трубку системи з'єднати з довгою голкою, через неї в систему неминуче надійде повітря, яке може проникнути і у вену. Для контролю необхідно користуватися скляними трубками, тому що через них легко помітити влучення повітря в систему для переливання крові. У таких випадках слід негайно припинити переливання.

При емболії згустком крові розвивається клінічна картина інфаркту легені: гострий біль у грудях, кровохаркання, підвищення температури. Переливання крові негайно припиняють, вводять болезаспокійливі та серцеві засоби.

Внаслідок швидкого вливання великої кількості крові у вену важко знекровленої хворої може відбутися перевантаження правого серця, гостре розширення та зупинка його. Спостерігається розлад кровообігу в малому колі: відзначається утруднення дихання, відчуття стиснення в грудях, обличчя та губи синіють, катастрофічно падає серцева діяльність. Як тільки з'являються перші ознаки серцевої недостатності, необхідно негайно припинити переливання крові, опустити головний кінець столу або ліжка і почати зовнішній масаж серця ритмічним стисканням грудної клітки та легкими лупцюванням долонею в ділянці серця. З появою пульсу на променевій артерії призначають серцеві засоби та спокій. Хворим із захворюваннями серця не слід одноразово переливати більше 200 мл крові, якщо немає життєвих показань до введення її масивних доз.

Разом з кров'ю, що вливається, можна ввести збудників інфекційних і вірусних захворювань.: сифілісу, малярії, вірусного гепатиту, висипного тифу, та ін. Ці ускладнення можливі внаслідок недостатнього обстеження донорів; Нині вони мало зустрічаються.

Такі ускладнення гемотрансфузійного характеру, як найтяжчий – гемотрансфузійний шок, вважаються більш небезпечними для пацієнта. Найпоширенішою причиною виникнення ускладнень та реакцій гемотрансфузійного характеру лікарі називають порушений процес переливання крові, яка не сумісна з фактором Rh або невідповідною системою АВО (близько 60 % від усіх випадків).

Причини, особливості та зміни в органах

Основними факторами, що викликають ускладнення, у більшій кількості випадків виявляється порушення положень правил переливання крові, невідповідність методам, якими визначають групу крові, і неправильне взяття проб при перевірці на сумісність. У процесі переливання крові, яка виявляється несумісною за показаннями групи, усередині судин здійснюється гемоліз масивного характеру, що спричинено руйнуванням еритроцитів у донора, що відбувається під впливом аглютинінів у пацієнта.

Патогенез шокового стану характерний такими агентами, що пошкоджують, як основні компоненти гемолізу (амінами біогенного походження, вільним гемоглобіном, тромбопластином). Великі концентрації перелічених речовин провокують виникнення яскраво вираженого спазму судин, зміну якому приходить паретическое розширення. Такий перепад є головною причиною кисневого голодування тканин і порушення мікроциркуляції.

Одночасно збільшується проникність стінок судин, підвищується в'язкість крові, що суттєво погіршує її реологічні якості та ще більше знижує рівень мікроциркуляції. Внаслідок гіпоксії протягом тривалого часу та одночасної концентрації кислих метаболітів виявляються порушення функцій органів і систем, а також їх морфологічні зміни. Настає стадія шоку, за якої потрібна негайна, невідкладна допомога.

Відмінністю, якою характеризується гемотрансфузійний шок, є ДВС-синдром, який супроводжується значними змінами в гемостазі та мікроциркуляційному процесі. Різко змінюються усі показники гемодинаміки. Синдром і вважається основним фактором у патогенетичній картині порушень у легенях, в ендокринних залозах та печінці. Основною провокацією його розвитку – найвищою точкою клінічної картини стає повноцінне проникнення тромбопластину в систему кровотоку із зруйнованих червоних кров'яних тілець – еритроцитів.

Нирки в цей час зазнають характерних змін, пов'язаних з концентрацією в ниркових канальцях солянокислого гематину (метаболіту вільного гемоглобіну), і залишків зруйнованих червоних кров'яних тілець. У поєднанні з одночасним спазмом судин нирок ці зміни викликають зменшення ниркового кровотоку та зниження клубочкової фільтрації. Така поєднана клінічна картина порушень виявляє основну причину, через яку розвивається гостра ниркова недостатність.

