Как проявляется грыжа брюшной полости, ее разновидности, причины появления и лечение. Брюшная грыжа: симптомы, лечение, операция

Грыжей (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные от­верстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Грыжа белой линии живота – это состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по белой линии живота образуются щели, через которые проникают жир, а позже органы брюшной полости. Операция - единственный эффективный метод устранения этой проблемы.

Симптомы и виды грыжи живота

Содержимое грыжи живота – внутренние органы находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные ор­ганы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое со­держимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (симптом невправимой грыжи живота) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (симптом ущемленной грыжи живота).

Обязательными признаками болезни:

грыжевые ворота;

грыжевой мешок из париетальной брюши­ны;

грыжевое содержимое мешка - органы брюшной полости.

Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брю­шиной) называют эвентрацией. Грыжевые ворота - есте­ственное или искусственное отвер­стие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое вы­ходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок пред­ставляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье - начальную часть мешка, шейку - узкий отдел мешка, нахо­дящийся в канале (в толще брюш­ной стенки), тело - самую боль­шую часть, находящуюся за преде­лами грыжевых ворот, и дно - дистальную часть мешка. Грыжевой мешок при грыже может быть одно- и много­камерным, симптомы будут разными.

Осо­бенно важно отличать грыжу белой линии живота при ущемлении от невправимых грыж, так как ущем­ление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в те­чение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими. Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

Симптомы внутренней грыжи живота

Внутренними грыжами живота называют перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В эмбриональном периоде в результате пово­рота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior - карман Трейт-ца), которое может стать грыжевыми воротами и где может произойти ущемле­ние внутренней грыжи.

Грыжи живота нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior) называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого углубле­ния могут проникать между пластинами брыжейки ободочной кишки впра­во и влево. Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюши­ны у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus ileocaecalis su­perior et inferior, recessus retrocaecalis) или в области брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus).

Грыжевыми воротами могут быть неушитые во время операции щели в брыжейках, большом сальнике. Симптомы грыжи живота такие же, как при острой непроходимости ки­шечника, по поводу которой больных и оперируют.

Признаки наружной грыжи живота

Основными симптомами заболевания являются выпячива­ние и болевые ощущения в об­ласти грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном поло­жении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после руч­ного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или ок­руглую форму. При грыжах живота, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фор­мирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Диагностика грыжи белой линии живота

Больного с симптомами грыжи живота осматривают в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавли­вают наибольший их размер, что необходимо для лечения наружной грыжи живота. При перкуссии грыжевого выпячивания выяв­ляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содер­жащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции - большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содер­жимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно ус­лышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыже­вые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпя­чивающейся брюшины и прилежащих органов - симптом кашлевого толч­ка. Данный симптом характерен для неосложненной (вправимой) наружной грыжи живота. При невправимой грыже кашлевой толчок также определя­ется, хотя у большинства больных он бывает ослабленным.

При симптомах больших грыж живота для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мо­чевого пузыря (цистографию).

Операция по удалению грыжи живота и другие способы лечения

Лечение внутренней грыжи живота проходит в виде хирургической операции. Применяют общие принципы терапии острой непроходимости ки­шечника. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечной артерии). Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых участках. После осторожного освобождения и перемещения кишечных петель из грыже­вого мешка его ушивают.

Хирургическое лечение наружной грыжи живота является основным методом предотвращения та­ких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячива­нием, тщательно выделяют края грыжевых ворот, затем отсепаровывают из окружающих тканей грыжевой мешок и вскрывают его. Содержимое мешка в ходе операции по удалению грыжи живота вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыже­вого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области гры­жевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Операцию по удалению грыжи живота проводят под местным или общим обезболива­нием.

Методы лечения наружной грыжи живота

Консервативное лечение грыжи живота проводят при пупочных грыжах живота у де­тей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых раньше применяли различно­го вида бандажи. Ношение бандажа назначают временно больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказа­ний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, злокачественные новообразования). Ноше­ние бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой ме­шок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к гипотрофии тканей брюшной стенки, образованию сра­щений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи живота.

