Паралічі окорухових м'язів. Парез відвідного очного нерва - лікування

Окорухові м'язи іннервуються трьома парами черепних нервів. Поразка кожного з цих нервів може призводити до диплопії в одному або кількох напрямках погляду. Причин ураження черепних нервів багато, при одних страждають кілька нервів, інші специфічні для певного нерва. У хворого можуть бути уражені один або кілька черепних нервів з одного або з обох боків.

Поразка нерва, що відводить. Ізольована поразка нерва, що відводить, розпізнати найлегше. Воно проявляється парезом латерального прямого м'яза та обмеженням відведення ока. У хворого виникає горизонтальна диплопія, яка посилюється при погляді на уражену сторону. Порушення відведення ока стає помітним, коли хворий дивиться у бік поразки. Латеральний прямий м'яз може страждати при будь-якому з описаних вище захворювань очної ямки, проте якщо ознак захворювання очниці немає, можна діагностувати ураження відвідного нерва.

Поразка нерва, що відводить, у місці його проходження через печеристий синус можуть викликати аневризму внутрішньої. сонної артерії, каротидно-кавернозна фістула, менін-гіома, метастази, інфекційні та запальні захворювання (наприклад, синдром Толоси-Ханта), а також рак носоглотки та пухлини гіпофіза, що проростають печеристий синус. У проксимальному напрямку відвідний нерв прямує по скату потиличної кісткидо мосту, у цьому відрізку може уражатися пухлинами, при травмах голови та підвищення ВЧД. Тут же можливе його ураження при дифузній пухлинній інфільтрації мозкових оболонок. Синдром Граденіго - ускладнення середнього отиту, що зустрічається переважно у дітей. І нарешті, параліч нерва, що відводить, можуть викликати хвороби ЦНС (пухлини, інсульт, розсіяний склероз), що захоплюють медіальний поздовжній пучок у стовбурі головного мозку, що проявляється супутніми окоруховими і неврологічними порушеннями.

Найчастіше гостре ізольоване поразка нерва, що відводить, буває ідіопатичним. Можливо, воно виникає в результаті мікроінфарктів по ходу нерва, найімовірніше в ділянці печеристого синуса. Зазвичай мікроінфаркти розвиваються на тлі ураження судин, наприклад, при цукровому діабеті або артеріальній гіпертонії. Зазвичай функція нерва, що відводить, відновлюється самостійно протягом 2-3 міс.

У дітей нерв, що відводить, уражається при деяких уроджених аномаліяхта синдромах. Для синдрому Мебіуса характерні двостороннє ураження відвідних та лицьових нервів, клишоногість, бранхіогенні аномалії та аномалії. грудних м'язів. При синдромі Дуейна буває одностороння, рідше - двостороння аплазія нерва, що відводить, що викликає обмеження відведення, а іноді і приведення ока (при цьому очне яблуковтягується всередину).

Поразка блокового нерва. Це єдиний черепний нерв, який виходить на дорсальній поверхні ствола головного мозку. Його волокна перехрещуються в білій речовині даху середнього мозку, потім виходять позаду пластинок четверохолмия, огинають ніжку мозку з латерального боку, прямують вперед, через печеристий синус і верхньо очну щілинудо верхнього косого м'яза.

При паралічі блокового нерва хворі скаржаться на двоїння у вертикальній чи косій площині, що посилюється при погляді вниз. Характерно вимушене становищеголови (з поворотом та нахилом у здоровий бік), при якому диплопія слабшає. Блоковий нерв проходить поруч із палаткою мозочка і тому часто ушкоджується при черепно-мозкових травмах.

Причини ураження блокового нерва ті ж, що і при ураженні нерва, що відводить. Якщо причина незрозуміла, то припускають мікроінфаркт блокового нерва. І тут згодом зазвичай настає самостійне поліпшення. Пухлини рідко вражають блоковий нерв. клінічна картина, що нагадує ураження блокового нерва, може спостерігатися при міастенії та хворобах очниці. При уроджених захворюванняхвимушене становище голови з'являється вже у дитинстві; у цьому можна переконатись, переглянувши старі фотографії хворого.

Поразка окорухового нерва. Цей нерв грає найбільш важливу рольу русі очей. Він іннервує верхній, нижній і медіальний прямі м'язи, нижній косий м'яз і м'яз, що піднімає верхня повіка. Крім того, він іннервує сфінктер зіниці та війний м'яз, забезпечуючи звуження зіниці та акомодацію. Таким чином, при ураженні всіх волокон окорухового нерва випадає більшість моторних функцій ока, при неповному ураженні частина функцій збережена. Характерні скарги на двоїння у горизонтальній чи косій площині (при птозі диплопії немає). Часткова поразканерва потрібно відрізняти від міастенії та хвороб очниці, особливо якщо зіниця реагує на світло.

