Показания к проведения эластографии мягких тканей, мочевого пузыря и органов мошонки. Показания к проведению эластографии щитовидной железы

Благодаря своевременной диагностике методом эластографии печени можно вовремя выявить её заболевание и не дать им перейти на более тяжёлую, не подающуюся лечению стадию. Зачастую неправильное питание и нездоровый образ жизни приводят к различным заболеваниям. Печень, выполняющая роль фильтра нашего организма, страдает в первую очередь, ведь любые токсины, попадая в кровоток разносятся по всему организму и фильтруются гепатоцитами (печёночными клетками).

Нередко она не справляется с большим количеством токсинов и вирусов, возникает замещение здоровых клеток фиброзной (соединительной) тканью.

Замещение гепатоцитов фиброзной тканью возникает в следующих случаях:

Вирусные и токсические гепатиты .

Раньше для диагностики заболеваний печени использовали инвазивный метод (биопсию). Однако в связи с тем, что процедура болезненна и при некоторых заболеваниях противопоказана (цирроз, вирусный гепатит С, СПИД), целесообразнее использовать методику фибросканирования. Но это не значит, что эластометрия может полностью заменить биопсию. Решать то, каким методом обследовать пациента, может только врач.

Как подготовиться к обследованию?

Обследование фибросканом похоже на исследование ультразвуковым аппаратом (УЗИ), и чтобы это провести, от пациента не требуется какая-то определённая подготовка к эластографии. Достаточно явиться в клинику на обследование натощак. Если больной принимает лекарственные препараты, то это не является противопоказанием к обследованию, их следует принимать по схеме в точно назначенное время.

Во время обследования ультразвуковой эластографией пациент должен:

лечь на спину;
приподнять одежду (обнажив правое подреберье);
согнув руку в локтевом суставе, подложить её под голову.

Такая поза позволит растянуть мышечную и жировую прослойку брюшной полости, что даст возможность более точнее диагностировать наличие или отсутствие патологии в печени. Плюсы в диагностики фибросканом заключаются в том, что она не превышает и 15 минут, а результат исследования будет готов сразу.

Кому необходима эластография?

Для больных с патологией функций печени обследование методом УЗИ и эластографией показано для оценки результативности проводимого лечения. А для категории людей старше сорока лет такое обследование просто необходимо.

Описание аппарата Fibroskan (Фиброскан)

Fibroskan — устройство, позволяющее при помощи эластометрии световой волны с высокой точностью определить процент поражения печени фиброзной тканью. Это новый прорыв в медицине. Его уникальность заключается в эффективности и точности без инвазионной диагностики методом компрессионной эластографии.
Фото: Устройство Фиброскан Прибор по своему строению чем-то похож на аппарат ультразвукового исследования. Он состоит из:

монитора;
штатива, держащего монитор;
датчика.

Датчик идёт к фиброскану в комплектации, но и отдельно их можно тоже приобрести.

В зависимости от типа телосложения исследоваемого используют следующие виды датчиков:

S+ - для людей с худощавым телосложением.
M+ - стандартный, подходящий для людей с нормальным телосложением.
XL+ - чувствительнее, чем другие датчики, и используется для людей с избыточным весом.

Преимущество процедуры

Фото: Снимок фибросканирования Преимущество данного метода исследования заключается в нижеследующем:

Быстрота и высокая точность исследования.
Для этого метода исследования не нужна особая подготовка пациента.
Отсутствие травматичности и длительного восстановительного периода после процедуры.
Выявление отклонений на ранних стадиях заболевания.
Полная механизация: не имеет значения степень квалификации специалиста, проводившего исследование.
Низкая стоимость процедуры, по сравнению с биопсией.
Так как процедура безболезненная, пациент не испытывает какого-либо дискомфорта во время обследования.

Как проводится эластография?

Обследование фибросканом начинается с того, что обследуемый освобождается от одежды выше пояса и ложится на кушетку. Специалист устанавливает датчики фиброскана и начинает сканирование органа.

Сканирование органа происходит в разных позициях, при суммировании которых определяется результат. Процедура автоматизирована и не превышает 20 минут. После окончания сканирования датчики отсоединяются, пациенту выдается результат эластометрии.

О чём говорят результаты фибросканирования печени?

Постановка диагноза основывается на показателях измерения, которые исчисляются килопаскалями (кПа) после фибросканирования печени. Результат, полученный после исследования эластометрии печени, по шкале Metavir расшифровывает специалист, на основании которого судят о количестве замещения фиброзом здоровых клеток печени:

низкий показатель свидетельствует об отсутствии патологий в печени;
повышенные показатели свидетельствуют о наличии недуга.

Всего в шкале Метавир имеется 4 степени фиброза:

F0 — верхний порог в 5,8 кПа и менее. Данный результат свидетельствует о том, что пациент здоров.
F1 — 5,9−7,2 кПа первая стадия фиброза.
F2 — 7,3−9,5 кПа вторая стадия фиброза.
F3 — 6−12,5 кПа третья стадия фиброза
F4 — 16 кПа цирроз.