У перебігу клінічної картини виниклих ускладнень під час переливання крові, виділяють 3 основних періоди:

• власне настання шоку;
• виникнення гострої ниркової недостатності;
• процес зникнення клінічних ознак шоку – реконвалесценції

Шок гемотрансфузійного характеру відбувається безпосередньо в процесі трансфузії, та/або відразу після нього. Він може тривати як лічені хвилини, і протягом кількох годин. У деяких випадках шок не проявляється у вигляді чіткої клінічної картини, а іноді супроводжується яскраво вираженими проявами, які можуть призвести до смерті.

Клініка симптомів

Ознаками настання стану шоку є:

• загальне занепокоєння;
• раптове збудження на короткий період;
• відчуття холоду, озноб;
• болючі відчуття в ділянці живота, грудей, попереку;
• важке дихання та задишка;
• поява синюшного відтінку шкіри та слизових оболонок, ознак ціанозу.

Поява болю в ділянці попереку лікарі називають симптомом-«маркером», або патогностичним (патогномонічним) проявом, що характеризує даний патологічний стан.

Його супроводжує поступове (чи різке) наростання порушень циркуляторного походження, ознак шокового стану (поява тахікардії, зниження артеріального тиску, збій серцевого ритму з проявами гострої серцево-судинної недостатності).

Нерідкі такі прояви, як:

• зміна кольору шкіри обличчя – почервоніння, блідість;
• блювання;
• поява температури;
• "мармуровість" шкіри;
• судоми;
• мимовільна дефекація та сечовипускання.

Одним із симптомів раннього прояву шокового стану лікарі вважають стійкий гемоліз судин, при показниках розпаду червоних кров'яних тілець – ознаках гемоглобінемії або гемоглобінурії, гіпербілірубінемії, жовтяниці (збільшення печінки). Сеча набуває бурого відтінку, аналізи показують високий вміст білка та руйнування еритроцитів. Також різко починається розвиток порушень процесу гемокоагуляції, клінічна картина якого проявляється рясною кровоточивістю. Виразність і рівень геморагічного діатезу залежить від таких чинників гемолітичного процесу.

Лікарі повинні обов'язково спостерігати за процесом переливання крові під час операцій, що проводяться під наркозом, оскільки симптоми можуть виявлятися слабко, або взагалі не виявлятися.

Перебіг патології

Ступінь стану більшою мірою залежить від обсягу перелитих несумісних червоних кров'яних тілець, виду первинної хвороби та стану пацієнта до проведення гемотрансфузійної процедури.

Рівень тиску визначає, якою мірою фахівці відносять гемотрансфузійний шок:

• 1-го ступеня шок виникає при систолічному артеріальному тиску понад 90 мм рт. ст.
• 2-й ступінь характеризується тиском у діапазоні від 71 мм рт. ст. до 90 мм рт. ст.
• 3-й ступінь діагностують при артеріальному систолічному тиску менше 70 мм рт. ст.

У більшості випадків вчасно надана допомога, проведені належним чином лікувальні процедури дають можливість зупинити циркуляторне порушення, вивести пацієнта зі шокового стану, і ліквідувати його наслідки.

Хоча характерним вважається підвищення через якийсь час після трансфузії температури, поява жовтяничності склер і шкірного покриву, причому з поступовим наростанням, посилення головного болю. Через певний період часу можуть початися функціональні порушення в ділянці нирок, і розвинутися гостра ниркова недостатність. Ця патологія триває по етапах, що змінюються: анурія-поліурія-відновлювальний період.

При стабільності гемодинамічних факторів відбувається:

• різке зниження добового діурезу;
• стан гіпергідратації організму;
• підвищення рівня креатиніну, калію плазми та сечовини.

Принципи та методи лікувальних процедур

При перших проявах симптомів шоку гемотрансфузійного характеру негайно припиняють процес переливання крові, від'єднують крапельницю для переливання, і починають вливати сольовий розчин. При цьому категорично забороняється виймати з вени голку, тому що можна втратити готовий доступ до вені.

