Выбор трансфузионной среды, способа трансфузии. Что такое трансфузионные среды

Дефицит объема циркулирующей в кровяном русле и в органах организма жидкости - одно из наиболее часто встречающихся состояний у пациентов отделения интенсивной терапии. При выраженной гиповолемии происходит нарушение тканевой оксигенации и возникают клинические и метаболические признаки циркуляторного шока. Это состояние может осложниться кровотечением, сепсисом, панкреатитом, анафилактическими реакциями и диабетическим кетоацидозом. В первую очередь основные лечебные мероприятия направлены на восполнение объема плазмы. Однако до сих пор вопросы тактики инфузионной терапии остаются дискутабельными.

Не каждая клиника может позволить себе иметь в своем арсенале весь набор трансфузиологического пособия. Как правило, в этом нет необходимости, да и трудновыполнимо. Содержание трансфузиологического пособия клиники формируется и наполняется в зависимости от конкретных клинических задач, коечного фонда, аппаратного оснащения, квалификации персонала, наличия профильных отделений, хирургической активности и пр.

В настоящем разделе сайта сведения о трансфузионно-инфузионных средствах представлены в виде лекарственного формуляра, который определяется как список лекарственных средств, обязательных для применения в данном учреждении, регионе и т. д. При составлении формуляра авторы ориентировались на многопрофильную клинику, где имеются все основные лечебные отделения - хирургические, гинекологические, терапевтические и др. Очевидно, что в зависимости от задач лечебного учреждения, коечного фонда, клинических отделений и пр. состав лекарственного формуляра трансфузиологического пособия может быть изменен.

Трансфузионно-инфузионное пособие можно разделить на две взаимодополняющие части:
а) донорская (и/или ауто-) кровь и ее компоненты;
б) лекарственные препараты (кровезаменители, препараты парентерального питания, препараты из донорской крови и пр.).

Компоненты крови - клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазма крови и ее производные с сохраненными индивидуальными особенностями донора (ABO, RhO (D), HLA, HPA, KELL, MNS и др.). При применении компонентов донорской крови нельзя полностью исключить риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями (например, при кроводаче в серонегативный период после заражения).

Препараты крови - трансфузионные среды, приготовленные из компонентов крови донора путем более сложной и многоэтапной переработки, в результате используемых технологий лишенные индивидуальных особенностей донора. В препаратах крови полностью исключена возможность наличия возбудителей гемотрансмиссивных инфекций.

Задачи отделения трансфузиологии стационара

Комплекс мероприятий , связанных с реализацией трансфузиологического пособия в лечебном учреждении, наиболее целесообразно осуществлять через специализированное отделение. На наш взгляд, наиболее оптимально использовать для этих целей потенциальные возможности отделения переливания крови (или кабинеты переливания крови) лечебных учреждений, которые могут явиться прототипом современного отделения трансфузиологии. Отделение трансфузиологии может стать базой для организации всего комплекса мер по реализации трансфузиологического пособия в ЛПУ. Необходимо уточнить, что реорганизация этих подразделений в отделения трансфузиологии должна затронуть не только название, уже не отражающее существо дела (более 20-30 лет цельная консервированная кровь практически не применяется, а используются ее компоненты), а главным образом функциональные обязанности. В новых условиях, с расширением поля организационного, диагностического и клинического действия отделение трансфузиологии должно стать организационно-методическим центром трансфузиологической службы всего лечебного учреждения. Эффективная организация лечебной помощи в значительной степени определяется работой отделения трансфузиологии.

Современное отделение трансфузиологии - это многопрофильное специализированное подразделение, позволяющее обеспечить в полном объеме практически все потребности в трансфузиологическом пособии лечебного учреждения.

Основные задачи отделения трансфузиологии :
агитация и пропоганда донорства (совместно с общественными организациями: Красный Крест и др.), аугодонорства, кровесберегающих технологий;
забор крови доноров в стационарных и выездных условиях;
переработка крови на компоненты (эритроцитарную массу, тромбоконцентрат, свежезамороженную плазму и др.);
хранение и распределение компонентов крови и кровезаменителей;
проведение экстракорпоральных методов гемокоррекции: гемафереза, ультрафиолетового облучения крови, иммуносорбции и др.;
проведение лабораторных исследований по изосерологической и инфекционной сертификации крови доноров и больных;
организация и выполнение работ по аутодонорству, проведение периоперационной реинфузии крови;
консультация и контроль за транфузионно-инфузионным лечением в стационаре.

Задачи отделения трансфузиологии определяют профиль работ :
организационная работа (комплектование доноров крови, агитация и пропаганда донорства крови и плазмы);
производственная деятельность (заготовка и переработка крови на компоненты, их хранение);
клиническая работа (процедуры экстракорпорального воздействия на кровь: гемаферез, гемоквантовые методы - фотомодификация крови и др., парентерально-энтеральное питание, определение тактики и обеспечение безопасности и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии, аутодонорство и аутогемотрансфузии др.);
распределение компонентов и препаратов крови, кровезаменителей и др. препаратов для внутривенного введения, планирование и реализация трансфузиологического и инфузионно-трансфузионного пособия и др.;
лабораторные исследования - сертификация крови доноров и больных (определение групп крови: ABO, Rh и др., тканевое ти-пирование: антигены системы HLA и др., определение гемо-трансмиссивных инфекций ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и др.);
научно-педагогическая деятельность (в НИИ и вузах отделения выполняют исследования по научным программ и темам).

I. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ.

II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ.

III. ПРОБЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ.

IV. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ.

V. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГЕМОТРАНСФУЗИЯХ.

VI. ХРАНЕНИЕ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД, СРОКИ ГОДНОСТИ.

I. Показания и противопоказания к переливанию крови.

Показаниями к переливанию крови являются: шок различного происхождения, острая кровопотеря, геморрагии, острые токсикозы.

Противопоказаниями к переливанию крови являются: острый и подострый септический эндокардит, пороки сердца с недостаточностью кровообращения 2 Б – 3 стадии, гипертоническая болезнь с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, травма черепа с признаками отёка мозга, отёк лёгких различной этиологии, тяжёлая почечная и печёночная недостаточность, распространённый тромбофлебит, острый туберкулёз и туберкулёзный менингит.

Все эти противопоказания становятся относительными при травматическом шоке и острой анемии.

II. Определение группы крови.

Прежде чем приступить, к исследованию необходимо осмотреть, гемагглютинирующие сыворотки и убедиться, что они правильно расположены на штативе, не содержат осадка и срок их годности, указанный на этикетке, не истёк. Определение группы крови проводится двумя сериями сывороток стандартных гемагглютинирующих систем A B 0, на плоскости при комнатной температуре. Сыворотки наносят на белую фаянсовую или эмалированную пластину, предварительно промаркированную, по большой капле (0,1 мл) в следующем порядке: 0 (1), A (2), B (3). Испытуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл), приблизительно в соотношении 1:10, рядом с каждой каплей сыворотки. Кровь тщательно перемешивают с сывороткой стеклянной палочкой (на каждую каплю своя палочка).

