Самые частые переломы у детей — бедра и лучевой кости. Признаки перелома бедра у ребенка и как вылечить нарушение
Организм ребенка находится в стадии развития, поэтому некоторые патологические процессы, на первый взгляд идентичные, протекают у маленьких и взрослых пациентов не одинаково.
Перелом бедра у детей составляет около двадцати процентов случаев всех травм данной разновидности. Его основная причина - разрушение бедренной кости под влиянием чаще всего внешних факторов физического воздействия.
В некоторых случаях определяется только при соответствующем медицинском обследовании. Требует качественного лечения, поскольку чреват неприятными последствиями на всю жизнь.
Возможные причины
Малыши очень активны и не видят в своих играх различных подстерегающих их опасностей. Особенно опасны возникновением переломов бедра у детей ролики и коньки - катание на них приводит к частым травмам. Травмоопасными считаются скейтборд и велосипед.
Часто причинами рассматриваемых патологий становятся падения с высоты или определенное механическое воздействие. При этом сила удара должна существенно превышать прочность костной ткани. Нередко переломы бедренной кости возникают в результате дорожно-транспортных происшествий.
Широко известны в медицине случаи, когда перелом бедра у ребенка возникает как следствие определенных патологических процессов. Среди них остеопороз, который является результатом недостатка кальция и других минеральных элементов в костной ткани. Подобное положение вещей провоцирует высокую хрупкость кости, что способствует ее выведению из строя даже при минимальных нагрузках.
Вот почему уход за больными с подобным диагнозом должен быть профессиональным и очень осторожным, поскольку даже замена подгузника может привести к травмированию бедренной кости.
Для страдающих внутренними повреждениями костей, среди которых онкология костной системы, метастазы в кости, остеогенез и остеомиелит, даже незначительные механические воздействия чреваты переломами бедренной кости. Это связано с низким порогом прочности костных тканей в результате протекающих патологий. Чтобы исключить появление еще и физических разрушений, нужно предупреждать даже незначительные травмы.
Благодаря особенностям анатомического и физиологического строения детского организма уровень повреждения не всегда пропорционален полученному травмированию.
Так, незначительное на первый взгляд повреждение может спровоцировать тяжелейшую травму. И, наоборот, сильнейшее воздействие механического типа вообще не приведет к патологии, или повреждение будет сравнительно легким с благоприятной картиной для терапии.
Основная симптоматика и классификация
Обсуждаемая травма встречается довольно часто. Патология имеет определенную симптоматику. Если рассматривать повреждения бедренной кости по месторасположению, то их классифицируют следующим образом:
- травмы верхней части - включают в себя разрушения шейки бедра, отрыв большого и малого вертела;
- переломы диафизарной или средней части бедра у маленьких детей;
- разрушения той части бедра, которая находится возле колена.
Важно! Наиболее распространено очень тяжелое травмирование средней части бедра, диагностируемое у шестидесяти процентов пациентов с данной патологией.
В зависимости от особенностей, переломы верхней части бедра у детей могут быть спиральными или косыми. Различают поперечные повреждения и с множественными осколками. Намного реже случаются так называемые эпифизеолизы, касающиеся ростковой зоны.
Симптоматика рассматриваемого травмирования зависит от его локализации и от вида и проявляется по-разному. Если произошло повреждение шейки рассматриваемой кости, то ребенок будет жаловаться на боль в области тазобедренного сустава, а в паховой зоне появится отек. Травма вызывает сильнейший болевой синдром при попытке передвижения. Визуально больная конечность становится короче.
В случае разрушения смещения симптомы нечеткие, есть возможность опираться на травмированную ногу. Главный симптом данной патологии - неестественность положения стопы, развернутой в сторону как при хождении, так и в покое.
Травма, связанная с большим вертелом, достаточно редка, провоцируется падением на бок. Признаки такой патологии достаточно неопределенные. Дети чаще всего жалуются на болевые ощущения, возникающие при движении. Через определенное время на верхней части появляются гематома и отечность.
Если малыш жалуется на сильную боль, заметно укорочение бедра и его деформация, подозреваются повреждения нервных окончаний и кровеносных сосудов, то симптомы сигнализируют о повреждении диафиза. При этом диагнозе наблюдаются отечность и развитие гематомы. При обследовании с помощью пальпации можно ощутить отломки кости. Данная патология способна вызвать болевой шок.
Очень редко, но все же может случиться разрушение нижнего края обсуждаемой кости. В этом случае в суставе скапливается кровь, в результате чего нарушается основная функция ноги. Если произошло смещение, то деформация, которая легко определяется визуально, проявляется выше колена.
Диагностика и лечение
Проблемой диагностики занимаются ортопеды, хирурги и травматологи. Для установки правильного диагноза используют:
- рентгеновское обследование тазобедренного сустава, при этом выполняют прямую и боковую проекции;
- делают рентгенографию здоровой ноги;
- при необходимости изучают конечность с помощью компьютерной томографии;
- в некоторых случаях проводится МРТ;
- ультразвуковое изучение.
Производят пункцию коленного сустава при подозрении на гемартроз при повреждении нижней части бедренной кости.
Важно! Чтобы процесс терапевтического воздействия прошел быстро с хорошей результативностью и во избежание осложнений важна первая квалифицированная помощь пострадавшему.
Чаще всего ее должна оказать мама или другие близкие родственники. Алгоритм действий состоит из следующих моментов:
- Привести ребенка в нормальное состояние, успокоив плач.
- Дать обезболивающие препараты и, при необходимости, успокоительные.
- Если ребенок находится в шоковом состоянии, а это выясняется отсутствием его реакции на случившееся, то предпринять противошоковую терапию.
- Произвести фиксирование ноги. Для этого можно примотать любой подручный материал, который будет временно исполнять роль шины.
- Позвонить в «Скорую» и прибыть в травматологическое отделение.
В случае открытой травмы к вышеперечисленным действиям нужно добавить наложение жгута для прекращения кровотечения и первичную обработку раны с использованием перекиси водорода. Но любые другие действия по вправке ноги и тому подобное производить строго запрещено.
Специалисты травматологического отделения, куда помещают больного, проводят лечение, обычно консервативное, зависящее от многих факторов.
Так, если не обнаружено смещения отломков кости бедра, то производят вытяжение, применяя метод Шаре. В обязательном порядке показаны процедуры УВЧ, лечебная физкультура, применяются массажи и некоторые физиопроцедуры.
