Что означает фибрилляция предсердий 871. Фибрилляция предсердий: причины, формы, проявления, диагностика, схемы лечения, прогноз

Ваше сердце доставляет кровь к остальным частям вашего тела с помощью электричества. Когда в сердце случается электрический дисбаланс, у вас могут возникнуть фибрилляции предсердий. Это означает, что атриум, часть сердца, которая качает кровь к остальным частям тела, не работает правильно и поэтому возникают проблемы. Если в страдаете от фибрилляции предсердий, то вам лучше знать все возможные способы лечения. Перейдите к шагу 1, чтобы узнать больше.

Шаги

Лечение фибрилляции предсердий при помощи изменения образа жизни

Снизить уровень стресса. Хотя вы, возможно, считаете, что стресс больше относится к психическому состоянию, а не физическому, на самом деле стресс оказывает огромное влияние на ваше сердце. Когда вы находитесь в состоянии стресса, оказывается дополнительная нагрузка на сердце, что приводит к фибрилляции предсердий. Есть много способов уменьшить состояние стресса. Некоторые из них включают :

• Получение достаточного количества сна. Когда вы устали, все может казаться намного более сложным. Старайтесь уделять сну шесть-восемь часов каждую ночь.
• Разработайте план, как держать ситуацию под контролем. Если работа или другие моменты вашей жизни создают стресс, найдите время, чтобы действительно подумать о проблеме, которая вызывает у вас стресс. Придумайте, как можно справиться с проблемой, а затем двигайтесь вперед в более спокойном темпе.
• Находите время, чтобы делать вещи, которые вы любите. Действительно важно уделять какое-то время каждый день тому, чтобы делать вещи, которые делают вас счастливым. Счастье может быть лучшим лекарством от стресса. Читайте книги, смотрите кино, встречайтесь с друзьями или пойдите в поход.

1. Занимайтесь дыхательными упражнениями. Один из лучших способов борьбы с фибрилляцией предсердий являются дыхательные упражнения. Наиболее распространенное и простое дыхательное упражнение для снятия стресса -просто вдыхать в течение 10 секунд, а затем в течение 10 секунд выдыхать. Повторите это упражнение, пока не почувствуете себя спокойным и собранным.

   Бросьте употреблять алкоголь. Алкоголь является одним из основных триггеров фибрилляции предсердий, особенно если у вас есть к этому предрасположенность. Некоторые исследования показывают, что алкоголь может создать изменения в сердечной мышце, что в свою очередь может привести к фибрилляции предсердий. В связи с этим, сделайте все возможное, чтобы уменьшить количество потребляемого вами алкоголя. Хотя один бокал шампанского, как правило, считается нормальным, пьянство следует избегать любой ценой, потому что чрезмерное увеличение концентрации алкоголя в организме может привести к фибрилляции предсердий.

   Следите за количеством кофеина. Хотя исследователи до сих пор пытаются найти объяснения того, почему кофеин влияет на фибрилляции предсердий, многие люди, страдающие этим заболеванием, отмечают, что кофеин увеличивает симптомы. Как правило, лучше избегать напитков с кофеином, таких как кофе эспрессо или Red Bull. Тем не менее, одна чашка кофе или чая в день, скорее всего, не окажет большого влияния.

   Ограничьте количество жиров, которые вы потребляете. Высокое содержание жиров обычно вызывает ожирение, которое является одним из основных причин фибрилляции предсердий. В связи с этим, важно уменьшить количество жирной пищи, которую вы едите. Вы не обязательно должны полностью убрать жирные продукты из своего рациона, но вы должны попытаться уменьшить их потребление. Вы должны избегать:

   • Насыщенные жиры (содержатся в масле, сыре и животных жирах).
   • Транс-жиры (содержатся в маргарине).
   • Холестерин (содержится в жирном мясе, таком как сосиски и в большинстве молочных продуктов).

2. Увеличьте потребление калия. Калий является одним из четырех наиболее сильных электролитов, которые можно потреблять. Важно получать достаточно калия, потому что это помогает контролировать движение (или сжатие) ваших сердечных мышц. Поэтому если у вас низкий уровень калия, это может привести к фибрилляции предсердий. Лучшими источниками калия, которые вы можете включить в свой рацион являются :

   • Фрукты, такие как бананы, абрикосы и апельсины.
   • Корневые овощи, такие как сладкий картофель и свекла.
   • Другие продукты, такие как помидоры, кабачки, авокадо и чернослив.

3. Избегайте продуктов, которые содержат много соли. Когда вы едите очень соленые продукты, вы увеличиваете шансы появления высокого кровяного давления. Когда у вас высокое кровяное давление, оказывается много дополнительной нагрузки на сердце, что может привести к фибрилляции предсердий. Чтобы сохранить кровяное давление на здоровом уровне, попробуйте употреблять в пищу продукты с низким содержанием соли.

4. Прекратите есть грейпфрут. Хотя это может показаться странным, особенно потому, что грейпфрут вкусный и здоровый продукт, вам придется перестать есть грейпфрут, если вы начнете принимать лекарство против фибриляции предсердий. Грейпфрут мешает препаратам, которые врачи назначают для борьбы с фибрилляциями предсердий, поскольку в нем содержится так называемый нарингенин.

   Лечение фибрилляции предсердий с помощью лекарств

   1. Принимайте антиаритмические препараты. Эти препараты являются наиболее часто назначаемым лечением фибрилляции предсердий, потому что они контролируют пульс и устраняют экстрасистолию. Этот препарат изменяет количество электролитов, которые находятся в вашем сердце и контролируют ритм вашего сердца. Есть много различных видов антиаритмических препаратов, но два самых часто назначаемых включают в себя :

      • Бета-блокаторы: Как следует из названия, эти препараты блокируют бета-рецепторы (которые контролируют деятельность вашего сердца), чтобы уменьшить частоту сердечных сокращений. Общие бета-блокаторы включают метопролол, атенолол, карведилол и пропранолол.
      • Блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты действуют, блокируя кальциевые каналы в сердечной мышце. Таким образом эти препараты также уменьшают частоту сердечных сокращений. Дилтиазем и верапамил являются примерами этой группы антиаритмических препаратов.

   2. Попробуйте антикоагулянты. Антикоагулянты также называют препаратами для "разжижения крови" и они делают именно это - разжижают вашу кровь. Когда ваша кровь становится менее густой, шансы на то, что в крови появятся сгустки уменьшаются. При фибрилляции предсердий, кровь не выкачивается из сердца должным образом, а это означает, что часть крови остается в сердце. Кровь, которая остается в сердце увеличивает шансы появления кровяного сгустка.

      • Аспирин является наиболее распространенной формой антикоагулянтов. Хотя вы можете приобрести его без рецепта, вы все равно должны поговорить с врачом, прежде чем начать принимать аспирин, если у вас есть фибрилляции предсердий.
      • Варфарин является еще одним препаратом для разжижения крови, но его можно купить только по рецепту врача. Поговорите со своим врачом о плюсах и минусах варфарина и аспирина.

это одно из возможных нарушений ритма сердца, причем фибрилляция является, пожалуй, самым распространенным нарушением. Как правило, те изменения в нормальной работе сердца, о которых пойдет речь, происходят как осложнения ИБС ().

Однако ИБС это хотя и основная, но далеко не единственная причина, приводящая к фибрилляции предсердий. К их числу можно также отнести повышенную функцию щитовидной железы, которая, в свою очередь, также возникает на фоне характерных заболеваний.

В медицине фибрилляция предсердий различается в двух формах: постоянная (также называют хронической ) и временная (также называют пароксизмальной ).

Говоря вкратце про симптомы фибрилляции предсердий, можно отметить их схожесть с . Больной также чувствует периодические перебои в сердечном ритме, периодически может наступать предобморочное или обморочное состояние, которое сопровождается потемнением в глазах. В связи с этим синонимом фибрилляции является мерцательная аритмия .

Хотя заболевание само по себе является осложнением ИБС, оно также может иметь негативные последствия для организма и вызывать другие недуги. Наиболее частыми последствиями становятся , возникающие вследствие .

Возникновению тромбов в артериях как раз и способствуют изменения сердечного ритма. В результате в крови могут появиться сгустки – тромбы, которые сразу оказываются в предсердии. Там же, прилипнув к внутренней стенке, они развиваются.

Все это говорит о том, что заболевание ни в коем случае нельзя запускать, а также следует неукоснительно выполнять рекомендации врача. Доказано, что в случае если диагностика фибрилляции предсердий проведена своевременно, а пациент соблюдает порядок приема соответствующих препаратов, риск тромбоза, равно как и других осложнений, существенно снижается.

Проявление мерцательной аритмии

Как мы уже отмечали, фибрилляция предсердий – одна из разновидностей нарушения ритма сердца. В нормальном состоянии этот главный орган человеческого тела, работает как высокоточный механизм, каждые части которого согласованы между собой. В случае описываемого заболевания сокращения предсердий могут существенно учащаться, вплоть до шестисот сокращений в минуту.

Если бы такая же частота передавалась в желудочки , то болезнь была бы еще более серьезной, чем она является. Однако, несмотря на отсутствие координации предсердий и желудочков, до них может дойти лишь частота в пределах до 200 импульсов/минуту. Связано это с тем, что атриовентрикулярный узел не может производить большее количество сокращений и, по сути, выступает как фильтр излишней частоты. Естественно, что при этом синусовый узел уже не выполняет свою функцию «настройки» ритма.

Мы говорили, что мерцательная аритмия существует в двух формах. Если временная форма составляет несколько часов, то риск возникновения тромбов является относительно небольшим. Чего не скажешь про случаи, когда длительности фибрилляции составляет несколько суток. В этом случае риск инсульта повышается в разы. Со временем пароксизмальная форма может перейти в постоянную, тогда к риску инсульта добавляется вероятное развитие сердечной недостаточности .

Симптомы фибрилляции предсердий

Все основные симптомы фибрилляции предсердий связаны с учащением сердечного ритма. Естественно, что такая частота не может остаться незамеченной для человека, который внезапно отчетливо ощущает сердцебиение, чувствует слабость. Нарушение в ритме приводит к нехватке кислорода , поэтому больной чаще всего чувствует . К описанным признакам могут также добавляться боли в груди .

Симптомы мерцательной аритмии могут быть разными по продолжительности. Как правило, они появляются и исчезают одновременно с приступами. То есть могут занимать от пары секунд до нескольких часов, вплоть до суток (на протяжении этого времени степень проявления может меняться).

На первых парах симптомы мерцательной аритмии исчезают за короткое время даже без применения каких-либо лекарственных препаратов. Но нужно понимать, что подобные приступы никогда не приходят одни. За первым, коротким, приступом придет следующий. Поэтому при возникновении первых признаков следует обращаться за лечением к специалисту.

Группа риска фибрилляции предсердий

Ученые смогли выявить несколько основных факторов, которые существенно повышают риск возникновения мерцательной аритмии . К числу таковых относится возраст, болезни сердца, некоторые хронические болезни, злоупотребление алкоголем. Далее мы поясним воздействие каждого из факторов в отдельности.

Как известно, изменения в некоторых органах человека с взрослением это всего лишь некоторые проявления старости. Подобные изменения затрагивают и предсердия, что и помещает пожилых людей в группу риска.

Пороки сердца и другие органические заболевания этого органа также повышают вероятность нарушения ритма его работы. Причем это относится и к уже перенесенным заболеваниям, которые были вылечены благодаря оперативному вмешательству.

И, наконец, фибрилляция предсердий возникает намного чаще у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Во время алкогольного опьянения характер работы организма в целом, и отдельных его органов, существенно отличается от нормального. Поэтому частые приемы спиртного – прямой путь в группу риска.

Диагностика фибрилляции предсердий

Существует два основных метода выявления заболевания: ЭКГ и Холтеровское мониторирование . На описании электрокардиограммы мы останавливаться не будем, так как это общеизвестная диагностическая процедура, а про Холтеровское мониторирование в двух словах расскажем в данной статье.

Под этим термином понимается непрерывная регистрация ритма сердца на протяжении одного или нескольких дней. В результате у врача в руках оказывается полная картина состояния сердца пациента, что помогает своевременно и точно поставить правильный диагноз.

Одной из разновидностей Холтеровского мониторирования является запись пароксизмов в онлайн режиме. Осуществляется она с помощью специального устройства, которое на все время исследования подключается к больному. Как только сердечный ритм пациента нарушается (начинается приступ), прибор передает сигналы ЭКГ через телефонную линию. Подобный метод исследования позволяет пациенту не отрываться от обычных дел, поэтому такая диагностика фибрилляции предсердий становится популярнее с каждым днем.

Лечение фибрилляции предсердий

Метод лечения заболевания напрямую зависит от его формы. При временной форме производится купирование приступов, при постоянной форме – регулярный прием лекарственных препаратов.

Купирование это лечение фибрилляции предсердий, которое заключается в прекращении приступа под воздействием эффективных препаратов. К их числу относятся и хинидин . Обращаем внимание, что их прием ни в коем случае нельзя начинать самостоятельно. Более того, одного рецепта врача будет недостаточно, специалист должен находиться рядом во время введения новокаинамида или приема хинидина, а для контроля за сердцем ведется непрерывный съем кардиограммы.

Альтернативой упомянутым лекарственным препаратам может стать или . Облегчить симптомы фибрилляции предсердий может , и/или . Хотя для лечения они недостаточно эффективны, но состояние больного облегчают существенно.

Кроме лекарственных препаратов существует также специальная процедура купирования, которая называется электрической кардиоверсией . Согласно наблюдений, эффективность этого метода может доходить до 90%. Повсеместному применению электрической кардиоверсии мешает необходимость общего пациента, поэтому пока ее применяют лишь в особо сложных случаях, когда существует угроза жизни больного, либо другие методы себя исчерпали.

Мы обращаем Ваше внимание на то, что купирование эффективно только в первое время после приступа. Уже через двое суток при непрекращающемся приступе возрастает риск тромбоза и, как следствие, инсульта. Если симптомы мерцательной аритмии сохраняются длительное время, в обязательном порядке следует начать прием препаратов, снижающих свертываемость крови. Как правило, врачи назначают , который оказывает быстрый положительный эффект. Если купирование прошло успешно, то прием препарата продолжается вплоть до 1 месяца.

К сожалению, если за это время от болезни избавиться не удалось, то это лекарство или его аналоги, станут вашим спутником на всю оставшуюся жизнь. Если же купирование оказалось успешным, то его заменяют препараты, препятствующие повторному возникновению аритмии. Это может быть , кордарон и другие.

Если заболевание перешло из временной в постоянную форму, то дальнейшее лечение фибрилляции предсердий должно преследовать две цели. Во-первых, необходимо обеспечить работу сердца в обычном ритме. А во-вторых, требуется сделать все возможное, чтобы предотвратить появление тромбов.

И то и другое сегодня успешно решается приемом лекарственных препаратов. К примеру, это может быть дигоксин и варфарин соответственно. В процессе лечения постоянно контролируется работа сердца и состояние крови пациента.

Справедливости ради отметим, что существует также радикальное лечение фибрилляции предсердий, которое может навсегда избавить больного от этого недуга. Таким методом выступает радиочастотная изоляция легочных вен . Причиной небольшого распространения операции является ее высокая стоимость, не посильная для среднестатистического больного, и эффективность, при которой у каждого второго-третьего больного мерцательная аритмия вновь проявляется через какое-то время.

Фибрилляция предсердий (ФП) - хаотическое, нескоординированное сокращение миокарда предсердий с частотой свыше 400 в мин. При такой частоте фактически отсутствует какое-либо полноценное сокращение предсердий - они просто фибриллируют, мерцают, а их механическая функция по активному изгнанию крови равна нулю.

Для наглядности кратко упомяну некоторые особенности сердечной анатомии и физиологии. В норме электрическое возбуждение в сердце генерируется в специализированном месте правого предсердия, называемым синусовым узлом. От него возбуждение распространяется по проводящей системе к предсердному миокарду (происходит электромеханическое сопряжение и предсердия сокращаются), затем к атриовентрикулярному (АВ) соединению и, наконец, к желудочкам (происходит электромеханическое сопряжение и желудочки сокращаются). В АВ-соединение электрический импульс "задерживается" на какую-то долю секунды, благодаря чему сначала сокращаются предсердия, затем желудочки (рис.1).

рис.1

К ровь притекает к сердцу по двум крупным полым венам, впадающие в правое предсердие. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек, затем в легочную артерию; ветви легочной артерии разветвляются в паренхиме легких - кровь обогащается кислородом и освобождается от углекислого газа. Оксигенированная кровь из легких по легочным венам поступает в левое предсердие, затем в левый желудочек, из которого выбрасывается в аорту и ее ветви - кровь поступает ко всем органам и тканям (рис.2,3).

рис.2 рис.3

При фибрилляции предсердий отсутствует эффективное сокращение (систола) предсердий и кровь от них к желудочкам поступает по принципу разности градиентов давления. На ЭКГ сокращение предсердий представлено зубцом Р, сокращение желудочков - комплексом QRS . При синусовом ритме за каждым предсердным зубцом Р следует желудочковый комплекс QRS (рис.4).

рис.4

При фибрилляции предсердий перед желудочковыми комплексами отсутствуют зубцы Р, поскольку предсердия не сокращаются (рис.5).

рис.5

Как сказано выше, от предсердий к желудочкам электрический импульс поступает через так называемое АВ-соединение, в котором импульс на долю секунды задерживается. При фибрилляции предсердий АВ-соединение "атакуется" огромным количеством хронологически неупорядоченных импульсов, в связи с чем к желудочкам электрическая импульсация поступает часто и асинхронно. Поэтому желудочки сокращаются нерегулярно и, как правило, часто (рис.5).

- нейрогенной предсердной экстрасистолии как триггера, имеющего врожденные предпосылки .

В зависимости от характера клинического течения, различают 2 варианта идиопатической ФП: вагусный и адренергический.

вагус-зависимая ФП (~ 80%)	адренергическая ФП (~ 20%)
несколько чаще у мужчин	любой пол
нет заболевания сердца	может быть заболевание сердца
возникает в покое, ночью, в предутренние часы	возникает днем
провоцируется перееданием, хронической гиподинамией, алкоголем, метеоризмом, запорами, избыточным весом, старением; при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы - резкими движениями туловища, наклонами	провоцируется физическими и эмоциональными нагрузками, стрессом
срыву ритма предшествует прогрессирующая синусовая брадикардия	срыву ритма предшествует учащение ритма (синусовая тахикардия )
профилактический эффект антиаритмических средств - низкий	профилактический эффект антиаритмических средств - высокий
возможная психодинамика: "экзистенциальный вакуум"	возможная психодинамика: "нарциссический гнев"
синдром дисплазии соединительной ткани может быть причиной аритмии	синдром дисплазии соединительной ткани не может быть причиной аритмии

Важно понять, что когда-то начавшись по одному из 2 указанных путей, в дальнейшем у большинства пациентов пароксизмы ФП возникают вне очевидной связи с чем-либо. В итоге, у лиц с многолетним стажем пароксизмальной ФП этиологическая структура приступов аритмии выглядит примерно так:

1- смешанная ФП

2- адренергическая ФП

3- вагусная ФП

Под смешанной ФП понимают приступы мерцательной аритмии, возникающие без видимых причин (и в покое и при нагрузке). Некоторые исследователи такую ФП называют нейрогенной , подчеркивая тем самым, что она провоцируется психическими перенапряжениями, порой, незначительными.

У лиц старше 40-45 лет сочетание следующих факторов чаще всего приводит к будто идиопатической фибрилляции предсердий: артериальная гипертония (в том числе мягкая и/или бессимптомная) + избыточный вес (необязательно до степени ожирения) + малоподвижный образ жизни + скользящая или постоянная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, или недостаточность кардии пищевода, или рефлюкс-эзофагит (в том числе бессимптомный).

Идиопатическая (беспричинная) фибрилляция предсердий, возникающая у как будто здорового человека, чаще всего дебютирует по вагусному механизму. Что это такое? Для начала вкратце рассмотрим анатомию блуждающего нерва (вагуса). Два блуждающих нерва (правый и левый) берут начало от головного мозга; спускаются вниз в глубине анатомических структур шеи; достигая средней трети пищевода, оба нерва переплетаются друг с другом, отдают ветви к сердцу; далее волокна вагуса идут вниз вдоль пищевода, проходят через пищеводное отверстие диафрагмы и оказываются в брюшной полости; в брюшной полости блуждающий нерв густо разветвляется в разных органах (рис.17,18).

рис.17 рис.18

Таким образом, вагус иннервирует гортань, трахею, пищевод, легкие, часть сердца и почти все органы брюшной полости. С точки зрения клинической кардиологии наиболее важным является прохождение вагуса через пищеводное отверстие диафрагмы (рис.19). В месте прохождения через это отверстие пищевод крепится к диафрагме посредством связок.

рис.19

Это наиболее уязвимое место блуждающего нерва в плане его сдавления и раздражения. Основным заболеванием, которое провоцирует раздражение вагуса является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - когда часть брюшного отдела пищевода или даже верхняя часть желудка оказываются в грудной полости (рис.20,21).

рис.20
рис.21

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Возрастные изменения диафрагмы, связочного аппарата пищевода

Многочисленные причины, связанные с повышением давления внутри брюшной полости ( подъем тяжестей, приступы кашля, хронические запоры, ожирение, беременность и т. д.)

Слабость (неполноценность) связочного аппарата пищевода и желудка на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани ,

Р ефлекторные сокращения пищевода, возникающие на фоне язвенной болезни желудка, рефлюкс-эзофагита, холецистита

Это 4 наиболее частые причины!

Р асслабление диафрагмы из-за травматического или воспалительного повреждения диафрагмального нерва (очень редкая причина)

Врожденные предпосылки (врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей; ф ормирование врожденного грыжевого мешка из-за несвоевременного заращения диафрагмы; н едоразвитие диафрагмы в месте, охватывающего пищеводное отверстие, из-за чего оно оказывается расширенным ) , облегчающие возникновение грыжи.

Распространенность ГПОД высокая: среди лиц старше 60 лет она диагностируется у каждого третьего! ГПОД бывает скользящая, когда выпячивание происходит ситуационно под воздействием провоцирующих факторов и постоянная. Сдавление (раздражение) вагуса при скользящей или постоянной ГПОД приводит к возникновению рефлексов на сердце, в результате которых возникают сердечные аритмии. Вагус иннервирует только структуры предсердий, поэтому вагусные аритмии исключительно предсердные (предсердная экстрасистолия, предсердная тахикардия, мерцательная аритмия). ГПОД - заболевание гастроэнтерологическое, однако, примерно у 1/3 больных с данной патологией гастроэнтерологических симптомов (боль в подложечной области, жжение за грудиной, изжога, отрыжка) нет вообще, а присутствуют только рефлекторные аритмии: симптомные или асимптомные.

Иногда смещение желудка не достигает степени "грыжевыпячивания", однако даже этого бывает достаточно для запуска вагусных рефлексов.

Таким образом, основным феноменом вагус-зависимой фибрилляции предсердий является ее первопричинность в органе, имеющим с сердцем общую иннервацию. В абсолютном большинстве случаев таким "органом" оказывается место анатомического соприкосновения пищевода, желудка и диафрагмы.

Говоря об избыточном воздействии вагуса на сердце, мы подразумеваем, что оно создает в предсердиях зоны замедленного, неоднородного электрического проведения, то есть формирует субстрат для аритмии. Сначала появляется экстрасистолия (экстрасистолический период может длиться годами), впоследствии, если вагус продолжает раздражаться, возникают пробежки предсердной тахикардии; наконец, когда предсердия длительно подвергаются вагусным влияниям, возникает возможность для поддержания в предсердиях фибрилляции.

ГПОД надежно диагностируется посредством рентгеноскопии пищевода; однако, если грыжа скользящая, то она будет видна только при одновременном проведении провокационных проб, увеличивающих внутрибрюшное давление. Косвенные признаки ГПОД иногда можно обнаружить с помощью обычной ФГДС. Порой достаточно минимального и кратковременного "скольжения" грыжи (например, в момент резкого поворота туловища), чтобы "вдруг" запустилась фибрилляция предсердий.

В агус-зависимая ФП возникает не только из-за ГПОД - это ведущая причина, но есть другие: недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит (в том числе, эндоскопически-негативный), холецистокардиальный синдром (заболевания желчного пузыря - дискинезия, камни, воспаление - могут провоцировать рефлекторную вагусную экстрасистолию). Иногда причины избыточной вагусной импульсации установить не удается. Как правило, в подобных случаях имеет место возрастная инволюция связочного аппарата пищевода, когда даже абсолютно привычные телодвижения (подъем с постели, наклон, переход в горизонтальное положение) провоцируют некоторое смещение пищевода и как следствие - раздражение вагуса.

В лечении вагусной ФП важным является гастроэнтерологическая коррекция (медикаментозная и немедикаментозная), направленная на уменьшение вагусных рефлексов и модификация образа жизни. Основной "философский" посыл вагус-зависимой ФП: вы и ваше сердце детренированны!

После успешной операции РЧА в течение 2-3 месяцев существует повышенный риск рецидива фибрилляции предсердий. Однако пароксизмы аритмии, возникающие в этот временной интервал, не являются отражением неэффективности операции. Вероятность фибрилляции предсердий высока за счет того, что для формирования полноценной рубцовой ткани на месте аблационных воздействий необходимо время; кроме того, ранние рецидивы объясняются постепенно развивающимся феноменом обратного ремоделирования предсердного миокарда. Нередко, спустя 2-3 месяца пароксизмы фибрилляции предсердий спонтанно прекращаются, то есть имеет место отсроченное "излечение". В связи с этим был введен специальный термин "слепой период" - время в течение которого оценка эффективности операции не проводится. Возникающие в этот период пароксизмы не являются показанием для немедленной повторной абляции, а купируются медикаментозной или электрической кардиоверсией. Рецидивы фибрилляции предсердий, возникающие после окончания "слепого периода" (по данным разных авторов он длится до 2-4-х месяцев), отражают неэффективность операции РЧА.

Содержание

Мерцательную аритмию подразделяют на пароксизмальную, персистирующую и постоянную, она еще имеет название фибрилляция предсердий (ФП). Это очень часто встречающееся заболевание, основанное на хаотичном, нарушенном ритме нерегулярных сокращений сердца, частота импульсов при этом может быть выше 350 в минуту. При ускоренном сердцебиении частота пульса заметно реже, это называется «дефицитом пульса». Заболеванию подвержены люди в любом возрасте, но по большей части оно распространено среди пациентов, которые старше 60 лет.

Что такое фибрилляция предсердий

Один из видов желудочковой тахикардии, который предполагает, что предсердия сокращаются хаотично, а частота импульсов при этом может достигать активации 350-700 в минуту – это и есть ФП (код по справочнику заболеваний МКБ-10 I48, код МКБ-9 427.31). Из-за этого ритмичность их сокращений становится нереальной, а кровь не проталкивается к желудочкам в привычном темпе. Хаотичные сокращения желудочков и желудочковые ритмы при этом происходят в обычном, замедленном или ускоренном ритме.

Причины

При заболевании в организме источников импульсов становится огромное множество вместо одного положенного – синусового узла. Возникновение ФП может стать следствием самых разных факторов. Среди основных причин выделяют:

• инфаркт миокарда и стенокардия;
• кардиосклероз;
• порок клапанов сердца;
• гипертония;
• ревматизм;
• кардиомиопатия;
• воспаленная сердечная мышца;
• повышенный гормональный уровень щитовидной железы;
• лекарственные отравления;
• отравление в результате приема алкоголя;
• периодический или постоянный стресс;
• ожирение;
• сердечная опухоль;
• сахарный диабет;
• почечные болезни.

Классификация

Фибрилляция и трепетание предсердий классифицируются по признакам, которые определяют, насколько они поддаются лечению. Классификация следующая:

• Пароксизмальная фибрилляция предполагает, что симптомы проявляются в виде приступов и проходят сами собой в течение недели. Такая аритмия может появляться несколько раз за день и исчезать без лекарственного воздействия. Подобные эпизоды заболевания могут проходить незамеченными для больного или же, напротив, приносить плохие ощущения.
• Персистирующая фибрилляция сердца: продолжительность приступов составляет больше недели и проходит только под воздействием лекарственных препаратов.
• Постоянная аритмия сердца: наблюдается у больного на постоянной основе и не поддается медикаментозному лечению.

Иногда в молодом возрасте возникновение приступов фибрилляции происходит вне зависимости от какого-либо фактора. В таком случае ставится диагноз «идиопатическая пароксизмальная фибрилляция». Другая классификация основана на ЧСС – частоте сокращений сердца. Она подразделяется на:

• брадисистолическую – ЧСС до 60;
• эусистолическую – ЧСС от 60 до 90;
• тахисистолическую – ЧСС больше 90.

Симптомы фибрилляции предсердий

ФП часто возникает после хирургического лечения сердца. Механизм возникновения мерцания предсердий сопровождается определенными признаками, присущими заболеванию. Пароксизма фибрилляции может быть не замечена, а обнаружена только в результате специального обследования. Общие жалобы пациентов распространяются на перебойную работу сердечной мышцы, нехватку кислорода и внезапное чувство учащения собственного сердцебиения, к тому же на:

• одышку;
• частоту пульса;
• приступы тревоги и паники;
• слабость и усталость;
• обморок или предобморочное состояние;
• внешняя бледность, холодный пот;
• болезненные ощущения в грудной клетке.

Постоянная

Данная разновидность фибрилляции исключает нормальную жизнедеятельность, а ее проявление близко к инвалидизирующим симптомам. Такая форма заболевания предполагает произвольное проявление основных симптомов и требует обязательного медицинского вмешательства.

Персистирующая

ФП предполагает ярко выраженную симптоматику, которая влияет на повседневную активность. Персистирующая форма фибрилляции предсердий имеет симптомы, которые очень болезненно переносятся пациентом. Для устранения болезни требуется медицинское лечение.

Пароксизмальная

На различных стадиях заболевания клинические симптомы могут обнаружить себя по-разному. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий проявляется небольшими изменениями, симптомы не мешают обыденной жизнедеятельности. Однако она проходит самостоятельно, и медикаментозное лечение не требуется. Существующий риск повтора приступа мерцающей аритмии можно предотвратить посредством разнообразных терапий и фармакологического лечения.

Диагностика фибрилляции предсердий

Основным методом выявить заболевание считается проведение ЭКГ. Признаки заболевания отражаются на диаграмме в виде отсутствующих зубцов Р при всех отведениях. Вместо этого проявляются хаотичные волны тахисистолий f, а интервалы R-P отличаются по длительности. Если же по электрокардиограмме не видно наличия болезни, но пациент жалуется на все симптомы заболевания, то проводится Холтеровское мониторирование. Эхокардиография выполняется при подозрении на патологии сердца, наличие тромбов в ушках предсердий и для установления размера предсердий.

Лечение фибрилляции предсердий

Методы лечения заболевания отличаются друг от друга в зависимости от формы проявления. Если симптомы мерцательной аритмии проявляются впервые, то целесообразно применять способы купирования фибрилляции. Для этого по рецепту врача принимают внутрь и внутривенно Новокаинамид и внутрь – Хинидин. При прогрессивном ухудшении состояния больного для устранения заболевания применяется электрическая кардиоверсия, которая является одним из самых эффективных методов за счет электрической стимуляции, но применяется редко из-за необходимости наркоза.

Лечить фибрилляцию, которая длится как минимум двое суток, нужно Варфарином (снижает свертываемость крови) в течение длительной терапии около 3-4 недель, после можно предпринимать попытки купировать ФП. По наступлению нормального синусового ритма проводится антиаритмическая терапия на основе приема Кордарона, Аллапинина и других медикаментов с целью профилактики пароксизмов. В любом случае при подозрении на мерцание предсердий необходимо сразу обращаться в больницу. Ни в коем случае не пытайтесь лечиться самостоятельно.

Антикоагулянтная терапия

Необходима для препятствия возникновения тромбоэмболии и профилактики инсульта. Назначаются антикоагулянты, определяющиеся по шкале CHADS2 или шкале CHA2DS2-VASc. Они предполагают сумму всех факторов риска, среди которых инсульт, диабет, возраст от 60 лет, хроническая сердечная недостаточность и другие. Если сумма факторов от 2 и более, то назначается длительная терапия, например, Варфарином. Несколько применяемых препаратов в данном случае:

• Варфарин. Используется для лечения вторичной профилактики инфаркта миокарда и тромбоэмболических осложнений после него, тромбоэмболических осложнений ФП, послеоперационных тромбозов.
• Апиксабан. Назначается в профилактических целях для предупреждения инсультов и системной тромбоэмболии у людей с ФП.
• Ривароксабан. Применяется для профилактики инфаркта миокарда после острого коронарного синдрома.
• Дабигатран. Используется в профилактических целях для предупреждения венозной тромбоэмболии у пациентов, перенесших ортопедические операции.

Контроль ритма

Восстанавливать синусовый ритм можно с помощью электрической или медикаментозной кардиоверсии. Первая гораздо эффективней, но слишком болезненна из-за электрических импульсов, поэтому необходима общая анестезия. Фармакологический метод предполагает использование лекарственных препаратов, каждый из которых предполагает использование при определенной симптоматике:

• Прокаинамид. Назначается при предсердной экстрасистолии, тахикардии, наджелудочковой и желудочковой аритмии.
• Амиодарон. Выписывают при серьезной желудочковой аритмии, предсердной и желудочковой экстрасистолии, стенокардии, хронической сердечной недостаточности, а также для профилактического применения фибрилляции желудочков.
• Пропафенон. Применяется для приема внутрь при симптомах возникновения мерцательной аритмии, аритмии желудочков, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Препарат назначается внутривенно при трепетании предсердий, желудочковых тахикардий (если сократительная функция левого желудочка сохранилась).
• Нибентан. Лекарство вводят внутривенно. Оно оказывает антиаритмическое воздействие при суправентрикулярных тахикардиях.

Контроль частоты сердечных сокращений

При этой стратегии не предпринимаются попытки восстановления ритма сердца, а уменьшают частоту сердечных сокращений за счет действия группы препаратов. Среди них бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, дигоксин. Данный метод направлен на уменьшение симптоматики нерегулярного сердцебиения, но заболевание продолжит прогрессировать.

Катетерная абляция

Для восстановления и поддержания синусового сердечного ритма проводится нехирургическая радиочастотная абляция. Она основана на разрушении патологических проводящих путей, из-за которых возникает аритмия. В результате здоровые участки миокарда меньше повреждаются, поэтому такая операция считается эффективнее других. Большинство больных избавляются от мерцательной аритмии с помощью такой стратегии навсегда.

Осложнения фибрилляции предсердий

Больные мерцательной аритмией рискуют возникновением тромбоэмболического инсульта и инфаркта миокарда. Симптомы ФП так влияют на организм, что полноценное сокращение предсердий становится невозможным, и кровь застаивается в пристеночном пространстве, образуя тромбы. Если такой тромб попадет в аорту, то станет причиной тромбоэмболии артерии. Это вызывает инфаркт головного мозга (ишемический инсульт), сердца, кишечника, почек и других органов, в которые попадает тромб. Самые частые осложнения при заболевании:

• инсульт и тромбоэмболия;
• хроническая сердечная недостаточность;
• кардиомиопатия;
• кардиогенный шок и остановка сердца.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Термин фибрилляция можно рассматривать двояко. Если речь идет о пограничном для жизни состоянии, нередко приводящим к летальному исходу, уместно говорить о фибрилляции желудочков сердца. Фибрилляцией предсердий медики называют мерцательную аритмию, то есть заболевание, при котором у пациента мышечные ткани предсердий сокращаются неравномерно. Это тяжелая патология требует регулярного наблюдения у кардиолога и адекватной терапии. В международном классификаторе болезней мерцательная аритмия представлена в разделе болезней кровообращения, других болезней миокарда. В медицинских документах шифр выглядит так: фибрилляция предсердий (код по МКБ-10 – I48).

Фибрилляцией в медицине называется состояние, когда отдельные мышечные волокна сердечной мышцы сокращаются не слаженно, а хаотично, приводя орган в нестабильное состояние. Это опасный вариант деятельности миокарда, приводящий к тому, что беспорядочные сокращения провоцируют нарушения сердечной деятельности и кровообращения.

Мерцательная аритмия – состояние, когда мышечные волокна предсердий сокращаются быстро и не координированы между собой. Вследствие неправильных сокращений нарушается передача электрических импульсов к желудочкам – они становятся беспорядочными.

Фибрилляция предсердий на ЭКГ выглядит следующим образом:

• Нарушаются интервалы R – R. Если в норме расстояние между этими зубцами всегда одинаковое, то при мерцательной аритмии промежутки R – R различны во всех отведениях.
• Также на ЭКГ всегда отсутствует зубец P. Если применяется кардиоверсия или РЧА, и в результате ритм восстанавливается, зубец P появляется на кардиограмме в обычном месте, перед комплексом QRS.

Лечение фибрилляции предсердий требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Кардиологи не зря считают мерцательную аритмию одной из сложнейших патологий. И если на сегодняшний день вы полны сил и бодрости, имеете абсолютно здоровое сердце, обратите внимание на данные статистики:

• Частота сердечных аритмий среди мужчин в 1,7 раза выше, чем среди женщин. Догадались почему? Да-да, курение, алкоголь, тяжелый физический труд, низкая стрессоустойчивость. Все эти факторы нужно устранить, если хотите быть здоровым.
• В мире диагноз мерцательная аритмия встречается у каждого 200-ого человека. Согласитесь, это очень высокий показатель.
• Фибрилляция предсердий поражает курильщиков в 2 – 6 раз чаще, чем некурящих людей. С вредной привычкой убедительно рекомендуем расстаться.
• Приступ мерцательной аритмии может протекать без каких-либо симптомов в течение 48 часов. Поэтому будьте крайне внимательны к своему самочувствию всегда.
• На долю аритмий приходится до 15% всех заболеваний сердца.

Статистика неутешительная. Даже современные методы лечения не всегда в силах восстановить «мерцающий» ритм, и тогда у человека развивается постоянная форма фибрилляции предсердий.

Интересно: У фибрилляции предсердий есть очень образный синоним – бред сердца. Именно так именуют болезнь в народе.

Классификация заболевания

Классифицируют мерцательную аритмию по нескольким критериям. По частоте сердечных сокращений различают следующие формы болезни:

1. Тахисистолическая форма. В этом случае частота сердечных сокращений превышает 90 ударов в минуту.
2. Брадисистолическая форма. Частота сокращений миокарда не достигает 60 ударов в минуту.
3. Нормосистолическая форма. В этом случае частота сокращений колеблется в нормальных пределах, 70 – 80 ударов в минуту

По частоте возникновения приступов и течению классификация представлена так:

Как разновидность мерцательной аритмии в отдельную группу выделяют трепетание предсердий. Это вариант очень интенсивных сердечных сокращений, более 400 за минуту, провоцирующий высокую нагрузку на миокард.

Почему сердце «мерцает»?

Все причины, вызывающие мерцательную аритмию можно разделить на врожденные и приобретенные. К врожденным причинам относятся пороки сердца и другие врожденные аномалии миокарда. Эти факторы провоцируют возникновение мерцательной аритмии у молодого населения.

У пожилого населения заболевание возникает чаще, чем у молодежи. Объясняется это тем, что после 50 лет человек уже имеет в своем арсенале хронические патологии, способные вызывать дисбаланс в работе миокарда. К приобретенным причинам относятся:

О невысоком содержании калия нужно сказать особо. Очень редко дефицит этого микроэлемента вызывает патологическая причина. Вывести калий из организма могут мочегонные препараты при бесконтрольном приеме и серьезные нарушения в рационе. Пациентам с гипертензией для постоянного приема рекомендуют калийсберегающие лекарства – диуретики. А бесконтрольный прием возможен среди спортсменов, которые с помощью мочегонных лекарств хотят сбросить лишний вес, а также среди активно худеющих женщин, соблюдающих строгую диету и стремящихся к идеальной фигуре.

Клиническая картина

Как определить наличие мерцательной аритмии на ЭКГ, мы описали выше. Но кардиограмма – диагностический инструмент для специалистов, пациенту она ни о чем не скажет. Существуют симптомы, по которым можно заподозрить у себя наличие фибрилляции предсердий:

Отдельно следует рассмотреть клинику пароксизма мерцательной аритмии.

Клиника и особенности пароксизмальной формы

При пароксизмальной форме фибрилляции пациенты жалуются на сердцебиение, общую слабость, головную боль, одышку. Могут возникать боли в груди, обмороки. По равнению с другими формами фибрилляции симптомы более выражены, проявляются ярче.

Если пациент страдает хронической сердечной недостаточностью, пароксизм провоцирует ее усиление, вплоть до приступа сердечной астмы. При пароксизме цифры артериального давления нестабильны, пациент страдает от значительных перепадов АД.

При перкуссии сердца врач отмечает расширение левой границы относительной тупости миокарда. Если у пациента есть митральный стеноз – расширение выявляется в области верхней границы. При аускультации врач слышит хаотичную аритмичную деятельность сердца (delirium cordis) с постоянно меняющейся громкостью 1 тона.

Во время восстановления ритма нельзя исключить развития тромбоэмболии.

Важно: Яркий клинический признак пароксизма фибрилляции предсердий – несоответствие частоты сердечных сокращений и частоты пульса. Частота сокращений сердца всегда выше, чем количество ударов пульса. Наполнение пульса постоянно меняется, волны возникают беспорядочно.

На электрокардиограмме отсутствует зубец Р, разница между интервалами R-R составляет > 0,16 секунд. Волны фибрилляции f составляют до 300-700 в минуту и появляются в стандартных отведениях — II, III, АVF, а также в грудных отведениях — V1, V2.

Диагностические мероприятия

Диагностика фибрилляции предсердий начинается с осмотра пациента. Врач анализирует жалобы, проводит визуальный осмотр. В обязательном порядке сравнивают количество сердечных сокращений, которое определяют на шейных венах, и количество пульса на периферии — в области лучевой кости. Выявленная разница позволяет заподозрить у пациента аритмию.

Лабораторные методы обследования

Пациентам обязательно назначают биохимическое исследование крови и анализ крови на нормализованное международное соотношение (МНО).

В биохимии врача интересуют следующие показатели – креатинин, трансаминазы, КФК, ЛДГ. Также на предмет выявления дефицита калия врач может назначить исследование на электролиты – калий, магний, натрий.

Анализ МНО отражает свертывающую способность. При его высоких значениях повышается риск тромбоэмболии, при низких – риск кровотечений. При различных формах мерцательного типа сокращения предсердий уровень МНО желательно сохранять в пределах 2,5. Особенно это касается ситуаций, когда пациент получает антикоагулянтный препарат Варфарин. При терапии этим препаратом анализ на МНО нужно сдавать каждые 3 – 4 дня, чтобы правильно корректировать дозировку.

Обратите внимание: Препарат Варфарин лучше всего усваивается организмом вечером, после 18 часов. Поэтому в дневное время его не назначают. Другой дорогостоящий антитромботический препарат Ксарелта является аналогом Варфарина. Терапия Ксарелта не требует постоянного контроля МНО.

Инструментальные методы диагностики

Для диагностики мерцательной аритмии назначают:

Лечебные подходы при фибриляции предсердий

Существует лечебный алгоритм, который разработала всемирная ассоциация кардиологов. Он помогает устранить клинку аритмии, второй его задачей является профилактика осложнений, опасных для пациента.

Далеко не всегда врачи стремятся восстановить синусовый ритм, иногда достаточно скорректировать до нормы сокращения миокарда. При медикаментозной или хирургической корректировке ЧСС у пациента повышается риск тромбоэмболий, поэтому в обязательном порядке следует назначать лекарства-антикоагулянты длительным курсом. Если пациент страдает постоянной формой аритмии, успешным считается лечение, которое помогло добиться частоты пульса 90 ударов в минуту. При суточном мониторировании этот показатель не должен превышать 80 ударов в минуту.

Важно: Если у пациента отсутствуют клинические проявления фибрилляции и не нарушена гемодинамика, применяется выжидательная тактика. В течение 72 часов медики наблюдают за состоянием пациента. В половине случаев купирование аритмии происходит самостоятельно.

При хронической форме фибрилляции применяют медикаментозную антиаритмическую терапию и хирургические методы лечения. Согласно клиническим рекомендациям, существует 2 вида лечения фибрилляции предсердий – это электрическая или медикаментозная кардиоверсия.

Медикаментозная терапия

Медикаменты, которые применяют для восстановления сердечного ритма – Амиодарон, Пропанорм, Пропранолол, Верапамил, Дигоксин, Хиндин, Новокаиномид. Любое антиаритмическое лекарство назначает только врач, медикаментозная кардиоверсия возможна только в стационаре.

Хирургическое лечение

Кроме медикаментозной терапии, для восстановления ритма применяются хирургические методы:

Помогут ли народные средства?

Обособленное народное лечение не даст результата при наличии такой сложной патологии, как мерцательная аритмия. Но в комплексе с медикаментозным лечением можно применять некоторые средства, предварительно согласовав их с врачом-кардиологом. Нарушение ритма, вызванное гипокалиемией, корректируется при восполнении дефицита калия. Приводим некоторые рецепты.

Для ее приготовления 700 грамм ягод калины засыпают 300 граммами сахара, настаивают 3 – 5 дней. Полученный сок сливают, добавляют 100 грамм водки, хранят в холодильнике. Принимают не более 50 мл в сутки.

Настойка боярышника и шиповника

Смешайте измельченные ягоды боярышника и шиповника в равных количествах, по 1 столовой ложке. Залейте 400 мл кипятка, потомите на водяной бане 20 минут. Процедите и принимайте по трети стакана 2 – 3 раза в день.

Вкусное лекарство

Возьмите по 0,5 кг изюма, кураги, инжира. Прокрутите их через мясорубку. Добавьте 300 грамм измельченных грецких орехов, 2 крупных лимона, прокрученных через мясорубку с кожурой, залейте 1 литром жидкого меда. Принимайте вкусное лекарство по столовой ложке 1 – 2 раза в день, обязательно в утренние часы.

Успокаивающие сборы

В некоторых случаях восстановить сердечный ритм помогают успокаивающие сборы. Настойка валерианы, пустырника, пиона при случайно возникшем пароксизме может оказать отличное действие – ритм сердца восстановится самостоятельно.

Что есть, чтобы не болеть?

Рацион больного с «мерцанием» сердца должен быть сбалансированным, полноценным. Запрет налагается на следующие продукты:

Принимать пищу нужно часто, небольшими порциями. Привычка «объедаться» значительно усиливает кровообращение, что для больного миокарда вредно. В ежедневном рационе должны присутствовать фрукты и овощи, свежая зелень. Особого внимания заслуживает петрушка, которая в течение всего года способна сохранять калий. Причем в мороженой петрушке калия вдвое больше, чем в сырой. В меню обязательно должны включаться огурцы и томаты, паприка, абрикосы, груши, виноград. В сезон ягод обязательно употребляйте малину, иргу и смородину. Малина и ирга обладают атикоагулянтными свойствами, смородина – прекрасный антиоксидант. Яблоки и груши должны быть на столе ежедневно.

Для профилактики гиперхолистеринемии введите в рацион льняное масло, отварную скумбрию. Существует интересная рекомендация диетологов по поводу отварной рыбы — всего 100 грамм вареной скумбрии в день помогают справиться с излишками холестерина. Стройте питание следующим образом: 2 овощных дня в неделю, 2 рыбных дня, 2 дня с диетической птицей и только 1 день с красным мясом. Сердце будет вам благодарно.

Осложнения и прогнозы

Главным осложнением фибрилляции предсердий является высокий риск внезапной смерти пациента. Летальный исход не исключен при любом последующем приступе, особенно в тех случаях, если своевременно не оказана неотложная помощь. Также на фоне мерцательной аритмии развиваются: хроническая сердечная недостаточность, тромбозы, инсульты, кардиомиопатии. Любое осложнение – тяжелейшая патология, ухудшающая жизнь и приводящая к инвалидности.

Прогнозы заболевания благоприятны при своевременной диагностике и соблюдении всех рекомендаций кардиологов, регулярном приеме антиаритмических средств, коррекции образа жизни.

Ухудшает прогноз жизни несвоевременное выявление болезни, наличие хронических патологий, пожилой возраст и неправильный образ жизни.

Профилактика – это просто

Для того чтобы избежать фибрилляции и всех других сердечных патологий, нужно вести здоровый образ жизни. Сюда включается и правильное питание, и разумные физические нагрузки, достаточный отдых и отказ от вредных привычек. Большое значение имеет ежегодная диспансеризация, которая помогает выявить и начать лечить болезни, протекающие бессимптомно.

Изменить свои привычки в здоровую сторону не очень просто, но если хочется жить долго, это необходимо сделать. И пусть ваше сердце трепещет только от любви.

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях! На них ответит врач-кардиолог .