Лечение уха, горла, носа: Анатомия уха. Пластика ушных раковин

В эту довольно обширную группу включаются различные по тяжести и течению заболевания . которые объединены только общностью этиологии. Однако и эта общность имеет преимущественно формальный характер, так как изменения в сосудах не являются одинаковыми. Сюда входят процессы, начиная с легких гемодинамических сдвигов и кончая тяжелыми формами атеросклероза сосудов мозга, кровоизлияниями, тромбозом, эмболией, злокачественной гипертонией.

Одной из особенностей патогенеза заболеваний органа слуха является возможное воздействие сосудистой патологии на кохлеарный и вестибулярный анализаторы на всем их протяжении - от периферии до центра. Как известно, кровоснабжение обеспечивается двумя связанными между собой артериальными системами: внутреннее ухо и 1-й нейрон снабжаются от позвоночной артерии; проводники и центры - от внутренней сонной артерии.

Динамические нарушения в каждой из этих сиетем могут повлечь за собой расстройство слуховой или вестибулярной функции. Поражение нервных проводников в мозгу и центров клинически сказывается симптомами корковой тугоухости, повышением утомляемости органа слуха, появлением центральных вестибулярных симптомов. Более частым и важным типом сосудистого поражения уха является периферический, т. е. поражение улитки и полукружных каналов, что, по-видимому, связано с условиями кровообращения и кровоснабжения внутреннего уха и чувствительностью расположенных в нем окончаний вестибулярного и кохлеарного нервов.

При сужении внутренней слуховой артерии нарушается питание кортиева органа, нервных волокон и ганглиозных клеток; одновременно возникают изменения в эндолимфе вследствие расстройства ее продукции клетками striae vaseularis. Повышение проходимости сосудов, связанное с заболеваниями сосудистой системы, может привести к образованию эксудата.

В основе сосудистых нарушений часто лежит медленно и постепенно развивающийся дегенеративно-атрофический процесс в клетках кортиева органа, постепенно распространяющийся на ганглиозные клетки и нервные волокна. Такой же процесс происходит и в вестибулярном аппарате. При сравнительно редком (при несифилитическом артериосклерозе) апоплектиформном типе заболевания изменения могут иметься в различных участках внутреннего уха, находясь в зависимости от локализации тромба или от протяженности и места кровоизлияния.

Из 100 больных . обратившихся по поводу шума и тугоухости и не предъявлявших других жалоб, Штейн почти у половины обнаружил сердечнососудистые изменения, в том числе у 24-артериосклероз. У 16 из этих больных установлено поражение звуковоспринимающего аппарата. Среди этих больных не было лиц старше 56 лет, а половина их была в возрасте 38-50 лет.

Среди лиц, жалующихся на шум в ушах . многие страдают органическими или функциональными нарушениями кровообращения (по данным Штейна, в 64,4%; в том числе у 42,2% имелись органические заболевания сердца и сосудов). Шум в части случаев является либо следствием раздражения нервной ткани в улитке, либо замедления и затруднения тока крови в расположенных близко от уха сосудах.

От чего возникает пульсация в ухе?

Чувство пульсации в ушах – достаточно распространенный симптом, которым сопровождается множество заболеваний и состояний. Но вне зависимости от причин, вызвавших этот симптом – это очень неприятное и дискомфортное ощущение, способное само по себе сильно осложнить жизнь человека. Кроме того, что пульсация заметно снижает остроту слуха, она может спровоцировать крайнюю степень раздражительности, бессонницу, потерю аппетита и прочие нарушения, которые – рано или поздно – становятся причиной новых проблем со здоровьем.

Причины пульсации в ушах

Все причины, по которым развивается этот симптом, можно разделить на четыре условные категории:

сердечнососудистые нарушения;
травматические состояния;
опухолевые заболевания.

Сердечнососудистые нарушения

Любое из приведенных ниже заболеваний сердца и сосудов может спровоцировать чувство пульсации:

гипертония и гипотония нарушают тонус сосудов, вследствие чего давление крови во внутреннем ухе недостаточно или чрезмерно наполняет капилляры и приводит к возникновению звука «трения» крови по сосудам – пульсирующему шуму;
атеросклероз приводит к снижению эластичности стенок сосудов, по причине чего сосуды неспособны сокращаться в одном ритме с биением сердца. Пульсация, выбивающаяся из общего ритма, становится слышимой;
сужение сонной артерии, яремной вены, артерио-венозные шунты и другие дефекты анатомии сосудов создают своего рода турбулентный поток крови, которая ударяется о стенки сосудов, и в непосредственной близости от клеток внутреннего уха эти «удары» крови воспринимаются как пульсация.

Заболевания среднего и внутреннего уха

Акустические сигналы обрабатываются и передаются в головной мозг посредством сложнейшей системы, которая состоит из множества элементов. Некоторые нарушения в структурах среднего и внутреннего уха способны не только исказить звуковые волны или снизить их восприятие слуховыми клетками, но также вызывать ощущение пульсации.

Следующие состояния становятся причиной нарушения оттока жидкости и могут создавать «эффект эха», при котором внутренние шумы, в том числе пульсация крови, усиливаются:

закупорка слухового прохода серной пробкой;
воспаление среднего уха (отит) с нарушением оттока жидкости или образованием гноя;
воспаление в барабанной полости и евстахиевой трубе (тубоотит);

В результате воспаления костной структуры внутреннего уха (лабиринта) может произойти нарушение функций специальных слуховых клеток, которые отвечают за трансформацию акустических сигналов в электрические. Искажение сигналов способно вызывать ощущение шума и звона в ушах, а также пульсации.

Травматические состояния

Травмы какого-либо из отделов уха, а также черепно-мозговые травмы могут вызвать среди прочих, симптом пульсации в ушах. Это обусловлено временным нарушением кровообращения в травмированной области и отеками, развивающимися в зоне повреждения.

Опухолевые заболевания

Новообразования в слуховом нерве, головном мозге, спинном мозге, в области шеи могут вызывать устойчивую пульсацию в ушах. Опухоль, по мере своего роста, воздействует на близлежащие сосуды и если среди них есть крупная вена или артерия, кровоснабжающая внутренне ухо и/или головной мозг, развивается симптом пульсации.

Другие причины

Беременность, а также возрастные изменения в структурах внутреннего уха и сосудах – также являются частой причиной пульсации в ушах.

В первом случае за чувство пульсации несут ответственность гормоны, изменившийся уровень которых вызывает нарушения водно-солевого обмена. Вследствие этого развиваются отеки слизистых оболочек – в том числе, слизистой среднего и внутреннего уха.

Возрастные изменения в сосудах (атеросклероз, склероз и пр.), а также постепенное снижение функциональности слуховых клеток приводят к искажению акустических сигналов, поступающих извне, и при этом усиливается слышимость трения крови о стенки сосудов.

Еще одни фактором риска остаются лекарственные препараты. Например, необоснованное или неконтролируемое применение гентамицина или аспирина способно вызвать повреждения клеток внутреннего уха, и спровоцировать различные нарушения слуха.

Характерные особенности

В зависимости от того, по какой причине возникло ощущение пульсации в ушах, это состояние сопровождается следующими симптомами:

Сердечнососудистые нарушения

Пульсация, спровоцированная заболеваниями сердца и сосудов, усиливается в положении лежа, когда ухо прижато к подушке. При наклонах вперед, поднятии тяжелых предметов, перемещении по лестнице вверх, к пульсации может присоединяться чувство тяжести в голове и «синдром воротника» – ощущение сдавленности в шее, словно на нее надет тугой галстук.

При атеросклерозе пульс, слышимый в ушах, не совпадает по ритму с пульсом, прослушиваемым на запястье. При других сердечнососудистых нарушениях пульсирование в ушах, как правило, совпадает с сердечным ритмом.

Заболевания среднего и внутреннего уха

лечение заболевания, вызвавшего пульсацию – это своего рода профилактика серьезных нарушений психологического здоровья

Если за чувство пульсирования крови в ушах ответственно какое-либо заболевание органов слуха, пульсация может сопровождаться:

ощущением переливания в ухе жидкости;
чувством давления в ушах;
при одностороннем заболевании (когда воспалением поражено одно ухо), пульсация слышится только с больной стороны;
снижением остроты слуха.

Травматические состояния

Пульсация, обусловленная повреждением какой-либо структуры уха или черепно-мозговой травмой, развивается в течение нескольких часов после травмы и интенсивность пульсирования крови в ушах нарастет по мере того, как усиливается отек или посттравматическое воспаление. Как правило, пульсация становится более ощутимой при движениях головы, наклонах и сопровождается головной болью различного характера – тупой, давящей, приступообразной и пр.

Опухолевые заболевания

Пульсация при опухолевых заболеваниях чаще всего возникает с одной стороны: новообразование сдавливает кровеносные сосуды и нервные окончания, обеспечивающие функции только одного уха. Гораздо реже пульсация может быть вызвана опухолью шейного отдела позвоночника, в этом случае ощущение пульсации развивается в обоих ушах.

Лечение

Так как пульсация в ушах не является самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом, лечению подлежит тот недуг, который стал причиной этого неприятного ощущения.

Важно: Невротические и психические нарушения – одно из самых распространенных осложнений, которые развиваются при продолжительной пульсации в ушах. Среди таких невротических состояний – повышенная агрессия, бессонница, апатия, депрессия, анорексия. Поэтому лечение заболевания, вызвавшего пульсацию – это своего рода профилактика серьезных нарушений психологического здоровья.

Как относиться к шуму в ушах

Шум в ушах - частая жалоба пациентов, особенно гипертоников, пожилых людей. Причины могут быть различны. Каждый человек стремится ясно мыслить, а ощущение постоянного шума или звона доводит до выраженной неврастении, психической неполноценности.

Описание симптома

Если говорить научным языком, то чувство шума или звона в ушах можно охарактеризовать, как субъективный признак или посторонний звук, слышимый только пациентом. Шум выражается в виде шелеста, скрипа, гула, свиста, шипения, жужжания. Беспокоит в одном ухе или в обоих сразу.

Больные отмечают приступообразность подобных ощущений. Бывают длительные периоды. Чаще локализацию связывают со всей головой.

Человек понимает, что на самом деле звуков не существует, никто, кроме него, их не слышит. Воспринимает свои ощущения, как пытку, страдает бессонницей.

Нарушения сна и стрессовая реакция служат поводом для обострения разных хронических заболеваний. Поэтому важно выявить возможную причину и подобрать правильное лечение.

Рассмотрим возможные заболевания, сопровождающиеся шумом в ушах.

Болезни уха

Здесь следует упомянуть самые разные причины от серных пробок и инородных тел в слуховом проходе, до сложных заболеваний внутреннего уха.

Серные пробки - образуются в результате нарушенной очистки ушных ходов. Частички подсыхают, становятся плотными и дают слуховые ощущения при движении.

Попадание воды во время купания - вызывает звон в одном ухе, который легко устранить вставлением впитывающего тампона.

Мелкие предметы, попавшие через слуховой проход (например, насекомые) вызывают мучительные боли и звон. Требуется вмешательство специалиста, чтобы удалить их.

Воспаление среднего уха, хронический гайморит вызывают нарушение слухового восприятия, отек барабанной перепонки. Шум обычно проявляется только в воспаленном ухе.

Болезнь Меньера - это заболевание внутреннего уха, вызываемое скоплением жидкости и давлением на слуховые и вестибулярные образования. Кроме шума в ушах, проявляются разные степени глухоты и головокружение с тошнотой, рвотой, неустойчивой походкой. Типична бледность и повышенная потливость кожных покровов, колебания артериального давления.

Отосклероз

Болезнь склерозирования слухового аппарата человека. Наступает в результате частых воспалений среднего уха. Характеризуется в начальной стадии нарушенными звуковыми ощущениями и постепенной потерей слуха.

Поражение сосудов головного мозга

Самое распространенное изменение - атеросклероз сосудов - поражает и уплотняет артерии головного мозга. Этот процесс особенно активен при гипертонии. Два заболевания способствуют друг другу.

Волны сердечных толчков проходят по жесткому каркасу сосудов не смягчаясь, поэтому непривычно чувствуются как шум. Одновременное головокружение связано с нарушением питания центров головного мозга, управляющих вестибулярными функциями.

Похожий механизм шума в ушах возникает при нарушенном тонусе сосудов и вегетососудистой дистонии у лиц молодого возраста.

Мигрень

Мигрень тоже связана с изменением сосудистого тонуса при различных нервных и эндокринных поражениях. Типичными считаются головные боли и шум односторонний, приступообразный. Сопровождаются симптомами-предвестниками, светобоязнью, непереносимостью запахов.

Невроз

Неврозоподобные состояния часто сопутствуют напряженной работе, скандалам, испугу, перенесенному страху. Человек становится раздражительным, появляется нарушение сна, головные боли, слабость, головокружение и звон в ушах.

Все проявления уходят после хорошего отдыха, приема седативных средств.

Изменения в костной ткани позвоночника

Вдоль позвонков проходят питающие артерии. Остеохондроз шейного отдела. протрузия дисков способны вызвать кислородную недостаточность мозга, сдавливая ее костными выростами.

Симптомы возникают одновременно с головными болями. головокружением, шумом по всей голове. Они связаны с неудобным положением тела во время сна. Провокация приступа возникает при отклонении головы назад.

Травмы черепа

Для травм черепа в остром периоде или при восстановлении характерны тошнота, головные боли, потеря слуха, шум в ушах. Они связаны с непосредственным раздражением ядер головного мозга. Нервные клетки способна самостоятельно вызывать звуковые расстройства.

Опухоль

Злокачественные и доброкачественные опухоли слухового нерва (невриномы) сопровождаются болями в ухе, потерей слуха, ощущением «мурашек» на коже головы, различными проявлениями постороннего шума.

Профессиональные отравления, побочное действие лекарств

Возникновению шума в ушах способствует токсическое воздействие ядовитых веществ и химических препаратов (лекарств) на клетки слухового нерва. К этому приводит:

отравление мышьяковыми соединениями, ртутью, свинцом;
длительный прием лекарств аспиринового ряда, антибиотиков, эуфиллина, преднизолона, хинина.

Выявлено токсическое влияние больших доз алкоголя и кофеина.

Баротравма

Связь шума в ушах с резким изменением атмосферного давления известна людям, занимающимся подводным спортом, летчикам, парашютистам. Зависимость «звукового сопровождения» во время взлета и посадки ощущают пассажиры авиарейсов.

В данном случае реагирует тонкая барабанная перепонка.

Для выбора лечения такого распространенного симптома нужна помощь нескольких специалистов: терапевта, невролога, отоларинголога. Возможно потребуется обследование по кардиологическому профилю. Истинная причина может быть достаточно серьезной и вызывать неутешительные последствия.

Внутреннее ухо, или лабиринт, находится в толще пирамиды височной кости и состоит из костной капсулы и включенного в нее перепончатого образования, по форме повторяющего строение костного лабиринта (рис. 5.10). Различают три отдела костного лабиринта:

Средний - преддверие (vestibulum);

Передний - улитка (cochlea);

Задний - система из трех полукружных каналов (canalis semicircularis).

Латерально лабиринт является медиальной стенкой барабанной полости, в которую обращены окна преддверия и улитки, медиально граничит с задней черепной ямкой, с которой его соединяют внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus), водопровод преддверия (aquaeductus vestibuli ) и водопровод улитки (aquaeductus cochleae).