Ураження окорухового нерва при хворобах очної ямки або патології в області печеристого синуса рідко буває ізольованим; зазвичай одночасно з окоруховим страждають блоковий, трійчастий і нерв, що відводить. Найбільш грізні причини - здавлення нерва аневризмою задньої сполучної артерії і скронево-тенторіальне вклинення. Інсульт, демієлінізуючі захворювання та пухлини стовбура мозку можуть вражати ядра окорухового нерва та медіальний поздовжній пучок. При цьому є й інші неврологічні симптоми. Ураження ядер призводить до двостороннього птозу і парезу верхнього прямого м'яза на стороні, протилежній вогнищу ураження.

Одна з самих частих причинураження окорухового нерва – мікроінфаркт. Фактори ризику - цукровий діабет, артеріальна гіпертонія та інші захворювання, вражаючі судини. Реакція зіниці світ, зазвичай, збережена, але іноді ослаблена. Типова локалізація мікроінфаркту – область міжніжкової ямки або печеристого синуса. Одужання настає протягом 2-3 місяців. Множинна офтальмоплегія. Як вже було згадано, патологія в області печеристого синуса та верхівки очної ямки може призводити до множинних парезів м'язів очного яблука. Нерідко при цьому страждають також трійчастий і зоровий нерви. З порушенням кількох окорухових функцій можуть протікати також міастенія та хвороби очної ямки. Однак якщо уражено декілька нервів, а симптоми цих хвороб відсутні, то потрібно обстежити черепні нерви, що проходять через печеристий синус, і провести КТ чи МРТ. При скаргах на біль слід запідозрити запальне захворюванняпечеристого синуса (синдром Толос-Ханта).

Інша причина множинної офтальмоплегії - синдром Фішера (варіант синдрому Гійєна-Барре), при якому раптово (зазвичай після ГРЗ) виникають двосторонні диплопія та птоз, обумовлені множинними парезами зовнішніх м'язів ока. Можливе порушення реакції зіниці на світло, чого ніколи не буває при міастенії. Характерні атаксія та ослаблення сухожильних рефлексів. Захворювання може тривати кілька місяців, одужання настає самостійно.

Діагностика

Ізольована поразка блокового або нерва, що відводить, рідко буває проявом важких захворювань. Якщо немає вказівок на черепно-мозкову травму, то найбільше ймовірна причинатакого ураження – мікроінфаркт. У таких випадках обов'язково визначають рівень глюкози плазми, щоб виключити цукровий діабет, а у хворих старше 50 років – ШОЕ, щоб не пропустити гіган-токлітинний артеріїт. При підозрі на міастенію проводять пробу з едрофонієм та визначають антитіла до холіно-рецепторів. КТ та МРТ проводять тільки при множинні офтальмоплегії, наявності осередкових неврологічних симптомівта підозрі на захворювання очниці. Ураження окорухового нерва потребує більшої уваги, особливо якщо воно спричинене аневризмою. Якщо параліч виник гостро та порушена реакція зіниці на світ, невідкладно проводять КТ, МРТ чи церебральну ангіографію. Якщо реакція зіниці світ збережена, особливо в хворого з цукровим діабетом або артеріальною гіпертонією, можна обмежитися спостереженням і розширити діагностичний пошук. Як уже сказано, множинна офтальмоплегія типова для патологічного процесу в області печеристого синуса, виявити який буває непросто. Тут може допомогти МРТ з гадолінієм у кількох площинах. Множинну офтальмоплегію потрібно відрізняти від міастенії та офтальмопатії Грейвса.

Проф. Д. Нобель

Топічна діагностика пошкоджень відвідного (VI) нерва можлива на наступних трьох рівнях:

I. Рівень ядра нерва, що відводить.

ІІ. Рівень коріння відвідного нерва.

ІІІ. Рівень (ствола) нерва.

I. Ушкодження VI нерва лише на рівні його ядра у стовбурі мозку

1. Поразка ядра VI нерва:

2. Поразка дорзо-латерального відділу варолієвого мосту:

Параліч погляду у бік вогнища поразки.

Іпсилатеральний параліч погляду, периферичний парезмімічних м'язів, дисметрія, іноді з контралатеральним геміпарезом (синдром Фовіл-ля - Foville)

П. Пошкодження на рівні корінця VI нерва

1. Поразка корінця VI нерва

2. Поразка передніх параме-діанних відділів мосту

3. Поразка у сфері препон-тинної цистерни.

