Сульфаметоксазол (Sulfamethoxazole). Фармакологическое действие, фармакокинетика, показания к применению, противопоказания, побочные действия, дозирование

"Polfa" Pabianice Pharmaceutical Works JSC, Польша

Действующее вещество

Сульфаметоксазол, триметоприм

Формы выпуска Бисептола

Суспензия для внутреннего применения, 200 мг/40 мг в 5 мл по 80 мл в флаконах № 1
Таблетки, 100 мг/20 мг № 20
Таблетки, 400 мг/80 мг № 20
Концентрат для приготовления раствора для инфузий по 5 мл (400 мг/80 мг) в ампулах № 10
Таблетки, 100 мг/20 мг № 20, № 1000
Таблетки, 400 мг/80 мг № 20, № 1000

Кому показан Бисептол?

Суспензия Бисептол

Острые инфекции дыхательных путей.
Инфекции мочевых путей и почек.
инфекции желудочно-кишечного тракта.

Таблетки Бисептол №20

Инфекции почек и мочевыделительной системы, половых органов, лор-органов.
Обострение хронического бронхита у взрослых.
Инфекции пищеварительного тракта.
Воспаление легких.
Инфекции кожи и мягких тканей и др.

Таблетки Бисептол №100

Инфекционные заболевания дыхательных путей (бронхит, пневмония, абсцесс легких), мочеполовой системы (пиелонефрит, уретрит, простатит и др.), желудочно-кишечного тракта (дизентерия, холера, брюшной тиф, паратиф, диарея), кожи и мягких тканей,
менингит.

Раствор для инфузий Бисептол

Инфекции почек и мочевых путей, дыхательных путей.
Бактериальные инфекции половых органов.
Системные инфекции половых органов.
Сепсис операционных ран; токсоплазмоз, пневмоцистоз.

Как использовать Бисептол?

Суспензия Бисептол
Если врач не назначит специального дозирования, применяют из расчетов 4 - 6 мг триметоприма и 20 - 30 мг сульфаметоксазола на 1 кг массы тела на время. (5 мл суспензии содержат 200 мг сульфаметоксазола и 40 мг триметоприма)
Обычно:

Детям
3-6 месяцев - 2,5 мл (120 мг) через 12 часов;
7 месяцев - 3 года - 2,5 - 5,0 мл (120 - 240 мг) через 12часов;
4-6 лет - 5,0 - 10,0 мл (240 - 480 мг) через 12 часов;
7-12 лет - 10,0 мл (480 мг) через 12 часов.
Максимальная суточная доза для детей - 6 мг триметоприма и 30мг сульфаметоксазола на 1 кг массы тела.
Взрослым и детям от 12 лет - 20 мл (960 мг) через 12часов.

При инфицировании Pneumocystis carinii - 20 мг триметопримута 100 мг сульфаметоксазолу на 1 кг массы тела в сутки в равных дозах каждые 6 часов, на протяжении 14 - 21 суток.

Перед применением взбалтывают до получения однородной суспензии.

Таблетки Бисептол
Воспаление мочевых путей, инфекции пищеварительного тракта, вызванные Shigella и обострение хронического бронхита у взрослых: средняя пероральная доза - 960 мг (2 таблетки Бисептола 400/80 мг, 8 таблеток Бисептола100/20 мг) 2 раза в сутки.
При воспалении мочевых путей препарат принимают на протяжении 10 - 4 дней, при обострении хронического бронхита - на протяжении 14 дней, при инфекциях пищеварительного тракта, вызванных Shigella - 5 дней.
Больным с клиренсом креатинина 15-30 мл/мин дозу нужно уменьшить наполовину. Если клиренс креатинина меньше 15 мл/мин, применение препарата не показано.
Воспаление мочевых путей, инфекции пищеварительного тракта,вызванные Shigella и острый отит у детей: 48 мг/кг (40/8 мг/кг) массы тела в сутки в 2 приема через 12 часов. Доза для детей не должна превышать дозы для взрослых.
При воспалениях мочевых путей и остром воспалении середнего уха препарат принимают на протяжении 10 дней, при инфекциях пищевого тракта, вызванных Shigella - 5 дней.
При диарее путешественников назначают 960 мг (2 таблетки Бісептолу 400/80 мг, 8 таблеток Бісептолу 100/20 мг) через 12 часов.
пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, у взрослых и детей:
Предлагаемая доза для лиц с подтвержденным воспалением составляет 90-120 мг/кг (75/15 мг/кг - 100/20 мг/кг) массы тела препарата в сутки в дозах, которые надо принимать каждые 6 часов на протяжении 14-21 дней.
Профилактика пневмонии, которая вызывается Pneumocystis carinii, для взрослых - 900/60 мг препарата один раз в сутки.
Суточная доза не должна превышать 1920 мг (16 таблеток по 100/20 мг, 4 таблетки по 400/80 мг).

Раствор для инфузий Бисептол
Препарат нужно применять только медленными внутривенными капельными вливаниями после предварительного разведения в перечисленных растворах (другие не применять!):

5% или 10% раствор глюкозы;
0,9% раствор NaСl;
раствор Рингера;
0,45% раствор NaСl из 2,5% раствором глюкозы.

Схема разведения:
5 мл (1 ампула) в 125 мл раствора;
10 мл (2 ампулы) в 250 мл раствора.
Приготовленный раствор нужно применить сразу после растворения и тщательного смешивания!
При помутнении или осадке в приготовленном растворе, препарат не применять!
Если больному нельзя принимать большое количество жидкости, используют большую концентрацию ко-тримоксазола - 5 мл на 75 мл 5% глюкозы.

Большинство острых инфекций
Взрослые и дети старше 12 лет: обычно назначают 10 мл (2 ампулы) через 12 часов. При тяжелых инфекциях дозу увеличивают до 15 мл (3 ампулы) через 12 часов.
Дети до 12 лет: 30 мг сульфаметоксазола/6 мг триметоприма/кг в сутки в виде 2 инфузий.
3-5 месяцев жизни - 1,25 мл через 12 часов;
6 месяцев - 5 лет - 2,5 мл через 12 часов;
6-12 лет - 5 мл через 12 часов
При особенно тяжелых инфекциях дозу возможно увеличивать на 50 %.
Обычный курс лечения составляет 2 - 5 суток.

Больные с почечной недостаточностью
Дозирование для взрослых и детей старше 12 лет зависит от клиренса креатинина:
больше 30 мл/мин - применяется обычная доза;
15-30 мл/мин - применяется ½ обычной дозы максимум 3 дня;
меньше 15 мл/мин - применения не рекомендуется.

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii : 100 мг сульфаметоксазола/20мг триметоприма/кг массы тела в сутки в 4 распределенных дозах, примененных через 6 часов. Как только становится возможным, лечение продолжают пероральной формой препарата. Продолжительность лечения не должна превышать 14 суток.

