Лечение повреждений легких. Сильный ушиб легкого: симптомы и лечение

– травмы легких, сопровождающиеся анатомическими или функциональными нарушениями. Повреждения легких различаются по этиологии, тяжести, клиническим проявлениям и последствиям. Типичными признаками травм легкого служат резкая боль в груди, подкожная эмфизема, одышка, кровохарканье, легочное или внутриплевральное кровотечение. Повреждения легких диагностируются с помощью рентгенографии грудной клетки, томографии, бронхоскопии, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Тактика устранения повреждений легких варьирует от консервативных мероприятий (блокады, физиотерапия, ЛФК) до оперативного вмешательства (ушивание раны, резекция легкого и т. д.).

Повреждения легких – нарушение целостности либо функции легких, вызванное воздействием механических или физических факторов и сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения. Распространенность повреждений легких чрезвычайно велика, что связано, прежде всего, с большой частотой торакальной травмы в структуре травматизма мирного времени. В этой группе травм высок уровень летальности, длительной нетрудоспособности и инвалидности. Повреждения легких при травмах груди встречаются в 80 % случаев и в 2 раза чаще распознаются на вскрытиях, чем при жизни пациента. Проблема диагностики и лечебной тактики при повреждениях легких остается сложной и актуальной для травматологии и торакальной хирургии.

Классификация повреждений легких

Общепринято деление всех повреждений легких на закрытые (с отсутствием дефекта грудной стенки) и открытые (с наличием раневого отверстия). Группа закрытых повреждений легких включает в себя:

ушибы легкого (ограниченные и обширные)
разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные, многоугольные)
размозжение легкого

Открытые повреждения легких сопровождаются нарушением целостности париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные. Ранения легких могут протекать с закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом, с разрывом трахеи и бронхов, с эмфиземой средостения или без них. Повреждения легких могут сопровождаться переломом ребер и других костей грудной клетки; быть изолированными или сочетаться с травмами живота, головы, конечностей, таза.

Для оценки тяжести повреждения в легком принято выделять безопасную, угрожаемую и опасную зоны. В понятие «безопасной зоны» входит периферия легких с мелкими сосудами и бронхиолами (так называемый «плащ легкого»). «Угрожаемой» считается центральная зона легкого с расположенными в ней сегментарными бронхами и сосудами. Опасной для травм является прикорневая зона и корень легкого, включающая бронхи первого-второго порядка и магистральные сосуды — повреждение этой зоны легкого приводит к развитию напряженного пневмоторакса и профузного кровотечения.

Посттравматический период, следующий за повреждением легких, делится на острый (первые сутки), подострый (вторые-третьи сутки), отдаленный (четвертые–пятые сутки) и поздний (начиная с шестых суток и т. д.). Наибольшая летальность отмечается в острый и подострый периоды, тогда как отдаленный и поздний периоды опасны развитием инфекционных осложнений.

Причины повреждений легких

Закрытые повреждения легких могут являться следствием удара о твердую поверхность, сдавления грудной клетки, воздействия взрывной волны. Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают подобные травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений и т. д. Открытые травмы обычно сопряжены с проникающими ранениями грудной клетки ножом, стрелой, заточкой, военным или охотничьим оружием, осколками снарядов.

Кроме травматических повреждений легких, возможно их поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода, легких, молочной железы. Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.

Причиной повреждений легких могут являться заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов, которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки. Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения могут быть вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.

Симптомы повреждений легких

Закрытые повреждения легкого

Ушиб, или контузия легкого возникает при сильном ударе или сдавлении грудной клетки в отсутствие повреждения висцеральной плевры. В зависимости от силы механического воздействия такие повреждения могут протекать с внутрилегочными кровоизлияниями различного объема, разрывом бронхов и размозжением легкого.

Незначительные ушибы нередко остаются нераспознанными; более сильные сопровождаются кровохарканьем, болью при дыхании, тахикардией, одышкой. При осмотре часто выявляются гематомы мягких тканей грудной стенки. В случае обширной геморрагической инфильтрации легочной ткани или размозжения легкого возникают явления шока, респираторный дистресс-синдром. Осложнениями ушиба легкого могут стать посттравматическая пневмония, ателектаз, воздушные кисты легкого. Гематомы в легочной ткани обычно рассасываются на протяжении нескольких недель, однако при их инфицировании возможно формирование абсцесса легкого.