Ізольований параліч мишці, що повертає очне яблуко назовні. Іпсилатеральний параліч м'язів, що іннервуються VI і VII | нервами, плюс контралатеральний геміпарез (синдром Міль яр-Гублера (Millard-Gubler). Параліч м'язи, що відводить око назовні, з (або без) контратеральним геміпарезом (якщо залучений кортикоспіральний тракт)

ІІІ. Ушкодження стовбура нерва, що відводить.

1. Поразка у верхівці пірамідки (канал Дорел-ло - Dorello)

2. Кавернозний синус

3.Синдром верхньої очної щілини

Параліч м'язи, що відводить око (VI нерв); зниження слуху на цій же стороні, лицьовий (особливо ретроорбітальний) біль (синдром Граденіго - Gradenigo)

Ізольоване залучення! VI нерви; або залучення VI нерва плюс синдром Горнера; також можуть уражатися III, IV нерви та I гілка трійчастого нерва. Екзофтальм, хемоз. Поразка VI нерва з варіабельним залученням III, IV нервів та I гілки V нерва. Можливий екзофтальм. Симптоми ураження VI нерва | (та інших окорухових нервів), зниження гостроти зору (І нерв); варіабельний екзофтальм, хемоз.

* Можливі причиниізольованого ураження VI (відвідного) нерва: цукровий діабет, артеріальна гіпертензія(при цих формах параліч VI нерва має доброякісна течіяі зазвичай піддається зворотному розвитку протягом 3-х місяців), аневризми, інсульти, метастази, аденоми гіпофіза, саркоїдоз, гігантоклітинний артеріїт, розсіяний склероз, сифіліс, менінгіома, гліома, черепно-мозкова травма та інші ураження. Крім того, ураження на рівні ядра VI нерва спостерігається при уродженому синдроміМебіуса (Mobius): параліч горизонтального погляду з диплегією мімічних м'язів; синдром ретракції Дюана (Duane) з паралічем погляду, ретракцією очного яблука, звуженням очної щілини і приведенням очного яблука.

Ураження VI нерва необхідно диференціювати з синдромами «псевдоабдуценсу»: дистиреоїдна орбітопатія, двосторонній спазм конвергенції, міастенія, вроджений синдромДюана, співдружня косоокість та інші причини.

Відвідний нерв (nervus abducens) - це шоста зв'язка черепно-мозкової групи нервових закінчень. Нерв бере свій початок у Варолієвому мості, придаток відвідного нерва – це центральний лицьовий нерв, що обплітає відвідний в основі у піднесення Варолієвого моста - мозкового перешийка в задній частині головного мозку. Взаємодія лицьового та відвідного нерва дозволяє синхронний рух лицьових м'язів навколо орбіт очей, а також синхронний рух очних яблук, одночасне та різночасне моргання та всі рухові функції повік та очей.

Ядро нерва пронизує Варолієвий міст, у якому відбувається формування рухового сигналу. Сигнал через синоптичні зв'язки та нейронними мостами передається в центральну нервову систему (ЦНС). З ЦНС йде короткий сигнал на рефлекторний рух лицьових м'язів та очних м'язів. Також при рефлекторному русі м'язів або під впливом подразника сигнал проходить не через Варолієвий міст, а через синус (нервовий пучок нейронів) мозочка.

Відвідний нерв має вплив лише на зовнішні м'язи над орбітами очей (oris) та очних яблук. Основна функція без додаткових значень – відведення очного яблука убік.

Можливі патологічні зміни

Найпоширеніші патологічні стани від ушкоджень відвідного нерва – це обмеження рухливості (паретичний стан) або повна втрата рухової можливості(Параліч). У нормальному стані край райдужної оболонки ока здатний торкнутися спайки повік з обох боків – розріз ока ближче до вуха і носової перегородки з протилежного боку. У разі порушення даної здатності можлива постановка діагнозу про настання патологічного станувідвідного нерва.

Патології охарактеризовані такими станами:

• Очне яблуко обмежене рухливості;
• Роздвоєне бачення, легке тремтіння століття;
• Периферійне відхилення одного з очних яблук;
• Положення голови схиляється у бік щодо пошкодженого очного яблука;
• Поразка вестибулярного апарату, порушення координації.

Спрощено стан відвідного нерва перевіряється самостійною спробою максимального відведення очного яблука: правого праворуч, лівого вліво. Якщо неможливо відвести праве, виникла поразка правого відвідного нерва і аналогічно для лівого нерва. Це стани характерні парезу. При паралічі рух очним яблуком неможливий зовсім, для огляду по колу або розширення візуалізації людині потрібен поворот корпусу, так як шия може бути аналогічно піддана парезу через ураження відвідного нерва та Варолієвого моста.