Побочные эффекты Бисептола

Суспензия Бисептол
Могут возникнуть расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, редко - диарея), боль в животе, воспаление слизистой оболочки желудка, кожные аллергические реакции (в основном экзантема и крапивница, значительно реже - мультиформная эритема, кожный зуд, эксфолиативний дерматит, повышенная чувствительность к свету), озноб. Могут возникнуть изменения в картине крови (тромбоцитопения, нейтропения, редко - агранулоцтоз и мегалобластная анемия), редко - паренхиматозный гепатит, обратимые расстройства центральной нервной системы, головная боль и умопомрачения, расстройства сна, галлюцинации, нарушение функции почек (кристаллурия, гематурия, гиперкреатининемия). Редко возможны случаи существенных нежелательных эффектов от употребления сульфаниламидов: синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, острый некроз печени, аллергический миокардит, панкреатит, воспаление слизистой ротовой пустоты, асептический менингит, депрессия, апатия, боль суставов и мыщц; очень редко - инфильтрация легких, гипогликемия, одиночные случаи псевдомембранозного колита, панкреатит, стоматит, глосит, артралгии, миалгии, фотосенсибилизация.

Таблетки Бисептол
Наиболее частые побочные эффекты во время лечения Бисептолом - проблемы с пищевым трактом (тошнота, рвота, отсутствие аппетита) и кожные аллергические реакции (сыпь, крапивница). Редко могут возникать симптомы опасные для жизни: синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, острый некроз печени, апластичная анемия.

Кроме этого среди нежелательных эффектов:

система кровообразования: гемолитичная анемия, мегалобластная анемия, эозинофилия, метгемоглобинемия, гипопротромбинемия;
повышенная чувствительность: миокардит аллергической природы, озноб, повышенная температура после применения препарата, светобоязнь, анафилактические реакции, сосудистые отеки, свербеж кожи, болезнь Шенлейн-Геноха, крапивница, полиморфная еритема, общие кожные реакции, аллергическая сыпь, сывороточная болезнь. Редко - узловой периартериит, волчий синдром;
пищевой тракт: понос, боль в животе, отсутствие аппетита, тошнота, псевдодифтерийное воспаление кишечника, рвота, увеличение уровней печеночных ферментов и креатинина в сыворотке крови, воспаление слизистой оболочки полости рта, языка, поджелудочной железы, гепатит;
мочеполовая система: почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, нефротоксичный синдром, анурия, увеличение небелкового азота и креатинина в сыворотке;
метаболизм: гиперкалиемия, гипонатриемия;
нервная система: апатия, менингит, атаксия, головная боль, депрессия, судороги,галлюцинации, нервозность, шум в ушах, воспаление периферических нервов;
гормональная система: сульфаниламиды имеют химическое родство с некоторыми антитиреоидными препаратами, мочегонными (ацетазоламида и тиазида), а также с пероральными противодиабетическими лекарствами, которые могут быть причиной перекрестной аллергии. Редко - гипогликемия, увеличение диуреза;
скелетно-мышечная система: боль в суставах, мышцах;
органы дыхания: одышка, кашель, инфильтраты в легких.
разное: слабость, ощущение усталости, бессонница.

Раствор для инфузии Бисептол
Обычно в рекомендованных дозах препарат переносится хорошо.
Чаще встречается легкая форма побочных эффектов: тошнота (с рвотой или без) и кожная сыпь.
Редко имеют место тяжелые формы кожной реакции повышенной чувствительности: синдром Стивенса-Джонсона, эпидермальный токсичный некролиз (синдром Лайелла). Может наблюдаться псевдомембранозный энтероколит. Редко отмечались случаи печеночной недостаточности, желтухи, даже некроза печени. Очень редко наблюдались понос, глоссит и выраженный кандидоз.

Отмечались гематологические изменения легкой формы, которые проходили после отмены препарата: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения; реже - агранулоцитоз, мегалобластная анемия и пурпур. Обычно эти гематологические изменения не вызывали клинических проявлений, но в некоторых случаях возможны тяжелые формы, особенно у лиц пожилого возраста с печеночной недостаточностью или низким уровнем фолатов.
Препарат может вызвать гемолиз у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы независимо от принятой дозы.
С применением ко-тримоксазола связывают возникновение лимфоцитарного менингита, который проходил после отмены препарата. Но после повторного применения сульфаметоксазола или триметоприма отмечался рецидив болезни.
Применение препарата при инфекциях Pneumocystis carinii у больных СПИДом вызывает уртикарию, трясучку, нейтропению, тромбоцитопению, повышение печеночных ферментов.
Отмечались частные случаи головной боли, депрессии, умопомрачение, галлюцинаций, но без доказательства связи с применением препарата.
При появлению трясучки, боли в суставах, кашля, удушья или желтухи следует сразу же прекратить применение препарата.

Кому противопоказан Бисептол?

Суспензия Бисептол

Повышенная чувствительность к сульфаниламидам, триметоприму и других составляющих препарата.
Беременность и период грудного выкармливания.
Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Тяжелые заболевания печени и почек (клиренс креатинина < 15 мл/мин).
Не назначать препарат при обнаружении агранулоцитоза, лейкопении, мегалобластной анемии, гипербилирубинемии у детей.
Не давать недоношенным, новорожденным и грудным детям до 3 месяцев.
Не рекомендуется применять при стрептококковой ангине.

Таблетки Бисептол

Повышенная чувствительность к сульфаметоксазолу или триметоприму.
Мегалобластичная анемия, вызванная недостатком фолиевой кислоты.
Беременность и кормления грудью.
Возраст до 2 месяцев жизни.
Тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Раствор для инфузии Бисептол

Повышенная чувствительность к сульфаниламидам, триметоприму и дополнительным веществам Бисептола.
Мегалобластная анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты.
Печеночная или почечная недостаточность, когда нельзя определить концентрацию препарата в плазме крови.
Детский возраст до 3 месяцев.

Взаимодействие Бисептола в другими препаратами

Суспензия Бисептол

Бисептол в комбинации с диуретиками, особенно группы тиазидов, повышает вероятность тромбоцитопении с геморагичним диатезом. Препарат может удлинять протромбиновое время у тех, кто принимает антикоагулянты косвенного действия (например варфарин).
Тормозит биотрансформацию дифенина в печени. Может также повышать концентрацию свободного метотрексата в плазме крови (уменьшается его связывание с белками крови). - Усиливает действие антидиабетических препаратов - производных сульфанилмочовины.
Фенилбутазон, салицилаты и индометацин могут выдавливать сульфаниламиды из соединений с белками плазмы, увеличивая их концентрацию в крови.
Барбитураты усиливают побочные эффекты.
Уротропин, аскорбиновая кислота повышают риск кристаллурии.
Бисептол может менять реакцию определения креатинина с помощью щелочного пикрата Яффе (повышает уровень креатинина приблизительно на 10%).

Таблетки Бисептол

Нестероидные противовоспалительные средства, противодиабетические производные сульфонилмочевины, дифенин, косвенные антикоагулянты, барбитураты усиливают риск возникновения побочных эффектов.
Аскорбиновая кислота повышает кристаллурию.
У больных пожилого возраста объединения Ко-Тримоксазола с некоторым мочегонными лекарствами, особенно тиазидами, увеличивает риск тромбоцитопении.
Ко-Тримоксазол может повышать концентрацию дигоксина в сыворотке крови, особенно у пожилых больных.
При одновременном применении Бисептола с трехцикличными антидепрессантами снижается активность последних.
Бисептол снижает надежность пероральной контрацепции.
Ко-Тримоксазол может усиливать действие лекарства, тормозящее свертывание крови, которая нуждается в уменьшении дозы этого лекарства.
Препарат тормозит метаболизм фенитоина: у лиц, которые употребляют оба препарата, продолжительность периода полувыведения фенитоина увеличивается приблизительно на 39%, а клиренсфенитоина снижается приблизительно на 27 %.
Ко-Тримоксазол увеличивает концентрацию свободной фракции метотрексата в сыворотке за счет вытеснения его из связей с белками.
При одновременном применении Бисептола с пиримитамином (для профилактики малярии) в дозе выше 25 мг/неделя, может развиться мегалобластичная анемия.