Таблица 1. Соответствие показателей фиброза по шкале МЕТАВИР и результатов эластометрии

Показания к исследованию

Эластометрия печени на аппарате фиброскан показана при таких патологических состояниях, как:

Различные гепатиты (вирусной и токсической этиологии).
Цирроз.
Стеатоз.
Холестаз и другие отклонения органа.

Фибросканирование печени - один из новейших способов исследования, позволяющий чётко определить всевозможные изменения и отклонения в работе исследуемого органа, а также установить особенности его тканей. Этот метод подобен УЗИ по цене и лёгкости проведения, а по информативности близок к биопсии.

Биопсия хотя и считается безопасной и малотравматичной, но всё же связана с проникновением через защитные барьеры организма (кожный покров, слизистые оболочки). Попытка забора биоматериала может вызвать кровотечение , остановить которое очень трудно. Кроме того, биопсия требует обязательного пребывания в стационаре и специальной профессиональной подготовки медицинского персонала.

На сегодняшний день разработаны инновационные методики обследования печени, проведение которых не связано с повреждениями кожи и внутренних органов - фибросканирование или эластометрия.

Печень служит своеобразным фильтром для нашего организма. Вредные привычки, алкоголь, некачественная пища, чрезмерное увлечение лекарственными препаратами - всё это наносит сильный удар по органу. На начальных стадиях, когда симптомы ещё недостаточно выражены, очень сложно определить наличие заболевания. Поэтому здоровым людям после 35 лет, в целях профилактики рекомендуется проходить процедуру фиброскопии не реже 1 раза в год . Если у вас имеются хронические заболевания печени или ваша работа связана с вредным производством, такое обследование необходимо проходить регулярно.

Обследование печени. Диагностика заболевания

В отличие от биопсии, которая позволяет исследовать только какой-то определённый участок органа, эластометрия даёт полную картину развития фиброза. Исследование проводится аппаратом «Фиброскан» , принцип действия которого основан на измерении скорости электромагнитного импульса, проходящего сквозь обследуемый орган. Если скорость прохождения импульса невысокая - налицо ярко выраженный фиброз. Процедура проводится несколько раз, из разных позиций и после этого высчитывается среднее значение, выраженное в кПа.

Фибросканирование - вполне безобидная процедура , позволяющая получить полную информацию о течении патологических процессов, проходящих в печени. Данное исследование особенно показано больным с циррозом и хроническим гепатитом, ведь при этих заболеваниях особое значение имеет наблюдение за динамикой развития фиброза, то есть скоростью гибели гепатоцитов, которая показывает эффективность проводимого лечения.

Как проводится эластометрия?

Посредством проведения процедуры выявляется степень эластичности тканей печени. Высокий уровень эластичности указывает на здоровье исследуемого органа, и наоборот - наличие уплотнений и загрублений говорит о начинающемся фиброзе.

холецистит;
цитомегаловирус;
цирроз и гепатит (если нет асцита);
перетяжки жёлчного пузыря и прочее.

Хотя некоторые врачи и рекомендуют принимать пищу не позднее чем за 4 часа до проведения диагностики, в действительности метод не требует какой-либо специальной подготовки и совсем необязательно проводить обследование на голодный желудок. Единственное, что необходимо учитывать - отказаться в употреблении продуктов, способствующих газообразованию, так как во время проведения процедуры пациент будет испытывать дискомфорт . Пищу, которая может вызвать изжогу, также стоит на время исключить из рациона.

Процедура абсолютно безболезненна. От пациента требуется только лечь на специальную кушетку и освободить от одежды грудную клетку и часть живота. Врач закрепит датчики на уровне расположения печени и начнёт обследование органа. Продолжительность эластометрии зависит от состояния органа, возраста, особенностей строения организма и составляет 5-20 минут.

Показания к исследованию:

холангит;
жировой гепатоз и цирроз печени;
высокие показатели билирубина в крови, которые держатся продолжительное время;
токсическое поражение с признаками холестаза или цитолиза; гепатиты всех видов, в т. ч. хронические.

Противопоказания к эластометрии печени

Хотя этот метод обследования печени и считается безопасным, он всё же имеет некоторые противопоказания:

ввиду того, что метод ещё не исследовался на детях, пациентам до 18 лет его использование противопоказано;
так как действие импульсов на плод человека не полностью изучено, при беременности также нельзя применять этот метод обследования;
у больных с асцитом (жидкость в брюшной полости), который часто сопутствует циррозу и гепатиту, фибросканирование печени может дать искажённые результаты.

Как и любая другая медицинская процедура, эластометрия имеет свои достоинства и недостатки.

Преимущества эластометрии печени:

Отрицательные стороны:

При обследовании пациентов с острыми воспалительными процессами в печени и лишним весом прибор может показать результат, не соответствующий действительности;
метод не позволяет оценить степень некротических изменений в тканях;
слабая чувствительность на ранних стадиях заболевания.

