Клиническая и лабораторная диагностика иммунодефицитов.

При диагностике иммунодефицитов используют два основных показателя: клиническое состояние особи, оцениваемое на основе поставленного клинического диагноза, и состояние ее иммунного статуса, т.е. количественных показателей и функциональной активности системы иммунитета.
Оценка иммунного статуса производится в следующих основных случаях:
с целью подтверждения клинического диагноза и для определения нарушенного звена иммунитета при различных расстройствах системы иммунитета;
для оценки эффективности рациональной иммунотерапии и иммунопрофилактики;
при подозрении на нарушение иммунной системы у практически здоровых особей под влиянием неблагоприятных факторов биологической, химической или физической природы (донозологическая диагностика);
для оценки степени воздействия на систему иммунитета окружающей среды (природных факторов и продуктов антропогенной деятельности) и эмоционального перенапряжения;
при мониторинге иммунного статуса больших контингентов особей с целью выявления иммунодефицитов и прогнозирования их возможного формирования (экологическая иммунология).
На основании данных ВОЗ и накопленного клинического опыта диагностики иммунодефицитных состояний, RB. Петровым, Ю.М. Лопухиным, А.Н. Чередеевым и др. была разработана методология двухуровневой оценки иммунного статуса.
1-й уровень нацелен на выявление звена (звеньев) системы иммунитета с недостаточностью его (их) количественных и/или функциональных параметров.
Определяемые параметры включают:
определение общей численности лимфоцитов в периферической крови;
определение числа T- и В-лимфоцитов в периферической крови;
определение функциональной активности T- и В-лимфоцитов (реакция на T- и В-клеточные митогены соответственно);
определение уровня иммуноглобулинов классов IgM, IgG, IgA в сыворотке крови;
характеристика фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови.
Тесты 2-го уровня аналитические, нацелены на уточнение локализации иммунодефицита в идентифицированном звене системы иммунитета с иммунологической недостаточностью.
При необходимости производится дополнительная оценка аллергологического, иммуногенетического и гормонального статусов особи.
В 1988 году экспертами ВОЗ была проанализирована информативность применяемых методов оценки иммунного статуса, дана характеристика «правильных» и «неправильных» методов его определения. Двухуровневая система оценки иммунного статуса эффективна и в наши дни, может использоваться для оценки иммунного статуса не только человека, но и домашних животных. Однако в связи с развитием иммунологии, разработкой новых и усовершенствованных приемов определения количественных и функциональных параметров системы иммунитета, накопленным опытом идентификации иммунологической недостаточности, по-видимому, необходимы дополнения и отдельные уточнения методологической основы предложенной системы. Р.М. Хаитов и Б.В, Пинегин предложили следующую модификацию тестов 1-го уровня:
определение абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов;
определение поглотительной и бактерицидной активности лейкоцитов и их способности образовывать активные формы кислорода;
определение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов IgG, IgA, TgM;
определение гемолитической активности системы комплемента;
определение поверхностных структур субпопуляций лимфоцитов - CD3, CD4, CD8, CD19/20.
Такой набор тестов позволяет идентифицировать врожденную иммунологическую недостаточность, включая хроническую гранулематозную болезнь и ВИЧ-инфекцию.
При вторичных иммунодефицитах, в зависимости от клинических признаков заболевания, особенно при наличии у половозрелых особей симптомов хронического, вялотекущего, рецидивирующего, трудно поддающегося адекватному этиотропному лечению инфекционно-воспалительного процесса разной локализации, могут быть эффективными следующие тесты.
1. Фагоцитоз:
- фагоцитарный индекс нейтрофилов и моноцитов;
- опсонический индекс;
- бактерицидность и фунгицидность лейкоцитов;
- образование активных форм кислорода и азота;
- хемотаксис;
- экспрессия молекул адгезии на лейкоцитах.
2. Гуморальный иммунитет:
- основные классы и подклассы иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgE, IgD (в секретах слизистой), IgY (Δ Fe) (у птиц), IgG1, IgG2 и др.;
- титры антител к некоторым оппортунистическим микробам;
- аффинность антител и уровень гликозилирования иммуноглобулинов;
- циркулирующие иммунные комплексы.
3. Система комплемента:
- гемолитическая активность системы комплемента;
- компоненты системы комплемента: С3, C4, C5, C1-ингибитор и др.
4. Иммунофенотипирование лимфоцитов: CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+HLA-DR+, CD3-HLA-DR+, CD3+CD16/56% CD25+ и др.
5. Функциональная активность лимфоцитов:
- цитотоксическая активность NK-клеток;
- пролиферативный ответ лимфоцитов на T- и В-клеточные митогены;
- Th1- и Тh2-клетки;
- спонтанный и индуцированный синтез цитокинов мононуклеарами периферической крови;
- апоптоз лимфоцитов при специфической и неспецифической активации и апоптоз нейтрофилов в процессе фагоцитоза.
6. Интерфероновый статус.
- уровень интерферона-α и интерферона-γ в сыворотке крови и в надосадке активированных лейкоцитов.
В Государственном научном центре «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России» (г. Москва) для идентификации иммунодефицитов применяются моноклональные антитела, большинство применяемых методов модифицировано для количественной оценки методом проточной лазерной цитометрии.

Быстрый переход по странице

Иммунодефицит — что это такое?

Врачи отмечают, что в последнее у пациентов все чаще выявляются серьезные заболевания, трудно поддающие лечению. Иммунная недостаточность или по-научному – иммунодефицит – это патологическое состояние, при котором иммунная система не работает должным образом. С описываемыми нарушениями сталкиваются как взрослые, так и дети. Что это за состояние? Насколько оно опасно?

Иммунодефицит характеризуется снижением активности или неспособностью организма к созданию защитной реакции вследствие выпадения клеточного или гуморального иммунного звена.

Это состояние может быть врожденным или приобретенным. Во многих случаях ИДС (особенно при не лечении) является необратимым, тем не менее, заболевание может носить и транзитивную (временную) форму.

Причины иммунодефицита у человека

Факторы, вызывающие ИДС на сегодня еще до конца не изучены. Тем не менее, ученые постоянно изучают этот вопрос для предотвращения появления и прогрессирования иммунодефицита.

Иммунодефицит, причины:

Выявить причину можно только с помощью всесторонней гематологической диагностики. В первую очередь пациента отправляют на сдачу крови для оценивания показателей клеточного иммунитета. При проведении анализа подсчитывается относительное и абсолютное количество защитных клеток.

Иммунодефицит может быть первичным, вторичным и комбинированным. Каждое заболевание, связанное и ИДС, имеет определенную и индивидуальную тяжесть течения.

При возникновении патологических признаков важно своевременно обратиться к лечащему врачу для получения рекомендаций по дальнейшему лечению.

Первичный иммунодефицит (ПИД), особенности

Является сложнейшим генетическим заболеванием, проявляющимся в первые несколько месяцев после рождения (40% случаев), в раннем младенчестве (до двух лет – 30%), в детском и юношеском возрасте (20%), реже – после 20 лет (10%).

Следует понимать, что пациенты страдают не от ИДС, а от тех инфекционных и сопутствующих патологий, которые иммунная система не в силах подавить. В связи с этим у больных может наблюдаться следующее:

• Политопный процесс. Это множественное поражение тканей и органов. Таким образом, у больного одновременно могут наблюдаться патологические изменения, к примеру, кожи и мочевыделительной системы.
• Сложность в лечении отдельно взятого заболевания. Патология часто переходит в хроническое течение с частыми рецидивами (повторениями). Болезни носят стремительный и прогрессирующий характер.
• Высокая восприимчивость ко всем инфекциям, ведущая к полиэтиологичности. Другими словами, одно заболевание может вызвать сразу несколько возбудителей.
• Обычный терапевтический курс дает не полный эффект, поэтому дозировка препарата подбирается индивидуально, часто в ударных дозах. Тем не менее, организм очень сложно очистить от возбудителя, поэтому нередко наблюдается носительство и скрытое течение болезни.

Первичный иммунодефицит является врожденным состоянием, зачатки которого образовались еще внутриутробно. К сожалению, проведение скрининга во время беременности не позволяет выявить тяжелую аномалию на первоначальном этапе.

Это состояние развивается под действием внешнего фактора. Вторичный иммунодефицит не является генетическим отклонением, с одинаковой частотой впервые диагностируется как в детском возрасте, так и во взрослом.

Факторы, вызывающие приобретенный иммунодефицит:

• ухудшение состояния экологической среды;
• сверхвысокочастотное и ионизирующее излучение;
• острые или хронические отравления химическими веществами, тяжелыми металлами, ядохимикатами, некачественными или просроченными продуктами питания;
• длительное лечение лекарственными средствами, влияющими на работу иммунитета;
• частые и чрезмерные умственные нагрузки, психоэмоциональные перенапряжения, переживания.

Вышеперечисленные факторы негативно отражаются на иммунной сопротивляемости, следовательно, такие пациенты, в сравнении со здоровыми, будут чаще болеть инфекционными и онкологическими патологиями.

Основные причины , из-за которых может развиться вторичный иммунодефицит, перечислены ниже.

Погрешности в питании — Организм человека очень чувствителен к нехватке витаминов, минералов, белков, аминокислот, жиров, углеводов. Эти элементы необходимы для создания кровяной клетки и поддержания ее функции. Кроме того, для нормальной работы иммунной системы требуется много энергии, которая приходит вместе с пищей.

Все хронические заболевания негативно отражаются на иммунной защите, ухудшая сопротивляемость к чужеродным агентам, проникающие из внешней среды в организм. При хроническом течении инфекционной патологии угнетается функция кроветворения, поэтому выработка молодых защитных клеток существенно снижается.

Гормоны надпочечников. Чрезмерное увеличение гормонов угнетает функцию иммунной сопротивляемости. Сбой работы наблюдается при нарушении вещественного обмена.

Кратковременное состояние, как защитная реакция, наблюдается вследствие проведения тяжелых хирургических процедур или получения сильной травмы. По этой причине пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство, несколько месяцев подвержены инфекционным заболеваниям.

Физиологические особенности организма:

• недоношенность;
• дети с 1 года до 5 лет;
• беременность и лактационный период;
• преклонный возраст

Особенности у людей указанных категорий характеризуются угнетением функции иммунитета. Дело в том, что организм начинает интенсивно работать, чтобы перенести дополнительную нагрузку для выполнения своей функции или выживания.

Злокачественные новообразования. В первую очередь речь идет о раке крови – лейкемии. При этом заболевании наблюдается активная выработка защитных нефункциональных клеток, которые не могут обеспечить полноценного иммунитета.

Также опасной патологией является поражение красного костного мозга, отвечающего за кроветворение и замещение его структуры злокачественным очагом или метастазами.

Наряду с этим и все остальные онкологические заболевания наносят ощутимый удар по защитной функции, но проявляются нарушения гораздо позже и имеют не столь выраженные симптомы.

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. Угнетая иммунитет, приводит к опасному заболеванию – СПИДу. У пациента увеличиваются все лимфоидные узлы, часто рецидивируют язвы полости рта, диагностируются кандидозы, диареи, бронхиты, пневмонии, гаймориты, гнойные миозиты, менингиты.

Вирус иммунодефицита поражает защитную реакцию, поэтому пациенты погибают от тех заболеваний, которым здоровый организм тяжело воспрепятствует, а ослабленный ВИЧ-инфекцией – тем более (туберкулез, онкология, сепсис и т.п.).

Комбинированный иммунодефицит (КИД)

Является самым тяжелым и редким заболеванием, которое вылечить очень сложно. КИД – это группа наследственных патологий, приводящих к сложным нарушениям иммунной сопротивляемости.

Как правило, изменения происходят в нескольких видах лимфоцитах (например, Т и В), тогда как при ПИД нарушается всего лишь один вид лимфоцита.

КИД проявляется в раннем детском возрасте. Ребенок плохо набирает массу тела, отстает в росте и развитии. У таких детей наблюдается высокая восприимчивость к инфекциям: первые атаки могут начаться сразу после рождения (например, пневмония, диарея, кандидоз, омфалит).

Как правило, после выздоровления через несколько дней наступает рецидив или организм поражает другая патология вирусного, бактериального или грибкового характера.

Лечение первичного иммунодефицита

На сегодня медицина еще не изобрела универсальное лекарство, помогающее полностью побороть все виды иммунодефицитных состояний. Тем не менее, предлагается терапия, направленная на снятие и устранение негативных симптомов, увеличение лимфоцитарной защиты и улучшение качества жизни.

Это сложнейшая терапия, подбирающаяся в индивидуальном порядке. Продолжительность жизни пациента, как правило, полностью зависит от своевременного и регулярного приема медицинских средств.

Лечение первичного иммунодефицита достигается путем:

• профилактики и сопутствующей терапии инфекционных заболеваний на ранних стадиях;
• улучшения защиты методом пересадки костного мозга, замещения иммуноглобулинов, переливания нейтрофильной массы;
• повышение функции лимфоцитов в виде лечения с помощью цитокинов;
  введения нуклеиновых кислот (генная терапия) с целью предотвращения или приостановления развития патологического процесса на хромосомном уровне;
• витаминотерапии для поддержки иммунитета.

Если течение заболевания усугубляется, об этом необходимо сообщить лечащему врачу.

Лечение вторичного иммунодефицита

Как правило, агрессивность вторичных иммунодефицитных состояний не имеет серьезной выраженности. Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей ИДС.

