Современные методы лечения ран. Методы лечения открытых ран

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: «ГНОЙНЫЕ РАНЫ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ »

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Гнойные раны и методы их лечения»

Продолжительность занятия — 5 часов

I . План проведения занятия

	Э т а п ы з а н я т и я	Место проведения
	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры
	Организационные мероприятия	Учебная комната
	Проверка исходных знаний по теме
	Курация больных	Палаты, перевязочная
	Разбор курируемых больных
	Обсуждение темы занятия	учебная палата
	Контроль усвоения материала
	Тестовый контроль знаний
	Решение ситуационных задач
	Определение задания к следующему занятию

II . Мотивация.

Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн больных с ушибами, ранами, переломами костей верхних и нижних конечностей, что очень часто приводит к развитию гнойных процессов. В общей структуре хирургических заболева­ний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран (A.M. Светухин, ЮЛ. Амирасланов, 2003).

Проблема хирургичес­кой инфекции остается одной из актуальных в современной хирургии. Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических, т.е. государст­венных проблем. Особую значимость проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и тер­рористических актов.

К числу приоритетных вопросов вследствие боль­шой социально-экономической значимости их решения следует отнести вопросы внутригоспитальной инфекции, развитие которой существенно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных до­полнительных расходов на лечение. Сегодня внутригоспитальную инфекцию переносят от 12 до 22% па­циентов, летальность среди которых превышает 25%.

Ретроспективный анализ причин развития тяжелых гнойных осложнений у 15000 больных, переведенных из различных стационаров на лечение в специализированное отделение гнойной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (г. Москва), выявил во многих случаях неоправданное использование антибиотиков (бензилпенициллина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов I-II поколений), малоэффективных в настоящее время, и устаревших препаратов для местного лечения ран (гипертонического раствора хлорида натрия, мази Вишневского, ихтиоловой мази, стрептоцидовой, тетрациклиновой, фурациллиновой, гентамициновой мази на жировой основе). В результате не обеспечивается должный антибактериальный эффект, а при местном лечении ран также не достигается необходимых обезболивающего, осмотического и противоотечного эффектов. Как показывают многочисленные исследования, изменилась и структура возбудителей гнойных осложнений ран (значительная доля приходится на анаэробы, грибы).

Формирование устойчивости микроорганизмов к «старым» препаратам диктует необходимость внедрения новых групп лекарственных средств с широким спектром активности (не только в отношении аэробов, но и анаэробов) и их применения в строгом соответствии с фазой раневого процесса.

1. III. Цели изучения .

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

Оценивать жалобы больного, выявляя данные за осложненное течение раневого процесса (усиление болей, появление признаков воспаления, развитие общей реакции организма в виде озноба, повышения температуры тела и др.);

Подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.);

Выявлять в анамнезе заболевания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус больного;

Оценивать образ жизни и условия труда, устанавливать их возможное значение в развитии патологии;

Производить внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов);

Оценивать общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны);

Интерпретировать результаты бактериологического исследования (детализировать микробный пейзаж раны, оценивать ее микробную обсемененность, чувствительность микрофлоры к антибиотикам);

Оценивать динамику течения раневого процесса;

Осуществлять забор материала из раны для микробиологического исследования;

Самостоятельно перевязывать больных с гнойными ранами, производить некрэктомию;

Назначать антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.

Студент должен знать :

n раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции;

n для развития инфекции в ране необходим так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности, соответствующий концентрации микроорганизмов – 10 5 -10 6 микробных тел на 1 грамм ткани (в определенных условиях «критический» уровень может быть и более низким);

n хирургическая инфекция имеет особенности клинических проявлений в зависимости от возбудителя или ассоциации микроорганизмов в ране, что определяет строго индивидуальный подход в лечении на фоне признания единых принципов лечения гнойных ран;

n анаэробная инфекция является самым тяжелым видом хирургической инфекции;

n лечение гнойных ран предусматривает проведение многонаправленного лечебного воздействия, которое осуществляется в соответствии с фазой раневого процесса;

n принципы активного хирургического лечения гнойных ран включают ком­плекс мероприятий, направленных на максималь­ное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельного приближения его к неосложненному течению;

n микробиологическое исследования содержимого из раны является обязательным и предусматривает прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

n результаты микробиологического исследования позволяют корригировать проводимое лечение гнойной раны;

n современные препараты для местного лечения ран обладают комбинированным лечебным действием (антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим), а применение раневых покрытий, благодаря их структуре, способствуют наименее травматичному и безболезненному проведению перевязок;

n любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях;

n врач, выполняющий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции – необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос;

n аккуратно наложенная повязка, являясь видимым завершением обработки раны, создает у пациента чувство, что его качественно лечат и обслуживают.

IV-A . Базисные знания.

1. Патофизиология раневого процесса.

1. Учение о воспалении.

Лекции по патологической физиологии.

1. Морфология раневого процесса.

Лекции по патологической анатомии.

1. Микробиология ран.

Лекции по микробиологии.

1. Асептика и антисептика.

Лекции по общей хирургии.

1. Виды заживления ран.

Лекции по общей хирургии.

6. Первичная и вторичная хирургические обработки ран.

Лекции по общей хирургии, травматологии.

1. Методы дренирования ран.

Лекции по общей хирургии.

1. Десмургия.

Лекции по общей хирургии.

1. Хирургическая инфекция.

Лекции по общей хирургии.

IV -Б. Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2002.
2. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во «ГЭОТАРМЕД», 1997.
3. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во «Медицина», 2001.
4. Общая хирургия / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). Учебник УМО МЗ. –
   Изд-во «Медицина», 1997 (2000).
5. Общая хирургия / Под ред. Зубарева, Лыткина, Епифанова. Учебник МЗ. – Изд-во «СпецЛит», 1999.
6. Курс лекций по общей хирургии / Под ред. В.И.Малярчука (РУДН). Пособие УМО МО. – Изд-во РУДН, 1999.
7. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). – Изд-во «Медицина», 1987.
8. Военно-полевая хирургия / Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1995.
9. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И.Кузина, Б.М. Костюченка. – М.: Медицина, 1990.
2. Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии. – Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С. 335-344.
3. Методическая разработка кафедры по теме «Гнойные раны и методы их лечения».
   1. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Признаки воспаления.
2. Патогенез раневого процесса.
3. Гистогенез раневого процесса.
4. Микробиологическая характеристика ран.
5. Виды заживления ран.
6. Первичная и вторичная хирургические обработки ран.
7. Виды хирургической инфекции.
8. Методы дренирования ран.
9. Принципы наложения повязок.

б) по новой теме:

1. Понятие о ране, классификация ран.
2. Фазы течения раневого процесса.
3. Характеристика гнойной раны.
4. Общие принципы лечения ран.
5. Лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса.
6. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран.
7. Наложение швов на гнойную рану.
8. Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.
9. «Физические методы воздействия» на раневой процесс.

10. Анаэробная инфекция.

11. Практическое проведение смены повязки.

1. VI. Содержание занятия .
2. Раны – механическое повреждение ткани с нарушением их целостности.

Классификация ран.

1. По виду ранящего агента

Пулевая

Осколочная

От воздействия взрывной волны

От вторичного осколка

От холодного оружия

От случайных причин (травма)

Хирургическая

2. По характеру повреждения тканей

Точечная

Размозженная

Ушибленная

Резаная

Рубленая

Колотая

Пиленная

Укушенная

Скальпированная

3. По протяженности и отношению
к полостям тела

Касательная

Сквозная

Непроникающая

Проникающая в полость

1. По числу повреждений
   у одного раненного

Одиночная

Множественные

Сочетанные

Комбинированные

1. По виду поврежденных тканей —
   с повреждением:

Мягких тканей

Костей и суставов

Крупных артерий и вен

Внутренних органов

1. По анатомическому признаку

Конечностей

1. По микробной обсемененности

Бактериально-загрязненные

Асептические

Свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины, бактерии, продукты распада тканей. Раны, покрытые грануляциями, практически не обладают всасывающей способностью.

Теоретические исследования показывают, что важнейшим фактором в развитии инфекции явля­ются структура и функциональное состояние тка­ней раны. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных крово­снабжения тканей способствует развитию раневой инфекции. Развитие патогенной микрофлоры в ра­не и всасывание продуктов распада нежизнеспо­собных тканей способствуют стимуляции клеток крови и соединительной ткани, приводят к выде­лению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия (системные изменения метаболиз­ма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, гемопоэза, функции регуляторных систем).

A.M. Светухин и Ю.Л. Амирасланов (2003) указывают, что нет качественных разли­чий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических факторов. Исходя из этого, разра­ботана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, размеров, локализации и характера раны.

2. Фазы течения раневого процесса.

Течение раневого процесса условно можно разделить на три основные фазы:

I — фаза воспаления

Период сосудистых изменений;

Период очищения от некротических тканей;

II — фаза регенерации и развития грануляционной ткани;

III — фаза реорганизации рубца и эпителизации.

3. Характеристика гнойной раны.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходимо наличие 10 5 -10 6 микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Но «критический» уровень может быть и низким. Так, для развития инфекции при наличии крови, инородных тел, лигатур в ране достаточно 10 4 (10000) микробных тел; при завязывании лигатур в зоне лигатурной ишемии тканей – достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани. Сочетание повреждения тканей с шоком снижает пороговое значение микробного числа до 10 3 (1000) в 1 г ткани, а с радиационными поражениями — до 10 2 (100).

Раневой экссудат из гнойной раны богат белком, состоит из клеточных элементов, в основном – нейтрофильных лейкоцитов, большого количества бактерий, остатков разрушенных клеток и смеси транссудата с фибрином.

Большое количество микроорганизмов, выраженная дегенерация нейтрофильных лейкоцитов, присутствие плазматических клеток, снижение количества одноядерных лейкоцитов и отсутствие фагоцитоза в гное указывают на неблагоприятное течение заживления раны.

