Анатолій склянниківветеринарна анестезіологія. Міорелаксанти (препарати): класифікація, назви та відгуки

Принцип багатокомпонентності (збалансованості) загальної анестезіїпередбачає управління кожною її складовою окремо. Саме такий варіант анестезії нині вважається найбільш ефективним та універсальним. При збалансованій анестезії необхідне поєднання аналгезії, медикаментозного сну, м'язової релаксації та блокади автономних рефлексів. Необхідні ефекти можуть бути досягнуті як застосуванням засобів, що впливають на два або три компоненти анестезії (наприклад, інгаляційних анестетиків, здатних забезпечити також певний ступінь міорелаксації), так і роботою з вибірково діючими препаратами, що забезпечує більш спрямований контроль окремих процесів (компонентів анестезії) . Принцип збалансованої анестезії передбачає створення м'язової релаксації запровадженням міорелаксантів – препаратів, які блокують проведення електричних імпульсів лише на рівні нейром'язових синапсів, що зупиняє скорочувальну роботу м'язових волокон поперечнополосатой мускулатури. Міорелаксанти представлені різними за структурою та фармакологічними властивостями препаратами з різними механізмами та тривалістю дії.

Історія міорелаксантів

По праву одним із перших міорелаксантів можна вважати екстракт «кураре», з рослин пологів Strychnos Toxifera , Chondrodendron та ін (Південна Америка).

Історія відкриття та застосування кураре довга та захоплююча. Перші відомості про кураря проникли до Європи понад 400 років тому після повернення експедиції Колумба з Америки. Протягом багатьох століть індіанці, що мешкають по берегах Амазонки та Оріноко, застосовували його для полювання – поранені тварини гинули від паралічу. Виготовлення кураре було вкрите таємницею, якою володіли лише чаклуни.

У 1617 році англійський мандрівник і письменник Уолтер Райлі вирушив подорожувати в оринокські джунглі, що знаходяться в північній частині Амазонки, супроводжуваний перекладачем та місцевими індіанцями. Райлі був дуже зацікавлений тим фактом, що підстрелені ними тварини помирали від найменших поранень, які завдавали стріли тубільцям. Коли він попросив пояснити, в чому ж загадка, ті відповіли, що наконечники просякнуті рідиною, яка називається тубільцями "кураре", що в дослівному перекладі означало "рідина, яка швидко вбиває птахів". Уолтер вирішив перевірити дію отрути на собі, зробивши невеликий надріз і капнувши лише дві краплі. Їх вистачило, щоб він знепритомнів і потім довго приходив до тями.

Після робіт мандрівника і дослідника природи фон Гумбольдта, проведених в 1805 р., почалися пошуки рослин - джерел кураре. Виявилося, що кураре зі східних областей Амазонки міститься у рослинах роду стрихнос (Strychnos).

Саме за допомогою кураре Клод Бернар вперше показав, що точкою застосування фармакологічних речовин може бути область з'єднання нерва з м'язом (Bernard, 1856). У клініці ж курарі, мабуть, вперше застосував Вест у 1932 р.: він використовував високоочищені препарати цієї речовини у хворих зі правцем та спастичними станами.

У 1935 р. Кінг (King) виділив із кураре його основний природний алкалоїд - тубокурарин. Вперше м'язовий релаксант тубокурарин (інтокострин) був використаний в клініці 23 січня 1942 р. в Монреальському Гомеопатичному госпіталі доктором Гарольдом Гріффітом (Гарольд Гріффіт (1894-1985). Президент канадської асоціації анестезіологів хтомія під циклопропановим наркозом 20-річному водопровіднику Це стало віхою у розвитку анестезіології. До цього при загальній анестезії застосовувалися лише інгаляційні анестетики (закис азоту, ефір, циклопропан та хлороформ), що ускладнювало виконання деяких оперативних втручаньчерез недостатню міорелаксацію. Для досягнення значного розслаблення м'язів доводилося поглиблювати анестезію, що сприяло частому розвитку серцево-судинних та респіраторних ускладнень. Єдиною альтернативою у разі була місцева анестезія. Використання м'язових релаксантів значно полегшувало інтубацію трахеї та дозволяло проводити наркоз на поверхневому та безпечнішому рівні.

У 1949 р. Бове та його співробітники опублікували дані про кілька синтетичних курареподібних речовин, у тому числі - галаміну (Bovet, 1972). Ранні дослідження залежності активності таких речовин від їхньої структури привели до розробки поліметилен-ди-триметиламонієвих сполук - так званих метонієвих похідних (Barlow and Ing, 1948; Patonand Zaimis, 1952). Найпотужнішим із них як міорелаксант виявився декаметоній, що містить у поліметиленовому ланцюзі 10 атомів вуглецю (рис. 9.2). Гексаметоній, що містить 6 таких атомів, на нервово-м'язове проведення не діяв, але виявився потужним гангліоблокатором.

У 1949 р. було описано курареподібну дію суксаметонія хлориду, і незабаром його почали застосовувати для короткочасної міорелаксації. Так, в 1952 р. Theselff і Folders зі співробітниками впровадили в клінічну практику сукцинілхолін, який став революційним препаратом в анестезіології, забезпечуючи більш виражений нейром'язовий блок, дуже швидкий початок дії та його коротку тривалість, і, відповідно, значно полегшуючи інтубацію трахеї. У наступне десятиліття у практичній анестезіології з'явилися синтетичні та напівсинтетичні препарати, які були альтернативою d-тубокурарину: Галаміну, диметилтубокурарин, алкуроній. У 1967 р. Baird та Reid першими повідомили про клінічне застосування синтетичного аміностероїду панкуронію. На початку 80-х років з'явилися два нові міорелаксанти середньої тривалості дії – атракурій та векуроній. На початку 1990 р. в США почали застосовувати два міорелаксанти тривалої дії, що практично не мають побічних ефектів: піпекуроній і доксакурій. Крім того, в арсеналі анестезіолога з'явився недеполяризуючий міорелаксант короткої дії, що гідролізується холінестеразою плазми (мівакурій) та препаратом середньої тривалості дії – рокуроній.

Механізм нейром'язової передачі.

Ацетилхолін (АХ), що є передавачем (нейротрансмітером) у нервово-м'язовому зчленуванні, синтезується з холіну та ацетил-коферменту А за участю холінацетилтрансферази і зберігається у везикулах нервового закінчення. Нервовий імпульс (потенціал дії) викликає деполяризацію нервового закінчення, що супроводжується вивільненням АХ. Деполяризація та вивільнення АХ відбуваються після входження в клітину нервового закінчення іонів кальцію. Надходження потенціалу дії викликає переміщення везикул активні зони, розташовані в аксональній мембрані. У цих зонах везикули зливаються з мембраною, вивільняючи АХ у синаптичну щілину.

В кожному нервовому закінченніє близько тисячі активних точок, і надходження кожного потенціалу дії призводить до спорожнення 200-300 везикул. Крім того, невеликі кванти АХ, імовірно, еквівалентні вмісту однієї везикули, розкриваються в синаптичну щілину спонтанно, викликаючи міні-потенціали кінцевої пластинки (МПКП) на постсинаптичній мембрані, проте цього недостатньо для генерації м'язової відповіді на даний стимул. Точки активного викиду АХ розташовуються напроти АХ-рецепторів на складках постсинаптичної мембрани, що лежить на поверхні м'яза.

Синаптична щілина (простір між нервовим закінченням та м'язовою мембраною) має ширину всього 60 нм. У ній міститься ферментацетилхолінестераза, що руйнує АХ після виконання ним своєї ролі – передачі нервового імпульсу на м'яз. Цей фермент (і у високих концентраціях) присутній і складках постсинаптичної мембрани. Холін, що вивільняється при руйнуванні АМ, проходить через пресинаптичну мембрану назад для повторного використання в синтезі АМ. На постсинаптичній мембрані в області синаптичних складок знаходяться нікотинові рецептори АХ, які організовані в окремі групи (кластери).

Кожен кластер (близько 0,1 мкм у діаметрі) містить кілька сотень рецепторів. Кожен рецептор складається з п'яти субодиниць, дві з яких ідентичні ( α -субодиниці з мол. масою 40000 дальтон). Інші три мають трохи більший розмір і позначені як β-, δ- та ε- субодиниці. У м'язах плоду замість ε – субодиниці знаходиться γ -субодиниця. Кожна субодиниця є гліколізованим протеїном (ланцюжком амінокислот), закодованим тим чи іншим геном. Рецептори представлені у вигляді своєрідних циліндрів, що пронизують мембрану та мають у центрі канал – іонофорякий зазвичай закритий. Кожна α -субодиниця має на своїй поверхні одну зону зв'язування АХ, яка також здатна зв'язуватися з нейром'язовими блокаторами.