Причины и профилактика грыжи живота

Наиболее часто грыжи встречаются у детей в воз­расте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего воз­раста, после этого снова увеличивается и к 30-40 годам достигает максиму­ма. В пожилом и старческом возрасте также отмечается второй пик увели­чения числа больных с симптомами грыжи живота.

Наиболее часто согласно статистике образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пу­почные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у жен­щин - бедренные и пупочные.

Провоцирующие факторы грыжи живота

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на пред­располагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся:

отягощенная наследствен­ность,

возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жиз­ни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей),

пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образова­ние пахового канала у мужчин),

степень упитанности,

стремительное сни­жение массы тела,

травма брюшной стенки,

послеоперационные рубцы,

пе­ресечение нервов,

иннервирующих брюшную стенку.

Эти факторы способ­ствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатоми­ческого отверстия, появлению грыжи белой линии живота.

Производящие факторы живота вызывают повышение внутрибрюшного дав­ления. К ним относятся:

тяжелый физический труд,

трудные роды,

за­труднение мочеиспускания,

длительный кашель.

Усилие, спо­собствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть един­ственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (ка­шель, запоры).

Причина врож­денной грыжи живота

Причиной образования врож­денной грыжи является недораз­витие брюшной стенки во внутриутробном периоде:

эмбрио­нальные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика),

незаращение влагалищного отростка брю­шины.

Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой ме­шок, позже в результате физиче­ского усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах живота грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через на­ружное (бедренный канал, пахо­вый канал).

Профилактика грыжи живота

Предупреждение развития грыж живота у грудных детей заклю­чается в соблюдении гигиены, правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регу­лярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мус­кулатуры, так и организма в целом. Большое значение имеет раннее выяв­ление лиц с симптомами грыжи живота, и проведение операции до разви­тия осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры насе­ления, в частности школьников и людей пожилого возраста.

Грыжей называется выпячивание органов из своего анатомически нормального места расположения в какое-либо соседнее пространство через неполноценную перегородку. Относительно живота различают наружние грыжи – выпячивание за пределы брюшной полости, на поверхность передней брюшной стенки или в область промежности – и внутренние. Внутренняя грыжа не выходит из живота, но органы изменяют свое обычное положение, попадая в складки и карманы брюшины.

Как это возможно?

Полость живота – это не просто мешок, в который сложили печень, селезенку, желудок и кишечник. Каждый орган прочно фиксирован к своему наиболее функционально выгодному месту с помощью связок. Петли кишечника хорошо кровоснабжаются – питание поступает по крупным сосудам, проходящим в брыжейке. Брыжейка – полотно соединительной ткани, лентообразно соединяющее кишку с задней стенкой брюшной полости. Такой способ прикрепления обеспечивает не только дорогу кровеносным сосудам и нервам, но и возможность петлям кишечника активно двигаться, не путаясь между собой.

Таким образом, внутри живота расположены не только органы, но и крупные полотна соединительной ткани – брыжейка для всего многометрового кишечника и по несколько связок для каждого органа. Если в этих полотнах в силу индивидуальных особенностей есть довольно крупные отверстия, подвижные петли кишечника могут попадать в них.

Как проявляются внутренние грыжи живота?

Основные симптомы любой наружней грыжи – периодически появляющееся видимое выпячивание и дискомфорт в его области. Поскольку внутренняя грыжа живота не может быть осмотрена глазом, все признаки ее сводятся к периодическому появлению дискомфорта:

• симптомы могут полностью отсутствовать;
• периодически беспокоят боли в эпигастральной области, сопровождающиеся чувством тяжести и распирания;
• время от времени болевые ощущения могут возникать в левой подвздошной или околопупочной области;
• боли различаются по интенсивности – от тупых ноющих до резких, схваткообразных, нестерпимых;
• боль проходит в определенном положении тела, когда петли кишечника под действием силы тяжести или давлением соседних органов возвращаются на свое место – например, лежа на спине.

