Эндометриоз матки 3 степени лечение. Четвертая степень эндометриоза: симптомы и методы лечения

Свернуть

Эндометриоз – распространенное заболевание, которое имеет достаточно слабо выраженную симптоматику. По этой причине диагностируется оно на достаточно поздних стадиях. Тем не менее, оно опасно и способно привести к бесплодию, а также к риску возникновения онкологического процесса. По этой причине лечение данного заболевания нужно начинать своевременно, и женщинам стоит знать, как проявляется и чем характеризуется эндометриоз 2 степени для своевременного обращения к врачу.

Общая характеристика

Эндометриоз – гормонозависимое заболевание, оно развивается при условии высокого содержания в крови эстрогена и общего гормонального дисбаланса. При такой ситуации клетки эндометрия начинают активно делиться, в результате ткани разрастаются. Стоит отметить, что делятся типичные клетки со стандартным клеточным строением. Если же делящиеся клетки становятся атипичными (отличаются по размеру, форме, количеству органелл и т. д.), то это может свидетельствовать о раковом процессе.

При этом разрастание тканей происходит как вглубь, в миометрий, так и вширь, то есть очаги занимают все большую площадь. При запущенном таком заболевании эндометриальные ткани могут обнаруживаться на кишечнике, мочеточниках и даже легких.

Сам же эндометриз может изначально развиваться на любом органе, где есть эндометрий – матке (внутренняя и внешняя поверхность), маточных трубах, яичниках и т. д. иное название этого заболевания аденомиоз.

Но какие же особенности имеет эндометриоз 2 степени? И что это такое? Это начальная стадия развития заболевания. Тогда как на первой стадии очаги единичны и не слиты друг с другом, на второй стадии они разрастаются, их количество увеличивается, площадь поражения становится гораздо больше, очаги соединяются друг с другом. Но на этой стадии эндометриальные ткани ее не поражают соседние органы и не проникают в миометрий, потому симптоматика слабо выражена.

В такой степени заболевание почти не дает симптоматики. Пот ому диагностируется оно крайне редко, преимущественно случайно. Если в среднем эндометриозом страдают около 30% женщин репродуктивного возраста, то у большинства из них он был диагностирован на третьей или четвертой стадии.

Симптомы

Симптомы на этой стадии проявляются редко. Могут иметься такие признаки:

1. Нарушения менструального цикла;
2. Усилившиеся боли во время предменструального синдрома и во время месячных;
3. Ациклические кровотечения;
4. Увеличение объемов кровопотери во время менструаций;
5. Дискомфорт и боль при половом акте при локализации очагов разрастания на шейке матки или во влагалище.

Как видно из списка, формируется типичная для многих гинекологических заболеваний, картина. По этой причине лечение данного состояния может начинаться только после очень тщательной диагностики.

Диагностика

Диагностика на этой стадии сложна, так как многие методы бессильны. Назначаются следующие исследования:

• Анализ крови на гормоны, на онкомаркеры;
• УЗИ, хотя оно чаще всего ничего не показывает на этой стадии;
• МРТ, как наиболее точный метод диагностики;
• Кольпоскопия;
• Гистероскопия.

Часто заболевание диагностируется по косвенным признакам, таким как гормональный дисбаланс. И именно его лечат в первую очередь.

Влияние на беременность

Беременеть при данном заболевании в какой бы то ни было его стадии нежелательно. Эндометриоз оказывает крайне негативное влияние на плод. Во время вынашивания присутствуют следующие риски и состояния:

• Гипертонус матки в результате гормонального дисбаланса;
• Угроза выкидыша в первом и втором триместрах;
• Вероятность замершей беременности;
• Вероятность преждевременных родов;
• Недостаточное кровоснабжение плаценты;
• Неправильное предлежание плаценты;
• Риск разрыва стенок матки из-за их истонченности;
• Показания к кесареву сечению из-за сниженной растяжимости шейки матки (в некоторых случаях).

Угроза невынашивания при данном диагнозе настолько высока, что беременным женщинам, при нежелании делать аборт, назначается специальная поддерживающая гормональная терапия. А также иногда им показана госпитализация.

Сам по себе эндометриоз существенно снижает вероятность наступления беременности, как в результате гормонального дисбаланса, так и вследствие пораженного эндометрия, отторгающего эмбрион. Однако диагноз бесплодие ставится всего 40% всех пациенток с этим диагнозом.

При второй степени развития заболевания этот процент еще ниже. Таким образом, забеременеть при эндометриозе возможно, хотя не так легко, как без него, но делать этого нежелательно. Планировать же пополнение можно примерно через полгода после окончания медикаментозной терапии заболевания.

Способы и методы лечения

Лечение данного состояния проводится с использованием двух подходов – консервативного и радикального. Первый предполагает излечение путем применения лекарственных гормональных препаратов. Второй предполагает оперативное вмешательство. Применяется три типа оперативного вмешательства:

• Прижигание (коагуляция) азотом, лазером, электрическим током или другим образом с помощью лапароскопа. Применяется при очаговом эндометриозе, устойчивом к гормональному лечению. В сочетании с терапией гормонами метод достаточно эффективен, и хорош тем, что может применяться как у рожавших, так и у нерожавших пациенток;
• Метод выскабливания эндометрия может применяться только у рожавших женщин. Он помогает при обширных очагах поражения, при нечувствительности к гормональному лечению. При этом доступ в полость матки осуществляется через цервикальный канал;
• Полное удаление матки при заболевании во второй степени развития почти никогда не применяется. Исключение составляют случаи многократных рецидивов и пациентки в пострепродуктивном возрасте.

Медикаментозное лечение при таком диагнозе применяется чаще. Оно заключается в применении гормональных препаратов тех или иных видов. Комбинированные оральные контрацептивы являются основой такой терапии. Они применяются курсами длительностью от трех до шести месяцев. Это такие препараты как Регулон, Марвелон, Жанин и т. п. Они нормализуют менструальных цикл и гормональный фон.

В других случаях используются средства, направленные на повышение содержания в организме прогестерона. Это препараты Дюфастон, Неместран. Их регулярный прием вызывает остановку разрастания очагов эндометриоза. Принцип действия таких препаратов в том, что они формируют состояние, напоминающее ложную беременность.

Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона, такие как Золадекс и Бусерелин, воздействуют на менструальный цикл, приводят к истончению эндометрия. В итоге он перестает разрастаться, а очаги разрастания деградируют. Такие препараты вводятся, преимущественно, инъекционно. Длительность курса лечения не менее полугода. При этом, иногда бывает достаточно одной инъекции в месяц.

Иногда эндометриоз второй степени лечится с помощью антипрогестинов, таких как Митфепристон. Эти средства оказывают непосредственное воздействие на очаги эндометриоза, сдерживая их разрастание. Они имеют много побочных эффектов, например, набор веса и отеки.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Эндометриоз – доброкачественное заболевание женской репродуктивной системы гиперпластического характера. При данном заболевании отмечается разрастание внутреннего слоя полости матки (эндометрия) в не типичной для этого локализации.

В зависимости от распространения и глубины поражения тканей репродуктивных органов различают 4 степени развития эндометриоза.

Эндометриоз 1 степени

Эндометриоз 1 степени характеризуется ограниченным патологическим процессом. В зависимости от пораженного органа эта степень имеет следующие признаки:

В теле матки.

Процесс ограничен слизистым слоем внутренней стенки.

.

Мелкие точечные эндометриоидные очаги на поверхности, не приводящие к образованию кист.

Брюшина.

Мелкие очаги в пределах клетчатки, расположенной между влагалищем и прямой кишкой.

Симптоматически 1 степень эндометриоза может никак себя не проявлять: менструальная функция в норме, по УЗИ нет явных признаков, беременность наступает легко. Первым симптомом, позволяющим заподозрить развитие этого заболевания, может быть боль внизу живота перед менструацией и во время неё.

Диагностика 1 стадии заболевания основывается на проведении двухкратного УЗИ: перед предстоящей менструацией и сразу после неё. В случае развития эндометриоза будут видны изменения патологических очагов в зависимости от дня цикла.

Эндометриоз при 1 его степени очень хорошо подается медикаментозной терапии. Лечение предусматривает прием внутрь гормональных контрацептивов. При начальной стадии аденомиоза возможна установка внутриматочной гормональной спирали.

Эндометриоз 2 степени

Эндометриоз 2 степени диагностируется, когда патологические клетки начинают прорастать глубже в ткани пораженного органа. При этом предменструальная боль становится ярко выраженным симптомом, проявляющимся в каждом цикле.

Изменения в органах малого таза при этой степени заболевания:

Матка.

Глубина поражения достигает мышечных слоёв.

Придатки.

На яичниках могут образовываться размером до 5 см, при этом вокруг придатков также начинают обнаруживаться очаги клеток эндометрия и спайки.

Шейка матки и стенки влагалища.

На них при визуальном осмотре уже можно обнаружить мелкие очаги поражения.

Также изменения касаются и характера женского менструального цикла – он становится короче (до 26 дней) и незначительно увеличивается объем теряемой крови. За 1-2 дня до начала месячных возможны мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Лечение 2 степени эндометриоза основывается на обязательном приеме КОК (комбинированных оральных контрацептивов). К терапии также подключаются гормональные препараты гестагены, которые могут применяться как в таблетированной форме, так и в виде инъекций. Выбор способа зависит от тяжести проявления симптомов у женщины.

При 2 стадии эндометриоза еще возможно самостоятельное наступление беременности. Некоторые врачи даже рекомендуют как можно скорее зачать ребенка, так как известны случаи регресса эндометриоидных очагов под воздействием гормональной перестройки беременного организма.

Эндометриоз 3 степени

Признаки, характеризующие эндометриоз 3 степени:

В матке.

Глубина поражения достигает наружного (серозного) слоя органа.

Придатки.

Двусторонние кисты яичников до 5-6 см в диаметре, очаги клеток эндометрия обнаруживаются на маточных трубах, выраженные спайки между придатками и кишечником.

Ретроцервикальная клетчатка.

Очаги эндометриоза прорастают в крестцово-маточные связки и наружный слой стенки прямой кишки.

Симптоматически третья стадия отличается от предыдущей усилением проявлений всех симптомов (боль, нарушение менструальной функции). Вероятно присоединение железодефицитной анемии, возникающей вследствие больших кровопотерь при месячных. Из-за развития спаечной болезни в малом тазу боли могут провоцировать периодическую тошноту и рвоту.

Лечение 3 стадии зависит от возраста пациентки. Молодым женщинам репродуктивного возраста показана консервативная (медикаментозная) терапия с применением гормональных контрацептивов и инъекционных гестагенов. Однако при тяжелых формах заболевания и при неэффективности приема лекарств хирургическое лечение неизбежно.

У пациенток в возрасте медикаментозная терапия обычно не приводит к положительным результатам. Вследствие этого им проводят хирургическое лечение. Заключается оно в удалении патологических очагов эндометриоза с максимальным сохранением органов репродуктивной системы.

Эндометриоз 4 степени

Эндометриоз 4 степени развивается при несвоевременной диагностике и отсутствии лечения предыдущих стадий.

Характеризуется эта стадия тотальным поражением органов репродуктивной системы и малого таза в целом. При этом эндометриоидные клетки прорастают в:

• Мочевой пузырь;
• Глубокую клетчатку таза.

Заболевание полностью захватывает придатки. На яичниках образуются гигантские кисты более 6 см в диаметре.

Симптоматически 4 стадия проявляется значительным ухудшением общего состояния женщины, сильнейшие боли в области малого таза, которые носят уже постоянный характер (из-за образования спаек).

Лечить медикаментозно в данном случае необходимо для подготовки к оперативному вмешательству. Для этого гормональные препараты назначаются на срок не менее 3 месяцев. После этого производят удаление эндометриоидных очагов при возможности с сохранением структуры органа.

Очень важно правильное проведение реабилитационных мероприятий после операций на органах малого таза. К методам восстановления относят: физиотерапевтические процедуры, иглоукалывание, гирудотерапию.

Эндометриоз – это появление клеток внутреннего слоя матки (эндометрия) в нетипичных местах: на брюшине, в яичниках, маточных трубах, стенке и шейке матки, в мочевом пузыре, прямой кишке и других органах и тканях.

Это одно из самых загадочных женских заболеваний. Несмотря на то, что этот диагноз выставляется достаточно часто, вопрос – что же это за болезнь, зачем и как ее лечить, часто остается без ответа. А как быть, если женщина с эндометриозом планирует беременность – надо ли что-то предпринимать в этом случае?

Статистические данные показывают, что эндометриозом в той или иной форме страдают до 30% женщин репродуктивного возраста.

Что это такое: причины возникновения

Почему возникает эндометриоз, и что это такое? Причины заболевания не установлены и остаются предметом споров. Предложены многочисленные гипотезы эндометриоза, но ни одна из них не стала окончательно доказанной и общепринятой.

1. Одна из теорий указывает на процесс ретроградной менструации, когда часть менструальной ткани проникает в брюшную полость, врастает в нее и увеличивается.
2. Генетическая теория выдвигает точку зрения, что в генах некоторых семейств содержатся зачатки эндометриоза и, таким образом, члены этих семейств предрасположены к заболеванию эндометриозом.
3. Есть также теория, объясняющая возникновение эндометриоза тем, что ткань, пораженная эндометриозом, распространяется на другие части организма через лимфатическую систему.
4. Другие считают, что остатки ткани из той фазы, когда женщина находилась в зачаточном состоянии, могут впоследствии развиться в эндометриоз, или что часть этой ткани, при известных условиях, не теряет способности к размножению.

Вероятность заболевания повышается при:

• частых воспалениях половых органов;
• опухолях ();
• тяжелых родах;
• операциях на матке;
• абортах;
• употреблении алкоголя;
• курении;
• излишней «любви» к продуктам, содержащим кофеин;
• нарушениях в работе органов эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников, гипоталамуса,
• гипофиза, женских половых желез);
• пониженном иммунитете.

Несмотря на данные исследования, реальная частота эндометриоза неизвестна, связано это с тем, что в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и его очень сложно диагностировать.

Поэтому регулярно проходите профилактический осмотр у врача-гинеколога. Особенно важно это тем, у кого были любые операции на матке (аборты, кесарево сечение, прижигание эрозии шейки матки и т.д.). Своевременное диагностирование – залог успешного лечения без последствий.

Можно ли забеременеть при эндометриозе?

Эндометриоз значительно снижает шансы женщины забеременеть, однако не может навредить развитию плода. Если женщина с эндометриозом все-таки зачала ребенка, есть все основания полагать, что симптомы болезни станут значительно слабее в течение всего периода беременности.

Если вы больны эндометриозом, перед тем как начать попытки зачать ребенка обязательно обсудите с гинекологом возможность и риски беременности в вашем конкретном случае.

Симптомы эндометриоза

Симптоматика данного заболевания настолько разнообразна, что иногда способна ввести в заблуждение даже опытных специалистов. Эндометриоз матки может сопровождаться как ярко выраженными симптомами, так и вовсе их отсутствием.

Однако, определенные симптомы обязательно должны насторожить женщину:

1. Боли, различной интенсивности, вплоть до острых. Могут локализоваться , отдавать в паховую область, задний проход, ногу. Боли либо возникают в первые дни менструации, и исчезают вместе с её окончанием, либо не покидают женщину на протяжении всего цикла, но по окончании менструации они слабеют.
2. Мажущие темные кровянистые выделения из половых путей за 2-5 дней до и после менструаций, особенно если эти самые менструации довольно обильные и продолжительные;
3. Маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии);
4. Мажущие выделения могут быть и при половом контакте.

Менструации при эндометриозе становятся обильными, со сгустками, что приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии:

• ломкость ногтей,
• одышка,
• слабость, сонливость
• головокружение,
• бледность кожных покровов и слизистых,
• частые и прочее.

К сожалению, в некоторых случаях симптомы эндометриоза проявляются очень слабо или их вовсе нет. По этой причине посещать кабинет гинеколога следует раз в полгода. Только своевременная диагностика может уберечь от развития нежелательных последствий эндометриоза.

Эндометриоз 1, 2 и 3 степени

В маточной стенке очаги эндометриоза выявляются на разной глубине, поэтому эндометриоз тела матки может иметь четыре степени распространения:

• 1 степень . Есть один или несколько небольших очагов эндометриоза.
• 2 степень . Присутствует несколько небольших очагов эндометриоза, которые проникают в толщу пораженных ими органов.
• 3 степень . Есть множество поверхностных очагов и несколько глубоких очагов эндометриоза или несколько кист на яичниках («шоколадные» кисты – название происходит из-за характерного темно-коричневого цвета кист, придаваемого кистам распадающейся кровью).
• 4 степень . Диагностируются множественные и глубокие очаги эндометриоза, множественные, большие кисты на яичниках, спайки между органами малого таза.

Между степенью распространения эндометриоза и силой симптомов болезни нет линейной зависимости. Часто распространенный эндометриоз является менее болезненным, чем легкий, при котором имеются только пара небольших очагов.

Диагностика

В эффективном лечении эндометриоза самым главным моментом является своевременная и правильная диагностика. Определить наличие эндометриоидных очагов можно с помощью:

• рентгеноконтрастных методов (гистеросальпингография)
• эндоскопических исследований (например, гистероскопия),

Однако огромное значение имеют жалобы и клинические симптомы, перечисленные выше. Иногда диагностируется эндометриоз и при беременности – в результате лечение таких больных бывает малоэффективным из-за трудностей в подборе препарата, минимально влияющего на плод.

Профилактика

Основными мероприятиями, направленными на профилактику эндометриоза, являются:

• специфическое обследование девочек-подростков и женщин с жалобами на болезненные менструации (дисменорею) с целью исключения эндометриоза;
• наблюдение пациенток, перенесших аборт и другие хирургические вмешательства на матке для устранения возможных последствий;
• своевременное и полное излечение острой и хронической патологии гениталий;
• прием оральных гормональных контрацептивов.

Осложнения

Эндометриоз матки может быть малосимптомным, и не влиять на качество жизни женщины. С другой стороны, вовремя не диагностированный эндометриоз и отсутствие адекватного лечения может приводить к осложнениям.

Наиболее вероятные последствия:

• спаечный процесс в малом тазу;
• нарушение фертильности;
• анемия вследствие обильных кровотечений;
• эндометриоидные кисты;
• озлокачествление.

Как лечить эндометриоз

Методы лечение эндометриоза совершенствуются многие годы и в настоящее время делятся на:

• хирургические;
• медикаментозные;
• комбинированные.

Лекарственные способы терапии включают в себя применение различных групп препаратов:

• комбинированные эстроген-гестагенные препараты;
• гестагены,антигонадотропные препараты;
• агонисты гонадотропных релизинг-гормонов.

Чем раньше женщине поставлен диагноз, тем больше вероятность использования только медикаментозных препаратов.

Консервативная терапия

Консервативное лечение показано при бессимптомном течении эндометриоза матки, в молодом возрасте, в перменопазуальный период, при аденомиозе, эндометриозе и бесплодии, когда необходимо восстановить детородную функцию.

Медикаментозный путь лечения включает в себя довольно традиционную терапию:

• гормональную;
• противовоспалительную;
• десенсибилизирующую;
• симптоматическую.

Основными препаратами с доказанным эффектом для лечения подтвержденного эндометриоза являются:

• препараты прогестерона;
• даназол;
• гестринон (Неместран);
• агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ);
• монофазные комбинированные оральные контрацептивы.

Продолжительность курсов гормональной терапии и интервалов между ними определяется результатами лечения и общим состоянием больной с учетом переносимости препаратов и показателей тестов функциональной диагностики.

Другие группы препаратов, «помощников» в борьбе с тягостными симптомами болезни:

• (противовоспалительная терапия);
• спазмолитики и анльгетики (обезболивающие действие);
• седативные препараты (устранение неврологических проявлений);
• витамины А и С (коррекция недостаточности антиоксидантной системы);
• препараты железа (устранение последствий хронической кровопотери);
• физиотерапия.

В настоящее время в мире ведутся исследования возможности использования иммуномодуляторов для лечения эндометриоза, особенно для лечения связанного с ним бесплодия.

Хирургическое лечение эндометриоза

Оперативное вмешательство показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-9 месяцев, при эндометриоидных кистах яичников, при эндометриозе послеоперационных рубцов и пупка, при продолжающемся стенозировании просвета кишки или мочеточников, при непереносимости гормональных средств или наличии противопоказаний к их применению.

Хирургические способы лечения эндометриоза заключаются в удалении эндометриоидных образований (чаще всего – кист) с яичников или иных мест поражения. Современная хирургия отдает предпочтение щадящим операциям – лапароскопии.

После удаления очагов болезни показано физиотерапевтическое и медикаментозное лечение для закрепления результата и восстановления цикла. Тяжелые формы эндометриоза лечатся удалением матки.

Результаты лечения зависят от объема оперативного вмешательства, от полноценности гормональной терапии. Реабилитационный период в большинстве случаев проходит благоприятно: восстанавливается детородная функция, значительно уменьшаются боли во время менструаций. После лечения рекомендуется динамической наблюдение у гинеколога: гинекологическое исследование, контроль УЗИ (1 раз в 3 месяца), контроль маркера СА-125 в крови.

Прогноз при эндометриозе

Данное заболевание часто рецидивирует. К примеру, частота рецидива эндометриоза после проведения операций по удалению очагов в течение первого года составляет 20%, то есть 1 из 5 прооперированных женщин в течение первого года после операции вновь стакнется с теми же проблемами, что и до операции.

Гормональная коррекция обладает хорошим эффектом, но проблема этого метода лечения заключается в нарушении процесса естественного созревания эндометрия матки, а значит и в невозможности естественного зачатия ребенка. При наступлении беременности, как правило, на весь период беременности симптоматика эндометриоза исчезает. При наступлении менопаузы эндометриоз так же исчезает.

Эндометриоз встречается в наше время всё чаще, болезнь может возникнуть у всех женщин детородного возраста. Это заболевание характеризируется появлением клеток эндометрия вне полости матки.

Существует 4 степени эндометриоза по углубленности вторжения в мышечную оболочку матки и распространению:

Первая степень (I)– начальная - проявляется прорастанием эндометриоза на небольшую глубину. Очаг единичный.

При второй степени ((II)умеренная степень) процесс распространяется до середины миометрия. Несколько очагов.

Третья степень ((III) средняя) эндометриоза вовлекает в дефективный процесс все стенки матки. Появляется множество очагов. Также могут наблюдаться небольшие эндометриоидные «шоколадные кисты» (наполненные кровью новообразования) одного или, в редких случаях, нескольких яичников. Редко появляются тонкие спайки брюшины.

При четвёртой степени ((IV) тяжелой) поражаются париетальная брюшина и соседние органы. Множество метастазов. Яичники поражаются эндометриоидными кистами, прорастание влагалища или толстой кишки, плотные соединения органов.

При II – IV степенях заболевания увеличивается матка, это происходит потому что наблюдается гиперплазия мышечных волокон (её размер зависит от величины и численности кист).

При III – IV степенях матка очень болезненна при пальпации, это обусловлено тем, что произошло поражение перешейка матки.

Нередко на фоне любой из степени эндометриоза у больных развивается эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки).

Эндометриоз иногда проявляется в «малых» формах и тяжелых, что усложняет классификацию. По этой причине точная грань между ступенями существует не всегда.

Интрересное видео:

Симптомы эндометриоза при разных степенях заболевания:

1. Болезненная менструация, увеличивается продолжительность менструального цикла, менструальные выделения имеют тёмный цвет, с сгустками крови.
2. Кровотечения между менструациями, у беременных зачастую происходит самопроизвольный аборт (выкидыш), болевые ощущения при половом контакте.
3. Бесплодие, появление боли внизу живота, нарушение работы эндокринной и иммунной системы.
4. во влагалище, в глубине таза, затруднение при дефекации, боль может сопровождаться локальным зудом, появление коричневых выделений при половом акте. При особо тяжелых случаях, когда поражается мочевой пузырь, может наблюдаться гематурия.

При различных стадиях существует несколько способов лечения данного заболевания. Так на ранних стадиях применяется медикаментозное лечение (гормональные препараты, ингибиторы ароматазы). При более тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение есть разнообразное, что зависит от возраста женщины, тяжести заболевания и планов женщины относительно рождения детей. Ранее широко применялось при тяжелых стадиях удаление матки с придатками, сейчас это используется всё реже. Врачи пытаются удалить только очаги и восстановить нормальную анатомию малого таза. Используют, также симптоматическое лечение – лечение болевого синдрома, так как сильная боль ухудшает качество жизни женщин.

– это доброкачественная инвазия и разрастание элементов эндометрия в мышечном слое матки.

Традиционно внутренний эндометриоз считается локальным случаем эндометриоидной болезни — . В то же время многие авторы описывают его самостоятельным заболеванием — аденомиозом .

Внутренний эндометриоз: код по МКБ-10

N80 Эндометриоз
N80.0 Эндометриоз матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз)

Причины развития внутреннего эндометриоза

• Разрушение промежуточной зоны миометрия в ходе инструментальных или оперативных вмешательств на матке (аборт, кесарево сечение, «слепое» выскабливание эндометрия, внутриматочная спираль, др.)
• Наследственная предрасположенность к опухолевым заболеваниям, генетически обусловленная несостоятельность промежуточной зоны миометрия.
• Хронические воспалительные заболевания матки и придатков.
• Иммунные и гормональные нарушения.

Факторы, повышающие риск развития аденомиоза:

• Частые инструментальные внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, т.п.)
• Высокий инфекционный индекс .
• Хронические соматические болезни: гипертония, ожирение, диабет, болезни ЖКТ, аллергия, др.
• Эндокринные нарушения.
• Высокая частота перенесённых гинекологических заболеваний.
• Укороченный (менее 27 дней) менструальный цикл, обильные длительные менструации.
• Старший репродуктивный возраст.

Симптомы внутреннего эндометриоза

• Обильные длительные менструации.
• Альгоменорея .
• Боли различной интенсивности : внизу живота, хронические боли в области малого таза, в пояснице.

Другие клинические признаки внутреннего эндометриоза

• Увеличение размеров матки. Ощущение «большого живота» во время месячных.
• Мажущие кровянисто-коричневые («шоколадные») выделения из матки за несколько дней до начала и после менструации.
• Вторичная анемия .
• Ациклические мажущие «шоколадные» выделения после полового акта, подъёма тяжести.
• Болезненный половой акт.
• Невынашивание беременности: выкидыши на ранних сроках, преждевременные роды.
• Бесплодие.

Основные симптомы внутреннего эндометриоза

Диагностика внутреннего эндометриоза

Объективное гинекологическое исследование

Классические признаки внутреннего эндометриоза опытный гинеколог заметит при обычном бимануальном исследовании:

• Увеличение размеров матки.
• Изменение формы матки (шаровидная или бугристая).
• Шероховатая поверхность матки во вторую фазу менструального цикла.
• Болезненная матка.

Ультразвуковое исследование Трансвагинальная эхография (УЗИ) – первоначальный метод инструментальной диагностики внутреннего эндометриоза.

Несмотря на довольно высокую (до 80-90%) диагностическую точность УЗИ, выявление этим методом внутреннего эндометриоза 1-2 степени связано с определёнными трудностями и не всегда возможно. При сочетании аденомиоза с множественными узлами миомы прогностическая ценность УЗИ значительно снижается.

Для более точной диагностики аденомиоза УЗИ следует проводить во вторую половину менструального цикла, ближе к началу менструации.

Эхо-признаки внутреннего эндометриоза

• Матка округлой формы.
• В миометрии определяются гиперэхогенные зоны различного размера, чаще округлой формы.
• Внутри зон повышенной эхогенности могут обнаруживаться анэхогенные (кистозные) полости, иногда крупные до 3 см, заполненные мелкодисперсной взвесью (симптом «пчелиных сот»).
• Переднезадние размеры матки увеличены или одна из стенок матки неравномерно утолщена.
• Дефекты базального слоя эндометрия: зазубренность, неравномерное утолщение или истончение. Границы между эндометрием и миометрием нечёткие.
• Гипо- и гиперэхогенные полосы в миометрии, расположенные близко друг к другу, перпендикулярные по отношению к плоскости сканирования (эхогенная линейная исчерченность).

Эхограмма. Диффузный внутренний эндометриоз Магнитно-резонансная томография

МРТ матки – более точный (в сравнении с УЗИ) метод инструментальной диагностики аденомиоза. Из-за высокой стоимости это исследование является дополнительным. Однако многие авторы считают, что МРТ должна стать стандартной диагностической процедурой в случаях альгоменореи высокой степени, потому что этот симптом всегда предполагает внутренний эндометриоз.

Кроме того МРТ может выявлять болезнь на ранней 1-ой стадии её развития. Важный диагностический МРТ-признак аденомиоза — утолщение промежуточной зоны миометрия более 12 мм (при норме 2-8 мм).

МРТ малого таза – внутренний эндометриоз Гистероскопия

Этот метод диагностики аденомиоза основан на визуальном осмотре внутренней поверхности матки при помощи эндоскопического оборудования.

Признаки внутреннего эндометриоза при гистероскопии:

• Деформация, расширение полости матки.
• На фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки видны устья кровоточащих эндометриоидных ходов.
• Стенки матки имеют неровный скалистый рельеф – феномен «волны» или валикообразования.

Для диагностики внутреннего эндометриоза гистероскопию проводят
на 6-9 день менструального цикла.

В случае аденомиоза наиболее информативной является гистероскопия с обязательной прицельной биопсией подозрительного участка миометрия.

После диагностической гистероскопии и биопсии всегда проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала (под обязательным контролем гистероскопии). Все удалённые ткани эндометрия и биоптат миометрия отправляются на гистологическое исследование.

Окончательный диагноз внутреннего эндометриоза ставится после подтверждения гистологическим заключением

Внутренний эндометриоз в 31-56% случаев сочетается с , другой патологической трансформацией эндометрия (в том числе злокачественной). Но чаще всего — с матки (до 85% случаев).

Степени внутреннего эндометриоза

Тяжесть диффузной формы внутреннего эндометриоза определяются по степени поражения матки:

1. Ι степень – инвазия эндометрия в миометрий ограничена промежуточной зоной (подслизистым слоем миометрия).
2. ΙΙ степень – глубина эндометриоидных эктопий не превышает половины миометрия (до середины толщины мышечного слоя маточной стенки).
3. ΙΙΙ степень – поражение наибольшей части или всего мышечного слоя матки вплоть до наружной серозной оболочки.
4. ΙV степень – патологический процесс выходит за пределы матки и распространяется на пристеночную брюшину соседних от матки органов.

Внутренний эндометриоз 1 степени

Протекает, как правило, бессимптомно, зачастую становится случайной гистологической находкой или прогнозируется по результатам МРТ.

Бессимптомный аденомиоз 1 степени не требует специального лечения. Пациентке рекомендуется здоровый образ жизни и динамическое наблюдение у гинеколога 1 раз в 6 месяцев.

Внутренний эндометриоз 2 степени

И на этой стадии болезни симптомы внутреннего эндометриоза не всегда заметны. Поэтому болезнь может выявляться случайно (на плановом УЗИ, во время обследования пациентки с жалобами на бесплодие).

Но чаще 2 степень аденомиоза сопровождается альгоменореей, полименореей , тазовыми болями, «шоколадными» мажущими выделениями, диспареунией .

В ряде случаев единственным признаком патологии является бесплодие или невынашиваемость беременности.

Матка на этом этапе болезни нормальных размеров или незначительно увеличена (не превышает 5-6 недель беременности).

При бессимптомных формах аденомиоза 2 степени лечение не проводится — рекомендуется динамическое наблюдение.

При лёгком симптомном течении допустимо назначение монофазных КОК, например , прогестинов в том числе внутриматочных. Оценка эффективности гормонального лечения — каждые 3-6 месяцев.

При тазовых болях или альгоменорее также назначаются короткие курсы НПВС .

Подробно о медикаментозном лечении внутреннего эндометриоза читайте ниже.

Внутренний эндометриоз 2-3 степени

Сопровождается болями, гиперполименореей , увеличением размеров матки, бесплодием (в 50% случаев) и другими характерными для аденомиоза признаками.

Выбор лечения — гормональное или хирургическое – индивидуален. Он зависит от тяжести течения болезни, возраста и репродуктивного плана женщины, сопутствующей аденомиозу гинекологической и соматической патологии.

Внутренний эндометриоз 3-4 степени

Данная запущенная стадия болезни сопровождается яркой симптоматикой и нуждается в хирургическом лечении.

Объём и доступ оперативного вмешательства, послеоперационная заместительная или противорецидивная гормональная терапия назначается строго индивидуально, при необходимости и по показаниям.

Эндометриоз любой локализации подобен опухоли с хроническим течением и автономным ростом патологических очагов.

Поэтому истинное излечение этой болезни возможно лишь при максимально полном хирургическом удалении абсолютно всех эндометриоидных эктопий. В случае внутреннего эндометриоза этот эффект достигается тотальным удалением матки .

Но если болезнь поражает молодых женщин, заинтересованных в сохранении детородной функции приходится искать другие, менее радикальные, органосохраняющие методы лечения.

Медикаментозное гормональное лечение внутреннего эндометриоза

Ни одно лекарственное средство не излечивает внутренний эндометриоз полностью. Гормональная терапия только на время подавляет болезнь.

Медикаментозная терапия внутреннего эндометриоза оправдана у молодых нерожавших женщин.

В остальных случаях гормональные средства при необходимости назначаются после оперативного лечения в качестве противорецидивной терапии.

По мнению многих клиницистов действительно эффективное гормонально-супрессивное лечение аденомиоза возможно только при 1-2 степени распространения болезни

На сегодня в терапии внутреннего эндометриоза применяют следующие группы гормональных препаратов:

• А-ГнРГ – аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона: Нафарелин, Бусерилин, Лейпрорелин, Трипторелин.
• Антигонадотропины: Даназол, Гестринон.
• Прогестины: Медроксипрогестерон, Диеногест (), Левоноргестрел.

Наиболее эффективными признаны современные препараты А-ГнРГ. Их называют «золотым стандартом» консервативного лечения эндометриоза любой локализации.

Некоторые схемы гормонального лечения внутреннего эндометриоза

/требуется консультация врача/

Препарат	Торговое название	Способы введения и дозы
Трипторелин	Декапептил-депо Диферелин
Гозерилин	Золадекс	По 3,6 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Всего 3-6 инъекций
Лейпрорелин ацетат	Люкрин-депо	По 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Всего 3-6 инъекций
Нафарелин	Синарел	Назальный спрей. По 400 мкг ежедневно в течение 3-6 месяцев
Даназол	Дановал Данол	По 1 капсуле (200 мг) внутрь, 2 раза в сутки, ежедневно, непрерывно в течение 6 месяцев
Гестринон	Неместран	По 1 капсуле (2,5 мг) внутрь, 2 раза в неделю, в течение 6 месяцев непрерывно
Медрокси- прогестерон ацетат	Провера	По 10 мг 3 раза в сутки, внутрь, в течение 6 месяцев непрерывно
Диеногест	Визанна	По 2 мг 1 раз в сутки, внутрь, непрерывно, не более 15 месяцев
Левоноргестрел	Гормональная внутриматочная спираль ЛНГ-ВМС «Мирена»	Устанавливается внутрь матки сроком до 5 лет. Применяется для лечения 1-2 стадии аденомиоза у женщин незаитересованных в беременности

И антигонадотропины, и А-ГнРГ подавляют менструальную функцию — создают состояние «медикаментозного климакса» или псевдоменопаузы. Несмотря на высокую эффективность по отношению к аденомиозу, лечение этими препаратами сопровождается множеством нежелательных побочных эффектов, симптомами климакса. Поэтому длительность их применения строго ограничена полугодом.

После отмены А-ГнРГ менструальная и репродуктивная функция восстанавливается самостоятельно в течение 6-12-36 месяцев. Ремиссия искомого заболевания длится до 5 и более лет. За этот период женщина успевает родить ребёнка или подойти к естественной менопаузе с обратным развитием (инволюцией) болезни.

Рецидив внутреннего эндометриоза после консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение внутреннего эндометриоза

Даже с учётом всей сложности и несовершенства медикоментозного лечения аденомиоза, радикальное хирургическое лечение внутреннего эндометриоза – удаление матки – проводится исключительно по строгим показаниям

Показания к хирургическому лечению аденомиоза:

• Нет положительного эффекта от гормональной терапии в течение первых 3-х месяцев лечения.
• Аденомиоз 2-3 степени в сочетании с опухолями яичников, миомой, гиперплазией эндометрия или другой патологией матки, требующей хирургического лечения.
• Аденомиоз 2-3 степени с явлениями гиперпластической трансформации мышечного слоя стенки матки.
• Резистентный к консервативному лечению аденомиоз, сопровождающийся маточными кровотечениями и вторичной анемией.
• Кистозная форма аденомиоза.

Объём хирургического вмешательства при диффузной форме внутреннего эндометриоза:

• Надвлагалищная ампутация матки – супрацервикальная или субтотальная гистерэктомия (с придатками или без).
• Полное удаление или экстирпация матки – тотальная гистерэктомия (с придатками или без).

Гистерэктомия. Объём хирургического вмешательства при аденомиозе

Надвлагалищная гистерэктомия менее опасна, чем тотальное удаление матки. Поэтому при выборе объёма оперативного вмешательства крайне важно адекватно оценить целесообразность сохранения шейки матки и яичников. Маточные трубы онкологи рекомендуют однозначно удалять.

Варианты оперативного доступа в хирургии внутреннего эндометриоза:

• Лапароскопия.
• Лапаротомия.
• Влагалищный доступ в комбинации с лапароскопией.

Гистерэктомия. Пути оперативного доступа

Приоритетное место в оперативном лечении внутреннего эндометриоза традиционно занимает лапароскопия

Достоинства лапароскопии:

• Минимальная травматичность.
• Значительное сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

При интактной (не вовлечённой в болезнь) влагалищной части шейки матки рекомендуется лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия (LSH). В противном случае проводится тотальная лапароскопическая гистерэктомия (ТLH).

Противопоказания к лапароскопии при аденомиозе:

• Подозрение на злокачественный процесс поздней стадии.
• Сочетание внутреннего эндометриоза с обширным распространением эндометриоза другой локализации.
• Тяжёлая экстагенитальная патология.
• Выраженный спаечный процесс брюшной полости.
• Относительное противопоказание: размер поражённой матки более 12 недель беременности.

Схема выявления и лечения внутреннего эндометриоза

Осложнения заболевания

Пациентки с внутренним эндометриозом должны проходить регулярное обследование у гинеколога не реже 1 раза в 3-6 месяцев. Своевременная терапия предотвратит прогрессирование болезни.

Тяжёлые последствия длительного течения аденомиоза:

• Маточные кровотечения.
• Тяжёлая вторичная анемия.
• Поражение соседних органов.
• Бесплодие.
• Выраженный болевой синдром, резкое ограничение физической активности, неспособность ведения половой жизни.
• Озлокачествление.

По мнению онкологов пациентки с внутренним эндометриозом входят в группу высокого риска по развитию рака эндометрия, яичников и молочных желёз.