Для активації рецептора обидві α -субодиниці мають бути зайняті; це призводить до структурної зміни рецепторного комплексу, що викликає відкриття центрального каналу (іонофору) між рецепторами на дуже короткий час – близько 1 мс. При відкритті іонофору починається переміщення катіонів Na+ , K+ , Ca2+ і Mg2+ відповідно до їх концентраційних градієнтів, тобто. калій та магній виходитимуть із клітини, а кальцій та натрій – входитимуть до неї. Основна зміна полягає в притоці Na+ (струм у зоні кінцевої платівки) з наступним відтоком K+. Таке переміщення іонів через велику кількість рецепторних каналів у результаті знижує трансмембранний потенціал в області кінцевої платівки, викликаючи її деполяризацію та генеруючи м'язовий потенціал дії, що призводить до м'язового скорочення.

У стані спокою трансмембранний потенціал становить приблизно -90 мВ(заряд з внутрішньої сторонимембрани негативний). У нормальних фізіологічних умовах деполяризація відбувається при зниженні трансмембранного потенціалу до -50 мВ. Як тільки потенціал кінцевої пластинки досягає цього критичного порога, запускається потенціал дії "все або нічого", який проходить по всій сарколемі, активуючи процес м'язового скорочення за допомогою викиду Ca2+ із саркоплазматичного ретикулуму. Зона кінцевої пластинки деполяризується лише на кілька мілісекунд, після чого відбувається її реполяризація і вона знову готова до передачі наступного імпульсу.

Кожна молекула АХ бере участь у відкритті одного іонного каналу тільки до моменту її швидкого руйнування ацетилхолінестеразою; молекули АХ не взаємодіють із будь-якими іншими рецепторами. Факторами певної гарантії нейро-м'язової передачі є велика кількість АХ, що вивільняється, і кількість вільних постсинаптичних АХ-рецепторів. Треба сказати, що АХ викидається значно більше, ніж цього потрібно для запуску потенціалу дії в нейром'язовому з'єднанні.

АХ-рецептори є і в пресинаптичній мембрані. Як передбачається, існує механізм позитивного зворотного зв'язку для стимуляції вивільнення АХ. Деякі з вивільнених молекул АМ повертаються до пресинаптичної мембрани, стимулюючи зазначені пресинаптичні рецептори і зумовлюючи переміщення везикул з АМ до активних зон аксональної мембрани. У здорових людей постсинаптичні АХ-рецептори знаходяться лише в нейром'язовому синапсі; при багатьох патологічних станах, що вражають нейром'язові сполуки, рецептори АХ розвиваються і на прилеглій поверхні м'яза. Надлишковий викид калію з хворих або набрякових м'язів при введенні сукцинілхоліну, мабуть, є

ється результатом стимуляції цих внесинаптичних рецепторів. Вони з'являються при багатьох станах, таких як полінейропатія, важкі опіки, м'язова патологія.

Класифікація міорелаксантів

З практичної точки зору найбільш популярна класифікація, запропонована Дж. Саваресом понад 30 років тому, заснована на механізмі та тривалості дії.

У Російській Федерації зареєстровані та доступні (станом на 2013 р.) такі міорелаксанти:

 Суксаметоній (Дитилін, Лістенон)

 Атракурія безілат (Тракріум, Атракурія безілат, Атракуріум-Медарго, Ріделат-С, Нотріксум)

 Цисатракурія безілат (Німбекс)

 Рокуронія бромід (Есмерон, Рокуроній Кабі)

 Піпекуронія бромід (Ардуан, Віро-піпекуроній, Аперомід, Піпекуронія бромід)

Показання до застосування

Основними показаннями для застосування міорелаксантів є:

1. Полегшення умов забезпечення прохідності дихальних шляхів(ларингоскопії, інтубації трахеї);

2. Полегшення умов для штучної вентиляції легень (ШВЛ) під час загальної анестезії (утримання дихальної трубки у горлі);

3. Забезпечення міорелаксації для виконання оперативного втручання (створення оптимальних умов для роботи хірурга: нерухомість пацієнта на операційному столі, створення достатнього внутрішньочеревного обсягу для виконання лапароскопічних операцій тощо).

Розслаблення мускулатури дозволяє хірургу виконувати операції будь-якої тривалості та локалізації з максимальною зручністю та мінімальною травматичністю. Глибока міорелаксація також необхідна для виконання низки діагностичних процедур: трахеобронхоскопії, лапароскопії тощо, деяких маніпуляцій на кістках та зв'язках.

З позиції анестезіолога, релаксація під час індукції анестезії необхідна насамперед для полегшення ларингоскопії та інтубації трахеї. Правильне застосування міорелаксантів суттєво полегшує візуалізацію гортані та інтубацію трахеї та знижує ризик пошкоджень структур гортані ( голосових зв'язок). М'язова релаксація також дозволяє скорочувати дози анальгетиків, гіпнотиків, внутрішньовенних та інгаляційних анестетиків за рахунок блокади автономних рефлексів. Поза процесом загальної анестезії, до міорелаксантів доводиться вдаватися у відділеннях інтенсивної терапії під час проведення ШВЛ (у нормі - і натомість медикаментозної седації), купіруванні судомних синдромів тощо.

Обмеження застосування

Міорелаксанти не повинні застосовуватися або застосовуватися з обережністю в наступних випадках:

1. За відсутності умов забезпечення прохідності дихальних шляхів та ШВЛ.

Застосування міорелаксантів можливе за наявності підготовленого робочого місця анестезіолога. Анестезіолог повинен мати можливість забезпечити вентиляцію та оксигенацію після введення міорелаксанту (прогнозування ризику важкої вентиляції та інтубації, планування послідовності дій, спеціальне обладнання та пристрої для забезпечення прохідності дихальних шляхів).

2. У пацієнтів, які перебувають у свідомості.

Міорелаксанти не мають аналгетичного та гіпнотичного ефекту, тому під час міорелаксації необхідно контролювати адекватність знеболювання та подачу анестетика. Винятком є ​​застосування не великих дознедеполяризуючих міорелаксантів для виконання прекураризації

3. При ризик розвитку алергічної реакції (алергічна реакція в анамнезі)

Деполяризуючі нейром'язові блокатори

З деполяризуючих міорелаксантів, що застосовуються сьогодні у клінічній практиці, використовується сукцинілхолін (суксаметоніум хлорид, листенон, дитилін).

Сукцинілхолін(СХ) є четвертинним амонієвим з'єднанням, що фактично являє собою дві молекули АМ, з'єднані разом. Два четвертинні амонієві радикали N+(CH3)3 здатні зв'язуватися з кожною з α-субодиниць постсинаптичного АХ-рецептора, змінюючи його структурну будову і відкриваючи іонний канал на більш тривалий період, ніж це відзначається при впливі молекули АХ. Таким чином, введення сукцинілхоліну спочатку призводить до деполяризації та м'язового скорочення, відомого як фасцікуляція. Але оскільки цей ефект зберігається довше звичайного, наступні потенціали дії не можуть пройти через іонні канали і розслабляється м'яз; реполяризація у разі настає спонтанно внаслідок блокади наступних потенціалів дії.

Після початкового збудження під впливом сукцинілхоліну натрієві канали закриваються і не можуть знову відкриватися, поки не відбудеться реполяризація кінцевої платівки. Однак реполяризація неможлива, поки міорелаксант пов'язаний з холінорецепторами. Оскільки натрієві канали в області синапсу залишаються закритими, потенціалдії виснажується і мембрана м'язової клітиниреполяризується, що призводить до міорелаксації. Таку блокадунервно-м'язову провідність прийнято називати І фазою деполяризуючого блоку. При надмірно високій дозедеполяризуючого міорелаксанту нервово-м'язовий блок починає нагадувати недеполяризуючий. Цей феномен отримав назву II фази деполяризуючого блоку

Препарат дуже швидко метаболізується плазмовою холінестеразою (бутирил-холінестеразою або псевдохолінестеразою). Відновлення після нейром'язового блоку починається через 3 хв. та повністю завершується протягом 12-15 хв. Застосування антихолінестеразних препаратів для продовження нейром'язового блоку при використанні сукцинілхоліну протипоказане. Інгібітори холінестерази значно подовжують I фазу деполяризуючого блоку1 . Це пояснюють так:

  по-перше, пригнічення ацетилхолінестерази призводить до підвищення концентрації ацетилхоліну в нервовому закінченні, що додатково стимулює деполяризацію;

 по-друге, антихолінестеразні препарати пригнічують активність псевдохо-

лінестерази, уповільнюючи, таким чином, гідроліз сукцинілхоліну. Деякі антихолінестеразні сполуки, наприклад, фосфорорганічні, здатні продовжити дію сукцинілхоліну на 20-30 хвилин.

