Лімфатичні судини тонкої та товстої кишки, vasa lymphatica intestinalia,утворюють у товщі стінки кишечника лімфокапілярні мережі слизової, м'язової та серозної оболонок.

Лімфатичні судини слизової оболонки тонкої кишки починаються у ворсинках центральними лімфатичними судинами, які є каналами, сліпо починаються на вершині ворсинок. Канали проходять у центрі ворсинок вздовж їх довгої осі та вступають у лімфокапілярну мережу, що знаходиться під основою кишкових залоз. Звідси лімфа прямує в капілярну мережу слизової оболонки і підслизової основи, а потім слідує в лімфатичне сплетення, утворене судинами, що відводять підслизової основи кишки.

У кола лімфатичних фолікулів є великі лімфокапіляри.

Відвідні судини підслизового сплетення прободають м'язову оболонку і вступають у підсерозну основу, прямуючи до краю брижкового кишки. На шляху лімфокапіляри підслизової основи з'єднуються анастомозами з лімфокапілярами м'язового шару.

У м'язовому шарі розрізняють лімфокапіляри кругової та поздовжньої м'язів, а також мережу лімфокапілярів між шарами цих м'язів.

У серозній оболонці виділяють мережу лімфокапілярів і сплетення судин, що відводять. Лімфа з м'язової оболонки надходить головним чином у лімфокапіляри серозної оболонки, а потім у відвідні. лімфатичні судинисерозної оболонки. Останні з'єднуються з судинами тонкої кишки, що відводять, що направляються в брижу.

Лімфатичні судини, що відводять дванадцятипалої кишкизбираються біля головки підшлункової залози, слідують по ходу кровоносних судині впадають у верхні та нижні панкреатодуоденальні лімфатичні вузли. Виносячі судини цих вузлів частково йдуть до черевних лімфатичних вузлів, nodi lymphatici celiaci, а частково - до вузлів, що знаходяться біля кореня верхньої брижової артерії.

Внутрішньо- та позаорганні лімфатичні судини дванадцятипалої кишки анастомозують з лімфатичними судинами шлунка.

Відводять лімфатичні судини худої та клубової кишки направляються в брижу і послідовно проходять скупчення верхніх брижових лімфатичних вузлів. Останні утворюють на всьому протязі брижі три ряди: один безпосередньо біля краю кишки (біля її стінки), другий - на середині ширини брижі і третій - в області кореня брижі, де вузли розташовані тісно один біля іншого.

Виносять судини третього ряду вузлів направляються у верхні брижові лімфатичні вузли, nodi lymphatici mesenterici superiores, що залягають по ходу тих частин верхніх брижових артерії та вени, що лежать позаду підшлункової залози.

Більшість судин, що виносять, цих вузлів бере участь в утворенні кишкового стовбура, менша - прямує до передаортальних лімфатичних вузлів, nodi lymphatici preaortici.

У товстій кишці центральні лімфатичні судини ворсинок відсутні, оскільки самі ворсинки відсутні в цьому відділі кишки.

В іншому лімфатична система товстої кишки побудована так само, як і лімфатична система тонкої кишки. Лімфатичні судини товстої кишки, що відводять, слідують разом з кровоносними судинами. По їх ходу залягають лімфатичні вузли, які також розташовані в кілька рядів. Всі вони одержують назву лімфатичних вузлів товстої кишки із зазначенням відділу, в якому залягають. Перший ряд – надкишкові лімфатичні вузли – лежить у підочеревинному шарі кишки. Виносячі судини цих вузлів несуть лімфу в другій рядокишкові лімфатичні вузли, nodi lymphatici juxtaintestinales, що знаходяться в області артеріальних дуг першого порядку. Далі лімфа потрапляє в проміжні лімфатичні вузли, що розташовуються по ходу гілок a. colicae приблизно на середині їх довжини.

Кроме указанных лимфатических узлов, в области илеоцекального угла различают еще предслепокишечные лимфатические узлы, nodi lymphatici prececales, залегающие по ходу передней слепокишечной артерии, и засле-покишечные лимфатические узлы, nodi lymphatici retrocecales,- по ходу задней слепокишечной артерии. Всі ці вузли об'єднуються в одну загальну групу здухвинно-ободочно-кишкових вузлів, nodi lymphatici ileocolici, де зустрічаються також непостійні лімфатичні вузли червоподібного відростка - апендикулярні, nodi lymphatici appendiculares.

Зазначені вузли товстої кишки топографічно можуть підрозділятися також на п'ять підгруп: nodi lymphatici mesenterici inferiores, ileocolici, colici dextri, colici medii, colici sinistri.

Лімфатичні судини правої половинитовстої кишки по ходу кровоносних судин несуть лімфу у верхні брижові лімфатичні вузли, nodi lymphatici Mesenterici superiores.Лімфатичні судини лівої половини товстої кишки (за винятком нижнього відділу прямої кишки) приносять лімфу у вузли, що залягають біля кореня нижньої брижової артерії, - нижнібрижові лімфатичні вузли nodi lymphatici mesenterici inheriores,звідки через подаортальні лімфатичні вузли – до системи trunci intestinales.

Внутрішньоорганні лімфатичні судини товстої кишки з'єднуються з лімфатичними судинами тонкої кишки через капіляри слизової оболонки та підслизової основи valva ileocecalis, Т. е. на місці переходу клубової кишки в сліпу.

