Первичный рак печени у ребенка. Первые симптомы и проявления рака печени у взрослых и детей

Страница 14 из 18

У детей различают два вида первичных опухолей печени: гепатобластому и гепатоцеллюлярную карциному (гепатома).
Эпидемиология. Гепатобластома встречается чаще и исключительно у детей в возрасте до 3 лет. Соотношение больных мальчиков и девочек составляет 1,5:1. Для гепатоцеллюлярной карциномы типичны два возрастных пика: 4 года и 12-15 лет. Соотношение больных мальчиков и девочек составляет 1,3:1.
Врожденные дефекты, связанные со злокачественными опухолями печени, совпадают с таковыми у больных опухолью Вильмса и опухолями надпочечника. К ним относятся врожденная гемигипертрофия и распространенные гемангиомы. Опухоли печени и Вильмса могут встречаться у одного и того же больного, что отражает идентичные механизмы, предрасполагающие к их развитию. Гепатобластома и гепатоцеллюлярная карцинома встречаются у сибсов.
Частота карциномы печени в сочетании с циррозом значительно меньше у детей, чем у взрослых. С другой стороны, цирроз при гипотрофии и вторичный билиарный цирроз, обусловленный атрезией желчевыводящих путей или гигантоклеточным гепатитом, связаны с повышенным риском заболевания первичной злокачественной опухолью печени. Кроме того, она развивается у детей с анемией Фанкони, леченных андрогенами. У больных с хронической формой наследственной тирозинемии, доживших до 2 возраста лет, риск развития карциномы печени составляет примерно 40%.

Патология . Гепатобластома может полностью состоять из клеток эпителиального типа. Иногда к ним примешиваются мезенхимальные компоненты. Могут встречаться структуры, по строению сходные с железами. Отдельные клетки малодифференцированы. В опухолях смешанного типа можно обнаружить мезенхимальные компоненты или участки примитивной остеоидной ткани. Гепатоцеллюлярная карцинома состоит из высокодифференцированных крупных полигональных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой. Клетки формируют структуры в виде балок, окруженные синусоидальными сосудами. При том и другом типе опухоли обнаруживают очаги внемозгового кроветворения.
Обычно в процесс вовлекается правая доля печени. Однако примерно у половины больных он распространяется на обе доли или опухоль мультицентрична. Самой частой локализацией метастазов являются легкие. Характерно распространение опухоли по протяжению в брюшной полости. Реже метастазы могут локализоваться в ЦНС.
Клинические проявления . Чаще всего у больного появляется постороннее образование в верхнем отделе брюшной полости с увеличением ее объема. На момент диагностики боль беспокоит лишь 15-20% больных; частота анорексии и уменьшения массы тела та же. Еще реже больные жалуются на рвоту и желтуху. У мальчиков иногда наступает вирилизация, обусловленная продукцией опухолью гонадотропина.
Диагноз . Основная проблема заключается в определении причины увеличения печени (первичная опухоль или другое доброкачественное или злокачественное заболевание). Следует произвести тщательный поиск другого места локализации первичной опухоли, чаще всего нейробластомы. Увеличение печени могут обусловить инфантильная гемангиоэндотелиома и кавернозная гемангиома, в связи с чем следует предпринять меры для выявления других гемангиом. Симулировать опухоль печени могут и болезни накопления.
Результаты функциональных печеночных проб обычно не отличаются от нормы. Примерно у 20% больных могут повышаться уровни билирубина и трансаминаз. У большинства больных повышен уровень сывороточного альфафетопротеина.
На рентгенограмме органов брюшной полости можно видеть увеличение печени, примерно у 30% больных - очаги кальцификации в опухоли. Почти у 10% больных метастазы в легкие определяются уже в момент постановки диагноза, поэтому необходимо произвести компьютерную томографию брюшной и грудной полостей для первичной идентификации стадии заболевания. Практическое значение ангиографии заключается в обнаружении источника кровоснабжения опухоли, что определяет возможность ее иссечения. Регенерация печени происходит в течение 4-6 нед. после него. Примерно в это же время необходимо произвести исходные томографию и сканирование печени. Опухоль относительно радиорезистентна. Различные химиопрепараты вызывают временный эффект при метастазах, но схемы лечения не разработаны.
Прогноз . При опухолях печени прогноз неблагоприятен. В целом выживаемость при гепатобластоме составляет 35%, а при гепатоцеллюлярной карциноме - только 13%. Выживают исключительно больные, у которых удалось полностью иссечь опухоль. Неполное иссечение всегда сопровождается местным рецидивом и заканчивается смертью больного.

Чаще всего эти опухоли протекают бессимптомно и могут случайно обнаруживаться при УЗИ. Тем не менее инфантильная гемангиоэндотелиома может вызывать тяжелые симптомы в виде увеличения живота, гепатомегалии, тяжелого артериовенозного шунтирования крови и сердечной недостаточности, гемодинамической анемии, тромбоцитопении и выраженной коагулопатии (синдром Казабаха - Меррита), разрыва опухоли с внутри-брюшным кровотечением и респираторным дистрессом. Редко возникает билиарная обструкция с желтухой. Гистологически эти опухоли построены из тяжей нормальных, хотя и незрелых гепатоцитов, разделенных сосудистыми пространствами, выстланными одним слоем высокого эндотелия. Размер этих сосудистых пространств определяет, будет ли опухоль классифицироваться как гемангиоэндотелиома или кавернозная гемангиома. Повышенной митотической активности в этих опухолях, как правило, не отмечается. Гемангиоэндотелиома может иметь альтернативную гистологическую картину: более плеоморфные эндотелиальные клетки, местами формирующие папиллярные структуры. Такие опухоли имеют тенденцию трансформироваться в злокачественную ангиосаркому. Сосудистые неонатальные опухоли печени часто подвергаются спонтанной регрессии.