Вовремя проведённая эластометрия поможет выявить нарушения структуры печени на ранних стадиях, а также проанализировать морфологические и функциональные показатели органа при разовой патологии. Ранняя диагностика заболевания даёт больше шансов на положительный результат лечения.

Методика с названием эластография печени представлена новейшим методом обследования организма. Разработана для детального изучения состояния печени, оценивает эластичность, плотность, прочие показатели органа. Изучаются показатели, необходимые при постановке диагноза, детализации текущего состояния. Метод называют виртуальной пальпацией, ультразвук прощупывает орган, позволяя детализировать его состояние, найти проблемные участки.

Фиброскопия – относительно новая методика, получившая распространение. Она становится альтернативой биопсии, новый неинвазивный метод исключает оперативное вмешательство в организм пациента, убирая:

Психологический дискомфорт.
Физические неприятные ощущения.
Риски, связанные с вмешательством в организм человека, повреждение печени.

Используя аппарат фиброскан, удаётся исследовать печень, состояние за считанные минуты, без травматического воздействия на организм. Орган просматривается полностью, удаётся установить каждый очаг фиброза, если таковые есть, установить степень поражения, другие детали. Анализируется эластичность печени, результат предоставляется в Па и кПа.

Точечное обследование даёт подробные сведения практически обо всех участках органа. Даже в здоровом виде ткань печени отличается неравномерной упругостью, это фиксируется устройством, позволяя отмечать крайние показатели, находить проблемные участки. Существует два вида диагностики, при исследовании используются оба – компрессионный и динамический. Динамическая обнаруживает и закрепляет проблемные зоны, компрессионная детализируется на проблемных участках, собирая с них необходимые для диагностики показатели.

Фиброэластография позволяет провести точную оценку состояния крупнейшей железы организма, исключив субъективные факторы. Все мероприятия, которые предполагает фибросканирование, выполняются через компьютер, оценивающий ситуацию объективно. Изменения, предполагающие фиброз либо другое заболевание, отображаются на экране цветом в режиме настоящего времени.

Красные, зелёные оттенки выделяют мягкие ткани органа, синие и серые – твёрдые. Сопоставляя, анализируя цветовую шкалу, удаётся точно диагностировать состояние. Диагностика подтвердит здоровье, нездоровье органа, исключит цирроз, другие явления. Специальная программа исключает необходимость ручного сопоставления, диагностика проводится в автоматическом режиме, выделяя зону поражения, проблемные участки с наибольшей точностью. Эластография особенно актуальна для тяжёлых поражений, когда другие методики бессильны – точность диагностирования в такой ситуации составляет 90%.

Исследование предполагает использование разных методов расшифровки в зависимости от причин поражения, результат формулируется с учётом других исследований, анализов. Диагностикой, составлением результата должен заниматься опытный специалист, профессиональная клиника, где способны проанализировать все факторы, тогда методика обеспечит максимально точный результат.

Плюсы и минусы

Основным преимуществом, которым обладает эластометрия, является нетравматичность. Ультразвуковой аппарат позволяет сделать точную диагностику, снять показатели без биопсии, которая в ряде случаев исключается по противопоказаниям. Дискомфорт, осложнения от процедуры исключены, реабилитация не нужна, осложнений не возникает.

Проведение процедуры позволяет изучить ткань за минимальный отрезок времени, после этого можно ехать домой, нахождение в стационаре не требуется. Седация не требуется, пациент проходит процедуру как обычное УЗИ, результаты предоставляются сразу же. Помощь после проведения не нужна.

В ситуации, когда биопсия запрещена, что актуально для больных гепатитом С, к примеру, эластография становится единственным выходом. Биопсия вызывает у больных гепатитом С тяжёлое кровотечение, остановить которое сложно, данный же подход не предполагает вреда, проводится без ухудшения состояния больного, течения болезни.

Существует ряд состояний, способных снизить точность результатов обследования, при их обнаружении рекомендуется проводить мероприятие повторно. Это застои и воспаления в исследуемой зоне, опухоли, закупорка желчных путей. Водянка, ожирение, пожилой возраст, диабет и повышенное давление также негативно сказываются на результатах, снижая точность.

Показания

Процедура должна проводиться при циррозе и вирусных гепатитах, стеатогепатите неалкогольного происхождения, аутоимунных, хронических повреждениях. Наследственные заболевания также являются показаниями для проведения. Применяя методику, удаётся отследить прогрессирование фиброза, степень поражения, провести прогнозирование, сформировать тактику лечения.

Наиболее важной процедура становится при вирусных гепатитах. Она позволяет изучить ткань, её плотность, очаги вирусного поражения. На основании данных удаётся назначить подходящие противовирусные средства. При злоупотреблении алкоголем рекомендуется проходить процедуру чаще, контролируя состояние печени.

Противопоказания

Ситуаций, вынуждающих не позволять мероприятие, практически не существует. Вреда от ультразвука не обнаружено, противопоказания сформулированы только относительные. Не рекомендуется проведение при беременности, лактации, при наличии кардиостимулятора, который может дать сбои.

Подготовка к процедуре

Крайне важна подготовка к процедуре, точность результатов во многом зависит от её проведения. Принимать пищу нельзя уже за 8 часов до начала проведения. Важно иметь при себе биохимию крови, результат обязательно потребуется врачу. Алкоголь перед процедурой запрещён, курить нельзя за несколько часов.

За 1-2 дня прекращают приём продуктов, вызывающих газы. Исключают хлеб, бобовые, молоко, ряд овощей и фруктов. Врач предупредит и выдаст список. Другие предварительные меры не востребованы.

Проведение

При обследовании пациент ложится на спину. Живот, грудная клетка освобождаются от одежды, правая рука отводится в сторону. На тело, исследуемые участки наносят гель для улучшения контакта прибора. Датчик ставится на зону межреберья, по среднегрудинной линии, другим участкам над печенью. Процесс занимает порядка 10 минут, иногда проходит дольше. Ультразвуковые колебания, с которыми работает датчик, перерабатываются программой в цветовые изображения.

Проходит мероприятие быстро, результаты предоставляются после окончания. Боли, неприятных ощущений нет, лучевой нагрузки не даётся, травм кожных покровов, раздражений не возникает. В дополнение к результатам требуются анализы крови, мочи, при возникновении спорных моментов эти данные помогают установить истинную природу нарушений.

Показатели, расшифровка

Фиброз печени имеет 4 степени развития, оценка проводится при соотнесении процента здоровой и поражённой ткани, последняя просматривается как затвердевший элемент. Небольшие показатели давления, отсканированные прибором, говорят о достаточной эластичности, здоровье печени. Высокие же цифры свидетельствуют о поражении на исследуемом участке. Если при повторных процедурах наблюдается уменьшение показателей, болезнь регрессирует – лечение проходит успешно.

При подозрениях на проблемы печени процедуру проходят регулярно, стоимость позволяет делать это. При показателях ниже 6.2 мПа беспокоиться не приходится, печень здорова. При повышении показателей есть о чем беспокоиться, прописывается детальное обследование. При питании жирной, жареной пищей, злоупотреблении алкоголем человек оказывается в зоне риска, необходимо проходить обследование чаще. Эластография позволяет также судить о появлении новообразований.

Проверить природу новообразования поможет тест на онкомаркеры, эластография даст только базовые сведения о наличии в печени опухоли. Последующие процедуры позволят судить о её динамике.

Пациенты, находящиеся в зоне риска по печени, обнаруживают проблему уже на 2-3 стадии фиброзного развития, либо при наступлении цирроза, связанного с сильным проявлением симптоматики. Печень состоит из соединительной ткани практически полностью, перерождение гепатоцитов в соединительную ткань приводит к тому, что орган увеличивается в размерах, занимая брюшную полость. В ряде ситуаций пациента ставят в очередь на ожидание пересадки печени, тяжёлые поражения нередко носят необратимый характер.

Преимущества

Проблемы с печенью, заболевания органа развиваются стремительно и носят опасный характер, наблюдение за состоянием печени, динамикой, работой важны в особенности при наличии факторов риска. Эластография контролирует положение вещей, помогает получать точные результаты, выискивать меры поддержания здоровья органа, профилактику, профессиональное лечение. Это безопасный, щадящий подход, целесообразный в 95% ситуаций.

Эластография печени в Москве доступна во многих клиниках. Это сравнительно новый диагностический метод — в России его начали использовать в 2006 году. В это время в медицинских центрах Москвы начали устанавливать специальные установки ФиброСканы. Оборудование разработали во Франции в начале 2000-х. Через три года начался массовый выпуск.

ФиброСкан — аппарат для диагностики печеночных заболеваний, или эластометрии. Метод отличается от биопсии тем, что не требует травматизации тканей, а значит, не доставляет пациенту боли или неудобства. Точность сканирования намного выше. Биопсия дает возможность оценить минимальный объем ткани. Эластография создает полную картину и помогает определить степень фиброза.

Фиброз — развитие рубцовой ткани вместо нормальной. Явление характерно для хронических заболеваний печени. Объем патологической ткани — главный показатель тяжести недуга и критерий прогнозирования.

Обследование длится 10-15 минут, сложная подготовка к нему не нужна. Достаточно воздержания от приема пищи в течение 4 часов. Ограничений к количеству сеансов нет. Пациент раздевается выше пояса и ложится на живот. Датчик помещают в межреберный промежуток справа. При каждом замере данных пациент ощущает толчок. Врач использует не менее 10 точек. По ним вычисляет средний показатель.

После врач оценивает структуру органа, морфологические и функциональные особенности. Специалисты используют шкалу Metavir для определения степени фиброза. По данным сравнительных проверок информативность эластографии при фиброзе составляет:

88-90 процентов — F0-F1,
90-94 процентов — F2- F3,
94-98 процентов — F 4.