Наблюдение за ходом реакции производят при лёгком покачивании в течение 5 минут. По мере наступления агглютинации, но не ранее 3 минут, в капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной большой капле (0,1 мл) изотонического раствора поваренной соли для того, чтобы убедиться, что агглютинация в каплях истинная. При добавлении 0,9 % раствора NaCl ложная агглютинация исчезает.

В тех случаях, когда агглютинация наступает с сыворотками всех групп (во всех каплях), для исключения неспецифической агглютинации проводится дополнительное исследование со стандартной сывороткой A B (4) группы, лишь отсутствие агглютинации с сывороткой A B (4) позволяет учесть положительный результат с сыворотками 0 (1), A (2), B (3) как истинный.

Во избежание ошибок при определении группы крови следует соблюдать следующие правила:

I. Одинаковый порядок размещения сывороток в штативе;

II. Одинаковый порядок нанесения сывороток на планшет;

III. Соблюдение соотношения сыворотки пациента и эритроцитов донора 1:10;

IV. Соблюдение времени проведения реакции (5 минут);

V. Обязательное покачивание пластинки;

VI. Добавление изотонического раствора NaCl в капли, где произошла агглютинация по истечении 3 минут;

VII. Использование контрольной реакции с сывороткой A B (4);

VIII. Использование двух серий сывороток с хорошим сроком годности;

IX. Реакцию проводить при температуре воздуха 15 – 25 градусов Цельсия и достаточном освещении.

III. Пробы, используемые при переливании крови.

При переливании крови проводят следующие пробы:

1. Группа крови реципиента.

2. Группа крови из флакона.

3. Проба на совместимость по группе крови (холодовая проба).

4. Проба на совместимость по резус – фактору (тепловая проба).

Пробы на совместимость по группам крови A B 0 и резус – фактору проводятся отдельно и не могут заменить друг друга. Для проведения указанных проб используется сыворотка крови реципиента и консервированная кровь донора. Если пациенту переливается кровь из нескольких флаконов, пробы на совместимость должны быть сделаны из всех флаконов, даже если на них обозначено, что кровь получена от одного донора.

Проба на совместимость по группам крови A B 0 .

Производится в течение 5 минут, при комнатной температуре. На фарфоровую тарелку накапать 2 – 3 капли сыворотки пациента и добавить маленькую каплю, крови донора так, чтобы соотношение крови донора и сыворотки пациента было приблизительно 1:10. Для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу каплю, крови донора на борт тарелки, а затем оттуда сухой стеклянной палочкой перенести маленькую каплю крови для совмещения с сывороткой пациента.

Кровь размешать с сывороткой сухой стеклянной палочкой, тарелку слегка покачать, затем на 1 – 2 минуты оставить в покое и снова покачать, одновременно наблюдая за ходом реакции. И так в течение 5 минут. Перед чтением результата разрешается в сомнительных случаях добавлять 1 каплю чистого физиологического раствора NaCl. Нанести на предметное стекло и смотреть под микроскопом при двукратном увеличении. Если в смеси сыворотки пациента и крови донора наступила агглютинация эритроцитов, это значит, что кровь донора несовместима с кровью пациента и не должна быть ему перелита! Если смесь крови донора и сыворотки пациента по истечении 5 минут остаётся гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, то это означает что кровь донора совместима с кровью пациента в отношении группы крови системы A B 0 и может быть ему перелита.

Проба на совместимость по резус – фактору с применением желатина (в пробирке).

Проба проводится при температуре 46 – 48 градусов Цельсия в течение 10 минут. Берётся сухая пробирка, на которой пишется: Ф.И.О, группа крови, резус – принадлежность пациента; Ф.И.О, группа крови, резус – принадлежность донора, номер пакета с кровью.

На дно пробирки поместить 1 маленькую каплю, крови донора, затем туда накапать 2 капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки пациента. Содержимое пробирки перемешать путём встряхивания и поместить её в водяную баню при температуре 46 – 48 градусов Цельсия на 10 минут. Через 10 минут вынуть пробирку из водяной бани и долить в неё по стенке 5 – 8 мл изотонического раствора NaCl. Содержимое пробирки перемешать путём 1 – 2 кратного перевёртывания её, нанести каплю содержимого на предметное стекло и смотреть под микроскопом при двукратном увеличении в проходящем свете.

Если наблюдается, агглютинация эритроцитов – это значит, что кровь донора несовместима с кровью пациента и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остаётся равномерно окрашенным, слегка опалесцирует, а под микроскопом нет признаков агглютинации эритроцитов, это значит, что кровь донора совместима с кровью пациента в отношении резус – фактора и может быть ему перелита.

Проведение биологической пробы у постели пациента.

При переливании крови, эритромассы, отмытых эритроцитов пациенту струйно переливают 10 – 15 мл крови (если невозможно струйно, то капельно вводят тоже количество). Затем в течение 3 минут наблюдают за состоянием пациента. При отсутствии явлений несовместимости (учащённый пульс, дыхание, гиперемия лица, одышка, боли в пояснице и т. д.) вновь вводят 10 – 15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за пациентом. Если нет явлений несовместимости, третий раз вводят 10 – 15 мл крови и ещё 3 минуты наблюдают за пациентом. Отсутствие реакции у пациента даёт врачу основание продолжать переливание.

IV. Алгоритмы действий медицинской сестры при проведении трансфузионной терапии.

I Этап (подготовка к трансфузии).

1. Взять из вены пациента самотёком кровь в промаркированную (Ф.И.О, группа крови, Rh – фактор, дата), сухую, чистую пробирку. Оставить пробирку с кровью на час при комнатной температуре для отстаивания сыворотки. Если необходимо срочно получить сыворотку, пробирка с кровью центрифугируется в течение 10 минут. После отстаивания пробирку нужно аккуратно слить в другую маркированную, сухую, чистую пробирку. Пробирки с эритроцитами и сывороткой нужно закрыть ватно-марлевой пробкой и хранить в холодильнике при температуре 4 – 6 градусов Цельсия до переливания, но не более 48 часов.

2. Подготовить пациента к трансфузии: измерить температуру, А Д, пульс. Напомнить пациенту об опорожнении мочевого пузыря. Если переливание плановое, предупредить пациента, чтобы за 2 часа до переливания не принимал пищи.

3. Первичное определение группы крови пациента производится врачом в процедурном кабинете. Медсестра готовит всё необходимое и приглашает пациента. После определения группы крови медсестра оформляет пробирку и направляет её в резус лабораторию.

4. После получения ответа из лаборатории о группе крови и резус – принадлежности пациента, медсестра передаёт его врачу вместе с историей болезни для переноса этих данных на лицевую часть истории болезни. Лабораторный бланк анализа с ответом о резус – принадлежности и группе медсестра вклеивает в историю болезни.

5. Медсестра должна лично убедиться в том, что назначение трансфузии вписано в лист назначения врачом, какая среда назначена, в какой дозировке, метод введения. Выписывать, получать и вливать препараты по устному назначению врача медсестра не имеет права.

6. Медсестра должна убедиться, что в истории болезни есть анализы крови и мочи не более чем трёхдневной давности.

7. Правильно выписать требование на трансфузионную среду, указав при этом: Ф.И.О пациента, возраст, диагноз, номер истории болезни, название препарата, количество, группу крови, Rh- фактор, сверив эти данные ещё раз с историей болезни. Требование подписывает лечащий врач, а в дежурное время – врач, назначивший трансфузию.