Развитие воспалительной реакции зависит от степени сопротивляемости тканей, реактивности организма и вирулентности инфекции.

I. Патогены высокого уровня приоритетности:

Пиогенный стрептококк;

Золотистый стафилококк.

II. Патогены среднего уровня приоритетности:

Энтеробактерии;

Псевдомонады и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии;

Клостридии;

Бактероиды и другие анаэробы;

Стрептококки (других видов).

III. Патогены низкого уровня приоритетности:

Bacillus anthracis;

Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans и др.;

Pasteurella multocida.

Возбудители вирусных инфекций в отличие от грибов и бактерий очень редко являются продуцентами гнойного экссудата.

4. Общие принципы лечения ран.

n Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу).

n Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов.

n Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др.

n Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия;
повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов.

5. Лечебная программа в зависимости от стадии раневого процесса.

Фаза воспаления (экссудации) характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и бактериальной обсемененностью раны, поэтому применяемые лечебные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток эксудата из глубины раны в повязку, должны оказывать антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, вызывать отторжение и расплавление некротических тканей. С этой целью применяются антисептические повязки (влажновысыхающие с химиопрепаратами и антисептиками, водорастворимыми мазями), в период сосудистых изменений – дренирование и гидрофильные повязки (гипертонические, абсорбирующие и адсорбирующие), в период очищения от некротических тканей – некролитические средства (протеолитические ферменты, гидрогелевые повязки); для стимуляция отторжения некротизированных тканей – мази на водорастворимой основе, обладающие высокой осмотической активностью (левомеколь, левосин, диоксиколь и др.).

Учитывая высокую себестоимость сорбирующих раневых покрытий (гидрофильных повязок), в повседневной медицинской практике с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.

В период очищения раны от некротических тканей применяются мази для энзиматического очищения ран, достойным представителем которых является мазь «Ируксол», содержащая ферменты из Clostridium hystolyticum и антибиотик широкого спектра действия «Хлорамфеникол»(левомицетин).

При наличии перифокального дерматита вокруг раны целесообразно наложить цинкооксидную мазь (пасту Лассара).

Всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (максаквин, таривид, ципробай, цифран и др.) или цефалоспоринового (дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамезин и др.) ряда, вводимые парентерально (менее предпочтительно – перорально). Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию в ряде случаев целесообразно усилить, включив в нее противо­грибковые препараты (дифлюкан, низорал, орунгал и др.) и производные нитроимидазола (флагил, метранидазол, трихопол, тинидазол и др.).

Активное воспаление и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения неспецифических противовоспалитель-ных средств, таких как диклофенак (вольтарен, ортофен), кетопрофен, орувель и др.

Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином).

Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к проведению десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, диазолин, кларитин, кетотифен и др.).

Основные препара­ты для лечения ран в 1-й фазе раневого про­цесса:

Мази на водорастворимой основе: левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты и гидрогели: гелевин, целосорб, иммосгент, карбонет, Multidex Gel , AcryDerm , Carrasin Hydrogel , Hydrosorb , Elasto — Gel , Purilon .

Ферменты: химопсин, каллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + моче­вина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб, коллавин.

Растворы антисептиков : раствор йодопирона, 02% раствор фурагина ка­лия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамис­тина.

Аэрозоли: нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Раневые повязки: «ТендерВет», «Сорбалгон».

Фаза репарации (регенерации, образования и созревания грануляционной ткани) характеризуется очи­щением раневой поверхности, появлением грануляций, сти­ханием перифокального воспаления и уменьшением экссу­дации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микробов или вновь появившихся их госпитальных штаммов. Широко применяются такие стимуляторы регенерации, как винилин, вульнузан, полимерол, а также антисептические повязки с жирорастворимыми мазями и гидрофильные повязки (полиуретановые, пенообразующие, гидрогелевые).

Сис­темную терапию корригируют, назначая антиоксиданты (аевит, токоферол и др.) и антигипоксанты – депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил). Для ускорения роста соединительной ткани целесооб­разно назначить куриозин. Он представляет собой ассоциа­цию гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активи­зирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миг­рации и пролиферации, увеличивает пролиферативную ак­тивность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует це­лый ряд ферментов, участвующих в регенерации.

Основные препараты для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия : комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-АКФ, колахит, колахит-Ф, сисорб, гидросорб.

Гидроколлоиды: галагран, галактон, гидроколл.

Масла: просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли: диоксипласт, диоксизоль.

В фазу эпителизации , характеризующуюся началом эпителизации и созреванием соедини­тельнотканного рубца (образования и реорганизации рубца), сре­ди средств местного воздействия оптимальным является применение полимерных раневых покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации, а также силиконовой полупроницаемой повязки.

Полимерные раневые покрытия можно условно (одна повязка может быть многоцелевой) подразделить на абсорбирующие, защитные, изолирующие, атравматические и биодеградирующие. Сорбционная способность покрытий (степень и скорость связывания экссудата раны) зависит от размера пор покрытий.

6. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран (A.M.Светухин, Ю.Л.Амирасланов, 2003).

? Широкое рассечение и раскрытие гной­ного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполне­нии разрезов тканей и выборе доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возмож­ность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.

Иссечение всех нежизнеспособных и со­мнительных, пропитанных гноем мягких тка­ней в пределах здоровых тканей (в один или не­сколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполне­ние краевой, концевой или сегментарной резек­ции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.

Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначе­ние, и сосудистых протезов.

? Применение дополнительных физических методов обработки раны.

? Использование во время хирургической об­работки элементов пластических или реконст­руктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образова­ний.

? Наружный остеосинтез длинных костей (по показаниям), обеспечивает возможность ди­намических дистракционно-компрессионных манипуляций.

1. 7. Наложение швов на гнойную рану.

Первично-отсроченный шов – применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций (точнее в течение первых 5-6 дней).

Ранний вторичный шов – накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки.

Поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция производится на 3-4 неделе после ранения и позже.

Непременным условием для наложения швов на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, и рациональной антибактериальной терапией, направленной на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

8. Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.

После тщательной обработки операционного поля хирург определяет место, где скапливается гной, расположены некротические ткани, выделяется газ (крепитация) или наблюдаются другие признаки инфекции. Частицы пораженных тканей, предназначенные для лабораторного исследования, помещают в стерильную марлю и затем в стерильную емкость. Гной или другой экссудат должен быть аккуратно собран и помещен в стерильную пробирку. Если возможно, то не следует пользоваться ватным тампоном. Экссудат необходимо отбирать стерильным шприцем с иглой. Если использован ватный тампон, следует отбирать как можно больше экссудата и поместить весь тампон в емкость для отправки в лабораторию.

9. «Физические методы воздействия» на раневой процесс.

1). Методы, основанные на использовании меха­нических колебаний:

• обработка пульсирующей струей жидкости,
• обработка низкочастотным ультразвуком.

2). Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:

• вакуумная обработка и вакуумная терапия,
• управляемая абактериальная среда,
• гипербарическая оксигенация.

3). Методы, основанные на изменении температу­ры:

Криовоздействие.

4). Методы, основанные на использовании элект­рического тока:

• постоянные токи низкого напряжения (элект­рофорез, электростимуляция),
• модулированные токи (электростимуляция).

5). Методы, основанные на использовании маг­нитного поля:

• низкочастотная магнитотерапия,
• воздействие постоянного магнитного поля.

6). Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона:

Лазерное излучение:

а) высокоэнергетическое,

б) низкой интенсивности,

Ультрафиолетовое излучение.

7). Комбинированные методы воздействия.

Применение плазменных потоков. Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бес­кровно и точно выполнить адекватную хирургическую обработку раны. Преимуществом метода, кро­ме этого, является асептичное и атравматичное рассечение тканей, что при хирургической инфекции имеет немаловажное значение.

Озонотерапия. Местная озонотерапия в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл приводит к снижению микробной обсемененности гнойного оча­га, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует репаративные процессы в ране. Системная озоноте­рапия оказывает противовоспалительное, детоксикационное, антигипоксантное действие и нормализует метаболические процессы в организме.

Использование оксида азота. Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO-синтаз и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупным событием би­ологии и медицины. В эксперименте установлена роль эндогенного NO в оксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. Сочетанное примене­ние хирургического лечения гнойно-некротичес­ких поражений мягких тканей и комплекса факто­ров физического воздействия (УЗ, озона и NO?терапии) способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркуляторных нарушений, активизации макрофагальной ре­акции и пролиферации фибробластов, росту гра­нуляционной ткани и краевой эпителизации.

10. Анаэробная инфекция.

Анаэробы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека. Они обитают: в ротовой полости (в десневых карманах флора на 99% состоит из анаэробов), в желудке (при гипо- и анацидных состояниях микробный пейзаж желудка приближается к кишечному), в тонкой кишке (анаэробы содержатся в меньшем количестве, чем аэробы), в толстой кишке (основное место обитания анаэробов). По этиологии анаэробы подразделяются на клостридиальные (образующие споры), неклостридиальные (не образующие споры), бактериоидные, пептострептококковые, фузобактериальные.

Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их вы­деления (без применения анаэростатов). Поскольку микробиологическая идентификация анаэробной микрофлоры требует специального оборудования и длительного времени, важное значение приобретают методы экспресс-диагностики , позволяющие подтвердить диагноз в течение часа:

Микроскопия нативного мазка, окрашенного по Граму;

Срочная биопсия пораженных тканей (характерны выраженный очаговый отек тканей, деструкция стромы дермы, очаговый некроз базального слоя эпидермиса, подкожной клетчатки, фасций, миолиз и деструкция мышечных волокон, периваскулярные кровоизлияния и т.д.)

Газожидкостная хроматография (определяются летучие жирные кислоты – уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, фенол и его дериваты, продуцируемые в среду роста или в патологически измененные ткани анаэробами в процессе метаболизма).

По данным газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии можно идентифици­ровать не только аспорогенных анаэробов, но и клостридиальную микрофлору (возбудителей газовой гангрены), характерным для которой является присутствие 10?оксикислот (10-оксистеариновой).

Вне зависимости от локализации очага анаэробный процесс имеет ряд общих и характерных признаков:

Неприятный гнилостный запах экссудата.

Гнилостный характер поражения.

Грязный скудный экссудат.

Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).

Близость раны к местам естественного обитания анаэробов.

Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особую форму – эпифасциальную ползучую флегмону передней брюшной стенки, которая развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).

Анаэробная клостридиальная инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое проникновением в рану и размножением в ней спорообразующих анаэробов рода клостридий (Clostridium perfringens , Clostridium oedematiens , Clostridium septicum , Clostridium hystolyticum ). Заболевание чаще развивается в первые 3 сут после ранения, реже – спустя несколько часов или неделю, наблюдается при огнестрельных ранениях, в хирургических отделениях – после ампутации нижних конечностей по поводу атеросклеротической гангрены и даже после аппендэктомии и т.д. Вероятность возникновения анаэробной инфекции резко повышается при наличии в ранах инородных тел, переломах костей и поврежденных крупных артерий, поскольку в таких ранах много ишемизированных, некротизированных тканей, глубоких, плохо аэрируемых карманов.

Анаэробные клостридии выделяют ряд сильнейших экзотоксинов (нейро-, некро-, энтеротоксин, гемолизин) и ферментов (гиалуронидазу, нейраминидазу, фибринолизин, коллагеназу и эластазу, лецитиназу и др.), которые вызывают отек тканей, резкую проницаемость сосудов и гемолиз, некроз и расплавление тканей, тяжелую интоксикацию организма с повреждением внутренних органов.

Больные прежде всего ощущают распирающую боль в ране, быстро нарастает отек тканей вокруг нее. На коже появляются очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся нередко на значительное расстояние от раны в проксимальном направлении, и пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация.

Одновременно с местными проявлениями отмечаются глубокие общие расстройства: слабость, депрессия (реже – возбуждение и эйфория), повышение температуры тела до фебрильных цифр, резко выраженная тахикардия и учащение дыхания, бледность или желтушность кожи, прогрессирующая анемия и интоксикация, при поражении печени – желтушность склер.

При рентгенографии пораженной конечности обнаруживается газ в тканях. Диагностика анаэробной инфекции базируется в основном на клинических данных. Лечебная тактика строится также на клинической картине заболевания.

При анаэробной инфекции преобладают некротические изменения в тканях и практически отсутствуют воспалительные и пролиферативные.

Анаэробная неклостридиальная инфекция (гнилостная инфекция) вызывается анаэробами, не образующими спор: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероидами (Bacteroides fragilis , Bacteroides melanogenicus ), фузобактериями (Fusobacterium ) и др., нередко в комбинации со стафилококками и стрептококками.

По местным изменениям тканей и общей реакцией организма гнилостная инфекция близка к анаэробной клостридиальной инфекции. Характерно преобладание процессов некроза над процессами воспаления.

Клинически местный процесс в мягких тканях обычно протекает в виде неклостридиальной флегмоны, разрушая подкожную жировую клетчатку (целлюлит), фасции (фасциит), мышцы (миозит).

Общее состояние больного сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.

Гнилостная инфекция чаще наблюдается при тяжелых инфицированных рвано-ушибленых ранах или при открытых переломах с обширным разрушением мягких тканей и загрязнением раны.

Хирургическое вмешательство при анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции состоит в широком рассечении и полном иссечении омертвевших тканей, прежде всего мышц. Рану после обработки обильно промывают растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия), производят дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений за пределами раны, края «лампасных» разрезов выходят за границы очага воспаления, дополнительно иссекают некрозы, раны не зашивают и не тампонируют, обеспечивают в последующем их аэрацию. После операции используют гипербарическую оксигенацию.

Антибиотикотерапия анаэробных инфекций.

Для эмпирического применения при анаэробных инфекциях рекомендуется клиндамицин (делацил С). Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами, например: клиндамицин с аминогликозидом. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин, линкомицин (линкоцин). На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин . Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин , но он плохо действует на Bacteroides fragilis и фузобактерии. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является антибиотик фортум (сочетается с аминогликозидами), цефобид (цефалоспорин).

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол – метаболический яд для многих строгих анаэробов. На грамположительные формы бактерий метронидазол действует значительно слабее, чем на грамотрицательные, поэтому его применение в этих случаях не оправдано. Близкими по действию к метронидазолу оказались другие имидазолы – ниридазол (активнее метронидазола), орнидазол , тинидазол .

Применяется также 1% раствор диоксидина (до 120 мл в/в для взрослых),
а также карбенициллин (12-16 г/сут в/в взрослым).

11. Практическое проведение смены повязки.

Любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях. Всегда необходимо использовать так называемую «non-touch technique» (бесконтактную методику). К ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. Врач, делающий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос. Пациента надо удобно расположить, а область раны должна быть хорошо доступна. Необходим хороший источник освещения.

Если повязка не снимается, ее нельзя отрывать. Повязку смачивают асепти-ческим раствором (перекись водорода, раствор Рингера), пока она не отклеится.

При инфицированных ранах область раны очищается в направлении снаружи внутрь, при необходимости используются дезинфицирующие средства. Некрозы в ране можно удалить механическим путем с помощью скальпеля, ножниц или кюретки (предпочтение следует отдать скальпелю, удаление ножницами или кюреткой влечет за собой риск раздавливания тканей и повторной травматизации).

Достаточно эффективны для очистки раны промывания асептическим раствором из шприца при легком давлении поршня. При глубоких ранах промывание проводится с помощью пуговчатого желобоватого зонда или через короткий катетер. Жидкость следует собрать с помощью салфетки в лотке.

Грануляционная ткань чувствительно реагирует на внешние воздействия и повреждающие факторы. Наилучшим образом способствует образованию грануляционной ткани постоянное поддержание раны во влажном состоянии и защита от травматизации при смене повязок. Чрезмерные грануляции обычно удаляется с помощью прижигающего карандаша (ляпис).

Если края раны проявляют склонность к эпителизации и заворачиванию внутрь, то показано проведение хирургической обработки краев раны.

Хорошо развивающийся эпителий не требует иного ухода кроме поддержания во влажном состоянии и защиты от травматизации при смене повязок.

Хирург должен обеспечить, чтобы выбранная раневая повязка оптимально подходила к поверхности раны – раневой секрет может впитываться только при условии хорошего контакта между повязкой и раной. Ненадежно фиксированные повязки при движении могут вызвать раздражение раны и замедлить ее заживление.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб у больного выявить данные осложненного течения раневого процесса (признаки воспаления, повышение температуры тела и др.).

Анамнез заболевания собирать подробно, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.).

В отдаленном анамнезе выявить перенесенные заболевания или имеющиеся страдания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус, установить возможное значение в развитии патологии образа жизни и условий труда пациента.

Произвести внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов).

Оценить общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, уточнить характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны).

Осуществить забор материала из раны для микробиологического исследования или интерпретировать уже имеющиеся результаты (микробный пейзаж раны, степень микробной обсемененности, чувствительность микрофлоры к антибиотикам).

Перевязывать больного, при необходимости произвести некрэктомию, промывание раны, дренирование, физиотерапевтическое лечение.

При повторной перевязке оценить динамику течения раневого процесса.

Назначить антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной 46 лет получил непроникающее ножевое ранение груди от неизвестных. В ранние сроки обратился за медицинской помощью, выполнена первичная хирургическая обработка раны, с ее последующим дренированием и наложением швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противостолбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. При осмотре через
5 суток отмечены гиперемия кожных покровов, отек тканей, местное повышение температуры, болезненный инфильтрат в области раны. По дренажу имеется отделяемое гнойного характера.

Укажите фазу раневого процесса, определите врачебную тактику.

Эталон ответа: В клиническом примере описана фаза гнойного воспаления в ушитой и дренированной ране после хирургической обработки непроникающего ножевого ранения груди. Следует снять швы, произвести ревизию раны, обследовать ее на гнойные затеки, отобрать стерильным шприцем с иглой или ватным тампоном материал из раны на микробиологическое исследование (прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам), выполнить санацию 3% раствором перекиси водорода, установить дренаж и наложить антисептическую повязку с антибактериальной водорастворимой мазью (например: с мазью «Левосин» или «Левомеколь»). Назначить через сутки повторную перевязку.

2. Больная 33 лет получила случайную рвано-ушибленную рану левой голени с повреждением кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. В хирургическом отделении произведена первичная хирургическая обработка раны, с наложением редких швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противо-столбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. Вследствие развития гнойного воспаления на этапах заживления раны швы были сняты. На момент осмотра раневой дефект имеет неправильные размеры, выполняется грануляциями, в области краев раны имеются участки отторгающегося некроза тканей.

Укажите вид заживления раны, стадию раневого процесса, объем оказания помощи на перевязке и методику ее проведения.

Эталон ответа: Рана заживает вторичным натяжением, завершается стадия экссудации (отторжением некротических тканей), имеются признаки стадии репарации (образование грануляционной ткани). Необходимо на перевязке произвести санацию раны антисептиками, некрэктомию, наложить повязку, обладающую антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим действием (например: гидрофильное раневое покрытие или антибактериальные водорастворимые мази «Левосин», «Левомеколь»). В стерильных условиях снять повязку; очистить рану в направлении снаружи внутрь, применив один из антисептических растворов; некрозы удалить с помощью скальпеля, промыть рану из шприца при легком давлении поршня, наложить и хорошо зафиксировать повязку.

3. После аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита больной стал предъявлять жалобы на распирающую боль в ране. При осмотре выявлен выраженный отек тканей вокруг раны, на коже – очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся от раны в разных направлениях, больше – на боковую стенку живота, а также отдельные пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация. Больной несколько эйфоричен, отмечается фебрильная температура, тахикардия.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз? В чем будут заключаться первоочередные действия

Эталон ответа: Послеоперационный период осложнился развитием анаэробной инфекции в операционной ране после аппендэктомии. Диагноз установлен по характерным клиническим признакам, может быть уточнен микроскопией нативного мазка, окрашенного по Граму, срочной биопсией пораженных тканей, газожидкостной хроматографией и масс-спектрометрией. Следует снять швы; развести края раны; обеспечить широкий доступ путем дополнительного рассечения и полного иссечения омертвевших тканей; произвести дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений брюшной стенки за пределами раны; после иссечения некрозов обильно промыть раны растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия); раны не зашивать и не тампонировать; обеспечить аэрацию ран. Обязательно должна быть корригирована антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, при возможности назначена гипербарическая оксигенация.

(Visited 39 times, 3 visits today)

Частой патологией, с которой обращаются к хирургам, является гнойная рана. Это состояние требует своевременного и адекватного лечения, чтобы избежать тяжелых последствий. В терапии гнойного образования применяют антибактериальные средства, которые подавляют опасную микрофлору и способствуют ее очищению. Помимо этого целесообразно симптоматическое лечение, направленное на устранение патологических симптомов.

В этой рубрике вы найдете ответы на такие вопросы: каковы причины и симптомы инфицирования травм, чем лечить гнойные раны, какие препараты можно использовать, чем мазать гнойную рану, как правильно сделать перевязку при нагноении раны и найдете ответы на другие не менее важные интересующие вас вопросы.

Причины нагноения раны

Любая рана может нагноиться. Процесс нагноения развивается при наличии следующих условий:

• Загрязнение раны, попадание в нее инородных тел. Это способствует значительному обсеменению раны бактериями;
• Большая площадь повреждения, размозжение мягких тканей, колотое ранение с узким и длинным ходом;
• Наличие участков некроза (мертвых тканей), сгустков крови в большом количестве.

В современной хирургии выделяют несколько основных причин, которые провоцируют развитие гнойной травмы:

Симптомы инфекции

Клиническая картина гнойного ранения весьма характерна. Специалисты выделяют как местную, так и общую симптоматику, выраженность которой зависит от вида и размеров травмы.

К местным признакам относятся:

• В просвете травмированного участка визуализируются гнойные выделения. Их цвет может быть от светло-желтого до бурого. Это зависит от возбудителя инфекции (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, грибки и так далее);
• Интенсивная боль . При наличии невскрытого гнойника или затека она носит пульсирующий характер. Порой боль бывает нестерпимой;
• Гиперемия (покраснение) в области повреждения;
• Отечность окружающих мягких тканей;
• Местная гипертермия , то есть кожные покровы вокруг раны горячие на ощупь;
• Если повреждена конечность, то ее функции резко нарушены.

Общие признаки патологии характеризуются нарушением состояния пациента:

• Слабость, вялость;
• Общая гипертермия – повышение температуры тела, которая сопровождается ознобом;

• Снижение аппетита или полное его отсутствие;
• Тошнота;
• При лабораторном исследовании крови выявляются признаки воспаления; лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), ускоренное СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Как убрать гной из раны

Чтобы обработка была эффективной необходимо . Если гноя немного, то можно просто промыть рану растворами . Однако при обильных выделениях следует вытягивать содержимое травмы. С этой целью могут быть использованы дренажи.

Дренирование бывает:

Местные препараты направлены на предупреждение распространения гнойной инфекции ран по организму. В том случае, когда этот вид терапии не оказывает должного эффекта или же развиваются осложнения показано общее лечение с применением системного действия.

Чаще всего используют лекарства следующих групп:

• Тетрациклины (Доксициклин);
• Полусинтетические пенициллины (Ампиокс, Ампициллин);
• Макролиды (Азитромицин, Кларитромицин);
• Аминогликозиды (Гентамицин, Изепамицин).

Системные антибактериальные препараты выпускаются как в виде капсул, таблеток, так и в виде растворов и порошков для инъекций. Какую форму лекарственного средства применить в той или иной ситуации решает лечащий врач.

Когда инфекция значительно распространилась, показано парентеральное введение антибиотиков. В тяжелых случаях они вводятся внутривенно.

Следует помнить, что бесконтрольный прием антибактериальных средств приводит к адаптации микроорганизмов к ним и появлению устойчивых форм. Именно поэтому все назначения должен делать врач и только в том случае, когда другие методы лечения не работают.

Перевязка раны и уход за повязкой

Осуществляется 1 – 2 раза в день в зависимости от ее состояния.

В некоторых случаях может потребоваться внеочередная перевязка :

• Значительное загрязнение и промокание повязки;
• Появление кровянистых выделений, которые отчетливо видны на бинтах;
• Усиление боли;
• Если повязка сползла и оголила рану.

Данная манипуляция проводится хирургом и медицинской сестрой. При ярко выраженных болевых ощущениях требуется провести обезболивание.

Перевязка гнойной раны:

В течение дня необходимо контролировать повязку и следить за ее состоянием . Ее необходимо беречь от намокания и загрязнения. Если наблюдается умеренное пропитывание бинтов гноем, то медсестра должна подбинтовать повязку. В том случае, если выделения обильные или кровянистые следует сообщить об этом врачу.

Народные методы лечения

Оправдано при наличии небольших ран с незначительным выделением гноя. Перед использованием таких методов необходимо проконсультироваться с лечащим хирургом и исключить наличие аллергии на компоненты.

Для промывания и обработки используют:

Хорошим ранозаживляющим эффектом обладает мякоть алоэ. Лист данного растения следует помыть, почистить и использовать в цельном или измельченном виде (кашица). Менять такой компресс нужно каждые 3 часа.

Антисептическим и антибактериальным свойством обладает лук и чеснок, они также применяют в лечении гнойных ран. Из них готовят кашицу, которую прикладывают к повреждению на салфетке. Такой компресс следует закрепить с помощью повязки.

Возможные осложнения

Гнойные раны могут привести к развитию осложнений:

• Незаживающая рана — если в течение длительного времени (дольше 7 дней) не видно тенденции к очищению и заживлению;
• Лимфангит – воспаление лимфатических сосудов, расположенных около повреждения. На коже присутствуют красные тяжи. В этом случае инфекция выходит за пределы раневой поверхности;
• Лимфаденит – инфекция переходит на регионарные лимфатические узлы. Они увеличиваются в размерах (визуализируются округлые образования) и болят. Может наблюдаться незначительное повышение температуры тела;
• Остеомиелит – воспаление костной ткани. Это состояние развивается тогда, когда инфекция проникает глубже мягких тканей;
• Сепсис – общее заражение организма, которое проявляется интоксикацией. В тяжелых случаях отмечаются признаки повреждения головного мозга, кома.

Транскрипт

1 УДК О. С. Мохова, 2013 Журнал анатомии и гистопатологии Т. 2, 4 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН О. С. Мохова ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, г. Воронеж, Россия Проблема комплексного лечения ран остается одной из важнейших в хирургии. Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых групп антибиотиков, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимосвязанными методами. Повышение технического уровня оснащенности хирургии открыло новые возможности для совершенствования хирургической обработки раны. Применение вакуумной обработки, использование лазера, ультразвука, фототерапии значительно улучшают качество хирургической обработки. В настоящее время применяют дренирующие сорбенты, мази с антибактериальными свойствами, мази на основе энтеросгеля, наночастицы металлов, лекарственные композиции. изучение литературы выявило, что лечение больных с гнойными ранами до настоящего времени продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии. Ключевые слова: гнойные раны, современные методы лечения. O. S. Mokhova, 2013 Modern Methods of Treatment of Purulent Wounds The problem is complex wound care remains one of the most important in surgery. Despite the active introduction into clinical practice of new groups of antibiotics, the problem of the prevention and treatment of septic complications in surgery is still relevant. Surgical treatment and drug therapy of purulent wounds are not competing methods. Improve the technical level of equipment surgery has opened up new opportunities for improving the surgical treatment of wounds. Application vakuum processing,the use of laser, ultrasound, phototherapy significantly improve the quality of surgical treatment, applying draining sorbents, antibacterial ointment, ointmentbased enterosgelya, metal nanoparticles, review of the literature revealed that the treatment of patients with purulent wounds so far continues to be one of the most pressing problems of surgery. Keywords: purulent wounds, modern methods of treatment. Проблема комплексного лечения ран остается одной из важнейших в хирургии, являясь актуальной и приоритетной для практического здравоохранения, так как от эффективности ее решения зависит исход раневого процесса и трудоспособность пациента . Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых методов лечения, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Особую значимость проблема лечения гнойных ран приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов . Несмотря на бурное внедрение высоких технологий в современной хирургии проблемы хирургической инфекции остаются одними из основных .Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических . Согласно современным принципам ведение больных с раневым процессом, основанное на реализации многокомпонентной программы лечебных мероприятий, что включает хирургическую санацию, местное и общее медикаментозное лечение и др., были изложены В. К. Гостищевым, В. И. Стручковым, М. И. Кузиным . Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими методами. Их можно рассматривать только как дополняющие друг друга компоненты комплексной терапии гнойной раны. Однако ведущая роль в комплексном лечении всегда принадлежит хирургическому методу, который может включать вторичную хирургическую обработку раны или гнойного очага со вскрытием всех карманов и затеков; активное или пассивное дренирование раны; закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первично-отсроченных, ранних или поздних вторичных швов, кожной пластики и др.профилактическое назначение антибиотиков позволяет увеличить указанный срок до 48 часов, однако, во всех случаях хирург должен руководствоваться клинической картиной, так как известны слу- 15

2 О. С. Мохова чаи, когда инфекция начинает бурно развиваться раньше 12 часов от момента бактериального загрязнения . Хирургическая обработка инфицированной раны (гнойного очага) преследует следующие основные цели: удаление нежизнеспособных тканей, содержащих массу высоковирулентных микроорганизмов и являющихся хорошей питательной средой; обеспечение условий для полноценного оттока раневого отделяемого, эвакуации токсинов, продуктов тканевого распада и, тем самым, снижения общей интоксикации организма; создание предпосылок для благоприятного течения воспалительного процесса; снижение гипергидратации и ацидоза, нормализацию метаболизма тканей . Обязательным условием хирургической обработки раны является эффективное дренирование для создания полноценного оттока гнойного отделяемого из раны. Основными видами дренирования являются пассивное, активное, проточнопромывное, вакуумное. При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий. При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос. При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а подругому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5 7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл отделяемого всегда становится ниже критического; через дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными). Полноценное дренирование обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Для обеспеченияхорошего дренирования имеет значение характердренажа, выбор должен быть оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики. Повышение технического уровня оснащенности хирургии открыло новые возможности для совершенствования техники и результатов хирургической обработки раны. Применение вакуумной обработки, использование лазера, ультразвука,воздействие низкими температурами, фотосенсибизаторами Флотрон, фототерапию значительно улучшают качество хирургической обработки . Это вместе с усовершенствованием способов активного дренирования (длительный антибактериальный дренаж с промыванием раны) и применением современных антибактериальных и иммунных препаратов ставит вопрос о более раннем закрытии раны, резком сокращении сроков лечения и улучшении функциональных результатов . Метод вакуумной обработки ран применяется для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв. Он основан на создании дозированного разряжения в ране в пределах атм., в течение нескольких сеансов, продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется рн среды в тканях раны, усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса. Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления стимулирует регенерацию . 16

3 Современные методы лечения гнойных ран Использование вакуумной методики происходит по принципу Topicalnegativepressure при помощи вакуумных повязок. Используемые местно повязки состоят из гидрофильной полиуретановой губки с размером пор от 400 до 2000 микрометров. Также применяется вакуум-промывная терапия с применением проточных дренажей. При их комплексном применении происходит активное удаление избыточного раневого отделяемого, усиливают местное кровообращение, уменьшает площадь раны и т.д. . Использование лазерного облучения для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей отражены в многочисленных работах . Применение высокоинтенсивного лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий, воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по срокам приближается к первичному. Однако полной стерилизации раны добиться трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях; также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям глаз, кожи и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы. Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного влияния на раневой процесс не оказывает . В то же время, как считают ряд авторов , лазерная обработка ран несомненно перспективна, но только как дополнение к хирургической обработке. Не следует переоценивать ее возможности, так как отсутствует полноценный гемостаз, невозможно провести дифференцированное иссечение тканей и наложить первичные швы из-за формирования выраженного коагуляционного струпа. Помимо этого лазерные установки дорогостоящая аппаратура, требующая специального инженерного обслуживания, подготовки отдельной операционной с выполнением ряда санитарных норм. По данным литературы, одной из основных аппаратных методик в настоящее время является лазерная терапия, используя инфракрасный лазер , низкочастотный ультразвуковой кавитатор SONOCO 180, хирургический лазер ланцет, лазерный аппарат Аткус, Матрикс- ВЛОК. Использование ультразвуковой и лазерной некрэктомии позволяют достичь быстрого очищения раны от гнойнонекротического отделяемого . Лазерная стимуляция изменяет реакцию микроциркуляторного русла, активизирует локальный тканевой кровоток за счет включения в кровоток ранее не функционирующих капилляров. Тем самым оптимизируются процессы васкуляризации и эпителизации раневых поверхностей и ведет к сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротических масс . При использовании метода обработки раны пульсирующей струей антисептика на раневую поверхность подается струя антисептика под переменным давлением. Обработка раны струей антисептика базируется на механическом принципе очищения последней от микробной флоры, раневого детрита и инородных частиц . Пульсирующая струя жидкости в 3 4 раза эффективнее удаляет из раны детрит и микроорганизмы, чем промывание раны под давлением без пульсирующего эффекта. Однако эта методика может служить лишь в качестве дополнения к первичной хирургической обработке раны. Кроме того, в помещении создается эпидемиологически опасный аэрозоль антисептика с бактериями. Во время ультразвуковой обработки в рану вносят раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости при прохождении ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь тканей (также вместе с бактериями и токсинами). Наряду с несомненным положительным действием ультразвуковой кавитации, при углубленном изучении метода было выявлено, что ультразвуковая обработка раны может вызвать некроз озвученных малоизмененных тканей, вымывание тромбов и др. При криовоздействии, ткани, подвергнутые действию экстремально низких температур, превращаются в струп и отторгаются, рана при этом очищается. Улучшение результатов лечения гнойных ран происходит за счет применения фотодинамической терапии (ФДТ) с использованием аппаратов Ромашка, Родник-1, Фотолон, Фотодитазин . Доказано, что проведение ФДТ оказывает выраженное антибактериаль- 17

4 Журнал анатомии и гистопатологии Т. 2, 4 ное и ранозаживляющее действие при лечении гнойных ран, что проявляется в ускорении некролитических процессов, снижении воспалительной реакции, более быстрому развитию грануляций . Несмотря на наличие технических, биологических и экономических недостатков у некоторых из перечисленных методов, все эти методы существенно ускоряют течение осложненного раневого процесса. С развитием научно-технического прогресса в середине ХХ века возникла идея применения импульсного электрического разряда для обеззараживания воды. За счет явлений электролиза воды под действием электрического тока происходит разрушение молекулы воды и эрозия поверхностей электродов. Прогресс в области импульсной энергетики, потребность в безреагентных методах обеззараживания воды возродили интерес к данной проблеме. При изучении вопроса изменения биологических свойств воды, её дезинфекции и очистки с применением электрического тока были получены водные дисперсии оксидных наноструктур, проявившие высокую биологическую и антисептическую активность . Эффективность проведения медикаментозной терапии в лечении ран мягких тканей зависит от путей введения препарата, адекватности дозировки, вирулентности микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам . Местному медикаментозному лечению в общей системе терапии ран отводится вспомогательная роль. Оно должно дополнять активное хирургическое лечение, но не заменять его. Однако вспомогательная роль это не значит второстепенная и малозначительная роль. Применяя местную озонотерапию, на рану воздействуют потоком воздуха, который был пропущен через генератор озона. Озонированные растворы оказывают выраженное антимикробное действие, обладают иммуностимулирующим эффектом, снижают токсичность плазмы, стимулируют работу костного мозга . Так, У. М. Исаев, используя местную озонотерапиюгнойной раны на фоне низкочастотных магнитных полей обеспечивал более выраженный бактерицидный эффект с быстрым затиханием экссудативной фазы воспаления и ранними сроками репарации . Воздействие на рану кислородом (гипербарическая оксигенация) под давлением особенно эффективно при анаэробной инфекции. Кислород под давлением лучше усваивается тканями, устраняется гипоксия, улучшается энергетическое обеспечение раневого процесса. Кроме того, кислород обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении микробов, повышает их чувствительность к антибиотикам, активизирует фагоцитоз. Воздействие на рану окиси азота (NO-терапия), получаемой при высоких температурах (градусов) из воздуха, например, при генерации воздушной плазмы, обладает выраженным местным сосудорасширяющим действием, что усиливает кровоток . В настоящее время все большая роль в повышении эффективности местного лечения отводится современным перевязочным средствам. Современные перевязочные средства могут не только фиксировать рану и лекарство, останавливать кровотечение, защищать поврежденный участок, но и подавлять патогенную микрофлору; обладать противовоспалительным эффектом; обезболивать; понижать или предотвращать появление отеков; обеспечивать отток экссудата и микроорганизмов с поврежденного участка . Создание и эффективное использование нового перевязочного материала, полученного методом ионно-плазменного напыления серебра, при лечении инфицированных ран способствует их быстрому заживлению . Применение таких комбинированных перевязочных материалов как Активтекс и Перевязочное средство для лечения обширных гнойных ран актуальны для лечения обширных длительно незаживающих ран . Местное медикаментозное лечение проводится строго в соответствии с патогенезом раневого процесса, т.е. с учетом фазы его течения.так в настоящее время применяют дренирующие сорбенты, мази с антибактериальными свойствами, мази на основе энтеросгеля, мазь Бетадин, Перфторан, Милиацил, Ксемидон, Биотравм, Ресорб, наночастицы металлов, лекарственные композиции . 18

5 О. С. Мохова Исходя из патогенеза раневого процесса, считают, что лекарственные средства, применяемые в 1 фазе, должны оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитирующее и по возможности обезболивающее действие, т.е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая тем самым условия для репарации. Однако, по мнению исследователей, большинство применяемых препаратов обладает узко направленным действием: только антимикробным или дегидратирующим, или некролитическим, т.е. не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс. В фазе раневого процесса (1 фазе) первостепенное значение, по общепринятому мнению, имеет борьба с инфекцией . Использование Ксимедона в I фазе раневого процесса обусловлено его антиоксидантной активностью на процесс заживления гнойной раны . Местное применение Перфторана и Перфторана, насыщенного озоном, приводит к уменьшению первой фазы раневого процесса и сокращению сроков лечения больных . Применение наночастиц серебра с выраженным антибактериальным действием стимулирует регенерацию раны на фоне слабовыраженного антисептического эффекта . Успешно применяется в лечении гнойных ран милиацил, под воздействием которого активно развивается репаративный гистогенез, ослабевают в ранах алитеративные явления и лейкоцитарная инфильтрация, а также происходит ранняя реакция клеток, которая обеспечивает процесс очищения раны и ускоренную регенерацию поврежденных тканей . Медицинские сорбенты на основе частичного сшитого поливинилового спирта (Гелевин, Диотевин) и на основе альгината кальция (Сорбалгон) применялись в исследовании Г. С. Кабисова, И. С. Капицкого, А. В. Гончаровой. Под действие полимерных сорбентов элиминация микроорганизмов в ране происходила динамично, общие симптомы воспаления купировались быстро . По данным авторов, применение препаратов, сорбирующих раневое покрытие, Ресорба и Биотравма в I и II фазах раневого процесса уменьшает сроки заживления ран на раза, по сравнению с официнальной мазью Левомиколь. Применение препаратов с сорбционными свойствами способствует сокращению основных стадий раневого процесса . В настоящее время перспективным направлением является применение клеток-предшественников в терапии инфицированных ран, основаное на физиологических механизмах апоптоза и пролифирации, что позволяет добиться полного восстановления структуры и функции в области раневого дефекта . Мази на основе энтеросгеля используются как в первой, так и во второй фазах раневого процесса, что способствует сокращению площади раны, ускоряет течение фаз раневого процесса, уменьшает микробную обсемененность ран, проявляя противовоспалительную активность, мази на основе энтеросгеля способствуют также более раннему появлению грануляций . Бетадин используется в виде 10% мази и 1% раствора, активным веществом которых является йод. Бетадин является эффективным средством при лечении инфицированных ран в I II фазах раневого процесса. Его применение способствует более быстрому переходу в фазы грануляции и эпителизации . Лекарственная композиция селенит натрия, активирующая глутатионпероксидазу, регулирует перекисный гемостаз. Селенит натрия способен проникать через биологические мембраны вглубь тканей, что позволяет уменьшить некроз краев раны и способствует благоприятному течению процесса заживления раны . Одним из актуальных направлений является использование диплоидных фибробластов, которые обладают высокой эффективностью в эпитализации ран различной этиологии, отсутствием токсичности, анафилактогенности, местнораздражающего действия . Таким образом, изучение литературы выявило, что лечение больных с гнойными ранами до настоящего времени продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии. Многие вопросы в данной сфере остаются малоизученными, а их возможный потенциал практического применения в медицине в большинстве случаев остается неизученным в достаточной степени. Список литературы 1. Абаев Ю. К. Лечение гнойных ран у детей: обзор / Ю. К. Абаев// Детская хирургия N 2. С

6 Современные методы лечения гнойных ран 2. Абакумов М. М. Роль иммунокоррекции в профилактике и комплексном лечении госпитальной хирургической инфекции. /М.М. Абакумов, Г.В. Булава, Ш.Н. Даниелян // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр. М., С Бабушкина И. В. Влияние наночастиц металлов на регенерацию экспериментальных ран / И.В. Бабушкина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 6, 2. С Сочетанное применение низкоинтенсивного лазера и полиэтиленовой полоски при гнойных осложнениях после операций на органах брюшной полости / Г.З. Бакиров [и др.] // Достижения и проблемы современной экспериментальной и клинической хирургии: матер. научнопрактич. конф. Воронеж, С Бесчастнов В. В. Антиоксидантная активность пиримидиновых производных при местном лечении гнойных ран мягких тканей (в эксперименте) / В.В. Бесчастнов // Биомедицинские исследования С Блатун Л. А. Местное медикаментозное лечение ран. / Л.А. Блатун // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова С Применение фототерапии в комплексном лечении экспериментальных гнойных ран / В.А. Гинюк [и др.] // Новости хирургии Т. 19, 1. С Глухов А. А. Применение эндоскопической гидропрессивной санации и программного дренирования в комплексном лечении больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей /А.А. Глухов, В. В. Новомлинский, В.М. Иванов// Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 2, 2. С Горбанева Г. А. Экспериментальноклиническое обоснование целесообразности применения пробиотика и окситоцина в лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита: дисс.... канд. мед. наук: / Горбанева Г. А.; ГОУВПО Оренбургская государственная медицинская академия. Оренбург, с. 10. Григорьян А. Ю. Лечение гнойных ран с применением многокомпонентных мазей на основе энтеросгеля/ А. Ю. Григорьян // Сибирский медицинский журнал С Крайневысокочастотная и лазерная терапия в лечении больных с гнойными ранами мягких тканей / В.А. Дербенев [и др.] // Лазерная медицина Т. 14, вып. 3. С Доброквашин С. В. Новые технологии в лечении гнойных ран и полостей / С.В. Доброквашин, А.Г. Измайлов, Д.Е. Волков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 4, 4. С Исаев У. М. Лечение гнойных ран прим местнойозонотерапии на фоне низкочастотных магнитных полей / У.М. Исаев // Вестник новых медицинских технология Т. 15, 1. С Использование криогенной стимуляции в лечении хронических ран / Ю.С. Винник [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова Т. 167, 1. С Затолокин В. Д. Влияние водных дисперсий оксидных наноструктур металлов на течение гнойной раны / В.Д. Затолокин, А.С. Мошкин // Вестник клинической и экспериментальной хирургии Т. 3, 1. С Кабисова Г. С. Применение дренирующих сорбентов в местном лечении гнойных ран лица и шеи / Г.С. Кабисова, И.С. Копецкий, А.В. Гончарова // Медицинский вестник Башкортостана Т. 6, 3. С Оценка эффективности применения раневых покрытий при лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей / А.В. Колсанов [и др.] // Морфологические ведомости (33). С Лазаренко В. А. Лечение гнойных ран с применением раневых покрытий Биотравм и Ресорб (экспериментальное исследование) / В.А. Лазаренко // Вестник новых медицинских технологий Т. 17, 3. С Патоморфологическая оценка клинической эффективности применения диметилселенита при лечении ран в эксперименте / М.Н. Лазуткин [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 4, 3. С Ларичев А. Б. Вакуум-терапия в комплексном лечении гнойных ран /А.Б. Ларичев, А.В. Антонюк, B.C. Кузьмин // Хирургия С Мохов Е. М. Применение озонированного Перфторана при лечении гнойных ран / Е.М. Мохов, С.И. Воробьев, А.Р. Армасов// Вестник экспериментальной и клинической медицины Т. 5, 2. С Михальский В. В. Применение препарата Бетадин в лечении инфицированных ран / В.В. Михальский // Хирургия Т. 18, 29. С Мнихович М. В. Экспериментальноморфологический анализ гистогенеза кожной раны под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения / М.В. Мнихович, Н.Р. Еремин // Вестник новых медицинских технологий Т. 20, 2. С Набокин И. И. Лечение гнойных ран иммобилизированным антисептиком натрия 20

7 Журнал анатомии и гистопатологии Т. 2, 4 гипохлоритом в геле полимеров (экспериментальное исследование) : дисс.... канд. мед. наук: / И.И. Набокин. Курск, с. 25. Новые направления в хирургических технологиях лечения ран мягких тканей / С.Г. Измайлов [и др.] // Вестник Российской академии медицинских наук N 10. С Оболенский В. Н. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции / В.Н. Оболенский // Хирургия Т. 18, 17. С Пантелеев В. С. Антимикробная фотодинамическая терапия и лазерная активация антибиотиков при лечении больных с гнойно-некротическими ранами / В.С. Пантелеев // Креативная хирургия и онкология С Паршикова С. А. Прогнозирование послеоперационных осложнений при лечении обширных укушенных ран лица у детей с помощью инфракрасной термографии / С.А. Паршикова, В.В. Паршиков, Ю.П. Потехина // Вестник экспериментальной и клинической хирургии Т. 5, 2. С Прохоров Н. А. Регенерация инфицированных ран в условиях применения клеток-предшественниц / Н.А. Прохоров, Ю.Г. Суховей // Вестник Санкт- Петербургского университета Вып. 3. С Прудников А. В. Клиническая и морфофункциональная характеристика репарации гнойных ран при использовании милиацила / А.В. Прудников [и др.] // Экспериментальные исследования в биологии и медицине (86) Ч. 2. С Использование диплоидных фибробластов для лечения ран различной этиологии / И.Ф. Радаева [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины Т. 13, 1. С Раны и раневая инфекция; под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченка. Москва: Книга по требованию, с. 33. Скоробогатых Ю. И. Применение сочетания ципрофлоксацина с окситоцином на гидрофильной основе при лечении гнойных ран в эксперименте / Ю.И. Скоробогатых, П.П. Курлаев, О.В. Бухарин // Актуальные вопросы хирургии. Челябинск, С Туйсин С. Р. Лечение длительно незаживающих ран путем применения комбинированных перевязочных материалов / С.Р. Туйсин // Фундаментальные исследования С Edmonds M. New Treatments in Ulcer Healing and Wound Infection / M. Edmonds // Diabetes Metab. Res. Rev , Suppl. 1. P Enhancing skin wound healing by direct delivery of intracellular adenosine triphosphate / B. Chiang // Am. J. Surg Vol. 193, N 2. P File Т. M. Treatment of skin and soft tissue infection / Т.M. File, J.S. Tan. // Am J Surg Vol A (Suppl). P Fishing line suture: cost-saving alternative for atraumaticintracutaneous skin closure randomized clinical trial in Rwanda / S. Freudenberg // World J. Surg Vol. 28, N 4. P Vacuum-assisted closure therapy guided by C-reactive protein level in patients with deep sternal wound infection / R. Gustafsson // Thorac. Cardiovasc. Surg P Haarter G. Therapeutic applications of ultrasound / G. Haarter // Prog. Biophys. Mol. Biol Vol. 93, N 1 3. P Hess C. L. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation / C.L. Hess, M.A. Howard, C.E. Attinger // Ann. Plast. Surg Vol. 51, N 2. P High bacterial load in negative pressure wound therapy (NPWT) foams used in treatment of chronic wounds / Erlangga Yusuf // Wound repair and regeneration Vol. 21, N 5. P The effect of polarized light on wound healing /S. Monstrey // European Journal of Plastic Surgery P Vacuum-assisted closure therapy and wound coverage in soft tissue injury: Clinical use / G. Holle // Unfallchirurg Vol. 110, N 4. P Witte M. B. Nitric oxide enhances experimental wound healing in diabetes / M. B. Witte, T. Kiyama, A. Barbul // Br. J. Surg Vol. 89, N 12. P Информация об авторах Мохова Олеся Сергеевна ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. Поступила в редакцию г. 21

Инфекционный осложнения ран 1 Вторичной гнойной раной называется рана, образовавшаяся: после некротомии вследствие авитаминоза после вскрытия гнойного очага вследствие нагноения травматической раны после