Терапевтическая направленность:

• при инфекциях – устранение очага воспаления (с помощью антибактериальных и противовирусных препаратов);
• для повышения иммунной защиты – иммуностимуляторы;
• если ИДС была вызвана недостатком витаминов, то назначается длительный курс лечения витаминами и минералами;
• вирус иммунодефицита человека – лечение заключается в высокоактивной антиретровирусной терапии;
• при злокачественных образованиях – хирургическое удаление очага атипичной структуры (по возможности), проведение химио-, радио-,
• томотерапии и прочих современных методов лечения.

Кроме того, при сахарном диабете следует тщательно следить за своим здоровьем: придерживаться гипоуглеводной диеты, регулярно проводить тест на уровень сахара в домашних условиях, своевременно принимать инсулин в таблетках или вводить подкожные инъекции.

Лечение КИД

Терапия первичной и комбинированной формы иммунодефицита очень похожа. Наиболее эффективным методом лечения считается пересадка костного мозга (при поражении Т-лимфоцитов).

• На сегодня во многих странах успешно проводится трансплантация, помогающая побороть агрессивное генетическое заболевание.

Прогноз: что ожидает пациента

Больному необходимо предоставить качественную медицинскую помощь еще на первых этапах развития заболевания. Если речь идет о генетической патологии, то следует, как можно раньше ее выявить путем сдачи многих анализов и прохождения комплексного обследования.

Дети, которые с рождения страдают ПИД или КИД и не принимают соответствующую терапию, имеют низкий процент выживаемости до двух лет.

При ВИЧ инфекции важно регулярно сдавать анализ на антитела к вирусу иммунодефицита человека с целью контроля течения заболевания и предупреждения резкого прогрессирования.

Р. М. Хаитов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Б. В. Пинегин, доктор медицинских наук, профессор
ГНЦ - Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

Целью настоящего обзора является анализ современных данных о диагностике и иммунотерапии иммунодефицитов. Иммунодефицит - это понижение функциональной активности основных компонентов иммунной системы, ведущее к нарушению защиты организма от микробов и проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости. Иммунодефициты делятся на первичные и вторичные.

Первичные иммунодефициты (ПИД) - это врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы, а именно: комплемента, фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. Общей чертой всех видов ПИД является наличие рецидивирующих, хронических инфекций, поражающих различные органы и ткани и, как правило, вызываемых оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами, т. е. низковирулентной флорой. ПИД часто бывают ассоциированы с анатомическими и функциональными нарушениями других систем организма и имеют некоторые характерные черты, позволяющие поставить предварительный диагноз у новорожденных без лабораторно-иммунологического обследования (см. табл.).

Таблица. Данные физикального обследования, позволяющие сделать предварительный диагноз ПИД

Данные обследования Предварительный диагноз Врожденные пороки сердца, гипопаратиреоидизм, типичное лицо Синдром Ди Джорджи Холодные абсцессы, типичное лицо, воздушная киста легкого Гипер-IgE-синдром Медленное заживление пупочной раны Дефект адгезии лейкоцитов (LAD-синдром) Экзема+тромбоцитопения Синдром Вискотт-Олдрича Атаксия+телеангиоэктазия Синдром Луи-Бара Частичный альбинизм глаз и кожи, гигантские гранулы в фагоцитах Синдром Чедиак-Хигач Отсутствие тени тимуса при рентгеноскопии, анормальности в развитии ребер Дефект аденозиндезаминазы Поражения кожи и слизистых кандидами, аутоиммунные кандидоз эндокринопатии Хронический кожно-слизистый

Различные компоненты иммунной системы могут принимать неодинаковое участие в элиминации микробов из макрорганизма. Поэтому по характеру инфекционного процесса можно также предварительно судить о том, какой компонент иммунитета работает недостаточно.

Так, при развитии в течение первых дней жизни ребенка гнойно-воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, вызываемых пиогенными кокками, есть повод думать о наличии врожденных дефектов фагоцитарной системы. Для них также характерно очень медленное заживление пупочной раны и отпадение пупочного канатика. Инфекционные процессы, связанные с дефектом антителообразования, развиваются, как правило, во втором полугодии жизни ребенка после исчезновения из кровяного русла материнских иммуноглобулинов. Чаще всего эти инфекции вызываются инкапсулированными пиогенными микроорганизмами (стрептококками, пневмококками, Haemophiluls influlenzae и др.), поражающими верхние и нижние отделы респираторного тракта. Упорные нейссериальные инфекции часто ассоциируются с врожденными дефектами в компонентах комплемента С5-С9. Частые инфекционные процессы, вызываемые вирусами и другими внутриклеточными возбудителями, дают основание предполагать наличие дефекта в Т-системе иммунитета. Об этом также может свидетельствовать кожно-слизистый кандидоз. Триада - хронические пневмонии, длительная, трудно поддающаяся лечению диарея и кандидоз - всегда служит основанием для предположения о наличии врожденных дефектов Т-лимфоцитов. Для комбинированных дефектов Т- и В-систем иммунитета характерно необычайно тяжелое течение инфекционных процессов, которые развиваются в первый месяц жизни ребенка. Без соответствующего лечения ребенок погибает, как правило, в течение первого года жизни.

Лабораторно-иммунологическое обследование проводится с целью идентификации конкретного нарушения иммунной системы и подтверждения клинического диагноза. Первичная диагностика может осуществляться с помощью панели скрининговых лабораторных тестов.

Применение панели скрининговых лабораторных тестов возможно практически в любой областной или городской больнице, где имеется клинико-диагностическая лаборатория. Однако углубленный анализ можно провести лишь в специализированном лечебно-профилактическом учреждении, имеющем современную лабораторию клинической иммунологии. У больного с подозрением на ПИД следует детально исследовать функциональную активность фагоцитов, Т- и В-систем иммунитета. Более подробно методические подходы к оценке иммунитета будут описаны в соответствующем разделе.

В настоящее время идентифицировано более 70 врожденных дефектов иммунной системы, и, вероятно, их число по мере совершенствования методов молекулярной иммунодиагностики будет расти.

ПИД - это относительно редкие заболевания: их частота составляет в среднем 1/25000-1/100000. Исключением является селективный IgA-дефицит, встречающийся с частотой 1/500-1/700. Изучение ПИД представляет большой интерес для теоретической и прикладной иммунологии. Анализ молекулярно-генетических механизмов, лежащих в основе этих дефектов, дает возможность выявлять принципиально новые механизмы функционирования иммунной системы и, следовательно, разрабатывать новые подходы к иммунодиагностике и иммунотерапии заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы.

Вторичные иммунодефициты (ВИД). Значительный интерес для клинической иммунологии представляет и изучение ВИД, которые в количественном отношении среди иммунодефицитов являются, без сомнения, доминирующими. Под ВИД понимают такие нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и, как принято считать, не являются результатом какого-то генетического дефекта. Среди ВИД условно можно выделить три формы: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Наиболее ярким примером первой формы является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающегося в результате поражения лимфоидной ткани человека соответствующим вирусом. Индуцированные ВИД - это такие состояния, возникновение которых связано с какой-то конкретной причиной: рентгеновское облучение, кортикостероиды, цитостатики, травмы и хирургические операции, а также нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания почек и печени, злокачественные процессы и т. д.). Индуцированные формы ВИД, как правило, являются транзиторными, и при устранении вызвавшей причины в большинстве случаев происходит полное восстановление иммунитета. В отличие от индуцированной, спонтанная форма ВИД характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности. Так же как и при ПИД, эта форма иммунодефицита проявляется в виде хронических, рецидивирующих, инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата и околоносовых придаточных пазух, урогенитального и желудочно-кишечного трактов, глаз, кожи и мягких тканей, вызываемых, как и ПИД, оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами и часто с наличием множественной устойчивости к антибиотикам. В количественном отношении спонтанная форма является доминирующей формой ВИД.

Оценка иммунного статуса при иммунодефицитах

Как уже отмечалось, изучение иммунного статуса при иммунодефицитах должно включать изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы, играющих главную роль в противоинфекционной защите организма.

К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, Т- и В-системы иммунитета. Методы, применяемые для оценки функционирования этих систем, условно разделены Петровым Р. В. с соавт. (1984) на тесты 1-го и 2-го уровней. По данным этих авторов, тесты 1-го уровня являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе; тесты 2-го уровня являются функциональными и направлены на идентификацию конкретной “поломки” в иммунной системе. Мы относим к тестам 1-го уровня методы, направленные на идентификацию того продукта функционирования соответствующей системы иммунитета, который определяет ее антимикробный эффект. Тесты 2-го уровня являются дополнительными. Они существенно обогащают информацию о функционировании соответствующей системы иммунитета.

К тестам 1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:

Абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов; интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами; способности фагоцитов убивать микробы.

Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этапов: хемотаксиса, адгезии, поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения объекта. Их изучение имеет определенную значимость в оценке фагоцитарного процесса, так как существуют иммунодефициты, связанные с наличием поломок практически в каждом этапе. Главным итогом работы нейтрофила и моноцита является киллинг и разрушение микроба, т. е. завершенный фагоцитоз. Для оценки киллинга можно рекомендовать определение образования активных форм кислорода в процессе фагоцитоза. Если нет возможности определять активные формы кислорода с помощью хемолюминесценции, об образовании супероксидного радикала можно судить по восстановлению нитросинего тетрозолия. Но в данном случае следует помнить, что киллинг микробов в фагоците осуществляется с помощью как кислородозависимых, так и кислородонезависимых механизмов, т. е. определение активных форм кислорода не дает полной информации об этом процессе.

К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:

Интенсивности хемотаксиса фагоцитов; экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.

К тестам 1-го уровня оценки B-системы иммунитета можно отнести определение:

Иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови; иммуноглобулина E в сыворотке крови; определение процента и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.

Определение уровня иммуноглобулинов - это по-прежнему важный и надежный метод оценки B-системы иммунитета.

К тестам 2-го уровня оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:

Субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG; секреторного IgA; соотношения каппа- и лямбда-цепей; специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам; способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B-(стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и T-B-(митоген лаконоса) митогены.

Определение субклассов IgG представляет определенную диагностическую ценность, так как при нормальном уровне IgG могут быть дефициты по субклассам иммуноглобулинов. У таких людей в ряде случаев наблюдаются иммунодефицитные состояния, проявляющиеся в повышенной инфекционной заболеваемости. Так, IgG2 является субклассом иммуноглобулина G, который преимущественно содержит антитела против полисахаридов инкапсулированных бактерий (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Поэтому дефицит, связанный с IgG2, а также с IgA, ведет к повышенной заболеваемости респираторными инфекциями. Нарушения в соотношении субклассов IgA и в соотношении каппа- и лямбда-цепей также могут быть причиной иммунодефицитных состояний. Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета дает определение антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенам, так как степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит не от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к ее возбудителю. Особенно наглядно демонстрируют это данные, свидетельствующие о том, что развитие хронических синуситов и отитов зависит только от дефицита у таких больных IgG3-антител к Moraxella catarrhalis. Другим наглядным примером важности определения специфических антител могут служить данные, доказывающие, что у лиц, страдающих частыми инфекционными процессами дыхательных путей, при нормальном уровне всех классов иммуноглобулинов существенно понижен титр антител к Haemophiluls influlenzae.

Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить не только при определении уровня иммуноглобулинов, их субклассов или антител к определенным антигенам, но и путем изучения их функциональных свойств. К ним в первую очередь следует отнести такое свойство антител, как аффинность, от которого в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. Продукция низкоаффинных антител может вести к развитию иммунодефицитного состояния.

Нами было доказано, что у лиц, часто и длительно страдающих заболеваниями дыхательного тракта, при нормальном уровне иммуноглобулинов, несколько повышенном уровне антител к пептидогликану St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, аффинность антител к этим микробам существенно снижена.

Важным фунцинальным свойством является опсонизирующая активность иммуноглобулинов. Как уже отмечалось, нейтрофил - это центральная фигура в защите организма от внеклеточных микробов. Однако выполнение им этой функции в значительной степени зависит от опсонизирующей активности сыворотки крови, где иммуноглобулинам и комплементу принадлежит ведущая роль в этой активности. При исследовании 30 больных с бактериемией, вызванной грамотрицательными бактериями, было установлено, что нейтрофилы этих больных обладали пониженной способностью к киллингу E.coli. Это зависело только от неспособности сыворотки крови больных к опсонизации, так как добавление к нейтрофилам этих больных сыворотки здоровых доноров полностью восстанавливало способность нейтрофилов к киллингу E.coli.

К тестам 1-го уровня оценки T-системы иммунитета можно отнести определение:

Общего числа лимфоцитов; процента и абсолютного числа зрелых T-лимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8); пролиферативного ответа на основные T-митогены: фитогемагглютинин и конканавалин A. К скрининговым лабораторным тестам относится определение: Абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов Сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM Гемолитической активности комплемента CH50 Гиперчувствительности замедленного типа (кожные тесты)

При оценке B-системы иммунитета мы рекомендовали в качестве тестов 1-го уровня определение числа B-лимфоцитов, а также и уровня иммуноглобулинов. Так как последние являются главным конечным продуктом B-клеток, то это позволяет оценить B-систему иммунитета как с количественной, так и с функциональной стороны. Такой подход пока трудно осуществить в отношении T-системы иммунитета, так как главным конечным продуктом Т-лимфоцитов являются цитокины, а системы для их определения пока еще мало доступны практическим лабораториям клинической иммунологии. Тем не менее оценка функциональной активности T-системы иммунитета представляет задачу исключительной важности, так как она может быть понижена, иногда даже существенно, при нормальном количестве T-клеток и их субпопуляций.