Мезенхимальная гамартома - доброкачественная опухоль печени мезенхимального генеза, встречающаяся у плодов и новорожденных. В мировой литературе до настоящего времени нет единого мнения о природе мезенхимальной гамартомы: опухоль это или порок развития. Микроскопически опухоль представляет собой многополостные кисты, выстланные эндотелием или эпителием желчных протоков, окруженные фиброзной или миксоидной тканью, содержащей желчные протоки и множественные сосуды, в частности ветви портальной вены. Часто имеется тонкая фиброзная капсула, но может наблюдаться и прорастание в прилежащую сдавленную или склерозиро-ванную печеночную паренхиму. Мезенхимальная гамартома ведет себя как доброкачественная опухоль и редко дает рецидивы после резекции, может спонтанно регрессировать или трансформироваться в недифференцированную саркому.

Гепатобластома является самой частой опухолью печени в раннем детском периоде, однако на неонатальные опухоли приходится менее 10%. Гепатобластома - злокачественная опухоль печени. Гистологически опухоль представлена злокачественной эпителиальной печеночной тканью различной степени дифференцировки, чаще всего с эмбриональным или фетальным компонентами. Иногда опухоль содержит злокачественную мезенхимальную ткань с незрелыми участками фиброза, веретеновидных клеток, хрящеподобного остеоида.

Такие опухоли называют смешанными гепатобластомами. Возникновение гепатобластомы ассоциировано с генетическими аномалиями и пороками развития, а именно с синдромом Видемана - Беквита, трисомией 18, алкогольной фетопатией, семейным аденоматозным полипозом. У новорожденных, по сравнению с более старшими возрастными группами, в опухолях преобладает достаточно дифференцированный фетальный компонент. Неонатальные гепатобластомы отличаются более ранним системным метастазировнием, при этом из-за фетального кровообращения опухоль редко метастазирует в легкие. Внутриутробно гепатобластома может быть причиной полигидроамниона и мертворождения. Возможен разрыв опухоли во время родов, что приведет к массивному кровотечению. Неонатальные гепатобластомы не продуцируют большого количества α-фетопротеина, в отличие от гепатобластом у детей старшего возраста.

Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам. Эти два вида опухоли этиологически не связаны между собой. В клинических исследованиях и публикациях их объединяют лишь потому, что и та и другая опухоль встречаются относительно редко, хирургическое лечение при них одинаковое, равно как и реакция на одни и те же цитостатики, к которым, правда, гепатобластома более чувствительна.

Гепатобластома. Частота гепатобластом составляет 0,9 на миллион детей, а соотношение мальчики: девочки — 1,7: 1. Диагноз устанавливается в среднем в возрасте 1 года. Более «поражаемы» этой опухолью дети первых 1,5 лет жизни. В сводном обзоре 129 случаев гепатобластом были трое новорожденных детей и 11 пациентов в возрасте до полутора месяцев жизни. Отмечено также единственное наблюдение этого гистологического типа опухоли у подростка.

Четко установлена связь между гепатобластомой и синдромом Беквита-Видемана, включая его варианты. Кроме того, у 2—3% детей с гепатобластомой отмечалась гемигипертрофия. Возможно, что опухоль Вильмса, рабдомиосаркома и гепатобластома имеют в своей основе общую хромосомную аномалию с отсутствием генного продукта, необходимого для нормального созревания трех типов ткани, что в конечном счете и может приводить к развитию трех эмбриональных опухолей. Связь между гепатобластомой и семейным аденоматозным полипозом не поддается объяснению. В анамнезе при гепатобластоме у грудного ребенка описаны случаи употребления матерью гонадотропинов, а также наличия фетального алкогольного синдрома.

Гистология. Гепатобластома не имеет связи с первичным циррозом. Окружающая ее ткань печени обычно по виду не изменена. Выделяются 4 подтипа этой опухоли: фетальный, эмбриональный, макротрабекулярный и недифференцированный, состоящий из небольших клеток. Последние три подвида иногда объединяются в «смешанную» группу.

Клетки «фетальной» гепатобластомы меньше по размерам, чем нормальные гепатоциты, и имеют относительно малое число митозов. Эти клетки образуют небольшие тяжи, которые могут содержать билиарные канальца. Внутри опухоли отсутствуют как элементы портальной системы, так и билиарные протоки. «Чисто фетальный» гистологический подтип в настоящее время считается вариантом, при котором наиболее легко может быть произведено полное удаление опухоли и при котором выживаемость значительно выше, чем при других формах гепатобластом (рис. 67-3).

Рис. 67-3. Гепатобластома чисто фетального гистологического типа. Продолжительность жизни 55 детей с гепатобластомой 1 стадии — первичная опухоль полностью резецирована во время первого вмешательства, опухоли разных гистологических подтипов. Сплошная линия обозначает выживаемость пациентов с чисто фетальным гистологическим видом опухоли (N=28), прерывистая линия — выживаемость при всех других гистологических видах: эмбриональном, макротрабекулярном и недифференцированном (N=27) (р=023).