Первинний метаболіт СХ (сукцинілмонохолін) має значно слабший нейром'язовий блок і дуже повільно розщеплюється до сукцинілової кислоти та холіну. Близько 10% СГ виводиться із сечею; його метаболізм у печінці дуже незначний, а ось у плазмі руйнування сукцинілхоліну відбувається також під впливом інших ферментів (неспецифічних естераз). Слід зазначити, що псевдохолінестераза (ПХЕ) має величезну здатність до гідролізу СХ, причому з високою швидкістю; внаслідок цього лише невелика фракція вихідної внутрішньовенної дозиСХ досягає нейром'язового закінчення і має міорелаксуючу дію. Тривалість нейром'язового блоку СГ обмежена ще й тим, що він дифундує через нейро-

м'язове з'єднання назад у циркуляторне русло (за градієнтом концентрації), де знову потрапляє під дію ПХЕ. Таким чином, у цьому випадку має місце ензиматичний контроль початку та тривалості дії препарату. При структурно аномальній плазмовій холінестеразі, що може бути обумовлено спадковими факторами, або при зниженні її рівня в плазмі тривалість дії сукцинілхоліну може значно непередбачувано збільшитися.

Холінестеразна недостатність

У пацієнтів з атиповою холінестеразою, зумовленою генетичними аномаліями, поступовий кліренс препарату із плазми здійснюється неспецифічними естеразами. У подібних випадкахпропонувалося вводити свіжозаморожену плазму, як джерело холінестерази, або застосовувати для реверсії нейром'язового блоку антихолінестеразні препарати, наприклад неостигмін, проте речовини з антихолінестеразною активністю в даному випадку призводять до розвитку подвійного блоку. Вихід із цієї ситуації полягає в наступному:

 ретельно контролювати нейром'язову передачу до повного зникнення ознак залишкової міорелаксації. Подовження нейром'язової блокади внаслідок дефекту холінестерази не є загрозливим станом, проте ризик обізнаності пацієнта про розвиток такої клінічної ситуації досить великий, особливо після закінчення операції, коли анестезіолог, який ще не має будь-якої інформації про пролонгування нейром'язового блоку, намагається розбудити хворого. Тому ще раз слід нагадати, що анестезія та ШВЛ повинні продовжуватись до повного відновлення нейром'язової провідності. У тих випадках, коли виникає необхідність перевірити активність холінестерази в післяопераційному періоді у пацієнта з незвичайно тривалим нейром'язовим блоком після застосування сукцинілхоліну, слід пам'ятати, що у присутності даного препарату активність ферменту знижується, і для того, щоб не отримати помилкового результату, проводити дослідження активності холінестерази рекомендується через кілька днів після операції. Цей час необхідний відновлення вихідної активності ферменту.

Пацієнт, у якого виявлено зниження активності холінестерази або виявлено аномальну структуру цього ферменту, повинен бути поінформований про це. Крім того, в медичній документації (історія хвороби, виписка з неї) необхідно зробити відповідний запис, а також повідомити найближчих родичів пацієнта.

У 1957 р. Kalow та Genestвперше запропонували метод визначення структурно-аномальної холінестерази. Якщо плазму пацієнта з нормальним генотипом помістити на водяну банюі додати до неї бензоїлхолін, то внаслідок хімічної реакції з плазмовою холінестеразою випромінюватиметься світло з певною довжиною хвилі. Це випромінювання можна визначити спектрофотометр. Якщо ж до плазми додати ще й дибукаїн, то відбудеться інгібування реакції бензоїлхоліну з холінестеразою і випромінювання не буде спостерігатися. Відносний відсоток інгібування називається дибукаїновим числом. Пацієнти з нормальною холінестеразою мають високе дибукаїнове число (від 77 до 83). У пацієнтів, гетерозиготних за атиповим геном, це число становить 45-68, а гомозиготних – менше 30.

Якщо до плазми замість дибукаїну додати флюорид, то можна виявити присутність флюоридного гена, а повна відсутність реакції в плазмі при додаванні тільки бензоїлхоліну свідчить про наявність у хворого безмовного гена.

Набуті фактори холінестеразної недостатності

Придбані чинники збільшують тривалість нейром'язового блоку менш виражено, як генетичні аномалії. Йдеться в цьому випадку швидше не про годинник, а про хвилини. Слід зазначити, що у випадках плазмова холінестераза, зазвичай, структурно нормальна, і спостерігається лише зниження її активності чи концентрації під впливом певних причин. До них відносяться:

 захворювання печінки(Знижений синтез ферменту);

 карциноматоз, голодування, опіки(Знижений синтез ферменту);

 вагітність:збільшення циркулюючого обсягу крові (ефект розведення) та зниження синтезу ферменту;

 антихолінестеразні препарати(Неостигмін, едрофоніум, екотіопат);

 препарати, що метаболізуються плазмовою холінестеразою і знижують тим самим її доступність(Етомідат, пропанідид, естерифіковані місцеві анальгетики, метотрексат, інгібітори МАО, β-блокатор короткої дії есмолол);

 інші лікарські препарати(метоклолпрамід, тетрагідроамінакрин, гексафлуореніум);

 гіпотиреоїдизм;

 штучний кровообіг, плазмаферез;

 захворювання нирок із проявом їх дисфункції

Суксаметоній характеризується високим ризиком розвитку небажаних явищ, що іноді створюють пряму загрозу життю. Особливо: при гіперкаліємії (гостра ниркова недостатність, краш-синдром, тривала гіподинамія, опікова б-нь); глаукома; проникаючі поранення очей; злоякісна гіпертермія в анамнезі Прогнозувати ймовірність та виразність даних побічних ефектівЯк правило, важко, що змушує багатьох анестезіологів відмовлятися від його використання. У США суксаметоній не дозволено (не рекомендовано) до застосування у дітей та підлітків «через високий ризик рабдоміолізу, гіперкаліємії та зупинки серця при нерозпізнаній міопатії». При необхідності використання суксаметонію рекомендується ознайомитись з можливими ускладненнямита рекомендованими у даних ситуаціях діями.

Протипоказання до застосування суксаметонія.:

1. Гіперкаліємія

2. Проникне поранення очного яблука

3. Внутрішньочерепна гіпертензія

4. Важка опікова та механічна травма

5. Тривала іммобілізація пацієнта та/або денервація (парези, плегії)

6. Ризик розвитку злоякісної гіпертермії.

2.2.2. Інгаляційні анестетики та їх властивості

Ідеальний інгаляційний анестетик повинен мати наступними властивостями: швидким надходженням та виведенням, гарною керованістю, достатньою аналгезією та м'язовою релаксацією без токсичних побічних дій. На жаль, відомі зараз інгаляційні анестетики не відповідають усім переліченим вимогам. За будь-якої інгаляційної анестезії в умовах проведення оперативного втручання можуть виникнути кардіопульмональні ускладнення різної вираженості. Чим вище доза інгаляційного анестетика, що застосовується, тим вираженіші ці ускладнення. Розглянемо загалом основні властивості інгаляційних анестетиків, що застосовуються у ветеринарній медицині, та дамо їх порівняльну характеристику.

Характеристика розподілу анестетиків у крові

Коефіцієнт розподілу анестетиків у крові – це міра розчинності інгаляційного анестетика. Чим вище розчинність газу, тим більшої площі він поширюється, і що більше цієї речовини надійшло в організм, то вище його парціальний тиск у крові. Чим вище розчинність інгаляційного анестетика, тим повільніше етап введення в анестезію, відповідно анестезія при цьому добре керована та зміни її глибини незначні. З практичної точки зору важливо, що фторотан або метоксифлуран в протилежність ізофлурану, севофлурану або дезфлурану мають більшу розчинність у крові. Ця властивість визначає повільне введення в сон, оскільки через швидку розчинність у крові парціальний тиск анестетика в альвеолах довго залишається на низькому рівні. Щоб настав необхідний сну рівень рівноваги анестетика між парціальним тиском в альвеолах і його напругою в крові, потрібен більший час. З цієї причини у метоксифлурану та фторотану етап введення в анестезію більш тривалий. Розчинність інгаляційних анестетиків, що застосовуються в даний час, знаходиться в наступній послідовності:

Характеристика розподілу анестетиків у тканинах

Коефіцієнти олія/газі олія/кровє мірою розчинності анестетика у жирах. З їхньою допомогою можна визначити концентрацію анестетика в жировій тканині, відповідно і в головному мозку після досягнення рівноваги в розподілі. Чим краща розчинність інгаляційного анестетика в жирах (тобто чим вище коефіцієнт розподілу олія/газ), тим менша концентрація анестетика, необхідна для підтримки анестезії.