В случаях травмы большого вертела или малого показано скелетное вытяжение, которое предполагает наложение гипса определенной конфигурации, начинающегося от линии талии и заканчивающегося голенью.
Терапия при диафизарных переломах заключается в постоянном вытяжении до образования мозоли. Далее в комплекс входит гипсовая повязка до полного заживления.
Открытый перелом требует оперативного вмешательства, при котором собираются отломки, с помощью специально предусмотренных хирургических средств производится их фиксация. Допускается и применение аппарата Елизарова. Ношение гипсовой повязки длится до трех недель.
Используя медикаментозную терапию, производят обезболивание и увеличивают количество кальция в организме ребенка. С ее помощью ускоряют процесс срастания и регенерации кости. Производя комбинацию всех нужных манипуляций, добиваются наиболее быстрого восстановления.
Перелом бедра у детей – достаточно распространенное травматическое повреждение. Пациенты с этой травмой составляют почти 17% от общего числа больных, госпитализируемых в детские травматологические отделения. Перелом сопровождается болью и отеком. Опора затруднена либо невозможна. Обычно наблюдается крепитация и деформация конечности, обусловленная смещением отломков, однако переломы в верхней части бедра могут сопровождаться скудной симптоматикой и по своим клиническим проявлениям напоминать ушиб мягких тканей. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии. Лечение обычно консервативное. На начальном этапе, как правило, используется скелетное вытяжение, затем назначается ЛФК, массаж и физиолечение. При необходимости выполняется хирургическое вмешательство.
Общие сведения
При наличии опухолевого процесса в кости (например, при остеосаркоме или метастазах в кость) возможен патологический перелом, который возникает без видимой травмы или при совсем незначительной травме.
Классификация переломов бедра у детей
С учетом локализации различают:
- Переломы в верхней части бедра, включающие повреждения шейки бедра, отрывы малого и большого вертела.
- Переломы диафизарной (средней) части бедренной кости.
- Переломы нижней части бедра.
Переломы диафиза являются самым тяжелым и наиболее распространенным повреждением бедренной кости и составляют 60% от общего количества переломов бедра.
С учетом особенностей повреждения различают спиральные, косые, поперечные и оскольчатые переломы . Чаще всего наблюдаются спиральные и косые переломы.
Эпифизеолизы (травматические повреждения ростковой зоны) выявляются достаточно редко.
Переломы верхнего конца бедра у детей
Такие переломы разделяют на две группы. В первую (переломы шейки бедра) включают повреждения поперечника кости: эпифизеолизы головки бедра, чрезвертельные , межвертельные и чрезшеечные переломы. Во вторую – отрывы части кости без повреждения ее поперечника, то есть, апофизеолизы малого и большого вертела.
При повреждениях кости без смещения клиника сглажена. Боли умеренные, опора на ногу сохранена. В некоторых случаях дети с такими переломами даже могут ходить. Настораживающим моментом для родителей в таких случаях становится упорный болевой синдром и некоторое разворачивание ноги кнаружи как при ходьбе, так и покое.
Для уточнения окончательного диагноза выполняется рентгенография тазобедренного сустава в стандартных проекциях. Наиболее информативен прямой снимок. При эпифизеолизах и переломах без смещения иногда требуется для сравнения сделать рентгенограмму здорового тазобедренного сустава.
Лечение осуществляется в детском травматологическом отделении. Пациентам с переломами без смещения производят вытяжение за кожу с использованием лейкопластыря и малым грузом. Ногу отводят и укладывают на шину на 2-2,5 мес. В начальном периоде показано УВЧ . После снятия вытяжения рекомендуют на 1,5 мес. ограничить нагрузку, назначают массаж , ЛФК и физиопроцедуры.
При переломах со смещением осуществляют скелетное вытяжение , также отводя ногу кнаружи. При эпифизеолизах головки срок вытяжения – 2 мес., в последующем рекомендуется разгрузка конечности сроком на 1 месяц. При вертельных и чрезшеечных переломах скелетное вытяжение длится в течение 3-4 недель. Затем на 1,5 мес. накладывают гипсовую повязку от талии до голени.
Переломы большого вертела наблюдаются редко и обычно возникают после падения на бок или удара по боковой поверхности тазобедренного сустава. Клинические проявления очень скудные. Ребенок может ходить, но жалуется на боль. Интенсивность болевого синдрома возрастает при движениях, опоре и пальпации. По наружной поверхности сустава определяется отек и кровоизлияние.
Диагноз подтверждается после сравнительной рентгенографии обоих тазобедренных суставов. Снимок здорового сустава выполняется, так как отломок вертела удерживается мышцами и практически не смещается, поэтому перелом бывает трудно распознать без сравнения со здоровым бедром. В сомнительных случаях назначают компьютерную томографию или МРТ тазобедренного сустава .
Следует помнить, что диафизарные переломы бедра относятся к категории тяжелых травм и могут сопровождаться развитием шока . Пациентов с подозрением на такую травму нужно срочно доставить в мед. учреждение, предварительно дав обезболивающее и хорошо зафиксировав конечность специальной шиной или, при ее отсутствии, двумя дощечками по бокам конечности.
Лечение обычно консервативное, проводится в условиях детского травматологического отделения. Может использоваться четыре методики:
- Постоянное вытяжение до полного сращивания перелома.
- Комбинация вытяжения и иммобилизации с использованием пластиковой или гипсовой повязки. Вытяжение накладывают до образования мозоли (в среднем на 3 недели) и затем заменяют гипсовой повязкой до полного сращения.
- Иммобилизация с использованием кокситной повязки .
Выбор метода определяется особенностями переломов. Обычно применяются первая и вторая методики. Гипс без предварительного вытяжения, как правило, накладывают при поднадкостничных и вколоченных переломах.
У пациентов до 5 лет используется лейкопластырное вытяжение, у больных старшего возраста – скелетное вытяжение. Сращение, в зависимости от возраста детей и вида повреждения, наступает за 3-8 недель. Затем вытяжение снимают, разрешают дозированную нагрузку, назначают ЛФК, парафин или озокерит, а также массаж для ускорения восстановления функции конечности.
Хирургическая операция показана при невозможности обеспечить качественное вытяжение (при эпилепсии и спастических параличах), при многооскольчатых переломах и интерпозиции мягких тканей. Выполняется остеосинтез бедра блокирующим винтом. Накостные металлоконструкции обычно не применяются, поскольку у детей они могут вызвать бурное разрастание надкостницы.
Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Затем пациенту накладывают гипс на 6-8 недель. В последующем назначают тепловые процедуры (озокерит, парафин), массаж и ЛФК.
Переломы нижнего конца бедра у детей
Подобные переломы бедра у детей выявляются редко и обычно возникают в школьном возрасте. Проявляются болью, гемартрозом и нарушением функции конечности. При смещении возникает выраженная деформация в верхней части колена.
Диагноз подтверждается данными рентгенографии коленного сустава . Лечение обычно консервативное, осуществляется детским травматологом в стационарных условиях. При поступлении выполняют пункцию коленного сустава . Если есть необходимость, осуществляют репозицию . Затем фиксируют конечность гипсовой повязкой. Общий срок иммобилизации – 1,5-2 мес., потом назначают ЛФК, физиотерапию и массаж.
Анатомия и физиология ребенка отлична от взрослой, что и обусловливает механизмы появления, клиническую картину, методики лечения и возможные осложнения при переломе бедренной кости со смещением у детей. Для юных пациентов нужно создать особые условия выздоровления, чтобы травма никак не повлияла на будущее здоровье малыша.
Особенности детских травм со смещением
У дошкольников кости тоненькие, содержат меньше минеральных веществ, поэтому они гибкие и не хрупкие. Надкостный слой при этом толстый. Из-за этого чаще случаются надломы, а при полноценных переломах фрагменты обычно не расходятся далеко.
Ребятишки зачастую страдают от переломов по образу «зеленой ветки». При подобном повреждении нарушается целостность тканей внутри кости, а крепкий надкостничный слой остается неповрежденным. Плохо сдерживаемые ею обломки могут сдвигаться внутри нетронутого футляра. Все это затрудняет начальную диагностику перелома и нуждается в тщательном аппаратном обследовании.
Регенерация у детей более интенсивная и быстрая, чем у взрослых. Тем не менее при срастании перелома бедренных скелетных структур без ликвидации смещения обломков появляется деформация в форме искривленности и укорачивания, что способно вызвать существенные нарушения статики, особенно в тазовой и поясничной зоне.
Причины и факторы риска
Детская механика повреждений бедра такая же, как и у взрослых. Причины травмирования:
- падение с возвышения;
- принудительное скручивания либо перегибание ноги;
- автодорожная авария.
Из-за анатомических и физиологических особенностей тяжесть перелома и прогноз выздоровления у деток не всегда пропорциональны силе повреждения. Незначительный удар способен привести к сложному перелому, а при серьезном воздействии может не быть даже надлома, или фиксируется небольшое травмирование с благоприятным прогнозом выздоровления.
Фактором риска патологических переломов является опухолевый процесс в костных структурах. Злокачественное новообразование пагубно воздействует на ткани, что приводит к их разломам даже при небольших ударах или резких движениях.
Классификация переломов
По расположению распознают такие типы повреждений:
- Переломы верхней части. В основном, это травмирование шейки бедра. Как раз эта область наиболее уязвима у людей любого возраста. Так же сюда причисляется повреждение сочленения таза и бедра у малыша. При весьма серьезной травме совершается отрыв большого либо малого вертела.
- Диафизные, когда повреждается костное тело во всех трех отделах.
- Травмы нижней части – в области соединения кости бедра с коленным сочленением. При ударе в зону над коленкой трещина способна образоваться на самом сочленении, а разрыв сосудов вызвать гемартроз.
Травмы костного тела – самые тяжелые и распространенные. Им может сопутствовать сильное кровоизлияние.
Переломы бедренной кости могут быть спирального, поперечного, косого и оскольчатого типа. Это также учитывается при лечебных и восстановительных мероприятиях.
Характерная симптоматика
Основной признак костного разлома – резкая боль. Бедро укорачивается и деформируется, наступить на ногу невозможно. В поврежденной зоне проявляется опухоль, возникают гематомы. Движения становятся болезненными, нельзя поднять вытянутую конечность. Диагностируется патологическая подвижность, а так же крепитация в точке разлома.
Единственная группа травм, симптоматика которой сильно отличается – поднадкостничные и вбитые переломы бедра у детей до трех лет.
При подобных повреждениях боли невелики, нога не укорачивается и не деформируется, возможно сохранение опоры на конечность. Подозрение на перелом возникает из-за опухоли и болей в соответственном месте.
Диагностические и лечебные методики
Цель скелетного вытяжения — постановка острых концов сломанной кости на место
Информативным методом аппаратной диагностики для подобных повреждений является рентген бедра в двух проекциях. В трудных случаях направляют на магниторезонансную и компьютерную томографию. Предположение травмирования нервных волокон либо сосудов – основание для обращения за консультацией к неврологу или сосудистому хирургу.
Лечение перелома бедренной кости со смещением у детей, как правило, консервативное, в условиях стационара. Врач выбирает один из способов в зависимости от особенностей травмы:
- Непрерывное вытяжение до окончательного сращения перелома.
- Комбинирование вытяжения и иммобилизации с применением повязки из пластика или гипса. Вытяжение накладывают до появления мозоли (приблизительно на 21 день) и потом меняют на гипс до окончательного сращивания.
- Иммобилизация с применением кокситной повязки.
Гипс без предшествующего вытяжения, обычно используют при поднадкостничных и вбитых переломах.
До пятилетнего возраста к пострадавшим применяется вытяжение при помощи лейкопластыря, к детям постарше – скелетное. Сращивание происходит за 21–56 дней. Потом вытяжение убирают, позволяют щадящую нагрузку, подбирают комплекс лечебных упражнений, озокеритовые и парафиновые процедуры, массаж для более быстрого возобновления функций ноги.
Оперативное вмешательство по типу остеосинтеза блокирующим винтом производят, если невозможно обеспечить нужное качество вытяжения.
Такое бывает, если ребенок страдает от спастических параличей и эпилептических припадков. Также операция показана, если отломков очень много или произошла интерпозиция мягких тканей. Накостные металлические конструкции, как правило, не используются, потому что могут спровоцировать интенсивное разрастание надкостницы.
Хирургическую операцию проводят с применением общего наркоза. Потом больному гипсуют бедро на 42–56 суток. В дальнейшем определяют озокеритовые и парафиновые процедуры, массаж и комплекс лечебных упражнений.
Возможные осложнения
Серьезные травмы способны сказаться на росте и развитии костных структур ребенка.
Последствия перелома бедра со смещением у ребенка способны проявляться:
- в различии конечностей по длине и хромоте;
- в искривлении ноги;
- в дисфункциях суставов;
- в частичном и полном обездвиживании;
- в постоянных мучительных болях.
Не следует исключать и такие последствия, как проникновение инфекции и нагноение, а также жировую эмболию. Без медицинской помощи ребенок может стать инвалидом.
Восстановительные мероприятия
Реабилитация при переломе бедра со смещением у ребенка ведется в домашних условиях по рекомендациям педиатра. Она должна включать:
- сбалансированное питание;
- постепенную разработку поврежденной ноги;
- комплекс физиопроцедур;
- сеансы массажа.
Стоит водить малыша в оздоровительный центр на занятия лечебной гимнастики. Разрабатывать проблемный участок необходимо под контролем специалиста.
Прогноз детских переломов благоприятный: сращение костных структур идет скорее, чем у взрослых. Но только, если лечение проходит под четким медицинским контролем.
Подвижность малыша невозможно контролировать всегда. Но качественное питание, разумные физнагрузки и предупреждение нехватки витамина D, кальция и фосфора укрепит кости и снизит риск переломов.
У детей очень прочные кости, их ткани содержат больше кальция, чем у взрослого человека. Но в связи с высокой двигательной активностью, кости ребенка часто получают непомерную нагрузку, которая является основной причиной перелома.
Если ваш ребенок после неудачного падения жалуется на сильную боль в конечности, головокружение и слабость, не может встать, его нога приобрела неестественную форму, видны кровоподтеки, насторожитесь – возможно, у него случился перелом.
Иногда он отягощается многими опасными осложнениями, особенно открытый, с повреждением окружающих тканей и сосудов. Поэтому, заметив типичные симптомы, сразу обращайтесь в травматологическое отделение ближайшей больницы. Отвезите ребенка к врачу или вызовите скорую по телефону 03 или 112 с мобильного.
Чтобы заподозрить перелом ноги у ребенка, не обязательно видеть открытую рану и отломки кости. Иногда внешние признаки невозможно определить на глаз при компрессии либо неполном переломе «зеленой ветки». Травме подвержена любая область ноги, симптомы будут отличаться:
- Резкие невыносимые боли в тазобедренном суставе, укорачивание, патологическая подвижность конечности, нога вывернута наружу, синяки, припухлость в паху – такие симптомы указывают на перелом шейки бедра со смещением. Травмы шейки без смещения имеют слабо выраженную симптоматику. Ребенок даже может ходить.
- , отек, опухание, связанное с кровоизлиянием в сустав, характеризуют перелом наколенника. Ребенок не может и согнуть ногу. Если отломки разошлись больше чем на 0,5 см, страдает опорная функция.
- Деформация, патологическая подвижность голени, сильная боль, гематома, отек говорят о двойном переломе большеберцовой и малоберцовой кости. Если была повреждена только одна кость, ребенок еще сможет поднять ногу, деформация голени будет минимальной.
- Сильная боль в ноге, усиливающаяся, если ребенок пытается двигать ногой, кровоизлияние, отек, частично нарушена опорная функция – симптомы перелома костей стопы.
- Пятка вывернута наружу, резко утолщена, нарушены двигательные функции голеностопного сустава – это признаки перелома пяточных костей.
- Патологическая подвижность, неестественное положение пальца ноги, следы гематомы под ногтем, на коже, отек, острые интенсивные болевые ощущения, которые усиливаются, когда малыш пытается опереться на стопу, указывают на перелом.
Как помочь ребенку?
Качество лечения любого перелома зависит от своевременно оказанной первой помощи. Поэтому ожидая приезда скорой помощи или перед самостоятельной транспортировкой пострадавшего в травмпункт, вы должны осуществить следующие действия:
Успокойте ребенка, дайте ему . Длительный стресс в совокупности с болевым шоком плохо сказываются на нервной системе, могут даже вызвать обморок.
Найдите фиксирующий материал. Травматологи используют специальные шины Крамера, Дихтерса, гипсовые лонгеты, но подручные средства тоже подойдут. Вы можете использовать любой подходящий предмет: доску, зонт, палку.
Попросите ребенка максимально расслабить ногу, уложите её в наиболее удобное положение, оберните мягкой тканью, чтобы не пережать суставы. Привяжите ногу к шине бинтом, кусками ткани, ремнями.
- Интересная информация:
Если у ребенка открытый перелом, сопровождающийся обильной потерей крови, наложите жгут на ладонь выше раны. Посыпьте рану стрептоцидом.
Помните: не имея медицинских навыков, не пытайтесь самостоятельно вправлять сломанные кости, можно спровоцировать дополнительные повреждения или занести инфекцию.
Лечение перелома шейки бедра
При переломе шейки бедренной кости ребенка обязательно госпитализируют в отделение травматологии. Если перелом произошел без смещения, сращивание ноги происходит на вытяжении. Используется лейкопластырь и небольшой груз. Ногу отводят кнаружи, затем накладывают шину, в которой ребенок проведет ближайшие 2–2,5 месяца.
Перелом шейки бедра у ребенка со смещением требует лечения на скелетном вытяжении, также с отведением ноги. Эпифизеолиз шейки бедра требует выдержать 2 месяца на вытяжении. Чресшеечный и вертельный перелом сращивается 3–4 недели на вытяжении. После на всю тазобедренную область будет наложена гипсовая повязка на 1,5 месяца.
Реабилитация шейки бедра начинается с первых дней лечения. Ребенок вынужден лежать на вытяжении очень долгое время, чтобы не образовывались пролежни, ему назначают курс ЛФК. Лечебная физкультура является основой восстановления функций шейки бедра. Упражнения разрабатываются лечащим врачом-травматологом, который учтет особенности повреждения, состояние и возраст ребенка.
Также в программу реабилитации шейки бедра входит комплект восстанавливающей анатомическую структуру сустава, ускоряющей сращивание костей терапии в виде УВЧ, массажа и физиопроцедур.
- Информация для любознательных родителей:
Фиксация диафиза кости
Это самое тяжелое повреждение бедренной кости по статистике составляет 60% от всех переломов. Обычно ребенку назначается консервативное лечение. Используется одна из методик:
- Ребенок лежит на вытяжении, пока перелом полностью срастется;
- Вытяжение комбинируется с иммобилизацией. Используется гипсовая, пластиковая повязки. Около трех недель ребенок лежит на вытяжении, когда образуется костная мозоль, меняют на гипсовую повязку. В ней малыш пробудет до полного выздоровления;
- Пострадавшего иммобилизируют с помощью кокситной повязки.
Какой метод применять решает травматолог, учитывая особенности повреждений. Чаще всего применяются первые два варианта повязок. Наложение гипса без вытяжения допускается только при вколоченных и поднадкостичных переломах. Пациентам до пяти лет рекомендуется делать лейкопластырное вытяжение, детям постарше – скелетное. Полное сращение кости происходит в среднем за 4–8 недель.
Оперативное вмешательство назначается ребенку, только в случае когда невозможно обеспечить ему качественное вытяжение, если был многооскольчатый перелом с последующей интерпозицией тканей. В таких случаях проводят остеосинтез бедра.
В операции используются блокирующие винты. Врачи стараются не применять конструкции из металла, они вызывают у детей активное разрастание надкостничных тканей. Процедура проходит под наркозом. После ребенку наложат гипс, в котором он пробудет 6–8 недель.
Лечение перелома голени
Лечение данного типа повреждений голени чаще консервативное. Оперативное вмешательство проводится если:
- успешная репозиция костей голени не может быть выполнена;
- скелетным вытяжением трудно достигается стояние отломков;
- случился открытый перелом голени;
- кожу, сосуды, нервы могут повредить отломки кости;
- имеется интерпозиция тканей.
Во время операции на голени используются интрамедуллярные конструкции. Предпочтение всегда отдается фиксации штифтами, а также остеосинтезу блокирующими стержнями. Очень редко применяются в детской травматологии накостные пластины, поскольку вызывают активное разрастание надкостницы.
Выбирая металлоконструкцию, врач руководствуется правилом минимальной травматичности. Используется только та конструкция, которая обеспечит удобства при выполнении реабилитационных мероприятий, даст возможность двигаться и нагружать конечность сразу после операции или хотя бы через небольшой промежуток времени.
- Читайте также: и
Операция проходит под наркозом. Травматолог делает открытую репозицию голени, после чего отломки фиксируются штифтами или винтом. Рану зашивают слоями, на 2 дня устанавливается дренаж. Через неделю швы снимают.
Консервативное лечение заключается в наложении гипсовой повязки, которую ребенок носит 3 недели. Если повреждения произошли со смещением, проводится закрытая репозиция под общей анестезией. Переломы голени без смещения лечатся амбулаторно. При наличии смещения рекомендуется госпитализация.
Перелом лодыжки
Неосложненные смещением повреждения также лечатся амбулаторно. В случае изолированного перелома лодыжек со смещением проводится репозиция, накладывается гипс. Через 5 дней ребенку делают контрольный снимок ноги. После 3–4 недель гипсовую повязку снимают, но еще 2–3 месяца приходится использовать стельки-супинаторы.
Одновременный перелом двух лодыжек является прямым показанием для госпитализации в отделение травматологии. Здесь врач проводит репозицию, накладывает гипс и делает рентген-контроль. Малыш проведет в гипсе около 4–5 недель.
- Читайте также:
Хирургическое вмешательство при переломе лодыжки проходит только в случае осложненных открытых типов.
Лечение перелома стопы
Стопа состоит из предплюсны, костей плюсны и фаланг пальцев. В зависимости от локализации травмы выделяют следующие типы переломов стопы:
- Травма предплюсны . При внешнем воздействии повреждается кость пятки, реже – таранная. Остальные виды переломов у детей практически не встречаются;
- Травма плюсны . Переломы могут быть очень тяжелыми, множественными, сопровождаться смещениями отломков и повреждениями окружающих тканей;
- Травма пальца . Часто встречаются повреждения первого и третьего пальца у детей, могут иметь признаки открытого и закрытого перелома.
Повреждение пятки
Перелом пятки без смещения лечится в травматологическом пункте. Врач накладывает на стопу специальный лонгет, в котором тщательно смоделирован свод стопы. Через 3–4 дня повязку циркулируют. Дети возрастом 8–10 лет проводит в гипсе около 3 недель, более старшие – 4–5. После снятия повязки, больной в течение 6 месяцев пользуется ортопедическими супинаторами.
Если были обнаружены смещения отломков, ребенка госпитализируют в отделение. Здесь травматолог проведет немедленную репозицию под наркозом. После чего на всю ногу, включая среднюю треть бедра, будет наложена повязка из гипса. Нога пребывает в оптимальном положении – согнута в колене под прямым углом, стопа также согнута. После 2 недель сращивания гипс снимают, стопе придают естественное положение, а повязку заменяют специальным гипсовым сапожком. Еще около семи недель пятка пробудет в зафиксированном положении.
Перелом плюсны
Если повреждение произошло без смещения, либо смещение составляет не более ½ нормального диаметра, детям назначают амбулаторное лечение. На травмированную стопу накладывается лонгета, через неделю выполняется циркуляция повязки. Срок нахождения в гипсе отличается в зависимости от возраста. Малыши до 10 лет носят повязку около 3 недель. Старшие дети – на неделю дольше. Опираться на больную ногу можно только через 10–12 суток после перелома.
Наличие большего или углового смещения костей плюсны говорит о необходимости госпитализации. В травматологическом отделении будет сделана репозиция под общим наркозом. Затем проводится аналогичное лечение – неделю в гипсе. Сращивание проходит в 5–6 недель, но уже с 15–18 дня можно опираться на ногу. После полного выздоровления полгода следует пользоваться супинатором.
Хирургические операции при данном типе перелома проводятся редко. Только если есть открытые раны, мягкие ткани ущемлены отломками или нельзя правильно зафиксировать фрагменты кости. Операция проводится также под наркозом, но импланты не используются. Врач сшивает отломки, или проводит фиксацию спицей.
Травма пальца стопы
Стопы не предполагает госпитализации ребенка, поэтому лечение будет проходить в травматологическом пункте. Если смещение не обнаружится, стопу гипсуют на 7–10 суток.
Несмотря на хороший прогноз, травматологи рекомендуют не использовать лейкопластырную повязку. Она сдавливает мелкие кровеносные сосуды пальца, провоцирует отеки и практически бесполезна для подвижного ребенка.
При переломе пальца со смещением выполняется репозиция под местной анестезией. Фрагменты, не подлежащие надежной фиксации гипсом, скрепляют через кожу спицей или иглой для инъекций.
Чтобы зафиксировать отломки основной фаланги пальца, его сгибают и, пока спица не будет удалена, он остается в таком положении. Аналогичные манипуляции на средней, а также ногтевой фаланге проводят в разогнутом положении пальца.
Далее накладывается гипсовая повязка, спица накрывается стерильным материалом, каждые 1–2 дня проводятся перевязки. Через 12–15 дней ребенку делают рентген-контроль. Если видны признаки образовавшейся мозоли, спицу можно удалить.
5. Переломы бедренной кости у детей. Классификация. Механогенез травмы. Клиника. Виды смещений отломков. Принципы выполнения рентгенограмм. Осложнения. Выбор метода лечения.
Переломы бедренной кости
Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев переломов костей конечностей. По локализации различают следующие переломы:
перелом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов);
перелом диафиза;
перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.
Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости
Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в частности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки, в детском возрасте встречают крайне редко. Их лечение представляет определённые трудности. Указанные повреждения возникают в результате падения с большой высоты на одноимённый бок и при ударе непосредственно в область большого вертела.
Нога несколько ротирована кнаружи и приведена, ребёнок не может оторвать пятку от горизонтальной поверхности. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных движениях. Большой вертел при переломе со смещением расположен выше линии Розера-Нелатона.
Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кости и эпифизеолиз головки относят к внутрисуставным повреждениям. Латеральный перелом считают околосуставным, однако в некоторых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.
Лечение
При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифи- зеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации составляет от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой до 4-6 мес.
При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный ме- тафиз бедренной кости. Применения лейкопластырного или клеоло- вого вытяжения при переломах шейки бедренной кости недостаточно,
так как не удаётся устранить смещение отломков и исправить шееч- но-диафизарный угол.
Наиболее типичные осложнения при указанных переломах - образование посттравматической coxa vara , а также развитие асептического некроза головки бедренной кости.
При неудачном консервативном лечении показаны оперативное сопоставление отломков и остеосинтез компрессируют и м или че- тафизарным винтом.
Изолированный перелом большого вертела
Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофизарной линии.
Клиническая картина
Повреждение характеризуется травматической локальной припух лостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функции конечности обычно страдают мало.
Лечение
Лечение состоит в иммобилизации конечностив среднефизиоло гическом положении в гипсовой лонгете или на функциональном шине Белера в течение 3 нед.
Изолированный перелом малого вертела
Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относят к отрывным переломам. Он возникает в результате кратковремен ного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышиы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведёнными ногами. Or- рыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хрипы.
Клиническая картина
Клинически определяют боль в области перелома, загруднени приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе.
Лечение
Лечение состоит в иммобилизации конечности на функциональной шине или гипсовой лонгете сроком до 3-4 нед.
Перелом диафиза бедренной кости
Перелом диафиза бедренной кости относят к наиболее частым повреждениям. Он локализуется в основном в средней трети. Повреждения такой локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяной горки. Нередко перелом бедренной кости у детей происходит в результате уличной травмы.
В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизар- ные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельныс), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые перс ломы. Смещение костных отломков во многом зависит от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц (рис. 8-32).
Клиническая картина и диагностика
При переломах бедренной кости в проксимальной части цеш рольный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счёт сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.
При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксималь- ного отломка менее выражено, в то время как смешение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.
При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счёт приводящих мышц бедра, а периферический - кзади и кверху за счёт сокращения икроножной мышцы.
У детей встречают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца бедренной кости со смещением костных отломков кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом меха низме травмы и нередко сопровождается значительным смещением У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдают характерные переломы по типу «ивового прута» в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенография помогает установить диагноз.
Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функций, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность. Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании (рис. 8-33).
Лечение
Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов со смещением
в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, не предохраняющих от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций по типу «галифе*.
У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребёнка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечёвке, идущей через блок к дощечке-распорке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5-2,5 кг уравновешивает массу повреждённой конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2-3 см (рис. 8-34). Бедро немного отводят кнаружи.
Для удержания ребёнка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребёнком. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2-3 нед. Если при осмотре по истечении этого срока будет
установлено, что болезненность исчезла, появилась костная мозоль и ребёнок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя пластыря, опускают ногу. Наблюдение за ребёнком в ближайшие 1-2 ч покажет, образовалось ли прочное сращение отломков. При жалобах на боль в ноге вновь вешают груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенологически.
У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже её бугристости, реже - через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на матрац, под который под- кладывают щит из досок. Повреждённую конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедренном (под углом 140°) и коленном (под тем же углом) суставах. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро (от 3 до 6 кг) и голень (лейкопластырное вытяжение, от 1 до 2 кг). Для проти- вотяги ножной конец кровати приподнимают на 20-30 см и ставят на подставки. Ребёнка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что также предупреждает сползание его к ножному концу кровати.
При косых и винтообразных переломах бедренной кости у детей методом постоянного скелетного вытяжения удаётся добиться сопо ставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг уст-
ранить боковые смещения на весь период процесса консолидации перелома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной кости после контрольной рентгенографии на 3-5-с су гки после травмы может потребоваться закрытая одномоментная репозиция на функциональной шине Белера под периодическим контролем, рентгеновского экрана и с использованием наркоза. После сопоставлении костных отломков продолжают начатое лечение.
Консолидация перелома бедренной кости происходит в разним - ные сроки - в зависимости от характера повреждения, стояния от ломков, а также возраста и общего состояния ребёнка к моменту повреждения. У детей младше 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет - к концу 4-5-й недели, у детей старшей возрастной группы - к концу 8-й недели. Однако не следует по \ - ходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчёта дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование поз во iwei определить образование костной мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех"этпх положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательно!о решения вопроса необходима контрольная рентгенография
При правильном лечении бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не hmcci практического значения, так как оно в процессе роста бедра bcci да ком пенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной груи пы более чем на2 см остаётся и может отразиться на функциях ноги, изменить помп ку, положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника. Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смешения косi ных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вы ял ванн значительные косметические и функциональные тефекты, которые с ростом ребёнка не компенсируются и могут в будущем пот ре бежать корригирующей остеотомии. Наиболее типичная деформация при и с правильно сросшихся переломах - варусное искривление оси бе тра Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблюдают при лечении осложнённых открытых переломов.
После прекращения иммобилизации нагрузку на больную конеч ность разрешают через 2-3 нед. Применение ЛФК и тёпл ых ванн епо- собствует более быстрому восстановлению функций конечности.
Показания к оперативному вмешательству при переломах бе ipen- ной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпо зиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.
Открытую репозицию производят под наркозом с использованием накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза.
6. Переломы костей голени. Классификация. Механогенез, виды, клинические проявления. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы выполнения рентгенограмм. Осложнения. Выбор метода лечения. Реабилитация.
Переломы костей голени
Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет.
Переломы диафиза
В механизме возникновения переломов диафиза костей голени у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или обеих берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка.
Клиническая картина и диагностика
У детей младше 5-6 лет наблюдают поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечают болезненность на уровне перелома и травматическую припухлость. Ребёнок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на неё. Для диагностики перелома выполняют рентгенографию.
При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отёком, нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять её.
Лечение
При диафизарных переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее
типичное смещение при винтообразных и косых переломах - прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, - умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7-9 дней после уменьшения отёка при удовлетворительном стоянии отломков гипсовую лонгету можно укрепить циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации - до 1,5 мес.
При косых и винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значительного отёка целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточную кость. Масса груза - от 3 до 5 кг. Скелетное вытяжение позволяет осуществить постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 2-3-й недели вытяжение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.
Детям старше 12 лет в случаях неудовлетворительного положения отломков на этапе скелетного вытяжения целесообразно выполнение оперативного лечения с металлоостеосинтезом костных отломков.
Повреждения области дистального конца костей голени
Повреждения области дистального конца костей голени характерны для детского возраста, в отличие от повреждений проксимального конца. Встречают переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы.
Клиническая картина
При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца голени со смещением костных отломков наблюдают значительную деформацию, в то время как переломы эпифиза или лодыжек чаще всего сопровождаются только выраженным отёком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз никогда не бывает значительным. Повреждение сопровождается болью, усиливающейся при активных и пассивных движениях. Возможны признаки нарушения кровообращения, связанные с большим смещением отломков и значительным отёком. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании (рис. 8-36).
Лечение
При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, а также при переломах лодыжек необходима точная адаптация костных отломков, так как в противном случае может сформироваться деформация, которая отрицательно скажется на статической функции голеностопного сустава. В то же время при переломе внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости, даже при хорошем сопоставлении костных фрагментов, вследствие травмы ростковой зоны в отдалённые сроки возможна варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать. В связи с этим больные с повреждениями в области метаэпифизов берцовых костей должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2-3 лет.
7. Переломы позвоночника. Классификация. Механогенез различных по тяжести повреждений. Клиника. Диагностика. Оказание помощи на догоспитальном этапе и лечение в стационаре. Реабилитация, диспансерное наблюдение.
Переломы позвоночника
Переломы позвоночника разделяют на неосложнённые и осложнённые. Неосложнёнными считают травмы позвоночника, при которых в патологический процесс не вовлечены спинной мозг и егокорешки. Осложнённые формы переломов позвоночника характеризуются развитием неврологической симптоматики.
У детей наиболее часто наблюдают компрессионные переломы тел позвонков, реже - переломы дужек, поперечных и остистых отростков
Перелом остистых отростков позвонков
Перелом остистых отростков позвонков у детей возникает при прямом механизме травмы (удар в области отростка). Ребёнка беспокоит локальная боль в области повреждённого отростка, которая усиливается при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. При рентгенографии в боковой проекции выявляют линию перелома.
Лечение
В область перелома вводят 3-5 мл 1-2% раствора прокаина. Больного укладывают на постель со щитом. Проводят ЛФК, фи зиотерапию.
Переломы поперечных отростков
Переломы поперечных отростков возникают в основном в об.нети поясничных позвонков в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы - при резких поворотах туловиша. Неожиданное резкое сокращение квадратной мышцы поясницы (т. quad г и [ us lumhu - тт), прикрепляющейся к гребню подвздошной кости, пяти попереч ным отросткам поясничных позвонков и XII ребру, может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков.
Клиническая картина и диагностика
Клинически перелом остистого отростка проявляется болью ю- кализующейся несколько в стороне от линии остистых отростков, резко усиливающейся при наклоне туловиша в противоположную сторону (симптом Пайра). Гиперэкстензия в тазобедренном суставе вследствие натяжения большой ягодичной мышцы. также усиливает боль. Наличие ссадин, кровоподтека, гематомы в поясничной области в проекции перелома требуег исключения повреждения почки.
Рентгенологическое исследование уточняет и определяет локализацию перелома. При этом следует помнить, что поперечные отростки имеют ядра окостенения, которые можно принять за отломки кости. Ошибки в рентгенодиагностике возможны вследствие пересечения теней газов в кишечнике, тени большой поясничной мышиы и тени поперечного отростка.
Лечение
При переломе одного или двух поперечных отростков больного укладывают в постель со щитом на 2-3 нед, затем при исчезновении боли назначают лечебную гимнастику для мышц спины. При переломе трёх поперечных отростков и более, свидетельствующем о выраженном натяжении поясничных мышц, от нижней части таза до сосков на 4-6 нед накладывают гипсовый корсет с небольшой прокладкой. Через несколько дней разрешают дозированную активность. После снятия корсета проводят курс гимнастики с постепенным нарастанием её интенсивности. Занятия спортом разрешают через 3-1- мес.
Компрессионные переломы тел позвонков
Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения можно представить следующим образом: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвонковых дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступают компрессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные балки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются большей частью тела поясничных и нижних грудных позвонков.
Клиническая картина и диагностика
Среди клинических признаков наиболее характерны постоянная умеренная боль в области повреждения с ограничением подвижности в позвоночнике, защитное напряжение мышц спины в месте повреждения, затруднение при дыхании (посттравматическое апноэ). При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника наблюдают боли в животе разлитого характера с напряжением мышц передней брюшной стенки, довольно быстро исчезающие. Чётко локализовать болезненность над областью остистого отростка компрессированного позвонка удаётся при пальпации и перкуссии. Функциональная дозированная нагрузка при умеренном сгибании головы, туловища, поднимании прямой нижней конечности вызывает боль в области травмированного позвонка.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и рентгенологического исследования. Картина компрессионного перелома тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками: клиновидная деформация различной степени, сползание замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, нарушение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпозвонкового пространства, образование кифотических искривлений позвоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвонковых суставах (рис. 8-39).
Лечение
Основная задача при лечении компрессионных переломов заключается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. При этом достигают некоторого исправления клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждают дальнейшую его деформацию, а спинной мозг предохраняют от сдавления. Такой разгрузки легко достигают вытяжением.
Больного укладывают на спину на жёсткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати приподнимают на 25-30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз (рис. 8-40).
При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию путём подкладывания под выступающие остистые отростки мешочков с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков.
Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по четырём периодам (рис. 8-41) для создания прочного мышечного корсета и хорошей осанки. При компрессионном переломе двух-трёх позвон-
Повреждения спинного мозга
Повреждения спинного мозга при различных травмах позвоночника возникают в виде ранения, сотрясения, ушиба, сдавления, кровоизлияния под оболочки мозга.
Сотрясение спинного мозга
Клиническая картина сотрясения спинного мозга характеризуется частичным, крайне редко полным нарушением его проводимости, ослаблением или утратой сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности, нарушением функций тазовых органов. Патологическая симптоматика нивелируется в течение первых 2 нед после травмы.
Ушибы спинного мозга
Ушибы спинного мозга чаще возникают при переломах или вывихах позвонков и проявляются нарушением проводимости спинного мозга. При этом развиваются утрата чувствительности, обездвиживание
ниже уровня повреждения, расстройство функций тазовых органов, трофические нарушения, характеризующиеся быстрым развитием пролежней. Отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга в первые 3-4 нед после травмы указывают на полное поперечное его поражение с неблагоприятным прогнозом.
Сдавление спинного мозга
Сдавление спинного мозга, вызванное давлением костных отломков смещённых позвонков, наличием эпидуральной или интрамедуллярной гематомы, характеризуется нарастанием интенсивности двигательных и чувствительных нарушений в течение нескольких часов или суток, что требует срочного оперативного вмешательства с целью декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия, остановка кровотечения, удаление над-, подоболочечных и внутримозговых гематом, устранение сдавления спинного мозга смещёнными отломками тел позвонков, стабилизация позвоночника одним из видов остеосин- теза). Наиболее благоприятные сроки оперативного вмешательс i - ва - первые 3-4 дня после травмы.
Важное обстоятельство в лечении больных с переломами потво- ночника и повреждением спинного мозга - профилактика кои фактур в парализованных конечностях с помощью гипсовых лонге г, шин, массажа, лечебной гимнастики, тёплых ванн. При нарушении эваку аторной функции кишечника его опорожнение осуществляют при помощи слабительных и клизм. При параличе мочевого пузыря про- водят катетеризацию с промыванием растворами антисептиков но методу Монро, что устраняет инфекцию мочевых путей, обеспечива- ет сохранность тонуса мышц детрузора и способствует выработке автоматической функции мочевого пузыря.
Осложнённые формы травмы позвоночника требуют длительного восстановительного лечения и в ряде случаев приводят к стойкой ин- валидизации пострадавших детей.
8. Переломы костей таза. Механогенез травмы. Классификация. Клиника и диагностика переломов лонной, седалищной, подвздошной костей. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы лечения и реабилитации.
Переломы костей таза
Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. 62,3% пострадавших детей поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяжёлом состояниях.
Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребёнка определённое значение имеют анатомические и физиологические особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, разделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью костей. Всё это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне.
При повреждениях костей таза различают следующие виды повреждений (рис. 8-43, А, Б):
изолированные переломы отдельных костей без нарушения целостности тазового кольца;
переломы с нарушением целостности тазового кольца:
переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, раз рыв лонного сочленения или сочетание этих травм;
перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово- подвздошного сочленения;
переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля;
переломы вертлужной впадины;
переломовывихи - перелом костей таза с вывихом в крестцово-
подвздошном или лонном сочленении (рис. 8-43, В).
Характер переломов находит отражение в клинической картине и определяет сроки и объём лечебных мероприятий.
Наиболее тяжёлыми бывают переломы, сопровождающиеся зна чительным забрюшинным кровоизлиянием, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже - пря мая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепон чатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разры-в мочевого пузыря возникает
вследствие повышения гидростатического давления на стенку, повреждение последней происходит у верхушки, в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, сочетающийся с переломами костей таза, - явление весьма редкое.
Клиническая картина и диагностика
Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией, характером перелома и сопутствующими повреждениями. При монофокальных и особенно полифокальных переломах костей таза
положение больного обычно вынужденное - на спине с вытянутыми, немного разведёнными и ротированными кнаружи нижними конечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.
Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза - боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливающаяся при незначительных активных движениях и попытке пассивных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией костей таза удаётся локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпа- торно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.
Симптомы, наблюдаемые при переломах костей таза - усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Лар- рэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление болевых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведённой под него руки (симптом «баллотирования крестца» Драчука). Независимо от возраста характерен симптом «прилипшей пятки», описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом больной не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах.
Крайне редко наблюдают клинически выявляемую асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его наружная ротация создают впечатление укорочения нижней конечности.
Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлением через 1-2 ч после травмы кровоподтёков и припухлости, косвенно указывающих на локализацию перелома. Открытые переломы костей таза наблюдают редко.
При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Ребёнок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и
слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.
Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет трудностей и основывается на прямых рентгенологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хрящевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформации контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).
Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жёсткой кровати сроком на 3-5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2-3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложнённых переломах происходит консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.
В тяжёлых случаях кроме обычных противошоковых мероприятий (переливание компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-но- вокаиновой смеси, наркотические анальгетики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация и др.) проводят внутритазовую анестезию по Школьникову-Селиванову.
Обезболивание по Школьникову-Селиванову - высокоэффективное противошоковое и анестезирующее мероприятие. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1-2 см кнутри от передней верхней ости. Затем длинную иглу, соединённую со шприцем с 0,25% раствором прокаина, вводят на глубину 10-12 см так, чтобы её остриё скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят 0,25% раствор прокаина (детям 3-6 лет - 30-40 мл; 6-9 лет - 40- 60 мл; 9-12 лет - 60-70 мл; 12-15 лет - 70-100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18-24 ч (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1976). При одностороннем переломе таза раствор прокаина вводят на стороне перелома в указанной дозе, при двустороннем - по половине дозы с каждой стороны. Купируя болевую ирритацию переломов костей таза, внутритазовая анестезия способствует исчезновению ложных симптомов, симулирующих повреждение органов брюшной полости.
При переломах костей таза различной локализации ведущий метод лечения - консервативный. Для устранения вертикального смещения одной из половин таза применяют скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедренной кости с постепенным увеличением груза до 7-8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в течение 4-6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего пояса. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др. Для стабильного остеосинтеза используют металлические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стержневые аппараты.