Основна спрямованість виведення з шоку полягає у відновленні всіх функцій організму, їх підтримці, усуненні синдрому, ліквідація наслідків з метою попередження подальшого розвитку порушень.

Види лікувальних процедур

• Інфузійні терапевтичні методи. Щоб стабілізувати гемодинаміку та відновити мікроциркуляцію, переливають кровозамінні розчини – найкращим варіантом вважається реополіглюкін (використовують також поліглюкін та желатинові препарати).

Крім цього, якомога раніше починають вводити 4% розчин бікарбонату натрію (содовий розчин) або лактасол, з метою початку реакції лужного типу в сечі, що є перешкодою для утворення солянокислого гематину. Надалі доцільно переливати розчини полііонів, які сприяють виведенню вільного гемоглобіну, а також запобігають деградації фібриногенів. Контроль за обсягом інфузійної процедури проводиться за значенням центрального венозного тиску.

Прогнози

Від того, наскільки своєчасно та грамотно буде проведено відновлювальну терапію, будуть виконані всі належні заходи, залежить подальший стан пацієнта, а часто і життя. При правильному проведенні всіх процедур у перший період (4-6 годин) прогнози лікарів позитивні, як і повне повернення хворого до повноцінного режиму життя. Більше того, вчасна допомога у 75% випадків запобігає тяжким порушенням функцій органів.

Переливання крові та її компонентів широко використовується у клінічній практиці. Необхідною умовою переливання крові є суворе дотримання інструкцій. Після переливання несумісної крові можуть спостерігатися різні реакції (пірогенні, алергічні, анафілактичні) та гемотрансфузійний шок.

Пирогенні реакціїпроявляються підвищенням температури тіла, іноді ознобом, болями в попереку та кістках. У цих випадках показано застосування жарознижувальних засобів та кардіальної терапії.

При алергічній реакціїдо підвищення температури, тіла приєднуються задишка, нудота, блювання. У цих випадках, крім жарознижувальних, використовують антигістамінні препарати (димедрол, супрастин), кортикостероїди, кардіальні та десенсибілізуючі засоби.

Найбільш тяжкою реакцією є анафілактичний шок, що характеризується вазомоторними розладами, гіперемією шкіри, ціанозом, холодним потом. Пульс частий, ниткоподібний. Артеріальний тиск знижено. Тони серця глухі. Можуть розвинутися набряк легень та кропив'янка.

Ускладнення після переливання крові пов'язані з несумісністю крові донора та реципієнта, бактеріальним забрудненням крові, порушенням техніки переливання крові. (повітряна емболія, тромбоемболія),циркуляторним перевантаженням, масивним переливанням крові, недоурахуванням протипоказань до переливання крові. Найчастіше виникнення гемотрансфузійного шоку обумовлюється переливанням повністю або частково несумісної крові.

Гемотрансфузійний шокрозвивається при переливанні, несумісній за групою чи резус-фактором крові. В даний час відомо багато аглютиногенів, які є в крові людини. Визначення груп крові та резус-приналежності її зовсім не завжди робить гемотрансфузію повністю безпечною. Найчастіше посттрансфузійний шок виникає при несумісності крові реципієнта та донора за системою AB0. Імунологічний конфлікт при гемотрансфузійному шоці може бути також обумовлений ізомунізацією, різною резус-приналежністю хворої та донора. Переливання крові - це введення чужорідного білка, у зв'язку з чим необхідно встановлювати суворі показання. Не слід робити гемотрансфузію у випадках, коли без неї можна обійтися. Виконувати переливання крові має лише лікар. Ретельне спостереження хворий дозволяє помітити початкові порушення, які свідчать про небезпечну патологію. Іноді першими ознаками постгеморагічної реакції є занепокоєння хворий, біль у попереку, озноб. У таких випадках гемотрансфузію слід одразу ж припинити.