Лімфатична система товстої кишки представлена ​​внутрішньоорганними лімфатичними мережами, що складаються з капілярів та лімфатичних судин, що розташовуються в підслизовому, м'язовому та очеревинному шарах кишки. Ці мережі безперервно переходять одна в іншу як по товщині стінки кишки, так і по її довжині. У стінці кишки, особливо в червоподібному відростку, розташовується скупчення лімфатичних фолікулів.

Передсліпичні лімфатичні вузли(n.l. prececales) розташовуються заочеревинно по ходу сліпокишкової артерії. Приймають лімфу від червоподібного відростка та сліпої кишки. Виносять судини впадають у клубово-ободові лімфатичні вузли.

Сліпокишкові лімфатичні вузли(n.l. retrocecales) розташовуються заочеревинно, за сліпою кишкою по ходу задньої сліпопокишкової артерії. У них надходить лімфа з червоподібного відростка та сліпої кишки. Від цієї групи вузлів лімфа йде в здухвинно-ободові лімфатичні вузли.

Праві ободувальні лімфатичні вузли(n.l. colici dextri) розташовуються в брижі ободової кишки, супроводжуючи праву ободову артерію. До них відтікає лімфа від висхідної ободової кишки. Лімфатичні судини, що виносять, впадають у верхні брижові вузли.

Середні ободові лімфатичні вузли(n.l. colici medii) розташовуються в брижі поперечної ободової кишки, супроводжуючи гілки середньої ободової артерії. Вони направляється лімфа від поперечної ободової кишки і великого сальника. Відвідні судини впадають у верхні брижові та поперекові лімфатичні вузли.

Ліві ободувальні лімфатичні вузли(n.l. colici sinistri) супроводжують ліву ободову артерію в брижі лівої ободової кишки. Отримують лімфу від лівої половини товстої кишки. Відтік лімфи від них здійснюється в нижні брижові та поперекові лімфовузли.

Сигмоподібні лімфатичні вузли(n.l. sigmoidei) залягають під очеревиною по ходу сигмовидної артерії та її гілок. У них впадає лімфа від сигмовидної кишки. Від цих вузлів судини, що виносять, впадають в нижні брижові лімфатичні вузли.

Від сліпої кишки і червоподібного відростка судини, що відводять, впадають в групу клубово-ободових лімфатичних вузлів (n.l. ileoco- lici), розташованих по ходу однойменних кровоносних судин. Частина судин, що йдуть від червоподібного відростка, впадає безпосередньо в центральні верхньобрижкові лімфатичні вузли (n.1. mesenterici superiores), зумовлюючи перенесення інфекції з відростка до заочеревинного простору.

Червоподібний відросток пов'язаний з лімфатичною системою шлунка, сліпої кишки, нирки, яєчників та маткових труб в основному в районі верхньобрижкових та ниркових вузлів. Подібні лімфатичні зв'язки необхідно враховувати під час метастазування.

Відвідні лімфатичні судини ободової кишки перериваються в основному в брижово-ободових (n.l. mesocolici) і навколоободових (n.l. paracolici) лімфатичних вузлах, що лежать відповідно на стінці кишки або між стінкою кишки та периферичними артеріальними дугами.

Від лівої половини поперечної ободової кишки і лівого ободового вигину лімфатичні судини йдуть до околоободкових лімфатичних вузлів, що лежать біля судинної дуги Ріолана, потім до вузлів, розташованим біля висхідної гілки лівої ободової артерії і далі до вузлів. mesenterici inferiores).

Від низхідної ободової та сигмовидної кишки лімфа відтікає по судинах, що перериваються в лімфатичних вузлах, що розташовуються між стінкою та артеріальними дугами (n.l. colici sinistri et sigmoidei). Лімфатичні судини цих вузлів, що виносять, направляються до регіонарних лімфатичних вузлів, що лежать біля кореня нижньої брижової артерії (n.l. mesenterica inferiores). Ці вузли є загальними регіонарними вузлами для сигмовидної та прямої кишки.

Частина лімфи може надходити безпосередньо до кишкового стовбура (truncus intestinales) або до молочної цистерни (cysterna chylli).

ІІІ. Етіологія.

РТКщо відноситься до категорії спадкових і включає сімейний неполіпозний РТК (синдром Лінча) , рак, що виник з спадкових аденоматознихі гамартомних поліпів.

Хворі з спадковими хворобамистановлять серед усіх хворих на РТК 6%.

Неполіпозний сімейний РТК має 2 різновиди:

1. тип "а" - рак виникає лише у товстій кишці

2. тип "в" одночасно можуть виникнути пухлини в ендометрії або шлунку, або в мозку, або в молочній залозі або сечостатевій системі.

У 66% випадківсімейний рак виникає по типу "а". Вік хворих на 20-30 років менше, ніж у хворих на спорадичну РТК.

У 56% спадкові ракові пухлини виявляються в проксимальній частині товстого кишечника, при спорадичному раку – у 39%. П'ятирічне виживанняу хворих з типом "а" - 58% , з типом "в" - 21%. Зазвичай хворі на цю форму раку мають родичів із подібною патологією щонайменше ніж у двох генераціях. У 70% хворих виявляються мутації MMR генів -hMSH2 та hMLHI. У нормі ці гени кодують репарацію непарних основ ДНК ( mismatch repair ).