Мінімальна альвеолярна концентрація

Значення мінімальної альвеолярної концентрації(МАС) – є експериментальна величина, яка кожної тварини має визначатися заново. Вона відображає ту концентрацію інгаляційного анестетика в альвеолах (наприкінці видиху), коли 50 % пацієнтів не реагують на розріз шкіри рухової реакцією. Чим нижче МАС інгаляційного анестетика, тим вища сила його дії. Незалежно від виду тварини, за величиною МАС анестетики прийнято розташовувати в наступному порядку:

Таким чином, при розподілі рівноваги для підтримки анестезії у тварини потрібно більше ізофлурану, ніж фторотану або метоксифлурану. Величина МАС знижується (тобто пацієнту потрібно менше інгаляційного анестетика) при одночасному використанні закису азоту, транквілізаторів або седативних засобів, анальгетиків, у старих тварин і з погіршеним загальним станом, зменшеним об'ємом крові або з вираженою гіпотонією, а також зі зниженою температурою тіла Величина МАС підвищується при використанні медикаментів, що стимулюють ЦНС, при гіпертермії, стресі або болю, що передують операції.

Для сучасного знеболювання широке застосуванняу ветеринарії знайшли легковипаровуються галоген-, хлор-, фтор-і бромсодержащие анестетики. Пошуки «ідеального» інгаляційного анестетика йдуть шляхом удосконалення саме цих препаратів. Порівняльна характеристикасевофлурану, ізофлурану та фторотану представлена ​​в табл. 9.

Таблиця 9

Порівняльна характеристика севофлурану, ізофлурану та фторотану

Властивості закису азоту N 2 O (звеселяючого газу)

Як інгаляційний анестетик закис азоту має низку переваг. Через свою аналгетичну дію знижує величину МАС інгаляційного анестетика (тобто потрібна менша витрата анестетика); має низьку розчинність у крові. Практично відсутня побічна дія на серцево-судинну систему. Прискорює введення в анестезію за допомогою подвійного газового та вентиляційного ефекту (див. нижче). Відсутня гальмівна дія на моторику шлунково-кишкового тракту.

До недоліків відносяться: поширення закису азоту в повітряний простір. У фазі виведення настає дифузійна гіпоксія, тобто при дифузії в альвеолах закис азоту витісняє повітря, що призводить до дефіциту кисню. При вході зменшується фракція 2 .

Застосування закису азоту протипоказане у таких випадках:

- Пневмоторакс;

– розширення/заворот шлунка, підозра на кишкову непрохідність;

– стан гіпоксії у пацієнта (наприклад, при діафрагмальній грижі);

- Виражена анемія у пацієнта;

- Недотримання пацієнтом голодної дієти.

Закис азоту застосовується у концентрації до 60%. На початку анестезії є велика різниця концентрації N 2 O у крові та альвеолярному повітрі. Завдяки низькій розчинності закису азоту в крові, наростає її парціальний тиск в альвеолах і досягається швидке введення в анестезію (подвійний газовий ефект). Інші присутні в суміші інгаляційні анестетики захоплюються закисом азоту і концентруються в альвеолярному повітрі.

2.2.3. М'язові релаксанти

Для м'язової релаксації, що забезпечує іммобілізацію тварин під час оперативних втручань, довгий часзастосовували препарати, основним фармакологічною дієюяких був гіпнотичний (ефір, барбітурати, фторотан), аналгетичний (кетамін, буторфанол) або нейроплегічний (седативні, похідні бензодіазепінів) ефекти. Хороша міорелаксація досягається введенням великих доз цих препаратів, що веде до некерованості компонентами загальної анестезії (пригнічення дихання, салівації, інших побічних ефектів) та ускладнень у післяопераційний період.

М'язові релаксанти периферичної дії

Класична міорелаксація забезпечується міорелаксантами периферичної дії. Вони забезпечують керованість лише одним компонентом – розслабленням м'язів. М'язові релаксанти периферичної дії перешкоджають нервово-м'язовій передачі у скелетній мускулатурі. Застосування міорелаксантів периферичної дії супроводжується паралічем діафрагми та допоміжною дихальної мускулатуриТому завжди необхідно проведення штучної вентиляції легень. Блокада після введення недеполяризуючих міорелаксантів периферичної дії досягається за допомогою припинення вироблення антихолінестерази. Перед застосуванням антихолінестеразних препаратів необхідно завжди давати антихолінергічні засоби. Це дозволить уникнути мускариноподібних побічних ефектів неостигміну, таких як брадикардія, гіпотензія чи салівація.

У будь-якому випадку м'язові релаксанти можуть застосовуватися у тварин тільки при вимкненій свідомості.

Відповідно до механізму дії розрізняють дві групи периферичних міорелаксантів:

Антидеполяризуючі(недеполяризуючі, конкурентні) м'язові релаксанти діють шляхом блокади нікотиноподібних холінорецепторів на руховому закінченні, деполяризації постсинаптичної мембрани за допомогою ацетилхоліну та нікотину. У ветеринарній анестезіології застосовують такі препарати цієї групи, як атракуріум, векуроніум, панкуроніум. Порівняльна характеристика властивостей цих трьох медикаментів наведено у табл. 10.

Таблиця 10

Порівняльна характеристика властивостей м'язових релаксантів периферичної дії, що недеполяризують.

Застосовуючи будь-який міорелаксант периферичної дії, необхідно усвідомлювати, що релаксована тварина повинна бути під ШВЛ і при цьому непросто оцінити дійсну глибину анестезії у тварини. Щоб мати можливість оцінити глибину анестезії, необхідно регулярно проводити вимірювання ЧСС та АТ. Не можна забувати, що м'язові релаксанти не викликають ані аналгезії, ані непритомності. При використанні міорелаксантів без анестетиків тварини перебувають у повній свідомості та чутливі до болю, але не можуть рухатися. Для виконання умов, що гарантують адекватну глибину анестезії, застосування міорелаксантів у тварини є доцільним у таких ситуаціях.

Якщо характер операції (наприклад, діафрагмальна грижа) вимагає проведення ШВЛ і тварина дихає всупереч роботі дихального апарату, асинхронне апарату рух грудної кліткинеприємно для хірурга та створює велике навантаження на кровообіг тварини.

При переломах, репозиція у яких внаслідок м'язової контрактури утруднена, застосування міорелаксантів забезпечує повну міорелаксацію всіх м'язів і полегшує репозицію.

Внутрішньоочні операції вимагають центрального, повністю спокійного положення очного яблука. Це досягається лише застосуванням міорелаксантів периферичної дії.

У ситуаціях, коли треба бути повністю впевненим у релаксації пацієнта, судинної хірургії та мікрохірургії, коли захисний рух пацієнта в ході операції може мати фатальні наслідки.

Деполяризуючірелаксанти викликають більш тривалу та стійку деполяризацію, ніж ацетилхолін. До цієї групи препаратів відноситься сукцинілхолін (дитілін, листенон), який має швидку та короткочасну дію, кумулятивним ефектом не має.

Після внутрішньовенного введенняв середньому через 10 - 20 с у тварин відзначається послідовна фібриляція мімічної мускулатури шиї, кінцівок, тулуба, міжреберних м'язів та діафрагми. У тварин із добре розвиненою мускулатурою ці фібриляції проявляються у вигляді судомних рухів. Ще через 20 – 40 секунд фібриляція припиняється, настає повне розслаблення скелетної мускулатури та виключення дихання – апное. Повне розслаблення (релаксація) м'язів триває 3-7 хв. Потім швидко протягом 60 – 90 секунд відновлюється м'язовий тонус і відновлюється самостійне дихання.

М'язові релаксанти центральної дії

М'язові релаксанти центральної дії призводять до розслаблення скелетної мускулатури. Вони відрізняються від міорелаксантів периферичної дії тим, що діють на рецептори ЦНС, а не на рухові закінчення. Місцем впливу препаратів цієї групи є центри, відповідальні за регуляцію м'язового тонусу. Характерним для м'язових релаксантів центральної дії є те, що вони насамперед пригнічують полісинаптичні рефлекси. Крім того, вони ведуть до залежної від дози седації. Дихання не пригнічується (або пригнічується дуже незначною мірою) і, як правило, можна обійтися без ШВЛ. Часто застосовуваними у ветеринарній медицині міорелаксантами центральної дії є гуаіфенезин та бензодіазепіни.

Гуаіфенезінкомбінується у коней та жуйних з кетаміном або барбітуратами ультракороткої дії, часто застосовується на етапі введення у загальну анестезію. Це дозволяє зменшити потребу в анестетиках без виражених побічних дій на серцево-судинну та дихальну систему. Дуже сприятливою є комбінація кетаміну та гуаїфенезину. При використанні гуаіфенезину в концентрації вище 5% виникає небезпека гемолізу. Введення гуаіфенезину частіше призводить до розвитку тромбофлебіту, ніж застосування всіх інших седативних анестетиків.