Улитка (cochlea) представляет собой костный спиральный канал, имеющий у человека примерно два с половиной оборота вокруг костного стержня (modiolus), от которого внутрь канала отходит костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea). Улитка на разрезе имеет вид уплощенного конуса с шириной основания 9 мм и высотой 5 мм, длина спирального костного канала - около 32 мм. Костная спираль-

ная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой, являющейся ее продолжением, и преддверной (рейснеровой) мембраной (membrana vestibuli) образуют внутри улитки самостоятельный канал (ductus cochlearis), который делит канал улитки на два спиральных коридора - верхний и нижний. Верхний отдел канала - лестница преддверия (scala vestibuli), нижний - барабанная лестница (scala tympani). Лестницы изолированы друг от друга на всем протяжении, лишь в области верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие (helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная лестница граничит с барабанной полостью посредством окна улитки и не сообщается с преддверием. У основания спиральной пластинки имеется канал, в котором расположен спиральный ганглий улитки (gangl. spirale cochleae) - здесь находятся клетки первого биполярного нейрона слухового тракта. Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт - эндолимфой.

Преддверие (vestibulum) - центральная часть лабиринта, филогенетически наиболее древняя. Это небольшая полость, внутри которой расположены два кармана: сферический (recessus sphericus) и эллиптический (recessus ellipticus). В первом, ближе к улитке, находится сферический мешочек (sacculus), во втором, примыкающем к полукружным каналам -маточка (utriculus). Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя - с полукружными каналами.

Полукружные каналы (canalis semicircularis). Три полукружных канала расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: латеральный или горизонтальный (canalis semicircularis lateralis) находится под углом в 30° к горизонтальной плоскости; передний или фронтальный вертикальный канал (canalis semicircularis anterior) - во фронтальной плоскости;задний или сагиттальный вертикальный полукружный канал (canalis semicircularis posterior) располагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале различают расширенное ампулярное и гладкое колено, обращенные к эллиптическому карману преддверия. Гладкие колена вертикальных каналов - фронтального и сагиттального - слиты в одно общее колено. Таким образом, полукружные каналы соединены с эллиптическим карманом преддверия пятью отверстиями. Ампула латерального полукружного канала подходит вплотную к aditus ad antrum, образуя его медиальную стенку.

Рис. 5.10. Костный лабиринт:

1 - окно преддверия; 2 - окно улитки; 3 - латеральный (горизонтальный) полукружный канал; 4 - передний полукружный канал; 5 - задний полукружный канал; 6 - улитка

Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую систему полостей и каналов, по форме в основном повторяющих костный лабиринт (рис. 5.10). Пространство между перепончатым и костным лабиринтом заполнено перилимфой. Это пространство очень незначительно в области полукружных каналов и несколько расширяется в преддверии и улитке. Перепончатый лабиринт подвешен внутри перилимфатического пространства при помощи соединительнотканных тяжей. Полости перепончатого лабиринта заполнены эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа представляют гуморальную систему ушного лабиринта и функционально тесно связаны между собой. Перилимфа по своему ионному составу напоминает спинномозговую жидкость и плазму крови, эндолимфа - внутриклеточную жидкость. Биохимическое различие касается в первую очередь содержания ионов калия и натрия: в эндолимфе много калия и мало натрия, в перилимфе соотношение обратное. Перилимфатическое пространство сообщается с субарахноидальным посредством водопровода улитки, эндолимфа находится в замкнутой системе перепончатого лабиринта и с жидкостями мозга сообщения не имеет.

Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полоской, а реабсорбция ее происходит в эндолимфатическом мешке. Избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полоской и

Рис. 5.11. Взаимоотношение костного и перепончатого лабиринтов: 1 - латеральный полукружный канал; 2 - передний и задний полукружные каналы; 3 - эллиптический мешочек; 4 - эндолимфатический мешок; 5 - сферический мешочек; 6 - улитка

нарушение ее всасывания может привести к повышению внутрилабиринтного давления.

С анатомической и функциональной точек зрения во внутреннем ухе выделяют два рецепторных аппарата:

Слуховой, находящийся в перепончатой улитке (ductus cochlearis);

Вестибулярный, в мешочках преддверия (sacculus и utriculus) и в трех ампулах перепончатых полукружных каналов.

Перепончатая улитка, или улитковый проток (ductus cochlearis) располагается в улитке между лестницей преддверия и барабанной лестницей (рис. 5.12). На поперечном разрезе улитковый проток имеет треугольную форму: он образован преддверной, тимпанальной и наружной стенками (рис. 5.13). Верхняя стенка обращена к лестнице преддверия и образована тонкой, состоящей из двух слоев плоских эпителиальных клеток преддверной (Рейснеровой) мембраной (membrana vestibularis).

Дно улиткового протока образует базилярная мембрана, отделяющая его от барабанной лестницы. Край костной спиральной пластинки посредством базилярной мембраны соединяется с проти-

Рис. 5.12. Фронтальный разрез улитки:

1 - лестница преддверия; 2 - лестница улитки; 3 - улитковый проток; 4 - спиральный узел; 5 - улитковая часть преддверно-улиткового нерва

воположной стенкой костной улитки, где внутри улиткового протока располагается спиральная связка (lig. spirale), верхняя часть которой, богатая кровеносными сосудами, называется сосудистой полоской (stria vascularis). Базилярная мембрана имеет обширную сеть капиллярных кровеносных сосудов и представляет образование, состоящее из поперечно расположенных эластичных волокон, длина и толщина которых увеличивается по направлению от основного завитка к верхушке. На базилярной мембране, расположенной спиралевидно вдоль всего улиткового протока, лежит спиральный (кортиев) орган - периферический рецептор слухового анализатора (рис. 5.14).

Рис. 5.13. Расположение улиткового протока в базальном завитке улитки: 1 - лестница преддверия; 2 - барабанная лестница; 3 - улитковый проток

Спиральный орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбовых клеток, образующих кортиевы дуги. Кнутри от внутренних столбовых клеток расположен ряд внутренних волосковых клеток (их около 3500); снаружи от наружных столбовых клеток находятся около 20 000 наружных волосковых клеток. Волосковые клетки синаптически связаны с периферическими нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Опорные клетки кортиева органа выполняют поддерживающую и трофическую функции. Между клетками кортиева органа имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей название кортилимфы. Кортилимфа довольно близка по химическому составу с эндолимфой, однако имеет и существенные отличия.

Над волосковыми клетками кортиева органа расположена покровная мембрана (membrana tectoria), которая, так же как и бази-

Рис. 5.14. Спиральный (кортиев) орган:

1 - преддверная (Рейснерова) мембрана; 2 -волосковые клетки; 3 - спиральный узел; 4 - нервные волокна к волосковым клеткам; 5 - опорные клетки; 6 - покровная мембрана; 7 - сосудистая полоска

лярная мембрана, отходит от края костной спиральной пластинки и нависает над базилярной мембраной, поскольку наружный край ее свободен. Покровная мембрана состоит из протофибрилл, имеющих продольное и радиальное направление, в нее вплетаются волоски нейроэпителиальных наружных волосковых клеток. При колебаниях базилярной мембраны изменяется и расстояние между этими мембранами, происходит натяжение и сжатие волосков нейроэпителиальных клеток, что приводит к преобразованию механической энергии колебаний стремени и жидкостей внутреннего уха в энергию нервного импульса. В кортиевом органе к каждой чувствительной волосковой клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна приводит к гибели соответствующей клетки.

Следует отметить, что существует афферентная и эфферентная иннервация чувствительных клеток кортиева органа, осуществляющая центростремительный и центробежный поток. 95% афферентной (центростремительной) иннервации падает на внутренние волосковые клетки. Наоборот, основной эфферентный поток направлен на наружные волосковые клетки.

Перепончатые полукружные каналы находятся в костных каналах, повторяют их конфигурацию, но меньше их по диаметру, за исключением ампулярных отделов, которые почти полностью выпол-

няют костные ампулы (рис. 5.15 а). Соединительнотканными тяжами, в которых проходят питающие сосуды, перепончатые каналы подвешены к эндосту костных стенок. Внутренняя поверхность канала выстлана эндотелием, в ампулах каждого из полукружных каналов располагаются ампулярные рецепторы, представляющие собой небольшой круговой выступ -гребень (crista ampullaris), на котором размещены опорные и чувствительные рецепторные клетки, являющиеся периферическими рецепторами вестибулярного нерва. Среди рецепторных волосковых клеток выделяют более тонкие и короткие неподвижные волоски - стереоцилии, количество которых доходит до 50-100 на каждой чувствительной клетке, и один длинный и толстый подвижный волосок - киноцилий, располагающийся на периферии апикальной поверхности клетки. С волосковым аппаратом рецепторных клеток связывают процессы возбуждения вестибулярного аппарата. Движение эндолимфы при угловых ускорениях в сторону ампулы или гладкого колена полукружного канала приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток. Предполагается, в частности, что изменение расстояния между киноцилией и стереоцилиями приводит к гипоили гиперполяризации, следствием чего является увеличение или уменьшение потока импульсов от рецепторной клетки.