клінічна картина, що розвивається при переливанні несумісної крові, може бути найрізноманітнішою. При переливанні крові, несумісної у груповому відношенні, клінічні ознаки ускладнення виявляються після введення невеликих кількостей крові (25 - 75 мл). Хвора стає неспокійною, скаржиться на погане самопочуття, потім на біль у попереку, обумовлений спазмом ниркових судин, почуття сором'язливості у грудях, жар. Якщо трансфузія крові не припиняється, знижується артеріальний тиск, з'являється блідість шкірних покривів, іноді блювання. Досить швидко розвивається гемоглобінурія (сеча набуває кольору темного пива). Якщо ж трансфузія вчасно припинена, ці симптоми можуть зникнути безслідно. Однак необхідний суворий лікарський контроль, оскільки пізніше можуть настати тяжкі порушення функції нирок до розвитку гострої ниркової недостатності.

9. Показання та протипоказання до переливання крові!

Показання до переливання крові!

А) Абсолютні -гостра крововтрата (15% ОЦК); травматичний шок; тяжкі операції, що супроводжуються великими ушкодженнями тканин та кровотечею.

Б) Відносні п-анемія, захворювання запального характеру з тяжкою інтоксикацією, кровотеча, що триває, порушення згортаючої системи, зниження імунного статусу організму, тривалі хронічні запальні процеси зі зниженням регенерації та реактивності, деякі отруєння.

Протипоказання до переливання крові! можна розділити на дві групи:

Абсолютні:

· Гострий септичний ендокардит;

· свіжі тромбози та емболії;

· набряк легенів;

· Тяжкі розлади мозкового кровообігу;

· вади серця, міокардити та міокардіосклероз різного виду з порушенням -загального кровообігу II-ІІІ ступеня;

· Гіпертонічна хвороба ΙΙΙ ступеня з вираженим атеросклерозом судин головного мозку, нефросклерозом.

Відносні:

· Підгострий септичний ендокардит без прогресуючого розвитку дифузного гломерулонефриту та розладів загального кровообігу.

· вади серця з недостатністю кровообігу ІІб ступеня;

· Виражений амілоїдоз;

· Гостропоточний туберкульоз.

Значення компетентності медсестри під час роботи з кров'ю.

Медиком має бути той, хто життя і здоров'я хворого ставить вище за особисті інтереси. Девіз медицини, запропонований голландським лікарем XVII століття Ван Тульпіусом – aliis inserviendo consumer (лат.) – служачи іншим, згоряю сам.

У комплексі медичних заходів величезне значення має професійна компетентність у всіх питаннях, особливо якщо це стосується переливання крові, її компонентів. Найефективніші лікарські засоби, майстерно проведені операції та ін. часом не можуть забезпечити одужання, якщо не здійснюватиметься систематично, переливання крові, її компонентів та кровозамінників.

Тому найбільш характерною рисою для медсестри має бути усвідомлення своєї відповідальності при виконанні безпосередніх обов'язків, які мають бути здійснені не тільки правильно, а й своєчасно. Потрібно знати дію крові, її антигенну структуру, вплив внутрішньовенної процедури на пацієнта. Якщо замість корисної дії виникає, яке, або ускладнення, потрібно відразу припинити процедуру. Не можна сліпо та механічно виконувати призначення. Якщо призначене внутрішньовенне вливання крові або його компонентів виявляє незвичайну дію, то спостережлива, уважна та медично освічена сестра запросить лікаря, який вирішить що робити. З усього вищесказаного можна дійти невтішного висновку, що компетентність медичної сестри дуже важлива. Якщо раніше вона була лише помічником, то в наш час спеціальність “медсестра” виділяється у нову самостійну дисципліну у зв'язку зі зміною умов довкілля, суспільства, поглядів та наукових відкриттів.

лекція.

Тема:Переливання крові та кровозамінників .

Роль знань про трансфузіологію у роботі медичної сестри.

Переливання крові – серйозна операція з трансплантації живої тканини людини. Цей метод лікування поширений у клінічній практиці. Переливання крові застосовують медсестра різних спеціальностей: відділень хірургії, гінекології, травматології тощо. Досягнення сучасної науки, зокрема трансфузіології, дозволяють запобігти ускладненням при переливанні крові. Причиною ускладнень є помилки при переливанні крові, які обумовлені або недостатніми знаннями основ трансфузіології, порушенням правил та техніки переливання крові на різних етапах. Скрупульозне, грамотне виконання правил та обґрунтовані послідовні дії медсестри при переливанні крові визначають його успішне проведення. У системі охорони здоров'я ця важлива роль належить категорії середніх медичних працівників, від найвищих знань, кваліфікації та особистісних якостей яких залежить як успіх проведеного лікування, а й якість життя пацієнта. Професійна медична сестра має знати багато: тобто. медсестра, яка займається підготовкою хворого і переливанням крові, компонентів крові та кровозамінників, повинна багато знати і вміти, і на практиці застосовувати весь багаж знань, за першим покликом бути поряд з пацієнтом і допомагати йому впоратися з ситуацією, що виникла.