Бензодіазепінизастосовуються у старих дрібних тварин із погіршеним загальним станом для передопераційної седації. У здорових тварин бензодіазепіни можуть викликати протилежну реакцію (наприклад собаки стають агресивними, кінь не може більше стояти) і в таких випадках не застосовуються. Бензодіазепіни є засобом вибору тварин з епілепсією або іншими хворобами, що супроводжуються судомами. Коли судоми не вдається усунути бензодіазепінами, тоді використовуються барбітурати.

Таким чином, застосування міорелаксантів допустиме лише на тлі седативного та гіпнотичного засобів. Після введення м'язових релаксантів має бути розпочато штучну вентиляцію легень. Компенсація дихання повинна продовжуватися до відновлення самостійного дихання.

2.2.4. Лікарські засоби для аналгезії

Аналгезія є ключовим компонентом для анестезіологічного забезпечення на всіх етапах оперативного втручання.

У підготовчий період при медикаментозної підготовки(премедикації) введення аналгетиків знижує поріг больовий чутливості, і, отже, зменшує кількість анестетиків та їх можливі негативні впливитварин.

Під час оперативних втручань застосування аналгезирующих засобів у найбільш травматичні моменти операції дозволяє здійснювати поверхневу анестезію, зводячи до мінімуму пригнічуючу дію загальних анестетиків на життєзабезпечуючі системи організму.

У післяопераційний період використання аналгетиків дозволяє раніше активізувати тварин і тим самим запобігти розвитку дихальних та гемодинамічних ускладнень. Спостереження показали, що, незважаючи на загальну анестезію, відбувається сенсибілізація провідних шляхів у ЦНС. Це призводить до сильних післяопераційних болів і позначається як wind up-феномен.

Для отримання адекватної аналгезії необхідно враховувати, що захисна реакціяорганізму тварини на ушкодження (ноцицепцію) носить індивідуальний характер, залежить від місця, ступеня, часу ушкодження тканин, особливості нервової системи, вихованості пацієнта, його емоційного стану на момент больового подразнення. Формування больового синдромувідбувається як у периферичному, і центральному рівнях нервової системи.

Для того щоб підібрати відповідний до кожного конкретному випадкуВаріант знеболювання, необхідно згадати основні положення теорії виникнення та поширення болю, механізмів ноцицепції та антиноцицепції.

Ноцицепція включає 4 основні фізіологічний процес(Рис. 3):

- трансдукція -шкідливий вплив трансформується у вигляді електричної активності на закінченнях чутливих нервів;

- трансмісія -проведення імпульсів по системі чутливих нервів через спинний мозок у таламокортикальну зону;

- Модуляція -модифікація ноцицептивних імпульсів у структурах спинного мозку;

- перцепція -фінальний процес сприйняття переданих імпульсів конкретним тваринам з його індивідуальними особливостямита формування відчуття болю.

Антиноцицепція може бути здійснена на будь-якому етапі поширення та сприйняття пошкоджуючих імпульсів. Адекватний захист від болю досягається одночасним призначенням аналгетиків периферичної та центральної дії.

Мал. 3. Механізм ноцицепції

Аналгезуючі засоби периферичної дії:

1) засоби, що запобігають утворенню медіаторів запалення – «малі» анальгетики:

– ненаркотичні анальгетикита нестероїдні протизапальні препарати (анальгін, амідопірин, аспірин, ортофен);

– інгібітори простагландиногенезу (кетопрофен, кеторолак, диклофенак);

– інгібітори кініногенезу (трасилол, контрикал);

2) засоби для поверхневої (термінальної) місцевої анестезії:

- Лідокаїн, дикаїн, суміш Гірша, хлоретил;

3) засоби для інфільтраційної анестезії:

- Новокаїн;

4) засоби для регіонарної (спинномозкової, епідуральної, провідникової – стовбурової, плексусної, гангліонарної) анестезії:

- Новокаїн, лідокаїн, тримекаїн.

Аналгезуючі засоби центральної дії:

1) наркотичні опіоїдні анальгетики та їх синтетичні замінники – «великі» анальгетики (морфін, омнопон, промедол, цептазоцин, бупренорфін, буторфанол);

2) стимулятори (агоністи) центральних α 2 -адренорецепторів – ксилавет, клофелін, детомідин (домосідан), роміфідин (сидів);

3) антагоністи NMDA-рецепторів (кетамін, тилетамін, фенциклідин).

Такий поділ засобів для знеболювання досить умовний, але виправданий, оскільки знання механізму дії дозволяє мінімізувати побічні дії аналгезуючих засобів і, використовуючи їх переваги, досягти найбільш оптимального знеболювання.

«Малі» та «великі» анальгетики відносяться до класичних парентерально застосовуваних засобів. Анальгетичні властивості мають α 2 -агоністи і кетамін. Місцеві анестетики також дуже добре пристосовані до переривання больових імпульсів, але їхнє застосування обмежене через складнощі, пов'язані з цілеспрямованим впливом та відносно короткою тривалістю дії.

«Малі» та «великі» анальгетики

Для лікування больового синдрому застосовуються «малі» та «великі» анальгетики. «Малі» анальгетики (анальгін, ортофен та ін.) не усувають болю середньої та сильної інтенсивності. При використанні у чистому вигляді, але у різних комбінаціях можуть принести тварині певне полегшення. Крім того, «малі» анальгетики мають протизапальну і жарознижувальну дію, що може мати значення при симптоматичне лікуванняу післяопераційному періоді.

«Великі» анальгетики (промедол, буторфанол та ін.) на перших етапах застосування можуть усунути болі практично будь-якої інтенсивності, але при їх тривалому використанні поступово розвиваються толерантність та звикання. «Великі» анальгетики, поряд з знеболюючими властивостями, мають також снодійну та седативну дії, що дає їм певні перевагиперед іншими препаратами та пояснює їх застосування у клінічній практиці.

Для досягнення ідеальної аналгезії, застосовується мультимодальне знеболювання, тобто. комбіноване застосування різних групаналгетиків. Таким чином можна впливати на різні рівнівиникнення та передачі больових відчуттівщо є найбільш сприятливим для пацієнта.

Сучасні нестероїдні протизапальні засоби, що належать до «малих аналгетиків», оцінюються згідно з їхньою здатністю запобігати утворенню медіаторів запалення (серотоніну, циклооксигенази, брадикініну та ін.). По дії на циклооксигеназу (СОХ) виділяють ізоензим СОХ 1 або СОХ 2 . Теоретично вибіркові СОХ 2 -інгібітори мають менші побічні дії. Проте клінічно це завжди так відбувається. Наприклад, якщо тварина реагує блюванням або шлунково-кишковою кровотечею на прийом будь-якого нестероїдного протизапального засобу, повинні бути проведені випробування з альтернативним препаратом. Часто один пацієнт переносить певний препарат краще, незалежно від його СОХ-виборчості. Небажані побічні дії є проблемою насамперед при тривалому застосуванні нестероїдних протизапальних засобів. До таких побічних дій належать подразнення та виразки у шлунково-кишковому тракті, кровотечі із уповільненим зсіданням крові, погіршення функції нирок через зниження ниркового кровотоку (небезпечно у післяопераційному періоді).

Нижче описано деякі нестероїдні протизапальні засоби з їх специфічними властивостями для певного виду тварин. У комбінації з опіоїдами можливе їх застосування перед операцією, що допоможе успішно боротися з сильним болем. Перші 4 препарати вже дуже давно є на ринку. Наступний за ними карпрофен відноситься до нового покоління нестероїдних протизапальних засобів.

Ацетилсаліцилова кислотазастосовується рідко. Коням (30-50 мг/кг перорально 2 рази на день) для гальмування агрегації тромбоцитів, наприклад, при гострому асептичному піддерматиті.

Метамізол (Novaminsulfonsäure)застосовується внутрішньовенно або внутрішньом'язово, насамперед для коней та продуктивних тварин; призначається додатково до відповідного сильного аналгетичного або жарознижувального компонента завдяки гарному спазмолітичному ефекту. Тривалість дії близько 4 годин після внутрішньовенного введення. Це ідеальний засібдля початкового знеболювання при коліках у коней (20 - 30 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово), добре підходить і для інших видів тварин, небезпеки, що болі маскуються, немає. Дуже добре діє при закупорці стравоходу у великої рогатої худоби (ВРХ) та коней. При багаторазовому застосуванні можливе пригнічення функції кісткового мозку.

