Болезни, которые относятся к предраковым состояниям.
К предраковым относятся заболевания, характеризующиеся длительным (хроническим) течением дистрофического процесса, и доброкачественные новообразования, имеющие тенденцию к малигнизации. К морфологическим предраковым процессам относятся очаговые пролиферации (без инвазии), атипичные разрастания эпителия, атипизм клеток. Не всякий предраковый процесс обязательно переходит в рак. Предраковые заболевания могут существовать в течение очень длительного времени, и при этом ракового перерождения клеток не происходит. В других случаях такое превращение осуществляется сравнительно быстро. На фоне одних заболеваний, например папиллярных кистом, рак возникает сравнительно часто, на фоне других (крауроз и лейкоплакия вульвы) -значительно реже. Выделение предраковых заболеваний оправдано и с той точки зрения, что своевременное и радикальное"лечение этих форм заболеваний является самой действенной профилактикой рака. В зависимости от локализации патологического процесса принято различать предраковые заболевания наружных половых органов, шейки, тела матки и яичников.
Предраковые заболевания женских половых органов. К ним относятся гиперкератозы (лейкоплакия и крауроз) и ограниченные пигментные образования с тенденцией к росту и изъязвлению.
Лейкоплакия вульвы встречается обычно в климактерическом периоде или в менопаузе. Возникновение этой патологии связано с нейроэндокринными нарушениями. Заболевание характеризуется появлением на коже наружных половых органов сухих белых бляшек различной величины, которые могут иметь значительное распространение. Наблюдаются явления повышенного ороговения (гиперкератоз и паракератоз) с последующим развитием склеротического процесса и сморщиванием ткани. Основной клинический симптом лейкоплакии - упорный кожный зуд в области наружных половых органов. Зуд вызывает расчесы, ссадины и небольшие ранки. Кожа наружных половых органов сухая.
Для лечения этого заболевания применяют мази или глобули, содержащие эстрогенные препараты. При резко выраженных изменениях и сильном зуде допустимо применение небольших доз эстрогенов внутрь или в виде инъекции. Наряду с применением эстрогенов большое значение имеет соблюдение диеты (легкая растительная пища, уменьшение потребления поваренной соли и пряностей). Успокаивающее действие оказывают гидротерапия (теплые сидячие ванны перед сном) и лекарственные препараты, воздействующие на центральную нервную систему.
Крауроз вульвы - дистрофический процесс, который приводит к сморщиванию кожи наружных половых органов, исчезновению жировой клетчатки больших половых губ, последующей атрофии кожи, сальных и потовых желез. В связи со сморщиванием тканей вульвы вход во влагалище резко суживается, кожа делается очень сухой и легкоранимой. Заболевание обычно сопровождается зудом, что приводит к расчесам и вторичным воспалительным изменениям тканей. Крауроз наблюдается чаще в климактерическом периоде или менопаузе, но иногда возникает и в молодом возрасте. При краурозе происходят гибель эластических волокон, гиалинизация соединительной ткани, склерозирование соединительнотканных сосочков кожи с истончением покрывающего их эпителия, изменение нервных окончаний.
Этнология крауроза вульвы изучена недостаточно. Предполагают, что возникновение крауроза связано с нарушением химизма тканей, выделением гистамина и гистаминоподобных веществ. В результате воздействия этих веществ на нервные рецепторы появляются зуд и боли. Большое значение имеет нарушение функции яичников и коры надпочечников, а также изменение обмена витаминов (особенно витамина А). Существует нейротрофическая теория возникновения крауроза вульвы.
Для лечения рекомендуют применять эстрогенные гормоны в сочетании с витамином А. У некоторых больных в менопаузе отмечаются хорошие результаты при использовании эстрогенов и андрогенов. Для нормализации трофической функции нервной системы в подкожную клетчатку вульвы вводят раствор новокаина по методу тугого ползучего инфильтрата, производят пресакральную новокаиновую блокаду, денервацию вульвы путем рассечения срамного нерва. В особенно тяжелых случаях заболевания при безуспешности всех описанных методов терапии прибегают к экстирпации вульвы. В качестве симптоматического средства, уменьшающего зуд, можно применять 0,5% преднизолоновую мазь или мазь с анестезином. При обнаружении участков, подозрительных на рак, показана биопсия.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Дискератозы характеризуются более или менее выраженным процессом пролиферации многослойного плоского эпителия, уплотнением и ороговением (кератинизация) поверхностных слоев эпителия. В отношении малигнизации представляют опасность лейкоплакии с выраженным процессом пролиферации и начинающимся атипизмом клеток. При лейкоплакии слизистая оболочка обычно утолщена, на ее поверхности образуются отдельные беловатые участки, которые иногда без ясных границ переходят в неизмененную слизистую оболочку. Лейкоплакия имеет иногда вид беловатых бляшек, выступающих на поверхности слизистой оболочки. Эти участки и бляшки плотно спаяны с подлежащими тканями. Лейкоплакия шейки матки очень часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре. У некоторых женщин заболевание может сопровождаться повышенной секрецией (бели). В случаях присоединения инфекции" выделения из половых путей приобретают гноевидный характер.