Методы оценки функциональной активности T-лимфоцитов достаточно сложны. Простейшим из них, на наш взгляд, является реакция бласт-трансформации с применением двух основных T-митогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А. Пролиферативный ответ T-лимфоцитов на митогены понижен практически при всех хронических инфекционно-воспалительных процессах, злокачественных заболеваниях, особенно кроветворной системы; при всех видах иммунодепрессивной терапии, при СПИД и при всех первичных T-клеточных иммунодефицитах. С помощью скрининг-тестов можно выявить следующие виды ПИД: Х-сцепленную агаммаглобулинемию Общую вариабельную иммунологическую недостаточность (ОВИН) Гипер-IgM-синдром Селективный дефицит IgA Тяжелый комбинированный иммунодефицит Синдром Вискотта-Олдрича Дефициты в системе комплемента

К тестам 2-го уровня для оценки T-системы иммунитета мы относим определение:

Продукции цитокинов (интерлейкина-2, (ИЛ-2), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.); активационных молекул на поверхностной мембране T-лимфоцитов (CD25, HLA-DR); молекул адгезии (CD11a, CD18); пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины; аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов.

Без сомнения, определение продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами должно стать главным методическим приемом в иммунодиагностике заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы. Идентификация цитокинов в ряде случаев позволит более точно установить диагноз заболевания и механизм иммунного нарушения.

Важным является и определение таких провоспалительных цитокинов, как ФНО, ИЛ-1 и гамма-интерферон. Велика их роль в этиопатогенезе различных острых и хронических воспалительных процессов как инфекционной, так и аутоиммунной природы. Их повышенное образование является главной причиной септического шока. При сепсисе уровень ФНО в крови может достигать 1 нг/мл. Накапливаются данные о роли провоспалительных цитокинов в этиопатогенезе неспецифического язвенного колита, рассеянного склероза, ревматоидного артрита, инсулинзависимого диабета и др.

Мы считаем важным для иммунодиагностики изучение экспрессии активационных молекул и молекул адгезии на поверхности T-лимфоцитов. Как указывает само название, идентификация активационных молекул дает важную информацию о степени активации T-клеток.

Нарушения экспрессии рецептора для ИЛ-2 наблюдаются при многих злокачественных заболеваниях крови - T-клеточной лейкемии, волосатоклеточной лейкемии, лимфогрануломатозе и др. - и аутоиммунных процессах: ревматоидном артрите, системной красной волчанке, апластической анемии, склеродермии, болезни Крона, саркоидозе, инсулинзависимом диабете и др.

Особым, на наш взгляд, является вопрос о применении кожных проб в диагностике T-клеточных иммунодефицитов. Как уже отмечалось, по рекомендации зарубежных специалистов и в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ они применяются в качестве скринирующих или тестов 1-го уровня для оценки T-системы иммунитета. Это связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, кожные пробы - это простейшие и в то же время информативные тесты, позволяющие оценить функциональную активность T-лимфоцитов. Положительные кожные тесты с некоторыми микробными антигенами с большой степенью вероятности позволяют исключить наличие у больного T-клеточного иммунодефицита. Во-вторых, рядом западных фирм разработаны системы для постановки кожных проб, которые включают основные антигены для определения T-клеточного иммунитета. Это позволяет в строго контролируемых условиях оценить функциональную активность T-системы иммунитета. К сожалению, такие системы в России отсутствуют и, следовательно, практически не применяются для оценки T-системы иммунитета.

Оценка иммунной системы у людей с признаками ВИД может встретить ряд трудностей, и прежде всего связанных с оценкой причинно-следственных отношений. Нередко те изменения, которые регистрируются при анализе параметров иммунной системы, являются следствием, а не причиной патологического процесса. Так, у лиц, часто и длительно болеющих (ЧДБ) респираторными инфекциями, уровень антител к основным бактериальным возбудителям этих инфекций резко повышен. Аналогичная ситуация наблюдается у больных СПИД, имеющих инфекционные осложнения со стороны респираторного тракта. Естественно, что повышение титров антител к возбудителям респираторных инфекций как у больных группы ЧДБ, так и у больных СПИД является следствием активации иммунной системы в результате инфекционно-воспалительного процесса в респираторном тракте. Еще одна трудность, с которой врач может столкнуться при оценке иммунного статуса у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами, - это выбор адекватного методического подхода и выбор адекватного материала для исследования. Хотя достижения теоретической и клинической иммунологии трудно переоценить и врач-иммунолог располагает большим набором современных методик для определения состояния иммунной системы, все-таки следует признать, что мы все еще мало знаем о функционировании иммунной системы в целом.

Недостаточно изучена и конкретная взаимосвязь между развитием тех или иных заболеваний и нарушением различных звеньев иммунитета. Поэтому нередко при использовании стандартных методов оценки фагоцитоза, Т- и В-систем иммунитета у больных с хроническими инфекционно-воспалительными процессами врач не получает убедительной информации о нарушении иммунитета. Так, например, при определении иммунного статуса по указанным выше параметрам у больных с хроническими заболеваниями придаточных околоносовых пазух мы не выявили существенных отклонений. Вместе с тем оказалось, что у таких больных имеется дефект по синтезу IgG3-антител к Branhamella catarrhalis, и это является главной причиной развития основного патологического процесса. Как уже отмечалось, у лиц, страдающих частыми инфекционными заболеваниями бронхолегочного аппарата, повышен титр антител к возбудителям этих заболеваний. Оказалось, что аффинность этих антител у значительной части больных существенно снижена. А низкоаффинные антитела малоэффективны в элиминации возбудителя из организма, и это может быть одной из причин хронизации инфекционного процесса. Можно привести много таких примеров. Во всех этих случаях клинически имеются отчетливые признаки нарушения иммунной системы, но они не всегда убедительно подтверждаются с помощью иммунолабораторных методов исследования.

Мы предлагаем рассматривать хронические, рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся традиционному лечению инфекционно-воспалительные процессы самых различных локализаций, выявляемые у взрослых больных, как проявление вторичного иммунодефицитного состояния, вне зависимости от того, обнаружены или нет изменения в иммунной системе с помощью использованных в данной лаборатории тестов, т. е. рассматривать в данных случаях ВИД как чисто клиническое понятие. У нас нет никаких сомнений, что наличие хронического инфекционно-воспалительного процесса является следствием какой-то поломки в одном или нескольких компонентах иммунной системы, осуществляющих защиту организма от инфекции. И если эти поломки не выявлены, то это могло быть, как только что указывалось, следствием неадекватного методического подхода, использования неадекватного материала для исследования или невозможности идентифицировать имеющуюся поломку на данном этапе развития науки. Типичным примером последнего положения может служить LAD-синдром, заключающийся в нарушении экспрессии молекул адгезии на фагоцитарных клетках. Его обнаружение стало возможным только благодаря возникновению гибридомной технологиии и появлению моноклональных антител.

В то же время мы отдаем себе отчет в том, что в основе развития спонтанной формы ВИД должны лежать какие-то конкретные причины.

Чтобы рассмотреть эти причины, уместно еще раз вспомнить, что иммунитет человека является сложной многокомпонентной системой и в защите организма от инфекции участвуют факторы как врожденной резистентности, так и приобретенного иммунитета. На ранних этапах развития инфекционного процесса - в первые 96 часов - защита организма от инфекционного агента осуществляется совокупностью неспецифических факторов иммунитета, как-то: системой комплемента, белками острой фазы, монокинами, фагоцитами, естественными киллерами и т. д. Возможно, что дефект одной из этих систем может какое-то время не проявляться клинически в виде повышенной инфекционной заболеваемости, так как все другие компоненты иммунитета находятся в нормальном функциональном состоянии и компенсируют этот дефект. Однако происходящие со временем и под влиянием различных неблагоприятных факторов изменения в этих компенсаторных компонентах, пусть даже не очень значительные, могут давать кумулятивный эффект, ведущий к фенотипическому проявлению первичного дефекта и развитию повышенной заболеваемости. Можно предположить, что в основе многих, а может быть практически и всех клинических форм ВИД, проявляющихся у взрослых в виде повышенной инфекционной заболеваемости, лежит первичная иммунологическая недостаточность какого-то компонента иммунной системы, скомпенсированная до определенного времени за счет нормальной или высокой функциональной активности других компонентов этой системы. Подтверждением такой возможности может служить общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), чаще всего проявляющаяся в хронических, рецидивирующих инфекциях бронхолегочного аппарата и придаточных пазух носа. Для этого заболевания является характерным понижение уровня всех классов иммуноглобулинов. У ОВИН имеется два пика: первый пик развивается между 6-10 годами, второй - между 26-30 годами, причем до развития заболевания эти больные являются практически здоровыми людьми. Имеется немало доказательств того, что дефект гуморального иммунитета у больных ОВИН имеет генетическое происхождение. Следовательно, этот дефект до определенного времени был компенсирован за счет нормальной или повышенной функциональной активности других компонентов иммунной системы, обеспечивающих защиту организма от инфекции. Помимо ОВИН имеется ряд болезней, относящихся к ПИД, но иногда проявляющихся клинически во взрослом возрасте. К ним относятся селективный IgA-дефицит, дефицит субклассов IgG, дефицит системы комплемента. Описаны случаи первичного проявления у взрослых форм ПИД, типичных только для детского возраста. К ним относятся дефицит аденозиндезаминазы, синдром Вискотта-Олдрича, X-сцепленная агаммаглобулинемия. Как правило, в этих случаях отсроченное наступление симптомов заболевания является результатом наличия у данного индивидуума умеренного генетического дефекта. Но нельзя исключить и компенсаторной коррекции первичного дефекта за счет других компонентов иммунитета. Их изменение со временем и позволяет клинически проявиться первичному, пусть даже легкому дефекту иммунной системы.

Применение иммуномодуляторов при иммунодефицитах

Иммуномодулирующая терапия является неэффективной или малоэффективной при ПИД. Основные методы их лечения - это антимикробная и заместительная терапия. За рубежом применяется реконструктивная терапия, заключающаяся в пересадке больным детям костного мозга. Также интенсивно разрабатываются методы генной терапии.

Применение иммуномодуляторов более оправданно и целесообразно при ВИД. Назначение последних должно всегда проводиться на основании клинического и иммунологического обследования. В зависимости от результатов этого обследования можно выделить две группы людей:

Имеющих клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с выявленными с помощью иммунологических методов конкретными изменениями его параметров; имеющих только клинические признаки нарушения иммунитета без изменения параметров иммунитета.

Главным критерием при назначении иммуномодуляторов является клиническая картина. Иммуномодуляторы можно (или целесообразно) использовать в комплексной терапии больных как первой, так и второй групп. Возникает вопрос, какие конкретно иммуномодуляторы следует назначать при наличии признаков ВИД? Особенно остро этот вопрос встает у больных без выявленных отклонений в иммунной системе. Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует кратко разобрать основные механизмы антиинфекционной защиты, так как основным проявлением иммунодефицитов, как уже отмечалось, является повышенная инфекционная заболеваемость. Первоочередная цель применения иммуномодуляторов у больных с признаками ВИД - это повышение антиинфекционной резистентности организма.

Условно все микроорганизмы можно разделить на внеклеточные и внутриклеточные. Главными эффекторными клетками в борьбе с внеклеточными возбудителями являются нейтрофилы. Их поглотительная и бактерицидная функции резко усиливаются в присутствии комплемента и IgG, а также при их активации фактором некроза опухолей - (ФНО), интерлейкином-1 (ИЛ), ИЛ-6 и другими цитокинами, продуцируемыми макрофагами, NK-клетками и Т-лимфоцитами.

Главными эффекторными клетками в борьбе с внутриклеточными возбудителями являются макрофаги, NK-клетки и Т-лимфоциты. Их микробоцидные и цитотоксические свойства резко повышаются под влиянием интерферонов, ФНО, и других цитокинов, продуцируемых после активации антигенами возбудителя этих же трех популяций клеток. Первой клеткой, с которой встречается возбудитель, преодолевший слизистые или кожные покровы, является тканевой макрофаг. Макрофаг, захвативший микроб, активируется и синтезирует ряд монокинов, которые повышают функциональную активность новых моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Этот макрофаг, расщепив с помощью своей ферментной системы микроб, представляет его антигенные детерминанты Т- и В-лимфоцитам, инициируя тем самым развитие гуморального и клеточного ответов и продуцируя некоторые цитокины, необходимые для их развития.

На основании анализа этой упрощенной схемы антиинфекционной защиты (см. рисунок) можно сделать вывод, что для ее стимуляции наиболее целесообразным является применение таких иммуномодуляторов, которые преимущественно действуют на клетки моноцитарно-макрофагальной системы (ММС). При активации этой системы приводится в движение вся совокупность специфических и неспецифических факторов защиты организма от инфекции. Ранее все иммуномодуляторы мы разбили на три группы: экзогенные, эндогенные и химически чистые или полимерные. Препараты, оказывающие преимущественное воздействие на клетки ММС, имеются во всех этих трех группах иммуномодуляторов. К высокоэффективным лечебным средствам последнего поколения с преимущественным воздействием на клетки ММС относятся полиоксидоний, ликопид, миелопид, его фракция МП-3.

Как поглотительная, так и микробоцидная активность фагоцитарных клеток зависит от функциональной активности Т-лимфоцитов и, конкретно, от их способности продуцировать цитокины, вооружающие эти клетки. Поэтому иммуномодуляторы с преимущественным воздействием на Т-лимфоциты и индуцирующие у них синтез таких цитокинов будут стимулировать функциональную активность нейтрофильных лейкоцитов и клеток ММС, т. е. активировать антиинфекционную защиту организма. К иммуномодуляторам, действующим на Т-систему иммунитета, относится ряд препаратов, полученных из тимуса крупного рогатого скота, а также их родоначальник - тактивин. К иммуномодуляторам последнего поколения с таким эффектом относятся миелопид (его фракция МП-1) и иммунофан. Если рассматривать макрофаг как центральную клетку в активации иммунной системы, то при применении иммуномодуляторов с преимущественным воздействием на эту клетку мы осуществляем активацию иммунной системы, которую условно можно обозначить как центробежную, т.