1.Поняття про переливання крові її компонентів та кровозамінників.

Переливання крові (haemotransfusio, transfusio sanguinis; синонім: гемотрансфузія, трансфузія крові)лікувальний метод, що полягає у введенні в кров'яне русло хворого (реципієнта) цільної крові або її компонентів, заготовлених від донора або самого реципієнта, а також крові, що вилилася у порожнини тіла при травмах та операціях.

Переливання крові - це метод трансфузійної терапії, це втручання, в результаті якого здійснюється трансплантація (пересадка) алогенної або аутогенної тканини. Термін "переливання крові" поєднує переливання хворому як цільної крові, так і її клітинних компонентів та білкових препаратів плазми.

У клінічній практиці використовують такі основні види Л. до: непряме, пряме, обмінне, аутогемотрансфузію. Найбільш поширений метод – непряме переливання цільної крові та її компонентів (еритроцитної, тромбоцитної або лейкоцитної маси, свіжозамороженої плазми). Кров та її компоненти зазвичай вводять внутрішньовенно за допомогою системи для переливання крові одноразового користування, до якої приєднують флакон або пластикатний контейнер з трансфузійним середовищем. Існують і інші шляхи введення крові та еритроцитної маси – внутрішньоартеріальний, внутрішньоаортальний, внутрішньокістковий.

2. Історія розвитку трансфузіології.

В історії переливання крові розрізняють 2 періоди. 1-й період - з давніх часів до відкриття законів ізогемаглютинації та групових факторів крові (антигенів еритроцитів). Цей період тривав від античних часів до відкриття У. Гарвеєм кровообігу (628 р.) і до відкриття К. Ландштейнером групових чинників крові. Перше переливання крові успішно відбулося в 1667 р., коли французькі дослідники Денис та Еммерець перелили кров тварини (ягняти) людині. Але четверта трансфузія черговому хворому закінчилася смертю. Гемотрансфузії людині було припинено майже на 100 років.

У Російській вітчизні 1832 р. Г. Вольф перелив кров жінці, яка вмирала після пологів від маткової кровотечі, що призвело до одужання породіллі. У 1847 р. прозектор Московського університету І. М. Соколов вперше перелив сироватку крові людини хворій на холеру.

У Росії першою фундаментальною працею з переливання крові з'явилася книга А. М. Філомафітського "Трактат про переливання крові...".

У 60-80 рр. ХІХ ст. в Росії були зроблені 3 важливі відкриття у переливанні крові; С. П. Коломнін ввів метод внутрішньоартеріального переливання, В. В. Сутугін – метод хімічної стабілізації крові. Н. І. Пирогов підкреслював користь переливання крові при деяких пораненнях у польовій обстановці.

1900-1925 рр. були пов'язані з розвитком вчення про імунітет - несприйнятливість організму людини до інфекційних і неінфекційних агентів і речовин, що мають чужорідні антигенні властивості.

Протягом тривалого часу під імунітетом мали на увазі несприйнятливість організму лише до заразних хвороб. Такої думки дотримувався і І. І. Мечников (1903), який писав: "Під несприйнятливістю до заразних хвороб треба розуміти загальну систему явищ, завдяки яким організм може витримувати напади хвороботворних мікробів". Надалі поняття "імунітет" отримало ширше тлумачення.

У 1901 р. К. Ландштейнером було відкрито групи крові, їх було 3. У 1907 р. Я. Янський виділив 4-ю групу крові.

Переливання крові у СРСР швидко впровадилося у лікувальну практику. У 1919 р. В. Н. Шамов, Н. Н. Єланський та І. Р. Петров вперше отримали стандартні сироватки для визначення групи крові та з їх урахуванням зробили переливання крові. У 1926 р. вийшла монографія Н. Н. Єланського "Переливання крові". Стали відкривається інститути (1926 р.) та станції переливання крові. Наша країна зайняла одне із провідних місць у розвитку переливання крові.

Теорія про згортання крові належить фізіологу А. А. Шмідту - 2-я половина XIX ст. Розенгардт і Юревич запропонували як засіб для стабілізації крові лимоннокислий натрій (цитрат). Це зіграло величезну роль справі непрямого переливання крові, названого "цитратним".

За останні роки переглянуто показання до переливання крові. В даний час у практику впроваджено нові принципи трансфузійної тактики, це компонентна та інфузійно-трансфузійна гемотерапія, сутність якої полягає в диференційованому або комплексному застосуванні трансфузії крові та її компонентів, препаратів, сольових розчинів та кровозамінників.

3.Способи та методи введення гемотрансфузійних середовищ.

Гемотрансфузійний шок може розвинутись безпосередньо при переливанні крові або протягом години після закінчення процедури. Важливо вчасно діагностувати небезпечний стан і якнайшвидше надати медичну допомогу.

Механізм розвитку гемотрансфузійного шоку

Гемотрансфузійним шоком називають стан організму, що виникає у відповідь на допущені помилки.

При додаванні в організм несумісної крові аглютинін реципієнта (отримувача) руйнують еритроцити донора, що призводить до появи вільного гемоглобіну. В результаті порушується кровотік і спостерігається ДВС-синдром (дисемінований внутрішньосудинне згортання), що викликає кисневе голодування та збої у функціонуванні всіх органів. Розвивається шок, що потребує негайної медичної допомоги.

Правила переливання крові - відео

Причини

Усі можливі причини стану можна розділити на 2 групи:

1. Імунні:
   • антигенна АВ0 та резус-фактору Rh;
   • несумісність плазми.
2. Неімунні:
   • проникнення в кров пирогенних (які підвищують температуру тіла) речовин;
   • переливання неякісної чи інфікованої крові;
   • порушення кислотно-лужного балансу крові;
   • збої у гемодинаміці (циркуляції крові);
   • недотримання методики переливання.

Симптоми та ознаки

Гемотрансфузійний шок може супроводжуватися:

• почуттям болю в ділянці грудини, живота та попереку;
• м'язовими болями;
• відчуттям холоду та лихоманкою;
• підвищенням температури;
• утрудненням дихання та задишкою;
• почервонінням, посинінням або збліднення шкіри;
• частим та слабовираженим пульсом;
• зниженим тиском;
• порушенням серцевого ритму;
• нудотою та блюванням;
• мимовільними сечовипусканнями та дефекацією;
• олігоанурія - різким зменшенням виробництва сечі.

Симптоматика змінюється в залежності від стадії:

1. На початку патологічного стану хворий стає збудженим. У нього виникають больові відчуття у грудях та попереку.
2. Через деякий час:
   • шкіра стає блідою;
   • сильно падає артеріальний тиск;
   • проявляється тахікардія;
   • тіло покривається холодним потом.
3. На останній стадії виявляються гемоглобінемія (підвищений вміст вільного гемоглобіну в крові), гемолітична жовтяниця, ниркова та печінкова недостатність.

Все найважливіше про підвищений гемоглобін у дітей та дорослих:

Якщо шок розвивається у процесі хірургічного втручання, то:

• сильно знижується артеріальний тиск;
• збільшується кровоточивість рани;
• сеча набуває кольору «м'ясних помиїв».

На інтенсивність прояву ознак впливають обсяг перелитої крові, первинна хвороба, вік, загальний стан пацієнта до гемотрансфузії, і навіть використаний наркоз. Ступінь шоку визначають за величиною тиску.

