Реабилитация спинальных больных в условиях санатория. Особенности восстановления больных с травмами позвоночника

Реабилитация – EuroDoctor.ru – 2011

Позвоночный ствол - это естественное продолжение мозга, он связывает мозг со всеми системами жизнеобеспечения организма, исправно подавая им нужные сигналы. Если же позвоночник поврежден, это означает, что мозг утратил контроль над теми органами и их системами, которые находятся ниже вышедшего из строя позвонка.

Можно ли восстановить такого больного? С этим и другими вопросами наш корреспондент обратился к профессору Амираму Кацу, нейрохирургу, директору израильского реабилитационного медицинского центра "Левинштейн".

К видимым и осязаемым симптомам, относится, конечно же, тот факт, что человек, получивший травму спины, лишен возможности ходить, - объясняет профессор Амирам Кац. – А к невидимым – но еще более важным симптомам относится системное поражение внутренних органов, включая кровеносные сосуды, почки, печень, легкие, мочеполовую систему… Страдает практически каждый орган и каждая система органов… Современной медицине известны десятки осложнений, которыми чревата травма позвоночника. Но только когда порядка 60 лет назад – во время Второй мировой войны – английские врачи впервые осознали, что умирают их пациенты не от собственно травмы или ранения в позвоночник, а от вызванных травмой системных сбоев и осложнений, - таких больных начали лечить и восстанавливать грамотно. Ведь если предотвратить то или иное осложнение – больной (для начала) останется в живых. А если не допустить двух-трех системных сбоев - пойдет на поправку.

В специализированном отделении восстановления больных после травм спины и позвоночника, которым (параллельно со всем медицинским центром "Левинштейн") руководит профессор Амирам Кац – 50 койко-мест. При этом 90% больных, которые в нем лежат, перенесли травму либо заболевание позвоночника. Дорожно-транспортные происшествия, террористические акты, военные действия, опухоли (доброкачественные и раковые) – таков далеко не полный спектр причин, приведших пациентов в это отделение.

Природа заболеваний третьей части наших пациентов – это перенесенная ими травма, - говорит профессор Кац. – Примерно в 30-40% случаев причиной получения травмы становятся ДТП, 30% - падения с большой высоты (несчастные случаи и производственные аварии). Незначительный процент – результат попыток самоубийства… И уж совсем низок процент тех, кто получил огнестрельные ранения в позвоночный столб или удары ножом. Что же касается больных с повреждениями позвоночника, не связанными с травмами, то примерно в 40% речь идет о дегенеративных изменениях – стенозе позвоночного канала либо о выпадении диска. Еще 20% наших больных страдают опухолями. Часть больных поступает к нам со спортивными травмами.

Статистика, приведенная профессором, - сугубо израильская. В других странах, например, Англии гораздо более высок процент спортивных травм спины и позвоночника, в США такие травмы чаще становятся результатом пулевых ранений, а в Южной Африке – ножевых ран.

Как поставить на ноги такого больного?

Первая и главная сверхзадача врачей – не допустить осложнений, которые неизбежны в том случае, если человек лежит неподвижно, - объясняет профессор Амирам Кац. – А они бывают самыми разными – в том числе крайне опасными. Например, поражения дыхательных органов. Или – почек и мочеиспускательных каналов. Не говоря уже о пролежнях – это катастрофа…

Медицинская статистика гласит: в самых тяжелых случаях – когда больной не чувствует практически все свое тело (ниже области поражения) и не способен пошевелить мизинцем, порядка 90% остаются на всю жизнь парализованными, зато примерно к 10 процентам – благодаря активной и крайне разумной восстановительной работе – возвращается способность двигаться.

Иными словами, врачи могут вернуть к более или менее полноценной жизни десять пациентов из каждых ста, - объясняет профессор Амирам Кац. – И хотя в момент поступления к нам такого больного, полностью утратившего ощущения и движения, мы не можем знать, как сложится его судьба и войдет ли он в 10% счастливчиков, наша задача – не допустить даже малейших осложнений и системных сбоев. Потому что, согласно результатам исследований, умирают такие больные не от полученной травмы, а от развивающихся впоследствии осложнений.

Но есть другая – гораздо более многочисленная группа больных. Двигаться они не могут, но чувствительности в конечностях не утратили. И в этой группе, согласно проведенным исследованиям, медики-реабилитологи успешно восстанавливают движения уже у 45% пациентов.

Разрыв – разительный!

На практике это выглядит так: если больной доставлен к нам в первые две недели после травмы и он не утратил чувствительности, значит, одного из каждых двух таких пациентов мы сможем – в той или иной степени - поставить на ноги, - объясняет профессор Кац. – И даже если восстановить опорно-двигательный аппарат не удастся, чисто функциональные движения он наверняка сможет выполнять. Скажу больше: в тех случаях, когда больной, получивший травму шейного отдела позвоночника, способен на раннем этапе совершать нефункциональные движения, то есть, лежа в постели, он двигает руками и ногами, но не способен контролировать эти движения – например, самостоятельно одеться, - это уже дает надежду на восстановление после курса лечения, причем в данном случае успех составляет 75%.

Иными словами, успех восстановления полностью зависит от того, в каком состоянии больной был доставлен в реабилитационный центр – сохранилась ли у него хотя бы минимальная способность двигаться либо он полностью парализован и лишился чувствительности?

Несомненно, - подтверждает профессор Кац. – Скажу вам больше: чем раньше поступает к нам больной – тем выше его шансы на восстановление. Потому что решающим является именно самый ранний, первичный период. Критические – первые дни. Во второй месяц восстанавливать утраченные функции уже намного труднее. На третий месяц шансы на успех резко снижаются… По истечение шести месяцев с момента получения травмы шансы на восстановление функций конечностей и всего организма уже совсем незначительны. А если пациент прибыл в реабилитационный центр через год – они стремятся к нулю…

В чем заключается уникальность вашего центра? – спрашиваю я профессора Каца.

На Западе и во многих израильских государственных больницах имеются реабилитационные отделения, скажем, на 25 коек, но лежат в них, как правило, больные самого разного профиля, перенесшие самые разные травмы – начиная от травм головы и позвоночника, конечностей, кончая инсультами и т.п., - объясняет профессор Кац. – В нашем медицинском реабилитационном центре больной сразу попадает в узко специализированное отделение - например, в отделение по восстановлению пациентов с травмой позвоночника, которое я по сей день возглавляю, хотя и являюсь директором центра. Персонал данного отделения – врачи, медсестры, физиотерапевты - занимаются восстановлением больных узкого профиля – перенесших травму спины и позвоночника. На практике это означает лишь одно: в отделении с узкой специализацией персонал гораздо более квалифицированно и целенаправленно занимается своим делом, чем если бы ему приходилось заниматься реабилитацией больных самого широкого профиля.

Выздоровление неврологического больного – процесс не только довольно мучительный, но и длительный. Даже в случае восстановления нервной деятельности с больным приходится немало поработать, чтобы он заново – с нуля, подобно младенцу – научился выполнять элементарные вещи, например, самостоятельно одеваться и раздеваться, есть, пить, держать в руках те или иные предметы…

Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Задачи и последовательность лечебных мероприятий определяются давностью, степенью, характером повреждения и неврологических расстройств. В остром периоде лечение складывается из устранения смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений, предупреждения рецидивов и вторичных повреждений нервных элементов, после чего основные усилия должны быть направлены на повышение силы и выносливости мышц туловища и шеи, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника.

Медицинская реабилитация

Основные направления медицинской реабилитации:

• Ш ранняя диагностика болезни (травмы);
• Ш своевременная госпитализация;
• Ш полноценное лабораторно-инструмепталыюе обследование;
• Ш раннее комплексное лечение (режим, диета, медикаменты и др.);
• Ш контроль за динамикой болезненного процесса и эффективностью лечения;
• Ш определение прогноза течения болезни;
• Ш диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара с проведением лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

Таким образом, своевременное и полноценное лечение имеет решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий. Следовательно, лечение и реабилитация -- это неразрывные части единого процесса. Медицинские мероприятия (медицинская реабилитация) объединяют лечебные меры, направленные на восстановление здоровья. Их следует начинать тотчас по выявлении заболевания и проводить комплексно с использованием всех средств, способствующих развитию компенсаторных процессов и приспособительных реакций организма. Медицинские мероприятия в большинстве случаев проводятся на всех этапах реабилитации и нередко надолго сохраняются в плане диспансерного обслуживания.