Симптоматика

При виникненні патології відвідного закінчення можуть виникнути ураження тіла в кінці, корінці або синоптичному зв'язку. При цьому виникає наступна характерна та типова симптоматика:

• Східне або зведене косоокість (strabismus converhens), яке визначається станом спокою.
• Активний рух очного яблука від носа назовні неможливий і утруднений у зворотний бік.
• Диплопія, різке затемнення зору при спробі руху очного яблука до чола і вниз.

Схоже косоокість можливе і як постродова травма. У разі ураження відвідного нерва ця патологія невиліковна. Роздвоєння зображення та рідкісне троїння – синдром Гюблера, стан якого можна відновити та подолати в ході оперативного втручання.

Також необхідно розуміти те, що ураження відвідного нерва відбувається найчастіше в сукупності з ураженням черепно-мозкових нервів 3 та 4 категорії (лицьового та трійчастого). Це призводить до порушення тактильних відчуттівта рефлексії шкіри обличчя.

Ушкодження нерва у примикання до Варолієвого мосту поділяються на пошкодження основної кірки, провідника, ядра, корінця та периферію. Периферія поділяється на три складові: інтрадуральні, інтракриніальні та орбітальні.

• Ушкодження кірки та провідникавідносяться до системним захворюваннямстовбура головного мозку.
• Поразка ядраведе до паралізованого стану погляду.
• Ураження корінцяможе призвести до спільного паралічу очей та верхніх кінцівок
• Периферія наводитьдо суміжних паралічів. Порушення руху носа, ушкодження середнього вуха, координації. Також може виникати тривала нудота та відчуття внутрішнього тиску в очних яблуках. Інтрадуральний шлях нерва, що відводить, проходить від Варолієва моста до шиї, його синапси примикають із сонної артерії. Виникнення тріщин у відвідному нерві на даному проміжку може призвести до порушення дихання. Порушення орбітального шляху від Варолієва мосту до очних орбіт у місцях під століттям призводить до паралічу століття.

Причини та втручання у поразки ЦНС

Відвідний нерв може зазнати ураження через токсичне або механічне ураження центральної нервової системи. Такі захворювання як енцефаліти, сифіліс, дифтерія, свинка можуть призводити до порушення в роботі головного та спинного мозку. До токсичної поразкивідносяться отруєння газами (чадний, вуглекислий), алкоголем або парами ацетону.

При різноманітних ураженнях ЦНС насамперед лікарями виявляються причини ураження та його етимологія. Після цього визначаються агресивні та терапевтичні методи лікування. Такі, як детоксикація організму. У разі неможливості відновлення функції нерва терапевтичними методамипризначається операбельне втручання. У разі відмирання нерва по тілу, але збереження корінця можливе чіпування нервового фрагмента.

Перед тим, як проводити операції на нерві, що відводить, пацієнту призначається випробувальний термінпротягом півтора місяця. За цей термін виключається можливе мимовільне відновлення рухливості під час природної детоксикації. Тільки після цього проводиться відновна нейрохірургія моста та самого нерва. Але необхідно знати, що внаслідок перенапруги нерва або його механічного пошкодження мимовільне відновлення рухової функції можливе лише у 15% випадків.

Анатомія

Події зовнішніх м'язів ока представлені на рис. 1. Верхній косий м'яз ока керується блоковим черепним нервом, зовнішній прямий м'яз — відвідним. Всі інші м'язи іннервовані окоруховим нервом, який також несе парасимпатичні волокна до сфінктера зіниці і підходить до м'яза, що піднімає верхню повіку.

Мал. 1.Двигуні ефекти та іннервація зовнішніх м'язів ока (ліве очне яблуко)

Обстеження

Обстеження пацієнта, що перебуває у свідомості, включає оцінку стеження за об'єктом (палець лікаря, молоточок, ручка), що пересувається у вертикальному та горизонтальному напрямках. Об'єкт повинен рухатися траєкторією у формі літери Н (а не по хрестоподібній), щоб більш точно оцінити рухи очних яблук. Це дозволяє досліджувати функції зовнішніх м'язів ока незалежно один від одного (рис. 1).

