Нестероїдні протизапальні засоби у стоматології. Протизапальні засоби та ліки у стоматології
Стоматологічна практика передбачає використання антибактеріальних препаратів (АБП) при наступних випадках:
- Загострені хронічні та гострі гнійно-запальні процеси, що протікають в області щелепи та обличчя. Категорія включає такі захворювання, як дентоальвеолярний абсцес, одонтогенний абсцес, перикороніт, періостит, одонтогенний сепсис, інфіковані прикореневі кісти, гінгівіти з бактеріальними ускладненнями, а також інші інфекційні захворювання ротової порожнини.
- Профілактичні заходи для запобігання розвитку інфекційних ускладненьпісля операційних втручань. Ліки призначаються перед стоматологічними втручаннями у пацієнтів, які належать до груп ризику. Показано застосування АБП у хворих із захворюваннями серцевих клапанів, діабетом, гломерулонефритом, а також у тих, хто приймає імунодепресанти, цитостатики, глюкокортикостероїди тощо.
- Хірургічні втручання. Необхідність ліків визначається лікарем, виходячи з їхньої ситуації. Рекомендується медикаментозне лікування за наявності таких патологій: гострі гнійно-запальні процеси, операції на кістковій тканині, необхідність зашивання рани наглухо, використання остеопластичних матеріалів або аутотрансплантації.
Не застосовуються при таких випадках: відкриті раниротової порожнини площею менше ніж 1 кв. см, відсутність ознак запального або хронічного процесу, рана на слизовій поверхні не містить пошкоджень кісткової тканини та періосту, у пацієнта вірусні гінгівіти без бактеріальних ускладнень.
Для безпечної терапії важливо враховувати стан пацієнта, а також побічні реакції, що виникають внаслідок прийому лікарських засобів Часте застосування медикаментозного лікуванняможе призвести до гноблення імунної системи, виникнення розладів травної системи, алергічним та токсичним реакціям
Класифікація стоматологічних антибіотиків
Існує кілька категорій препаратів антибактеріальної дії, які лікарі застосовують у стоматологічній практиці.
Пеніцилінова група
Впливають на синтез мікроорганізмів, впливають на грам-позитивні та грам-негативні мікроорганізми, ефективні проти анаеробних бактерій.
Сьогодні широко використовують інгібіторозахищені пеніциліни (моксицилін + клавуланова кислота). Комерційні найменування медикаментів - Амоклав ® .
Препарати добре переноситься, має широкий спектр антимікробного впливу та рідко викликає побічні ефекти.
Амоксицилін ® таблетки, покриті плівковою оболонкою
Цефалоспорини
Ці лікарські засобивикористовуються за наявності одонтогенних та пародонтальних запалень, а також при стоматологічних маніпуляціяхз високим ризикомрозвитку бактеріальних ускладнень
Існує 4 покоління цефалоспоринів. У стоматологічній практиці найчастіше застосовують 3 покоління () та 4 покоління ().
Тетрацикліни
Мають широким спектромдії, мають хороші показникиабсорбції при пероральному прийомі До них відносяться і . Призначаються при запальних процесах в області м'яких, кісткових тканин, дозування визначається фахівцем, виходячи з тяжкості перебігу інфекційно- запального процесу.
Імідазол, нітроімідазол їх похідні
Найбільш популярними є тинідазол ® та . Принцип дії ґрунтується на пригніченні ДНК-синтезу мікробних клітин. Цей тип антибіотиків, що проникають у кісткову тканину, Застосовується за наявності великих запальних вогнищ ротової порожнини. При одонтогенних інфекціях призначається у вигляді гелів (метрогілдента) або у складі комбінованої терапії.
Макроліди
Категорія препаратів, призначена для усунення грам-позитивних та грам-негативних бактерій, а також деяких видів анаеробів. Розроблялися як альтернативний варіант групі бета-лактамів, на які у бактерій розвинулася резистентність, а кількість алергічних реакцій пацієнтів зросла.