Раствор для инфузии Бисептол

У больных пожилого возраста объединения Ко-Тримоксазола с некоторыми мочегонными средствами, особенно тиазидами, увеличивает риск тромбоцитопении.
Ко-Тримоксазол может усиливать действие противотромбозних средств, фенитоина, противодиабетических препаратов, производных сульфанилмочевины, а также повышать концентрацию диоксина в сыворотке крови.
У пациентов, которые лечились ко-тримоксазолом и циклоспорином (например, после трансплантации почек), наблюдалось преходящее нарушение функции почек.
При одновременном применении ко-тримоксазола и метотрексата необходимо дополнительно назначить фолиевую кислоту.
Объединение ко-Тримоксазола с пириметамином (противомалярийное средство) в дозе 25 мг в неделю может привести к мегалобластной анемии. Поэтому одновременное применение этих препаратов не рекомендуется.
Одновременное применение с прокаинамидом и амантадином повышает концентрацию в сыворотке крови этих препаратов.

Передозировка Бисептола

Суспензия Бисептол
Острое отравление - тошнота, рвота, колики, головная боль и головокружения, сонливость, потеря сознания, высокая температура тела, расстройства зору, депрессия, дезориентация, гематурия и кристаллурия. Нарушение в картине крови и желтуха являются поздними симптомами передозировки.
Хроническая интоксикация - применение предельных доз и/или долгое лечение могут быть причинами угнетения функции костного мозга,которое оказывается тромбоцитопенией, лейкопенией, мегалобластной анемией.
Лечение: прекратить применение препарата, вызвать рвоту и провести промывание желудка; внутривенное введение жидкостей, если диурез уменьшенный и почки функционируют нормально. Гемодиализ.
Проводят симптоматичное лечение.

Таблетки Бисептол
Неизвестно, какая доза Бисептола может быть опасной для жизни.
При передозировке сульфаниламидов наблюдается отсутствие аппетита, коликоподобная боль, тошнота, рвота, умопомрачение, головная боль, сонливость, потеря сознания. Может появиться трясучка, гематурия и кристаллурия, угнетение функции костного мозга, гепатит.
При острой передозировке триметоприма может возникнуть тошнота, рвота, умопомрачение, головная боль, депрессия, спутанность сознания, угнетение функции костного мозга.
При появлении симптомов передозировки необходимо прекратить применение Бисептола, вызвать рвоту, принять большое количество жидкости, если диурез недостаточный, а функция почек нормальная. Подкисление мочи ускорит вывод триметоприма,но может увеличить риск кристаллизации сульфаниламида в почках. Нужно контролировать картину крови, электролитов сыворотки и другие биохимические показатели больного. При появлении повреждения костного мозга или симптомов гепатита нужно применить типичное в таких случаях лечение. Гемодиализ мало эффективен.
При хроническом отравлении наблюдается тромбоцитопения, лейкопения абомегалобластна анемия. В таком случае нужно применять лейковорин (5 - 15 мг в сутки).

Раствор для инфузий Бисептол
Не определена максимальная доза препарата, которая нормально переносится больным.

Продолжительное применение больших доз препарата может привести (кроме того, что уже указано выше) к угнетению функции костного мозга: к тромбоцитопении, лейкопении, мегалобластной анемии. В таком случае необходимо прекратить применение Бисептола, назначить фолат кальция в дозе 5 - 15 мг в сутки (или соответственную дозу фолиєвой кислоты).
Перитонеальный диализ для элиминации триметоприма и сульфаметоксазола - не есть результативным, а гемодиализ эффективен частично.

Комбинированные противомикробные средства

Фармакологические свойства

Антибактериальное широкого спектра, бактерицидное, противопротозойное. Активен в отношении ряда грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides) и грамотрицательных (Enterobacteriaceae - Shigella spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Yersinia spp.; Haemophilus ducreyi, некоторых штаммов H.influenzae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, Brucella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., некоторых штаммов Escherichia coli, Vibrio cholerae, Citrobacter spp., Neisseria spp.) микроорганизмов, а также Moraxella catarrhalis, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, в т.ч. устойчивых к сульфаниламидам. Механизм действия обусловлен двойным блокирующим влиянием на метаболизм бактерий. Сульфаметоксазол, сходный по строению с ПАБК, захватывается микробной клеткой и препятствует включению ПАБК в молекулу дигидрофолиевой кислоты. Триметоприм обратимо ингибирует дигидрофолатредуктазу бактерий, нарушает синтез тетрагидрофолиевой кислоты из дигидрофолиевой, образование пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот; подавляет рост и размножение микроорганизмов. Оба компонента быстро и почти полностью абсорбируются в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-4 ч, антибактериальная концентрация сохраняется в течение 7 ч. Оба вещества биотрансформируются в печени с образованием неактивных метаболитов. Равномерно распределяются в организме, проходят через гистогематические барьеры, создают в легких и моче концентрации, превышающие содержание в плазме. В меньшей степени накапливаются в бронхиальном секрете, влагалищных выделениях, секрете и ткани предстательной железы, жидкости среднего уха, спинномозговой жидкости, желчи, костях, слюне, водянистой влаге глаза, грудном молоке, интерстициальной жидкости. Имеют одинаковую скорость элиминации, Период полувыведения - 10-11 ч. У детей период полувыведения существенно меньше и зависит от возраста. Выводятся почками в форме метаболитов и в неизмененном виде.

Показания к применению Триметоприм и Сульфаметоксазол

Инфекции дыхательных путей: бронхит (острый и хронический, профилактика рецидивов), бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры, абсцесс легкого, пневмония (лечение и профилактика), в т.ч. вызванная Pneumocystis carinii у больных СПИДом; мочевыводящих путей: уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, простатит, эпидидимит; урогенитальные: гонорея, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема; ЖКТ: бактериальная диарея, шигеллез, холера (в составе комбинированной терапии), брюшной тиф и паратиф (в т.ч. бактерионосительство), холецистит, холангит, гастроэнтериты, вызванные энтеротоксичными штаммами E.coli; кожи и мягких тканей: акне, фурункулез, пиодермия, рожа, раневые инфекции, абсцессы мягких тканей; ЛОР-органов: средний отит, синусит, ларингит; хирургические; септицемия, менингит, остеомиелит (острый и хронический), абсцесс головного мозга, острый бруцеллез, южно-американский бластомикоз, малярия (Plasmodium falciparum), токсоплазмоз и коклюш (в составе комплексной терапии).

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к сульфаниламидам или триметоприму), печеночная или почечная недостаточность, B12-дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, кормление грудью, детский возраст (до 2 мес - для перорального, до 6 лет - для парентерального введения), гипербилирубинемия у детей.

