Иммунодефицитные состояния. Клиническая и лабораторная диагностика иммунодефицитов

Диагностика вторичных иммунодефицитов

Первым этапом диагностики являетсясбор анамнеза и выяснение жалоб больного, которые в зависимости от вида иммунопатологии могут существенно различаться.

При ИД в анамнезе обычно выявляются рецидивирующие инфекции, характер и локализация которых может указывать на вид иммунодефицита. Аллергический процесс имеет свои особенности и уже только на основании анамнеза можно иногда установить правильный диагноз.

Характерные черты имеет анамнез при аутоиммунных заболеваниях, что позволяет отличить их от других видов патологии. Лимфопролиферативные и онкологические процессы также обладают свойственными им признаками. Следующим этапом является проведение иммунологических исследовний, позволяющих оценить иммунный статус больного с предполагаемым иммунодефицитом.

«Иммунный статус» - это состояние системы иммунитета здорового или больного в определенный момент времени при конкретных условиях окружающей среды. Оценка иммунного статуса - это процесс получения комплекса неспецифических и специфических количественных и функциональных показателей, отражающих состояние системы иммунитета.

Иммунологический, или иммунный статус (ИС) характеризуется комплексом информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев системы иммунитета в момент исследования при конкретном процессе или заболевании. Отражая форму и вариант заболевания, показатели ИС служат основой для созданияиммунологического «образа» болезни, т.е. ее иммунологической характеристики, для выявления в ней дефектного звена.

Лабораторная оценка состояния системы иммунитета по многим показателям конкретизирует представление о виде и степени ее нарушений и, в сочетании с идентификацией патогена с помощью иммунологических методов при его наличии, позволяет выбрать иммунотерапевтическое средство.

Иммунодиагностика - это применение совокупности иммунологических методов для выявления заболевания или определения возбудителя болезни в исследуемом материале. Все методы иммунодиагностики делятся на 2 группы:

Общие неспецифические методы, характеризующие состояние различных звеньев системы иммунитета: лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов, комплемента. Обычно их применяют для выявления дефекта в системе иммунитета, т.е. при иммунодефицитах.

Специфические методы, позволяющие выявить антитела, иммунные Т-лимфоциты, антигены возбудителя в организме человека или во внешней среде. Эти методы используют для диагностики инфекций, аллергии, аутоиммунных заболеваний.

Все эти методы применяют для оценки иммунного статуса человека, т.е. для характеристики состояния иммунной системы.

Стандарт диагностики при вторичных иммунодефицитных состояниях представлен следующими исследованиями:

1. Обязательное лабораторное обследование:

Согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания;

Исследование иммунного статуса (определение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, G, фагоцитоза);

Контроль выявленных нарушений после курса проведенной терапии.

2. Дополнительные методы исследования:

Определяются основным заболеванием и сопутствующей патологией;

Специальные иммунологические исследования в зависимости от клинических проявлений и выявляемых дефектов при первичной оценке иммунного статуса основными наиболее распространенными методами (исследование функциональной активности разных классов и субклассов лимфоцитов, гемолитической активности системы комплемента, неспецифические острофазные показатели, интерфероновый статус, иммунный контроль условнопатогенных инфекций и др.).

3. Инструментальная диагностика:

4. Консультации специалистов:

Согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.

Основные признаки вторичных иммунодефицитов:

отсутствие связи с наследственностью и генетической обусловленностью;

возникновение на фоне нормальной реактивности в связи с заболеванием, воздействием неблагоприятных физических и биологических факторов, способов или средств лечения;

сохранение дефицита при лечении основного заболевания и устранении факторов, индуцирующих его;

отсутствие или длительная замедленная нормализация иммунного статуса.

Характеристика нарушений иммунного статуса и гемостаза при вторичных иммунодефицитах представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика вторичных иммунодефицитов

– это состояние, при котором происходит снижение работы иммунной системы и сопротивляемости организма в отношении различных инфекций.

Иммунодефициты делятся на:

Первичные иммунодефициты

Группа болезней, которая характеризуется понижением работы иммунной системы, происходящим в результате генетических нарушений. Первичные иммунодефициты встречаются очень редко (один – два случая на 500000). При первичном иммунодефиците происходит нарушение отдельных составляющих иммунитета: система комплимента и фагоцитов, гуморальный ответ, клеточное звено.

К иммунодефициту с нарушением клеточного звена иммунной системы относится агамаглобулинемия, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Ди-Джоржио, болезнь Брутона. Сбой функции микро и макрофагов происходят в период синдрома Чедиака-Хигаси и хронического гранулематоза.

Иммунодефициты, которые связаны со сбоем системы комплимента имеют в основе недостаток синтеза одного из факторов данной системы. Первичные иммунодефициты сопровождают человека на протяжении жизни. Люди, страдающие первичным иммунодефицитом, часто умирают от инфекционных осложнений.

Вторичные иммунодефициты

Данные иммунодефициты встречаются чаще первичных. Как правило, развитие вторичного иммунодефицита происходит в результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и разных инфекционных болезней.

При вторичном иммунодефиците также как и в случае с первичным может происходить нарушение или отдельных компонентов иммунной системы, или всей системы. Многие вторичные иммунодефициты поддаются лечению. Однако это не касается иммунодефицита, который вызван ВИЧ инфекцией.

Причины возникновения вторичного иммунодефицита.

Факторы, которые способны вызвать вторичный иммунодефицит, довольно разнообразны. Это может быть вызвано факторами окружающей среды или внутренними факторами организма. Неблагоприятные факторы внешней среды могут нарушить обмен веществ всего организма, или стать причиной возникновения вторичного дефицита.

Наиболее распространенными причинами, вызывающими иммунодефицит являются отравления, долгий прием определенных лекарственных средств, СВЧ и ионизирующее излучение, переутомление, хронические стрессы и загрязнение внешней среды.

Внутренние факторы, способные вызвать вторичный иммунодефицит:

Злокачественные опухоли (новообразования), которые нарушают все системы организма. Более явное снижение иммунитета проявляется в замещении костного мозга опухолевыми метастазами и при злокачественных болезнях крови (лейкемии). На фоне лейкемии число иммунных клеток в крови увеличивается во много раз. Однако они не могут обеспечить защитную функцию, так как являются нефункциональными.

Аутоиммунные болезни, которые формируются в результате сбоя работы иммунной системы. Вследствие болезней данного типа иммунная система начинает недостаточно работать, что приводит к поражению собственных тканей и отсутствию способности бороться с инфекцией.

Нарушение питания, истощение организма, которые приводят к снижению иммунитета. В результате истощения организма происходит нарушение работы внутренних органов. Особенно чувствительна иммунная система к дефициту витаминов, питательных веществ и минералов. Снижение иммунитета чаще происходит в период витаминной недостаточности – зимой и весной.

Утрата факторов иммунной защиты, которая наблюдается при ожогах, болезнях почек и сильных кровопотерь. Особенностью данных заболеваний является утрата плазмы крови или растворение в ней белков, некоторая часть которых является иммуноглобулинами или прочими компонентами иммунной системы (С-реактивный белок или белки системы комплимента). В период кровотечения происходит потеря плазмы и клеток крови, что приводит к снижению иммунитета, который имеет клеточно-гуморальный характер.

Эндокринные болезни, которые приводят к понижению функции иммунной системы в результате сбоя обмена веществ. Более интенсивное снижение происходит при гипотиреозе и сахарном диабете, так как при этих болезнях значительно понижается выработка энергии тканей, которая влечет за собой сбой дифференциации клеток и процессов деления. При сахарном диабете увеличивается частота инфекционных болезней, что связано с угнетением работы иммунной системы и высоким содержанием глюкозы в составе крови, что способствует размножению бактерий.

Серьезные операции и травмы, которые протекают с понижением работоспособности иммунной системы. Любая тяжелая болезнь способна привести к вторичному иммунодефициту, что может быть связано с интоксикацией организма, с нарушением обмена веществ, с выделением большого количества гормонов надпочечниками после операций или травм, которые способны привести к угнетению работы иммунной системы.

Прием наркотических и лекарственных препаратов, которые оказывают интенсивное иммунодепрессивное воздействие. Особенно это проявляется после приема антиметаболитов, глюкокортикоидных гормонов и цитостатиков.

Снижение иммунитета у пожилых людей, детей и беременных, что связано с физиологическими или возрастными особенностями организма.

Диагностика иммунодефицита.

Первичный иммунодефицит проявляется при рождении или через некоторое время. Для выявления патологии проводится ряд сложнейших генетических и иммунологических анализов, которые способны определить область нарушения иммунной системы и установить тип мутации, вызвавшей заболевание.

Вторичный иммунодефицит развивается в любом возрасте. Заподозрить наличие вторичного иммунодефицита можно при рецидивирующих инфекционных болезнях, которые могут перейти в хроническую форму, при отсутствии результата лечения и при длительном незначительном повышении температуры тела.

Для точности диагноза проводят тесты и анализы: специфические иммунологические тесты, определение фракций белков крови, общий анализ крови.

Лечение первичного иммунодефицита.

Сложной задачей является лечение первичных иммунодефицитов. Чтобы начать комплексное лечение необходимо определить точность диагноза заболевания с установлением поврежденного звена иммунной системы.

При недостаточном количестве иммуноглобулина проводится пожизненная заместительная терапия при помощи сывороток, которые содержат обычную донорскую плазму или антитела.

Применяется иммуностимулирующая терапия с помощью препаратов, таких как Тактивин, Рибомунил, Бронхомунал. При развитии инфекционных осложнений назначается лечение противогрибковыми, противовирусными препаратами и антибиотиками.

Лечение вторичного иммунодефицита.

При вторичном иммунодефиците сбой иммунной системы происходит не так интенсивно, как при первичном. Вторичный иммунодефицит имеет приходящий характер, что способствует большей эффективности лечения.

Как правило, лечение начинается с устранений причин, которые поспособствовали развитию заболевания. К примеру, лечение иммунодефицита, который возник в результате хронической инфекции, начинают с санации очагов воспаления.

Иммунодефицит, который был вызван витаминно-минеральной недостаточностью, лечат с помощью пищевых добавок, минералов и витаминов. Восстановительная способность иммунитета настолько высока, что устранение причины возникновения иммунодефицита приводит к восстановлению иммунитета.

Для того чтобы ускорить выздоровление можно провести курс лечения препаратами, которые способствуют иммуностимуляции.

Такие препараты, как Биостим, Кристин и Рибомунил содержат в своем составе антигены разных бактерий и при введении в организм, стимулируют дифференциацию клонов лейкоцитов и выработку антител. Тактивин и Тималин содержат в своем составе биологические активные вещества, которое экстрагированы из вилочковой железы животных. Наиболее эффективным иммуномодулятором является Кордицепс, который способствует нормализации иммунитета в целом.

Данные препараты способствуют выборочному стимулирующему воздействию на субпопуляцию Т-лимфоцитов. Разновидности интерферонов способны повысить сопротивляемость организма и применяются в виде эффективного средства для лечения вирусных болезней. Для стимуляции синтеза нуклеиновых кислот (РНК и ДНК), дифференциации и деления клеток используется Нуклеинат натрия.

Особое внимание следует уделить иммуномодулирующим веществам растительного происхождения: экстракт Эхинацеи розовой, Иммунал и в особенности Кордицепс.

Р. М. Хаитов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Б. В. Пинегин, доктор медицинских наук, профессор
ГНЦ - Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

Целью настоящего обзора является анализ современных данных о диагностике и иммунотерапии иммунодефицитов. Иммунодефицит - это понижение функциональной активности основных компонентов иммунной системы, ведущее к нарушению защиты организма от микробов и проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости. Иммунодефициты делятся на первичные и вторичные.

Первичные иммунодефициты (ПИД) - это врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы, а именно: комплемента, фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. Общей чертой всех видов ПИД является наличие рецидивирующих, хронических инфекций, поражающих различные органы и ткани и, как правило, вызываемых оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами, т. е. низковирулентной флорой. ПИД часто бывают ассоциированы с анатомическими и функциональными нарушениями других систем организма и имеют некоторые характерные черты, позволяющие поставить предварительный диагноз у новорожденных без лабораторно-иммунологического обследования (см. табл.).

Таблица. Данные физикального обследования, позволяющие сделать предварительный диагноз ПИД

Данные обследования Предварительный диагноз Врожденные пороки сердца, гипопаратиреоидизм, типичное лицо Синдром Ди Джорджи Холодные абсцессы, типичное лицо, воздушная киста легкого Гипер-IgE-синдром Медленное заживление пупочной раны Дефект адгезии лейкоцитов (LAD-синдром) Экзема+тромбоцитопения Синдром Вискотт-Олдрича Атаксия+телеангиоэктазия Синдром Луи-Бара Частичный альбинизм глаз и кожи, гигантские гранулы в фагоцитах Синдром Чедиак-Хигач Отсутствие тени тимуса при рентгеноскопии, анормальности в развитии ребер Дефект аденозиндезаминазы Поражения кожи и слизистых кандидами, аутоиммунные кандидоз эндокринопатии Хронический кожно-слизистый

Различные компоненты иммунной системы могут принимать неодинаковое участие в элиминации микробов из макрорганизма. Поэтому по характеру инфекционного процесса можно также предварительно судить о том, какой компонент иммунитета работает недостаточно.

Так, при развитии в течение первых дней жизни ребенка гнойно-воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, вызываемых пиогенными кокками, есть повод думать о наличии врожденных дефектов фагоцитарной системы. Для них также характерно очень медленное заживление пупочной раны и отпадение пупочного канатика. Инфекционные процессы, связанные с дефектом антителообразования, развиваются, как правило, во втором полугодии жизни ребенка после исчезновения из кровяного русла материнских иммуноглобулинов. Чаще всего эти инфекции вызываются инкапсулированными пиогенными микроорганизмами (стрептококками, пневмококками, Haemophiluls influlenzae и др.), поражающими верхние и нижние отделы респираторного тракта. Упорные нейссериальные инфекции часто ассоциируются с врожденными дефектами в компонентах комплемента С5-С9. Частые инфекционные процессы, вызываемые вирусами и другими внутриклеточными возбудителями, дают основание предполагать наличие дефекта в Т-системе иммунитета. Об этом также может свидетельствовать кожно-слизистый кандидоз. Триада - хронические пневмонии, длительная, трудно поддающаяся лечению диарея и кандидоз - всегда служит основанием для предположения о наличии врожденных дефектов Т-лимфоцитов. Для комбинированных дефектов Т- и В-систем иммунитета характерно необычайно тяжелое течение инфекционных процессов, которые развиваются в первый месяц жизни ребенка. Без соответствующего лечения ребенок погибает, как правило, в течение первого года жизни.

Лабораторно-иммунологическое обследование проводится с целью идентификации конкретного нарушения иммунной системы и подтверждения клинического диагноза. Первичная диагностика может осуществляться с помощью панели скрининговых лабораторных тестов.

Применение панели скрининговых лабораторных тестов возможно практически в любой областной или городской больнице, где имеется клинико-диагностическая лаборатория. Однако углубленный анализ можно провести лишь в специализированном лечебно-профилактическом учреждении, имеющем современную лабораторию клинической иммунологии. У больного с подозрением на ПИД следует детально исследовать функциональную активность фагоцитов, Т- и В-систем иммунитета. Более подробно методические подходы к оценке иммунитета будут описаны в соответствующем разделе.

В настоящее время идентифицировано более 70 врожденных дефектов иммунной системы, и, вероятно, их число по мере совершенствования методов молекулярной иммунодиагностики будет расти.

ПИД - это относительно редкие заболевания: их частота составляет в среднем 1/25000-1/100000. Исключением является селективный IgA-дефицит, встречающийся с частотой 1/500-1/700. Изучение ПИД представляет большой интерес для теоретической и прикладной иммунологии. Анализ молекулярно-генетических механизмов, лежащих в основе этих дефектов, дает возможность выявлять принципиально новые механизмы функционирования иммунной системы и, следовательно, разрабатывать новые подходы к иммунодиагностике и иммунотерапии заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы.

Вторичные иммунодефициты (ВИД). Значительный интерес для клинической иммунологии представляет и изучение ВИД, которые в количественном отношении среди иммунодефицитов являются, без сомнения, доминирующими. Под ВИД понимают такие нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и, как принято считать, не являются результатом какого-то генетического дефекта. Среди ВИД условно можно выделить три формы: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Наиболее ярким примером первой формы является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающегося в результате поражения лимфоидной ткани человека соответствующим вирусом. Индуцированные ВИД - это такие состояния, возникновение которых связано с какой-то конкретной причиной: рентгеновское облучение, кортикостероиды, цитостатики, травмы и хирургические операции, а также нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания почек и печени, злокачественные процессы и т. д.). Индуцированные формы ВИД, как правило, являются транзиторными, и при устранении вызвавшей причины в большинстве случаев происходит полное восстановление иммунитета. В отличие от индуцированной, спонтанная форма ВИД характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности. Так же как и при ПИД, эта форма иммунодефицита проявляется в виде хронических, рецидивирующих, инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата и околоносовых придаточных пазух, урогенитального и желудочно-кишечного трактов, глаз, кожи и мягких тканей, вызываемых, как и ПИД, оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами и часто с наличием множественной устойчивости к антибиотикам. В количественном отношении спонтанная форма является доминирующей формой ВИД.

Оценка иммунного статуса при иммунодефицитах

Как уже отмечалось, изучение иммунного статуса при иммунодефицитах должно включать изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы, играющих главную роль в противоинфекционной защите организма.

К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, Т- и В-системы иммунитета. Методы, применяемые для оценки функционирования этих систем, условно разделены Петровым Р. В. с соавт. (1984) на тесты 1-го и 2-го уровней. По данным этих авторов, тесты 1-го уровня являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе; тесты 2-го уровня являются функциональными и направлены на идентификацию конкретной “поломки” в иммунной системе. Мы относим к тестам 1-го уровня методы, направленные на идентификацию того продукта функционирования соответствующей системы иммунитета, который определяет ее антимикробный эффект. Тесты 2-го уровня являются дополнительными. Они существенно обогащают информацию о функционировании соответствующей системы иммунитета.

К тестам 1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:

Абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов; интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами; способности фагоцитов убивать микробы.

Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этапов: хемотаксиса, адгезии, поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения объекта. Их изучение имеет определенную значимость в оценке фагоцитарного процесса, так как существуют иммунодефициты, связанные с наличием поломок практически в каждом этапе. Главным итогом работы нейтрофила и моноцита является киллинг и разрушение микроба, т. е. завершенный фагоцитоз. Для оценки киллинга можно рекомендовать определение образования активных форм кислорода в процессе фагоцитоза. Если нет возможности определять активные формы кислорода с помощью хемолюминесценции, об образовании супероксидного радикала можно судить по восстановлению нитросинего тетрозолия. Но в данном случае следует помнить, что киллинг микробов в фагоците осуществляется с помощью как кислородозависимых, так и кислородонезависимых механизмов, т. е. определение активных форм кислорода не дает полной информации об этом процессе.

К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:

Интенсивности хемотаксиса фагоцитов; экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.

К тестам 1-го уровня оценки B-системы иммунитета можно отнести определение:

Иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови; иммуноглобулина E в сыворотке крови; определение процента и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.

Определение уровня иммуноглобулинов - это по-прежнему важный и надежный метод оценки B-системы иммунитета.

К тестам 2-го уровня оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:

Субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG; секреторного IgA; соотношения каппа- и лямбда-цепей; специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам; способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B-(стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и T-B-(митоген лаконоса) митогены.

Определение субклассов IgG представляет определенную диагностическую ценность, так как при нормальном уровне IgG могут быть дефициты по субклассам иммуноглобулинов. У таких людей в ряде случаев наблюдаются иммунодефицитные состояния, проявляющиеся в повышенной инфекционной заболеваемости. Так, IgG2 является субклассом иммуноглобулина G, который преимущественно содержит антитела против полисахаридов инкапсулированных бактерий (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Поэтому дефицит, связанный с IgG2, а также с IgA, ведет к повышенной заболеваемости респираторными инфекциями. Нарушения в соотношении субклассов IgA и в соотношении каппа- и лямбда-цепей также могут быть причиной иммунодефицитных состояний. Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета дает определение антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенам, так как степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит не от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к ее возбудителю. Особенно наглядно демонстрируют это данные, свидетельствующие о том, что развитие хронических синуситов и отитов зависит только от дефицита у таких больных IgG3-антител к Moraxella catarrhalis. Другим наглядным примером важности определения специфических антител могут служить данные, доказывающие, что у лиц, страдающих частыми инфекционными процессами дыхательных путей, при нормальном уровне всех классов иммуноглобулинов существенно понижен титр антител к Haemophiluls influlenzae.

Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить не только при определении уровня иммуноглобулинов, их субклассов или антител к определенным антигенам, но и путем изучения их функциональных свойств. К ним в первую очередь следует отнести такое свойство антител, как аффинность, от которого в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. Продукция низкоаффинных антител может вести к развитию иммунодефицитного состояния.

Нами было доказано, что у лиц, часто и длительно страдающих заболеваниями дыхательного тракта, при нормальном уровне иммуноглобулинов, несколько повышенном уровне антител к пептидогликану St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, аффинность антител к этим микробам существенно снижена.

Важным фунцинальным свойством является опсонизирующая активность иммуноглобулинов. Как уже отмечалось, нейтрофил - это центральная фигура в защите организма от внеклеточных микробов. Однако выполнение им этой функции в значительной степени зависит от опсонизирующей активности сыворотки крови, где иммуноглобулинам и комплементу принадлежит ведущая роль в этой активности. При исследовании 30 больных с бактериемией, вызванной грамотрицательными бактериями, было установлено, что нейтрофилы этих больных обладали пониженной способностью к киллингу E.coli. Это зависело только от неспособности сыворотки крови больных к опсонизации, так как добавление к нейтрофилам этих больных сыворотки здоровых доноров полностью восстанавливало способность нейтрофилов к киллингу E.coli.

К тестам 1-го уровня оценки T-системы иммунитета можно отнести определение:

Общего числа лимфоцитов; процента и абсолютного числа зрелых T-лимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8); пролиферативного ответа на основные T-митогены: фитогемагглютинин и конканавалин A. К скрининговым лабораторным тестам относится определение: Абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов Сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM Гемолитической активности комплемента CH50 Гиперчувствительности замедленного типа (кожные тесты)

При оценке B-системы иммунитета мы рекомендовали в качестве тестов 1-го уровня определение числа B-лимфоцитов, а также и уровня иммуноглобулинов. Так как последние являются главным конечным продуктом B-клеток, то это позволяет оценить B-систему иммунитета как с количественной, так и с функциональной стороны. Такой подход пока трудно осуществить в отношении T-системы иммунитета, так как главным конечным продуктом Т-лимфоцитов являются цитокины, а системы для их определения пока еще мало доступны практическим лабораториям клинической иммунологии. Тем не менее оценка функциональной активности T-системы иммунитета представляет задачу исключительной важности, так как она может быть понижена, иногда даже существенно, при нормальном количестве T-клеток и их субпопуляций.

Методы оценки функциональной активности T-лимфоцитов достаточно сложны. Простейшим из них, на наш взгляд, является реакция бласт-трансформации с применением двух основных T-митогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А. Пролиферативный ответ T-лимфоцитов на митогены понижен практически при всех хронических инфекционно-воспалительных процессах, злокачественных заболеваниях, особенно кроветворной системы; при всех видах иммунодепрессивной терапии, при СПИД и при всех первичных T-клеточных иммунодефицитах. С помощью скрининг-тестов можно выявить следующие виды ПИД: Х-сцепленную агаммаглобулинемию Общую вариабельную иммунологическую недостаточность (ОВИН) Гипер-IgM-синдром Селективный дефицит IgA Тяжелый комбинированный иммунодефицит Синдром Вискотта-Олдрича Дефициты в системе комплемента

К тестам 2-го уровня для оценки T-системы иммунитета мы относим определение:

Продукции цитокинов (интерлейкина-2, (ИЛ-2), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.); активационных молекул на поверхностной мембране T-лимфоцитов (CD25, HLA-DR); молекул адгезии (CD11a, CD18); пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины; аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов.

Без сомнения, определение продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами должно стать главным методическим приемом в иммунодиагностике заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы. Идентификация цитокинов в ряде случаев позволит более точно установить диагноз заболевания и механизм иммунного нарушения.

Важным является и определение таких провоспалительных цитокинов, как ФНО, ИЛ-1 и гамма-интерферон. Велика их роль в этиопатогенезе различных острых и хронических воспалительных процессов как инфекционной, так и аутоиммунной природы. Их повышенное образование является главной причиной септического шока. При сепсисе уровень ФНО в крови может достигать 1 нг/мл. Накапливаются данные о роли провоспалительных цитокинов в этиопатогенезе неспецифического язвенного колита, рассеянного склероза, ревматоидного артрита, инсулинзависимого диабета и др.

Мы считаем важным для иммунодиагностики изучение экспрессии активационных молекул и молекул адгезии на поверхности T-лимфоцитов. Как указывает само название, идентификация активационных молекул дает важную информацию о степени активации T-клеток.

Нарушения экспрессии рецептора для ИЛ-2 наблюдаются при многих злокачественных заболеваниях крови - T-клеточной лейкемии, волосатоклеточной лейкемии, лимфогрануломатозе и др. - и аутоиммунных процессах: ревматоидном артрите, системной красной волчанке, апластической анемии, склеродермии, болезни Крона, саркоидозе, инсулинзависимом диабете и др.

Особым, на наш взгляд, является вопрос о применении кожных проб в диагностике T-клеточных иммунодефицитов. Как уже отмечалось, по рекомендации зарубежных специалистов и в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ они применяются в качестве скринирующих или тестов 1-го уровня для оценки T-системы иммунитета. Это связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, кожные пробы - это простейшие и в то же время информативные тесты, позволяющие оценить функциональную активность T-лимфоцитов. Положительные кожные тесты с некоторыми микробными антигенами с большой степенью вероятности позволяют исключить наличие у больного T-клеточного иммунодефицита. Во-вторых, рядом западных фирм разработаны системы для постановки кожных проб, которые включают основные антигены для определения T-клеточного иммунитета. Это позволяет в строго контролируемых условиях оценить функциональную активность T-системы иммунитета. К сожалению, такие системы в России отсутствуют и, следовательно, практически не применяются для оценки T-системы иммунитета.

Оценка иммунной системы у людей с признаками ВИД может встретить ряд трудностей, и прежде всего связанных с оценкой причинно-следственных отношений. Нередко те изменения, которые регистрируются при анализе параметров иммунной системы, являются следствием, а не причиной патологического процесса. Так, у лиц, часто и длительно болеющих (ЧДБ) респираторными инфекциями, уровень антител к основным бактериальным возбудителям этих инфекций резко повышен. Аналогичная ситуация наблюдается у больных СПИД, имеющих инфекционные осложнения со стороны респираторного тракта. Естественно, что повышение титров антител к возбудителям респираторных инфекций как у больных группы ЧДБ, так и у больных СПИД является следствием активации иммунной системы в результате инфекционно-воспалительного процесса в респираторном тракте. Еще одна трудность, с которой врач может столкнуться при оценке иммунного статуса у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами, - это выбор адекватного методического подхода и выбор адекватного материала для исследования. Хотя достижения теоретической и клинической иммунологии трудно переоценить и врач-иммунолог располагает большим набором современных методик для определения состояния иммунной системы, все-таки следует признать, что мы все еще мало знаем о функционировании иммунной системы в целом.

Недостаточно изучена и конкретная взаимосвязь между развитием тех или иных заболеваний и нарушением различных звеньев иммунитета. Поэтому нередко при использовании стандартных методов оценки фагоцитоза, Т- и В-систем иммунитета у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами врач не получает убедительной информации о нарушении иммунитета. Так, например, при определении иммунного статуса по указанным выше параметрам у больных с хроническими заболеваниями придаточных околоносовых пазух мы не выявили существенных отклонений. Вместе с тем оказалось, что у таких больных имеется дефект по синтезу IgG3-антител к Branhamella catarrhalis, и это является главной причиной развития основного патологического процесса. Как уже отмечалось, у лиц, страдающих частыми инфекционными заболеваниями бронхолегочного аппарата, повышен титр антител к возбудителям этих заболеваний. Оказалось, что аффинность этих антител у значительной части больных существенно снижена. А низкоаффинные антитела малоэффективны в элиминации возбудителя из организма, и это может быть одной из причин хронизации инфекционного процесса. Можно привести много таких примеров. Во всех этих случаях клинически имеются отчетливые признаки нарушения иммунной системы, но они не всегда убедительно подтверждаются с помощью иммунолабораторных методов исследования.

Мы предлагаем рассматривать хронические, рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся традиционному лечению инфекционно-воспалительные процессы самых различных локализаций, выявляемые у взрослых больных, как проявление вторичного иммунодефицитного состояния, вне зависимости от того, обнаружены или нет изменения в иммунной системе с помощью использованных в данной лаборатории тестов, т. е. рассматривать в данных случаях ВИД как чисто клиническое понятие. У нас нет никаких сомнений, что наличие хронического инфекционно-воспалительного процесса является следствием какой-то поломки в одном или нескольких компонентах иммунной системы, осуществляющих защиту организма от инфекции. И если эти поломки не выявлены, то это могло быть, как только что указывалось, следствием неадекватного методического подхода, использования неадекватного материала для исследования или невозможности идентифицировать имеющуюся поломку на данном этапе развития науки. Типичным примером последнего положения может служить LAD-синдром, заключающийся в нарушении экспрессии молекул адгезии на фагоцитарных клетках. Его обнаружение стало возможным только благодаря возникновению гибридомной технологиии и появлению моноклональных антител.

В то же время мы отдаем себе отчет в том, что в основе развития спонтанной формы ВИД должны лежать какие-то конкретные причины.

Чтобы рассмотреть эти причины, уместно еще раз вспомнить, что иммунитет человека является сложной многокомпонентной системой и в защите организма от инфекции участвуют факторы как врожденной резистентности, так и приобретенного иммунитета. На ранних этапах развития инфекционного процесса - в первые 96 часов - защита организма от инфекционного агента осуществляется совокупностью неспецифических факторов иммунитета, как-то: системой комплемента, белками острой фазы, монокинами, фагоцитами, естественными киллерами и т. д. Возможно, что дефект одной из этих систем может какое-то время не проявляться клинически в виде повышенной инфекционной заболеваемости, так как все другие компоненты иммунитета находятся в нормальном функциональном состоянии и компенсируют этот дефект. Однако происходящие со временем и под влиянием различных неблагоприятных факторов изменения в этих компенсаторных компонентах, пусть даже не очень значительные, могут давать кумулятивный эффект, ведущий к фенотипическому проявлению первичного дефекта и развитию повышенной заболеваемости. Можно предположить, что в основе многих, а может быть практически и всех клинических форм ВИД, проявляющихся у взрослых в виде повышенной инфекционной заболеваемости, лежит первичная иммунологическая недостаточность какого-то компонента иммунной системы, скомпенсированная до определенного времени за счет нормальной или высокой функциональной активности других компонентов этой системы. Подтверждением такой возможности может служить общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), чаще всего проявляющаяся в хронических, рецидивирующих инфекциях бронхолегочного аппарата и придаточных пазух носа. Для этого заболевания является характерным понижение уровня всех классов иммуноглобулинов. У ОВИН имеется два пика: первый пик развивается между 6-10 годами, второй - между 26-30 годами, причем до развития заболевания эти больные являются практически здоровыми людьми. Имеется немало доказательств того, что дефект гуморального иммунитета у больных ОВИН имеет генетическое происхождение. Следовательно, этот дефект до определенного времени был компенсирован за счет нормальной или повышенной функциональной активности других компонентов иммунной системы, обеспечивающих защиту организма от инфекции. Помимо ОВИН имеется ряд болезней, относящихся к ПИД, но иногда проявляющихся клинически во взрослом возрасте. К ним относятся селективный IgA-дефицит, дефицит субклассов IgG, дефицит системы комплемента. Описаны случаи первичного проявления у взрослых форм ПИД, типичных только для детского возраста. К ним относятся дефицит аденозиндезаминазы, синдром Вискотта-Олдрича, X-сцепленная агаммаглобулинемия. Как правило, в этих случаях отсроченное наступление симптомов заболевания является результатом наличия у данного индивидуума умеренного генетического дефекта. Но нельзя исключить и компенсаторной коррекции первичного дефекта за счет других компонентов иммунитета. Их изменение со временем и позволяет клинически проявиться первичному, пусть даже легкому дефекту иммунной системы.

Применение иммуномодуляторов при иммунодефицитах

Иммуномодулирующая терапия является неэффективной или малоэффективной при ПИД. Основные методы их лечения - это антимикробная и заместительная терапия. За рубежом применяется реконструктивная терапия, заключающаяся в пересадке больным детям костного мозга. Также интенсивно разрабатываются методы генной терапии.

Применение иммуномодуляторов более оправданно и целесообразно при ВИД. Назначение последних должно всегда проводиться на основании клинического и иммунологического обследования. В зависимости от результатов этого обследования можно выделить две группы людей:

Имеющих клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с выявленными с помощью иммунологических методов конкретными изменениями его параметров; имеющих только клинические признаки нарушения иммунитета без изменения параметров иммунитета.

Главным критерием при назначении иммуномодуляторов является клиническая картина. Иммуномодуляторы можно (или целесообразно) использовать в комплексной терапии больных как первой, так и второй групп. Возникает вопрос, какие конкретно иммуномодуляторы следует назначать при наличии признаков ВИД? Особенно остро этот вопрос встает у больных без выявленных отклонений в иммунной системе. Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует кратко разобрать основные механизмы антиинфекционной защиты, так как основным проявлением иммунодефицитов, как уже отмечалось, является повышенная инфекционная заболеваемость. Первоочередная цель применения иммуномодуляторов у больных с признаками ВИД - это повышение антиинфекционной резистентности организма.

Условно все микроорганизмы можно разделить на внеклеточные и внутриклеточные. Главными эффекторными клетками в борьбе с внеклеточными возбудителями являются нейтрофилы. Их поглотительная и бактерицидная функции резко усиливаются в присутствии комплемента и IgG, а также при их активации фактором некроза опухолей - (ФНО), интерлейкином-1 (ИЛ), ИЛ-6 и другими цитокинами, продуцируемыми макрофагами, NK-клетками и Т-лимфоцитами.

Главными эффекторными клетками в борьбе с внутриклеточными возбудителями являются макрофаги, NK-клетки и Т-лимфоциты. Их микробоцидные и цитотоксические свойства резко повышаются под влиянием интерферонов, ФНО, и других цитокинов, продуцируемых после активации антигенами возбудителя этих же трех популяций клеток. Первой клеткой, с которой встречается возбудитель, преодолевший слизистые или кожные покровы, является тканевой макрофаг. Макрофаг, захвативший микроб, активируется и синтезирует ряд монокинов, которые повышают функциональную активность новых моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Этот макрофаг, расщепив с помощью своей ферментной системы микроб, представляет его антигенные детерминанты Т- и В-лимфоцитам, инициируя тем самым развитие гуморального и клеточного ответов и продуцируя некоторые цитокины, необходимые для их развития.

На основании анализа этой упрощенной схемы антиинфекционной защиты (см. рисунок) можно сделать вывод, что для ее стимуляции наиболее целесообразным является применение таких иммуномодуляторов, которые преимущественно действуют на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (ММС). При активации этой системы приводится в движение вся совокупность специфических и неспецифических факторов защиты организма от инфекции. Ранее все иммуномодуляторы мы разбили на три группы: экзогенные, эндогенные и химически чистые или полимерные. Препараты, оказывающие преимущественное воздействие на клетки ММС, имеются во всех этих трех группах иммуномодуляторов. К высокоэффективным лечебным средствам последнего поколения с преимущественным воздействием на клетки ММС относятся полиоксидоний, ликопид, миелопид, его фракция МП-3.

Как поглотительная, так и микробоцидная активность фагоцитарных клеток зависит от функциональной активности Т-лимфоцитов и, конкретно, от их способности продуцировать цитокины, вооружающие эти клетки. Поэтому иммуномодуляторы с преимущественным воздействием на Т-лимфоциты и индуцирующие у них синтез таких цитокинов будут стимулировать функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов и клеток ММС, т. е. активировать антиинфекционную защиту организма. К иммуномодуляторам, действующим на Т-систему иммунитета, относится ряд препаратов, полученных из тимуса крупного рогатого скота, а также их родоначальник - тактивин. К иммуномодуляторам последнего поколения с таким эффектом относятся миелопид (его фракция МП-1) и иммунофан. Если рассматривать макрофаг как центральную клетку в активации иммунной системы, то при применении иммуномодуляторов с преимущественным воздействием на эту клетку мы осуществляем активацию иммунной системы, которую условно можно обозначить как центробежную, т.

е. идущую от центра к периферии. Применяя иммуномодуляторы с преимущественным действием на Т-систему иммунитета, мы осуществляем активацию иммунитета в направлении, обратном естественному движению активационного сигнала, т. е. речь идет о центробежной активации. В конечном итоге приходит в движение вся иммунная система, в результате чего повышается антиинфекционная защита организма. Громадная клиническая практика показывает, что оба вида активации иммунитета могут с успехом применяться в комплексном лечении больных с ВИД. Особенно наглядным примером является применение иммуномодуляторов для лечения хирургических инфекций, которые могут служить типичным примером индуцированной формы ВИД. Практически все препараты, оказывающие влияние на иммунитет и разрешенные к медицинскому применению (левамизол, продигиозан, пирогенал, нуклеинат натрия, диуцифон, тактивин, тимоген и др.), были использованы для лечения этих инфекций, и все они в целом показали неплохие клинические результаты. В настоящее время врач-иммунолог имеет большой выбор иммуномодуляторов для лечения ВИД, и только после применения в клинической практике в конечном итоге будут отобраны наиболее эффективные препараты, которые, как аспирин, сердечные гликозиды, антибиотики и др., надолго войдут в арсенал врача-иммунолога. Как правило, при хронических инфекционно-воспалительных процессах в стадии обострения врач назначает антибиотики. Мы считаем, что в этих случаях является целесообразным также одновременное назначение иммуномодуляторов. При одновременном применении антибиотика и иммуномодуляторов достигается больший терапевтический эффект, чем при их раздельном введении. Антибиотик убивает или подавляет функциональную активность возбудителя; иммуномодулятор прямо (полиоксидоний, ликопид, миелопид) или опосредованно (тактивин, имунофан и др.) повышает функциональную активность фагоцитов, усиливая их бактерицидный эффект. По возбудителю заболевания наносится двойной удар, за счет чего и достигается большая эффективность комплексного лечения.

Подводя итог вышесказанному, мы считаем, что использование иммуномодуляторов в комплексе с другими лекарственными средствами поможет врачам-иммунологам более эффективно лечить больных с признаками ВИД.

Об иммунодефиците в целом

Сущность любого иммунного ответа заключается в распознавании и элиминации из организма чужеродных веществ антигенной природы, как экзогенно проникающих (микроорганизмы), так и эндогенно образующихся (вирусинфицированные клетки, клетки, модифицированные ксенобиотиками, старением, опухолевые клетки и др.). Защита организма от чужеродных веществ осуществляется гуморальными и клеточными факторами врожденного и приобретенного иммунитета, которые составляют единый функциональный комплекс, дополняя друг друга и находясь в постоянном контакте и взаимодействии.

В функционировании иммунной системы, как и в любой другой системе организма, могут возникнуть нарушения, которые ведут к развитию заболеваний, характерных, прежде всего, для этой системы. К таким нарушениям относятся :

Неправильное распознавание чужих и своих антигенов, что ведет к развитию аутоиммунных процессов; гиперергический или извращенный иммунный ответ, что ведет к развитию аллергических заболеваний; неспособность развивать нормальный иммунный ответ, что ведет к развитию иммунодефицитов

Обратите внимание!

Некоторые общие принципы иммунотерапии больных с признаками ВИД

Основным поводом для назначения иммуномодуляторов должна служить клиническая картина, характеризующаяся наличием хронических, вялотекущих и трудно поддающихся обычному лечению инфекционно-воспалительных процессов Иммуномодуляторы, за некоторыми исключениями, не применяются в виде монотерапии, а, как правило, являются составной частью комплексного лечения При назначении больным с признаками ВИД антибактериальных, противогрибковых или противовирусных препаратов целесообразно одновременное назначение иммуномодуляторов с преимущественным воздействием на клетки ММС

Вторичный иммунодефицит, лечение такого проявления является важной задачей современной медицины. Вторичный иммунодефицит не имеет никакого отношения к плохой наследственности. Он имеет очень сложное происхождение, но его последствия всегда одинаковы:

Повышенная подверженность инфекционному заражению.
Течение болезни явно отличается от ее классических форм.
Заболевание вызывается различными причинами, и локализоваться может совершенно произвольно.
Вялая реакция на правильно подобранное лечение, направленное на первопричину недуга.
Обязательное наличие инфекций, гнойно-воспалительных процессов. Причем независимо от того. является этот процесс причиной или следствием инфицирования и сбоя в работе иммунной защиты.

Полноценное функционирование иммунной защиты организма может стать невозможным вследствие самых разнообразных факторов от инфекций до причин техногенного характера.

Этиология вторичного иммунодефицита

Традиционная медицина различает три возможных формы вторичного иммунодефицита:

спонтанный;
приобретенный;
индуцированный.

Индуцированный иммунодефицит. Каковы причины такого недуга? Индуцированная форма целиком обязана своим появлением внешним причинам, таким как инфекции, последствия лечения антибиотиками, рентгеновское облучение, хирургическое вмешательство и травмы. Традиционно, к этой форме заболевания относят и поражения иммунной защиты, которые носят вторичный по отношению к основному заболеванию характер. Имеются в виду нарушения иммунитета, вызванные диабетом, гепатитом, нефритами, либо развивающейся онкологией.
Приобретенный иммунодефицит. В прошлом веке человек впервые в своей истории столкнулся с вирусным поражением защитной системы организма, следствием чего развивается СПИД. Это заболевание отличается высоким процентом летальных исходов и своеобразным перечнем клинических симптомов. Кстати, лечение этого заболевания тоже нестандартное.

Вирус иммунодефицита имеет иммунотропный характер и необратимо уничтожает лимфоидную защиту организма. Так возникает вторичный иммунодефицит. Этиология СПИДа до конца не выяснена, а тяжесть его последствий настолько велика, что СПИД принято выделять в отдельную группу иммунодефицита.

Спонтанный иммунодефицит. Этот вид иммунодефицита характеризуется непроясненной этиологией возникновения сбоя в работе защитной системы. Каковы симптомы вторичного иммунодефицита?

Клиническая картина этой формы в основном сводится к часто рецидивирующим инфекционно-воспалительным заболеваниям органов дыхательной, мочеполовой и пищеварительной систем.
Возможны такие процессы на глазах, коже, мягких тканях, в придаточных пазухах носа и тому подобное, и виновниками подобного поражения становятся не самые опасные микроорганизмы.

Каковы причины болезни? Группа больных с таким диагнозом очень неоднородна из-за того, что причина этого заболевания неясна и в эту группу больных попадают все пациенты с непроясненным диагнозом иммунодефицита. Это одна из причин постоянного сокращения количества больных этой группы.

Вернуться к оглавлению

Как лечить заболевание

Как происходит лечение вторичного иммунодефицита? Поражение иммунной системы должно лечиться максимальным поддержанием ослабленного иммунитета. Современная медицина располагает тремя возможными инструментами для такой поддержки:

Своевременная вакцинация больного.
Лечебные препараты, замещающие иммунитет, такие как иммуноглобулины, лейкоцитарная масса и прочие.
Медицинские препараты иммунотропного характера, типа иммуностимуляторов, гранулоцитарно-макрофагальных препаратов и прочих химически чистых и синтезированных искусственно препаратов.

Как лечить вторичный иммунодефицит иммунотропными препаратами, полностью зависит от характера протекания заболевания.

Чем острее проявляется инфекционно-воспалительный процесс, тем интенсивнее нужно применять иммунотропные препараты.

Вакцинотерапия. Этот инструмент применим в профилактических целях, и используется исключительно в период всех заболеваний у больного. Любая вакцина имеет свои показания, противопоказания и схему применения.
Лечение препаратами, замещающими иммунитет — этот способ применим на любой стадии болезни. Особенно популярны препараты иммуноглобулина для внутривенного использования. Основой всех подобных препаратов являются особого рода антитела, полученные от большого количества доноров. Заместительное лечение показывает хороший результат при необходимости восполнить потерю антител при вторичном иммунодефиците, когда организм не в состоянии производить достаточное количество иммуноглобулинов или не способен к их синтезу.

Вернуться к оглавлению

Иммунотропное лечение вторичного иммунодефицита

В основу терапевтического применения этого инструмента положено применение самых разнообразных иммуностимуляторов. При комплексном подходе к терапии инфекционно-воспалительных процессов без использования иммуномодуляторов, антимикробное лечение будет малоэффективным.

Применение иммуномодуляторов подчиняется ряду нехитрых правил:

Иммуномодуляторы назначают исключительно в паре с препаратом, предназначенным для лечения основного заболевания. Отдельно он применяется только в случае ремиссии основного заболевания.
Основополагающим фактором выбора конкретного препарата является острота протекания воспалительного процесса.
Назначать иммуномодулятор следует только при наблюдении торпидной реакции организма на адекватное лечение, то есть при явно выраженном иммунодефиците.
Методика использования подобного препарата должна находиться в рамках всех инструкций и предписаний производителя. Внесение изменений в эти схемы может производиться только по инициативе опытного иммунолога.
Вся процедура использования подобных препаратов обязана проходить под постоянным мониторингом специалиста.
Диагностирование какого бы то ни было отклонения параметра иммунитета от нормы у практически здорового человека не может быть причиной назначения лечения иммуноглобулинами.

Иммуностимуляторы. Учитывая многофакторность этиологической составляющей вторичного иммунодефицита, позитивный результат от лечения полностью находится в руках иммунолога. Опытный и квалифицированный иммунолог должен так подобрать иммунотропное лечение, чтобы все результаты предварительных обследований были максимально учтены. Такой подход к лечению вторичного иммунодефицита сделает сроки нахождения больного в стационаре меньшими, а срок ремиссии заболевания гораздо длиннее. В некоторых случаях правильный подход к лечению может спасти больному жизнь.

– это болезни иммунной системы, возникающие у детей и взрослых, не связанные с генетическими дефектами и характеризующиеся развитием повторных, затяжных инфекционно-воспалительных патологических процессов, плохо поддающихся этиотропному лечению. Выделяют приобретенную, индуцированную и спонтанную форму вторичных иммунодефицитов. Симптоматика обусловлена снижением иммунитета и отражает конкретное поражение того или иного органа (системы). Диагностика основана на анализе клинической картины и данных иммунологических исследований. В лечении используется вакцинация, заместительная терапия, иммуномодуляторы.

Общие сведения

Вторичные иммунодефициты – нарушения иммунитета, которые развиваются в поздний постнатальный период и не связаны с генетическими дефектами, возникают на фоне исходно нормальной реактивности организма и обусловлены конкретным причинным фактором, вызвавшим развитие дефекта иммунной системы.

Причинные факторы, приводящие к нарушению иммунитета, многообразны. Среди них - длительное неблагоприятное воздействие внешних факторов (экологических, инфекционных), отравления, токсическое действие лекарственных препаратов, хронические психоэмоциональные перегрузки, недоедание, травмы, оперативные вмешательства и тяжелые соматические заболевания, приводящие к нарушению работы иммунной системы, снижению сопротивляемости организма, развитию аутоиммунных расстройства и новообразований.

Течение заболевания может быть скрытым (жалобы и клиническая симптоматика отсутствует, наличие иммунодефицита выявляется только при лабораторном исследовании) или активным с наличием признаков воспалительного процесса на коже и в подкожной клетчатке, верхних дыхательных путях, легких, мочеполовой системе, пищеварительном тракте и в других органах. В отличие от преходящих сдвигов в иммунитете, при вторичном иммунодефиците патологические изменения сохраняются и после ликвидации возбудителя заболевания и купирования воспаления.

Причины

Привести к выраженному и стойкому снижению иммунной защиты организма могут самые разнообразные этиологические факторы – как внешние, так и внутренние. Вторичный иммунодефицит нередко развивается при общем истощении организма. Длительное недоедание с дефицитом в рационе белка, жирных кислот, витаминов и микроэлементов, нарушения всасывания и расщепления питательных веществ в пищеварительном тракте приводят к нарушению процессов созревания лимфоцитов и снижают сопротивляемость организма.

Тяжелые травматические повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, обширные ожоги, серьезные оперативные вмешательства, как правило, сопровождаются кровопотерей (наряду с плазмой теряются белки системы комплемента, иммуноглобулины, нейтрофилы и лимфоциты), а выброс кортикостероидных гормонов, предназначенных для поддержания жизненно-важных функций (кровообращения, дыхания и др.) еще больше угнетает работу иммунитета.

Выраженное нарушение обменных процессов в организме при соматических заболеваниях (хронические гломерулонефриты , почечная недостаточность) и эндокринных расстройствах (диабете, гипо- и гипертиреозе) приводит к угнетению хемотаксиса и фагоцитирующей активности нейтрофилов и, как следствие, к вторичному иммунодефициту с возникновением воспалительных очагов различной локализации (чаще это пиодермии , абсцессы и флегмоны).

Снижается иммунитет при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, обладающих подавляющим действием на костный мозг и кроветворение, нарушающих формирование и функциональную активность лимфоцитов (цитостатики, глюкокортикоиды и пр.). Схожий эффект оказывает и лучевое воздействие.

При злокачественных новообразованиях происходит продукция опухолью иммуномодулирующих факторов и цитокинов, в результате чего снижается количество T-лимфоцитов, увеличивается активность клеток-супрессоров, угнетается фагоцитоз. Ситуация усугубляется при генерализации опухолевого процесса и метастазировании в костный мозг. Вторичные иммунодефициты нередко развиваются при аутоиммунных заболеваниях, острых и хронических отравлениях, у людей старческого возраста, при длительных физических и психоэмоциональных перегрузках.

Симптомы вторичных иммунодефицитов

Клинические проявления характеризуются наличием в организме затяжного, устойчивого к этиотропной терапии хронического инфекционного гнойно-воспалительного заболевания на фоне снижения иммунной защиты. При этом изменения могут быть преходящими, временными или имеют необратимый характер. Выделяют индуцированную, спонтанную и приобретенную формы вторичных иммунодефицитов.

К индуцированной форме относят нарушения, возникающие вследствие конкретных причинных факторов (рентгеновское излучение, длительный прием цитостатиков, кортикостероидных гормонов, тяжелые травмы и обширные хирургические операции с интоксикацией, кровопотерей), а также при тяжелой соматической патологии (сахарный диабет , гепатиты , циррозы , хроническая почечная недостаточность) и злокачественных опухолях.

При спонтанной форме видимый этиологический фактор, вызвавший нарушение иммунной защиты, не определяется. Клинически при этой форме отмечается наличие хронических, трудно поддающихся лечению и часто обостряющихся заболеваний верхних дыхательных путей и легких (синуситы , бронхоэктазы , пневмонии , абсцессы легких), пищеварительного тракта и мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки (фурункулы , карбункулы , абсцессы и флегмоны), которые вызваны условно-патогенными микроорганизмами. В отдельную – приобретенную форму выделен синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), вызванный ВИЧ-инфекцией.

О наличии вторичного иммунодефицита при всех стадиях можно судить по общим клиническим проявлениям инфекционно-воспалительного процесса. Это может быть длительный субфебрилитет или лихорадка, увеличение лимфатических узлов и их воспаление, боли в мышцах и суставах, общая слабость и утомляемость, снижение работоспособности, частые простудные заболевания, повторные ангины , часто рецидивирующие хронические гаймориты , бронхиты , повторные пневмонии, септические состояния и т. п. При этом эффективность стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапии невысока.

Диагностика

Выявление вторичных иммунодефицитов требует комплексного подхода и участия в процессе диагностики различных врачей-специалистов – аллерголога-иммунолога, гематолога, онколога , инфекциониста , оториноларинголога , уролога , гинеколога и др. При этом учитывается клиническая картина заболевания, свидетельствующая о наличии хронической инфекции, трудно поддающейся лечению, а также выявление оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Необходимо изучение иммунного статуса организма с использованием всех доступных методик, применяемых в аллергологии и иммунологии. Диагностика основана на исследовании всех звеньев иммунитета, участвующих в защите организма от инфекционных агентов. При этом изучается фагоцитарная система, система комплемента, субпопуляции T- и B-лимфоцитов. Исследования выполняются путем проведения тестов первого (ориентировочного) уровня, позволяющего выявить грубые общие нарушения иммунитета и второго (дополнительного) уровня с идентификацией конкретного дефекта.

При проведении скрининговых исследований (тесты 1 уровня, которые можно выполнить в любой клинико-диагностической лаборатории) можно получить информацию об абсолютном количестве лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов (встречается как лейкопения, так и лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, повышенная СОЭ), уровне белка и сывороточных иммуноглобулинов G, A, M и E, гемолитической активности комплемента. Кроме того, можно выполнить необходимые кожные пробы для выявления гиперчувствительности замедленного типа.

При углубленном анализе вторичного иммунодефицита (тесты 2 уровня) определяется интенсивность хемотаксиса фагоцитов, завершенность фагоцитоза, субклассы иммуноглобулинов и специфические антитела к конкретным антигенам, продукция цитокинов, индукторов T-клеток и другие показатели. Анализ полученных данных должен проводиться только с учетом конкретного состояния данного пациента, сопутствующих заболеваний, возраста, наличия аллергических реакций, аутоиммунных расстройств и других факторов.

Лечение вторичных иммунодефицитов

Эффективность лечения вторичных иммунодефицитов зависит от правильности и своевременности выявления этиологического фактора, вызвавшего появление дефекта иммунной системы и возможности его устранения. Если нарушение иммунитета возникло на фоне хронической инфекции, применяются меры по ликвидации очагов воспаления с использованием антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним возбудителя, проведением адекватной противовирусной терапии, использованием интерферонов и т. п. Если причинный фактор – недостаточное питание и авитаминоз, проводятся мероприятия по разработке правильного рациона питания со сбалансированным сочетанием белков, жиров, углеводов, микроэлементов и необходимой калорийности. Также устраняются имеющиеся нарушения обмена веществ, восстанавливается нормальный гормональный статус, проводится консервативное и оперативное лечение основного заболевания (эндокринная, соматическая патология, новообразования).

Важный компонент лечения больных вторичным иммунодефицитом – иммунотропная терапия с использованием активной иммунизации (вакцинации), заместительного лечения препаратами крови (внутривенное введение плазмы, лейкоцитарной массы, человеческого иммуноглобулина), а также использованием препаратов иммунотропного действия (иммуностимуляторов). Целесообразность назначения того или иного лечебного средства и подбор дозировки осуществляется врачом аллергологом-иммунологом с учетом конкретной ситуации. При преходящем характере иммунных нарушений, своевременном выявлении вторичного иммунодефицита и подборе правильного лечения, прогноз заболевания может быть благоприятным.