Хребетно-спинальна травма. Вступ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ТРАВМИ ХЛІБНИКА І Спинного мозку

1 Анатомія хребта та спинного мозку

2 Класифікації травм хребта та спинного мозку

3 Політравми спини

РОЗДІЛ 2. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, СТАНДАРТ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПРИ ТРАВМІ ХЛІБНИКА І Спинного мозку

1 Методи диференціальної діагностики травм хребта та спинного мозку

2 Тактика фельдшера на догоспіталіальному етапі при травмах хребта та спинного мозку

3 Стандарт надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі при переломі хребта

РОЗДІЛ 3. ПРАКТИКА

ВИСНОВОК

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

ДОДАТКИ

ВСТУП

Актуальність.Травма хребта – часте ушкодження, пов'язане із заняттями спортом, дорожніми пригодами, нещасними випадками у побуті тощо. За даними ряду авторів, ушкодження хребта становлять близько 12% від усіх травматологічних патологій набутого механічного генезу. Типовий образ постраждалого чоловік 45 років. Діти, як і жінки, зазнають травм набагато рідше.

Найчастіше досвідчені лікарі за характером травмуючого фактора можуть передбачити і зону, яка найбільше зазнала травми. Наприклад, при дорожньо-транспортних пригодах переважають ушкодження шийного відділу хребетного стовпа – так звана хлистова травма. При падінні з висоти, пірнанні у дрібній водоймі пошкодження припадають частіше на грудний та поперековий відділ хребта.

Травми хребта не рідкість і у вагітних під час пологів, особливо ускладнених. Останнім часом, у зв'язку з поширенням кесаревого розтину та сучасного інструментарію, подібні травми трапляються нечасто. . За статистикою, понад 50% всіх пошкоджень хребта призводять до інвалідизації, а при залученні спинного мозку, статистика ще більш підступна - 90%. При травмах шийного відділу хребта летальність досягає понад 90% при найменшому пошкодженні спинного мозку, оскільки миттєво відбувається зупинка дихальної та серцево-судинної діяльності.

Летальність при травмах хребта у більш віддалені результати відбувається через розвиток гіпостатичної пневмонії, приєднання інфекції та зараження крові у разі інвалідизації пацієнта.

У літературі є повідомлення окремих видів ушкоджень. Травматологи-ортопеди більше висвітлюють біомеханіку травми хребта та особливості стабілізуючих операцій. Нейрохірурги акцентують увагу на особливостях ушкоджень спинного мозку, мало приділяючи уваги біомеханіці травми та стабілізуючим операціям. Сучасні здобуткиНауки, можливості відновлення пошкодженого хребта свідчать, що вирішення проблеми ускладненої травми хребта, можливе при оперативній догоспітальній діагностиці. Актуальність цієї проблеми зумовила вибір теми курсової роботи.

Ціль- Вивчити методи диференціальної діагностики травм хребта та визначити тактику фельдшера на догоспітальному рівні.

Предмет- диференціальна діагностика травм хребта, спинного мозку, політравм.

Об'єкт- тактика фельдшера на догоспітальному рівні при травмах хребта та спинного мозку.

Завдання:

· вивчити спеціальну літературу з цієї теми;

· описати анатомію хребта та спинного мозку;

· розібрати класифікації травм хребта, спинного мозку та політравм;

· визначити методи діагностики травм хребта;

· розробити тактику фельдшера на догоспітальному рівні при травмах хребта та спинного мозку.

РОЗДІЛ 1. ТРАВМИ ХЛІБНИКА І Спинного мозку

.1 Анатомія хребта та спинного мозку

Однією з найважливіших конструкцій людського організму є хребет. Його будова дозволяє виконувати функції опори та руху. Хребетний стовп має S-подібний вигляд, що надає йому пружності, гнучкості, а також пом'якшує будь-які струси, що з'являються при ходьбі, бігу та інших фізичних навантаженнях. Будова хребта та її форма, забезпечує людині можливість прямоходіння, підтримуючи у тілі баланс центру тяжкості.

Хребет складається із 31-34 хребців. З них 24 хребці з'єднані вільно (сім шийних, дванадцять грудних та п'ять поперекових), а решта зрослася у дві кістки: криж і рудимент хвоста у людини - куприк. Кожен хребець складається з розташованого до тіла і дуги, що обмежує ззаду хребетний отвір. Вільні хребці, за винятком двох перших, мають сім відростків: остистий, поперечні 2, верхні суглобові 2 і нижні суглобові 2. Суглобові відростки сусідніх вільних хребців з'єднуються в суглобах, що мають міцні капсули, так що хребетний стовп є пружним рухомим з'єднанням. Тіла хребців поєднані в єдине ціле за допомогою еластичних фіброзних дисків. Кожен диск складається з фіброзного кільця, усередині якого розташоване пульпозне ядро.

Така конструкція:

Забезпечує рухливість хребта;

Амортизує струси та навантаження;

Стабілізує хребетний стовп як єдине ціле.

Міжхребетний диск позбавлений кровоносних судин, поживні речовинита кисень надходять шляхом дифузії із сусідніх хребців. Тому всі відновлювальні процеси відбуваються тут надто повільно, тож з віком розвивається дегенеративне захворювання- остеохондроз. Додатково хребці з'єднані зв'язками: поздовжніми - передньою та задньою, міжжковими або "жовтими", міжостистими та надостистими. Перший (атлант) та другий (осьовий) шийні хребці не схожі на інші. Вони видозмінилися в результаті прямоходіння людини та забезпечують з'єднання голови з хребетним стовпом.

Атлант немає тіла, а складається з пари масивних бічних поверхонь і двох дужок з верхніми і нижніми суглобовими поверхнями. Верхні суглобові поверхні зчленовуються з виростками потиличної кістки і забезпечують згинання-розгинання голови, а нижні звернені до осьового хребця. Між бічними поверхнями атланта натягнута поперечна зв'язка, спереду від якої розташований довгастий мозок, а ззаду відросток осьового хребця, який називається зубом. Голова разом з атлантом обертається навколо зуба, причому максимум кута повороту у будь-який бік досягає 90 градусів. Розташований усередині хребетного стовпа спинний мозок покритий трьома оболонками, що є продовженням оболонок головного мозку: твердої, павутиноподібної та м'якої. Донизу він звужується, утворюючи мозковий конус, який на рівні другого поперекового хребця переходить у термінальну нитку, оточену корінцями нижніх спинномозкових нервів(Цей пучок зветься кінського хвоста). У нормі між хребетним каналом та його вмістом знаходиться резервний простір, що дозволяє безболісно переносити природні рухи хребта та незначні травматичні зміщення хребців.

Спинний мозок у шийному та попереково-крижовому відділах має два потовщення, які викликані скупченням нервових клітин для іннервації верхніх та нижніх кінцівок. Кровопостачається спинний мозок власними артеріями (одною передньою та двома задніми спинномозковими), що посилають дрібні гілки в глибину речовини мозку. Встановлено, що окремі ділянки постачаються одразу від кількох гілок, а інші мають лише одну постачальну гілку. Цю мережу підживлюють корінцеві артерії, які варіабельні, та в деяких сегментах відсутні; в той же час іноді одна корінцева артерія живить відразу кілька сегментів. При травмі, що деформує, кровоносні судини перегинаються, здавлюються, перерозтягуються, їх внутрішня вистилка часто пошкоджується, внаслідок чого утворюються тромбози, що призводить до вторинних порушень кровообігу. Клінічно доведено, що ураження спинного мозку часто пов'язані не з безпосереднім травмуючим фактором (механічна травма, здавлення осколками хребців тощо), а з порушеннями кровопостачання. Причому в окремих випадках, внаслідок особливостей кровообігу, вторинні поразки можуть захоплювати досить великі області поза дії травматизирующего чинника. Тому при лікуванні травм хребта, ускладнених ураженням спинного мозку, показано якнайшвидше усунення деформації та відновлення нормального кровопостачання.

.2 Класифікації травм хребта та спинного мозку

травма хребет фельдшер спинний

У нейрохірургічних відділеннях лікувальних закладів країни використовується класифікація пошкоджень хребта та спинного мозку Бабиченка, затверджена Всесоюзною проблемною комісією з нейрохірургії. Згідно з цією класифікацією, всі пошкодження хребта та спинного мозку діляться на відкриті та закриті. За характером ушкоджень анатомічних утворень хребта розрізняють наступні види закритих ушкоджень:

· Ушкодження зв'язкового апарату (дисторсії, розриви зв'язок ізольовані та множинні) (див. додаток №2).

· Переломи тіла хребця:

.компресійні;

.горизонтальні;

.вертикальні;

.відривні (передньо-верхніх, передньонижніх кутів тіл);

.оскольчасті;

.компресійно-оскольчасті;

.вибухові.

· Залежно від усунення тіла або його фрагментів виділяють переломи:

.без усунення;

.зі зміщенням по висоті;

.зі зміщенням у бік хребетного каналу та здавленням спинного мозку.

· Пошкодження міжхребцевих дисків- розрив фіброзного кільця з випаданням пульпозного ядра допереду, взад і латерально, в тіло хребця при переломі замикаючої пластинки (гостра грижа Шморля).

· Переломи заднього півкільця хребців (див. додаток №3):

.остистих відростків;

.поперечних відростків;

.дуг;

.суглобових відростків.

Залежно від зсувів дуг, суглобових, поперечних, остистих відростків або їх фрагментів: без усунення, зі зміщенням у бік хребетного каналу та здавленням спинного мозку.

· Підвивихи та вивихи хребців односторонні та двосторонні:

.ковзний підвивих;

.верховий вивих;

.вивих, що зчепився.

Переломовивихи, що супроводжуються переломами тіла та заднього опорного комплексу (заднього півкільця) зі зміщенням по осі, в сагітальній або фронтальній площині.

Необхідно виділяти стабільні та нестабільні ушкодження, від чого більшою мірою залежать вибір тактики лікування та наслідки ушкоджень. При стабільних переломах відбувається лише компресія переднього відділу хребта. У разі поєднання ушкодження передніх та задніх відділів хребта наступають нестабільні ушкодження, в першу чергу при згинально-обертальному механізмі травми. Надмірне згинання поперекового відділу хребта призводить до компресії тіла (тіл), розриву міжостистих та надостистих зв'язок, жовтих зв'язок. Розриви капсул міжхребцевих суглобів, виникнення вивихів і переломовихів суглобових відростків пов'язані з одночасним обертальним рухом. Нестабільні пошкодження можливі при різкому згинальному насильстві, коли настає виражена клиноподібна деформація тіла хребця. Згинальне навантаження, що продовжується, призводить до розриву зв'язкового апарату, вивихів і переломовивихів. Закриті травми спинного мозку діляться на струс, забій та здавлення спинного мозку. Залежно від клінічних проявів та ступеня порушення провідності спинного мозку розрізняють такі ушкодження:

· синдром повного порушення провідності;

· сегментарні порушення (парез м'язів, гіпорефлексія, розлади чутливості у зоні ушкодження).

Навантаження по осі шийного відділу хребта для діагностики краще не застосовувати через можливе посилення або пошкодження спинного мозку та його корінців. При ушкодженнях шийних хребців важливу роль відіграють симптоми нестійкості голови, обмеження рухливості шиї, посилення болю при рухах. Ушкодження спинного мозку клінічно проявляється повним чи частковим порушенням провідності, сегментарними, корінцевими розладами.

Повне порушення провідності спинного мозку клінічно проявляється відсутністю всіх видів чутливості та рухових функцій нижче рівня ушкодження, затримки сечі, дефекації. Рефлекси у гострому періоді травми не викликаються. При ураженнях верхньошийного відділу на рівні І-ІV шийних хребців відзначаються млявий паралічверхніх та нижніх кінцівок, розлад дихання внаслідок подразнення або паралічу діафрагми, вестибулярні запаморочення, порушення акту ковтання, брадикардія. При ушкодженнях спинного мозку лише на рівні V-VII шийних сегментів спостерігаються млявий грубий верхній парапарез, нижня параплегія, а деяких випадках - синдром Горнера. Повне порушення провідності може бути зумовлене як морфологічною перервою шийного відділу спинного мозку, так і фізіологічним, що розвивається внаслідок позамежного гальмування. Часткове порушення провідності характеризується парезами та паралічами, порушенням чутливості за провідниковим типом нижче рівня пошкодження, розладом функції тазових органів. Разом з тим, навіть при тяжких ушкодженнях спинного мозку є ознаки збереження провідності: постраждалі відчувають пасивні рухи в суглобах нижніх кінцівок, здавлення шкірної складки, м'язів на кінцівках. Клініка часткового ураження спинного мозку залежить від рівня здавлення та локалізації відповідно до його поперечника (переднє, заднє, бічне).

Здавлення передніх відділів спинного мозку тілом пошкодженого або зміщеного хребця, фрагментами розірваного міжхребцевого диска, кістковими уламками, гематомою руховими порушеннямивідповідно нижче рівня травми, випадання або зниження больової, температурної чутливості і збереження глибоком'язової. Рефлекси у своїй значно пригнічені чи втрачені. Поразка задніх відділів спинного мозку найчастіше відбувається внаслідок здавлення дужкою хребця, гематомою, розірваною жовтою зв'язкою. Основним симптомом цього поразки є втрата чи зниження суглобно-м'язового, вібраційного почуттів. Двигуна активність та рефлекторна діяльність збережені.

При односторонніх ураженнях спинного мозку (синдром Броун-Секара) внаслідок здавлення спинного мозку кістковими уламками, гематомою спостерігається розлад рухових функцій на стороні ураження, а також суглобово-м'язової та вібраційної чутливості. Розлад больової, температурної чутливості виявляється на протилежному боці нижче за рівень ураження. Рефлекси за ураження не викликаються чи значно пригнічені. Для струсу спинного мозку характерні сегментарні порушення провідності у вигляді слабкості м'язових груп, розладів чутливості, зниження рефлексів дистальніше зони пошкодження спинного мозку. Провідникові порушення не виражені, і синдром повного порушення провідності при струсі спинного мозку не відзначається. Вихід за такої форми пошкодження, як правило, сприятливий. При забитому місці спинного мозку виявляються осередки контузії, розм'якшення, що призводить до поєднання морфологічної перерви спинного мозку з функціонально оборотними змінами. У клінічній картині в гострому періоді травми можуть поєднуватись неврологічні прояви синдрому часткового та повного порушення провідності спинного мозку. Здавлення спинного мозку, за даними Є. І. Бабиченко, зумовлене кістковими уламками або тілами хребців, уривками зв'язок, дисків, внутрішньохребцевою епі- або субдуральною гематомою, набряком-набуханням спинного мозку, поєднанням зазначених причин. Первинне пошкодження спинного мозку кістковими уламками, тілами хребців супроводжується руховими та чутливими розладами аж до синдрому повного порушення провідності відразу після травми. Поступове наростання неврологічних розладів обумовлено гематомою, набряком спинного мозку, вторинним усуненням кісткових уламків при нестабільних ушкодженнях. Лікування успішне лише при усуненні всіх видів (тиску спинного мозку, що і диктує хірургічний метод лікування як основний).

.3 Політравми спини

У ранньому періоді поєднаної травми (від моменту травми до 24 год) розвивається низка патофізіологічних симптомів та синдромів, які визначають життєвий прогноз. Вони зумовлені, по-перше, локалізацією та розміром ушкоджень органів і тканин, по-друге, несвідомим станом постраждалого, по-третє, попереднім травмі терапевтичним фоном (вік потерпілого). Гостра крововтрата та шок спостерігаються у більшості постраждалих із поєднаною травмою. Остання є безпосередньою причиною смерті і становить 80% смертей, особливо на догоспітальному етапі.

Клінічні прояви гострої крововтрати залежать від її об'єму, що у свою чергу залежить від калібру та кількості вихідно пошкоджених судин, артеріального тиску (АТ), часу, що минув з моменту травми. За темпом кровотечі поділяють на профузні (понад 100 мл/хв), сильні (понад 50 мл/хв), помірні (30-50 мл/хв), малі (10-30 мл/хв). Профузні кровотечі призводять до смерті дома події протягом кількох хвилин і майже піддаються купированию. Причиною їх є пошкодження аорти, порожнистих вен та їх гілок, великих судин черевної порожнини. Теоретично, постраждалий із сильною кровотечею має шанс бути доставленим до клініки і при хірургічній зупинці кровотечі може вижити. На практиці, на жаль, цього не відбувається, оскільки раніше 2 год з моменту травми хірург не може накласти затискач на судину, що кровоточить. За цей час потерпілий втрачає понад 40% крові, що є для людини смертельною. Постраждалі з помірною і малою кровотечею складають основну групу хворих з поєднаною травмою, у яких спостерігається класичний травматичний шок, але переважним він є у більш ніж половини постраждалих з поєднаною та множинною травмою - з поєднаною травмою ОДА, з поєднаною та множинною травмою без ведучого пошкодження та деякими іншими. В інших постраждалих патофізіологічними проявами можуть бути мозкова кома, гостра дихальна недостатність (ОДН) або комбінація помірної крововтрати, мозкової коми легкої та середньої тяжкості та помірної дихальної недостатності. Якщо постраждалий надходить у межах 1-ї години після травми, а темп кровотечі відносно невисокий, його стан може бути цілком стабільним. Це зумовлено знаходженням потерпілого у тому ранньому проміжку, що зветься «золотого часу», тобто. відносної компенсації, коли є активна внутрішня кровотеча, але крововтрата ще перевищила 700- 1000 мл і АТ тримається на нормальних цифрах. Аналогічно «золотій годині», при закритій ЧМТ, також може бути світлий проміжок, коли свідомість потерпілого не втрачено. У період світлого проміжку кровотеча з церебральних судин ще тільки почалася, внутрішньочерепні та внутрішньомозкові гематоми ще невеликі і не здавлюють головний мозок.

Стрес, викликаний поєднаною травмою, проявляється у вигляді невеликого підвищення артеріального тиску, яке раніше, у період панування неврогенної теорії шоку, вважалося еректильною фазою. Обов'язковими симптомами справжнього травматичного шоку є зниження артеріального та венозного тиску тахікардія. Всі інші симптоми – це відповідь організму на гіповолемію та анемію. Чим вищі темпи кровотечі, тим менше виражені пристосувальні компенсаторні реакції або вони взагалі не встигають розвинутися. Так, наприклад, еректильна фаза шоку проявляється тільки при помірному та малому темпах кровотечі до того моменту, коли крововтрата досягне 700-800 мл, після чого починається прогресивне падіння артеріального тиску.

До компенсаторних реакцій організму належать мобілізація крові з депо, вихід тканинної рідини в кров'яне русло, гемодилюція, уповільнення швидкості кровотоку, збільшення периферичного опору. Порушення киснево-транспортної функції крові викликає появу тахіпное (задишки). При профузній і сильній кровотечі гіпотензія розвивається протягом декількох хвилин і швидко прогресує, пульс ниткоподібний і незабаром перестає визначатися на периферичних артеріях, дихання сповільнене до кількох дихальних екскурсій за хвилину, свідомість відсутня. Смерть настає внаслідок паралічу дихального центруз одночасною зупинкою серця. Іноді зупинка дихання відбувається на 1-2 хв раніше від зупинки серця. За рівнем систолічного АТ (САД) можна приблизно визначити загальну крововтрату. При зниженні САТ до 100 мм рт. вона становить 0,6-0,8 л при САД 70 мл рт.ст. - 1,8-2 л при САД 60 мм рт.ст. - 2,5-3 л. Орієнтовно крововтрату можна визначити і за характером травми. Рівень діастолічного АТ (ДАД) також є важливим показником. Чим більша різниця між систолічним тиском, тим більше виражена гіповолемія. За наявності вікових (або набутих) захворювань серцево-судинної системи переносимість крововтрати та шоку знижується пропорційно до віку та тяжкості цих захворювань. Летальність від шоку (за інших рівних умов) збільшується на 10% на кожні 10 років після 60 років у чоловіків і після 65 років у жінок. Основним проявом ушкодження головного мозку є мозкова кома різного ступеня тяжкості та різного ступеня втрати свідомості – від оглушення до повної втрати.

Пошкодження спинного мозку у вигляді пара- та тетраплегій або глибоких парезів є визначальним. Ці пошкодження завжди є наслідком нестабільних переломів тіл і дужок хребців у шийному, грудному або поперековому відділі. З інших ушкоджень трапляються переломи ОДА (70%), переломи ребер (20%), поранення м'яких тканин (10%). Характер порушення вітальних функцій при травмі спинного мозку залежить рівня його ушкодження. При травмі верхніх відділів – шийного та верхньогрудного – на перший план виступають порушення дихання, зумовлені паралічем дихальної мускулатури. грудної клітки. Дихання набуває тип діафрагмального, тобто. дихальні рухи видно в ділянці живота, екскурсії грудної клітки мінімальні. При ушкодженні спинного мозку на рівні IV шийного хребця, в якому розташований центр діафрагмального нерва, до паралічу дихальної мускулатури грудної клітки приєднується параліч діафрагми, у зв'язку з чим самостійне диханняприпиняється, і, за ненадання термінової допомоги, такі хворі гинуть протягом декількох хвилин від асфіксії. Ушкодження вище IV шийного хребця призводить до розвитку висхідного набряку спинного мозку з ураженням довгастого мозку, зупинкою дихання та серцевої діяльності. Пошкодження спинного мозку на рівні I-IV грудних хребців, у бічних рогах яких розташовуються вегетативні центри, що іннервують серце, може спричинити розлади ритму серцевої діяльності та раптову зупинку серця.

При пошкодженні спинного мозку нижче VII грудного хребця розлади вітальних функцій організму менш виражені і більш сприятливі прогностично. На перший план виходить травматичний шок, у генезі якого відіграють кілька факторів. По-перше, травма спинного мозку завжди відбувається внаслідок великих переломів і переломовихів хребців, при яких виникає кровотеча в заднє середостіння, якщо пошкоджений грудний відділ, і в заочеревинний простір, якщо пошкоджений попереково-крижовий відділ. По-друге, ушкодження спинного мозку викликає параліч мускулатури нижньої половини тулуба, нижніх кінцівок, внаслідок чого вимикається. м'язове серце» та збільшується депонування крові та тканинної рідини. Внаслідок цього знижується обсяг циркулюючої крові (ОЦК) і виникає так звана «хибна» гіповолемія, що призводить до зниження артеріального тиску.

РОЗДІЛ 2. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТРАВМ ДЗВІНЧНИКА І Спинного мозку

.1 Методи диференціальної діагностики травм хребта та спинного мозку

Диференціальну діагностику при травмі хребта на догоспітальному етапі частіше проводять через синдром шоку. Основні відмітні ознаки спинального та травматичного шоку представлені нижче.

· Спинальний шок найчастіше розвивається при автомобільній травмі, пірнанні, виконанні легкоатлетичних вправ. При об'єктивному обстеженні відзначають блідість шкірних покривів, нормальну температурутіла, теплі кінцівки. АТ знижено в ранній стадії хвороби. Характерні брадикардія, брадипное, парези та/або паралічі, зниження больової та/або тактильної чутливості.

· Травматичний шок частіше виникає при переломах довгих трубчастих кісток, множинних травмах, поєднаних та комбінованих травмах. Шкірні покриви при шоці І та ІІ ступеня звичайного забарвлення. При об'єктивному огляді відзначають знижену температуру тіла, холодні кінцівки, холодний піт, озноб. АТ при шоці I ступеня нормальний або підвищений, при шоці II ступеня нормальний або знижений. Характерні тахікардія та тахіпное. Неврологічна симптоматика

Діагностичний алгоритм при хребетно-спинномозковій травмі включає наступні етапи: опитування потерпілого, лікаря або свідка події, які доставили великих до стаціонару, з уточненням скарг та їх динаміки; огляд та пальпацію; неврологічне обстеження; Інструментальні методи дослідження. До останніх належать: спондилографія<#"justify">· Спондилографія в передній та бічній проекціях.

· Спондилографія в косій проекції (для дослідження дуговідросткових суглобів та міжхребцевих отворів) та через відкритий рот (для діагностики атлантоаксіальних сегментів).

· КТ.

· Люмбальна пункціяз ліквородинамічними пробами.

· Мієлографія висхідна та поблажлива.

· КТ-мієлографія.

· ССВП.

· Вертебральна ангіографія.

Вирішення діагностичних завдань при хребетно-спинномозковій травмі не завжди вимагає проведення всіх перерахованих вище методів діагностики. На підставі результатів інструментальних методів дослідження та зіставлення їх із клінічними ознаками діагностують здавлення спинного мозку, його магістральних судин та корінців спинномозкових нервів, при яких показано хірургічне лікування.

При оцінці неврологічного статусу при хребетно-спинномозковій травмі використовують шкалу ASIA/ISCSCI - Міжнародний стандарт неврологічний та функціональний класифікаціїушкоджень спинного мозку. Ця уніфікована шкала дозволяє кількісно оцінити функціональний стан спинного мозку та ступінь неврологічних порушень. Як критерії стану спинного мозку використовують оцінку м'язової сили, тактильної та больовий чутливості, рефлекторної активності в аногенітальній зоні

.2 Тактика фельдшера на догоспіталіальному етапі при травмах хребта та спинного мозку

Закриті пошкодження хребетного стовпа при його насильницькому пограничному згинанні або розгинанні, у тому числі в бічних та обертальних напрямках в області шиї та тулуба, а також при сильному прямому ударі в область хребта. Про спинальній травміЗаведено говорити, коли ушкодження хребта супроводжується чи ускладнюється неврологічної симптоматикою. Неврологічні розлади (парези, парестезії, паралічі, розлади дихальної діяльності) можуть виникнути як у момент травми, і у терміни до 2-3 міс. після її заподіяння, що є нерідкою причиною пізньої звертання за медичною допомогою, діагностичних та лікувально-діагностичних помилок. Тому всі постраждалі з травмою хребта або з підозрою на неї, незалежно від терміну звернення за медичною допомогою, підлягають доставці до стаціонару з метою отримання спеціалізованого лікування.

Якщо постраждалий у свідомості чи присутні супроводжуючі особи, необхідно з'ясувати такі аспекти:

· Скільки часу минуло з моменту травмування?

· Яким був механізм травми (травма нирця, падіння з висоти головою вниз, падіння предмета на голову тощо)?

· Чи має постраждалий супутня патологія, психічні порушення?

· Чи все ЛЗ переносить потерпілий?

· Чи передував травмі прийом алкоголю чи наркотиків?

· Чи відзначає постраждалий зміни чи порушення чутливості та/або рухової активності в кінцівках та які?

Огляд та фізикальне обстеження:

Оцінка рівня свідомості за шкалою коми Глазго. Максимальна оцінка за шкалою Глазго становить 15 балів (свідомість не змінена), мінімальна – 3 бали (смерть мозку). За допомогою цієї шкали в деяких випадках легко обґрунтувати вибір методу лікування, наприклад інтубацію трахеї при оцінці менше 9 балів.

Оцінка стану життєво важливих функційорганізму за правилом ABCD (Airway – прохідність дихальних шляхів, Breathing – оцінка адекватності дихання та проведення ШВЛ, Circulation – оцінка гемодинаміки та закритий масаж серця, Drugs – введення ЛЗ під час серцево-легеневої реанімації).

Проведення неврологічного огляду: оцінка сенсорної та моторної функції кінцівок, нормальних та патологічних рефлексів.

Виявлення симптомів спинального шоку.

Діагностика:

· обставини травми; травмогенез;

· збіг локалізації суб'єктивних больових відчуттів та хворобливості при пальпації;

· локалізація хворобливості при активних та пасивних рухах у хребті та при навантаженні по осі хребетного стовпа;

· парестезії, м'язова слабкість, зниження та втрата всіх видів чутливості, рефлексів;

· паралічі: односторонні, двосторонні, симетричні та асиметричні, у верхніх та нижніх кінцівках;

· розлади функцій тазових органів, порушення самостійного сечовипускання;

· розлади гемодинаміки; порушення зовнішнього дихання.

Діагноз ставиться на підставі даних об'єктивного обстеження та травмагенезу.

Переходячи до особливостей надання допомоги постраждалим з травмою хребет, шокогенними механічними ушкодженнями (політравмою), хочеться відзначити такі положення, які мають важливе значення для фахівця, який надає екстрену допомогу:

· дефіцит часу, відпущеного як на діагностику отриманих ушкоджень, так і на лікувальні заходи;

· усі спроби стабілізувати гемодинаміку та газообмін повинні робитися на шляху прямування до травмцентру. Якщо порушення кровообігу при травматичному шоці ліквідовуються пізніше ніж через 1 годину з моменту травми, тяжкі розлади з боку систем життєзабезпечення організму можуть стати незворотними.

Таким чином, слід дотримуватись правил «золотої години». Звертаючись до фахівців з надання екстреної допомогипостраждалим із шокогенними ушкодженнями, необхідно нагадати такі правила «золотої години»: I. Для тяжкохворих та постраждалих тимчасовий фактор має велике значення. Якщо постраждалий доставляється в операційну протягом першої години після отримання травми, то досягається самий високий рівеньвиживання. Цей час називають «золотою годиною». ІІІ. "Золота година" починається з моменту отримання травми, а не з моменту, коли Ви починаєте надавати допомогу. IV. Будь-які дії на місці події повинні мати життєрятуючий характер, оскільки Ви можете втратити хвилини «золотої години» хворого. Доля хворого багато в чому залежить від оперативності та майстерності Ваших дій, оскільки Ви перший, хто надає йому медичну допомогу. VI. Ви зможете забезпечити максимальні шансихворого на виживання, якщо надаватимете допомогу відповідно до заздалегідь продуманої тактики та послідовності дій. Усі постраждалі з травматичним шоком потребують догоспітального етапу у проведенні комплексу лікувальних заходів, основними компонентами якого є:

· Тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі.

· Усунення дефіциту ОЦК.

· Корекція порушень газообміну.

· Переривання шокогенної імпульсації із місця ушкодження.

· Транспортна іммобілізація.

· Медикаментозна терапія.

.3 Стандарт надання допомоги при переломі хребта на догоспітальному етапі

· Оксигенотерапія: 2 - 6 л/хв через кисневу лицьову маску, носовий катетер.

· Венозний доступ і початок інфузії сольового розчину (0,9% розчин NaCl, або ацесоль, лактосоль)

· Знеболення. Наркотики (Промедол 20 мг-1 мл, Трамадол 2 мл, знеболювання аж до Морфіну Гідрохлориду 10 мг-1 мл), НПЗЗ (Кеторол 3% до 2 мл) киснево-закисний наркоз або комбінації цих способів.

· При переломі хребта транспортування на щиті. При ушкодженнях шийного відділу хребта іммобілізація виконується насамперед до всіх інших заходів. Правило іммобілізації кінцівок - фіксується суглоб вище та суглоб нижче перелому.

РОЗДІЛ 3. ПРАКТИКА

Робота будь-якого відділення швидкої медичної допомоги починається з правильної організації праці медичних працівників та спрямована на створення сприятливої ​​обстановки для пацієнтів, що сприяє правильному спостереженню, діагностиці та наданню кваліфікованої допомоги хворим. Тактика бригад ШМД у випадках смерті, що сталася на догоспітальному етапі, до приїзду або у присутності бригади

Тактика при смертельних наслідках на догоспітальному етапі складається з сукупності заходів не тільки лікувально-тактичного, а й організаційного та юридичного характеру.

Варіанти тактичних рішень:

)Після констатації смерті - повідомити міліцію, за наявності родичів, сусідів чи товаришів по службі - залишити труп на місці, під їхню відповідальність і виїхати, повідомивши старшого лікаря.

)У разі раптової смерті чи підозри на насильницьку, незалежно від місця, де вона сталася (квартира, вулиця, установа) – повідомити поліцію та дочекатися представника органів МВС, не переміщуючи труп.

)У випадках смерті, що настала на вулиці, незалежно від її характеру, не переміщуючи труп, дочекатися працівника міліції. У всіх зазначених випадках інформування старшого лікаря є обов'язковим.

)У випадках настання клінічної смерті при транспортуванні хворого у санітарній машині:

а) не припиняючи реанімаційні заходи, доставити хворого до приймального спокою відповідного (найближчого) стаціонару для продовження реанімації або констатації "біологічної" ("мозкової") смерті;

б) викликати "на себе" реанімаційну бригаду та рухатися їй назустріч, не припиняючи реанімаційних заходів;

в) у випадках настання смерті в машині швидкої допомоги у постраждалих внаслідок травм, несумісних з життям або у хворих, які тривалий час страждали на тяжкі хронічні захворювання зі злоякісним перебігом та розвитком кахексічних явищ (рак, злоякісні захворювання крові, центральної нервової системи, тотальна серцева недостатність і ін); та відсутності ефекту від проведення реанімаційних заходів (з появою ознак біологічної смерті) - труп, з дозволу прокурора або чергового судмедексперта МВС, бригада ШМД доставляє до моргу, сповістивши старшого лікаря.

У всіх перерахованих випадках обов'язкове ретельне оформлення картки виклику (і супровідного листа при доставці хворого у стані клінічної смерті до приймального спокою) відповідно до встановлених вимог.

Забороняється видача будь-яких довідок та висновків про смерть родичам та іншим особам; забороняється перевезення трупів із квартир, міліції тощо.

Характеристика структурного підрозділу:

Новокуйбишевська станція швидкої медичної допомоги функціонує з вересня 1952р. розташована на вул. Фрунзе 4а.

З 1999р. ССМП працює та оснащена на підставі наказу № 100 МОЗ РФ. Основними завданнями ССМД є:

• надання медичної допомоги на догоспітальному етапі в ранні терміни при травмах, нещасних випадках, раптових захворюваннях;
• висока якістьдіагностики;
• чітке виконання екстрено-лікувальних заходів;
• евакуація хворих або постраждалих до чергового стаціонару відповідно до профілю захворювання або ушкодження;
• надання амбулаторної допомоги;
• здійснення екстрених перевезень;
• підтримка контактів з ЛПЗ міста, службами "01", "02", "04".

На лінії працюють 6 цілодобових бригад, розподілених адміністрацією ССМП з урахуванням завантаженості бригад по годинах доби та днях тижня. Обслуговування ведеться бригадним способом: лікар, фельдшер, водій (санітар).

Прийом викликів здійснюється диспетчером, який потім вручає картку виклику лікарю/фельдшеру, розроблену за спеціальною формою відповідно до додатка до розпорядження Міністра охорони здоров'я СО від 12.12.2012 р. № 640. Після повернення з виклику, вже заповнену та оформлену картку, лікар здає диспетчеру, а вранці карти йдуть на статистичну обробку.

Мною, у складі бригади швидкої медичної допомоги, було проведено курацію хворого І. 45 років із діагнозом: Компресійний перелом хребта? Закритий перелом кісток п'яти. Оформлено навчальну картку виклику бригади швидкої допомоги (див. Додаток 4).

Виклик бригади швидкої допомоги на вулицю Кірова м. Новокуйбишевська.

Привід:«Падіння з висоти»

Чоловік 45 років.

Скарги:На сильні болі в ногах, різке зниження рухової активності, біль у попереку, слабкість.

Анамнез:Зі слів хворого близько 10 хвилин тому впав з 3 поверху будинку під час монтажних робіт, приземлився на ноги, після чого з'явився біль у ногах, хворий не може рухатися. Свідомість не втрачав, алкоголь не вживав, не вдарявся головою. Швидку допомогувикликали перехожі, хворий лежав землі.

Об'єктивно:Загальний стан середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, за шкалою Глазго = 15. Положення вимушене (лежачи), шкірні покриви бліді, висипки немає, температура 36,6. Дихання 18 за хвилину, задишки та патологічного дихання немає, аускультативно везикулярне, у всіх відділах. Хрипів немає, крепітації немає, перкуторний звук легеневий над усією поверхнею легень. Кашлю, мокротиння немає. Пульс 87, ритмічний, задовільного наповнення, ЧСС 87. Дефіциту пульсу немає, АТ = 100/60, робочий АТ = 120/80. Тони серця приглушені, шумів немає, акцент тонів немає. Мова волога, чиста. Живіт правильної форми, не здутий, при пальпації м'який, не напружений, безболісний. Хірургічні симптоми негативні, перистальтика збережена, печінка не збільшена, селезінка не збільшена. Блювоти не було. Стілець зі слів оформлений, 1 р/с. Поведінка спокійна, на огляд реагує адекватно, мова виразна. Зіниці D=S, звичайні, світ реагують, горизонтальний ністагм, асиметрії особи немає. Менінгеальні та осередкові симптоми негативні. Діурез, за ​​словами хворого, без особливостей. Симптом биття негативний.

Локальний статус:На момент огляду хворий лежить на землі, рух у нижніх кінцівках різко знижений, при пальпації попереково-хрестового відділу хребта виникає різкий біль. В області кісток п'яти ліворуч і праворуч відзначається щільний болючий набряк м'яких тканин, рух у гомілковостопному суглобі обмежений через болі, цілісність шкірних покривів без пошкоджень.

Алерго-епіданамнеззі слів хворого спокійний. Щеплений за графіком. Травм та операцій не було. Фахівцями не спостерігається.

Додаткові методи:Сатурація О2 = 97%

ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС 87 за хвилину, ЕОС розташована нормально.

Діагноз:"Компресійний перелом хребта? Закритий перелом кісток п'яти."

Допомога:Встановлення катетера переферичного. Транспортна іммобілізація комірної шини, фіксація обох гомілковостопних суглобів пластиковою шиною.

Sol. Natrii chloridi 0.9% – 10 ml. + Sol. Promedoli 20мг. – 1 ml. в/в через катетер;

Sol. Natrii chloridi 0.9% – 10 ml. + Sol. Dexametazoni 8мг -2мл. в/в через катетер;

Інфузійна терапія Sol. Natrii chloridi 0.9% – 200 ml.

Госпіталізація до травматологічного відділенняна «жорстких» ношах. Хворий на транспортування переніс задовільно.

АТ=110/70, пульс 84, сатурація О2=97%.

ВИСНОВОК

Актуальність проблеми надання першої медичної допомоги при травмах хребта і спинного мозку набуває все більшого значення. Результат травм багато в чому залежить від надання екстреної медичної допомоги хворому чи потерпілому на догоспітальному етапі.

Медичні працівники станції швидкої медичної допомоги при наданні медичної допомоги постраждалим повинні мати широкий діапазон знань травматології, реаніматології, диференціальної діагностики, стандартів екстреної медичної допомоги.

Ефективність організації надання медичної допомоги при травмах, синдромі тривалого здавлювання на догоспітальному етапі значною мірою залежить від таких факторів, як технічне та матеріальне забезпечення, чітка взаємодія виїзних бригадССМД з федеральною протипожежною службою та надзвичайних ситуацій. Необхідно наголосити, що ГБУЗ «НСВМП» є особливим типом лікувально-профілактичного закладу, від діяльності якого багато в чому залежить життя та здоров'я постраждалих.

Цей факт відбито у моїй практичній частині, де швидка і грамотна робота фельдшерів врятувала життя потерпілому в нещасному випадку. У навчальній карті виклику курація хворого описана у повному обсязі із застосуванням стандарту надання швидкої та невідкладної медичної допомоги.

На підставі проведеного мною аналізу літературних джерел, проведеної роботи з медичною документацієюНССМП, проходження кваліфікаційної практики на НССМП та отриманих результатів, можна зробити наступний висновок: особливу увагу при травмах хребта та спинного мозку необхідно приділяти оперативній діагностиці, визначенню тактики з надання допомоги та швидкої госпіталізації хворого до стаціонару.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.Верткін А.Л. Швидка медична допомога: керівництво для фельдшерів та медичних сестер. // Ексмо ISBN, 2011.

.Григор'єв І.В. Лікування невідкладних станів. Найновіший довідник. Москва, Фенікс, 2009.

.Комаров Б.А. Швидка медична допомога. Видання II доповнене// Медицина Москва. 2010 року.

.Колектив авторів Довідник з невідкладної медичної допомоги. Санкт-Петербург. Онікс, Світ та Освіта, Харвест. 2011 року.

.Нагнибіда А. Н. Фельдшер швидкої допомоги. Москва, спеціальна література. 2009.

.Приріст М.Г., Лисенков Н.К., Бушкович В.І. Анатомія людини. СПб., Гіпократ, 2000.

.Руксін В. В. Короткий посібник з невідкладної кардіології. Санкт-Петербург, ІнформМед. 2009.

.Посібник із швидкої медичної допомоги. Санкт-Петербург. Геотар-Медіа, 2010.

.Швидка медична допомога постраждалим у дорожньо-транспортних пригодах: - Санкт-Петербург, "ІПК "Коста", 2012.

.Швидка медична допомога. Короткий посібник: За редакцією А.Г. Мірошниченко, В. В. Руксіна, В. М. Москва, Геотар-Медіа, 2010.

.Довідник лікаря швидкої та невідкладної медичної допомоги: Санкт-Петербург, Політехніка, 2009 - 488 с.

.Довідник лікаря швидкої та невідкладної допомоги: - Санкт-Петербург, Фенікс, 2009 - 256 с.

.Довідник фельдшера. За редакцією доктора медичних наук, Ю.Ю. Єлісєєва, Москва, Експо-Прес, 2013.

.Федеральний посібник з використання лікарських засобів (формулярна система). Випуск Х.-М.: «Відлуння», 2009.

.Шелехов К.К., Смолева Е.В., Степанова Л.А. // Фельдшер швидкої допомоги. Фенікс, 2012 р.

.Російський науково-практичний журнал «Швидка медична допомога» № 1 // Санкт-Петербург, 2009 рік.

.Російський науково-практичний журнал «Швидка медична допомога» №2 // Санкт-Петербург, 2009 рік.

.Російський науково-практичний журнал «Швидка медична допомога» № 3 // Санкт-Петербург, 2009 рік.

ДОДАТКИ

Додаток 1

Додаток 2

ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра військової травматології та ортопедії

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник кафедри

Військової травматології та ортопедії

професор генерал-майор медичної служби

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 р.

Викладач кафедри військової травматології та ортопедії
кандидат медичних наук
підполковник медичної служби К. НАДУЛИЧ

лекція №

з військової травматології та ортопедії

на тему: «Переломи хребта»

для клінічних ординаторів, слухачів І та VI факультетів

Обговорено та схвалено на засіданні кафедри

«_____» ____________ 2003 р.

Протокол №_____

№ п/п Навчальні питання Час, хв.

135хв. (3 год)

1. Актуальність та статистика неускладнених переломів хребта. 10

2. Короткі анатомо-фізіологічні дані про хребта. 15

3. Причини та механізми пошкоджень хребта. 10

4. Діагностика неускладнених ушкоджень хребта. 20

5. Класифікація переломів хребта. 15

6. Лікування неускладнених переломів грудних та поперекових хребців. 20

7. Переломи шийних хребців. 20

8. Реабілітація постраждалих із неускладненими переломами хребців. 15

9. Висновок 10

ЛІТЕРАТУРА

а) Використана під час підготовки тексту лекції:

2. Дідушкін В.С., Дулаєв А.К. Ушкодження грудного та поперекового відділів хребта. - С.Пб.: Вид-во ВМедА, 1994. - 60 с.

3. Дулаєв А.К., Сініцін В.М., Борисов С.А., Надуліч К.А. Реабілітація постраждалих з неускладненими переломами грудних та поперекових хребців // Актуальні питання реабілітації військовослужбовців, які отримали бойові травми та поранення. – СПб., 1996. – С. 48 – 51.

4. Дулаєв А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закриті пошкодження хребта грудної та поперекової локалізації, Санкт Петербург, 2000

5. Камалов І.І. Рентгендіагностика закритої хребетно-спінальної травми та її наслідків. – Казань: Вид-во Казанського університету, 1992. – 219 с.

6. Цив'ян Я.Л. Хірургія хребта, Новосибірськ, 1993

7. Фомічов Н.Г., Симонович А.Є. Ендоскопічна хірургія хребта // Матеріали VII з'їзду травматологів-ортопедів Росії. - Новосибірськ, 2002р. Ч.І - с.223-224.

8. Ткаченко С.С. Нове в оперативному лікуванні неускладнених компресійних переломів хребта // Воєн.-мед. журн. – 1974. – N 9. – С. 27 – 30.

9. Ткаченко С.С. Військова травматологія, ортопедія. - Л.: Вид-во ВМедА, 1985. - 600 с.

10. Ястребков Н.М. Задня дистракційна стабілізація при лікуванні хворих на переломи грудопоперекового відділу хребта // Внутрішній остеосинтез. Проблеми та перспективи розвитку. - СПб, 1995. - З. 65.

11. Denis F. Three column spine and its significance in classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. – 1983. – Vol. 8, N. 8. – P. 817 – 831.

12. Meyer P.R, Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

1. Геллі Р.Л., Спайт Д.У., Сімон Р.Р. Невідкладна ортопедія: хребет. Москва, "Медицина", 1995 р.

2. Дулаєв А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закриті пошкодження хребта грудної та поперекової локалізації, Санкт Петербург, 2000

3. Цив'ян Я.Л. Хірургія хребта, Новосибірськ, 1993

4. Meyer P.R, Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

НАГЛЯДНІ ПОСІБНИКИ

1. Мультимедійна презентація

2. Таблиці

ТЕХНІЧНІ ЗАСОБИ НАВЧАННЯ

1. Комп'ютер, програмне та мультимедійне забезпечення.

1. Актуальність та статистика неускладнених переломів хребта

Проблема лікування постраждалих з неускладненими компресійними переломами хребта досі не втратила своєї актуальності, більше, протягом останніх десятиліть намітилася чітка тенденція до зростання її значущості в усьому світі. Цей факт пов'язаний з бурхливим розвитком висотного будівництва, промислового виробництва, автомобільного транспорту, а також з почастішали в Останніми рокамиприродними та антропогенними катастрофами. Вивчення досвіду медичного забезпечення Радянської та Російської Армії у локальних збройних конфліктах біля Республіки Афганістан та Чеченській Республіці свідчить про високу актуальність проблеми лікування військовослужбовців з травмами хребта на етапах медичної евакуації у час.

Ушкодження хребта та спинного мозку за даними цілого ряду дослідників займають одне з провідних місць у структурі травм опорно-рухової системи та становлять від 1,7 до 17,7%. Причому неухильне зростання кількості постраждалих із пошкодженнями хребта спостерігається з початку 20 століття. Так, у 1913 році їхня частка дорівнювала 0,33% від загальної кількості постраждалих з різними травмами, У 1932-1936 рр. - 5%, в 1949-1950 рр. - 6%.

Частота неускладнених переломів хребта в нижньогрудному та поперековому відділах за сучасними статистиками коливається в межах 0,5 – 17,7% від загальної кількості пошкоджень опорно-рухового апарату. Найчастіше у постраждалих спостерігаються неускладнені переломи одного хребця (61,6 – 79% від загальної кількості переломів грудних та поперекових хребців). Переломи двох і більше хребців зустрічаються значно рідше: - у 1,6 - 35% спостережень від загальної кількості хворих з ушкодженнями хребта грудної та поперекової локалізації. У 18,2 - 21,7% всіх хворих на неускладнені переломи хребців є компонентом множинної або поєднаної травми. У таких випадках, за даними І.П. Ардашева, пошкодження хребта поєднуються з переломами кісток нижніх (52,8%) та верхніх (18,9%) кінцівок, кісток тазу (9,8%) закритими черепно-мозковими травмами (9,4%), травмами грудної клітки (5 ,7%).

Летальність при травмах хребта дотепер залишається на досить високому рівні, незважаючи на великі успіхи сучасної хірургічної вертебрології та реаніматології. Так, за даними Я.Л. Цив'яна та С.С.Ткаченко, вона становить при переломах шийного відділу хребта 33,3%, грудного – 8,3%, поперекового – 6,2%.

У структурі пошкоджень опорно-рухового апарату переломи хребта посідають третє місце (після травм гомілки та кисті) за частотою інвалідизації постраждалих. За даними С.С. Ткаченка, Г.Д. Нікітіна різні ступені втрати працездатності спостерігаються у 4,9 - 50,4% хворих, які перенесли неускладнені компресійні переломи грудних та поперекових хребців. Діяльність Р.М. Либа, Е.А. Василівкіна наводяться дещо інші відомості. За даними авторів при первинному огляді ВТЕК 63,9% постраждалих з неускладненими компресійними переломами грудних та поперекових хребців визнаються інвалідами, з них 1 групи – 0,2%, 2 групи – 65,3% та 3 групи – 34,9%. Особливо високий рівень інвалідності відзначається при множинних – 83,7% та проникаючих – 70,5% переломах хребців.

2. Короткі анатомо-фізіологічні дані про хребта

Хребет є опорно-руховим органом людського організму та захисним футляром для спинного мозку та його корінців. З визначення випливають основні функції хребта: 1) опорна; 2) рухова; 3) захисна. Здійснення цих функцій досягається, по-перше, особливою будовою хребців, по-друге, їх з'єднанням між собою, по-третє, формою хребетного стовпа в цілому, по-четверте, взаємовідносинами хребта з іншими елементами опорно-рухової системи і, по-п'яте. , робота м'язового апарату.

Будова хребців. Кожен хребець складається з тіла та хребцевих дужок, які, з'єднуючись ззаду, обмежують собою кісткове кільце, що містить спинний мозок, його коріння, оболонки та судини. У складі дужок виділяють коріння (або ніжки) дуг, міжсуглобову (або перешийок) та пластинчасту частини. Від дужок убік відходять короткі поперечні відростки, а кзади - непарний остистий відросток. Два верхніх і два нижніх кісткових виступи, що розмежовують частини дуг, - суглобові відростки, що формують задньо-зовнішні синовіальні (або дуговідростчасті) суглоби. Вирізки на звернених один до одного поверхнях коренів дужок суміжних хребців утворюють міжхребцеві отвори, які розташовуються позаду міжтілових зчленувань. Через ці отвори виходять спинномозкові корінці у супроводі корінкових артерій та вен. У міжхребцевих отворах залягають спинномозкові ганглії.

Тіла грудних і поперекових хребців в основному представлені губчастою кістковою тканиною, яка значною мірою ущільнюється в краніальній і каудальної поверхнях, що зчленовуються, утворюючи «замикальні» пластинки. Компактна (або пластинчаста) кісткова тканина є лише по колу краніальної та каудальної замикальних пластинок у вигляді кісткового канта або лімбу. Саме в лімб вплітаються на кшталт «шопейових» волокон структури кільця фіброзного міжхребцевого диска. Дужки та остисті відростки складаються з пластинчастої кісткової тканинита здатні витримувати значні механічні навантаження.

Величина тіл хребців збільшується у каудальному напрямку. Особливостями будови грудних хребців є: 1) наявність на задньо-бічних поверхнях тіл 2-10 хребців напівфасеток, а на бічних поверхнях тіл 1, 11 та 12 хребців повних фасеток для зчленування з головкою ребер; 2) остисті відростки грудних хребців мають тригранну форму із загостреним кінцем і спрямовані каудально, остисті відростки середніх грудних хребців розташовані черепицею; 3) суглобові відростки грудних хребців розташовані у фронтальній площині, суглобова фасетка верхнього суглобового відростка звернена дозаду, нижнього - допереду. Таке розташування суглобових відростків не дозволяє отримати відображення суглобової щілини на передньо-задній спондилограмі. Щілина добре видно лише на профільних рентгенограмах та при особливому укладання хворого (3/4 проекція).

Тіла поперекових хребців є масивними і мають бобоподібну форму. Такі ж об'ємні їх дуги і відростки. Остисті відростки коротші і ширші за грудні і розташовані перпендикулярно до довгої осі хребта. Суглобові відростки верхніх поперекових хребців (L1-L4) орієнтують фасетки дуговідросткових суглобів у сагітальній площині, внаслідок чого їх щілина добре простежується на передньо-задніх спондилограмах. Розташування суглобових фасеток 5-го поперекового хребця нагадує їхню орієнтацію в грудному відділі хребта.

З'єднання хребців. З'єднання хребців між собою здійснюється за допомогою міжхребцевого диска, капсульного апарату дуговідросткових суглобів та міжхребцевих зв'язок. Анатомічний комплекс, що складається з 2 суміжних хребців і елементів, що з'єднують їх, отримав назву хребетного або хребетно-рухового сегмента (ПДС).

Нормальна функція ПДС можлива завдяки динамічній рівновазі складових його компонентів. Міжхребцевий диск складається з двох гіалінових пластинок, щільно прилеглих до, микательним пластинок тіл суміжних хребців, пульпозного ядра і фіброзного кільця. Пульпозне ядро ​​містить проміжну речовину - хондрин, невелику кількість хрящових клітин і колагенових волокон, що переплітаються, утворюють своєрідну капсулу і надають ядру еластичність. У центрі його є порожнина, об'єм якої в нормі становить 1-1,5 см. Фіброзне кільце складається з щільних сполучнотканинних пучків, що переплітаються в різних напрямках. Центральні пучки фіброзного кільця поступово переходять у капсулу ядра, а периферичні пучки тісно примикають один до одного і впроваджуються в кістковий кант. Задня півкола кільця слабша за передню, особливо в поперековому відділі хребта.

Капсули міжхребцевих суглобів дуже міцні та пружні. Їх внутрішній шар утворює плоскі складки, що глибоко впроваджуються в суглобову щілину - суглобові меніскоїди. Суглобові порожнини замкнуті суглобовими поверхнями та капсулою, усередині є синовіальна рідина.

Крім диска і капсульного апарату міжхребцевих суглобів хребці з'єднуються між собою зв'язками: передньої та задньої поздовжніми, надостистої, міжостистої, жовтої, міжпоперечної та поперечно-остистої.

Переднє поздовжнє зв'язування проходить по всій передній поверхні тіл хребців. Вона особливо добре виражена в поперековому відділі. Зв'язування перешкоджає перерозгинання хребта. Вона щільно спаяна з тілами хребців та рихло з міжхребцевим диском.

Задня поздовжня зв'язка розташована по задній поверхні тіл хребців і перешкоджає згинання хребта. На противагу передній поздовжній зв'язці задня поздовжня зв'язка тісно пов'язана з дисками і рихло з тілами хребців. Зв'язка майже не виражена в поперековому відділі хребта.

Надостиста зв'язка натягнута між верхівками остистих відростків, переходячи на шиї у шийну. Надостиста зв'язка відсутня на рівні остистих відростків п'ятого поперекового та першого крижового хребця. Міжостиста зв'язка розташована між остистими відростками суміжних хребців. Жовта зв'язка з'єднує дужки суміжних хребців, бере участь у освіті капсул міжхребцевих суглобів. Вона складається з еластичних волокон, що надають їй характерного жовтуватого відтінку. Зв'язка ця дуже товста, на попереково-крижовому рівні її товщина коливається в межах 2-7 мм. Зближуючи задні відділи хребців між собою, жовта зв'язка перешкоджає згинання хребта. Міжпоперечна зв'язка з'єднує поперечні відростки суміжних хребців, обмежуючи їх рух у передній поверхні. Поперечно-остистий зв'язка прикріплюється до поперечних і остистих відростків суміжних хребців і не допускає надмірних ротаційних зсувів.

Завдяки гармонійній взаємодії структур, що з'єднують хребці в кінематичний ланцюг, а також функції м'язів (розгиначів спини, клубового поперекового, м'язів черевного преса) хребет, незважаючи на різноманітність і великий обсяг рухів, в цілому залишається стабільним. Стабільність хребта дозволяє йому виконувати захисну функціюпо відношенню до нервово-судинних структур, розташованих у порожнині хребетного каналу.

Рухи хребта здійснюються за трьома основними осями: а) поперечною - згинання і розгинання; б) сагітальної - бічні нахили; в) поздовжньої – ротаційні рухи. Проте внаслідок травм та інших патологічних станів у хребті можуть виникати усунення та деформації, які відсутні в нормі. Ці нефізіологічні зміщення та деформації, що виникають у хребті внаслідок травм та інших патологічних станів, лежать в основі одного з головних клінічних синдромів у вертебрології – синдрому нестабільності хребта.

Дуже суттєвою у функціональному відношенні особливістю будови хребетного стовпа є наявність 4 фізіологічних вигинів, розташованих у сагітальній площині. Крім шийного лордоза з максимумом опуклості лише на рівні п'ятого і шостого шийних хребців розрізняють: а) грудний кіфоз з вершиною кривизни лише на рівні ТЪ6-Тп7 хребців; б) поперековий лордоз, вершина якого посідає \А хребець; в) крижово-кіпцевий кіфоз. У нормі криж перебуває під кутом 30° по відношенню до фронтальної осі тіла. 8-подібний профіль хребта є результатом його ортостатичного положення, що надає «опорному стрижню» організму велику міцність і пом'якшує поштовхи та удари при рухах та ходьбі.

Хребетний канал. Хребетний канал найбільш широкий у шийному та поперековому відділах (20-22 мм) хребта, а на ділянці Тh6-Тh7 хребців його діаметр зменшується до 10-11 мм. Просвіт хребетного каналу в грудному відділі має округлу форму, а в поперековому - трикутну з переважанням поперечного розміру. Між стінками хребетного каналу та твердою мозковою оболонкою знаходиться епідуральний простір, що містить пухку сполучну тканинуз жировими включеннями, артеріями, венозними сплетеннями та лімфатичними судинами. У зв'язку з фізіологічним кіфозом грудного відділу хребта дуральний мішок і розташований усередині нього спинний мозок на цьому рівні належать до передньої стінки хребетного каналу найбільш інтимно. Оскільки форма і розміри спинного мозку не збігаються зі зміною хребетного каналу, з-поміж них залишаються вільні, чи «резервні», простори, предохраняющие спинний мозок від ушкодження і компресії. Найбільш виражені резервні простори в шийному та поперековому відділах хребта. У грудному відділі хребта резервні простори дуже малі.

Спинний мозок та його оболонки. Спинний мозок оточений м'якою оболонкою, що прилягає до нього, містить судини, що проникають через неї в спинний мозок. Над м'якою розташована павутинна оболонка спинного мозку. Між цими оболонками знаходиться підпаутинний (субарахноїдальний) простір, в якому циркулює спинномозкова рідина – ліквор. У павутинній оболонці легко виникають сліпучі процеси, які нерідко призводять до порушення ліквороциркуляції, так званого «блоку» субарахноїдального простору, а також здавлення спинного мозку та його корінців. Субарахноїдальний простір підрозділяється зубчастою зв'язкою на переднє та заднє. Задня частина утворює праве та ліве ложа. Така топографія субарахноїдального простору створює умови для рентгеноконтрастного дослідження при положенні хворого на животі або на спині. При цьому контрастуються або передня або задня його частини. Далі над спинним мозком, м'якою та павутинною оболонками знаходиться найбільш потужна і поверхнево розташована тверда мозкова оболонка. Вона охоплює спинний мозок та коріння кінського хвоста у вигляді мішка, що починається від великого потиличного отвору і сліпо закінчується на рівні третього крижового хребця, захищаючи нервові структури від пошкодження та інфікування. Тверда мозкова оболонка має конусоподібні випинання, що проникають у міжхребцеві отвори та охоплюють чохлами коріння спинного мозку.

Кровопостачання спинного мозку здійснюється передньою та парними задніми артеріями, а також корінково-спінальними артеріями. У грудному та поперековому відділах хребта харчування спинного мозку здійснюється корінцево-спінальними артеріями, які отримують кров з міжреберних та поперекових артерій, що відходять від аорти. Кров із передніх корінкових артерій надходить у передню спинальну артерію, та якщо з задніх - в задні спинальні артерії. Верхня та середня частини грудного відділу спинного мозку живляться 2-3 тонкими передніми корінцевими артеріями. Нижня грудна, поперекова та крижова частини спинного мозку забезпечуються 1-3 артеріями. Найбільша з них (2 мм у діаметрі) називається артерією поперекового потовщення або артерією Адамкевича. Вимикання артерії поперекового потовщення дає характерну картину інфаркту спинного мозку з тяжкою симптоматикою. Артерія Адамкевича входить у хребет зазвичай з одним з корінців від восьмого грудного до четвертого поперекового, частіше з X, XI або XII грудним корінцем, в 75% випадків зліва і в 25% випадків справа. Крім артерії Адамкевича іноді виявляються невеликі артерії, які живлять спинний мозок і входять до хребетного каналу з VII, VIII або IX корінцями. Приблизно в 20% спостережень з V поперековим або з I крижовим корінцем в хребетний канал входить артерія, що забезпечує конус і епіконус спинного мозку - артерія Депрож-Готтерона. Порушення гемоциркуляції у басейні цієї артерії призводить до тяжких неврологічним порушенням із виключенням функції дистальних відділів спинного мозку.

3. Причини та механізми пошкоджень хребта

У більшості спостережень переломи хребта, на думку багатьох вітчизняних та зарубіжних дослідників, виникають при падіннях з висоти (при кататравмах) – 21 – 86,5%. Дещо рідше причиною вертебральних пошкоджень є автопригоди - 5 - 23%. Серед інших причин та обставин отримання травм слід виділити заняття спортом 1 –11% та падіння різних предметів на плечі постраждалих – 3 – 9%. За всіма сучасними статистиками переважна більшість травм хребта відбувається у побуті (68 – 83%). Травми хребта з виробництва зустрічаються набагато рідше (17 - 24%), хоча у окремих галузях промисловості, наприклад, у нафтової, газової та вугільної вони досягають 43% від загальної кількості вертебральних ушкоджень. У Збройних Силах травми хребта найчастіше виникають за певних видів діяльності, наприклад, у льотчиків у момент катапультування з літака або у десантників при невдалих приземленнях. У воєнний час причинами переломів хребта у військовослужбовців нерідко є підриви бронетехніки на мінах, завали у зруйнованих бліндажах та будинках.

У численних наукових дослідженнях, присвячених причин виникнення пошкоджень хребта, наведено 5 механізмів вертебральних травм: згинальний, згинально-обертальний, розгинальний, компресійний та флексійно-дистракційний. За даними наукової літератури, згинальний механізм травми спостерігається у більшості постраждалих з переломами грудних та поперекових хребців (62,0-66,1%), компресійний механізм є причиною вертебральних пошкоджень у 27,5-29,0% постраждалих, розгинальний - у 3 ,7-5,0%, згинально-обертальний - у 4,0-19,4% та флексійно-дистракційний - у 1,5-5,8%. Кожен із перелічених механізмів травми викликає типові вертебральні пошкодження, які, на думку тих самих авторів, обов'язково повинні розглядатися з точки зору стабільності пошкодженого відділу хребта.

Концепція стабільності хребта, запроваджене 1949 р. E.A. Nicoll, має велике значенняу виборі раціонального методу лікування постраждалих із різними травмами хребта. Залежно від характеру пошкодження структур хребта. Roy-Camille та G. Saillant виділяють такі типи нестабільності: “кісткову”, при якій виникають лише обмежені зміщення кісткових структур хребця та “кістково-дисково-зв'язувальну”, коли потенційно можливі виражені дислокації у пошкоджених сегментах.

Залежно від термінів, що минули з моменту травми, нестабільність поділяють на гостру та хронічну, а за масштабами ушкодження стабілізуючого апарату хребетного сегмента – на абсолютну (тотальну), відносну та прикордонну (загрозливу).

Для оцінки стабільності хребетно-рухового сегмента більшість хірургів-вертебрологів використовує умовний поділ хребетного стовпа на кілька "опорних комплексів" або "колон". Донедавна у науковому світі переважала двох колонна теорія F.W. Holdsworth, яка пояснювала нестабільність ушкодженням заднього опорного комплексу, що складається з над-і міжостистих, жовтих зв'язок, дуговідростчастих суглобів та їх зв'язково-капсульного апарату. Подібних поглядів дотримувалися інші авторитетні фахівці. F. Denis запропонував "3-х колонну" теорію стабільності хребта, виділивши в структурі передньої колони по Holdsworth - дві самостійні - передню та середню. Необхідність виділення середньої колони була продиктована результатами аналізу великої кількості клінічних спостережень, у яких виявлялися патологічні усунення нестабільних фрагментів тіла пошкодженого хребця, навіть за інтактних структур заднього опорного комплексу. Деякі фахівці виділяють у грудному відділі хребта четверту колону, що забезпечує підтримку стабільності, а саме напівжорсткий каркас грудної клітини, пов'язаний з тілами і поперечними відростками.

Поняття нестабільність надзвичайно широко трактується в науковій літературі. Так, багато авторів вважають нестабільністю будь-який патологічний зсув у межах системи “хребет” і діагностують цей стан у більшості постраждалих з неускладненими вертебральними ушкодженнями. S.E. Campball із співавт. на підставі аналізу КТ пацієнтів з неускладненими пошкодженнями хребта дійшли висновку, що потенційно нестабільними слід вважати: "2-х колонні" переломи з пошкодженням середньої колони та наявністю уламків задньої стінки хребця в хребетному каналі; - переломи із втратою 50% та більше висоти передньої стінки тіла хребця; - Пошкодження кількох суміжних хребців. P. Neuman із співавт. встановили основні рентгенологічні критерії нестабільності при згинальних переломах у перехідному та поперековому відділах хребта. На думку авторів такими є посттравматична кіфотична деформація, що перевищує 19°, а також збільшення відстані між остистими відростками хребців більше ніж на 33 мм.

Багато дослідників, навпаки, звужують поняття нестабільності і вважають, що при переломах хребта цей стан спостерігається порівняно рідко. З іншого боку, вважають, що синдром нестабільності хребта розвивається лише за свіжих ушкодженнях структур заднього опорного комплексу і впливає результат лікування, т.к. завдяки перебігу репаративних процесів (консолідація кісткових фрагментів, утворення рубцевих спайок та кісткових перемичок між хребцями), найчастіше ліквідується і, отже, має тимчасовий характер.

4. Діагностика неускладнених ушкоджень хребта

До кінця 19-го століття неускладнені компресійні переломи хребта мало вивчені через неможливість верифікувати цей діагноз об'єктивними методами обстеження постраждалих. Майже всі компресійні переломи тоді приймали за "забитий" або "розтяг" хребта. І на даний час частота помилок у діагностиці неускладнених компресійних переломів залишається високою і становить за даними літератури 25,0 – 40,5%. А.І. Казьмін, А.В. Каплан, проаналізувавши результати лікування 632 постраждалих з неускладненими ушкодженнями хребта зазначили, що близько третини (32,4%) від загальної кількості пацієнтів було госпіталізовано до стаціонару через тиждень після травми або пізніше. Внаслідок невчасного розпізнавання перелому хребця у хворих прогресувала посттравматична деформація хребта, посилювався біль, а іноді виникали спинномозкові порушення.

В даний час діагностику ушкоджень хребта неможливо уявити без традиційних та сучасних методів променевої діагностики.

Традиційне рентгенологічне дослідженняі сьогодні залишається основою діагностики пошкоджень хребта. У переважній більшості наукових дослідженьяк найбільш поширений метод візуалізації пошкоджених структур хребта вказується оглядова рентгенографія в 2-х стандартних проекціях (бічна та передньо-задня). Даний метод променевої діагностики дозволяє оцінити форму, розміри, структуру хребців, стан замикальних пластинок тіл, висоту дисків, зміни у хребетному каналі, стан дуговідросткових суглобів, фізіологічні та патологічні вигини хребта. Для уточнення характеру та ступеня пошкоджень різних елементів хребта використовують: рентгенографію у косих проекціях, прицільну рентгенографію, рентгенографію з прямим збільшенням зображення, томографію, методику оптичної обробки рентгенівського зображення. Основними недоліками традиційних рентгенологічних методівДіагностики неускладнених ушкоджень хребта багато вертебрологів вважають сумарний характер зображення кісткових структур, неможливість з високою достовірністю судити про стан спинного мозку, його корінців, міжхребцевих дисків, зв'язково-капсульного апарату ПДС.

Рентгенконтрастні методи дослідженнядозволяють до певної міри підвищити інформативність традиційних рентгенівських методів з допомогою контрастування неконтрастних структур хребта. Найбільш широко у клінічній практиці застосовуються пневмомієлографія, позитивна мієлографія, дискографія, епідурографія, веноспондилографія. Пневмомієлографію та позитивну мієлографію використовують для візуалізації дурального мішка та його вмісту, а також для оцінки прохідності лікворних просторів та діагностики компресії нервово-судинних елементів хребетного каналу. Більшість фахівців недоліками цих методів вважають їхню інвазивність, індивідуальну переносимість та можливість алергічних реакцій на контрастну речовину (позитивна мієлографія). Дискографію в клінічній практиці застосовують для оцінки стану міжхребцевих дисків, особливо за відсутності будь-яких інших достовірних ознакїх ушкодження (перелом замикаючої платівки). Однак більшість хірургів рідко вдаються до цієї методики через її технічну складність та наявність сучасних неінвазивних методів візуалізації міжхребцевих дисків (МРТ).

Метод функціональної рентгенографії, вперше запропонований Bakke у 1931 році, був призначений для діагностики порушень рухливості в ПДС, які, незалежно від етіологічного фактора, виявляються у вигляді двох взаємно протилежних станів: 1) нестабільності (розбовтаність, гіпермобільність) та 2) адинамії, аж повної фіксації рухового сегмента На думку багатьох авторів, зсув хребця в межах 2-3 мм є варіантом норми.

Комп'ютерну томографію(КТ) застосовують для діагностики виду ушкодження, визначення лінії перелому, особливо якщо вона проходить у задніх відділах тіла хребця та ніжках дуг, виявлення кісткових фрагментів, що розташовуються в хребетному каналі, підвивихів та переломів у ділянці дуговідросткових суглобів, пошкоджень дисків, паравертебральних гематом.

КТ дозволяє визначити стан структур заднього опорного комплексу хребта та виявити пошкодження м'яких тканин, що зумовлює нестабільність навіть за мінімальних кісткових пошкоджень. C. Golimbu з співавт., використовуючи КТ при оцінці результатів лікування неускладнених переломів, виявили, що найчастішою причиною болю та неврологічних порушень у віддаленому посттравматичному періоді були залишкові кісткові фрагменти в хребетному каналі, його деформація або звуження надлишкової кісткової мозолі.

Магнітно-резонансна томографія(МРТ) на сьогоднішній день вважається найбільш інформативним сучасним методомдіагностики До переваг методу всі фахівці відносять його неінвазивність, можливість візуалізації м'якотканних структур, особливо спинного мозку та його корінців, міжхребцевого диска, зв'язок, а також патологічних явищ, наприклад, гематом. p align="justify"> Інформативність МРТ істотно зростає при одночасному здійсненні мієлографії або в режимі мієлографії на сучасних МРТ комплексах.

Для виявлення та кількісної оцінки вираженості нейрорефлекторних некорінцевих синдромів, що виникають при ушкодженнях хребта та спинного мозку, багатьма дослідниками використовуються спеціальні методи діагностики, такі як електроміографія, реовазографія, венозно-оклюзійна плетизмографія.

Дуже інформативним методомдіагностики пошкоджень хребта залишається сцинтиграфія з фосфатними комплексами, міченими ізотопом Tc99m, яка дозволяє верифікувати діагноз перелому хребця, вивчати характер, динаміку та особливості перебігу репаративного процесу при компресійних переломах.

5. Класифікації

На сьогоднішній день відома велика кількість класифікацій ушкоджень хребта, запропонованих вітчизняними та зарубіжними хірургами. У цих класифікаціях використовуються різні класифікаційні критерії: механізм травм, характер ушкодження хребця, дисків, зв'язок та дуговідростчастих суглобів, порушення стабільності пошкодженого відділу хребта, наявність та характер ушкоджень спинного мозку, його корінців, магістральних судин та оболонок. Деякі класифікації базуються одночасно на кількох умовах. Однак пошкодження хребта настільки різноманітні, що жодна з відомих класифікацій не може охопити всі можливі варіанти вертебральних травм. Так, F.В. Magerl із співавт. (класифікація AO) запропонували триступеневу класифікацію за схемою 3-3-3, у якій послідовно оцінюються механізм травми, характер деформації хребця, стабільність, стан нервової системи, а також враховуються прогностичні аспекти. У класифікації виділено 3 основні типи пошкоджень хребта: компресійні (переломи тіла хребця); дистракційні (характеризуються поперечним ушкодженням передніх та (або) задніх відділів хребця); ротаційні (пошкодження передніх або задніх відділів, що виникають внаслідок дії торзійних сил). Після визначення основного типу пошкодження враховується стабільність (1 – стабільне пошкодження, 2 – загрозлива нестабільність, 3 – тотальна нестабільність) та стан нервової системи (1 – неускладнений перелом, 2 – помірний неврологічний дефіцит, 3 – виражені неврологічні порушення).

В основу найбільш поширених у нашій країні класифікацій Я.Л. Цив'яна та С.С.Ткаченко також закладено три основні принципи: локалізація перелому (ушкодження переднього, заднього відділів хребця або їх комбінація); стабільність; зацікавленість вмісту хребетного каналу. У пізнішій класифікації Я.Л. Цив'яна та Е.А. Раміха додатково конкретизовано типи ушкоджень тіл хребців з урахуванням анатомічних та клініко-рентгенологічних даних. Таких типів виділено п'ять: 1) клиноподібні непроникні переломи тіл хребців; 2) клиноподібні проникні переломи тіл хребців з ознаками пошкодження одного з міжхребцевих дисків і переломом замикаючої пластинки, що прилягає до нього; 3) клиноподібні проникаючі переломи тіл хребців з відривом краніовентрального кута; 4) клиноподібні проникаючі переломи тіл хребців з ознаками пошкодження обох суміжних міжхребцевих дисків; 5) "вибухові" осколкові переломи.

6. Лікування неускладнених переломів грудних та поперекових хребців

6. 1. Консервативне лікування

На підставі сучасних статистичних даних консервативному лікуванню піддається 37-64% хворих із травмами грудного та поперекового відділів хребта. У структурі найпоширеніших методів консервативного лікування домінують такі: а) метод одномоментної репозиції з наступною іммобілізацією гіпсовим корсетом; б) метод поступової етапної репозиції; в) функціональний метод В.В. Горінєвській, Є.Ф. древінг; г) функціональний метод ранньої активізації.

Метод одномоментної реклінації з наступною іммобілізацією хребта гіпсовим корсетомвперше застосував Davis у 1929 році. Він запропонував реклінувати зламаний хребець шляхом підвішування нижніх кінцівок на блоках під наркозом. Після завершення маніпуляції обов'язково накладали гіпсовий корсет. Watson Jones і Bohler дещо видозмінили принцип одномоментної репозиції, використавши для перегинання хребта різні столи, між якими провисав постраждалий. Автори вважали, що перерозгинання хребта протягом 15-20 хвилин сприяє розклинюванню уламків зламаного тіла хребця та відновленню його анатомічної форми внаслідок натягу передньої поздовжньої зв'язки. Переваги методу одномоментної реклінації (хороше відновлення анатомічної форми хребця, рання активізація хворих, надійна іммобілізація хребта) відзначали багато вітчизняних та зарубіжних травматологів. G. Kaltenecker із співавт., аналізуючи результати КТ досліджень хребта після одномоментної репозиції вибухових переломів, виявили, що незважаючи на збільшення величини стенозу хребетного каналу після маніпуляції у 12,5% обстежених, у середньому на 30%, вторинних ушкоджень спинного мозку та його корінців не спостерігалося. M Loew із співавт. у своїй роботі відзначали, що при використанні методу Белера у хворих зі стабільними переломами грудних та поперекових хребців у подальшому не відбувається якогось суттєвого прогресування посттравматичної кіфотичної деформації. На думку J. Willen рання мобілізація хворих у корсеті після одномоментної реклінації еквівалентна оперативному лікуванню. Пошук оптимальних способів одномоментної реклінації триває й у час. Так, R.M. Harrington з співавт., Вивчаючи біомеханіку одномоментної репозиції "вибухових" переломів з оклюзією хребетного каналу, встановили, що для ліквідації звуження необхідно натягнути задню повздовжню зв'язку. Автори показали, що натяг цієї зв'язки відбувається у момент докладання дистракційного зусилля, яке має передувати реклінації. Б.М. Церлюк із співавт. з метою зменшити травматичність методу пропонують проводити одномоментну реклінацію у положенні хворого лежачи на животі, при цьому пацієнт повинен розгинати спину самостійно, а лікар – натискати на ділянку перелому, контролюючи ступінь реклінації.

Більшість травматологів-ортопедів вважає основним недоліком методу одномоментної реклінації небезпека ушкодження спинного мозку або його корінців, особливо при здійсненні репозиції у хворих з "вибуховими" переломами осколків хребців. На думку багатьох авторів, метод Белера можна використовувати тільки при компресійних переломах поперекових хребців нижче за другий, оскільки на цьому рівні в хребетному каналі вже немає спинного мозку, а ризик пошкодження корінців кінського хвоста мінімальний. Крім того, грізним ускладненням одномоментної репозиції переломів хребта є розвиток у хворих на гостру динамічну кишкову непрохідність.

Серед інших недоліків можна відзначити прогресування клиноподібної деформації тіла зламаного хребця після успішної проведеної одномоментної реклінації. Існує думка, що іммобілізація хребта гіпсовим екстензійним корсетом лише зменшує вираженість больових відчуттів у пацієнтів, але не запобігає наростанню клиноподібної деформації хребця.

Загальновідомими вадами тривалого (до 3-6 місяців і більше) застосування жорстких і напівжорстких корсетів є атрофія дихальної мускулатури та м'язів спини, остеопороз кісткової тканини, ригідність міжхребцевих суглобів, негігієнічність та ін.

Поступова, етапна репозиціяувійшла до арсеналу консервативних методів лікування хворих з переломами хребта як метод, що дозволяє уникнути виникнення у пацієнтів психічної та ятрогенної травми, а також інших ускладнень, пов'язаних із проведенням одномоментної реклінації. За класичною методикою, описаною в фундаментальних посібниках з травматології та ортопедії, її виконують на валиках різного діаметра, що підкладаються під спину хворого у проекції зламаного хребця. С.С.Ткаченко рекомендує як валики, що реклінують, використовувати мішечки з лляним насінням через високу сипкість останнього. А.В. Каплан запропонував металевий реклінатор із великою площею зіткнення із тулубом пацієнта. В останні роки вітчизняними травматологами було запропоновано різні види пневмо- та гідрореклінаторів. Вони є багатокамерними мішками, що поступово заповнюються повітрям або водою. Для розвантаження пошкодженого сегмента під час поступової репозиції деякі хірурги використовували витягування хребта на похилій площині за лямки, проведені через пахви. Як недолік методу поступової репозиції деякі фахівці називають недостатній ступінь відновлення висоти передньої стінки тіла хребця.

Функціональний метод з В.В. Горінєвській, Є.Ф. Древінг

В 1929 Magnus розробив метод лікування переломів тіл хребців, в основу якого було покладено відновлення функції хребта. Метод Magnus став застосовуватись у клініках нашої країни після публікації робіт В.В. Гориневської та Є.Ф. Древінг. На думку авторів компресійний перелом є вбитим, тому домагатися розправлення тіла зламаного хребця в процесі лікування не слід, а невелика кіфотична деформація хребта добре компенсується за рахунок вище- та нижчележачих відділів. Лікування хворих включало дотримання постільного режиму протягом тривалого часу (1,5 – 2 міс.), а також заняття лікувальною гімнастикою за спеціально розробленою програмою. Завданнями лікування були: формування потужного м'язового корсета для хребта, а також тривале розвантаження зламаного хребця. Іммобілізація корсетом після функціонального лікування небажана, оскільки призводить до атрофії м'язів та обмеження обсягу рухів хребта.

Основними недоліками даного методу фахівці вважають тривалий постільний режим (до 2-2,5 міс.), Відсутність відновлення анатомічної форми хребця, високу частоту і швидке прогресування посттравматичного остеохондрозу та спондилоартрозу.

Функціональний метод ранньої активізаціїотримав визнання після робіт К. Pap та К. Mann. Автори вважали, що спонгіозні трабекули, що вклинилися один в одного, збільшують міцність компремованого хребця і, тому, можна дозволяти постраждалим раннє функціональне навантаження на хребет. Наслідуючи цю методику консервативного лікування вже на 3-4 день хворий під керівництвом лікаря починає виконувати спеціальні вправи, а через 8-14 днів ходити. Автори відзначали добрі найближчі результати лікування та наголошували, що успіх значною мірою залежить від характеру поведінки потерпілого. Г.С. Юмашев та Л.Л. Силін вважали використання методу Mann неприпустимим, так як при компресійному зламі порушується кортикальний "футляр" хребця і навантаження припадає головним чином на губчасту речовину, міцність якої значно менша. Наслідком цього є розвиток спондиліту Кюммеля, який характеризується некрозом губчастої речовини, його зминанням, наростанням величини клиноподібної деформації тіла хребця, виникненням больового синдромуі т.п..

Показання до консервативного лікування

На думку більшості травматологів-ортопедів, консервативному лікуванню підлягають непроникні стабільні компресійні переломи з незначною клиноподібною деформацією хребця. Крім того, консервативне лікування доводиться використовувати за наявності протипоказань до оперативного втручання. Майже всі авторитетні фахівці як основний критерій вибору методу лікування постраждалих з неускладненими вертебральними ушкодженнями використовують стабільність пошкодженого відділу хребта. На думку H. Kinoshita із співавт. і L. Sandor, D. Barabas при стабільних осколкових "вибухових" переломах хребців, наявність навіть великих кісткових фрагментів у хребетному каналі не є протипоказанням до консервативного лікування, оскільки вже через 1-2 роки відбувається їх розсмоктування з повним відновленням форми хребетного каналу.

Слід зазначити, що незважаючи на популярність оперативної стабілізації, консервативне лікування залишається життєздатною альтернативою у хворих з неускладненими переломами хребта.

6. 2. Хірургічне лікування

Всі оперативні втручання при неускладнених переломах компресійних хребта можна розділити на дві групи. У першу групувходять операції, що забезпечують тимчасову стабілізацію хребта та розвантаження пошкодженого хребця на термін, необхідний консолідації перелому. Тимчасова фіксація пошкодженого відділу хребта (задня внутрішня корекція та фіксація хребта - ЗВКФП), досягається застосуванням стабілізуючих, компресійних, дистракційних та універсальних систем імплантатів, що встановлюються в задні відділи хребта, а також спеціальних фіксаторів, що закріплюються на табл. 1). Системи тимчасової стабілізації розрізняються за способом фіксації до задніх структур хребта. Стяжку Цив'яна, вертебральні пластини (ХННІТО), стрижні Дулаєва фіксують за остисті відростки хребців, суміжних зі зламаним. Більш міцною та надійною є ламінарна фіксація хребта, при цьому гаки контракторів та дистракторів встановлюють під пластинчасті частини дужок хребців. При транспедикулярній фіксації основні елементи транспедикулярних систем - гвинти впроваджуються в тіла фіксованих хребців ззаду через ніжки дужок. У різних системах гвинти з'єднуються один з одним за допомогою спеціальних пластин (Stefee) або стрижнів усередині організму (внутрішні фіксатори Dick) або у зовнішньому середовищі (зовнішні фіксатори Magerl).

Стабілізуючі системиРозвиток методів оперативного лікування хворих на переломи хребта нашій країні нерозривно пов'язані з іменами видатних учених травматологів-ортопедів Я.Л. Цив'яна, С.С. Ткаченка, А.В. Каплана, Г.С. Юмашева, Г.Д. Нікітіна, Е.А. Раміха, Н.І. Хвісюка та ін. Так, Я.Л. Цив'ян 1958 р. розробив фіксатор-стяжку, який закріплювали за остисті відростки хребців суміжних зі зламаним. Ефект стяжки полягав у розвантаженні пошкоджених передніх відділів тіла зламаного хребця. Фіксатор використовували тільки при переломах 2 нижніх грудних і 3 верхніх поперекових хребців, що суттєво обмежувало його застосування. У 1966 р. А.В. Капланом було запропоновано вертебральні пластини, якими фіксували остисті відростки зламаного та суміжних хребців після виконання поступової реклінації хребта. На жаль, після виконання фіксації хребта пластинами нерідко виникають ускладнення, пов'язані з порушенням стабільності фіксації внаслідок резорбції кісткової тканини остистих відростків.

Г.С.Юмашев та співавт. для зменшення травмування м'язів спини запропонували виконувати задню фіксацію хребта лавсанової стрічкою, проводячи фіксатор збоку від остистих відростків. Приблизно у цей час внутрішню фіксацію хребта лавсановой стрічкою, закріпленої за остисті відростки, виконав В.М. Дем'янов у клініці військової травматології та ортопедії ВМедА. Л.К. Закревський, М.І. Попов вважали подібні методиоперативної фіксації недосконалими через недостатню стабілізацію пошкодженого відділу хребта.

Компресійні системиС.С.Ткаченко у 1968 році розробив новий методЗВКФП за пластинчасті частини дуг хребців і вперше застосував у постраждалих із неускладненими компресійними переломами хребта оригінальний фіксатор – спеціальну стяжку. На відміну від стяжки Цив'яна-Раміха, конструкція С.С. Ткаченко, крім більш надійної фіксації та розвантаження пошкоджених сегментів хребта, забезпечувала репозицію зламаного хребця. Застосування спеціальної стяжки дозволило автору повністю відмовитися від використання зовнішньої іммобілізації хребта корсетом навіть після одномоментного або послідовного виконання хворому на задній або передній спондилодез. Задня внутрішня фіксація хребта стяжкою С.С.Ткаченко давала можливість хірургу, що оперує, рано активізувати хворого, ставити його на ноги і дозволяти ходити вже наступного дня після операції. 1975 року польський хірург N. Weiss запропонував оригінальну пружинну компресійну систему і ввів у хірургічну вертебрологію термін "динамічна компресія". Основним недоліком цієї пружиної системи є неповноцінна стабілізація пошкодженого сегмента.

Багато фахівців вважають недоцільним використання компресійних систем при лікуванні хворих з нестабільними та оскольчатими “вибуховими” переломами у грудному та перехідному відділах хребта. Це зумовлено: 1) особливостями анатомічної будови хребетного каналу цьому рівні (невеликий обсяг резервного простору); 2) непередбачуваністю усунення хребців або кісткових фрагментів у момент компресії.

Дистракційні системиДистракційна система Harrington, запропонована для корекції сколіотичних деформацій, швидко заслужила визнання травматологів у всьому світі, і з 70-х років є однією з найчастіше використовуваних для задньої фіксації хребта. На думку багатьох хірургів, ефективність дистракційної фіксації хребта у хворих з різними вертебральними травмами значно зростає при одночасному виконанні короткосегментарного заднього спондилодезу (rod-long, fuse-short technique). Основною перевагою дистракційних систем є відновлення форми хребетного каналу при його стенозі механізму натягу задньої поздовжньої зв'язки. Ця обставина пояснює широке використання дистрактора Harrington при нестабільних ушкодженнях хребта.

При застосуванні дистрактор Harrington багатьма хірургами відзначається висока частота (до 46%) вивихання його гаків. З метою профілактики цього ускладнення рекомендують згинати стрижень, зміцнювати його кінці субламінарно проведеним дротом, зв'язувати стрижні дротом між собою. Нерідко при використанні дистрактора Harrington спостерігаються переломи конструкції на межі з'єднання храповика з гладкою частиною. Зазначеного недоліку позбавлена ​​дистракційна система, запропонована Н.М. Яструбковим. Конструктивні особливості даної системи (використання різьбового стрижня і гайок) дозволяють розвивати значні зусилля дистракції в більш плавному режимі.

Універсальні системи (системи транспедикулярної фіксації, системи типу Котрелла-Дюбоссе – багатоопорні системи, де опорними елементами є гачки і транспедикулярні гвинти).

Транспедикулярна стабілізація є відносно молодим методом хірургічного лікуванняпостраждалих із травмами хребта. Основні елементи транспедикулярних систем - гвинти впроваджуються в тіла фіксованих хребців ззаду через ніжки дужок. У різних системах гвинти з'єднуються один з одним за допомогою спеціальних пластин (Cotrell-Dubosset, Stefee) або стрижнів усередині організму (внутрішні фіксатори Dick) або у зовнішньому середовищі (зовнішні фіксатори Magerl).

Транспедикулярна фіксація має не тільки достатню надійність, але й дозволяє послідовно додавати до пошкодженого сегмента хребта як дистракційні так і компресійні зусилля, відновлюючи форму хребта і каналу хребта.

До другої групивідносять кістково-пластичні операції, спрямовані на постійну стабілізацію пошкоджених сегментів за рахунок формування переднього або заднього кісткового блоку між хребцями.

Обсяг оперативного втручання при вертебральних травмах визначається величиною деформацій хребта та хребта, характером руйнування тіла хребта. Так, потерпілим з нестабільними переломами хребта, що проникають, доцільно здійснювати ранню задню внутрішню корекцію і фіксацію хребта металевими конструкціями. У тих випадках, коли є значна посттравматична деформація тіл хребців, хребетного стовпа та хребетного каналу, задню фіксацію необхідно доповнювати реконструктивними операціями на вентральних відділах хребта (передній спондилодез).

Класифікація методів тимчасової хірургічної стабілізації хребта
Системи задньої внутрішньої стабілізації хребта	1. Стабілізуючі системи (стяжка Цив'яна-Раміха; паралельні вертебральні пластини (ХНДІТО); стрижнева система Дулаєва, системи Luque, що передбачають фіксацію за допомогою субламінарно проведеного дроту) 2. Компресійні (стяжка Ткаченко, контрактор Кнодта, др. В.3). Дистракційні (дистрактори Харрінгтона, Ястребкова) 4. Універсальні (транспедикулярні фіксатори); складні системитипу Котрелла-Дубоссе (CDI)
Системи задньої зовнішньої (апаратної) стабілізації хребта	1. Апарати, що базуються на транспедикулярних гвинтах (апарат Magerl)
Системи передньої стабілізації хребта	1. Пластини для передньої фіксації хребта («Z-plate») 2. Стрижневі системи для передньої фіксації хребта («HAFS», «Allospine», «Ventrofix» та ін.) 3. Системи, що передбачають ендопротезування тіл хребців та корпородез (типа "LIFT", "MESH")

До цього часу дискутується питання про доцільність задньої фіксації хребта під час виконання кістково-пластичних операцій на тілах хребців. Деякі хірурги вважають її необов'язковою операцією, що має другорядне значення. На думку авторів, стабільність у ранньому післяопераційному періоді забезпечується, головним чином, особливою геометричною формою трансплантата, що впроваджується в тіла хребців. В інших роботах, на основі результатів динамічного морфологічного та рентгенологічного дослідження процесів перебудови кісткових трансплантатів, обґрунтовується доцільність поєднання операцій переднього спондилодезу із ЗВКФП. Задня фіксація хребта перешкоджає міграції трансплантата, сприяє його ранній перебудові та утворенню повноцінного кісткового блоку.

Як пластичний матеріал при операціях переднього і заднього спондилодезу найчастіше використовуються аутотрансплантати з крила клубової кістки або ребер, посічених у ході доступу до хребта. В даний час детально розроблені методи як вільної, так і невільної (на судинній та м'язовій ніжках) кісткової пластики аутотрансплантатами. Набагато рідше хірурги використовують ало- та гетерогенні кісткові трансплантати, а також імплантати з металу (нікелід титану) та біополімерних матеріалів (вуглецевий вуглець, біоситал, гідроксіапатитфосфат).

Операції переднього спондилодезу та ЗВКФП можуть проводитись одномоментно або у два етапи. С.С.Ткаченко та Н.М.Ястребков розробили двоетапний метод лікування постраждалих з неускладненими переломами грудних та поперекових хребців. На першому етапі пацієнтам виконували задню внутрішню фіксацію хребта однією або двома стяжками. Другим етапом, через 2 - 3 тижні, виробляли одно-або двосегментарний спондилодез. У переважній більшості спостережень автори отримали відмінні та добрі анатомічні та функціональні результати. В останні роки значно збільшилася кількість прихильників одномоментних операцій на передніх та задніх структурах хребта. На думку авторів, реалізація одноетапної системи хірургічного лікування дозволяє скоротити сумарний час оперативних втручань, кількість крові, що переливається, а також зменшити кількість інфекційних ускладнень.

В останні роки хірурги для стабілізації хребта все частіше використовують системи передньої фіксації (на основі пластин «Зет пластина» та на основі стрижнів «Вентрофікс»), операція поєднується з виконанням переднього спондилодезу.

Прагнення хірургів зменшити травматичність оперативних втручань призвело до розробки та впровадження у клінічну практику методів ендоскопічних реконструктивно-відновлювальних операцій на вентральних відділах хребта при травмах грудної та поперекової локалізації. Ендоскопічні технології дозволяють виконувати корпектомію, дискектомію з декомпресією вмісту хребетного каналу та міжтіловим спондилодезом.

Для профілактики неврологічних ускладнень, пов'язаних із здійсненням хірургічної корекції посттравматичних деформацій хребта, у великих спинальних центрахтехнічно розвинених країн проводять інтраопераційний моніторинг спричинених соматосенсорних потенціалів, діагностуючи навіть незначні порушення провідності спинного мозку.

При травмах хребта, що супроводжуються здавленням спинного мозку та його структур, операції корекції та фіксації хребта додають елементи декомпресії невральних структур. Застосовують методи задньої декомпресії (ламінектомія) та передньої – (резекція фрагментів зламаного хребця, що обумовлюють компресію спинного мозку). При виконанні переднього спондилодезу, передньої фіксації хребта та декомпресії спинного мозку для підходу до тел хребців, залежно від рівня пошкодження, використовують трансторакальні або позачеревні доступи. При ускладнених переломах проводять заходи, пов'язані з порушеннями функції тазових органів, а також попереджувальні пролежні (догляд за шкірою, застосування системи Монро, накладення надлобкового свища, спорожнення кишечника і ін.).

Показання до хірургічного лікування

У доступній нам науковій літературі з проблеми хірургічного лікування постраждалих з неускладненими ушкодженнями хребта грудної та поперекової локалізації показання до оперативних втручань варіюють у широкому діапазоні. Однак більшість хірургів-вертебрологів віддає перевагу оперативному консервативному лікування в наступних випадках:

1) при нестабільних травмах хребта з наявністю безпосередньої загрози вторинного ушкодження спинного мозку, його корінців, магістральних судин та оболонок; 2) при вираженій посттравматичній деформації хребетного стовпа та хребетного каналу; 3) при оскольчатих ("вибухових") переломах грудних та поперекових хребців; 4) при компресійних клиноподібних переломах тіл хребців із пошкодженням суміжних дисків; 5) при посттравматичному стенозі хребетного каналу більш ніж 30-35% його діаметра лише на рівні Th11-Th12 хребців; 35-45% лише на рівні L1; 50-55% нижче рівня L2 хребця; 6) при необхідності ранньої мобілізації хворих, які мають тяжкі множинні або поєднані травми, великі ушкодження шкірних покривів тощо; 7) при нездатності пацієнта дотримуватись режиму консервативного лікування або відмову від нього.

Частота післяопераційних ускладнень у великих спеціалізованих центрах вбирається у 4,5%.

7. Переломи шийного відділу хребта

Механізм. Переломи шийного відділу хребта виникають під впливом згинального, згинально-обертального та розгинального механізмів травми при ударі головою, особливо при стрибках у дрібні водойми, предмети, що знаходяться під водою.

Найчастіше виникають ушкодження нижніх шийних хребців С4-С6.

Переломи двох верхніх шийних хребців мають особливе значення через частоту та вираженість неврологічних розладів при цих травмах. Відсутність між потиличною кісткоюн атлантом, а також між атлантом та осьовим хребцем будь-яких амортизаторів сприяє їх пошкодженню.

7.1 Переломи верхніх шийних хребців

Багатооскольчастий («лопається») перелом атланту(Перелом Джефферсона) виникає внаслідок дії компресійного механізму. В результаті вклинення потиличної кістки всередину кільця атланту відбуваються переломи передньої та задньої дуг його. Передні та задні зв'язки зберігаються інтактними, хребет найчастіше залишається стабільним. Клінічна картина ізольованого перелому досить мізерна. Постраждалі пред'являють скарги на біль у ділянці шиї та темряви. На передньо-задній рентгенограмі, зроблена через рот, виявляють зсув латеральних мас С1 щодо суглобових поверхонь С2. КТ дозволяє верифікувати та уточнити діагноз. Слід зазначити, що переломи Джефферсона у 50% випадків супроводжуються супутніми переломами інших хребців шийного відділу.

Перелом зуба II шийного хребця (axis). Ушкодження зуба осьового хребця може відбуватися при форсованому згинанні або розгинанні у шийному відділі хребта, а також при нахилах голови вбік. Атлант при переломі зуба зміщується вперед або взад. Клінічні симптоми залежить від ступеня усунення. При переломі без усунення пацієнтів турбує легка болючість при рухах голови та відчуття дискомфорту в ділянці шиї. Оскільки даний видпошкодження є нестабільним, мінімальна додаткова травма може спричинити появу неврологічної симптоматики. За переломів II-III ст. відбувається зміщення фрагмента зубоподібного відростка та атланта допереду. В результаті виникає тимчасова або стала компресія спинного мозку задньою дугою атланта. Може виникати непритомність. Неврологічні порушенняваріюють від гіпостезії в потиличній ділянці та слабкості верхніх кінцівок до геміплегії та тетраплегії. Спондилографія через відкритий рот і в бічній проекції, а також КТ дозволяють виявити перелом зуба, ступінь та напрямок зміщення. При виражених усуненнях настає смерть. Переломи зуба, що супроводжуються зміщенням назад, як правило, викликають незначні неврологічні порушення.

Травматичний спондилолістез С2 хребця(Перелом ката) виникає в результаті форсованого розгинання хребта, яке супроводжується осьовим навантаженням, наприклад при ударі головою об лобове скло під час автопригод. Відбувається перелом міжсуглобової частини дуги С2 хребця, а при гіперекстензії, що триває, зміщення його тіла допереду. Пацієнтів турбує біль у зоні іннервації потиличного нерва, обмеження рухів, відчуття нестійкості у шийному відділі хребта. Нерідко в області чола та підборіддя є садна та підшкірні крововиливи. На рентгенограмах хребта в бічній проекції визначають переломи коренів дуг С2т хребця, усунення його тіла допереду.

7.2 Переломи та переломовивих нижніх (С3-С7) шийних хребців.

Симптоми. При компресійних переломах С3-С7хребців (згинальний механізм) постраждалі скаржаться біль у шийному відділі хребта. М'язи задньої поверхні шиї напружені. Рухливість хребта значно обмежена. Натискання на остистий відросток зламаного хребця болісно. Значне збільшення міжостистого проміжку (розрив між-і надостистих зв'язок), зламаність лінії остистих відростків у вигляді багнета дають можливість говорити про нестабільний перелом. При рентгенографії у бічній проекції визначають клиноподібну деформацію одного з тіл хребців, травматичний кіфоз. Неврологічна картина залежить від величини усунення фрагментів зламаного хребця в хребетний канал та ступеня компресії спинного мозку. При односторонніх вивихах(згинально-обертальний механізм) біль у ділянці шиї локалізується частіше з одного боку, голова повернута в протилежну вивиху бік, підборіддя звернене до плеча. Для неврологічного статусу характерна монорадикулопатія на рівні підвивиху, спинний мозок ушкоджується рідко. На рентгенограмах в ¾ проекціях визначається зміщення нижнього суглобового відростка вищележачого хребця догори і допереду (вивив, що «зчепився»). Двосторонні вивихи та переломовихіхишийних хребців (згинальний механізм) супроводжуються зміщенням голови вперед. Підборіддя розташоване по серединній лінії і трохи підняте. Остистий відросток хребця, розташованого під вивихнутим хребцем, виступає. Травма нерідко супроводжується значною компресією спинного мозку, аж до пари та тетраплегії. Рентгенологічним дослідженням у бічній проекції встановлюють зміщення тіла хребця допереду, дезінтеграцію суглобових відростків визначають при рентгенографії в проекціях ¾, КТ-дослідженні.

Слід мати на увазі, що, крім переломів у шийному відділі хребта, можуть бути розриви зв'язок та міжхребцевих дисків. Розриви зв'язок проявляються локальним болем та обмеженням рухливості. У цьому переконуються після ретельного рентгенологічного дослідження, яке виключає кісткові ушкодження. При розривах дисків клінічна картина дуже різноманітна. Вона залежить від рівня пошкодження, локалізації та величини грижового випинанняміжхребцевого диска Можуть відзначати локальні болі при рухах, кашлі, а також явища шийного радикуліту з вимушеним положенням голови, обмеженням рухливості. У деяких випадках розвиваються тяжкі спинальні поразки.

7. 3. Лікування пошкоджень шийного відділу хребта

При пошкодженні зв'язкового апарату шийного відділу хребта накладають іммобілізацію ( шийний комір), призначають фізіотерапевтичні процедури та лікувальну гімнастику. При розривах дисків обсяг лікувальних заходів визначається ступенем ушкодження – від іммобілізації до оперативних втручань на диску та тілах хребців.

Д.Р.Кулдашев, С.М.Тошбоєв

Ташкентський педіатричний медичний інститут

Актуальність. Переломи хребта, у поєднанні з ушкодженнями опорно-рухового апарату, відносяться до одного з найважчих видів травм - труднощі діагностики, лікування та висока ймовірність інвалідності та летальності надають цій проблемі великого соціально-економічного значення.

Метою даного дослідження є експертна оцінка лікування переломів при вказаній вище травмі.

Матеріали та методи. Проаналізовано лікування 90 хворих з ушкодженнями хребта, у поєднанні з вертебральними ушкодженнями, за матеріалами Нейрохірургічного центру та травматологічних відділень стаціонарів м.Ташкента з 1991 по 2000 роки, що становило 10,2% від загальної кількості множинних та поєднаних переломів.

Чоловіків було 77, жінок 13. За віковим складом до 20 років було 11, 21-30 років – 20, 31-40 років – 32, 41-50 років – 12, 51-60 років – 10, понад 61 рік – 6 хворих .

Причинами поєднаних тяжких ушкоджень з'явилися: автотранспортна травма – у 40 хворих, виробничі та сільськогосподарські – у 23, побутові – у 20, вуличні – у 5, спортивні – у 3 осіб. Хворих було госпіталізовано до стаціонару у наступні терміни: до однієї години після травми – 26 осіб, від однієї години до 3 годин – 27, до 12 годин – 9, понад 12 годин – 29 осіб.

Каретою швидкої допомоги доставлено 43 постраждалих, попутним транспортом – 35, самопливом надійшло 13.

При аналізі добольничної допомоги з'ясувалося, що 46 хворим ніяка допомога при доставці не була надана, а 45 - проведено лікування у вигляді накладання шин та пов'язок, введення знеболювальних, серцевих та ін.

По локалізації ушкоджень перше місце займали переломи грудного відділу хребта (у 30), друге – поперекового відділу (у 24), третє – шийного відділу (у 15), а четверте – грудно-поперекового відділу – у 5 хворих.

Переломи поперечних відростків спостерігалися у 13 осіб, струс спинного мозку, забиті місця та розтягнення хребта - у 15. Ушкодження хребта в 25 випадках ускладнилися пара-і тетраплігією, в 21 - порушенням функції тазових органів, у 12 - пара-і тетрапарезом.

Спинальний шок мав місце у 14 хворих.

З них шок І ступеня - у 2 осіб, ІІ-ступеня - у 4, ІІІ-ступеня - у 8.

Поряд з травмами хребта та спинного мозку у 25 випадках спостерігалися ушкодження черепа та головного мозку, у 38 – переломи та вивихи кісток скелета, у 42 – великі рани, забиття, гематоми та пролежні.

Таким чином, у 90 хворих було 203 різноманітних пошкодження хребта та 143 позавертебральних поєднання.

Консервативним шляхом лікувалось 78 хворих, оперативним – 12.

З 90 постраждалих із травмами хребта та опорно-рухового апарату померло 20 осіб, що становить 21,9%. Причиною смерті стали важкий шок, глибокі та великі пролежні, ускладнені сепсисом, а також гіпертермія, параліч дихального центру та зміни з боку серцево-судинної системи.

Результати дослідження. Віддалені результати лікування вивчені у 26 постраждалих (36,6%) у термін від одного до 6 років. З них хорошими визнані результати у 10 хворих, задовільними – у 9, поганими – у 7. Групу інвалідності мали 20 хворих, у тому числі: І групу – 4 особи, ІІ групу – 13, ІІІ групу – 13.

Як показує аналіз помилок, ускладнень та летальності хворих, при виборі оперативного методу лікування певної та розробленої тактики не дотримувалися: не враховували тяжкість стану хворих, терміни відновлення порушених функцій органів, не дотримувалася спадкоємність спостережень, а ті, хто потребує, не отримували необхідного комплексно-відновного долікування, що , Безумовно, негативно позначилося на віддалених наслідках.

Висновки. Таким чином, поєднані пошкодження хребта та опорно-рухового апарату недостатньо вивчені. Тільки своєчасно розпочата та правильно проведена добольнична допомога, правильне транспортування, точна діагностика та комплексне лікування, з правильним відновним лікування навіть після виписки зі стаціонару, можуть сприяти зменшенню летальних наслідків та покращенню результатів лікування.

Актуальність пошкоджень хребта - Ушкодження хребта відносяться до найбільш тяжких травм, складають 0, 4 - 0, 5% всіх переломів кісток скелета. - Значна кількість травмованих – молоді люди. - 20 -40% закритих ушкоджень хребта ускладнюються ушкодженням спинного мозку різного ступеня тяжкості. - інвалідність при ускладнених ушкодженнях хребта становить 95%, летальність – до 30%. - Пошкодження виникають у момент дорожньо-транспортних пригод, у гірничорудній промисловості. - Останнім часом відзначається зростання кількості та тяжкості травм, що пояснюється збільшенням кількості транспорту, швидкості його руху, зростанням висотного будівництва та іншими факторами.

Основні механізми травмуючої дії, що призводять до виникнення різних пошкоджень хребта - згинальний - згинально-обертальний - розгинальний - компресійний або вертикальнокомпресійний - від зсуву - від згинання та розтягування

Розгинальний механізм призводить до пошкодження переднього опорного комплексу хребта. В результаті форсованого розгинання хребта розривається передня поздовжня зв'язка, ушкоджується міжхребцевий диск, може виникнути перелом коренів дужок. Подібне пошкодження виникає у шийному відділі хребта у водія в момент закидання голови після удару в його автомобіль ззаду.

Компресійний механізм Вплив йде строго вертикальною осі тіл хребців і міжхребцевого диска. Це можливо в шийному та поперековому відділах хребта. Пошкоджуюча сила одномоментно різко підвищує внутрішньодисковий тиск, що призводить до пошкодження замикаючої пластинки нижче хребця, що лежить. У розрив, що утворився, впроваджується стиснене до межі пульпозне ядро ​​міжхребцевого диска і розриває тіло хребця на окремі фрагменти. Найчастіше є наскільки уламків, тіло хребця зменшується у вертикальному та збільшується у передньо-задньому розмірі. У зарубіжної літературита низці вітчизняних видань такі переломи отримали назву вибухових (burst fractures).

В результаті зсуву характерно для грудного відділу хребта. § Травмуюча сила в даному випадку спрямована строго у фронтальній площині, у той час як нижня частина тулуба має міцну точку опори. Такий механізм призводить до виникнення нестабільних переломо-вивихів, що часто ускладнюються ушкодженням спинного мозку. § Пошкодження від згинання та розтягування виникають у водіїв, які користуються неправильно підігнаними ременями безпеки (seat belt injuries). В умовах різкого гальмування тулуб, нещільно фіксований до сидіння, продовжує рух. При цьому, Нижня частинатулуба залишається в початковому положенні, а верхня прямує допереду догори. Виникає різке згинання та розтягування хребта призводить до розриву зв'язкового апарату та міжхребцевих дисків, компресійних переломів тіл хребців. §

Згинальний механізм Пошкодження хребта відбувається в результаті різкого згинання тулуба в момент падіння на сідниці, випрямлені ноги, при обрушенні тяжкості на плечі потерпілого. Можливе виникнення компресійних переломів з типовою клиноподібною деформацією тіла хребця з різним ступенем усунення та розриву заднього опорного комплексу. Такі ушкодження відзначаються в шийному, нижньому грудному та поперековому відділах хребта.

Класифікація травм хребта Я. Л. Цив'яна (1971 рік) - - - Стабільні пошкодження: Ізольовані пошкодження структур заднього опорного комплексу (надостистої та міжостистої зв'язок, остистого, суглобових або поперечних відростків, дуже тіл хребців); Компресійні клиноподібні, осколкові та вибухові переломи зі зниженням висоти тіла хребця менш ніж на 1/3; Ізольовані пошкодження передньої, задньої поздовжньої зв'язок та міжхребцевого диска. Нестабільні пошкодження: - вивихи та підвивихи хребців; - переломо-вивихи хребців; - Травматичний спондилолістез (поступово розвивається на тлі пошкодження зв'язкового апарату зміщення тіла хребця допереду); - Пошкодження від зсуву та від розтягування.

Класифікація ушкоджень ТРАВМИ ХРЕБЛЯ Неускладнені Є ушкодження хребців, але відсутня травма спинного мозку Ускладнені Ушкодження структур хребта супроводжується травмою спинного мозку або його корінців

Вирізняють струс, забій і здавлення спинного мозку До струсу і забиття спинного мозку найчастіше призводить контузія під час травми. Здавлення спинного мозку може бути обумовлене кістковими уламками, тілами хребців, уривками зв'язок, дисків, внутрішньохребцевою гематомою або набряком.

Класифікація пошкоджень хребта та спинного мозку Бабиченків. Ушкодження хребта та спинного мозку діляться на відкриті та закриті. За характером порушення цілісності анатомічних утворень хребта розрізняють такі види ушкоджень: - ушкодження зв'язкового апарату (дисторсії, розриви зв'язок ізольовані та множинні). - переломи тіла хребця: 1 – компресійні; 2 – горизонтальні; 3 – вертикальні; 4 – відривні (передньоверхніх та передньонижніх кутів тіл); 5 – оскольчасті; 6 – компресійно-оскольчасті; 7 – вибухові. Залежно від усунення тіла чи його фрагментів виділяють переломи: 1 – без усунення; 2 - зі зміщенням по висоті (на 1/3, 1/2, 2/3); 3 – зі зміщенням у бік хребетного каналу та здавленням спинного мозку (на 1/3, 1/2, 2/3).

- Ушкодження міжхребцевих дисків – розрив фіброзного кільця з випаданням пульпозного ядра допереду, взад і латерально, в тіло хребця при переломі замикаючої пластинки (гостра грижа Шморля). - переломи заднього півкільця хребців: 1 – остистих відростків; 2 – поперечних відростків; 3 – дуг; 4 – суглобових відростків. Залежно від усунення виділяють переломи: без усунення, зі зміщенням убік хребетного каналу і здавленням спинного мозку. - Підвивихи та вивихи хребців односторонні та двосторонні: 1 – ковзний підвивих; 2 – верховий вивих; 3 - вивих, що зчепився. - переломовивихи, що супроводжуються переломами тіла та заднього опорного комплексу зі зміщенням по осі, в сагітальній або фронтальній площині. -Травматичний спондилолістез.

Класифікація ушкоджень § Компресійний тип А 1. передня компресія 2. компресійно-оскольчастий перелом 3. «каплеподібний» перелом (teardrop) або багатооскольчастий

Класифікація пошкоджень § Дистракційний тип В 1. пошкодження зв'язок і підвивих, грижа диска 2. розрив зв'язок і вивих 3. переломо-вивих двосуглобовий

Класифікація ушкоджень § Ротаційний тип С 1. односторонній перелом суглобового відростка 2. односторонній перелом-відрив суглобової маси 3. односторонній вивих

Класифікація пошкоджень С1-С2 Типи переломів атланту (С1) I. Пошкодження однієї дуги (передньої або задньої) II. Лінія перелому проходить через обидві дуги, оскольчатий перелом однієї бічної маси III. Вибухові переломи (Джефферсона) переломи з розбіжністю кільця в 3-4 місцях

Класифікація ушкоджень Переломи зубоподібного відростка З 2 I. III. Відривний перелом верхівки Перелом основи Перелом тіла 1 -З 2

Класифікація пошкоджень (від 3 мм) § § С 1 -С 2 Типи зсувів Ротаційний підвивих - ротація навколо осі Односторонній вивих - зміщення допереду до 5 мм з однією бічною масою Двосторонній вивих - зміщення більше 5 мм з двома бічними масами, перелом зуба Задній вивих (Перелом або неповноцінний зуб) - трансдентальний

Класифікація зміщень хребців (від 3, 5 мм., краніальний) § Симетричність (одно-/двостороннє) § Ступінь - підвивих - верховий вивих (на 100% поверхні суглобових фасеток) - вивих, що зчепився, - вивих, що ковзає, - вивих, що перекидається,

В даний час велика кількість травматичних екстрених ситуацій у нейрохірургії швидко та точно діагностують за допомогою спіральної комп'ютерної томографії (СКТ)

Характеристика методу СКТ Універсальність Точність Швидкість Можливість поєднання дослідження з проведення реанімаційних заходів Можливість проведення досліджень з болюсним контрастним посиленням, в числі КТ-ангіографії в тому

Методика дослідження СКТ шийного відділу хребта Колімація шару – 2 мм Інтервал реконструкції – 2 –3 мм Крок спіралі – 1, 7 –2 Напруга – 120 к. Вт Експозиція – 140 m. As СКТ грудного та поперекового відділів хребта Колімація шару – 5 мм Інтервал реконструкції – 3 -5 мм Крок спіралі – 1, 7 -2 Напруга – 120 к. Вт Експозиція – 140 m. As

СКТ ознаки пошкодження хребта СКТ ознаки § § § § Частота виявлення (%) Звичайне положення хребця Неоднорідність структури кістки в області перелому Наявність деформації кістки Лінійна форма перелому Переривчастість контуру в області перелому Наявність вільно лежачих кісткових уламків Нерівність контуру 8 100, 0 58, 3 41, 7 75, 0 58, 3 75, 0 4, 7

Додаткові вимірювання Для шийного відділу 1 - переднезадній розмір тіла хребця 1 2 2 - ширина ніжки хребця (ліворуч) 3 3 - переднезадній розмір хребта

Додаткові вимірювання Для грудного та поперекового відділів 1. поперечний розмір тіла хребця 3 1 2. ширина ніжки хребця (ліворуч) 4 2 3. косий розмір тіла хребця (ліворуч) 4. переднезадній розмір хребта

Критичні значення § Зниження висота тіла хребця на ½ і більше § Звуження хребетного каналу на 25% і більше

Перелом основи зубоподібного відростка з переходом на бічну масу праворуч і правий поперечний відросток З 2. Зміщення зубоподібного відростка допереду до 3 мм

Перелом лівої латеральної маси 1 без зміщення, оскольчатий перелом тіла нижньої щелепи праворуч зі зміщенням

Крайовий перелом передніх відділів тіла ТН 6 зі зниженням висоти на 1/3 без компресії хребетного каналу

Перелом тіла та лівого поперечного відростка ТН 8, дуги та поперечних відростків ТН 9 з незначною компресією хребетного каналу

Переломо-вивих ТН 8 з компресією хребетного каналу до 50%