К разрыву легкого относятся травмы, сопровождающиеся ранением легочной паренхимы и висцеральной плевры. «Спутниками» разрыва легкого служат пневмоторакс, гемоторакс, кашель с кровянистой мокротой, подкожная эмфизема. На произошедший разрыв бронха может указывать шоковое состояние пациента, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность.

Открытые повреждения легких

Своеобразие клиники открытых повреждения легких обусловлено кровотечением, пневмотораксом (закрытым, открытым, клапанным) и подкожной эмфиземой. Следствием кровопотери служит бледность кожи, холодный пот, тахикардия, падение АД. Признаки дыхательной недостаточности, вызванные коллапсом легкого, включают затруднение дыхания, синюшность, плевро-пульмональный шок. При открытом пневмотораксе в процессе дыхания воздух входит и выходит из плевральной полости с характерным «хлюпающим» звуком.

Травматическая эмфизема развивается в результате инфильтрирования воздухом околораневой подкожной клетчатки. Она распознается по характерному хрусту, возникающему при надавливании на кожу, увеличению объемов мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, иногда всего туловища. Особо опасно проникновение воздуха в клетчатку средостения, которое может вызвать компрессионный медиастинальный синдром, глубокие нарушения дыхания и кровообращения.

В позднем периоде проникающие ранения легкого осложняются нагноением раневого канала, бронхиальными свищами, эмпиемой плевры, легочным абсцессом, гангреной легкого. Гибель больных может произойти от острой кровопотери, асфиксии и инфекционных осложнений.

Вентилятор-индуцированные повреждения легких

Баротравма у интубированных пациентов возникает вследствие разрыва тканей легких или бронхов в процессе ИВЛ с высоким давлением. Данное состояние может сопровождаться развитием подкожной эмфиземы, пневмоторакса, коллапса легкого, эмфиземы средостения, воздушной эмболии и угрозы жизни больного.

Механизм волюмотравмы основан не на разрыве, а на перерастяжении легочной ткани, влекущем за собой повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран с возникновением некардиогенного отека легких. Ателектотравма является результатом нарушения эвакуации бронхиального секрета, а также вторичных воспалительных процессов. Вследствие снижения эластических свойств легких на выдохе происходит коллабирование альвеол, а на вдохе – их разлипание. Последствиями такого повреждения легких может стать альвеолит, некротический бронхиолит и другие пневмопатии.

Биотравма представляет собой повреждение легких, вызванное усилением продукции факторов системной воспалительной реакции. Биотравма может возникать при сепсисе, ДВС-синдроме, травматическом шоке, синдроме длительного сдавления и других тяжелых состояниях. Выброс указанных веществ повреждает не только легкие, но становится причиной полиорганной недостаточности.

Лучевые повреждения легких

Лучевые повреждения легких протекают по типу пневмонии (пульмонита) с последующим развитием постлучевого пневмофиброза и пневмосклероза. В зависимости от срока развития могут быть ранними (до 3-х месяцев от начала лучевого лечения) и поздними (спустя 3 месяца и позднее).

Лучевая пневмония характеризуется лихорадкой, слабостью, экспираторной одышкой разной степени выраженности, кашлем. Типичны жалобы на боль в груди, возникающую при форсированном вдохе. Лучевые повреждения легких следует дифференцировать с метастазами в легкое, бактериальной пневмонией, грибковой пневмонией, туберкулезом.

В зависимости от выраженности респираторных нарушений различают 4 степени тяжести лучевых повреждений легких:

1 — беспокоит небольшой сухой кашель или одышка при нагрузке;

2 – беспокоит постоянный надсадный кашель, для купирования которого требуется применение противокашлевых препаратов; одышка возникает при незначительной нагрузке;

3 – беспокоит изнуряющий кашель, который не купируется противокашлевыми препаратами, одышка выражена в покое, больной нуждается в периодической кислородной поддержке и применении глюкокортикостероидов;

4 – развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая постоянной кислородотерапии или ИВЛ.

Диагностика повреждений легких

На вероятное повреждение легкого могут указывать внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение, подсасывание воздуха через раневой канал и т. д. Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких. Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии.

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д. При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких, УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция. При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ребер, грудины, рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью и др.

В случае неуточненного характера и объема повреждений легких прибегают к диагностической торакоскопии, медиастиноскопии или торакотомии. На этапе диагностики больной с повреждением легких должен быть осмотрен торакальным хирургом и травматологом.