Макроліди мають малу токсичність, можуть використовуватися вагітними і годуючими грудьми. Групу представляє (азитроміцин). Свою поширеність продукт набув серед пацієнтів, у яких з'являються алергічні реакціїна пеніциліни та бета-лактами.
Запальна реакціяє загальнобіологічною відповіддю організму на дію будь-яких факторів, що ушкоджують. У пародонтології пошкоджуючі ефекти викликаються переважно, як говорилося, мікробами зубної бляшки. У свою чергу, сама запальна реакція, особливо досить виражена та тривала, призводить до глибоких морфологічних та функціональним порушенняму тканинах. Тому, якщо видалення зубних відкладень є недостатнім для досягнення необхідного ефекту, це обґрунтовує необхідність застосування комплексної патогенетичної терапії протизапальних препаратів.
У стоматологічній практицішироко використовують препарати як загальної, так і місцевої дії.
Як зазначалося вище, антибактеріальні препарати скорочують кількість мікроорганізмів, у тому числі пародонтопатогенних, і тим самим опосередковано сприяють зниженню активності запалення. Ця властивість антибіотиків і породила помилкову думку, що саме вони є протизапальними засобами. Прямою протизапальною властивістю ні антибіотики, ні антисептичні засобине мають, проте вони впливають на мікрофлору, тобто на основний етіологічний фактор захворювання. Іноді використання протимікробних препаратівможе навіть посилювати течію інфекційного запаленняоскільки їх прийом суттєво змінює склад мікрофлори порожнини рота (мікробіоценозу). Внаслідок цього виникає дисбактеріоз, кандидоз, знижується активність імунних реакцій.
Існують групи фармакологічних засобів , які надають прямий впливна одну або кілька фаз запального процесу одночасно. Такі препарати і належать до власне протизапальних. Як і антибактеріальні, протизапальні засоби слід призначати лише обґрунтовано, враховуючи особливості перебігу запального процесу у кожному окремому випадку.
Якщо постійна зміна ринку антибіотиківвизначається, в основному, формуванням резистентності мікроорганізмів, то пошук нових протизапальних засобів більшою мірою викликаний їхньою недостатньою ефективністю та/або побічними діями.
До протизапальних препаратіввідносяться стероїдні та нестероїдні протизапальні засоби; ферментні препарати; в'яжучі та дратівливі засоби; вітаміни А, С, Р, Е, що мають виражену антиоксидантну властивість; солі кальцію; антикоагулянти, зокрема, гепаринова мазь.
До стероїдних протизапальнихдо засобів відносяться глюкокортикоїди, які є гормонами кори надниркових залоз. Вони впливають на всі три фази запалення: альтерації, ексудації та проліферації.
Реалізується за рахунок таких властивостей:
здатність стабілізувати клітинні мембрани. За рахунок цього повністю припиняється вихід протеолітичних лізосомних ферментів, які спочатку необхідні для руйнування структур бактерій, але потім при їх тривалому виході і скупченні в осередку первинного пошкодження руйнуються і нормальні тканинні структури. Тобто кортикостероїдні препарати зменшують активність ушкодження (альтерації), що сприяє скороченню вогнища запалення та одночасно зменшенню больових відчуттів;
гальмують гідроліз білків, жирів та вуглеводів. Це, у свою чергу, перешкоджає загибелі клітин, що зазнали дії факторів, що пошкоджують;
обмежують утворення арахідонової кислоти та її похідних - лейкотрієнів та простагландинів, що грають важливу рольу процесі запалення;
підтримують нормальну мікроциркуляцію крові за рахунок здатності стимулювати синтез гіалуронової кислоти. В свою чергу, гіалуронова кислотає основою міжклітинної речовини, яка відіграє важливу роль як у міжклітинній проникності, так і в збереженні буферної ємності, запобігання набряку тканин;
знижують проникність стінки судин. Як наслідок, зменшується ексудація та набряк тканин;
завдяки імуносупресивним властивостям сприяють скороченню синтезу прозапальних цитокінів, зменшують токсичну активність нейтрофілів та макрофагів та інфільтрацію ними тканин у проліферативній фазі запалення. Це також зменшує ушкодження органу.
Крім того, у клініці застосування глюкокортикоїдівзменшує інтоксикацію, гіпертермію (гарячку).
Гормональні препаратиділяться на гормони природного походження (кортизон та гідрокортизон) та синтетичні (преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, тріамциналон). Варто зазначити, що синтетичні препаратиперевершують глюкокортикоїди природного походження за протизапальним та десенсибілізуючим ефектом.
Протизапальний ефект глюкокортикоїдівДосить добре виражений при місцевому застосуванні. Тому їх випускають у вигляді мазей та аерозолів: синафлан, синалар, дермазолон, дексокорт, фторокорт, флюцинар, преднізолонова та гідрокортизонова мазь тощо.
У пародонтологіїмісцево глюкокортикоїди застосовують на стадії різко вираженої ексудації, тобто в гострій фазі або в стадії загострення процесу. Однак слід мати на увазі, що тривале застосування кортикостероїдів значно пригнічує тканинний метаболізм, а це, своєю чергою, призводить до атрофії тканин. Тому призначати глюкокортикоїди треба обережно, заздалегідь розраховуючи співвідношення позитивного та негативного ефектів.
Оскільки кортикостероїдимають антиалергічною дієюїх доцільно призначати в тих випадках, коли хронічний процес у пародонті поєднується з наявністю у пацієнта алергії. Однак, оскільки в таких випадках застосування цих препаратів досить тривале, паралельно слід призначати і кератопластичні засоби.
Запальні реакції— це універсальні захисно-пристосувальні реакції на вплив різноманітних екзогенних та ендогенних факторів, що ушкоджують (мікроорганізми, хімічні агенти, фізичні впливиі т.д.), що відіграють важливу роль у патогенезі більшості захворювань щелепно-лицьової області(Пародонтит, альвеоліт, періостит, остеомієліт, гострий герпетичний гінгівостоматит тощо). Цей процес ініціюється та підтримується ендогенними біологічно активними речовинами(простагландини, тромбоксан, простациклін, лейкотрієни, гістамін, інтерлейкіни (ІЛ), NO, кінини), які продукуються в осередку запалення.
Незважаючи на те, що запалення є захисною реакцією, надмірна вираженість цього процесу може порушувати функції органів та тканин, що потребує відповідного лікування. Специфіка фармакологічної регуляції цього процесу залежить від особливостей етіології, патогенезу та вираженості окремих фаз запалення у даного пацієнта, наявності в нього супутньої патології
У стоматологічній практиці використовуються протизапальні засоби місцевої та резорбтивної дії (в'яжучі, ферментні, вітамінні, стероїдні засоби та НПЗЗ, димексид, солі кальцію, гепаринова мазь та ін.), що істотно різняться за механізмом дії, особливостями хімічної структури, фізико-хімічних властивостей, фармакокінетики, фармакодинаміки, а також за впливом на певні фази запальних реакцій. Незважаючи на наявність у арсеналі лікаря-стоматолога великої кількостіЛЗ різної спрямованості дії, основними ліками, що застосовуються для отримання протизапального та болезаспокійливого ефектів, є НПЗЗ, ефект яких проявляється не тільки при резорбтивній дії, але і при місцевому застосуванні.
Застосування ферментів у медицині (ензимотерапія) засноване на їх вибірковому впливі на деякі тканини. Ферментні препаративикликають гідроліз білків, полінуклеотидів та мукополісахаридів, внаслідок чого відбувається розрідження гною, слизу та інших продуктів запального походження. У стоматологічній практиці найчастіше використовуються протеази, нуклеази та ліази.
Нестероїдні протизапальні засоби та ненаркотичні анальгетики
Вказівник описів ЛЗ
Ацетилсаліцилова кислотаБензідамін
Диклофенак
Ібупрофен
Індометацин
Кетопрофен
Кеторолак
Лорноксикам
Мелоксикам
Метамізол натрій
Німесулід
Парацетамол
Піроксикам
Фенілбутазон
Целекоксиб
МНН відсутня
- Холісал
Спектр застосовуваних в даний час в медичної практикиНПЗЗ надзвичайно широкий: від традиційних груп похідних саліцилової кислоти(кислота ацетилсаліцилова (аспірин) та піразолону (фенілбутазон (бутадіон) до сучасних ЛЗ похідних ряду органічних кислот: антранілової – кислота мефенамова та кислота флуфенамова; індолоцтової – індометацин (метиндол), фенілуксонної – дифенол-сенсон); ібупрофен (бруфен), пропіонової - кетопрофен (артрозилен, ГКІ, кетонал), напроксен (напросин), гетероарилоцтової - кеторолак (кеталгін, кетанів, кеторол) і похідних оксикам (піроксикам (піроксифер, хотемін), лор ).
НПЗЗ мають однотипні ефекти, але їхня вираженість у ЛЗ різних групзначно варіює. Так, парацетамол має центральну болезаспокійливу та жарознижувальну дію, а протизапальний ефект у нього не виражений. За Останніми рокамиз'явилися ЛЗ з потужним болезаспокійливим потенціалом, які можна порівняти за активністю з трамадолом (трамалом), такі як кеторолак, кетопрофен і лорноксикам. Їх висока ефективністьпри вираженому больовому синдромі різної локалізаціїдозволяє ширше використовувати НПЗЗ передопераційної підготовкипацієнтів.
Створено НПЗЗ і для місцевого застосування(На основі кетопрофену, холіну саліцилату та фенілбутазону). Оскільки протизапальна дія пов'язана з блокадою циклооксигенази (ЦОГ) ЦОГ-2, а багато побічних ефектів — з блокадою ЦОГ-1, були створені НПЗЗ, які переважно блокують ЦОГ-2 (мелоксикам, німесулід, целекоксиб та ін.), які краще переносяться, особливо пацієнтами групи ризику, що мають в анамнезі виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, бронхіальну астму, ураження нирок, порушення згортання крові
Механізм дії та фармакологічні ефекти
НПЗЗ інгібують ЦОГ - ключовий фермент метаболізму арахідонової кислоти, що регулює її перетворення на простагландини (ПГ), простациклін (ПГI2) і тромбоксан ТхА2. ПГ беруть участь у процесах виникнення болю, запалення та лихоманки. Пригнічуючи їх синтез, НПЗЗ знижують чутливість больових рецепторів до брадикініну, зменшують набряк тканин в осередку запалення, тим самим послаблюючи. механічний тискна ноцицептори.В останні роки показано, що в протизапальній дії цих ЛЗ має значення запобігання активації імунокомпетентних клітин на ранніх етапахзапалення. НПЗЗ підвищують вміст внутрішньоклітинного Са2+ у Т-лімфоцитах, що сприяє їх проліферації, синтезу інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) та придушенню активації нейтрофілів. Встановлено залежність між тяжкістю запального процесу у тканинах щелепно-лицевої області та зміною вмісту в них арахідонової кислоти, ПГ, особливо ПГЕ2 та ПГF2а, продуктів перекисного окислення ліпідів, ІЛ-1β та циклічних нуклеотидів. Використання цих умовах НПЗЗ зменшує вираженість гіперергічного запалення, набряк, біль, ступінь деструкції тканин. НПЗЗ діють переважно на дві фази запалення: фазу ексудації та фазу проліферації.
Аналгетичний ефект НПЗЗ особливо виражений при болях запального характерущо зумовлено зменшенням ексудації, попередженням розвитку гіпералгезії, зниженням чутливості больових рецепторів до медіаторів болю. Болезаспокійлива активність вище у НПЗЗ, розчини яких мають нейтральний рН. Вони менше накопичуються в осередку запалення, швидше проникають через гематоенцефалічний бар'єр, впливають на таламічні центри. больовий чутливості, пригнічуючи ЦОГ до ЦНС. НПЗЗ знижують рівень ПГ у структурах головного мозку, що беруть участь у проведенні больових імпульсів, але не впливають на психічний компонент болю та його оцінку.
Жарознижувальний ефект НПЗЗ пов'язаний в основному зі збільшенням тепловіддачі і проявляється тільки при підвищеній температурі. Це обумовлено пригніченням синтезу ПГЕ1 в ЦНС і гальмуванням їхнього активуючого впливу на центр терморегуляції, розташований у гіпоталамусі.
Гальмування агрегації тромбоцитів обумовлено блокадою ЦОГ та пригніченням синтезу тромбоксану А2. При тривалому застосуванніНПЗЗ розвивається десенсибілізуючий ефект, який обумовлений зниженням утворення ПГЕ2 в осередку запалення та лейкоцитах, гальмуванням бласттрансформації лімфоцитів, зменшенням хемотаксичної активності моноцитів, Т-лімфоцитів, еозинофілів, поліморфно-ядерних нейтрофілів. ПГ беруть участь у реалізації запальних реакцій. Вони необхідні для нормальної течії фізіологічних процесіввиконують гастропротективну функцію, регулюють нирковий кровотік, клубочкову фільтрацію, агрегацію тромбоцитів.
Існують дві ізоформи ЦОГ. ЦОГ-1 - фермент, що постійно присутній у більшості клітин і необхідний для утворення ПГ, що беруть участь у регуляції гомеостазу і впливають на трофіку та функціональну активністьклітин, і ЦОГ-2 - фермент, який у звичайних умовахвиявляється тільки в деяких органах (головний мозок, нирки, кістки, репродуктивна системау жінок). Процес запалення індукує продукцію ЦОГ-2. Блокада ЦОГ-2 обумовлює наявність у ЛЗ протизапальної активності, і з придушенням активності ЦОГ-1 пов'язані більшість побічних ефектів НПВС.
Фармакокінетика
Більшість НПЗЗ є слабкими органічними кислотами з низьким рН. При прийомі всередину вони мають високим ступенемабсорбції та біодоступності. НПЗЗ добре зв'язуються з білками плазми крові (80-99%). При гіпоальбумінемії підвищується концентрація вільних фракцій НПЗЗ у плазмі крові, внаслідок чого зростає активність та токсичність ЛЗ.НПЗЗ мають приблизно однаковий обсяг розподілу. Метаболізуються вони у печінці з утворенням неактивних метаболітів (виняток - фенілбутазон), елімінуються нирками. НПЗП швидше виводяться при лужної реакціїсечі. Деякі НПЗЗ (індометацин, ібупрофен, напроксен) виводяться на 10-20% у незміненому вигляді, у зв'язку з чим при захворюваннях нирок може змінюватись їх концентрація в крові. Т1/2 у різних ЛЗ цієї групи значно варіює. До ЛЗ з коротким Т1/2 (1-6 год) відносяться ацетилсаліцилова кислота, диклофенак, ібупрофен, індометацин, кетопрофен та ін., до ЛЗ з тривалим Т1/2 (більше 6 год) - напроксен, піроксикам, фенілбутазон та ін. Фармакокінетику НПЗЗ може впливати функція печінки та нирок, а також вік пацієнта.
Місце у терапії
У стоматологічній практиці НПЗЗ широко застосовуються при запальних захворюванняхщелепно-лицьової області та слизової оболонки порожнини рота, запальний набрякпісля перенесених травм, операцій, больовому синдромі, артрозах та артритах скронево-нижньощелепного суглоба, міофасціальному больовому синдромі щелепно-лицьової області, невриті, невралгії, післяопераційних болях, гарячкові стани.Переносність та побічні ефекти
НПЗЗ широко і безконтрольно застосовуються як протизапальні, болезаспокійливі та жарознижувальні засоби, при цьому не завжди враховується їх потенційна токсичність, особливо у пацієнтів групи ризику, що мають в анамнезі захворювання ШКТ, печінки, нирок, серцево-судинної системи, бронхіальну астму та схильних до алергічних реакцій.При застосуванні НПЗЗ, особливо курсовому, можливі ускладнення з боку багатьох систем та органів.
- З боку шлунково-кишкового тракту:стоматит, нудота, блювання, метеоризм, біль у епігастральній ділянці, запори, діарея, ульцерогенний ефект, шлунково-кишкові кровотечі, гастроезофагеальний рефлюкс, холестаз, гепатит, жовтяниця.
- З боку ЦНС та органів чуття: головний біль, запаморочення, дратівливість, підвищена стомлюваність, безсоння, шум у вухах, зниження гостроти слуху, порушення чутливості, галюцинації, судоми, ретинопатія, кератопатія, неврит зорового нерва.
- Гематологічні реакції:лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз.
- З боку сечовидільної системи:інтерстиційна нефропатія,
- набряки.
- Алергічні реакції:бронхоспазм, кропив'янка, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некролізис (синдром Лайєлла), алергічна пурпура, набряк Квінке, анафілактичний шок.
- З боку шкірних покривівта підшкірно-жирової клітковини:висипання, бульозні висипання, поліморфна еритема, еритродермія (ексфоліативний дерматит), алопеція, фотосенсибілізація, токсикодермія.
Протипоказання
- Гіперчутливість до ЛЗ цієї групи.
- Курсова терапія НПЗП протипоказана:
- При лейкопенії;
- при тяжкому ураженні нирок та печінки;
- у І триместрі вагітності;
- У період лактації;
- Дітям до 6 років (мелоксикам - до 15 років, кеторолак - до 16 років).
Застереження
НПЗЗ слід з обережністю призначати пацієнтам з бронхіальною астмою, артеріальною гіпертензієюта серцевою недостатністю. Пацієнтам похилого віку рекомендується призначати низькі дозита короткі курси НПЗЗ.Взаємодія
При сумісному прийомі з антикоагулянтами, антиагрегантами та фібринолітиками збільшується ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі. При поєднанні з β-адреноблокаторами або інгібіторами ангіотензинперетворюючих ферментів (АПФ) можливе зменшення антигіпертензивного ефекту. НПЗЗ посилюють побічні ефекти кортикостероїдів та естрогенів. Погіршення функції нирок може спостерігатися при комбінації НПЗЗ калійзберігаючими діуретиками (тріамтерен), інгібіторами АПФ, циклоспорином. При поєднанні парацетамолу з барбітуратами, протисудомними засобами та етиловим спиртомпідвищується ризик гепатотоксичного стану. Застосування парацетамолу разом із етанолом сприяє розвитку гострого панкреатиту.Приклади ТН НПЗЗ та ненаркотичних аналгетиків, зареєстрованих у РФ
|
Синоніми |
|
|
Ацетилсаліцилова кислота | |
|
Бензідамін |
Тантум верде |
|
Диклофенак |
Вольтарен, Диклобене, Наклофен, Ортофен |
|
Ібупрофен |
Бруфен, Нурофен |
|
Індометацин |
Метіндол |
|
Кетопрофен |
Артрозилен, Кетонал, ОКІ |
|
Кеторолак |
Кеталгін, Кетанов, Кеторол |
|
Лорноксикам |
Ксефокам |
|
Мелоксикам | |
|
Метамізол натрій |
Анальгін |
|
Німесулід |
Аулін, Найз, Німесіл, Новолід, Флолід |
|
Парацетамол |
Тайленол |
|
Піроксикам |
Піроксикам |
|
Фенілбутазон |
Бутадіон |
|
Целекоксиб |
Целебрекс |
Г.М. Барер, Є.В. Зорян