Физическая реабилитация

Физический аспект реабилитации включает в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов в восстановительном лечении больных. Сюда относятся лечебная гимнастика и другие элементы лечебной физкультуры, интенсивные тренировки, санаторно-курортное лечение и др. Физический аспект является частью медицинской реабилитации и предусматривает мероприятия по восстановлению трудоспособности больных путем применения лечебной физкультуры и проведения нарастающих по интенсивности физических тренировок. Основное предназначение использования физических факторов -- всемерное повышение физической работоспособности больных, инвалидов, лимитированной по болезни или инвалидности. В отличие от медикаментозных средств.Использование физических факторов окзывает более широкое воздействие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, обмен веществ и газообмен в легких.

Некоторые методологические аспекты применения физических нагрузок

• а) Физические нагрузки -- часть медицинской реабилитации, составная часть комплекса реабилитационных мероприятий. Одна физкультура без правильного питания, здорового образа жизни, полноценного отдыха, без отказа от алкоголя и курения не может обеспечить хорошее здоровье.
• б) Физическую реабилитацию следует начинать как можно раньше. Говоря о стратегии физического воспитания и развития человека, следует помнить о необходимости преемственности осуществляемых мер на протяжении всех периодов индивидуальной жизни человека. Решать проблему физического воспитания и физического развития населения необходимо с дошкольного возраста, а затем в школах, училищах, институтах, на предприятиях и т.д.
• в) Перед тем как приступить к физическим тренировкам, необходимо пройти серьезное медицинское обследование с использованием различных нагрузок. Ясно, что определение вида и интенсивности физической нагрузки и контроль над ее эффективностью должен взять на себя специалист этого дела -- врач. Врач, давая советы, должен учитывать не только фактическое состояние здоровья человека, но и степень его физической подготовленности, тренированности.
• г) Во всякий труд нужно входить постепенно. Не следует сразу перенапрягать свои усилия, а необходимо, входя в работу, развивать свои усилия постепенно.
• д) Необходим контроль за эффективностью использования физических нагрузок. Оценка эффекта или, напротив сигнал к отмене или изменению характера и режима физических нагрузок.
• е) Оптимальный выбор вида, темпа, интенсивности и продолжительности физических нагрузок с учетом состояния здоровья, индивидуальных особенностей организма и уровня его тренированности. Повышение физической работоспособности с помощью лечебных и физических факторов не является самоцелью. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности.

Таким образом, существует тесная связь между медицинским, физическим и профессиональным аспектами реабилитации. Применение физических факторов способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических затрат на реабилитацию. Установлено благоприятное воздействие физических факторов на психологическое состояние больных. Следовательно, физический аспект реабилитации связан с другими реабилитационными аспектами -- экономическим и психологическим.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям следует отнести средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические мероприятия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток в раннем восстановительном периоде и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма, особенно в позднем восстановительном периоде.

Важны при этом преемственность и этапность в лечении (стационар - поликлиника - реабилитационный центр - санаторный этап лечения в специализированных отделениях).

Вернуться к номеру

Обзор методов двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Авторы: А.Н. Завгородняя, к.м.н., ассистент кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации. Харьковская медицинская академия последипломного образования

Резюме

Проблема лечения больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, является одной из самых сложных в системе нейрореабилитации. Спинальная травма влечет за собой тяжелые, зачастую стойкие функциональные нарушения, что обусловливает не только медицинские проблемы данного контингента больных, но и ее высокое социально-экономическое значение. Программа реабилитационных мероприятий при травматической болезни спинного мозга в обязательном порядке включает практически все средства и формы кинезотерапии как основного компонента лечебно-восстановительного процесса при данной патологии. Очень важным является расширение представлений и знаний врачей различных специальностей, участвующих в ведении спинальных больных, о возможностях кинезотерапии, что сможет значительно улучшить результаты лечения столь тяжелого контингента, предупредить ряд последствий и осложнений травмы.

При позвоночно-спинномозговой травме повреждающий агент с большой силой вызывает механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Повреждение возникает не только в месте приложения силы, но и на расстоянии вследствие нарушений в сосудистом коллекторе (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции). Иногда зона ишемии распространяется на довольно большую территорию.

Клиническая картина позвоночно-спинномозговой травмы включает следующие нарушения:
1) моторные — параличи или парезы с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов. В результате этого существенно страдают функции опоры, ходьбы и хватания, формирование сложных сочетаний движений;
2) сенсорные — выпадение чувствительности, в том числе мышечно-суставного чувства;
3) трофические — мышечные гипо- и атрофии, пролежни, трофические язвы;
4) тазовые расстройства по типу задержки или недержания отправлений, половую дисфункцию.

Степень манифестации симптомов зависит от уровня травмы по длиннику и поперечнику спинного мозга, клинической формы повреждения, его характера, тяжести и обширности. Повреждение спинного мозга может быть полным и частичным. Полное нарушение проводимости спинного мозга наступает в результате его анатомического перерыва. При этом отмечаются грубые дефекты функций органов, иннервация которых осуществляется сегментами спинного мозга. Клиническая картина частичного повреждения спинного мозга будет зависеть от того, какая зона спинного мозга по поперечнику пострадала. Здесь выделяют переднебоковые, заднебоковые и заднестолбовые синдромы.

Выделяют следующие формы спинномозговых повреждений: сотрясение, ушиб, морфологический перерыв, сдавление, гематомиелия. Необходимо также иметь представление о периодизации позвоночно-спинномозговой травмы, которая отражает динамику деструктивных и восстановительных процессов:
1) острый период — первые 2-3 суток;
2) ранний период — 2-3-я недели;
3) промежуточный период — 3-4-й месяцы;
4) поздний период — от 3-4 месяцев до 2-3 лет после травмы;
5) резидуальный период — через 2-3 года после травмы.

Обоснование кинезотерапии в двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Трудной задачей является восстановление утраченных после спинальной травмы функций. Это связано прежде всего с теми морфологическими изменениями, которые происходят в поврежденных тканях:
1) процессы глиоза в области разрыва спинного мозга;
2) формирование полостей в поврежденной зоне;
3) расстройства гемодинамики в области повреждения, что задерживает рост и миелинизацию регенерирующих аксонов.

Тонизирующие физические упражнения позволяют уменьшить это торможение. Регулярное систематическое многократное повторение упражнений возбуждает соответствующие двигательные клетки коры и удерживает их в состоянии функциональной активности. Физические упражнения выводят на новый уровень обменно-энергетические процессы в мышцах, способствуют усилению кровообращения.

Общие задачи кинезотерапии в клинике повреждений спинного мозга:
— профилактика застойной пневмонии;
— профилактика пролежней;
— профилактика трофических изменений кожи пораженных конечностей;
— восстановление бытовых навыков, сохранение функциональной полноценности здоровых конечностей;
— улучшение психоэмоционального состояния больного.

Специальные задачи в клинике по-вреждений спинного мозга:
— устранение мышечных дистоний с целью предупредить появление мышечных контрактур, устранить перерастяжение периферических нервов;
— предупреждение появления либо уменьшение выраженности патологических глубоких рефлексов, синкинезий, трофических изменений мышц, связок, фасций, апоневрозов, суставных поверхностей, мышечно-суставных контрактур, вынужденного положения конечностей;
— сохранение функциональной подвижности суставов в денервированных конечностях;
— стабилизация равновесия, улучшение координации с дифференцировкой заместительных и целенаправленных движений;
— компенсация двигательной функции по типу нейромоторного перевоспитания мышц в случаях грубого повреждения, когда восстановление невозможно.

В каждом периоде травматической болезни спинного мозга кинезотерапия имеет свои особенности. Они касаются цели, выбора комплекса движений, их темпа, объема и силы, а также количества частной и общей нагрузки.

Ввиду того, что активность саногенетических механизмов реституции и регенерации максимально выражена в ранней стадии спинальной травмы, уже в первые дни после травмы или стабилизирующей операции применяются дыхательная гимнастика, лечение положением, лечебная гимнастика. К концу 1-й недели после травмы назначается лечебный массаж, приемы которого обусловлены тонусом мышц. В это же время вводится ранняя тренировка ортостатической функции с применением поворотного стола-вертикализатора. Важно помнить, что при ранней двигательной активации больного недопустимы перегрузки.

В промежуточном периоде травматической болезни кинезотерапия ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели — сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов.

Поздний период травматической болезни спинного мозга требует сложной коррекции стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию воздействий, направленных на викарное замещение. Наиболее адекватными терапевтическими мероприятиями при этом будут те, которые усиливают поступление возбуждающих импульсов и блокируют тормозные. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепторов, стимулирующие занятия, регуляция позы.

При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления.

В резидуальной стадии травматической болезни кинезотерапия закрепляет достигнутый уровень двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту.

Восстановление движений в кистях представляет собой сложнейшую задачу. Движения в кистях имеют ряд особенностей:
1) наиболее координированные и тонкие по структурному рисунку;
2) имеют высокую функциональную значимость;
3) в реабилитации больных с по-вреждением шейного отдела спинного мозга восстановление моторной активности в кистях играет первостепенную роль на всех этапах лечения.

Применение кинезотерапии как дифференцированной системы использования движений в лечебных целях, применяемых в соответствующих сочетаниях и определенной последовательности, позволяет избирательно воздействовать на денервированные и измененные мышцы. Эффект обеспечивается восстановлением или реконструкцией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортотехники.

Лечебная гимнастика

Среди всех видов лечения движением лечебная гимнастика является ведущим средством восстановления здоровья для больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму. Дифференцированный подход к выбору вида упражнений ориентирован по виду паралича, срокам травмы, степени компенсации больного, по принципу этапности и индивидуализации лечения. При этом для выполнения упражнений в парализованных конечностях могут использоваться облегчающие положения и различные вспомогательные приспособления.

Все методы лечебной гимнастики у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы можно сгруппировать таким образом:

1. Мобилизующие упражнения — проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно — самим больным или с помощью инструктора.

2. Разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Локальные задачи данного вида тренировок: увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Аналитическая гимнастика включает приемы идеомоторных упражнений, динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме.

3. Корригирующая гимнастика — у больных с травматической болезнью спинного мозга применяется в качестве лечения положением и функциональных приемов. В том и в другом случае задача состоит в коррекции деформаций, уменьшении мышечного гипертонуса и гиперспастичности, усилении ослабевших и растянутых мышц до нормальной мышечной изотонии, формировании правильных координаторных отношений, борьбе с патологическим двигательным стереотипом.

Лечение положением применяется как в ранний, так и в поздний период травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах — деконтрактурации и протезирования.

1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного патологической позе и деформации. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. При лечении положением используют укладки и фиксации.

Укладки — это придание определенных поз больному в положении лежа. Виды укладок: облегчающие (используют при пролежнях), средне-физиологические (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующие (с исправлением порочных поз и контрактур).

Фиксация — это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется среднефизиологическое положение конечностей с тем, чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации. В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. При лечении положением с подбинтовкой шин и лонгет необходим постоянный контроль за состоянием подлежащих тканей.

2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных меро-приятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий. Протезные устройства помогают обеспечить вертикальную устойчивость и выработать координационные движения для обучения ходьбе. Из протезных изделий используют корсеты, фиксирующие пояса, различной конструкции аппараты для ходьбы — замковые, беззамковые, шинно-гильзовые, а также корригирующую ортопедическую обувь.

Функциональная гимнастика

1. Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Данный вид кинезотерапии решает общие задачи, которые ставятся при лечении движением. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании со специальными мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Важно то, что направленные гимнастические мероприятия по моторно-висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов.

2. Дыхательная гимнастика. Цель — способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

3. Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания — способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног.

4. Лечебная гимнастика при моторной кишечной дисфункции. При атоническом кишечном синдроме применяются упражнения для брюшного пресса, выполняемые в быстром темпе, позные статические упражнения, пассивно-активные сгибания и разгибания ног.

5. Координационная гимнастика направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов. Выработка ритмичных координированных движений заключается в соблюдении следующих приемов: регулярной систематической отработки активного сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации конечностей; чередования медленных и быстрых диагональных движений; отработки однонаправленных и разнонаправленных симметричных движений.

6. Функциональная гимнастика кисти. Движения кисти обеспечиваются не только собственными мышцами, но в порядке координации мышечной работы также сокращением других мышц, анатомически автономных.

7. Тренировка пространственного перемещения. Обучение ходьбе начинается с переводом больного в вертикальное положение. Обучение больного пространственному перемещению следует начинать только после достижения им функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику. Занятия проводят поэтапно, при этом используют фиксирующие аппараты и дополнительные средства опоры:
— 1-й этап — перевод больного в вертикальное положение;
— 2-й этап — постановка больного на ноги в аппаратах за гимнастическими брусьями;
— 3-й этап — отработка разноплановых движений ногами. Учитывая, что в будущем при ходьбе больному придется пользоваться подручными средствами, включают упражнения на укрепление мышц плечевого пояса: одновременный перенос двух ног вперед и назад в упоре на руки;
— 4-й этап — выработка динамического стереотипа ходьбы;
— 5-й этап — обучение передвижению с подручными средствами;
— 6-й этап — передвижение с подручными средствами в усложненных условиях;
— 7-й этап — безаппаратная ходьба.

На всех этапах вертикализации больных с позвоночно-спинномозговой травмой должны широко применяться роботизированные системы реабилитации Hocoma:
— роботизированная терапия на комплексе Lokomat дает возможность проведения интенсивной локомоторной терапии с обратной связью;
— точная динамическая поддержка массы тела оптимизирует физиологическую тренировку ходьбы;
— специально созданная динамическая подвесная система позволяет равномерно разгрузить массу тела пациента, способствуя тем самым созданию условий для более физиологичной ходьбы и оптимальной сенсорной стимуляции;
— возможность корректировать значения разгрузки массы тела позволяет проводить тренировки детей и пациентов с небольшим весом;
— автоматизирование процесса подъема пациента, разгрузки его массы позволяет оперативно регулировать тренировочное занятие;
— уровень поддержки массы тела может быть точно задан для нужд каждого пациента, гарантируя оптимальные условия тренировки;
— при использовании Lokomat (даже при проведении интенсивной двигательной терапии у «проблемных» пациентов) тренировочную сессию в состоянии проводить всего один специалист.

Приспособительная гимнастика

Если в ранний период травматической болезни спинного мозга лечебная гимнастика направлена на воспитание двигательной функции, то в поздний период она решает принципиально другие задачи. Методика обучения должна учитывать особенность двигательных нарушений, соотношение пораженных и сохранных мышц, наличие контрактур и деформаций.

Кинезотерапия в специальных условиях

Эффективность кинезотерапии значительно возрастает, если занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами и предметами: скользящие поверхности, подвесные системы (петля, гамак, подвес-укладка, блоки, эластичные тяги), гимнастическая палка, булава, мячи, гантели, гири, эспандеры, ручная лестница, наборы мелких предметов, батут, опорные приспособления, поплавки, ортостенд. Гимнастические снаряды способствуют развитию пластичности, точности, согласованности и координации движений, повышают общую подвижность, при этом возрастает и физиологическая нагрузка.

Лечебная гимнастика в воде

Гимнастические упражнения в воде, или гидрокинезотерапия, в практике восстановительного лечения больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, занимают важное место. Преимущества гидрокинезотерапии:
1) гимнастика проводится в антигравитационных условиях, когда минимальные мышечные сокращения способны вызвать полный объем движений в паретичных конечностях;
2) вода естественным образом оказывает сопротивление движению. Поскольку это сопротивление действует мягко, оно легче преодолевается мышцами, при этом мышцы испытывают тренирующее влияние;
3) давление воды на грудную клетку оказывает сопротивление вдоху, но способствует выдоху. Тем самым осуществляется дыхательная гимнастика и мягким щадящим образом укрепляются мышцы, участвующие в акте дыхания;
4) в воде работа системы кровообращения протекает более напряженно, что требует дополнительных энергозатрат, а при выполнении двигательных упражнений в упругой среде за счет увеличения преодолевающей работы эти показатели еще более повышаются. Таким образом, повышается работоспособность и физическая выносливость, что необходимо для проведения остальных реабилитационных мероприятий.

Можно выделить 3 методических подхода в применении гимнастики в воде: 1) гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в ванне; 2) гимнастика в ванне; 3) гимнастика и обучение ходьбе в бассейне.

Механотерапия

Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов.

Механизмы лечебно-восстановительного действия механотерапии:
1. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе, возбуждение корковых зон двигательного анализатора, оказывает широкое влияние на организм в целом.
2. По механизму моторно-висцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности.
3. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу.
4. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности.
5. Разработка суставных контрактур.
6. Функциональное восстановление кисти и пальцев.

Лечебный массаж

Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают целям и задачам восстановительного лечения.

Массаж оказывает на организм разнообразное влияние:
1. Рефлекторное действие.
2. Гуморальный фактор.
3. Механический фактор.

Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж).

Эрготерапия

Обучение бытовым навыкам и самообслуживанию

Среди больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, только 5-10 % могут обслуживать себя, 20-30 % обслуживают себя частично, у остальных возможность самообслуживания утрачена полностью. В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга лишь больные с низким уровнем травмы и нижним парапарезом способны частично к элементарному самообслуживанию, у остальных такая способность утрачена.

Роль эрготерапии в реабилитации спинальных больных:
1) имеет высокую социальную значимость;
2) снижает зависимость больного от окружающих;
3) позволяет выполнять некоторые рабочие операции;
4) оказывает важное психотерапевтическое влияние на больного, способствует формированию его активных установок на лечение.

Такое восстановление возможно на основе достигнутого уровня двигательной активности. К нему приступают не ранее 3-4 мес. после травмы, когда достигнут определенный уровень физической подготовленности и адаптации. В противном случае неуспех может только нанести дополнительную психическую травму больному, снизить активную позицию в занятиях или вовсе вызвать отказ от них.

Для отработки функциональных движений в кистях рук применяют учебно-тренировочные стенды с закрепленными на них предметами, с которыми больному предстоит общаться в быту (водопроводный кран, телефон, штепсель, различные замки, задвижки, застежки и т. п.). От степени овладения этими манипуляциями зависит переход к тренировкам функции тонкого захвата, обеспечивающей застегивание пуговиц, шнуровку, завязывание. Первоначально занятия также следует проводить на стендах или макетах (лиф с набором пуговиц различного диаметра, корсет, ботинок). Овладев этими движениями, больной может уже самостоятельно одеваться. Одновременно проводятся тренировки в проведении простейшего туалета — умывание, чистка зубов, причесывание, бритье.

Следующим этапом тренировок является восстановление навыка письма. При этом для обучения применяют ручки, карандаши, фломастеры с утолщенным корпусом, оснащенные ременными креплениями и кольцевым приспособлением. Многие больные в процессе занятий переходят к обычным письменным принадлежностям.

Трудотерапия

Трудотерапия является одним из наиболее действенных средств восстановительного лечения. Однако такую роль в терапевтическом арсенале этот вид лечения может сохранить лишь при разумном подходе к его применению. Использование труда в лечении представляет собой патогенетическое воздействие, восстанавливающее нарушенные двигательные функции. В сущности своей трудотерапия является лечебной гимнастикой, включающей трудовые движения.

Трудовая деятельность, нацеленная на результат, закрепляет достигнутые движения, отрабатывает их комплексно, используя движения в качестве физиологического стимулятора, способствует увеличению амплитуды движений, выработке автоматизма, снижению мышечной ригидности, повышению силы мышц и их пластичности. В процессе выполнения тех или иных работ контакт с разнохарактерными материалами, отличными друг от друга по форме, объему, упругости, стимулирует восстановление чувствительности. Различные трудовые процессы включают мышцы в работу с разной степенью активности. Поэтому при назначении трудотерапии следует специально подбирать трудовые операции с учетом биомеханических особенностей той или иной технологии, ориентируясь на функциональный дефект, учитывая клинические особенности случая и двигательные возможности больного.

Объем и интенсивность трудовых движений наращивают постепенно. Восстановление утраченных функций способом использования дифференцированных видов труда в основных своих положениях сводится к следующему. Лечебные трудовые процедуры разделяют: по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могут быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой. Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивают силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой интенсивности, повышают выносливость.

При спастических парезах целесообразно выбирать трудовые операции, при которых исключались бы статические нагрузки, а при вялых парезах изометрические напряжения проводились бы одновременно или попеременно с движениями. При этом на первом этапе занятий (облегченные процедуры) необходимо применять операции, не требующие тонкой координации. К занятиям трудотерапией целесообразно приступать в конце подострой стадии раннего периода или в начале хронической стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга, когда уже достигнуты минимальный объем активных движений в паретичных конечностях и достаточный уровень самообслуживания. Лечебные программы по трудотерапии составляют строго индивидуально с включением в работу тех или других мышц при различных видах трудовой деятельности и на основании биомеханического анализа дефекта функций в каждом конкретном случае.

Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление, полное либо частичное. Только активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. Эффективность кинезотерапии повышается, если она применяется в комплексе с физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного действия. Восстановление утраченных функций под влиянием кинезотерапии достижимо только у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков. В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту.

Список литературы

1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. — М.: Антидор, 2003. — 734 с.

2. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. — М.: Медицина, 1982. — 126 с.

3. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1986. — 221 с.

4. Карепов Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. — К.: Здоров""я, 1991.

5. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. — Н. Новгород, 2000. — 476 с.

6. Шлапак И.П., Баран Ю.В., Лисянский М.С. Спинальная травма: патофизиологические и клинические аспекты // Український медичний часопис. — 2002. — № 5(31). — С. 39-44.

7. American Spinal Injury Assosiation: international standarts for neurological classification of spinal cord injury. — Chicago, American Spinal Injury Assosiation, 1992.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭТАПНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА

Актуальность проблемы реабилитации спинальных больных обусловлена большой распространенностью позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ), высокими показателями летальности и инвалидизации, отсутствием общепринятых подходов к лечению и реабилитации данной категории пострадавших. Если в 50-е годы в СССР ПСМТ составляли 0,2-0,3% общего числа случаев травм опорнодвигательного аппарата, а в 60-е годы их количество достигало 4,1%, то в 80-е годы – уже 67% . Стойкая утрата трудоспособности отмечается у 80-98% пациентов с ПСМТ .
Травматическую болезнь спинного мозга принято подразделять на 4 периода: острый, ранний, промежуточный, поздний. Для реабилитологов и врачей санаторного звена более приемлема классификация, предложенная О.Г.Коганом . Он предусматривал выделение основного периода (первые 3-4 недели), раннего восстановительного периода, характеризующегося особенно выраженным процессом восстановления функции спинного мозга (около года) и позднего восстановитель ного периода (до 2-3 лет).
На развитие и течение поздних периодов ТБСМ влияет не только характер и степень тяжести травмы, но также своевременность, полнота и адекватность лечебно-восстановительных мероприятий острого периода спинальной травмы . Инвалидность спинальных больных в значительной степени является социальным итогом несостоятельности проведенных реабилитационных мероприятий при ТБСМ .
Особенности патологии двигательных систем у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют определенной последовательности (этапности) реабилитации, своеобразного методического подхода, как в вопросах оценки компенсации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены 988 больных в поздних периодах травматической болезни спинного мозга, которые лечились в нейрохирургическом отделении ФГУ «Новокузнецкий научнопрактический центрме дикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов» за период с 1993 по 2003 годы. Для детального изучения выбраны 183 пациента, у которых обнаружены грубые морфологические изменения, кисты спинного мозга, сочетающиеся с деформацией стенок позвоночного канала или патологической подвижностью позвонков. У 54,8% из них в остром периоде травмы не было достиг нуто полноценной декомпрессии и стабилизации поврежденных сегментов позвоночника, у остальных сформировалось позднее сдавление спинного мозга интрамедуллярными и экстрамедуллярными кистами, рубцовым процессом, травматическими грыжами дисков, костнохрящевыми разрастаниями, а также в связи с нестабильностью позвонков.
В соответствии с международной классификацией функционального состояния поврежденного спинного мозга ASIA/IMSOP, у 60,4% травмированных было полное нарушение рефлекторной деятельности спинного мозга. Наряду с клинико-неврологическим исследованием больных, использовали нейрофизиологические и лучевые методы диагностики. Выясняли давность ПСМТ, степень неврологических нарушений на момент травмы и дальнейшую неврологическую динамику. Изучались сроки и методы лечебнореабилитационных мероприятий (в том числе в санаторных условиях), способы профилактики осложнений. Детально выясняли общесоматический статус, наличие деформаций конечностей, камней и инфекции в мочевых путях, пролежней и их характера, форму нарушения функции тазовых органов.
После проведения декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, направленных на создание предпосылок для течения реституционнорегене ративных процессов, устранялись лимитирующие двигательную реабилитацию факторы (пролежни, контрактуры и деформации нижних конечностей) и осуществлялось восстановление и(или) коррекция мочеиспускания, дефекации и сексуальных функций. Практически каждому больному после декомпрессии мозга производился целый ряд хирургических, ортопедических, урологических оперативных вмешательств. Затем занимались восстановлением адаптивных локомоторных функций,в том числе в санаторных условиях. Реабилитацию двигательных расстройств основывали на исполь зовании синергий с учетом уровня повреждения спинного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После клинико-неврологического и инструментального изучения пациентов с последствиями спинномозговой травмы в сроки от 1 месяца до 8 лет (в среднем, через 8 лет) выявлены следующие повреждения мозга: контузия (36% больных), сирингомиелия (28%), кисты (18,6%), миеломаляция (2,6%), анатомический перерыв (8%), атрофия (21,3%), арахноидит (10,6%). При изучении патогенеза ПСМТ выделены несколько групп больных, имеющих разную причину формирования кист спинного мозга:
1) у 29 больных (22,7 ± 2,1%) локальные медуллярные кисты, располагающиеся в зоне повреждения мозга, образовались в результате миеломаляции поврежденных участков мозга или инкапсулирования и разложения гематом;
2) у 23 больных (18 ± 1,9%) вследствие ишемии сформировались распространенная атрофия мозга либо миеломаляция, ведущая к формированию полостей, распространяющихся вдоль позвоночного канала на два и более сегмента;
3) реактивный лептоменингит у 24 больных (18,8 ± 1,3%) сформировал экстрамедуллярные арахноидальные кисты, чему способствовала неустраненная компрессия мозга;
4) у 52 больных (40,6 ± 2,2%) медуллярные полостные образования сочетались с арахноидальными кистами.
Ограничивать двигательные возможности инвалидов и затруднять их реабилитацию в санаторных условиях могут многочисленные сопутствующие за болевания и осложнения спинальной травмы. В поздних периодах ПСМТ чаще выявлялись следующие лимитирующие факторы: 1) контрактуры суставов конечностей – около 40% случаев; 2) пролежневые раны – в 23,4%; 3) урологические осложнения (функционирующая эпицистостома, активный воспалительный процесс) – 10%.
Значительную роль в формировании перечисленных лимитирующих факторов играли дефекты ухода на ранних стадиях болезни. Урологические осложнения не развиваются при рациональном дренировании мочевого пузыря и профилактике его инфицирования ; пролежневые раны (как позиционно обусловленные некрозы) предупреждаются надлежащей обработкой кожных покровов и переменой положения тела . Лечебная физкультура, двигательная активность и адекватное ортезирование исключают развитие контрактур и(или) избыточной подвижности в суставах при параличах и парезах.
Отдаленные результаты поэтапной комплексной реабилитации спинальных больных оказались лучше, чем ближайшие результаты. Улучшение двигательных функций происходило постепенно, в течение нескольких месяцев у 69,1% больных.
Оптимальная степень компенсации получена у 5,2% больных, удовлетворительная – у 49%, минимальная – у 34,4% больных.
Комплексная этапная реабилитация спинальных больных, включающая поздние декомпрессив ностабилизирующие и реконструктивные оперативные вмешательства, санаторное лечение, давала наиболее выраженную положительную неврологическую динамику в ранние сроки после травмы. Однако у 20% пациентов улучшение чувствительности и движений отмечалось в более поздние сроки. J.M.Piepmeier и N.R.Jenkins также сообщили о положительной динамике у 23,3% пациентов в сроки от 1 до 3 лет и в 12,5% – в сроки от 3 до 5 лет. Опыт многих нейрохирургов свидетельствует о том, что восстановление функций травмированного спинного мозга может быть получено даже спустя много лет после травмы, особенно после устранения его сдавления хирургическим путем . Многие авторы рекомендуют производить поздние декомпрессивные или декомпрессивно-стабилизирующие операции, особенно при нарастании неврологической симптоматики .
Одним из важных патогенетических факторов при ПСМТ является формирование рубцово-спаечного процесса, как в самом спинном мозге, так и в позвоночном канале, в области поврежденных структур позвоночника. Образование рубца в поврежденном мозге является основным препятствием для прорастания аксонов в дистальную часть мозга. Поэтому уже в остром периоде травмы необходимо профилактически назначать рассасывающие средства. Особенно важна рассасывающая терапия в промежуточном периоде травматической болезни, т.к. спаечный процесс активно формируется в первые 3 месяца после травмы. В тех случаях, когда рубцово-спаечный процесс объективизируется инструментальными методами обследования (МРТ, миелографией) и оказывается главным патогенетическим фактором, указанная терапия имеет решающее значение.
Изучение эффективности использования физических методов лечения спинальных больных на разных этапах реабилитации позволило нам выработать алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий. В частности, наряду с парентеральным введением рассасывающих средств (лидаза, алоэ, фибс, папаин), назначаются физиотерапевтические методы лечения:
1. Электрофорез лидазы, йода, лекозима, карипазима, коллализина, делагила, папаина на область повреждения позвоночника. Пластинчатые электроды располагают поперечно. Сила тока 10-15 мА. Продолжительность воздействия 20-30 мин. ежедневно. Курс лечения 15 процедур.
2. Ультразвук или ультрафонофорез гидрокор тизона, лидазы, делагила, ронидазы, карипазима, папаина на измененные ткани. Интенсивность ультразвука 0,6-1,0 Вт/см, непрерывный режим. Продолжительность воздействия 10-12 мин. ежедневно. Курс лечения 10-12 процедур. Курсы лечения повторяют через 2-3 месяца. Наиболее мощным рассасывающим средством обладает фермент растительного происхождения папаин, который получают из сока дынного дерева «папайя». Для усиления его терапевтического воздействия на структуры позвоночного канала и спинной мозг можно вводить папаин через слизистую прямой кишки с помощью ректального электрода, т.к. кожа задерживает значительную часть папаина. Ex temporae разводят 100 мг сухого папаина в 100 мл физраствора. Этим раствором смачивают отрицательный ректальный электрод, а положительный пластинчатый элек трод укладывают на место повреждения позвоночника. Параметры ультрафонофореза или электрофореза не отличаются от указанных выше.
3. Парафиновые или нафталановые аппликации в сочетании с электрофорезом или ультразвуком. Температура парафина 50-55°С. Продол жительность воздействия 20-30 мин. ежедневно. Курс лечения 15 процедур.
4. Грязевые аппликации или электрогрязь. Температура лечебной грязи 38-42°С. Продолжительность процедуры 20-30 мин. ежедневно или через день. Курс лечения 15-20 процедур.
Назначаются повторные курсы спазмолитиков, ноотропов и других средств, стимулирующих восстановление проводимости нервных структур, проводится электростимуляция парезированных мышц тетанизирующим током (по 15-20 мин. ежед невно); массаж мышц конечностей, плавание и специальные упражнения в бассейне.
Для реабилитации больных после позвоночно-спинномозговых травм используется внутритканевая электростимуляция по А.А.Герасимову. Широко применяемые методики накожной электростимуляции менее эффективны, по сравнению с внутритканевой электростимуляцией, т.к. кожа уменьшает проникновение электрического тока в 100-500 раз.
Имеется большой набор физических методов, применяемых для ускорения остеорепарации переломов позвоночника: постоянный и импульсный ток, ультразвук, постоянные и низкочастотные магнитные поля, электростимуляция, магнитная стимуляция, лазернаятерапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использованию естественных и преформированных бальнеофакторов для реабилитации спинальных больных должно предшествовать устранение раннего или позднего сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденных сегментов позвоночника, ликвидация осложнений ПСМТ, которые значительно затрудняют лечение больных в санаторных условиях.
Вторым этапом производится восстановление и(или) коррекция мочеиспускания и дефекации, устраняются лимитирующие двигательную реабилитацию факторы (пролежни, контрактуры и деформации нижних конечностей). Затем проводится восстановление адаптивных локомоторных функций. Комплекс реабилитационных мероприятий завершает социальнобытовая и профессиональная реабилитация, успех которой определяется достигнутым в ходе медицинской реабилитации уровнем компенсации нарушенных функций .
Своевременно не устраненные или сформировавшиеся позднее компрессирующие факторы, вызывающие деформацию позвоночного канала, способствуют развитию ишемии мозга, миеломаляции, интрамедуллярных и экстрамедуллярных кист. Степень посттравматического стеноза позвоночного канала, кифотическая деформация передней его стенки и нестабильности позвонков коррелирует не только с выраженностью неврологических дефицитов, но также с эффективностью реабилитации пострадавших в санаторных условиях.
Соблюдение определенной последовательности, этапности реабилитации спинальных больных способствует повышению ее эффективности.

Учитывая особую значимость моторных нарушений, восстановлению двигательный функций должно быть уделено основное внимание. На первый план здесь выступают средства двигательной реабилитации (ДР)-физические упражнения. Выделяют 4 главных механизма действия физических упражнений: 1)тонизирующее; 2)трофическое; 3)формирование функциональных компенсаций; 4)нормализация функций и целостной деятельности организма .

Поскольку ДР повышает жизнеспособность организма в неблагоприятных условиях, всем больным с травмой спинного мозга необходим комплекс общеукрепляющих и мобилизующих мероприятий, снимающих отрицательные влияния гиподинамии. Столь же необходима рациональная укладка. Функционально-физиологическое положение с учетом кордантности поражений мышц и деформаций обеспечивает оптимальные условия для лечения. При повреждении спинокортикальных связей поток импульсов от проприорецепторов, расположенных каудальнее травмы, уменьшается. В то же время из зоны повреждения резко возрастает, образуя в коре головного мозга патологическую доминанту, подавляющую активность корковых структур. Указанные обстоятельства ведут к ослаблению регулирующего влияния коры на функции организма. Тонизирующие физические упражнения позволяют уменьшить это торможение. Регулярное систематическое многократное повторение упражнений возбуждает соответствующие двигательные клетки коры и удерживает их в состоянии функциональной активности. Физические упражнения выводят на новый уровень обменно-энергетические процессы в мышцах, способствуют усилению кровообращения.

Таким образом, задачами ДР в клинике повреждений спинного мозга являются общеукрепляющие мероприятия, обеспечение функционально-физиологических положений, активация двигательных центров коры, улучшение кровообращения в зоне с нарушенной иннервацией.

Исходя из клиники двигательных расстройств у больных с повреждением спинного мозга, очевидно, особое внимание должно уделяться дыхательным упражнениям, ортостатическим тренировкам, упражнениям на координацию. Важное значение имеют специальные занятия для улучшения кишечной моторики, при рефлюксе и уролитиазе, для усиления кровоснабжения спинного мозга. При составлении плана лечения учитывают специфическую пластичность, а также способность опорно-двигательного аппарата реализовать функции хватания, стояния и ходьбы в условиях патологии.

Приемы ДР разнонаправлены в зависимости от вида паралича вялого или спастического. При вялом параличе подбор упражнений проводится таким образом, чтобы увеличился поток импульсов от проприорецепторов паретичных конечностей. При спастическом параличе усилия направлены на расслабление и растяжение мышц. И в том и в другом случае объектом для занятий являются дефектные мышцы. При грубых повреждениях (неустраненная компрессия, размозжение структур, анатомический перерыв), когда восстановление невозможно, ДР решает задачи замещения функций (компенсацию), нейромоторного перевоспитания мышц, в норме не дучаствующих в данном двигательном акте, и приспособления у дефекту. В каждом периоде травматической болезни спинного мозга ДР имеет свои особенности. Они касаются как цели, так и выбора комплекса движений, темпа, объема и силы их, а также количества частной и общей нагрузки.

Существует мнение, что в ранний период спинальной травмы ДР не следует проводить, ее считают даже противопоказанной . Между тем начало занятий ДР сразу же после проведения комплекса срочных жизнесохраняющих мероприятий целесообразно. Занятия при этом имеют профилактическую напраленность и ориентированы на раннее предупреждение пролежней, контрактур и застойных явлений в легких. Больному обеспечивают физиологически рациональную укладку, проводят дыхательную гимнастику (если он не интубирован), пассивные движения в суставах конечностей. Применение ДР в критический для больных период позволяет значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность. ДР в период дебюта положительно сказывается и на манифестации основных синдромов формирующийся травматической болезни спинного мозга, и на функциональном прогнозе. Конечно же, речь идет о физических упражнениях, адекватных состоянию больных. Перегрузки вообще вызывают асинхронизацию ритмов разных систем организма. Известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к изменению обмена белков в сторону катаболизма, вызывает структурные изменения белковых молекул, снижение гликогена в тканях мозга, отложение аммиака в нервной ткани, снижение АТФ в мозговых структурах, что приводит к снижению возбудимости и усилению торможения. Поэтому важно в острой стадии травмы проводить мобилизующие мероприятия, статистические и пассивные упражнения, дыхательную гимнастику, ограничив двигательную активность в объеме и нагрузках.

В подострой стадии раннего периода травматической болезни ДР ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели - сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов.

Хроническая стадия позднего периода травматической болезни спинного мозга требует сложной коррекции стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию воздействий, направленных на викарное замещение. Наиболее адекватными терапевтическими мероприятиями при этом будет те, которые усиливают поступление возбудительных импульсов и блокируют тормозные. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепроров, стимулирующие занятия, регуляция позы.

Установлено, что при использовании движений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена, утилизация безбелкового азота, повышается ситез белков и потребление кислорода. Это обстоятельство имеет принципиальное значение. В условиях снижения двигательной активности нарушается метаболизм РНК и белков, при этом атрофия мышц опережает атрофию соответствующих мотонейронов. В денервированных мышцах отмечается еще более глубокая перестройка. Поэтому нормализация обменных процессов в мышцах играет важную роль в процессе восстановления. Под действием ДР происходят выраженные гуморальные сдвиги, сопровождающиеся активацией гормонов, ферментов, ионов калия и кальция. Главную трудность в восстановительной терапии больных с последствиями позвоночно -спинальной травмы представляет передача возбуждения из проксимального отрезка спинного мозга в дистальный. Тренировки пассивными и активными движениями, сопровождающимися афферентными и эфферентными импульсами, способствуют регенерации тканей в очаге повреждения, растормаживанию морфологически сохранных, но функционально бездеятельных нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей импульсной передачи. Афферентный разряд многосегментарен, физиологами широко обсуждается вопрос о «мультисенсорной конвергенции на афферентных нейронов», что считается одним из главных факторов в деятельности сенсорных систем в патологических условиях.

При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления. При разрыве мозгового шнура импульсная передача от центра на периферию осуществляется по экстрамедуллярным коннективам, что приводит к включению приспособительных механизмов и компенсации сформировавшегося дефекта, «к развитию двигательных функций даже в условиях анатомического перерыва спинного мозга» .

В резидуальной стадии травматической болезни лечебная физическая культура (ЛФК) каправлена на закрепление достигнутого уровня двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту. Тем не менее, и в этой стадии в литературе отмечаются случаи функционального восстановления.

После травмы спинного мозга возможность самостоятельного передвижения утрачена или ходьба специфически обезображена: аритмична, сопровождается нарушением опорной функции, временной и пространственной асимметрией, изменением структуры движения, вертикальным или боковым раскачиванием тела, напряженностью, изменением позовой характеристике ног и чаще всего возможно сподручными средствами. Ходьба представляет собой движение с переносом общего центра тяжести тела, при этом попеременно и последовательно конечности и совершает опору и перенос ноги. Фаза опоры формируется такими составляющими, как передний толчок, перекат стопы и задний толчок. В фазе переноса ведущими будут момент разгибания и момент вертикали. Смещение общего центра тяжести тела происходит при ходьбе в вертикальном, переднем и боковом направлениях, вызывая определенные отклонения(колебания) тела.

В процессе поэтапных занятий по обучению больных ходьбе усилия должны быть сосредоточены на улучшении кинематических характеристик- выпрямлении ноги в опорный период шага, увеличении амплитуды движений в фазе переноса. Это обеспечивает выработку правильного динамического стереотипа передвижения. При этом улучшаются временные показатели шага, нормализуется поза ноги, улучшается рисунок ходьбы.

Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических усложнений и включения разных мышечных групп в произвольную двигательную активность. Все это в конечном итоге ведет к освобождению больного от подручных средств опоры. Отработка вертикальной позы и передвижения важны еще и потому, что способствуют восстановлению функции тазовых органов, улучшают деятельность всех жизненно важных систем организма. Поэтому тренировки в передвижении необходимы и в резидуальной стадии даже при грубых и функционально необратимых изменениях. В этих случаях усилия направляют на устранения патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных контрактур, восстановление опороспособности, включение в движение мышц, в обычных условиях не участвующих в нем, обеспечение возможности ортоградного передвижения. Создается новый стереотип ходьбы, требующий дополнительной работы мышц .

Во время тренировок и переобучения больного широкое применение имеют ортопедические средства- протезные аппараты и опорные приспособления. Рациональное протезирование улучшает условия опороспособности конечностей, способствует уменьшению асимметрии по всем параметрам. Дополнительная опора на вспомогательные подручные приспособления уменьшает фронтальную составляющую, боковые раскачивания туловища и разворот стоп, облегчает удержание тела в равновесии. Таким образом, применение ДР как дифференцированной системы использования движений в лечебных целях, применяемых в соответствующих сочетаниях и определенной последовательности, позволяет избирательно воздействовать на денервированные и измененные мышцы. Эффект обеспечивается восстановлением или реконструкцией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортотехники.

Проведенный нами анализ научно- методической литературы позволил выявить ряд наиболее эффективных методик двигательной реабилитации .

Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Основная цель упражнений данного вида - общестимулирующее воздействие. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании с целевыми мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно – сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно – элементарных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения затеняют специальными. Однако такая замена в лечебных комплексах не должна быть полной: впоследствии упражнения чередуются с большей или меньшей периодичностью. Технические приемы выполнения общеукрепляющих упражнений изложены выше, при рассмотрении упражнений мобилизующей гимнастики. Следует отметить, что направленные гимнастические мероприятия по моторно – висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов. И все же в ряде случаев возникает необходимость специальных органно – функциональных стимуляций, чему могут способствовать специально подобранные упражнения .

Дыхательная гимнастика. Ее цель – способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Застойные легкие часто осложняют течение травматической болезни спинного мозга. Гиподинамия, уменьшение экскурсии легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, расстраивается ритм дыхания, возникает гипоксия. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

Исходя из поставленной задачи, а также методических приемов, у лиц, перенесших спинальную травму, наиболее целесообразно сочетание элементарных гимнастических упражнений (динамические занятия) со специальными исходными положениями (статические занятия). Эти упражнения могут быть усилены рукой методиста – поколачиванием, вибрацией, сдавлением. Оказывая локальное воздействие на верхнюю или нижнюю часть грудной клетки попеременно методист может включать тот или иной сегмент легкого в активную деятельность. Дополнительными приемами являются дыхание через трубку, надувание резиновых камер, дыхание через сомкнутый рот и т.д. Это увеличивает глубину дыхания и стимулирует дыхательные мышцы и дополнительное сопротивление. В процессе занятия следует практиковать частую смену дренажных положений. Занятия дыхательной гимнастикой проводятся 3-4 раза в день по 15-20 мин, перед этим целесообразно выполнить несколько общеукрепляющих упражнений (приложение Б).

У больных с повреждением спинного мозга физические нагрузки вызывают избыточное повышение минутного объема дыхания, что ухудшает газообмен и значительно снижает физическую работоспособность. Проводятся специальные тренировки, направленные на восстановление оптимального уровня минутного объема дыхания. Упражнения заключаются в удлиненном (от 5-8 до 15-20 с) вдохе через нос с непроизвольной длительностью выдоха через рот. Это способствует усилению мощности выдоха возможности выдыхать большие объемы воздуха, улучшает газообмен и создает благоприятные условия для снижения патологической напряженности вдоха. Минутный объем дыхания при этом все больше приближается к должной величине. Упражнения будут более эффективными, если их комбинировать с движениями – наклонами туловища в стороны (если занятия проводятся в положении сидя) или со сжиманием и разжиманием кистей рук (если занятия проводятся в положении лежа).

Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания – способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног (отведение и приведение, сгибание и разгибание) и таза. Под влиянием этих упражнений происходит попеременный перепад внутрибрюшного давления, а также улучшатся гемодинамика органов малого таза . В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга, когда пассаж мочи, как правило, затруднен, лечебный комплекс включает упражнения для напряжения мышц живота, брюшного дыхания, усилия на подтягивание промежности. Постепенно нагрузки увеличивают, дополнительно вводят пассивные движения ног, повороты на бок. К концу этого периода могут осуществляться сгибания ног, движения таза, осторожные прогибы позвоночника в поясничном отделе. Свободному мочеотделению способствуют перевод в вертикальное положение. Это разрешается на короткий срок и только при надежной иммобилизации позвоночного столба. В положении стоя с фиксацией за коленоупором рекомендуются наклоны, прогибы, точкообразные напряжения брюшной стенки (приложение В).

При пузырно – мочеточниковом рефлюксе применяется постуральное лечение. Для этого головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Пассивные движения ног выполняют в виде приведения-отведения, внутренней и наружной ротации стоп. Больному можно придать возвышенное положение на 30-40 мин на ортостенде (или столе Гракха), установленном под углом 45-60°. Еще больший эффект отмечается при переводе больного в положение стоя. Это дополняют боковыми девиациями. Больного в это время переводить на грудное дыхание, все упражнения с напряжением мышц брюшного пресса должны быть исключены. Хороший результат дают встряхивания.

При уролитиазе (у таких больных, как правило, он протекает без характерного болевого синдрома, если только не возникла обтурация камня) проводится гимнастика, как при рефлюксе. В ряде случаев при мелких камнях это способствует их отхождению. При крупных конкрементах и коралловидных камнях эти упражнения и постуральное лечение способствует оттоку мочи .

Мобилизующая гимнастика. Мобилизующие упражнения проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Они имеют профилактическую направленность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие, улучшают кровообращение, дыхание, способствуют нормализации обменных процессов и тканевого метаболизма. Они как бы готовят больного к основным занятиям в течение дня. Упражнения просты, однотипны, доступны, охватывают различные мышечные группы, то есть отвечают принципу рассеянности нагрузки. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно – самим больным или с помощью инструктора.

В ранний период травматической болезни занятия проводятся инструктором, в хронической и резидуальной стадиях больной должен работать сам. Пациенты с повреждением шейного уровня спинного мозга нуждаются в постоянной помощи инструктора. Поскольку мобилизующая гимнастика способствует улучшению общефизиологических процессов, мы считаем, что у больных с травмой спинного мозга противопоказаний для нее не должно быть. Мобилизующая гимнастика необходима на всех этапах реабилитации. Занятия следует начинать уже в острой стадии, на 2-3-й день после травмы и проводить регулярно вне зависимости от изменений в общем состоянии больного. При плохом самочувствии, повышении температуры и т.д. необходимо только снижать процедурную дозировку. Во время занятий могут быть использованы облегченные положения. Для выполнения пассивных упражнений больной может использовать блоки, гамачки, петли. Силовые упражнения выполняют, используя гантели, эспандр, булаву. Упражнения совершаются в медленном темпе. Продолжительность занятий 15-20 мин. У ослабленных больных время занятий сокращается до 10-12 мин. (приложение Г).

Аналитическая гимнастика. Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц – антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой . Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи-увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.

Аналитическая гимнастика. Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой . Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи – увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.

Статическая гимнастика. Под общим названием “статическая гимнастика“ подразумеваются два понятия: 1) мысленное воображение какого-либо движения - идеомоторное упражнение; 2) ритмическое изометрическое напряжение мышц.

Идеомоторная гимнастика. В литературе можно встретить рекомендации “волевых напряжений“, “импульсной гимнастики“ мышц, находящихся в бездеятельном состоянии, “посылки импульсов к движению“ иммобилизованной или денервированной конечности, что воображаемые движения сопровождаются минимальными мышечными сокращениями, поддающимися объективной регистрации. Поскольку во время идеомоторного упражнения видимого укорочения мышцы не происходит, такое движение следует относить к позному, а саму тренировку –к статической. Как указывает 3.М. Атаев (1973), «…воображаемые движения также по существу являются изометрическими» . Тем не менее, физиологические механизмы идеомоторного акта существенно отличаются от механизмов, лежащих в основе изометрических″. При мысленном воспроизведении движения биоэлектрические характеристики мышц идентичны таковым при реальном движении, они лишь снижены по амплитуде и частоте осцилляции, что дает основание рассматривать воображаемое движение как истинный моторный акт с резко сниженной интенсивностью процессов возбуждения в мышцах . При мысленном воспроизведении движений отмечено усиление утомления и вегетативных реакций. 3.М. Атаев установил, что это связано с задержкой дыхания больным в момент тренировки и предложил систему занятий с регулируемым дыханием .

Изометрическая гимнастика. Волевое возбуждение импульсов активного движения, при котором тонус мышцы увеличивается, но без ее укорочения, принято относить к изометрическому напряжению. Идея применения изометрической болезнью спинного мозга заманчива тем, что при тренировках такого вида происходит увеличение мышечной массы и силы. З.М.Атаев установили, что при изометрическом напряжении эфферентный разряд усиливается против обычного за счет импульсации мышечных веретен, не подавляемой мышечными волокнами, поскольку отсутствует момент сокращения мышцы . Такое усиление способствует распространению биоэлектрического влияния полей активности задействованных мотонейронов на соседние, исходно невозбужденные, клетки и рекрутирует их. А поскольку на сокращаемое мышечное волокно, кроме силы напряжения, одновременно будет действовать обратно направленная сила растяжения, происходит перестройка сократительных белков, стимулируются пластические процессы в мышце. Гипертрофия же мышцы обеспечивает ее силовых показателей. Метод изометрической гимнастики пригоден как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга. Его можно использовать и при вялых, и при спастических парезах, и при плегиях (приложение Д).

Если при идеомоторной гимнастике больной мысленно конструирует движение и воспроизводит его в воображении, то изометрическое упражнение – это реально совершаемый моторный акт, воспроизводящийся в режиме статического напряжения. При спастических парезах и параличах изометрическая гимнастика способствует воспитанию сознательного регулирования степени мышечного напряжения, активному расслаблению и репипрокным сокращениям мышц – антагонистов. Выработка у больного способности к произвольному расслаблению спастичных мышц возможна только после воспитания способности к их максимальному напряжению. Формирующиеся мышечные гипертрофии способствуют повышению работоспособности мышц по выполнению преодолевающей, удерживающей и фиксирующей работы. Преодоление гипертонуса делает движение свободнее, объемнее, а мышцы пластичнее. В случае вялых параличей и парезов изометрические тренировки являются эффективным средством борьбы с мышечными атрофиями, а силовой прирост в мышцах способствует преодолению двигательного дефекта. Методика применения дополнительной афферентации у больных с повреждением спинного мозга проста и легко осуществима .

Подобные упражнения усложняют, применяя блоки с уравновешивающим сопротивлением. Таким образом можно тренировать любую мышцу. Во время занятий очень важно избегать задержки больным дыхания. Согласно исследованиям З.М.Атаева оптимальным режимом являются временные нагрузки в течение 5-7 с. Большие экспозиции, не обеспечивая эффекта развития мышечной силы, приводят к выраженным и стойким вегетативным сдвигам. Тренировки следует выполнять 2 раза в день, занятия проводятся во все периоды травматической болезни спинного мозга .

Кинетическая гимнастика. Сюда относятся динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме. Цель тренировок – укрепление мышечной системы, улучшение пластичности и тонуса, увеличение подвижности суставов, воспитание и стимуляция произвольных движений, подготовка больного к выполнению сложных комплексных движений. По своему назначению это специальные упражнения, так как они специально направлены на изолированное включение определенных мышц, избегая замещений и сложных сочетаний . По способу выполнения упражнения данного вида гимнастики могут быть пассивными, пассивно – активными и активными. В целом они направлены на выработку простых двигательных актов (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Занятия начинают с упражнений для сохранны мышечных групп в целях реперкуссивного воздействия на паретичные мышцы. Особое внимание уделяется упражнениям для укрепления мышц, обеспечивающих функцию хватания и устойчивость при ходьбе. Программы занятий у больных с различными формами двигательных расстройств должны строиться по разному. Методы избирательной тренировки при вялых формах парезов носят стимулирующий характер и направлены на обеспечение повышения мышечного тонуса и максимальное включение неработающих и ослабленных мышц в произвольную двигательную активность. Методы стимуляции неработающих и укрепление ослабленных мышц заключаются в активизации синергистов, использовании облегчающих положений; упражнения при спастических парезах носят расслабляющий характер с обучением управлению спастичными . Методы расслабления заключаются в применении таких стимулов мышечной активности, которые бы преодолели функциональное нарушение и компенсировали его: элонгации, включения антагонистов в противодействие спазмированной мышце и их реверсии; нагрузка должна быть рассеянной с чередованием активности пораженных и сохранных сегментов. Мышечную нагрузку в процессе занятий увеличивают постепенно за счет исходного положения, сопротивлений, количества повторений; занятия проводят индивидуально 2 раза в день ежедневно. Тренировки начинают с проксимальных суставов, упражнения в дистальных отделах конечностей повторяют 20-25 раз, в проксимальных – 10-15 раз. При вялых параличах и парезах упражнения совершаются ритмично в быстром темпе, при спастических –в спокойном, медленном; вначале упражнения про водятся под контролем зрения 3-4 раза, затем – при закрытых глазах (как бы внутреннее переживание движения) 5-6 раз, затем вновь под контролем зрения (приложение Е).

Механотерапия. Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движения в отдельных суставах с помощью различных аппаратов . Доказано, что локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторно -висцеральных и моторно – кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности. Подвижность в суставе повышается под влиянием инерционных сил, продуцируемых движением маятника. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что, через иррадиацию и индукцию, ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу.

В восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности. Аппаратная гимнастика способствует разработке суставных контрактур, повышает проприоцепцию, что приятно считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Механотерапия позволяет ограничить рассеивание силовой направленности и применять тренировки в желательном направлении. Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления кисти и пальцев. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность – все это делает аппаратные тренировки особо ценным лечебным средством.

Можно выделить несколько основных видов механотерапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики:

Рычажные аппараты. К таким конструкциям относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага.

Маятниковые аппараты. К ним относятся аппараты Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу маятника.

Блочные аппараты. Примером могут служить блочные установки Тило.

Аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления по типу аппаратов Герца.

Задачи механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2)увеличить силу и выносливость гипотрофированныйх мышц; 3)воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию в дефектных мышцах. Занятия следует программировать по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Упражнения проводятся в определенной последовательности – вначале динамические, циклические и силовые, затем упражнения со строгой детализацией. При спастических парезах и контрактурах процедурные методики строятся с упражнениями на растяжение, при вялых парезах назначают упражнения на усиление. Ряд конструкций позволяет установить аппарат на преимущественное разгибание или сгибание сустава. При назначении механотерапии больным с вялыми парезами следует соблюдать особую осторожность, чтобы не усугубить разболтанность суставов. Способствует этому постепенное увеличение амплитуды в чередовании с силовыми упражнениями.

Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть. У лиц, перенесших спинальную травму, многие авторы считают наиболее рациональным применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозируют изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса.