Подкожно жировой слой развит. Определение степени развития подкожно жировой клетчатки

Развитие подкожно-жирового слоя определяется:

а) по толщине горизонтальной кожно-жировой складки в эпигастрии. Для этого в эпигастрии большим и указательным пальцами правой руки захватываются в складку кожа и подкожно-жировой слой. Сантиметровой лентой оценивается толщина складки у ее основания.

В норме толщина такой складки составляет 1-2 см. Толщина складки более 2 см оценивается как избыточное отложение жира (ожирение), менее 1 см – как снижение питания.

б) по росто-весовому показателю Брока:

должная масса тела (в кг)=рост (в см)-100.

Масса выше расчетной оценивается как ожирение; ниже расчетной – как снижение питания.

Оба метода дают возможность ориентировочно оценить развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, больше или меньше нормы.

Клиническая оценка

Масса тела ниже расчетной оценивается как снижение питания. Крайняя степень снижения питания оценивается как кахексия (cachexia). Она характеризуется резким исхуданием, физической слабостью, быстрой психической истощаемостью (астенией).

Масса тела выше расчетной оценивается как избыточное отложение жира в организме. Таким образом, ожирение – это избыточное отложение жира с увеличением массы тела.

Оценка степени ожирения производится по избытку массы тела по сравнению с максимально нормальной.

Если действительный вес тела превышает нормальный на 10-20%, это оценивается как ожирение I степени, на 21-49% - ожирение II степени, на 50-99% - ожирение III степени, на 100% и более - ожирение IV степени.

Распределение подкожно-жирового слоя определяется осмотром. При ожирении, связанном с перееданием (алиментарное ожирение), жир распределяется равномерно по всему телу.

Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена

1. Снижение питания, вплоть до развития кахексии, характерно для больных с хроническими гнойными заболеваниями легких. Нарушение обмена у них связано с длительно существующей потерей белка при большом количестве гнойной мокроты; нарушением синтеза белков в результате хронической интоксикации; повышением энергетических затрат организма во время заболевания.

С другой стороны, при снижении веса тела значительно повышается энергетическая «цена» доставки кислорода тканям в покое и при физической нагрузке. Так образуется порочный круг: увеличение энергетических затрат организма при хронических гнойных заболеваниях легких ведет к снижению питания; в свою очередь, снижение питания приводит к еще большему увеличению энергозатрат, которые обуславливают дальнейшее падение массы тела и т.д. поэтому в клинической практике очень важно следить за динамикой массы тела таких больных. Улучшение аппетита и увеличение массы тела являются у них первыми признаками начинающегося выздоровления

2.Ожирение резко отрицательно влияет на функциональное состояние легких. Уже на самых ранних его этапах уменьшается объем легочной вентиляции, развивается гиповентиляция. Она способствует развитию и затяжному течению воспалительных процессов в легких (бронхиты, пневмонии).

В результате отложения жира значительно повышается внутрибрюшное давление. Поэтому диафрагма у тучных людей располагается выше обычного, а ее движения ограничены. Все это приводит не только к гиповентиляции, но и к уменьшению общей емкости легких с развитием участков ателектазов, которые практически не вентилируются и еще больше затрудняют легочный газообмен.

Жировые отложения в заднем средостении сдавливают вены. Возникает венозный застой в малом круге кровообращения, выпотевание и скопление серозной жидкости (транссудата) в плевральных полостях.

Наконец, у больных с ожирением происходит снижение эластичности грудной клетки.

Таким образом, в результате всех этих нарушений уже при I-II степени ожирения тучным больным для поддержания необходимого для жизни (адекватного) легочного газообмена приходится применять усилия значительно большие, чем людям с нормальной массой тела. При физической нагрузке эта разница увеличивается. Развивается дыхательная недостаточность, которая характеризуется повышением парциального давления углекислого газа в артериальной крови (гиперкапнией) и снижением парциального давления кислорода (гипоксемией). Длительное существование гипоксемии и гиперкапнии приводит к повышению давления в системе малого круга кровообращения – легочной гипертензии.

Клинически гиперкапния и гипоксемия у тучных больных проявляются сонливостью, выраженным диффузным цианозом, цианозом губ, языка, одышкой I- III степени смешанного характера.

Патологическое состояние, возникающее при ожирении у лиц низкого или среднего роста, и проявляющееся частым поверхностным дыханием, сонливостью, общей слабостью, выраженным диффузным цианозом, тахикардией, склонностью к затяжным воспалительным процессам в легких, быстрым и ранним развитием хронического легочного сердца называется синдромом Пиквика.

3.Выявление отеков.

Периферические отеки – это скопление жидкости в подкожно-жировом слое.

Выявление отеков производится медленным, но достаточно сильным давлением среднего пальца правой руки на тыльную поверхность обеих стоп, на переднюю поверхность обеих голеней (где кожа прижимается к большеберцовой кости), на крестец. В этих областях кожа очень рыхло соединена с подлежащим апоневрозом, и имеется плотное основание (кость), к которому можно ее прижать.

При наличии отеков на поверхности кожи после надавливания остается более или менее значительная ямка. Если выраженной на глаз ямки не остается, следует провести кончиками пальцев по исследуемой поверхности. При задержке жидкости таким способом можно ощутить легкое углубление, которое оценивается как пастозность.

Клиническая оценка

Появление отеков у больных с хроническими заболеваниями легких оценивается как признак хронической легочно-сердечной недостаточности (хронического легочного сердца) в фазе декомпенсации.

В связи с тем, что в механизме развития периферических отеков при легочно-сердечной недостаточности существенное значение имеет гидростатический фактор, у больных с активным двигательным режимом периферические отеки раньше всего появляются на стопах, распространяясь затем на голени. При этом диагностическое значение имеют только отеки, развивающиеся одновременно на обеих конечностях. Отеки у больных, большую часть дня проводящих в положении лежа на спине, раньше всего появляются на крестце.

Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:

а) вначале отеки появляются только к вечеру и самостоятельно проходят за ночь;

б) отечность нарастает медленно;

в) увеличение отеков сопровождается нарастающей вялостью и сонливостью;

г) больной лежит в кровати с низким изголовьем;

д) кожа в области отеков цианотичная и теплая на ощупь.

4. Пальпация грудной клетки.

1.Пальпаторное определение болезненности грудной клетки. Исходное положение больного – стоя или сидя. Положение врача – лицом к больному:

а) исследование локальной болезненности грудной клетки в местах выходов чувствительных веточек межреберных нервов – концом среднего пальца правой руки производится надавливание последовательно в каждом межреберье справа и слева у края грудины, по средней подмышечной линии, околопозвоночной линии.

Определяется локализация выявленной болезненности.

б) болезненность по ходу межреберий определяется последовательной пальпацией всех межреберий справа и слева;

в) локальная болезненность выявляется при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении, (боль появляется в одном из боковых ее отделов) и при сдавливании грудной клетки с боков (боль появляется спереди или сзади в одной из половин грудной клетки).

Клиническая оценка

Ограниченные зоны болезненности при пальпации грудной клетки характерны для корешкового синдрома. Боли усиливаются при наклоне в здоровую сторону.

Появляющаяся локальная болезненность при сдавлении грудной клетки (не в области сдавления!) указывает на наличие трещины или перелома ребра. Более точно место перелома определяется последующей пальпацией.

2. Определение синхронности движения симметричных половин грудной клетки. Исследование выполняется при невозможности его определения во время осмотра из-за ожирения или поверхностного дыхания.

Исходное положение: больной стоит или сидит. Врач располагается сзади от больного, лицом к нему.

Ладони обеих рук врача плотно прижаты к подлопаточным областям грудной клетки больного. Затем больного просят сделать 2-3 глубоких вдоха.

Оценивается одновременность движения обеих половин грудной клетки.

Клиническая оценка

Меньшая подвижность одной из половин грудной клетки (отставание ее при дыхании) свидетельствует о локализации патологического процесса на этой стороне.

Ограничение дыхательной экскурсии половины грудной клетки может быть обусловлено: жидкостью в плевральной полости; воздухом в плевральной полости (пневмотораксом); массивной пневмонией; обтурационным ателектазом; массивными плевральными наложениями (швартами), оставшимися после перенесенного плеврита; массивным развитием склеротической ткани после перенесенного воспалительного процесса (фиброторакс).

3. Выявление пастозности кожи в области грудной клетки.

Исходное положение: больной сидит или стоит. Врач располагается лицом к нему.

Большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожно-жировая складка в симметричных областях последовательно по передней, боковой и задней (обычно в подлопаточной) поверхности грудной клетки.

Осязательно оценивается толщина складки у ее основания в симметричных областях. При утолщении складки она умеренно сдавливается. При наличии пастозности пальцы несколько погружаются в кожу складки.

Клиническая оценка

При отсутствии патологии органов дыхания толщина складок на симметричных участках грудной клетки одинакова, пастозности нет. В патологии толщина складки насколько больше на стороне поражения. Утолщение кожно-жировой складки на стороне пораженного легкого обусловлено небольшим отеком, пастозностью в результате местного нарушения крово- и лимфообращения.

4. Исследование эластичности грудной клетки.

Исходное положение: больной стоит лицом к врачу. Ладони рук врача располагаются справа и слева в симметричных областях боковой поверхности грудной клетки. Затем производится несколько энергичных, пружинящих движений, сдавливающих грудную клетку во фронтальной плоскости.

Оценивается эластическое сопротивление, которое оказывает грудная клетка.

Все студенты должны несколько раз определить эластичность грудной клетки у здоровых (своих товарищей) для четкого усвоения ощущения нормальной эластичности грудной клетки.

Клиническая оценка

Диагностическое значение имеет только снижение эластичности (ригидность) грудной клетки.

Двустороннее снижение эластичности грудной клетки без заболеваний органов дыхания появляется у людей пожилого и старческого возраста в связи с окостенением межреберных хрящей. При эмфиземе легких она связана с повышением внутриальвеолярного давления.

Одностороннее снижение эластичности грудной клетки характерно для скопления жидкости в плевральной полости; массивного развития соединительной ткани в легком (фиброторакс).

Голосовое дрожание – это пальпаторно определяемая вибрация грудной клетки при произношении каких-либо слов. При этом звук, возникающий в голосовой щели, проводится по системе бронхов через воздушную массу альвеол, плевральную щель и мягкие ткани грудной клетки на ее поверхность.

В каждой позиции рук врача больного просят громко сказать фразу, состоящую из 3-4 слов, содержащих букву «р»: «тридцать три красных помидора», «на горе Арарат растет красный виноград», «тридцать три красных трактора» и т.п. Фразы могут придумывать и сами студенты.

В каждой позиции оценивается громкость звука и его одинаковость с обеих сторон.

1 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками; положение врача – стоя, лицом к нему. Ладонная поверхность обеих рук плотно прикладывается к надключичным областям параллельно ключице.

2 позиция: ладонная поверхность рук плотно прикладывается к подключичным областям.

3, 4, 5 позиции: положение больного – стоя, с руками, поднятыми на пояс или на голову. Руки врача располагаются последовательно в верхней, средней и нижней зонах боковой поверхности грудной клетки.

6 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками, врач – сзади и лицом к нему; руки врача располагаются в надлопаточных областях.

7 позиция: положение больного – стоя, взявши себя за локти. Положение врача – сзади, лицом к нему. Руки врача располагаются в межлопаточной области.

8 позиция: руки врача располагаются в подлопаточных областях.

Всем студентам необходимо несколько раз провести исследование голосового дрожания у здоровых людей (у своих товарищей) для того, чтобы усвоить нормальную громкость голосового дрожания.

Клиническая оценка

Усиление или ослабление голосового дрожания улавливается лишь при легочных изменениях, площадь которых сопоставима с площадью ладони врача. Чем больше размеры изменений в легких, тем резче изменение голосового дрожания, и тем лучше оно улавливается.

Голосовое дрожание ослаблено во всех областях с одной стороны при пневмотораксе в связи с тем, что звук гасится воздухом, скопившимся в плевральной полости; обтурации главного бронха опухолью или увеличенными лимфоузлами.

Голосовое дрожание ослаблено в одной или нескольких (в зависимости от размеров поражения) областях с одной стороны при скоплении жидкости в плевральной полости; обтурационном ателектазе, в тех случаях, когда обтурация развивается на уровне долевого бронха; массивных плевральных наложениях (швартах).

Голосовое дрожание усилено при полости, образовавшейся в легком, так как звук резонирует в ней; уплотнении легочной ткани, когда через приводящий бронх звук из голосовой щели доходит до уплотнения и хорошо проводится на поверхность грудной клетки. Такое уплотнение легочной ткани встречается в двух вариантах: при воспалительной инфильтрации (пневмонии); при компрессионном ателектазе – в результате сдавления легкого скоплением жидкости в плевральной полости. При этом оно смещается кверху, кнутри и кзади, прижимаясь к корню. В результате усиление голосового дрожания при компрессионном ателектазе выявляется над уровнем скопления жидкости и кнутри от него.

ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА — рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с глубже расположенными тканями. Она образует подкожные клетчаточные пространства, в которых находятся концевые отделы потовых желез, сосуды, лимф, узлы, кожные нервы.

Анатомия и гистология

Основу ПЖК составляют соединительнотканные фиброзные тяжи, образованные пучками коллагеновых волокон с примесью эластических волокон (см. Соединительная ткань), берущие начало в сетчатом слое и идущие к поверхностной фасции, которая отграничивает ПЖК от подлежащих тканей (собственной фасции, надкостницы, сухожилий). По толщине различают фиброзные тяжи 1, 2 и 3-го порядка. Между тяжами 1-го порядка находятся более тонкие тяжи 2-го и 3-го порядка. Ячейки, ограниченные фиброзными тяжами различного порядка, целиком заполнены дольками жировой ткани, образующей жировые отложения (panniculus adiposus). Структура ПЖК определяет ее механические свойства — упругость и прочность на растяжение. В местах, подверженных давлению (ладонь, подошва, нижняя треть ягодиц), преобладают толстые фиброзные тяжи, пронизывающие подкожную клетчатку перпендикулярно поверхности тела и образующие удерживатели кожи (retinacula cutis), которые плотно фиксируют кожу к подлежащим тканям, ограничивая ее подвижность. Аналогичным образом кожа волосистой части головы соединяется с сухожильным шлемом. Там, где кожа подвижна, фиброзные тяжи располагаются косо или параллельно поверхности тела, образуя пластинчатые структуры.

В организме взрослого человека они составляют в среднем ок. 80% всей массы ПЖК (процент сильно варьирует в зависимости от возраста и пола и особенностей телосложения). Жировая ткань отсутствует лишь под кожей век, полового члена, мошонки, клитора и малых половых: губ. Незначительно ее содержание в подкожной основе лба, носа, наружного уха, губ. На сгибательных поверхностях конечностей содержание жировой ткани больше, чем на разгибательных. Самые большие жировые отложения образуются на животе, ягодицах, у женщин также на груди. Имеется тесная корреляция между толщиной ПЖК в различных сегментах конечностей и на туловище. Соотношение толщины ПЖК у мужчины и женщины составляет в среднем 1: 1,89; общая ее масса у взрослого мужчины достигает 7,5 кг, у женщины 13 кг (соответственно 14 и 24% массы тела). В старческом возрасте общая масса жировой ткани под кожей уменьшается и распределение ее становится непропорциональным.

В некоторых частях тела в Пжк располагаются мышцы, при сокращении которых кожа в этих местах собирается в складки. Поперечнополосатые мышцы находятся в подкожной клетчатке лица [мимические мышцы (мышцы лица, Т.)] и шеи (подкожная мышца шеи), гладкие мышцы — в подкожной основе наружных половых органов (особенно в мясистой оболочке мошонки), заднего прохода, соска и околососкового кружка молочной железы.

ПЖК богата кровеносными сосудами. Артерии, проникая в нее из подлежащих тканей, образуют густую сеть на границе с дермой. Отсюда их ветви идут в фиброзных тяжах и делятся на капилляры, окружающие каждую жировую дольку. В ПЖК образуются венозные сплетения, в которых формируются крупные подкожные вены. Лимф, сосуды ПЖК берут начало в глубокой лимф, сети кожи и идут к регионарным лимф, узлам. Нервы образуют широкопетлистое сплетение в глубоком слое ПЖК. Чувствительные нервные окончания представлены в подкожной ткани пластинчатыми тельцами — тельцами Фатера — Па-чини.

Физиологическое значение

Функции ПЖК многообразны. От нее во многом зависят внешние формы тела, тургор и подвижность кожи, выраженность кожных борозд и складок. ПЖК представляет собой энергетическое депо организма и активно участвует в жировом обмене; она играет роль термоизолятора тела, а бурый жир, имеющийся у плодов и новорожденных, является органом теплопродукции. Благодаря своей упругости ПЖК выполняет функцию амортизатора внешних механических воздействий.

степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;

Наличие отеков и уплотнений;

Тургор тканей.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Еще по теме Подкожно-жировой слой::

Практические рекомендации по исследованию подкожно-жирового слоя.
Анатомия и физиология подкожной жировой клетчатки - изучение связи между целлюлитом и полом in vivo методом магнитного резонанса

Подкожная жировая клетчатка (подкожная основа, подкожная ткань, гиподерма) - это рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с нижележащими тканями. Она обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина
неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.
Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.
При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.
Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.
Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, пси- хо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.
Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени
бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.
Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.
При нормальном питании имеется:

правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон- турируются;
костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

При повышенном питании (ожирении) визуально легко выявляется увеличение тела в объеме. Оно бывает равномерным и неравномерным. Равномерное характерно для алиментарно-конституционального ожирения и гипотиреоза. Возможно преимущественное отложение жира в области лица, верхнего плечевого пояса, молочных желез и живота (ожирение по верхнему типу), конечности при этом остаются также относительно полными. Это типично для гипотала- мо-гипофизарного ожирения. Преимущественное отложение жира в области живота, таза и бедер (ожирение по нижнему типу) отмечается при гипоовариальном ожирении. Наблюдается также ожирение по среднему типу, жир при этом типе откладывается преимущественно в области живота и туловища, конечности часто выглядят несоразмерно тонкими.
При избыточном питании лицо становится округлым, широким, заплывшим жиром с выраженным подбородком, мелкие морщины исчезают, возникают крупные складки на лбу, подбородке, затылке,
на животе, в области талии. Контуры мышц при ожирении исчезают, естественные западения (надключичные, подключичные ямки и др.) сглаживаются, костные выступы «тонут» в жировой ткани.
Понижение питания проявляется уменьшением величины тела, уменьшением или исчезновением жирового слоя, уменьшением мышц в объеме. Черты лица заостряются, щеки и глаза становятся впалыми, скуловые дуги очерченными, надключичные и подключичные ямки углубляются, четко контурируются ключицы, лопатки, остистые отростки, тазовые кости, четко вырисовываются межреберные промежутки и ребра, межостные промежутки на кистях. Крайняя степень истощения называется кахексией.
Пальпаторное исследование подкожного жирового слоя проводится с целью определения степени его развития на различных участках тела, выявления жировых и нежировых образований в его толще и в других тканях, выявления болезненности, отечности.
Ощупывание проводится скользящим движением ладонной поверхностью пальцев в местах наибольшего скопления жира и особенно там, где имеется необычная конфигурация поверхности кожи, ее складок. Такие участки ощупываются дополнительно охватыва- нием их двумя-тремя пальцами со всех сторон, при этом обращается внимание на консистенцию, подвижность и болезненность.
У здорового человека подкожный жировой слой эластичный, упругий, безболезненный, легко смещаемый, поверхность его ровная. При внимательном ощупывании нетрудно определить его мелкодольчатое строение, особенно на животе, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей.
Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах {рис. 36).
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем- калипером, однако в практической медицине их нет {рис. 37).
Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Сущест-

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

- на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.

Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой складки циркулем-калипером.
вует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер- мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Дер- кума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.
Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13
Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) - 7,0
При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.

Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах.
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем-калипером, однако в практической медицине их нет.

Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Существует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер-мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.

Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Деркума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.

Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.

Отеки у пациентов

Отеки - представляют собой избыточное накопление жидкости в тканях, приводящее к увеличению их объема, снижению эластичности. Отеки могут быть генерализованными и локальными. Они возникают при расстройствах общего или местного кровообращения, лимфообращения, болезнях почек, печени, голодании, нарушении водного, соляного, белкового обмена, нарушении иннервации, развитии воспаления, аллергии. Отеки бывают у больных, принимающих некоторые медикаменты: бутадион (фенилбутазон), минералокодтикоиды, андрогены, эстрогены, резерпин, корень солодки. Существуют идиопатические отеки, особенно у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям, чаще они возникают в предменструальном периоде (циклические отеки).

Отеки возможны и у практически здоровых людей. Они наблюдаются при нормально протекающей беременности и обусловлены частичным сдавлением нижней полой вены увеличенной маткой. Отеки у здоровых могут быть при грубом нарушении солевого и водного режима. Так, при бесконтрольном ограничении в пище хлористого натрия возникают гипонатриемические отеки, отеки бывают при чрезмерном потреблении жидкости. Иногда отеки появляются у лиц, страдающих запорами и злоупотребляющих приемом слабительных, приводящих к хронической потере калия. Небольшие отеки в области стоп, голеностопных суставов нередко отмечаются у лиц с избыточным весом, особенно у женщин, в жаркое время года, при длительном пребывании на ногах (парикмахеры, продавцы, станочники, повара, стоматологи). Подобное часто встречается у страдающих варикозным расширением вен.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ...................................................................... 3

1. Методика проведения объективного обследования детей............................... 3

1.1. Методика исследования кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек 3

1.2. Методика исследования костной и мышечной систем.................................... 3

1.3. Методика исследования органов дыхания....................................................... 3

1.4. Методика исследования сердечно-сосудистой системы................................. 3

1.5. Методика исследования органов кроветворения............................................. 3

1.6. Методика исследования органов пищеварения............................................... 3

1.7. Методика исследования органов мочевыделения............................................ 3

УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ 3

1. Уход и наблюдение за детьми при заболеваниях органов дыхания.............. 3

1.1. Алгоритм подсчета дыхательных движений у детей...................................... 3

1.2. Создание возвышенного и дренажного положения в постели........................ 3

1.3. Уход и наблюдение за детьми с нарушениями функций дыхания.................. 3

1.4. Техника постановки круговых горчичников.................................................... 3

1.5. Техника проведения горчичного обертывания................................................ 3

1.6. Техника проведения ножных горчичных ванн................................................ 3

1.7. Техника проведения вибромассажа у детей..................................................... 3

1.8. Техника проведения ингаляции у детей........................................................... 3

1.9. Техника проведения плевральной пункции..................................................... 3

2. Наблюдение за детьми при заболеваниях органов кровообращения............. 3

2.1.Техника измерения артериального давления (АД) у детей.............................. 3

2.2. Техника подсчета пульса (PS).......................................................................... 3

3. Уход за детьми при заболеваниях органов пищеварения................................ 3

3.1. Техника проведения фракционного желудочного зондирования................... 3

3.2. Техника проведения фракционного дуоденального зондирования................ 3

3.3. Техника проведения промывания желудка...................................................... 3

3.4. Введение газоотводной трубки........................................................................ 3

3.5. Техника проведения очистительной клизмы.................................................... 3

3.6. Техника проведения лекарственной клизмы.................................................... 3

3.7. Техника постановки сифонной клизмы............................................................ 3

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ

Методика проведения объективного обследования детей

Методика исследования кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек

Осмотр кожи ребенка лучше всего производить в теплой комнате. Медицинской сестре следует предварительно вымыть и согреть свои руки. Ребенка надо полностью раздеть, однако у старших детей это может вызвать смущение, поэтому их раздевают постепенно. Маленьких детей лучше осматривать на пеленальном столе. Если ребенок плачет, его следует успокоить с помощью яркой игрушки и ласкового голоса, а затем приступить к осмотру.

Осмотр обычно проводится сверху вниз. Особое внимание следует уделить осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. При этом складки разворачивают или слегка растягивают. Не менее тщательно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода.

Состояние кожи ребенка оценивают по ее цвету, степени влажности, тургору, эластичности, чистоте. Кожа здорового ребенка нежно-розового цвета, бархатистая, гладкая. У некоторых детей кожа может быть смуглой, со следами загара.

Под влиянием патологических, а также некоторых физиологических состояний окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи вследствие анемии, отека, спазма сосудов (охлаждение, страх, рвота), а также при недостаточном наполнении кровью сосудистого русла, например при недостаточности аортальных клапанов.

Краснота кожи (гиперемия) как физиологическое явление может возникать под воздействием высокой и низкой температур, при психическом возбуждении, механическом раздражении кожи. Такая гиперемия носит временный характер и обычно ограничивается одной или несколькими областями. Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при эритроцитозе (увеличение числа эритроцитов). Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу и вокруг глаз характерна для диссеминированной красной волчанки. Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления – воспаленные суставы, инфильтраты, раны.

Желтушность кожи и склер для ребенка (за исключением новорожденного) всегда является признаком болезни. Желтушное прокрашивание кожи может возникнуть при употреблении ребенком большого количества пищи или лекарств, содержащих красящие вещества (морковь, мандарины, акрихин). При такого рода желтухе окрашивается только кожа, в то время как при истинных (печеночных) желтухах желтеют также склеры. В первую очередь появляется желтизна (иктеричность, субиктеричность) склер, нижней поверхности языка и мягкого неба.

Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95%. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела и региональный: периоральный – вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз дистальных участков тела – кончиков носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп, называемый акроцианозом.

Значительно реже у детей можно встретить бронзовую окраску кожи, что наблюдается при хронической недостаточности надпочечников.

При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок в виде головы медузы может появляться при застойных явлениях в системе воротной вены. При гидроцефалии и рахите расширяется венозная сеть на волосистой части головы. Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, слегка выступающие над уровнем кожи, с многочисленными ответвлениями (появляются при хронических заболеваниях печени). Ангиомы – сосудистые опухоли – могут достигать значительных размеров, иногда они прорастают в подлежащие ткани и органы.

При осмотре можно выявить в складках кожи гиперемию и мацерацию – опрелость, которая часто бывает у детей с экссудативно-катаральным и аллергическим диатезами. Область пупка у новорожденных должна осматриваться особенно тщательно, так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции.

Морфологические элементы кожи – это внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже. Морфологические элементы условно делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, гнойничок); ко вторичным – высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия). Первичные элементы в свою очередь разделяются на полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок), бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).

При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо установить время появления, локализацию, размер и количество элементов, их форму и цвет. Указываются все части тела, на которых имеется сыпь, выявляется преимущественная локализация. По количеству различают единичные элементы (указывается их точное число), необильную сыпь (быстро сосчитываемую при осмотре), обильную сыпь (множественные несосчитываемые элементы). Размер элементов измеряется в миллиметрах или сантиметрах по наиболее развитым и преобладающим элементам. Форма элементов описывается как округлая, овальная, неправильная, звездчатая. Отмечается четкость или размытость краев. Особое внимание уделяется цвету сыпи. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т.д.

Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее надо осторожно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов. С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность и температура кожи.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожного жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная. Захватывать кожу в складку следует там, где мало подкожного жирового слоя: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе. Можно оценить эластичность также на животе.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность.

Пальпаторно определяется температура кожи. У больных детей температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Возможно также и местное повышение или понижение температуры. Местное повышение температуры бывает при воспалении суставов, похолодание конечностей – при спазме сосудов, поражении центральной и периферической нервной системы.

Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используется несколько симптомов.

Симптом жгута (симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде). Резиновый жгут или манжетку от аппарата измерения артериального давления накладывают непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжетки давление в ней повышают до уровня, не превышающего систолическое. После 3-5 мин внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в площади локтевого сгиба.

Симптом щипка. Необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около – 2-3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний – положительный симптом.

Молоточковый симптом. Производят постукивание умеренной силы, не вызывающее болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на коже геморрагий симптом считается положительным.

К дополнительным методам исследования кожи относится определение дермографизма. Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).

Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым.

Обращают внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожного жирового слоя. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых трех лет жизни определяется следующим

Образом: на лице – в области щек (норма 2-2,5 см); на животе – на уровне пупка снаружи от него (норма 1-2 см); на туловище – под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см); на конечностях – по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см). Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам: над бицепсом (норма 0,5-1 см); над трицепсом (норма 1 см); над осью подвздошной кости (норма 1-2 см); над лопаткой – горизонтальная складка (норма 1,5 см). Уменьшение подкожно-жирового слоя может быть при некоторых заболеваниях, а также при недоедании. Избыточное отложение жира может быть при перекармливании, неподвижном образе жизни, нарушенном обмене веществ.

При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя – скрередема. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек – анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Слизистые оболочки у здорового ребенка имеют розовое окрашивание, чистую, гладкую и влажную поверхность. Слизистую оболочку глаза (конъюнктиву) осматривают, оттягивая вниз нижнее веко. Слизистую оболочку рта осматривают при помощи шпателя. Так как это обследование вызывает у ребенка неприятные ощущения, его лучше производить в конце осмотра. Следует внимательно осмотреть и оценить слизистую оболочку щек, десен, языка, а также миндалин. Бледность или покраснение слизистой оболочки, ее сухость, наличие язвочек, налетов, кровоизлияний свидетельствуют о заболеваниях ребенка.

Язык у ребенка должен быть чистым, розовым, влажным, с умеренно выраженными сосочками. У детей, страдающих экссудативным диатезом, часто встречается так называемый «географический язык» с пятнами неправильной формы и полосами беловатого цвета, напоминающими географическую карту. Налет серовато-белого цвета бывает на языке при желудочно-кишечных заболеваниях.

Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

АФО кожи:

В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В дерме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.
В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко.
Волосы. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.
Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.
Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры.
Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.
Защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий, выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.
Так же меланин определяет цвет кожи, поэтому дети розовые.
pH кожи нейтральная, у взрослых - кислая, вследствие чего развитие гнойных заболеваний.
Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи.
В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно.
На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.
Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.
Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.
Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.
Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.
Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности.
К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.
Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.
Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела).
Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается.
Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.
У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.
Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
Тимус. После рождения ребёнка тимус продолжает увеличиваться в размерах до наступления половой зрелости. К этому сроку его масса достигает 30 – 40 г. Начиная с 7 суток после рождения устанавливается такой же режим работы тимуса, как и у взрослых. Расцвет его деятельности наступает к 3 – 4 годам, после чего она ослабевает. К пубертантному периоду наступает деградация тимуса, его дольки замещаются жировой ткани. В то же время ослабленные иммунологическая и эндокринная функции вилочковой железы сохраняются до глубокой старости.
Селезёнка относительно большой непарный орган с массой около 150 г,к рождению селезёнка не заканчивает своего развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезёнки с возрастом увеличивается, но на протяжении детства остаётся постоянной величиной по отношению к общей массе тела, составляя 0,25 – 0,3%.
Пейеровы бляшки. В организме человека и животных находится довольно много «свободной»лимфоидной ткани , не заключенной в соединительнотканную капсулу и расположенной в стенках пищеварительных, респираторных и урогенитальных органов. Лимфоидная ткань может быть представлена в виде диффузной инфильтрации или в виде узелков. В тонком кишечнике такие узелки получили наименованиепейеровы бляшки. Формирование пейеровых бляшек происходит на самых ранних этапах онтогенеза. К моменту рождения ребнка они хорошо выражены.

правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон- турируются;
костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

- на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.

Подкожная жировая клетчатка обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.

Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.

При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.

Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.

Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, психоэмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.

Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.