Предостережения при использовании

Пациентам с нарушением функции почек необходимо корректировать дозу в зависимости от клиренса креатинина. С осторожностью используют при возможном дефиците фолиевой кислоты, отягощенном аллергологическом анамнезе, бронхиальной астме, нарушениях функции печени и щитовидной железы. При появлении сыпи, кашля, артралгии и др. симптомов прием следует немедленно прекратить. Длительное назначение проводится при систематическом контроле клеточного состава периферической крови, функционального состояния печени и почек. Для предупреждения кристаллурии рекомендуется обильное щелочное питье. Следует избегать чрезмерного солнечного и УФ облучения. Риск побочных эффектов значительно выше у больных СПИДом. Одновременное назначение фолиевой кислоты ВИЧ-инфицированным пациентам повышает вероятность развития резистентности к сульфаниламидам у штаммов Pneumocystis carinii. Не рекомендуется применять при тонзиллитах и фарингитах, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А из-за широко распространенной резистентности штаммов.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

НПВС, противодиабетические препараты (производные сульфонилмочевины), дифенин, непрямые антикоагулянты, тиазидные диуретики, барбитураты усиливают терапевтические (и побочные) эффекты (вытесняют из связи с белками плазмы и повышают концентрацию в крови), анестезин и новокаин - снижают (т.к. в результате их гидролиза образуется ПАБК). Гексаметилентетрамин (уротропин), аскорбиновая кислота увеличивают кристаллурию (вызывают закисление мочи). Повышает действие фенитоина, дифенина, варфарина. Снижает надежность пероральной контрацепции (угнетает кишечную микрофлору и уменьшает кишечно-печеночную циркуляцию гормональных соединений). Пириметамин увеличивает вероятность мегалобластной анемии.

Побочные эффекты

Со стороны органов ЖКТ: диспепсия, тошнота, рвота, анорексия, редко - холестатический и некротический гепатиты, повышение трансаминаз и билирубина, псевдомембранозный энтероколит, панкреатит, стоматит, глоссит. Со стороны органов кроветворения: агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, мегалобластическая анемия, гипопротромбинемия, метгемоглобинемия, эозинофилия. Со стороны мочевыделительной системы: кристаллурия, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, повышение креатинина плазмы, токсическая нефропатия с олигоурией и анурией. Аллергические реакции: крапивница, сыпь, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса - Джонсона, аллергический миокардит, многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, отек Квинке, зуд, покраснение склер, повышение температуры тела. Прочие: гиперкалиемия, гипонатриемия, асептический менингит, периферические невриты, головная боль, депрессия, артралгии, миалгии, слабость, фотосенсибилизация.

Передозировка

Симптомы: анорексия, тошнота, рвота, слабость, боли в животе, головная боль, сонливость, гематурия и кристаллурия. Лечение: промывание желудка, введение жидкости, коррекция электролитных нарушений. При необходимости - гемодиализ. Для хронической передозировки характерно угнетение костного мозга (панцитопения). Лечение и профилактика: назначение фолиевой кислоты (5-15 мг ежедневно).

Сульфаметоксазол (sulfamethoxazole)
- триметоприм (trimethoprim)

Состав и форма выпуска препарата

20 шт. - банки (1) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки безъячейковые контурные (100) - коробки картонные.

Фармакологическое действие

Комбинированное средство широкого спектра действия.

Сульфаметоксазол оказывает бактериостатическое действие, которое связано с ингибированием процесса утилизации ПАБК и нарушением синтеза дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках.

Триметоприм ингибирует фермент, который участвует в метаболизме , превращая дигидрофолат в тетрагидрофолат. Таким образом, блокируется 2 последовательные стадии биосинтеза пуринов и, следовательно, нуклеиновых кислот, которые необходимы для роста и размножения бактерий. Высокие концентрации создаются в тканях легких, почек, предстательной железы, в спинномозговой жидкости, желчи, костях.

Комбинация сульфометоксазол+триметоприм проявляет активность в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (в т.ч. штаммы, продуцирующие пенициллиназу), Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae), Corynebacterium diphtheriae; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Yersinia spp., Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae; анаэробных неспорообразующих бактерий - Bacteroides spp; также проявляет активность также в отношении Chlamydia spp.

К данной комбинации устойчивы Pseudomonas aeruginosa, Treponema spp., Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, а также вирусы и грибы.

Фармакокинетика

При пероральном приеме абсорбция - 90%. T Cmax - 1-4 ч, терапевтический уровень концентрации сохраняется 7 ч после однократного приема. Хорошо распределяется в организме. Проникает через ГЭБ, плацентарный барьер и в грудное молоко. В легких и моче создает концентрации, превышающие содержание в . В меньшей степени накапливается в бронхиальном секрете, влагалищных выделениях, секрете и ткани предстательной железы, жидкости среднего уха (при его воспалении), спинномозговой жидкости, желчи, костях, слюне, водянистой влаге глаза, грудном молоке, интерстициальной жидкости. Связь с белками плазмы - 66% у сульфаметоксазола, у триметоприма - 45%.

В большей степени метаболизируется сульфаметоксазол с образованием ацетилированных производных. Метаболиты не обладают противомикробной активностью.

Выводится почками в виде метаболитов (80% в течение 72 ч) и в неизмененном виде (20% сульфаметоксазола, 50% триметоприма); незначительное количество - через кишечник. T 1/2 сульфаметоксазола - 9-11 ч, триметоприма - 10-12 ч, у детей - существенно меньше и зависит от возраста: до 1 года - 7-8 ч, 1-10 лет - 5-6 ч. У пожилых и пациентов с нарушением функции почек T 1/2 увеличивается.

Показания

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами, в т.ч.: инфекции мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит), инфекции половых органов (простатит, эпидидимит, гонорея, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема); инфекции дыхательных путей (острый и хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, крупозная пневмония, бронхопневмония, пневмоцистная пневмония); инфекции ЛОР-органов (средний отит, синусит, ларингит, ангина); скарлатина; инфекции ЖКТ (брюшной тиф, паратиф, сальмонеллоносительство, холера, дизентерия, холецистит, холангит, гастроэнтериты, вызванные энтеротоксичными штаммами Escherichia coli); инфекции кожи и мягких тканей (акне, фурункулез, пиодермия, раневые инфекции); остеомиелит (острый и хронический) и другие остеоартикулярные инфекции; бруцеллез (острый), южноамериканский бластомикоз, малярия (Plasmodium falciparum), токсоплазмоз (в составе комплексной терапии).

Противопоказания

Поражение паренхимы печени; выраженные нарушения функции почек при отсутствии возможности контроля концентрации сульфаметоксазола и триметоприма в плазме крови; почечная недостаточность тяжелой степени (КК<15 мл/мин); тяжелые заболевания крови (апластическая анемия, В 12 -дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, мегалобластная анемия, анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты); гипербилирубинемия у детей; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; беременность; период лактации (грудного вскармливания); детский возраст до 2 месяцев или до 6 недель (рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией) - для суспензии и в/в инфузии; детский возраст до 2 лет - для таблеток; одновременное применение с дофетилидом; повышенная чувствительность к сульфаниламидам и триметоприму.

С осторожностью

Дефицит фолиевой кислоты в организме, бронхиальная астма, заболевания щитовидной железы.

Дозировка

Устанавливается индивидуально. Дозы приведены из расчета на сульфаметоксазол. Внутрь для взрослых и детей старше 12 лет средняя доза составляет 0.4-2 г каждые 12 ч (2 раза/сут), курс лечения - 5-14 дней. Внутрь для детей в возрасте 2-5 мес - по 100 мг 2 раза/сут; от 6 мес до 5 лет - по 200 мг 2 раза/сут; от 6 до 12 лет - по 400 мг 2 раза/сут.

При необходимости применяют в/в капельно по 0.8-1.6 г каждые 12 ч (2 раза/сут) в течение 5 дней. Детям в возрасте от 6 недель дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от массы тела и клинической ситуации.

После парентеральной терапии в случае необходимости переходят на прием внутрь.

Максимальная суточная доза для взрослых при приеме внутрь составляет 3.6 г.

Побочные действия

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, глоссит, псевдомембранозный колит, холестатический гепатит.

Аллергические реакции: кожная сыпь, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, мегалобластная анемия.

Со стороны мочевыделительной системы: кристаллурия, гематурия, интерстициальный нефрит.

Местные реакции: флебит (при в/в введении).

Прочие: пурпура, нарушение функции щитовидной железы.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении данной комбинации эффект непрямого действия значительно усиливается из-за замедления инактивации последних, а также их высвобождения из связи с белками плазмы.

При одновременном применении с некоторыми производными сульфонилмочевины возможно усиление гипогликемического действия.

Одновременное применение данной комбинации и может приводить к повышению токсичности последнего (в частности, к появлению панцитопении) из-за его высвобождения из связи с белками плазмы.

Под влиянием , индометацина, напроксена, салицилатов и некоторых других НПВС возможно усиление действия данной комбинации с развитием нежелательных эффектов, поскольку происходит высвобождение активных веществ из связи с белками крови и повышение их концентрации.

Одновременный прием диуретиков и данной комбинации повышает вероятность развития тромбоцитопении, вызываемой последним, особенно у пациентов пожилого возраста.

В случае одновременного назначения хлоридина с данной комбинацией противомикробное действие усиливается, поскольку хлоридин тормозит образование тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза нуклеиновых кислот и белков. В свою очередь сульфаниламиды тормозят образование дигидрофолиевой кислоты, являющейся предшественником тетрагидрофолиевой кислоты. Это сочетание широко используется при лечении токсоплазмоза.

Абсорбция сульфаметоксазола и триметоприма при их совместном приеме с колестирамином уменьшается в результате образования нерастворимых комплексов, что приводит к снижению их концентрации в крови.

Снижает интенсивность печеночного метаболизма фенитоина (удлиняет его Т 1/2 на 39%), усиливая его эффект и токсическое действие.

При одновременном применении данной комбинации с пириметамином в дозах, превышающих 25 мг/нед., увеличивается риск развития мегалобластной анемии.

Может повысить сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых пациентов, необходим мониторинг концентраций дигоксина в сыворотке.

Эффективность трициклических антидепрессантов при приеме с данной комбинацией может быть снижена.

У пациентов, получающих данную комбинацию и после пересадки почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек, проявляющееся повышением уровня креатинина.

При одновременном применении с ингибиторами АПФ, особенно у пожилых пациентов, возможно развитие гиперкалиемии.

Триметоприм, ингибируя транспортную систему почек, увеличивает AUC дофетилида на 103% и С max дофетилида на 93% . При увеличении концентрации дофетилид может вызывать желудочковые аритмии с удлинением интервала QT, включая аритмию типа "пируэт". Одновременное применение противопоказано.

Особые указания

Детям следует назначать только те препараты сульфаметоксазола в комбинации с триметопримом, которые предназначены для применения в педиатрии.

Желательно определять концентрацию сульфаметоксазола в плазме каждые 2-3 дня непосредственно перед очередным вливанием. Если концентрация сульфаметоксазола превышает 150 мкг/мл, лечение должно быть прервано до тех пор, пока она не снизится ниже 120 мкг/мл.

При длительных (свыше месяца) курсах лечения необходимы регулярные анализы крови, поскольку существует вероятность возникновения гематологических изменений (чаще всего асимптоматических). Эти изменения могут быть обратимы при назначении фолиевой кислоты (3-6 мг/сут), что существенно не нарушает противомикробной активности препарата. Особая осторожность должна проявляться при лечении пожилых больных или больных с подозрением на исходную нехватку фолатов. Назначение фолиевой кислоты целесообразно также при длительном лечении в высоких дозах.

Нецелесообразно также на фоне лечения употреблять пищевые продукты, содержащие в больших количествах ПАБК, - зеленые части растений (цветная капуста, шпинат, бобовые), морковь, помидоры.

Следует избегать чрезмерного солнечного и УФ-облучения.

Риск побочных эффектов значительно выше у больных СПИД.

Беременность и лактация

Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Применение в детском возрасте

Детям препарат назначают по показаниям и согласно рекомендованному режиму дозирования. В/м введение противопоказано в возрасте до 6 лет, прием внутрь - детям до 3 месяцев.

При нарушениях функции почек

При почечной недостаточности доза зависит от величины КК: при КК свыше 25 мл/мин - стандартная доза; при 15-25 мл/мин - стандартная доза в течение 3 дней, затем половину стандартной дозы. При КК менее 15 мл/м ин назначают половину стандартной дозы только на фоне гемодиализа.

При нарушениях функции печени

Противопоказан при печеночной недостаточности.

Применение в пожилом возрасте

У пожилых и пациентов с нарушением функции почек T 1/2 увеличивается.

препарат содержит два активных вещества - триметоприм и сульфаметоксазол, которые оказывают синергическое действие, блокируя два фермента, катализирующих последовательные стадии биосинтеза фолиновой кислоты в микроорганизмах. Благодаря этому механизму бактерицидное действие in vitro достигается при такой концентрации, в которой отдельные компоненты препарата проявляют только бактериостатический эффект. Помимо этого, Бактрим часто бывает эффективен в отношении возбудителей, устойчивых к одному из его компонентов.In vitro Бактрим оказывает антибактериальное действие в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных патогенных микроорганизмов.Чувствительные возбудители (МПК

Показания

инфекции верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР-органов: острый и хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмония (в том числе вызванная Pneumocystis carinii), фарингит, ангина (при инфекциях, вызванных в-гемолитическими стрептококками группы А, частота эрадикации бывает невысокой), синусит, средний отит.Инфекции почек и мочевых путей: острый и хронический цистит, пиелонефрит, уретрит, простатит, мягкий шанкр.Инфекции пищеварительного тракта, в том числе брюшной тиф и паратиф, шигеллезы (вызванные чувствительными штаммами Shigella flexneri и Shigella sonnei), диарея путешественников, вызванная энтеротоксическими штаммами Escherichia coli, холера (в комплексе с регидратационной терапией).Инфекции кожи и мягких тканей: пиодермия, фурункулез, абсцессы и инфицированные раны.Другие бактериальные инфекции: острый и хронический остеомиелит, острый бруцеллез, нокардиоз, актиномикоз, токсоплазмоз, южноамериканский бластомикоз.

Применение

стандартные дозы для взрослых и детей старше 12 лет:

Противопоказания

выраженные поражения паренхимы печени; тяжелая почечная недостаточность (если нет возможности регулярно определять концентрацию препарата в плазме крови); повышенная чувствительность к компонентам препарата в анамнезе; не применяют у новорожденных, в том числе недоношенных, в первые 6 нед жизни.

Побочные эфекты

в рекомендованных дозах Бактрим обычно хорошо переносится.Могут наблюдаться также следующие побочные эффекты (приведены в порядке убывания частоты): со стороны системы пищеварения: тошнота (с рвотой или без), стоматит, диарея, гепатит (в редких случаях), псевдомембранозный энтероколит (в отдельных случаях); кожные проявления: побочные реакции обычно выражены слабо и быстро исчезают после отмены препарата; как и другие препараты, Бактрим в редких случаях может привести к развитию мультиформной эритемы, синдрома Стивенса - Джонсона и токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла); со стороны системы крови: обычно слабо выражены и исчезают после отмены препарата. Возможны лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения (чаще всего выражены слабо, бессимптомно и исчезают после отмены препарата); очень редко - агранулоцитоз, мегалобластная анемия, панцитопения или тромбоцитопеническая пурпура; наиболее вероятно развитие панцитопении при сочетанном применении препарата с метотрексатом; со стороны нервной системы: описаны единичные случаи асептического менингита или менингеальная симптоматики. прочие: у больных с повышенной чувствительностью к компонентам препарата могут развиться аллергические реакции. В единичных случаях - инфильтраты в легких по типу эозинофильных или аллергический альвеолит. Клинически они могут проявляться кашлем и одышкой. При внезапном появлении или нарастании подобных симптомов больного необходимо обследовать и решить вопрос о целесообразности продолжения терапии Бактримом.

Особые указания

при первом появлении кожной сыпи или любой другой побочной реакции препарат следует отменить. Больным со склонностью к аллергическим реакциям и БА Бактрим следует назначать с осторожностью. Существует повышенный риск развития тяжелых побочных эффектов у больных пожилого возраста, а также у пациентов с сопутствующей патологией, например, нарушением функции почек и/или печени, или при одновременном приеме других препаратов (в этом случае степень риска зависит от дозы и продолжительности лечения). Описаны единичные случаи летального исхода, связанные с такими побочными эффектами, как нарушения со стороны системы крови, синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) и молниеносный некроз печени.Чтобы свести к минимуму риск развития побочных эффектов, курс лечения Бактримом должен быть как можно более коротким, особенно у больных пожилого и старческого возраста. При поражении почек дозу следует скорректировать (см. ПРИМЕНЕНИЕ).При длительном назначении Бактрима необходимо регулярно контролировать состав периферической крови и функцию почек. При значительном снижении количества лейкоцитов и/или тромбоцитов Бактрим следует отменить.При тяжелых гематологических заболеваниях Бактрим можно применять лишь в случае крайней необходимости. Иногда препарат назначали больным с лейкозами, которые получали лечение цитостатиками, при этом не отмечено негативного влияния препарата на костный мозг или периферическую кровь.У лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных с уже имеющимся дефицитом фолиевой кислоты или почечной недостаточностью могут возникнуть гематологические изменения, характерные для дефицита фолиевой кислоты. Они исчезают при применении препаратов фолиевой кислоты.У больных, длительно принимающих Бактрим (особенно при почечной недостаточности), необходимо регулярно проводить исследование мочи и контролировать функцию почек. Во время лечения нужно обеспечить достаточное поступление жидкости в организм для предотвращения кристаллурии.Ввиду возможности развития гемолиза Бактрим следует назначать больным с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы только по абсолютным показаниям и в минимальных дозах.ТМП нарушает обмен фенилаланина, однако при соблюдении соответствующей диеты не влияет на состояние больных с фенилкетонурией.Как и при назначении любых сульфаниламидов, необходимо соблюдать осторожность у больных с порфирией или нарушением функции щитовидной железы.Пациенты с обменом веществ, характеризующимся «медленным ацетилированием», более склонны к развитию идиосинкразии к сульфаниламидам.Поскольку ТМП и СМЗ проникают через плацентарный барьер и таким образом могут повлиять на обмен фолиевой кислоты, в период беременности Бактрим следует назначать только в том случае, если ожидаемый эффект от его применения для будущей матери превосходит возможный риск для плода. Если Бактрим назначают в период беременности или кормления грудью, следует одновременно назначить фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут.Как ТМП, так и СМЗ проникают в грудное молоко. Несмотря на то, что с грудным молоком ребенок получает незначительное количество Бактрима, рекомендуется сопоставить возможный риск для ребенка (желтуха, реакция гиперчувствительности) с предполагаемым терапевтическим эффектом для матери.Если Бактрим назначают в период беременности или кормления грудью, следует одновременно назначить фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут.

Взаимодействие

у больных пожилого и старческого возраста, одновременно принимавших некоторые диуретики (в основном тиазиды), наблюдалась повышенная частота тромбоцитопении.Бактрим может повысить концентрацию дигоксина в сыворотке крови, особенно у больных пожилого возраста, поэтому необходим мониторинг его концентрации в сыворотке крови.У больных, принимающих антикоагулянт варфарин, Бактрим может вызвать увеличение протромбинового времени. О возможности такого взаимодействия следует помнить при назначении Бактрима больным, которые уже получают антикоагулянты. В таких случаях необходимо вновь определить время свертывания крови.Бактрим может угнетать печеночный метаболизм фенитоина. После назначения Бактрима в обычных дозах наблюдалось увеличение периода полувыведения фенитоина на 39% и снижение скорости его метаболического клиренса на 27%. При одновременном назначении обоих препаратов важно следить за токсическим действием фенитоина.У больных, получающих ТМП, СМЗ и циклоспорин после трансплантации почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек, проявляющееся повышением уровня креатинина. Вероятно, этот эффект вызывает ТМП. У больных с нормальной функцией почек наблюдалось обратимое уменьшение клиренса креатинина, что, возможно, обусловлено обратимым угнетением канальцевой секреции креатинина.Бактрим может ослаблять эффекты трициклических антидепрессантов.Сульфаниламиды, в том числе сульфаметоксазол, могут конкурировать за связывание с белками и почечный транспорт метотрексата, повышая таким образом концентрацию свободного метотрексата и усиливая его системный эффект.У больных, которые применяют триметоприм и метотрексат, были описаны случаи панцитопении. Триметоприм обладает незначительным сродством к дегидрофолатредуктазе человека, но может повышать токсичность метотрексата, особенно при наличии других факторов риска (пожилой возраст, гипоальбуминемия, нарушение функции почек, угнетение костного мозга). Такое побочное действие препарата особенно вероятно, если метотрексат применяется в высокой дозе. Чтобы предотвратить негативное влияние на гемопоез, таким пациентам рекомендуется назначать фолиевую кислоту или кальция фолинат.Бактрим может потенцировать действие пероральных гипогликемизирующих средств.При одновременном назначении Бактрима больным, которые получают пириметамин для профилактики малярии, в дозах выше 25 мг в неделю, у них может развиться мегалобластная анемия.У больных, принимающих индометацин, может повыситься концентрация СМЗ в крови.Описан один случай токсического делирия после одновременного приема ТМП, СМЗ и амантадина.Бактрим и, в частности, входящий в его состав ТМП могут повлиять на результаты определения концентрации метотрексата в сыворотке крови, проводимого методом конкурентного связывания с белками с применением бактериальной дигидрофолатредуктазы в качестве лиганда. Однако при определении метотрексата радиоиммунным методом интерференции не возникает.ТМП и СМЗ могут также воздействовать на результаты реакции Яффе (определение креатинина по реакции с пикриновой кислотой в щелочной среде), при этом в диапазоне нормальных значений результаты завышаются примерно на 10%.ТМП нельзя применять одновременно с дофетилидом. Назначение триметоприма 160 мг/сульфаметаксазола 800 мг 2 раза в сутки в комбинации с дофетилидом в дозе 500 мкг 2 раза в сутки на протяжении 4 дней вызывает повышение максимальной концентрации дофетилида в плазме крови, что может приводить к развитию опасных желудочковых аритмий.

