Вроджені вади щелепно-лицьової області. Щелепно-лицьові аномалії

або мають неправильно сформовану коронку і розташовані аномально. В області дефекту альвеолярного відростка, а також по краях ущелини зазвичай знаходяться надкомплектні зуби. - зубоальвеолярне вкорочення та нерідко відкритий прикус

Після радикальної уранопластики проявляється рубцева деформація верхньої щелепи Відбувається її звуження, формується двосторонній вестибулярний перехресний прикус більшевиражений в області молочних ікол і молярів" Нерідко відсутні контакти між верхніми і нижніми іклами і першими молярами

Для розширення верхньої щелепи застосовують знімні пластинки, що розширюють, з гвинтом або пружиною Коффіна і кламерами. Використовують гвинти для нерівномірного розширення, а саме більшого у передній ділянці верхньої щелепи. За наявності стійких тимчасових зубів застосовують апарати Деріхсвайлера, Левковіча. Залежно від розташування міжщелепної кістки та верхніх різців вибирають спосіб їх виправлення Для встановлення верхніх постійних різців у зубному ряду використовують еджуайз-техніку, апарати Енгла з міжщелепною тягою (рис. 17.5). У разі відсутності міжщелепної кістки після розширення верхньої щелепи замінюють дефект за допомогою знімного протеза. Після усунення різко виражених порушень прикусу при рухомій міжщелепній кістці користування ретенційним апаратом є обов'язковим до зміни молочних зубівпостійними. Найчастіше застосовують знімний пластинковий апарат з кламерами, вестибулярною дугою та накусочним майданчиком у передній ділянці.

Період постійного прикусу. Морфологічні та функціональні порушення з віком посилюються Якщо ортодонтичне лікування не проводилося, то деформація верхнього зубного ряду посилюється. Дослідження діагностичних моделей верхньої щелепи в симетроскопі та аналіз даних їх виміру дозволили виділити основні форми верхнього зубного ряду при аномаліях, обумовлених вродженою двосторонньою (рис. 17 6) ущелиною верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебіння, залежно від положення фрагментів верхньої Хорошілкіна Ф Я, 1970].

Причини, що зумовлюють ступінь виразності морфологічних та функціональних порушень при двосторонній ущелині, ті ж, що й при односторонній. них,мають значення напрямок та ступінь зміщення міжщелепної кістки або її відсутність та положення бічних фрагментів верхньої щелепи. Міжщелепна кістка може бути між бічними фрагментами верхньої щелепи в правильному положенні або може бути трохи зміщена; при цьому передні ділянки бічних фрагментів верхньої щелепи розташовуються ближче до середньої лінії, центр обертання знаходиться в області молярів. Порушення прикусу виражені незначною мірою. Ортодонтичне лікування полягає у нерівномірному розширенні звужених ділянок верхнього

Рис 17 6 ​​Форми (1-111) верхнього зубного ряду при аномаліях прикусу, обумовлених вродженою двосторонньою ущелиною верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебіння (за Ф Я Хорошілкіною)

I - звужений зубний ряд; II - витягнутий зубний ряд,III -укорочений зубний ряд

зубного ряду та виправлення положення центральних різців. При їх каріозному руйнуванні та наявності дефектів зубного ряду та альвеолярного відростка в ділянці ущелини ортодонтичне лікування завершують протезуванням. Перевагу віддають знімним протезам.

Міжщелепна кістка може бути зміщена вперед і нерідко повернена по осі. При цьому передні ділянки фрагментів верхньої щелепи значно зміщуються до середньої лінії. Сошник буває вигнутий у вертикальному напрямку, що збільшує глибину різцевого перекриття. Показано нерівномірне розширення верхньої щелепи за допомогою ортодонтичних апаратів та хірургічне лікування – ступенеподібна остеотомія на сошнику з висіченням окремих його ділянок. При піднебінному розташуванні міжщелепної кістки, її недорозвитку естетика обличчя різко порушується Ортодонтичне лікування полягає в нерівномірному розширенні верхньої щелепи, вестибулярному переміщенні центральних різців, виправленні повороту навколо осі. У старшому віці коронки верхніх центральних різців бувають зруйновані, тому відновлюють протезуванням.

У випадках відсутності міжщелепної кістки після компакт-стеотомії розширюють верхній зубний ряд, усувають перехресний прикус і замінюють дефект верхньої щелепи шляхом протезування.

Тривалість ортодонтичного лікування залежить від виду вродженої ущелини та ступеня вираженості морфологічних та функціональних порушень у щелепно-лицьовій ділянці. Активне ортодонтичне лікування зазвичай змінюється періодами ретенції досягнутих результатів. За даними М. Т. Білалова (1978), середня тривалість апаратурного ортодонтичного лікування при вродженій ущелині губи та альвеолярного відростка становить 6,8±1,5 міс, при ізольованій ущелині піднебіння - 20,9+2,5 міс, при односторонній щілині губи, альвеолярного відростка та піднебіння - 38,6±5,5 міс, при двосторонній - 47,1±6,7 міс.

Після комплексного поетапного лікування (ортодонтичні, хірургічні, міотерапевтичні, протетичні методи, навчання у логопеда та ін.) потрібні періоди ретенції досягнутих результатів. Після лікування зубощелепних аномалій, обумовлених одно- або двостороннім ущелиною, такі періоди тривають до наступного етапу лікувальних заходів. При прогнозуванні стійкості результатів комплексного лікування слід враховувати ступінь осифікації скелета та порушення мінералізації коронок та коренів постійних зубів. У таких хворих нерідко спостерігається недостатня осіфі-;

кація скелета. Порівняння періодів мінералізації коронок;

коріння постійних зубів у пацієнтів з одно- та двосторонньою вродженою ущелиною губи, альвеолярного відростка та піднебіння із середньою нормою свідчить про затримку мінералізації;

постійних зубів у період раннього змінного прикусу (6-8 років), що є відображенням загального стану організму. Такі порушення є показанням до подовження періоду ретенції досягнутих результатів лікування. |

При вродженій наскрізній двосторонній ущелині губи, альвеолярного відростка і піднебіння нерідко порушуються терміни "прорізування постійних молярів і послідовність їх прорізування на щелепах, що є відображенням порушень їх мінералізації. Слід звертати увагу на ступінь" вираженості ротового! неправильної артикуляції мови з навколишніми тканинами вочас мови, збільшення язика, а також піднебінно-глоточних] мигдалин, деформації та сплощення склепіння неба та інші"1 порушення, що сприяють рецидиву аномалій прикусу. З Ортодонт повинен спостерігати за такими хворими з перших днів життя до старості. -|генетична консультація, i

Хірургічне лікування при вроджених вадах розвитку обличчя та щелеп буває найуспішнішим з погляду! подальшого розвитку зубощелепної системи, якщо є] наступність у лікуванні таких хворих різними спеці-|

алістами (хірурги, ортодонти, ортопеди, педіатри та ін). З ортодонтичної точки зору вікові показання до пластики верхньої губи залежать від виду ущелини та розташування фрагментів верхньої щелепи. При ущелині губи та альвеолярного відростка, наскрізній односторонній або двосторонній ущелині губи, альвеолярного відростка та піднебіння без порушення розташування фрагментів верхньої щелепи губу у дитини можна оперувати відразу після народження. У випадках порушення розташування фрагментів верхньої щелепи доцільно до тримісячного віку виправити форму верхньої щелепи за методом Мак-Ніла, а потім виконати хейлопластику.

Ортодонтичне виправлення форми верхньої щелепи, особливо при односторонній та двосторонній вродженій ущелині губи, альвеолярного відростка та піднебіння, полегшує хейлопластику у зв'язку з нормалізацією розташування верхньої губи. Встановлення у правильному положенні зміщеної вперед міжщелепної кістки до тримісячного віку та закріплення результатів ортодонтичного лікування створюють умови для більш ефективного виконання хейлопластики. Якщо ортодонтичне лікування не було проведено своєчасно, то у віці старше 3 місяців міжщелепна кістка значно зміщується вперед за рахунок зростання сошника, нерідко повертається навколо осі, що значно ускладнює хейлопластику. Під тиском рубцово-зміненої верхньої губи після хейлопластики напрямок росту і місце розташування міжщелепної кістки змінюються. Вона зміщується вниз та назад. Внаслідок такого порушення збільшується зубоальвеолярна висота, поглиблюється різцеве перекриття. Нерідко міжщелепна кістка зміщується орально, що надалі викликає неправильне прорізування верхніх постійних передніх зубів. Такі порушення, які важко усунути в шкільному віці, можна попередити шляхом своєчасного надання ортодонтичної допомоги та подальшої хейлопластики в дитинстві.

Щодо вікових показань до пластики піднебіння з ортодонтичної точки зору єдиної думки немає. Вибір вікового періоду залежить від виду ущелини. При ущелині м'якого або м'якого і твердого піднебіння показана велопластика. При наскрізній одно- або двосторонній ущелині губи, альвеолярного відростка і піднебіння доцільно застосовувати двоетапну операцію по Швекендику та ортодонтичне лікування, спрямоване на стимулювання зростання верхньої щелепи по краях ущелини по Мак-Нілу.