8. Перед уходом в кабинет переливания за трансфузионной средой медсестра обязана:

a) Приготовить водяную баню;

b) Выставить из холодильника штатив со стандартными сыворотками и пробирки с сывороткой и эритроцитами пациента;

c) Предупредить лечащего или дежурного врача, что пошла, получать трансфузионную среду.

9. В кабинете переливания крови медсестра получает нужный препарат, записывает в журнал формы № 9 паспортные данные.

10. При получении препарата медсестра обязана провести его макроскопическую оценку, убедиться в правильности марки, целости пакета, доброкачественности среды.

11. Осторожно, не взбалтывая среду, доставить её в отделение и дать для вторичной макроскопической оценки врачу, проводящему трансфузию. В дежурное время трансфузионные среды в отделении переливания получает врач, переливающий трансфузионную среду!

II Этап.

1. Подготовить всё необходимое для определения группы крови донора из флакона и реципиента, для проведения проб на совместимость по группе и Rh – фактору (пробирки в штативе сухие, чистые, промаркированные, планшеты для определения групп крови промаркированные 2 шт., тарелку белую фарфоровую со смачиваемой поверхностью, штатив со стандартными сыворотками, ампулу с разжиженным желатином, физиологический раствор NaCl, стеклянные палочки, пипетки, песочные часы на 5 и 10 минут, предметные стёкла, микроскоп, лоток почкообразный). Принести в процедурный кабинет историю болезни реципиента и пригласить врача, предупредить пациента.

2. Пока врач регистрирует паспортные данные трансфузионной среды в журнале переливаний и в журнале температурного режима холодильника, заводит трансфузионную карту, а затем определяет группу крови реципиента, медсестра готовит пакет с трансфузионной средой к трансфузии. Обрабатывает отведение пакета 70 градусным спиртом двукратно, разными шариками, вскрывает систему для переливания препаратов крови, вскрывает отведение пакета, осторожными вкручивающими движениями вводит иглу капельницы в отведение пакета, не нарушая целостности пакета, заправляет систему с обязательным тщательным вытеснением из неё пузырьков воздуха (при переливании препарата из пакета “Гемакон” воздуховод в пакет не вводится! Трансфузия среды происходит за счёт сжатия пакета!).

3. После заправки системы капает каплю крови из системы на планшет для определения группы крови донора и проведения проб на совместимость.

4. Измеряет А Д и Ps у пациента.

5. Обрабатывает локтевой сгиб пациента 70 градусным спиртом и покрывает стерильной салфеткой.

6. Вводит в/в иглу для предстоящей трансфузии и тщательно фиксирует её лейкопластырем. Врач приступает к проведению биологической пробы.

III Этап (собственно трансфузия).

1. Медсестра присутствует около пациента при проведении врачом 3 кратной биологической пробы.

2. После проведения врачом биологической пробы устанавливается указанный врачом темп введения препарата, и медсестра остаётся у постели пациента до окончания трансфузии, наблюдает за темпом введения и состоянием пациента.

3. При малейшем изменении состояния пациента медсестра обязана пригласить врача, проводящего трансфузию.

4. После окончания трансфузии (в “Гемаконе” остаётся 3 – 10 мл препарата для контроля) медсестра извлекает иглу из вены, на место пункции вены подкладывается стерильная повязка.

5. Медсестра измеряет у пациента А Д, считает Ps, сообщает врачу об окончании трансфузии и о результатах измерений. Пациенту назначается постельный режим. Его предупреждают о том, что после окончания трансфузии он не должен принимать пищу два часа.

6. Маркируют пакет с контрольной порцией препарата, указав на этикетке Ф.И.О реципиента, дату и час проведения трансфузии. Пакет помещают в холодильник при температуре 4 – 6 градусов Цельсия на 48 часов.

7. Если трансфузия проводилась в операционной, все пакеты с контрольными порциями препарата маркируются и передаются вместе с оставшейся сывороткой реципиента в то отделение, где будет находиться пациент после операции, пакет помещается в холодильник процедурного кабинета этого отделения на 48 часов.

8. После окончания трансфузии и выполнения всех вышеперечисленных обязанностей, медсестра участвующая в проведении трансфузии должна привести рабочее место в порядок.

IV Этап.

За пациентом устанавливается тщательное наблюдение, это входит в обязанности каждой палатной медсестры.

1. Медсестра производит измерение температуры через час в течение трёх часов после трансфузии и заносит эти данные в протокол трансфузии.

2. Следит за первым после трансфузии мочеиспусканием пациента, делает макроскопическую оценку мочи и показывает её врачу, после чего передаёт в лабораторию, сделав пометку на направлении “после переливания крови”.

3. При появлении у пациента жалоб на головные боли, боли в пояснице, при изменении внешнего вида, учащении пульса, появлении температуры, потливости, крапивницы, медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу, заведующему отделением или дежурному врачу и выполнить все указания врача после осмотра пациента.

4. Следит за суточным диурезом пациента, записывает данные о выпитой и выделенной жидкости в протокол переливания.

5. Записывает в журнал заявок анализы крови и мочи на следующий день после трансфузии.

6. Передаёт пациента по дежурству следующей медсестре. Палатная и процедурная сёстры обязаны сообщить о проведении трансфузии и состоянии пациента в отделение переливания крови.

Такое постоянное наблюдение: Ps, А Д, температура, общее состояние, диурез, - ведётся в течение суток. Все изменения в состоянии пациента за это время должны быть записаны врачом в протокол трансфузии.

V Осложнения при гемотрансфузиях.

1. Анафилактический шок на чужеродный белок, отёк Квинке – аллергическая реакция немедленного типа, очень тяжёлая. Характеризуется падением А Д до очень низких цифр, коматозным состоянием, пациент бледен или наоборот краснеет, цианоз, профузный пот, Ps нитевидный, дыхание затруднено, могут наблюдаться судороги и другие церебральные расстройства.

2. Цитратный шок – реакция на консервант крови (лимонно – кислый Na). Если переливали более 500 мл крови, то он гемолизирует эритроциты пациента. Образующийся гемосидерин “забивает” почки, развивается острая почечная недостаточность, отсутствие мочи.

3. Гемотрансфузионный шок – при переливании несовместимой по всем системам крови. Клиника: головная боль, страх, слабость, боль в эпигастрии и пояснице, падение А Д, нарастающая тахикардия – это длится до 3 часов. Впоследствии начинается почечная недостаточность с анурией до 3 недель, в последующем период полиурии или реконвалесценции – длительность до 2 месяцев.

4. Бактериальное заражение пациента - нарушение асептики. Клиника – подъём температуры. Профилактика – соблюдение инструкции.

5. Пирогенные реакции – классифицируются на лёгкие, средние, тяжёлые. Лёгкие – протекают с повышением температуры на 1 градус, боли в конечностях, головная боль, познабливание, недомогание. Средние – повышение температуры на 1,5 – 2 градуса, нарастающий озноб, учащённые Ps и дыхание. Тяжёлые – повышение температуры более чем на 2 градуса, потрясающий озноб, цианоз, рвота, головная боль, боль в пояснице, одышка, крапивница, отёки. Причина: попадание пирогенных тел в кровяное русло пациента.