Передозировка

симптомы острой передозировки - тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, расстройства интеллекта и нарушение зрения, в тяжелых случаях - кристаллурия, гематурия и анурия.Симптомы хронической передозировки: угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения), а также другие патологические изменения состава крови вследствие дефицита фолиевой кислоты.Лечение проводят с учетом имеющихся симптомов: усиление почечной экскреции путем форсированного диуреза (подщелачивание мочи способствует выведению СМЗ), гемодиализ (перитонеальный диализ неэффективен). Необходимо контролировать состав периферической крови и содержание электролитов. При выраженных патологических изменениях состава крови или при желтухе назначают специфическое лечение. Для устранения действия ТМП на кроветворение можно назначать кальция фолинат в дозе 3–6 мг в/м в течение 5–7 дней.

Триметоприм* и сульфаметоксазол* находятся в массовом соотношении 1 к 5. Ко-тримоксазол активен против некоторых грамотрицательных (Klebsiella spp., Enterobacteriaceae - Shigella spp., Proteus spp., Haemophilus ducreyi, Yersinia spp., Legionella pneumophila, части штаммов H.influenzae, Bordetella pertussis, Salmonella spp., Brucella spp., Enterobacter spp., Neisseria spp., Vibrio cholerae, части штаммов Escherichia coli, Citrobacter spp.) и грамположительных (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Nocardia asteroides, Listeria monocytogenes) микроорганизмов, а также в отношении Pneumocystis carinii, Moraxella catarrhalis, Toxoplasma gondii, включая и устойчивых к сульфаниламидам. Механизм действия ко-тримоксазола обусловлен двойным блокированием метаболизма микроорганизмов. Триметоприм ингибирует (обратимо) дигидрофолатредуктазу микроорганизмов, нарушает образование из дигидрофолиевой кислоты тетрагидрофолиевой, продукцию нуклеиновых кислот, пиримидиновых и пуриновых оснований; подавляет размножение и рост бактерий. Сульфаметоксазол, который по строению схож с пара-аминобензойной кислотой, захватывается бактерией и препятствует включению пара-аминобензойной кислоты в дигидрофолиевую кислоту. В связи с тем, что ко-тримоксазол угнетает жизнедеятельность кишечной палочки, снижается образование в кишечнике никотиновой кислоты, рибофлавина, тиамина и прочих витаминов B-комплекса.

При приеме внутрь препарат практически полностью и быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Через 1 - 4 часа в крови достигается максимальная концентрация, в течение 7 часов сохраняется антибактериальная концентрация; через сутки в плазме после однократного приема препарат определяется небольших количествах. В плазме равновесная концентрация ко-тримоксазола устанавливается через 2 – 3 суток. На 70% сульфаметоксазол и на 44% триметоприм связываются с плазменными белками. Ко-тримоксазол биотрансформируется в печени (путем ацетилирования) с формированием неактивных метаболитов. Ко-тримоксазол равномерно распределяется в организме, проникает через тканевые барьеры, в моче и легких создаются концентрации, которые превышают содержание препарата в плазме. В меньшей степени ко-тримоксазол накапливается в влагалищных выделениях, бронхиальном секрете, ткани и секрете предстательной железы, спинномозговой жидкости, жидкости среднего уха, желчи, слюне, костях, водянистой влаге глаза, интерстициальной жидкости, грудном молоке. Период выведения ко-тримоксазола составляет 10 – 11 часов. У детей период полувыведения меньше и зависит от возраста: 1 – 10 лет равен 5 – 6 часам, до 1 года - 7 – 8 часов. У пациентов пожилого возраста и у больных с нарушением функционального состояния почек период полувыведения повышается. Выводятся препарат почками в неизмененном виде (10 – 30% сульфаметоксазола и 50 – 70% триметоприма) и в виде метаболитов путем канальцевой секреции и клубочковой фильтрации.

Показания

Инфекции дыхательной системы: бронхоэктатическая болезнь, бронхит (хронический и острый, профилактика рецидивов), эмпиема плевры, пневмония (профилактика и терапия), в том числе и вызванная Pneumocystis carinii у пациентов со СПИДом, абсцесс легкого; мочеполовой системы: цистит, уретрит, пиелит, простатит, эпидидимит, пиелонефрит, гонорея, венерическая лимфогранулема, мягкий шанкр, паховая гранулема; системы пищеварения: шигеллез, бактериальная диарея, холера (в составе комбинированного лечения), паратиф и брюшной тиф (включая и бактерионосительство), холангит, холецистит, гастроэнтериты, которые вызваны энтеротоксичными штаммами E.coli; лор-органов: синусит, средний отит, ларингит; мягких тканей и кожи: акне, пиодермия, фурункулез, рожа, абсцессы мягких тканей, раневые инфекции; хирургические инфекции; менингит, септицемия, остеомиелит (хронический и острый), острый бруцеллез, малярия (Plasmodium falciparum), абсцесс головного мозга, южно-американский бластомикоз, токсоплазмоз (в составе комплексного лечения).

Способ применения ко-тримоксазола и дозы

Ко-тримоксазол принимается внутрь, вводится внутримышечно, внутривенно капельно. Через 12 часов 2 раза в сутки. Разовая доза: пациенты старше 12 лет - 960 мг; 6 – 12 лет - по 480 мг (или 10 мл детской суспензии); 0,5 - 5 лет - по 240 мг (или 5 мл детской суспензии); 2 – 6 месяцев - по 120 мг (или 2,5 мл детской суспензии). Терапию острых инфекций продолжают до исчезновения клинических проявлений, а также в последующие 2 дня, в среднем длительность лечения составляет не меньше 5 дней; продолжительность лечения при диарее путешественников, шигеллезе равна 5 дней; при обострении хронического бронхита, инфекциях мочевыводящих путей, остром среднем отите, паховом лимфогранулематозе, мягком шанкре составляет 10 – 14 дней; при остром бруцеллезе - 3 – 4 недели; при неосложненных инфекциях нижнего отдела мочевыводящих путей - 1 – 3 суток; при хроническом простатите - 3 месяца; при паратифе и брюшном тифе - 1 – 3 месяцев.
При тяжелых инфекциях ко-тримоксазол вводят парентерально: пациентам старше 12 лет - внутримышечно по 3 мл 2 раза в сутки; 6 – 12 лет - внутривенно капельно по 10 – 20 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия 2 раза в день или внутримышечно по 1,5 мл 2 раза в сутки. Средняя длительность использования - 5 дней, далее переходят на пероральный прием.
Терапия пневмонии, которая вызвана Pneumocystis carinii, используют высшие дозы: 75 – 100 мг/кг сульфаметоксазола и 15 – 20 мг/кг триметоприма в сутки в 4 приема, в течение 2 - 3 недель парентерально или перорально; профилактика пневмоцистной пневмонии - обычные дозы принимают в течение периода возможного рецидива.
Профилактика рецидивов хронических инфекций мочевыделительной системы без бактериурии: пациентам более 12 лет - 1 раз в сутки на ночь по 480 мг, до 12 лет - по 10 мг/кг сульфаметоксазола в сутки и 2 мг/кг массы тела триметоприма в сутки, длительность - 3 – 12 месяцев.
Гонококковая инфекция носоглотки - 3 раза в сутки по 960 мг в течение недели.
Неосложненная гонорея - 2 раза в день по 480 мг, 2 дня, или однократный прием 3,84 г (8 таблеток), или на первый прием - 2,4 г (5 таблеток) и через 8 часов еще 2,4 г. Малярия, которая вызвана Plasmodium falciparum, назначают 2 раза в сутки по 1,92 г (4 таблеток) в течение 2 дней.

Пациенты при нарушении функционального состояния почек при клиренсе креатинина 15 – 25 мл/мин внутрь используют средние дозы в течение 3 дней, затем - половину от средней суточной дозы; при клиренсе креатинина меньше 15 мл/мин используют только на фоне гемодиализа половину средней дозы. При парентеральном применении ко-тримоксазола у пациентов с почечной недостаточностью необходимо определять плазменный уровень сульфаметоксазола каждые 2 – 3 суток в образцах, которые взяты перед очередным введением препарата (при содержании более 150 мкг/мл терапию отменяют до достижения уровня в 120 мкг/мл). При появлении кашля, сыпи, артралгии и прочих симптомов прием ко-тримоксазола необходимо немедленно отменить. Продолжительный прием должен проводиться при систематическом контроле функции почек и печени, клеточного состава периферической крови. Для профилактики кристаллурии рекомендовано обильное щелочное питье (в сутки 2 – 3 литра жидкости). Необходимо избегать чрезмерного ультрафиолетового и солнечного облучения. Риск развития побочных реакций намного выше у пациентов со СПИДом. Совместный прием фолиевой кислоты ВИЧ-инфицированными пациентами увеличивает возможность развития у штаммов Pneumocystis carinii устойчивости к сульфаниламидам. Из-за широко распространенной устойчивости штаммов не использовать препарат при фарингитах и тонзиллитах, которые вызваны бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность (включая и к триметоприму или сульфаниламидам), почечная или печеночная недостаточность, агранулоцитоз, B12-дефицитная анемия, лейкопения, беременность, дефицит глюкозо?6-фосфатдегидрогеназы, кормление грудью, гипербилирубинемия у детей, возраст до 6 лет - для парентерального введения, до 2 месяцев - для перорального применения.

Ограничения к применению

Возможный дефицит фолиевой кислоты (включая больных хроническим алкоголизмом, пожилых пациентов, больных с синдромом мальабсорбции), бронхиальная астма, отягощенный аллергологический анамнез, нарушения функционального состояния щитовидной железы и печени.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано использование ко-тримоксазола во время беременности и грудного вскармливания.

Побочные действия ко-тримоксазола

Нервная система: асептический менингит, судороги, головная боль, периферический неврит, вертиго, атаксия, тиннит, галлюцинации, апатия, депрессия, нервозность, усталость, слабость, инсомния;
система пищеварения: тошнота, диарея, рвота, боли в животе, некротический и холестатический гепатит, анорексия, увеличение сывороточной концентрации билирубина и трансаминаз, псевдомембранозный энтероколит, стоматит, панкреатит, глоссит;
дыхательная система: инфильтраты в легких, аллергические одышка и кашель;
органы кроветворения: апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения, гемолитическая анемия, гипопротромбинемия, мегалобластная анемия, эозинофилия, метгемоглобинемия;
мочевыделительная система: интерстициальный нефрит, почечная недостаточность, токсическая нефропатия с анурией и олигурией, повышение креатинина плазмы;
аллергические реакции: сыпь, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), аллергический миокардит, анафилаксия, многоформная эритема, отек Квинке, эксфолиативный дерматит, лекарственная лихорадка, озноб, сывороточная болезнь, болезнь Шенлейна-Геноха, генерализованные аллергические реакции, светочувствительность, генерализованная кожная сыпь, покраснение склер, зуд, есть сообщения о системной красной волчанке и узелковом периартериите;
прочие: гипонатриемия, гиперкалиемия, артралгия, отдельные случаи рабдомиолиза (в основном у больных СПИДом), миалгия.

Взаимодействие ко-тримоксазола с другими веществами

Противодиабетические средства (производные сульфонилмочевины), нестероидные противовоспалительные препараты, дифенин, тиазидные диуретики, непрямые антикоагулянты, барбитураты увеличивают лечебные (а также побочные) эффекты ко-тримоксазола (вытесняют из связи с плазменными белками и увеличивают содержание в крови). Аскорбиновая кислота, уротропин повышают вероятность развития кристаллурии (вследствие закисления мочи). Ко-тримоксазол увеличивает плазменные концентрации дигоксина, в особенности у пациентов пожилого возраста, поэтому необходим контроль уровня дигоксина в плазме крови. При совместном использовании ко-тримоксазола с индометацином возможно повышение уровня сульфаметоксазола в крови. При совместном приеме ко-тримоксазол уменьшает эффективность трициклических антидепрессантов. Ко-тримоксазол потенцирует действие пероральных гипогликемических препаратов. Ко-тримоксазол уменьшает интенсивность метаболизма фенитоина в печени; на фоне ко-тримоксазола повышается противоэпилептическая активность фенитоина. На фоне приема ко-тримоксазола, который конкурирует за почечную секрецию, тормозится выведение, повышается концентрация в тканях и увеличивается вероятность развития токсических явлений амантадина; имеется случай острого психоза у 84-летнего больного, который возник после совместного приема амантадина и ко-тримоксазола. При совместном использовании ко-тримоксазола с ингибиторами АПФ, в особенности у пожилых больных, возможно развитие гиперкалиемии. Ко-тримоксазол может увеличивать ПВ у больных, которые одновременно применяют варфарин (необходимо проведение коррекции доз варфарина). Ко-тримоксазол уменьшает надежность пероральной контрацепции (снижает кишечно-печеночную циркуляцию гормональных препаратов за счет угнетения кишечной микрофлоры). Пириметамин (больше 25 мг/нед) повышает риск развития мегалобластной анемии. У пациентов, которые принимают циклоспорин и ко-тримоксазол после пересадки почки, может развиться обратимое ухудшение функционального состояния почек, которое проявляется гиперкреатининемией.

Передозировка

При острой передозировке: тошнота, анорексия, рвота, боли в животе, слабость, головокружение, сонливость, спутанность сознания, головная боль, возможны гематурия, пирексия и кристаллурия. Необходимо: промывание желудка, коррекция электролитных нарушений, введение жидкости, при необходимости проведение гемодиализа. При хронической передозировке: угнетение функции костного мозга (лейкопения, мегалобластная анемия, тромбоцитопения). Профилактика и терапия: прием фолиевой кислоты (ежедневно 5 – 15 мг).