Медикаментозное лечение табакокурения и никотиновой зависимости. Лечение табакокурения

Один из важнейших пунктов борьбы с табакокурением - широкое внедрение в практику методов борьбы с никотиновой зависимостью . Зависимость от табака – это хроническое заболевание, которое часто требует повторных вмешательств и неоднократных попыток прекращения курения. Существуют, однако, эффективные методы лечения, которые могут существенно повысить вероятность длительного отказа от курения. Важную роль в облегчении симптомов никотиновой зависимости играют фармакологические средства (медикаментозная терапия). Использование фармакотерапии является ключевым моментом многокомпонентной помощи пациентам при лечении табакозависимости. Часто используемая психотерапия при отказе от курения усиливает мотивацию к отказу от курения, как обусловленного поведения, стимулирует альтернативный ответ на желание закурить и снижает риск возврата к курению. Однако оно не может заменить эффективного фармакологического лечения. Не стоит забывать и о том, что основным определяющим фактором успешного отказа от курения является уровень мотивации пациента бросить курить.

Прежде чем переходить к рассмотрению вопросов, связанных с медикаментозным лечением табакокурения и никотиновой зависимости необходимо рассмотреть механизм формирования никотиновой зависимости . После нескольких недель ежедневного курения прекращение обычно сопровождается синдромом отмены. Никотин действует как полный агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (н-АХР) в центральной нервной системе, активирует дофаминергические пути в мезолимбической системе головного мозга и таким образом способствует развитию влечения и зависимости. У хронических курильщиков, прекративших курить, снижается выделение дофамина. Экспериментально показано, что некоторые подтипы н-АХР передают первичные эффекты никотина в мозгу. Подтипы, состоящие из двух 4- и трех 2-компонентов, обладают наибольшей чувствительностью к никотину, достигающей 50% максимальной активации при концентрации никотина от 0,1 до 1 мкмоль/л. Считается, что компоненты 4 ответственны за сенситизацию к эффектам никотина, их усиление и переносимость, тогда как 2-компоненты связаны с развитием зависимости. Дофамин, выделение которого стимулируется никотином, активирует также глютаматергические и -аминобутирические нейроны, содержащие н-АХР, что может оказывать стимулирующий эффект на курящих. Дофамин является «нейромедиатором удовольствия», а его выделение в процессе курения табака определяет чувство удовлетворения от курения. Организму курильщика становится необходим никотин - без него появляются симптомы абстиненции, что и заставляет снова закуривать.

Успех лечения табакокурения и никотиновой зависимости зависит от следующих факторов : (1) от исходного уровня никотиновой зависимости, (2) от мотивационной готовности пациента отказаться от курения, (3) от поддержки его окружающими (семьей, друзьями, коллегами). О высокой степени зависимости от никотина свидетельствует положительный ответ пациента на следующие вопросы: (1) выкуриваете более 20 сигарет в день? (2) курите в течение первого получаса после пробуждения? (3) испытывали сильную тягу к курению или наблюдали симптомы отмены во время попытки бросить курить? Среди факторов, снижающих эффективность терапии, выделяют тяжелую депрессию, предшествующую неудачным попыткам бросить курить. Как правило, худшие результаты лечения отмечают у женщин. Эффективность применения фармакологических препаратов значительно увеличивается, если пациенты сами стремятся бросить курить и получают дополнительную поддержку и помощь у врачей. Следует также отметить, что на фоне лечения никотиновой зависимости любым из рекомендованных препаратов и прекращения курения возможно увеличение массы тела на 1,5-4 кг, обусловленное улучшением аппетита и обмена веществ. Об этом необходимо заранее предупреждать пациентов и объяснять, что, если даже это произойдет, это принесет гораздо меньший вред, чем продолжение курения.

Медикаментозную терапию табакокурения и никотиновой зависимости следует назначать всем курящим, старающимся отказаться от курения, если она не противопоказана или недостаточно доказательств ее эффективности (беременные, потребители табака не для курения, мало курящие, подростки). Существует ряд медикаментов с доказанной эффективностью в лечении никотиновой зависимости. Достоверно увеличивают вероятность длительного отказа от курения следующие семь препаратов первого (первые 5 содержат никотин): (1) никотинсодержащая жевательная резинка, (2) никотиновый ингалятор, (3) никотинсодержащие леденцы, (4) никотинсодержащий назальный спрей, (5) никотинсодержащий пластырь, (6) варениклин, (7) бупропион SR (длительное применение данного препарата может приводить к развитию серьезных побочных эффектов, в связи с этим в России бупропион SR не зарегистрирован и для лечения никотиновой зависимости). Сследует отметить тот факт, что алгоритма выбора конкретного препарата нет.

Таким образом, исходя из перечня медикаментов с доказанной эффективностью в лечении табакокурения и никотиновой зависимости фармакологическое лечение, применяемое при отказе от курения, подразделяется на (1) терапию, содержащую никотин (никотинзаместительная терапия) и (2) терапию не содержащую никотин . Применение никотина при отказе от курения было разрешено, поскольку никотин сам по себе не является канцерогенным веществом, а биологическое повреждающее воздействие в результате курения сигарет оказывает другие токсические и канцерогенные вещества, содержащиеся в сигаретном дыме.

Никотинзаместительная терапия ( НЗТ ). Никотинзаместительная терапия обеспечивает доставку небольших доз никотина без других повреждающих химических веществ табачного дыма. Первым эффективным доступным препаратом, получившим разрешение для использования при отказе от курения, была никотиновая жевательная резинка; после этого был создан ряд других форм никотинсодержащих препаратов. Принцип использования НЗТ состоит в том в том, что отказ от курения приводит к прекращению поступления никотина в организм курильщика и, чтобы снизить проявление симптомов отмены и желания закурить, его недостаток замещается никотином, доставляемым с помощью НЗТ. Показано, что НЗТ увеличивает шансы успешного отказа от курения по сравнению с плацебо примерно в 2 раза.

Никотинзаместительная терапия состоит из двух компонентов : (1) базовая терапия (назначается для постоянного приема и ее целью является поддержание концентрации никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 1–2 недели, чтобы исключить появление симптомов отмены, затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается); (2) дополнительный прием никотинсодержащих препаратов при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить (пациент сам должен решить, когда он будет принимать дополнительную терапию).

Никотинсодержащие препараты : (1) Никоретте (Nicorette®) жевательная резинка по 2 и 4 мг; (2) Никоретте раствор для ингаляций (абсорбированный) 10 мг (ингалятор с мундштуком); (3) Никоретте таблетки подъязычные по 2 мг; кислые напитки (кофе, соки) снижают абсорбцию никотина, поэтому нежелательно что-либо есть или пить (кроме воды) за 15 минут до и в течение использования никоретте; в первые 2 недели отказа от курения не стоит дожидаться появления симптомов отмены, а принимать никоретте в плановом порядке каждый час в дозе, зависящей от степени никотиновой зависимости, принимают препараты от 3 до 6 месяцев, при этом в последние 2-3 месяца частоту использования препарата последовательно снижают до полного отказа от применения; (4) Никоррете трансдермальная терапевтичесая система (лейкопластрь) по 5 мг/16ч, 10мг/16ч, 25мг/16ч.

Терапия табакокурения и никотиновой зависимости не содержащая никотин . На сегодняшний день самым эффективным препаратом, по данным клинических исследований является варениклин (торговое название «Чампикс). Варениклин является агонистом н-ацетилхолиновых рецепторов (н-АХР), обладающий высокой аффинностью и селективностью к 42 подтипам н-АХР. Степень активации н-АХР варениклином ниже, чем никотином - высвобождается на 40-60% меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Это обеспечивает курящему чувство комфорта без симптомов абстиненции в отсутствии никотина, не приводя при этом к развитию зависимости от препарата. Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста. При курении на фоне приема варениклина уровень дофамина дополнительно не повышается, что не приводит к получению удовольствия, и потребность в курении снижается.

Варениклин применяется перорально в таблетках по 0,5-2,0 мг/сутки. Длительность курса лечения обычно составляет 12 недель. Прием препарата начинают за 1 неделю до предполагаемой даты отказа от курения - пациент принимает препарат и продолжает курить, а через неделю пытается прекратить курение. Если не удается, повторная попытка происходит через 1 неделю и т.д.

Для лечения табакокурения в России также зарегистрирован препарат растительного происхождения цитизин (Табекс), содержащий алкалоид, выделенный из растения Cytisus laburnum (ракитник). По механизму цитизин действия сходен с никотином. При курении на фоне приема цитизина эффект никотина суммируется с эффектом цитизина, что ведет к появлению неприятных симптомов передозировки никотина. Это заставляет пациента постепенно отказываться от курения, не испытывая при этом симптомов абстиненции, так как действие никотина заменяется действием цитизина. Табекс применяется внутрь, по следующей схеме: первые 3 дня - по 1 таблетки 6 раз в день (каждые 2 ч), параллельно уменьшая число выкуренных сигарет, при отсутствии эффекта лечение прекращают, а через 2–3 месяца лечение повторяют. При хорошем эффекте лечение продолжается по следующей схеме: с 4 по 12 день - по 1 таб. каждые 2,5 ч (5 таб. в день), с 13 по 16 день - по 1 табл. каждые 3 ч (4 таблетки в день), с 17 по 20 день - по 1 таблетки каждые 5 ч (3 таб. в день), с 21 по 25 день - по 1-2 таб. в день. Полный отказ от курения должен наступить не позднее 5 дня от начала лечения.

В настоящее время общепризнано, что табакокурение (ТК) является одним из предотвратимых факторов риска развития и преждевременной смерти от социально значимых заболеваний: болезней системы кровообращения, органов дыхания и злокачественных новообразований. Распространенность курения в Российской Федерации — одна из самых высоких среди всех стран: курит около 65% мужчин и 14% женщин . Ежегодно от курения умирают более 300 тысяч россиян . Никотиновую зависимость следует рассматривать как заболевание, которое необходимо диагностировать и лечить, поэтому отказ от курения и лечение табачной зависимости являются весьма актуальной задачей, позволяющей продлить жизнь и сохранить ее удовлетворительное качество.

Прежде чем перейти к обсуждению вопросов, связанных с лечением ТК, необходимо рассмотреть механизм формирования никотиновой зависимости. Основная роль среди патологических факторов ТК принадлежит никотину. Никотин — алкалоид без цвета и запаха, входящий в состав растений семейства пасленовых, преимущественно табака. Наименование «никотин» происходит от латинского nicotina tabacum, в свою очередь получившего название от фамилии французского посла Жана Нико, который привез семена и листья табака из Португалии во Францию в середине ХVI века . Никотин является одним из самых опасных ядов растительного происхождения. Человек погибает мгновенно, если дозу никотина из одной курительной трубки ввести в организм внутривенно. В момент затяжки температура на кончике сигареты достигает 900 °C. При курении происходит сухая перегонка табака, в результате чего образуются токсичные вещества (приблизительно 4000 компонентов), свыше 200 из них опасны для организма. Кроме никотина, это эфирные масла, окись углерода (угарный газ), углекислый газ, аммиак, табачный деготь, радиоактивные вещества, свинец, висмут, мышьяк, калий, а также масляная, уксусная, муравьиная, валериановая и синильная кислоты, сероводород, формальдегид, азот, водород, аргон, метан, цианистый водород и т. д. Более 40 из них являются канцерогенами. Особую опасность несет радиоактивный изотоп полоний-210, большая часть которого накапливается в организме и способствует развитию раковых клеток. Никотин быстро проникает через цереброваскулярный барьер и распространяется по мозговой ткани с высокой концентрацией в гипоталамусе, таламусе, среднем мозге, стволе и коре головного мозга. Он взаимодействует с никотиновыми холинергическими рецепторами головного мозга, вегетативными ганглиями, нейромышечными синапсами. Активация никотиновых рецепторов вызывает высвобождение катехоламинов, включая ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин, бета-эндорфин и глутамат, что человек ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение голода. Никотиновая зависимость большей частью связана с высвобождением дофамина. Достаточно быстро у курильщика появляется толерантность к никотину, исчезают его центральные токсические эффекты — тошнота, головокружение, слабость. Однако возбуждающее действие никотина длится недолго. С развитием толерантности начинается стойкое угнетение функций ЦНС, и для поддержания их на привычном уровне требуется все большее количество никотина. В связи с этим курящий человек увеличивает количество выкуриваемых сигарет, чтобы получить тот же эффект или усилить его, т. е. он начинает получать большее количество вредных веществ. Таким образом, развивающаяся в результате курения сигарет никотиновая зависимость способствует постоянно растущему поступлению в организм большого количества вредных веществ. Никотин обладает всеми свойствами идеального наркотика. При прекращении его поступления в организм развиваются симптомы отмены, которые достигают своего максимума через 48 часов после отказа и длятся 3-4 недели. Признаками синдрома отмены являются беспокойство, раздражительность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение с концентрацией внимания и страстное желание закурить. Курение в настоящее время рассматривается не как вредная привычка, а как хроническое заболевание, склонное к рецидивам даже спустя длительное время после отказа от табака. Лечение никотиновой зависимости или хотя бы ее снижение будет приводить к снижению воздействия активных вредных веществ на здоровье человека.

Зависимость от табака считается одной из самых непобедимых. Мировой опыт показывает, что лечение ТК должно быть комплексным, так как зависимость от никотина проявляется на нескольких уровнях: психическом и физическом. Различают: ТК с психическим компонентом зависимости — навязчивые мысли о сигарете, нервозность, привычные действия при закуривании; ТК с физическим компонентом зависимости — выраженная тяга к курению. Данный вид ТК характеризуется наличием абстинентного синдрома. Если у человека еще не успела сформироваться физическая зависимость от ТК (курильщик с небольшим стажем), а имеется только психологическая зависимость, то основное лечение — это психотерапия. Одним из методов психотерапии является гипнотерапия. Психотерапевтическое лечение направлено на устранение патологического рефлекса к ТК, уменьшение сильной тяги к сигаретам. Дополнительно к психотерапевтическим методам лечения применяются методы рефлексотерапии (иглоукалывание) и медикаментозная терапия. Лечение ТК у человека с большим стажем в основном осуществляется методами рефлексотерапии. Главный метод рефлексотерапии — это иглоукалывание. Суть этого способа лечения заключается в применении акупунктурных игл, которые воздействуют на биологически активные точки организма. При этом значительно снижается тяга к курению, ослабевают симптомы абстинентного синдрома. Дополнительными способами лечения в данном случае будут являться психотерапия и медикаментозная терапия.

Лечение ТК должно проводиться не только комплексно, но и индивидуально для каждого конкретного человека. Положительный результат от лечения может быть достигнут только в случае принятия человеком осознанного решения бросить курить. Отказ от курения не дается легко. Никотиновая зависимость является болезнью, которая классифицируется в Международной классификации болезней как психическое расстройство и расстройство поведения, связанные с употреблением табака. Она имеет более высокий ранг по шкале физической и психической зависимости, чем алкоголь, амфетамины и гашиш. Выраженную табачную зависимость, от которой без лечения избавиться невозможно, регистрируют у 30-60% курильщиков. Ее развитие зависит от того, в каком возрасте человек начал курить, стажа и интенсивности курения, а также от конституционных и личностных особенностей человека. Повторное желание принимать никотин из табачного дыма развивается благодаря его воздействию на некоторые нейромедиаторы, включая дофамин, высвобождающиеся в ответ на стимуляцию никотином центральных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Кроме того, отмена никотина приводит к развитию комплекса физиологических и физических симптомов (раздражительность, беспокойство, головная боль и другие), приводящих к появлению желания закурить, что также поддерживает постоянный прием никотина. Многие курящие люди пытаются самостоятельно бросить курить, но только 5% из них делают это успешно.

Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление курящих лиц, оценка курения как фактора риска развития заболеваний и определение степени табачной зависимости. Оценка курения как фактора риска развития заболеваний проводится по индексу курящего человека (ИК). Он рассчитывается из количества сигарет, выкуриваемых в течение суток, которое необходимо умножить на 12 (число месяцев в году). ИК > 140 свидетельствует о высоком риске развития болезней курящего человека. Разработка индивидуальной программы отказа и медикаментозной помощи курильщику должна предусматривать дифференцированный подход с учетом степени никотиновой зависимости, поскольку эффективность методов избавления от курения обратно пропорциональна исходной выраженности никотиновой зависимости. Для определения степени никотиновой зависимости чаще всего используют опросник, разработанный шведским врачом Карлом Фагерстремом (табл.), который определяет связь между индивидуальным баллом и тяжестью проявления абстинентного синдрома, то есть чем выше балл, тем сильнее будет проявляться абстиненция и тем труднее будет бросить курить без посторонней помощи.

Степень никотиновой зависимости оценивается в баллах. Результат складывается из суммы баллов: 0-2 — очень слабая зависимость; 3-4 — слабая зависимость; 5 — средняя зависимость; 6-7 — высокая зависимость; 8-10 — очень высокая зависимость . При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или менее 4 баллов по тесту Фагерстрема) для начала лечения рекомендуется психотерапия; при высокой степени синдрома отмены необходимо оценить потребность в никотинзаместительной фармакотерапии. Одновременное назначение разных форм препаратов одной группы (например, пластырь и ингалятор или пластырь и назальный спрей) может снизить вероятность побочных эффектов каждой формы препарата и увеличить эффективность терапии. При средней (5-7 баллов по тесту Фагерстрема) и тяжелой (8 баллов и более) степени никотиновой зависимости кроме психотерапии рекомендуют никотинзаместительную или не содержащую никотин антиникотиновую терапию (варениклин). Различная степень никотиновой зависимости объясняет, почему одни люди бросают курить легче, а другие сталкиваются с непреодолимыми трудностями. Если известно, насколько сильна зависимость, проще найти оптимальные способы ее преодоления. При отсутствии у врача опросника, разработанного Фагерстремом, и для быстрого определения степени зависимости врач может задать пациенту три вопроса, на которые тот должен ответить «да» или «нет».

1. Выкуриваете ли Вы более 20 сигарет в день?
2. Курите ли Вы в течение первого получаса после пробуждения?
3. Испытывали ли Вы сильную тягу или симптомы отмены во время предыдущей попытки бросить курить?

Положительный ответ пациента на все три вопроса свидетельствует о высокой степени зависимости от никотина. Курение на протяжении 5 минут после сна также является отражением высокой степени никотиновой зависимости, а исключительно высокий ее уровень характеризуется непреодолимым желанием курить ночью. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости должна проводиться всем курящим, желающим отказаться от ТК, что существенно снижает риск возобновления курения: по данным В. К. Смирнова в течение 5 недель до 80% бросивших курить возвращаются к ТК.

Согласно положениям доказательной медицины, эффективность и безопасность метода лечения должна быть подтверждена результатами клинических исследований (наивысшая доказательность принадлежит рандомизированным контролируемым испытаниям и мета-анализам таких исследований). Гипноз, психологические беседы не имеют достаточной доказательной базы, хотя это полностью не отрицает эффективности таких видов воздействия. Наибольшая доказательная база в настоящее время накоплена для ряда лекарственных препаратов, использующихся при медикаментозной терапии никотиновой зависимости. К таким лекарственным средствам относятся никотинзаместительная терапия (НЗТ) (жевательная резинка, назальный спрей, ингалятор, леденцы, пластырь Никоретте); цитизин (Табекс), варениклин (Чампикс) и бупропион (антидепрессант Зибан).

НЗТ является краеугольным камнем современного подхода к лечению больных с никотиновой зависимостью. Метод разработан более 40 лет назад в Швеции на базе многочисленных научных исследований. В основе НЗТ лежит идея о необходимости поддержать силу воли в процессе отказа от курения путем облегчения симптомов отмены. Никоретте стал первым препаратом НЗТ, который воплотил новый подход к лечению табачной зависимости: впервые был учтен не только психологический, но и физиологический фактор. При использовании препаратов Никоретте в организм поступает минимально необходимая доза чистого терапевтического никотина (меньше, чем в сигарете), но достаточная, чтобы снять никотиновую «ломку». Существует несколько лекарственных форм препарата: жевательная резинка, содержащая 2 и 4 мг никотина; сублингвальные таблетки в дозе 2 мг; раствор для ингаляций, содержащий 10 мг никотина в одной дозе; лейкопластырь (трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая постепенное высвобождение никотина в кровь с дозировками 5 мг/16 ч, 10 мг/16 ч и 25 мг/16 ч). По данным исследования, проведенного P. Tonnessen и соавт. , применение никотинзаместительного ингалятора в течение года повышает частоту успешных отказов от курения в 2-3 раза по сравнению с плацебо.

В восьмидесятых годах XX столетия появились и стали популярными никотиновые пластыри. Механизм их действия таков: содержащийся в них никотин попадает в организм через кожу, снимая состояние абстиненции. Максимальная концентрация никотина в крови появляется через 6-10 часов. Выводится никотин через печень (с калом), почки (с мочой) и легкие (с выдыхаемым воздухом). Курс лечения индивидуален, но обычно составляет не менее трех месяцев. Обычно лечение начинают с самой большой дозы (пластырь с содержанием 15 мг никотина), после чего переходят на пластыри в 10 мг и 5 мг. Согласно исследованиям европейских ученых, никотин активирует ионные каналы в клетках кожи, что провоцирует воспаление и зуд.

В последнее время среди курильщиков достаточно популярным средством для борьбы с курением стала никотиновая жевательная резинка, благодаря которой никотин попадает в организм через оболочку ротовой полости. Исследования показали, что люди, пытающиеся бросить курить и жующие такие жевательные резинки, добиваются вдвое лучших результатов, чем те, кто пытается избавиться от пагубной привычки без них. Для правильного применения никотиновых жвачек необходимо положить кусочек в рот и слегка покусывать до появления странного привкуса. Затем зажать жевательную резинку между щекой и десной. Повторять процедуру необходимо каждые несколько минут. Кусочек резинки должен действовать примерно 30 минут. Быстрое пережевывание и глотание слюны не активируют действие никотина и могут вызвать тошноту. Никотиновая жевательная резинка используется тогда, когда возникает потребность покурить. Для начала может понадобиться от 10 до 12 кусочков резинки в день с постепенным уменьшением этого количества с каждой неделей. Никотин из жевательной резинки более медленно всасывается в кровь, и количество потребляемого никотина трудно поддается контролю. Некоторые полагают, что жевательная резинка с никотином безвредна. На самом деле, если пользоваться ею бесконтрольно, то доза никотина, усвоенная организмом, может оказаться гораздо большей, чем при курении. Жевательная резинка с никотином помогает только избавиться от привычки курить (держать в руке сигарету), а потребление никотина остается прежним.

Сублингвальные таблетки и пастилки могут содержать 2 и 4 мг никотина. Никотиновые таблетки высвобождают никотина меньше, а пастилки — на 25-27% больше, чем жевательная резинка. Если пациент продолжает курить или жевать табак, то пастилки употреблять не следует. При использовании сублингвальных таблеток можно применять до 80 мг препарата ежедневно. Рекомендуется использовать 7-8 пастилок в сутки, а максимальная доза — 25 пастилок ежедневно.

Никотиновый спрей на сегодняшний день не очень распространенное средство в борьбе с никотиновой зависимостью. Есть спреи для носа и ротовой полости. Наиболее часто используются носовые спреи. Никотиновый спрей впрыскивается в обе ноздри, где он всасывается мембранами носа и попадает в вены, а по ним в сердце и мозг. Эта система доставки никотина действует немного быстрее, чем пластыри и жвачки, хотя и не настолько быстро, как сигарета. Доза — 1 мг в каждую ноздрю. Лечение начинают с одной-двух доз в час, минимум это 8 доз в день, а максимум — 40 доз в день. Для большинства пользователей срок лечения спреями должен быть сокращен до 6-8 недель. Нежелательные побочные явления: кратковременное раздражение носа, горла, чихание, слезотечение, выделения из носа. Эти симптомы обычно пропадают через 5-7 дней.

Никотиновый ингалятор содержит картридж с раствором, концентрация никотина в котором составляет 10 мг. Каждый ингалятор рассчитан примерно на 300 доз. Поскольку никотин поглощается преимущественно слизистой оболочкой ротовой полости, его поступление в кровь начинается примерно через 20 минут. Дозировку подбирают индивидуально, с учетом степени выраженности у пациента никотиновой зависимости. Один картридж заменяет 4 сигареты. Если пациент выкуривал 20 сигарет в день, следует использовать 6 картриджей в день. Первую подобранную дозу необходимо использовать на протяжении 3-6 недель. В это время можно применять до 12-16 картриджей в день. Подобранную дозу постепенно снижают в течение 3 месяцев, сокращая ее на 25% в месяц.

Доза препаратов для НЗТ подбирается индивидуально и зависит от ряда факторов (возраста, антропометрических данных, тяжести никотиновой зависимости, выраженности симптомов никотиновой абстиненции). Лечение состоит из двух этапов: на первом этапе проводится постоянная (базовая) терапия никотинзаместительными препаратами в течение 1-2 недель отказа от курения. Цель терапии на первом этапе — создать постоянную концентрацию никотина в крови, препятствующую развитию синдрома отмены. На данном этапе наиболее удобна форма лейкопластыря, обеспечивающая постоянное продолжительное высвобождение никотина в кровь, так как при выраженной никотиновой зависимости прием препаратов может требоваться каждый час, а в ряде случаев и чаще. Затем проводится постепенное снижение дозы никотина до полной отмены базовой НЗТ (продолжительность лечения индивидуальна). На данном этапе возможно использование любых лекарственных форм никотинсодержащих препаратов. Общая продолжительность лечения составляет 3-6 месяцев, снижение дозы препарата до полной его отмены проводят в течение 2-3 месяцев. Благодаря высокой эффективности и возможности гибкого подхода к лечению табачной зависимости НЗТ включена сегодня в комплекс приоритетных мер, которые ВОЗ рекомендует правительствам стран для успешной борьбы с ТК.

Лекарственные препараты, не содержащие никотин. Препарат растительного происхождения Табекс предназначен для лечения хронического никотинизма, то есть помогает тем, кто хочет или вынужден отказаться от курения. Его терапевтический эффект основан на том, что на фоне курения он создает неприятные симптомы никотиновой передозировки, что стимулирует снижать количество выкуриваемых сигарет или совсем отказаться от курения. 1 таблетка содержит 1,5 мг активного вещества цитизина, получаемого из растения Cytisus laburnum (ракитник стелющийся). На весь курс (25 дней) рекомендуется примерно 100 таблеток. Однако надо учитывать, что рекомендуемые производителем дозировки рассчитаны на злостных курильщиков, и индивидуальную дозировку надо подбирать индивидуально. Как правило, для людей с невысокой интенсивностью курения (до десяти сигарет в день) индивидуальная дозировка существенно ниже рекомендуемой, и подобрать ее можно, ориентируясь на собственное самочувствие.

Известная австрийская компания «ГлаксоСмитКляйн» сделала прорыв в области фармакологических препаратов от курения, выпустив таблетки Зибан — средство от никотиновой зависимости, не содержащее в своем составе никотина. Механизм действия препарата прост: во время отказа от курения главное действующее вещество — бупропион препятствует нейтрализации в организме курильщика дофамина — «гормона удовольствия». Действие вещества бупропион основано на его антидепрессантных свойствах, что дает бросающему курить психологический комфорт, который является важным фактором в процессе отказа от курения. Таким образом, лечение с помощью препарата Зибан в корне отличается от никотинозаместительных методов, которые призваны поддержать привычный уровень никотина в крови в случае отказа от курения. Зибан действует непосредственно на те участки мозга, которые контролируют уровень дофамина в крови.

Варениклин (Чампикс) — частичный агонист никотиновых рецепторов. Производители этого препарата утверждают, что в 50% случаев средство позволяет курильщикам отказаться от табака за 7 недель . На сегодняшний день это самый эффективный препарат для лечения никотиновой зависимости . Варениклин выпускается в таблетках для перорального приема. Схема приема препарата следующая: в первые 3 дня варениклин принимается в дозе 0,5 мг 1 раз в день, в последующие 4 дня доза увеличивается до 1 мг/сут (по 0,5 мг 2 раза в день), со второй недели лечения препарат принимают по 1 мг 2 раза в день. Период лечения составляет 12 недель. При появлении побочных эффектов доза препарата может быть уменьшена до 1 мг/сут при сохраняющемся двукратном приеме. Наиболее частым побочным эффектом препарата является тошнота слабой или умеренной выраженности, что не требует его отмены. Варениклин быстро всасывается, достигая максимальной концентрации через 3-4 часа после приема, легко проникает в ткани, в том числе в ЦНС. Не рекомендуется его комбинация с препаратами НЗТ вследствие кумуляции и усиления побочных эффектов терапии .

Таким образом, на сегодняшний день возможен выбор препаратов для лечения ТК и никотиновой зависимости, эффективных с позиций доказательной медицины. По-видимому, только комплексная терапия, включающая методы рефлексотерапии и психотерапии плюс медикаментозное лечение позволит избавиться от данного вида токсикомании. Метод комплексной терапии предполагает серьезный настрой самого пациента и его мотивированное желание бросить курить, поэтому главным условием для успешного лечения ТК и устойчивой ремиссии является серьезное отношение пациента к лечению, его активное сотрудничество с врачом и тщательное выполнение всех рекомендаций.

Литература

1. Кукес В. Г., Маринин В. Ф., Гаврисюк Е. В. Варениклин — препарат нового поколения для лечения табачной зависимости // Клин. фармакология и терапия. 2009, 18 (3), 1-5.
2. Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе // Проф. забол. и укрепление здоровья. 2002; 6: 17-20.
3. Марцевич С. Ю., Лукина Ю. В. Проблема табакокурения в России. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости: новые и старые препараты с позиций доказательной медицины.
4. Оганов Р. Г., Ткаченко Г. Б. Актуальные проблемы предупреждения распространенности курения табака. Материалы конференции «Ситуация, связанная с курением табака в России». М., 2001; 21-22.
5. Смирнов В. К., Ермолова О. И., Сперанская О. И. Актуальные вопросы терапии табачной зависимости // Наркология. 2010, 6, 36-39.
6. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков К. Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости // Русс. мед. журнал. 2001, 21, 2-19.
7. Ebbert J. O., Sood A., Hays J. T. et al. Treating tobacco dependence; review of the best and latest treatment options // J. Thor.Oncol. 2007; 2: 249-256.
8. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: Vareniclin // Int. J Clin Pract. 2006; 60: 571-576.
9. Obach R., Reed-Hagen A., Krueger S. et аl. Metabolism and disposition of varenicline, a selective acetylholine receptor partial agonist, in vivo and in vitro // Drug Metab Dis. 2006; 34: 121-130.
10. Tonnesen P., Nurregard J., Mikkelsen K. et al. A double-blind trial of a nicotine inhaler for smoking cessation // JAMA. 1993; 269: 1268-1271.

И. В. Андрющенко, кандидат медицинских наук
Е. В. Малинина

ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России, ОАО «РЖД» НУЗ Отделенческая больница, Владивосток

Никотиновая зависимость считается разновидностью наркомании, а возникает она при употреблении табака, чаще – при курении сигарет. По скорости формирования зависимости никотин только немного уступает героину, а все прочие наркотики он успешно «побеждает».

Никотиновая зависимость

Под систематическим табакокурением или никотиновой зависимостью в медицине понимают комплекс психических, физиологических, поведенческих расстройств, которые спровоцированы потреблением табака в любом виде. Данная зависимость является широко распространенной, что во многом обусловлено легальностью продажи сигарет и легкой их доступностью даже для подростков. Зависимость от никотина очень сильная, а страдает ею в настоящее время практически каждый третий житель Земли.

В одной сигарете примерно половина миллиграмма никотина (это — среднее число, в отдельных марках цифра может быть выше миллиграмма). Данное вещество обладает наркогенными качествами, поэтому быстро вызывает привыкание и переход его в непреодолимую тягу.

Никотин стимулирует центр удовольствий в головном мозге, приводя к своеобразной эйфории, но при его длительном отсутствии наблюдается спад, стрессовое состояние и депрессия.

Никотин оказывает такое влияние на организм:

• Сужает просвет сосудов;
• Повышает ЧСС, давление;
• Повышает уровень гормонов удовольствия.

При длительном стаже курения у человека ослабляются приятные ощущения от потребления сигаретного дыма, а более яркими они являются только при выкуривании первой утренней «порции». Но большинство все-таки продолжает курить, так как при спадании уровня никотина в крови ощущения будут не самыми приятными – возникнет абстинентный синдром, « ».

Причины формирования

Привычка курить развивается не с первого употребления табака, а через определенный промежуток времени, который зависит от индивидуальных особенностей организма. Также привычка возникает при участии ряда социальных факторов – курения родителей и родственников, друзей в компании, проблем в семье, наличия лишних карманных средств и т.д. Обычно формирование зависимости происходит уже в подростковом возрасте – до 16 лет. Но почему же курение вызывает столь сильное привыкание и какую зависимость можно ждать любителю побаловаться сигареткой — другой?

Физическая

Формирование физической зависимости от табака происходит при участии центральной нервной системы. Основное вещество, которое передает импульсы между ядрами и клетками ЦНС – нейромедиатор дофамин. Если высвобождается много дофамина, человек испытывает удовольствие, а при падении количества дофамина он ощущает абстинентные симптомы. После первичного потребления никотин повышает дофаминовую передачу, давая приятные ощущения и вызывая привыкание. Регулярное курение меняет комплекс передачи дофамина, никотин становится частью этого комплекса, то есть без данного вещества передача дофамина не будет нормальной. Возникает сильная тяга к курению, или никотиновая зависимость.

Психологическая

Пристрастие, сформированное на физическом уровне, дополняется и психоэмоциональной зависимостью. Человек ищет аргументы, чтобы продолжать курить, и любой стресс или негативные события влекут за собой поддержку никотиновой тяги. Для любого курильщика процесс курения – метод общения с другими людьми, средство для того, чтобы отвлечься, сосредоточиться и т.д. У большинства зависимых людей есть привязка курения к разным ситуациям – к перерыву в работе, пробуждению, выходу на улицу, встрече с друзьями, волнению. Курение становится мощным ритуалом, победить который непросто.
На видео о причинах развития никотиновой зависимости:

Стадии

Различают три стадии зависимости, но перед началом развития настоящей у курильщика имеется подготовительная стадия, когда курение пока еще эпизодическое. Определенный промежуток времени человек курит не постоянно, время от времени (1-15 раз за месяц). Процесс курения у таких людей все еще сопровождается кашлем, а также вызывает тошноту, головокружение (симптомы ).

1. Начальная стадия. 3-5 лет — столько, сколько длится данная стадия с начала вредной привычки. Курение становится систематическим, число сигарет в сутки растет. После выкуривания сигареты человек ощущает улучшение самочувствия, комфорт. Соматических проблем и психических изменений нет.
2. Хроническая стадия. Продолжительность – 6-15 лет и больше. Количество выкуриваемых сигарет может достигать 2-х пачек в сутки, потом становится постоянным, устойчивым. При малейшей смене ситуации, после нагрузки, стресса, при смене темы разговора уже появляется желание покурить. Ночью, утром присутствует кашель, периодически наблюдаются боли в сердце, тошнота, бессонница, падение работоспособности и т.д.
3. Поздняя стадия. Длительность – до конца жизни человека или до прекращения вредной привычки. Курение беспричинное, продолжается почти без остановки. Человек уже может не различать сортность, качество сигарет, это не имеет значения. Проблемы со здоровьем становятся постоянными, в том числе появляются болезни ЖКТ, сердца, ротовой полости и многих других органов.

На видео стадии никотиновой зависимости:

Признаки зависимости

Первые моменты потребления никотина у отдельных людей могут приводить к развитию такой симптоматики:

• Падение давления;
• Слабость;
• Тошнота;
• Головокружение;
• Слабость в мышцах;
• Тревога;
• Иногда — обмороки.

Обычно у таких людей зависимость от курения не формируется, так как они не продолжают «дымить». У остальных от сигарет наблюдаются легкие головокружения с выраженным чувством удовлетворения, приятными ощущениями. У них опасность развития зависимости на порядок выше.

На последующих стадиях, когда никотиновая зависимость уже есть, симптомы после курения таковы:

• Улучшение настроения;
• Повышение работоспособности;
• Эйфория;
• Расслабленность;
• Психологический комфорт.

Со временем яркость ощущений сильно меркнет, а число табачных сигарет возрастает. При прекращении вредной привычки появляется сильнейшее желание курить, давление резко колеблется, имеется гипергидроз, сухость в ротовой полости, боли неясного происхождения, кашель, запор или понос, бессонница.

Тяжелым является и психологическое состояние человека, даже во сне он мечтает о сигарете. Максимума эти ощущения достигают к 2 суткам с момента отказа от курения, потом проходят примерно через 14 дней, но могут присутствовать и несколько месяцев.

Диагностика

Для диагностики зависимости и ее тяжести применяются различные психологические тесты. Один из них, самый известный – тест Фагерстрома.

После ответа на ряд вопросов специалист суммирует полученные баллы и ставит диагноз:

• 0-2 балла – зависимости нет.
• 3-6 баллов – умеренная зависимость.
• 7-10 баллов – сильная зависимость.

Если у пациента выявлен последний тип тяги к курению, для прекращения привычки ему понадобятся лекарственные средства.
Тест Фагерстрома для выявления степени зависимости:

Лечение

Самой популярной, старой и проверенной группой препаратов против никотиновой тяги является никотинзаместительная терапия. У людей с зависимостью она снижает тягу в 2 раза путем поддержания уровня никотина в организме и, в то же время, разрушения самого стереотипа курения. Для этой цели применяются пластыри, жвачки, таблетки, пастилки, ингаляторы. Известные марки – Никоретте, Никтивин.

Прочие лекарства для терапии никотиновой тяги таковы:

• Антидепрессанты – , Нортриптилин. Помогают устранить депрессию, нормализуя реакции с участием дофамина.
• Антагонисты никотиновых рецепторов – Цитизин, Варениклин. Способствуют снижению необходимости в никотине.

Специалисты отмечают, что прием исключительно медикаментозных средств менее эффективен, чем их комбинация с немедикаментозными методиками и способами психологической и социальной реабилитации.

Возможны ли рецидивы?

Самая распространенная причина, по которой человек, бросивший курить, вновь возвращается к этой привычке – любая возникшая трудность и проблема, пусть даже незначительная. Усугубляет ситуацию депрессивное состояние, которое так или иначе имеется после отказа от сигарет. Некоторые люди, напротив, вновь закуривают в приподнятом настроении, особенно, при употреблении алкоголя и «за компанию».

Рецидив зависимости сопровождается более быстрым наступлением симптоматики хронической стадии, хотя на первых порах присутствуют яркие и приятные симптомы – эйфория, психологический комфорт. Но иногда человек, у которого произошел рецидив тяги к никотину, начинает чувствовать себя угнетенно, ведь он осознает ошибочность своего поведения.

Многие специалисты утверждают, что никотиновая зависимость – хроническое заболевание, которое не может быть вылечено полностью. Бросив курить, человек только входит в ремиссию, а ее длительность будет зависеть лишь от него самого.

Препараты, помогающие бросить курить, имеют огромную популярность и широкое распространение. В любой аптеке найдется десяток наименований лекарств, помогающих бороться с этой вредной привычкой. Однако каждое из них действует по-разному, поэтому выбирать такие таблетки необходимо основываясь на собственных предпочтениях и их влиянии на организм.

Какую методику лечения выбрать, каждый должен решить самостоятельно исходя из индивидуальных особенностей организма, стажа курения и количества выкуриваемых сигарет.

Современная фармакологическая индустрия шагнула далеко вперед и не оставила без внимания проблему табакокурения

Для начала следует рассмотреть самые эффективные таблетки от курения и принципы их действия. В данный список попали только препараты, которые хорошо зарекомендовали себя и имеют множество положительных отзывов:

• никоретте;
• табекс;
• коррида плюс;
• чампикс;
• зибан.

Условно это препараты делятся на несколько групп, разделяясь по фармакологическим свойствам.

Первая группа

К препаратам первой группы можно причислить те лекарства, которые создают эффект заменимости. То есть в данных таблетках содержатся специальные вещества, которые влияют на организм так же, как и табачное изделие. В результате их действия рецепторы, отвечающие за насыщение организма никотином, испытывают точно такое же раздражение, как при выкуренной сигарете.

Главный плюс препаратов этой группы это то, что при их использовании в организм не попадают вредные вещества, образующиеся во время горения табака. Минимизируется риск получить ожог гортани и слизистой оболочки.

В результате действия препарата у человека наблюдаются минимальные проявления «ломки». Если стаж у курильщика еще небольшой, «ломка» может полностью не наблюдаться. Это связано с тем, что организм получает необходимые ему вещества из этих таблеток. К сожалению, у таких лекарств и есть существенный минус. Организм по-прежнему продолжает нуждаться в никотине или заменяющих его средствах. К этой группе лекарств можно причислить такие препараты, как «Табекс» и «Никоретте».

За последнее время было создано множество таблеток, леденцов, пластырей и спреев, способных купировать тягу к сигаретам в наиболее короткие сроки

Вторая группа

Таблетки чтобы бросить курить из второй группы, обладают воздействием на определенные участки мозга. В головном мозге огромное количество различных отделов, среди которых есть и отвечающие за тягу к употреблению табака. Часто в составе второй группы препаратов против курения можно увидеть антидепрессанты.

«Зибан» один из ярких представителей этого списка. Оказывая влияние на определённые рецепторы, он снижает потребность организма в никотине, что значительно облегчает симптоматику процесса отказа от употребления сигарет.

Третья группа

Одна из самых интересных групп в данном списке. Главный представитель этой группы препарат для отказа от курения «Чампикс» от немецкого производителя. В результате его действия происходит блокирование действия никотина, что приводит к тому, что курильщик не получает никакого удовольствия от процесса употребления сигарет.

Всю эту группу препаратов можно описать как таблетки, которые вызывают отвращение к употреблению табака. В данной группе находятся и таблетки, основанные на экстрактах трав «Коррида Плюс» . Их действие очень схоже с методикой, которая применяется при лечении такой зависимости, как алкоголизм.

Препарат необходимо принимать в течение длительного промежутка времени. В результате скопления в организме его активных веществ каждое желание закурить сопровождается отвращением. Главный плюс этого препарата его невысокая цена и доступность.

«Капля никотина убивает лошадь!» Давно известное изречение никак не действует на заядлых курильщиков

Таблетки «Табекс» Болгария

Если основываться на отзывах о препаратах, то «Табекс» самое эффективное средство от курения. В основе таблеток лежит активное вещество цитизин из группы алкалоидов, действие которых на организм, точно такое же, как у никотина. Когда препарат попадает в организм, происходит раздражение определенных рецепторов. Употребляя одну таблетку, человек получает чувство сравнимое с курением.

Когда концентрация препарата достигает определенного значения, происходит сильное возбуждение никотиновых рецепторов, что приводит к изменению вкуса при курении табака. Эти изменения способны сильно оттолкнуть курильщика от пагубной привычки. Действие препарата имеет две направленности. Первая снижает потребность организма в потреблении никотина, а вторая вызывает чувство отвращения к процессу.

Правильный прием препарата требует в первые дни употребления «ударных» доз. Для этого достаточно пить одну таблетку каждые два часа. Необходимость в такой дозировке наблюдается первые несколько дней после начала курса. По прошествии которых, можно приступить к схеме, указанной в аннотации. В первые дни курса необходимо снизить и количество употребления сигарет - это сильно поможет в лечении. Один курс приема должен составлять не менее двух месяцев.

Таблетки «Чампикс» Германия

Таблетки от никотиновой зависимости «Чампикс» распространяют свое влияние в определенных структурах мозга. Его действие можно сравнить со своеобразным барьером для никотина. При употреблении этого препарата в организме начинают скапливаться его активные вещества. Когда количество таких веществ превышает определенное значение, происходит их активация, и они начинают влиять на рецепторы, отвечающие за поглощение никотина. Вокруг этих рецепторов, строится своеобразный барьер, что приводит к тому, что никотин не может стимулировать необходимые отделы. Такое действие – причина того что человек не получает никаких положительных эмоций при употреблении табака, а ощущает лишь его ужасный вкус.

Помимо этого, главное активное вещество «Чампикса» продолжает стимулировать определенные клетки головного мозга. Это приводит к тому, что «ломка» протекает значительно легче, что позволяет безболезненно отказаться от курения.

Курение является очень опасной зависимостью, причем в большей мере страдают те, кто вынужден находиться рядом, так называемые пассивные курильщики

Длительность лечения составляет около одной недели. Ежедневная доза препарата должна составлять один миллиграмм. Первые три дня лечения необходимо принимать препарат по половине миллиграмма один раз в день. На четвертый день дозу нужно увеличить, употребляя то же количество препарата два раза в день. Такую дозировку необходимо соблюдать вплоть до седьмого дня. Если к восьмому дню человек продолжает испытывать тягу к курению необходимо увеличить дозу до двух миллиграмм в сутки и продолжать лечение до полного отказа от курения.

Таблетки «Зибан» Великобритания

Таблетки против курения «Зибан» являются сильным антидепрессантом. В результате его действия в организме происходят определенные изменения, что приводят к снижению никотиновой зависимости. Благодаря этому действию, значительно снижаются неприятные симптомы, вызванные результатом отказа от употребления никотина.

Исследования действия этого лекарства показали, что в результате его употребления, люди намного чаще полностью излечиваются от вредной зависимости, чем при употреблении других лекарственных средств.

Продолжительность лечения составляет от нескольких недель до двух месяцев. Принимать таблетки следует только после консультации со специалистом для определения схемы приема и продолжительности лечения. В первую неделю препарат употребляется по одной капсуле в течение дня. В дальнейшем дозировка может быть увеличена до двух капсул с промежутком между приемом, составляющим минимум восемь часов.

«Коррида Плюс» Россия

«Коррида Плюс» лучшее средство от курения, имеющее в своем составе лишь растительные компоненты. Их действие направлено на эффект подмены табака лекарственным средством. Курс приема основан на таком подходе, что каждое желание закурить сопровождается употреблением таблеток. Для этого необходимо положить вещество под язык и тщательно рассасывать. Активные вещества этого комплекса снижают потребность организма в никотине, попутно вызывая отвращение к табачным изделиям.

Дозировка этого препарата может составлять около тридцати приемов в течение суток. Для прохождения курса отказа от зависимости может потребоваться от месяца до двух. Когда по истечении этого отрезка времени, избавиться от зависимости не удалось, лечение повторяют с самого начала.

В продуктах горения содержатся опасные токсины, согласно исследованиям, их около 4000 наименований, они вызывают тяжелейшие заболевания, в том числе – раковые опухоли

«Никоретте» Швеция

Лекарство от курения «Никоретте» получило огромное распространение благодаря средствам массовой информации. Активное вещество этого препарата можно приравнять к никотину. Лечение при помощи такого медикамента можно сравнить с подменой одного продукта на другой. Рассасывание таблетки приводит к тому, что активное вещество попадает в кровеносную систему и с её помощью достигает необходимых участков головного мозга. Это средство может применяться как при лечении самой зависимости, так и в целях снижения употребления сигарет. Препарат выпускается в различных формах, среди которых большой популярностью пользуются:

• никотиновые пластыри;
• таблетки;
• жевательная резинка.

Употребление этого медикамента значительно снижает тягу к курению и облегчает процесс отказа от вредной привычки.

Дозировка лекарства должна назначаться специалистом и рассчитываться из стажа курения и крепости табачных изделий. Чем дольше этот стаж и выше крепость, тем большая дозировка необходима для достижения результата. Курс лечения составляет около трех месяцев. После прохождения интенсивного курса, дозировка препарата может быть снижена. При достижении необходимого результата прием лекарства можно прекратить.

Как ни странно, бросить курить с помощью таблеток быстрее получается у женщин

Послесловие

Каждый человек бросает эту вредную привычку по-разному. Подверженные стрессу люди используют антидепрессанты, другие справляются при помощи различных растительных комплексов. Существует и категория людей, которая способна избавиться от пагубного влияния табака самостоятельно, бросив раз и навсегда. Подбирая методику необходимо учитывать реакции организма и его возможности.

Конечно, не каждый опыт оказывается результативным и приносит желанное избавление. Необходимо экспериментировать, подбирать более удобные методики, а иногда и вовсе их комбинировать. Для того, что лечение имело успех необходимо подбирать методы совместно со специалистом.

Когда человек самостоятельно ставит перед собой цель избавиться от вредной привычки, он непременно придет к положительному результату. Все методики избавления от вредных привычек носят больше вспомогательный характер и помогают облегчить симптомы синдрома отмены.