Можно ли избежать проведения облучения молочной железы после выполнения радикальной резекции у пожилых больных раком молочной железы с хорошим прогнозом. Рак молочной железы – проблема старости и менопаузы

Пожилой возраст - известный фактор риска для рака груди. В связи с ростом группы населения "старше 65-ти", рак груди станет значительно более распространенным в грядущих десятилетиях.

Плохой прогноз меньше характерен для пожилых пациенток с раком груди - опухоли в пожилом возрасте имеют более медленный рост, часто гормонально чувствительны, и часто имеют менее агрессивную гистологию. Однако, во многих исследованиях сообщается о более низкой частоте выживания для пожилых пациенток с раком груди. Эти результаты можно объяснять частично увеличенной частотой сопутствующих заболеваний у пожилых женщин. Однако тревожит то, что исследования показали, что даже после лечения управления сопутствующих заболеваний, пожилые женщины намного реже получают любую хирургическую помощь, как не сохраняющие грудь манипуляции, так и лучевую терапию после экономной операции на груди.

Эти различия вероятны из-за комбинации факторов, включая социально-экономический статус (СЭС), бедную социальную поддержку, ограниченную возможность транспортировки и предубеждение медиков. Это предубеждение очевидно не только у онкологов, но и у врачей первичной помощи, которые отсылают пожилых женщин на маммографию менее часто, чем более молодых женщин.

Исследование, представленное Singh и коллегами от Университета Больниц Чикаго поможет устранять часть этих предубеждений. Исследование рассмотрело 1430 пациенток в возрасте от 40 до 91 лет, которые подверглись мастэктомии с 1927 по 1987 гг. Результат в 4 возрастных группах был исследован согласно состоянию узлов. Не имелось никаких различий среди групп от 40- до 70-летних, так что эти группы были объединены и сравнивались с женщинами старше 70 лет. Для узел- отрицательных женщин, имелось непоказательное, но статистически важное 3%-ное улучшение 5-летнего отдаленного выживания у более молодых женщин по сравнению с пожилыми женщинами. Это различие было больше через 10 лет. Для узел- положительных женщин, не имелось никакого существенного различия. Вирулентность (частота развития метастазов) была подобной во всех возрастных группах, независимо от состояния лимоузлов. Метастагенность (окончательная вероятность развития отдаленной болезни) была одинаковой у узел- положительных женщин, но слегка выше в женщинах старше 70 лет с отрицательными узлами.

В заключение рак груди - не менее агрессивная болезнь в пожилом возрасте.

Лечение, предложенное пожилой пациентке, должно отступать от стандартного лечения только в случае сопутствующих заболеваний и предпочтения пациентки после получения адекватной рекомендации. Участковый врач должен направлять на маммографию ежегодно до возраста 75 лет, и вероятно по крайней мере и каждый следующий год до 85 лет.

Рак груди у меньшинств

Население США не только стареет, но и становится более этнически разнообразным. Имеется очень немного исследований, в которых изучались молекулярные маркеры у чернокожих женщин. Эпидемиологические исследования не включают адекватного количества бедных женщин, женщин, не говорящих по-английски, цветных и малообразованных женщин. Конечно, исследование разнообразных общин является дорогим и сложным. К тому же, культурные суеверия могут создавать препятствия участию в исследованиях для некоторых меньшинств. Однако, три четверти академических учреждений в Соединенных Штатах не обследуют в полной мере меньшинства в своих окрестностях.

В сравнении с белыми женщинами, относительно исхода lumpectomy и органосохранения с радиотерапией, смертность у чернокожих женщин выше, кроме самой старой группы женщин. Исследование Burri и коллегами из Школы Эмори медицинского университета Атланты, Джорджия, затрагивает эту проблему. Это ретроспективное исследование 270 пациенток, пролеченных в академическом центре, общественной больнице и городской больнице врачами из того же самого академического центра. Даже с большей вероятностью показателей неблагоприятного прогноза у 102 чернокожих женщин в исследовании, частота местного контроля и полного излечения была одинаково хорошей у всех групп больных. Чернокожие женщины после lumpectomy и радиотерапии во всех учреждениях чувствовали себя так же как белые женщины в тех же центрах. В заключение, это исследование подтверждает возможность lumpectomy и лучевого лечения у чернокожих женщин.

Прогноз после первой неудачи в начальной стадии рака груди

В работе, которая объединила данные 3-х рандомизированых исследований, сравнивающих модифицированную радикальную мастэктомию и сохранение груди с радиотерапией, Моррис и коллеги оценили исходы у этих пациенток после неудачи в начале. Хотя представленная информация не была новой и старые споры не были решены, стоит определиться в некоторых пунктах:

1. Местная неудача связана с лучшим прогнозом у пациенток с первоначально сохраненной грудью чаще, чем при мастэктомии. Местный неудача после сохранения груди происходит, когда имеется рецидив в пролеченной груди, принимая во внимание, что местная неудача после мастэктомии - рецидив на грудной стенке.

2. Большинство неудач после рецидива на грудной стенке - отдаленные метастазы, и только 30% пациенток остаются здоровыми в течение 10 лет. Все повторные неудачи после рецидива на грудной стенке появились в пределах 6 лет. Повторные неудачи после lumpectomy и лучевой терапии возникают и после 12 лет.

3. В этом исследовании, исход у всех женщин с рецидивом до 5 лет или раньше после начала лечения был хуже, чем у женщин с рецидивом после 5 лет от начала лечения. Это несколько спорно для пациентов, получающих консервативную терапию, вероятно из-за улучшения хирургических методов lumpectomy за эти годы, но бесспорен для больных после мастэктомии.

Терапия рака груди: Проблема внутренних грудных узлов

Хотя главным образом это интересует онколога - рентгенолога, решение включить внутренние грудные узлы в область лечения является интересным всем онкологам и участковым врачам из-за воздействия побочных эффектов. В большинстве центров лечение лимфоузлов - не является стандартом в начальной лучевой терапии после мастэктомии. Однако, учитывая результаты недавних исследований после мастэктомии, показывающие увеличение полной выживаемости у женщин, получающих терапию грудной стенки и внутренних грудных узлов, во многих центрах заново пересматривают эту проблему.

Чтобы уменьшить токсичность для сердца и легких, многие воздействуют на узлы только в первых 3 межреберных промежутках в объеме лечения. Butler и коллеги из Университета штата Мичиган, Ann Arbor, оценили 7 различных видов выполнения этого метода с технической точки зрения. Частично широкие тангенциальные области явились лучшим компромиссом между общим охватом объема и побочными эффектами; проводилось лечение лимфоузлов только в первых 3 межреберных промежутках.

Smitt и коллеги из Stanford University в Калифорнии были способны показать, что это лечение может не быть адекватным. При использовании лимфосцинтиграфии узлов у 89 больных, у 18% имелись признаки оттока к внутренним грудным узлам. Беспокоит то, что внутренний грудной центральный отток выявлен при некоторых опухолях независимо от местоположения в груди. Кроме того, приблизительно половина опухолей независимо от местоположения в груди сопровождалась оттоком к узлам ниже третьего межреберного промежутка. Только у трети женщин с внутренним грудным центральным оттоком не было никакого оттока к подмышечным.

В то время как эти результаты, конечно, имеют значения для адекватного планирования лечения и охвата внутренних грудных узлов, исследование патологической корреляции и длительное наблюдение необходимы перед внесением любых изменений в клиническое лечение этих пациентов. Попытки включить внутренние грудные узлы в область лечения должны уравновешиваться беспокойством по поводу позднейшей токсичности.

Можно ли проводить лучевую терапию быстрее и удобнее?

Так как курс лучевой терапии занимает с понедельника по пятницу в течение от 6 до 7 недель, неудобства и проблемы транспортировки могут вносить вклад в недоиспользование этой органосохраняющей формы лечения. Vinci и коллеги из Wiiliam Beaumont Hospital, Royal Oak, штат Мичигана, изучали рак груди на ранних стадиях у 174 пациенток, леченных только lumpectomy и brachytherapy. Вся лучевая терапия была закончена через 4-5 дней. Пациенты были отобраны по критериям хорошего прогноза, маленького размера опухоли, малых стадий и отрицательные результатов на резецируемом крае.

Раннее наблюдение у этого малого количества избранных больных не показало никакой местной или региональной неудачи. Предполагаемое рандомизированное испытание необходимо, чтобы доказать эквивалентность долгосрочного контроля и выживания для brachytherapy по сравнению с внешней лучевой терапией. Но несмотря на свою привлекательность, это интересное исследование не имеет никакого непосредственного значения для текущей стандартной терапии.-

Пынзарь, Виталий Алексеевич

Ученая cтепень:

Кандидат медицинских наук

Место защиты диссертации:

Код cпециальности ВАК:

Специальность:

Хирургия

Количество cтраниц:

I лим 1. (Mhop .iHTtpinpu

1 I Актуальность проблемы рака молочной железы у жешлнн в пожилом вотрэстс

J .2 Особенности он колотичеекнх заболеваний у пожилых IО

13 Общепринятая тактика лечения рака молочной железы 11 1 4 Виды оперативных вмешатышв при роке молочной железы, юс эволюция

1,5 Вехирурп1чсскис способы лечебного (ютдействиа

I 6 Выбор тзктн кн лечения у больных гюжилого шчрастп

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Техника типичных оперативных вмешательств , выполняемых при роке молочной железы

2.2 Морфологическое изучение операционного материала

2.3 Характеристика исследуемой группы бальных

Глава 3. Аиалв* нровелённого лечение н ouiiciihui реп.зыя юв 50 Пива 4, Ад ыиваишое.течение пожилых больных, перенесши ! оперативное вмгшательство

П рактн чески е ре ко ч енд а ни и

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Особенности лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрасте"

Актуальность темы:

Ежегодно в мире регнсфнруется S млн, новых случае» злокачественных новообразований м более 5,2 млн. смертей or них. В России в 2000 г выявлено 448,6 тыс. больных с впервые в жнзин установленным диагнозом злокачественного новообразования

По сведениям ВОЗ каждый год в мире выявляют около I млн, новых случаев рака молочной железы, прогнозируя рост заболеваемости к 2010 году до 1,45 млн.

На протяжении жнши 1 из Я женщин в США страдает ттим заболеванием. В структуре онкозаболеваемосгн женщин доля этой локализации в России составила в 2000 году 19т3%.

В России ежегодно регистрируется более 46 тыс. новых случаев РМЖ , что в структуре онхологичеекой -заболеваемости женского населения составляет 19% За период с 1980 но 2000 юл заболеваемость повысилась почти на 70%: с 22,6 до ЭК,3%40М. Начиная с 1990 года, в России показатели качества онкологической помощи больным раком молочной железы , в том числе, доля выявления ранних стадий, практически не менялись, Однако, заболеваемость в возрастных t-рунпах после 50 лег резко возросла. На конец 2004 г на учСте состояло 408.4 тыс больных РМЖ, из них 55,1% - в течение 5 лет и более [ 17}.

Рак молочной железы является одной Ю наиболее частых причин смерти женщин, по сравЕкнню с другими формами злокачественных новообразований По уровню смертности от рака этой локализации первые три места занимают Дания, Ирландия и Нидерланды Россия в этом списке находится на 28-ом ранговом месте. В России зга форма рака занимает третье место среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах, составляя в среднем 2,1%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом, гак, например, составляя в возрасте 35-54 лет - 9,0% Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983г.) до 22,7 тыс. (2003г X т.е прирост составил 10,2 тыс (85%) |17,19].

Продолжительность жншн но многих странах увеличивается, и вместе с я им, возрастает заболеваемость злокачественными опухолями у пожилых людей. Согласно классификации, принятой европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963) возраст от 60 до 74 лег признан пожилым , от 75 до 89 - старческим , а 90 лет к более - возрасюм долгожителей Не смотря на очевидную актуальность проблемы, до последнего времени разработке рациональных методов лечения пожилых не уделялось достаточное внимания Так, в международных научных нс&ммюваниях вотрасг старше 65-70 лет обычно является критерием исключения. Но существу, только недавно 1юявнлись специальные научные программы для разработки этой проблемы

Как известно, онкологические заболевания в данной возрастной категории имеюг некоторые особенности Состояние здоровья таких паннеитов существенно отличается от больных других возрастных групп, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний! 110,) 18J, lie смотря па определенные успехи в комбинированном н комплексном.течении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой н лекарственной терапии, доминирующие значение занимает хируршчсское вмешательство , которое до настоящего креме) ut остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий Jl 30, 31, 35, 38, 39, 51, 52, 59. 60, 77, 87, 96, 117, 130], Хиругическое лечение всегда должно соответствовать сформулированному в I960 г. ЛИ Раковым принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических углов н клетчатки - первый этап регионарного метастаз нровання (21.

В 50 - 70с голы получила распространение расширенная частил омня по Урбану - Ходдину. включающая в себя подмышечную , подключичную, подлопаточную лнмфаденэктомию, резекцию хряхцекых частей ребер на стороне поражения для вьптолнсния нарастерналыюй лнмфоднееекцнн 5, 27, 59, 72, 73J, Несмотря на очевидный радикализм, тто вмешательство являлось калечащим, приводило к выраженным косметическим дефектам, а по эффективности было сопоставимо с результатами «снес 17x10матичных операций (Холстсда), дополненных лучевой терапией на юны регионарного мсгастазирования

Традиционно считается, что современная история лечения больных раком молочной железы начинается с гипотезы W. IIaisled (1895) об этапном процессе мегасгазироаання В течение 70 лет операция Halsied (радикальная масгзктомня), предусматривающая удаление в одном блоке молочной железы, большой и малой грудных мышц, подмышечио-подключнчно-поддопаточноЙ клетчатки, содержащей соответствующие регионарные лимфатические коллекторы, считалась станлартом хирургического лечения рака молочной железы Предложенная в 1948 году Р Patey и W.Dyson "модифицированная* масгэктомня с сохраненном большой грудной мышцы явилась более функционально щадя шей операцией, как и разработанная в 1958 году модификация радикальной масгжгомнн J. L. Madden с сохранением обеих грудных мышц |1. 27, 59, 70, 861.

Эволюция хирургической тактики привела к гюстспсшюму откату хирургов - онкологов от выполнения калечащих операции типа Урбана -Холдннз н предпочтетоо органе- и функщюнатыю-сбсрсгающих вмешательств в сочетании с хнмно- н лучевой терапией }