ТНМ классификации злокачественных опухолей: стадии и общие положения.
В зависимости от клинического течения и морфологической характеристики опухоли делят на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли характеризуются медленным экспансивным ростом, четким отграничением от окружающих тканей (наличие капсулы), морфологическим сходством с тканями, из которых они произошли и, как правило, не угрожают жизни больного.
Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инвазивным ростом, морфологическим атипизмом, способностью к метастазированию и, как правило, угрожают жизни больного.
Особое значение для практической деятельности онкологической службы имеет г и с т о г е н е т и ч е с к а я классификация опухолей, определяющая ткань, из которой развилось новообразование: эпителий, соединительная, гемопоэтическая ткань, эндотелий,ткани нервной системы, АПУД-системы, эмбриональные островки, трофобластические опухоли, гамартомы. Каждый приведенный морфологический субстрат может поражаться доброкачественной и злокачественной опухолью. Исключение составляет гемопоэтическая ткань, которая поражается заболеваниями только злокачественного характера.
I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные
1. Папиллома - опухоль из плоского эпителия
2. Аденома - опухоль из железистого эпителия
Папилломы и аденомы, выступающие в просвет полого органа (на ножке или широком основании) называют соответственно папиллярными или аденоматозными полипами.
Злокачественные (cancer - рак, краб)
1. Плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения.
2. Аденокарцинома (железистый рак).
II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные
1) Липома 2) Фиброма 3) Миксома 4) Хондрома 5) Остеома 6) Лейомиома 7) Рабдомиома.
Злокачественные (саркома)
1) Липосаркома 2) Фибросаркома 3) Миксосаркома 4) Хондросаркома 5) Остеосаркома 6) Лейомиосаркома 7) Рабдомиосаркома.
III. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)
1. Системные гемобластозы (злокачественные)
1.1. Острый лейкоз; 1.2. Хронический лейкоз.
2. Опухоли (саркомы)
2.1. Лимфогранулематоз; 2.2. Лимфосаркома; 2.3. Плазмоцитома;
2.4. Ретикулосаркома; 2.5. Злокачественные лимфомы.
IV. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ
Доброкачественные
1. Гемангиома;
2. Лимфангиома;
3. Доброкачественная синовиома;
4. Локализованная мезотелиома.
Злокачественные
1. Гемангиосаркома;
2. Лимфангиосаркома;
3. Злокачественная синовиома;
4. Диффузная мезотелиома.
V. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ ТКАНИ
Доброкачественные
1. Нейрофиброма; 2. Невринома; 3. Ганглионеврома; 4. Олигодендроглиома; 5. Астроцитома; 6. Менингиома.
Злокачественные
1. Нейрофибросаркома; 2. Злокачественная невринома; 3. Ганглионейробластома; 4. Симпатоганглиома; 5. Астробластома; 6. Медуллобластома; 7. Спонгиобластома; 8. Эпиндимобластома; Менингиальная саркома.
VI. ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК АПУД - СИСТЕМЫ (АПУДОМЫ)
АПУД-система - это функционально-активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму.
Доброкачественные
1. Аденомы эндокринных желез; 2. Карциноиды; 3. Параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома); 4. Тимомы.
Злокачественные
1. Мелкоклеточный рак легкого; 2. Медуллярный рак щитовидной железы; 3. Меланома; 4. Карциноид злокачественный.
VII. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТРОВКОВ (ЗАЧАТКОВ, ОСТАТКОВ)
Доброкачественные
1. Тератома - опухоль, сотоящая из тканей, свойственных пораженному органу, а также содержит компоненты тканей, которые в норме не встречаются в данной области и не могут возникнуть вследствие метаплазии; 2. Дермоидная киста.
Злокачественные
1. Тератобластома; 2. Опухоль Вильмса (нефробластома).
VIII. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные
Пузырный занос
Злокачественные:
Хорионэпителиома
IX. ГЕМАРТОМЫ (ДИСЭМБРИОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ) - опухоли, состоящие из тканей, свойственных пораженному органу: сосудистые гемангиомы, сосудистые и пигментные невусы кожи, врожденный нейрофиброматоз, экзостозы, семейный полипоз кишечника и др.
КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В целях унификации учета, анализа распространенности и частоты онкологических заболеваний, а также определения эффективности онкологической службы все больные делятся на 6 клинических групп.
Группа Iа - больные с подоэрением на злокачественное заболевание. Больные данной группы подлежат углубленному обследованию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза они переводятся в другую группу или снимаются с учета.
Группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями. Пациенты данной группы подлежат диспансеризации и оздоровлению (санации). По количеству больных, взятых на учет и количеству снятых с учета после излечения, определяется интенсивность и эффективность работы каждого специалиста и учреждения по медицинской профилактике злокачественных новообразований.
Группа II - больные со злокачественными заболеваниями, подлежащие специальным методам лечения (гемобластозы).
Группа IIа - больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.
Группа III - практически здоровые люди, излеченные от злокачественной опухоли, находящиеся на диспансерном учете не менее 5 лет.
Группа IV - больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, когда показано паллиативное или симптоматическое лечение.
ПРИНЦИПЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА
Все больные с подозрением на онкозаболевание подвергаются всестороннему обследованию, включая лабораторные и специальные методы исследования. При постановке диагноза тщательно анализируются жалобы, анамнез и объективные данные.
Клиника и диагностика конкретных онкологических заболеваний настолько разнообразна, что изучение их осуществляется в каждой области медицины самостоятельно, поэтому и изложение этих разделов производится в соответствующих руководствах или учебниках онкологии. Вместе с тем имеются общие принципы постановки диагноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответствующих данных.
1. Диагноз онкологического заболевания должен быть подтвержден цитологическим или патоморфологическим исследованием. Без гистологической верификации диагноз злокачественной опухоли остается сомнительным.
Нельзя подвергать биопсии только меланому, поскольку это способствует ее диссиминации. Морфологическое исследование меланомы производят после радикального ее иссечения.
2. При всех злокачественных опухолях выставляются два диагноза:
Клинический диагноз, базирующийся на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии и ряда дополнительных методов исследования; этот диагноз определяет метод лечения конкретного больного;
Патоморфологический (постхирургический, патогистологический) диагноз, базирующийся на данных, полученных до начала лечения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве или морфологическом (цитологическом) исследовании операционного материала. Этот диагноз определяет прогноз и отдаленные результаты.
3. При постановке диагноза опухоли указывается локализация, характер и стадия заболевания.
Существующая клинико-морфологическая классификация предусматривает деление больных со злокачественными новообразованиями, в зависимости от степени распространенности процесса, на 4 стадии, обозначенными римскими цифрами I,II,III,IV.
В основу этого деления положена система TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, поэтому данная классификация называется международной, она принята в большинстве стран мира.
Символ T (тумор, опухоль) - первичная опухоль для большинства локализаций имеет 7 вариантов:
Т0 - первичная опухоль не определяется (не выявляется с помощью известных методов исследования), хотя имеются метастазы опухоли;
Тis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) - опухоль располагается в пределах слоя возникновения ("внутриэпителиальный рак", неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома молочной железы).