Фенілбутазонзастосовується внутрішньовенно або внутрішньом'язово насамперед для коней та продуктивних тварин. Викликає тривале незворотне гальмування циклооксигенази в запальному ексудаті і тим самим має дуже гарну жарознижувальну дію. Ідеальний при гострих запальних захворюваннях рухового апарату у всіх видів тварин (собакам по 10 мг/кг перорально 3 рази на день, через 3 дні доза знижується; коням по 4 мг/кг перорально 2 рази на день, через 2 дні доза наполовину зменшується на 1 тиж.). Анельгетична дія препарату та його терапевтичний ефектпосилюються при спільному застосуванніз бонхареном (див. Додаток 12). Не застосовується кішкам, оскільки дуже маленька терапевтична широта. Деякі породи поні мають підвищену чутливість до препарату.

Флуніксин (Flunixin)застосовується внутрішньовенно у всіх видів тварин. Це дуже сильний анальгетик, що діє около8чпри болях, пов'язаних з коліками насамперед коней (у дозі 1,1 мг/кг – внутрішньовенно). Симптоми можуть маскуватися, тому призначається лише у випадках, коли причина кольк відома.

Карпрофен (Rimadyl)застосовується підшкірно, внутрішньовенно та перорально всім видам тварин. Це новий протизапальний, дуже сильний тривалий анальгетик (18 - 24 год, по силі порівнянний з опіоїдами); насамперед використовується для собак і кішок (4 мг/кг – підшкірно, внутрішньовенно 1 раз на день) з гострими соматичними болями (переломи тощо), післяопераційні болізнімаються карпрофен перорально. Дози коням – 0,7 мг/кг внутрішньовенно 1 раз на день, продуктивним тваринам 1 – 2 мг/кг внутрішньовенно (дорого), можливе також пероральне застосування.

Мелоксикам (Metacam)застосовується собакам та кішкам перорально або внутрішньовенно спочатку 0,2 мг/кг, потім 0,1 мг/кг кожні 24 год. Є сучасним протизапальним засобом (високо вибірковий інгібітор СОХ 2); дуже сильний, довготривалий анальгетик. Дуже добре пристосований для тривалого застосування.

Толфенамід (Tolfedine)застосовується собакам та кішкам внутрішньом'язово, підшкірно, перорально в дозі 4 мг/кг (не перед операцією), діє протягом 24 годин, але курс лише до трьох днів, оскільки препарат відносно токсичний. Ідеальний у випадках загострення хронічного запального процесу. Сучасний протизапальний засіб, тривалий анальгетик.

Ведапрофен (квадрісол)застосовується коням та собакам перорально або внутрішньовенно у дозі 0,5 – 2 мг/кг 2 рази на день. Сучасний протизапальний засіб (високо вибірковий інгібітор СОХ 2).

Кетопрофен (Romefen)застосовується собакам, кішкам, коням, коровам, свиням, верблюдам, щурам перорально в дозі 1,1 – 2,2 мг/кг насамперед при хронічних боляхі як жарознижувальне. При операціях підшкірно собакам та кішкам, внутрішньовенно коням або внутрішньом'язово жуйним та свиням.

Наркотичні анальгетики, їх антагоністи та синтетичні замінники

За аналгетичною дією наркотичні аналгетики, що включають морфін і близькі до нього алкалоїди (опіати) і синтетичні сполуки, що мають опіатоподібні властивості (опіоїди), за вибірковістю та характером впливу на опіатні рецептори поділяються на кілька груп. Одні з них (морфін, промедол, фентаніл та ін) є «чистими» (повними) агоністами, тобто, впливаючи на рецептори, мають аналгетичну дію. Інші (налоксон) блокують зв'язування агоністів або витісняють їх із опіатних рецепторів. До третьої групи входять препарати змішаного типу дії – агоніст-антагоністи (пентазоцин, буторфанол). Четверту групу становлять часткові (парціальні) агоністи (бупренорфін). До цього часу виділялися 5 різних опіоїдних рецепторів. Їх властивості представлені у табл. 11.

Таблиця 11

Класифікація опіоїдних рецепторів

Висока щільність такого роду рецепторів є в лімбічній системі, спинному мозку, таламусі, гіпоталамусі, смугастому тілі та середньому мозку. Вони є також у шлунково-кишковому тракті, сечовивідних шляхахта інших органах з гладкою мускулатурою та у суглобах.

Опіоїди можуть мати також такі дії: спочатку блювотною дією, потім протиблювотною; підвищується тонус сфінктерів сечового та жовчного міхура; стимуляція блукаючого нерва: периферична вазодилатація, брадикардія; протикашльова дія; Часто спочатку посилена дефекація, потім запор.

Дія якогось опіоїду визначається зв'язуванням з різними рецепторами. Принципово, що опіоїдні агоніст-антагоністи і часткові агоністи мають не тільки найменші побічні дії, але й менш виражену аналгезію, ніж чисті агоністи. Отже, при дуже болючих втручаннях (торакотомія, операції на хребті) доцільно застосовувати чисті агоністи, для рутинних втручань достатньо агоністів-антагоністів або часткових агоністів. При вираженому пригніченні дихання, спричиненому передозуванням агоністів, можна використовувати агоніст-антагоністи або часткові агоністи. Завдяки цьому дихання знову нормалізується при аналгезії, що зберігається.

Різні види тварин можуть по-різному реагувати на той самий опіоїд, що, можливо, пов'язано з різним розподілом рецепторів. Перш ніж ветлікар застосує опіоїд, він повинен докладно ознайомитися зі специфічною дією та побічною дією препарату на той чи інший вид тварини.

Здебільшого опіоїди метаболізуються у печінці. У тварин з печінковою недостатністюнеобхідно застосовувати ці препарати у мінімальних дозах. Опіоїди долають плацентарний бар'єр та виділяються з молоком. При пологах вони повинні застосовуватися лише за умови, якщо новонародженим буде введено налоксон (чистий опіоїдний антагоніст), інакше настає загрозливе для життя пригнічення дихання.

Опіоїдні агоністи

Морфін (Vendal) -класичний еталонний аналгетик. Будучи «чистим» агоністом, він, зв'язуючись з опіатними рецепторами, має виражену аналгетичну дію. Одночасно має седативний ефект, який не завжди постійний і при повторних застосуванняхможе змінитись руховим збудженням. Це обмежує можливість його тривалого застосування. Морфін стимулює парасимпатичну систему, що проявляється у пригніченні серцевих скорочень, у підвищенні тонусу гладкої мускулатурита сфінктерів. Цим пояснюється уповільнення евакуації харчових мас із шлунка, утруднення сечовипускання. При контролі анестезії необхідно пам'ятати, що звуження зіниць може залежати не тільки від глибини анестезії, але і від дії морфіну. Характерним для морфіну є пригнічення дихального центру.

Морфін швидко всмоктується як при внутрішньому прийомі, так і при підшкірному введенні. В організмі в основному окислюється в печінці (близько 90%), решта 10% виділяються з організму через нирки та шлунково-кишковий тракту постійному вигляді. Виявлено достовірне підвищення вільного морфіну у ослаблених, молодих та старих тварин. Цим пояснюється їхня висока чутливість до препарату.

У комбінації з барбітуратами на етапі введення при загальній анестезії можливе серйозне пригнічення дихання. Під час операції морфін можна застосовувати у малих дозах для поглиблення анестезії, профілактики шоку, потенціювання дії. місцевих анестетиків. Для профілактики порушення дихання навіть під час проведення ендотрахеального наркозуз керованою вентиляцією не рекомендується вводити морфін пізніше, ніж за 40 – 60 хв остаточно операції.

Побічна дія:

- Відносно сильне пригнічення дихання;

- у всіх видів тварин можливий викид гістаміну після внутрішньовенного введення, тому його застосовують внутрішньом'язово або підшкірно;

- Можливе збудження, дія препарату відносно коротка (близько 2 - 4 год);

– блювання у кішок та собак;

- гіпотермія у собак, гіпертермія у інших тварин;

- Сверблячка у собак;

- Спочатку дефекація, що змінюється запором;

- Проходить незначне зниження кров'яного тиску;

- Іноді спазми шлунково-кишкового тракту.

Для зменшення побічних явищдо премедикації обов'язково включати атропін, метацин або інші холінолітики. Для запобігання дихальним розладам необхідно мати апаратуру для проведення штучної вентиляції легень.

Омнопон (пантопон)містить 48 – 50 % морфіну та 29,9 – 34,2 % інших алкалоїдів. Склад омнопону визначає вдвічі меншу аналгетичну активність, але за рахунок інших алкалоїдів препарат має спазмолітичну та заспокійливу дію. Тому омнопон меншою мірою викликає характерні для морфіну побічні дії.

