Воронежская государственная

медицинская академия им.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Воронеж - 2001 г.

УДК 611.14

Малеев и катетеризация подключичной вены.: Учебно-методическое пособие для студентов и врачей. – Воронеж, 2001. – 30 с.

Учебно-методическое пособие составлено сотрудниками кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. . Предназначено для студентов и врачей хирургического профиля. В пособии обсуждаются вопросы топографо-анатомического и физиологического обоснования выбора доступа, способов обезболивания, методики катетеризации подключичной вены, показания и противопоказания к этой манипуляции, ее осложнения, вопросы ухода за катетером, а также у детей.

Рис. 4. Библиогр.: 14 назв.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Доктор медицинских наук, профессор

кафедры анестезиологии и реаниматологии

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. В настоящее время к катетеризации подключичной вены иногда ставят очень широкие показания. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции. В настоящем учебно-методическом пособии большое внимание уделяется топографо-анатомическому и физиологическому обоснованию как выбора доступа, так и технике катетеризации вены. Четко сформулированы показания и противопоказания, а также возможные осложнения. Предлагаемое пособие призвано облегчить изучение этого важного материала благодаря четкой логической структуре. При написании пособия использовались как отечественные, так и зарубежные данные. Пособие, бесспорно, поможет студентам и врачам изучить этот раздел, а также повышает эффективность преподавания.

Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ

ВГМА им. , доктор медицинских наук,

профессор

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену. При этом применяют различные способы. Клиническая анатомия подключичной вены, доступы, а также техника проведения пункции и катетеризации этой вены изложены в различных учебниках и руководствах недостаточно полно, что связано с использованием различных методик проведения этой манипуляции. Все это создает трудности студентам и врачам при изучении данного вопроса. Предлагаемое пособие облегчит усвоение изучаемого материала за счет последовательного системного подхода и должно способствовать формированию прочных профессиональных знаний и практических навыков. Пособие написано на высоком методическом уровне, соответствует типовой учебной программе и может быть рекомендовано как руководство для студентов и врачей при изучении пункции и катетеризации подключичной вены.

Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

ВГМА им. , доктор медицинских наук

Mente prius chirurgus agat quam manu armata

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac . Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al . в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Клиническая анатомия подключичной вены

Подключичная вена (рис.1,2) является непосредственным продолжением подмышечной вены, переходя в последнюю на уровне нижнего края первого ребра. Здесь она огибает сверху первое ребро и лежит между задней поверхностью ключицы и передним краем передней лестничной мышцы, располагаясь в предлестничном промежутке. Последний представляет собой расположенную фронтально треугольную щель, которую ограничивает сзади – передняя лестничная мышца, спереди и снутри – грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, спереди и снаружи – грудино-ключично-сосцевидная мышца. Подключичная вена располагается в самом нижнем отделе промежутка. Здесь она подходит к задней поверхности грудино-ключичного сочленения, сливается с внутренней яремной веной и образует вместе с ней плечеголовную вену. Место слияния обозначается как венозный угол Пирогова, который проецируется между латеральным краем нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Некоторые авторы (, 1982) при описании топографической анатомии подключичной вены выделяют ключичную область. Последняя ограничена: сверху и снизу – линиями, идущими на 3 см выше и ниже ключицы и параллельно ей; снаружи – передним краем трапециевидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, внутренним краем дельтовидной мышцы; снутри – внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до пересечения вверху – с верхней границей, внизу – с нижней. Позади ключицы подключичная вена сначала располагается на первом ребре, которое отделяет ее от купола плевры. Здесь вена лежит кзади от ключицы, спереди – от передней лестничной мышцы (по передней поверхности мышцы проходит диафрагмальный нерв), которая отделяет подключичную вену от одноименной артерии. Последняя, в свою очередь, отделяет вену от стволов плечевого сплетения, лежащих выше и кзади от артерии. У новорожденных подключичная вена отстоит от одноименной артерии на расстоянии 3 мм, у детей до 5 лет – 7 мм, у детей старше 5 лет – 12 мм и т. д. Располагаясь над куполом плевры, подключичная вена иногда прикрывает своим краем одноименную артерию на половину ее диаметра.

Подключичная вена проецируется по линии, проведенной через две точки: верхняя точка отстоит на 3 см книзу от верхнего края грудинного конца ключицы, нижняя – на 2,5-3 см кнутри от клювовидного отростка лопатки. У новорожденных и детей до 5 лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, а в более старшем возрасте проекция смещается к границе между внутренней и средней третью ключицы.

Величина угла, образуемого подключичной вены с нижним краем ключицы, у новорожденных равняется 125-127 градусов, у детей до 5 лет – 140 градусов, а в более старшем возрасте – 145-146 градусов. Диаметр подключичной вены у новорожденных составляет 3-5 мм, у детей до 5 лет – 3-7 мм, у детей старше 5 лет – 6-11 мм, у взрослых – 11-26 мм в конечном отделе сосуда.

Подключичная вена идет в косом направлении: снизу вверх, снаружи кнутри. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким листком собственной фасции шеи (третья фасция по классификации, лопаточно-ключичный апоневроз Рише) и оказываются тесно связанными с надкостницей ключицы и первого ребра, а также с фасцией подключичных мышц и ключично-грудной фасцией.

Рисунок 2. Клиническая анатомия системы верхней полой вены; вид спереди (по)

1 – правая подключичная вена; 2 – левая подключичная вена; 3 – правая внутренняя яремная вена; 4 – правая плечеголовная вена; 5 – левая плечеголовная вена; 6 – верхняя полая вена; 7 – передняя яремная вена; 8 – яремная венозная дуга; 9 – наружная яремная вена; 10 – непарное щитовидное венозное сплетение; 11 – внутренняя грудная вена; 12 – самые нижние щитовидные вены; 13 – правая подключичная артерия; 14 – дуга аорты; 15 – передняя лестничная мышца; 16 – плечевое сплетение; 17 – ключица; 18 – первое ребро; 19 – границы рукоятки грудины.

Длина подключичной вены от верхнего края соответствующей малой грудной мышцы до наружного края венозного угла при отведенной верхней конечности находится в пределах от 3 до 6 см. По ходу подключичной вены в ее верхнюю полуокружность впадают следующие вены: надлопаточная, поперечная вена шеи, наружная яремная, глубокая шейная, позвоночная. Кроме того, в конечный отдел подключичной вены может впадать грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки.

Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование выбора подключичной вены для катетеризации

1. Анатомическая доступность. Подключичная вена располагается в предлестничном промежутке, отделена от одноименной артерии и стволов плечевого сплетения передней лестничной мышцей.

2. Стабильность положения и диаметра просвета. В результате сращения влагалище подключичной вены с глубоким листком собственной фасции шеи, надкостницей первого ребра и ключицей, ключично-грудной фасцией, просвет вены остается постоянным и она не спадается даже при самом тяжелом геморрагическом шоке.

3. Значительный (достаточный) диаметр вены.

4. Высокая скорость кровотока (по сравнению с венами конечностей).

Исходя из вышеизложенного, поставленный в вену катетер почти не касается ее стенок, а вводимые по нему жидкости быстро достигают правого предсердия и правого желудочка, что способствует активному влиянию на гемодинамику и, в ряде случаев (при проведении реанимационных мероприятий), позволяет даже не применять внутриартериального нагнетания лекарственных препаратов. Вводимые в подключичную вену гипертонические растворы быстро смешиваются с кровью, не раздражая интимы вены, что позволяет увеличить объем и длительность инфузии при правильной постановке катетера и соответствующим уходом за ним. Больных можно транспортировать без опасности повреждения катетером эндотелия вены, они могут начинать раннюю двигательную активность.

Показания к катетеризации подключичной вены

1. Неэффективность и невозможность проведения инфузии в периферические вены (в том числе, при венесекции):

а) вследствие тяжелого геморрагического шока, ведущего к резкому падению как артериального, так и венозного давления (периферические вены при этом спадаются и проведение инфузии в них неэффективно);

б) при сетевидном строении, невыраженности и глубоком залегании поверхностных вен.

2. Необходимость в длительной и интенсивной инфузионной терапии:

а) с целью восполнения кровопотери и восстановления жидкостного баланса;

б) вследствие опасности тромбирования периферических венозных стволов при:

Длительном пребывании в сосуде игл и катетеров (повреждение эндотелия вен);

Необходимости введения гипертонических растворов (раздражение интимы вен).