Визначення ступеня шоку – таблиця

Діагностика

Обов'язково проводять інструментальні та лабораторні дослідження:

1. Флеботонометрію - за допомогою флеботонометра вимірюють тиск, який чинить венозна кров у правому передсерді.
2. Колориметрію - визначають вміст вільного гемоглобіну в плазмі інтенсивністю забарвлення розчину.
3. Метод підрахунку Горяєва - в камеру певного об'єму поміщають кров і з допомогою мікроскопа підраховують кількість еритроцитів і тромбоцитів, після чого перераховують на 1 мікролітр.
4. Гравіметричний метод Рутберга - фібрин, що утворився після згортання плазми, висушують і зважують, щоб з'ясувати концентрацію фібриногену в крові.
5. Центрифугування крові – після строго певної кількості обертів центрифуги за допомогою спеціальної шкали обчислюють гематокрит – відношення формених елементів крові до плазми.
6. Визначення діурезу – підраховують кількість сечі, що виробляється за певний часовий проміжок.

При необхідності вимірюють кислотно-лужний стан крові та вміст у ній газів, роблять електрокардіограму.

Лікування

Протишокова терапія спрямована на усунення симптоматики, відновлення та підтримання нормального функціонування організму, ліквідацію наслідків, запобігання подальшому розвитку патологічного процесу.

Лікування складається з кількох етапів:

• надання невідкладної допомоги;
• інфузійна терапія;
• очищення крові;
• стабілізація стану.

Невідкладна допомога: алгоритм дій

З появою перших ознак шоку необхідно:

• припинити гемотрансфузію, щоб запобігти подальшим ускладненням;
• провести заміну інфузійної системи щодо протишокової терапії;
• виміряти артеріальний тиск та порахувати пульс;
• забезпечити приплив свіжого повітря для запобігання гіпоксії;
• зробити двосторонню новокаїнову блокаду, щоб зняти спазми судин нирок;
• провести інгаляцію зволоженим киснем;
• встановити катетер на сечовий міхур, щоб проконтролювати функціонування нирок та зібрати сечу для аналізу;
• при необхідності провести форсований діурез – прискорити сечоутворення за допомогою діуретиків.

Після закінчення протишокової терапії повторно вимірюють артеріальний тиск та пульс, щоб визначити ефективність лікування.

Інфузійна терапія

Для відновлення циркуляції крові роблять інфузію кровозамінних розчинів (Реополіглюкін, Поліглюкін, Альбумін, желатинових препаратів) і розчинів глюкози, бікарбонату або лактату натрію.

Для стабілізації діурезу та виведення продуктів розпаду крапельно вводять діуретики (Гемодез, Маннітол).

Медикаментозна терапія

Традиційними ліками, що сприяють виведенню організму з шокового стану, є Еуфілін, Преднізолон та Лазікс.

Також призначають:

• наркотичні аналгетики (Промедол);
• антигістамінні засоби (Дімедрол, Супрастін, Тавегіл, Діпразін);
• кортикостероїдні гормональні препарати (Гідрокортизон);
• дезагреганти (Компламін, Курантіл, Трентал, Аспірин, Аспізол, нікотинову кислоту);
• гепарин;
• серцево-судинні ліки (Корглікон, Строфантин).

Класична тріада для лікування гемотрансфузійного шоку.

Очищення крові

Для видалення з організму токсичних речовин та вільного гемоглобіну застосовують плазмаферез. При цьому вилучають частинами кров, очищають її та повертають назад у кровотік.

Стабілізація організму

Після усунення порушень необхідно стабілізувати працездатність організму:

• якщо діагностовано гіповентиляцію легень, то роблять штучну вентиляцію;
• у разі виявлення гострої ниркової недостатності коригують водно-електролітний баланс, підключають «штучну нирку»;
• при анемії вводять відмиті еритроцити, що підібрані в індивідуальному порядку;
• якщо спостерігається прогрес уремії, то проводять очищення крові за допомогою гемодіалізу або гемосорбції.

Що таке біологічна проба при переливанні і навіщо потрібна ця перевірка:

Профілактика

Щоб не допустити розвитку гемотрансфузійного шоку, необхідно:

• суворо дотримуватись правил трансфузії;
• дотримуватися асептики та антисептики при заготівлі та зберіганні препаратів крові;
• ретельно обстежити донорів та усувати їх від здавання крові при виявленні інфекції.

У разі розвитку гемотрансфузійного шоку слід негайно вжити заходів щодо надання невідкладної допомоги. Від своєчасного проведення протишокової терапії та відновлювальних заходів залежать здоров'я та життя пацієнта.