Т1 - маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не более 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной ткани;
Т2 - небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаметре), не выходящая за пределы пораженного органа;
Т3 - опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы;
Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы и ткани.
ТХ - опухоль, величина и границы которой не могут быть точно определены.
Символ N (нодулюс, узел) - указывает на поражение лимфатических узлов, имеет 5 вариантов.
NX - недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) поражения лимфатических узлов;
N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов;
N1 - поражение одного регионарного лимфатического узла диаметром в наибольшем измерении меньше 3 см, на расстоянии от первичной опухоли до 3 см;
N2 - поражение одного или нескольких лимфатических узлов, диаметром меньше 3 см, но располагающихся на расстоянии больше 3 см от первичной опухоли или одного узла диаметром 3-6 см;
N3 - поражение одного регионарного лимфатического узла диаметром более 6 см или нескольких узлов диаметром 3-6 см, располагающихся на расстоянии более 3 см от первичной опухоли.
Символ М (метастазы) - указывает на наличие отдаленных метастазов, вследствие гематогенной или лимфогенной диссиминации. Метастазирование в нерегионарные (юкстарегионные) лимфатические узлы рассматривается как отдаленные метастазы.
Гематогенный (венозный) путь метастазирования из систем верхней и нижней полых вен чаще всего приводит к поражению легких, в портальной системе - печени.
Символ М имеет три значения:
МХ - недостаточно данных для установления вероятности отдаленных метастазов;
МО - признаков отдаленных метастазов нет;
М1 - имеются единичные или множественные отдаленные метастазы.
Все сочетания Т1-4 N0-3 М0-1 дают 32 категории, что совершенно не приемлемо для практики, поэтому применяется группировка больных по стадиям. Принцип определения стадии заболевания злокачественной опухоли может быть сформулирован только в общей форме.
I стадия - маленькая или небольшая опухоль, невыходящая за пределы пораженного органа при отсутствии регионарных метастазов. По системе ТNМ к первой стадии относятся: Т1-2 N0 М0 (Т1 N0 М0; Т2 N0 М0).
II стадия - маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при наличии одиночного регионарного лимфатического метастаза. По системе ТNМ к второй стадии относятся: Т1-2 N1 М0 (Т1 N1 М0; Т2 N1 М0).
III стадия- опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы или небольшая опухоль с наличием множественных регионарных метастазов. По ситеме ТNМ к третьей стадии относятся все сочетания, включающие Т1-3 N0-3 М0, не вошедшие в I и II стадии (Т1 N2 М0; Т1 N3 М0; Т2 N2 М0; Т2 N3 М0; Т3 N0 М0; Т3 N1 М0; Т3 N2 М0; Т3 N3 М0).
IV стадия - опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы и ткани или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
По системе ТNМ к четвертой стадии относятся все сочетания, включающие N1-4 Т0-3 М0-1, не вошедшие в предыдущие стадии (N1
N0 М1; Т1 N1 М1; Т1 N2 М1; Т1 N3 М1; Т2 N0 М1; Т2 N1 М1; Т2 N2 М1; Т2 N3 М1; Т3 N0 М1; Т3 N1 М1; Т3 N2 М1; Т3 N3 М1; Т4 N0 М0; Т4 N1 М0; Т4 N2 М0; Т4 N3 М0; Т4 N0 М1; Т4 N1 М1; Т4 N2 М1; Т4 N3 М1).
Приведенная классификация вполне укладывается при диагностике рака пищевода, желудка и легких. Для других локализаций группировка ТNМ по стадиям может несколько отличаться.
Следует иметь ввиду, что размеры опухоли, определяющие, в какой-то степени, стадию заболеванию - величина относительная. Так, для желудка и глаза величина опухоли равная 2 см в диаметре в первом случае маленькая опухоль, во-втором - очень большая.
4. При постановке диагноза нередко возникает сомнение по поводу стадии заболевания. При одиночных опухолях выбирается более низкий показатель TNМ, так как это ориентирует чаще всего на радикальное лечение.
При наличии множественных синхронных опухолей стадия определяется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опухолей.
ИСХОДЫ И ОПАСНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ
1. Разрушение ткани в очаге локализации первичной опухоли, а вследствие этого снижение или выпадение соответствующей функции.
2. Распространение (диссиминация) опухоли и поражение жизненно важных органов (легкие, печень, надпочечники и т.д.).
3. Интоксикация вследствие распада опухолевой ткани и инфицирования - образование эндотоксинов.
4. Истощение вследствие угнетения ферментных систем и конкуренции в использовании пластических и энергетических субстратов.
5. Кровотечения, обусловленные аррозией сосудов.
6. Тромбэмболии, связанные с нарушением реологических свой-
ств крови и гиперкоагуляцией.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В зависимости от поставленной цели лечение может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.
Радикальное лечение - это терапия, направленная на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Оценка результатов радикального лечения опухоли производится сразу после окончания его (клиническая оценка), а затем по отдаленным результатам (биологическая оценка - Б.Е.Петерсон, 1980). Условно отдаленные результаты определяются пятилетним сроком жизни после лечения.
Паллиативное лечение - это терапия, направленная прямо или косвенно на опухоль, что обеспечивает продление жизни. Применяется в тех случаях, когда радикальное излечение недостижимо.
Симптоматическое лечение - это терапия больных с IV стадией заболевания, направленная на устранение или ослабление тягостных или опасных для жизни больного осложнений.
Методы лечения онкологических больных:
1. Хирургический (оперативный) метод
2. Лучевая терапия.
3. Химиотерапия.
4. Гормональная терапия.
5. Вспомогательная терапия.
6. Сочетанная терапия.
7. Комбинированное лечение.
8. Комплексное лечение.
Оперативное лечение опухолей
Виды оперативных вмешательств, применяемых при лечении онкологических больных:
1. Радикальные операции (типовые, расширенные, комбинированные).
3. Симптоматические операции.
Типовая радикальная операция предусматривает удаление пораженного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клетчаткой одним блоком.
Расширенная радикальная операция предусматривает, наряду с типовой радикальной операцией, удаление лимфатических узлов третьего порядка (N3- лимфаденэктомия).
Комбинированная радикальная операция выполняется в тех случаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органов, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатический аппарат.
Принцип определения объема хирургического вмешательства при радикальных операциях может быть сформулирован только с учетом характера роста и степени анаплазии:
При небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию;
При больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию;
При маленьких инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию;
При больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б.Е.Петерсон, 1980).
Паллиативные операции выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В этих случаях удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной операции, что обеспечивает продолжение жизни.
Симптоматические операции применяются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место выраженное нарушение функции органа или осложнения, угрожающие жизни больного, но которые могут быть устранены оперативным путем.
Реабилитационные операции выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Они могут быть пластические, косметические и восстановительные.
При выполнении операций по-поводу онкологических заболеваний необходимо соблюдать, наряду с асептикой и антисептикой, принципы областики и антибластики.
Абластика - система мероприятий, направленная на предупреждение имплантационных метастазов, рассеивания опухолевых клеток в абласти операционной раны.
Абластика включает следующие мероприятия:
Тщательное отграничение зоны манипуляции от окружающих тканей, повторная смена операционного белья;
Применение лазерного или электроскальпеля;
Однократное использование тупферов, салфеток, шариков;
Повторная смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов;
Перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределы до начала мобилизации;
Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей соответственно границам анатомической зоны единым блоком с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой.
Антибластика - система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми элементами, которые могут попасть в рану во время операции и создание условий, препятствующих развитию имплатационных метастазов.
Антибластика включает следующие мероприятия:
Стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифической);
Предоперационная лучевая и/или химиотерапия;
Создание условий, препятствующих адгезии раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в брюшную (грудную) полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны 96о этиловым спиртом;
Интраоперационное применение цитостатиков (в полость, инфильтрация тканей, подлежащих удалению);
Лучевое воздействие (- излучение, изотопы) и химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.
Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лазером).
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ.
Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.
Дистанционные методы лучевой терапии - это статическое или подвижное облучение с помощью гамма-установок, содержащих в качестве излучателя кобальт-60,бетатрона или линейного ускорителя.
Контактные методы лучевой терапии (метод избирательного накопления изотопа) - внутриполостное, радиохирургическое и аппликационное облучение, а также близкофокусная рентгенотерапия.
Рентгенотерапия может быть статической и подвижной (ротационная, маятникообразная, тангенциальная).
Сочетанные методы лучевой терапии - это применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.
Режимы облучения
1. Одномоментное облучение - необходимая доза проводится за один сеанс (применяется редко).
2. Непрерывное - облучение путем контактного метода (внутриполостное, внутритканевое и аппликационное).
3. Фракционное облучение производится с помощью дистанционной гамма-терапии и рентгенотерапии. Метод предусматривает разделение суммарной курсовой дозы облучения (по радикальной программе - 60 Гр на опухоль и 55-60 Гр на зоны регионарного метастазирования) на мелкие фракции (2 Гр в сутки), укрупненные фракции (4 Гр в сутки) или крупные фракции (5-6 Гр в сутки). Облучение проводится с интервалом 2-3 дня.
4. Метод расщепленного курса дистанционной гамма-терапии. Метод предусматривает разделение лечебной курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с перерывом в 3-4 недели. Это позволяет увеличить общую курсовую дозу облучения на 10-15 Гр.
При лучевой терапии определение курсовой лечебной дозы базируется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорциональна дифференцированности клеток".
Злокачественные опухоли по чувствительности к ионизирующему излучению делятся на 5 групп (Матэ, 1976).
I группа - опухоли высокочувствительные: гематосаркомы, семиномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференцированный рак.
II группа - радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.
III группа - опухоли со средней чувствительностью: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.
IV группа - опухоли с низкой чувствительностью: аденокарциномы молочной, поджелудочной, щитовидной желез, почек, печени, ободочной кишки, лимфо-, хондро-, остеосаркомы.
V группа - опухоли с очень низкой чувствительностью: рабдо- и лейомиосаркомы, ганглионейробластомы, меланомы.
ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Все препараты, воздействующие непосредственно на опухоль объединены в группу цитостатиков, хотя по своему действию они могут задерживать деление клетки (цитостатический эффект) или разрушать ее (цитотоксический эффект).
В настоящее время в химиотерапии в основном используются два механизма воздействия на опухоль: прямое повреждение и замедление времени генерации опухолевых клеток.
Классификация противоопухолевых препаратов
1. Алкилирующие соединения - взаимодействуют с другими веществами путем реакции алкилирования, т.е. замещение водорода какого-либо соединения на алкильную группу. Алкилированию подвергаются микро- и макромолекулы, однако главное в противоопухолевом эффекте - это взаимодействие их с ДНК. К этой группе относятся: эмбихин, новэмбихин, циклофосфан, сарколизин, тиофосфамид (ТиоТЭФ) и др.
2. Антиметаболиты - блокируют синтез веществ, необходимых для функции клетки. Наибольший интерес представляют: метотрексат-антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин, тиогуанин - антагонисты пурина; фторурацил, фторофур, цитарабин - аналоги пиримидина.
3. Противоопухолевые антибиотики - подавляют синтез нуклеиновых кислот. К этой группе относятся: дактиномицин,адриамицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, оливомицин и др.
4. Препараты растительного происхождения - вызывают денатурацию белка тубулина, что приводит к остановке митоза. К этой группе относятся: колхамин, винбластин, винкристин, этопозид, тенипозид.
5. Ферменты. К этой группе относятся - аспарагиназа (краснитин), используемая при лейкозах, клетки которых не синтезируют аспарагина, потребности их удовлетворяются за счет аспарагина, имеющегося в крови. Введение аспарагиназы приводит к разрушению аспарагина, и клетки, нуждающиеся в нем, погибают.
6. Соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболитного действия - комплексные соединения платины: цисплатин, платинол.
Химиотерапия, в зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса, может быть основным методом лечения (гемобластозы, диссиминированные формы солидных опухолей) или компонентом комбинированного или комплексного лечения, в частности в качестве послеоперационной адъювантной (дополнительной) терапии.
Виды химиотерапии
1. Системная - общее лекарственное воздействие путем введения препаратов внутрь, внутривенно, внутримышечно или подкожно.
2. Регионарная - лекарственное воздействие на определенную область путем изолированной перфузии или эндолимфатическая инфузия.
3. Локальная - лекарственное воздействие путем введения в полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно), интратекально (в ликворное пространство), интравезикально (в мочевой пузырь), непосредственно на опухоль или опухолевые язвы.
Классификация опухолей по чувствительности к цитостатикам
1. Опухоли высокочувствительные - частота стойкой ремиссии после лечения достигается у 60-90% больных. К этой группе относятся: хорионэпителиома, острый лимфобластомный лейкоз у детей, опухоль Беркитта, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка.
2. Опухоли относительно чувствительные - частота ремиссии наблюдается у 30-60% больных, реальная возможность продления жизни. Эта группа включает: острые лейкозы, миеломную болезнь, эритремию, саркому Юинга, рак молочной железы и предстательной железы, яичников, легкого (мелкоклеточный), тела матки, опухоль Вильмса, эмбрионная рабдомиосаркома у детей, лимфосаркомы.
3. Опухоли отсительно резистентные - частота ремиссии находится в пределах 20-30% больных, увеличение продолжительности жизни наблюдается у небольшой части больных. К данной группе относятся: рак желудка, толстой и прямой кишки, гортани, щитовидной железы, мочевого пузыря, плоскоклеточный рак кожи, хроническте лейкозы, меланома, нейробластома у детей, саркома мягких тканей,остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.
4. Опухоли резистентные - ремиссия возможна у небольшой части (менее 20%) больных, в подавляющем большинстве случаев - частичная и непродолжитнльная. К этой группе относятся: рак пищевода, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки, влагалища, легкого (не мелкоклеточный).
Следует подчеркнуть, что даже эффективная химиотерапия чаще всего приводит только к клинической ремиссии на больший или меньший период вне зависимости от чувствительности опухоли к цитостатикам.
Побочные явления химиотерапии
Побочные эффекты цитостатиков по клиническим проявлениям весьма разнообразны. Однако токсическое действие при системном их применении проявляется прежде всего в активно пролиферирующей ткани: костный мозг, лимфатическая система, эпителий желудочно-кишечного тракта, репродуктивные органы.
Больным с огромной массой опухолевой ткани химиотерапия может принести скорее вред, чем пользу.
Клиническая классификация осложнений химиотерапии
1. Токсическое действие цитостатиков.
1.1. Местнораздражающие эффекты: токсические дерматиты, флебиты, тромбофлебиты, циститы, серозиты, нейропатии и др.
1.2. Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (тошнота,рвота, диарея), алопеция (облысение), аминорея.
1.3. Системные специфические осложнения: невриты,полиневриты, энцефалопатия, психозы, токсический гепатит, цирроз печени, панкреатиты, дистрофия миокарда, цистит, гломерулонефрит и т.д.
II. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом.
2.1. Иммунодепрессия: различные виды интеркурентной инфекции, обострение хронической инфекции, развитие вторичных опухолей.
2.2. Аллергические реакции: дерматиты, экзема, анафилаксия.
III. Осложнения, связанные с непереносимостью цитостатика: лихорадка,отек лица, гортани, одышка, выраженная миелодепрессия, независимая от дозы, тахикардия, обморочные состояния.
IV. Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими применяемыми лекарственными веществами - усиление токсичности цитостатика или других лекарств, появление новых побочных эффектов.
ГОРМОНОТЕРАПИЯ
Некоторые злокачественные новообразования способны изменять свой рост и развитие под действием определенных гормонов. Эти опухоли объединены в группу "гормонозависимые".
Наибольшее практическое значение имеют препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов. Исключение составляют глюкокортикоиды, которые оказывают положительный эффект при остром и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе и особенно при злокачественных лимфомах.
Гормонотерапия включает в себя не только гормоны, но и вещества не гормональной природы, блокирующие действие некоторых гормонов.
Несмотря на несомненные успехи гормонотерапии при ряде злокачественных новообразований, все-таки этот метод (монолечение) расценивается как паллиативное лечение при первично-распространенных и диссиминированных формах опухолей, а также при рецидивах и метастазах. Вместе с тем, он широко используется как компонент комплексной терапии.
Принцип назначения гормонов заключается в определении индивидуальной чувствительности опухоли к соответствующему гормону. При этом гормонозависимые опухоли у мужчин (рак предстательной железы, рак молочной железы), как правило, чувствительны к экстрагенам; гормонозависимые опухоли у женщин (рак молочной железы, рак тела матки) - к андрогенам. В целях усиления эффекта гормонотерапии в начале лечения весьма широко выполняются косвенно-действующие оперативные вмешательства - кастрация.
ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Под вспомогательной терапией злокачественных опухолей понимают различные воздействия, которые самостоятельно не оказывают влияния на течение заболевания, но они могут усиливать действие лучевой, химиогормональной терапии или повышать устойчивость организма.
К вспомогательным методам относятся: стимуляция естественной и иммунологической резистентности организма, коррекция метаболизма, гипертермия, гипергликемия, стабилизация реакций перикисного окисления липидов и т.д.
СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ
Под сочетанной терапией понимают комбинацию воздействий внутри одного из методов лечения. Так, сочетанное воздействие широко применяется при химиотерапии, когда назначают одновременно или последовательно два, три препарата. Аналогичное лечение применяют при гормоно- и лучевой терапии.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Под комбинированным лечением понимают любую комбинацию двух принципиально разных методов лечения (химио-лучевая, химио-гормональная, оперативно-лучевая и др.), которые применяются одновременно или последовательно.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Под комплексным лечением понимают комбинацию трех и более принципиально разных методов лечения, включая различные методы вспомогательной терапии. Этот метод наиболее часто применяется при лечении злокачественных опухолей.
ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ
Профилактика злокачественный новообразований базируется на эпидемиологических данных. Так, для большинства европейских стран наиболее частыми факторами развития рака являются:
1. Питание 35%
2. Курение 30%
3. Нарушение функции половых органов 10%
4. Солнечная радиация, ультрафиолет 5%
5. Загрязнение окружающей среды 4%
6. Профессиональные вредности 4%
7. Ионизирующие излучения 3.5%
8. Алкоголь 2.5%
9. Наследственные факторы 2.3%
10. Причины не установлены 3.7%
В условиях Республики Беларусь загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, а также ионизирующее излучение и алкоголь несомненно имеют более весомое значение.
При всех перечисленных факторах развития рака огромное значение имеет психо-эмоциональное состояние, как фон, на котором реализуются канцерогены. Особое значение имеет хронический эмоциональный стресс, поскольку отрицательные эмоции снижают естественную резистентность организма, а с другой стороны, стероидные гормоны, уровень которых резко повышается при стрессе, воздействуя через рецепторы, находящиеся в цитоплазме, оказывают влияние на степень метилирования ДНК, поэтому они могут дерепрессировать "молчащие" онкогены.
Исходя из изложенного, реальные пути профилактики рака можно представить следующим образом.
1. Коррекция психо-эмоционального состояния.
2. Рациональное питание.
3. Ограничение (устранение) действия канцерогенных факторов.
4. Режим труда и отдыха.
5. Коррекция механизмов реактивности и резистентности организма.
6. Лечение предраковых заболеваний.
1. Психо-эмоциональные факторы в патогенезе рака.
По данным психологов, психоневрологов, психотерапевтов, для нормального функционирования центральной нервной системы (ЦНС), в том числе регуляторных ее механизмов, необходимо сбалансированное поступление различных раздражителей. Установлено, что оптимальным вариантом, обеспечивающим стабильное функционирование адаптивных реакций, в том числе иммунной системы, является следующее соотношение раздражителей: эмоционально-нейтральных должно поступать в ЦНС около 60%; эмоционально-положительных - 35% и только 5% эмоционально-отрицательных.
Стресс отрицательно сказывается на всех органах в тех случаях, когда он весьма интенсивный или достаточно продолжительный.
Следовательно, и острый, и хронический стресс может вызывать дезорганизацию регулирующей функции ЦНС. Однако хронический стресс, несмотря даже на небольшую силу, всегда оказывает более тяжелое воздействие, вплоть до истощения.
2. Питание играет важную роль в развитии злокачественных новообразований и не только желудочно-кишечного тракта. При этом факторы питания могут обладать как негативным, так и позитивным эффектом. Факторы питания являются не столько инициаторами канцерогенеза,сколько формируют в организме функциональный предрак-канкрофилию - сумма метаболических нарушений, повышающих вероятность злокачественной трансформации клетки.
Конкретные факторы питания в патогенезе новообразований.
2.1. Экологическая чистота продуктов потребления не вызывает сомнений, поскольку содержание в пище ПАУ, афлотоксинов и других химических веществ несомненно отразится на частоте канцерогенеза.
2.2. Важную роль в формировании канкрофилии играет регулярность питания, так как это отражается на функции желез пищеварительного тракта, на особенностях экскреторной и инкреторной функции целого ряда отделов желудочно-кишечного тракта. Особую опасность представляет прием очень горячей пищи и торопливая еда.
2.3. Способ приготовления пищи оказывает весьма значительное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, а также на формирование модифицирующих условий канцерогенеза. Жареная пища содержит ряд весьма сильных экстрактивных веществ, а повторно жареная - может содержать канцерогены типа ПАУ. Копчености всегда содержат в большем или меньшем количестве химические канцерогены.
2.4. Существенное значение в канцерогенезе имеет рацион питания, который включает следующие компоненты.
2.4.1. Сбалансированность потребляемых пищевых продуктов, поскольку известно, что избыток в диете любого из основных инградиентов пищи (белков, жиров, углеводов) неминуемо приводит к канкрофилии.
2.4.2. Разумное ограничение калорийности в соответствии с потребностями, в том числе возрастными. При избыточной массе тела увеличивается риск развития рака толстой кишки, печени, желчного пузыря, молочной и предстательной желез.
2.4.3. Жиры, особенно животного происхождения, угнетают детоксикационную функцию ряда ферментов. Повышение в крови концентрации свободных жирных кислот, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кортизола, инсулина ухудшает функционирование системы репарации ДНК, формирует условия, способствующие возникновению рака. Поэтому необходимо сократить потребление жиров, особенно животного происхождения, так как и эпидемиологические исследования свидетельствуют, что имеются достаточно веские доказательства прямой взаимосвязи между потреблением жиров и частотой рака молочной железы и толстой кишки. Реального профилактического эффекта можно достигнуть при снижении в диете жиров (по калорийности) до 25-30%.
2.4.4. Возможно чаще менять рацион, поскольку однообразное питание приводит к целому ряду метаболических нарушений.
2.4.5 Данные эпидемиологических и экспериментальных исследований свидетельствуют, что имеется обратнопропорциональная зависимость между количеством потребляемой растительной пищи и частотой ряда онкологических заболеваний. Так, капуста и другие овощи содержат индолы, которые являются ингибиторами канцерогенов, способных вызывать рак молочной железы; фрукты, ягоды содержат естественные кумарины - ингибиторы различных канцерогенов; фрукты, особенно цитрусовые, овощи, богатые бета-каротином (естественный предшественник витамина А, содержащийся в большом количестве в моркови), а также все продукты, содержащие витамины С,Е,В снижают вероятность развития рака пищевода, гортани, желудка, легких, мочевого пузыря. Витамины С и Е, по-видимому, способны ингибировать синтез эндогенных нитросоединений.
3. Роль канцерогенов в развитии опухолевого процесса известна, поэтому естественной задачей всего государства, санитарно-гигиенической службы, экологов, всего медицинского персонала является - оградить членов общества от действия канцерогенов или уменьшить их патогенный эффект. Универсальных методов устранения или ограничения отрицательного действия канцерогенов не существует.
Так, механические факторы канцерогенеза имеют особое значение для женщин и, в частности, травматические повреждения молочной железы. В связи с этим необходимо категорически выступать против таких видов женского спорта, когда создается реальная опасность повторных травм молочной железы: бокс, кикс-бокс, самбо и т.д.
Из физических канцерогенов особое значение имеют ультрафиолетовое облучение, поскольку оно универсально и радиоактивное излучение, поскольку оно наиболее опасно. За исключением катастроф, связанных с ядерным распадом, действие данных факторов вполне управляемо.
УФО представляет опасность в летние месяцы, когда люди стремятся загареть, находятся длительное время с открытым телом под прямыми солнечными лучами.
Радиоактивное и рентгеновское излучения опасны как профессиональные вредности, поэтому разработка и внедрение технологий, уменьшающих лучевую нагрузку - это главное направление в уменьшении патогенного влияния данного канцерогена.
канцерогенами окружающей среды и микроклимата помещений имеет место при курении, работе двигателей внутреннего сгорания, неблагоприятных бытовых факторах и экологически грязных производствах. По данным ВОЗ, тобачный дым является мощным канцерогенным фактором и представляет огромную опасность для здоровья людей. Установлены причинно-следственные связи между курением и раком легкого. Более того, курение увеличивает опасность развития рака губы, гортани, пищевода, желчного пузыря и поджелудочной железы.
Дым, образующийся на кухне вследствие подгарания пищи обгарания плиты, сковородок и т.д., обладает канцерогенным эффектом. При недостаточной вентиляции помещения создаются условия для накопления в воздухе различных токсических веществ.
Следовательно, борьба с курением, устранение неблагоприятных факторов быта - это реальные пути профилактики рака.
Весьма опасная ситуация возникает при загрязнении окружающей среды выхлопными газами двигателей внутреннего сгарания, особенно при работе неотрегулированных или изношенных моторов. Контроль за данным видом загрязнения лежит на санитарной службе и ГАИ.
Экологически грязные производства существенно увеличивают в окружающей среде содержание канцерогенов, поэтому обязанность санитарной службы, технологов, экологов следить за проектированием производств, местом их расположения, а также контролировать их работу.
4. Режим труда и отдыха в патогенезе новообразований.
Факторы, повышающие вероятность развития опухоли:
Перегрузки: физические, психические;
Ночные дежурства;
Пассивный отдых;
Избыточная солнечная радиация.
Факторы, понижающие вероятность развития опухоли:
Труд в радость;
Чередование умственного и физического труда;
Активный отдых;
Наличие "хобби".
5. Резистентность организма в патогенезе новообразований.
Факторы, повышающие вероятность развития новообразований:
Врожденная или приобретенная иммунологическая недостаточность;
Снижение естественной резистентности вследствие гиповитаминозов, хронической интоксикации, истощения.
Следовательно, при нарушении устойчивости организма стимуляция механизмов неспецифической защиты (анаболиты, витамины, биостимуляторы) и иммунокомпетентной системы (интерферон, интерлейкин-2, тималин, левомизол и др.) несомненно уменьшит опасность развития злокачественных новообразований.
6. Рак, как правило, не возникает на неизмененной почве, этому предшествуют различные патологические состояния, сопровождающиеся активной пролиферацией клеток (предрак). На основании этого было сформулировано медицинское направление профилактики злокачественных новообразований - оздоровление больных с предраковыми заболеваниями. Указанную функцию выполняют врачи всех специальностей путем выявления предраковых заболеваний в условиях поликлиники, больницы, профосмотров. Эти больные берутся на учет, проводится их целенаправленное лечение.
Приведенная система профилактики позволяет утверждать, что потенциальные возможности предупреждения развития опухолей достаточно значительные, однако ее эффективность зависит от социальных условий и образа жизни самого человека.
После того как человеку сообщают о том, что у него диагностировано онкологическое заболевание в организме, первое, что он хочет узнать - это стадию ракового образования и прогноз врача на выздоровление. Большое количество онкобольных просто бояться услышать свой диагноз.
Пациенты боятся 4-й стадии болезни, думая, что это смертный приговор и что при таком состоянии прогнозы даются исключительно неблагоприятные. Но в современной медицине никакая степень запущенности онкологического заболевания не гарантирует положительного диагноза. Последняя ступень развития заболевания также не говорит о неблагоприятном прогнозе. Существует большое количество факторов, которые могут сказаться на прогнозе болезни и общем состоянии человека.
Сюда относят гистологию опухолевых образований, их места распространения, а также виды выявленных метастазов.
Классификация онкологических новообразований очень важна, так как она помогает врачам получить точные данные об определенной опухоли либо месте ее нахождения, составить правильное лечение, следить за его течением и проводить общий контроль за развитием опухолевого процесса. Определить стадию рака важно для того, чтобы составить более эффективное и качественное лечение.
Справочник ТНМ классификации злокачественных опухолей помогает точно определить степень тяжести болезни и ее распространенность. Такую диагностику совершают врачи, главной задачей которых является определение прогноза поражения, а также подбор более рациональных способов борьбы с проблемой. Чтобы достигнуть хорошего положительного эффекта проводят общую оценку анатомического распространения онкологии посредством обследования протекающего процесса.
ТНМ классификация опухолей отвечает всем нужным требованиям для проведения результативного обследования ракового заболевания, а также основывается на смысле заложенном в аббревиатуре (TNM):
- С помощью Т обозначают распространенность опухолевого образования первой стадии в организме человека.
- Степень распространения болезни в органе, а также наличие либо отсутствие метастазов в лимфоузле будет определено символом N.
- Обозначение М говорит о типе образованных метастазов, которые распространены на отдаленных участках пораженного органа либо ткани (также может говорить об их отсутствии).
Для выявления распространенности опухолевого процесса применяют цифры.
Определение локализации образования
Локализация ракового образования будет определена по общеустановленным правилам, в которые входят следующие пункты:
- Установленный диагноз заболевания должен быть точно подтвержден на гистологическом обследовании.
- Обязательно подробно описывается само заболевание. При описании внимание обращают на клиническую картину болезни, основываясь при этом на информации, полученной от комплексного исследования больного перед назначением лечения. Далее в классификации рака по ТНМ описывают патологическую составляющую процесса, которая выявляется с помощью исследования, проводимым до начала лечебной терапии. При проведении операции и после изучения собранного биологического материала у больного, полученные сведения обозначаются аббревиатурой pTNM.
- Результаты pTNM и классификации опухоли ТНМ помогают врачам точно определить стадию болезни.
- Если при проведении обследования и определении симптомов заболевания у врачей появляются некоторые сомнения в точности, то они основываются на малораспространенной категории.
- В группировке онкологических заболеваний также существует Т-категория. Она включает в себя большое количество форм раковых образований, распространяющихся в определенном органе. Число определенных образований обозначается знаком m, рядом с которым дополнительно ставится числовой показатель.
Основные виды классификации образований
Классификация по системе ТНМ опухолей может обозначаться следующими символами:
- Т- первичная опухоль: х - определяет предварительный размер онкологического образования в организме. Tis выявляет карциному преинвазивного типа. Распространенность заболевания либо его прогрессирование в размере обозначается определенными цифрами (Т1, Т2). Т10 - означает отсутствие онкологии первичного типа.
- N-лимфоузлы: N0 - метастазы не выявлены в организме. Для обозначения степени выраженности поражения регионарных лимфоузлов метастазами применяют цифры - N1,2,3 и так далее. NX - оценить общее состояние регионарных лимфоузлов не получается по причине того, что собранной информации не хватает.
- M - метастазы отделанного расположения: M1 - метастазы были выявлены, V0 - метастазы выявлены, но они отличаются отдаленным расположением по отношению друг к другу. MX - нет возможности определить, есть либо отсутствуют метастазы в образовании, так как было собрано недостаточное количество информации об образовании.
Также часто после буквы M в скобках пишется название органа, в котором и были зафиксированы метастазы. К примеру, M1 (lym) указывает на то, что метастазы присутствуют в лимфатических узлах, М1(mar) - в костном мозге.
При классификации рака по системе ТНМ дополнительно применяют гистопатологическую дифференцировку, которая дает более детальную информацию об исследуемой причине опухолевого образования.
Существуют следующие обозначения:
- GX -отсутствие информации для определения степени выраженности заболевания;
- G1/G2/G3 - выраженность поражения (низкая, средняя либо высокая);
- G4 - помогает выявить недифференцированную раковую опухоль в организме человека.
Классификация по системе ТНМ онкологического поражения помогает точно определить степень распространенности образования с учетом места его распространения и отличительных особенностей, основываясь на индивидуальных особенностях анатомии человека, а также органа, где был выявлен рак.
Существующие стадии рака
Классификация злокачественных опухолей по системе ТНМ разделяет их все на отдельные стадии. Врачи определяют течение заболевания с 0 до 4 стадии. При этом каждая из них также обладает своим буквенным обозначением - А либо В.
Нулевая ступень развития рака
При нулевой стадии онкологического образования в организме человека развивается небольшая опухоль, которая обладает строго установленными границами. Чаще всего такое образование не выходит за границы эпителия, его врачи называют неинвазивным. Такая стадия рака считается начальной, она появляется всегда, вне зависимости от места распространения заболевания.
Но на этом этапе развития заболевания у человека почти всегда отсутствуют выраженные симптомы, по этой причине выявить наличие злокачественного образования можно лишь при внеплановой проверке у врача. Если рак на 0 стадии развития был определен своевременно и прошел классификацию ТНМ, то прогнозы на выздоровления пациента, как правило, благоприятные.
Первая стадия заболевания
На первой стадии развития онкологического процесса в нем можно определить выраженные узлы большого размера. Злокачественный процесс пока не успел распространиться на а также не появились метастазы. Состояние человека положительно, но на этом этапе поражения заболевание уже может провоцировать начальные признаки недомогания, которые будут говорить о наличии серьезного патологического процесса в организме.
В последнее время рак первой стадии развития начали диагностировать у пациентов намного чаще, чем ранее. Врачи думают, что на своевременное выявление опухолевого образования влияет сознательность людей, которые каждый год проходят осмотр у специалистов. Также хороших результатов приносит то, что в современных клиниках находится новое и качественное оборудование, которое помогает провести эффективные диагностические мероприятия и определить заболевание на самой ранней стадии его развития. При диагностировании первой стадии рака шансы на благоприятной исход продолжают оставаться довольно высокими.
Вторая стадия рака
Онкологические процессы на второй стадии развития поражения начинают проявлять себя, опухоль стремительно прогрессирует, увеличивается в размере, распространяется на близрасположенные ткани. В этом случае у человека начинают проявляться метастазы в лимфоузлах. Общее состояние больного сильно ухудшается, у него начинают проявляться отрицательные симптомы, которые заставляют его пойти на прием к врачу. По статистике, именно на 2-й стадии развития рака у человека чаще всего выявляется онкологический процесс в органе либо тканях.
Прогнозы на выздоровление в этом случае зависят от самого пациента, поэтому индивидуальны в каждом отдельном случае. Выздоровление будет напрямую зависеть от степени выраженности заболевания, места его распространения и гистологии самого поражения. При выполнении всех рекомендаций специалиста, рак на второй стадии развития можно успешно устранить.
Третья стадия поражения
Онкология на третьей стадии развития уже сильно распространена, опухолевое образование становится очень крупного размера, выявляется многочисленное прорастание онкологического процесса в органы и ткани, находящиеся в непосредственной близости. В этом случае во всех регионарных лимфоузлах специалист выявляет процесс метастазирования.
К благоприятным прогнозам относят состояние, при котором метастазы не распространяются в далеко расположенные органы, что дает человеку шанс на излечение заболевания.
Вылечить рак на 3-й стадии развития в принципе можно, но гарантировать точный положительный результат лечения не может ни один специалист. Чаще всего результат терапии зависит от большого числа факторов: локализации поражения, гистологических особенностей образования, а также выраженности.
Запущенная онкология
Самой опасной для человека и неблагоприятной для лечения является четвертая стадия онкологического процесса. Такое состояние отличается большим размером опухолевого образования, которое распространяется в разных направлениях, захватывая здоровые органы и ткани. В это время начинаются глобальные метастатические процессы в лимфоузлах, в большинстве своем отдаленного типа.
Рак 4-й стадии при прогрессировании становится хроническим, что уже не дает его вылечить. При диагностике заболевания на этой стадии развития, человеку можно только оказать помощь, направленную на поддержание состояния организма и на продление жизни.
Чем раньше человек пойдем на прием к врачу и начнет комплексное и эффективное лечение образования, тем больше шанс положительного результата лечения. Важно помнить, что рак на 4-й стадии развития, к несчастью, вылечить уже не получится.
Рак простаты и его классификация
Для эффективного лечения рака простаты важно точно определить стадию его развития и тип лечения. Степень выраженности заболевания будет напрямую зависеть от размера опухолевого образования и распространенности раковых клеток в органах человека, а также выраженности опухоли. Для постановки диагноза специалисты используют классификацию ТНМ рака простаты.
Также для определения злокачественности опухоли используют шкалу/сумму Глисона. Для этого врач проводит биопсию простаты. Чем выше показатель суммы по шкале Глисона, тем агрессивнее заболевание.
Шкала Глинсона основывается на степени отличия раковых клеток, выявленных в тканях простаты, от нормальных, здоровых клеток органа. Если раковые клетки при диагностике похожи на обычные клетки органа, то опухоли присваивается первый балл. Если раковые клетки сильно отличаются от здоровых, то опухолевое образование получает максимальную оценку 5. В большинстве случаев пациентам определяют третью степень развития рака простаты.
Сумма Глисона оценивает баллы по шкале (от одного до пяти) двумя самыми крупными либо злокачественным образованиям, которые были выявлены в тканях органа (чаще всего опухолевые клетки распространяются на несколько областей простаты). К примеру, сумма по Глисону, равная 7 баллам, будет значить, что две самые крупные либо злокачественные опухоли в организме имеют 3 и 4 балла, что в результате сложения даст 7.
Клинико-анатомическая классификация рака легкого
Анатомическая классификация легкого по ТНМ включает в себя группировку рака в зависимости от калибра поражаемых бронхов на периферический и центральный.
Центральный рак легкого распространяется на бронхи. В этом случае долевые, сегментарные и субсегментарные поражения доступны визуальному осмотру через бронхофиброскоп. Отличительной особенностью центральной опухоли считается то, что при своем развитии она чаще всего обтурирует просвет довольно большого бронха, провоцирует ателектаз либо гиповентиляцию определенного отдела легочной ткани, что приводит к появлению клинико-рентгенологических симптомов.
Помимо этого, онкология в большом бронхе может проходить на фоне следующих отрицательных симптомов: кашель, выделение крови, Бронхоскопическое обследование с биопсией, помогает в большинстве случаев точно выявить диагноз и исключить центральный рак. Но в некоторых случаях даже центральная опухоль не обтурирует просвет в органе, а распространяется в основном рядом с бронхиальной стенкой.
В результате такого процесса синдром ателектаза либо гиповентиляция не происходит. При таком поражении первичная опухоль бронха распознается очень редко и с трудом просматривается через фибробронхоскопию.
Периферическая форма рака формируется из более мелких ветвей бронхов, по причине чего локализуется в периферических отделах тканей легких. Заболевание, распространенное в мелких бронхах, не приводит к кашлю и другим симптомам, которые характерны для центрального рака легкого, что приводит к проблемам с современной диагностикой заболевания. Периферическая форма ракового образования на протяжении длительного времени не провоцирует никакие симптомы, поэтому выявляется уже на серьезной стадии.
Чтобы назначить пациенту правильное лечение, онкологу необходимо знать, какие размеры имеет злокачественное новообразование, насколько опухолевые клетки успели проникнуть в лимфатические узлы и другие органы. В этом помогает система классификации опухолей TNM.
Система TNM была принята Международным союзом по борьбе с раком, Американским объединенным комитетом рака. Сегодня её изучают в медицинских ВУЗах, ей пользуются во всех онкологических клиниках.
Классификация TNM базируется на трёх характеристиках злокачественной опухоли:
- T- tumor (лат.) - «опухоль». Распространённость первичной опухоли (размеры, объём, часть органа, которую занимает новообразование).
- N - nodus (лат.) - «узел». Распространение опухолевых клеток в регионарные (те, в которые оттекает лимфа от опухоли) лимфатические узлы.
- M - metastasis (лат.) - «перемещение». Наличие отдалённых в других органах.
Когда описывают конкретное новообразование, под каждой буквой указывают число - оно характеризует размер (объём) первичной опухоли и степень её распространения в лимфатические узлы, другие органы.
Что в TNM означают числа?
Первичная опухоль (Т):
- Tx - размеры первичной опухоли оценить не удаётся.
- T0 - данные о первичной опухоли отсутствуют.
- Tis - буквы is означают «carcinoma in situ» - «рак на месте». Это небольшая опухоль, которая не прорастает в соседние ткани. Она как бы находится в равновесии - в каждый момент времени погибает и образуется снова одинаковое количество опухолевых клеток.
- T1, T2, T3, T4 - обозначают различные размеры опухоли.
Распространение в регионарные лимфатические узлы (N):
- Nx - метастазы в регионарных лимфатических узлах невозможно оценить.
- N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
- N1, N2, N3 - обозначают степень вовлечённости лимфатических узлов в опухолевый процесс.
Отдалённые метастазы (M):
- Mx - не удаётся оценить отдалённые метастазы.
- M0 -отдалённых метастазов нет.
- M1 - отдалённые метастазы есть.
Что такое стадии злокачественной опухоли?
Очевидно, что сочетаний букв T, N и M с разными индексами может быть очень много. Держать в голове все - сложно даже для врача с большим опытом. Поэтому они объединены в 5 групп (стадий). Знание стадии даёт чёткое представление о том, какие методы лечения следует применять, как опухоль может повести себя в будущем.
Критерии, в соответствии с которыми опухоль относят к той или иной стадии, различаются для разных видов рака. Например, рак мочевого пузыря T3N0M0 относят к III стадии, а T3N0M0 - к стадии II.
Общие характеристики стадий злокачественных опухолей:
- Стадия 0 - «рак на месте».
- Стадии I, II, и III: чем больше номер стадии, тем больше размеры первичной опухоли, её распространение на регионарные лимфатические узлы и соседние органы.
- характеризуется наличием отдалённых метастазов.
Стадию опухоли можно определить только после всестороннего обследования. Для этого в Европейской клинике применяется современное оборудование. Исследования позволяют уточнить локализацию рака, степень прорастания в близлежащие органы и ткани. Это помогает назначать наиболее эффективное лечение и значительно улучшать прогноз для пациентов.
Главная задача клинициста - планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.
Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 г. В 1954 г. Международный противораковый союз основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций». В период с 1954 по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г. эти брошюры были объединены в книгу Livre de Poche, изданную и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский. Последующие издания содержали классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубликованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997) издание классификации одобрено всеми национальными комитетами TNM. После завершения работы над последним вариантом классификации TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокачественных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г. опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.
Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:
- Т - размер и распространение первичной опухоли;
- N - отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
- М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса:
ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, M1
Краткость обозначения степени распространения злокачественной опухоли и общность правил, используемых для всех локализаций солидных опухолей, обеспечивают эффективность применения Международной классификации. Можно выделить общие правила, применимые для опухолей всех локализаций:
- В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, случаи без морфологического подтверждения описываются особо.
- В каждом случае описываются две классификации: клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургических и других методах исследования; морфологическая (постхирургическая классификация), обозначаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
- После определения категорий Т, N, М и/или рТ, pN, рМ может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и опенки отдаленных результатов лечения.
- Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это правило относится и к группировке по стадиям.
- В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
- Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.
Клиническая классификация TNM использует общие принципы:
- Т - первичная опухоль:
- Тх - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
- ТО - первичная опухоль не определяется;
- Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
- T1, T2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
- N - регионарные лимфатические узлы:
- Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
- N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
- N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,
М - отдаленные метастазы:
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:
- Легкие - PUL
- Костный мозг - MAR
- Кости - OSS
- Плевра - PLE
- Печень - HEP
- Брюшина - PER
Головной мозг - BRA - Надпочечники - ADR
- Лимфоузлы - LYM
- Кожа - SKI
Другие - ОТН
Патогистологическая классификация pTNM во всех случаях использует следующие общие принципы:
- рТ - первичная опухоль:
- рТх - первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
- рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
- pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
- pT1, pT2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли.
- pN - регионарные лимфатические узлы:
- pNx - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
- pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
- pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.
Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение.
Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел. Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли.
Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу.
- рМ - отдаленные метастазы:
- рМх - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
- рМО - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.
Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).
Гистологическая дифференцировка - G
Дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:
- Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
- G1 - высокая степень дифференцировки;
- G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки; - G4 - недифференцированные опухоли.
Примечание. Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4, низко- или недифференцированная опухоль».
При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов.
Так, в случаях, когда классификация определяется во время или после применения различных методов лечения, категории TNM или pTNM помечают символом «у» (например, yT2NlM0 или pyTlaN2bM0).
Рецидивы опухоли показывают символом г (например, r T1N1aMO или r pT1aN0M0).
Символ а указывает на установление TNM после аутопсии.
Символ m обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.
Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:
- Lx - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
- L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
- L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
- Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
- Vx - инвазия венозных сосудов не может быть, выявлена;
- V0 - инвазии венозных сосудов нет;
- V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
- V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.
Примечание. Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просвете сосуда классифицируют как V2.
Информативно также применение С-фактора, или уровня надежности, который отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. С-фактор подразделяют на:
- С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);
- С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ангиография, УЗИ, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);
- СЗ - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
- С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала; С5 - данные получены после вскрытия.
Например, конкретный случай можно описать так: Т2С2 N1C1 М0С2. Таким образом, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.
Наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения обозначается символом R. R-символ является также фактором прогноза:
- Rx - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
- R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
- R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
- R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.
Использование всех перечисленных дополнительных символов не является обязательным.
Таким образом, классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две how long does viagra last степени для М составляют 24 категории TNM. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения этих категорий в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы выделяют такие стадии:
- 0 стадия - carcinoma in situ;
- 1 стадия - опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы;
- II стадия - опухоль несколько больших размеров (2-5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
- III стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
- IV стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы.
Мы уже усвоили. Сегодня познакомимся с классификацией злокачественных опухолей и узнаем, все ли злокачественные опухоли можно называть раком.
Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани , из которой они возникли:
- рак (карцинома)
— злокачественная опухоль из эпителиальной ткани
. Если клетки высокодифференцированные
(менее злокачественные), название уточняют по виду ткани
: фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д.
Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме : мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.
Кровь — это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови » неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки. Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемия , гемобластоз ), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой (помните в первой части фото с лимфомой Беркитта ?).
Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.
- саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома — злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.
Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.
Классификация TNM
Используется во всем мире. Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:
1. T (tumor, опухоль)
— величина опухоли.
2. N (nodes, узлы)
— наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
3. M (metastasis)
— наличие отдаленных метастазов.
Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:
4. G (gradus, степень)
— степень злокачественности.
5. P (penetration, проникновение)
— степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта).
Теперь по порядку и подробнее.
- T (tumor) — опухоль.
Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.Например, для рака толстой кишки:
- T o — признаки первичной опухоли отсутствуют.
- T is (in situ) — внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.
- T 1 — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.
- T 2 — опухоль занимает половину окружности кишки.
- T 3 — опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.
- T 4 — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.
Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка — по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.
Степень прорастания стенки органа и TNM.
Обозначения (сверху вниз):
слизистая - подслизистая -
мышечный слой - подсерозный слой -
серозная оболочка - окружающие органы.Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов . Именно поэтому лечение рака in situ дает наиболее благоприятные результаты .
Этапы развития рака.
Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия -
патологический рост - рак "in situ" - рак с инфильтрирующим ростом.Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия — нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия — патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).
Стадии дисплазии эпителия:
нормальная клетка - гиперплазия -
легкая дисплазия - рак "in situ" (тяжелая дисплазия) -
рак (инвазивный). - N (nodes) — узлы (лимфоузлы).
Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах . Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.
Например, для рака желудка:
- N x — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).
- N o — в регионарных лимфоузлах нет метастазов.
- N 1 — метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).
- N 2 — метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).
- N 3 — метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.
Итак, градации N o и N x — общие для всех локализаций, N 1 – N 3 — различны.
- M (metastasis).
Характеризует наличие отдаленных метастазов .- M o — отдаленных метастазов нет.
- M 1 — есть хотя бы один отдаленный метастаз.
- G (gradus) — степень злокачественности.
Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.- G 1 — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).
- G 2 — средней злокачественности (низкодифференцированные).
- G 3 — высокой степени злокачественности (недифференцированные).
- P (penetration) — проникновение.
Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки .- P 1 — в пределах слизистой.
- P 2 — прорастает в подслизистую.
- P 3 — прорастает в мышечный слой (до серозного).
- P 4 — прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.
Дополнительные параметры классификации TNM:
Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T 2 N 1 M 0 G 1 P 2 . Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.
Клиническая классификация опухолей
Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности .
Выделяют 4 стадии онкозаболевания :
- 1-я стадия : опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.
- 2-я стадия : опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
- 3-я стадия : опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
- 4-я стадия : прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.
От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансов вылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше , а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.
Относительная 10-летняя выживаемость больных раком
молочной железы
в зависимости от стадии онкозаболевания.