Стеження очимаза об'єктом - кращий спосібвиявити наявні порушення, тому що нормальне стеження забезпечується цілісністю всіх провідних шляхів, залучених до співдружнього руху очних яблук. Елементи цієї складної системиможуть бути обстежені окремо з використанням інших клінічних методів:

• Саккади- Швидкі переміщення погляду; досягаються, якщо лікар просить пацієнта швидко подивитися вправо, вліво, вгору чи вниз
• Конвергенція- здатність очних яблук пристосовуватися до ближнього зору співдружнім зведенням досередини, тоді як стеження та саккади використовують рух на постійній відстані від очей
• Оптокінетичні рухиспостерігаються при обертанні циліндра з білими і чорними смугами, що перемежуються, перед очима пацієнта. У нормальному стані помітно повільне стеження, що чергується зі швидкими коректуючими саккадами ( оптокінетичний ністагм). Ці рухи відсутні у хворого, з гнобленням свідомості. Дослідження оптокінетичного ністагму цінне виявлення симульованих розладів свідомості.
• Вестибулоокулярний рефлекс. На відміну від усіх вищеописаних методів, що вимагають збереження рівня неспання, цей тест може бути застосований у пацієнта з гнобленням свідомості. Проводять шляхи стовбура головного мозку, зокрема ті, які з'єднують вестибулярні ядра (отримують сигнал з вестибулярного апарату у внутрішньому вусі; див. нижче) з ядрами III, IV і VI нервів, можуть бути досліджені наступними способами:

Мал. 2.Дослідження вестибулоокулярного рефлексу, а - інтактний стовбур - поворот голови викликає минущий рух очних яблук у протилежний бік - окулоцефалічний рефлекс, або симптом голови ляльки. Зазначений рефлекс також застосовується до вертикальних рухів очних яблук при закиданні та опусканні голови. Калоричний тест – введення 50 мл холодної водиу зовнішній слуховий прохідвикликає співдружнє відведення очних яблук у бік роздратування; б - смерть мозкового стовбура: відсутність окулоцефалічних та калоричних реакцій.

Ці тести важливі для діагностики ураження стовбура головного мозку у пацієнта, який перебуває у несвідомому стані.

Розлади руху очних яблук та повік

Симптоми

Пацієнт може подавати скарги на опущення верхньої повіки(частковий або повний птоз).

Диплопія, або двоїння, неврологічній практицівиникає через неспіввісність очних яблук, внаслідок чого світло потрапляє на різні ділянкидвох сітківок і мозок не може поєднати два зображення. Це випадок бінокулярноюдиплопії, що виникає при обох відкритих очах, його слід відрізняти від монокулярноїдиплопії, що виникає при погляді одним оком. Цей розлад не є симптомом неврологічного захворюванняі може бути обумовлено офтальмологічним захворюванням(Наприклад, помутніння кришталика) або, частіше, є функціональним дефектом.

Причина бінокулярної диплопії полягає у незбалансованості роботи зовнішніх м'язів ока та порушенні їх іннервації. Диплопія завжди чітко виявляється (чи є двоїння, чи його немає), проте може варіювати її виразність. Пацієнт може повідомити, в якому напрямку роздвоюється зображення - горизонтальному, вертикальному або похилому.

Синдроми ураження

Основні порушення окорухової іннервації досить легко виявляються у пацієнта, який перебуває у свідомості шляхом виявлення класичних синдромів з використанням тесту стеження.

Параліч окорухового нерва (III нерв)

Птоз у своїй повній формівикликається паралічем м'яза, що піднімає верхню повіку. Коли лікар піднімає повіку хворого, око знаходиться в положенні опущеному вниз і розгорнутому назовні - результат дії, що не зустрічає опору верхньої косої і зовнішньої прямої м'язів. Параліч окорухового нерва також може включати порушення функції парасимпатичних волокон, внаслідок чого зіниця не реагує на зміну освітлення та розширення ( «хірургічний»параліч III нерва) або зіниці рефлекси ослаблені ( «медикаментозний»параліч). Причини наведено у табл. 1.

Таблиця 1.Причини ураження окорухового нерва

Параліч блокового нерва (IV нерв)

Ізольований односторонній параліч переднього косого м'яза може бути результатом легкої травми голови. Пацієнт зазвичай відчуває двоїння при ходьбі сходами вниз і намагається тримати схилену голову, щоб компенсувати диплопію. Параліч верхнього косого м'яза виявляється під час проведення відповідного тесту (див. нижче).

Параліч нерву, що відводить (VI нерв)

Пацієнт не може відводити назовні уражене очне яблуко через неконтрольовану дію медіального прямого м'яза, в крайніх випадках це призводить до появи косоокості, що сходить. Диплопія з'являється при погляді на уражену сторону з виникненням горизонтального роздвоєння зображення. Ізольований параліч VI нерва зазвичай пов'язується з порушенням кровопостачання нерва (ураження vasa nervorum) внаслідок діабету чи гіпертензії. Відновлення функцій нерва після таких мікроваскулярнихзахворювань відбувається протягом кількох місяців. Параліч VI нерва також може бути хибною ознакоюлокалізаціїпри підвищеному внутрішньочерепному тиску, оскільки нерв має велику довжинуі складний шляхпроходження крізь кістки черепа. Внаслідок цього високий ризик його пошкодження через підвищений внутрішньочерепного тискучи об'ємного впливу.