Пациенты зачастую длительно обследуются и неоднократно проходят курсы лечения у терапевта, гастроэнтеролога или даже невролога и психиатра, но неприятные симптомы не исчезают.

Внимание! Осложнения!

Поскольку в соединительнотканных связках и брыжейке нет мышечных волокон, ущемление менее вероятно, чем при наружних грыжах живота. Тем не менее, оно возможно и клинически не отличается от аналогичного осложнения, например, пупочной грыжи:

• сопровождается выраженной остро возникшей болью;
• сопряжено с нарушением кровоснабжения и риском гибели ущемленного органа;
• имеет симптомы острой кишечной непроходимости

Не менее опасно, чем любой другой! Гибнущие от кислородного голодания ткани внутренних органов становятся источником инфекции по всей брюшной полости и ее обширного воспаления – перитонита. Это осложнение крайне тяжело лечится и может привести не только к длительному пребыванию в отделении реанимации, но и к летальному исходу! При возникновении острой боли в животе немедленно обращайтесь за помощью к специалистам!

Лечение любой ущемленной грыжи возможно только посредством операции. Желание избежать хирургического вмешательства, применение народных средств, страх перед наркозом лишь отодвигают событие во времени, увеличивая риск неблагополучных последствий.

Однако наиболее распространенным сценарием является случайное обнаружение внутренней грыжи живота в ходе лапаротомической (реже - лапароскопической) операции по поводу другого заболевания.

Диагностика грыж брюшной полости

Поскольку грыжевое выпячивание не видно глазу и в неосложненных случаях мало себя проявляет, определить его крайне сложно. Иногда внутреннюю грыжу называют блуждающей за ее непостоянство и смазанность симптомов.


Единственный неинвазивный (то есть без нарушения целостности кожного покрова) диагностический метод, позволяющий увидеть аномальное расположение петель кишечника – рентгенография с приемом внутрь сульфата бария. На рентгеновских снимках, выполненных в разных положениях тела, может быть выявлено смещение тех или иных участков кишечника в несвойственную им область. Необходимо отличить это состояние от спаечной болезни, инвагинации кишечника, опухолевых заболеваний брюшной полости.

Лечение

Единственный способ лечения внутренних грыж брюшной полости – хирургический. Никакой бандаж или упражнения не ликвидируют отверстие в соединительнотканных связках и не удержат подвижный кишечник на месте. Если грыжа диагностирована при обследовании, назначается операция в плановом порядке. Это дает пациенту возможность пройти обследование перед необходимым лечением – избавиться от скрытых очагов инфекции, убедиться в исправной работе сердца, проверить свертывающую систему крови.

В ходе операции доктор внимательно осмотрит все органы брюшной полости, обнаружит дефект и ушьет его. В случае наружних грыж в процессе лечения на место дефекта обычно подшивают специальную сетку-заплатку для увеличения прочности слабого участка брюшной стенки. При внутренних грыжах используется лишь на крупные отверстия – как правило, достаточно простого соединения швами краев дефекта. Такие грыжи почти никогда не рецидивируют.

Осложненные грыжи оперируют в экстренном порядке. Это увеличивает риск, но позволяет сохранить пациенту жизнь. Если произошло ущемление, необходимо в ходе операции быстро оценить жизнеспособность пострадавшего органа – погибшие ткани нельзя оставлять внутри организма, они вызовут воспаление по всей брюшной полости и создадут реальную угрозу гибели человека.

Только во время операции можно узнать, понадобится ли удаление ущемленного органа.

До того, как хирург его увидит воочию, предсказать объем экстренного вмешательства нельзя. Если после высвобождения из ущемляющего кольца петля кишечника розовеет, двигается, её сосуды пульсируют, значит, она жизнеспособна и восстановит свою функцию полностью в течение некоторого времени. Если же она темная, размягченная по консистенции, нет признаков кровоснабжения и способности к перистальтике, пострадавшую часть придется удалить. В таком случае хирург на операции внимательно осмотрит окружающие ткани – нет ли на них признаков инфекции, промоет брюшную полость антисептиками, а по окончании вмешательства будет обязательно назначен курс антибиотиков.