Эластография, как и биопсия, требует большого профессионального опыта. Точность обследования также определяет подход к сканированию. в клинике НИИ ФХМ в Москве проводится по методам, увеличивающим достоверность диагностики в сложных случаях. К таким способам относятся проверка по большему количеству точек, совмещение с УЗИ.

Показания

Эластография показана для диагностики хронических вирусных гепатитов, особенно пациентам с формами В и С. Обследование печени проводят при ожирении, злоупотреблении алкоголем. Заболевания невирусной этиологии также можно диагностировать с помощью фибросканирования. К таким недугам относят:

жировой гепатоз,
алкогольный и неалкогольный стеатогепатит,
синдром Жильбера и т.д.

Эластометрия показана всем старше 35 лет в качестве профилактического исследования.

При выборе клиники в Москве для проведения эластометрии печени мы рекомендуем руководствоваться опытом специалистов, возможностями углубленной диагностики и последующей терапии. В нашей клинике работает патологический центр, в котором врачи лечат большинство печеночных заболеваний.

Фиброз печени (ФП) - универсальная генетически заложенная реакция на повреждение, характеризующийся избыточным количеством фиброзной (рубцовой) ткани как в результате увеличения ее образования, так и уменьшения скорости разрушения. В ответ на инфекцию вирусами гепатитов (А.,В,С,Д и др.), воздействии больших доз алкоголя, лекарств, токсинов возникает воспаление печеночных клеток. Выраженность этих воспалительных явлений различна: это дистрофия (связана с блокадой ферментных систем клетки и нарушением жизнеобеспечения ее), некроз (гибель клеток).

Биологический смысл этих явлений зачастую направлен на прямую санацию организма от инфицированных вирусом клеток или на создание «энергетического голодания» с последующей гибелью возбудителя, как, например, происходит при жировой дистрофии печеночных клеток на фоне гепатита С.

Фиброз печени - это вначале защитная реакция для поддержания структуры, «архитектоники» печени, после того, как образуются пустоты на месте погибших клеток. Далее природой также все предусмотрено - включается регенерация печеночных клеток. Это проявляется увеличением размеров всех органелл существующих клеток, и, как следствие этого, увеличением размеров самих клеток и органа в целом.

Поэтому гепатомегалия (увеличение размеров печени при осмотре или данным УЗИ) не может считаться только патологией или признаком болезни. Это скорее говорит о том, что печень борется с повреждающим агентом и пока еще есть резерв. А вот при сформировавшемся циррозе печени (исходе фиброза) печень всегда уменьшена в размерах.

На фоне процессов регенерации в норме происходит лизис (рассасывание) избыточно образованной фиброзной ткани под действием специфических ферментов (коллагеназ). Замечено, что если происходит адекватная регенерация печени, она сопровождается освобождением ее от избыточной фиброзной ткани. Но, к сожалению, при хроническом повреждении печени присутствующей вирусной инфекцией, алкоголем эти последовательные стадии происходят параллельно, перемешиваются, нарушаются и количество фиброзной ткани в печени растет.

Избыточное отложение фиброзной ткани нарушает структуру органа и в конечном счете приводит к циррозу печени.

Цирроз печени — хроническое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая. Смерть наступает в зависимости от различного рода случаев в течение от двух до четырех лет с сильными болями и мучениями пациента в терминальной стадии болезни.

В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14—30 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире умирают 40 млн человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита B. В странах СНГ цирроз встречается у 1 % населения.

Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет .

Таким образом, фиброз печени сопровождает течение всех хронических диффузных заболеваний печени и является достоверным признаком прогрессирования поражения печени. Именно поэтому определение стадии фиброза является прогностически значимым и используется в клинической практике как один из важных критериев для определения тактики ведения больных, что особенно актуально при хронических вирусных гепатитах.

Важность диагностики и оценки стадии фиброза печени определяется теми последствиями, к которым приводит его развитие:

Нарушение процессов обмена между клетками печени и кровью и шунтирование крови (сброс крови из приносящих сосудов в печеночные вены) приводит к движению крови «в обход» печеночной клетки. Это обуславливает невозможность осуществления дезинтоксикационной и синтетической функции печени
Прогрессирование хронического заболевания печени в сторону цирроза печени и сужение спектра и снижение эффективности лечебных мероприятий.
Успешно проведенное лечение с прекращением действия повреждающего фактора (вирусы В, С, Д), алкоголь приводит к обратному развитию, регрессу фиброза.

Фиброз печени может начать свое развитие в различных участках печеночной дольки. В зависимости от причины и распространенности фибротического процесса различают следующие формы фиброза печени:

Венулярный и перивенулярный фиброз. Развивается в центре долек. Характерен для хронического алкогольного гепатита, хронической сердечно-сосудистой недостаточности.
Перицеллюлярный (вокруг гепатоцитов-клеток печени). Перицелюллярный фиброз наблюдается при хронических вирусных гепатитах и алкогольной болезни печени.
Септальный - возникает на месте массивной гибели клеток печени - некрозов (например, при вирусном гепатите). Образующиеся фиброзные септы соединяют соседние портальные тракты (порто-портальные септы) или портальные тракты и центральные вены (порто-центральные септы), что приводит к нарушению долькового строения печени. В септах можно увидеть сосуды-анастомозы (шунты), по которым кровь из ветвей воротной вены и печеночной артерии напрямую поступает в центральные (печеночные) вены в обход функционально-активной паренхимы печени.
Портальный и перипортальный фиброз - характерный признак ХГ (вирусного, алкогольного, аутоиммунного).
Перидуктальный фиброз - концентрическое разрастание фиброзной ткани вокруг желчных канальцев разного калибра. Наблюдается при склерозирующем холангите (первичном и вторичном) и имеет важное диагностическое значение.
Смешанный - самая частая форма фиброза, при которой представлены в разных соотношениях остальные формы фиброза.

"Золотым стандартом" оценки выраженности фиброза печени остается биопсия печени (БП) .

Гистологическое исследование позволяет уточнить причину заболевания печени, а также оценить стадию фиброза и индекс гистологической активности, принять решение о тактике ведения больного, оценить естественное течение или эффективность проведенного лечения. Наиболее распространенными и общепринятыми являются полуколичественные способы оценки выраженности индекса фиброза по шкале МЕТАVIR. Согласно этой шкале, выделяют 4 стадии фиброза (F 1,2,3,4). Причем F 4 по шкале МЕТАVIR соответствует циррозу печени.

Оценка уровня индекса гистологической активности также важна, так как высокие его значения связаны с прогрессирующим течением заболевания, как при вирусных, так и при алкогольных поражениях печени.

В отношении вирусного гепатита С в настоящее время нет четких ориентиров в прогнозе - разовьется ли у пациента, инфицированного вирусом гепатита С цирроз печени, или нет.

При гепатите В важным критерием прогноза является уровень вирусной нагрузки. Однако, в том и другом случае наиболее объективным критерием прогноза является скорость прогрессирования стадии фиброза, которую можно оценить по данным повторных биопсий или неинвазивными методами.

К сожалению, биопсия печени, оставаясь «золотым стандартом» определения стадии фиброза, все-таки является инвазивным методом с определенным процентом осложнений вплоть до летальных исходов. По данным 9 мультицентровых исследований, количество летальных случаев варьирует от 0 до 3,3 на 1000 биопсий печени.

По мнению ряда авторов, результаты исследования биоптатов дают сомнительную информацию для определения показаний к противовирусной терапии. Анализированы 2084 биопсии печени, проведенных в 89 французских медицинских центрах в 1997 г. В 91% случаев проведена чрескожная биопсия печени, в 9% - трансвенозная.

В 1,5% случаев полученный биологический материал оказался непригодным для диагностики.

У 20% пациентов регистрировались умеренно выраженные боли после процедуры, у 3% боли были значительными, и потребовалась внутривенная аналгезия с последующей госпитализацией в случаях, когда биопсия проводилась амбулаторно.

Среди осложнений превалировали эпизоды падения артериального давления (39 пациентов - 1,9%), потребовавшими применения атропина. Серьезные осложнения возникли у 12 (0,58%) пациентов, но без смертельных исходов.

К серьезным осложнениям были отнесены: кровотечение в брюшную полость (1), случайная пункция желчного пузыря (3) и легких (1); у 3 больных были пунктированы другие органы. Прокол других органов имел место при слепой биопсии печени без ультразвукового контроля.

Частота осложнений возрастала с количеством пассов биопсийной иглой: 26,6% - при одном пассе, 68% - при 2 и более. Дополнительные пассы проводились из-за того, что не был получен пригодный для исследования материал.

С другой стороны, частота осложнений зависела от опыта врача, проводившего биопсию: 34,4% осложнений - у менее опытных, и 27,4% - у более опытных. При опросе после процедуры 9% пациентов заявили, что больше никогда не согласятся на биопсию печени.

По данным аналогичного исследования, проведенного в Швейцарии в 1992 г., частота осложнений сопоставима в двух исследованиях, правда, в Швейцарии 0,3% серьезных осложнений включали смертельные исходы.

Биопсия печени, как метод оценки фиброза печени, имеет серьезные ограничения, обусловленные объективными и субъективными причинами.

К объективным причинам относится малый объем биоптата (обычно это 1/500000 часть ткани органа), который при наличии неравномерно-диффузного поражения печени, может иметь разные стадии фиброза и индекса гистологической активности. Сравнение результатов парных биопсий, полученных из правой и левой доли печени пациентов, инфицированных вирусом HСV, показало, что расхождение на 1 балл индекса гистологической активности имелись в 25% случаев; у 14,5 % пациентов, у которых по биопсии из одной доли печени был поставлен цирроз печени, по биопсии из другой доли - выраженный фиброз.

Получение адекватного объема биоптата (длиной минимум 25мм с захватом не менее 11 портальных трактов) не гарантировано при чрескожном доступе.

К субъективным причинам различий в определении стадии фиброза в одном и том же биоптате относят квалификацию морфолога. При оценке разными специалистами-морфологами различия могут наблюдаться в 20% случаев.

Динамическое наблюдение за фиброзом печени с помощью биопсии затруднено ввиду описанных ограничений и инвазивности самого метода. Все это сделало необходимым поиск надежных неинвазивных методов диагностики ФП как при первичном обследовании, так и при последующем наблюдении.

Серологические маркеры (по анализу крови) фиброза печени разделяют на прямые (биомаркеры), отражающие динамику количества фиброзных волокон и веществ, их составляющих, и непрямые (суррогатные - уровень ферментов печени- АЛТ, АСТ), свидетельствующие о нарушении функции печени при выраженном фиброзе и циррозе печени. Изолированно возможности прямых серологических маркеров фиброза изучены в научных исследованиях. В широкой клинической практике они не получили широкого распространения.

К непрямым серологическим маркерам фиброза печени относят рутинные лабораторные тесты, отражающие нарушение функции печени. Они также позволяют оценить наличие фиброза, особенно на стадии цирроза печени.

Считается, что уровень АСТ имеет более сильную связь с фиброзом, чем уровень АЛТ. Соотношение АСТ/АЛТ>1 является достоверным показателем выраженной стадии фиброза печени (в том числе ЦП).

Что касается уровня АЛТ, то даже при нормальных его значениях на фоне хронической инфекции вирусами гепатитов В и С в трети случаев определяется фиброз более 2 стадии по шкале МЕТАVIR (эти пациенты подлежат противовирусной терапии).

Для улучшения диагностической точности различных лабораторных тестов было разработано несколько индексов, основанных на комбинации непрямых маркеров ФП. Наиболее распространенной является диагностическая панель тестов FibrоТеst-ActiTest (ВioPredictive, Франция, определяет стадию фиброза) или FibroSURE (Labсогр, США).

Неинвазивная диагностика фиброза печени с применением методики FibrоТеst-ActiTest (определяется стадия фиброза и индекс гистологической активности) предназначена для своевременной оценки стадии фиброза и контроля за его развитием на фоне терапии, а также для оценки воспалительного процесса в печёночной ткани.

FibrоТеst-ActiTest рассматривается в качестве альтернативы для чрескожной биопсии печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Оба теста получили широкую известность во Франции, Европе и США. В настоящее время во Франции эти тесты применяются в более чем 500 частных лабораториях и 37 общественных госпиталях. В России возможно выполнение этих тестов на базе независимой лаборатории «Инвитро».

Первоначально тесты разрабатывались для пациентов, инфицированных вирусами гепатитов С и В, а затем стали применяться и при других нозологических формах хронических заболеваний печени.

FibrоТеst включает 5 биохимических показателей:

альфа 2-макроглобулин,
гаптоглобин,
аполипопротеин А1,
гамма-глутамилтранспептидаза,
общий билирубин.

ActiTest включает перечисленные выше 5 компонентов и дополнительно АЛТ.

По данным российских исследований, при хроническом вирусном гепатите для начальных стадий фиброза диагностическая точность метода более 70%, при выраженном фиброзе и циррозе - 100%.

Благодаря применению FibrоТеst число необходимых биопсий печени сокращается на 46%. Особенно это актуально у больных, которым проведение БП сопряжено с определенными трудностями или риском (например, коагулопатия, тромбоцитопения) или при отказе пациента, а также для оценки стадии фиброза в динамике. Результат теста легко читается и понятен доктору и пациенту.

На рисунке, приведенном ниже, FibrоТеst показывает F0 - «нулевую» стадию, т.е. отсутствие фиброза, ActiTest - А0 - нулевую активность, т.е. ее отсутствие

Результаты ActiTest и FibrоТеst

Методы визуализации печени (УЗИ, МРТ) играют ключевую роль в диагностике стадии заболевания печени в настоящее время в силу неинвазивности и доступности. Они позволяют оценить форму, размеры, структуру органа, наличие или отсутствие объемных образований, провести исследования в сосудистых режимах для косвенной оценки плотности и эластичности ткани печени.

Применение аппаратов УЗИ (с увеличением изображения при помощи цифровых технологий) делает возможным визуализацию зернистости ткани печени, перипортального фиброза и других изменений, указывающих на нарушение гистоархитектоники органа.

Однако описательные характеристики УЗИ подвержены большому разбросу и не позволяют дифференцировать морфологические стадии хронического гепатита, особенно начальные. При накоплении фиброзной ткани в печени изменяются ее физические свойства - увеличивается плотность органа и сопротивление портальному кровотоку. В связи с этим перспективным в клинической практике является определение плотности или эластичности ткани печени с помощью прямых методов.