Перший етап операції полягає у велопластику (пластика м'якого піднебіння), яку виробляють у віці від 10 до 14 міс, коли маса тіла дитини досягає 10-12 кг. При ширині ущелини, що часто зустрічається, до 12 мм послабляє-

ють бічних розрізів по крилощелепних складках не роблять, а отже, в цій галузі не виникає рубців впливають на подальший розвиток щелеп ущелини, зменшення розмірів останньої за рахунок зближення її країв, розвиток бічних ділянок щелеп, нормалізацію прикусу Важливо також підкреслити, що в результаті користування ортодонтичним апаратом форма склепіння неба не порушується, звуження верхньої щелепи не відбувається.

Другий етап операції - закриття дефекту, що залишився у віці 5-6 років, тобто перед вступом до школи

За пластику піднебіння у віці 1 року або раніше висловлюються небагато, у 3-4 роки - В. С. Дмитрієв, С Д Терновський, С. І. Воздвиженський та ін., у 6-7 років, тобто перед вступом до школи - А. І. Євдокимов, Н. М. Міхельсон, Ф М Хітров, в 12 років і старше, тобто в період постійного прикусу, - А. А. Лімберг. Дослідження, проведені М. М. Ванкевичем, Є. Е. Бабицькою, 3 І Часовською та ін., показали, що рання радикальна уранопластика сприяє затримці росту верхньої щелепи та її рубцевої деформації.

Терміни проведення коригувальних операцій в області носа, верхньої губи, присінка порожнини рота і піднебіння залежать від ступеня вираженості морфологічних і функціональних порушень у зубощелепній системі та естетичних порушень. області верхніх різців, то з орто-донтичної точки зору показана пластична операція, що коригує, особливо при односторонній наскрізній ущелині губи, альвеолярного відростка і піднебіння Її слід проводити перед прорізуванням перших постійних молярів і зміною різців, тобто в 5,5-6, 5 років. Цей віковий період найбільш сприятливий для початку ортодонтичного лікування, оскільки збігається з періодом активного росту щелеп та можливістю застосування ортодонтичних апаратів. Регулятором функцій III типу можна усунути тиск рубцово-зміненої верхньої губи на верхню щелепу, стимулювати її зростання та затримати зростання нижньої щелепи. Відсутність напередодні ротової порожнини в області різців ускладнює застосування цього апарату

Якщо операція, що коригує, своєчасно не виконана, то ротове дихання і неправильне ковтання при такій

деформації гальмують зростання верхньої щелепи, сприяють низькомурозташування мови і за порушення функції його - стимулювання зростання нижньої щелепи. З віком порушення зростання щелеп призводить до різко виражених аномалій Прикусу та деформації обличчя

Чим різкіше виражена аномалія зубощелепної системи, тим ширші показання до застосування поєднаних методів лікування. Лікувальна гімнастика, хірургічні операції, зубощелепне протезування, лікування зубів і захворювань слизової оболонки порожнини рота, , поєднуватись з ним або застосовуватися після нього. Використання комплексних методів діагностики зубощелепних аномалій та деформацій та їх лікування – запорука досягнення стійких результатів.

Зубощелепне протезування при дефектах верхньої щелепи, зумовлених уродженою ущелиною. М. П. Барчуков, М. М. Ванкевич, А Н. Губська, А. Ф Єрофєєвських, Л В. Іль-іна-Маркосян, А. А. Колосов та Н. Н Каспарова, А. В Крицький, І 3. І. Часовська та ін вважають можливим закривати дефект піднебіння шляхом протезування. Л. В Ільїна-Мар-косян теоретично обґрунтувала необхідність протезування дітей з дефектами зубів, зубних рядів, а також з вродженим дефектом піднебіння. віці 3 років і старше виготовляти обтуратори На думку 3. І. Часовської, І. С. Рубежової, М. П Барчукова та ін., з перших днів життя дитини необхідно закривати дефект піднебіння та застосовувати з цією метою обтуратор типу Кеза, званий «плаваючим » Він являє собою пластинку, що щільно прилягає до твердого неба і дна носової порожнини і закриває дефект. Задній край її розташовують над верхнім констриктором глотки. При рефлекторному скороченні цього м'яза на задній стінці глотки утворюється вибухання у вигляді валика (валик Пассавана), який стикається із заднім краєм обтуратора, підтримує його і штовхає вперед. При цьому обтуратор злегка зміщується – «плаває». Носоглоточний простір замикається при зіткненні м'якого піднебіння з нижньою поверхнею обтуратора.

Труднощі при виготовленні «плаваючих» обтураторів для новонароджених полягають у тому, що у них верхній констриктор глотки розвинений недостатньо і не може служити орієнтиром для визначення розташування задньої межі обтуратора. У таких випадках орієнтуються на розташування основи

Між задньою стінкою глотки і заднім краєм обтуратора повинен бути простір (0,5-2 мм) для безперешкодного проходження повітряного струменя при носовому диханні. мірою розвитку м'язів глотки Слизова оболонка м'якого піднебіння повинна постійно торкатися нижньої поверхні обтуратора М'яке небо, піднімаючись, замикає носоглоточное простір.

У деяких випадках при виготовленні «плаваючого» обтуратора дітям віком до 4 місяців при односторонній наскрізній ущелині губи, альвеолярного відростка і піднебіння важко забезпечити його фіксацію у зв'язку з недостатньо вираженим нижнім носовим ходом на стороні ущелини. недостатньої фіксації «плаваючого» обтуратора його коригують самотвердіючої пластмасою і після цього витримують у холодній воді під підвищеним тиском

Роз'єднання ротової та носової порожнин за допомогою обтуратора захищає слизову оболонку носової порожнини від подразнення їжею, запобігає євстахіїтам і пов'язаним з ними ускладненням, нормалізує функції ковтання, дихання, мови, жування. тим успішніше набувають навички мови Небажана компенса-торна активність мімічних м'язів, пов'язана із утрудненою вимовою звуків мови, у таких дітей відсутня Мова стає виразною, без гугнявого відтінку Поступово нормалізуються положення мови та функція м'язів навколоротової області Постійне тренування м'язів обтуратор сприяє їх потовщенню Якщо до освоєння обтуратора при односторонній наскрізній ущелині спостерігається звичне мезіальне зміщення нижньої щелепи, то після його освоєння щелепа зазвичай встановлюється в правильному положенні, що попереджає розвиток мезіального прикусу

Однак застосування «плаваючого» обтуратора має і недоліки функція м'язів м'якого піднебіння не нормалізується, оскільки дефект не усувається, а лише закривається. по Мак-Нілу

При вродженій наскрізній ущелині (односторонній або двосторонній) дефект альвеолярного відростка зазвичай поєднується.

ється з дефектом зубного ряду - відсутністю бічного різця, а іноді і ранньою втратою інших зубів. При заміщенні дефектів зубного ряду слід віддавати перевагу знімним пластинковим протезам, базис яких можна використовувати для зміцнення ортодонтичних пристроїв. дорослих На зубах, розташованих під базисом протеза або оточених пластмасою, слід зміцнювати коронки і застосовувати для фіксації таких протезів телескопічну систему коронок У зазначених випадках бажано віддавати перевагу ортодонтичному лікуванню, а не щелепному протезуванню. для зубощелепного протезування покращуються

Прогноз лікування різних різновидів вродженої ущелини в щелепно-лицьовій ділянці неоднакових. ретенційних періодів до закінчення формування постійного прикусу

Тривалість ретенційного періоду залежить від виду ущелини, якості проведених оперативних втручань. ущелини губи, альвеолярного відростка і піднебіння, ретенційні апарати чи протези слід застосовувати до закінчення формування постійного прикусу, а іноді протягом усього життя

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВИЙ ДИЗОСТОЗ (СИНДРОМ КРОУЗОНУ). У розвитку захворювання важливу роль грає спадковий фактор. Мозковий череп майже нормальний або дещо зменшений та деформований. Шви облітеровані, зарощені. Основа черепа вкорочена. Є різке недорозвинення верхньої щелепи, очних ямок, вилицьових кісток. Через війну визначається хибний екзофтальм, причому очі випнуті вперед й у боку , тобто. розходяться. Через різке недорозвинення верхньої щелепи виявляються скупченість, ретенція, дистопія та інша патологія з боку зубів та зубного ряду верхньої щелепи, а також помилкова прогенія. Іноді спостерігаються аномалії внутрішнього та середнього вуха.
Лікування синдрому Кроузона найчастіше паліативне, симптоматичне, спрямоване на усунення окремих симптомів захворювання (нормалізація положення зубів чи прикусу, контурна пластика обличчя тощо). Радикальні реконструктивні хірургічні втручання на кістках лицьового та мозкового скелета проводяться лише у деяких великих щелепно-лицьових клініках світу.
ЧЕРЕПНО-КЛЮЧНИЙ ДИЗОСТОЗ. Захворювання може мати спадковий характер. Клінічно характеризується збільшенням мозкової та зменшенням лицьової частини черепа. У хворого чоло велике і широке, а обличчя маленьке. Кістки середнього відділу особи, особливо верхня щелепа, недорозвинені. Оскільки нижня щелепа має нормальні розміри, то формується хибна прогенія. Для патології характерні множинні вади розвитку постійних зубів (адентія, ретенція та ін.). Крім цього, у хворих є недорозвинення або аплазія ключиць. У зв'язку з цим плечовий пояс має патологічну рухливість – хворий може зблизити попереду тулуба обидва плечі.
Лікування цих хворих на практиці найчастіше паліативне – усунення аномалій зубів, прикусу або контурна пластика обличчя. Реконструктивні операції на кістках проводять рідко.

5. ВРОДЖЕНІ РОЗЛАДИ ВЕРХНЬОЇ ГУБИ І НЕБА
5.1. Стан проблеми та класифікація вроджених ущелин верхньої губи та неба
"Вроджена ущелина" губи або піднебіння - термін, що найбільш утвердився в даний час. Однак деякі щелепно-лицьові хірурги та стоматологи (Ю.І. Бернадський та ін., 1999) вважають, що термін "ущелина" дає неправильне уявлення про механізм виникнення патології (див. Патогенез ...). Вони користуються терміном "вроджене незрощення" верхньої губи чи піднебіння. Інші (С.Д. Терновський, 1952, Г.І. Семенченко 1968 та ін.) запропонували та користуються терміном "незорощення" верхньої губи або піднебіння. Є й інші міркування щодо термінології, у яких ми зупинятися не будемо. У клініках щелепно-лицьової хірургії Республіки Білорусь, як правило, користуються терміном "ущелина", який ми далі і вживатимемо.
Уроджені ущелини верхньої губи і піднебіння - однією з поширених важких вроджених вад розвитку та становлять близько 13% всіх вроджених вад розвитку людини (Ю.А. Беляков, 1993). За даними ВООЗ (1971), вони зустрічаються у 0,6-1,6 випадки на 1000 новонароджених. За частотою вони посідають 2-3 місце серед інших вроджених вад розвитку людини. Ущелини верхньої губи і піднебіння - це 87% всіх важких вроджених вад розвитку особи (А.Е. Гуцан, 1980).
Частота народження дітей з уродженими ущелинами верхньої губи та піднебіння має стабільну тенденцію до зростання. Статистичні дослідження показали, що за останні 100 років кількість дітей, що народилися з ущелиною губи або піднебіння, зросла в 3 рази. На території СРСР у 1980 р. частота народження дітей з ущелинами губи та піднебіння склала в середньому 1 випадок на 1085 новонароджених. Нині народження дитини з ущелиною губи і піднебіння становить: у Європі (залежно країни) - 1 випадок на 500-1000 новонароджених; у США – 1:600; у Японії – 1:588 і найнижче в Африці у негроїдів – 1:2440 новонароджених. За даними HJ. Neumann (Німеччина, 1990) у середній Європі це співвідношення становить 1:500. Він також зазначає, що кількість хворих з ущелинами губи та піднебіння збільшилася за останні 40 років у 2 рази.

Вроджені вади розвитку обличчя та щелеп надзвичайно різноманітні, що ускладнює їхню класифікацію. В даний час найбільш поширені класифікації, засновані на етіологічному принципі та локалізації.

За етіологічним принципом розрізняють три групи вроджених вад розвитку:

1. Спадкові.

2. Екзогенні.

3. Мультифакторіальні.

До спадкових відносять уроджені вади розвитку, що у результаті мутацій, тобто. стійких змін спадкових структур у статевих клітинах. Залежно від цього, якому рівні відбулася мутація, лише на рівні гена чи рівні хромосоми, спадкові вади поділяють на генні і хромосомні.

До екзогенних відносять ті вроджені вади розвитку, виникнення яких зумовлено впливом тератогенних факторів на ембріон або плід (алкоголь, інсектициди, вірус краснухи та ін.). Пороки розвитку, що виникли в результаті пошкодження ембріона (до кінця 8-го тижня внутрішньоутробного розвитку) називають ембріопатіями, а виниклі в результаті пошкодження плода (від 9-го тижня до 9 місяців внутрішньоутробного розвитку) - фетопатії.

Вроджені вади розвитку мультифакторіальної природи - це пороки, які походять від спільного впливу генетичних і екзогенних чинників. Причому жоден із цих факторів окремо не – причиною вродженої вади.

Однак класифікація вроджених вад розвитку тільки за етіологічним принципом має суттєві недоліки, оскільки вона не дає можливості визначити вид вродженої вади, його локалізацію, тяжкість анатомічних та функціональних порушень та ін. (ВООЗ, 1975). Відповідно до цієї класифікації всі вроджені вади поділяються на великі групи:

А - Пороки розвитку органів та систем.

Б - Множинні вроджені вади розвитку.

Серед вад розвитку органів і систем (група А) виділяють:

1. Пороки ЦНС та органів чуття.

2. Пороки обличчя та шиї.

3. Пороки серцево-судинної системи.

4. ... і т.д.

Зокрема, серед вад розвитку особи та шиї (ВООЗ N 2) виділяють:

1. Вроджені вади розвитку особи:

Ущелини верхньої губи;

Ущелини неба;

Наскрізні ущелини верхньої губи та неба;

Косі ущелини обличчя;

Поперечні ущелини особи;

Свищі нижньої губи;

Прогенія, прогнання;

Гіпертелоризм тощо.

2. Вроджені вади розвитку органів порожнини рота та глотки:

Макроглосія;

Коротка вуздечка мови;

Пороки розвитку зубів;

Дрібне переддень порожнини рота;

Діастема і т.д.

3. Вроджені вади вушних раковин:

Дисплазія вушних раковин;

Навколовушні папіломи;

Навушні нориці;

Аномалії зябрових дуг і т.д.

4. Вроджені вади розвитку шиї:

Кривошия;

Свищі та кісти шиї і т.д.

Ця класифікація вад розвитку обличчя та шиї дозволяє визначити вид патології, її локалізацію, ступінь анатомічних та функціональних порушень тощо. Однак і вона досить умовна, так як, наприклад, вроджена вада розвитку вушної раковини або ущелина верхньої губи можуть бути лише однією з ознак (симптомів) множинних вроджених вад розвитку (Група Б. - ВООЗ, 1975).

У зв'язку з вищевикладеним у щелепно-лицьовій хірургії та стоматології часто використовується класифікація, в якій виділяють 4 групи вроджених вад розвитку та аномалій щелепно-лицьової області.

1. Вроджені системні аномалії формоутворення м'яких тканин та кісток обличчя:

Синдром 1-2-ої та 1-ої зябрових дуг;

Щелепно-лицьовий дизостоз (синдром Франческетті);

Черепно-лицьовий дизостоз (синдром Кроузона);

Черепно-ключичний дизостоз;

Синдром Робена і т.д.

2. Вроджені вади розвитку окремих анатомічних утворень щелепно-лицьової області:

Вроджені ущелини губи та неба;

Вади розвитку мови;

Пороки розвитку носа;

Аномалії вуздечок губ та язика;

Дрібне напередодні ротової порожнини і т.д.

3. Аномалії та вади розвитку зубів (адентія, ретенція тощо).

4. Зубощелепні аномалії (аномалії прикусу).

Однак і ця класифікація вроджених вад розвитку особи і щелеп недосконала і досить умовна, тому що прогенію, наприклад, цілком можна віднести до групи вроджених вад розвитку окремих анатомічних утворень, а недорозвинення верхньої щелепи з множинною вадою розвитку зубів може з'явитися лише однією з ознак ( симптомів) системної вади розвитку (синдром Кроузона) і т.д.

Ми вважаємо, що на практиці в клініці щелепно-лицьової хірургії найбільш доцільно виділяти лише дві групи вроджених вад розвитку:

1. Системні вади розвитку особи та щелеп, коли, поряд з вадами розвитку особи, є вади розвитку інших органів і тканин (синдроми).

2. Пороки розвитку окремих анатомічних утворень щелепно-лицьової області (коротка вуздечка язика, ізольована ущелина неба, макродентія 11 зуба і т.д.). При цьому у разі виявлення тяжких вроджених вад розвитку особи необхідно встановити етіологію пороку (спадкове це захворювання або мультифакторіальне) з метою подальшого планування сім'ї.

1 . Найчастіше зустрічається з пороків особи - ущелина верхньої губи,так звана заяча губа, labium leporinum seu cheilochisis.Це бічна щілина, що розтинає верхню губу якраз у тому місці, де відбувається зрощення між середньоносовим та верхньощелепним відростками. Ущелина верхньої губи може бути неповна, тоді вона захоплює тільки червону облямівку верхньої губи, шкіру, слизову оболонку та м'яз. Ця форма трапляється досить рідко. Найчастіше зустрічається повна ущелина. При цьому дефект захоплює крім губи та альвеолярний відросток верхньої щелепи. "Заяча губа" може бути як одно-, так і двосторонньою.

2. При порушенні закладки носових відростків виникає циклопія(Цик-лоцефалія). При цьому відсутній ніс і посередині обличчя формується одне око. У деяких випадках у спільній очниці розташовуються два ока. Співали орган зору розвинений нормально- порок зветься «завершена циклопія». За незавершеної циклопії орган зору недорозвинений.

При порушенні зрощення латеральних носових відростків із верхньощелепними відростками утворюється коса ущелина обличчя - coloboma.Це дуже важка вада, що супроводжується пошкодженням глибоких структур особи, нерідко несумісний із життям дитини.

3.При формуванні ротового отвору можуть виникати такі вади розвитку, як макро- та мікростома. Макростома - різке збільшення розмірах ротового отвору. Причиною є незрощення один з одним верхньощелепного та нижньощелепного відростків. При мікростомі відбувається надмірне зрощення цих відростків, і ротовий отвір набуває вкрай малі розміри.