Сімейний аденоматозний поліпозхарактеризується появою сотень та тисяч поліпів (кожен менше ніж 1 см з ніжкою або без неї) по всій товстій кишці. Поліпи з'являються у віці 25 років, діагностуються у тридцятирічних, рак виявляють у 36-річних, до 42 років виявляються інші спадкові зміни – остеоми нижньої щелепи, гіперпігментація сітківки, поліпи шлунка.

Синдроми Туркота та Гарднеране мають відмінностей у клініці змін у товстій кишці з вищеописаною картиною сімейного аденоматозного поліпозу ». Відмінності лише в тому, що за синдром Туркотаможуть бути ще пухлини мозку, а при синдромі Гарднерабільша різноманітність інших новоутворень крім змін у кишечнику ( десмоїди, пухлини щитовидної залози, надниркових залоз, печінки, жовчних проток). Ризик РТК у таких хворих-100%.

До спадковим гамартомним поліпозамвідносять також синдром Пейтца-Джегерса, ювенільний поліпоз, множинний синдром гамартом, нейрофіброматоз.

До найбільших досягнень фундаментальної науки в області слід віднести ідентифікацію генетичних змін при спорадичному (не спадковому) раку товстої кишки, яка дала можливість приступити до розробки генної терапіїцього захворювання у багатьох онкологічних центрах та науково-дослідних лабораторіях найбільших фармацевтичних компаній.

Вперше модель колоректального канцерогенезубула представлена ​​у літературі Vogelstein et.al . (1988) . У подальшому ця модель піддалася уточненням і зараз визнається, що вона правильно акумулює генетичні зміни та спірно описує послідовність цих змін.

Модель колоректального канцерогенезу та мішені генної терапії представлені нижче.

Ген АРС (аденоматозного поліпозу товстої кишки) розташований у довгому плечі 5 хромосоми. Він відповідальний за розвиток тисяч аденом у хворих на сімейний поліпоз. Мутаціяцього гена у майбутніх хворих спорадичним неспадковим РТКведе до гіперпроліферації нормального епітеліюЦитогенетичним виразом мутації цього гена є втрата алелі у п'ятій хромосомі. При згаданому спадковому РТК втрата алелі в 5-й хромосомі не спостерігається ніколи, при спорадичному неспадковому РТК вона відзначається у 30-50% хворих.

Утворення ранніх аденом (другий етапу розвитку РТК), пов'язують з мутованим колоректальним раковим геном (МСС)і метилюванням ДНК. Ген МССрозташований у 5 хромосомі, він грає важливу рольу передачі сигнальної трансдукції (його значення при РТК є припущенням).

Метилювання ДНКнеобхідно для регуляції експресії генів та важливо для метаболізму цитозин нуклеотидів. У ДНК клітин аденом міститься менше метильних груп, ніж у клітинах нормальної слизової оболонки. Гіпометилюванняпо сучасним уявленнямдоповнює клітинну генетичну нестабільність.

Перехід ранніх аденом у проміжні обумовлений генами ras. Трансформуючі гени сімейства ras розташовані в короткому плечі 12 хромосоми (K-ras) та хромосомі l(N-ras). Мутації цих генів виявляються у 45-50% хворих на РТК. При аденомах розміром менше 1 см мутації гена зустрічаються у 10% хворих, при розмірах понад 1 см – у 50%. Мутації характеризуються заміною амінокислот у 12,13 та 61 позиціях структури гена, що призводить до розладів трансдукції. Ras гени пов'язані з внутрішньою поверхнею клітинної мембраниі гідролізом нуклеотидів гуаніну (перетворенням трифосфатів на дифосфати). Втрата алелі у 18 хромосомі відзначається у 70% хворих на РТК та 50% хворих з пізніми аденомами. Втрачена алель зазвичай містить ген DCC (D від слова deleted- втрачений, СС - рак ободової кишки). DCC - супресорний ген, білок якого поверхневий глікопротеїн, відповідальний за процеси клітинної адгезії. Зниження експресії гена DCC веде до розсіювання пухлинних клітин. DCC визначається при раку без метастазів і його експресії немає при метастатичних формах.

Мутаціями гена Р-53 пояснюються делеції у 17 хромосомі. Амінокислотні заміни в результаті мутації спостерігаються у 5-8 позиціях структури гена. Супресорний ген Р-53 гальмує клітинну прогресію та трансформацію. Дані значення гіперекспресії Р-53 при РТК суперечливі. Уточнюється тип мутації Р-53, який відповідальний за зняття контролю проліферації, що стримує.

Заміщення або придушення трансформованих генів мутованих ras, MCC, Р-53 відновлення гена DCC - такі цілком досяжні цілі майбутнього лікування РТК. Експериментальні розробки у цьому напрямі ведуться дуже енергійно.

Розвиваються 3 гіпотези про вирішальне значення особливостей харчування

1. Рафіновані вуглеводи та РТК

2. Тварини жири та РТК

3. Споживання м'яса та РТК.

Burkitt(1971), на початку сімдесятих років сформулював концепцію, згідно з якою дієта, багата на волокна, Приводить до швидкого транзиту калу по кишечнику і зменшує експозицію потенційних канцерогенів на слизову.

У разі уповільненого пасажу по кишечнику створюються найкращі умови для індукції РТК. Рафінування борошна, круп, цукрупризводить до зменшення не всмоктуваної маси. При цьому змінюється флора кишківника, яка продукує канцерогенні речовини. В епідеміологічних дослідженнях показано, що час транзиту калу по кишечнику в англійців вдвічі більше, ніж в африканців.

Хоча ця концепція є логічною і привабливою, прямих доказів корисності застосування висівок для профілактики РТК не отримано.

Разом з тим є прихильники цього напряму профілактики, що спираються на дані мета-аналізу.

Друга етіологічна гіпотеза – споживання жирів.У СШАна долю насичених тваринних жирівдоводиться від 40 до 44% калорій, в Японії- Лише 12% . Захворюваність на РТК у цих країнах різниться у 7-8 разів. Друга генерація японських мігрантів на Гавайських островах "змінила" традиційні японські звички. Тварини жири використовуються ними у такій кількості, як і американцями. Захворюваність на РТК серед японців на Гаваях також велика, як серед американців.

Reddy Winder(1996), вивчаючи склад калу у групах населення з різним споживанням жирів, звернули увагу на три обставини:

а) у вегетаріанців у середньому з калом виділяється 318мг стеролів на день, в американців, які дотримуються звичайної дієти, що включає і тваринні жири, у калі, в середньому, міститься 817 мг стеролів.

б) переважна більшість стеролів групи з високим споживанням жиру посідає копростанол і копростанон. Співвідношення їх до всіх виділених нейтральними стеролами дорівнює 96% у американців і 46% у японців.

Gregor et.al.(1997), надають вирішального значення тваринним білкам. Грунтуючись на даних 28 країн, вони виявили зв'язок між рівнем смертності від РТК та споживанням м'яса на душу населення.

Зокрема, що у країнахде споживання м'ясазначно виросло, відзначений підйом захворюваності на рак товстої кишки. Продукти розпаду білківможуть бути матеріалом для внутрішньокишкового синтезу нітрозамінів, метаболітів триптофануі т.д., що володіють канцерогенною активністю.Зокрема, встановлено виражену канцерогенність гетероциклічного аміну - 2 амін-1 метил-6 фенілімідазол піридин, що міститься в смаженому м'ясі.

З загальних позицій значення підвищеного вживання тваринних жирів і тваринних білків важко розмежувати. У більшості статей говорять уже про роль "дієти з високим вмістом тваринних жирів та білків".

Загальновизнано, що мікрофлора товстого кишечника винна у виробництві канцерогенів. харчових продуктівта кишкових секретів.

Hill(1995) , що особливо глибоко займався вивченням ролі бактерій в етіології РТК, наголошує на синтезі канцерогенів з жовчних кислот, хоча і визнає можливе значенняканцерогенних метаболітів трифосфану, канцерогенних фенолів, вторинних амінів, нітрозоамінів та диметилгідразинів- продуктів розпаду жирів .

Найважливіші висновки, встановлені Hillом при дослідженні калу груп населення з різним ризиком виникнення РТК в Африці, Європі, США, Азіїнаступні;

а ) Концентрація жовчних кислот у калі населення Європи та США вище, ніж в інших країнах.

б) Ступінь деградації жовчних кислот у калі та концентрація стеролів у ньому також підвищена в Європі та США, флора містить велика кількістьанаеробів.

Співвідношення анаеробів до аеробів у калі в зонах з високою частотою РТК коливається від 2,1 до 2,7, у країнах з рідкісною захворюваністю від 0,5 до 1,5. Цікаво, що тварин, позбавлених мікроорганізмів, набагато важче індукувати РТК при введенні ним через рот канцерогенів. Анаеробні бактерії метаболізують стероїди, солі жовчних кислотзначніше інтенсивніше аеробних бактерій. Особливого значення надається анаеробу- clostridium paraputrificum, Котрий руйнує стероїдні структуриіз заснуванням хімічних канцерогенів. Цей мікроб превалює у кишковій флорі груп ризику за РТК. Резюмуючи інформацію про роль харчування, в етіології РТК можна уявити таку послідовність події:

Підвищене споживаннятваринних жирів та білків впливає на композицію кишкової флори,

остання інтенсивно руйнує стероїди, жовчні кислоти, утворюючи при цьому канцерогенні або коканцерогенні сполуки

рафіновані вуглеводи створюють кращі умови для контактів канцерогенних агентів зі слизової оболонки кишка, уповільнюючи пасаж калу.

Значення підвищеного чаювання у збільшенні чи зменшенні захворюваності на РТК не доведено. Є дані про збільшенні РТКв осіб, підданих у минулому холецистектомії.

Синхронний рак

Частота народження синхронних раків товстої кишкиваріює від 1,5 до 8%. Їх виявлення позначилося чіткіше після широкого впровадження колоноскопії. Поліпи зустрічаютьсяу хворих на РТК в 12-60% випадків, а у хворихз синхронним РТК 57-86%. Найчастіше синхронний раквиникає в тому ж сегментікишки, що і первинна пухлина. Однак, після впровадження колоноскопії синхронні раки стали частіше виявлятися і в інших частинах кишківника (не там де була первинна пухлина).

1 - головні вузли біля місця відходження a. mesentericae inferioris; 2 - вузли по ходу a. rectalis superioris; 3 - вузли по ходу a. iliaca communis; 4 - центральний вузол біля місця поділу a. iliaca communis; 5 - вузли по ходу a. iliaca externa; 6 - вузли по ходу a. rectalis media; 7 - пахові вузли; 8 - аноректальні вузли.

Лімфатичні судини та лімфатичні вузли прямої кишки розташовані в основному за напрямом прямокишкових артерій. Від верхньої частини кишки лімфа відтікає у вузли, розташовані вздовж верхньої прямокишкової артерії, від частини кишки, що відповідає гемороїдальній зоні, - в підчеревні лімфатичні вузли, від області заднього проходу - в пахвинні лімфатичні вузли. Лімфатичні судини прямої кишки, що відводять, анастомозують з лімфатичними судинами інших органів малого тазу.

«Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини» В.М. Войленка, А.І. Меделян, В.М. Омельченка

Положення та синтопія. Висхідна ободова кишка розташовується в жолобі, утвореному m. psoas major, m. quadratus lumborum та m. transversus abdominis, і доходить до нижнього полюса правої нирки. Спереду вона покрита петлями тонкої кишки або безпосередньо стикається з передньою черевною стінкою. Нерідко верхня частинаїї прикрито початковою частиноюпоперечної ободової кишки. Ззаду висхідна ободова кишка відокремлена.

Схема кровопостачання прямої кишки. 1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. umbilicalis; 11 - a. glutaea…

Поперечна ободова кишка, colon transversum, є продовженням висхідної ободової кишки. Вона простягається від правої до лівої ободової кривизни. Довжина поперечної ободової кишки, за нашими даними, дорівнює 40-100 см, найчастіше 50-60 см. Ставлення до очеревини. Брижа, великий сальник На відміну від висхідної й низхідної ободової кишки, colon transversum, покрита очеревиною з усіх боків і має...

Відтік крові від поперечної ободової кишки відбувається в систему верхньої та нижньої брижової вени. У верхню брижову вену впадають середня ободова і додаткова ободова вени; в нижню брижову вену спрямовується вена, що супроводжує висхідну гілку лівої ободової артерії. Від низхідної ободової та сигмовидної кишки відтік крові здійснюється по лівій ободової та сигмоподібних венах. Нижня брижова вена.

Передня поверхня кишки зрощена з великим сальником, верхня частина якого між великою кривизною шлунка і поперечною кишкою ободової відома під назвою шлунково-ободової зв'язки. Великий сальник є дві дублікатури очеревини, між якими в більшості випадків розташовується щілинний простір - порожнина великого сальника. Розміри та форма великого сальника дуже непостійні. Ширина його біля місця прикріплення.

Пряма кишка - кінцевий відділ травної трубки. Вона є продовженням товстої кишки, проте за своїми анатомічними та фізіологічними особливостями істотно від неї відрізняється.
Довжина всієї прямої кишки становить 13-15 см, з яких на проміжний відділ і анальний канал (заключний відділ кишки, що відкривається на шкірі отвором заднього проходу - анусом) припадає до 3 см, на черевний відділ - 7-8 см, а на внутрішньочеревну частина – 3-4 см.
Пряма кишка складається із слизової оболонки, підслизового шару та м'язової оболонки. Зовні вона покрита досить потужною фасцією, яка відокремлена від м'язової оболонки. тонким шаромжирової клітковини. Ця фасція оточує не тільки пряму кишку, але у чоловіків також передміхурову залозу з насіннєвими бульбашками, а у жінок шийку матки.

Кровопостачанняпрямий кишки (цветн. табл., рис. 1 і 2) здійснюється через непарну верхню прямокишкову (a. rectalis sup.) і через дві парні – середню та нижню – прямокишкові артерії (аа. rectales med. et inf.). Верхня прямокишкова артерія є кінцевою та найбільшою гілкою нижньої брижової артерії. Хороша судинна мережа сигмовидної кишки дозволяє зберегти повноцінне кровопостачання за умови залишення в цілості крайової судини навіть після високого перетину верхньої прямокишкової і однієї-трьох нижніх сигмовидних артерій. Безпека перетину артерії вище «критичної точки Зудека» може бути забезпечена лише за збереження цілості крайової судини. Кровопостачання всієї прямої кишки до анальної частини здійснюється головним чином за рахунок верхньої прямокишкової артерії, яка ділиться на дві, а іноді й більше гілок на рівні III-IV крижових хребців.

Лімфатична система. Лімфатичні судини прямої кишки мають важливе значення, оскільки по ним можуть поширюватися пухлини та інфекція.
У слизовій оболонці прямої кишки знаходиться одношарова мережа лімфатичних капілярів, поєднана з подібною мережею підслизового шару, де також утворюється сплетення лімфатичних судин І, ІІ та ІІІ порядків. У м'язової оболонкипрямої кишки утворюється мережа лімфатичних капілярів, складена капілярами циркулярного та поздовжнього шарів прямої кишки. У серозній оболонці прямої кишки розташовуються поверхнева (дрібнопетлиста) та глибока (широкопетлиста) мережі лімфатичних капілярів та лімфатичних судин.
Лімфатичні судини, що відводять, в основному слідують по ходу кровоносних судин. Розрізняють три групи екстрамуральних лімфатичних судин: верхні, середні та нижні. Верхні лімфатичні судини, збираючи лімфу зі стінок прямої кишки, прямують уздовж гілок верхньої прямокишкової артерії та впадають у так звані лімфатичні вузли Героти. Середні прямокишкові лімфатичні судини йдуть від бічних стінок кишки під фасцією, що покриває м'яз, що піднімає. Задній прохід, у напрямку до лімфатичних вузлів, розташованих на стінках тазу. Нижні прямокишкові лімфатичні судини беруть початок у шкірі області заднього проходу та пов'язані з лімфатичними судинами слизової оболонки анального каналу та ампули. Вони йдуть у товщі підшкірної жирової клітковини до пахвинних лімфатичних вузлів.
Відтік лімфи, отже, і перенесення пухлинних клітин може йти в багатьох напрямах (див. нижче).
Іннервація ректо-сигмовидної та ампулярної частин прямої кишки здійснюється в основному симпатичною та парасимпатичною системами, проміжний - переважно гілками спинномозкових нервів(Кольор. рис. 2). Цим пояснюються порівняно мала чутливість ампули прямої кишки до болю та висока больова чутливістьанального каналу Внутрішній сфінктер іннервується симпатичними волокнами, зовнішній - гілками сором нервів (nn. pudendi), що супроводжують нижні прямокишкові артерії. М'яз, що піднімає задній прохід, іннервується гілками, що йдуть головним чином з III і IV крижових нервів, а іноді і прямої кишки. Це має важливе значення при резекції нижніх крижових хребців для доступу до прямої кишки, тому що вказує на необхідність перетину крижів нижче третіх крижових отворів, щоб уникнути серйозних порушень функцій не тільки м'язів, що піднімають задній прохід, та зовнішнього сфінктера, але й інших. тазових органів.

Аномалії першої групи залежать від того, що не відбувається перфорація покришки клоаки і не відбувається з'єднання кінцевої ендодермальної кишки з анальною ектодермальною лійкою, що йде до неї назустріч. Це будуть атрезії заднього проходу, атрезії прямої кишки, атрезії заднього проходу та прямої кишки. Виходу вмісту кишечника немає. Аномалії другої групи залежить від неповного опускання вертикальної перегородки клоаки і тому немає досконалого роз'єднання урогенітального синуса від аноректального. Покришка клоаки своєчасно перфорується. У новонародженого пряма кишка та задній прохід розвинені та функціонують нормально. У той же час є свищ, що йде з прямої кишки в один з порожніх органівмалого таза або відкривається на промежині. Це будуть вроджені ректовагінальні, ректоуретральні, проміжні та інші нориці. До третьої групи включені вроджені звуження прямої кишки. Комбінація аномалії першої та другої груп дають четверту групу каліцтв. При цьому шина клоаки не перфорується. Отже, новонароджений має атрезію заднього проходу, нерідко в комбінації з частковою або повною атрезією прямої кишки. Одночасно відбувається неповне опускання вертикальної перегородки клоаки. До моменту народження у дитини є атрезія заднього проходу і нориці прямої кишки, що відкривається в один із порожнистих органів малого таза або в шкіру промежини. Нарешті, необхідно виділити ще п'яту і шосту групи - дуже рідко зустрічаються каліцтв прямої кишки, саме затримку формування на стадії клоаки - п'ята група каліцтв. При цьому у новонародженого на промежині є один отвір, в який відкриваються пряма кишка, статеві органи (піхва) та сечівник. Шоста група аномалій – подвоєння та вроджені дивертикули прямої кишки.

Анатомо-фізіологічні особливості прямої кишки

Пряма кишка (rectum - лат., proctos-грец.) являє собою дистальний відділ товстої кишки, розташований в порожнині малого таза і закінчується в області промежини. Перехід сигмовидної кишки в пряму відбувається трохи нижче мису крижів (верхній край lll поперекового хребця). На цьому рівні зникає брижа сигмовидної кишки. Поздовжній м'язовий шар поступово розподіляється по всьому колу прямої кишки, не утворюючи трьох м'язових стрічок, як на решті колон. Змінюється спрямованість судин: вони розташовані не поперечно, як у ободової кишки, а подовжньо. Загальна довжина прямої кишки становить 15 - 20 см. Діаметр її змінюється протягом: над популярним відділом - 4 см, середня частина ампули - 7,5 см, і, нарешті, - розмір щілини на рівні заднього проходу.

Топографія прямої кишки

У прямій кишці розрізняють 2 відділи - тазовий та промежинний. Кордон між ними – місце прикріплення м'язів, що піднімають задній прохід – m. levtoris ani. Другий кінець цих м'язів, що розширюються у вигляді віяла, прикріплюється до сухожильної дуги фасції тазу.

У тазовому відділі є ампулярна частина - найширша і протяжніша ділянка прямої кишки і коротка ділянка над нею -надампопулярний відділ, який разом з кінцевим відділом сигмовидної кишки називають ректосигмоїдним відділом товстої кишки.

Проміжний відділ пряма кишка називається задньопрохідним або анальним каналом. Анальний канал відкривається назовні отвором заднього проходу, який оточений анальною шкірною лійкою. У звичайному положенні здорової людини анальний канал герметично замкнутий, і перешкоджає виходу назовні кишкового вмісту.

Загальна довжина прямої кишки - 15 - 20 см. Довжина надпопулярного відділу - 1/5 загальної довжини прямої кишки (3-4 см); ампулярного відділу – 3/5 – (10-15 см), анальний канал 1/5 (3-4 см). Анальний канал розташований між шкірою зовнішнього отвору заднього проходу та місцем прикріплення м'яза, що піднімає задній прохід.

Пряма кишка має кілька вигинів: 1 - у фронтальній і 2 у сагітальній площинах: вона повторює хід крижів і куприка.

Верхньоампулярна частина прямої кишки покрита очеревиною з 3 сторін до рівня 4 крижового хребця, де очеревинний покрив має тільки передня стінка кишки. На цьому рівні пряма кишка тісно прилягає у чоловіків – до задньої поверхні сечового міхура, у жінок – до матки. Нижче до передньої стінки прямої кишки у чоловіків предлежать сім'явиносні протоки, насіннєві бульбашки, задня поверхня передміхурової залози; у жінок – задня стінка піхви.