Синдром Горнера

Частина м'язів, відповідальних за піднімання верхньої повіки, іннервується симпатичними нервовими волокнами. Внаслідок цього ураження орального відділу симпатичної нервової системи може виявлятися частковим птозом разом із міозом(звуження зіниць як результат паралічу симпатичних волокон, що іннервують м'яз, що розкриває зіницю). Інші ознаки синдрому Горнера - глибоке стояння очного яблука в орбіті (енофтальм), зниження або відсутність потовиділення на ураженій стороні обличчя (ангідроз) - рідше. Джерелом симпатичної іннервації зіниці є гіпоталамус. Синдром Горнера може бути викликаний ураженням симпатичних волокон різному рівні(Рис. 3).

Мал. 3.Причини синдрому Горнера, класифіковані залежно від рівня ураження симпатичної нервової системи – від гіпоталамуса до очного яблука

Ністагм

Ністагм — мимовільний ритмічний рух очних яблук, що коливається, що виникає при спробі фіксувати погляд у крайньому вертикальному або горизонтальному напрямках, рідше спостерігається при погляді перед собою. Ністагм може відбуватися з однаковою швидкістю руху очних яблук в обох напрямках ( маятникоподібний ністагм), проте частіше повільна фаза (повернення до вихідного положення від напрямку погляду) чергується з швидкою фазою, що коригує, — рухом у зворотному напрямку ( поштовхоподібний ністагм). Такий ністагм визначається як поштовх відповідно до напрямку швидкої фази, хоча це практично нормальні саккади, призначення яких компенсувати патологічний процес, представлений повільним компонентом.

Класифікація поштовхоподібного ністагму:

1. Виявляється лише при погляді у бік швидкого компонента.
2. Виявляється у нормальному напрямі погляду (погляд спрямований прямо вперед).
3. Виявляється при погляді у бік повільного компонента.

Ністагм може бути вродженим, у такому разі він зазвичай маятникоподібний. Придбаний ністагм може бути ознакою захворювання внутрішнього вуха(лабіринту) (див. нижче), стовбура головного мозку або мозочка, а також може виникати як наслідок побічної дії лікарських препаратів(Наприклад, антиконвульсантів). Обертальний (ротаторний) ністагм спостерігається при ураженні або периферичного (лабіринт), або центрального (ствол мозку) відділів вестибулярного аналізатора. Вертикальний ністагм, не пов'язаний із прийомом наркотиків, зазвичай вказує на ураження стовбура головного мозку і має певне значення для топічної діагностики вогнища ураження (в області великого отвору) у тому випадку, якщо швидка фазаністагма спрямована вниз при погляді вниз. Зазвичай пацієнти не відчувають ністагму, хоча він може бути асоційований із системним запамороченням (вертиго) (див. нижче). Іноді ритмічні рухи очних яблук при ністагмі сприймаються суб'єктивно ( осцилопсія), особливо часто при вертикальному ністагмі. При цьому пацієнт усвідомлює, що навколишній світнеприємно пересувається вгору та вниз.

Міжядерна офтальмоплегія

Нормальний співдружній погляд обома очима вправо або вліво обумовлений узгодженою дією зовнішнього прямого м'яза одного очного яблука разом із зворотною дією внутрішнього прямого м'яза іншого. Анатомічною основоюспівдружніх рухів очних яблук медіальний поздовжній пучок- Смужка швидкопровідних мієлінізованих нервових волокон, що зв'язують ядра відводять нервів моста з контралатеральними ядрами, що забезпечують іннервацію внутрішніх прямих м'язів. Внаслідок ураження цього провідного шляху втрачається можливість співдружніх рухів очних яблук - зберігаються умови для нормального відведення одного ока назовні при неможливості рухів іншого ока досередини. Можлива також поява ністагму при погляді в сторони, більш вираженого у ока, що відводиться назовні. Така комбінація симптомів відома як міжядерна офтальмоплегія і зазвичай зустрічається при розсіяному склерозі. Поразка медіального поздовжнього пучка також може спричинити різне по вертикалі стоянняочних яблук, у якому одне очне яблуко стоїть вище щодо іншого переважають у всіх положеннях.

Повна або часткова втрата обома очними яблуками здатності рухів у певному напрямку викликається над'ядерною поразкоюпровідних шляхів, які відповідають за рухи очних яблук ( над'ядерний параліч погляду). При цьому страждають зв'язки ядер III, IV і VI нервів з структурами, що лежать вище. Як правило, диплопія відсутня, тому що оптичні осі можуть залишатися вирівняними щодо один одного.

Поразка може бути обумовлена ​​як стисненням, так і руйнуванням відповідних структур (наприклад, крововилив або інфаркт). Над'ядерний паралічпогляду може бути хронічним і прогресуючим, наприклад, при екстрапірамідних розладах. Якщо у хворого з паралічем погляду при дослідженні окулоцефалічного рефлексу рух очних яблук збережено, має місце, швидше за все, над'ядерне ураження. Велике ушкодження стовбура головного мозку або великих півкульістотно впливає рівень свідомості, як і стан систем, відповідальних за рух очних яблук, і може бути причиною схожого парезу погляду(Рис. 4). Центр, який контролює рухи очей у горизонтальному напрямку, знаходиться у варолієвому мості (вищі центри в півкулях головного мозку); центри вертикального зору не так добре вивчені, проте імовірно перебувають у верхніх відділахсереднього мозку

Мал. 4.Співдружній параліч погляду. Напрямок відхилення діагностично цінний при визначенні вогнища ураження у пацієнтів з геміпарезом та порушеною свідомістю, а - парціальна епілепсіяз осередком патологічної активності в одній лобовій частці; очні яблука відхиляються в бік уражених кінцівок, що не відповідає півкулі, в якій розташоване епілептичне вогнище; б - руйнування однієї з лобних часток; очні яблука відхиляються від паралізованих кінцівок, оскільки центри, що контролюють рухи очей (лобний центр погляду), у неураженій півкулі не посилають сигналів чинити опір; в - одностороння поразка стовбура головного мозку (в області паролієвого моста); очні яблука відхиляються у уражену сторону. Поразка розташована вище за перехрестя пірамід, тому геміпарез виявляється на стороні, протилежній вогнищу ураження. Однак вогнище розташовується нижче перехрестя волокон від кіркового центру погляду, що прямують до ядром варолієвого моста і контролюють горизонтальні рухи очних яблук. У цій ситуації дія, що не зустрічає опору окорухового центру неураженої половини моста, призводить до відхилення очних яблук в однойменний бік.

Складні окорухові розлади

Комбінації паралічів декількох нервів, що забезпечують іннервацію очних яблук, можуть бути різними (наприклад, ураження III, IV і VI нервів, спричинене патологічним процесому печеристому синусі або переломом верхнього краю орбіти), причини якого не встановлені (наприклад, ураження, стовбура головного мозку неясної природи). Слід мати на увазі курабельну причину захворювання. міастеніюабо ураження м'язів очного яблукавнаслідок захворювання щитовидної залози.

Диплопія

У багатьох пацієнтів із бінокулярною диплопією її механізм виявляється при спостереженні за рухами очей, коли виявляється слабкість певних м'язів. У ряді випадків дефект виражений не так яскраво і рухи очних яблук здаються нормальними при огляді, хоча пацієнт однаково відзначає двоїння. У разі слід визначити напрям, у якому диплопія найбільш виражена, і навіть встановити, у якому напрямі роздвоюється зображення — горизонтальному, похилому чи вертикальному. Очі по черзі прикривають і відзначають, яке зображення зникає. Зазвичай хибне зображення(Для ураженого ока) більш віддалено від центру. Так, у разі оцінки диплопії при одному прикритому очному яблуку у пацієнта з негрубим паралічем правого зовнішнього прямого м'яза, диплопія максимальна при погляді вправо, при цьому зображення роздвоюється по горизонталі. При закритому правому очному яблуку зображення, віддалене від центру, зникає, тоді як із закриванні лівого, зникає ближнє.

Неврологія для лікарів загальної практики. Л. Гінсберг

Відвідний нерв відноситься до апарату, що регулює рух очей. Його роль там не така вагома, як окорухового, але у разі випадання функції, здатність бачити деякою мірою втрачається. Для співдружнього руху очних яблук необхідно шість м'язів, які іннервуються трьома черепними нервами.

Анатомія

Відвідний нерв відноситься до чистих руховим нервам. Він починається у ядрі, яке розташоване в середньому мозку. Волокна його через міст спускаються на базальну поверхню головного мозку і рухаються далі по борозні між пірамідами, розташованими в довгастому мозку.

Відростки ядра проходять через оболонки мозку і опиняються у печеристому синусі. Там волокна знаходяться з зовнішньої сторонивід сонної артерії. Після того, як нерв залишив синус, він вступає у верхню очну щілину і потрапляє нарешті в очницю. Відвідний нерв іннервує тільки один м'яз - прямий бічний.

Функція

Відвідний нерв забезпечує єдину функцію, яку виконує м'яз, що їм іннервується, а саме відводить око назовні. Це дозволяє дивитися на всі боки, не повертаючи голови. А також цей м'яз є антагоністом внутрішнього прямого м'яза ока, який тягне очне яблуко до центру, у бік носа. Вони компенсують один одного.