Грыжа брюшной стенки (абдоминальная) – это врожденное или приобретенное нарушение, при котором происходит выход части органа через мышечный слой под кожу. Внешне видно округлое образование, которое может быть диаметром от нескольких сантиметров, до метра и более. Факторами появления грыжи передней брюшной стенки у детей и взрослых выступают перенесенные травмы, хронические болезни ЖКТ и дыхательной системы, а также повышенные нагрузки.

С такой проблемой часто сталкиваются спортсмены. Грыжа у женщин нередко появляется в период вынашивания плода, к чему ведут одновременно повышенное давление и растяжение связок. Грыжа у мужчин связана преимущественно с тяжелой работой и врожденными аномалиями. У детей брюшная грыжа – это следствие недоразвития отдельных систем и влияния факторов, появившихся после рождения: частый крик, плач.

Реже встречается внутренняя грыжа в брюшной полости, которая внешне никак не проявляется. В таком случае органы выходят в грудную клетку, провоцируя лишь слабую симптоматику.

Виды абдоминальных грыж

Мышцы брюшной полости соединены белой линией, мембраной, которая под влиянием определенных факторов ослабевает, отчего происходит диастаз, и через сформированное отверстие сначала выходят нервные и сосудистые сплетения, затем эта область становится грыжевыми воротами. Чаще это происходит около пупка, внизу живота и по серединной линии.

Какие бывают грыжи брюшной полости по анатомическому расположению:

• эпигастральные;
• пупочные;
• бедренные;
• паховые;
• белой линии.

Редкими формами будут образования области таза, диафрагмальные, спигелиевой линии и мечевидного отростка.

По степени формирования виды грыж делят на начальные, канальные и полные. Зависимо от происхождения, различают врожденные и приобретенные. Последние могут быть травматическими и послеоперационными.

Самыми частыми формами патологии считаются образования в области пупка и паха. Такое расположение позволяет с точностью определить заболевание на начальном этапе, и сразу же приступить к лечению. Реже в хирургии диагностируется внутренняя грыжа брюшной полости, признаки которой видны только при проведении рентгенографии с контрастированием.

Симптомы заболевания

Неосложненная абдоминальная грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены имеет типичную симптоматику у каждого больного. Диагностируется она врачом при осмотре, дополнительно может назначаться УЗИ. Блуждающая грыжа в брюшной полости более опасна, она проявляет слабые симптомы, но в любой момент может произойти ущемление.

Как определить грыжу живота по внешним проявлениям и ощущениям:

• слабая болезненность в области образования;
• иррадиации боли в промежность, поясницу, семенной канатик, половые губы;
• усиление неприятных ощущений во время напряжения мышц;
• выпирание грыжи во время кашля (симптом кашлевого толчка);
• уменьшение или полное вправление грыжи в лежачем положении;
• запор, урчание в животе, скопление газов, реже тошнота и рвота;
• при внутренней грыже тревожит изжога, икота, боль за грудиной.

Признаки внутренней грыжи живота:

• нарушение функции органа, попавшего в мешок;
• тестообразная консистенция стенки;
• увеличение пахового канала;
• задержка мочеиспускания, отсутствие стула.

При скользящем выпячивании грыжевой мешок вмещает в себе структуры, лежащие рядом с брюшиной, и висцеральная оболочка становится его частью. Это повышает риск травмирования кишки или мочевого пузыря во время операции. Летальность по причине повреждения органов достигает 8%, а причиной смерти чаще становится перитонит, возникший в ранний период после хирургического лечения.

Клинические проявления во многом зависят от возраста и пола больного, имеют значение также системные заболевания, вправимость или невправимость, размер грыжевого мешка.

Причины

Различают производящие и предрасполагающие факторы возникновения заболевания. В первом случае формируются условия для развития недуга, появляется слабость стенки живота. Производящие факторы влияют непосредственно на выход органов через ослабленные мышцы под кожу.

Предрасполагающие факторы:

• аномалии внутриутробного развития;
• потеря эластичности на фоне старения;
• расширение отверстий пахового канала, пупочного и бедренного кольца;
• послеоперационная рана или травматическое повреждение живота.

Производящие причины:

• тяжелые физические нагрузки;
• постоянный кашель;
• переедание, частое вздутие живота;
• период беременности;
• ожирение;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• лишний вес и гиподинамия;
• утрудненное мочеиспускание.

Послеоперационные грыжи возникают в области хирургического рубца, они связаны с нагноением раны, резким возвращением к нагрузке, несоблюдением подготовки и техники операции.

Исследования при грыже

Диагностировать образование в области брюшной полости можно путем визуального осмотра и пальпации области выпячивания. Врач проверяет наличие кашлевого толчка, опрашивает пациента по поводу первых проявлений и тревожащих симптомов. Для подтверждения диагноза и выбора техники операции при грыжах брюшной стенки проводится УЗИ. Путем ультразвукового исследования также диагностируются осложнения.

Комплексная диагностика перед грыжесечением включает такие исследования:

• УЗИ брюшной полости и малого таза;
• УЗИ грыжевого мешка;
• герниография – рентген с применением контрастного препарата;
• общий и биохимический анализ крови;
• анализ мочи и кала;
• эхокардиография и другие по показаниям.

При ущемленной грыже больной нуждается в немедленном осмотре хирургом. Для диагностики кишечной непроходимости проводится КТ-исследование или обзорная рентгенография.

Принципы лечения

Единственный метод устранения грыж живота – операция. Грыжесечение проводится планового. Когда возникает ущемление, больной немедленно госпитализируется в хирургическое отделение, где готовится к срочной операции.

Все виды грыжесечения делятся на два вида: пластика собственными тканями и ушивание грыжевого мешка искусственным имплантом.

Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены – это тот случай, когда будет назначена плановая операция с фиксацией тканей сеткой. Если же есть подозрения на осложненное заболевание, выполняется экстренное вмешательство с целью резекции поврежденных участков внутренних органов для сохранения их функции.

Операция имеет относительные противопоказания:

• хронические заболевания в стадии обострения;
• гнойные дерматологические патологии;
• пожилой возраст;
• период беременности;
• ослабленный организм, сильное истощение;
• болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

Этапы операции

Подготовка необходима перед удалением большой грыжи. В процессе перемещения органов может резко повыситься внутрибрюшное давление. Такое явление станет причиной нарушения кровообращения и дыхания. Для профилактики проводится бинтование или фиксируется бандаж, которые поспособствуют постепенному повышению давления.

Стандартная герниопластика проводится следующим образом:

1. Создается доступ – послойно рассекаются ткани над образованием.
2. Грыжевой мешок выделяется.
3. Органы перемещаются в брюшную полость.
4. Грыжевой мешок перевязывается, затем иссекается.
5. Ткани ушиваются с установкой сетчатого импланта.

Есть и другие методы грыжесечения:

• по Мейо – пупок удаляется вместе с грыжевым мешком путем горизонтального разреза, затем ткани накладываются и ушиваются;
• по Лексеру – проводится при грыже у детей, ткани после удаления грыжи стягиваются, ушиваются кисетным швов;
• по Сапежко – доступ создается через продольный разрез, после иссечения грыжи мышцы накладываются друг на друга и ушиваются;
• по Напалкову – проводится при ожирении, стенка живота дополнительно укрепляется, апоневрозы соединяются над белой линией, что уменьшает объем живота.

Лапароскопическая методика также применяется, и она имеет следующие преимущества:

• низкая травматичность тканей;
• быстрое восстановление;
• возможность вернуться к физической работе через 1-2 недели;
• безболезненность в период восстановления;
• отсутствие рубцов и шрамов;
• низкий риск осложнений во время и после операции.

Последствия

Возможные осложнения до хирургического лечения:

1. Ущемление – самое опасное последствие до и после операции по грыжесечению. Бывает нескольких видов, среди которых чаще диагностируется эластическое. Представляет собой компрессию органов на фоне резкого повышения внутрибрюшного давления и сжатия грыжевых ворот. Проявляется сильной болью, начинается отмирание части кишки, наблюдается кишечная непроходимость, интоксикация, обезвоживание организма. Ущемление может быть внезапным, когда ранее заболевание не было диагностировано.
2. Невправимость – состояние часто предшествует ущемлению, происходит сращение стенок мешка с содержимым, выпячивание перестает свободно перемещаться, лишь одна часть вправляется при нажатии. Чаще такому состоянию подвержены пупочные и бедренные образования. Случается формирование одновременно нескольких спаек, что грозит в дальнейшем кишечной непроходимостью.
3. Капростаз – это состояние, при котором каловые массы задерживаются в толстой кишке, которая является содержимым грыжевого мешка. Чаще возникает у больных пожилого возраста, что отягощается противопоказанием к проведению операции. У мужчин капростаз возникает преимущественно при паховом образовании, у женщин – пупочном.

После операции больной может столкнуться с повторным заболеванием, рецидивом.

Вентральная грыжа также требует хирургического лечения. Рецидив может случаться несколько раз, и каждый придется прибегать к операции. После грыжесечения есть риск задержки мочеиспускания, инфекционного поражения раны с распространением воспаления на соседние органы и близлежащие ткани.

Реабилитация после грыжесечения

Важное условие профилактики осложнений и стабильной реабилитации после грыжесечения – отказ от физической работы на установленное врачом время. Это может быть неделя или даже несколько месяцев, что зависит от тяжести состояния. После операции пациент выписывается из стационара на 3-7 день. Врач назначает лекарства для обезболивания и рекомендует диету.

Перевязку нужно делать несколько раз в неделю, иногда реже, зависимо от состояния раны. Это можно проводить самостоятельно в домашних условиях или посещать врача.

Обязательно нужно соблюдать щадящую диету, чтобы исключить возникновение запора и вздутия. Первые дни после операции следует кушать легкие супы и каши, нежирное белое мясо, вареные овощи, морепродукты. От жареных блюд и специй лучше отказаться.

Рецидив после грыжесечения возможен по следующим причинам:

• пожилой возраст, физиологическая слабость мышц и связок;
• высокие нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;
• нагноение послеоперационной раны;
• большой дефект стенки брюшной полости.

Когда операция проводилась по поводу ущемленной грыжи с удалением части некротизированного органа, это станет фактором нарушения пищеварения в будущем. В связи с этим хирурги не затягивают с назначением грыжесечения, проводя плановую операцию с меньшим риском осложнений в ранний и поздний период реабилитации.

Первые 2 месяца после грыжесечения не допускается поднимать более 3 кг, делать резких движений и переутомляться. Важно регулярно использовать послеоперационный бандаж и следить за состоянием раны, чтобы предупредить воспаление и нагноение.

Через 3-4 месяц можно вернуться к привычному режиму, заняться физкультурой, записаться в спортзал для укрепления мышц передней брюшной стенки. Следует понимать, что рецидив грыжи может случиться в любой момент, повторное выпячивание будет иметь те же симптомы, и тогда нужно немедленно обратиться к хирургу.

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

Классификация

1. По этиологии различают:

Врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

Приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

Паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

Спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная , при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

1. 1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
2. 2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
3. 3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
4. 4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. 1. Фасциально-апоневротическая
2. 2. Мышечно-апоневротическая
3. 3. Мышечная
4. 4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
5. 5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи - при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

• рецидивные грыжи
• первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
• послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
• гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы - твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 - 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

1. Врожденные:

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

Истинные (грыжи Богдалека)

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

Ложные (френоперикардиальные)

Истинные (грыжи Ларрея - Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

2. Травматические

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

2. Скользящие (аксиальные):

Пищеводные

Кардиальные

Кардиофундальные

Приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

1. 1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
2. 2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
3. 3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
4. 4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление

Ущемление грыжи - это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

1. 1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
2. 2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
3. 3. Напряжение грыжевого выпячивания
4. 4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
5. 5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера - Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