Задня поверхня прямої кишки повторює хід крижів і куприка і прилягає до них. Тут між власною фасцією прямої кишки і окістям є пухка жирова клітковина.

Пряма кишка проходить по середній лінії через тазове дно, яке в основному утворене правим і лівим м'язами, що піднімають задній прохід. Волокна цих м'язів тісно сплітаються з поперечно-смугастими. м'язовими структурамианального каналу Найбільш потужним зв'язковим утворенням прямої кишки, крім сухожильної пластинки леваторів, є фасція Вальдейєра – Пирогова, розташована між задньою стінкоюкишки та передньої поверхнею крижів.

Будова стінок прямої кишки

Будова стінок прямої кишки відрізняється від будови стінок лежачих відділів товстої кишки.

Слизова оболонка

У тазовій частині прямої кишки слизова оболонка утворює 3 поперечні складки (рис. 1). Верхня розташована за 10 см від заднього проходу. Вона займає ліву півколо ампули як і нижня. Середня складка утворюється у правій півкола ампули. Тазова частина прямої кишки покрита одношаровим циліндричним епітелієм.

У промежинній частині прямої кишки - анальному каналі - є 8-10 поздовжніх складок, які називаються анальними стовпчиками або стовпчиками Морганьї. Між ними видно поглиблення, які знизу обмежені напівмісячними задніпрохідними заслінками та утворюють анальні пазухи – синуси Морганьї. На дні цих синусів залягають анальні залози. У кожну задньопрохідну пазуху відкриваються протоки 6-8 анальних залоз. Область задньопрохідних стовпчиків зветься стовпчикової зони. Всі разом по колу напівмісячні заслінки створюють зигзагоподібну лінію - так звану зубчасту (гребінцеву) лінію. Вона вкрита перехідним епітелієм, серед якого можуть виявлятися острівці плоского епітелію.

Мал. 1. Будова стінок прямої кишки. Слизова оболонка

Дистальніше стовпчикової зони, нижче зубчастої лінії розташована кільцева ділянка слизової оболонки шириною близько 1 см з гладкою поверхнею. Ця частина анального каналу зветься гемороїдальної або перехідної зони. Епітелій тут багатошаровий плоский неороговений з сосочками. Дистальний відділ цієї зони має назву білої лінії - лінії Хілтона.

Нижче лінії Хілтона багатошаровий плоский епітелій, Поступово переходить у пігментовану складчасту шкіру з її придатками (сальні, потові залози, волосся) - шкірна зона (рис. 1).

Підслизова основа

Підслизова основа представлена ​​пухкою волокнистою сполучною тканиною. Тому слизова оболонка прямої кишки легко зміщується щодо м'язового шару. В області стовпчастої зони в підслизовій основі залягає гемороїдальне підслизове плетіння, кров з якого відтікає у верхню прямокишкову вену.

М'язова оболонка

М'язовий шар утворений гладкою м'язовою тканиною і складається з двох шарів: внутрішнього – циркулярного та зовнішнього – поздовжнього (рис. 2).

Зовнішній поздовжній м'язовий шар, на противагу іншим відділам товстої кишки, - суцільний. Між обома шарами є прошарок пухкої волокнистої сполучної тканини, в якій лежать м'язово-кишкове. нервове сплетеннята судини.

Циркулярний м'язовий шар поширюється до заднього проходу. Тут він товщає, утворюючи внутрішній жом заднього проходу - внутрішній сфінктер. Товщина цього гладком'язового кільця - 1 см. Функція внутрішнього сфінктера - тонічний стиск заднього проходу. Сфінктер є мимовільним.

Мал. 2. Будова стінок прямої кишки. М'язова оболонка.

(З Р. Д. Синельникова, 1963)

Внутрішній сфінктер оточений ще одним циркулярним м'язовим утворенням - зовнішнім анальним сфінктером, Що складається з поперечно-смугастих волокон (рис. 2.). Його висота становить 2,5-3 см. Зовнішній сфінктер має 3 порції – поверхнева (підшкірна) – прикріплюється до шкіри заднього проходу. Середня порція триває від сухожильного центру промежини навколо прямої кишки і прикріплюється до шкіри заднього проходу та окістя куприка. Третя, глибока порція починається від куприка, оточує внутрішній сфінктер і зливається у жінок зі стискачем піхви, а у чоловіків - з цибулинно-печеристим м'язом.

Функція зовнішнього сфінктера - вольове стиск та розслаблення заднього проходу.

Кровопостачання прямої кишки

Пряму кишку кровопостачають 5 артерій. Непарна верхня прямокишкова (гілка нижньобрижкової артерії) і дві парних - середні прямокишкові (гілки внутрішньої клубової артерії) і нижні прямокишкові (гілки внутрішньої статевої артерії). Основним стволом прямої кишки є верхня прямокишкова артерія.