Промедол (тримеперидин)у 5 – 6 разів менш активний, ніж морфін за різних способів введення. Має подібну до морфіну фармакокінетику, але значно слабше пригнічує дихання. Відсутність спазмогенного ефекту зменшує можливість затримки сечовипускання та газів у кишечнику у післяопераційному періоді. Широко використовується в анестезіологічній практиці. Для премедикації вводять під шкіру або внутрішньом'язово 0,1-0,3 мг/кг маси тварини разом з атропіном (0,01 мг/кг) за 30-40 хв до операції. Для екстреної премедикації препарати вводять у вену. Під час операції введення дробових доз промедолу по 3 – 5 мг посилює аналгезію, дозволяє забезпечити більш поверхневу анестезію, зменшуючи витрати загальних анестетиків з метою аналгезії та міорелаксантів. У післяопераційному періоді промедол слід вводити лише після відновлення у тваринного самостійного дихання. Препарат вводять підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньо у дозах 0,2 – 0,4 мг/кг.

Промедол можна як засіб вибору при знеболюванні в акушерстві. Він дає певний родостимулюючий ефект, що сприятливо впливає на кровообіг у матці. Для знеболювання пологів підшкірно вводять 0,5 – 1 мл 1 % розчину при задовільному стані плода.

При роботі з промедолом необхідно мати напоготові апарат для допоміжного дихання.

Фентаніл (Durogesic)відрізняється дуже високою болезаспокійливою активністю, що у 50 – 100 разів перевершує морфій. При разовому введенні аналгезуюча дія розвивається швидко (через 3 – 10 хв при внутрішньом'язовому введенні) і короткочасно (15 - 30 хв), після чого фентаніл руйнується (в основному печінкою) і виводиться із сечею. Сильний, що швидко розвивається, але короткочасний ефект препарату послужив основою нейролептаналгезії. Для нейролептаналгезії фентаніл використовується у поєднанні з нейролептиками – препарат таламонал (дроперидол).

Усі міорелаксанти відносяться до групи курареподібних препаратів, що діють переважно в області закінчення рухових нервів. Вони мають здатність розслаблювати м'язи поперечносмугастої мускулатури організму, зменшують тонус м'язів, одночасно скорочуючи рухи організму в цілому. Іноді це може призвести до того, що він стає повністю знерухомлений. Наприклад, американські індіанці використовували сік рослин, що містять стрихнін, як отруту для стріл, щоб знерухомити тварин.

Раніше міорелаксанти часто використовувалися тільки в анестезіології для зняття м'язових спазміву процесі оперативних втручань. На сьогоднішній день область застосування цих препаратів у сучасної медицинита косметології значно збільшилася.

Міорелаксанти поділяються на дві групи:

Використання центральних міорелаксантів

Відповідно до хімічних особливостей їм характерна така класифікація:

• кінцеві сполуки гліцерину (прендерол);
• компоненти бензімідазолу (флексин);
• сукупність змішаних компонентів (баклофен та інші).

Міорелаксанти мають функцію блокування полісинаптичних імпульсів через зменшення активності вставних спинномозкових нейронів. При цьому їхній вплив на моносинаптичні рефлекси знижено до мінімуму. Разом з тим вони надають центральний розслаблюючий ефект і призначені для зняття спазматичних реакцій, а також здатні впливати на організм. у різний спосіб. Завдяки цьому такі препарати широко застосовують у сучасній медицині. Вони використовуються у таких галузях:

1. Неврологія (у випадках захворювань, що характеризуються збільшенням м'язового тонусу, а також при хворобах, що супроводжуються порушенням функціональності рухової активностіорганізму).
2. Хірургія (коли необхідно розслабити черевні м'язи, під час проведення складного апаратного аналізу деяких хвороб, і навіть під час проведення електросудомного лікування).
3. Анестезіологія (при відключенні природного дихання, а також у профілактичних ціляхпісля травматичних ускладнень).

Застосування периферичних міорелаксантів

Сьогодні існують такі види:

• Медикаменти недеполяризуючої дії (ардуан, диплацін);
• деполяризуючі засоби (дитилін);
• змішаної дії (диксоній).

Всі ці види впливають на скелетно-м'язові холінорецептори, тому їх використання здійснюється для того, щоб забезпечити локальну релаксацію м'язових тканин. Їхнє застосування при інтубації трахеї сильно полегшує проведення таких маніпуляцій.

Міорелаксанти не ліки, вони не лікують, їх застосовують анестезіологи виключно за наявності наркозно-дихальної апаратури.

До релаксантів обов'язково вводять седативні препаратиі, бажано, анальгетики, оскільки свідомість пацієнта має бути вимкнено. Якщо людина буде у свідомості, то вона зазнає величезного стресу, оскільки вона не зможе самостійно дихати і розумітиме це, відчуватиме сильний страхта жах. Такий стан навіть може довести пацієнта до розвитку інфаркту міокарда!

Наслідки та побічні ефекти

Надають досить великий впливна нервову систему. Через це вони можуть бути причиною появи таких характерних симптомів:

• слабкість, апатія;
• сонливість;
• запаморочення та сильні головні болі;;
• мікроушкодження м'язів;
• судоми;
• нудота та блювання.

Протипоказань до застосування того чи іншого препарату визначається анестезіологом під час операції, проведення наркозу та у післяопераційному періоді.

Я створив цей проект, щоб простою мовоюрозповісти Вам про наркоз та анестезію. Якщо Ви отримали відповідь на запитання та сайт був корисним Вам, я буду радий підтримці, вона допоможе далі розвивати проект та компенсувати витрати на його обслуговування.

Евтаназія

Собаці – собача смерть?

Курареподібні міорелаксанти

Шановні колеги!

Дискусія про евтаназію триває вже не один рік. Дискусія, на мій погляд, безглузда. Механізм дії препаратів відомий давно, і це безглуздо обговорювати. Люди, які борються за застосування курареподібних препаратів для евтаназії, мають слабке уявлення про такі поняття, як співчуття, гуманність, лікарська етика. Я думаю, що скринька відкривається просто. Необхідний ринок збуту цих препаратів, і будь-якими шляхами їх треба проштовхнути. Але де починаються гроші, - кінчається гуманність. Нам важлива ваша думка, і тому ми просимо висловитися; і тим, хто вважає себе лікарем, підписатися під листом із зазначенням своїх даних.

З повагою,
Президент Асоціації практикуючих ветеринарних лікарів,
Заслужений ветеринарний лікар РФ
Кандидат ветеринарних наук
Середа С.В.

ВІДКРИТИЙ ЛИСТ ВЕТЕРИНАРНОЇ СПІЛЬНИЦІ

Собаці - Собача смерть?

ЕВТАНАЗІЯ У ПЕРЕКЛАДІ ПОЗНАЧАЄ ЩАСЛИВА СМЕРТЬ, ПОБІВАННЯ ВІД СТРАЖЕНЬ, І ЯКЩО ПРОВЕДЕННЯ ЕВТАНАЗІЇ НЕОБХІДНО, ТО ВИКОНУВАТИ ЇЇ МАЄ ПРАВО ВІДПОВІДНЄ ВЕРШУВАННЯ ВІДПОВІДАЄСЯ ВІДПОВІДНО Т І ЗНАННЯ ЯКОГО ДОЗВОЛЯТЬ ПОПЕРЕДИТИ ПРЕДСМЕРТНІ МУЧЕННЯ ТВАРИНИ.

Зі справи з обуренням, що захлеснуло нас після прочитання, авторами якої є кілька докторів наук ми спробували виділити з клубка переплітаються і не дуже відносяться один до одного фактів основні висуваються ними тези для того, щоб без зайвих емоцій прокоментувати ті з них, погодитися з якими нам не дозволяє ні громадянське сумління, ні обрана професія.

Отже, лейтмотивом цієї статті є засудження авторами, який перебуває у розробці. федерального закону"Про захист тварин від жорстокого поводження". Цей закон забороняє використовувати курареподібні препарати для евтаназії, як і інші жорстокі методи переривання життя тварини, такі як утоплення, перегрів чи удар струмом.

Які ж аргументи наводять у статті розробники нового курареподобного препарату Адилин?

1. Смерть від курареподібних препаратів зовсім не болісна, а навпаки.
2. У Росії свій шлях та Європейські конвенції для неї не указ.
3. Барбітурати недоступні простому лікарю, а нещодавно йшли судові розгляди щодо кетаміну.
4. З епізоотією сказу треба боротися.
5. Програма стерилізації безпритульних тварин є малоефективною для контролю чисельності безпритульних тварин.

Отже, автори стверджують, що "в аспекті використання Дитиліну, Адилін-супер та їх аналогу БР-2 для евтаназії, слід вважати, що ці препарати на сьогоднішній день є якщо не ідеальними, то одними з найбільш Гуманних та технологічних засобів для цієї мети" .

КОРОТКА ДОВІДКА .Отрута кураре використовувалась аборигенними племенами для полювання. "Поранення отруєними стрілами призводить до знешкодження тварини або смерті внаслідок асфіксії". - Машковський, довідник лікарських засобів 2007 р.