Для эритроплакии типична атрофия поверхностных слоев эпителия влагалищной части шейки матки. Пораженные участки обычно имеют темно-красный цвет в связи с тем, что через истонченные (атрофированные) слои эпителия просвечивает сосудистая сеть, расположенная в подэпителиальном слое. Особенно хорошо эти изменения удается наблюдать при исследовании с помощью кольпоскопа.
Полипы шейки матки редко переходят в рак. Онкологическую настороженность должны вызывать рецидивирующие полипы шейки матки или же их изъязвление. Полипы шейки удаляют и обязательно подвергают гистологическому исследованию. При рецидивирующих полипах рекомендуется диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.
Эрозии шейки матки (железисто-мышечные гиперплазии) могут быть отнесены к предраковым процессам при длительном течении, рецидивах, усилении процессов пролиферации, наличии атипических клеток. Эрозированный эктропион также может создать условия для развития рака. Эктропион возникает в результате повреждения шейки матки во время родов (реже абортов и других вмешательств) и деформации ее при рубцевании. При эктропионе вывернутая слизистая оболочка цервикального канала соприкасается с кислым содержимым влагалища, а в ее железы проникают патогенные микробы. Возникающий воспалительный процесс может существовать долго, распространяясь за пределы наружного зева и способствуя появлению эрозии. Лечение эрозиропанного эктропиона проводится по правилам терапии эрозий. Проводится лечение сопутствующего воспалительного процесса, кольпоскопия, при наличии показаний - прицельная биопсия с гистологическим исследованием удален ткани. При эрозии производятся диатермокоагуляция и электропунктуры I круг зияющего зева. После отторжения струпа и заживления раневой поверхности нередко наблюдаются сужение зияющего зева и исчезновение эрозии. Если после диатермокоагуляции деформация шейки не исчезла, можно прим нить пластическую операцию. При отсутствии стойкого эффекта и рецидивах эрозии возникают показания к хирургическому вмешательству (коиусовидвд электроэксцизия, ампутация шейки матки).
Предраковые заболевания тела матки. Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется разрастанием желез и стромы. Не всякая железистая гиперплазия слизистой оболочки тела матки является предраковым состоянием; наибольшую опасность в этом отношении представляет рецидивирующая форма железистой гиперплазии, особенно у женщин пожилого возраста.
Аденоматозные полипы отличаются большим скоплением железистой ткани. При этом железистый эпителий может находиться в состоянии гиперплазии. Предраковые заболевания эндометрия выражаются в удлинении и усилении менструаций, а также возникновении ациклических кровотечений или кровянистых выделений. Подозрительным симптомом следует считать появление! кровянистых выделений в менопаузе. Обнаружение гиперплазии эндометрии или аденоматозных полипов у больной в этот период всегда следует рассматривать как предраковый процесс. У женщин более молодого возраста гиперплазию эндометрия и аденоматозные полипы можно считать предраковым состоянием только в тех случаях, когда эти заболевания рецидивируют после1 выскабливания слизистой оболочки матки и последующей правильной консервативной терапии.
Особое место среди предраковых заболеваний матки занимает пузырный занос, который часто предшествует развитию хорионэпителиомы. По клиникеоморфологическим особенностям принято различать следующие три группы пузырного заноса: «доброкачественный», «потенциально злокачественный» и, «повидимому, злокачественный». В соответствии с данной классификацией к предраковому состоянию следует отнести только две последние формы пузырного заноса. Все женщины, у которых беременность закончилась пузырным заносом,"" должны в течение длительного времени находиться под наблюдением. У таких: больных следует периодически ставить иммунологическую или биологическуин реакцию с цельной и разведенной мочой, что позволяет своевременно поста»! вить диагноз хорионэпителиомы.
Предраковые заболевания яичников. К ним следует отнести некоторые виды кистом яичников. Наиболее часто злокачественному превращению подвергаются цилиоэпителиальные (папиллярные) кистомы, значительно реже - псевдомуцинозные. Следует помиить что рак яичников наиболее часто развивается именно на почве указанных видов кистом.
21) предраковые заболевания женских половых органов см вопрос 20.
Лекция 13.
Тема: Фоновые и предраковые заболевания
Женских половых органов.
План.
1. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.
2. Гиперпластические процессы эндометрия.
3. Предраковые заболевания яичников.
4. Предраковые заболевания наружных половых органов.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Проблема профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний женских половых органов очень актуальна в связи с тем, что в последние 10 лет заболеваемость раком возросла в несколько раз, а возраст больных с впервые установленным диагнозам помолодел на 10 лет. Развитию злокачественных опухолей женских половых органов, как правило, предшествуют различные патологические состояния, на фоне которых они возникают. Диагностика фоновых и предраковых заболеваний и их своевременное лечение являются надежными мерами профилактики рака.
Акушерки самостоятельно проводят профилактические осмотры женского населения на ФАПах, смотровых кабинетов и т.д. Поэтому очень важным является изучение этой темы и понимание того, что диагностика предраковых состояний приводят к излечению и выздоровлению больных в 98-100% случаев.
ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Фоновые- патологическое состояния, врожденные или приобретенные, на фоне которых возникает предрак и рак.
Предрак - состояния, которые характеризуются длительным течением дистрофического процесса, имеющие тенденцию к малигнизации. Понятие «предрак» включает комплекс клинических и морфологических признаков:
- клинические- 1. длительность дистрофического процесса;
2. имеет тенденцию к малигнизации.
- морфологические- 1. атипическое разрастание эпителия;
2. очаговые пролифирации.
Не всякий предрак переходит в рак. Эти состояния могут существовать в течение длительного времени, не переходя в рак. В других случаях переход в рак происходит быстро. Своевременное лечение предраковых состояний является хорошей профилактикой рака.
Фоновые процессы шейки матки.
1. истинная эрозия;
2. эктопия или псевдоэрозия;
3. эктропион (может быть эрозированный);
4. полип ц.к.ш.м.;
5. лейкоплакия;
6. эритроплакия.
Истинная эрозия - дефект эпителиального покрова (рассказать механизм образования ее). Встречается редко, т.к. перекрывается за счет надвигающегося с периферии многослойного плоского эпителия или за счет метаплазии, т.е. превращения резервных клеток в многослойный плоский эпителий. Регенерирует в течении 1-3 недель. Но это опасно тем, что на фоне метаплазии возникает предрак (дисплазия).
В зеркалах - насыщенно-красный цвет, поверхность эрозии гладкая, может быть вокруг наружного зева, чаще на верхней губе, кровоточит.
Эктопия- смещение цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть ш.м. Внешне эктопии находят сходство с ягодой малины, красной икрой. Причины- при половом созревании в связи с увеличением продукции половых гормонов (врожденная), после родов. Наблюдается у 10-18% гинекологических больных. При осмотре в зеркалах обнаруживается ярко- красная бархатистая поверхность, которая легко травмируется.
Эктропион - возникает в результате глубокого нарушения ш.м. после глубокого разрыва ее при родах, абортах. Образующие рубцы деформируют шейку матки, происходит выворот слизистой цервикального канала наружу и зияние канала ш.м.
Его можно считать основным фоном для развития предрака. При осмотре в зеркалах слизистая ярко- красного цвета, выпячивается во влагалище, видны рубцы бывшего разрыва. Если сблизить переднюю и заднюю губы, выпячивание исчезнет.
Полип ц.к.ш.м. - возникает в результате хронических заболеваний шейки матки. Чаще бывают слизистые, одиночные и множественные, красного и розового цвета. Если покрыт цилиндрическим эпителием, имеет сосочковую поверхность.
Дистрактозы - это нарушение физиологического процесса ороговения эпителиального слоя.
Лейкоплакия - имеет вид белых пятен, иногда плотных бляшек, плотно спаеных с подлежащей тканью.
Эритроплакия - участки истонченного эпителия (атрофия слизистой оболочки), сквозь который просвечивается сосудистая сеть (поэтому пятна красного цвета).
Предраковый процесс-дисплазия.
Понятие «предраковые состояния шейки матки» в последние годы подверглось существенному пересмотру. Этим термином обозначают изменение ш.м., которые при цитологическом или гистологическом исследовании ее участков.
Дисплазия- это атипия эпителия шейки матки, которая характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток. 3 степени- легкая, умеренная и тяжелая. Умеренная и тяжелая часто перерождается в рак (20- 30%). Т.о. дисплазия является пограничным состоянием и обладает способностью перерождаться в рак. Они при осмотре в зеркалах не выявляются.
Приведено с небольшими сокращениями
Наиболее часто из женских половых органов поражается раком шейка матки, на втором месте - яичники, на третьем - влагалище и наружные половые органы. Наибольший процент предраковых заболеваний у женщин приходится на возраст от 30 до 40 лет, когда половой аппарат их больше всего подвержен травмам вследствие абортов и родов.
Предраковое заболевание шейки матки, выявленное при массовых профилактических осмотрах в городе, составляет 3-5%. В сельской местности, там, где недостаточно хорошо организована работа женских профилактических учреждений, обнаружено до 10,5% предраковых заболеваний, главным образом шейки матки, среди подвергшихся массовому осмотру женщин в возрасте от 25 лет и старше. К предраковым заболеваниям шейки матки относятся всевозможные хронические воспалительные процессы ее, а также заболевания, при которых происходит разрастание элементов слизистой оболочки шейки матки (гиперпластические изменения).
Эрозии шейки матки возникают главным образом вследствие воспалительных процессов шеечного канала и полости матки при наличии выделений. Очень часто эти выделения бывают разъедающими, с резким из нее запахом и, попадая на слизистую оболочку шеечного канала, вызывают стойкое, хроническое его воспаление. Длительное существование эрозии может привести к тому, что на ней образуется язва, которая в дальнейшем может перейти в рак.
Для лечения эрозии шейки матки применяют орошение влагалища и шейки матки специальными, нераздражающими спринцеваниями. Благоприятный эффект дает обкалывание эрозия на границе со здоровой тканью 0,25% раствором новокаина один раз в 5-7 дней.
Большое значение в предупреждении заболеваний шеечного канала имеет отказ от применения различных раздражающих веществ как средств предохранения от беременности. Лейкоплакии и полипоз слизистой оболочки шеечного канала также доступны современным методам лечения. Следует отметить, что полипы шейки матки редко перерождаются в рак, так как, сопровождаясь кровянистыми выделениями в необычные для менструации сроки, очень быстро диагностируются и подвергаются радикальному и своевременному их удалению.
Что касается выворотов слизистой оболочки родового канала, то они возникают как результат неправильной или совсем не леченной родовой травмы шейки матки. Именно на этих выворотах очень часто появляются изъязвления, которые могут перейти в рак. К сожалению, это заболевание возникает более часто, чем мы думаем, так как в основном оно зависит от разрыва шейки матки во время родов. Наиболее целесообразным профилактическим мероприятием является зашивание разрывов шейки матки в послеродовом периоде. В настоящее время осмотр родильниц и зашивание имеющихся разрывов сразу же после родов становится важным мероприятием в предупреждении предраковых заболеваний.
Если последствия родовой травмы шейки матки своевременно не ликвидировать, т. е. разрывы оставить незашитыми, то большинство женщин будет обречено на то, что рано или поздно у них на почве этих послеродовых повреждений шейки матки может возникнуть предраковое заболевание.
При длительном хроническом (незначительном) кровотечении из полости матки, затянувшейся менструации следует обратиться к врачу и при необходимости дать согласие на выскабливание полости матки с целью диагностики. Женщина должна твердо помнить, что месячные должны заканчиваться в срок, а длительно продолжавшаяся так называемая послеменструальная «мазня» есть болезненное состояние. Всякие изменения в менструальном цикле также и в климактерический период должны настораживать женщину.
К предраковым заболеваниям тела матки относится так называемая железистая гиперплазия слизистой оболочки, т. е. разрастание имеющихся в слизистой оболочке матки различных железок. Эти разрастания могут привести в дальнейшем к полипозу.
Фибромиомы и миомы тела матки - доброкачественные опухоли. Они подлежат удалению только тогда, когда отмечается увеличение их, особенно в первые 10 дней после прекращения менструации.
К предраковым заболеваниям яичников относятся кисты яичника, из которых наиболее опасными являются папиллярные. Все кисты яичников у женщин в ранние стадии развития обычно протекают бессимптомно и диагностируются только при гинекологическом осмотре. Всякую распознанную кисту следует обязательно удалять.
Развитию рака влагалища обычно предшествуют лейкоплакии. У нечистоплотных женщин разъедающие бели ведут к тому, что лейкоплакии превращаются в язвы, которые в дальнейшем могут стать почвой для возникновения рака. Эти заболевания обычно протекают длительно и хронически. В запущенных случаях консервативное лечение бывает затруднено, особенно у женщин, небрежно относящихся к своему здоровью и пропускающих назначения и явки в поликлинику.
Следует помнить, что рак влагалища более опасен, чем даже рак шейки матки, поэтому все хронически протекающие воспалительные заболевания влагалища должны подвергаться лечению в больничной обстановке.
Профилактический осмотр женщин и лечебные мероприятия по ликвидации предраковых заболеваний привели к тому, что в настоящее время число женщин со злокачественными новообразованиями уменьшилось приблизительно на протяжении послевоенных лет в 4-5 раз. Но одновременно процент выявленных предраковых заболеваний с каждым годом все возрастает. Это очень хороший признак, указывающий на то, что женщины поняли, что задача борьбы с раком женских половых органов включает в себя ликвидацию предраковых заболеваний. Каждая женщина, больна она или здорова, если она посетила по какому-нибудь поводу поликлинику или амбулаторию, должна зайти в смотровой кабинет для профосмотра - проверить состояние своих половых органов.
Следует помнить, что предраковое заболевание женских половых органов может не давать никаких симптомов и быть выявлено только при профилактическом (предупредительном) осмотре.
На основании осмотра колоссального числа женщин установлено, что наиболее частыми предраковыми заболеваниями женской половой сферы являются эрозия шейки матки, полипы шейки матки, доброкачественные опухоли матки, кисты яичников. Их следует своевременно выявлять и подвергать оперативному лечению.
К ним относятся:
Лейкоплакия
Болезнь Боуэна
Болезнь Педжета
Лейкоплакия – характерна для нее пролиферация многослойного плоского эпителия и нарушение его дифференцировки и созревания – пара - и гиперкератоз, акантоз без выраженного клеточного и ядерного полиморфизма, нарушения базальной мембраны. В подлежащей базальной мембране отмечается круглоклеточная инфильтрация.
Макроскопически
лейкоплакия проявляется в виде сухих бляшек белесоватого или желтого цвета с перламутровым блеском, слегка возвышающихся над слизистой оболочкой.
Располагается опухоль на ограниченном участке. Чаще в области малых половых губ и вокруг клитора. Прогрессируя, новообразование утолщается и изъязвляется.
Кольпоскапическая картина
при лейкоплакии следующая: ороговевшая поверхность малопрозрачная, выглядит как простое «белое пятно» или как белая бугристая поверхность, лишенная сосудов, проба Шиллера отрицательная.
Крауроз
– при нем отмечают атрофию сосочкового и сетчатого слоев кожи, гибель эластических волокон и гиалинизация соединительной ткани. Сначала гипертрофируется эпидермис (с явлениями акантоза и воспалительной инфильтрации подлежащей соединительной ткани), затем атрофируется кожа половых губ.
При кольпоскопии обнаруживают выраженные телеангиэктазии. Кожа и слизистая оболочка наружных половых органов атрофичны, хрупкие, легкоранимы, депигментированы, вход во влагалище сужен. Проба Шиллера отрицательна либо слабоположительная.
Производится прицельная биопсия, цитологическое исследование соскоба с пораженной поверхности, взятие мазков – отпечатков.
Лейкоплакия и крауроз сопровождаются зудом и жжением, что приводит к травмированию кожи, вторичному инфицированию и развитию вульвита.
В 20% случаев возможно развитие рака наружных половых органов.
Лечение
заключается в назначении комплекса средств:
1. Десенбилизирующая и седативная терапия
2. Соблюдение режима труда и отдыха
3. Гимнастические упражнения
4. Исключение пряностей и спиртных напитков
Для снятия зуда местно применяют 10% анестезиновую и 2% димедроловую мази, 2% резорциновые примочки, новокаиновые блокады срамного нерва, или хирургическая денервация.
При успешной консервативной терапии показаны вульвэктомия или лучевая терапия.
Болезнь Боуэна протекает с явлениями гиперкератоза и акантоза.
Клинически определяются плоские или возвышающиеся пятна с четкими краями и инфильтрацией подлежащих тканей.
Болезнь Педжета - в эпидермисе появляются своеобразные крупные светлые клетки. Клинически определяют единичные ярко – красные резко ограниченные экземоподобные пятна с зернистой поверхностью. Вокруг пятен кожа инфильтрирована.
На фоне болезни Боуэна и Педжета зачастую развивается инвазивный рак.
Лечение – хирургическое (вульвэктомия).
Кондиломы вульвы
Остроконечные кондиломы генитальной области представляют собой бородавчатые разрастания, покрытые многослойным плоским эпителием. Передается половым путем, проявляется зудом и болевыми ощущениями, встречается в молодом возрасте. Диагностируется при осмотре.
Лечение местное (локальное) и системное воздействие.
Дисплазия (атипическая гиперплазия) вульвы
– атипии многослойного эпителия вульвы без распространения выделяют локальную и диффузную формы, в зависимости от выделяют атипии клеток эпителия выделяют слабую, умеренную и тяжелую степени дисплазии.
Злокачественные опухоли наружных половых органов
Рак наружных половых органов
– в структуре опухолевых заболеваний женских половых органов занимает четвертое место после рака шейки матки, тела матки и яичников, составляя 3-8%. Чаще встречается у женщин в возрасте 60-70 лет, сочетается с сахарным диабетом, ожирением и другими эндокринными заболеваниями.
Этиология и патогенез рака вульвы изучены недостаточно. Причиной развития диспластических изменений покровного эпителия вульвы считается локальная вирусная инфекция. 50 % случаев появлению рака вульвы предшествуют предраковые заболевания (атрофический вульвит, лейкоплакия, крауроз).
В 60% случаев опухоль локализуется в области больших и малых половых губ и промежности, в 30% - клитора, мочеиспускательного канала и протоках больших желез преддверия; может быть симметричной. Преимущественно бывают плоскоклеточные ороговевающие или неороговевающие формы, реже – низкодифференцированные или железистые. Различают экзофитную, узловатую, язвенную и инфильтративную формы опухоли.
Опухоль распространяется по протяжению, нередко затушевывая место его первичной локализации и вовлекая в процесс нижнюю треть влагалища, клетчатку ишеоректальной и обтураторных зон. Наиболее агрессивным течением отличаются опухоли, локализованные и области клитора, что обусловлено обильным кровоснабжением и особенностями лимфооттока.
– группа врожденных и приобретенных патологических состояний, предшествующих развитию онкологического поражения, но не всегда трансформирующихся в злокачественную опухоль. Может быть факультативным или облигатным. Группа предраков включает в себя большое количество заболеваний воспалительного, невоспалительного и дистрофического характера, пороки развития, возрастные изменения и доброкачественные неоплазии. Диагностируется на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения и меры профилактики озлокачествления определяются видом и локализацией патологического процесса.
- Предраки кожи : болезнь Педжета, дискератоз Боуэна , пигментная ксеродерма , кожный рог, старческий кератоз, лучевой дерматит , длительно существующие свищи, посттравматические и трофические язвы , послеожоговые рубцы , поражения кожи при СКВ , сифилисе и туберкулезе , врожденные пороки развития и приобретенные заболевания кожи.
- Предраки красной каймы губ : дискератоз, папилломы .
- Предраки слизистой полости рта : трещины, язвы, лейкокератоз.
- Предраки носоглотки и гортани : папилломы, дискератозы, базальный фиброид, хондрома , аденома, контактная фиброма.
- Предраки молочной железы : узловатая и диффузная дисгормональная гиперплазия.
- Предраки женских половых органов : гиперкератозы , эрозии и полипы шейки матки, гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, аденоматоз, пузырный занос , некоторые кистомы яичников .
- Предраки ЖКТ : послеожоговые рубцы пищевода, лейкоплакия пищевода, гастрит, язва желудка, аденоматозные полипы пищевода , желудка и кишечника, язвенные колиты, свищи и трещины заднего прохода, рубцы различной локализации.
- Предраки печени и желчевыводящих путей : цирроз , желчнокаменная болезнь , гепатома.
- Предраки мочевыводящих путей, семенников и простаты : лейкоплакия слизистой мочевого пузыря , папилломы, аденомы, крипторхизм , гиперплазия предстательной железы, тератоидные опухоли яичка, специфические поражения придатка яичка при гонорее и туберкулезе.
Предрак – изменения органов и тканей, сопровождающиеся повышением вероятности развития злокачественных новообразований. Их наличие не означает обязательной трансформации в рак, малигнизация наблюдается всего у 0,5-1% пациентов, страдающих различными формами предрака. Начало исследованию этой группы заболеваний было положено в 1896 году, когда дерматолог Дюбрейль предложил рассматривать кератозы, как патологические состояния, предшествующие раку кожи . В последующем теория предраков стала предметом исследований врачей различных специальностей, что привело к формированию цельной концепции, учитывающей клинические, генетические и морфологические аспекты образования раковых опухолей.
Современная версия этой концепции основывается на идее, что злокачественные неоплазии практически никогда не возникают на фоне здоровых тканей. Для каждого вида рака существует свой предрак. В процессе трансформации от здоровой ткани к злокачественной опухоли клетки проходят определенные промежуточные этапы, и эти этапы можно выделить при изучении морфологической структуры пораженного участка. Ученым удалось определить предраки для многих раков различной локализации. Вместе с тем, предшественники других групп онкологических поражений пока в большинстве случаев остаются не установленными. Лечение предопухолевых процессов осуществляют специалисты в сфере онкологии , дерматологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, гинекологии, маммологии и других областей медицины.
Классификация предраков
Различают два типа предраков: факультативные (с низкой вероятностью малигнизации) и облигатные (перерождающиеся в рак при отсутствии лечения). Специалисты рассматривают эти патологические процессы, как две начальные стадии морфогенеза рака. Третьей стадией является неинвазивный рак (carcinoma in situ),четвертой – ранний инвазивный рак. Третья и четвертая стадия рассматриваются, как начальные этапы развития злокачественного новообразования и не включаются в группу предраков.
С учетом локализаций выделяют следующие типы предраков:
Факультативными предраками являются хронические заболевания и состояния с относительно низким риском малигнизации. Такие патологические процессы сопровождаются дистрофией и атрофией тканей, а также нарушением процессов клеточной регенерации с образованием участков гиперплазии и метаплазии клеток, которые в последующем могут стать источником злокачественной опухоли. В группу факультативных предраков включают хронические неспецифические и специфические воспалительные процессы, в том числе – эзофагит , атрофический гастрит , язву желудка, язвенный колит, эрозию шейки матки и многие другие заболевания. Кроме того, в эту группу относят некоторые аномалии развития, возрастные изменения и доброкачественные неоплазии.
Облигатные предраки рассматриваются, как патологические состояния, которые при отсутствии лечения рано или поздно трансформируются в рак. Вероятность малигнизации у таких поражений выше, чем у факультативных предраков. Большинство облигатных предраков обусловлено наследственными факторами. К числу таких заболеваний относят аденоматозные полипы желудка , дерматоз Боуэна, пигментную ксеродерму, семейный полипоз толстого кишечника и т. д. Особенностью облигатных предраков является дисплазия, характеризующаяся изменением формы и внешнего вида клеток (клеточной атипией), нарушением процесса дифференцировки клеток (образованием клеток различного уровня зрелости с преобладанием менее специализированных форм) и нарушением архитектоники тканей (изменением нормальной структуры, появлением участков асимметрии, нетипичного взаиморасположения клеток и т. д.).
Специалисты обычно выделяют три степени дисплазии при предраке: слабую, умеренную и выраженную. Основным критерием, определяющим степень дисплазии, является уровень атипии клеток. Прогрессирование дисплазии сопровождается нарастанием клеточного полиморфизма, увеличением ядер, появлением гиперхромности и увеличением количества митозов. Появление участков дисплазии при предраке не обязательно завершается образованием клона злокачественных клеток. Возможны стабилизация процесса, уменьшение или увеличение выраженности патологических изменений. Чем сильнее выражена дисплазия – тем выше вероятность малигнизации.
Предопухолевые состояния (предраки)
Предраки кожи
Предраковые заболевания кожи являются широко распространенной и хорошо изученной группой предраков. Ведущее место в списке факторов, провоцирующих такие патологические состояния, занимают неблагоприятные метеорологические воздействия, в первую очередь – избыточная инсоляция. Кроме того, имеют значение повышенная влажность, ветер и низкая температура окружающей среды. Предраки кожи могут провоцироваться длительным контактом с химическими канцерогенами, в том числе – дегтем, мышьяком и смазочными материалами. Лучевой дерматит возникает при получении высокой дозы ионизирующего излучения. Причиной возникновения трофических язв становятся нарушения кровоснабжения. Посттравматические язвы могут образовываться на месте обширных гнойных ран . В развитии некоторых заболеваний важную роль играет неблагоприятная наследственность.
Риск малигнизации кератоакантомы составляет около 18%, кожного рога – от 12 до 20%, послеожоговых поражений кожи – 5-6%. Диагноз предрака кожи выставляется с учетом данных анамнеза и внешнего осмотра. При необходимости выполняют забор материала для цитологического исследования. Лечение обычно заключается в иссечении измененных тканей. Возможны оперативное удаление, криодеструкция , лазеротерапия, диатермокоагуляция. При некоторых предраках требуются терапия основного заболевания, перевязки , кожная пластика и т. д. Профилактика заключается в минимизации вредных воздействий, соблюдении правил техники безопасности при работе с химическими канцерогенами, своевременном адекватном лечении травматических повреждений и воспалительных заболеваний кожи. Пациенты из группы риска должны регулярно осматриваться дерматологом.
Предраки ЖКТ
К предракам ЖКТ относят большое количество хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наибольшее значение имеют атрофический гастрит, опухольстимулирующий гастрит (болезнь Монетрие), язвенная болезнь желудка , аденоматозные полипы желудка и кишечника, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит . Причины развития предраков могут различаться. Важными факторами являются неблагоприятная наследственность, инфицирование Helicobacter pylori, нарушения пищевого режима (нерегулярный прием пищи, употребление острого, жирного, жареного) и аутоиммунные нарушения.
Вероятность малигнизации предраков ЖКТ существенно различается. При семейном полипозе толстой кишки озлокачествление наблюдается в 100% случаев, при крупных аденоматозных полипах желудка – в 75% случаев, при болезни Монетрие – в 8-40% случаев, при атрофическом гастрите – в 13% случаев. При язвенной болезни желудка прогноз зависит от размера и расположения язвы. Крупные язвы малигнизируются чаще мелких. При поражении большой кривизны (очень редкой локализации язвы) злокачественное перерождение отмечается у 100% больных.
Ведущую роль при постановке диагноза обычно играют эндоскопические методы исследования. При проведении гастроскопии и колоноскопии врач оценивает размер, локализацию и характер предрака и осуществляет эндоскопическую биопсию . Тактика лечения определяется видом патологического процесса. Пациентам назначают специальную диету, проводят консервативную терапию. При высоком риске малигнизации осуществляют хирургическое иссечение предраков. Профилактические меры включают в себя соблюдение режима питания, своевременное лечение обострений, коррекцию иммунных нарушений, раннее выявление лиц с наследственной предрасположенностью, регулярные осмотры гастроэнтеролога в сочетании с инструментальными исследованиями.
Предраки женской репродуктивной системы
В группу предраковых заболеваний женской репродуктивной системы специалисты объединяют предраки женских половых органов и молочных желез. В числе факторов риска развития предраков исследователи указывают неблагоприятную наследственность, возрастные обменные и эндокринные расстройства, раннее начало половой жизни, многочисленные роды и аборты , отсутствие родов, венерические заболевания, некоторые вирусные инфекции (вирус папилломы человека, вирус герпеса 2 типа), курение, использование химических противозачаточных средств и профессиональные вредности.
При диагностировании предрака учитывают данные гинекологического осмотра, кольпоскопии , гистероскопии , УЗИ органов малого таза, Шиллер-теста , исследования соскобов шейки матки, маммографии , гистологического исследования и других методик. Лечение может включать в себя диету, физиопроцедуры, гормональные препараты, противозудные и противомикробные средства и т. д. Для удаления различных видов предрака используются химическая коагуляция, диатермокоагуляция, радиодеструкция, криохирургия и традиционные хирургические методики. Показания к операции и объем вмешательства определяются индивидуально с учетом анамнеза заболевания, риска злокачественной трансформации, возраста пациентки и других факторов.