Гепатобластома может иметь хорошо выраженную ножку. Эти опухоли обычно высоко васкуляризированы и часто содержат участки фокального некроза и сосудистой инвазии (табл. 67-1). В них также могут быть зоны экстрамедуллярного гемопоэза и неопластические мезенхимальные компоненты, сопровождающиеся недифференцированные печеночные клетки.

Таблица 67-1. Сравнительная характеристика гепатобластом и гепатоцеллюлярных карцином

Клинические проявления. Клинически гепатобластома обычно проявляется значительным увеличением печени либо наличием пальпируемого отдельно от печени опухолевидного образования в правом верхнем квадранте или в средних отделах живота. Если есть другие симптомы, то они, как правило, связаны с прогрессированием заболевания. К ним относятся анорексия, потеря веса, рвота и боли в животе. Довольно нередко возникает разрыв опухоли с внутри-брюшным кровотечением и картиной острого живота. Желтуха развивается менее, чем у 5% пациентов.

У некоторых больных отмечаются булавовидные пальцы и спленомегалия.

Приблизительно у 10% пациентов мужского пола с гепатобластомой отмечается преждевременное половое созревание с увеличением гениталий и оволосением лобка. По-видимому, опухоли у этих больных секретируют чХГ-р компонент (хориогонадотропин — бета компонент). С гепатобластомой может сочетаться также ряд синдромов, в частности аноматии кальциевого метаболизма с множественными патологическими переломами, включая компрессионный перелом позвоночника.

В большинстве случаев при гепатобластомах отмечается некоторая степень остеопении (сниженная кальцификация кости), но лишь менее, чем у 5% больных, эта патология проявляется клинически. В процессе эффективно проводимой при гепатобластоме химиотерапии деминерализация костных структур может нарастать, при этом в опухоли иногда накапливаются видимые отложения кальция.

Диагноз гепатобластомы обычно достаточно очевиден, хотя у больных с подпеченочной нейробластомой или правосторонней нефробластомой может быть аналогичная симптоматика. Главным маркером гепатобластомы является альфа-фетопротеин, уровень которого при этой опухоли (любых ее гистологических подтипах) увеличивается более, чем в 90% случаев (по некоторым данным, в 95%).

Альфафетопротеин печеночного происхождения следует дифференцировать от фетопротеина, происходящего из зародышевых клеток, путем определения содержания различных углеводов. Показатели уровня сывороточного альфа-фетопротеина среди больных с гепатобластомой намного выше, чем у новорожденных или пациентов с другими опухолями печени. Только в двух ситуациях могут быть определенные сложности в этом плане, а именно — в первую неделю жизни, когда уровень альфа-фетопротеина бывает высоким, и у грудных детей с гемангиомами.

И тем не менее, в обеих ситуациях показатели альфа-фетопротеина обычно значительно ниже, чем при гепатобластомах. Регенерация печени сопровождается преходящим повышением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке.

При гепатобластомах следует произвести УЗИ и КТ, выявляющие солидную природу опухоли (рис. 67-4), взаимоотношения которой с окружающими ее нормальными тканями устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме определения размеров опухоли и ее взаимоотношений с воротной и печеночными венами, важно при КТ, УЗИ и МРТ установить до операции, нет ли изолированного дополнительного поражения других частей печени, хотя следует учитывать, что дополнительные поражения не всегда выявляются этими методами до операции.

Рис. 67-4. Гепатобластома. А, На дооперационной компьютерной томограмме (КТ) живота после болюсной инъекции контрастного вещества видно большое округлое образование с неоднородным строением, расположенное в обеих долях печени.
В, На отсроченной КТ у того же пациента видны участки кальцификации внутри опухоли. Открытая биопсия во время лапаротомии подтвердила диагноз гепатобластомы.

Так, в одной из публикаций отмечено, что из дополнительных поражений, обнаруженных во время вмешательства путем интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), лишь 61% выявлен до операции с помощью КТ и 52% — с помощью УЗИ. Метод ИОУЗИ используется во многих медицинских учреждениях. Он, несомненно, обладает большой ценностью у детей, позволяя исключить (или подтвердить) дополнительные очаги поражения (которые невозможно выявить до операции), а также четко установить распространенность опухоли и ее взаимоотношения с сосудами.

Лечение. До 1980-х годов лечение гепатобластом было практически всегда только хирургическим. До сих пор остается справедливым мнение о том, что редкие больные с гепатобластомой выживают, если опухоль в процессе лечения не удалена. Однако при наличии метастазов должна проводиться химиотерапия, которая, кроме воздействия на метастазы, в большинстве случаев способствует значительному уменьшению размеров опухоли, хотя этот эффект не всегда продолжителен.

Если опухоль удаляют во время первичного вмешательства и затем проводят хорошо подобранную адъювантную химиотерапию, то выживаемость среди таких пациентов очень высокая. Для хирургов, которые обладают достаточным опытом в хирургической гепатологии, такая лечебная тактика является наиболее предпочтительной.

При неоперабельной опухоли продолжительная химиотерапия, включающая инфузию высоких доз доксорубицина, интенсивное лечение циспластином и другими препаратами, часто способствует значительному уменьшению размеров опухоли (нередко до 90%). Однако превращается ли опухоль при этом из «неоперабельной» в «операбельную» — вопрос спорный. Одно кажется несомненным — химиотерапия может уменьшить технические сложности, с которыми приходится сталкиваться хирургу при резекции опухоли.

Если в прошлом предоперационная химиотерапия использовалась только у больных с опухолью, считавшейся неоперабельной или сложной для резекции, то в настоящее время подобная тактика (предоперационная химиотерапия) применяется в качестве стандартного подхода, и лишь в некоторых медицинских учреждениях при легко доступных для резекции опухолях сразу идут на их удаление. Изначально схема химиотерапии включала комбинацию VAC и 5-FU (винкристин, дактиномицин, циклофосфан и 5-флюороурацил).

В настоящее время в качестве наиболее эффективных препаратов используются доксорубицин и цисплатин. Комбинация этих двух препаратов обладает высокой эффективностью, уменьшая размеры опухоли у большинства пациентов с гепатобластомой. К сожалению, у маленьких детей оба препарата могут давать тяжелые побочные реакции. Метод продолжительной инфузии доксорубицина в плане воздействия на опухоль обладает такой же эффективностью, если не большей, чем однократная инъекция препарата, но зато кардиотоксичность при этом снижается.

По некоторым сообщениям, лечение легочных метастазов цитостатиками в сочетании с удалением опухоли обеспечивает длительную выживаемость. Обычно проводится терапия цисплатином и доксорубицином как до, так и после операции. Интраартериальное введение химиопрепаратов, как это широко практикуется у взрослых с неоперабельным раком печени, редко применяется у детей из-за малого калибра сосудов и эффективности системной химиотерапии. В последнее время разработан еще один метод лечения — эмболизация неоперабельной гепатобластомы активными химиопрепаратами, взвешенными в коллагене.

Хотя облучение порой использовалось, когда не было уверенности в радикальной резекции опухоли, однако в целом лучевая терапия играет минимальную роль в лечении гепатобластом. Облучения всей печени избегают; облучение же только одной доли вызывает регенеративный ответ в оставшейся доле, что способствует восполнению «объема» печени. Облучение во время регенерации снижает интенсивность ответа на лучевую терапию.

В прошлом диагноз гепатобластомы устанавливался путем открытой биопсии, которая порой применяется и в настоящее время, если предполагается первичная резекция. При планировании отсроченной резекции обычно достаточно пункционной биопсии. Операции лобэктомии, включая правую и левую частичную и полную лобэктомию и трисегментэктомию, являющиеся основным методом резекции печени при любых ее опухолях, описаны в других руководствах (см. литературу от 37 до 40).

Для осуществления любой лобэктомии рекомендуется торакоабдоминальный доступ. Все операции начинают с выделения сосудов в воротах печени. Во многих учреждениях при этих операциях для выделения и рассечения тканей стали стандартно применять ультразвуковой аспиратор (Cavitron) и лазерные методы. В случаях технических сложностей при удалении опухоли, а в некоторых учреждениях и в качестве рутинных методов, с успехом применяются внутрипросветная окклюзия печеночных вен, гипотермия, временная окклюзия сосудов ворот печени и «гемодилюционная анестезия». Гемодинамический мониторинг должен быть неотъемлемым компонентом операции лобэктомии печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома. Гистология. Эта опухоль гистологически аналогична гепатоцеллюлярной карциноме взрослых, хотя тяжелый цирроз непораженной опухолью части печени у детей встречается реже.

Опухоль инвазивна и, как правило, многоочаговая. В отличие от гепатобластом, эти опухоли часто «пропитаны» желчью. Признаков экстрамедуллярного гемопоэза обычно нет. К характерным гистологическим особенностям гепатоцеллюлярных карцином относятся большие опухолевые клетки, широкие трабекулы, гигантские опухолевые клетки и выступающие ядра. Ко времени постановки диагноза обычно уже имеются метастазы карциномы в региональные лимфоузлы, легкие и иногда в кости.

Известен один гистологический подтип этой опухоли — фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома. Данный вариант характеризуется наличием глубоко эозинофильных гепатоцитов, окруженных избыточным количеством фиброзной стромы, которая разделяет эпителиальные клетки на узелки. У взрослых эта форма гепатоцеллюлярной карциномы обычно высоко «резектабельна» и прогноз лучше, чем при других типах опухолей. Хотя данный вид гепатоцеллюлярной карциномы и встречается у детей, однако в детском возрасте о благоприятном прогнозе говорить, к сожалению, не приходится.

Сочетанная патология. Гепатоцеллюлярная карцинома у детей нередко имеет связь с вирусом гепатита В (HBV), как и у взрослых в некоторых географических регионах. Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) выявлялся с определенной частотой у детей с этой опухолью в сочетании с циррозом или без цирроза. Описаны также случаи перинатальной передачи HBsAg и последующего развития у ребенка гепатоцеллюлярной карциномы менее, чем через 10 лет. Таким образом, у детей требуется более короткий период для развития опухоли, чем у взрослых, у которых опухоль иногда возникает через 20 лет.

Если грудные дети с наследственной тирозинемией доживают до старшего возраста, то у них отмечается высокая частота гепатоцеллюлярной карциномы. При билиарной атрезии и заболеваниях, ее симулирующих и объединенных термином «неонатальный гепатит», эта опухоль также может развиваться в последующем.

Существует описание случая, когда у 26-месячного мальчика с циррозом, вторичным по отношению к тотальному парентеральному питанию, развилась гепатоцеллюлярная карцинома. У взрослых эта опухоль в основном поражает людей с алкогольным циррозом, но не связана с билиарным циррозом. У детей практически при любом типе цирроза частота гепатоцеллюлярной карциномы повышена.

Гомозиготная форма недостаточности альфа,-антитрипсина сочетается с повышенной частотой как гепатоцеллюлярной карциномы, так и доброкачественных опухолей печени. При недостаточности глюкозо-6-фосфатазы (тип 1 болезни накопления гликогена), кроме возможности развития «псевдоопухолей», доброкачественных опухолей и кист, о чем сообщалось в прошлом, отмечается и повышенная частота гепатоцеллюлярной карциномы. Эта опухоль выявлялась также у больных с нейробифроматозом, атаксиейтелеангиэктазией и семейным полипозом.

При длительном применении андрогенных анаболических стероидов у детей могут развиваться и гепатоцеллюлярная карцинома, и доброкачественные опухоли. Как было отмечено выше, эти опухоли часто мультицентричны, хорошо дифференцированы и редко дают метастазы. Природа этих опухолей не известна, но у некоторых детей они прогрессируют, приводя к фатальному исходу. Имеются также сообщения о развитии гепатоцеллюлярной карциномы у детей, получавших per os метотрексат по поводу острой лимфобластной лейкемии.

Клинические проявления. Из сказанного выше становится ясно, что примерно одна треть детей с гепатоцеллюлярной карциномой имеет в анамнезе факторы, предрасполагающие или непосредственно связанные с развитием этой опухоли. Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой обычно намного старше детей с гепатобластомой (см. табл. 67-1), их средний возраст 9—10 лет. В клинической картине быстро появляется опухолевидное образование в животе, живот увеличивается в размерах. Часто отмечаются боли в животе, анорексия, потеря веса, у 15—20% больных — желтуха и лихорадка.

Более, чем у 5% пациентов, в результате разрыва опухоли возникает гемоперитонеум. У большинства детей отмечается легкая анемия и более, чем у 10% — тромбоцитоз. Часто выявляется повышение уровней энзимов в сыворотке (SGOT и SGPT), лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы, а также желтуха. Концентрация альфафетопротеина в сыворотке у детей с гепатоцеллюлярной карциномой повышена примерно на 50%, но этот уровень ниже, чем у детей с гепатобластомой. Диагностическое обследование и стадирование заболевания производится так же, как при гепатобластоме.

Лечение. Хирургический доступ при лечении этой опухоли такой же, как при гепатобластоме. У старший детей с гепатоцеллюлярной карциномой, многие из которых имеют цирроз, встречаются те же технические трудности во время операций, что и у взрослых пациентов. Гепатоцеллюлярная карцинома, в отличие от гепатобластомы, очень редко имеет хорошо выраженную ножку. Лучевая терапия используется редко, поскольку она отрицательно влияет на регенеративные свойства печени, которая и так у многих пациентов резко уменьшена в размерах в результате цирротического процесса.

В прошлом пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой и с гепатобластомой получали химиотерапию по одной и той же схеме. Хотя и известно, что гепатоцеллюлярная карцинома хуже, чем гепатобластома отвечает на лечение большинством химиопрепаратов, однако трудно выявить тот специфический препарат, который наиболее эффективен при каждой из этих опухолей.

Исследования Группы по изучению рака у детей (Children"s Cancer Study Group) подтверждают, что гепатобластома лучше, чем гепатоцеллюлярная карцинома поддается лечению всеми применяющимися в настоящее время препаратами. Прогностически нет ни одного подвида карциномы, включая и фиброламеллярный тип, при котором прогноз был бы столь же благоприятен, как при чисто фетальной форме гепатобластомы.

Рекомендуемая последовательность дооперационных диагностических исследований и вмешательств у детей с неидентифицированным опухолевидным образованием печени. Производят стандартное гематологическое и биохимическое обследование, включая определение альфа-фетопротеина, билирубина, SGOT и SGPT. За рентгенографией грудной клетки и брюшной полости следует УЗИ, позволяющее уточнить, откуда исходит «опухоль», каковы ее взаимоотношения с долями печени и прилежащими органами.

При этом также можно определить, является ли образование солидным, кистозным и не содержит ли кальцификаты. С помощью допплеровского УЗИ оценивают кровоснабжение. При некоторых опухолях УЗИ бывает достаточно для постановки точного диагноза. Если диагноз остается неясным, то после УЗИ обычно производят КТ до и после внутривенного введения контрастного вещества. Этот метод подтверждает диагноз, поставленный на основании УЗИ, и часто дает дополнительную информацию.

При подозрении на злокачественную опухоль следующий этап обследования — КТ грудной клетки. КТ позволяет проводить исследование лишь в аксиальной плоскости, в то время как МРТ обеспечивает возможность получить изображение в разных плоскостях. Во фронтальной плоскости МРТ дает информацию о вовлечении в процесс печеночных долей и смешении сосудов. Кроме того, с помощью МРТ можно отдифференцировать злокачественную опухоль от гемангиомы, поскольку гемангиома имеет пролонгированный Т2 индекс.

Радионуклидное исследование помогает провести дифференциальную диагностику между аденомой, карциномой и фокальной гиперплазией. Артериографию редко производят в процессе диагностики, за исключением тех случаев, когда у новорожденного ребенка с подозреваемой гемангиомой печени уже поставлен катетер в пупочную артерию. Кроме того, артериография производится перед эмболизацией гемангиомы или перед химиоэмболизацией неоперабельной опухоли или опухоли с метастазами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опухоли печени, у детей в том числе – это опасные новообразования паренхимы, которые с малых лет нарушают функции органа, при отсутствии лечения приводят к гибели крупной железы, всего организма. Диагноз с каждым годом приобретает большее распространение, чаще становится следствием прогрессирующих форм гепатита. Ежегодно злокачественные образования в печени – основная причина смерти 250 000 пациентов разных возрастов (5% в раннем детстве). Что же касается доброкачественных опухолей, клинического больного при адекватном лечении можно спасти – хирургически удалить кисты.

Диагностируемые опухоли печени бывают доброкачественными и злокачественными, причем прогрессирующий рак печени преобладает в первичной и вторичной форме.
Первичный диагноз вызван повышенной активностью перерожденных гепатоцитов паренхимы; вторичный является осложнением злокачественного процесса другой внутренней системы.
Уже при первичном раке крупной железы появляются метастазы, которые становятся симптоматикой заболевания, провоцируют жалобы пациента, заставляют обратиться к врачу за консультацией. Если это печеночноклеточный рак, ему предшествует цирроз; тогда как холангиокарцинома, саркома появляются на фоне гепатита одной из форм.

Существует следующая классификация: холангиокарцинома формируется из желчных протоков, гепатоцеллюлярная карцинома – непосредственно из печеночных клеток.

Лечение начинается после диагностики, в запущенном случае устойчивый терапевтический эффект отсутствует. Вторичные образование в печени сопровождают метастазы, которые появляются при злокачественных процессах органического ресурса. Размер очагов может превышать 10 см, такое объемное новообразование нарушает функции «фильтра», происходит гибель организма от продуктов интоксикации.

Доброкачественная опухоль печени – менее опасный диагноз, поскольку структура новообразования не содержит раковых клеток, мутации гепатоцитов. Это небольшие образования, заполненные жидкостью, которые при росте приводят к дисфункции органического ресурса. Уместно преобладание повышенной эхогенности , завышенный показатель билирубина, ферментный дисбаланс.

Причины заболевания

Злокачественные опухоли печени, и у детей тоже, имеют разветвленную этиологию. Среди патогенных факторов следует выделить следующие:

генетическая предрасположенность;
длительная медикаментозная терапия сильнодействующими препаратами;
одна из форм гепатита;
осложненная беременность;
патологические роды;
пороки развития;
синдром Видемана-Беквита;
аденома;
цирроз печени;
гепатобластома;
капиллярная гемангиома;
прогрессирующая желчекаменная болезнь;
сахарный диабет.

Пациенты, которым близки такие патогенные факторы, представляют группу риска, а прогноз на будущее не самый утешительный при дополнительном влиянии социального фактора. Каковы бы не были причины, подробная диагностика начинается со сбора данных анамнеза, определения провоцирующих факторов для их скорейшего устранения.

Симптомы и стадии заболевания

Определить стадию заболевания может врач-онколог после длительной диагностики, визуализировать размеры пораженного органа, области метастазов.

- На первой стадии отсутствуют ограничения размера злокачественного образования, имеет место одиночное образование в печени. Соседние органы, ткани, лимфатические узлы не поражены – положительный клинический исход при своевременном реагировании и успешности хирургического вмешательства.
- На второй стадии новообразование прорастает в толщу кровеносных сосудов, в диаметре превышает 5 см, распространяется на лимфатические узлы. Опасность заключается в потенциальном поражении соседних органов.
- Третья стадия предлагает следующие виды, которые позволяют с максимальной точностью диагностировать конкретное заболевание:
  - в стадии ША очагов несколько, обширное поражение органа преимущественно правой доли, преобладает произрастание в соседние органы и лимфаузлы;
  - в стадии ШВ раковые клетки паренхимы проникают в воротную и печеночную вены, при этом не затрагивают лимфатические узлы, исключает метастазы на соседние органы;
  - в стадии ШС исключено метастазирование только желчного пузыря, лимфатические узлы сохраняют нормальную функциональность.
- В четвертой стадии, самой запущенной, злокачественная опухоль поражает сам орган, его близлежащие ткани, лимфаузлы, кровеносные сосуды. Прогноз неблагоприятный, высока вероятность высокой смертности пациента.

Очаговые образования в печени в прогрессирующей стадии снижают качество жизни пациента, мало того, размер печени увеличивается, что ощущается уже при пальпации в домашних условиях. Первые симптомы клинический больной может ощутить без дополнительной госпитализации. Это:

Один из симптомов заболевания – пожелтение склер глаз

- - боли под ребрами с правой стороны;
  - признаки диспепсии разной интенсивности;
  - резкое снижение веса;
  - отсутствие аппетита;
  - пожелтение кожи, склер глаз;
  - общая слабость;
  - лихорадка;
  - железодефицитная анемия стадии рецидива;
  - синдром Кушинга;
  - асцит;
  - носовое кровотечение;
  - снижение физической активности.

Если лечение отсутствует, злокачественная опухоль растет в размерах, требуется срочная операция для спасения клинического больного. Требуется обратить внимание уже на первые признаки заболевания, обратиться за диагностикой.

Диагностика и лечение

Единичные или множественные опухоли паренхимы, области поражения, метастазы – все это поможет определить УЗИ, как основной метод диагностики рака. Орган на экране имеет видоизмененную структуру и рыхлую поверхность, визуализируются метастазы и кисты, преобладает гиподенсивное, либо гиперэхогенное образование в виде окружности черного цвета. Чтобы определить, раковая форма заболевания или нет, обязательно проведение биопсии, как одного из эффективным инвазивных методов диагностики.

Для полноты клинической картины показана также лапароскопия, определяющая распространение патологического процесса в брюшной области, других органах и системах. Ангиография показывает, что это – злокачественная опухоль или гемангиома, сходная по симптоматике. Дополняет диагностику сбор данных анамнеза, лабораторные исследования с акцентом на биохимический анализ крови, mts в печени. Изоэхогенное образование определяется исключительно клиническими методами.

УЗИ – основной метод диагностики рака печени

Кисты и злокачественные новообразования паренхимы лечатся хирургическим путем, обязательна операция. Полное удаление образования в печени возможно только на ранней стадии заболевания, в запущенных клинических картинах не исключено иссечение самого органа. Истребление первичного очага повышает риск внутренних кровотечений, возможен летальный исход.

Внутривенная химиотерапия показана отдельно либо после хирургического вмешательства, но не всегда обеспечивает благоприятный прогноз. Гораздо эффективней введение специализированных препаратов непосредственно в печеночную артерию. Поражение правой или левой доли позволяет удалить опухоль, двустороннее поражение и многочисленные новообразования требуют иных хирургических решений.

Вот несколько решений современных хирургов, которые дают шанс на продление жизни пациента:

Резекция с удалением лишь части органа. Операция имеет много противопоказаний, высок риск повторных рецидивов. Делать ее желательно на ранней стадии, показан длительный период восстановления, инвалидность с нерабочей группой.
Трансплантация пораженного органа уместна, когда диаметр новообразования менее 5 см, опухоль единичная либо множественная в количестве 2 – 3 единиц с размером каждой 2 – 3 см. Среди основных недостатков можно выделить сложность поиска или ожидания донорского органа.
Паллиативные процедуры являются альтернативой, если исключено хирургическое вмешательство.
Радиочастотная диструкция выполняется при единичных опухолях размером до 3 см под строгим контролем УЗИ и КТ.
Чрезкожная деструкция этанолом.
Местная аблация, как инновационный метод лечения онкологических заболеваний. Это возможность удалить раковые клетки, предупредить их распространение, исключить рецидивы и метастазы, частично сохранить пораженный орган.
Эмболизация – введение трихлоруксусной кислоты, которая способствует гибели раковых клеток. Процедура уместна в тех случаях, если новообразование в диаметре меньше 3 см. Метастазы должны отсутствовать, иначе риск рецидивов велик.
Селективная эмболизация – блокировка артерии, которая принимает непосредственное участие при питании новообразования, кисты.
Криоабляция – разрушение патологического процесса в человеческом фильтре по средствам воздействия пониженных температур.
Радиочастотная абляция – воздействие радиоволн различной частоты.

Народное лечение менее эффективное, показано в качестве дополнения восстановительной терапии. Положительной динамики не обеспечивает, усугубляет клиническую картину, повышает риск рецидивов, осложнений.
Болезнь считается смертельной и неизлечимой, операция позволяет лишь продлить жизнеспособность организма в среднем на 5 – 7 лет. Если лечение отсутствует, врач диагностирует невозможность хирургического вмешательства, смерть клинического больного наступает в течение 3 – 4 месяцев от полной интоксикации организма. Если проведена операция, показано несколько курсов химиотерапии для исключения повторных рецидивов, распространения метастазов в соседние органы, системы.

После успешного хирургического вмешательства необходима симптоматическая терапия, изменение образа жизни и лечебная диета. Среди осложнений возможен разрыв злокачественного новообразования с общей интоксикацией организма, последующий летальный исход. Если прогрессируют опухоли в печени, лечение должно быть своевременным.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Злокачественные новообразования печени в детском возрасте подразделяются на два вида: гепатобластома - эмбриональная опухоль из зародышевых клеток диагностируется у детей до 5 лет и гепатоцеллюлярная карцинома -проявляется у детей от 5 до 15 лет. Из всех детских онкопатологий рак печени составляет 4% и поражает чаще мальчиков, чем девочек, почти в 2 раза. Процесс лечения этой патологии длительный и трудоемкий, требует от родителей больного ребенка большого терпения и мужества, а от лечащего врача - высокого профессионализма и многоопытности. Именно поэтому так важно правильно выбрать доктора и клинику, в которой можно получить квалифицированную медицинскую помощь.

Детская онкология в Израиле является отдельным, постоянно развивающимся и щедро финансируемым направлением в медицине. Благодаря внедрению в практику современных методик и технологий эффективность лечения рака печени у детей возросла до 70% и более. Принципы лечения детской онкологии , применяемые в медцентре "Ихилов" такие же, как у взрослых, но к маленьким пациентам в Израиле применяются особо щадящие методы, которые направлены на полное излечение, скорейшее восстановление и возвращение ребенка к нормальной для его возраста жизни.

Причины рака печени у детей

На сегодняшний день достоверных причин рака печени у детей не установлено. Предполагается, что новообразование в структурах печени возникает в результате аномального роста и деления недозревших эмбриональных клеток. Патологический процесс запускается под действием генетических мутаций, передающихся по наследству ребенку от родителей.

Симптоматика рака печени

В норме нижняя граница печени не выходит за край реберной дуги и при пальпации не прощупывается. При раке печень значительно увеличена в размерах, имеет неровную бугристую поверхность, а в некоторых случаях даже пальпируется само новообразование.

В начальных стадиях заболевание протекает без ярких клинических проявлений, только нарастающая слабость беспокоит больного. Появление болей в животе, потеря аппетита, рвота, снижение веса, постоянная лихорадка свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

Желтушный синдром фиксируется у 4-5% больных. В 10% случаев (у мальчиков) наблюдается очень раннее половое созревание.

Довольно часто случаются разрывы опухоли с последующими внутренними кровотечениями, сопровождающиеся соответствующей клиникой: анемия, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, головокружение, резкая болезненность в области эпигастрия.

Диагностика рака печени у детей в Израиле

Рак печени очень часто выявляется только на поздних стадиях ввиду бессимптомного течения заболевания в самом начале. Для диагностики заболевания в Израиле применяют сложные лабораторные тесты и современные инструментальные исследования.

Общий и биохимический анализы крови;
Ультразвуковое исследование;
Компьютерная томография;
Магнито-резонансная томография;
Радиоизотопное сканирование.

Эти методы позволяют врачам определить наличие, стадию, степень распространенности заболевания.

Для постановки точного диагноза выполняется биопсия - забор патологической ткани для последующего гистологического анализа.

Одним из основных диагностических способов в Израиле является исследование крови на содержание онкомаркеров, в частности, альфа-протеина. Его присутствие в крови достоверно подтверждает наличие рака печени, так как в норме у ребенка этого белка быть не должно.

Кроме того, израильскими врачами тщательно изучается история болезни и наследственный анамнез пациента.

Лечение рака печени у детей в Израиле

В МЦ "Ихилов" лечение рака печени у детей проводится по индивидуально составленным программам. При разработке лечебного плана учитываются возраст и общее состояние больного, размер, локализация и распространенность раковой опухоли, наличие метастазов и возможные осложнения.

Основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли . По мере возможности операция проводится малоинвазивным способом, но иногда требуется открытое вмешательство (лобэктомия). Оперативное удаление ракового очага вместе с частью печени значительно повышает шансы маленького пациента на выздоровление. Одновременно (во время операции) делается забор раковых тканей для гистологического экспресс-анализа. Ориентируясь на полученные результаты, хирург-онколог мгновенно реагирует и определяется с дальнейшей лечебной тактикой. Все врачебные манипуляции выполняются под контролем УЗИ и компьютерной томографии.

Часто для успешного лечения хирургический метод дополняют химиотерапией до и/или после операции. Фармакопрепараты, которые даются детям, имеют минимум побочных эффектов, при этом обладают мощным противораковым действием. Дозировка подбирается строго индивидуально. В ходе лечения регулярно проводится тест на альфа-протеин, уровень которого информирует специалистов о результативности проводимой терапии. При неоперабельных опухолях показана длительная курсовая химиотерапия, в результате чего размер новообразования уменьшается в несколько раз. По завершению курса возможно проведение операции.

Альтернативным методом лечения рака печени у детей в Израиле является радиочастотная абляция . По эффективности эта малотравматичная методика не уступает оперативному лечению и может проводиться даже в случаях повторно развивающегося рака (при рецидивах и метастазах). Технология заключается в разрушении злокачественного новообразования токами высокой частоты, которые поступают в пораженный участок через специальный датчик. Окружающие здоровые ткани при этом остаются нетронутыми. Процедура не требует погружения маленького пациента в глубокий наркотический сон, поэтому в Израиле она считается более безопасной и щадящей для детского организма.

Также в Израиле в лечении рака печени у детей очень успешно применяются криотерапия, абляция этиловым спиртом, воздействие СВЧ-волнами, химиоэмболизация и др. Радиотерапия в детской онкологии используется очень редко (во избежание возможных отдаленных последствий на организм ребенка).

Специалисты в Израиле постоянно участвуют в разработках и исследованиях новых способов лечения рака печени у детей. Многие из современных и достаточно эффективных методик успешно применяются на практике уже сегодня. Так, например, некоторые препараты (Арглабин, Нексавар) препятствуют питанию злокачественного образования, нарушая функциональную деятельность кровоснабжающих сосудов. В результате раковые клетки погибают и отторгаются. Этот метод лечения в современной медицине называется таргетной терапией и является инновационным в лечении рака.

Израиль - это страна, где сосредоточены все передовые достижения современной детской онкологии, и где врачи успешно применяют данные им возможности на практике, помогая излечиться от рака больным детям со всего мира. Благодаря «сверхспособностям» онкологов Израиля многие маленькие пациенты обрели надежду на спасение и радость долгой жизни в добром здравии.

Рак печени - заболевание, которое заявляет о себе слишком поздно. Но шанс на выздоровление есть всегда. Не упустите его! Получить бесплатную консультацию специалиста можно прямо сейчас: для этого необходимо заполнить прилагаемую форму (все поля!), отправить запрос в контактный центр и дождаться звонка мед. консультанта. Звонок поступит на указанный в заявке номер телефона, поэтому удостоверьтесь в правильности введенных цифр.