КУРАРЕПОДОБНІ ЗАСОБИ - лікарські засоби, що викликають релаксацію скелетних м'язіввнаслідок блокади нейром'язової передачі. Належать до міорелаксантів периферичної дії, т.к. взаємодіють з н-холінорецепторами постсинаптичної мембрани нервово-м'язових синапсів.
За механізмом дії розрізняють недеполяризуючі (панкуроній, піпекуроній), деполяризуючі (дитилін) та курареподібні засоби змішаної дії.

Курареподібні засоби викликають релаксацію скелетних м'язів у певній послідовності: насамперед мімічних та жувальних м'язів, м'язів шиї, потім м'язів кінцівок та тулуба. Більш стійкі до дії курареподібних засобів дихальні м'язи, у тому числі діафрагма. Саме ця терапевтична широта дозволяє використовувати курареподібні засоби в медицині для релаксації скелетних м'язів під час хірургічних втручань, а у ветеринарії для тимчасового знерухомлення диких та агресивних тварин з метою проведення будь-яких маніпуляцій (вакцинації, транспортування та ін.). Сміємо зауважити, що Міністерством Сільського господарствата Департаментом Ветеринарії у 1998 році затверджено настанову щодо застосування дитиліну, як засіб для тимчасового знерухомлення з метою забезпечення безпечного доступу до тварини.

Проте з незрозумілих нам причин, група освічених ветеринарних фахівців, Що володіють високими вченими ступенями, із завидною завзятістю наполягають на необхідності проводити евтаназію за допомогою курареподібних препаратів, що саме по собі вже є утопією, оскільки евтаназія (щаслива смерть) не може наступити внаслідок асфіксії. Смерть від ядухи є болісною, тварина, позбавлена ​​можливості дихати, внаслідок паралічу дихальної мускулатури, помирає у жорстоких стражданнях, охопленого жахом доти, доки не станеться втрати свідомості внаслідок гіпоксії.

Особливо цікаві наведені ними докази про те, що "за нашими експериментальними даними, при введенні тварин смертельної дозиміорелаксанту деполяризуючої дії, до яких належить дитилін та адилін-супер, біоелектрична активність мозку (на енцефалограмі) згасає раніше, ніж серцеві скорочення (на електрокардіограмі). Тобто, сам факт загибелі тварини безумовно настає у відсутності будь-якої чутливості і в несвідомому стані". Дозволимо собі не погодитися з науковими висновками наших колег: отримані в них В ГОСТРІМ ДОСВІДІ дані дозволяють лише зробити висновок про те, що смерть настала не від зупинки серцебиття, а від зупинки дихання Що ж пережила тварина доти, поки біоелектрична активність мозку не згасла, уявити собі, на щастя, нам з вами не дано. м'язових синапсів, а це означає, що як би не посилалися автори на значне перевищення летальної дози і, як наслідок, швидку смерть мозку, інакше як через параліч дихальних м'язіві ядуха вона (смерть мозку) не настане. Що дивно, саме це автори самі ж і підтверджують, кажучи, що "під впливом міорелаксанту в крові накопичується вуглекислота". Досить цинічна в даному контексті посилання про те, що вуглекислота, що накопичилася, має наркотизуючу дію. До речі, є й мимовільні свідки сказаного вище: численні описані в медицині відчуття пацієнтів у разі передозування міорелаксанту або підвищеної до нього чутливості. Всі вони зводяться до невимовного жаху через задуху і неможливість вдихнути. Саме тому у всьому цивілізованому світі застосування курареподібних препаратів для евтаназії тварин заборонено, і належить до розряду жорстокого поводження з тваринами (наприклад, законодавством України за порушення заборони передбачено кримінальне покарання у вигляді арешту на строк до 6 місяців).

Але на думку деяких учених чоловіків у Росії власний шлях розвитку, Європейська конвенція їй не указ, і тому гострі (що призводять до загибелі досвідчених тварин) досліди будуть продовжуватися доти, поки утопічні спроби довести всьому світу, що смерть від ядухи зовсім не болісна, не будуть різко засуджені суспільством і не припиняться.

Тепер до наступного питання. Одним з найбільш гуманних методів евтаназії вважається використання барбітуратів, оскільки вони викликають спочатку безболісну втрату свідомості, а потім зупинку дихання і смерть. Зворушлива турбота виробників адиліну про лікарів, яких нещодавно садили за кетамін, абсолютно безпідставна – барбітурати офіційно дозволені для застосування у ветеринарії. Інша річ, що вони підлягають суворій звітності, і не кожен може їх отримати та використовувати (необхідно виконувати умови зберігання тощо), але це якраз і правильно – смертоносний препарат не повинен потрапляти до рук випадкових людей, які мають ветеринарну освіту Вже зовсім безсовісно виправдовувати муки тварин тим, що міорелаксанти не треба враховувати з такою строгістю - давайте тоді просто ціпком по голові вбивати, і дешево, і обліку не потрібно. Ось що тоді стане з тими, чий вибір професії благородний і сповнений співчуття? Хтось піде з першого курсу ветеринарного вишу, а хтось перестане відчувати чужий біль. Напевно, перше краще, ніж друге, адже ще Піфагор сказав: "Той легко вб'є людину, хто спокійно вбиває тварину". Що стосується питань епізоотії сказу та ефективності програм стерилізації бездомних тварин, – не зовсім зрозуміло (точніше незрозуміло зовсім), яким чином ці проблеми пов'язані з садистською евтаназією, на користь якої переконують нас автори злощасної статті?

На закінчення хочеться сказати, що дуже прикро, коли інтелектуальна міць нації витрачається на те, щоб довести, що смерть від ядухи не болісна - адже в нашій спільній справі, ветеринарній медицині ще стільки дуже важливих, незроблених відкриттів.

WSAVA (Всесвітня асоціація ветеринарії дрібних домашніх тварин, що включає асоціації більше вісімдесяти країн) засуджує дії ветеринарних лікарів, які використовують для евтаназії курареподібні речовини.

Асоціація практикуючих ветеринарних лікарів приєднується до WSAVA і має намір боротися з цим відповідно до чинного законодавства.

P.S. 14 грудня 2007 р. Россільгоспнаглядом було затверджено Інструкцію із застосування препарату Кілін для безкровного умертвіння тварин. Діючою речовиноює ізоціуронія бромід – куріоподібний засіб, що недеполяризує МИОРЕЛАКСАНТ. Далі буде…

Д.В. Андрєєва, старший ветлікар КСК "Бітца", к.в.н.
Т.В. Бардюкова, заст. головного ветлікаря ВК "Центр", Москва, к.б.н.
Д.Б. Васильєв, провідний герпетолог Московського зоопарку, д.б.
С.Я. Герасін, старший ветлікар Цирка Нікуліна
Д.В. Гончаров, к.в.н.
В.І. Гореліков, к.в.н., Україна
А.М. Єрмаков, президент Північно-Кавказької асоціації практикуючих ветеринарних лікарів, к.в.н.
Н.М. Зуєва, президент ветеринарного товариства візуальної діагностики, к.б.н.
Н.Л. Карпецька, к.в.н.
Є.М. Козлов президент Новосибірської гільдії практикуючих ветеринарних лікарів, к.в.н.
Н.Г. Козловська, президент ветеринарного анестезіологічного товариства, к.б.н.
А.Г. Комолов, президент кардіологічного ветеринарного товариства
В.С. Кузнєцов, президент Уральської асоціації практикуючих ветеринарних лікарів, к.в.н.
С.Л. Мендоса-Істратов, директор мережі клінік « Білий клик»
В.М. Мітін, Академік РАЄН, д.м.н., д.б.н., к.в.н.
Є.І. Назаренко, секретар АПВВ
М.А. Пака, президент Калінінградської асоціації практикуючих лікарів ветеринарної медицини
В.Я. Подолянов, президент Оренбурзької Асоціації практикуючих ветеринарних лікарів, к.м.н.
Є.В. Польшкова, головний ветлікар клініки "МіВ", Москва к.в.н.
Н.С. Пустовіт, к.б.н.
Р.Х. Равілов, президент Асоціації практикуючих ветеринарних лікарів Татарстану, Професор, д.в.н.
С.В. Середа президент АПВВ, заслужений ветлікар РФ, к.в.н.
Н.А. Слєсаренко, заслужений діяч науки РФ, Академік РАЄН, д.б.н., професор
О.І. Смолянка, к.б.н.
Л.Ю. Сичкова, директор клініки "МіВ", Москва
В.В. Тиханін, президент Північно-Західної ветеринарної асоціації, к.в.н.
А.В. Ткачов-Кузьмін, президент Російської ветеринарної асоціації, к.в.н.
С.А. Хижняк, співголова Гільдії практикуючих ветеринарних лікарів м. Воронеж, к.в.н.

Оригінал звернення до сайту АППВ: