Термин «аденомиоз» формируется из двух слов — «адено», что означает связь с какой-либо железой или железами, и «миоз», характеризующий разнообразные воспаления. То есть, аденомиоз – заболевание , при котором протекает воспалительный процесс, возникший из-за нарушения нормального функционирования желез. Аномальные процессы затрагивают мышечный слой матки, следовательно, аденомиоз есть ни что иное, как одна из разновидностей эндометриоза.

Эндометрий — это слизистый слой матки. При возникновении эндометриоза клетки эндометрия проникают в мышечный слой матки. «Обосновываясь» там, эндометриальные ткани не прекращают своей обычной деятельности, постепенно разрастаясь и увеличиваясь. Происходит сбой всей системы (структуры матки), гормоны перестают вырабатываться в нужном количестве, ослабевает иммунитет. Места локализации очагов поражения мышечных тканей отекают, размеры органа увеличиваются, в результате чего возникают боли в тазовой области. Половая система женщины начинает работать с нарушениями, то есть развивается и постепенно прогрессирует внутренний, а затем и интрагенитальный аденомиоз.

Симптомы аденомиоза

Часто аденомиоз , как заболевание внутренних органов репродуктивной системы женщины протекает бессимптомно. Характерно это, в основном, для начальных стадий развития патологии. В дальнейшем, постепенно нарастая, у женщины возникают такие болезненные симптомы:

• Боли, локализующиеся (обычно) в тазовой области. Наблюдаться при менструации, а также до и после ее возникновения
• Выделения нездорового коричневого, «шоколадного» цвета
• Сокращение менструального цикла
• Аномальные изменения формы и размеров матки. Этот симптом выявляется врачом при обследовании пациентки
• Болезненный половой акт (диспареуния)

Также 40% пациенток, у которых выявляли аденомиоз, жалуются на обильные выделения во время менструации. Почти половина женщин, больных внутренним аденомиозом, переносит предменструальный синдром в средней или тяжелой форме. Более того, половина пациенток, обращающихся за медицинской помощью в случае невозможности забеременеть, оказываются больны именно этим заболеванием, аденомиозом.

Причины развития аденомиоза

Есть мнение, что к аденомиозу существует определенная предрасположенность генетического характера. Но заболевание нередко отмечалось у женщин, чьи прародительницы никогда им не болели. Отсюда следует вывод, что склонность к развитию заболевания не обязательно передается по наследству, а может быть вызвана какими-то индивидуальными факторами.

К таким причинам гинекологи обычно относят постоянно возникающие стрессовые перенапряжения. В первую очередь в группу риска попадают женщины, ведущие чрезмерно активный образ жизни. Это могут быть женщины, ведущие собственный бизнес; воспитывающие детей и одновременно работающие; трудящиеся на предприятии, связанном с тяжелым физическим трудом; девушки, увлекающиеся тяжелой атлетикой.

Существует еще и такое мнение — чрезмерное использование солярия и любовь к солнечным ваннам. Становясь объектом воздействия ультрафиолетовых лучей, организм вынужден переносить ряд реакций, следствием чего может стать аденомиоз или другое заболевание , относящееся к гинекологической области.

Не менее опасным является применение лечебных грязевых ванн. Эту популярную в наше время процедуру необходимо проводить только с разрешения гинеколога. Некорректное использование грязевых ванн может вызвать негативную реакцию организма и создать условия для развития внутренних патологий различного характера.

Все маточные вмешательства так или иначе увеличивают опасность развития аденомиоза. Наиболее вероятным будет возникновения аденомиоза, если женщина пережила оперативное вмешательство в тело матки после выкидыша, делала аборты, у неё были механические травмы внутренних половых органов.

Сегодня ученые подтверждают только такие варианты этиологии болезни. Точных данных о причинах, приводящих к развитию клеток эндометрия вне слизистой оболочки матки, пока нет.

На правах рукописи

СОРОКИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ПАТОГЕНЕЗ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПОСТГЕНОМНАЯ ДИАГНОСТИКА АДЕНОМИОЗА

14.01.01 – Акушерство и гинекология 14.03.03 – Патологическая физиология

Москва 2011

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, В.Е. Радзинский доктор медицинских наук, профессор Член-корреспондент РАМН, С.Г. Морозов доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

профессор кафедры семейной медицины ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития, д.м.н. К.Г. Серебренникова Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, д.м.н. Л.М. Капушева зав. кафедрой патологической физиологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, д.м.н., профессор А.Г. Русанова

Ведущая организация:

ГУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита состоится «21» февраля 2012 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.МиклухоМаклая, д.6).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы. Несмотря на вековую историю изучения различных аспектов проблемы эндометриоза, это заболевание остается одной из центральных медико-социальных проблем. Эндометриоз стоит на III месте в структуре гинекологической заболеваемости и поражает более 50% женщин в репродуктивном возрасте, отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние, снижая работоспособность и репродуктивную функцию (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006).

В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом, а также «омоложение» контингента заболевших.

Однако сколько-нибудь точно судить о распространенности этого заболевания трудно, поскольку нет четких статистических данных (Дамиров М.М., 2010).

Многообразие локализаций эндометриоза обусловило большое число теорий его происхождения. Однако ни одна из них не может до конца объяснить возникновение и разрастание эндометриоидных гетеротопий.

Нет сомнений в мультифакториальном характере эндометриоза. В основе многих таких заболеваний лежит нарушение молекулярных механизмов как синтеза, так и особенно транспорта регуляторных белков, что было основанием для присуждения Нобелевской премии по физиологии и медицине Л.Хартвеллу и П.Нерсу в 2001 году.

В последние годы генитальный внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз) принято рассматривать в качестве особого заболевания, которое существенно отличается от наружного эндометриоза по патогенезу, эпидемиологии и клинической картине (Сидорова И.С., Коган Е.А., 2008;

Bergeron C. et al., 2006).

Удельная частота аденомиоза в структуре генитального эндометриоза достигает 70-90%. На основании клинических проявлений диагноз «аденомиоз» может быть поставлен в лучшем случае в 50% наблюдений, в 75% случаев диагноз не устанавливается, в 35% наблюдается гипердиагностика (Гаврилова Т.Ю., 2007). Это связано с тем, что этиология и патогенетические механизмы, ответственные за развитие аденомиоза, до сих пор недостаточно подробно изучены и для корректной диагностики требуется гистопатологическое заключение после удаления матки.

В последнее время для диагностики аденомиоза широко применяют метод ультразвуковой диагностики (УЗИ), однако данные о его информативности противоречивы, так как визуальные характеристики эндометриоидных очагов базируются на косвенных эхографических признаках (Rizk, 2010).

Гистероскопия обладает большей информативностью в диагностике аденомиоза по сравнению с УЗИ, однако данный метод является инвазивным, требующим госпитализации и к тому же не дает в 100% случаев достоверный диагноз (Bradley, 2009). Широко распространенная на западе офисная гистероскопия пока не завоевала в нашей стране большой популярности в виду большой стоимости оборудования.

Следовательно, необходима разработка и внедрение в практику новых и информативных методов ранней диагностики аденомиоза.

В последние годы для поиска в сыворотке крови новых маркеров различных заболеваний все чаще используются постгеномные методы анализа, среди которых протеомные технологии занимают ведущие позиции (GehoD.H., 2006; Belluco S., 2007; Leiser A. et al., 2007; Ильина Е.Н., Говорун В.М., 2009).

Масс-спектрометрия – метод анализа вещества путем определения отношения массы к заряду и относительного количества ионов, получаемых при ионизации и фрагментации исследуемого вещества. За разработку этого метода Джон Фенн и Коичи Танаке были удостоены Нобелевской премии по химии в 2002 году.

Рядом преимуществ по сравнению с другими вариантами обладает времяпролетная МАЛДИ масс-спектрометрия. Этот метод обладает большей производительностью и чувствительностью (Baumann S., 2005; De Noo M.E., 2005; Alexandrov T. et al., 2010).

В литературе описаны примеры успешного применения этого метода для выявления различий между сывороткой крови больных раком желудка, прямой кишки, простаты, эндометрия, яичников, гепатоклеточной карциномы и сывороткой крови здоровых людей (De Noo M.E., 2006; Engwegen J.Y., 2006;

Liotta L.A., 2006; Зиганшин Р.Х. с соавт., 2008). В то же время информативность МАЛДИ масс-спектрометрии при аденомиозе до сих пор изучена не была.

Результаты многолетних клинических исследований по проблеме эндометриоза позволили В.Е. Радзинскому и соавт. (2005) заключить, что естественное течение заболевания на начальном этапе абсолютно непредсказуемо. Особого внимания заслуживают данные авторов о том, что прогрессирующее течение аденомиоза обнаруживается у 2/3 пациенток в течение года с момента установления диагноза. При этом невозможно предсказать, у каких именно пациенток патологический процесс будет прогрессировать.

По данным последних лет эффективность лечения аденомиоза определяется степенью его активности, установление которой, особенно на дооперационном этапе, представляет большие трудности (Унанян А.Л., 2006;

К настоящему времени можно считать доказанной роль многих цитокинов и факторов роста в патогенезе эндометриоза (Khan K.N. et al., 2005; Lee S. et al., 2007; Kim J.G. et al., 2008). В то же время, лишь очень небольшое число исследований касалось аденомиоза (Сидорова И.С., Унанян А.Л., 2006; Бурлев В.А., 2006; Bergeron C., 2006; Есаян Н.Г., 2007; Гаврилова Т.Ю., 2007).

В последние годы изменилось представление о роли системы врожденного (неспецифического) иммунитета. Было установлено, что эта система активируется не только в ответ на внедрение инфекционных патогенов, но и при различных эндогенных деструктивных процессах.

(Клюшник Т.П., 2007; Lehnardt S., 2010).

Активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и 1- протеиназного ингибитора (1-ПИ) в сыворотке крови отражают степень активации врожденного иммунитета, а также состояние антипротеолитического (компенсаторного) потенциала.

В качестве иллюстрации вышесказанного можно привести работу Адамян Л.В. и соавт. (2005), в которой продемонстрирована зависимость концентрации ЛЭ в крови и в перитонеальной жидкости от степени распространенности аденомиоза, что определялось морфологически, однако взаимосвязь с клинической картиной и со степенью тяжести аденомиоза изучена не была.

Таким образом, комплексное определение вышеперечисленных показателей иммунитета позволяет выявить наличие патологического деструктивного процесса в организме и уточнить его тяжесть, а также выраженность компенсаторного потенциала.

Подводя итог, нужно отметить, что, несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам аденомиоза, до сих пор не выяснены вопросы этиологии и патогенеза заболевания, отсутствуют четкие диагностические критерии и надежные неинвазивные методы диагностики, методы определения прогноза аденомиоза. В связи с этим представляет большой интерес разработка вопросов патогенеза развития аденомиоза, современных критериев диагностики и прогнозирования течения данного заболевания.

Цель исследования Разработать и внедрить комплекс постгеномных методов исследования для повышения точности диагностики и прогнозирования течения аденомиоза на основании расширения знаний о молекулярно-биологических аспектах его патогенеза.

Задачи исследования 1. Оценить информативность существующих традиционных методов диагностики аденомиоза.

2. Выявить в сыворотке крови потенциальные пептидные маркеры аденомиоза и обосновать возможность их использования для диагностики данного заболевания.

3. Провести сравнение потенциальных пептидных маркеров в сыворотке крови у больных с различными доброкачественными и злокачественными гинекологическими заболеваниями в рамках дифференциальной диагностики аденомиоза.

4. Определить роль факторов роста и ряда цитокинов в возникновении и развитии аденомиоза, а также зависимость между их концентрацией в сыворотке крови и степенью активности течения аденомиоза.

5. Проанализировать активность Tх1- и Tх2-клеток, составляющих основную часть популяции CD4+, при аденомиозе.

6. Определить роль некоторых компонентов неспецифического иммунитета (лейкоцитарной эластазы и 1-протеиназного ингибитора) в патогенезе аденомиоза, а также зависимость между их концентрацией в сыворотке крови и степенью активности течения аденомиоза.

7. Оценить возможность использования цитокинов, факторов роста, показателей системы неспецифического иммунитета в прогнозировании и диагностике аденомиоза, а также определении активности его течения.

8. Разработать и обосновать алгоритм обследования женщин с риском возникновения аденомиоза для определения прогноза и/или ранней диагностики заболевания.

Научная новизна Расширены представления о патогенезе аденомиоза и его особенностях, а также показаны клинические признаки при различной активности течения заболевания.

Дана сравнительная оценка визуальных методов диагностики (УЗИ, гистероскопия) аденомиоза.

Впервые методом протеомного профилирования сыворотки крови с использованием МАЛДИ масс-спектрометрии определены диагностические маркеры аденомиоза, доказана возможность проведения дифференциальной диагностики между аденомиозом и другими гинекологическими заболеваниями (миомой матки, гиперплазией эндометрия и пр.) В новых и расширенных представлениях о патогенезе аденомиоза определена роль Т-хелперов 1 и 2 типа, составляющих основную часть популяции CD4+ и определяющих тип иммунного ответа. Показано, что Тх1-клетки, синтезирующие ИФ, ФНО и ИЛ-2, не принимают непосредственного участия в развитии аденомиоза, в то время как Тх2клетки, синтезирующие ИЛ-6 и ИЛ-10, играют значительную роль в иммунных реакциях при аденомиозе.

Помимо этого, установлена роль про- и противовоспалительных цитокинов, а также факторов роста в патогенезе аденомиоза. Впервые выявлена взаимосвязь между уровнем данных показателей в сыворотке крови и степенью активности течения аденомиоза, что имеет значение в прогнозировании заболевания, а также выборе тактики ведения больных.

На основании комплексного исследования показателей врожденного иммунитета в сыворотке крови определено их место в диагностике заболевания и намечены возможные пути коррекции. Определено значение степени нарушений системы протеолиза в прогнозировании заболевания.

Практическая значимость Разработаны алгоритм обследования, прогнозирования, ранней диагностики и тактики ведения больных аденомиозом, что позволяет достоверно устанавливать диагноз без применения инвазивных методов диагностики, а также оценивать степень активности заболевания и определять дальнейшую тактику ведения больных.

Установлена высокая ценность комплексного обследования больных аденомиозом (анализ жалоб, анамнеза, гормональных и иммунологических детерминант) и современных инновационных методов диагностики, таких как МАЛДИ масс-спектрометрия, исследование цитокинов, факторов роста и показателей врожденного иммунитета, что позволяет определить степень распространения процесса, прогноз заболевания, правильно выбрать способ лечения.

Использование предложенного алгоритма диагностики целесообразно не только с клинических позиций, но и с экономических, т.к. позволяет снизить затраты лечебного учреждения за счет более быстрой и достоверной диагностики. Сыворотка крови, использующаяся в данном методе диагностики, является клиническим образцом, который удобно получать, хранить и транспортировать из любых отдаленных районов.

Положения, выносимые на защиту 1. Традиционные методы диагностики аденомиоза – клинический, УЗИ, гистероскопия и их сочетания не достигают высокой чувствительности и специфичности и, следовательно, не являются достаточными для верификации диагноза, определения степени активности процесса и выбора оптимальной тактики.

2. Изменения в сыворотке крови, возникающие при аденомиозе, определяемые с помощью протеомного профилирования с использованием МАЛДИ масс-спектрометрии, информативны в дифференциальной диагностике аденомиоза и других доброкачественных и злокачественных гинекологических заболеваний.

3. В развитии аденомиоза важную роль играют нарушения в системе цитокинов (интерлейкины – 6 и 10), факторов роста (сосудистоэндотелиальный фактор роста, эпидермальный фактор роста), компонентов врожденного иммунитета (лейкоцитарная эластаза и 1-протеиназный ингибитор). Реакции Тх1-клеток не связаны с патогенезом аденомиоза, в то время как активность Тх2-клеток имеет принципиальное значение для развития эффективного иммунитета при аденомиозе.

4. Увеличение содержания цитокинов, факторов роста и лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови коррелирует со степенью активности аденомиоза; на основании значений концентрации 1-протеиназного ингибитора можно делать выводы о степени компенсаторного потенциала и определять прогноз заболевания.

Апробация диссертационного материала Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международных конгрессах: VI Региональный научный форум «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), XI Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2010), V Конгресс Международной Ассоциации Репродуктивной Медицины (Москва, 2010), XIII Всемирный Конгресс «Вопросы акушерства, гинекологии и бесплодия» (Германия, Берлин, 2010), XI Всемирный Конгресс по эндометриозу (Франция, Монпелье, 2011), Всероссийская конференция с международным участием по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2011).

Обсуждение диссертации состоялось на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и практических врачей ГКБ №29 г.Москвы 15 сентября 2011 года.

Внедрение результатов работы Разработанная система диагностики аденомиоза и результаты работы используются в материалах семинаров, лекций, на практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов ФПК МР ФГБОУ ВПО РУДН.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 334 источников литературы (150 - отечественные и 184 - зарубежные). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 21 рисунком.

Контрольную группу составили 50 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста без аденомиоза, которые подверглись гистерэктомии с последующим патоморфологическим исследованием тела матки по поводу пролапса гениталий.

Для повышения специфичности исследования больные аденомиозом в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия из исследования были исключены. Данные заболевания часто сочетаются, поэтому для выявления истинных аспектов патогенеза аденомиоза, а также с целью дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний тела матки, было решено изучать больных аденомиозом без сопутствующей гинекологической патологии.

Исследование проводилось на материалах гинекологических отделений ГКБ №64, ГКБ №29, ГКБ №12, НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава, поликлинического отделения ФГУ НИИ ФХМ ФМБА России, РОНЦ им. Н.Н.

Блохина РАМН России.

В основной группе аденомиоз был диагностирован клинически с использованием дополнительных методов обследования. Диагностика степени распространения проводилась на основании данных влагалищного исследования (динамика размеров, формы, консистенции матки в течение цикла), гистероскопических, ультразвуковых критериев и данных патоморфологического исследования.

36 (30%) из 120 пациенток с аденомиозом подверглись радикальному оперативному лечению – удалению матки. У данной группы больных был произведен повторный забор сыворотки крови в среднем через 6 месяцев после оперативного лечения и проведены дальнейшие исследования.

При проведении протеомного профилирования сывороток крови мы использовали накопленную коллекцию сывороток крови и базу данных пациенток с миомой матки (n=60), гиперпластическими процессами эндометрия (n=50), раком тела матки (n=50) и раком яичников (n=60), хранящихся в лаборатории протеомики Института биоорганической химии им.

М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН.

В связи с выявленными различиями и особенностями в клиническом течении и молекулярно-биологических процессах, в работе мы использовали термины «активный» и «неактивный» аденомиоз, отражающие степень клинической и морфологической активности эндометриоидного процесса (Сидорова И.С., Унанян А.Л., 2006).

В зависимости от степени выраженности основных клинических проявлений, характерных для аденомиоза, все исследованные пациентки с аденомиозом (n=120) условно были разделены на 2 клинические группы: I группу составили 76 пациенток с клинически «активным» аденомиозом; II группу – 44 пациентки с клинически «неактивным» аденомиозом. III группу составили 50 пациенток без аденомиоза (контроль).

Для определения форм клинической активности производили оценку наиболее распространенных клинических проявлений аденомиоза – болевого синдрома и гиперполименореи.

Степень болевого синдрома оценивали с помощью предложенной MacLaverty C.M., Shaw P.W. (1995) системы для определения выраженности болей и дисменореи, согласно которой интенсивность боли определялась в баллах: 1-3 балла – слабая боль; 4-6 – умеренная боль; 7-9 – сильная.

Общеизвестно, что наличие аденомиоза часто сопровождается маточными кровотечениями, зачастую вызывающими анемизацию больных. В связи с этим гипер- и полименорею различали без анемии и с анемией. По степени тяжести различали легкую (Hb 90-110г/л), среднюю (Hb 70-90г/л) и тяжелую (Hb – ниже 70г/л) анемию.

Пациенток с умеренной и сильной болью и пациенток с гиперполименореей в сочетании с анемией средней и тяжелой степени относили к I группе больных с клинически активным проявлением заболевания. Больных со слабой болью, отсутствием анемии или гиперполименореей в сочетании с анемией легкой степени относили ко II группе пациенток, с клинически неактивным течением аденомиоза.

В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа обследования пациенток, предусматривающая комплексное исследование состояния здоровья, включающая традиционные и специальные инновационные методы обследования (рис. 1).

Анализ историй болезни проводили с помощью разработанной нами статистической карты. На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой имелось более 200 параметров. Изучение анамнестических данных базировалось на уточнении семейной предрасположенности к гинекологическим и прочим заболеваниям.

Пристальное внимание было уделено перенесенным в различные периоды жизни заболеваниям (детские инфекции, соматические, гинекологические заболевания), их течению, исходу. Регистрировались оперативные вмешательства с уточнением времени их выполнения.

ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ДИАГНОСТИКИ Протеомное профилирование сыворотки крови с Жалобы, данные анамнеза, использованием МАЛДИ массгинекологическое обследование спектрометрии Определение цитокинов и факторов роста в сыворотке УЗИ органов малого таза крови с помощью иммуноферментного анализа Определение показателей врожденного иммунитета в Гистероскопия сыворотке крови с помощью спектрофотометрического метода Патоморфологическое исследование СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА Рис. 1. Методы исследования.

Особое место отводилось изучению специфических функций женского организма. Анализ менструальной функции включал, помимо установления возраста менархе, изучение ее характера, регулярности и продолжительности менструального цикла. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету. Репродуктивная функция оценивалась по числу беременностей, течению, исходу для матери и плода. Внимание уделялось анализу числа и особенностей течения родов, частоте их осложнений, применению оперативных вмешательств.

Течение настоящего заболевания изучалось по времени его обнаружения, динамике развития, предшествовавшему лечению и его эффективности, состоянию функции смежных органов.

При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку телосложения и конституциональных особенностей, состояния молочных желез, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной, и эндокринной систем.

Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования, по показаниям - прямокишечновлагалищного исследования.

Из лабораторных методов исследования были использованы как рутинные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой и резус принадлежности крови, анализ биохимических параметров и гемостазиограммы, отражающих функцию печени и почек, глюкозы крови, реакция Вассермана, тест на ВИЧ-инфекцию и HBS-антиген, электрокардиография, рентгенография органов грудной полости, бактериоскопическое исследование влагалищного отделяемого), так и современные высокоинформативные методы визуализации - ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза на аппаратах Echoview 80 L Di и Aloka SSD - 636 и 650, гистероскопия с помощью жестких гистероскопов типа Hamou I (30°) и Hopkins II (30°) (Karl Storz GmbH & С0., Германия) с наружным диаметром 5 мм.

Для данной работы требовалась сыворотка крови, получаемая по стандартной методике, которая разливалась в 6 пробирок типа «эппендорф» по 1 мл и хранилась при -20С максимально в течение 1 месяца до момента транспортировки в холодильной камере в лабораторию, где хранение продолжалось при -70С.

Протеомное профилирование сыворотки крови проводили научные сотрудники лаборатории протеомики Института биоорганической химии им.

М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова Российской академии наук (руководитель – проф. В.М.Говорун).

Для фракционирования образцов сывороток крови использовали наборы для профилирования, содержащие магнитные микрочастицы с функционализированной поверхностью MB-HIC 8, MB-HIC 18, MB -WCX и MB-IMAC Cu производства компании Bruker Daltonics (Германия). Описание этих наборов для профилирования, а также рекомендованных для них протоколов фракционирования можно найти на Интернет странице компании - www.bdal.de.

Фракционирование сывороток крови проводили на специализированном роботе ClinProt robot (Bruker Daltonics, Германия), по протоколу, рекомендованному производителем магнитных микрочастиц, с небольшими модификациями. Масс-спектры получали с использованием времяпролетного масс-спектрометра Ultraflex (Bruker Daltonics, Германия).

После профилирования сывороток крови по полученным массивам масс-спектров определяли комбинацию пиков, наилучшим образом отличающих спектры образцов патологии от контроля.

Масс-спектрометрические данные анализировали с использованием Генетического Алгоритма (ГА) и Управляемой Нейронной Сети (УНС), а также компьютерной программы ClinProTools 2.1 (Bruker Daltonics, Германия) (Hammer B. et al., 2005).

Определение факторов роста и других цитокинов в сыворотке крови с использованием твердофазного иммуноферментного анализа проводили на базе отделения клинической и экспериментальной иммунологии ГКБ №29 им.

Н.Э.Баумана г. Москвы (руководитель – чл.-корр. РАМН, проф. С.Г.Морозов).

В данной работе проводилось определение концентрации цитокинов – ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-8, ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО, ИФ с использованием диагностических тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Факторы роста – ЭФР, СЭФР – определялись с помощью тест-систем BioSource International.

Определение показателей врожденного иммунитета проводили в лаборатории клинической биохимии Научного центра психического здоровья РАМН (руководитель – проф. Т.П.Клюшник).

Для определения активности ЛЭ, находящейся в сыворотке крови в комплексе с 1-ПИ, применяли спектрофотометрический метод с использованием набора реагентов для количественного определения активности лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови (ЭЛАСТАЗА) (ООО «Биофарм-тест», Москва) и набора реагентов для количественного определения активности 1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови человека (АЛЬФА-1-ПИ) (ООО «Биофарм-тест», Москва) в соответствии с Инструкцией по применению данных наборов.

Статистический анализ данных проводился совместно с сотрудником кафедры медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО РНИМУ им.

Н.И.Пирогова Минзравсоцразвития России в.н.с. Олимпиевой С.П. с помощью разработанной на кафедре программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием критерия Стьюдента (Ткритерия) и статистического непараметрического критерия - точного метода Фишера, не зависящего от характера распределения показателя.

После сравнения групп по каждому признаку в отдельности оценивается информативность полного признакового пространства для различения всех заданных пользователем групп. Для получения такой оценки проводится скользящий экзамен правильности автоматического отнесения каждого индивидуума к одной из сравниваемых групп с помощью последовательной байсеновской процедуры распознавания.

Для формирования графиков, а также для проверки нормального распределения количественных признаков, получения описательной статистики и сравнения сформированных групп пациентов с использованием критериев Стьюдента (Т-критерия) и Манна-Уитни (для признаков, имеющих отличное от нормального распределение) использованы пакеты программ EXCEL 2003 и STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение В настоящем исследовании на основании анализа результатов обследования и лечения 120 больных аденомиозом и 50 пациенток без аденомиоза обобщены данные о патогенезе, особенностях клинического течения и диагностики данного заболевания.

В наших наблюдениях возраст пациенток аденомиозом варьировал в широких пределах – 26-50 лет, составив в среднем 39,5±5,7 года: в группе пациенток с «активным» аденомиозом средний возраст составил 40,8±5,2 года, в группе пациенток с «неактивным» аденомиозом – 38,2±4,7 года, без достоверных различий между группами, что подтверждает данные о том, что в последние годы аденомиоз чаще встречается в более молодом возрасте (Safe G.M. et al, 2011; Zhou R. et al, 2011).

По мнению ряда авторов, возраст наступления менархе не является определяющим при аденомиозе (Гаврилова Т.Ю., 2007). В нашем исследовании возраст менархе составил 11,7±1,4 года (достоверной взаимосвязи между возрастом менархе и активностью течения аденомиоза выявлено не было), что существенно не отличается от популяционных данных (12,2±1,54 года). Далеко не все исследователи соглашаются с такой точкой зрения, считая позднее наступление менархе фактором риска развития аденомиоза. В то же время, по данным А.И.Ищенко и Е.А.Кудриной (2008), скорее раннее менархе с укороченным циклом, длительными и обильными менструациями и, следовательно, большей экспозицией полости матки и малого таза ретроградной менструальной кровью, является фактором риска эндометриоза любой локализации.

В нашем исследовании нарушения менструального цикла наблюдались у 92,5% больных. Так, дисменорея (100%), гиперполименорея (73,7%) и мажущие перименструальные кровянистые выделения (93,4%) достоверно чаще фиксировались в группе больных «активным» аденомиозом (р

Гиперменорея практически с одинаковой частотой наблюдалась в обеих группах (26,3% и 22,7%). Эти данные свидетельствуют о неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего гипоталамогипофизарно-яичниковой системы.

Наше мнение совпадает с данными ряда авторов о том, что объем и продолжительность менструации может являться предрасполагающим фактором имплантации эндометриоидных клеток, однако такие факторы, как наследственная предрасположенность и нарушения общего и локального иммунитета имеют приоритетное значение в развитии аденомиоза (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Di W. et al., 2007; Zhao Z.Z. et al, 2008). Заслуживает внимания высокая степень отягощенности репродуктивного анамнеза у больных аденомиозом, особенно в группе с «активным» аденомиозом (р

У обследованных нами больных отмечается высокая частота хронических сальпингоофоритов и эндометритов в анамнезе – 51,6%; в популяции в среднем частота данных заболеваний составляет 37,2%.

Обнаруженные данные подтверждают мнение, согласно которому внутриматочные вмешательства являются факторами риска развития аденомиоза. Ряд авторов считает, что благоприятные условия для инвазии и роста эндометриальных клеток в миометрии создают нейродистрофические изменения в зоне гистобиологического барьера, возникающие в результате димолитических и десмопластических процессов в слизистой оболочке, соединительной и мышечной ткани, нередко формирующиеся в результате воспаления (Lucidi R.S. et al., 2005; Bergeron C. et al., 2006; Talbi S. et al., 2006;

Ищенко А.И., Кудрина И.А., 2008).

Частота бесплодия у больных эндометриозом колеблется от 25 до 60%.

Эндометриоз занимает второе место среди причин бесплодия после воспалительных заболеваний органов малого таза (Klemmt P.A. et al., 2006;

Адамян Л.В., Коган Е.А., 2010; Сельков С.А., Ярмолинская М.И., 2011;

Богуславская Д.В., Lebovic D.I., 2011). По нашим данным, бесплодие было выявлено у 47,5% больных аденомиозом и достоверно чаще при «активном» аденомиозе (р

При изучении семейного анамнеза установлено, что 45% пациенток имели отягощенную наследственность относительно заболеваний половых органов, фиброзно-кистозной мастопатии (30,8%), опухолей экстрагенитальной локализации (18,3%), эндокринопатий – заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение (28,3%).

Изучение преморбидного фона с обращением особого внимания на заболеваемость в детстве, перенесенные в прошлом и сопутствующие в настоящее время заболевания выявило, что индекс здоровья обследованных больных аденомиозом был достоверно низким.

При изучении данных анамнеза было установлено, что больные аденомиозом в детстве перенесли ряд инфекционных заболеваний - 89 (74,2%) случаев против 14 (28%) в контрольной группе (p

Большое значение в генезе аденомиоза имеют и хронические соматические заболевания. Как следует из анализа клиникоанамнестических данных, у пациенток с аденомиозом отмечается значительная частота хронических заболеваний. Так, обменно-эндокринные нарушения у больных аденомиозом встречались наиболее часто – в 23,3% случаев, на втором месте были выявлены заболевания желудочнокишечного тракта - 20%; далее – хронические болезни органов дыхания (17,5%), сердечно-сосудистые заболевания (12,5%), патология мочевыделительной системы наблюдалась в анамнезе у 9,2% больных.

Аллергические реакции к лекарственным препаратам и различным бытовым факторам имели у 22,5% пациенток, что косвенно может указывать на нарушения иммунного гомеостаза.

У части больных имелось несколько вышеперечисленных заболеваний. В зависимости от степени активности течения аденомиоза количество пациенток с выявленной экстрагенитальной патологией возрастала, составляя 34,1% - при «неактивном» аденомиозе и 51,3% – при «активном» аденомиозе.

Анализ собственных результатов клинического течения аденомиоза у пациенток не подтвердил достоверных различий в возрасте, времени наступления менархе, количестве родов и наследственности в зависимости от степени активности течения аденомиоза (р>0,05).

Достоверными различиями в двух группах больных с «активным» и «неактивным» аденомиозом характеризовались – отягощенный гинекологический и соматический анамнез, что проявлялось более низким индексом здоровья больных «активным» аденомиозом.

Таким образом, воспалительные процессы половых органов и оперативные вмешательства на матке имеют большое значение в патогенезе аденомиоза. Подтверждением этому являются исследования, доказывающие, что беременность часто оказывает ингибирующее действие на эндометриоидные очаги, а аборты и осложненные роды ухудшают течение аденомиоза (Purandare C.N., 2006; Melin A. et al., 2007).

Помимо этого, высокий инфекционный индекс и сопутствующие экстрагенитальные заболевания также являются характерными чертами аденомиоза. Возможно, данные заболевания непосредственно не влияют на развитие аденомиоза, но снижение устойчивости организма к факторам внешней среды является фоном к формированию стойких метаболических нарушений и ослаблению иммунной системы. Эти изменения не носят специфического характера, так как по данным ряда авторов, аналогичные особенности заболеваемости и инфекционного индекса обнаруживаются и у больных миомой матки, гиперплазией эндометрия и пр. (Brinton D.A. et al., 2005; Гуриев Т.Д., 2005; Graesslin O. et al., 2006).

Предлагаемая современная концепция патогенеза гормонозависимых заболеваний репродуктивной системы женщин рассматривает подобные процессы с точки зрения местных и общих морфофункциональных и эндокринных нарушений и появлением «порочного круга» в гипоталамогипофизарно-яичниковой системе на фоне иммунодефицита (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Ищенко А.И., Кудрина И.А., 2008).

Анализ длительности заболевания аденомиозом в зависимости от момента начальных клинических проявлений до первой госпитализации позволил выявить, что при «активном» аденомиозе продолжительность данного периода более чем у 50% больных составила 1-3 года, а при «неактивном» аденомиозе – 4-8 лет, то есть для «активного» аденомиоза характерна меньшая длительность заболевания с момента первых симптомов до госпитализации и соответственно быстрое прогрессирование процесса.

Наши результаты, основанные на сопоставлении клинической картины аденомиоза с данными патоморфологического исследования, согласуются с данными других авторов и подтверждают, что патогномоничные проявления аденомиоза характерны для 2-4 стадии диффузной формы, а также для узловой формы. Для диффузного аденомиоза 1 стадии не характерно наличие типичных клинических проявлений (дисменорея, гиперполименорея и пр.), однако он может сочетаться с бесплодием I или II и, возможно, являться его причиной (Гаврилова Т.Ю., 2007; Batt R.E., 2011; Exacoustos C., 2011).

По данным ряда авторов, клинический диагноз «аденомиоз» совпадает с гистологическим только в 25-65% случаев; имеет место как гипер-, так и гиподиагностика аденомиоза, определяющие ошибочную тактику ведения и прогноз (Ballard K.D., 2008; Benagiano G., Carrara S., 2009; Дамиров М.М., 2010).

В результате анализа предварительных диагнозов на догоспитальном этапе у больных аденомиозом была выявлена их значительная разнородность. Так, из 120 больных у 49% этот диагноз был поставлен правильно, у 18% аденомиоз ошибочно был принят за миому матки, у 11% – за гиперплазию и полипы эндометрия, у 7% – за дисфункциональные маточные кровотечения; у 3% - за цистоаденому яичника. 9% больных длительное время обследовались и лечились у невропатолога, гастроэнтеролога, терапевта с подозрением на грыжу диска, остеохондроз, колит, спаечный процесс и пр.

Таким образом, на основании клинико-анамнестических данных и результатов гинекологического обследования аденомиоз был заподозрен у больных, из них подтвержден - в 56 случаях. Доля ложноположительных результатов составила 41%. В то же время из 120 пациенток с подтвержденным аденомиозом, в клинический диагноз данная патология была вынесена у 62.

Таким образом, доля ложноотрицательных результатов составила 48%.

Чувствительность метода – 51,7%, специфичность – 59%.

В последнее время лидирующее место в первичной диагностике аденомиоза занимает УЗИ. Для диагностики аденомиоза у всех 120 больных наряду с бимануальным и ректовагинальным исследованием было проведено УЗИ органов малого таза, а также гистероскопия.

Ультразвуковое исследование было выполнено всем больным, поступившим в стационар. Характерными ультразвуковыми признаками диффузного аденомиоза были: неровность границы базального слоя эндометрия (у 70%);

преобладание толщины задней стенки матки над передней на 15% и более (у 65%); наличие неоднородной эхогенности миометрия (у 61%); наличие кистознорасширенных полостей в миометрии, содержащих мелкодисперсную взвесь (у 45%).

При узловом аденомиозе ультразвуковая картина характеризовалась наличием в миометрии очагов эхоплотности эндометрия округлой, овальной или глыбчатой формы без выраженной капсулы, что в 68% случаев было расценено как миома матки.

Округлая форма матки, увеличение ее переднезаднего размера и появление в миометрии накануне менструации аномальных кистозных полостей средним диаметром 3-5 мм не всегда свидетельствует о наличии аденомиоза.

По нашим данным, специфичность ультразвукового исследования в диагностике аденомиоза составила 68,2%, чувствительность – 70%. Основной причиной ложноотрицательных результатов были гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, что практически не отличается от результатов других авторов (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2006; Bazot M. et al., 2006; Atri M. et al., 2007; Wolfman D.J., 2011).

Точность диагностики аденомиоза при помощи трансвагинального УЗИ, по данным M.М.Дамирова и соавт. (2010), Reuter K.L. (2011) не превышает 62-86%.

Другим методом исследования, наиболее часто применяемым для диагностики аденомиоза, является гистероскопия. В ходе выполнения диагностической гистероскопии признаки аденомиоза были обнаружены у (75%) пациенток, а именно: эндометриоидные ходы в виде «глазков» темносинюшного цвета или открытые, кровоточащие ходы (у 65%); неровный рельеф стенок полости матки в виде продольных или поперечных хребтов, разволокненных мышечных волокон (у 75%); выбухания стенок полости матки различной величины без четких контуров с эндометриоидными ходами (у 35%).

Недостаточная информативность гистероскопии связана с сочетанием аденомиоза и гиперплазии эндометрия, наличием узлового аденомиоза, а также с тем, что часть манипуляций проводится на фоне маточного кровотечения.

Выполнение гистероскопии после выскабливания стенок полости матки неинформативным по причине развития отека и имбибиции кровью базального слоя эндометрия (Reuter K.L., 2011; Valentini A.L., 2011).

По нашим данным, специфичность гистероскопии в диагностике аденомиоза составила 81,2%, чувствительность – 75%, что также практически не отличается от результатов других авторов (Mechcatie E., 2008; Indman P.D., 2010; Resad P.P. et al., 2010).

Несмотря на довольно высокую точность гистероскопии в диагностике аденомиоза, данный метод является инвазивным, требующим госпитализации, общего наркоза и является оперативным вмешательством, что может сопровождаться как хирургическими (перфорация матки, эмболия), так и анестезиологическими осложнениями, а также способствовать прогрессированию аденомиоза (Baggish M.S. et al., 2007; Van Kruchten P.M. et al., 2010; Polyzos N.P. et al., 2010).

Вышеизложенное ограничивает применение гистероскопии для диагностики аденомиоза и делает актуальным поиск новых неинвазивных методов, не уступающих по точности гистероскопии.

Таким образом, по нашим данным, на основании клинических и инструментальных методов исследования у 21% пациенток наблюдается гиподиагностика аденомиоза, в то же время, в тех случаях, где был заподозрен аденомиоз, имела место гипердиагностика данной патологии (15% диагностических ошибок).

В связи с этим, поиск достоверных маркеров аденомиоза остается попрежнему актуальной проблемой.

В последнее время как за рубежом, так и в нашей стране предпринимаются усилия для создания малоинвазивных скрининговых методов диагностики аденомиоза и определения степени его активности.

Для поиска в сыворотке крови новых маркеров различных заболеваний все чаще используются постгеномные методы анализа, среди которых протеомные технологии занимают ведущие позиции (Liu H. et al., 2008; Leiser A. et al., 2007).

На основании масс-спектрометрического профилирования (1сывороток крови больных аденомиозом и 50 здоровых женщин контрольной группы) после их фракционирования на магнитных микрочастицах со слабой катионообменной поверхностью (MB-WCX) были построены классификационные модели с использованием двух математических алгоритмов (ГА и УНС).

При использовавшихся параметрах обработки масс-спектров в них воспроизводимо детектировали 96 пиков. После изучения вклада площадей отдельных пиков в классификационные модели, 3 пика были выделены как наиболее значимые для диагностики, т.к. их cочетание в классификационных моделях дает высокие значения специфичности и чувствительности:

специфичность – 100%, чувствительность – 95,8%.

Рис. 2. Итоговый анализ масс-спектрометрических профилей образцов сывороток крови групп «аденомиоз» и «контроль».

Как видно на рис. 2, в построенную классификационную модель вошли 3 масс-спектрометрических пика, отобранные компьютерной программой как наиболее значимые, со значениями m/z: 1589; 2671; 4333, которые достоверно различаются в группах «аденомиоз» и «контроль».

При анализе сыворотки крови 36 больных аденомиозом из I группы после оперативного лечения (удаления матки) в среднем через 6 месяцев подобных пиков обнаружено не было и в соответствии с созданными классификационными моделями эти пациентки были отнесены к контрольной группе, что подтверждает характерность данных пиков именно для аденомиоза.

Помимо сравнения масс-спектрометрических профилей больных аденомиозом и здоровых женщин из контрольной группы, было проведено сопоставление данных пациенток со следующими диагнозами: миома матки (n=60), гиперплазия эндометрия (n=50), рак яичников I-IV стадии (n=60), рак тела матки (n=50).

Результаты профилирования больных с гиперплазией эндометрия оказались неудовлетворительными, показав значения чувствительности и специфичности – менее 50%, что не может использоваться в диагностике.

При проверке специфичности построенной модели по отношению к масс-спектрометрическим профилям образцов сыворотки крови пациенток с миомой матки, раком тела матки и раком яичников были получены значения:

93,8%, 90,5%, 100%, соответственно (табл. 1).

Таблица Значения специфичности модели «аденомиоз» по отношению к массспектрометрическим профилям образцов сыворотки крови пациенток с другими гинекологическими заболеваниями.

Заболевания Специфичность модели «аденомиоз», % Миома матки (n=60) 93,Рак тела матки (n=50) 90,Рак яичников (n=60) 1ГПЭ (n=50)

Нет однозначного ответа на вопрос, в какой связи находятся регистрируемые в сыворотке крови изменения пептидно-белковых паттернов с исследуемым патологическим процессом в организме. Предполагается, что эти изменения могут отражать реальные колебания концентраций белков и пептидов, напрямую ассоциированных с заболеванием, но с другой стороны, нельзя исключить и возможность их возникновения, например, в результате вызванных патологией отклонений в процессах свертывания крови ex vivo при получении из нее сыворотки (Polanski M. et al., 2006; Liotta L.A. et al., 2006; Liu H. et al., 2008).

С нашей точки зрения, диагностическая ценность найденных сигнатур не зависит от природы их возникновения при условии строгой воспроизводимости их появления в сыворотке крови больных. Ранее было показано, что процедура получения сыворотки, а именно длительность временной задержки до отделения сыворотки от образовавшегося сгустка в процессе свертывания крови не влияет на ее масс-спектрометрический профиль (Зиганшин Р.Х. с соавт., 2008).

Однако данный метод диагностики позволяет лишь дифференцировать одно заболевание от другого; определить степень активности с помощью масс-спектрометрии не представляется возможным. В то же время, по данным ряда авторов, эффективность консервативного лечения аденомиоза зависит от степени его активности, определение которой на дооперационном этапе представляет большие трудности (Izawa M. et al., 2006; Surrey E.S. et al., 2007; Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., 2009; Адамян Л.В., Сонова М.М., 2009).

Существующие на сегодняшний день методы определения функциональной активности аденомиоза, в основном, базируются на степени выраженности той или иной клинической симптоматики, либо на эффективности лечения, что во многом является субъективным и не позволяет выявлять ранние стадии заболевания (Томина О.В., 2011).

Диагностическая значимость оценки уровня концентрации цитокинов заключается в констатации самого факта ее повышения или понижения у данного больного с конкретным заболеванием, причем для оценки тяжести и прогноза течения заболевания целесообразно определять концентрацию как провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, ИФ), так и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов в динамике. Можно предположить, что изменение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов создает благоприятные условия для инвазии и последующего роста жизнеспособных фрагментов эндометрия.

Учитывая данные литературы о том, что при различных патологических состояниях наблюдается активация цитокинов, факторов роста и системы протеолиза, в своем исследовании мы уделили этому вопросу большое внимание (Girling G.E. et al., 2005; Ulukus E.S. et al., 2005;

Yang J.N. et al., 2006; Inagaki M. et al., 2007; Gentilini D. et al., 2008).

При исследовании цитокинов, факторов роста и системы протеолиза мы выявили особенности распределения их значений у больных аденомиозом, а также оценили зависимость вида распределения от степени активности аденомиоза, что позволило прогнозировать течение заболевания.

В нашем исследовании было установлено, что при клинически активном аденомиозе более значительно повышается продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-6), противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10), факторов роста ЭФР, СЭФР, т.е. происходит активация процессов пролиферации и неоангиогенеза.

Проведенный твердофазный иммуноферментный анализ цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-8, ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО, ИФ) и факторов роста (ЭФР, СЭФР) позволил выявить взаимосвязь между степенью активности аденомиоза и концентрацией ИЛ-6, ИЛ-10, ЭФР, СЭФР в сыворотке крови.

В то же время, существенного увеличения концентраций ИЛ-8, ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО, ИФ у больных аденомиозом и в контрольной группе отмечено не было.

Yang J.N. et al., 2006; Бангура А.В., 2006). В то же время получены противоречивые данные при изучении цитокинового профиля у больных с гиперплазией эндометрия (Жданов А.В., Сухих Г.Т., 2003; Кисилев В.И., Лященко А.А., 2005).

Не исключено, что именно сочетание нескольких патологических процессов (в т.ч. доброкачественных заболеваний матки – миомы, гиперплазии эндометрия, аденомиоза) с преобладанием одного из них на основе конкурентных взаимодействий может вызывать ту или иную реакцию иммунной системы. По данным Л.В.Адамян и соавт. (2007) наиболее значимые нарушения в содержании ИЛ-8, ФНО, ИФ зафиксированы при сочетании миомы матки и гиперплазии эндометрия.

В доступной нам литературе не было обнаружено данных о цитокиновом профиле у больных с изолированным аденомиозом, в отсутствии других доброкачественных заболеваний матки. Все исследования, касающиеся аденомиоза, проводились у больных с сочетанием данной патологии и миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия и пр.

Возможно, этим и объясняются полученные нами результаты – отсутствие изменений в концентрации ИЛ-8, ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО, ИФ в сыворотке крови у больных с изолированным аденомиозом.

Полученные результаты исследования отдельных аспектов патогенеза изолированного аденомиоза представляются важными для расширения представлений о патогенезе данного заболевания и его особенностях.

Как было установлено, существуют две популяции Тх-клеток CD4+, различающихся по набору синтезируемых ими цитокинов, и от этого профиля зависит, какой из двух основных типов иммунного ответа будет реализован.

У человека Тх1-клетки, как правило, продуцируют ИФ, ФНО, ИЛ-2 и участвуют в опосредованных клетками воспалительных реакциях. В противоположность Тх1-клеткам, клетки Тх2 синтезируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10 и ИЛ-13 и усиливают образование антител, особенно IgE. В результате они стимулируют гиперпродукцию антител и аллергические реакции.

Полученные нами результаты изучения цитокинового профиля у больных аденомиозом позволяют сделать выводы о том, что Тх1-клетки, продуцирующие ИФ, ФНО и ИЛ-2 не принимают непосредственного участия в патогенезе аденомиоза, в то время как Тх2-клетки, синтезирующие ИЛ-6 и ИЛ-10 играют значительную роль в развитии иммунных реакций при аденомиозе. Вероятнее всего, они играют основную защитную роль в организме против данной патологии.

По результатам нашего исследования средние значения концентрации в сыворотке крови цитокинов - ИЛ-6 и ИЛ-10, а также факторов роста – ЭФР, СЭФР в обеих группах пациенток с «активным» и «неактивным» аденомиозом оказались достоверно более высокими (p

Средние значения ИЛ-6, ИЛ-10, ЭФР, СЭФР у пациенток с «активным» аденомиозом оказались достоверно более высокими по сравнению с пациентками с «неактивным» аденомиозом (p

При анализе содержания ИЛ-6, ИЛ-10, VEGF и EGF в сыворотке крови у 36 больных аденомиозом через 6 месяцев после удаления тела матки, у (80,6%) пациенток данные показатели не превышали нормативные значения, что указывает на роль данных цитокинов в патогенезе аденомиоза.

По результатам распределений иммунологических показателей были определены пороговые значения для каждого из них. Проведенный статистический анализ позволил достоверно различить две группы с «активным» и «неактивным» аденомиозом.

Иммунологические показатели выше пороговых концентраций преобладают у пациенток с «активным» аденомиозом, а ниже пороговых - достоверно чаще встречаются у больных с «неактивным» аденомиозом, что является статистичеcки достоверным (р

Доля пациенток с уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови больше 300 пкг/мл составила в группе с «активным» аденомиозом 80%, а с уровнем меньше 3пкг/мл - 87,1% в группе с «неактивным» аденомиозом.

Таблица Средние значения исследуемых показателей в группах пациенток с «активным» аденомиозом (группа I), с «неактивным» аденомиозом (группа II) и в контрольной группе (группа III), пг/мл.

Группы ИЛ-6 ИЛ-10 СЭФР ЭФР больных I группа (n=76) 376,2 ± 11,43 331,6 ± 10,23 417,4 ± 21,46 225,2 ± 5,II группа 228,4 ± 7,22 181,3 ± 7,71 240,3 ± 8,94 175,1 ± 4,(n=44) 35,08 ± 2,34 40,39 ± 2,III группа 69,72 ±3,01 66,54 ± 3,(n=50) Достоверность 1-2,3 *** 2-3 *** различий (р) Примечания: *** обозначают уровень значимости p

Доля пациенток с уровнем ИЛ-10 в сыворотке крови больше 250 пкг/мл составила в группе с «активным» аденомиозом 82,5%, а с уровнем меньше 2пкг/мл - 84,8% в группе с «неактивным» аденомиозом.

Доля пациенток с уровнем СЭФР в сыворотке крови больше 300 пкг/мл составила в группе с «активным» аденомиозом 84,4%, а с уровнем меньше 300 пкг/мл - 80,8% в группе с «неактивным» аденомиозом.

Доля пациенток с уровнем ЭФР в сыворотке крови больше 200 пкг/мл составила в группе с «активным» аденомиозом 81,0%, а с уровнем меньше 2пкг/мл - 84,3% в группе с «неактивным» аденомиозом.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что выделенные диапазоны иммунологических показателей, являются высоко информативными и могут рассматриваться как факторы риска «активности» аденомиоза.

Следует отметить, что чувствительность исследуемых иммунологических показателей уже достаточно высока для каждого из параметров и находится в диапазоне 80%-84,4% (специфичность - в диапазоне 80,8%-87,1%), однако комплекс таких показателей может оказаться более информативным, чем каждый из показателей в отдельности.

Принимая во внимание слова одного из основоположников отечественного учения об эндометриозе – профессора В.П.Баскакова – «лечить нужно только больных с клинически активным аденомиозом, а применение гормональных препаратов у пациенток со слабовыраженной клинической активностью и на начальных этапах заболевания может, наоборот, способствовать прогрессии аденомиоза», определение степени активности считается важным этапом в выборе тактики ведения пациенток с аденомиозом.

Разработанное в настоящем исследовании диагностическое правило, использующее факторы роста и другие цитокины, имеет высокую диагностическую точность - 86%.

Таким образом, анализ информативности изучаемых показателей, определенных в группах пациенток c «активной» и «неактивной» формой аденомиоза, свидетельствует о том, что значения ИЛ-6, ИЛ-10, ЭФР, СЭФР, превышающие пороговые значения (300 пкг/мл, 250 пкг/мл, 300 пкг/мл и 2пкг/мл, соответственно), могут быть использованы в качестве факторов риска прогрессирования аденомиоза. Данные результаты подтверждают целесообразность измерения концентраций ИЛ-6, ИЛ-10, ЭФР, СЭФР в плазме крови и использование полученного диагностического подхода для более надежной диагностики клинической активности аденомиоза, что позволит обосновать необходимость терапии в настоящий момент времени.

Полученные результаты могут стать важным дифференциальнодиагностическим критерием оценки степени распространенности и активности течения аденомиоза. По данным ряда авторов, использование антиангиогенных препаратов, применяемых на сегодняшний день у онкологических больных, позволит наиболее эффективно воздействовать на патологический процесс при аденомиозе. Это направление может быть очень перспективным при создании нового поколения препаратов, блокирующих ангиогенез и свободных от большого числа побочных эффектов, существующих на сегодняшний день (Бурлев В.А. с соавт., 2006).

Активация врожденного иммунитета происходит при взаимодействии ТОЛЛ-подобных рецепторов (моноциты, макрофаги, микроглия) со своими лигандами. В большинстве случаев этими лигандами являются патогены, но часть ТОЛЛ-рецепторов (2, 4 подтипы) взаимодействуют с эндогенными лигандами при различной деструкции в органах и тканях (Клюшник Т.П., 2010).

Поэтому есть основания полагать, что при аденомиозе также активируется неспецифический иммунитет через TOLL-рецепторы в ответ на деструкцию в миометрии (Hirata T., 2005).

Одним из секретируемых нейтрофилами в ходе развития неспецифического иммунного ответа протеолитических ферментов, является ЛЭ. Попадая во внеклеточное пространство, ЛЭ расщепляет основное вещество, эластиновые и коллагеновые волокна сосудистых базальных мембран, выступая в ряде случаев в качестве мощного деструктивного фактора. Разрушая внеклеточный матрикс и эластазу сосудистого эндотелия, ЛЭ может способствовать миграции и трансформации различных клеток, активации ангиогенеза и метастазированию.

Обнаружена высокая специфическая активность ЛЭ у всех больных аденомиозом, при этом у больных «активным» аденомиозом уровень ЛЭ превысил нормативные значения и был достоверно выше, чем у больных «неактивным» аденомиозом: 329,4±5,71 нмоль/(минмл) и 251,2±5,нмоль/(минмл) (р

В контрольной группе активность ЛЭ не превышала норму и составила в среднем – 178,1±2,59 нмоль/(минмл) – рис. 3.

При отсутствии патологии активность ЛЭ не превышает границы нормы.

Это может служить подтверждением отсутствия тех или иных патологических состояний, связанных с воспалительными или деструктивными реакциями, в том числе и с аденомиозом.

В норме активность ЛЭ составляет 150-200 нмоль/(минмл) – в соответствии с инструкцией к данному набору реагентов. Диапазон активности 201-250 нмоль/(минмл) интерпретируют как слабое повышение, а диапазон 251-300 нмоль/(минмл) – как умеренное. Повышение активности ЛЭ выше 300 нмоль/(минмл) принято считать выраженным признаком патологии.

У пациентов со слабым повышением активности ЛЭ возможно предположить наличие в крови (в невысокой концентрации) факторов, вызывающих активацию нейтрофилов. Такая слабая активация неспецифического иммунитета свидетельствует о наличии воспалительных и/или деструктивных реакций. Это характерно для больных на начальной стадии аденомиоза, который протекает без выраженной клинической симптоматики.

При умеренном повышении активности ЛЭ имеет место более значительная активация неспецифического иммунитета, что является подтверждением наличия у них процесса, связанного с местными воспалительными реакциями. Локализация этого процесса может быть установлена при более тщательном клиническом обследовании пациента и проведении дополнительных биохимических анализов.

Слабое и умеренное повышение ЛЭ (от 202,3 до 296,2 нмоль/(минмл) характерно для «неактивного» аденомиоза.

43322110 1 2 3 активный аденомиоз неактивный аденомиоз контроль Рис. 3. Содержание ЛЭ в сыворотке крови больных аденомиозом При выраженном повышении активности ЛЭ имеет место значительная активация неспецифического иммунитета, что является отражением активно текущего патологического процесса, связанного с деструктивными воспалительными реакциями. Высокий уровень активности ЛЭ может свидетельствовать о том, что аденомиоз сопровождается воспалительным процессом, интенсивность которого коррелирует с обширностью и глубиной поражения, и, как следствие, с тяжестью клинической симптоматики.

Такое повышение активности ЛЭ чаще всего сопровождает тяжелый деструктивный процесс в миометрии, вызванный аденомиозом у больных «активным» аденомиозом.

Проведенные исследования подтвердили факт активации системы протеолиза и ангиогенеза при аденомиозе, что совпадает с мнением Т.Ю.Гавриловой (2007), которая указала на возможность индуцирования ангиогенеза за счет высвобождения протеаз, особенно ЛЭ, факторов роста и цитокинов.

У пациентов с различными неинфекционными заболеваниями выявлены также и другие признаки активации неспецифического иммунитета, такие как изменение активности, синтезирующегося в печени 1-протеиназного ингибитора (1-ПИ) и увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Активность 1-ПИ в норме составляет 28-ИЕ/мл.

нмоль /(мин * мл) Активность лейкоцитарной эластазы, Параллельное с ЛЭ увеличение активности 1-ПИ, направленное на ограничение деструктивных реакций, характеризует сохранность антипротеолитического потенциала; сниженная, по сравнению с контролем активность 1-ПИ является неблагоприятным прогностическим фактором в плане дальнейшего прогрессирования деструктивного процесса.

Активность ЛЭ и 1-ПИ сыворотки крови отражают степень активации определенных реакций врожденного иммунитета, а также состояние антипротеолитического (компенсаторного потенциала).

В работе Адамян Л.В. и соавт. (2005) продемонстрирована зависимость концентрации ЛЭ в крови и в перитонеальной жидкости от степени распространенности аденомиоза, что определялось морфологически, однако взаимосвязь с клинической картиной и со степенью тяжести аденомиоза изучена не была.

При изучении функциональной активности 1-ПИ была отмечена широкая вариабельность данного показателя в диапазоне от 16 до 63 ИЕ/мл.

Показано, что в тех случаях, когда повышение активности ЛЭ не сопровождалось адекватным компенсаторным ростом активности 1-ПИ (30,75±2,48 ИЕ/мл), патологический процесс протекал достоверно более активно. С другой стороны, при значениях 1-ПИ выше нормативных (более 32 ИЕ/мл) на фоне повышенной ЛЭ существует резерв антипротеолитического потенциала, блокирующего физиологические эффекты, осуществляемые эластазой и другими протеазами – у этих больных течение аденомиоза было менее агрессивное и значения 1-ПИ составили 44,29±1,81 ИЕ/мл (p

При анализе содержания ЛЭ и 1-ПИ в сыворотке крови у 36 больных аденомиозом через 6 месяцев после удаления тела матки, у 31 (86,1%) пациентки данные показатели не превышали нормативные значения, что свидетельствует о взаимосвязи аденомиоза и нарушений в системе врожденного иммунитета.

По результатам распределений указанных показателей были определены пороговые значения для 1-ПИ так, что оба диапазона (меньше или больше порогового значения) оказались достоверно различающими две группы с «активным» и «неактивным» аденомиозом.

Исследуемые показатели выше пороговых концентраций преобладают у пациенток в группе с «неактивным» аденомиозом, а ниже пороговых - достоверно чаще встречаются в группе с «активным» аденомиозом: доля пациенток с уровнем 1-ПИ больше 35 ИЕ/мл составила в группе с «неактивным» аденомиозом 89,3%, а с уровнем 1-ПИ меньше 35 ИЕ/мл - составила 87,1% в группе с «активным» аденомиозом (р

Диагностическая точность определения порогового значения 1-ПИ составляет 89%.

0 1 2 3 активный аденомиоз неактивный аденомиоз контроль Рис. 4. Содержание 1-ПИ в сыворотке крови больных аденомиозом Полученные результаты свидетельствуют о том, что выделенный диапазон 1-ПИ, является высоко информативным и может рассматриваться в качестве фактора риска активности течения аденомиоза, определяющего прогноз заболевания.

По нашим данным, у всех больных аденомиозом достоверно повышено содержание в сыворотке крови ЛЭ, по сравнению с контрольной группой.

Параллельно с этим, в группе больных «активным» аденомиозом достоверно не хватает резерва антипротеолитического потенциала, что проявляется в более выраженной клинической картине заболевания и тяжелом течении.

Таким образом, комплексное определение вышеперечисленных показателей неспецифического иммунитета позволяет оценить активность патологического деструктивного процесса в миометрии (аденомиоза), уточнить степень тяжести заболевания, а также выраженность компенсаторного потенциала. Это может способствовать своевременному назначению адекватных способов терапии, а также оценке ее эффективности.

Проведенное исследование открывает пути для возможно более эффективного патогенетического лечения аденомиоза с помощью экзогенных ингибиторов протеаз, а также гепатопротекторов с целью увеличения синтеза 1-ПИ.

Активность 1ПИ, ИЕ / мл На сегодняшний день за рубежом существует препарат «Эглин-С», выделенный из Hirudo medicinalis, который снижает концентрацию ЛЭ в крови и успешно применяется при лечении хронических воспалительных заболеваний легких, суставов и пр.(Desalites A., 2006). Многовековая традиция лечения пиявками сегодня получает научное подтверждение эффективности при лечении многих острых и хронических заболеваний, в том числе и аденомиоза. Изученные механизмы патогенеза аденомиоза объясняют эффективность применения гирудотерапии при лечении данного заболевания.

В заключение следует отметить, что больные аденомиозом требуют особого отношения на каждом этапе обследования и лечения. Разработанный в настоящем исследовании алгоритм неинвазивного обследования пациенток с подозрением на аденомиоз позволяет с высокой точностью проводить раннюю диагностику заболевания, определять степень активности течения аденомиоза и своевременно выбирать адекватные методы лечения, что улучшит прогноз заболевания и качество жизни пациенток (рис. 5).

Жалобы Данные анамнеза Гинекологическое обследование УЗИ органов малого таза Специальные методы диагностики Профилирование сыворотки крови с использованием I этап: МАЛДИ масс-спектрометрии Практ. Миома Аденомиоз Рак тела Рак здоровы матки матки яичников II этап: Определение Определение цитокинов: ИЛ-6,10 факторов роста:

(пкг/мл) СЭФР, ЭФР (пкг/мл) > 300 ИЛ-6 250 ИЛ-10 300 СЭФР 200 ЭФР 200 нмоль/(мин х мл) + «Активный» 35 «Неактивный» аденомиоз аденомиоз Неблагоприятный Благоприятный прогноз прогноз Рис. 5. Алгоритм обследования больных аденомиозом ВЫВОДЫ 1. Информативность применяемых методов диагностики аденомиоза остается недостаточной: клиническая диагностика – чувствительность 51,7%, специфичность 59%; УЗИ – чувствительность 70%, специфичность 68,2%; гистероскопия - чувствительность 75%, специфичность 81,2%, и только их сочетание повышает достоверность исследования до 79,2% чувствительности и 85% специфичности;

данные методы не дают возможности прогнозирования, достоверной верификации процесса и его активности.

2. Существующие постгеномные методы диагностики, основанные на протеомном профилировании сыворотки крови с использованием МАЛДИ масс-спектрометрии, позволяют увеличить точность диагностики аденомиоза до 95,8% чувствительности и 100% специфичности.

3. Протеомное профилирование сыворотки крови с использованием МАЛДИ масс-спектрометрии позволяет проводить дифференциальную диагностику аденомиоза с другими доброкачественными и злокачественными гинекологическими заболеваниями: специфичность для миомы матки – 93,8%, рака тела матки – 90,5%, рака яичников – 100%.

4. Увеличение содержания цитокинов – интерлейкина-6 и интерлейкина10 в сыворотке крови больных аденомиозом свидетельствует об активации продукции про- и противовоспалительных цитокинов на системном уровне и положительно коррелирует со степенью активности заболевания. Пороговыми значениями для интерлейкина-является 300 пкг/мл, для интерлейкина-10 – 250 пкг/мл: превышение данных концентраций является признаком активности течения аденомиоза. Точность диагностики составляет 86%.

5. Повышенные концентрации факторов роста – сосудистоэндотелиального и эпидермального в сыворотке крови больных аденомиозом свидетельствуют об активации процессов неоваскуляризации и пролиферации на системном уровне, а также положительно коррелируют со степенью тяжести аденомиоза.

Пороговыми значениями для сосудисто-эндотелиального фактора роста является 300 пкг/мл, для эпидермального фактора роста – 2пкг/мл: превышение данных концентраций является проявлением активности течения аденомиоза. Точность диагностики составляет 86%.

6. Т-хелперы 1 типа не принимают непосредственного участия в патогенезе аденомиоза, в то время как Т-хелперы 2 типа, синтезирующие интерлейкин-6 и интерлейкин-10 определяют эффективный иммунитет при аденомиозе. Использование этих различий возможно для дифференциальной диагностики патологических процессов.

7. Протеолитический фермент – лейкоцитарная эластаза и 1протеиназный ингибитор являются важными диагностическими и прогностическими маркерами при аденомиозе. Уровень 1протеиназного ингибитора в сыворотке крови характеризует выраженность компенсаторного (антипротеолитического) потенциала и определяет прогноз заболевания. Пороговым значением концентрации для 1-протеиназного ингибитора является 35 ИЕ/мл:

значения выше пороговых определяют благоприятный прогноз, ниже – неблагоприятный прогноз течения аденомиоза. Диагностическая точность метода составляет 89%.

8. Агоритм обследования женщин с подозрением на аденомиоз, основаный на протеомном профилировании сыворотки крови с использованием МАЛДИ масс-спектрометрии, а также определении пороговых значений иммунологических показателей в сыворотке крови позволяет диагностировать (со 100% специфичностью и 95,8% чувствительностью), определять степень активности процесса (с точностью 86%), прогнозировать (с точностью 89%) и оценивать эффективность лечения аденомиоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Диагностика аденомиоза, основанная на протеомном профилировании сыворотки крови с использованием МАЛДИ масс-спектрометрии, позволяет максимально точно устанавливать диагноз «аденомиоз» со 100% специфичностью и 95,8% чувствительностью, а также дифференцировать его с другими доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов малого таза (миома матки, рак тела матки, рак яичников).

2. При обследовании больных аденомиозом с целью объективной оценки активности течения заболевания, а значит определения тактики ведения, целесообразно проводить иммунологическое исследование с определением цитокинов (интерлейкинов-6, 10), факторов роста (сосудисто-эндотелиального, эпидермального), системы врожденного иммунитета (лейкоцитарной эластазы, 1-протеиназного ингибитора).

3. Определение показателей системы врожденного иммунитета – лейкоцитарной эластазы и 1-протеиназного ингибитора с помощью спектрофотометрического метода в динамике предлагается использовать для прогнозирования, ранней диагностики аденомиоза и выбора тактики ведения больных.

4. Использование предложенного алгоритма диагностики целесообразно не только с клинических позиций, но и с экономических, т.к. позволяет снизить затраты лечебного учреждения за счет более быстрой и достоверной диагностики.

Сыворотка крови, в которой определяют пептидные маркеры, может храниться и транспортироваться из любых отдаленных районов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Сорокина А.В., Оразмурадова Л.Д., Паенди ф.А. Генетические детерминанты аденомиоза с позиций доказательной медицины // Вестник РУДН, Серия Медицина Акушерство и гинекология. – 2009. - №5. – С. 197-207.

2. Радзинский В.Е., Сорокина А.В., Морозов С.Г., Жилина Н.В.

Цитокины в сыворотке крови больных аденомиозом // Вестник РУДН, Серия Медицина, Акушерство и гинекология. – 2010. - №5. – С. 129134.

3. Сорокина А.В., Тотчиев Г.Ф., Токтар Л.Р. Современные подходы к диагностике аденомиоза // Вестник РУДН, Серия Медицина, Акушерство и гинекология. – 2010. - №5. – С. 181-191.

4. Радзинский В.Е., Сорокина А.В., Жилина Н.В., Морозов С.Г.

Иммунологические детерминанты аденомиоза с позиции доказательной медицины // Вестник РУДН, Серия Медицина Акушерство и гинекология. – 2010. - №6. – С. 138-145.

5. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.

Потенциальные протеомные маркеры аденомиоза в сыворотке крови // Врач. – 2010. - №1. – С. 61–64.

6. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.

Потенциальные биомаркеры аденомиоза: состояние проблемы и возможные перспективы // Врач. – 2010. - №8. – С. 76–79.

7. Морозов С.Г., Сорокина А.В., Жилина Н.В. Роль факторов роста и цитокинов в патогенезе аденомиоза // Акушерство и гинекология. – 2010. - №2. – С. 15-17.

8. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Морозов С.Г., Жилина Н.В. Факторы роста в сыворотке крови больных аденомиозом // Доктор. Ру, Часть 1, Гинекология. – 2010. - №7 (58). – С.7-9.

9. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.

Протеомные маркеры аденомиоза // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя» 28-30 июня 2010, Екатеринбург, C.273.

10. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Морозов С.Г. Роль факторов роста и цитокинов в диагностике аденомиоза // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 28.09-1.10.2010, Москва, Россия, C.515-516.

11. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.H., Arapidi G.P. The new approach to early diagnosis of adenomyosis // Abstract of the 5th Congress of the World Association of Reproductive Medicine, 1013.10.2010, Moscow, Russia, P.96-97.

12. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.H., Arapidi G.P.

Peptidomic analysis of blood serum from patients with adenomyosis // Abstracts of the 13th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility, 4-7.11.2010, Berlin, Germany, poster.

13. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.

Алгоритм диагностики аденомиоза с использованием неинвазивных методов исследования // Вестник национального медикохирургического центра им. Н.И.Пирогова. – 2011. - №1, том 6. – С.124-128.

14. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.

Новый подход к диагностике аденомиоза с использованием протеомного профилирования сыворотки крови // Доктор. Ру, Часть 1, Гинекология. – 2011. - №9 (68). – С.5-8.

15. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Сохова З.М., Корсикова Т.А., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П., Говорун В.М. Потенциальные протеомные маркеры доброкачественных заболеваний матки в сыворотке крови // Акушерство и гинекология. – 2011. - №3. – С.4752.

16. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Зиганшин Р.Х., Мустафина Е.А., Баринов В.В., Арапиди Г.П. Масс-спектрометрия – новый подход в диагностике аденомиоза и рака тела матки // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2011. - №2. – С.65-72.

17. Sorokina A., Radzinsky V., Khamoshina M., Totchiev G., Ziganshin R., Arapidi G., Morozov S. The modern view to diagnostic of adenomyosis // Abstracts of the 11th World Congress on Endometriosis, 4-7.09.2011, Montpellier, France, poster.

18. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Морозов С.Г. Роль системы врожденного иммунитета в патогенезе аденомиоза // Материалы Всероссийской конференции с международным участием по гинекологической эндокринологии и менопаузе «Гормональноассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения», 8-11.11.2011, Москва, Россия, С.42.

19. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Морозов С.Г. Изменения показателей неспецифического иммунитета при аденомиозе // Патологическая физиология. – 2011. - № 4. – С. 8-12.

20. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Морозов С.Г., Олимпиева С.П., Киликовский В.В. Критерии оценки активности аденомиоза // Молекулярная медицина. – 2011. - №6. – С. 12-17.

21. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.

Поиск пептидных маркеров гинекологических заболеваний в сыворотке крови с использованием МАЛДИ масс-спектрометрии // Вестник РУДН, Серия Медицина, Акушерство и гинекология. – 2011.

- №6. – С. 25-29.

22. Сорокина А.В., Радзинский В.Е., Зиганшин Р.Х., Арапиди Г.П.

Аденомиоз – болезнь загадок и предположений. Перспективы постгеномных исследований // Доктор Ру, Часть 2, Эндокринология – 2011. - №9(68). – С. 18-22.

23. Андреева Е.Н., Хамошина М.Б., Сорокина А.В., Плаксина Н.Д.

Эндометриоз: новые горизонты гормономодулирующей терапии // Доктор Ру, Часть 2, Эндокринология. – 2011. - №9(68). – С. 9-13.

24. Радзинский В.Е., Сорокина А.В., Гус А.И., Семятов С.М., Бутарева Л.Б. Учебное пособие «Эндометриоз // Изд-во Российского университета дружбы народов, 2011. – 62 с.

Патогенез, прогнозирование и постгеномная диагностика аденомиоза СОРОКИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА (Россия) В работе предлагается использовать неинвазивный двухступенчатый подход к ранней диагностике аденомиоза. Обследовано 120 пациенток с диагнозом «аденомиоз» различной степени тяжести, 50 практически здоровых пациенток составили контрольную группу. На первом этапе проводилось протеомное профилирование сыворотки крови с использованием МАЛДИ массспектрометрии, что позволило дифференцировать пациенток с аденомиозом и контрольную группу с чувствительностью и специфичностью приближающимся к 100%. Данный метод диагностики позволяет дифференцировать аденомиоз с другими доброкачественными и злокачественными гинекологическими заболеваниями – миомой матки, раком тела матки и раком яичников.

На втором этапе проводилось исследование цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10) и факторов роста (EGF, VEGF) в сыворотке крови c использованием иммуноферментного анализа, что позволило выявлять активные формы аденомиоза и тем самым определять прогноз течения заболевания.

С использованием спектрофотометрического анализа изучено состояние системы неспецифического иммунитета - лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и 1протеиназного ингибитора (1-ПИ), что позволило выявить существенную активацию системы врожденного иммунитета у всех больных аденомиозом.

Показано, что чем выше содержание ЛЭ в сыворотке крови, тем активнее протекает аденомиоз. По данным концентрации в сыворотке крови 1-ПИ, определяющего степень активности аденомиоза, возможно определять прогноз заболевания.

Выявлены информативные диапазоны значений перечисленных иммунологических показателей и на их основе создан диагностический алгоритм для оценки степени активности аденомиоза.

Полученные данные важны для определения прогноза заболевания и уточнения тактики ведения больных.

Pathogenesis, prediction and postgenomic diagnostics of adenomyosis SOROKINA ANNA VLADIMIROVNA (Russia) The using of non-invasive methods are offered to early diagnostics of adenomyosis.

Comparative MALDI mass spectrometry profiling of blood serum samples from patients with verified adenomyosis (n=120) as well as from a control group of healthy women (n=50) has been carried out. Mass spectrometry profiles demonstrated sensitivity and specificity close to 100% for the detection of adenomyosis. Besides that, this method can lead to differentiation adenomyosis and other gynecological diseases - leiomyoma, endometrial cancer and ovarian cancer.

On the second stage we discovered the production of cytokines (IL-6, IL-10) and growth factors (EGF, VEGF) by an enzyme-linked immunosorbent assay from women with adenomyosis. We observed that levels of IL-6, IL-10, EGF, VEGF are correlated with the severity of the disease and prognosis. Informative levels of immune markers were found and diagnostic algorithm for detection the degree of adenomyosis activities was made.

The investigation of leukocytic elastase (LE) and 1-proteinase inhibitor (1-PI) from patients with different stage adenomyosis and in control group was found activation innate immunity system in all the patients with adenomyosis. The degree of LE activity is a prevalence rate of adenomyosis. The degree of 1-PI activity is correlated with antiproteolytic potential that blocks the effects shown by LE. It can lead the prognose of disease and timely treatment.

On the basis of detected pathogenic features of adenomyosis a differential attitude was worked out for formation the risk groups of adenomyosis progression.

Principles of early diagnosis of adenomyosis were formulated.

Адамян Л.В.

Эндометриоз остается нерешенной научной и клинической проблемой, к основным дискуссионным вопросам которой относятся следующие: всегда ли эндометриоз является болезнью; механизмы развития и классификация; генетические и иммунологические аспекты эндометриоза; наружный, внутренний эндометриоз и аденомиоз; ретроцервикальный эндометриоз; эндометриоз и тазовые боли; эндометриоз и спаечный процесс; эндометриоз и бесплодие; диагностические критерии; традиционные и нетрадиционные подходы к диагностике и лечению. Обследование, лечение и мониторинг более 1300 больных эндометриозом позволили определить собственные позиции авторов статьи в отношении морфофункциональных, эндокринологических, иммунологических, биохимических, генетических аспектов эндометриоза и разработать альтернативные программы лечения.

Концепции этиопатогенеза

Определение эндометриоза как процесса, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, сохраняется неизменным на протяжении последнего столетия. Приорететными остаются следующие основные теории возникновения эндометриоза:

имплантационная теория, базирущаяся на возможности переноса эндометрия из полости матки через маточные трубы в брюшную полость, описанная в 1921 г. J.A. Sampson. Существует вероятность также транслокации эндометрия при хирургических вмешательствах на матке и диссеминации эндометриальных клеток гематогенным или лимфогенным путем. Именно гематогенный путь «метастазирования» приводит к развитию редких форм эндометриоза с поражением легких, кожи, мышц;

метапластическая теория, объясняющая появление эндометриоподобной ткани метаплазией мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряда других тканей;

дизонтогенетическая теория, основывающаяся на возможности нарушения эмбриогенеза и развития эндометриоидной ткани из аномально расположенных зачатков Мюллерова канала. По наблюдениям авторов статьи, эндометриоидное поражение часто сочетается с врожденными аномалиями половых органов (двурогая матка, добавочный рог матки, затрудняющие нормальный отток менструальной крови).

Ключевой момент развития эндометриоза - возникновение эндометриоидной гетеротопии - пока не объяснен ни одной из теорий. Несомненно, что для этого необходимо, чтобы эндометриальные клетки обладали повышенной способностью к имплантации, а защитные силы организма были недостаточны для обеспечения клиренса эктопических эндометриальных клеток. Реализация этих условий возможна под воздействием одного или нескольких факторов: гормонального дисбаланса; неблагоприятной экологии; генетической предрасположенности; расстройств иммунитета; воспаления; механической травмы; нарушений в системах протеолиза, ангиогенеза и метаболизма железа.

Эндометриоз как генетически обусловленная патология - одна из новейших концепций, в основе которой лежит наличие семейных форм заболевания, частое сочетание эндометриоза с пороками развития урогенитального тракта и других органов, а также особенности течения эндометриоза (раннее начало, тяжелое течение, рецидивы, резистентность к лечению) при наследственных формах заболевания.Авторами статьи описаны случаи эндометриоза у матери и восьми дочерей (эндометриоз различной локализации), у матери и двух дочерей (эндометриоидные кисты яичников), эндометриоз у сестер-близнецов. На основании цитогенетических исследований установлены взаимосвязь антигена HLA (Human leucocyte antigen) с эндометриозом, количественные и структурные изменения хромосом в эндометриальных клетках (увеличение гетерозиготности хромосомы 17, анеуплоидия), высказано предположение, что двусторонние эндометриоидные кисты могут возникать и независимо развиваться из разных клонов. Обнаружение специфических генетических маркеров в перспективе позволит выявлять генетическую предрасположенность, проводить профилактику и диагностировать доклинические стадии заболевания.

Иммунологические аспекты эндометриоза интенсивно изучаются с 1978 г. Представляют интерес данные о наличии у больных эндометриозом изменений общего и местного иммунитета, которым отводится определенная роль в развитии и прогрессировании заболевания. Некоторые исследователи полагают, что эндометриоидные клетки обладают настолько мощным агрессивным потенциалом, что вызывают повреждения иммунной системы.

Полученные авторами статьи прижизненные фазово-интерференционные изображения клеток перитонеальной жидкости и периферической крови больных глубоким инфильтративным эндометриозом убедительно свидетельствуют об активном участии иммунной системы в патогенезе этого заболевания. Большинство современных исследований посвящено роли перитонеальных макрофагов, цитокинов, интегринов, факторов роста, ангиогенеза и протеолиза, благоприятствующих имплантации клеток эндометрия и обусловливающих провоспалительные изменения перитонеальной среды.В последнее время выдвигаются предположения о влиянии неблагоприятной экологической обстановки, в том числе загрязнения окружающей среды вредными продуктами промышленного производства (в частности, диоксинами), на возникновение эндометриоза.

Таким образом, основными этиопатогенетическими факторами эндометриоза следует считать ретроградную менструацию, целомическую метаплазию, активацию эмбриональных остатков, гематогенное и лимфогенное метастазирование, генетическую предрасположенность, ятрогенную диссеминацию, нарушения системы протеолиза. Факторами риска развития эндометриоза считают гиперэстрогению, раннее менархе, обильные и длительные менструации, нарушения оттока менструальной крови, неблагоприятную экологию, ожирение, курение, стресс.

Терминология и классификации

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь, - на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).«Внутренний эндометриоз» в последние годы все чаще рассматривается как совершенно особое заболевание и обозначается термином «аденомиоз». Сравнительный анализ морфофункциональных особенностей внутреннего и наружного эндометриоза позволил ряду исследователей высказать предположение, что ретроцервикальный эндометриоз является «наружным» вариантом аденомиоза (adenomyosis externa). Насчитывается более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе: интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный - кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).

В течение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, ни одна из которых не признана универсальной. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 г. Американским обществом фертильности (с 1995 г. - Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 г. классификация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия - минимальный эндометриоз (1–5 баллов), II стадия - легкий эндометриоз (6–15 баллов), III стадия - умеренный эндометриоз (16–40 баллов), IV стадия - тяжелый эндометриоз (более 40 баллов). Классификация не лишена недостатков, главные из которых - частое несоответствие стадии распространения, определенной путем подсчета баллов, истинной тяжести заболевания.Авторы статьи применяют собственные клинические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза, предусматривающие выделение четырех стадий распространения эндометриоидных гетеротопий. Несомненно, что истинная тяжесть заболевания определяется той клинической картиной, которая характеризует течение конкретного варианта заболевания.

Малигнизация эндометриоза

Впервые о злокачественном перерождении эндометриоза сообщил J.A. Sampson в 1925 г., определив патологические критерии злокачественного процесса в эндометриоидном очаге: присутствие раковой и доброкачественной эндометриоидной ткани в одном и том же органе; возникновение опухоли в эндометриоидной ткани; полное окружение клеток опухоли эндометриоидными клетками.

Клиническое течение малигнизированного эндометриоза характеризуется быстрым ростом опухоли, ее большими размерами, резким повышением уровней онкомаркеров. Прогноз течения неблагоприятный, выживаемость при недиссеминированных формах составляет 65%, при диссеминированных - 10%. Наиболее частый вариант злокачественных опухолей в эндометриоидных гетеротопиях - эндометриоидная карцинома (около 70%). При распространенном эндометриозе, даже после удаления матки и придатков, сохраняется риск гиперплазии эндометриоидной ткани и малигнизации экстраовариального эндометриоза, чему может способствовать назначение эстрогенной заместительной терапии.

Экстрагенитальный эндометриоз

Редкими формами эндометриоза, нуждающимися в особом подходе, являются экстрагенитальные очаги, которые могут существовать как самостоятельное заболевание или быть компонентами сочетанного поражения. В 1989 г. Markham и Rock предложили классификацию экстрагенитального эндометриоза: класс I - кишечный; класс U - мочевой; класс L - бронхолегочный; класс О - эндометриоз других органов. Каждая группа включает варианты заболевания с наличием дефекта (с облитерацией или без) пораженного органа или без такового, что является принципиально важным при определении лечебной тактики.

Диагностика

Ф. Конинкс в 1994 г. предложил обозначать термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами, называть «эндометриоидной болезнью». Аденомиоз выявляется в гистологических препаратах у 30% женщин, подвергшихся тотальной гистерэктомии. Частота наружного эндометриоза предположительно составляет 7–10% в общей популяции, достигает 50% у женщин с бесплодием и 80% у женщин с тазовыми болями. Эндометриоз чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста (25–40 лет), нередко сочетаясь с миомой матки, гиперпластическими процессами в эндометрии, обструктивными пороками развития половых органов.

Окончательный диагноз наружного эндометриоза возможен лишь при непосредственной визуализации очагов, подтвержденной гистологическим исследованием, при котором выявляется не менее двух из следующих признаков: эндометриальный эпителий; эндометриальные железы; эндометриальная строма; гемосидеринсодержащие макрофаги. Следует помнить, что в 25% случаев в очагах не находят эндометриальных желез и стромы, и, напротив, в 25% случаев морфологические признаки эндометриоза обнаруживают в образцах визуально неизмененной брюшины.Окончательный диагноз аденомиоза также устанавливают путем патоморфологического исследования материала при обнаружении следующих признаков: наличие эндометриальных желез и стромы на расстоянии более 2,5 мм от базального слоя эндометрия; реакция миометрия в виде гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон; увеличение желез и стромы, окружающей гиперплазированные гладкомышечные волокна матки; наличие пролиферативных и отсутствие секреторных изменений.

Наиболее важными клиническими симптомами эндометриоза, определяющими показания к лечению, являются тазовые боли, нарушение нормальных менструальных кровотечений, бесплодие, расстройства функции тазовых органов. Степень выраженности и набор проявлений болезни индивидуально варьируют. Характерный для аденомиоза симптом - менометроррагия и перименструальные кровянистые выделения по типу «мазни», обусловлен как циклическими превращениями эктопического эндометрия, так и нарушением сократительной функции матки. Тазовые боли как правило усиливающиеся накануне и во время менструации типичны как для наружного эндометриоза, так и для аденомиоза.