6. Осложнения механического характера – погрешности в переливании. Клиника: остановка сердца, расширение сердца, эмболии, тромбозы.

7. Интоксикация калием - если переливается много старой крови. Клиника: падение А Д, брадикардия, аритмия, судороги. Профилактика – свежая кровь.

8. Заражение пациента инфекционным заболеванием от донора – профилактика заключается в тщательном подборе и проверке доноров.

IV Хранение трансфузионных сред, сроки годности.

1. Эритроцитная масса – 21 день, температура 4 – 6 гр. С;

2. Цельная кровь – 21 день, температура от + 4 до – 6 гр. С;

3. Отмытые эритроциты – 48 часов, температура 4 – 6 гр. С;

4. Литкотромбомасса – не хранится;

5. Концентрат тромбоцитов – не хранится;

6. Нативная плазма – 3 суток, температура 4 – 6 гр. С;

7. Замороженная плазма – 3 месяца, температура – 30 гр. С и ниже;

8. Сухая плазма – до 5 лет, комнатная температура.

В трансфузиологической практике используют следующие виды транс-фузионных средств.

▲ Цельная кровь: консервированная кровь донора (изогенная, аллоген-ная), свежецитратная, кровь донора для прямого переливания, холодо-

устойчивая, гепаринизированная, конвертированная (обменная) кровь, аутокровь, катионитная, сорбентная, разбавленная кровь, утильная, иммунная и облученная кровь.

Клеточные компоненты крови: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса.

Неклеточные компоненты крови (или компоненты плазмы): плазма нативная, концентрат нативной плазмы, плазма свежезамороженная, плазма антигемофильная, плазма сухая (лиофилизированная), тромбо-плазма (плазма, обогащенная тромбоцитами), иммунная плазма, сыворотка, альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный глобулин, протромбиновый комплекс (PPSB), иммуноглобулины, фибриноген, фиб-ринолизин.

8.4.1. Цельная кровь

Консервированная кровь донора является эффективной трансфузионной средой, применяемой при массивной кровопотере. Цельную кровь берут в специальный пакет, где она и хранится. Стандартная «единица» крови содержит 450 мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидкости, предотвращающей свертывание. Основные добавки: натрия гидроцитрат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроцитов) и фосфат (для поддержания рН, близкого к нормальному значению, что замедляет распад 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах). При хранении функциональная полноценность консервированной крови снижается: тромбоциты теряют свои свойства через 6-8 ч, гранулоциты неспособны к фагоцитозу через 24-48 ч, активность факторов свертывания крови (VIII и V) исчезает в течение 24 ч. Сроки хранения зависят от состава консерванта и составляют 21-45 сут.

Свежецитратную кровь заготавливают непосредственно перед переливанием на одном из стабилизирующих растворов.

Кровь донора для прямого переливания - свежая кровь без стабилизирующего раствора, полностью сохраняет все биологические субстраты, в частности клеточные и белковые элементы. Недостатком ее является быстрое свертывание в системах и аппаратах для прямого переливания, а также возможность возникновения тромбоэмболии.

Холодоустойчивую кровь готовят на гемоконсерванте, содержащем этиловый спирт, в соотношении с кровью 1:1. Она не замерзает при температуре -8-14 °С. Срок ее хранения 45-70 сут.

Гепаринизированную кровь готовят на стабилизирующем растворе, содержащем гепарин, глюкозу и хлорид натрия. Для стабилизации 1 л крови требуется 50-60 мг гепарина. Ее можно применять для аппаратов искусственного кровообращения (АИК). Срок хранения этой крови не более 24 ч при температуре 4 °С.

Аутокровь - собственная кровь больного, заготовленная заблаговременно на консервирующих растворах с целью обратного ее переливания при оперативном вмешательстве. Аутокровь можно собрать и во время операции из серозной полости (грудной и брюшной) и реинфузировать больному. Такая кровь содержит меньше факторов свертывания, поэтому ее можно заготавливать без добавления стабилизатора (цитрата натрия, гепарина).

Плацентарную кровь заготавливают только от здоровых рожениц и при нормальных родах. После рождения ребенка и перерезки пуповины, соблюдая меры асептики, пунктируют иглой плацентарную часть пупочной вены и собирают кровь во флакон с консервантом, который при этом необходимо встряхивать. Плацентарная кровь имеет повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов. Показатели осмотической резистентности эритроцитов плацентарной и донорской крови равны, свертываемость плацентарной крови повышена. По антигенам системы АВО и Rh-фактору она может отличаться от материнской крови. Плацентарная кровь богата микроэлементами натрия и кальция, неорганического фосфора, магния и меди; количество калия в ней снижено. В плацентарной крови содержатся половые гормоны, ферменты и другие биологически активные вещества.

Иммунная кровь содержит в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекционных болезней или токсинам. Получают иммунную кровь от реконвалесцентов после инфекционных болезней или ожогов, а также от специально иммунизированных доноров.

Переливание крови стоит несколько особняком от основных лечебных мероприятий, проводимых в клинике. Необходимо обозначить основные показания для гемотрансфузии. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрес-сивных состояниях, обусловленных гемотрансфузиями.

Механизм лечебного действия переливания крови весьма сложен и многообразен. Многое еще остается неясным и требует дальнейшего глубокого изучения.

В настоящее время клинически различают заместительное, стимулирующее, гемостатическое, обезвреживающее, иммунобиологическое, питательное действие гемотрансфузии.

По такому же принципу рассматривают и механизм лечебного действия применяемых в последнее время многочисленных кровезаменителей: отдельных фракций крови (плазма и сыворотка крови, эритроцитная, лейкоцитарная, тромбоцитарная масса), солевых кровезамещающих растворов, коллоидных кровезаменителей и белковых гидролизатов.

Заместительное действие заключается в возмещении утраченной организмом части крови, так как срок жизни перелитых эритроцитов достигает 130 сут с сохранением своих функций.

Стимулирующее действие переливания крови клинически проявляется в повышении сосудистого тонуса, усилении регенерации крови и тканей, росте фагоцитарной активности лейкоцитов и продукции антител, мобилизации крови из депо (селезенка, печень, кожа) и тем самым увеличении оцк.

Гемостатическое (кровоостанавливающее) действие переливания крови проявляется в уменьшении или остановке кровотечения. Механизм гемоста-тического действия следует рассматривать как повышение сократительной способности нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки и изменение в свертывающей системе крови, что способствует остановке кровотечения. В некоторой степени гемостатический эффект переливания крови может быть отнесен за счет доставки в организм реципиента вместе с переливаемой кровью тромбопластических веществ (тромбокиназа, тромбин).

Под обезвреживающим (дезинтоксикационным) действием подразумевают устранение или уменьшение интоксикации организма.

Иммунобиологическое действие основано на возрастании фагоцитарной активности лейкоцитов, усилении образования антител, увеличении опсо-нического показателя сыворотки, агглютинационного титра.

Питательное действие перелитой крови заключается во введении в организм вместе с плазмой значительного количества белков.

8.4.1.1. Показания и противопоказания к переливанию крови

Прежде чем приступить к переливанию крови, каждый лечащий врач должен учесть, что само по себе переливание крови не является безразличным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для реципиента, если кровь переливают без должных показаний.

Показания к переливанию крови разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда трансфузия безусловно необходима, т. е. она спасает жизнь больным или значительно ускоряет выздоровление. Все остальные показания к трансфузиям, когда переливание крови имеет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными. Однако часто провести границы между абсолютными и относительными показаниями трудно. Одни и те же показания к переливанию крови возникают при различных патологических состояниях. Показания к переливанию крови ставят не по установленному диагнозу, а по течению заболевания и осложнениям.

При определении показаний к переливанию крови врач решает ряд вопросов:

Какую трансфузионную среду наиболее целесообразно применить для трансфузии данному больному?

Какие количества трансфузионных сред должны быть использованы?

Какой должна быть скорость переливания?

Куда необходимо производить трансфузию данному больному (внутривенно, внутриартериально, внутрикостно)?

Когда необходимо произвести трансфузию (немедленно, в плановом порядке, во время операции)?

Нет ли противопоказаний к трансфузии у данного больного?

Последний вопрос в настоящее время разрешается наиболее просто. Когда налицо абсолютные показания к переливанию крови, т. е. имеются основания полагать, что только трансфузия может спасти жизнь погибающего больного, все противопоказания могут быть сняты. Их необходимо учитывать при относительных показаниях к переливанию, когда сохранение жизни и выздоровление больного могут быть обеспечены другими безопасными способами лечения.

Противопоказания к переливанию крови:

абсолютные: острый септический эндокардит; свежие тромбозы и эмболии; отек легких; тяжелые расстройства мозгового кровообращения; пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз различного вида с нарушением общего кровообращения Пб-III степени; гипертоническая болезнь III степени с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, нефросклерозом;

относительные: подострый септический эндокардит без прогрессирующего развития диффузного гломерулонефрита и расстройств общего кровообращения; пороки сердца с недостаточностью кровообращения Пб степени; выраженный амилоидоз; остротекущий туберкулез.

8.4.2. Клеточные компоненты крови

Основной компонент крови, остающийся после отделения плазмы (в виде концентрата), называется эритроцитной массой. Эритроцитную массу готовят центрифугированием цельной крови, в результате чего отделяется 2 /з плазмы. Стандартная упаковка содержит 200 мл форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты) и 100 мл плазмы. Показатель гематокрита колеблется от 60 до 90 %, а уровень гемоглобина - от 230 до 270 г/л. Вязкость эритроцитной массы увеличивается экспоненциально после того, как содержание гемоглобина в крови станет выше 200 г/л.

Показания к переливанию - анемия. Введение эритроцитной массы происходит с низкой скоростью. Последнюю можно повысить путем переливания эритроцитной массы одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида.

▲ Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами (очищенная от лейкоцитов), необходима для трансфузии больным, имеющим антилейкоцитарные антитела; гемотрансфузионные реакции фебрильного или негемолитического характера в анамнезе. Лейкоциты можно сепарировать центрифугированием и(или) фильтрацией. Содержит только 10- 30 % лейкоцитов, присутствующих в эритроцитной массе. Показатель гематокрита на 10-30 % ниже, чем в эритроцитной массе.

Отмытые эритроциты получают после отмывания эритроцитной массы изотоническим раствором натрия хлорида с последующим центрифугированием, затем удаляют лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реакций при трансфузиях. Отсутствуют белки плазмы и большинство лейкоцитов, показатель гематокрита ниже, чем у эритроцитной массы (приблизительно соответствует гематокритной величине эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами). Срок хранения не превышает 24 ч. Используют для переливания больным с аллергическими гемо-трансфузионными реакциями в анамнезе, а также переливают больным с дефицитом иммуноглобулина А.

Размороженные эритроциты заготавливают из криоконсервированных эритроцитов, хранившихся длительное время в специальных холодильных камерах (криобанки).

В эритроцитах, заготовленных любым способом, при хранении снижается содержание 2,3-ДФГ, т. е. кислородно-транспортная функция. Для ее восстановления рекомендуют добавлять к эритроцитам раствор, содержащий аденин, инозин, пируват, фосфаты. Обработанные таким образом эритроциты получили название «омоложенные».

Тромбоцитную массу (концентрат кровяных пластинок) готовят из цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка тромбоцитов в небольшом объеме плазмы. В полученном концентрате содержится около 5,5 10 9 кровяных пластинок, поэтому обычно кон центраты от нескольких доноров (как правило, 8-10) смешивают и ресуспендируют в 50-70 мл плазмы. Тромбоцитную массу можно хра нить 3 сут, так как жизнеспособность кровяных пластинок снижается. Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50 10 9 /л; снижении функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышаю щей верхний предел нормы более чем в 2 раза; а также любом увели-

чении времени кровотечения. С целью предотвращения спонтанного кровотечения принято начинать инфузию тромбоцитной массы тогда, когда в крови содержится тромбоцитов менее 20 10 9 /л. Лейкоцитная масса - концентрат гранулоцитов и лимфоцитов с примесью тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов, полученный центрифугированием или при спонтанном (ускоренном) осаждении клеток крови, а также методом лейкофереза и методом обратимой адгезии на специальных нейлоновых фильтрах. Срок хранения лейкоцитной массы до 1 сут при температуре 4-6 °С. В связи с наличием в лейкоцитной массе значительной примеси тромбоцитов ее иногда называют тромболейкоцитной массой. Перед переливанием концентрата обязательным является установление групповой и гистолейкоцитарной совместимости, а также совместимости по Rh-фактору. Переливание лейкоцитной массы осуществляют со скоростью не более 40 капель в 1 мин по строгим следующим показаниям: при септических осложнениях, не поддающихся интенсивной антибактериальной терапии и экстракорпоральным методам очищения крови. Общая доза трансфузии лейкоконцентрата составляет в среднем 20-30 млн клеток на 1 л.

8.4.3. Плазма крови и ее препараты

Плазма нативная - жидкая часть крови, которую отделяют от эритроцитов при спонтанном отстаивании крови или центрифугированием. Срок хранения нативной плазмы не более 3-4 сут после заготовки.

Концентрат нативной плазмы получают после отделения из свежей плазмы фактора VIII свертывания крови и воды. Оставшиеся компоненты плазмы сгущены примерно в 2 раза по сравнению с нативной плазмой. Концентрат нативной плазмы хранят при температуре ниже -20 °С до 2 лет.

Свежезамороженную плазму получают после отделения эритроцитной массы и заморозки; хранят при температуре -18 °С в течение 2 лет. Одна упаковка свежезамороженной плазмы содержит от 200 до 250 мл плазмы. После размораживания следует использовать немедленно. Применяют для пополнения недостающих факторов свертывания крови у некоторых больных с заболеваниями печени, с целью нивелирования действия антикоагулянтов.

Свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусами гепатита, а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Вследствие возможности развития столь серьезных осложнений ее не используют с целью восполнения утраченного ОЦК, если есть коллоидные или кристаллоидные растворы.

Плазму антигемофильную получают при центрифугировании крови сразу после взятия ее от донора или методом ускоренного осаждения эритроцитов (с помощью желатины). Хранению не подлежит.

Плазму сухую готовят из нативной плазмы методом лиофилизации. Срок хранения до 5 лет.

Тромбоплазма - нативная плазма, обогащенная тромбоцитами. Получают при центрифугировании крови и методом тромбоцитоплазмафереза. Срок хранения при температуре 4 °С до 24 ч.

Иммунную плазму получают из крови доноров, иммунизированных против какой-либо инфекции. Срок ее хранения при температуре -25 °С до 2 лет.

Сыворотка - дефибринированная нативная плазма, не содержащая фибриногена-I, фактора VIII свертывания крови. Срок хранения до 3 сут.

Альбумин производят из донорской плазмы в виде 5 %, 10 % и 20 % растворов, лишенных изоагглютининов и поэтому применяемых независимо от группы крови реципиента. Срок хранения 3-5 лет при температуре 4-8 °С. Поскольку альбумин дефицитный и наиболее дорогой продукт крови, для его применения разрабатывают строгие показания. Основное из них - снижение уровня общего белка ниже критической границы (50 г/л) и коллоидно-осмотического давления ниже 20 мм рт. ст. Нельзя вводить альбумин, не зная значений коллоидно-осмотического давления (КОД): при низких показателях 10 % раствор альбумина вводят из расчета 5 мл на 1 кг массы тела.

Протеин готовят из плазмы утильной крови, в том числе гемолизиро-ванной. Препарат представляет собой 6 % раствор плазменных белков, из которых до 80 % составляет альбумин, остальные 20 % - глобулины. Препарат может быть плацентарным, не содержит плазменных факторов и изоагглютининов. По эффективности поддержания КОД не уступает плазме, что обусловливает его выраженное гемодинамическое действие и способность удерживаться в сосудистом русле. Средняя доза введения составляет 1200 мл. Срок хранения 3 года при температуре 4 °С.

Криопреципитат - концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации, которую хранят в аналогичных условиях (-18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном, фактором VIII и фибронектином. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ЕД криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата. Необходимость введения факторов свертывания возникает при упорном кровотечении при уремии или при экстракорпоральном кровообращении, так как фактор Виллебранда (VIII ), присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов. Фибронектин опсонизирует инкапсулированные грамположительные бактерии, что способствует их дальнейшему поглощению нейтрофилами.

Аутогемофильный глобулин - препарат, содержащий, кроме антигемо-фильного глобулина, фибриноген и другие факторы. Получают методом этанолового фракционирования свежей донорской плазмы. Выпускают в лиофилизированном виде. Перед употреблением растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Срок хранения 2 года. При хранении активность фактора VIII свертывания крови постоянно снижается.

Протромбиновый комплекс - белковый препарат плазмы, содержащий в концентрированном виде факторы II, VII, IX, X свертывания крови.

Иммуноглобулин неспецифический готовят из донорской крови методом этанолового фракционирования. Препарат содержит антитела, выработанные донором в результате заболевания или контакта с антигенами. Выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл. Вводят внутримышечно. Хранится при температуре 4 °С до 3 лет.

Иммуноглобулины специфические готовят из сыворотки крови иммунизированных доноров. Содержат антитела против того антигена (возбудителя), которым привили донора. Специфические направленные иммуноглобулины могут быть противостафилококковыми, противостолбнячными, противогриппозными, противооспенными, противококлюшными и др.

Фибринолизин (плазмин) получают из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Выпускают препарат в виде порошка во флаконах вместимостью 250 и 500 мл. В одной дозе может быть от 10 000

до 30 000 ЕД специфической активности. Перед употреблением препарат растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Вводят внутривенно капельно одновременно с гепарином (10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибриноли-зина). Основная функция фибринолизина - лизис фибрина и фибриногена, а также расщепление факторов V, VIII, XII свертывания крови. В связи с этим его используют в качестве тромболитического средства при тромбоэмболии легочной артерии, сосудов головного мозга, а также при инфаркте миокарда и тромбофлебитах.

В последние десятилетия возросла значимость медицинских, социальных и экономических проблем, связанных с переливанием крови и ее компонентов. Технологии, используемые в трансфузиологии, становятся все более сложными и затратными. Совершенно закономерно сложившееся у ряда пациентов и врачей негативное отношение к трансфузионным технологиям имеют следующие обоснования:

Эпидемическое распространение среди населения вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, несовершенство определения их маркеров в биологических жидкостях.

Особенно ярко проявившийся в последние годы риск гемотрансфузий. Реакция организма на введение чужеродного белка, содержащегося в компонентах и препаратах крови, становится все менее прогнозируемой.

Невозможность применения современных методов трансфузиологии в клинике, в ряде случаев противоречит имеющейся нормативно-правовой базе. К примеру, метод фильтрации реинфузируемой крови через 8 слоев марли, разработанный еще во втором десятилетии прошлого века, до сих пор является одним из наиболее часто используемых, хотя ни с научной, ни с правовой точек зрения это уже недопустимо.

Введение специальности «трансфузиология», в свою очередь, ставит вопрос о взаимодействии врача-трансфузиолога с другими специалистами. Чаще всего роль врача-трансфузиолога при переливании крови играет врач, не имеющий данной специализации.

Появление новых религиозных течений, члены которых категорически отказываются от гемотрансфузий.

Таким образом, большинство имеющихся проблем носят не чисто медицинский, а организационно-правовой характер. Наиболее сложный для практического врача и опасный для здоровья и жизни пациентов характер перечисленные проблемы приобретают в экстренной медицине.

Нормативно-правовая база в трансфузиологии

1. Конституция рф.

Статья 41 Конституции гласит, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года.

На основании этого документа построена современная система здравоохранения в России. При проведении гемотрансфузий (как и других медицинских манипуляций и операций) особое внимание следует обратить на положение, изложенное в статье 20 данного закона – информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе и гемотрансфузии) является информированное добровольное согласие гражданина.

Форма оформления согласия на гемотрансфузию предлагается Приказом № 363:

Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови

Я _________________________________________________

получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий.

Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач ________________(подпись врача).

"___"________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ________(подпись пациента),

____________ (подпись врача), ____________(подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно

_____________(подпись пациента),

или расписался (согласно пункту 1.7. "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363)

___________________(подпись, Ф.И.О.),

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе

________(подпись врача), ___________(подпись свидетеля).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства (в том числе, от гемотрансфузии) или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Глава 2

ОСНОВНЫЕ ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ

ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
К естественным переносчикам газов крови относятся: эритроцитная масса, эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, эритроцитная взвесь, эритроцитная взвесь размороженная и отмытая, эритроконцентрат и другие препараты.

Показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови (переносчиков газов крови) при критических состояниях являются:

Поддержание кислородотранспортной функции крови при анемии.
Восполнение объёма циркулирующих эритроцитов.
Повышение уровня гемоглобина.

Однако, чрезмерное стремление к нормализации уровня гемоглобина может способствовать повышению тромбогенности.

Недостатки переливания эритроцитсодержащих компонентов крови:

Возможность инфицирования (ВИЧ, гепатит, цитомегаловирусная инфекция).
Развитие аллоиммунизации у женщин детородного возраста.
Возможность перегрузки железом при многократных трансфузиях.
Аллосенсибилизация при многократных трансфузиях.

Эритроцитарная масса – основной компонент, выделенный из консервированной крови, состоящий главным образом из эритроцитов (65-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Имеет повышенную вязкость и склонность к образованию агрегатов клеток, Ht не выше 80%.

Получают эритроцитарную массу из консервированной крови путём отделения плазмы. По сравнению с цельной кровью эритроцитарная масса в меньшем объёме содержит большее количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител.

Волемический коэффициент эритроцитарной массы равен единице (ВК 1), поэтому эффективное переливание 250 мл эритроцитарной массы спустя час после его окончания приводит к увеличению ОЦК на эту же величину 72. Длительность ВЭ до суток. Через 24 часа ОЦК возвращается к первоначальному уровню, у больных с ХПН, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и ЗСН возвращение к предтрансфузионному объёму происходит более медленно.

Негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитарной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови.

Для предотвращения попадания микроагрегатов (менее 170 мкм), которые не задерживаются стандартными фильтрами систем для переливания компонентов крови, в микроциркуляторную систему легких реципиента следует применять донорские эритроциты, обедненные микроагрегатами или использовать микроагрегатные или лейкоцитарные фильтры.

Эритроцитарная масса назначается из расчета 5-10 мл/кг/сут и более, с учетом групповой, Rh- и индивидуальных совместимостей и биологической пробы. Скорость переливания эритроцитарной массы детям составляет 4-5 мл/кг/час, новорождённым 2-5 мл/кг/час, под контролем показателей гемодинамики и дыхания.

При анемии и кровотечении, сопровождающих гиповолемический и септический шоки, вводят 20 мл/кг цельной крови или её отдельных компонентов .

1,5 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Ht на 1% (соответствующая доза для цельной крови 2,5 мл/кг).

4 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Hb на 1 г/л (доза цельной крови соответственно 6 мл/кг) .

У взрослых пациентов при отсутствии продолжающегося активного кровотечения трансфузия 1 дозы донорских эритроцитов увеличивает Hb на 10 г/л и Ht на 3-4%.

Прирост гемоглобина ниже ожидаемого может наблюдаться при длительной гипертермии, иммунологической несовместимости, внутрисосудистом гемолизе, продолжающемся кровотечении, а также при выраженной спленомегалии.

Стандартная эритроцитарная масса хранится при температуре + 2-4 о С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора (от 21 до 41 дня).

По прошествии 1/3 максимального срока годности затрудняется передача донорскими эритроцитами кислорода тканям.

Приживаемость перелитой эритроцитарной массы 21-го дня хранения через сутки после трансфузии здоровому человеку составляет не менее 70% от числа перелитых эритроцитов .

Эритроцитарная масса, обеднённая лейкоцитами и тромбоцитами – это эритроцитарная масса, прошедшая фильтрацию через специальные лейкоцитарные фильтры, обеспечивающие удаление 99% и более лейкоцитов. Существующие в настоящее время лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из неё белки плазмы, микроагреганты, тромбоциты и лейкоциты. Рекомендуется к применению у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам. Её применение снижает риск развития посттрансфузионных фебрильных негемолитических реакций, снижает риск передачи вирусных инфекций (ВИЧ, цитомегаловирус). Не подлежит хранению и должна быть использована в течение первых часов, но не позднее 24 часов.

Эритроцитарная взвесь – производная эритроцитарной массы, практически представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Получают её из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитарной массы путём трёхкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагреганты клеток и разрушенных клеточных компонентов в результате добавления после первичного фракционирования крови специального ресуспендирующего консервирующего раствора. Соотношение эритроцитов и раствора определяют её гематокрит. Обеспечиваются лучшие условия для сохранения функции эритроцита, поддержания его осмотической резистентности, снижение вязкости трансфузионной среды, снижена склонность к образованию микросгустков .

Показаниями к переливанию эритроцитарной взвеси (отмытых эритроцитов) являются посттрансфузионные реакции негемолитического типа в анамнезе реципиента, а также сенсибилизация пациента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, белкам плазмы.

Переливание эритроцитарной взвеси также показано лицам с тяжёлой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций.

Срок хранения эритроцитарной взвеси в физиологическом растворе с момента заготовки 24 часа при температуре + 4 о С.

Эритроцитарная взвесь, размороженная и отмытая содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Это идеальная форма для длительного хранения (годами) компонентов крови с целью аутоинфузии. Должна быть использована в течение 24 часов после размораживания. Показана у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Эритроцитарная масса размороженная и отмытая является оптимальной эритроцитсодержащей трансфузионной средой для переливания компонентов крови новорождённым.

Эритроконцентрат – эритроцитарная масса, с полным удалением плазмы и лейкотромбоцитарного слоя (Ht 90-95%). Перед трансфузией необходимо добавление 50-100 мл 0,9% хлорида натрия или специального консерванта.
ПРЕПАРАТЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ
Плазма - жидкая часть крови, лишённая клеточных элементов, осуществляющая в организме транспорт питательных и жизненно важных веществ к тканям и органам. Содержит биологически активные компоненты: белки, липиды, липопротеиды, гликопротеиды, углеводы, ферменты, витамины, гомоны и др., которые являются основными факторами, определяющими лечебное применение плазмы.

Нормальный объём циркулирующей плазмы составляет около 4-5% МТ (40-45 мл/кг).

Белки плазмы определяют её КОД и баланс с гидростатическим давлением, поддерживают в равновесном состоянии системы свёртывания крови. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и КОС крови.

Препарат получают путем центрифугирования и фильтрации донорской крови.

При критических сотояниях может возникнуть необходимость в использовании различных видов плазмы: свежезамороженной, замороженной, нативной, а также и некоторых специфических видов плазмы (антименингококковая, антистафилококковая и др.), в редких случаях криопреципитат.
Характеристика используемых трансфузионных сред
Свежезамороженная плазма крови (СЗП ) производится в течение 4-6 часов после эксфузии крови путем отделения от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещения в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры – 30 о С в течение часа.

Плазмакрови представляет собой изоосмолярный белковый раствор, содержащий смесь трёх главных белков: альбумина, глобулина и фибриногена и все основные электролиты. Концентрация альбумина в 2 раза больше концентрации глобулина и в 15 раз больше концентрации фибриногена . Альбумин содержится в концентрации соответствующей 5% раствору альбумина, не менее 50 г/л, общее количество белка должно быть не менее 60 г/л. Допустимые содержания гемоглобина менее 0,05 г/л, калия менее 5 ммоль/л . КОД плазмы крови колеблется от 16,7–24,2 мм рт. ст. (в среднем ~ 20 мм рт. ст.). 70 - 80% КОД плазмы обеспечивает альбумин, оставшаяся часть определяется глобулиновой фракцией.

Осмоляльность плазмы в среднем – 290 мосм/кг. Плазма содержит весь основной набор электролитов и микроэлементов. Основные электролиты: Na + 135-145 ммоль/л, Cl - 95-110 ммоль/л, К + не должен превышать 5,0 ммоль/л, Са 2+ 2,25–2,63 ммоль/л, Mg 2+ 0,6-1,1ммоль/л, Cl - 95-110 ммоль/л, HCO - 3 20-25 ммоль/л., уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы, результаты анализов на маркёры сифилиса, гепатитов В и С – отрицательные.

Основные эффекты СЗП обусловлены присутствием альбумина и факторов свертывания.

Однако для коррекции КОД использование СЗП нецелесообразно, лучше воспользоваться синтетическими коллоидами с более высокими показателями КОД или концентрированными растворами альбумина.

СЗП содержит большинство факторов свёртываемости: фибриноген (фактор I), протромбин (фактор II), проакцелерин (фактор V), проконвертин (фактор VII), антигемофильный глобулин А (фактор VIII), фактор Кристмаса (IX), фактор Стюарт-Прауэра (X), плазменный предшественник тромбопластина (фактор XI), фактор Хагемана (XII), фибриностабилизирующий фактор (фактор XIII). Не содержит тромбоцитов, III, IV и VI факторов свёртываемости.

Если лабильные факторы свёртывания фактор V, фактор VII, фактор VIII хранящиеся в цельной консервированной крови или выделенной из неё плазмы теряют свою активность достаточно быстро в течение 12-24 часов, то в СЗП активность этих факторов сохраняется полностью в течение 12 и более месяцев хранения при температуре – 20–30 о С, а активность стабильных факторов ещё более длительно. При повышении температуры хранения до – 18-20 о С срок сохранности лабильных факторов свёртывания сокращается до 3-х месяцев .

СЗП обладает дезинтоксикационным и иммуномодулирующим действием.

В настоящее время, несмотря на тщательный контроль, при трансфузии СЗП имеется определённый риск передачи инфекции: например, гепатит С – 1 случай на 3.300 переливаемых доз, гепатит В - 1 случай на 200.000 доз, и ВИЧ – инфекции – 1 случай на 225.000 доз .

Состояние пациента при трансфузии СЗП может осложниться за счёт ухудшения респираторной функции системы дыхания. Вероятность возникновения трансфузионного альвеолярного отёка лёгких составляет 1 случай на 5.000 трансфузий. Причиной этого является реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора, так как СЗП содержит донорские лейкоциты. В одной дозе могут присутствовать лейкоциты в количестве от 0,1 до 1 х 10 8 . Есть мнения, что у больных, находящихся в критическом состоянии, чужеродные лейкоциты, содержащиеся в СЗП, наряду со своими являются мощным фактором в развитии системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия, прежде всего сосудов малого круга кровообращения . При развитии ОЛ проводиться терапия лазиксом (1 мг/кг), глюкокортикоидами, респираторная поддержка.

Достоинства препарата СЗП:

Содержит большинство факторов свертывания и антитромбин - III.
Содержит факторы иммунной защиты.
Содержит вазоактивные вещества, регулирующие сосудистый тонус и проницаемость капилляров.
Содержит комплекс антиоксидантов.
Имеет высокий эффект при токсико-септических состояниях и эндогенных интоксикациях.
Может храниться в герметичной упаковке при температуре – 30 о С до года.

Недостатки препарата СЗП :

Возможна сенсибилизация организма с последующим развитием иммунных реакций, поэтому нежелательна к применению у девочек и женщин детородного возраста.
Высокая стоимость.
Возможность парентерального инфекционного заражения.
Риск развития анафилактических реакций и альвеолярного отёка лёгких.

Показания к трансфузии СЗП 72 при критических состояниях:

Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), развивающийся при инфекционно-токсическом шоке, гиповолемическом шоке, токсикозах, сепсисе и других состояниях. Трансфузия показана в комплексе лечения ДВС-синдрома с целью замещения прокоагулянтов и антикоагулянтов.
Болезни печени , сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания и их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени).

Кроме того, СЗП может быть использована при тяжёлых и длительно текущих токсико-септических состояниях, при заболеваниях сопровождающихся дефицитом факторов свёртывания (СЗП назначается у детей из расчета 10-20 мл/кг/сут и более. Скорость трансфузии опреляется состоянием гемодинамики и гидратации. У взрослых пациентов при кровотечении связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1.000 мл СЗП одномоментно под контролем гемодинамических показателей и ЦВД, нередко требуется повторное введение такого же количества плазмы под контролем коагулограммы 72. Введение меньших объёмов (300-400мл) при таких состояниях не эффективно. При тяжёлых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением плазменных факторов свёртывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения показано переливание СЗП из расчёта 15 мл/кг с последующим повторным введением через 6-8 часов в меньшем объёме (5-10мл/кг).

Переливаемая СЗП должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус-фактора не носит обязательного характера, так как СЗП представляет собой бесклеточную среду. Однако при переливаниях более 1 литра проведение резус-совместимости обязательно.

Перед переливанием СЗП следует согреть на водяной бане при температуре 37 о С. СЗП должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета без мути, хлопьев и нитей фибрина. Наличие хлопьев фибрина в оттаянной плазме не препятствует её использованию с помощью стандартных устройств для переливания с фильтром. После размораживания СЗП должна быть использована в течение часа. Повторное замораживанию не допускается.

В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы групп АВ(IV) реципиенту с любой группой крови 72.

Скорость введения СЗП может быть различной от капельной до струйной. При остром ДВС – синдроме с выраженной кровоточивостью она вводится струйно.

Плазма должна быть одногруппной. Обязательно проведение биологической пробы: после струйного вливания 10-15 мл необходимо наблюдение в течение 3 минут, при отсутствии реакции – повторное струйное вливание того же количества и наблюдение в течение 3 минут, при отсутствии изменений состояния пробу проводят в третий раз.

Замороженная плазма не содержит термолабильных факторов свертывания из-за использования другой технологии замораживания. Это ограничивает её применение при ДВС синдроме.

Нативная плазма в настоящее время, несмотря на показания, практически не применяется из-за малых сроков ее хранения (до суток) и риска передачи вирусов гепатита, ВИЧ и некоторых других инфекций.

Концентрированная нативная плазма - плазма после выделения фракции криопреципитата. Имеет сниженный антигемофильный глобулин А, сниженную концентрацию фибриногена и сниженный фибриностабилизирующий фактор .

Может применяться при умеренных кровотечениях.

Антистафилококковая, антименингококковая и другие виды плазм, содержащие высокую концентрацию специфических антител,используются для лечения токсико-септических состояний, обусловленных соответствующей патогенной флорой.

Криопреципитат - фракция плазмы крови содержащая фибриноген, фактор Виллебранда (фактор VIII) и фактор ХIII. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл СЗП. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, содержит как минимум 100 ЕД фактора VIII. Время полужизни перелитого фактора составляет 8-12 часов, поэтому, как правило, требуются повторные переливания для поддержания терапевтического уровня.

Большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию с последующими тромботическими осложнениями.

Объём каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими осложнениями. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0.
Показания для использования криопреципитата:

Коррекция гипофибриногенемии.
Коррекция фактора Виллебранда. Для поддержания гемостаза у больных гемофилией и болезнью Виллебранда необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 30 %.
Лечение гемофилии А.