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАГНИТОФОРЕЗА АРГОГЕЛЯ С ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Л.И. Благитко, А.С. Полякевич, А.И. Бромбин,

«Утверждаю» Начальник Главного военного Клинического госпиталя Внутренних войск МВД России генерал-майор м/с Юсупов И.Е. «12» июля 2012 г. ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ ПОКРЫТИЙ

Красноярская государственная медицинская академия Кафедра хирургических болезней ФПК и ППс КрасГМА Городская клиническая больница 20 г.красноярск ОТЧЕТ Применение коллаген-хитозанового комплекса Коллахит

Для современного эффективного лечения ран и ожогов Высокий обезболивающий и дегидратирующий эффекты Мазь на водорастворимой (полиэтиленоксидной) основе Длительное (18-20 часов) и выраженное осмотическое

Ринос (лат.) нос. Септин (Септикус)(лат.) обеззараживание. Риносептин предотвращает отечность и воспаление слизистой оболочки носоглотки, увлажняя ее, уменьшает чувство першения и боли в горле, улучшает

SWorld 17-28 June 2014 http://www.sworld.com.ua/index.php/ru/conference/the-content-of-conferences/archives-of-individual-conferences/june-2014 MODERN PROBLEMS AND WAYS OF THEIR SOLUTION IN SCIENCE, TRANSPORT,

Особенности огнестрельной раны *** Все огнестрельные раны с момента их нанесения содержат разнообразные микроорганизмы (первичное микробное загрязнение). При неумелом оказании медицинской помощи микробы

Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный аграрный университет» ОТЧЕТ О

Стр. 1 из 6 Красноярская клиническая больница ожоговое отделение ОТЧЁТ ПРИМЕНЕНИЕ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ НА ОСНОВЕ КОЛЛАГЕН-ХИТОЗАНОВОГО КОМПЛЕКСА В ЛЕЧЕНИИ термических, химических и электро- ожогов и длительно

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.039.02 НА БАЗЕ Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства

Б. Анатомия кожи и подкожных тканей А. КОЖА 1. Эпидермис a. Роговой слой б. Ростковый слой в. Базальная мембрана 2. Дерма (фиброзная соединительная ткань и сосуды) Б. ГИПОДЕРМА (жировая и соединительная

А.В. Вишневский (1915 год) - активный дренаж - раннее очищение хирургическая обработка - профилактика вторичного кровотечения - редкая смена повязки Наши дни - поддержание естественного процесса заживления

Красноярская государственная медицинская кафедра Кафедра общей хирургии ГКБ 7 ОТЧЕТ Применение раневых покрытий на основе коллаген-хитозанового комплекса в лечении длительно незаживающих ран, трофических

A.Н. РЫМAШЕВСКИЙ, Ю.Л. НАБОКА, М.В. ПOТAПOВA, Е.Д. СЛЮСAРЕВA, Р.С. ГЕВOРКЯН, A.В. КAДЕТOВ, Н.A. КРAСНИКOВA З.М. ЕНИКЕЕВА, Э.Н. АХМАДЕЕВА, Р.Ф. АГЗАМОВА П.Е. КРАЙНЮКОВ, С.А. МАТВЕЕВ Ц. ДОЙЧИНОВА, Г. ГАНЧЕВА,

А.Д. Карман Лечение гнойных ран, рожистого воспаления с использованием «Гидрогелевых пластин мирамистина» Белорусский государственный медицинский университет В статье приведены результаты клинического

НОУ ВПО Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ» АНТИПОВ ЕВГЕНИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения и лазерофореза различных гелей, содержащих гиалуроновую кислоту, на параметры микроциркуляции

Министерство обороны Украины Украинская военно-медицинская академия, Главный военно-медицинский клинический ордена Красной Звезды центр «Главный военный клинический госпиталь» ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Учебник

НЕ ИМЕЕТ АНАЛОГОВ ПРЕЗЕНТАЦИЯ NEW R-GEL ARTRA Массажный гель с противоотечным, противовоспалительным, обезболивающим действием; Профилактика и быстрое восстановление мышц и связок после физических нагрузок.

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ педиатрического и стоматологического факультетов ПЕРЕЧЕНЬ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ ВОПРОСОВ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Афанасьева Александра Николаевича на диссертационную работу Горохова Владислава Вадимовича «Влияние фотодинамической терапии на течение

Лечение и профилактика пролежней Филатов Е.В. В последние годы в стране наблюдается устойчивый рост числа спинальных травм, достигая 10 тысяч случаев в год. Свыше 90 % выживших после спинальной травмы

ТЮРЮМИН В.С. УДК 616-001.4-002-089:616-073.27:615.46 ПРИМЕНЕНИЕ СОРБЦИОННОГО ТРАНСМЕМБРАННОГО ДИАЛИЗА В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН В.С. Тюрюмин Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Новые раневые покрытия c антиоксидантной и протеолитической активностью в лечении гнойных ран Н. В. Филатов, Е. О. Медушева, К. В. Чудинов, А.А. Чимуневич Сборник научных трудов, Москва, 2006 Для лечения

1. Цель реализации программы Совершенствование теоретических знаний и практических навыков для самостоятельной работы медицинской сестрой в отделениях и на участках хирургического профиля по отдельным

Использование лазеротерапии при жировом гепатозе и трофических язвах нижних конечностей у больных сахарным диабетом Д.м.н. В.Скворцов Начиная с 60-х годов ХХ века все более широко в клинической практике

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ СЕРЕБРА В СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИХ МАЗЕВЫХ КОМПОЗИЦИЯХ Г.В. Одегова 1, В.А. Бурмистров 2, П.П. Родионов 3, Е.М. Благитко 4, Н.Е. Богданчикова 5 1 Институт катализа СО РАН (г. Новосибирск)

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Асептика в хирургии Цель формирование формирование представлений о значении системы профилактики инфекции в хирургии. Мотивация. 1. Инфекционные осложнения 6-8% операционных ран.

ЛАЗЕРНАЯ СИСТЕМА ДЛЯ КРАСОТЫ, МОЛОДОСТИ И ЗДОРОВЬЯ КОЖИ Лазерная терапия является наиболее прогрессивным и эффективным способом устранения незначительных дефектов кожи лица и тела. Основные преимущества:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 3 февраля 2005 г. Регистрационный 106 1104 В.В. Колбанов ЛЕКАРСТВЕННАЯ ВАКУУМ- ДАРСОНВАЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ

Качество и безопасность медицинской деятельности.определения (323-ФЗ от 21.11.2011) Качество медицинской деятельности -совокупность характеристик, отражающих качество медицинской помощи, а также качество

А.В. Ищук Лечение гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей Брестская областная больница, 10-я клиническая больница г.минска Проблема эффективного воздействия на гнойную инфекцию и по настоящее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.

Современные раневые покрытия Лекция 2. Раневой процесс Сворачивание крови (10 мин) Воспаление (экссудация) 5-7 дней Грануляция (пролиферация) несколько недель Образование рубца Назначение раневых покрытий

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ, КЛИНИКА УРОЛОГИИ И ОПЕРАТИВНОЙ НЕФРОЛОГИИ Г. МОСКВА ТЕРМОВИЗИОННАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МАГНИТОЛАЗЕРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ (Авдошин

Ê. Ë. Ìàëüöåâ, Ñ. Â. Òèìîôååâ ÂÎÅÍÍÎ-ÏÎËÅÂÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÆÈÂÎÒÍÛÕ УЧЕБНИК ДЛЯ ВУЗОВ 2-е издание, исправленное и дополненное Äîïóùåíî Ìèíèñòåðñòâîì ñåëüñêîãî õîçÿéñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â êà åñòâå ó åáíîãî

УДК 613.6 1 А. Н. Беляев, И. В. Флегентов, А. В. Сабурова ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИХ СОСТАВОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Соединения серебра довольно

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации ЦЕНТРАЛЬНО-ЧЕРНОЗЕМНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ

Тесты по разделу «Заболевания пародонта» итоговый контроль 1. Количество сывороточных иммуноглобулинов М, G при воспалении: 1)остаётся неизменным; 2)увеличивается в начале болезни и остаётся на высоком

Аннотация учебной дисциплины Наименование дисциплины Основные образовательные программы, в которые входит дисциплина Объем дисциплины Объем учебных занятий студентов Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия

Журнал анатомии и гистопатологии. 2013. Т. 2, 2 УДК 616.001.4 003.93 091.8 А. А. Глухов, Р. Н. Фролов, Н. Т. Алексеева, А. А. Андреев, 2013 ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ РАН А. А. Глухов, Р.

УДК 616.381-002-089.168.1-06:615.837.3 А.В.Баранов Экспериментальное обоснование ультразвуковой послеоперационной санации брюшной полости в лечении острого перитонита А.В.Баранов Experimental substantiation

1. Виды травматизма, их характеристика. 2. Меры профилактики кормового травматизма. 3. Сущность действия механической травмы. 4. Клиническое проявление шока, принципы лечения. 5. Патогенез гематомы и лимфоэкстравазат.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ЖИВОТНЫХ «ВЕЛТОСФЕР» АННОТАЦИЯ «ВЕЛТОСФЕР» лекарственное средство кожный антисептик для животных для антисептической обработки кожных покровов и лечения животных, в том числе

А.А. Безводицкая, Г.Г. Кондратенко, Т.А. Летковская, Л.В. Половинкин Обоснование и экспериментальное применение мази «Процелан» при лечении гнойных ран Белорусский государственный медицинский университет,

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ TRAUMATIC INJURIES SOFT TISSUES OF THE MAXILLOFACIAL REGION Голынский А.Б, Людчик Т.Б., Алиновская Е.В. (Golynskiy A.B., Liudchyk T.B.,

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.