Этапы операции:

1. I. Выделение грыжевого мешка
2. II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже в медиальном направлении

При паховой косовертикально по ходу пахового канала

При пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

1. V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 - 40 см, в дистальном - на 15 - 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните - оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением , опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

1. 1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
2. 2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
3. 3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспаление

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

1. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
2. 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
3. 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз

Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

1. 1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
2. 2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
3. 3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
4. 4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
5. 5. Атипичные варианты ущемления.
6. 6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
7. 7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
8. 8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
9. 9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

Эталоны ответов

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении - грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита - экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления - срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998.- 558 с.
2. 2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
4. 4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. - Киев, 1950. -279 с.
5. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. - М.,1986.
6. 6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. - М., Медицина, 1990- 272 с.

Внутренними грыжами живота называют грыжи, образую­щиеся в результате попадания органов брюшной полости в брюшные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках, а также при проникновении внутренностей в соседние полости че­рез дефекты в перегородках, разделяющих их. Внутренние грыжи локализуются в местах перехода одного отдела желудочно- кишечного тракта в другой: двенадцатиперстной кишки в тощую (двенадцатиперстно-тощекишечная ямка); подвздошной кишки в слепую (верхний и нижний подвздошно-кишечные карманы); в кармане позади слепой и сигмовидной кишок; между пластинка­ми брыжейки тонкой и толстой кишок; в отверстиях брыжейки червеобразного отростка, желудочно-ободочной связки, серпо­видной связки печени; в карманах и отверстиях широкой маточ­ной связки; сальниковом отверстии и прямокишечно-маточном углублении; в дефектах диафрагмы. Среди всех форм внутренних грыж живота чаще всего встречаются Трейтца; срединная грыжа и межсигмовидная.

Грыжи Трейтца (околодвенадцатиперстнокишечные грыжи) локализуются в области дуодено-еюнального перехода. Они наблюда­ются в 29-40 % всех случаев внутренних грыж и подразделяются на право- и левосторонние. Правосторонние грыжи Трейтца ха­рактеризуются расположением грыжевого мешка в правой поло­вине брюшной полости, ниже поперечной ободочной кишки, ле­восторонние — слева от связки Трейтца позади желудка. Грыжевой мешок грыжи Трейтца может вмешать большую часть тонко­го кишечника.

Срединная грыжа образуется при наличии щелей в брыжейке поперечной ободочной кишки или в желудочно-ободочной связ­ке. При этом петли кишечника могут проникать в полость малого сальника,

Межсигмовидная грыжа локализуется в области дефектов брыжейки сигмовидной кишки. Грыжевой мешок располагается кнутри или кнаружи от брыжей­ки сигмовидной кишки.

Клиническая картина и диагностика внутренних грыж живота.

Неосложненные внутренние грыжи протекают бессимптомно и явля­ются случайной находкой во время выполнения в связи с другой патологией. Течение заболевания осложняется ущемлением органов брюшной полости. При ущемлении ки­шечных петель в клинической картине преобладают симптомы острой кишечной непроходимости, а при развитии некроза ки­шечной стенки — перитонита. Ущемление сальника характеризу­ется появлением в брюшной полости боли различной интенсив­ности но постоянной локализации. Периодически возникающее ущемление кишечника в срединной грыже, грыже Трейтца симу­лирует картину обострения язвенной болезни, панкреатита, сте­ноза выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ущемление внутренней грыжи может быть заподозрено при неоднократном возникновении приступов самостоятельно раз­решающейся острой боли в брюшной полости, кишечной непро­ходимости в случае отсутствия патологии со стороны органов живота, доказанной результатами комплексного обследования.

Пальпаторно в момент ущемления в брюшной полости нередко определяют округлое тестоватое образование в зоне, соответст­вующей ущемлению внутреннего, органа.

Рентгенологически выявляются признаки кишечной непрохо­димости, а при ущемлении диафрагмальных грыж — смещение желудка или кишечника за пределы грудной полости. Оконча­тельный диагноз ущемления внутренней грыжи устанавливается только на