Жалобы на диспареунию предъявляют 26–70% пациенток, страдающих эндометриозом с преимущественным поражением ретроцервикальной области, крестцово-маточных связок. Этот симптом обусловлен как облитерацией позадиматочного пространства спайками, иммобилизацией нижних отделов кишечника, так и непосредственным поражением нервных волокон эндометриозом. Достаточно частое явление - отсутствие болей при эндометриоидных кистах значительных размеров. В то же время интенсивные тазовые боли часто сопутствуют эндометриозу брюшины малого таза легкой и умеренной степени распространения и, предположительно, обусловлены изменениями секреции простагландинов и другими провоспалительными изменениями перитонеальной среды. При оценке выраженности болей полагаются на субъективную оценку пациентки, которая в значительной степени зависит от ее личностных особенностей (психоэмоциональных, социально-демографических).

Другим симптомом, cвойственным эндометриозу (при отсутствии иных видимых причин), является бесплодие, сопутствующее этой патологии в 46–50%. Причинно-следственные связи между этими двумя состояниями не всегда ясны. Для отдельных вариантов эндометриоза доказано, что бесплодие становится прямым следствием таких анатомических повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами. Более спорна роль факторов, предположительно участвующих в развитии эндометриоза или являющихся его следствием: нарушений соотношения уровней гормонов, приводящих к неполноценной овуляции и/или функциональной неполноценности желтого тела, эндометрия; расстройств местного (повышение уровня провоспалительных цитокинов, увеличение супрессорно/цитотоксической популяции Т-лимфоцитов, факторов роста, активности системы протеолиза) и общего (снижение количества Т-хелперов/индукторов и активированных Т-лимфоцитов, повышение активности естественных киллеров, увеличение содержания Т-супрессоров/цитотоксичных клеток) иммунитета.

Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику УЗИ и лапароскопии, остается бимануальное гинекологическое исследование, позволяющее обнаружить, в зависимости от формы заболевания, опухолевидное образование в области придатков матки, увеличение матки и ограничение ее подвижности, уплотнение в ретроцервикальной области, болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок. При эндометриозе влагалищной части шейки матки и влагалища при осмотре видны эндометриоидные образования.

Сравнительные исследования эффективности различных методов позволили определить диагностический комплекс, который с наибольшей степенью точности устанавливает клинико-анатомический вариант эндометриоза. УЗИ считают оптимальным и общедоступным скрининговым методом в алгоритме обследования больных с различными формами эндометриоза (эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз, аденомиоз), хотя он и не позволяет выявить поверхностные имплантаты. По мере повышения качества диагностики аденомиоза с помощью УЗИ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) применение гистеросальпингографии становится все менее актуальным, тем более что диагностическая ценность этого метода ограничена. МРТ и СКТ имеют наибольшую диагностическую значимость при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметрия, позволяя определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние всей полости малого таза. Для диагностики эндометриоза шейки матки ценными методами являются кольпоскопия и гистероцервикоскопия.

Наиболее точным методом диагностики наружного эндометриоза в настоящее время является лапароскопия. В литературе описано более 20 видов поверхностных эндометриоидных очагов на брюшине малого таза: красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или папиллярные очаги, классические черные очаги, белые очаги, рубцовая ткань с некоторой пигментацией или без нее, атипичные очаги и др. Наличие синдрома Алена - Мастерса косвенно подтверждает диагноз эндометриоза (гистологически - в 60–80% случаев).

Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника диаметром не более 12 см; спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; густое содержимое шоколадного цвета. Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии достигает 98–100%. Для ретроцервикального эндометриоза характерна полная или частичная облитерация позадиматочного пространства с иммобилизацией спайками и/или вовлечением в инфильтративный процесс стенок прямой или сигмовидной кишки, инфильтрат ректовагинальной перегородки, дистальных отделов мочеточников, области перешейка, крестцово-маточных связок, параметрия.

Аденомиоз, диффузно поражающий всю толщу стенки матки с вовлечением серозной оболочки, обусловливает характерный «мраморный» рисунок и бледность серозного покрова, равномерное увеличение размеров матки или, при очаговых и узловых формах, резкое утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки узлом аденомиоза, гиперплазию миометрия. Эффективность диагностики внутреннего эндометриоза с помощью гистероскопии является спорной, так как визуальные критерии крайне субъективны, а патогномоничный признак - зияние эндометриоидных ходов с поступающим из них геморрагическим отделяемым - встречается крайне редко.

Некоторые авторы предлагают выполнять при гистероскопии биопсию миометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата. Все большее значение в диагностике эндометриоза и дифференциальной диагностике его и злокачественной опухоли приобретает обнаружение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступно в настоящее время выявление онкоантигенов СА 19-9, СЕА и СА 125 . Авторы статьи разработали методику их комплексного определения с целью мониторинга течения эндометриоза.

Альтернативные методы ведения больных эндометриозом

Лечение эндометриоза в последние годы стало наиболее широко дискутируемым аспектом этой проблемы. Бесспорное на сегодняшний день положение - невозможность ликвидации анатомического субстрата эндометриоза ни одним из воздействий, кроме хирургического, тогда как остальные методы лечения обеспечивают у ограниченного контингента больных снижение выраженности симптомов заболевания и восстановление функций различных звеньев репродуктивной системы. Однако хирургическое лечение не всегда целесообразно или приемлемо для больной.

В качестве альтернативы можно рассматривать пробное (без верификации диагноза) медикаментозное лечение минимального и умеренного эндометриоза, а точнее, симптомов, предположительно обусловленных этим заболеванием. Такая терапия может быть предпринята лишь врачом, имеющим большой опыт лечения эндометриоза, при условии исключения объемных образований в брюшной полости, отсутствия других (негинекологических) возможных причин симптомов, и только после тщательного обследования больной.Авторы статьи считают недопустимым медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников, которое хотя и приводит к уменьшению размеров образования и толщины его капсулы, но противоречит принципам онкологической настороженности.

Несмотря на данные ряда авторов о достаточно высокой эффективности гормональной терапии в отношении болевого симптома, преимущества ее положительного воздействия на фертильность перед хирургическим уничтожением очагов не доказаны (сообщаемая частота наступления беременности составляет 30–60% и 37–70%, соответственно), профилактическая ценность в отношении дальнейшего прогрессирования болезни сомнительна, а стоимость курса лечения сопоставима с таковой лапароскопии. С другой стороны, в отсутствие однозначных статистических данных в пользу хирургического или медикаментозного лечения минимального-умеренного эндометриоза право выбора остается за пациенткой.

Авторы статьи предпочитают хирургическое удаление очагов, адекватность которого зависит от опыта и эрудиции хирурга. При случайно выявленном при лапароскопии эндометриозе нужно удалить очаги без травмирования репродуктивных органов. Визуально определяемые границы эндометриоидного очага не всегда соответствуют истинной степени распространения, что заставляет критически оценивать полноценность выполненного вмешательства.Инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз авторы статьи удаляют лапароскопическим или комбинированным лапароскопическим - влагалищным доступом по собственной методике, по показаниям - с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.

При эндометриоидных кистах принципиально важно полностью удалять капсулу кисты, как из соображений онкологической настороженности, так и для предотвращения рецидивов, частота которых после применения альтернативных методик (пункции, дренирование кисты, деструкция капсулы путем различных воздействий) достигает 20%. При узловатой или очагово-кистозной форме аденомиоза возможно выполнять реконструктивно-пластические операции молодым пациенткам в объеме резекции миометрия, пораженного аденомиозом, с обязательным восстановлением дефекта, предупреждая больную о высоком риске рецидивирования, обусловленном отсутствием четких границ между аденомиозным узлом и миометрием. Радикальным лечением аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию.

Допустимо динамическое наблюдение или неагрессивное симптоматическое лечение больных аденомиозом, а также глубоким инфильтративным эндометриозом после уточнения диагноза с помощью биопсии и гистологического исследования. Лекарственная терапия может стать компонентом лечения, основная нагрузка на который ложится при недостаточной эффективности оперативного лечения или отказе от него. Особая роль отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (ингибиторы синтетаз простагландинов), а также гормональным или антигормональным препаратам, лечебный эффект которых основан на подавлении стероидогенеза в яичниках, создании гипоэстрогенного состояния или ановуляции.

Это гормональные контрацептивы, прогестагены (медроксипрогестерон), производные андрогенов (гестринон), антигонадотропины (даназол), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (трипторелин, бусерелин); в настоящее время проводятся испытания антагонистов ГнРГ и прогестагенов нового поколения. Препарат нужно подбирать строго индивидуально, с учетом побочных эффектов, по возможности начиная с наименее агрессивного.В частности, агонисты ГнРГ следует с осторожностью назначать больным с нарушениями функционального состояния ЦНС и вегетативной регуляции, которые могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы, даназол же, хотя и достаточно эффективен, в высоких ежедневных дозах (400–800 мг) оказывает неблагоприятное действие на желудочно-кишечный тракт, а также обладает андрогенизирующим и тератогенным потенциалом.

Дискутируется предоперационное назначение агонистов ГнРГ, сторонники которого обосновывают его целесообразность уменьшением размеров очагов эндометриоза, васкуляризации и инфильтративного компонента. С точки зрения авторов статьи это неоправданно, поскольку в результате такого воздействия затрудняются радикальное удаление гетеротопий за счет маскировки мелких очагов, идентификация истинных границ поражения при инфильтративных формах, вылущивание склерозированной капсулы эндометриоидной кисты. Терапия агонистами ГнРГ показана в качестве первого этапа лечения симптомов эндометриоза нерепродуктивных органов в отсутствие облитерации. При наличии облитерации (частичной или полной) методом выбора является операция с привлечением смежных специалистов, с последующей гормональной терапией.

Послеоперационное лечение агонистами ГнРГ целесообразно проводить при распространенном эндометриозе женщинам детородного возраста, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов, а также пациенткам группы высокого риска рецидива или персистенции заболевания. При распространенном эндометриозе послеоперационную гормональную терапию следует сочетать с противовоспалительным и санаторно-курортным лечением, что способствует удлинению ремиссии болевого синдрома и снижению риска повторных операций. Принципы терапии прикрытия (add-back) с целью снижения потери плотности костной ткани и редукции гипоэстрогенных эффектов при терапии агонистами ГнРГ включают: прогестагены; прогестагены + бифосфонаты; прогестагены в низких дозах + эстрогены.

Особое место среди вариантов гормонального лечения занимает заместительная гормональная терапия после радикальных операций, выполненных по поводу эндометриоза (гистерэктомия с удалением придатков или без него). Описана персистенция очагов эндометриоза с рецидивированием симптомов после радикального хирургического лечения. Принимая во внимание опасность как возможного рецидива, так и малигнизации остаточных очагов, эстрогены рекомендуется использовать в комбинации с прогестагенами.

Рецидивирование или персистенция эндометриоза после лечения - одна из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, обусловленная непредсказуемостью течения заболевания. Большинство авторов согласны с тем, что в отсутствие метода, обеспечивающего точную оценку адекватности выполненного вмешательства, удаление всего эндометриоидного субстрата не может быть гарантировано ни одной хирургической методикой, и, тем более, медикаментозной терапией. С другой стороны, признавая роль системных нарушений в патогенезе эндометриоза, нельзя отрицать возможность появления эндометриоза de novo.

Частота рецидивирования эндометриоза варьирует, по данным разных авторов, от 2% до 47%. Наиболее высока частота рецидивирования (19–45%) ретроцервикального эндометриоза, что связано как с трудностями определения истинных границ поражения при инфильтративных формах эндометриоза, так и с сознательным отказом от агрессивного подхода к удалению очагов, находящихся вблизи жизненно важных органов.

Таким образом, для эндометриоза характерны парадоксальные аспекты этиопатогенеза и клинические контрасты течения, не нашедшие пока объяснения. В самом деле, при доброкачественном характере заболевания возможно агрессивное течение с локальной инвазией, широким распространением и диссеминацией очагов; минимальный эндометриоз нередко сопровождается тяжелыми тазовыми болями, а эндометриоидные кисты больших размеров - бессимптомным течением; циклическое воздействие гормонов вызывает развитие эндометриоза, тогда как непрерывное их применение подавляет заболевание. Эти загадки стимулируют дальнейшее углубление и расширение как фундаментальных, так и клинических исследований по всем направлениям проблемы эндометриоза.