Лечение и прогноз повреждений легких

Тактические подходы к лечению повреждений легких зависят от вида и характера травмы, сопутствующих повреждений, тяжести дыхательных и гемодинамических нарушений. Во всех случаях необходима госпитализация пациентов в специализированное отделение для проведения всестороннего обследования и динамического наблюдения. С целью устранения явлений дыхательной недостаточности больным показана подача увлажненного кислорода; при выраженных расстройствах газообмена осуществляется переход на ИВЛ. При необходимости проводится противошоковая терапия, восполнение кровопотери (переливание кровезаменителей, гемотрансфузия).

При ушибах легких обычно ограничиваются консервативным лечением: производится адекватное обезболивание (анальгетики, спирто-новокаиновые блокады), бронхоскопическая санация дыхательных путей для удаления мокроты и крови, рекомендуется дыхательная гимнастика. С целью профилактики нагноительных осложнений назначается антибиотикотерапия. Для скорейшего рассасывания экхимозов и гематом используются физиотерапевтические методы воздействия.

В случае повреждений легких, сопровождающихся возникновением гемопневмоторакса, первоочередной задачей является аспирация воздуха/крови и расправление легкого посредством лечебного торакоцентеза или дренирования плевральной полости. При повреждении бронхов и крупных сосудов, сохранении коллапса легкого показана торакотомия с ревизией органов грудной полости. Дальнейший объем вмешательства зависит от характера повреждений легкого. Поверхностные раны, расположенные на периферии легкого, могут быть ушиты. В случае выявления обширного разрушения и размозжения ткани легкого производится резекция в пределах здоровых тканей (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия). При разрыве бронхов возможно как реконструктивное вмешательство, так и резекционное.

Прогноз определяется характером повреждения легочной ткани, своевременностью оказания неотложной помощи и адекватностью последующей терапии. В неосложненных случаях исход чаще всего благоприятный. Факторами, отягощающими прогноз, являются открытые повреждения легких, сочетанная травма, массивная кровопотеря, инфекционные осложнения.

Неотложные мероприятия состоят прежде всего в декомпрессии плевральной полости или средостения при напряженном пневмотораксе или пневмомедиастинуме, герметичном закрытии раны груди при открытом пневмотораксе, коррекции гипоксии и гиповолемии, восполнении кровопотери.

Небольшие раны грудной стенки, особенно в тех областях, где имеются мощные мышечные пласты, не требуют обработки и хорошо заживают под струпом. Раны с большой зоной повреждения должны быть тщательно обработаны и послойно ушиты во избежание нагноения и возникновения вторичного пневмоторакса.

Хирургическая тактика определяется особенностями пневмо и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевральной полости. Для аспирации воздуха целесообразно производить ее во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а для удаления крови в седьмом-восьмом межреберье — по задней подмышечной линии во избежание прокола грудобрюшной преграды. Показателями эффективности пункции являются возможно полное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с расправлением легкого.

Последующее лечение проводят при тщательном рентгеновском контроле; при выявлении воздуха и жидкости в плевральной полости показано проведение повторных пункций. При нестойком вакууме, отсутствии тенденции к расправлению легкого показано введение межреберного дренажа. В зависимости от степени выраженности продувания воздуха через дренаж может возникнуть необходимость введения двух и даже трех дренажей. Сохранение напряженности пневмоторакса и эмфиземы средостения, продувание большого количества воздуха, несмотря на активно функционирующие дренажи, служат показанием к торакотомии.

Если удается устранить напряжение в плевральной полости, но стойко сохраняется продувание, то в первые сутки можно временно воздержаться от активной аспирации и ограничиться клапанным дренированием по Петрову—Бюлау. Режим аспирации — до «склеивания» краев раны легкого в первые дни разрежение должно составлять 15—20 см. вод. ст., большая степень разрежения может привести к геморрагии ex vacue и препятствовать закрытию раны легкого выпадающим фибрином. J. Richter (1969) рекомендует добиваться полного расправления легкого в течение 8 дней. По нашим данным, отсутствие эффекта от аспирации в течение 3—4 дней должно считаться показанием к торакотомии.

Вторым показанием следует считать продолжающееся внутриплевральное кровотечение, выявляемое пункцией и пробой Рувилуа—Грегуара. Такой подход к лечению повреждений легких у большинства хирургов [Цыбуляк Г. Н., Вавилин В. А., 1977; Richardson T. D., 1978, и др.].

Тщательное взвешивание показаний к операции, умелое использование консервативных мер и рентгеновского контроля может значительно уменьшить число торакотомии при повреждениях легких.

Методом выбора доступа для торакотомии при ранении легкого следует считать стандартный боковой разрез по пятому—шестому межреберью и по седьмому межреберью — при подозрении на повреждение диафрагмы. Стандартная торакотомия в положении больного на здоровом боку малотравматична и дает возможность детально осмотреть и выполнить необходимые манипуляции на легком, его корне и во всех отделах соответствующей плевральной полости.

Еще раз подчеркнем, что попытки выполнять торакотомию путем расширения раны груди могут закончиться трагически: создаются неудобства при манипулировании в плевральной полости, просматриваются сочетанные повреждения, травмируются края раны груди и возникает нагноение. После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфузии. Затем осматривают легкое, средостение, диафрагму.

В окружности колото-резаной раны легкого, как правило, не бывает массивных кровоизлияний. Края ее чаще ровные, при вдохе расходятся и пропускают воздух. Если повреждена периферическая зона легкого, рану обычно заполняет кровянистая пена. В таких случаях достаточно наложить несколько узловых швов, используя тонкий шелк, капроновые или лавсановые нити. Их нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко прорезывается. Желательно пользоваться тонкими круглыми (лучше атравматичными) иглами. Режущие иглы, тем более толстые, для этой цели не подходят. Хорошая герметичность достигается нанесением тонкого слоя цианакрилового клея поверх шва.

Поверхностные раны легкого ушивать нет необходимости. Захватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, накладывают обычную лигатуру.

Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шелковой нитью. На щелевые раны более крупных бронхов накладывают узловые швы. Сохранение проходимости при сшивании пересеченных бронхов является важным условием успеха операции. Концы их тщательно сшивают атравматичными иглами, заряженными капроном, лавсаном, хромированным кетгутом или супрамидом. Сужение просвета бронха приводит к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого.

Хирургическая тактика при глубоких ранах легких имеет некоторые особенности. Р. П. Аскерханов и М. И.-Р. Шахшаев (1972) с полным основанием отмечают, что поверхностная герметизация таких ран не предотвращает образования внутрилегочных гематом, которые в дальнейшем могут абсцедировать. Глубокие раны легкого после предварительного лигирования поврежденных сосудов и мелких бронхов ушивают 8-образными швами, проведенными до дна раны.

При наложении швов на легкое широко пользуются аппаратами УКЛ-40, УКЛ-60, а также ушивателями УО-40 и УО-60 для наложения линейных двухстрочных шахматных швов танталовыми скобками. Благодаря этому удается значительно сократить продолжительность вмешательства.

Обрабатывая рваную рану легкого, в частности при огнестрельных ранениях груди или закрытой травме, удаляют все размозженные ткани и в зависимости от степени разрушения прибегают к клиновидной резекции, удалению сегмента, доли легкого и даже всего легкого.

Больной Д., 30 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 1 ч после того, как в алкогольном опьянении выстрелил себе в левую половину груди из дробового ружья. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов. Слева, на передней стенке груди, на 2 см ниже соска, огнестрельная рана размером 3x3 см с обожженными краями. Из нее обильное кровотечение. Дыхание слева не выслушивается.

Инфузия жидкости в две вены. Под эндотрахеальным наркозом торакотомия. В плевральной полости обнаружено около 1 л жидкой крови, которая собрана для реинфузии; в язычковой и нижней долях легкого в области корня сквозная рана.

Из-за обширных повреждений и продолжающегося кровотечения произведена резекция их с использованием аппаратов УКЛ-40 и УКЛ-60. Из раны грудной стенки извлечены войлочный пыж, дробины. Резецированы отломки VIII ребра. В плевральную полость введен дренаж. Рана грудной стенки ушита. Послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры. Наступило выздоровление.

Решаясь на удаление поврежденных участков легкого, хирург должен делать это по возможности экономно, чтобы обеспечить максимальное восстановление дыхательной функции. В отдельных случаях приходится сохранять и тяжело травмированные сегменты. Примером может служить успешное экономное вмешательство при ранении легочной ткани и долевого бронха у больного с тяжелой бронхоэктатической болезнью.

Больной П., 23 лет, доставлен через 40 мин после ранения правой половины груди при падении на металлическую деталь. Обширный дефект мягких тканей грудной стенки. Этот участок флотирует вследствие перелома V и VI ребер по лопаточной и среднеподмышечной линиям справа. Одышка, бледность покровов, цианоз губ, пульс 118 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Сделана вагосимпатическая блокада справа, введено 2 мл 2% раствора промедола.

Во время операции под эндотрахеальным наркозом обнаружен обширный разрыв нижней доли, идущей к корню. В рану легкого внедрен отломок ребра, повредивший нижнедоловой бронх на протяжении 1 см. Долю решили сохранить, учитывая, что левое легкое поражено бронхоэктатической болезнью (незадолго до травмы больной обследован с целью резекции этого легкого).

На рану долевого бронха наложены узловые швы, захватывающие ткань легкого. Поврежденные бронхи более мелкого калибра обколоты и перевязаны; рана закрыта дополнительными узловыми кетгутовымн швами. С помощью аппарата УКЛ-60 резецирован размозженный край доли. При повышении давления в наркозном аппарате раненая доля хорошо раздувается, удален фрагмент V ребра, обработаны края отломков V и VI ребер. Плевральная полость после введения антибиотиков и иссечения рваных краев кожной раны зашита послойно наглухо. Через восьмое межреберье введен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Оперативное вмешательство затрудняется, если рана бронха имеет неровные края или обнаружены значительные повреждения его стенки. В таких случаях резецируют иоврежденпый участок бронха и накладывают анастомоз. Для прикрытия линии анастомоза можно использовать плевру, перикард, легкое.

Больной П., 26 лет, поступил через 2 ч после двустороннего ранения груди. Состояние крайне тяжелое, двусторонний клапанный пневмоторакс. Сильнейшее удушье и обширная, быстро нарастающая подкожная эмфизема.

Рентгенологически установлено, ч2то правое легкое полностью прижато к корню, левое — коллабировано на 2/з- Пневмоторакс сопровождается эмфиземой средостения. Пунктирована плевральная полость слева. Только постоянно отсасывая воздух, удается поддерживать легкое в расправленном состоянии. Плевральная полость дренирована, установлена активная аспирация.

Торакотомия справа под эндотрахеальным наркозом. Легкое спавшееся, вдуваемый газ свободно выходит через дефект верхнедолевого бронха размером 0,5x1 см с неровными краями. Клиновидное иссечение поврежденного участка бронха; концы его соединены узловыми шелковыми швами, к линии швов подшит край легкого. После восстановления проходимости бронха легкое удалось расправить полностью. Состояние больного стало быстро улучшаться, послеоперационный период протекал без осложнений.

Повреждения крупных магистральных сосудов при ранениях корня легкого сопровождаются массивными кровотечениями. По нашим наблюдениям, чаще встречаются повреждения боковой стенки сосудов корня, а не полное их пересечение, что позволяет иногда остановить смертельное кровотечение наложением швов. К сожалению, большинство таких раненых умирают раньше, чем их успевают доставить в стационар.

По окончании манипуляций на легком плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помощью влажных салфеток или аспирацией; в плевральную полость вводят антибиотики. После вмешательства небольшого объема, когда нет оснований опасаться скопления воздуха или экссудата, ограничиваются введением дренажа через восьмое межреберье. Если травма была значительной, а операция сложной, то приходится устанавливать два дренажа: через восьмое и второе межреберья. Контузионные повреждения легких сами по себе обычно не представляют прямой угрозы яшзни пострадавшего. Основной задачей при их лечении является активная профилактика ателектаза, отека, пневмонии и абсцедировапия.

Первоочередным мероприятием в восстановлении нормального дыхания является обеспечение достаточных экскурсий грудной клетки. С этой целью показаны шейная вагосимпатическая блокада и при наличии переломов ребер — обезболивание мест переломов или перидуральная анестезия. Затем следует восстановить нормальную вентиляцию в поврежденном участке легкого. При затрудненном откашливании очень эффективна аспирация слизи из трахеи и бронхов назотрахеальным катетером. Большое значение мы придаем микротрахеостомии. При отсутствии эффекта проводят лечебную бронхоскопию.

При ателектазах все внимание сосредоточивают на восстановлении проходимости бронхов, активизации больного и предупреждении воспалительных осложнений.