УДК 616-001.4:615.847.8 А.А.Глухов, О.С.Скорынин Экспериментальное обоснование применения программируемой магнитотерапии в лечении ран мягких тканей А.А.Глухов, О.С.Скорынин Experimental substantiation

Лазеры и лазерные системы М.Александров, Н.Бажанов, Г.Геворков, Е.Пашков, Т.Зайцева, В.Богданов, З.Магомедов [email protected] ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ОТБОРА АНТИМИКРОБНЫХ

П.А.Затолока Способ хирургической санации среднего уха с использованием аллогенных фибробластов Белорусский государственный медицинский университет Для клинической практики впервые разработан метод хирургической

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «СФБМИЦ

ГБОУ ВПО «ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТР НЕПРЕРЫВНОЙ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ ОБУЧАЮЩИХСЯ. КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИИ,

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ГЕМОБЛОК В клинике госпитальной хирургии (ОБУЗ «Городская клиническая больница 4» г. Иванова) в течение четырех месяцев 2014 года (январь, февраль, март, апрель) применялся

Лечение меланомы Меланома одно из самых злокачественных опухолей, которое не оставляет ни каких шансов на выживание, в случае «взрыва». Быстрое метастазирование обусловлено специфическим строением опухоли

УДК 616-002.3-089 А.А.Глухов, И.П.Мошуров, А.Е.Буряков Опыт применения внутриполостной гидропрессивно-ультразвуковой санации у больных с флегмонами и абсцессами мягких тканей А.А.Глухов, И.П.Мошуров, А.Е.Буряков

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ «ХИРУРГИЯ» (базовая часть) Неотложные заболевания органов брюшной полости. 1. Острый живот. Понятие проблемы острого живота. Особенности догоспитальной и госпитальной диагностики.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ЕРМОЛАЕВА ВАЛЕРИЯ АРКАДЬЕВИЧА 4. Динамика общего белка и его фракций в крови у собак при лечении инфицированных кожно-мышечных ран алюмосиликатами Ульяновской области 5. Затраты времени

BerbereX: доклад о клинических исследованиях Терапевтическое действие препарата BerbereX TM при диабетических язвах стопы Диабет опасное, широко распространённое заболевание, затрагивающее на сегодняшний

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор Института усовершенствования врачей федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медикохирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской

Применение магнитотерапевтического аппарата АМТО-01 diathera для глазных заболеваний в амбулаторных условиях. О.В. Нечаева, врач офтальмолог, ФКУЗ «МСЧ МВД оссии по язанской области» Низкочастотная магнитотерапия

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация является новым, эффективным и весьма перспективным методом как предоперационной подготовки, так и консервативной терапии больных. Дезартериализация опухоли с помощью

Федеральное Государственное Учреждение Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Диагностика и лечение глубокой инфекции после эндопротезирования ТБС Тихилов

ОТЧЁТ ОБ ОПЫТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ДЕПАНТОЛ», СУППОЗИТОРИИ ВАГИНАЛЬНЫЕ, для ускорения эпителизации шейки матки после проведения диатермоэлектроконизации шейки матки. Врач-исследователь Зав. 1 гинекологическим

Нарушение целостности кожного покрова нередко может обернуться настоящей проблемой. Кожа является защитным слоем нашего организма, поэтому при нарушении ее целостности в случае механических повреждений, бактерии беспрепятственно могут проникать в рану.

Современные методы лечения ран основаны на научных принципах биологии и физиологии. В первую очередь в лечение открытой раны остановите кровотечение. Для этого следует наложить плотную давящую повязку на поверхность раны. При необходимости зажать кровоточащую артерию эластичным бинтом . В случае, когда рана находится на руке либо ноге, приподнимите конечность. Жгут накладывайте только при сильном кровотечении. Лечение открытых ран серьезного характера, повлекшая за собой повреждения сосудов либо внутренних органов, требует неотложного хирургического вмешательства. Срочно обратитесь к специалистам. Всякая случайная рана инфицирована. В первые 6-12 часов микробы находятся в статическом состоянии, т. е. лишь приспособляются к среде, не размножаются и не проявляют своих патогенных свойств. Это позволяет удалить механическим путем микробы, попавшие в рану вместе с питательной средой (сгустки крови, разорванные, некротизирующиеся ткани и др.), т. е. произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения свежей раны и профилактики раневой инфекции.

Общие принципы лечения открытых ран

Больному следует ввести инъекцию сыворотки против столбняка (1500 - 3000 АЕ) или сердечное средство. Возможно, потребуется дать кислород или нашатырный спирт. Небольшую ранку обработайте антисептиком. Для этой цели можно использовать раствор Фурацилина либо Хлоргексидина. Также можно растолочь таблетку Стрептоцидина и полученным порошком присыпать повреждение. В качестве антисептика часто применяют трехпроцентный раствор перманганата калия, трехпроцентный раствор перекиси водорода и двухпроцентный раствор хлорамина. Более подробно чем обработать рану смотрите в тематичном тексте. Если по близости нет названных антисептиков, обработайте края открытой раны пяти- или десятипроцентной Синтмициновой мазью либо обыкновенной зеленкой. Ни в коем случае не используйте йод, так как он может привести к серьезным ожогам. Забинтуйте рану и ежедневно делайте перевязку. В задачу лечения входит не только заживление раны, эпителизация ее, но и устранение возможности последующих осложнений, например, изъязвлений рубца, очагов скрытой инфекции, а также полное восстановление функции поврежденного органа в возможно короткий срок. Как и при других травматических процессах, необходимо своевременно перейти от покоя, иммобилизации к движениям, функциональным упражнениям. Для этого используется все, что входит в метод комплексной терапии: лечебная физкультура, физиомеханотерапия, грязелечение, парафинотерапия, лечебное питание. В лечении гнойных открытых ран могут помочь народные средства. Например, дважды в день прикладывайте срез листика алоэ (столетника) к повреждению. Он отлично вытягивает гнойные образования, очень скоро ваша ранка очистится. После этого смажьте поверхность облепиховым маслом для скорейшего заживления.

Инфекция открытых ран

Не заживает рана по ряду причин и одна из них инфекция. Характер возбудителя при развитии инфекции в ране лишь в известной степени определяет тяжесть течения процесса. Количество, качество микробов (вирулентность), микробные ассоциации, способность к росту и размножению микробов, биологические особенности их (кокки, анаэробы и др.), характер вызываемой ими местной и общей реакции, а также последовательность развития в ране различных видов бактерий должны быть учтены и использованы при выборе метода лечения. Из многочисленных микробов, попадающих в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают уже патогенной активностью (молниеносный вид сепсиса) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микроба, является синергическое действие отдельных групп микробов. Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации, выключение вредного действия отдельных видов микробов в ране (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики и пр.) могут предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить степень ее. Всякие погрешности в асептике при оказании помощи больному могут способствовать попаданию в рану вторичной инфекции. Некоторые виды микробов при вторичном попадании их в рану могут усилить биологическую активность, патогенность уже имеющихся микробов в ране, создать условия для их роста, размножения и всасывания (диффундирующий фактор). Поэтому необходимо динамическое определение флоры раны, мазки отделяемого раны, посевы из крови, особенно при выраженных общих клинических явлениях.

Окружающие ткани открытой раны

При развившейся уже инфекции в ране, при гнойной ране уничтожение в нен микробов не имеет основного значения. Надо создать условия для благоприятного развития тканевой реакции, экссудации, фагоцитоза, своевременного очищения раны от продуктов распада и отграничения воспали тельного процесса, т. е. содействовать аутоантисептике, повышению бактерицидности в тканях и иммунобиологического состояния организма. В связи с этим необходимо лечение открытых ран при помощи покоя. Для оттока раневого отделяемого, что создает неблагоприятные условия для развития бактерий и способствует уменьшению всасывания в кровь микробов, токсинов и продуктов распада. Открытая, хорошо дренированная рана с иммобилизацией повреждений конечности - лучшее обеспечение покоя раны и профилактики ране вой инфекции.

Когда миновал острый период в лечении раны

Во втором периоде, когда рана совсем или большей частью очищена от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий уже фагоцитирована или потеряла свою активность, когда морфологически мы имеем преимущественно мононук-леарную реакцию и частичный переход макрофагов в стадию фибробластов, т. е. когда идет процесс уплотнения тканей, не рекомендуется применение лечебных средств, применяемых в первый период воспалительного процесса: противопоказаны гипертонические растворы, как разрушающие грануляции, влажные повязки, нарушающие процесс дегидратации, антисептические средства, так как бактерии обычно уже не играют роли, теряют свою вирулентность. Активно применяйте ранозаживляющие средства , так как на них делают приоритет. Во втором периоде раневого процесса надо защитить грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать постепенному заполнению раны здоровыми грануляциями и пх рубцеванию и эпителизации. В этом периоде рекомендуются повязки с рыбьим или другим жиром, вазелином, а при незначительных грануляционных участках допустимо высушивание раны стерильным индиферентным порошком, например, тальком, или открытое лечение. В ране имеются раздражители для регенерации. При слабой регенерации рекомендуется раздражение их ляписом, физиотерапевтическими средствами, а также подсадками тканей по Филатову.

Открытая рана после ожога

На ранку нужно прикладывать повязку с салфеткой воскопран с левомеколью- готовая салфетка, продается в аптеках, ее можно отрезать по размеру ранки и менять через день.

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

• огнестрельная,
• колотая,
• резаная,
• рубленая,
• ушибленная,
• размозженная,
• рваная,
• укушенная,
• скальпированная.

По глубине:

• поверхностные,
• проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).

По причине:

• операционные,
• стерильные,
• случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза - фаза воспаления;
• 2 фаза - фаза регенерации;
• 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

• А - период сосудистых изменений;
• Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
   1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
   2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. Поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
   1. первичный шов - сразу после ХОР;
   2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
   3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран : пассивное, активное.

Гипертонические растворы : Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази : В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия : Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков . Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения . В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера . В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• искусственной кожей
• расщепленным перемещенным лоскутом
• шагающим стеблем по Филатову
• аутодермопластика полнослойным лоскутом
• свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу