Размеры головки плода. Малый косой размер

В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый

Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО

· Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

· С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

· С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки.

· Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

100. Сегменты головки плода При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.Определение степени вставления головки плода во время родовВ основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.мых лечебных мероприятий.

101 Ведение беременности и родов при неполноценном рубце на матке Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются операции и травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки образуются после операций кесарева сечения, проводимого с целью прерывания беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и соматическим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут быть следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на матке остаются после удаления межмышечных узлов миомы, иссечения субму-козных узлов на ножке или после пластических операций при дефектах развития матки. Нередко среди беременных есть пациентки, у которых имеются по два или даже три рубца на матке после операций кесарева сечения или, например, кесарева сечения и миомэктомии, или кесарева сечения и перфорации матки.У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мышечной ткани, у других - преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от момента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиб-розирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Этот процесс занимает длительное время: морфологические признаки несостоятельности рубца становятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2-4-м году состояние рубца самое благоприятное.Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятельность рубца зависит от характера заживления. Инфицирование тканей матки препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценного рубца.Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2- 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки.Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды.В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Нарушение сердечной деятельности плода - чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны.У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.Ведение беременности. Врач, к которому обратилась женщина с рубцом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и плода.Первое, что необходимо сделать, - это установить причину появления рубца на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь; какая проведена операция. Если у беременной имеется выписка из истории болезни, то ответы на интересующие вопросы можно найти в документах. В отдельных случаях приходится запрашивать дополнительные данные из других лечебных учреждений, выписки из операционных журналов. Записи в карте беременных типа «рубец на матке» не дают истинного представления о характере повреждения матки, а следовательно, затрудняют прогнозирование предстоящей беременности.Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особенности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндометрита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия.Необходимо знать жизненную ситуацию в семье беременной: наличие живых детей, желание или нежелание сохранять беременность.При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7- 10 дней.Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего разрыва используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента, его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхо-структуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3-4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное строение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего сегмента является вспомогательным методом. При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифицированный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36-37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок ро-доразрешения. До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево- всегда кесарево сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет.Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срогное кесарево сегение. Операцию должен делать опытный врач, так как могут появиться трудности из-за спаечного процесса в брюшной полости.При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция - удаление матки.Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются методики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал.Течение и ведение родов. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.

102 Методы раенимации новорожденного. Асфиксия новорожденного может возникать вследствие различных перинатальных осложнений и характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Нарушения сердечной деятельности и дыхания (в частности, ЧСС ниже 100 мин–1, артериальная гипотония, гиповентиляция или апноэ) наблюдаются у многих новорожденных. Однако настоящая асфиксия новорожденного возникает только в 1,0-1,5% родов. Среди недоношенных риск асфиксии возрастает до 9%, среди доношенных - не превышает 0,5% . Асфиксией обусловлено 20% смертельных исходов у новорожденных. I. Цель СЛР - как можно скорее устранить гипоксемию, гиперкапнию и нормализовать микроциркуляцию. Это позволяет предотвратить гипоксическое поражение головного мозга и других органов. Реанимационные мероприятия проводят в следующем порядке: 1) для уменьшения потребности в кислороде ребенка быстро вытирают насухо и укладывают на обогреваемый столик; 2) восстанавливают проходимость дыхательных путей - отсасывают их содержимое (слизь, меконий); 3) обеспечивают поддержку дыхания; 4) обеспечивают поддержку кровообращения.

Этиология. Причинами асфиксии новорожденного могут служить действие лекарственных средств и наркотиков, травма, кровоизлияние, пороки развития, инфекции и диагностические вмешательства (см. табл. 32.1). Б. Патогенез асфиксии новорожденного изучали экспериментально, вызывая асфиксию у млекопитающих (см. рис. 32.1). При недостатке кислорода первоначально возникают кратковременное повышение АД и одышка. Если гипоксия нарастает, развивается первичное апноэ с одиночными агональными вдохами. Затем, если недостаток кислорода не восполняется, развивается вторичное апноэ. Дальнейшее снижение ЧСС с падением АД сопровождается гипоксическим поражением головного мозга и других органов. Если на этой стадии не начать реанимационные мероприятия, ребенок погибает. Снижение мозгового кровотока и гипоксемия приводят к отеку головного мозга и гипоксической энцефалопатии. Может развиться геморрагическое пропитывание ишемизированной ткани мозга. III. СЛР. В данном разделе кратко изложены указания по СЛР новорожденных, разработанные Американской кардиологической ассоциацией совместно с Американской академией педиатрии . А. Основные принципы 1. Подготовка. Важны предварительная оценка клинической ситуации и заблаговременная подготовка медперсонала. 2. В родильном отделении всегда должен быть неонатолог, владеющий навыками СЛР новорожденных. 3. Всегда должны быть наготове оборудование и лекарственные средства, необходимые для проведения реанимационных мероприятий (см. табл. 32.2). 4. Реанимационные мероприятия проводят в строго определенном порядке. а. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Ребенка укладывают так, чтобы облегчить движение воздуха при дыхании.Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. В некоторых случаях могут потребоваться интубация и санация трахеи. б. Дыхание стимулируют при помощи тактильного раздражения. В отсутствие дыхания начинают ИВЛ дыхательным мешком через маску или эндотрахеальную трубку. в. Для поддержания кровообращения используют непрямой массаж сердца. Начинают инфузионную терапию. Б. Прежде чем приступить к СЛР, ребенка укладывают на обогреваемый столик и вытирают насухо. 1. Оценку состояния ребенка проводят в течение первых секунд егожизни. При определении показаний к СЛР в первую очередь учитывают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Если с помощью этих параметров асфиксию диагностируют уже в течение первой минуты жизни ребенка, СЛР начинают сразу, до оценки состояния ребенка по шкале Апгар (см. табл. 32.3). Если на 5-й минуте состояние ребенка по шкале Апгар ниже 7 баллов, оценку повторяют каждые 5 мин в течение 20 мин или до тех пор, пока она не составит 7 баллов или выше. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 5-й и 10-й минуте жизни помогает судить о риске острой полиорганной недостаточности. 2. Первые мероприятия не должны занимать более нескольких секунд. а. Ребенка укладывают на обогреваемый столик и насухо вытирают заранее подогретыми пеленками. Придавать ребенку положение Тренделенбурга не рекомендуется. б. Ребенка укладывают на спину или на бок. Голову слегка запрокидывают. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. Чтобы предупредить попадание содержимого верхних дыхательных путей в нижние, сначала очищают рот при помощи резиновой груши. Для облегчения движения воздуха через дыхательные пути под плечи ребенка подкладывают сложенное в несколько раз полотенце. в. При большом количестве содержимого в ротоглотке голову ребенка поворачивают набок во избежание аспирации. г. Обтирание тела и санация дыхательных путей рефлекторно стимулируют дыхание. Если после этих манипуляций ребенок не начал дышать, его слегка похлопывают по стопам и растирают спинку теплым полотенцем. Другие методы стимуляции дыхания применять не следует из-за опасности осложнений. Если в течение 10-15 с дыхание не появилось, начинают ИВЛ. В. Дальнейшие этапы СЛР 1. Оценивают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Проводят постоянную регистрацию ЧСС и сердечного ритма. 2. При нарушении частоты и ритма дыхания начинают ИВЛ 100% кислородом при помощи дыхательного мешка и маски. При нормальной экскурсии грудной клетки оценивают ЧСС. 3. Если ЧСС ребенка выше 100 мин–1, оценивают окраску кожных покровов. Если ЧСС ниже 100 мин–1, начинают ИВЛ. 4. Центральный цианоз при ЧСС выше 100 мин–1 - показание к увеличению содержания кислорода (более 80%) во вдыхаемой смеси. 5. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах и полном отсутствии дыхания либо при падении ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ. Используя ингаляцию кислорода и надеясь стимулировать самостоятельное дыхание, можно упустить время для эффективных реанимационных мероприятий (см. рис. 32.2), что приведет к гипоксическому поражению головного мозга и других органов. Г. ИВЛ дыхательным мешком через маску. В родильном зале должно быть все оборудование для СЛР новорожденных (см. табл. 32.2). Дыхательный мешок с маской подходящего размера, подсоединенный к источнику кислорода, всегда должен быть наготове и в исправном состоянии. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах, полном отсутствии дыхания либо при ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски. Перед началом вентиляции голову ребенка слегка запрокидывают. Маска должна прикрывать нос и рот ребенка. Несколько раз нажав на дыхательный мешок, проверяют плотность прилегания маски. Эффективность вентиляции оценивают по экскурсии грудной клетки. Если амплитуда движений грудной клетки недостаточна, необходимо: 1) изменить положение маски; 2) изменить положение головы ребенка; 3) проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости - провести их санацию; 4) убедиться, что рот ребенка приоткрыт; 5) увеличить давление на вдохе. Если экскурсии грудной клетки не отмечается, показана немедленная интубация трахеи. ЧСС определяют после вентиляции 100% кислородом в течение 15-30 с. ЧСС регистрируют в течение 6 с и умножают полученное число на 10. Если ЧСС более 100 мин–1, проводят мероприятия, описанные в табл. 32.4. Д. Непрямой массаж сердца начинают, когда после 15-30 с ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 60 мин–1 либо постоянно остается в пределах 60-80 мин–1. Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100% кислородом. Ребенка укладывают на обогреваемый столик на жесткую поверхность и проводят массаж, надавливая на грудину с частотой не менее 90 мин–1, смещая ее на глубину 1-2 см. Если ИВЛ проводит один из реаниматоров, то ее продолжают с частотой 30 мин–1. Соотношение частоты надавливаний и вдуваний должно составлять 3:1. Реаниматор, проводящий массаж сердца, должен вслух считать надавливания, чтобы реаниматор, проводящий ИВЛ, знал, в какие моменты осуществлять вдох. Рекомендуется следующий ритм: «и - раз, и - два, и - три, и - вдох…». Если через 30 с ЧСС становится более 80 мин–1, непрямой массаж сердца прекращают и продолжают только ИВЛ, если ЧСС ниже 80 мин–1, продолжают и то, и другое. На рис. 32.3 показаны разные методы непрямого массажа сердца. Е. Интубация трахеи 1. Показания. Интубация трахеи может потребоваться при неэффективности ИВЛ дыхательным мешком (нет повышения ЧСС или недостаточная экскурсия грудной клетки), при необходимости санации трахеи, непрямом массаже сердца, обструкции дыхательных путей увеличенным языком (например, при синдроме Беквита-Видемана), а также при грыже Бохдалека. 2. Подготовка а. Размер эндотрахеальной трубки подбирают в соответствии с гестационным возрастом или весом ребенка (см. табл. 32.5). Трубку обрезают на уровне 13 см и надевают на нее переходник. Для облегчения интубации используют проводник для эндотрахеальной трубки. б. Ребенка кладут на спину на обогреваемый столик, слегка запрокидывают ему голову. в. Ларингоскоп держат левой рукой, а правой удерживают голову. Клинок ларингоскопа проводят за корень языка и подводят под надгортанник, отодвигая его кверху так, чтобы была видна голосовая щель. г. Эндотрахеальную трубку продвигают вдоль клинка и вводят между голосовыми связками. Глубину введения трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6. Результат выражают в сантиметрах. д. Проксимальный конец введенной трубки придерживают, а ларингоскоп и проводник удаляют. е. К эндотрахеальной трубке подсоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ. ж. Убеждаются в том, что дыхание хорошо проводится, а экскурсия грудной клетки достаточна. з. Трубку закрепляют пластырем. и. Положение трубки проверяют при помощи рентгенографии. Ж. Медикаментозное лечение включает кровезаменители и инотропные средства. Они улучшают сердечную деятельность и кровоснабжение тканей, восстанавливают кислотно-щелочное равновесие. Медикаментозное лечение назначают в случаях, когда эффекта от ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца не наблюдается в течение 30 с (сердечные сокращения отсутствуют либо ЧСС остается ниже 80 мин–1). 1. Вводить лекарственные средства удобнее в пупочную вену, поскольку в нее легче установить катетер. Адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку. Особое внимание, особенно у недоношенных, уделяют скорости введения лекарственных средств, поскольку резкие перепады АД и осмоляльности крови могут вызвать у них нарушение мозгового кровообращения. В табл. 32.6 дана характеристика отдельных лекарственных средств, применяемых для СЛР новорожденных. 2. Первоочередные меры направлены на улучшение функции миокарда, кровоснабжения тканей и устранение ацидоза. Если после 30 с непрямого массажа сердца и ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 80 мин–1, назначают адреналин, 0,1-0,3 мл раствора 1:10 000. При необходимости введение повторяют каждые 3-5 мин. В отдельных случаях указанную дозу адреналина вводят эндотрахеально. В связи с тем что всасывание препарата слизистой трахеи и бронхов происходит неравномерно , как можно скорее устанавливают венозный катетер (особенно при неэффективности реанимационных мероприятий). Атропин и препараты кальция на этом этапе реанимации новорожденных противопоказаны. 3. Введение кровезаменителей помогает устранить гиповолемию и улучшить доставку кислорода тканям. Острая кровопотеря может развиться вследствие фето-материнской трансфузии до родов. Гиповолемию следует заподозрить в случаях, когда реанимационные мероприятия неэффективны или наблюдается артериальная гипотония. Обычно используют физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом, 5% раствор альбумина или другой кровезаменитель. Вводят 10 мл/кг в/в в течение 5-10 мин. 4. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Метаболический ацидоз следует заподозрить при неэффективности СЛР, введения адреналина и кровезаменителей. При подозрении на метаболический ацидоз вводят бикарбонат натрия (см. табл. 32.6). Этот препарат применяют только в отсутствие респираторного ацидоза. При недостаточной вентиляции легких не происходит полного удаления углекислого газа, развивается смешанный ацидоз . Добавление бикарбоната натрия в этой ситуации может усилить смешанный ацидоз в венозной крови и усугубить снижение pH в тканях.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);

Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);

Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.

С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.

Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Череп новорожденного.1 - ламбдовидный шов; 2 - венечный шов; 3 - сагиттальный шов; 4 - больший родничок; 5 - малый родничок; 6 - прямой размер; 7 - большой косой размер;8 - малый косой размер; 9 - вертикальный размер; 10 - большой поперечный размер; 11 - малый поперечный размер

Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.

Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -

наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.

Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.

Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.

Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.

Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.

На туловище плода различают следующие размеры:

- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;

- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.

Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.

Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода:

Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;

Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;

Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Рис. 5.6. Продольное положение плода.А - продольное головное; Б - продольное тазовое

Рис. 5.7. Позиция плода. Поперечное и косое положение плода.А - поперечное положение плода, вторая позиция, передний вид; Б - косое положение плода, первая позиция, задний вид

Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.

Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.

Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.

Рис. 5.8. Позиция плода. А - первая позиция, передний вид; Б - первая позиция, задний вид

Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).

Предлежание плода (рrаesentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).

При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.

Оглавление темы "Плод как объект родов.":

Плод в отдельные периоды развития. Двух (II) месячный плод. Уровень развития двух (II) месячного плода.
Уровень развития трех - шести месячного плода. Признаки трех - шести месячного плода.
Уровень развития семи - восьми месячного плода. Зрелость новорожденного. Признаки зрелости новорожденного.
Плод как объект родов. Череп плода. Швы черепа плода. Роднички черепа плода.

Размеры головки плода. Малый косой размер. Средний косой размер. Прямой размер. Большой косой размер. Вертикальный размер.

Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода - каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути.

1. Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см . Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки - 32 см.

2. Средний косой размер - от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы - равен 10,5 см . окружность головки по этому размеру 33 см .

3. Прямой размер - от переносья (glabella) до затылочного бугра - равен 12 см , окружность головки по прямому размеру 34 см .

4. Большой косой размер - от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке - равен 13-13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38-42 см .

5. Вертикальный размер - от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости - равен 9,5 см . Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см .

6. Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - равен 9,25 см .

7. Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - равен 8 см .

Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см , а их окружность составляет 35 см .

Рис. Череп новорожденного.
а - вид сбоку: 1 - прямой размер, 2 - большой косой размер,
3 - малый косой размер, 4 - вертикальный размер;
б - вид сверху: 1 - большой поперечный размер, 2 - малый поперечный размер,
3 - задний (малый) родничок,
4 - передний (большой) родничок, 5 - ламбдовидный шов,
6 - венечный шов, 7 - сагиттальный шов.

Сегменты головки

В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый

Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера

Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понима-ния механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать раз-меры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных кос-тей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади — в малый (задний);

лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лоб-ные кости еще не сросшиеся между собой);

венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практи-ческое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагитталь-ного, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму. Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треуголь-ную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.

С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке — три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соот-ветствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути.

Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому раз-меру, наименьшая и составляет 32 см.

Средний косой размер — от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.

Большой косой размер — от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру — наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.

Прямой размер — от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру — 34 см.

Вертикальный размер — от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, состав-ляет 32 см.

Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — 9,5 см.

Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — 8 см.

В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.

Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окруж-ность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-головном предлежании (умеренное разгибание головки) — окруж-ность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) — в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) — в плоскости верти-кального размера.

Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.

На туловище плода различают следующие размеры:

поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;

поперечный размер ягодиц; равен 9—9,5 см, по окружности 27—28 см.