Лечебные мероприятия при «влажном» легком дают хорошие результаты только при раннем их применении. Они сводятся к обеспечению хорошей аэрации, вдыханию кислорода, новокаиновым блокадам, в отдельных случаях — к трахеостомии и ИВЛ, дегидратационной терапии.

Для предупреждения воспалительных процессов и вторичных ателектазов применяют следующий комплекс мер:
1) повторная блокада мест переломов, шейная вагосимпатическая по А. В. Вишневскому или блокада звездчатого узла по Минкину; 2) дыхательная гимнастика, выдох с небольшим сопротивлением (надувание резиновых кругов, мешков); 3) антибактериальная терапия и введение протеолитических ферментов парентерально и эндотрахеально; 4) сердечно-сосудистая терапия по показаниям; 5) ингаляция кислорода.

Больного следует поместить на функциональную кровать в положении полусидя.

Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лечение предпринимают при продолжающемся массивном кровотечении, некупируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, а также при ухудшении состояния, обусловленного травмой легкого. По нашим данным, необходимость торакотомии по поводу повреждений легких при проникающих ранениях возникает у 48,5%, а при закрытой травме—у 2,4% пострадавших.

Ушиб легкого обычно появляется в результате травмы грудной клетки. Это закрытое повреждение, которое можно получить из-за удара, сотрясения или же сдавливания легкого. При ушибе легкого в легочной ткани появляются кровоизлияния, также возможны различной степени повреждения бронхов и сосудов.

Иногда вследствие такой травмы в легких могут образоваться полости, заполненные кровью или воздухом. При ушибе легкого висцеральная плевра – оболочка, которая покрывает легкие и грудную клетку, остается неповрежденной.

Симптомы

Симптомы ушиба легкого могут быть различными, но чаще всего это боль в том месте, на которое пришлась травма. Во время глубокого дыхания боль обычно усиливается. Также усиление неприятных ощущений возможно при перемене положения тела, движении, наклонах. Отхаркивание кровью и легочное кровотечение – тоже признаки ушиба легкого, говорящие о повреждении легочной ткани. При ушибе легкого возможна тахикардия и цианоз, т.е. синюшный цвет кожи.

В случае серьезных повреждений у человека, получившего травму, может проявиться дыхательная недостаточность в сильной степени, тяжелый шок, а в некоторых случаях даже синдром «шокового» легкого, выражающийся обычно в тяжелой прогрессирующей одышке, учащенном дыхании, недостатке кислорода в организме. На грудной клетке в месте травмы могут быть видны подкожные кровоизлияния, а также припухлости и отеки.

Затруднить распознавание ушиба легкого могут повреждения ребер и грудной клетки, полученные в процессе травмы. Очень часто человек не может сразу понять, что у него именно ушиб легкого, поскольку первые симптомы появляются не сразу, особенно если ушиб легкого сопровождался лишь небольшими повреждениями.

В течение суток или двух вследствие травмы легкого может появиться пневмония, которая может быть очаговой, с острым воспалительным процессом на определенном участке легкого, либо крупозной, представляющей собой воспаление легочной ткани вследствие инфекции.

Диагностика

Диагностировать ушиб легкого можно несколькими способами:

При внешнем осмотре (чаще всего ушиб определяют по наличию кровоизлияния в месте травмы грудной клетки)
С помощью аускультации, т.е. прослушивании звуков при работе органа. Аускультация проводится как без специальных приборов (прикладыванием уха), так и с использованием стетоскопа или фонендоскопа. С помощью этого способа врач может зафиксировать ушиб легких по наличию влажных хрипов в легких – прерывистых звуков, похожих на те, что возникают при пропускании воздуха через жидкость. Влажные хрипы при ушибе легких могут быть как мелкопузырчатыми, которые образуются в мелких бронхах и по звуку напоминают пузырьки воздуха, лопающиеся мгновенно, так и среднепузырчатыми, похожими на лопанье средних пузырей, они образуются в средних бронхах.
С помощью – на УЗИ при ушибе легкого возникает эхопозитивная тень.
Методом – в этом случае диагностировать ушиб легкого можно по полиморфному затемнению ткани легкого в той области, на которую пришлось повреждение. Также рентген может показать мелкие и крупные гематомы, между которыми на снимке будут видны просветления. Ушибы легкого также могут также вызывать пневматоцеле – , наполненные воздухом, наличие которых покажет рентгенограмма.
При – исследовании легких с помощью бронхоскопа, который представляет собой полую трубку с источником света на конце. Эта процедура покажет отек слизистой оболочки бронхов, гиперемию (увеличенное кровенаполнение легочной ткани) или кровяное скопление в просветах бронхиального дерева, если у человека действительно ушиб легкого.

Диагностика ушиба легкого должна обязательно проводится врачом, и ни в коем случае не самостоятельно.

Лечение

Лечение ушиба легкого производится для того, чтобы предупредить легочные кровотечения, и дать очагам кровоизлияний рассосаться, а также для того чтобы провести лечение пневмонии, если она все-таки появилась. Если ушибы легких не тяжелые, и проявляются лишь в легкой форме, пациенту рекомендуется покой в течение нескольких дней, а также прописываются средства для снятия боли и антибиотики для того, чтобы предотвратить пневмонию. В случае легкой травмы полное излечение обычно происходит достаточно быстро – в течение нескольких дней.

Чтобы удалить из легких мокроту и кровь, назначают санационную бронхоскопию – удаление из трахей и бронхов методом отсоса постороннее содержимое и новообразования. Если в легких из-за травмы нарушается газообмен, лечение производится искусственной их вентиляцией. Тяжелые повреждения проходят не ранее, чем через несколько недель.

Также для лечения ушиба легкого применяется физиотерапия.

Последствия

Если травму вовремя не диагностировать и не получить соответствующее лечение, последствия ушиба легкого могут быть очень серьёзными: ушиб может вызвать пневмонию различной степени тяжести, которая в свою очередь может даже привести к летальному исходу. Также очень опасны проколы легкого ребром вследствие травмы – человек, не получивший помощь своевременно, может потерять много крови.

В большинстве случаев, если пострадавший человек обращается к врачу в первые же часы после получения травмы, ушиб легкого проходит без каких-либо неприятных последствий.

/ 23
ХудшийЛучший

Повреждение, возникающее в результате приникающего колото-резаного или огнестрельного ранения груди.

Патологическая анатомия. При колото-резаных ранах повреждение легочной ткани в основном ограничивается зоной раневого канала, при огнестрельных - в окружности раневого канала, содержащего сгустки крови, обрывки тканей и инородные тела, располагается зона травматического некроза, а к периферии от нее - зона молекулярного сотрясения и кровоизлияний.

Патофизиологические нарушения при ранениях легкого определяются: попаданием воздуха в плевральную полость через рану грудной стенки и из поврежденных воздухоносных путей и спадением поврежденного легкого, т. е. травматическим пневмотораксом; кровоизлиянием в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, т. е. травматическим гемотораксом и кровопотерей; попадением крови в воздухоносные пути с возникновением аспирационных ателектазов.

Клиника. Признаками повреждения легкого при ранениях груди являются кровохаркание, выхождение пузырьков газа через рану и наличие подкожной эмфиземы в ее окружности, боли в груди при дыхании, одышка и другие признаки дыхательной недостаточности, симптомы кровопотери при значительном внутриплевральном или внутрибронхиальном кровотечении.

Диагностика. Физикально могут определяться признаки пневмо - и гемоторакса, которые подтверждаются при рентгенологическом исследовании. Последнее может обнаружить также инородные тела легкого (при огнестрельном ранении) и скоплении газа в мягких тканях грудной стенки.

Лечение имеет основной задачей ликвидацию пневмо - и гемоторакса и полное расправление поврежденного легкого. При отсутствии скопления газа и крови в плевральной полости и значительного повреждения грудной стенки оно может быть сугубо симптоматическим. При незначительном, спонтанно герметизировавшемся повреждении легкого и небольшом гемо - и пневмотораксе достаточной бывает герметичная пункция плевральной полости для эвакуации воздуха и крови. При скоплении в дальнейшем плеврального экссудата (травматический плеврит) пункцию с эвакуацией жидкости и введением антибактериальных средств производят повторно. При более значительных повреждениях, когда пункция не в состоянии обеспечить эвакуацию воздуха, поступающего через рану легкого, а также при напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют толстой дренажной трубкой (внутренним диаметром не менее 1 см), которую присоединяют к системе для постоянной активной аспирации. Эта мера обеспечивает расправление легкого и ликвидацию гемопневмоторакса в подавляющем большинстве случаев. Показаниями к оперативному вмешательству являются: большой дефект грудной стенки, обусловливающий открытый пневмоторакс и требующий хирургической обработки с глухим послойным швом; продолжающееся кровотечение в плевральную полость или в дыхательные пути; невозможность создать вакуум в плевральной полости и обеспечить расправление легкого на протяжении 2-3 сут постоянной аспирации через дренаж, некупирующийся напряженный пневмоторакс; формирование массивного кровяного сгустка в плевральной полости («свернувшийся гемоторакс»), который не удается расплавить и аспирировать при использовании местной терапии фибринолитиками; крупные инородные тела в легком. Вмешательство состоит в хирургической обработке раны грудной стенки, торакотомии под интубационным наркозом, гемостазе и ушивании раны легочной ткани. При повреждении крупные бронхи и сосуды также ушивают. В случаях значительного размозжения легочной ткани может оказаться показанной атипичная резекция легкого, а в редких случаях - лоб - или даже пневмонэктомия.

При травмах легкого происходит сдавливание, надрыв или даже разрыв легкого. Обычно такие травмы являются тяжелыми и опасными. Так как в плевральной полости начинает скапливаться воздух или кровь, то легкое спадает. За счет отрицательного давления в плевральной полости легкие следуют за расширившейся грудной клеткой и при этом растягиваются.

Симптомы

Внезапная колющая боль в груди.
Звонкий звук при простукивании поврежденной половины грудной клетки.
Дыхания не слышно.
При дыхании грудная клетка не поднимается.

Причины получения травмы

Легкие могут быть повреждены в результате воздействия внешних факторов, чаще всего несчастного случая, а также взрыва, выстрела, удара ножом и т. п. Изнутри легкое обычно повреждается проглоченными инородными телами.

Причиной внутреннего повреждения может быть и заболевание, при котором происходит разрыв ослабленной ткани легких вследствие сильного кашля или большой физической нагрузки.

Лечение повреждений легких

Незначительные повреждения ткани легких обычно заживают сами по себе. При скоплении большого количества воздуха в плевральной полости, для его отвода в грудную стенку вводят специальную иглу. В тяжелых случаях необходима операция по удалению поврежденного легкого.

При подозрении на травму легкого необходимо сразу же вызвать скорую. При колющей боли в груди , одышке и крови в откашливаемой мокроте незамедлительно обратитесь к врачу. Иногда травмы грудной клетки получают на рабочем месте, однако пострадавший не сразу понимает, что произошло повреждение именно легкого.

Врач с помощью фонендоскопа выслушает грудь пациента. Звонкий и низкий звук при перкуссии (простукивании) и неслышное дыхание почти всегда являются симптомом спадения легкого (ателектаза). Для подтверждения диагноза делают рентгеновский снимок.

Помочь при диагностике может и бронхоскопия . Если состояние больного тяжелое, то приходится применять искусственную вентиляцию легких и даже оперировать. Операция необходима для восстановления функции легких и спасения жизни пациента.

Течение болезни

Незначительные травмы легких обычно не требуют лечения. Если травма более тяжелая, симптомы возникают внезапно. Тканевая жидкость в легких может накапливаться и в том случае, если при внешнем осмотре грудной клетки видимые повреждения отсутствуют. При повреждении кровеносных сосудов в плевральной полости скапливается кровь (гемоторакс). При повреждении обоих легких жизни пациента угрожает большая опасность: он практически не может дышать.

Ранения груди почти всегда (кроме совсем незначительных) считаются очень опасными. При повреждениях легких возникает опасность спадения легкого (ателектаз). Ателектаз может представлять опасность для жизни.

Вдох и выдох при травмах легких

Фаза вдоха: при повреждении легкого или стенки грудной клетки при вдохе в плевральную полость пациента поступает воздух. Часть поврежденного легкого спадает (происходит ателектаз легкого). Средостение и его органы смещаются в противоположную сторону, давят на другое легкое и таким образом нарушают его вентиляцию.

Фаза выдоха: если стенка грудной клетки не повреждена или повреждена незначительно, то при выдохе через нее не может выйти воздух. Поэтому с каждым вдохом давление в плевральной полости все увеличивается. Органы средостения и трахея все сильнее смещаются в противоположную сторону, а диафрагма - вниз, нарушается возврат венозной крови к сердцу.

Повреждения легких, вызванные инородными телами

Легкие могут быть травмированы изнутри инородными телами. Поэтому, если проглотили какой-нибудь предмет, лучше обратитесь к врачу.