Венозний відтік прямої кишки здійснюється у дві венозні системи - нижньої порожнистої та ворітної вен. При цьому утворюються три венозні сплетення - підшкірне, підслизове та підфасціальне. Підшкірне сплетення розташоване під шкірою, поверховіше за зовнішній сфінктер прямої кишки. Зарубіжні автори називають це сплетення нижнім прямокишковим венозним сплетенням. Тут можуть формуватися зовнішні гемороїдальні вузли. Найбільш виражене підслизове (інакше, верхнє) венозне сплетення, розташоване в самому дистальному відділі прямої кишки, в зоні поздовжніх складок слизової оболонки ампули. Це сплетення утворює так звану гемороїдальну зону. Венозна кров від цієї зони відтікає по верхній прямокишковій вені в нижню брижову артерію, в систему ворітної вени. Від підшкірного сплетення - в систему нижньої порожнистої вени по нижнім та середнім прямокишковим венам.

У 1963 році Ф. Стелзнером (F. Stelzner) вивчено та описано судинні тільця прямої кишки (corpus cavernosus recti) з кровопостачанням із системи верхньої прямокишкової артерії (рис. 3).

Мал. 3. Кровопостачання кавернозних колекторів із верхньої

прямокишкової артерії (система нижньої брижової артерії)

Ця артерія має поздовжнє по відношенню до стінки кишки напрямок, на відміну від артерій проксимальних відділівтовстої кишки. A. rectalis superior є непарною. Підходячи безпосередньо до прямої кишки, вона ділиться на 3 гілки, що йдуть лініями, проецирующимся на 3, 7 і 11 годин за умовним циферблатом годинника (при положенні тіла на спині). Саме у цих ділянках і формується 3 групи кавернозних тілець. Ці тільця або колектори - не патологія, а нормальні печеристі утворення, що закладаються в процесі ембріогенезу, і у людей будь-якого віку, у тому числі й у дітей. До 16-18 років кавернозні тільця розвинені погано, розміри їх невеликі. З віком їхня величина зростає.

Особливості будови кавернозних тілець.

У дистальній частині прямої кишки існує 2 типи вен:

Звичайні, стінка яких складається із трьох шарів (інтиму, середній шар, адвентиція);

Кавернозні вени.

У стінках кавернозних вен є дрібні артерії, які, не розпадаючись на капіляри, відкриваються у просвіт вени. Ці внутрішньостінні артерії називаються равликовими. Вони є кінцевими гілкамиверхньої прямокишкової артерії (із системи нижньої брижової артерії). Стінка кавернозної вени має кілька глибоких складок, які при наповненні артеріальною кров'юрозправляються, значно збільшуючи просвіт вени.

Мал. 4. Будова кавернозної вени (схема); показано розвиток

Артеріальна кровотеча при пошкодженні її стінки

Кавернозні вени розташовані в підслизовому шарі анального каналу, на рівні зубчастої лінії групами, які нагадують виноградне гроно і називаються кавернозними тільцями або кавернозними колекторами. Окремі кавернозні вени можуть розташовуватися ізольовано.

Венозний відтік від колекторів здійснюється за венами, що мають звичайну будову. Вони супроводжують загальні артерії. Верхня прямокишкова вена не має клапанів, на відміну від середньої та нижньої. Між цими венами є анастомози.

Функція кавернозних тілець: наповнюючись кров'ю, ці утворення герметизують анальний канал, доповнюючи функцію сфінктерів

Іннервація прямої кишки

Проміжний відділ прямої кишки ( зовнішній сфінктер) інервується соматичної нервовою системою- сором нервом, який містить рухові та чутливі нервові закінчення.

Решта прямої кишки має симпатичну та парасимпатичну рухову та чутливу іннервацію. Симпатичні волокна виникають з нижнього брижового та аортального сплетень. Парасимпатичні – з підчеревних (тазових) сплетень.

Лімфовідтікання від прямої кишки

Виділяють 3 зони щодо відтоку лімфи від прямої кишки: нижню, середню та верхню. Відвідні судини з нижньої зони- промежинного відділу прямої кишки - прямують у пахвинні лімфатичні вузли. Відвідні судини середньої зони (більша частинаампули) закінчуються в лімфовузлах першого етапу, розташованих позаду прямої кишки. Звідси лімфа відтікає у внутрішні клубові вузли, вузли області мису крижів і бічні крижові.

Відвідні судини верхньої зони(верхнеампулярний і наддампопулярний відділи) прямують догори, по ходу верхньої прямокишкової артерії, аж до вузлів нижньої брижової артерії. Це - Головний шляхвідтоку лімфи від прямої кишки, оскільки лімфа від нижчележачих відділів частково відтікає і цим шляхом.

Функції прямої кишки

Основна фізіологічна функція прямої кишки - скупчення та евакуація кишкового вмісту. Їжа від прийому внутрішньо через рот до викидання як калових масчерез задній прохід перебуває в шлунково-кишковому тракті 18-24 години. У товстій кишці вміст просувається в 10 разів повільніше, ніж у тонкій кишці. Єдина перешкода при цьому - сфінктер прямої кишки вище за який і відбувається скупчення калових мас. Герметизуючу роль сфінктера доповнюють кавернозні колектори гемороїдальної зони, заповнені артеріальною кров'ю. Позив на дефекацію утворюється, коли тиск на стінку ампули досягає 30 - 40 мм ртутного стовпа.

Одна з функцій прямої кишки – всмоктування. Порівняльні дослідження виявили, що всмоктування із прямої кишки відбувається дещо швидше, ніж із шлунка. Його уповільнення відбувається при перитоніті, гострий холецистит, при хронічних запальних захворюванняхнирок, при запальних інфільтратах у малому тазі. Ці запальні явища блокують лімфатичні судини прямої кишки, ускладнюють відтік із неї.

Оновлено 12 гру 2014. Створено 02 гру 2014