4.До серйозних вад розвитку відноситься «вовча паща» - ущелина неба, palatum fissum seufaux lupina.При цьому вади не зростаються один з одним піднебінні пластинки верхньощелепних відростків. Ступінь виразності цієї пороку буває різною: в одних випадках поділяється тверде і м'яке піднебіння на всю довжину, в інших - поділяється одне м'яке піднебіння і, нарешті, може бути роздвоєний тільки язичок. При порушенні цілісності піднебіння їжа або молоко з рота потрапляє в порожнину носа та дихальні шляхи. У таких дітей часто виникає аспіраційна пневмонія. Раніше такі діти гинули. Зараз за таких вад успішно проводяться пластичні операції. Крім пороків обличчя, необхідно назвати аномалії прикусу зубів, що найчастіше зустрічаються.

Конфігурація черепа взагалом визначається формою окремих кісток. У плодовому періоді форма черепа та обличчя зазнає значних змін:

1. відбувається відносне розширення лобової та потиличної областей у латеральній проекції, обумовлене зростанням лобових та потиличних часток півкуль великого мозку.

2. В інших проекціях має місце відносне подовження та звуження черепа. Основа черепа сплощується.

3. Носоверхнещелепний відділ зсувається вперед по відношенню до інших частин черепа, а його відносні розміри зменшуються.

4. Нижня щелепа обертається навколо вертикальної осі, що призводить до збільшення висоти нижньої частини обличчя. Збільшення розмірів нижньої щелепи відбувається в основному за рахунок зростання її гілки та виростка. ПеРеміщення носо-верхньощелепного сегмента пов'язані зі збільшенням скроневих часток півкуль великого мозку, а зростання нижньої щелепи відбувається під впливом м'язів нижньої частини обличчя, які адаптують її до положення носо-верхньощелепного сегмента.

Наприкінці внутрішньоутробного періоду майже весь череп побудований із кісткової тканини. Між кістками основи черепа зберігаються хрящові прошарки, а між кістками склепіння є залишки перетинчастої тканини, яка у певних місцях розширюється, утворюючи джерельця. Кістки лицьового черепа з'єднуються у вигляді синдесмозів.

ЧЕРЕП НОВОРОДЖЕНОГО

Анатомічні особливості черепа новонародженого мають важливе значення для акушерства та педіатрії. Череп новонародженого відрізняється своїми пропорціями та формою, кількістю кісток, їх будовою, зовнішнім та внутрішнім рельєфом.

1. Впадає у вічі різке переважання розмірів мозкової коробки над розмірами обличчя. Об'єм порожнини черепа становить у середньому у новонароджених хлопчиків 375 см 3 , у дівчаток 350 см 3 .

2. Повний обсяг особи новонароджених дорівнює, в середньому 57,17 см 3 , тобто в 67 разів менше порожнини черепа. Для порівняння можна зазначити, що у дорослого чоловіка відношення об'єму лицевого черепа до мозкового становить 1:2,5, а у дорослої жінки 1:2.

3. У мозковому черепі склепіння розвинене значно сильніше за основу.

4. Завдяки виступу лобових і тім'яних горбів череп у вертикальній нормі має форму п'ятикутника. Поздовжній діаметр черепа дорівнює 11,5 мм, поперечний діаметр (між двома тім'яними буграми), так само як і вертикальний, становлять 9,5 см. Виходячи з цих величин, черепний покажчик дорівнює 82,6, що відповідає брахікранії. Що пов'язано з поздовжнім стисканням черепа під час пологів.

5. За величиною висотно-подовжнього покажчика черепа новонароджених відносяться до групи хамекранів (низькі черепи), а за висотно-поперечним покажчиком до тапеінокранних (низькі та широкі черепи).

6. Основа черепа вузька і довга, проте довжина основи порівняно з довжиною склепіння менша, ніж у дорослих. За даними R. Martin (1928), відношення відстані від назіону до опстіону до довжини серединної сагітальної дуги черепа новонароджених становить 1: 3, тоді як у черепі дорослих воно дорівнює 1: 2,6.

7. Ще більше відстає у новонароджених поперечний діаметр основи порівняно з поперечним діаметром склепіння; він становить лише 65% від останнього, тоді як у дорослих поперечний діаметр основи дорівнює 85% від поперечного діаметра склепіння черепа.

8. у новонароджених слабо виражена поверховість черепних ямок на внутрішній підставі черепа. Це пов'язано з слабшим вигином його основи.

9. Число окремих кісткових елементів у черепі новонародженого більше, ніж у дорослого, оскільки багато кісток складаються з частин, що не зрослися між собою. Лобна кістка у новонародженого парна. Потилична кістка розділена на луску, латеральні та базилярні частини. Кам'яниста частина скроневої кістки відокремлена від лускатої частини. У клиноподібній кістці великі крила не зрощені з її тілом. В лицьовому відділі не зрощені обидві половини нижньої щелепи.

10. Звід черепа покритий товстою окістя, слабо з'єднаної з кістками. Це сприяє розвитку підкісткових гематом при родовій травмі. товщина кісток склепіння дорівнює 1-2 мм. З двох компактних пластинок сформована лише зовнішня, а внутрішня виражена лише центральних ділянках кісток. Диплое складається в основному з радіально розташованих кісткових перекладин. У напрямку до країв кісток перекладини нашаровуються один на одного і стоншуються. У прикрайових ділянках між кістковими променями є вузькі щілини, що іноді глибоко проникають у кістку. Диплоїчні канали в кістках склепіння мають коралоподібну форму. Основні канали (лобові, скроневі та потиличні) чітко виявляються як деревоподібні структури.

11. Пневматизація кісток мозкового черепа відсутня чи перебуває у зародковому стані. Рельєф як зовнішньої, і внутрішньої поверхні мозкового черепа виражений у новонароджених дуже слабко.

12. Відсутні надбрівні дуги, скроневі лінії, м'язові лінії потиличної кістки, виступи мозкових звивин. Не розвинені соскоподібний та шилоподібний відростки. На ендокрані відсутні або знаходяться у початковій стадії формування судинні борозни та ямочки грануляцій.

13. Шви склепіння черепа фактично відсутні, тому що краї кісток ще не мають контакту між собою, тому про шви черепа новонароджених можна говорити лише умовно. За даними P. Gerstacker (1965), ширина швів вінцевого, ламбдоподібного, лускатого в їх середніх ділянках у дітей 0-4 тижнів становить відповідно 2,5 + 0,8; 3,4±1,2 та 2,5±0,8 мм. Завдяки цьому кістки черепа мають значну рухливість; це має значення при пологах, коли головка плода повинна змінити свою конфігурацію, щоб пристосуватися до родового каналу.

14. Джерела є характерною ознакою черепа новонародженої людини. У всіх приматів, включаючи антропоїдів, тім'ячки закриваються до народження. Наявність тім'ячків до моменту народження у людини" потрібно поставити у зв'язок зі швидким зростанням головного мозку в кінці внутрішньоутробного періоду. Роль тім'ячків полягає в тому, що вони в силу своєї податливості вирівнюють коливання внутрішньочерепноготиску, що виникає при збільшенні маси мозку. За рахунок тім'ячків також збільшується можливість зміщення кісток черепапри пологах. Розрізняють постійні та непостійні тім'ячки. До перших відносяться непарні переднє і заднє тім'ячко і парні клиноподібне і соскоподібне тім'ячко; до непостійних відносяться глабеллярний, метопічний, тім'яний і мозочковий джерельця.

Переднє, або лобове, тім'ячкорозташовується між тім'яними та лобовими кістками. Він має ромбовидну форму і за розмірами перевершує інші джерельця (велике тім'ячко). Розміри його варіюють від 18X20 мм до 26X ХЗВ мм. середній максимальний діаметр переднього тім'ячка у віці 0-3 міс дорівнює 2,6 см, площа його поверхні становить у хлопчиків 3,7 см2, у дівчаток 3,65 см2. Закриття переднього тім'ячка у більшості дітей відбувається у віці 15-24 міс. Розміри джерельця швидко зменшуються протягом 1-го року життя і до 15 місяців його площа ледь перевищує 1 см 2 .

Індивідуальні відмінності облітерації переднього джерельця, як і інших джерельців, пов'язані із загальними особливостями розвитку склепіння черепа. Р. В. Лорія (1983) виділив два крайні типи розвитку склепіння черепа у новонароджених. Оклюзійнийтип характеризується різко зменшеними тім'ячками та звуженими швами. Діастатичномутипу властиві широкі джерельця та великі перетинчасті пластинки на місці швів. При обох типах часто спостерігаються пологові травми - розриви палатки мозочка та внутрішньочерепних крововиливів.

Ці рівняння можна використовувати при судово-медичної експертизі останків плоду, як у розпорядженні експерта є лише склепіння черепа. Для цього потрібно виміряти поздовжній і поперечний розміри переднього джерельця і ​​обчислити за формулою (1) площу джерельця, а потім за формулою (3) - довжину плода. Отриманий довірчий інтервал включає 95% ймовірних значень тім'яно-п'яткової довжини плода.

Дуже великі розміри переднього джерельця, поглибленість його країв, пізнє закриття спостерігаються при гідроцефалії та рахіті. Навпаки, невідповідно малі розміри та раннє закриття джерельця можуть бути ознаками мікроцефалії.

Задній, або потиличний, джерельце розташовується між тім'яними кістками і вершиною потиличної луски, має трикутну форму. Джерело закривається в перші місяці після народження, а іноді в кінці внутрішньоутробного періоду. Переднє і заднє тім'ячко використовуються в акушерській практиці як орієнтири, що дозволяють визначити положення голови плода в родовому каналі. Під перетинчастою тканиною тім'ячків проходять синуси твердої мозкової оболонки. Через переднє тім'ячко у грудних дітей виробляють пункцію верхнього сагіттального синуса.