3. Потребность в диагностических и контрольных исследованиях:

а) определение и последующее наблюдение в динамике за центральным венозным давлением, которое позволяет установить:

Темп и объем вливаний;

Своевременно поставить диагноз сердечной недостаточности;

б) зондирование и контрастирование полостей сердца и магистральных сосудов;

в) многократные взятия крови для лабораторных исследований.

4. Электрокардиостимуляции трансвенозным путем.

5. Проведение экстракорпоральной детоксикации методами хирургии крови – гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза и др.

Противопоказания к катетеризации подключичной вены

1. Синдром верхней полой вены.

2. Синдром Педжета-Шреттера.

3. Выраженные нарушения свертывающей системы крови.

4. Раны, гнойники, инфицированные ожоги в области пункции и катетеризации (опасность генерализации инфекции и развития сепсиса).

5. Травмы ключицы.

6. Двусторонний пневмоторакс.

7. Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких.

Основные средства и организация проведения

пункции и катетеризации подключичной вены

Медикаменты и препараты:

1) раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

2) раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;

Укладка стерильных инструментов и материалов :

1) шприц 10-20 мл – 2;

3) игла для пункционной катетеризации вены;

4) внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;

5) леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;

6) общехирургический инструментарий;

7) шовный материал.

Стерильный материал в биксе:

1) простыня – 1;

2) пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;

3) маска хирургическая – 1;

4) перчатки хирургические – 1 пара;

5) перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).

Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.

После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.

Обезболивание

1. Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина – у взрослых.

2. Общая анестезия:

а) ингаляционный наркоз – обычно у детей;

б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).

Выбор доступа

Предложены различные точки для чрескожной пункции подключичной вены (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Однако, проведенные топографо-анатомические исследования позволяют выделить не отдельные точки, а целые зоны, в пределах которых возможно пунктировать вену. Это расширяет пункционные доступы к подключичной вене, так как в каждой зоне можно наметить несколько точек для пункции. Обычно выделяют две такие зоны: 1) надключичная и 2) подключичная .

Протяженность надключичной зоны составляет 2-3 см. Границы ее: медиально – на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально – на 1-2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5-0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и под углом 15-25 градусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис. 4).

Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.

1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5-4,0 см (в среднем, 1-1,5 см).

2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.

3) Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.

Однако, вследствие того, что у человека форма надключичной ямки постоянно изменяется, определенные трудности может представлять надежная фиксация катетера и защита повязкой. Кроме того, в надключичной ямке нередко скапливается пот и, следовательно, чаще могут возникать инфекционные осложнения.

Подключичная зона (рис. 3) ограничена: сверху – нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально – вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально – вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу – линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Рисунок 4. Точки, используемые для пункции подключичной вены.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вильсона; 4 – точка Джилса.

При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8-8,0 см (в среднем 5,0-6,0 см).

В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:

1) в верхнюю полуокружность подключичной вены впадают крупные венозные ветви, грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки;

2) выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром;

3) закрепить катетер и асептическую повязку в подключичной области намного проще чем в надключичной, условий для развития инфекции здесь меньше.

Все это привело к тому, что в клинической практике чаще производится пункция подключичной вены из подключичного доступа. При этом у тучных больных следует отдавать предпочтение тому доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров.

вены по методу Сельдингера из подключичного доступа

Успех пункции и катетеризации подключичной вены во многом обусловлен соблюдением всех требований к проведению этой манипуляции. Особое значение имеет правильная укладка пациента .

Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотой 10-15 см. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки. Кроме того, при осуществлении электрокардиостимуляции, зондирования и контрастирования полостей сердца, когда возникает необходимость продвижения катетера в верхнюю полую вену, это осуществить легче справа, так как правая плечеголовная вена короче левой и направление ее приближается к вертикальному, тогда как направление левой плечеголовной вены ближе к горизонтальному.

После обработки рук и соответствующей половины передней области шеи и подключичной области антисептиком и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками (см. раздел «Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен») проводится обезболивание (см. раздел «Обезболивание»).

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953). Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным . Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:

1) вокруг катетера на кожу наклеивается полоска бактерицидного пластыря с двумя продольными прорезями, после чего осуществляется тщательная фиксация катетера средней полоской лейкопластыря;

2) чтобы обеспечить надежную фиксацию катетера некоторые авторы рекомендуют подшивать его к коже. Для этого в непосредственной близости от места выхода катетера кожа прошивается лигатурой. Первый двойной узел лигатуры завязывается на коже, вторым катетер фиксируется к кожному шву, третий узел завязывается на протяжении лигатуры на уровне канюли и четвертый – вокруг канюли, что препятствует смещению катетера по оси.

вены по методу Сельдингера из надключичного доступа

Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).

Вкол иглы производится в точке Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и 15-20 градусов по отношению к передней поверхности шеи. Во время проведения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи. Через просвет иглы вводится лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вворачивающими движениями продвигается катетер на указанную ранее глубину. Если катетер свободно в вену не проходит, продвижению могут способствовать его повороты вокруг своей оси (осторожно). После этого проводник удаляется, а в катетер вставляется канюля-заглушка.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по принципу «катетер через катетер»

Пункция и катетеризация подключичной вены может быть осуществлена не только по принципу Сельдингера («катетер по проводнику»), но и по принципу «катетер через катетер» . Последняя методика стала возможна благодаря новым технологиям в медицине. Пункция подключичной вены осуществляется с помощью специальной пластиковой канюли (наружного катетера), надетой на иглу для катетеризации центральных вен, служащую пунктирующим стилетом. В данной методике чрезвычайно важна атравматичность перехода с иглы на канюлю, а, вследствие этого, малое сопротивление проведению катетера через ткани и, в частности, через стенку подключичной вены. После того, как канюля с иглой-стилетом попала в вену, с павильона иглы снимают шприц, канюля (наружный катетер) удерживается, а игла удаляется. Через наружный катетер проводится специальный внутренний катетер с мандреном на нужную глубину. Толщина внутреннего катетера соответствует диаметру просвета наружного катетера. Павильон наружного катетера соединяется с помощью специального фиксатора с павильоном внутреннего катетера. Из последнего извлекается мандрен. На павильон надевается герметичная крышечка. Катетер фиксируется к коже.

Требования к уходу за катетером

Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:

С выходом катетера из вены;

С наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);

С тем, что срез катетера упирается в стенку вены.

Проводить инфузию в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначительно подтянуть его и вновь попытаться получить из него кровь. Если это не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасность паравенозного введения или тромбоэмболии). Извлекать катетер из вены необходимо очень медленно, создавая отрицательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрыми движениями, так как это может вызвать тромбоэмболию.

Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (, 1996).

Возможные осложнения

1. Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.

2. Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).

3. При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия, а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.

4. Эмболия проводником и катетером. Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.

5. Воздушная эмболия. В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

6. Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице на 10-15 градусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.

7. Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.

8. Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены. Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.

9. Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.

10. Непроходимость катетера. Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).

11. Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены у детей

1. Пункцию и катетеризацию необходимо выполнять в условиях совершенного обезболивания, обеспечивающего отсутствие двигательных реакций у ребенка.

2. Телу ребенка во время пункции и катетеризации подключичной вены должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под лопатками; голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.

3. Смена асептической повязки и обработка кожи вокруг места вкола должна производиться ежедневно и после каждой процедуры.

4. У детей до 1 года подключичную вену целесообразнее пунктировать из подключичного доступа на уровне средней трети ключицы (точка Вильсона), а в более старшем возрасте – ближе к границе между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка).

5. Игла для пункции не должна иметь диаметр более 1-1,5 мм, а длину – более 4-7 см.

6. Пункцию и катетеризацию следует выполнять максимально атравматично. При проведении пункции для предотвращения воздушной эмболии на игле обязательно должен быть надет шприц с раствором (0,25% раствор новокаина).

7. У новорожденных и детей первых лет жизни кровь часто появляется в шприце во время медленного выведения иглы (с одновременной аспирацией), так как пункционная игла, особенно не остро заточенная, в силу эластичности тканей ребенка легко прокалывает сразу переднюю и заднюю стенки вены. В этом случае в просвете вены кончик иглы может оказаться лишь при ее извлечении.

8. Проводники для катетеров не должны быть жесткими, вводить их в вену необходимо очень осторожно.

9. При глубоком введении катетера он легко может попасть в правые отделы сердца, во внутреннюю яремную вену, причем, как на стороне пункции, так и на противоположной стороне. При всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует провести рентгенологический контроль (в катетер вводят 2-3 мл рентгеноконтрастного вещества и делают снимок в передне-задней проекции). Рекомендуется в качестве оптимальной следующая глубина введения катетера:

Недоношенные новорожденные – 1,5-2,0 см;

Доношенные новорожденные – 2,0-2,5 см;

Грудные дети – 2,0-3,0 см;

Дети в возрасте 1-7 лет – 2,5-4,0 см;

Дети в возрасте 7-14 лет – 3,5-6,0 см.

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены

у лиц пожилого возраста

У лиц пожилого возраста после пункции подключичной вены и проведения через нее проводника, введение по нему катетера часто встречает значительные затруднения. Это обусловлено возрастными изменениями тканей: малая эластичность, сниженный тургор кожи и дряблость глубжележащих тканей. При этом вероятность успеха проведения катетера повышается при его смачивании (физиологическим раствором, раствором новокаина), вследствие чего уменьшается трение катетера. Некоторые авторы для устранения сопротивления рекомендуют срезать дистальный конец катетера под острым углом.

Послесловие

Primum non nocere .

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены является эффективной, но не безопасной манипуляцией, в связи с чем к ее выполнению может быть допущен только специально обученный врач, имеющий определенные практические навыки. Кроме того, необходимо ознакомить средний медицинский персонал с правилами использования катетеров в подключичной вене и ухода за ними.

Иногда при выполнении всех требований к проведению пункции и катетеризации подключичной вены могут быть неоднократные неудачные попытки катетеризации сосуда. При этом очень полезно «сменить руку» - попросить другого врача провести эту манипуляцию. Это ни в коей мере не дискредитирует врача, неудачно выполнявшего пункцию, а, напротив, возвысит его в глазах коллег , поскольку излишнее упорство и «упертость» в этом вопросе могут причинить значительный вред больному.

Литература

1. Бурых основы технологии хирургических операций. – Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1999. – 544 с.

2. , Синельников анатомии человека. Т. IV. Учение о сосудах. – М.-Л.: «Медгиз», 1948. – 381 с.

3. , Топоров -хирургическое обоснование тактики при терминальных состояниях. – М.: Медицина, 1982. – 72 с.

4. Елисеев по оказанию скорой и неотложной помощи. – Ростов-на-Дону: изд-во Ростовского ун-та, 1994. – 669 с.

5. , Сухоруков операции. – М.: Медицина, 1985. – 160 с.

6. Лубоцкий топографической анатомии. - М.: Медгиз, 1953. – 648 с.

7. Матюшин по оперативной хирургии. – Горький: Волговятское кн. изд-во, 1982. – 256 с.

8. Родионов -электролитный обмен, формы нарушений, диагностика, принципы коррекции. Пункция и катетеризация подключичной вены / Методические рекомендации для субординаторов и врачей интернов. – Воронеж, 1996. – 25 с.

9. , НгУ. Шэнг. Чрескожная катетеризация центральных вен. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.

10. Серебров анатомия. – Томск: изд-во Томского ун-та, 1961. – 448 с.

11. , Эпштейн и катетеризация вен / Пособие для врачей. – СПб: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. – 55 с.

12. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. – М.: Медицина, 1982. – 496 с.

13. , Неволин-Лопатин пункции и длительной катетеризации подключичной вены у детей / Педиатрия. – 1976. - № 12. – С. 51-56.

14. с соавт. Осложнения катетеризации центральных вен. Пути снижения риска / Вестник интенсивной терапии. – 1999. - № 2. – С. 38-44.

Историческая справка …………………………………………………………….4

Клиническая анатомия подключичной вены ……………………………………4

Топографо-анатомическое и физиологическое обоснование

выбора подключичной вены для катетеризации ………………………………..8

Показания к катетеризации подключичной вены ………………………………9

Противопоказания к катетеризации подключичной вены ……………………10

Основные средства и организация проведения пункции

и катетеризации подключичной вены …………………………………………10

Обезболивание ……………………………….……………………………….…12

Выбор доступа …………………………………………………………………..12

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной

вены по методу Сельдингера из подключичного доступа……………………16

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной

вены по методу Сельдингера из надключичного доступа …….…………….19

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной

вены по принципу «катетер через катетер»…………………………………..20

Требования к уходу за катетером ……………………………………………..20

Возможные осложнения ……………………………………………………….21

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены

у детей …………………………………………………………….……….…....26

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены

у лиц пожилого возраста ………………………………………………………27

Послесловие………………………………………………………….…………28

Литература …………………………………….……………………………….29

Мыслью хирург должен работать прежде чем вооруженной рукой (лат.)

Прежде всего – не вредить! (лат.)

20764 0

При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины. У взрослых для пункции чаще всего используют точку Аубаниака.

Игла направляется к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения таким образом, чтобы укол между иглой и ключицей составил 45°, а к плоскости грудной клетки - 25°. Подтягивая постоянно поршень шприца, заполненного новокаином или физиологическим раствором, медленно продвигают иглу в выбранном направлении (не изменяя его!). Появление крови в шприце свидетельствует о попадании кончика иглы в просвет сосуда. Если кровь не появляется в шприце, но игла вошла в ткани достаточно глубоко, то необходимо начать медленно выводить ее в обратном направлении (на себя), продолжая создавать разрежение в шприце.

Бывает, что игла проходит обе стенки и кровь попадает в просвет иглы только при извлечении в обратном направлении. После этого отсоединяют шприц и через просвет иглы вводят проводник. Если проводник не проходит, то целесообразно повернуть иглу вокруг своей оси. На наш взгляд, изменение положения иглы в вене, как это рекомендует В. Д. Малышев (1985), недопустимо, ибо несет в себе опасность разрыва вены. Нельзя допускать насильственное продвижение проводника и обратное извлечение его. Последнее связано с опасностью срезания проводника и попаданием его в сосуд. После извлечения иглы по проводнику аккуратными вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на нужную глубину. Присоединив шприц к катетеру, определяют правильность положения: кровь должна свободно поступать в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина - 1000 Ед на 5 мл изотонического раствора NaCl.

Канюля катетера закрывается заглушкой, которая накрывается стерильной салфеткой. Некоторые врачи фиксируют катетер к коже швом. Место пункции необходимо обработать бриллиантовым зеленым, а лучше покрыть аэрозолью «Лифузоль» Катетер фиксируется бактерицидным лейкопластырем к коже.

При надключичном доступе точка вкола находится в углу, образованном латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Игла направляется на нижний край грудинно-ключичного сочленения, наклон ее по отношению к коже составляет 15°. Остальные манипуляции выполняются в той же последовательности, что и при подключичном доступе.

Внутреннюю яремную вену пунктируют только справа, так как пункция левой яремной вены несет в себе опасность повреждения грудного лимфатического протока. Больного укладывают так же как и для пункции подключичной вены. Вкол иглы производят между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1-1,5 см выше грудинно-ключичного сочленения. Игла должна составлять угол с сагиттальной плоскостью 60°, а с поверхностью кожи - 30-45°.

Катетеризацию наружной яремной вены производят после ее хирургического выделения.

Для проведения инфузионной терапии используются системы разового пользования, в которых размер сопла выполнен таким образом, что объем капли составляет 0,05 мл. Следовательно, в 1 мл будет содержаться 20 капель. Для того, чтобы определить скорость введения растворов в кап/мин, необходимо объем запланированной инфузии разделить на утроенное время, в течение которого предполагается проведение инфузии.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ И УХОДУ ЗА КАТЕТЕРОМ

ОБЩЕГОСПИТАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ МЕДПЕРСОНАЛА ДЛЯ КАТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН, УХОДУ ЗА КАТЕТЕРОМ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ.

1. Назначить круг лиц из медперсонала и место для проведения пункционной катетеризации центральных вен и осуществления ухода за катетером.

2. В отделениях анестезиологии и реанимации провести конференции по пункционной катетеризации центральных вен с обсуждением возможных ошибок и их профилактики.

3. С врачами госпиталя провести инструктивное занятие по определению показаний к пункционной катетеризации центральных вен, уходу за катетерами, профилактике осложнений.

4. С медицинскими сестрами манипуляционных кабинетов провести инструктивное занятие по уходу за катетерами находящимися в центральных венах, использовании данной системы, профилактики возможных осложнений

5. Данные мероприятия ежегодно повторять с обсуждением новых достижений в области катетеризации центральных вен.

АНАТОМИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Результат лечения тяжело больных, интенсивная терапия при неотложных ситуациях зависит не только от качества, количества препаратов, но и от места и скорости введения, возможности определения центрального венозного давления, возможностей неоднократных взятий крови, проведения других исследований. Этому способствует катетеризация центральных вен, которая в опытных руках специалистов, при соблюдении всех мер предостережений, завершается обычно успешно, чего нельзя сказать в том случае, если медперсонал относится к показаниям к катетеризации, самой процедуре и использовании инфузионной системы без достаточной осторожности, допускает ошибки влекущие за собой те или иные осложнения.

Наиболее часто в течение последних трёх десятилетий используется катетеризация подключичной вены (КПВ),способ которой был описан в 1952 году Абаниаком. Эта крупная вена тесно сращена с окружающими тканями. Она является продолжением подмышечной вены и имеет протяженность 2-3 см, ёе просвет в положении лежа и вне дефицита объема циркулирующей крови составляет у мужчин - 9мм, у женщин - 8 мм, циклически изменяется в связи с дыханием и может полностью спадаться при вдохе. Положение венозного угла Н. И. Пирогова, пересечение подключичной вены с нижним краем ключицы, угол между подключичной веной (ПВ) и ключицей, соотношение вены и артерии, число и локализация венозных клапанов имеют варианты колебания, что может служить причиной трудностей и неудач при стандартной технике КПВ (13 - 15%).

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Рис.1

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам) отражены на Рис.2

Рис.2

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить в яремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Рис.3

Точка Уилсона расположена ниже ключицы по среднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1 ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Подробное изучение анатомии ПВ, точек для пункции, ориентиров, направления хода иглы позволяет значительно уменьшить технические ошибки и осложнения.

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость в многосуточной и интенсивной терапии;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера;

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Двусторонний пневмоторакс;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Для КПВ необходимы

препараты:

Раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

Раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл;

2% раствор йода;

70° спирт;

Антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию;

стерильные инструменты:

Скальпель остроконечный;

Шприц 10 мл;

Иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки;

Игла для пункционной катетеризации вен;

Игла хирургическая;

Иглодержатель;

Ножницы;

Хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки;

Внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее;

Емкость для анестетика,

Бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом. Делается местное обезболивание (больным в бессознательном и невменяемом состоянии детям КПВ проводится под наркозом). Иглой для катетеризации со шприцем, содержащим новокаин (необходимо, чтобы они разъединялись свободно), из избранной точки делается пункция кожи в проекции ПВ. Предварительно можно сделать насечку кожи в данной точке скальпелем. Игла вначале промывается новокаином, дополнительно ткани обезболиваются, затем потягиванием за поршень создается разряжение.

Вход в ПВ может определяться как провал с последующим появлением крови в шприце. Перемещение иглы должно быть только в одном избранном направлении и его изменения возможны только при выведении конца иглы в подкожное пространство. Иногда, особенно, у тучных больных, бывает трудно попасть в подключичное пространство с выходом за ключицу, для этого, по собственному опыту, игла перед пункцией на расстоянии 3 - 5 см от острия несколько изгибается. В этом случае приходится держать иглу за павильон более жестко, чтобы не произошел ее разворот с возникновением осложнений. После попадания в ПВ игла заводится еще глубже по вене на 2 - 3 мм под контролем поступления крови. Затем шприц удаляется, вход в иглу закрывается пальцем. Проводник через иглу заводится на расстояние 15см, при этом, по собственному опыту, ее фиксацию несколько следует ослабить. Игла с предосторожностями, чтобы не вытащить проводник, удаляется, а по нему вращательным движением проводится катетер на глубину б 8 см (конец его должен стоять в верхней полой вене, где хороший кровоток и меньше возникает тромбозов). При затруднении прохождения катетера через ткани необходимо оплавить катетер на пламени по диаметру проводника или применить буж, можно использовать металлический проводник-струну с гибким и закругленным концом. После извлечения проводника контролируют нахождение катетера в вене по поступлению крови в шприц. Затем катетер промывается и подключается инфузионная система, или закрывается резиновой стерильной заглушкой без дефектов с созданием "гепаринового замка", (через заглушку вводится 10 мл раствора гепарина, который готовится из расчета 1 единица гепарина в 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Катетер подшивается к коже шелковыми лигатурами с использованием двойных узлов: первый комплекс узлов завязывается на коже, вторым фиксируется катетер здесь же, третий на канюле после прошивания его ушек. При очень длительных инфузиях возможно проведение катетера через подкожный тоннель к подмышечной области с дальнейшей его фиксацией к коже. Предпочтительнее пунктировать ПВ справа, чтобы избежать возможного повреждения грудного протока, который находится слева.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера .

Это приводит к:
- нарушению сердечного ритма;
- перфорации стенки вены, сердца;
- миграции по венам;
- паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
- скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены.

Тромбирование катетера,

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

а) Показания к доступу к центральной вене включают в себя :
- Парентеральное питание высококалорийными растворами
- Измерение центрального венозного давления
- Экстренный доступ при спавшихся периферических венах
- Длительная инфузионная терапия

б) Доступ . Типичные места доступа - это подключичная, внутренняя яремная, наружная яремная, бедренная и локтевая вена.

в) Техника катетеризации центральной вены . Четко определите показания и используйте асептическую технику. После пункции вены введите тонкий проводник (по Сельдингеру) через канюлю большего диаметра. Извлеките канюлю и проведите катетер по проводнику до уровня впадения в полую вену. Венесекция (см. ниже) требуется для этого очень редко. Ниже будет описана техника двух самых распространенных доступов к верхней полой вене (то есть, установка подключичного и внутреннего яремного катетера).

I. Подключичный венозный катетер : пунктируйте вену ниже ключицы на границе ее средней и латеральной трети под углом 45 градусов в направлении позвоночника (место соединения шейного и грудного отделов). Аспирация венозной крови подтверждает правильное положение иглы.

Предупреждение : остерегайтесь пункции плевры.

Через канюлю введите проводник Сельдингера.

После извлечения пункционной канюли проведите по проводнику катетер, если нужно, выполните предварительную дилятацию места пункции.

Извлеките проводник, удерживая катетер в сосуде в правильном положении.

Получите рентгенографическое подтверждение (кончик катетера должен лежать на уровне ).

Зафиксируйте катетер швом, наложите стерильную повязку.

Предупреждение : перед началом инфузии обязательно рентгенологическое исследование для подтверждения положения катетера и исключения пневмоторакса, неудачной пункции и сворачивания катетера.

Катетеризация подключичной вены : место пункции под ключицей на границе средней и латеральной трети (а),
пункция сосуда канюлей с широким просветом (б), введение гибкого проводника (проволочный проводник Сельдингера) через канюлю (в),
после извлечения пункционной канюли катетер вводится по проводнику (г).

Видео техники катетеризации подключичной вены

II. Внутренний яремный венозный катетер : пункция в стерильных условиях и местная анестезия в положении пациента лежа на спине с немного опущенным головным концом стола. Предварительное уточнение хода вены с помощью ультразвукового исследования облегчит процедуру. Пропальпируйте сонную артерию указательным и средним пальцами левой руки. Выполните инфильтрацию местного анестетика в проекции середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная в месте ее пересечения наружной яремной веной, в направлении внутренней яремной вены, которая лежит сразу латеральнее общей сонной артерии.

Подтвердите положение иглы аспирацией. Введите пункционную канюлю под углом 45 градусов к оси тела, латеральнее пальпируемой артерии. Аспирация венозной крови подтверждает правильное положение. Продолжите процедуру, как при подключичной катетеризации.

г) Уход за центральным катетером . Уход включает ежедневную смену повязки в асептических условиях, предотвращение контаминации соединений и введение катетера в другом месте при возникновении лихорадки неясного происхождения или развитии инфекции в месте пункции кожи. При удалении катетера всегда проверяйте его целостность, а кончик катетера направьте на бактериологическое исследование.

д) Осложнения . Тромбоз полой вены, эмболия, флебит, сепсис, пневмоторакс, гемоторакс, пункция артерии, гематома, перфорация сосуда, перфорация сердца, воздушная эмболия, эмболия катетером, повреждение плечевого сплетения или возвратного нерва, аритмии при введении в правое предсердие.

Если у пациента с катетером в полой вене возникла лихорадка неясного происхождения, катетер следует переустановить.

Место пункции внутренней яремной вены.

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ.. Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают.. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.. В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.. В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.. Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.