К прямым методам оценки фиброза печени относят ультразвуковую эластометрию печени с помощью аппарата FibroScan (EchoSens, Франция), определяемой в кПа. Метод позволяет оценить наличие фиброза печени, генерируя вибрационные импульсы, и по результатам компьютерного анализа судить об изменении эластических свойств печени и темпов прогрессирования фиброза.

Аппарат "Фиброскан" представлен ультразвуковым преобразовательным датчиком, в который установлен источник колебаний средней амплитуды и низкой частоты. Генерируемые датчиком колебания передаются на подлежащие исследуемые ткани печени и создают упругие волны, подвергающие модуляции отраженный ультразвук. Скорость распространения упругих волн определяется эластичностью печеночной ткани.

Суммарный объем подвергающейся исследованию печеночной ткани в среднем составляет 6 смі (датчик М), что многократно превышает таковой при пункционной биопсии печени. Применение датчиков нового поколения (XL) позволяет обследовать объем до 24 смі.

По этому методу исследования получено достаточное количество научных данных и доказано, что при нарастании стадии фиброза увеличивается эластичность печени в кПа.

Условные обозначения:

F 4 - цирроз печени,
F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода,
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

Достоверность различий р <0,05

Условные обозначения:

F 0-3 стадии фиброза по шкале МЕТАVIR при хроническом гепатите,
F 4 - цирроз печени,
F 4+ ВРВП - цирроз печени с наличием варикозно расширенных вен пищевода,
F 4+ВРВП*- цирроз печени, портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, низкую стоимость, а также клиническую значимость (прогнозирование осложнений портальной гипертензии при циррозе печени, формирования рака печени). Это определяет широкие показания к проведению метода: первичное обследование, динамика на фоне лечения и без него.

Ограничениями к проведению метода является наличие асцита, избыточная жировая клетчатка, узкие межреберные промежутки у пациента.

Результаты российских исследований также подтвердили высокую диагностическую точность (более 80% по всем группам) и воспроизводимость результата другим оператором.

5,8 кПа для определения границы между стадиями F0 и F1 (METAVIR);
7,2 кПа для разграничения стадий F1 и F2;
9,5 кПа - стадий F2 и F3;
12,5 кПа для определения границы между тяжелым фиброзом и циррозом печени - F4.

Факторы, влияющие на диагностическую точность эластометрии:

возраст пациента >50 лет,
избыточная масса тела,
присутствие стеатоза по данным морфологического исследования ткани печени.

Широкое распространение и неопределенный прогноз хронических вирусных гепатитов В и С трактует необходимость выработки оптимальной диагностической и лечебной тактики для каждого пациента. Для улучшения долгосрочного прогноза необходима диагностика и мониторирование стадии фиброза печени в условиях естественного течения или на фоне проводимой терапии.

Инвазивная диагностика стадии фиброза печени и индекса гистологической активности не всегда применима. В этих случаях целесообразно применение методов неинвазивной оценки фиброза печени - информативных и доступных. Опыт применения сывороточных тестов оценки фиброза и ультразвуковых методик свидетельствует о необходимости их комбинации для большей диагностической точности.

Преимущества этой методики:

неинвазивность - при проведении процедуры не происходит нарушение целостности кожных покровов и внутренних органов;
безболезненность;
отсутствие специфической подготовки;
автоматизированность системы - на результат не влияет человеческий фактор и квалификация сонолога;
универсальность - методика используется для диагностики фиброза при любых заболеваниях печени. Исключение составляет асцит;
быстрота - время обследование составляет от 5 до 10 минут;
стоимость - эластометрия печени дешевле биопсии;
возможность наблюдать патологические процессы в динамике;
оценка разнородности распространения патологических изменений в тканях органа;
информативность.

Показание к исследованию на Фиброскане:

гепатиты любой этиологии, в том числе хронические;
цирроз и жировой гепатоз печени;
токсическое поражение с симптомами цитолиза или холестаза;
холангит;
повышенные показатели билирубина в крови в течение длительного времени.

Подготовка к исследованию:

Для проведения эластометрии печени специальной подготовки не требуется. Единственная рекомендация - приходить на процедуру желательно натощак.
Исследование проводят в положении лежа на спине. Болевые и прочие неприятные ощущения отсутствуют. В целом процесс проведения этого исследования во многом похож на УЗИ. Перед проведением процедуры дополнительное обследование не проводят.
Результат будет готов сразу же после эластометрии. Показатель плотности является физическим параметром. Единица измерения - килоПаскали.
Интерпретация результатов эластометрии представление в таблице 1.
Таблица 1. Соответствие показателей фиброза по шкале МЕТАВИР и результатов эластометрии.

Показатель по шкале МЕТАВИР	Результаты эластографии (кПа)	Выводы
F0	<6.2	фиброз отсутствует
F1	6.2-8.3	начальная стадия
F2	8.3-10.8	умеренные проявления
F2	10.8-14	существенные изменения
F4	>14	цирроз