е. идущую от центра к периферии. Применяя иммуномодуляторы с преимущественным действием на Т-систему иммунитета, мы осуществляем активацию иммунитета в направлении, обратном естественному движению активационного сигнала, т. е. речь идет о центробежной активации. В конечном итоге приходит в движение вся иммунная система, в результате чего повышается антиинфекционная защита организма. Громадная клиническая практика показывает, что оба вида активации иммунитета могут с успехом применяться в комплексном лечении больных с ВИД. Особенно наглядным примером является применение иммуномодуляторов для лечения хирургических инфекций, которые могут служить типичным примером индуцированной формы ВИД. Практически все препараты, оказывающие влияние на иммунитет и разрешенные к медицинскому применению (левамизол, продигиозан, пирогенал, нуклеинат натрия, диуцифон, тактивин, тимоген и др.), были использованы для лечения этих инфекций, и все они в целом показали неплохие клинические результаты. В настоящее время врач-иммунолог имеет большой выбор иммуномодуляторов для лечения ВИД, и только после применения в клинической практике в конечном итоге будут отобраны наиболее эффективные препараты, которые, как аспирин, сердечные гликозиды, антибиотики и др., надолго войдут в арсенал врача-иммунолога. Как правило, при хронических инфекционно-воспалительных процессах в стадии обострения врач назначает антибиотики. Мы считаем, что в этих случаях является целесообразным также одновременное назначение иммуномодуляторов. При одновременном применении антибиотика и иммуномодуляторов достигается больший терапевтический эффект, чем при их раздельном введении. Антибиотик убивает или подавляет функциональную активность возбудителя; иммуномодулятор прямо (полиоксидоний, ликопид, миелопид) или опосредованно (тактивин, имунофан и др.) повышает функциональную активность фагоцитов, усиливая их бактерицидный эффект. По возбудителю заболевания наносится двойной удар, за счет чего и достигается большая эффективность комплексного лечения.

Подводя итог вышесказанному, мы считаем, что использование иммуномодуляторов в комплексе с другими лекарственными средствами поможет врачам-иммунологам более эффективно лечить больных с признаками ВИД.

Об иммунодефиците в целом

Сущность любого иммунного ответа заключается в распознавании и элиминации из организма чужеродных веществ антигенной природы, как экзогенно проникающих (микроорганизмы), так и эндогенно образующихся (вирусинфицированные клетки, клетки, модифицированные ксенобиотиками, старением, опухолевые клетки и др.). Защита организма от чужеродных веществ осуществляется гуморальными и клеточными факторами врожденного и приобретенного иммунитета, которые составляют единый функциональный комплекс, дополняя друг друга и находясь в постоянном контакте и взаимодействии.

В функционировании иммунной системы, как и в любой другой системе организма, могут возникнуть нарушения, которые ведут к развитию заболеваний, характерных, прежде всего, для этой системы. К таким нарушениям относятся :

Неправильное распознавание чужих и своих антигенов, что ведет к развитию аутоиммунных процессов; гиперергический или извращенный иммунный ответ, что ведет к развитию аллергических заболеваний; неспособность развивать нормальный иммунный ответ, что ведет к развитию иммунодефицитов

Обратите внимание!

Некоторые общие принципы иммунотерапии больных с признаками ВИД

Основным поводом для назначения иммуномодуляторов должна служить клиническая картина, характеризующаяся наличием хронических, вялотекущих и трудно поддающихся обычному лечению инфекционно-воспалительных процессов Иммуномодуляторы, за некоторыми исключениями, не применяются в виде монотерапии, а, как правило, являются составной частью комплексного лечения При назначении больным с признаками ВИД антибактериальных, противогрибковых или противовирусных препаратов целесообразно одновременное назначение иммуномодуляторов с преимущественным воздействием на клетки ММС

Иммунодефицитом называем состояние, для которого характерно снижение функции иммунной системы и сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям. С точки зрения этиологии (причин развития заболевания) различают первичные и вторичные иммунодефициты. Следует подчеркнуть, что по клиническим признакам и лабораторным данным вторичные и первичные иммунодефициты весьма похожи, вплоть до существования взаимосвязи между характером иммунных нарушений и типом возбудителя. Принципиальным отличием остается причина, которая лежит в основе иммунных нарушений: при первичных это врожденный дефект, при вторичных - приобретенный.

Приобретенные (вторичные) иммунодефициты встречаются гораздо чаще первичных. Обычно вторичные иммунодефициты развиваются на фоне воздействия на организм неблагоприятных факторов окружающей среды или различных инфекций. Как и в случае первичных иммунодефицитов при вторичных иммунодефицитах могут нарушаться либо отдельные компоненты иммунной системы, либо вся система в целом. Большинство вторичных иммунодефицитов (кроме иммунодефицита, вызванного инфекцией вирусом ВИЧ) являются обратимыми и хорошо поддаются лечению. Ниже рассмотрим подробнее значение различных неблагоприятных факторов в развитии вторичных иммунодефицитов, а также принципы их диагностики и лечения.

Причины заболевания

І. Инфекционные

1. Вирусные инфекции:

а) острые - корь, краснуха, грипп, вирусный паротит (эпидемический паротит), ветренная оспа, гепатиты, герпес и др.;

б) персистирующие - хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др.;

в) врожденные - цитомегалия, краснуха (TORCH-комплекс).

2. Бактериальные инфекции: стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез и др.

3. Протозойная инвазия и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинилез, аскаридоз и т. д.).

ІІ. Алиментарные (нарушение питания):

1. белково-энергетическая недостаточность;

2. дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов - ретинола (А), аскорбиновой кислоты (С), альфа-токоферола (Е), фоллиевой кислоты;

3. истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки;

4. врожденные нарушения метаболизма;

5. избыточное питание, ожирение;

6. синдром нарушения кишечного всасывания.

III. Метаболические:

1. хроническая почечная недостаточность, уремия, нефротический синдром;

2. хронические заболевания печени

3. сахарный диабет

4. гиперкатаболизм иммуноглобулинов.

IV. Состояния, которые приводят к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, ожоги, нефрит).

V. Злокачественные новообразования , особенно лимфопролиферативные.

VI. Аутоиммунные заболевания.

VII. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравление, тиреотоксикоз, декомпенсованый сахарный диабет).

VIII. Иммунодефицит после различных влияний:

1. физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др.);

2. химических (иммуносупрессоры, цитостатики, кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды и др.);

3. неблагоприятные экологические факторы;

4. иммунодепрессивные методы лечения: лекарственные препараты (иммунодепрессанты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты).

5. Профессиональные вредности, в том числе рентгенологическое облучение, радиоактивное воздействие, биологически активные и химически агрессивные вещества.

6. Различные виды стресса (эмоциональный стресс, психические травмы, физические, спортивные перегрузки и др.).

IX. Любые тяжелые заболевания , хирургические вмешательства, наркоз, ожоги.

X. Нарушение нейрогормональной регуляции.

XI. Возрастные факторы : ранний детский возраст, старческий возраст, беременность.

Как и первичные, так и вторичные иммунодефициты могут быть обусловлены нарушением функции одной из основных систем иммунитета: гуморальной (В-системы), клеточной (Т-системы), системы фагоцитов, системы комплемента или нескольких (комбинированные дефекты).

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Приобретенное (вторичное) иммунодефицитное состояние - это нарушение иммунной системы, развивающиеся в постнеонатальном периоде или у взрослых и не являющиеся результатом генетических дефектов.

Таким образом, под термином " вторичный (приобретенный) иммунодефицит " следует понимать нарушения иммунитета, которые возникают в результате соматических и других болезней, а также других факторов и имеют клинические проявления (Международная классификация болезней, X пересмотр).

Приобретенный (вторичный) иммунодефицит - это клинико-иммунологический синдром: а) развившийся на фоне ранее нормально функционирующей иммунной системы; б) характеризующийся стойким значительным снижением количественных и функциональных показателей специфических и/или неспецифических факторов иммунорезистентности; в) является зоной риска развития хронических инфекционных заболеваний, аутоиммунной патологии, аллергических болезней и опухолевых новообразований.

Из такого определения понятия приобретенного (вторичного) иммунодефицита, вытекают следующие его особенности.

1. Во-первых, нарушение в системе иммунитета действительно вторичные и появляются на фоне ранее нормального здоровья, как в клиническом, так и в иммунно-лабораторном отношении. Это можно выяснить в беседе с больным.

2. Нарушения в иммунной системе должны носить стойкий и выраженный характер. Это важное условие, поскольку известно, что показатели иммунной системы лабильные, подвижные, что позволяет разным ее звеньям взаимодополнять и "подстраховывать" друг друга. Поэтому транзиторные, временные изменения параметров иммунитета могут быть обусловлены особенностями ситуативного реагирования.

3. Нарушения в иммунной системе должны носить не только количественный характер. Следует оценивать также функцию тех или других клеток. Известны случаи, когда снижение количества, например NK-клеток, компенсировалось их повышенной функциональной активностью. Если же снижение количества тех или других клеток иммунной системы сопровождается одновременным нарушением их функции - это безусловно важнейший лабораторный признак иммунодефицита.

4. Нарушение в системе иммунитета могут задевать показатели как специфического (адаптивного) иммунитета, так и неспецифической резистентности, то есть врожденного (естественного) иммунитета.

5. Нарушение в системе иммунитета характеризуються подавляющим поражением одной из цепей иммунитета (клеточного, гуморального, комплиментарного или фагоцитарного), другие изменения иммунологических показателей носят вторичный, как правило, компенсаторный характер. Возможны комбинированные нарушения иммунитета.

6. Важно понимать следующее. Как правило, на прием к врачу попадает больной, у которого уже есть клинические признаки вторичного иммунодефицита, например хроническая, резистентная к традиционной терапии, инфекционно воспалительная патология. В этом случае нужно активное вмешательство клинического иммунолога. Однако, важно нацелить врача на то, что у некоторых, у так называемых практически здоровых лиц, могут быть обнаружены иммунно-лабораторные признаки вторичного иммунодефицита, которые сопровождаются лишь непрямыми клиническими признаками, например повышенной усталостью, которая еще не приобрела хронический характер. В этом случае лучше говорить о транзиторных изменениях в иммунограмме, не подкрепленных клиникой и, во многих случаях, не требующих назначения иммунотропных препаратов. Для уточнения ситуации такие больные нуждаются в повторном наблюдении. В таком случае следует помнить, что данный человек находится в зоне риска развития той или иной патологии, связанной со вторичным иммунодефицитом: инфекционной, аутоиммунной, аллергической, онкологической и т.д. Вместе с тем, принадлежность к "зоне риска" - это еще, к счастью, обратимая ситуация, и такому человеку можно помочь путем проведения иммунореабилитационных мероприятий.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Среди вторичных иммунодефицитов выделены три формы:

1. приобретенная;

2. индуцированная;

3. спонтанная

Приобретенной формой вторичного иммунодефицита является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающийся в результате поражения иммунной системы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Индуцированная форма вторичного иммунодефицита возникает в результате конкретных причин, вызвавших ее появление: рентгеновское излучение, цитостатическая терапия, применение кортикостероидов, травмы и хирургические вмешательства, а также нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевание печени, почек, злокачественные новообразования).

Спонтанная форма вторичного иммунодефицита характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунной реактивности. Клинически она проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхо-легочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных оппортунистическими (условнопатогенными) микроорганизмами. Поэтому хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные процессы любой локализации у взрослых рассматриваются как клинические проявления вторичного иммунодефицитного состояния. В количественном отношении спонтанная форма является доминирующей формой вторичного иммунодефицита.

Виды им мунодефицит о в (в зависимости от этиологического фактора):

- уточненный (инфекционный, токсичный, метаболический, физический, психогенный, посттравматический, с указанием конкретного диагноза - заболевания его вызвавшего);

- неуточненный (криптогенный или эссенциальный, или идиопатический, или спонтанный - выставляется при отсутствии любого этиологического фактора)

Виды уточненных им мунодеф и цит о в

Инфекционный иммунодефицитформируется в результате действия инфекционного возбудителя, в т.ч. условно патогенного (вирусный, бактериальный, протозойный, грибковый, гельминтный).

Токсичный иммунодефицитразвивается при условиях длительного влияния экзо- и эндотоксинов, ксенобиотиков и т.п. (экзогенный, медикаментозный, профессиональный, эндогенный, ожоговый и т.п.).

Метаболический иммунодефицитразвивается при условиях длительного нарушения обмена веществ, в т.ч. нарушения кислотно-щелочного равновесия (пищевой, обменный, дефицит белков, нарушения всасывания и т.п.).

Физический иммунодефицитразвивается в результате длительного действия на организм человека ионизирующего и ультрафиолетового облучения, действия высоких частот и полей и тому подобное.

Психогенный иммунодефицит развивается при условиях длительного действия психоэмоциональной перегрузки, стрессов, заболеваний ЦНС и тому подобное.

Посттравматический иммунодефицит (в т.ч. операционный) развивается при условиях тяжелых обширных травм, ожогов, объемных и длительных оперативных вмешательств, кровопотерь, лимфореи и т.п.

Типы дефектов иммунной системы :

Лимфоцитарный иммунодефицитхарактеризуется стойкими количественными и/или функциональными изменениями Т-клеточного звена иммунной системы.

Гуморальный иммунодефицитхарактеризуется стойкими количественными и/или функциональными изменениями В-клеточного звена иммунной системы, в том числе продукции иммуноглобулинов.

Фагоцитарный иммунодефицитхарактеризуется стойкими количественными и/или функциональными изменениями фагоцитирующих клеток (моноциты/макрофаги, гранулоциты) иммунной ситемы.

Комплементарный иммунодефицит- характеризуется стойкими изменениями уровня и активности компонентов комплемента.

Комбинированный иммунодефицитхарактеризуется стойкими количественными и/или функциональными изменениями показателей нескольких (двух или больше) звеньев иммунной системы. Целесообразно выделять ведущий дефект иммунной системы (например, комбинированный дефект с перегрузкой лимфоцитарного).

Классификация вторичного иммунодефицита при клинической форме :

Аутоиммунная формахарактеризуется соответствующими клиническими и лабораторными данными (гипергамаглобулинемией, повышен уровень ЦИК и т.п.).

Аллергическая форма (в т.ч. IgE-зависимый, реагиновый) характеризуется соответствующими клиническими (гиперчувствительность кожи и слизистых в первую очередь дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта) и лабораторными данными (эозинофилия, повышен уровень IGE и тому подобное).

Иммунопролиферативная формахарактеризуется формированием опухолей в разных оранах и системах с нагромождением опухолевой массы лимфоидно-моноцитарно-клеточного состава, увеличением размеров селезенки, мигдалин, аденоидов, тимуса, пейєровых бляшек и тому подобное.

Паранеопластическая формахарактеризуется нарушением функционирования иммунной системы у онкологических больных в результате действия опухоли на организм и поражение иммунной системы после использования противобластомных средств (цитостатическая терапия, облучение и тому подобное).

Нейрогенная форма (синдром хронической усталости, нейроиммунноэндокринный синдром, иммунодефицит при психических болезнях и т.п.).

Смешанная форма - характеризуется наличием у больного двух или больше форм; целесообразно выделять ведущую форму (например, смешанная форма с преобладанием аутоиммунной).

Варианты течения им мунодефицитов :

• Острый- клинико-лабораторные признаки иммунодефицита развиваются и сохраняются в течение 1 месяца.
• Подострый- клинико-лабораторные признаки иммунодефицита развиваются и сохраняются в течение 3 месяцев.
• Хронический- клинико-лабораторные признаки иммунодефицита развиваются и сохраняются в течение 6 месяцев.
• Рецидивирующий- клинико-лабораторные признаки иммунодефицита повторно формируются раньше, чем через 6 месяцев после успешно проведенного лечения.

Степени иммунной недостаточности (в зависимости от абсолютного количества лимфоцитов, норма абсолютного количества лимфоцитов - 1,4-3,2 г/л):

1 степень иммунной недостаточности - минимальный (ИН-1) - абсолютное количество лимфоцитов составляет 1,4-1,2 г/л; лабораторные показатели снижены на 15-30% от средней нормальной величины. Клинически иммунодефицит может не проявляться (компенсирована форма).

2 степень иммунной недостаточности - средний (ИН-2) - абсолютное количество лимфоцитов составляет 1,1-0,9 г/л; лабораторные показатели снижены на 35-55% от средней нормальной величины. Клинически иммунодефицит может проявляться одним или комбинацией нескольких клинических синдромов, подострым или хроническим вариантом развития.

3 степень иммунной недостаточности - высокий (ИН-3) - абсолютное количество лимфоцитов составляет менее 0,9 г/л; лабораторные показатели снижены более чем на 55% от средней нормальной величины. Клинически иммунодефицит проявляется выраженными клиническими симптомами.

Классификация вторичных и м м унодеф и цит о в по функциональной недостаточности :

ФН І- больной хранит работоспособность, нуждается в амбулаторном лечении без выдачи листка неработоспособности;

ФН ІІ- больной временно теряет трудоспособность или его работоспособность ограничена, нуждается в амбулаторном лечении с выдачей листка неработоспособности;

ФН ІІІ- больной теряет работоспособность временно или имеет стойкую потерю трудоспособности, нуждается в стационарном лечении и/или экспертизе работоспособности.

Главное условие возникновения инфекционного процесса - восприимчивость макроорганизма, т.е. недостаточность его иммунитета (иммунодефицит), когда даже условно-патогенный микроорганизм может вызвать инфекцию. Иммунодефицит - относительный или абсолютный - главная причина инфекций, так как при повышении, стимуляции иммунитета после вакцинации возникает резистентность ко многим высоковирулентным возбудителям. Так, путем вакцинации населения была ликвидирована оспа, уносившая миллионы людей, индуцируется невосприимчивость к кори, полиомиелиту, гриппу, гепатиту В, клещевым энцефалитам, желтой лихорадке и другим инфекциям. Это доказывает, что даже высоковирулентные возбудители не могут преодолеть предварительно мобилизованные иммунитетные барьеры организма. Следовательно, вирулентность возбудителей инфекций не абсолютна и организм с достаточно высокой степенью специфической и неспецифической активности иммунитета - т.е. иммунный - в состоянии противостоять ей.

Преимущественно Т-клеточные иммуно дефициты

1. Т-лимфоцитопенический синдром.

Паракортикальные зоны лимфоузлов запустевают, лимфоидная ткань атрофируется. Снижено количество Т-лимфоцитов на 15% и более. Диагноз устанавливается при повторном подтверждении на фоне ремиссии основного заболевания.

Варианты: аутоиммунный (с наличием анти-Т-клеточных антител), стрессовый, токсический (лекарственный), вирусный, дисметаболический, при саркоидозе, лимфогранулематозе, Т-лейкозе и др.

Клиническая картина:рецидивирующие вирусные инфекции с длительным течением в сочетании с бактериальными инфекциями.

2. Синдром Т-клеточного иммунорегуляторного дисбаланса.

Иммунный статус: Отношение Th-CD4/Ts-CD8 менее 1,4 (чем меньше, тем сильнее выражен ВИД). Диагноз устанавливается при выявлении и подтверждении этих нарушений в период ремиссии основного заболевания.

Клиническая картина:

3. Синдром Т-клеточного иммунорегуляторного дисбаланса с повышенной цитотоксической реактивностью.

Иммунный статус: Относительный лимфоцитоз. Иммуно-регуляторный индекс Th-CD4/Ts-CD8 менее 1,4 (чем меньше, тем сильнее выражен ВИД). Резко повышены уровни NK-клеток (CD16), IgM, IgG, увеличен НСТ-тест. Имеются признаки развития цитотоксической реакции на фоне внутриклеточной инфекции, например герпес-вирусная, цито-мегаловирусная инфекции.

Клиническая картина:полиморфные рецидивирующие инфекции различной локализации.

4. Синдром дефицита лимфокинов и их рецепторов.

Устанавливается при неоднократном подтверждении.

Преимущественно В-клеточные дефициты

1. Пангипогаммаглобулинемия.

Гипоплазия лимфоидных фолликулов, атрофичные лимфоузлы.

Иммунный статус: уменьшение концентрации гаммаглобулинов в сыворотке крови, снижение уровня естественных антител, уменьшение в крови и других биологических жидкостях (слюна, секреты) IgA, М, G при нормальном или умеренно сниженном уровне и функциональной активности Т-лимфоцитов.

Клиническая картина:преобладают рецидивирующие бактериальные инфекции дыхательных путей, лёгких, сепсис.

2. Дисиммуноглобулинемия.

Иммунный статус: Изменение соотношения между иммуноглобулинами при обязательном снижении концентрации одного из них на фоне нормального и повышенного уровня других.

3. Синдром дефицита антител.

Иммунный статус: Отсутствие антител против выявленных возбудителей инфекций (например, к стафилококку, стрептококку).

Клиническая картина:Рецидивирующие инфекции.

4. Дефицит секреторного IgA .

Иммунный статус: В слюне, трахеобронхиальном, кишечном и других секретах отсутствует (снижен) уровень секреторного IgA.

Клиническая картина:хронические бронхиты, воспаление слизистой оболочки ротовой полости (парадонтозы), хронические тонзиллиты, отиты и др.

5. Вторичный иммунодефицит при В-клеточных опухолях (плазмоцитома Вальденстрема, лимфомы, В-клеточные лейкозы).

6. Вторич ный иммунодефицит с явлениями дисиммуноглобулинемии и аутоиммунным компонентом.

Иммунный статус: Характерны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение уровня плазмацитов, B-лимфоцитов, увеличение Th2 (CD4+), CD8+, уровня IgM, ЦИК, комплемента, СОЭ, СРБ и повышение (реже снижение) активности фагоцитов.

Дефициты макрофагов и гранулоцитов

1. Синдром гиперактивации макрофагов-моноцитов.

Иммунный статус: моноцитоз, увеличение ИЛ-1 в биологических жидкостях.

Клиническая картина:лихорадочный синдром, артриты и воспаления различной локализации.

2. Пангранулоцитопения, дефицит гранулоцитов.

Иммунный статус: Агранулоцитоз и нейтрофилопения.

Варианты — аутоиммунный, аллергический, токсический, инфекционный.

Клиническая картина:гнойно-септические заболевания, изъязвление слизистых оболочек.

3. Синдром гиперэозинофилии.

Иммунный статус: количества эозинофилов в крови, секретах, тканях.

4. Дефицит рецепторов нейтрофилов и молекул адгезии.

Иммунный статус: отсутствие или снижение количества нейтрофилов с соответствующими рецепторами и молекулами. Снижение их адгезии к поверхности клеток.

Клиническая картина:

5. Дефицит хемотаксической активности нейтрофилов.

Иммунный статус: снижение спонтанной и индуцированной подвижности нейтрофилов.

Клиническая картина:гнойно-септические заболевания.

6. Дефицит метаболической активности нейтрофилов.

Иммунный статус: снижение показателей стимулированного НСТ-теста, активности миелопероксидазы, других ферментов.

Клиническая картина:гнойно-септические заболевания.

7. Дефицит поглотительной функции нейтрофилов.

Иммунный статус: снижение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса.

Клиническая картина:гнойно-септические заболевания.

8. Дефицит переваривающей активности нейтрофилов.

Иммунный статус: Отсутствует или снижено переваривание микроорганизмов.

Клиническая картина:рецидивирующие воспалительные процессы, чаще — кожных покровов.

9. Панлейкопенический синдром.

Варианты: токсический, аутоиммунный, инфекционный, ради-ационный. Уменьшение количества всех лейкоцитов, опустошение костного мозга, угнетение колониеобразования.

Клиническая картина: тяжёлые формы инфекций, сепсис.

10. Общий лимфоцитопенический синдром.

Варианты: аутоиммунный с антилимфоцитарными антителами; лимфоцитолитический, как следствие разрушения лимфоцитов экзогенными факторами; вирусная лимфоцитопения.

Иммунный статус: лимфоцитопения (количество лимфоцитов на 15% и более ниже нормы, синдром «недостаточности лимфоцитов»).

Клиническая картина:упорно рецидивирующие локализованные или генерализованные бактериальные и вирусные инфекции, иногда спленомегалия.

11. Синдром поликлональной активации лимфоцитов.

Иммунный статус: в крови присутствуют антитела различной специфичности к аутоантигенам, нарастает их титр к другим антигенам, гиперплазия фолликулов лимфатических узлов, повышение уровня иммуноглобулинов IgG, увеличение Т-хелперов CD4 и снижение уровня Т-супрессоров CD8, В-лимфоцитов, при близком к норме уровне общих Т-лимфоцитов.

Клиническая картина: инфекционные, аутоиммунные и аллерги-ческие процессы.

12. Лимфоаденопатия (локализованная или генерализованная).

Варианты: с нормальным уровнем лимфоцитов в крови; с Т-лим-фопенией.

Клиническая картина:гиперплазия лимфатических узлов, длительный субфебрилитет, вегетативная дисфункция (дистония, кардиалгия и др.).

13. Синдром гипертрофии , гиперплазии миндалин и аденоидов. Хронический тонзиллит, аденоиды; количественная и функциональная дисфункция лимфоцитов и цитокинов.

14. Посттонзиллэктомический синдром.

Клиническая картина: рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей после удаления миндалин в связи с хроническим тонзиллитом. Рецидивирующие инфекции носоглотки и в области дужек миндалин.

Иммунный статус:возможно умеренное снижение Т-лимфоцитов, дисбаланс их субпопуляций, дисиммуноглобулинемия.

15. Постспленэктомический синдром. Угнетение продукции антител на тимуснезависимые антигены (стрептококки, стафилококки и др.), возможна Т-клеточная лимфопения, повышена чувствительность к инфекциям.

16. Тимико-лимфатический синдром характеризуется сочетанием тимомегалии, недостаточности надпочечников и функциональной активности лимфоцитов.

Клиническая картина:адинамия, бледная мраморная кожа, одышка в покое, микролимфоаденопатия, гиперсимпатикотония.

17. Синдром патологии иммунных комплексов.

Иммунный статус: высокие уровни иммунных комплексов в крови, отложение их в тканях, снижение активности фагоцитов, угнетение активности Fc-рецепторов лимфоцитов;

Клиническая картина: васкулиты при иммунных, аллергических, инфекционных заболевания; гепатоспленомегалия, телеангиоэктазии.

Метаболические приобретенные иммунодефициты

1. Дефициты микроэлементов.

Дефицит цинка — атрофия лимфоидной ткани, угнетение функции Т-хелперов и нейтрофилов, энтеропатический акродерматит.

Дефицит меди — нейтропения, нарушение функции фагоцитов и Т-лимфоцитов.

2. Иммунодефицит при гиповитаминозах.

Дефицит витаминаС — нарушение функции фагоцитов, угнетение синтеза антител.

3. Иммунодефицнты при недостаточности белка (алиментарной и др.) и дислипопротеинемиях, нарушениях углеводного обмена.

Дефекты системы комплемента

1. Синдром гипокомплементемии.

Иммунный статус: Снижение гемолитической активности комплемента, увеличение числа иммунных комплексов в крови.

Клиническая картина:аутоиммуные, аллергические и инфекционные заболевания.

Дефицит тромбоцитов.

Тромбоцитопенический синдром с антитромбоцитарными антителами (иммунная тромбоцитопения).

Варианты: аутоиммунный, аллергический, токсический, инфекционный.

Иммунный статус: нарушение адгезии и функции тромбоцитов.

Клиническая картина: тромбоцитопеническая пурпура.

Диагностика заболевания

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза и выяснение жалоб больного, которые в зависимости от вида иммунопатологии могут существенно различаться.

При ИД в анамнезе обычно выявляются рецидивирующие инфекции, характер и локализация которых может указывать на вид иммунодефицита. Аллергический процесс имеет свои особенности, и уже только на основании анамнеза можно иногда установить правильный диагноз.

Характерные черты имеет анамнез при аутоиммунных заболеваниях, что позволяет отличить их от других видов патологии. Лимфопролиферативные и онкологические процессы также обладают свойственными им признаками. Следующим этапом является проведение иммунологических исследовний, позволяющих оценить иммунный статус больного с предполагаемым иммунодефицитом.

«Иммунный статус» - это состояние системы иммунитета здорового или больного в определенный момент времени при конкретных условиях окружающей среды. Оценка иммунного статуса - это процесс получения комплекса неспецифических и специфических количественных и функциональных показателей, отражающих состояние системы иммунитета.

Иммунологический, или иммунный статус (ИС) характеризуется комплексом информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев системы иммунитета в момент исследования при конкретном процессе или заболевании. Отражая форму и вариант заболевания, показатели ИС служат основой для создания иммунологического «образа» болезни, т.е. ее иммунологической характеристики, для выявления в ней дефектного звена.

Лабораторная оценка состояния системы иммунитета по многим показателям конкретизирует представление о виде и степени ее нарушений и, в сочетании с идентификацией патогена с помощью иммунологических методов при его наличии, позволяет выбрать иммунотерапевтическое средство.

Иммунодиагностика - это применение совокупности иммунологических методов для выявления заболевания или определения возбудителя болезни в исследуемом материале. Все методы иммунодиагностики делятся на 2 группы:

Общие неспецифические методы, характеризующие состояние различных звеньев системы иммунитета: лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов, комплемента. Обычно их применяют для выявления дефекта в системе иммунитета, т.е. при иммунодефицитах.

Специфические методы, позволяющие выявить антитела, иммунные Т-лимфоциты, антигены возбудителя в организме человека или во внешней среде. Эти методы используют для диагностики инфекций, аллергии, аутоиммунных заболеваний.

Все эти методы применяют для оценки иммунного статуса человека, т.е. для характеристики состояния иммунной системы.

Стандарт диагностики при вторичных иммунодефицитных состояниях представлен следующими исследованиями:

1. Обязательное лабораторное обследование:

Согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания;

Исследование иммунного статуса (определение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, G, фагоцитоза);

Контроль выявленных нарушений после курса проведенной терапии.

2. Дополнительные методы исследования:

Определяются основным заболеванием и сопутствующей патологией;

Специальные иммунологические исследования в зависимости от клинических проявлений и выявляемых дефектов при первичной оценке иммунного статуса основными наиболее распространенными методами (исследование функциональной активности разных классов и субклассов лимфоцитов, гемолитической активности системы комплемента, неспецифические острофазные показатели, интерфероновый статус, иммунный контроль условнопатогенных инфекций и др.).

3. Инструментальная диагностика:

4. Консультации специалистов:

• Согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.

Основные признаки вторичных иммунодефицитов:

отсутствие связи с наследственностью и генетической обусловленностью;

возникновение на фоне нормальной реактивности в связи с заболеванием, воздействием неблагоприятных физических и биологических факторов, способов или средств лечения;

сохранение дефицита при лечении основного заболевания и устранении факторов, индуцирующих его;

отсутствие или длительная замедленная нормализация иммунного статуса.

Лечение заболевания

Консервативное лечение

Этапы лечения и иммунореабилитации больных с приобретенными иммунодефицитными состояниями и вторичными иммунодефицитами

1. Устранение этиологического фактора.

2. Антимикробная терапия.

3. Заместительная иммунотерапия.

4. Профилактика инфицирования.

5. Иммунокорригирующая терапия.

6. Противорецидивная иммунокоррекция и иммунореабилитация.

Терапия больных с вторичными иммунодефицитами включает: 1) устранение симптомов клинических синдромов, в том числе инфекционных; 2) коррекцию самого иммунодефицита; 3) профилактику рецидивов и осложнений иммунодефицита.

I . Этап иммунокорригирующей терапии (острый период)

1 . Т-клеточные ВИД вирусиндуцированные

Противовирусные препараты (ацикловир)

Интерфероны (α, γ, лейкинферон)

Т-миметики (тактивин в дозе 0,01% р-р- 1 мл п/к, тимоптин в дозе 100 мкг, тимоген 0,01% - 1 мл в/м, тимолин 10 мг)

иммунофан 1 мл 0.005% р-ра в/м 1 раз в день № 10

галавит 200 мг 1 раз в день в/м № 10

Т-цитокины (ИЛ-2 - ронколейкин и др.)

• Полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг:

2. В-клеточные, ассоциированные с бактериальными инфекциями ВИД

Антибактериальные (противогрибковые) препараты

Иммуноглобулины (антитела) при тяжелом течении внутривенно:

сандоглобулин 1,0; 3,0; 6,0; 12 г во флаконе;

октагам 50, 100, 200 мл во флаконе;

интраглобин 2,5 г; 5,0 г;

• иммуноглобулин нормальный человеческий для в/в введения биавен 1,0; 2,5.

• пентаглобин 5% - 10,0 мл; 20,0 мл, 50,0 мл.

Заместительная терапия проводится в режиме насыщения (уровень иммуноглобулина G не менее 400 мкг / мл), поддерживающая - под контролем врача-иммунолога.

В-миметики (миелопид 0,003г, полиоксидоний в дозе от 6 мг до 12 мг)

Иммунокорректоры широкого спектра, комплекс цитокинов

3. Фагоцитарные

Антибактериальные (противогрибковые препараты)

Иммуностимуляторы широкого спектра:

полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг;

ликопид в дозе 1 мг - 10 мг.

Препараты гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов:

молграмостим (лейкомакс) 150 мкг; 300 мкг; 400 мкг;

филграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг.

граноцит (ленограстим) 105, 265 и 365 мкг.

Заместительная терапия:

лейкомасса.

цитокины

4. При нарушении синтеза α- и γ-интерферонов или необходимости в его стимуляции (при T-клеточном дефиците, хронической вирусной инфекции) показано назначение препаратов интерферона и его индукторов:

природные интерфероны (человеческий лейкоцитарный интерферон, эгиферон, лейкинферон);

рекомбинантные интерфероны (реаферон, роферон, виферон, интрон);

индукторы интерферонов (амиксин, циклоферон, неовир, полудан);

Витамины (С и др.), микроэлементы

Дополнительная терапия

Экстракорпоральные методы иммунокоррекции:

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ);

Плазмаферез;

Иммуносорбция

ІІ. Этап противорецидивной иммунореабилитации (при ремиссии)

• Адаптогены (женьшень, элеутерококк и др.)

Иммуностимуляторы растительного происхождения (иммунофан и др)

Санаторно-курортное лечение

Физиотерапия (КВЧ, ультразвук и др.)

Иммуностимулирующие вакцины широкого спектра (ликопид, рибомунил, ВП-4, стафилококковый анатоксин)

Вид иммунокоррекции (общая и местная) и ее конкретный метод (физический, химический, биологический) определяется природой дефицита и его принадлежностью к тому или другому варианту нарушения иммунной системы.

Продолжительность амбулаторного или стационарного лечения зависит от характера и тяжести болезни и составляет от 3 нед до 2-х мес.

Для уменьшения контактов больного с микроорганизмами применяют различные способы изоляции. Известны простые и технически сложные методы профилактической изо-ляции. К первым относятся: выделение отдельной палаты с санитарным узлом (бокса) для больного; использование персоналом сменяемых халатов, масок, перчаток, тщательного мытья рук; больным запрещают сырые фрукты, овощи, молочные продукты - возможные источники грамотрицательных бактерий. Более сложные технологии направлены на очистку воздуха, окружающего больного.

Устранение этиологического фактора возможно, когда известна причина вторичного ИД - иммунодепрессивные воздействия, профессиональные агенты и др., которые необходимо устранить.

Терапия инфекционных осложнений. Так как вторичные ИД проявляются инфекционными осложнениями, то противомикробная терапия занимает ключевое место в их лечении. Выбор препаратов зависит от вида микрофлоры и особенностей ВИД. Однако часто необходима комплексная терапия из-за наличия ассоциаций микроорганизмов.

Антимикробные средства не только уменьшают дозу инфектов, но и, разрушая их, создают «аутовакцины», стимулирующие систему иммунитета. Противовирусные препараты, препятствующие репликации вирусов, освобождают их нуклеиновые кислоты для индукции интерферонов, а капсидные белки для активации антителогенеза.

Антибактериальные препараты, разрушая бактерии, освобождают структуры, распознаваемые клетками и гуморальными факторами врожденного иммунитета: липополисахариды, пептидогликаны и другие, которые активируют иммунитет, формирование адаптивного иммунитета. Особенно эффективны препараты, которые не только не угнетают, но сами стимулируют развитие иммунитета.

Антибактериальная терапия. При ВИД бактериальные инфекции часто рецидивируют. Лечение включает основной курс и поддерживающую терапию. Используются принципы рациональной антибактериальной терапии. Длительность антибиотикотерапии превышает в 2-3 раза период лечения обычных больных. Применяются высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия, их комбинации, длительные курсы каждого препарата (до 10-14 дней при его эффективности). Купирование обострений бактериальных инфекций достигается, как правило, последовательным проведением 2-3 и более курсов антибиотикотерапии, общей продолжительностью не менее 4-5 недель. Продолжительность лечения одним препаратом составляет от 10 до 21 дня.

Для активной неспецифической и полуспецифической терапии используют условно-патогенные микроорганизмы в виде гетеровакцин, состоящих из микробов, колонизирующих дыхательные пути (рибомунил, ИРС-19), или используют иммуностимуляторы (ликопид, полиоксидоний).

Сходный с вакцинами эффект оказывают препараты нуклеиновых кислот, в частности, нуклеинат Na, получаемый из дрожжей. Он уменьшает дефицит Т- и В-клеток, IgM, повышает устойчивость к заражению многими бактериями, положительно зарекомендовал себя при хроническом паротите, хроническом бронхите, язвенной болезни, а также в лечении осложнений радио- и химиотерапии.

Среди средств иммуномодулирующей терапии показаны препараты из органов иммунитета (тактивин, тималин, миелопид и др.). Выбор средств определяется вариантом иммунодефицита, нарушением его определенных звеньев.

При ВИД с недостаточностью гуморального звена иммунитета при бактериальной инфекции страдает выработка иммуноглобулинов. Таким больным показано назначение в случае стафилоккоковой инфекции иммуноглобулина человеческого антистафилококкового в дозе 5 МЕ/кг в сутки в/м ежедневно в течение 5-10 дней при генерализованной и 3 мл в сутки в/м при локализованной инфекции, а при других бактериальных инфекциях иммуноглобулина человеческого нормального в дозе 3 - 4,5 мл в/м ежедневно или через день 3 - 5 раз.

Противогрибковая терапия. Противогрибковые препараты у больных с вторичными ИД применяют с лечебной и профилактической целью. Больные с различными формами ИД неодинаково чувствительны к грибковой инфекции. У больных с гуморальными и многими комбинированными дефектами грибковая инфекция встречается нечасто, поэтому противогрибковые препараты (нистатин, леворин, флуконазол, дифлюкан, клотримазол) применяются в профилактических дозировках при повторных курсах антибиотиков.

Ведущее значение противогрибковая терапия приобретает при лечении генерализованных форм грибковой инфекции. У таких больных могут быть поражения кожи и слизистых оболочек грибами Candida и Aspergillus , но возможны и тяжелые инфекции, особенно при СПИДе и раке высокопатогенными Histoplasma capsulatum , Coccidiodes immitis ; редко встречаются феогифомикозы (Curerelaria spp ., Alternaria spp . и др.), зигомикозы (Rhizopus spp ., Mucor spp .), гиалогифомикозы (Fusarium spp . и др.) в связи с эндогенной колонизацией. У этих больных даже непатогенные дрожжи могут вызывать летальные инфекции.

Длительное время основным противогрибковым препаратом при распространенном кандидозе являлся амфотерицин В. Преимуществом этого препарата является его высокая эффективность и возможность внутривенного и эндолюмбального введения, что бывает необходимо при висцеральных кандидозах или кандидозном менингите. Однако препарат токсичен, что ограничивает его применение наиболее тяжелыми микозами (при инфекции аспергиллами по 1 мг/кг/сутки 6 мес). Менее токсична его липосомальная форма - амбизом (3-5 мг/кг). Неопасные для жизни поверхностные кандида-инфекции, в частности рецидивирующий кожно-слизистый кандидоз, эффективно устраняются препаратами имидазольной группы. Кетоконазол (низорал, орунгал) в дозе 200-400 мг в сутки приводит к очищению слизистых от налетов молочницы в течение 24-72 часов. Устранение кожных повреждений требует 2-9 недели. Энтеральное лечение целесообразно сочетать с местным применением противогрибковых мазей и жидкостей. Несмотря на хороший эффект, наблюдаемый на протяжении всего курса лечения и в ближайшие после его завершения сроки, отмена препарата приводит к постепенным рецидивам грибковых поражений. Поэтому схемы лечения больных хроническим кандидозом индивидуальны. Малая токсичность дифлюкана и хорошая переносимость больными позволяет проводить длительное лечение даже у маленьких детей.

Для профилактики пневмоцистной пневмонии применяют флуконазол или интраназол (5-10 мг/кг/сутки). Для профилактики пневмоцистных пневмоний при ВИЧ-инфекции, а также для лечения используют пентамидин (аэрозоли и в/в), а при его непереносимости - дапсон. Однако, если на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия фебрилитет сохраняется 5-7 дней, а грибы не удастся выделить, рекомендуется амфотерицин в дозе 0,5-0,6 мг/кг/сутки.

Противовирусная терапия показана при Т-клеточных и интерфероновых ВИД. Профилактика некоторых вирусных инфекций достигается благодаря вакцинации при сохранении у больного синтеза антител. Их дефицит сопровождается вирусными энцефалитами и менингитами, Э CHO - вирусными инфекциями.

При лечении вирусных респираторных инфекций у больных с ВИД используются все общепринятые средства, а также дополнительные лечебные или профилактические меры, предупреждающие развитие осложнений с учетом конкретного дефекта иммунитета (антибиотики, внеочередное переливание плазмы или введение гамма-глобулина).

Эффективным средством терапии острых герпетических инфекций (генитальных, проктитов, пневмоний) является препарат ацикловир (зовиракс) (400 мг внутрь через 8 час, противорецидивно - 200-400 мг через 12 час), действие которого основано на блокировании специфических ферментов вируса, при герпесе и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) используют также фоскарнет (60 мг/кг в/в каждые 8 час), ганцикловир по 5 мг/кг в/в через 12 час, затем фамцикловир (250 мг внутрь через 8 час). При тяжелой герпес-zoster инфекции - ацикловир по 10 мг/кг в/в через каждые 8 час 7-14 суток; в легких случаях - по 800 мг внутрь через 4 часа, или фамцикловир по 500 мг внутрь через 8 час; или валацикловир по 1 г внутрь через 8 час.

По показаниям назначают препараты интерферонов в различных дозировках в зависимости от вида иммунного дефекта. Интерферон оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное и радиопротекторное действие. Сформулировано понятие "интерфероновый статус", в основу оценки которого положено определение: сывороточного ИФ, способности к продукции α-ИФ, способности к продукции γ-ИН.

При этом более значима взаимосвязь компонентов, а не отдельно взятые значения (в физиологических условиях уровень сывороточного ИФ не превышает 4 МЕ, и он представлен смесью интерферонов различных типов). γ-интерферон способен вызывать как стимулирующее, так и супрессорное влияние на воспалительный процесс. Предполагают его участие в механизме поддержания иммуносупрессии плода в норме, а также в предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки при введении внутриматочных контрацептивов. α-интерферон успешно применяют в лечении сепсиса, активно стимулируя Т-клетки и нейтрофилы. Человеческий рекомбинантный α 2 -интерферон в сочетании с антиоксидантами (виферон) рекомендован для лечения вирусных и бактериальных инфекций у новорожденных и детей младшего возраста (группа риска ИД), позволяет уменьшить введение препаратов крови и сократить длительность антибиотикотерапии при тяжелых формах инфекции в неонатальном периоде. Индукторы интерферона - циклоферон, амиксин, неовир назначают в суточной дозе 5-8 мг/кг повторными курсами в течение 5-10 дней при длительно текущих инфекциях — гепатитах, герпесе, хламидийной, кампилобактериозе. Полудан применяют в виде глазных капель и субконъюнктивальных инъекций.

Противовирусным действием обладает изопринозин.

Линкомицин подавляет многие вирусы (герпес 1 типа, энцефаломиелита и др.).

При ВИД, сопровождающемся недостаточностью гуморального звена иммунитета и при тяжелом рецидивирующем течении герпеса 1 типа (herpes labialis) в/м вводят иммуноглобулин человеческий против вируса герпеса простого 1 типа по 4,5 мл (3 амп.) 1 раз в 3 дня до 5 инъекций. Иммуноглобулин человеческий против вируса герпеса простого 2 типа применяют для лечения острой или обострения хронической герпес-вирусной инфекции 2 типа (herpes genitalis) - в/м 1,5 мл (1 доза) один раз на три дня. Курс лечения - 7 инъекций, а также местно - обработка пузырьчатых герпетических высыпаний.

Герпиммун 6 (иммуноглобулин против вируса герпеса 6 типа человека жидкий) для в/м введения применяют для лечения больных герпетической инфекцией с поражением нервной системы, вызванной вирусом герпеса 6 типу. Вводят в/м по 3 мл (2 амп. по 1,5 мл) один раз на три дня до 9 инъекций. Выпускается в ампулах по 1,5 мл.

Иммуноглобулин человека против вируса Епштейна-Барр применяют для лечения заболеваний, вызванных вирусом Епштейна-Барр, в том числе энцефалита, энцефаломиелита, менингоэнцефалита, арахноенцефалита, арахноидита, енцефалополирадикулита, инфекционного мононуклеоза. Взрослым иммуноглобулин вводят в/м по 4,5 мл (3 ампулы по 1,5 мл) 1 раз в три дня. Курс лечения до 5 инъекций.

Лечение и профилактика внутривенными иммуноглобулинами. При дефицитах антител и вторичных гипогаммаглобулинемиях применение препаратов плазмы крови и внутривенных иммуноглобулинов является ведущим методом лечения и профилактики инфекций.

При недостаточности иммуноглобулинов (Ig) (агаммаглобулинемия) Ig вводят в/в в режиме насыщения по 400-800 мг/кг массы. Октагам по 400-800 мг/кг одномоментно, курс: одно введение (200 мг/кг) с интервалом 3-4 недели. Пентаглобин новорожденным по 5 мг/кг ежедневно 3 дня (1,7 мл/кг/час), взрослым - 0,4 мл/кг/час и до 15 мл/кг/час 3 суток.

Нативную свежезамороженную плазму применяют по 10-40 мл/кг. Курс 1000-2400 мл 2 раза в неделю.

Для профилактики инфекции уровни Ig при ВИД должны поддерживаться не ниже 4-6 г/л (200-800 мг/кг/месяц октагама). Нативную плазму с этой же целью вводят 1 раз в месяц по 15-20 мл/кг.

Профилактическая иммунизация. Согласно меморандуму ВОЗ (1995) живые вакцины не должны вводиться в тяжелых случаях недостаточности иммунитета:

при вторичной гипогаммаглобулинемии

при приобретенных ИД в связи с лимфомами, лимфогранулематозом, лейкозами и другими онкозаболеваниями системы иммунитета

при лечении иммунодепрессантами и лучевой терапией

Эффективность вакцинации у детей с ВИД невысока: при недостаточности иммуноглобулинов из-за количественного дефицита антител, но иммунизация анатоксинами безопасна.

Местная терапияв очаге поражения зависит от его вида: при проявлениях аллергии - кортикостероидные мази (элоком, адвантан, преднизолоновая и др.), при сопутствующей инфекции - тридерм и др.

Применение иммуномодуляторов при приобретенных (вторичных) иммунодефицитах

Основным показанием для назначения иммуномодуляторов служит наличие ВИД, диагноз которого устанавливают по клиническим и лабораторным данным. Исходно выделяют 3 группы людей: 1) лица (больные), имеющие клинические признаки нарушений иммунитета в сочетании с изменениями его параметров, выявленных иммунологическими методами; 2) лица (больные), имеющие только клинические признаки нарушений иммунитета (без лабораторных данных); 3) лица с отклонениями показателей СИ, но клинически здоровые. Иммуномодуляторы рекомендуется назначать только больным. Коррегировать изменения (вероятно, компенсаторные) иммунного статуса у клинически здоровых лиц не рекомендуется (Манько В.М. и др., 2002).

Сочетание местной и общей иммунокорригирующей терапии позволяет достичь наибольшего клинического эффекта. Комбинированная иммунокоррекция может включать совокупность 3-4 средств и способов различного воздействия, преимущественно влияющих на разные звенья иммунитета.

Так, например, Новиков Д.К. и соавторы (2005 г.) предложено сочетать левамизол, димексид и гепарин при иммунодефицитах с клиникой гнойно-воспалительных заболеваний, так как димексид нивелировал отрицательный эффект левамизола на нейтрофилы, а гепарин, введенный внутрикожно, усиливал лимфопоэз. Введение 30% раствора димексида осуществляли электрофорезом по общей методике до 7 дня послеоперационного периода, а затем димексид вводили местно в область санированного очага до выписки больного из стационара. Левамизол назначали по 25-50 мг через день в течение 15 дней. Вместо левамизола можно использовать тактивин (тималин), полиоксидоний и другие иммуномодуляторы. При наличии бактериальной инфекции их следует комбинировать с антибактериальными препаратами, тоже усиливающими иммунные реакции. Такие эффекты обнаружены у метронидазола, который стимулирует синтез антител, фагоцитоз, интерфероны.

При тяжелом и среднетяжелом хроническом рецидивирующем фурункулезе с нарушением клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета у больных получена стойкая ремиссия при использовании полиоксидония, ликопида, миелопида.

При ИД, наблюдаемых на фоне ХОБЛ, положительный эффект наблюдался при назначении: левамизола, Т-активина, нуклеината натрия, диуцифона и других. В ряде случаев при ХОБЛ предпочтителен ингаляционный путь введения иммуномодуляторов (сочетание растворов димексида и левамизола).

У больных хроническим бронхитом и с различными изменениями иммунного статуса ремиссия получена при лечении полиоксидонием или ликопидом. Полиоксидоний лучше назначать в фазу обострения в сочетании с антибактериальной терапией по изменениям в лимфоидной системе и фагоцитозе. Получены положительные результаты в купировании обострений инфекции у больных с бронхиальной астмой на фоне этих иммуномодуляторов.

Профилактика приобретенных иммунодефицитных состояний. Профилактика вторичных иммунодефицитов может быть как предупреждающей, так и противорецидивной. Первая заключается в своевременной и полноценной терапии заболеваний, которые могут быть причиной этих дефектов; ранней диагностике дисбаланса в СИ, являющегося основой его развития; своевременной коррекции этого дисбаланса.

Противорецидивная профилактика базируется на диспансеризации больных и иммунореабилитации тех, у которых обнаружен вторичный иммунодефицит. Такие больные должны регулярно обследоваться и при выявлении у них в динамике отрицательных сдвигов в СИ необходима иммунокоррекция. Так, например, показано, что детям, перенесшим гнойно-септические заболевания, необходима иммунореабилитация, так как несмотря на клиническое выздоровление, показатели клеточного и гуморального иммунитета у них полностью не восстанавливаются: IgG еще снижен; IgM и IgA - на субнормальном уровне, а у некоторых детей выше нормы, что отражает готовность организма к реинфекции. При сохранении в период ремиссии сниженных показателей иммунологической реактивности проводят комплекс активных реабилитационных мероприятий.

Неспецифическая иммунореабилитация и иммунопрофилактика. Важным этапом в лечении больных является противорецидивная иммунопрофилактика, проводимая в период ремиссии. Применение «мягких» иммуностимуляторов в случаях достаточно сохраненной реактивности иммунитета предупреждает рецидивы заболевания, т.е. обеспечивает иммунореабилитацию. С этой целью в период ремиссии назначают перорально адаптогены, иммуностимуляторы растительного происхождения (эхинацея, женьшень и др.), а также витамины и микроэлементы. Используют курсы физиоиммунотерапии (КВЧ, магнитотерапию и др.).

Иммунопрофилактика профессиональных ВИД . Апробированы две схемы: 1-я схема включала нуклеинат натрия, ундевит и экстракт элеутерококка; 2-я - рибоксин, ундевит, экстракт элеутерококка, которые назначали в течение 20-45 дней.

Иммунореабилитация при приобретенных иммунодефицитных состояниях. При составлении комплекса иммунокорригирующей терапии первое назначение в комплексе, как правило, должно быть определяющим и соответствовать основному дефекту иммунитета, затем подбираются средства однонаправленного действия, но опосредующие подобный эффект терапии через другой механизм. После проведения основной схемы лечения ВИД проводится фоновая терапия, комплекс которой, в свою очередь, определяется характеристикой клинической маски иммунодефицитного состояния. Основная цель фоновой терапии - дальнейшая иммунореабилитация.

Иммунореабилитация больных с рецидивирующими вирусными инфекциями респираторного тракта.

В остром периоде назначают лечение, соответствующее этиологии и патогенезу вирусной инфекции с применением антивирусных и антибактериальных препаратов на фоне дезинтоксикации и витаминотерапии. В ремиссии (лучше сразу же после иммунокорригирующей терапии) целесообразно назначить:

1. Экстракт или настой элеутерококка или женьшеня в терапевтической дозе в течение 1-2 месяцев (иммунологический адаптоген).

2. Кислородный коктейль с настоем из плодов брусники и шиповника, 2-3 курса в год по 10 сеансов.

3. Дибазол (внутрь) в терапевтической дозе на 10-12 дней.

4. Антиоксидантные комплексы (витамины С, А, Е, микроэлементы - цинк, селен, медь).

При контакте с ОРВИ профилактически и с целью иммуномодуляции назначается интерферон в нос и гепарин подкожно в терапевтической дозе (100 ЕД/кг) на 5-6 дней с контролем показателей первичного гемостаза через неделю.

Если клиническая маска ВИД характеризуется еще и субфебрилитетом, то в комплекс фоновой терапии целесообразно после дибазола ввести циннаризин, никотиновую и глютаминовую кислоты. После этого на 4-6 месяцев назначается комплекс витаминных трав и растений с повышенным содержанием биоэлементов в виде настоев. Хороший клинический эффект может быть получен при назначении глицина, особенно детям с повышенной нервно-мышечной возбудимостью по ½ - 1 т 2 р. в день в течение 10-12 дней.

Иммунореабилитация больных иммунодефицитом с клиникой рецидивирующих пневмоний, бронхитов, резистентных к традиционной терапии.

После завершения основного курса иммунокорригирующей терапии, которую следует начать и в острый период, рекомендуем провести следующую диспансерную иммунореабилитацию:

1. Лизоцим или эстифан внутрь 1 раз в сутки по одной неделе каждого месяца, повторять 3-4 курса (дозировка терапевтическая, разводить лучше молоком, при непереносимости яиц не назначать).

2. Экстракт элеутерококка (или лимонника) на 30 дней.

3. Кислородные коктейли с витаминизированными сиропами каждые 10 дней 2 месяца.

4. Глицирам по 10 дней после каждого третьего месяца в течение 10 месяцев или УЗ-воздействие на область надпочечников (3 сеанса).

5. Фитотерапия из настоев трав: мяты, зверобоя, крапивы (3-4 раза в день в течение месяца поочередно по 10 дней каждой травы), за год такие курсы повторить 2-3 раза.

6. Заканчивается фоновая реабилитация короткой схемой (2-х кратно) иммунизации стафилококковым анатоксином или курсом бронхомунала в течение 10-30 дней.

При наличии абсцедирований, осложняющих пневмонии, целесообразно параллельно с лизоцимом включить в схему терапии аппликации с 25-30% раствором димексида (можно вводить методом электрофореза) на проекцию области поражения до 8-10 сеансов.

Схема иммунореабилитации при рецидивирующих бактериальных бронхитах.

1. Фитонцидные антибактериальные препараты поочередно: настойка чеснока, хлорфиллипт, настойка календулы по 10 дней внутрь в возрастной дозе (1 капля на год жизни, но не более 20 капель);

2. Лизоцим на 10 дней внутрь или в инъекциях (для детей раннего возраста из расчета 10 мг/кг массы тела);

3. Глицирам на 10-14 дней в возрастной дозе для купирования процессов инфекционной аллергизации;

4. УВЧ на область солнечного сплетения по 5 сеансов на курс 2 раза в год;

5. Пробиотики (бифидум-бактерин, лактобактерин и др.) при тенденции развития бактериального дисбактериоза и после лечения антибиотиками под контролем состава бифидофлоры кишечника. Можно использовать линекс, хилак-форте.

Курсы фитонцидных антибактериальных препаратов можно повторять 2-3 раза в год.

Таким образом, комбинируя различные препараты (лучше предварительно тестируя их in vitro с лейкоцитами больного на предмет восстановления экспрессии рецепторов и функциональной активности), можно составлять схемы иммунокорригирующей терапии для каждого конкретного случая. Обязательное условие проведения иммунореабилитации - иммунологический контроль за ее эффектом. Исполняя ее, следует помнить о сроках наступления этого эффекта у каждого используемого препарата и не спешить отменять препарат, заменяя его другим, даже если они относятся к одной и той же группе по иммунологическому действию. Восстановление иммунологической компетентности организма - это длительный процесс, требующий вдумчивого и обязательно научно обоснованного подхода к вопросам терапии с учетом особенностей клинических проявлений в настоящее время и причинно-значимой патологии.

В тех случаях, когда нет реальной возможности провести иммунологическое обследование больного для идентификации иммунного дефекта и подбора корригирующей терапии (например, в условиях сельского региона), можно рекомендовать к практическому использованию терапевтические комплексы реабилитации, основанные на клинических данных о больном.

Такие схемы лечения могут включать:

а) препараты из группы биогенных стимуляторов, которые способствуют улучшению презентации различных антигенов (бактериальных, вирусных, грибковых и смешанных) через системы фагоцитоза

б) средства, стимулирующие анаболические процессы

в) препараты, активирующие окислительно-восстановительные реакции в тканях (в том числе и в иммунокомпетентных органах)

г) микроэлементы и их соединения

д) медикаментозные средства, улучшающие обмен веществ в нервной системе с косвенным опосредованием в системе иммунитета (препараты аминокислот для стимуляции белкового обмена и энергетических процессов в тканях мозга, повышение их дыхательной активности, ноотропные средства для формирования ассоциативных связей между клетками головного мозга; препараты, компенсирующие гипоксию в ЦНС и улучшающие обмен липидов, например, пангамат кальция.

Клиническими показаниями в таких случаях могут быть:

1. Рецидивирование воспалительных заболеваний с риском развития хронических форм и формированием хронического очага инфекции.

2. Склонность к генерализации гнойно-септического заболевания (по клиническим данным).

3. Наличие побочных необычных или псевдоаллергических реакций на традиционные препараты.

4. Длительная следовая астено-вегетативная дисфункция нервной системы, изменения в периферической крови типа нейтропении, лейкопении, тромбоцитопении, лимфоцитопении и т.д.

Для профилактики развития хронического заболевания рекомендуется следующее профилактическое лечение с элементами иммунореабилитации:

1. На фоне затихания острой фазы воспаления назначаются инъекции торфота (отгон торфа) подкожно или гумизоля, детям дошкольного возраста по 0,3 -0,5 мл, взрослым по 1 мл курсом 15-20 введений через день, можно чередовать с инъекциями экстракта алоэ жидкого (при отсутствии непереносимости к нему).

2. Внутривенное введение тиосульфата натрия (можно и внутрь, но клинический эффект при этом несколько слабее) с целью мягкой десенсибилизации, дезинтоксикации и противовоспалительного действия. Клинические эффекты опосредуются нивеляцией сернистыми соединениями избытка медиаторов повышенной чувствительности немедленного и замедленного типов, которые в совокупности обусловливают морфологический эквивалент хронического процес-са. При назначении внутрь используется 10% раствор тиосульфата натрия в зависимости от возраста по 1 чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день; при внутривенном способе применяется 30% раствор по 1-1,5 мл до 5 лет; по 2-3 мл детям старше 5 лет, взрослым по 5 мл 1 раз в сутки, курс лечения составляет обычно 10-14 дней.

При тенденции инфекционного процесса к генерализации (основные клинические признаки: общая биологическая ареактивность, астенизация, длительное нарушение в системе микроциркуляции, лейкоцитоз с нейтрофилезом при отсутствии локализованного гнойного очага или, наоборот, лейкопения при манифестном гнойно-воспалительном процессе, несоответствие температурной реакции клиническим проявлениям, особенно на фоне перинатального поражения головного мозга) рекомендуется:

1. При лейкопенической реакции крови начинать профилактику ВИД с плазмола подкожно детям дошкольного возраста по 0,2-0,3 мл, взрослым по 1 мл раствора 1 раз в сутки в течение 10-14 дней. При лейкоцитозе следует начать с дибазола в инъекциях курсом до 2 недель в возрастной терапевтической дозировке.

2. Параллельно назначается курс витамина Р (в форме "аскорутина") внутрь, но лучше, в форме "урутина" - в инъекциях по 0,2-0,3 мл детям раннего возраста, по 0,3-0,4 мл - дошкольникам, взрослым по 1 мл подкожно 1 раз в сутки в течение 20-30 дней. Витамин Р стимулирует функциональную активность иммунокомпетентных клеток, что объясняется, вероятно, его известным активирующим действием на окислительно-восстановительные процессы в тканях.

3. Для пополнения бактерицидных факторов следующим назначением может быть лизоцим (предварительная биологическая проба на переносимость обязательна). Лизоцим назначается в инъекциях или внутрь курсом на 7-10 дней один раз в сутки, а также эхинацея или эстифан.

При наличии необычных реакций на лекарственные препараты, стимулирующих явления непереносимости рекомендуется применить комплекс средств, стабилизирующих клеточные мембраны, что способствует адаптации рецепторного аппарата клеток иммунной системы:

1. Витамин Е парентерально в виде внутримышечных инъекций курсом до 7-10 дней.

2. Энтерально назначается окись цинка для стимуляции хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов, а также для стабилизации мембран этих клеток. Окись цинка назначается в дозе суточной потребности от 4-6 мг у детей грудного возраста до 10-20 мг у остальных детей и взрослых в 2 приема.

3. Параллельно - ультразвуковое воздействие на зону проекции надпочечников ежедневно курсом №5.

Общим в комплексной реабилитации всех видов ВИД независимо от клинических проявлений является назначение повторных курсов витаминизированных кислородных коктейлей, трав, содержащих витаминные комплексы и биоэлементы, таких как лист крапивы, плоды брусники, шиповника, черной смородины, лесной земляники, черники и др. Практически всем детям и большинству больных показаны иммунологические адаптогены: элеутерококк, аралия, женьшень, заманиха, лимонник, золотой корень, аир, левея, которые можно назначать в виде настоев и экстрактов. Кроме того необходимо помнить, что все дети с приобретенными ИД (это чаще дети из группы часто болеющих) нуждаются наряду с химиотерапевтической иммунореабилитацией в индивидуальном плане ЛФК и закаливающих мероприятиях, рациональном питании соответственно клиническим проявлениям ВИД, рациональном использовании природных факторов своей местности и курортотерапии.

Иммунокоррекция при аденоидитах и ринитах

Комплексные схемы лечения гиперплазии, миндалин и аденоидов:

пропасол 10 дней

календула 10 дней + эстифан 3 нед

хлорофиллипт 2 недели внутрь

IRS-19 - спрей, 2 раза в день орошать на миндалины, курс 2 недели

пропасол 10 дней.

Миндалины сжимаются и уменьшаются.

Комплексная схема лечения хронического тонзиллита (обострения). Критерии - спайки с дужками и признаки хронической интоксикации.

амоксициллин или амоксиклав - 7 дней в возрастных дозах;

лейкинферон 5 инъекций или виферон 5-7 свечей по 500000 ЕД через день;

пропасол 10 дней + плазмол №5;

ликопид 10 дней по 1 мг для детей и 10 мг - взрослым;

эстифан + люголь;

УФО миндалин №5;

димексид 30% - аппликации на подчелюстные и шейные лимфатические узлы;

рибомунил 6 недель по 1 табл 2 раза 4 дня в неделю.

Комплексная схема лечения хронического ринита, ассоциированный с ОРЗ

рибомунил 1 табл 2 раза 4 дня в неделю 6 недель или IRS-19 - 10 дней (спрей в нос);

аппликации с 30% димексидом на спинку носа и проекции гайморовых пазух №10 через день;

алоэ - электрофорез носа;

сосудосуживающие - лучше санорин, меньше подсушивается слизистая.

II. Диагностика пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений.

IV. Клиническая рефракция глаза, ее аномалии. Патология глазодвигательного аппарата.

Последовательность этапов исследования для постановки диагноза иимунодефицитного состояния:

I. Анализ анамнеза : наследственная предрасположенность к иммунопатологии (хронические, генерализованные инфекции; повышенная частота злокачественных новообразований, соматические пороки развития); перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (частота, преимущественная локализация); неблагоприятные факторы внешней среды, работы и проживания (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами, биологическими препаратами и др.); длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками; принадлежность к группам риска (наркомания, хронический алкоголизм, курение) и др.

II. Клиническое обследование:

Обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин)

Состояние кожных покровов (пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь) и слихистых (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы)

Состояние дыхательной, пищеварительной, выделительной, сердечно-сосудистой и других систем организма

Выявление злокачественных новообразований

Выявление типичных клинических проявлений известных иммунопатологических синдромов

III. Иммуно-лабораторное обследование .

1. ОАК с СОЭ, БАК с определением уровня С-реактивного белка

2. Оценка клеточного (Т-звена) иммунитета: количество популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, CD3,

CD4, CD8); соотношение CD4 + /CD8 + клеток; кожные тесты с recall-антигенами (столбнячный и дифтерийный токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стрептококк); оценка пролиферативной активности в реакции бласттрансформации с ФГА и др.

3. Оценка гуморального (В-звена) иммунитета: количество В-лимфоцитов (CD 19, CD20, CD23); уровень сывороточных Ig M, Ig G, Ig A, Ig E, секреторного Ig A.

4. Оценка системы фагоцитов: количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов; активность фагоцитоза; кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.

5. Оценка системы комплемента: определение количеств С3 и С4; определение общего комплемента по СН50.

При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:

1. Количество и функцию ЕК-клеток (CD16/CD56)

2. АГ, к которым в организме человека обязана сохраняться иммунологическая память

3. HLA-фенотип

4. Продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, гамма-ИФН, альфа-ФНО, ИЛ-8, ИЛ-12) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13)

5. Наличие специфических аутоантител

6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации

7. Наличие Т- и В-клеток с признаками активации (DR, CD25, CD71).

Т.к. имммуная система функционирует комплексно на основе сочетанных функций многих подсистем, анализ иммунограммы должен проводиться согласно следующим рекомендациям :

Полноценную информацию можно получить, проводя анализ иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данного пациента

Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности

Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчивые выраженные сдвиги показателей

Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма; в подавляющем большинстве случаев анализ только одной иммунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера

В заключении, составляемом на основании клинической картины и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз

Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса

Оценка иммунного статуса - не единственный, но один из важнейших этапов выявления болезней, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе человека