Однак при поразці однієї з них, спостерігається косоокість, що сходиться або розходиться, так як здоровий м'яз буде домінувати і, скорочуючись, повертати очне яблуко у свій бік. Відвідний нерв парний, тому забезпечується співдружній рух очей та бінокулярний зір.

Дослідження

Перевірити ізольовано відвідний нерв і його функцію на сьогоднішньому етапі розвитку медицини неможливо. Тому невропатологи та офтальмологи досліджують відразу всі три відвідний та блоковий. Це дає більше повну картинупоразки.

Починають, як правило, зі скарг на двоїння в очах, яке посилюється при погляді на уражену сторону. Потім йде візуальний оглядособи пацієнта, щоб визначити його симетричність, наявність припухлостей, почервонінь та інших проявів запального процесу. Після цього окремо вивчають очі на предмет випинання або западання очного яблука,

Обов'язково порівнюють ширину зіниць та їхню реакцію на світ (співдружня чи ні), конвергенцію та акомодацію. Конвергенція - це здатність фокусуватися на близько розташованому предметі. Для того щоб її перевірити, олівець або молоточок підносять до перенісся. У нормі зіниці мають звузитися. Дослідження акомодації проводять для кожного ока окремо, але за технікою виконання воно нагадує перевірку конвергенції.

Тільки після всіх цих попередніх маніпуляцій перевіряють, чи немає у пацієнта косоокості. І якщо є, то яке саме. Потім просять людину стежити за кінчиком неврологічного молоточка. Це дозволяє визначити обсяг рухів очних яблук. Відводячи молоточок у крайні точки зору і утримуючи його у такому становищі, лікар провокує появу горизонтального ністагму. Якщо у хворого є патологія м'язового апарату ока, то патологічний ністагм (дрібні горизонтальні або вертикальні рухи очей) не забариться.

Поразка нерва, що відводить

Як відомо, відвідний нерв очі відповідає за поворот очного яблука назовні від перенісся. Порушення провідності нерва призводить до порушення рухливості прямого бічного м'яза. Це викликає косоокість, що сходиться, через те, що внутрішній м'язперетягує він очне яблуко. Клінічно це викликає двоїння у власних очах чи по-науковому, диплопію. Якщо хворий намагається подивитися у уражену сторону, цей симптом посилюється.

Іноді спостерігаються інші патологічні явища. Наприклад, запаморочення, порушення ходи та орієнтації у просторі. Для того, щоб нормально бачити, пацієнти, як правило, прикривають хворе око. Поразка нерва, що тільки відводить, зустрічається вкрай рідко, як правило, це поєднана патологія.

Ядерний та периферичний параліч

Нейропатія нерва, що відводить, в його периферичному відділі зустрічається при менінгітах, запаленнях. придаткових пазухноса, тромбозах кавернозного синуса, аневризмах внутрішньочерепного відрізка сонної артерії чи задньої сполучної артерії, переломі основи черепа чи орбіти, пухлини. Крім того, токсичний вплив при ботулізмі та дифтерії також може пошкодити мозкові структури, у тому числі і черепні нерви. відвідного нерва можливий так само при мастоїдитах. У хворих спостерігається синдром Граденіго: парез нерва, що відводить очі в поєднанні з болем у місці виходу лобової гілки трійчастого нерва.

Найчастіше ядерні порушення виникають на тлі енцефаліту, нейросифілісу, розсіяного склерозу, крововиливів, пухлин або хронічних порушень мозкового кровообігу. Так як відводить і розташовані поруч, то поразка одного зумовлює патологію і сусіднього. З'являється так званий альтернуючий (парез частини м'язів обличчя на ураженому боці та зниження рухів у половині тулуба з іншого боку).

Двостороння поразка

Парез нерва, що відводить, з двох сторін проявляється косоокістю. Цей стан виникає найчастіше у разі підвищення внутрішньочерепного тиску. Якщо кількість ліквору надмірна, то може спостерігатися дислокація мозку, тобто притискання речовини мозку до ската на підставі черепа. При такому розвитку подій легко можуть постраждати нерви, що відводять. Вони саме тут виходять на нижню поверхню мозку і практично нічим не захищені.

Існують і інші дислокації мозку, які проявляються схожою симптоматикою:
- вдавлювання мигдалин у потилично-шийну вирву твердої мозкової оболонки;
- вклинення мозочка в мозковий вітрило та інші.

Вони не сумісні з життям, тому наявність пошкодження нерва, що відводить, - це патологоанатомічна констатація. Крім того, необхідно пам'ятати, що слабкість зовнішнього прямого м'яза - це один із симптомів міастенії.