В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - эллиптический и сферический (utriculus et sacculus), в полости которых располагаются отолитовые рецепторы. В utriculus открываются полукружные каналы, sacculus соединяется реуниевым протоком с улитковым ходом. Соответственно мешочкам рецепторы называются macula utriculi иmacula sacculi и представляют собой небольшие возвышения на внутренней поверхности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием (рис. 5.15 б). Этот рецепторный аппарат также состоит из опорных и чувствительных клеток. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов карбоната кальция, имеющих форму октаэдров. Волоски чувствительных клеток вместе с отолитами и желеобразной массой образуют отолитовую мембрану. Среди волосков чувствительных клеток, так же как и в ампуллярных рецепторах, различают киноцилии и стереоцилии. Давление отолитов на волоски чувствительных клеток, а также смещение волосков при прямолинейных ускорениях является моментом трансформации механической энергии в электри-

Рис. 5.15. Схема вестибулярных рецепторов:

а - ампулярный рецептор: 1 - просвет ампулы полукружного протока; 2 - ампулярный гребешок; 3 - просвет эллиптического мешочка; 4 - мембрана статоконий; 5 - соединительнотканные тяжи; 6 - киноцилий; б - статокониев рецептор: 1 - мембрана статоконий; 2 - рецепторные клетки

ческую в нейроэпителиальных волосковых клетках. Эллиптический и сферический мешочки соединены между собой посредством тонкого канальца - ductus utriculosaccularis, который имеет ответвле-

ние - эндолимфатический проток (ductus endolimphaticus). Проходя в водопроводе преддверия, эндолимфатический проток выходит на заднюю поверхность пирамиды и там слепо заканчивается эндолимфатическим мешком (saccus endolimphaticus), представляющим собой расширение, образованное дупликатурой твердой мозговой оболочки.

Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки расположены в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух мешочках преддверия каждого уха. В нервных рецепторах преддверия и полукружных каналов к каждой чувствительной клетке подходит не одно (как в улитке), а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через лабиринтную артерию (a. labyrinthi), являющуюся ветвью базилярной артерии (a. basilaris) или ее ветви от передней нижней мозжечковой артерии (рис. 5.16). Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви: преддверную (a. vestibularis), преддверно-улитковую (a. vestibulocochlearis) и улитковую (a. cochlearis).

Рис. 5.16. Кровоснабжение лабиринта:

1 - позвоночная артерия; 2 - базилярная артерия; 3 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 4 - артерия лабиринта

Особенности кровоснабжения лабиринта состоят в том, что ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов с сосудистой системой среднего уха, рейсснерова мембрана лишена капилляров, а в области ампулярных и отолитовых рецепторов подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с клетками нейроэпителия. К нейроэпителиальным волосковым клеткам спирального органа кровеносные сосуды не подходят, их питание осуществляется опосредованно через прилежащие к ним трофические клетки.

Венозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, венам водопровода преддверия и венам внутреннего слухового прохода.

ИННЕРВАЦИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА

Слуховой анализатор (рис. 5.17). Волосковые клетки кортиева органа синаптически связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального ганглия (ganglion spirale), расположенного в основании спиральной пластинки улитки. Центральные отростки биполярных нейронов спирального ганглия являются волокнами слуховой (улитковой) порции VIII нерва (n. cochleovestibularis), который проходит через внутренний слуховой проход и в области мостомозжечкового угла входит в мост. На дне четвертого желудочка VIII нерв делится на два корешка: верхний вестибулярный и нижний улитковый.

Волокна улиткового корешка заканчиваются в латеральном углу ромбовидной ямки на клетках вентрального ядра (nucl. ventralis) и дорсального улиткового ядра (nucl. dorsalis). Таким образом, клетки спирального ганглия вместе с периферическими отростками, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам органа Корти, и центральными отростками, заканчивающимися в ядрах моста, составляют I нейрон слухового анализатора. На уровне кохлеарных ядер расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражений: ядро трапециевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли. От вентрального и дорсального ядер начинается II нейрон слухового анализатора. Меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, a большая часть в виде striae acusticae перекрещиваются и переходят на противоположную сторону моста, заканчиваясь в оливе и трапециевидном теле. Волокна III нейрона в составе боковой петли идут к ядрам четверохолмия и медиально-

Рис. 5.17. Схема проводящих путей слухового анализатора: 1 - кора височной доли большого мозга; 2 - медиальное коленчатое тело; 3 - бугры четверохолмия; 4 - латеральная петля; 5 - улитковые ядра; 6 -верхние оливные ядра; 7 - спиральный узел; 8 - кортиев орган

го коленчатого тела, откуда уже волокна IV нейрона после второго частичного перекреста направляются в височную долю мозга и оканчиваются в корковом отделе слухового анализатора, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах Гешля.

Проведение импульсов от кохлеарных рецепторов по обеим сторонам мозгового ствола объясняет то обстоятельство, что односторон-

нее нарушение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, а также кохлеовестибулярного нерва и его ядер в мосту. При одностороннем поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров импульсы от обоих кохлеарных рецепторов проводятся по непораженной стороне в одно из полушарий и расстройства слуха может не быть.

Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых колебаний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным центрам, анализ получаемой информации.

Вестибулярный анализатор. Рецепторные клетки вестибулярного анализатора контактируют с окончаниями периферических отростков биполярных нейронов вестибулярного ганглия (gangl. vestibulare), расположенного во внутреннем слуховом проходе. Центральные отростки этих нейронов формируют вестибулярную порцию преддверно-улиткового (VIII) нерва, который проходит во внутреннем слуховом проходе, выходит в заднюю черепную ямку и в области мостомозжечкового угла внедряется в вещество мозга. В вестибулярных ядрах продолговатого мозга, в дне четвертого желудочка, заканчивается I нейрон. Вестибулярный ядерный комплекс включает четыре ядра: латеральное, медиальное, верхнее и нисходящее. От каждого ядра идет с преимущественным перекрестом II нейрон.

Высокие адаптационные возможности вестибулярного анализатора обусловлены наличием множества ассоциативных путей ядерного вестибулярного комплекса (рис. 5.18). С позиций клинической анатомии важно отметить пять основных связей вестибулярных ядер с различными образованиями центральной и периферической нервной системы.

*Вестибулоспинальные связи. Начинаясь от латеральных ядер продолговатого мозга, в составе вестибулоспинального тракта, они проходят в передних рогах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой. *Вестибулоглазодвигательные связи осуществляются через систему заднего продольного пучка: от медиального и нисходящего ядер продолговатого мозга идет перекрещенный путь, а от верхнего ядра - неперекрещенный, к глазодвигательным ядрам. *Вестибуловегетативные связи осуществляются от медиального ядра к ядрам блуждающего нерва, ретикулярной фармации, диэнцефальной области.

Рис. 5.18. Схема ассоциативных связей вестибулярного анализатора: 1 - лабиринт; 2 - спиральный ганглий; 3 - мозжечок; 4 - кора полушарий большого мозга; 5 - ядра глазодвигательных нервов; 6 - ретикулярная формация; 7 - вестибулярные ядра в продолговатом мозге; 8 - спинной мозг

*Вестибуломозжечковые пути проходят во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные ядра с ядрами мозжечка.

*Вестибулокортикальные связи обеспечиваются системой волокон, идущих от всех четырех ядер к зрительному бугру. Прерываясь в последнем, далее эти волокна идут к височной доле мозга, где вестибулярный анализатор имеет рассеянное представительство. Кора и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отношению к вестибулярному анализатору.

Посредством указанных связей реализуются разнообразные сенсорные, вегетативные и соматические вестибулярные реакции.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ УХА

В ухе расположены в одной костной капсуле рецепторы двух органов (анализаторов) - слуха и равновесия. Оба они относятся к механорецепторам и характеризуются определенной сходностью восприятия энергии раздражения. В то же время более молодой в филогенетическом и онтогенетическом отношениях слуховой аппарат уха отличается большей сложностью организации. Чувствительные элементы слухового анализатора, в отличие от вестибулярных, относятся к экстероцепторам, т.е. воспринимают энергию из внешней среды. Рассмотрим особенности функционирования органов слуха и равновесия.

ФУНКЦИЯ ОРГАНА СЛУХА

Слух человека является сложным процессом, для реализации которого необходимо проведение звуковой волны, преобразование ее в электрические нервные импульсы, передача их в нервные центры, анализ и интеграция звуковой информации. Соответственно различают такие функции органа слуха, как звукопроведение и звуковосприятие. Адекватным раздражителем органа слуха является звук, поэтому для освещения основных функциональных особенностей системы необходимо знакомство с некоторыми понятиями акустики.

Основные физические понятия акустики. Звук представляет собой механические колебания упругой среды, распространяющиеся в виде волн в воздухе, жидкости и твердых телах. Источником звука может быть любой процесс, вызывающий местное изменение давле-

ния или механическое напряжение в среде. С точки зрения физиологии под звуком понимают такие механические колебания, которые, воздействуя на слуховой рецептор, вызывают в нем определенный физиологический процесс, воспринимаемый как ощущение звука.

Звуковая волна характеризуется синусоидальными, т.е. периодическими колебаниями (рис. 5.19). При распространении в определенной среде звук представляет собой волну с фазами сгущения (уплотнения) и разрежения. Различают волны поперечные - в твердых телах, и продольные - в воздухе и жидких средах. Скорость распространения звуковых колебаний в воздухе составляет 332 м/с, в воде - 1450 м/с. Одинаковые состояния звуковой волны - участки сгущения или разрежения - называются фазами. Расстояние между средним и крайним положением колеблющегося тела называется амплитудой колебаний, а между одинаковыми фазами - длиной волны. Число колебаний (сжатий или разрежений) в единицу времени определяется понятием частоты звука. Единицей измерения частоты звука является герц (Гц), обозначающий число колебаний в секунду. Различают высокочастотные (высокие) и низкочастотные (низкие) звуки. Низкие звуки, при которых фазы далеко отстоят друг от друга, имеют большую длину волны, высокие звуки с близким расположением фаз - маленькую (короткую).

Рис. 5.19. Звуковая волна:

p - звуковое давление; t - время; λ - длина волны

Фаза и длина волны имеют важное значение в физиологии слуха. Так, одним из условий оптимального слуха является приход звуковой волны к окнам преддверия и улитки в разных фазах, и это анатомически обеспечивается звукопроводящей системой среднего уха. Высокие звуки с малой длиной волны приводят в колебание небольшой (короткий) столб лабиринтной жидкости (перилимфы) в основании улитки (здесь они воспринимаются), низкие - с большой

длиной волны - распространяются до верхушки улитки (здесь они воспринимаются). Это обстоятельство важно для уяснения современных теорий слуха.

По характеру колебательных движений различают:

Чистые тоны;

Сложные тоны;

Гармонические (ритмичные) синусоидальные колебания создают чистый, простой звуковой тон. Примером может быть звук камертона. Негармонический звук, отличающийся от простых звуков сложной структурой, называется шумом. Частоты разнообразных колебаний, создающих шумовой спектр, относятся к частоте основного тона хаотично, как различные дробные числа. Восприятие шума часто сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Сложные тоны имеют упорядоченное отношение к основному тону, а ухо способно анализировать сложный звук. Каждый сложный звук разлагается на простые синусоидальные составляющие.

Способность звуковой волны огибать препятствия называется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной волны обладают лучшей дифракцией, чем высокие с короткой длиной волны. Отражение звуковой волны от встречающихся на ее пути препятствий называется эхом. Многократное отражение звука в закрытых помещениях от различных предметов носит название реверберации. Явление наложения отраженной звуковой волны на первичную звуковую волну получило название интерференции. При этом может наблюдаться усиление или ослабление звуковых волн. При прохождении звука через наружный слуховой проход происходит его интерференция и звуковая волна усиливается.

Явление, когда звуковая волна одного колеблющегося предмета вызывает соколебательные движения другого предмета,называется резонансом. Резонанс может быть острым, когда собственный период колебаний резонатора совпадает с периодом воздействующей силы, и тупым, если периоды колебаний не совпадают. При остром резонансе колебания затухают медленно, при тупом - быстро. Важно, что колебания структур уха, проводящих звуки, затухают быстро; это устраняет искажение внешнего звука, поэтому человек может быстро и последовательно принимать все новые и новые звуковые сигналы. Некоторые структуры улитки обладают острым резонансом, и это способствует различению двух близко расположенных частот.

Основные свойства слухового анализатора - его способность различать высоту звука, громкость и тембр. Ухо человека воспринимает звуковые частоты от 16 до 20 000 Гц, что составляет 10,5 октавы. Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше 20 000 Гц - ультразвуком. Инфразвук и ультразвук в обычных условиях человеческое ухо не слышит, однако они воспринимаются, что определяется при специальном исследовании. Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот делят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц - среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц - высокочастотными.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется единственно лишь через глубокую ушную артерию (a. auricularis profunda). В случаях нарушения кровообращения в системе этой артерии нельзя рассчитывать на восстановление кровоснабжения во внутреннем ухе за счет какойнибудь другой артерии, так как артерия внутреннего уха почти не имеет анастомозов с другими сосудами. Кровообращение во внутреннем ухе регулируется симпатической нервной системой. Артерия внутреннего уха обеспечивает кровоснабжение:

1) кортиева органа, в котором осуществляется трансформация механической энергии акустических колебаний в биохимическую энергию, в результате чего возникает активный электрический потенциал улитки; при уменьшении количества кислорода, доставляемого кровью чувствительным клеткам, резко понижается интенсивность этого процесса; длительные периоды недостатка кислорода приводят к дегенеративным изменениям в чувствительных клетках кортиева органа;
2) stria vascularis улитки, клетки которой продуцируют лимфу (lympha), представляющую собой жидкую среду перепончатого лабиринта, через которую передаётся механическая энергия акустических колебаний во внутреннем ухе.

Эндолимфа (endolympha) заполняет просвет перепончатого лабиринта, причём регуляция давления эндолимфы осуществляется благодаря её оттоку через водопровод преддверья (aquaeductus vestibuli) в эндолимфатический мешочек (saccus endolymphaticus), где наступает всасывание жидкости. Увеличение проницаемости стенок кровеносных сосудов stria vascularis и скопление большого количества жидкости внутри лабиринта приводит к повышению давления в том случае, если всасывание в эндолимфатическом мешочке оказывается недостаточным.

Увеличение количества эндолимфы в перепончатом лабиринте, а следовательно и повышенное давление внутри него может выравниваться также благодаря просачиванию жидкости в перилимфу, окружающую перепончатый лабиринт, откуда избыток жидкости направляется через водопровод улитки в подпаутинное пространство мозга. Функция системы, регулирующей давление эндолимфы в перепончатом лабиринте, может оказаться недостаточной, вследствие чего возникают определенного рода расстройства. Жидкость, скопившаяся внутри перепончатого лабиринта препятствует нормальной проводимости акустических раздражений к кортиеву органу и, кроме того, раздражающе действует на орган равновесия. Возникает глухота проводимости. Находящаяся в течение длительного времени в перепончатом лабиринте в избыточном количестве жидкость механически, вследствие постоянного повышенного давления, повреждает клетки кортиева органа, в результате чего возникает нарушение звуково-сириятия.

В связи с тем, что кровоснабжение внутреннего уха осуществляется почти исключительно лишь через глубокую ушную артерию и её разветвления, компенсация описанных выше нарушений осуществляется в чрезвычайно медленном темпе.

Этиология этих заболеваний весьма разнообразна, однако их симптомы очень похожи: 1) глухота, 2) шум в ушах, 3) нарушения равновесия (головокружение, падение). Если нарушение кровообращения отражается лишь на функции органа слуха, то возникает глухота проводимости или же глухота восприятия, или же, наконец, глухота смешанного типа, а также шум в ушах; если же ухудшается кровоснабжение органа равновесия, то отмечается головокружение и нарушения равновесия.

В отоларингологической практике врачи чаще всего встречаются с такими больными, у которых одновременно отмечается поражение как одного, так и другого органа внутреннего уха. Нарушения равновесия могут иметь приступообразный характер, а понижение слуха и шум в ушах часто появляются спустя длительное время после первых симптомов нарушения равновесия.

В ряде случаев все эти симптомы : шум в ушах, понижение слуха, сильное головокружение, невозможность сохранять равновесие тела, возникают одновременно и носят приступообразный характер. У одних больных симптомы заболевания очень изменчивы и непостоянны, у других - всегда имеют один и тот же характер. При нарушениях равновесия заболевание имеет приступообразный характер, при нарушениях слуха обычно отмечается постепенное усиление глухоты.

К описанным выше симптомам нарушения функции вестибулярного аппарата обычно присоединяются психические расстройства; чувство страха, нервное возбуждение. Различные по проявлению заболевания лабиринта на почве нарушений кровообращения в зависимости от характера поражения можно подразделить на три типа: водянка лабиринта (hydrops labyrinthicus), внутрилабиринтное кровоизлияние (haemorrhagia labyrinthi), сосудистый спазм (angiospasmus).

I. Водянка лабиринта является наиболее частой причиной описанных выше симптомов, объединенных под общим названием . Водянка лабиринта возникает вследствие увеличения проницаемости стенок кровеносных сосудов и сопровождается нарушением слуха типа глухоты проводимости в связи с увеличением массы (т), через которую проходят акустические колебания, увеличением трения между частицами эидолимфы (г) вследствие изменения ее вязкости и химического состава; а также уменьшением подвижности (s), обусловленным задержкой жидкости в замкнутом пространстве.

Этиологические моменты водянки лабиринта могут быть следующие:
1) аллергические реакции на экзо- и эндогенные аллергены; эндогенные, бактериальные, аллергены так же часто являются причиной синдрома Меньера (Meniere), как и экзогенные аллергены,
2) нарушения выделительной функции желез внутренней секреции,
3) сосудодвигательные расстройства,
4) различного рода расстройства регулирующей функции симпатической нервной системы.

II. Заболевание , вызываемое внутрилабиринтным кровоизлиянием впервые описал Меньер, и до сих пор оно носит название болезни Меньера. Причины кровоизлияния в лабиринт могут быть следующие: 1) гипертоническая болезнь, 2) гормональные расстройства, в особенности у женщин, 3) склероз кровеносных сосудов, 4) болезни крови, характеризующиеся склонностью к гемаррогиям, 5) черепные травмы.

III. Сосудистый спазм (angiospasmus) связан с изменениями регулирующей функции автономной нервной системы.

В противоположность двум первым типам поражений , которые, как правило, бывают односторонними, спазм кровеносных сосудов наблюдается одновременно с обоих сторон. Такого рода заболевание лабиринта начинается внезапной потерей слуха и шумом в ушах. Если сосудистый спазм не разрешается в течение длительного времени, то развиваются застойные явления в венозной системе, увеличивается проницаемость стенок кровеносных сосудов и возникает отек лабиринта. При этом отмечается глухота восприятия, особенно в начальных стадиях, что отличает данное заболевание от поражений внутреннего уха, описанных в пунктах I и П. Нарушения равновесия в данном случае менее типичны, чем при синдроме Меньера.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется лабиринтной артерией, которая в 65% отходит от передней нижне-мозжечковой артерии, в 29% ─ от базилярной артерии, в 0,5% ─ от задненижней мозжечковой артерии и в 5,5% ─ от различных источников с правой и левой стороны (мозжечковые и базилярные артерии) (рис. 4).

Рис. 4 Артерии вестибулярного аппарата (обозначения на рисунке) [по 17]

Arteria labyrinthi вступает во внутренний слуховой проход вместе с лицевым и статоакустическим нервом. Артерия лабиринта является конечной артерией, т. е. не имеющей значительных анастомозов с другими артериями, крайне редко она даёт ветви к нижне-передней мозжечковой артерии. Ход этой артерии чаще всего прямой (при отхождении от нижне-передней мозжечковой артерии) или дугообразный (при отхождении от основной артерии). Ширина просвета лабиринтной артерии мала и может быть отнесена к субмиллиметрическим . При входе во внутреннее ухо лабиринтная артерия делится на передне-преддверную артерию и общую улитковую артерию, которая заканчивается делением на преддверно-улитковую и улитковую артерии. Передняя преддверная артерия кровоснабжает верхние отделы вестибулярного лабиринта, включая горизонтальный полукружный канал, макулу утрикулюса и вестибулярный нерв. Общая улитковая артерия питает нижние отделы вестибулярного лабиринта и улитку. Между этими ветвями лабиринтной артерии почти нет анастомозов на уровне верхних отделов лабиринта в отличие от наличия коллатералей на уровне нижних отделов лабиринта .

Эти анатомические особенности и обуславливают различную чувствительность отделов лабиринта к ишемии. Чувствительность к ишемии перепончатого лабиринта как органа равновесия и слуха обусловлена также тем, что отсутствует коллатеральное кровообращение со стороны сосудов ушной капсулы .

Ушной лабиринт наиболее чувствителен к развитию ишемических состояний в вертебрально-базилярном бассейне . Головокружение в этих условиях обуславливается разницей между кровотоком по правой и левой лабиринтным артериям или более крупным сосудам вертебрально-базиляр-ной системы, а следовательно, разницей в кровоснабжении правого и левого лабиринта .

Вестибулярные ядра занимают значительную зону в латеральных отделах ствола головного мозга и кровоснабжаются проникающими веточками от позвоночных и основной артерий. Клинически важным является то, что эта область особенно подвержена как ишемическому, так и геморрагическому поражению .

3. Функции вестибулярной системы.

Вестибулярная система выполняет три основные функции (рис.1): ориентация в пространстве, управление равновесием и стабилизация изображения.

3.1 Ориентация в пространстве

Функция ориентации в пространстве чрезвычайно важна - необходимое условие для управления позой тела, передвижения и взаимодействия с окружающей средой . Для оптимальной реализации этой функции необходимо получать информацию от всех органов чувств. Вестибулярный аппарат является частью сложной системы сенсорной интерпретации и интеграции . Визуальное наблюдение нашего положения в среде помогает определить абсолютное положение. Пациенты, имеющие патологию вестибулярного аппарата, компенсируют эту патологию в значительной степени зрительной информацией. Рассогласование функционирования вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем и отсутствие синхронной афферентации в центры обуславливает развитие неустойчивости .

3.2 Стабилизация изображения

Изображение, перемещающееся по сетчатке быстрее, чем 2-3 градуса в секунду, не может быть обработано зрительной системой без размывания изображения. По этой причине движущееся изображение должно быть стабилизировано в сетчатке. Если мишень движется, то глазодвигательный аппарат способен перемещать взгляд, позволяя ему, благодаря оптокинетическому рефлексу, следовать за мишенью. Если мишень неподвижна, изображение мишени на сетчатке также будет перемещаться, если индивидуум совершит движение головой. В этой ситуации стабилизация изображения достигается путем движения глаз в направлении, противоположном тому, в котором движется голова (компенсаторное движение глаз, или вестибуло-окулярный рефлекс) .

3. 2.1 Саккадический взор

Глазодвигательная реакция в виде рывкового движения обоих глаз в сторону заинтересовавшего объекта называется саккады (от франц: saccade – внезапная задержка коня рывком) по . Изображение, появляющееся в периферическом поле зрения, быстро перемещается в область центральной ямки сетчатки (область наибольшего пространственного разрешения) для детального анализа путем быстрого скачкообразного движения (подергивания) глаз, на протяжении которого зрение кратковременно подавляется. Точность этих движений постоянно регулируется за счет обратной зрительной связи. При этом стимул от коры головного мозга достигает ядра отводящего нерва противоположной стороны и – после перекреста в верхних отделах моста – ипсилатерального ядра глазодвигательного нерва. Это приводит к одновременному сокращению соответственно латеральной прямой мышцы одного глаза и медиальной прямой мышцы противоположного глаза и как следствие к содружественному повороту глазных яблок. Такой гармоничный нервный механизм возможен в силу синхронной работы волокон в рамках медиального продольного пучка.

3.2.2 Следящие движения глаз

Глазодвигательная система также способна следить за мишенью, когда та приходит в движение. Вовлеченный в этот процесс рефлекс называется плавным слежением. Рефлекс зрительного прослеживания управляет процессами на пути от центральной ямки сетчатки через латеральное коленчатое тело (corpus geniculatumlaterale) в таламусе (зрительный бугор) к зрительной зоне коры головного мозга (19-е поле теменно – затылочной области). В результате поступает моторная команда через кортико – тектальные и кортико – тегментальные волокна в средний мозг и варолиев мост, мозжечок и вестибулярные ядра к глазодвигательному ядру и косым (extra-ocular) глазодвигательным мышцам. Время запаздывания составляет 70 миллисекунд. При плавном слежении движения должны быть очень точны, поскольку центральная ямка сетчатки занимает область только в 1 дуговой градус - изображение движущегося предмета может легко выскользнуть из этой области. Для офтальмологически здорового человека скорость движения стимула по сетчатке не должна превышать 30 – 60 градусов в секунду . При более высоких скоростях этот механизм становится неадекватным и требуются коррекционные саккады для фиксации мишени в центральной ямке сетчатки.

3.2.3. Оптокинетический рефлекс

В коре оптокинетический рефлекс проходит тот же самый путь, что и рефлекс плавного слежения, однако он использует информацию, получаемую от всей сетчатки. Например, когда мы смотрим на проезжающий мимо поезд, изображение поезда перемещается по сетчатке и зрительная система подсчитывает скорость перемещения изображения в зрительной зоне коры головного мозга. На основании этой информации генерируются парные (конъюгированные) движения глаз (оптокинетический нистагм) со скоростью, которая соответствует скорости перемещения мишени. Инициация медленного компонента оптокинетического нистагма определяется прохождением отражений по периферической части сетчатки. Быстрый компонент нистагма играет более активную роль с привлечением высших корковых центров, связанных с фиксационным рефлексом. Подкорковый оптокинетический рефлекс позволяет младенцам стабилизировать зрительные образы, перемещающиеся по сетчатке. В течение первых месяцев жизни зрение плохо развито; нет способности плавно отслеживать перемещение предмета, и создается впечатление, что малышами воспринимаются только большие предметы, привлекающие внимание. Скорость передвижения образа подсчитывается каждым глазом по отдельности в обоих ядрах оптического тракта через память хранения значений скорости (расположена в ядре перед ядром подъязычного нерва и мозжечке), и в зависимости от данных о ней производится активация косых (ехtra – ocular) глазодвигательных мышц. Этот путь также активен у взрослых, когда происходит подсознательное наблюдение за мишенью. Подкорковый путь начинает функционировать с момента рождения, обходя центр взгляда в ретикулярной формации Варолиева моста, который отвечает за согласованность движений обоих глаз. Поэтому у новорожденных оптокинетические рефлексы проявляются для каждого глаза независимо, пока не разовьется бинокулярное зрение, в котором участвует кора головного мозга. Для формирования коркового оптокинетического рефлекса нужно время. До того как глаза начнут двигаться, должна быть заполнена память хранения значений скорости. Остаточная активность, хранимая в памяти, отвечает за движение глаз (нистагм), которое происходит в том случае, если зрительный стимул внезапно исчезнет. Это явление называется "оптокинетический эффект после нистагма" ("optokinematic after nystagmus") (OKAN) и часто используется для выяснения того, не повреждена ли функция хранения информации о скорости. Дисфункция системы хранения информации о скорости или снижение объема информации, поступающей от лабиринтов (недостаточность лабиринтов) обычно приводит к укорачиванию поствращательных (post-rotatory) ответных реакций. Пассивный ответ на оптокинетический стимул можно получить при помощи оптокинетичнского барабана .

3.2.4.Глазовестибулярные рефлексы

Образ мишени на сетчатке будет перемещаться также в том случае, когда индивидуум перемещает свою голову, хотя мишень может быть и неподвижной. Рефлексы, ответственные за движение глаз в процессе зрения, обычно действуют слишком медленно, чтобы стабилизировать изображение на сетчатке, если перемещение головы производится быстро. Глазовестибулярные рефлексы - достаточно быстрый механизм, в то время как движения глаз в соответствии со скоростью вызываются непосредственно стимуляцией лабиринтов. Этот рефлекс, возможно, срабатывает в теле быстрее всех, так как время задержки составляет 7-10 миллисекунд (из которых 2 миллисекунды уходят на механический процесс, приводимый в действие из-за преломления света, и около 5 миллисекунд - на проведение нервного импульса и сокращеие/ расслабление косых (extra-ocular) глазодвигательных мышц).

От лабиринтов информация передается в вестибулярное ядро ствола мозга и затем к глазодвигательному ядру, производя компенсационные движения глаз. В результате скорость перемещения образа по сетчатке минимизируется за счет передвижения глаз в направлении, противоположном тому, в котором движется голова. Далее осуществляется зрительная обратная связь: зрительная зона коры головного мозга обрабатывает информацию об остающемся движении образа и посылает сигнал вестибулярному ядру через центры взгляда в варолиевом мосту и мозжечок для регулировки силы рефлекса. В лабораторных условиях сила рефлекса регулируется в диапазоне до 30 % в течение нескольких минут .

3.3 Восприятие.

Различные области в теменной и височной зоне коры головного мозга активируются стимулами, исходящими от лабиринтов, органов зрения и проприоцепторов. Предположительно, эти области со многими сенсорами участвуют в ориентации в пространстве и восприятии движения. По этой причине функция вестибулярной зоны коры головного мозга, видимо, распределена между несколькими областями со многими сенсорами и интегрируется в большую сеть для "пространственного внимания" и сенсорно-двигательного управления. Вестибулярная зона теменно-островковой области коры головного мозга считается основной зоной в вестибулярной системе коры. Она представлена с обеих сторон, при этом доминирующую роль играет правое полушарие.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Чем обусловлено разнообразие вестибулярных реакций, развивающихся при предъявлении надпорогового стимула.

2.Что является адекватным раздражителем для ампулярного и отолитового аппарата.

3. Чем обусловлена различная чувствительность отделов ушного лабиринта к ишемии.

4. Из какого артериального бассейна кровоснабжается внутреннее ухо.

5. Чем обусловлен быстрый и медленный компонент оптокинетического нистагма.

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Факультет: ПІСЛЯДИПЛИМНОЇ ОСВІТИ
Кафедра: ДИТЯЧИХ ХВОРОБ
асистент кафедри Шаменко В.О.
2016

Поперечный разрез периферического отдела слуховой системы подразделяется на наружное, среднее и внутреннее ухо.

Поперечный разрез периферического отдела слуховой
системы

Наружное ухо

Наружное ухо состоит из двух основных компонентов: ушной
раковины и наружного слухового прохода. Оно выполняет
различные функции. Прежде всего, длинный (2,5 см) и узкий (5-7
мм) наружный слуховой проход выполняет защитную функцию. Вовторых, наружное ухо (ушная раковина и наружный слуховой
проход) имеют собственную резонансную частоту. Так, наружный
слуховой проход у взрослых имеет резонансную частоту, равную
приблизительно 2500 Гц, в то время как ушная раковина - равную
5000 Гц. Это обеспечивает усиление поступающих звуков каждой из
этих структур на их резонансной частоте до 10-12 дБ. Усиление или
увеличение в уровне звукового давления за счет наружного уха
может быть продемонстрировано гипотетически экспериментом.

Анатомия строения уха человека первых до трехлетнего возраста
отличается от анатомии уха взрослого человека: у новорожденных
детей отсутствует костный слуховой проход, а также сосцевидный
отросток. У них есть одно лишь костное кольцо, по внутреннему
краю которого идет так называемый костный желобок. В него
вставлена барабанная перепонка. В верхних отделах, где
отсутствует костное кольцо, барабанная перепонка прикрепляется
прямо к нижнему краю чешуи височной кости, которая называется
ривиниевая вырезка. Когда ребенку исполняется три года, его
наружный слуховой проход полностью формируется.

Анатомия наружного уха

Наружное ухо включает:
1) ушную раковину;
2) наружный слуховой проход.
Ушная раковина образована
эластическим хрящом сложной
формы, покрытым надхрящницей и
кожей, содержит рудиментарные
мышцы. Ее нижняя часть - мочка
лишена хрящевого остова и
образована жировой клетчаткой,
покрытой кожей. Ушная раковина
имеет углубления и возвышения,
среди которых выделяют завиток,
ножку завитка, противозавиток,
бугорок, козелок, противокозелок.
Ушная раковина, воронкообразно
суживаясь, переходит в наружный
слуховой проход, который имеет
форму трубки, заканчивающейся у
барабанной перепонки

Наружный слуховой проход состоит из двух
отделов: перепончато-хрящевого снаружи и
костного внутри.
Перепончато-хрящевой отдел наружного
слухового прохода смещен по отношению к
костному книзу и кпереди. В нижней и передней
стенках перепончато хрящевого отдела наружного
слухового прохода хрящ располагается не
сплошной пластинкой, а фрагментами, щели
между которыми заполнены фиброзной тканью и
рыхлой клетчаткой, задняя и
верхняя стенки хрящевого слоя не имеют. Кожа
ушной раковины продолжается на
стенки перепончато-хрящевого отдела наружного
слухового прохода. Стенки костного отдела
наружного слухового прохода покрыты тонкой
кожей (примерно 0,1 мм), она не содержит ни
волосяных фолликулов, ни желез, ее эпителий
переходит на наружную поверхность барабанной
перепонки.

Кровоснабжение наружного уха

Ушная раковина и фиброзно
хрящевой отдел наружного
слухового прохода (за
исключением внутреннего его
отдела) получают кровь из
ветвей системы наружной
сонной артерии: передняя
поверхность снабжается a.
temporalis superficialis, задняя-
a.auricularis posterior, а костный его
отдел и внутренняя часть хрящевого-
auricularis profunda (из a. Maxillaris
interna). Эта артерия дает веточку к
наружной поверхности барабапной
перепонки.
Венозный отток - кпереди в v. facialis
posterior и кзади в v. auricularis posterior.

Иннервация наружного уха

Иннервация наружного уха
осуществляется ветвями тройничного
нерва (п. auriculotemporal - ветвь n.
mandibularis) и шейного сплетения, а
также ушной ветвью блуждающего
нерва (r. auricularis п. vagi).
Вследствие вагусного рефлекса при
раздражении задней и нижней стенок
наружного слухового прохода у
некоторых людей наблюдается
кашель. Двигательная иннервация
рудиментарных мышц ушной
раковины, функциональная роль
которых ничтожна, обеспечивается
задним ушным нервом - веточкой
лицевого нерва.

Хрящевой остов, мышцы, сосуды и нервы ушной раковины (вид справа и снаружи).

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка, membrana tympani,
заключена в барабанной бороздке, sulcus
tympanlcus, и делится на две части:
напряженную, pars tensa, и ненапряженную,
pars flacclda; первая укреплена в
упомянутой арабанной бороздке, вторая -
в особой вырезке - incisura tympanica
(Rivl- ni), расположенной в передневерхнем
отделе барабанного кольца, anulus
tympanlcus.
Барабанная перепонка вогнута, вершина ее
получила название пупка барабанной
перепонки, umbo membranae tympani.
Барабанная перепонка состоит из трех
слоев:
наружного-кожицы, stratum cutaneum,
внутреннего- слизистой оболочки, stratum
mucosum, и среднего - lamina propria,
образованного фиброзной соединительной
тканью.

Барабанная перепонка с молоточком и наковальней

Артерии и вены наружного слоя барабанной перепонки (вид справа)

Анатомия среднего уха

В барабанной полости различают шесть стенок:
*Латеральная стенка барабанной полости, paries
membranaceus, образована барабанной
перепонкой и костной пластинкой наружного
слухового прохода.
*Медиальная стенка барабанной полости
прилежит к лабиринту, а потому называется
лабиринтной, paries labyrinthicus.
*Задняя стенка барабанной полости, paries
mastoideus, несет возвышение, eminentia
pyramiddlis, для помещения m. stapedius.
*Передняя стенка барабанной полости носит
название paries caroticus, так как к ней близко
прилежит внутренняя сонная артерия.
*Верхняя стенка барабанной полости, paries
tegmentalis, соответствует на передней
поверхности пирамиды tegmen tympani и
отделяет барабанную полость от полости
черепа.
*Нижняя стенка, или дно, барабанной полости,
paries jugularis, обращена к основанию черепа
по соседству с fossa jugularis.
Анатомия среднего уха

Барабанная полость, медиальная стенка

Медиальная стенка барабанной полости и её отношение к расположенным рядом структурам внутреннего уха, лицевому нерву, кровеносным сосуда

Медиальная стенка барабанной полости и её отношение к расположенным
рядом структурам внутреннего уха, лицевому нерву, кровеносным сосудам
(схема)

Кровоснабжение и иннервация барабанной полости (вид справа и снаружи). Наружная стенка барабанной полости и слуховые косточки, кроме стрем

Кровоснабжение и иннервация барабанной полости (вид справа и
снаружи). Наружная стенка барабанной полости и слуховые косточки, кроме стремени,
удалены; канал лицевого нерва и канал внутренней сонной артерии вскрыты.

Слуховые косточки

Слуховая труба (вид справа и снаружи)

Костный лабиринт

Внутреннее ухо (auris interna) состоит
из костного лабиринта и
перепончатого лабиринта.
Костный лабиринт
состоит из:
преддверия
улитки
полукружных каналов

Перепончатый лабиринт

Перепончатый лабиринт,
labyrinthus membranaceus, лежит
внутри костного,это система
замкнутых каналов и полостей.
Два рецепторных аппарата:
1) слуховой, находится в
перепончатой улитке.
2) вестибулярный, объединяет
мешочки преддверия и три
перепончатых полукружных
канала.

Кровоснабжение внутреннего уха.

Кровоснабжение
осуществляется через внутреннюю
лабиринтную артерию
a.labirintica), ветвь a. basilaris.
Во внутреннем слуховом проходе
лабиринтная артерия делится на
три ветви: преддверную артерию
(a. vestibularis), преддверно
улитковую артерию
(a.vestibulocochlearis), улитковую
артерию (a. cochlearis).
Венозный отток идёт по трём
путям: венам водопровода улитки,
венам водопровода преддверия,
венам внутреннего слухового
прохода.

Иннервация внутреннего уха

Волосковые клетки кортиева органа
синаптически связаны с
периферическими отростками
биполярных клеток спирального
(ганглия ganglion spirale),
расположенного в основании спиральной
пластинки улитки. Центральные отростки
биполярных нейронов спирального ганглия
являются волокнами слуховой (улитковой)
порции VIII нерва (n. cochleovestibularis),
который проходит через внутренний
слуховой проход и в области мосто
мозжечкового угла входит в мост. На дне
четвертого желудочка VIII нерв делится на
два корешка: верхний вестибулярный и
нижний улитковый.