Клиновидне тім'ячко,званий також переднелатеральним тім'ячком, знаходиться між клиноподібним кутом тім'яної кістки, великим крилом клиноподібної кістки, лобовою кісткою і лускою частиною скроневої кістки. Він має неправильну форму та облітерується на 3-6-му місяці після народження. На його місці утворюється клиновидно-тім'яний шов.

Соскоподібний, або задньолатеральний, джерельце розташовується між соскоподібним кутом тім'яної кістки, скроневою і потиличною кістками. Форма цього джерельця також неправильна, він дає відгалуження між кістками, що обмежують його. Закриття соскоподібного тім'ячко починається в другому півріччі життя, а іноді на 4-му місяці. Повна облітерація джерельця відбувається наприкінці 2-го року, на його місці формується тім'яно-соскоподібний шов.

З непостійних тім'ячків глабеллярнийрозташовується над коренем носа між лобовою та носовими кістками; тім'яний- посередині сагіттального шва або у його задній третині; метопічний- між двома лобовими кістками; мозочковий- над великим потиличним отвором. Непостійні тім'ячки, як і постійні, можуть бути місцем розвитку додаткових тім'ячкових кісток. Іноді в області глабеллярного та мозочкового тім'ячків утворюються значні дефекти кісток, через які випинаються черепно-мозкові грижі.

Заміщення перетинчастої сполучної тканини тім'ячків кісткової відбувається у проміжок від 2 місяців (всіх, крім переднього) до 2 років. Зростання кісток черепа у сфері їх з'єднань (майбутніх швів) відбувається способом накладання - апозиції.

Завдяки наявності тім'ячків, широких перетинчастих (сполучнотканинних) проміжків між кістками даху черепа можливе деяке зміщення кісток один за одного під час акту пологів. Саме в ділянці джерельців прикладали лікарі Середньовіччя гаряче залізо при хворобах мозку та очей. Після того, як утворювався рубець, вони ще довго викликали дратівливими засобами нагноєння, відкриваючи тим самим, як вони вважали, шлях для шкідливих речовин, що накопичилися. Звідси і походження терміна: fontanella – фонтанчик.

Для кісток черепа новонародженого характерна також гладкість, відсутність сильно виражених пагорбів, що з'являються лише під впливом м'язової тяги, і недорозвинення синусів. На поперечному зрізі таких кісток диплоетична речовина відсутня та з'являється лише після 4 років.

Відомий австрійський лікар Гуго Глязер наводить наступну виписку з історії хвороби, що характеризує особливості будови кісток черепа плода.

У жінки на останньому місяці вагітності, що сиділа поруч із водієм, при зіткненні двох автомобілів виник перелом стегнової кістки та кількох ребер;крім того, у неї була забита колінна чашка. Це були типові пошкодження від удару об дошку для приладів. На 4-й день після аварії жінка народила мертву дитину завдовжки 53 див. на останку були численні, а також потемнілі згустки крові. Труп дитини вже почав розкладатися. Сумнівів у тому, що дитина була цілком доношена, не могла, але ніяких зовнішніх пошкоджень не було знайдено. Розтин виявило крововилив під мозковою оболонкою, переломи тім'яних кісток, типові не для нещасного випадку, пов'язаного з автомобільною аварією, а для віку дитини, бо череп новонародженого має особливості в порівнянні з черепом більш старшої дитини та дорослої. Коли закінчується окостеніння черепа він вже є твердим тілом, то при пошкодженнях він, як порожнистий, підкоряється законам механіки. Черепні кістки новонародженого реагують на дію сили зовсім інакше: у кожній кістці виникають лінії переломів, що образно йдуть від центру окостеніння до її ще м'яких тканин».

15. Лицьовий черепновонародженого більш розвинений завширшки, ніж у висоту. Відстань від верхнього краю очниці до основи нижньої щелепи менша, ніж відстань від темряви до верхнього краю очниці (відповідно 4 і 5 см.).

16. Повна висота обличчя становить трохи більше половини ширини обличчя. Висотно-широтний покажчик обличчя дорівнює, 62,8, тобто є різко виражена ейріпрозопія. Ці відмінності пропорцій викликаються малою висотою порожнини носа, відсутністю верхньощелепних пазух та слабким розвитком альвеолярних відростків щелеп.

17. Відносно велика ширина лицьового черепа пов'язана також з більш фронтальним розташуванням вилицьових кісток.

18. Очі у новонароджених щодо великі. Кісткове небо коротке і широке.

19. Лицьовий череп в цілому зрушений дозаду по відношенню до мозкового черепа відповідно до більшої величини базилярного кута.

20. Верхня щелепа слабо виступає вперед, тому профіль обличчя мало виражений. Нижня щелепа відрізняється недорозвиненням підборіддя і тупим кутом гілки щелепи. Як і в мозковому черепі, поверхня кісток позбавлена ​​м'язового рельєфу.

ПОСТНАТАЛЬНИЙ ПЕРІОД

Виділяють кілька періодів розвитку кісток черепа:

I період-до 7 років, коли має місце його прискорене зростання;

II період - з 7л до часу статевого дозрівання - зростання відносно сповільнене;

III період - від часу статевого дозрівання до 20-25 років - коли знову відбувається прискорене зростання

Розвиток і зростання черепа після народження виражаються в:

· Збільшенні його розмірів,

· Зміни форми та

· Зміни просторових відносин складових частин,

· Формуванні елементів рельєфу,

· Диференціювання кісткових структур.

Мозковий і лицьовий відділи черепа мають відносно незалежний і різний тип росту. У ссавців, у тому числі й у людини, мозкова коробка, очниці та вушна капсула мають нейральнийтип зростання, який характеризується високою швидкістю в пренатальному та ранньому постнатальному періодах, але потім швидко згасає.

Лицьовий скелет росте по соматичномутипу, більш рівномірно та тривало (до зрілого віку) з прискоренням у пубертатному періоді. Основа черепа займає проміжне положення між склепінням і лицьовим скелетом, взаємодіючи у процесі зростання з тим та іншим.

Зростання черепа відбувається нерівномірно в часі та просторі: загальною тенденцією зростання мозкової коробки та лицьового скелета ссавців є зростання переважно у глибину (у переднезадньому напрямку); у людини та багатьох тварин у дитячому віці голова ширша і кругліша, а обличчя слабко виступає вперед.

Зростання окремих кісток черепа складається з кількох взаємопов'язаних процесів. По перше,відбувається відкладення ( опозиція)кісткової тканини в швах і синхондрозах, що обумовлює крайове зростання кісток, за рахунок якого збільшується їхня довжина. Зростання кісток мозкового черепа у поздовжньому та поперечному напрямках залежить в основному від апозиції кісткової речовини по їх краях. По-друге,кісткова речовина утворюється на поверхні кісток. Внаслідок цього кістки ростуть у товщину. Апозиція зазвичай поєднується з розсмоктуванням, резорбцією кісткової тканини; на одній поверхні відбувається відкладення кістки, а на іншій, протилежній, поверхні кістка розсмоктується. Внаслідок цього змінюється форма кістки, її кривизна. Цей процес отримав назву «ремоделювання кістки». Ще одним факторомросту черепа є первинне переміщення (трансляція) кісток під впливом м'яких тканин, що ростуть, а також внаслідок розширення порожнин черепа - мозкової, носової та ротоглоткової.

Положення взаємодії кісток черепа з м'якими тканинами у процесі зростання лежить в основі функціональної краніології. Відповідно до цієї концепції, весь череп підрозділяється кілька відносно самостійних, але пов'язаних між собою функціональних компонентів.Такими компонентами є всі м'які тканини, що виконують певну функцію, а також біологічні простори і скелетні одиниці, що забезпечують захист і/або опору цих м'яких тканин.

Внутрішній (генетичний) фактор детермінує лише поява точок окостеніння у певних місцях хрящової чи перетинчастої основи, а подальше зростання та формування кісток детермінуються зовнішніми факторами. Шви черепа є місцями первинного зростання; крайове зростання кісток носить компенсаторний, механічно обумовлений характер, вторинний по відношенню до зростання м'яких тканин нейральної або ротолицевого матриці.

Зростання мозкового черепа одним з перших вивчав F. Мегckel (1882), що виділив два періоди росту з паузою, що розділяє їх.

Перший періодтриває від народження до 7 років і включає три фази:

1) відповідає 1-му році життя та характеризується загальним рівномірним зростанням черепа; Усі відзначають особливо інтенсивне збільшення розмірів голови на 1-му році життя. Це стосується як його кола, так і головних діаметрів. У той самий час зростання мозкового черепа неоднаковий у різних напрямах.

2) триває від 2 до 5 років, коли зростання черепа відбувається переважно в поперечному напрямку, особливо в тім'яній та потиличній областях; На 2-му році спостерігається зміна спрямованості ростових процесів, що починає превалювати поздовжнє зростання, що призводить до зменшення черепного покажчика. Цей вік є переломним у співвідношенні між зростанням склепіння та основи черепа. від 2 до 7 років сагітальна дуга і довжина основи черепа збільшуються пропорційно, а після 7 років переважає зростання довжини основи. Конфігурація черепа у вертикальній нормі змінюється починаючи з 3 років завдяки тому, що ширина чола збільшується більше ніж ширина потилиці. Виступ тім'яних пагорбів послаблюється, і череп відходить від пентагоноїдної форми, характерної для раннього дитячого віку.

3) триває до 7 років, у цей час сильно росте в довжину основа черепа і багато його частин досягають остаточних розмірів.

Після 7 років зростання черепа майже припиняється, і ця пауза триває до початку статевого дозрівання. Другий періодзростання збігається зі статевим дозріванням і завершується із припиненням загального зростання організму.

Після 1-го року життя довжина і ширина голови продовжує помітно збільшуватися до 3-4 років. У віці 5-6 років величини приросту цих розмірів різко знижуються, в 7- 8 років знову відзначається збільшення довжини голови, потім настає період стабільності розмірів, який продовжується у дівчаток до 12 років, у хлопчиків до 13 років.

У підлітковому періоді у хлопчиків збільшується переважно довжина голови, тоді як у дівчаток зріст голови в довжину і ширину приблизно однаковий. Після 12 років стають більш вираженими статеві відмінності поздовжнього та поперечного розмірів голови, які, як він вважає, є вже у внутрішньоутробному періоді.

Відзначається переважання багатьох розмірів у
хлопчиків; виняток становить лише довжина переднього відділу основи черепа. Прискорення зростання голови у підлітковому періоді пов'язано,
мабуть, зі збільшенням тільки зовнішніх розмірів
черепа. Максимальна швидкість зростання кісток склепіння черепа завтовшки між 15 і 16 роками. Це дає підставу вважати, що пубертатнийстрибок зростання голови обумовлений значною мірою, якщо не повністю, потовщенням доостей склепіння.

Зростання голови в поздовжньому напрямку закінчується пізніше, ніж зростання поперечному напрямку. Довжина голови перестає збільшуватися у дівчат до 16 років, у юнаків до 18 років, а ширина голови досягає остаточних розмірів у дівчат у 14-15 років, у юнаків у 16 ​​років.

Оскільки у зростанні склепіння черепа важлива роль належить швам, слід зупинитися на їхньому розвитку, морфофункціональній організації та вікових змінах. У кожній із кісток, що зближуються, виділяються камбіальназона та зона волокнистоїкістки. У проміжках, що розділяють кістки, розташовуються волокна мозковийкапсули у напрямку, паралельному поверхні кісток. Краї кісток у процесі росту розщеплюють перетинчасту тканину на зовнішній шар, що утворює окістячерепа, та внутрішній шар, з якого розвивається тверда оболонкаголовного мозку. Перед тим, як відбудеться з'єднання обох камбіальних шарів по краях кожної кісткової території, утворюється капсулярна зона. Потім території двох кісток з'єднуються, утворюючи дефінітивний шов. Зонами зростання кісток є лише камбіальні шари швів. З віком ці шари стають тоншими і в дорослому організмі в них зберігається по одному шару клітин.

Шви черепа розташовуються у всіх трьох просторових площинах, на що звернув увагу ще П. Ф. Лесгафт (1899), тому в результаті крайової апозиції кістки може відбуватися зростання мозкової коробки у довжину, ширину та висоту. Як апозиція, і резорбція протікають інтенсивніше в периферичних зонах кісток.

Більшість швів склепіння черепа є за своєю формою зубчастими. Перші зубці з'являються на 7-му місяці життя на зовнішній поверхні черепа. На 2-му році кількість зубців збільшується, але загалом шви ще мають лінійну форму. На 3-му році зубці стають більш вираженими, завершується змикання країв кісток. формування зубчастих швів триває до 20 років, причому спочатку утворюються більші зубці 1-го порядку, пізніше зубці 2-го порядку і останніми з'являються найдрібніші зубці 3-го порядку.

На бічній стінці черепа з'єднання кісток досягається шляхом накладання скошеного краю однієї кістки на скошений край іншої кістки; так утворюється лускатий шов між тім'яною і скроневою кістками. форма шва обумовлена ​​характером механічної напруги в черепі. Зубчасті шви є результатом впливу на кістки розтягуючих напруг, що ростуть, а лускаті шви виникають при більш складному режимі напруг, що призводить, зокрема, до ковзання сусідніх кісток по крайовій поверхні один одного.

У віці 20-30 років з'являються перші ознаки облітерації швів черепа, вона починається у вінцевому шві на рівні скроневих ліній та у певні терміни та у певній послідовності поширюється на інші шви черепа; це свідчить про генетичну запрограмованість даного процесу. Облітерація швів певною мірою пов'язана з формою черепа. Передчасне заростання швів призводить до порушень росту черепа. Іноді шви залишаються відкритими у старечому віці.

В основі черепа є частини з різними механізмами зростання. Середній відділ основи росте в довжину за рахунок синхондрозів, які закриваються у різному віці. Протягом майже всього періоду постнатального зростання єдиним місцем хрящового остеогенезу в основі черепа є клиновидно-потиличний синхондроз. Є дані про те, що зростання у цьому синхондрозі протікає асиметрично; у плодів зона росту локалізується в передній частині синхондрозу, а після народження – у його задній частині.

Поряд із зростанням у синхондрозах у середній частині основи черепа відбувається апозиція кістки по передньому краю великого отвору та резорбція кістки по його задньому краю, внаслідок чого отвір переміщається назад.

Зростання черепних ямок відбувається шляхом поверхневого ремоделювання, В області черепних ямок спостерігаються апозиція по зовнішній поверхні кісток і резорбція по внутрішній поверхні. Таким чином, велика частина внутрішньої основи черепа на відміну від склепіння представляє резорбтивну поверхню.

Найбільш інтенсивне зростання розмірів всіх черепних ямок відбувається у перші 2 роки життя, а потім величини приросту різко знижуються. Середня черепна ямка у своїх латеральних відділах до 2 років зростає переважно в довжину, а в наступні періоди її поздовжній та поперечний розміри збільшуються у рівній мірі. Задня черепна ямка на відміну середньої ямки у перші 2 роки сильніше росте в ширину, ніж у довжину.

Від народження до 16 років латеральні відділи середньої черепної ямки та задня черепна ямка збільшуються більшою мірою, ніж розміри передньої черепної ямки. У віці 8-12 років приріст всіх розмірів відсутній чи незначний. У процесі розвитку змінюється їхня форма. Особливості зміни розмірів окремих отворів, мабуть, пов'язані з розвитком нервів та судин, які через них проходять.

Розвиток лицьових швів: на ранній стадії кістки обличчя поділяє не перетинчаста, а пухка сполучна тканина. Однак після змикання сусідніх кісткових територій лицьові шви набувають такої ж структури, як у зводі черепа, і характер зростання в тих та інших стає ідентичним. плоскі шви лицьового скелета утворюються там, де мають місце тангенціальні напруги зсуву при мікрозміщення правих і лівих кісток відносно один одного, наприклад верхніх щелеп і носових кісток при поперемінному право-або лівому пережовуванні.

У лицьовому черепі людини виділяються три основні групи швів: 1) в колі верхньої щелепи; 2) між кістками обличчя та мозкового відділу черепа; 3) сагітальні шви, а також нижньощелепний симфіз. Визначальним фактором зростання верхньої частини обличчя у висоту та глибину служить хрящ перегородки носа, роль якого подібна до ролі епіфізарних хрящів довгих кісток посткраніального скелета. провідне значення в лицьовому зростанні всієї носової капсули. зростання носової капсули визначає збільшення розмірів порожнини носа, а це призводить до ремоделювання навколишніх кісток.

Околоносові пазухи у верхньощелепному комплексі розширюються внаслідок резорбції кістки на їх внутрішніх поверхнях, крім медіальної поверхні, де відзначається апозиція кістки, що доповнює резорбцію на протилежній поверхні латеральної стінки порожнини носа.

Функції повітроносних порожнин:

1. як полегшує вага черепа;

2. вони охоплюють на зразок слуховий муфт, вестибулярний, зоровий і нюхові сприймаючі прилади.

3. Певною мірою порожнини виконують роль резонаторів при голосоутворенні,

4. а також роль термоізоляторів, зберігаючи постійну температуру навколишнього середовища навколо вказаних рецепторів.

5. Не виключено, що синуси виконують і захисну роль, протидіючи певною мірою локальним струсу.

6. збільшують нюхову поверхню, а слизова оболонка, що вистилає їх, виділяє слиз для зволоження носових порожнин.

Напрями зростання особи змінюються у різні вікові періоди, що необхідно враховувати у щелепно-лицьовій хірургії.

У віці 0-4 роки особа росте вперед.

У віці до 10 років відбувається опускання зубів і відзначається вертикальне зростання передньої частини обличчя. Вертикальне зростання задньої частини обличчя триває до 16 років. У перші 4 роки відбувається швидке переміщення назіону допереду.

У віці до 16 років у середній третині особи знаходиться «небезпечна» у хірургічному відношенні зона, яка обмежена трикутником, утвореним зовнішніми слуховими проходами, назіоном та верхівками верхніх різців. У цей час порожнина носа і структури верхньої щелепи відповідальні зростання даної області. У перші 10 років життя область найактивнішого зростання охоплює периферичну частину носа і прищелепу з розташованими в ній різцями.

Формування нормального прикусу та його збереження передбачають високий ступінь координації між зростанням верхньощелепного комплексу та нижньої щелепи. Для обох характерний соматичний тип зростання з наявністю пубертатного стрибка. Разом з тим є значні відмінності у процесах зростання верхньої та нижньої щелеп. Зростання нижньої щелепи через відсутність шовних з'єднань значно більшою мірою залежить від поверхневої апозиції та резорбції кістки. Своєрідною зоною зростання є хрящ виросткового відростка.

У ході розвитку нижньої щелепи утворюються вторинні хрящі, які зазнають ендохондрального окостеніння. Їх знаходять в області кута щелепи, вінцевому та виростковому відростках. Якщо в епіфізарному хрящі апозиція кістки відбувається на боці, зверненій до діафіза кістки, то в виростковому хрящі кістка утворюється на боці, зверненій до скронево-нижньощелепного суглоба.

ВІКОВІ ЗМІНИ

Із закінченням зростання черепа настає період його відносної стабільності, який посідає першу половину зрілого віку (22-35 років). Цей період характеризується загальною врівноваженістю процесів апозиції та резорбції кісткової тканини.

1. Однак і в цей час відбуваються зміни окремих структур, наприклад, продовжується пневматизації клиноподібної пазухи. Зміни в черепі починаються в другому періоді зрілого віку і до його закінчення (50-60 років) досягають значної виразності. З віком має місце формування контрфорсів(засад) - укріплених місць черепа, які до певної міри перешкоджають поширенню струсів і механічних поштовхів, що зазнають під час ходьби, бігу, жування. Саме у цих місцях відбувається з'єднання опор компактної речовини, необхідних як система передачі напруг, як система амортизації та стабілізації. Ряд контрфорсів продовжується від альвеолярного відростка верхньої щелепи до різних відділів лицьового скелета.

Виділяють: 1) лобово-носовий контрфорс, на бічній стінці порожнини носа; він врівноважує сили тиску і тяги, що діють у напрямку знизу вгору;

2) виличний контрфорс; врівноважує сили, що утворюються при жуванні і діють знизу вгору, спереду і зовні всередину;

3) крило-піднебінний контрфорс, утворений відповідним відростком і горбом верхньої щелепи; врівноважує силу, що розвивається при жуванні великих корінних зубів, тобто у напрямку знизу вгору і ззаду наперед;

4) піднебінний контрфорс, що скріплює праву та ліву верхньощелепні кістки в поперечному напрямку.

2. Форма черепа, досягнута до зрілого віку, зберігається протягом подальшого життя, а його головні розміри та обсяг дещо зменшуються після 50 років. Сучасні дослідження дають додатковий матеріал уточнення цього погляду. У чоловіків зміни черепного покажчика із віком незначні. У жінок після 50 років збільшується висотно-подовжній покажчик, тоді як висотно-поперечний зменшується. у літньому та старечому віці зменшуються розміри ямок основи черепа, причому зміна передньої ямки більша на черепах чоловіків, а задньої ямки – на черепах жінок. з віком відбувається осідання превестибулярної частини мозкового черепа, а також очних ямок, тоді як задній відділ черепа більш стабільний. Базилярний кут зменшується на кілька градусів, потиличний отвір опускається, але не змінює положення стосовно вестибулярної площини. Отже, при старінні змінюються як розміри, а й конфігурація черепа.

3. Інволютивні зміни в кістках черепа виражаються в остеопорозі диплое і більш старшому віці в витончення компактних пластинок. Атрофія кісток перестав бути обов'язковим супутником старіння. У той же час модуль пружності та мікротвердість кісток збільшуються, що пов'язано, мабуть, із підвищенням відносного вмісту мінеральних речовин. Разом з тим зустрічаються прояви гіперостозу, наприклад, потовщення спинки турецького сідла, утворення аномальних відростків в результаті окостеніння тяжів твердої мозкової оболонки та ін.

4. Специфічним для черепа віковим процесом є синостозування швів, що швидко прогресує вже у другому періоді зрілого віку. Відзначається більш ранній початок та більша вираженість вікових змін черепа у жінок порівняно з чоловіками. Певну роль цьому процесі грають особливості обміну та ендокринні зрушення під час менопаузи.

5. У лицьовому черепі найбільш значними змінами при старінні є атрофія альвеолярних відростків у зв'язку із втратою зубів, остеопороз щелеп, стоншування стінок та розширення верхньощелепної пазухи. Характерно збільшення кута нижньої щелепи з виступом уперед підборіддя. Як і в мозковому черепі, швидкість та виразність цих інволютивних змін індивідуально мінливі.

Варіантна анатомія кісток черепа.

Сформований череп людини складається з 29 постійних кісток, з яких 11 є парними та 7 непарними.

Зовнішнє будову черепа у кількох позиціях, званих нормами. В анатомії та антропології описують лицьову, вертикальну, латеральну, базилярну та потиличну норми.

Лицьова норма дозволяє розглянути передній відділ склепіння черепа - лоб і головні частини лицевого черепа: очниці, грушоподібний отвір, що веде до порожнини носа; верхню та нижню щелепи з альвеолярними відростками, в яких розташовані зуби; підборіддя.

Латеральна норма можна бачити більшість кісток черепа, а також скроневу ямку, вилицюву дугу, зовнішній слуховий отвір, соскоподібний відросток.

Вертикальна норма дозволяє розглянути кістки склепіння черепа і шви, що з'єднують їх - вінцевий, сагітальний і ламбдоподібний.

Потилична норма показує задній відділ склепіння та основи черепа. Тут потрібно відзначити ламбдоподібний та соскоподібно-потиличний шви, зовнішнє потиличне піднесення, шийні лінії, соскоподібні відростки.

Базилярна норма використовується для вивчення зовнішньої основи черепа з його отворами та іншими анатомічними утвореннями. У цій позиції видно соскоподібні, шилоподібні та крилоподібні відростки, хоани, підскронева ямка, кісткове небо.

Після зняття даху черепа відкривається його внутрішня основа з передньою, середньою і задньою черепними ямками, що знаходяться на ньому, і розташованими в цих ямках утвореннями.

КРАНІОЛОГІЧНІ МЕТОДИ

Для морфологічного вивчення черепа використовують різноманітні методи.

1. Описові, або краніоскопічні методи використовуються в тих випадках, коли ознаки не піддаються виміру або незручні для вимірів. ознаки визначаються як слабо-, середньо-або сил-новиражені. Наприклад, за трибальною системою визначається довжина надбрівних дуг.

2. Вимірювальні, або краніометричні, методи найбільш поширені, оскільки метричні ознаки, виражені в одиницях довжини, площі, об'єму, а також у Градусах, необхідні визначення форми черепа та його частин і для вивчення просторових відносин у черепі.

ФОРМА ТА РОЗМІРИ МОЗКОВОГО ЧЕРЕПА

Мозковий череп має своєрідну форму, яка при всій її мінливості дозволяє відрізняти череп сучасної людини від черепів первісних людей і в більшості випадків діагностувати вік, стать і навіть етнічну приналежність індивідуума.

Форму черепа зазвичай визначають, використовуючи відносини між його головними розмірами – довжиною, шириною та висотою. Ці відносини отримали назву індексів, чи покажчиків, черепа.

Залежно від величини черепного покажчика розрізняють довгий череп – долихокран, широкий череп – брахікран та середню форму – мезокран. Терміни "долихокран", "брахікран" і похідні від них "долихокранія", "брахікранія" більш правильні щодо мозкового черепа. Звичні назви "доліхоцефал" - "долихоцефалія", "брахіцефал" - "брахіцефалія" або - "кефалія" слід застосовувати для позначення форми голови в цілому.

По висотно-подовжньому покажчику, т. е. відношенню висоти черепа до його довжини, виділяють хамекран (низький череп), гіпсикран (високий череп) та ортокран (середня форма).

Залежно від величини висотно-широтного покажчика розрізняють тапейнокран (низький череп), акрокран (високий череп) та метріокран (середня форма).

Однак у сучасних роботах такий підрозділ використовується рідко.

Метод покажчиків має низку переваг, завдяки яким він широко використовується на практиці. Такими є його відносна простота та можливість порівнювати черепи різної статі, віку та етнічної приналежності. У той самий час у своїй методі не враховуються індивідуальні морфологічні особливості. При однаковій величині того чи іншого покажчика черепа можуть відрізнятися за всіма основними розмірами; разом з тим черепи різних типів можуть мати однакові показники.

З описових класифікацій форми черепа найвідоміша класифікація, запропонована G. Sergi(1904), заснована на конфігурації склепіння черепа у вертикальній нормі. Відповідно до цієї класифікації, виділяють черепи еліпсоїдні, пентагоноїдні (п'ятикутні), овоїдні, сфеноїдні (у формі клина), ромбоїдні, бірзоїдні (різновид сфеноїдних).

За конфігурацією склепіння у фронтальній проекції можна виділити орбікулокранну (у вигляді неповного кола), платикранну (сплощену) і лофокранну (шоломоподібну) форми, а в сагітальній проекції - ортокранну (з прямим чолом), скафокранну (човноподібну) і човноподібну) форми.

Розміри порожнини, черепа визначаються її довжиною, шириною та об'ємом.

КОРДОНИ ТА ДІЛЕННЯ НА ОБЛАСТІ

Склепіння та основа черепа поділяє умовна лінія.

Кістки склепіння черепа зовні покриті окістям (pericranium), а до їхньої внутрішньої поверхні безпосередньо прилягає тверда оболонка головного мозку. Окістя пухко з'єднується з кістками склепіння і зростається з ними тільки по ходу швів. Тверда мозкова оболонка також слабко пов'язані з кістками склепіння. Цим зумовлюється можливість розвитку епідуральних та підокисних гематом при травмах голови, причому для підокисних гематом характерне поширення від шва до шва.

У склепінні черепа виділяють лобову область (regio frontalis), тім'яну (regio parietalis), потиличну (regio occipitalis) і скроневу (regio temporalis). Кордони цих областей не збігаються з відповідними кістками.

Кісткові елементи лобно-тім'яно-потиличної області характеризуються спільністю походження у філогенезі (покривні кістки), єдністю ембріонального розвитку на кшталт мембранозного остеогенезу, а також подібним планом будови. У цій галузі відсутні прикріплення м'язів, і єдиним фактором її формоутворення є взаємодія з мозком, що розвивається. За своєю формою лобно-тім'яно-потилична область випукла в сагіттальному та поперечному напрямках. Кістки тут з'єднуються у вигляді зубчастих швів.

Скронева область склепіння утворена скроневою лускою і прилеглою до неї частиною тім'яної кістки, а її передній відділ входять також скроневі поверхні лобової копальні і великого крила. Ця область зовні зайнята скроневим м'язом, що прикріплюється майже на всій її площі і функціонально пов'язана із зубощелепним апаратом; таким чином, на формоутворення скроневої області поряд з головним мозком впливає зубощелепний апарат.

При ударах перші макроскопічні тріщини у області черепних ямок. Ушкодження кісток склепіння відбувається за сильніших ударах. При збільшенні сили ударів переломи продовжуються зі склепіння на основу черепа.

Найбільші напруги відзначаються в області турецького сідла, крил клиноподібної кістки, вершин скроневих пірамід. При навантаженнях від 90 до 100 кгс відбувається деформація основи черепа як єдиного кісткового утворення. Вищі навантаження призводять до руйнування черепа в місцях найбільшої напруги, зокрема, утворюються тріщини і переломи крил клиноподібної кістки і верхніх стінок очних ямок. В області отворів, швів та потовщень кісток відбувається концентрація напруг стиснення та розтягування, «зсуви яких залежать від форми черепа.

ЛИЦЕВИЙ ЧЕРЕП

Для загальної характеристики форми лицьового черепа застосовують лицьовий указ атель, який представляє відсоткове відношення повної висоти обличчя до вилицьового діаметру, або ширини, особи.

За величиною лицьового покажчика розрізняють особи ейріпрозопічеєкіе (широкі) при покажчику менше 85; мезопрозопічні (середні) при покажчику від 85 до 89,9; лептопрозопічні (вузькі) із покажчиком 90 і більше.

Важливою ознакою є форма лицьового профілю, що визначається величиною лицьового кута. Розрізняють прогнане обличчя з верхньої щелепою, що виступає вперед» (лицьовий кут до 79,9°), ортогнатне обличчя з вертикальним профілем (лицьовий кут 85° і більше) і мезогнатне обличчя (лицьовий кут від 80 до 84,9°).

Відповідно до розвитку, функціонального значення та конструктивних особливостей лицьовий череп поділяють на очно-скроневий, носовий і щелепний відділи.

Розрізняють людей довгоголових (долихоцефалів), короткоголових (брахіцефалів) та середньорічних (мезоцефалів). Ці відмінності визначаються за допомогою спеціального показника – індексу:

А (ширина черепа) X 100/В (довжина черепа)

Зазвичай у 5 осіб на тисячу в потиличній ділянці черепа можна бачити облямовану по краях швами ділянку. Його називають «кісткою інків», бо на черепах стародавнього та нинішнього населення Перу вона зустрічається у 5-6% випадків. Все це прояв індивідуальності і аж ніяк не свідчить про якусь особливу розумову діяльність.

Лицьовий відділ поділяють на передню (серединну) та бічні області. У передній області особи виділяють:

1) область очниці (парна);

2) область носа;

3) область рота;

4) підборіддя.

У бічній області обличчя найбільший практичний інтерес становлять парні привушно-жувальні і щічна області.

До особливостей кісток склепіння черепа належать:

1) «арочність» будівлі, що надає склепіння черепа особливу стійкість до механічних впливів;

2) «тришаровість» кісток, що складаються із зовнішньої (товщиною до 1 мм) та внутрішньої (товщиною близько 0,5 мм) пластинок, між якими знаходиться губчаста речовина (диплое). Внутрішня пластинка - топка і тендітна, її називають ще склоподібною, так як при травмах черепа вона піддається руйнуванню часто і на більшому протязі, ніж зовнішня. Нерідко спостерігаються випадки, коли внутрішня пластинка ламається при зовнішній дії, тоді як зовнішня залишається непошкодженою. Хоча по міцності внутрішня кісткова пластинка не поступається зовнішньою, при дії механічної сили у напрямку. Зовні всередину зовнішня кісткова платівка у більшій пенсії схильна до стиску, а внутрішня - розтягуванню. При меншому радіусі кривизни внутрішня кісткова пластинка ламається насамперед. Виявити такі ушкодження вдається тільки за допомогою рентгенологічного прямування. У губчастій речовині кісток склепіння черепа знаходяться дишгоічні вени, що є джерелом кровотечі при травмах та операціях.

3) наявність контрфорсів, вертикально орієнтованих ущільнень. Чергування зон більшої та меншої міцності кісток склепіння черепа пояснює утворення при пошкодженні великих уламків із гострими краями. Ці уламки можуть травмувати як речовину мозку, так і гілки середньої оболонкової артерії, що тісно прилягають до внутрішньої поверхні кістки.

001. Дефекти зубних рядів у період тимчасового прикусу
слід заміщати знімними протезами

002. Тактикою лікаря за наявності вбитих тимчасових різців
верхньої щелепи є

а) видалення вбитих різців

б) витягнення вбитих різців

в) спостереження

г) застосування протизапальних засобів та спостереження

д) невтручання

003. При вивиху центрального різця верхньої щелепи у разі глибокого різцевого перекриття найкращою конструкцією шинуючого пристосування є

а) 3 кільця - на травмований та сусідні зуби - спаяні разом та укріплені на цементі

б) кільце на травмований зуб зі штангами на сусідні з їхньої вестибулярної та оральної сторони, укріплене на цементі

в) знімна пластинка для верхньої щелепи з вестибулярною дугою та накусочним майданчиком

г) кільце на травмований зуб зі штангами на сусідні з їхньою вестибулярною поверхнею, укріплене на цементі

д) знімна пластинка для верхньої щелепи із пружинами на травмований та сусідні зуби

004. При переломі нижньої щелепи з віком найбільші порушення
її зростання спостерігаються

а) по середній лінії

б) в області ікла

в) у галузі премоляра або моляра

г) у сфері кутів

д) в області шийок суглобових відростків

005. Серед вроджених вад у щелепно-лицьовій ділянці

найчастіше зустрічається

а) ізольоване незрощення губи, губи та альвеолярного відростка, неба

б) наскрізне одностороннє незрощення губи, альвеолярного відростка та неба

в) наскрізне двостороннє незрощення губи, альвеолярного відростка та піднебіння

г) ущелина особи коса, серединна

д) синдром I та II зябрових дуг

006. При наданні ортодонтичної та ортопедичної допомоги немовлятам з уродженою ущелиною верхньої губи, альвеолярного відростка та піднебіння найефективнішим є спосіб

а) Кульовий

б) Рубіжовий

в) Мак Ніла

г) Ільїною - Маркосян

007. Застосування методу Мак Ніла. є найбільш ефективним у віці

а) від народження до 2 місяців

б) від 2 до 4 місяців

в) від 4 до 6 місяців

г) від 6 до 8 міс

д) від 8 місяців до 1 року

008. Для дітей, які не мають змоги отримати хірургічну допомогу,
найбільш ефективними є обтуратори

а) Ільїною - Маркосян з рухомою піднебінною завісою

б) типу Кеза

009. Причиною двосторонньої нижньої мікрогнатії є

а) травма у період вагітності

б) травма під час пологів при неправильному розташуванні плода

в) гематогенна інфекція

г) синдром Робіна

д) все перераховане

010. Причинами односторонньої нижньої мікрогнатії є

а) травма побутова

б) травма спортивна

в) стоматологічні захворювання

г) захворювання середнього вуха

д) усі перелічені причини

011. Після надання хірургічної допомоги дітям щодо запальних,
травматичних та неопластичних захворювань застосовують ортопедичні апарати та пристрої

а) репонуючі

б) фіксуючі

в) заміщаючі

г) формують

д) будь-які за свідченнями

012. При адентії верхніх бічних різців без скорочення розміру
верхнього зубного ряду тактикою ортодонтічного лікування є

а) переміщення 313 дистально з наступним протезуванням відсутніх 212 зубів

б) мезіальне переміщення 313 з видаленням ШИН

в) мезіальне переміщення 313 із збереженням НІШ

г) покриття 111 коронками великих розмірів

д) невтручання

013. При ретенції третіх нижніх молярів при мезіальному прикусі
тактикою лікування є

а) стримування зростання нижньої щелепи позаротовою тягою

б) вилущування 8Т8

в) видалення окремих зубів на нижній щелепі

г) дратівлива терапія

д) спостереження

014. Після вікового періоду фізіологічного прорізування зубів
діагноз їхньої ретенції можна поставити

а) через півроку

б) через 1 рік

в) через 2 роки

г) через 3 роки

д) через 4 роки

015. Надкомплектні зуби найчастіше бувають в області

а) молярів

б) премолярів

в) іклів

г) різців

д) певної закономірності немає

016. Дефекти зубних рядів у періоді змінного прикусу слід замінювати знімними протезами

а) з 7-8 років

б) з 8-9 років

в) з 9-10 років

г) з 10-11 років

д) з 12 років

ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ

Розділ 1