Организация акушерско-гинекологической помощи в рф. Организация акушерско-гинекологической помощи

Охрана здоровья женщин и детей - залог сохранения и укре­пления здоровья населения страны в целом. Здоровье заклады­вается в детстве и от того, какими показателями будет опреде­ляться состояние здоровья детей, в значительной мере зависит здоровье взрослого населения.

Немаловажную роль в сохранении и приумножении здоро­вья женщин и детей играет специально созданная структура в системе здравоохранения - системе охраны материнства и дет­ства (ОМД). Роль системы охраны материнства и детства осо­бенно возрастает в период, когда в стране социально-демогра­фическая ситуация неблагоприятная и она сопровождается снижением рождаемости, ростом смертности и появлением от­рицательного естественного прироста населения; сокращением численности детей в возрастной структуре населения; увеличением доли детей, воспитывающихся в неполных семьях в ре­зультате разводов родителей или рождения детей вне брака.

Одной из задач деятельности системы ОМД является сгла­живание или устранение противоречия между участием женщи­ны в профессиональной деятельности и ее социальной ролью жены и матери. В настоящее время в различных отраслях стра­ны трудится примерно 51 % всех женщин. Следует подчерк­нуть, что до сих пор сравнительно большое число женщин за­нято тяжелым физическим трудом (около 20 %). Хотя числен­ность этой группы снижается, но очень медленно: за последние 3 года на 0,4 % в промышленности и на 5,4 % в строительстве.

Уровень занятости женщин в общественном производстве, естественно, отражается на составе студентов, обучающихся в высших учебных заведениях. Как правило, в странах с высоким уровнем занятости в трудовом процессе удельный вес женщин, обучающихся в учебных заведениях, более высокий.

У значительной части женщин изменилась психология, в связи с чем они не представляют себя вне работы. Большинство женщин считают свою работу основой независимого и равного положения с мужчиной, повышающей ее престиж в семье. Вме­сте с тем нельзя забывать и то, что, кроме участия в профес­сиональной деятельности, женщины по сравнению с мужчина­ми больше тратят времени на домашний труд.

Правовая охрана здоровья матери и ребенка в России обес­печивается тремя основными законодательными актами:

"Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", утвержденными Верховным Советом 22 июля 1993 г.

"Кодексом законов о труде Российской Федерации".

В качестве президентской программы 18 августа 1994 г. Ука­зом президента Российской Федерации была разработана целе­вая программа "Дети России", включающая в себя 7 программ: "Дети Чернобыля", "Индустрия детского питания", "Дети Севе­ра", "Планирование семьи", "Дети-инвалиды", "Дети-сироты", "Вакцинопрофилактика". В медицинских аспектах всех подпро­грамм принимают активное участие представители служб сис­темы охраны материнства и детства, ученые из ведущих науч­ных центров страны.

Организация медицинской помощи женщинам и детям , так же как и другим группам населения, основывается в целом на тех же принципах (участковый метод обслуживания и диспансер­ный метод работы), но имеет более ярко выраженную профи­лактическую направленность.

Учреждения, оказывающие ме­дицинскую помощь женщинам и детям, условно подразделяют на 3 группы: лечебно-профилактические, оздоровительные и воспитательные. Наиболее многочисленной группой являются лечебно-профилактические учреждения (амбулаторно-поликлинические, стационары, а также учреждения станций скорой медицинской помощи).

Важное звено в общей системе охраны материнства и детства - акушерско-гинекологическая служба , предназначенная для обеспечения охраны здоровья женщин, а также детей в анте-, интра- и постнатальном периодах.

Ведущим учреждением в системе акушерско-гинекологической службы является жен­ская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, выполняющее амбулаторно-поликлиническое наблюдение за женщинами во все периоды их жизни. Чаще женские консультации размещаются в составе крупных поликлиник, при медико-санитарных частях. В ряде случаев женские консультации находятся в составе объединенного ро­дильного дома. Это дает возможность использовать их матери­ально-техническую базу, привлекать для лечебно-консультатив­ной помощи врачей различных специальностей, пользоваться единой лабораторно-диагностической и физиотерапевтической службой. Самостоятельные женские консультации встречаются реже всего и составили к 2000 г. 235.

В сельской местности амбулаторный прием врач акушер-ги­неколог ведет в амбулаторном отделении участковых больниц, в амбулаториях. Для оказания квалифицированной медицин­ской помощи сельским жительницам и повышения уровня знаний врачей сельских участковых больниц широко распро­странена и эффективна такая форма амбулаторно-поликлинической помощи беременным и гинекологическим больным, как выездные женские консультации.

В структуре женской консультации предусмотрены административно-хозяйствен­ные кабинеты, регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, терапевта, стоматолога, офтальмолога, лабораторно-диагностические подразделения, социально-правовой кабинет.

В целях выявления гинекологических заболеваний на раз­личных стадиях развернута сеть смотровых кабинетов в поли­клиниках , в работе которых большое значение имеет взаимо­связь с женской консультацией. Благодаря профилактическим осмотрам удается своевременно выявить у женщин различные гинекологические заболевания, в том числе предраковые и ра­ковые заболевания половых органов, и принять необходимые меры. В настоящее время доказана целесообразность создания базовых женских консультаций, которые являются лечебно-консультативными и организационно-методическими центра­ми города и района, а также школами повышения квалифика­ции врачей и среднего медицинского персонала.

Работа женской консультации, так же как и других амбулаторно-поликлинических учреждений, построена по участковому принципу и в основе ее деятельности лежит диспансерный ме­тод работы. Размер одного акушерско-гинекологического уча­стка составляет примерно 2 терапевтических участка, следова­тельно, у 1 участкового акушера-гинеколога под наблюдением находится примерно 2-2,5 тыс. женщин .

Решающая роль в сохранении здоровья женщин и их детей принадлежит организации профилактической работы в жен­ской консультации, реализация которой обеспечивается вне­дрением диспансерного метода. Профилактическая работа про­водится среди здоровых женщин, прикрепленных к данной женской консультации, среди беременных и женщин, страдаю­щих гинекологическими заболеваниями, требующими взятия под динамическое наблюдение.

Социальная профилактика в акушерско-гинекологической практике заключается в гарантировании мер, направленных на охрану труда женщин, работающих в промышленности и сель­ском хозяйстве, оказание правовой помощи, оздоровление усло­вий быта и отдыха, усиление санитарно-гигиенического воспи­тания девочек и женщин, пропаганду здорового образа жизни.

Медицинские разделы профилактики включают лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение отклонений в состоянии здоровья матери и ребенка путем устранения причин и условий, вызывающих патологию; сохранение трудоспособ­ности и снижение частоты гинекологических заболеваний; уменьшение частоты осложнений беременности и родов, лечеб­но-профилактические мероприятия по предупреждению после­родовых осложнений и по перинатальной охране плода. Основ­ные мероприятия должны проводиться в области первичной профилактики, в задачи которой входит наблюдение за женщи­нами не только в период беременности, но и в течение всей жизни с целью предупреждения возникновения заболеваний, а следовательно, сохранения их здоровья.

Наряду с первичной профилактикой, предусматривающей раннее выявление заболеваний, не меньшее значение для улуч­шения здоровья женского населения имеет вторичная профи­лактика , которая включает соответствующее лечение, реабили­тацию с целью предотвращения возникновения осложнений. Эффективность вторичной профилактики заключается в пре­дупреждении перехода начальных проявлений в акушерской, перинатальной, гинекологической патологии в тяжелые фор­мы, хронические заболевания, а также в вовлечении в патоло­гический процесс важнейших систем организма, определяю­щих механизм адаптации.

Существенный удельный вес в профилактической работе участкового акушера-гинеколога занимает профилактическое наблюдение за женщинами в период беременности и в течение 1,5-2 лет после родов. При этом должна активизироваться ра­бота врачей по гигиеническому воспитанию и санитарному просвещению, где главное внимание следует уделять обраще­нию в женскую консультацию к участковому акушеру-гинеко­логу в ранние сроки беременности (до 12 нед). Раннее обраще­ние к врачу позволяет провести полное обследование и принять соответствующие меры в отношении женщин, имеющих экстрагенитальные заболевания или акушерскую патологию. Это в свою очередь способствует улучшению показателей здоровья и, в частности, снижению показателя перинатальной смертности на 25-30 %, а также частоты рождения недоношенных детей или детей с низкой массой тела.

Одним из направлений дальнейшего развития и совершен­ствования профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста является введение обязательного диспансерного наблюдения за ними после родов в течение 1,5 лет. К сожале­нию, как показывают исследования, в этот период женщины крайне редко обращаются к акушеру-гинекологу, к врачам дру­гих специальностей, хотя у многих ухудшается течение имев­шихся до беременности зкстрагенитальных заболеваний как следствие осложнений беременности и родов.

Существенное значение в профилактике возникновения раз­личных гинекологических заболеваний имеет профилактика абортов , число которых снижается крайне медленно. Эта работа должна предусматривать пропаганду знаний о предупреждении нежелательной беременности, внедрение современных контра­цептивов, оповещение женщин о вреде абортов для их здоровья и здоровья их детей.

Учитывая относительно высокое распространение гинеко­логических заболеваний, большое значение имеют профилак­тические осмотры, которые выявляют до 70 % различных пер­вичных гинекологических заболеваний. Однако число женщин, обращавшихся с профилактической целью, невелико и состав­ляет не более 30 %. Анализ эффективности диспансерной ра­боты в женской консультации показал, что в целом своевре­менность взятия на диспансерный учет не превышает 65 %, при этом показатель варьирует от 100 % при доброкачественных опухолях до 19,9 % при воспалительных заболеваниях.

Таким образом, при существующем уровне гинекологиче­ской заболеваемости женщин должна быть усилена профилак­тическая работа в женской консультации за счет изменения форм санитарно-просветительной работы среди женщин; при­влечения различных специалистов при профилактических ос­мотрах, особенно на предприятиях; внедрения новых форм ор­ганизации приема женщин, учитывая, что 20 % женщин не об­ращаются к врачу в связи с неудовлетворительной организацией работы женских консультаций; повышения профессиональной компетенции врачей, так как до 12 % женщин в настоящее вре­мя не доверяют врачам.

В женской консультации оказываются различные виды ле­чебно-диагностической помощи, осуществляется социально-правовая консультация. В дальнейшем улучшении акушерско-гинекологической помощи большое внимание уделяется совер­шенствованию лабораторно-диагностической службы, созданию эндокринологических, иммунологических, биохимических ла­бораторий, кабинетов функциональной диагностики и лабора­торий медицинской генетики.

Стационарная медицинская помощь женщинам оказывается в акушерско-гинекологических отделениях объединенного ро­дильного дома либо крупной многопрофильной больнице. В последние годы в крупных городах появились специализиро­ванные родильные дома для женщин, страдающих невынашиванием беременности, имеющих иммунодефицитную беремен­ность, а также различные соматические заболевания, что по­зволяет улучшить оказание медицинской помощи этим группам и тем самым способствует сохранению здоровья матери и ре­бенка.

В структуре стационара родильного дома предусмотрены приемное отделение, 1 физиологическое и 2 обсервационных отделения, которые в свою очередь включают дородовые пала­ты, родблок и послеродовые палаты, отделения для новорож­денных (раздельное для физиологического и обсервационного отделений), отделение патологии беременности и гинекологи­ческие (консервативное и оперативное).

Особое внимание должно быть уделено организации прием­ного отделения. Во-первых, прием гинекологических больных и беременных необходимо проводить раздельно в самостоя­тельных помещениях. Во-вторых, прием беременных целесооб­разно осуществлять в боксах, что снижает возможность контак­тирования здоровых беременных с заболевшими. В этом случае оправдано наличие двух родильных отделений: физиологиче­ского и обсервационного.

Отделения для новорожденных организуются при физиоло­гическом (палаты не больше чем на 4 койки) и обсервационном (палаты на 1-2 койки) родильных отделениях.

Правильная организация работы приемного отделения и ус­тановление соответствующего санитарно-гигиенического режи­ма позволяют избежать возникновения различных внутрибольничных инфекций в родильном доме. С этой целью в родильных отделениях единовременно заполняют палаты, проводят сани­тарно-гигиеническую подготовку помещений к приему родиль­ниц и новорожденных.

В результате совершенствования струк­туры акушерско-гинекологических стационаров доля коек для беременных с патологией возросла до 30-38 % коечного фонда, что дает возможность значительно расширить контингент гос­питализированных беременных при первых признаках отклоне­ний в их здоровье. Своевременная госпитализация беременных с патологией оказывает положительное влияние на исходы бе­ременности, родов и послеродового периода.

Для оказания ста­ционарной гинекологической помощи организуются гинеколо­гические отделения, включающие оперативное и консерватив­ное лечение. В зависимости от мощности гинекологического стационара консервативное и оперативное отделения можно дифференцировать по профилю заболеваний.

Для рационального использования коечного фонда, сокра­щения необоснованного пребывания женщин в стационаре все госпитализированные должны быть максимально обследованы в женской консультации и при поступлении иметь подробную выписку из амбулаторной карты. В свою очередь при выписке из стационара они должны иметь подробные рекомендации по дальнейшему наблюдению за состоянием их здоровья в услови­ях женской консультации.

Правильная организация наблюдения за состоянием здоро­вья женщин, особенно в период беременности, в учреждениях акушерско-гинекологического профиля способствует сниже­нию материнской и перинатальной смертности, уменьшению возникновения различных гинекологических заболеваний, за­нимающих существенный удельный вес в структуре заболевае­мости женщин, а также улучшению здоровья детей.

Сохранить и укрепить здоровье детей можно при наличии преемственности в профилактическом наблюдении за здоровь­ем матери и ее ребенка последовательно в женской консульта­ции, родильном доме и детской поликлинике. Тесная взаимо­связь в работе перечисленных учреждений позволяет прогнози­ровать здоровье будущих пациентов, своевременно брать под наблюдение детей с факторами риска.

IV. Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению.

Ведущим учреждением, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь детскому населению, является детская поликлиника , которая может быть самостоятельной или входить в качестве структурного подразделения в детскую больницу (Объединенная детская областная больница).

В районе прикрепления детская поликлиника обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям от рождения до 14 лет включительно (14 лет 11 мес 29 дней). Оказание медицин­ской помощи предусмотрено в поликлинике, на дому, в дошко­льных учреждениях и школах. Основная масса детей (75-85 %) начинает и заканчивает лечение в условиях детской поликли­ники. С 2000 г. в детских поликлиниках наблюдают подростков в возрасте от 15 до 18 лет.

Структура детской поликлиники включает фильтр, регистратуру, кабинеты участковых педиатров, врачей-специалистов, лабораторно-диагностические; отделения школьно-дошкольное, здорового ребенка; кабинеты социаль­но-правовой и административно-хозяйственные.

Организация работы детской поликлиники строится в соот­ветствии с общими принципами организации лечебно-профи­лактической помощи (участковый принцип обслуживания на­селения и диспансерный метод работы) и специальными для детской поликлиники. Размер педиатрического участка не пре­вышает 700-800 детей от рождения до 14 лет включительно.

Несмотря на значительное увеличение объема специализиро­ванной помощи в детской поликлинике (хирург, ортопед-трав­матолог, отоларинголог, психоневролог, офтальмолог, аллерго­лог и др.), в современным условиях ведущей фигурой остается участковый педиатр, так как более 60 % всех посещений при­ходится на долю участкового педиатра . Учитывая, что все забо­левшие дети должны получать медицинскую помощь только на дому, в детскую поликлинику обращаются лишь здоровые дети или дети, имеющие хронические заболевания вне стадии обострения. Свыше 90 % всех посещений ребенка на дому прихо­дится на долю участкового педиатра.

В задачи участкового педиатра входит:

1) оказание меди­цинской помощи,

2) проведение профилактической работы со здо­ровыми детьми и имеющими хроническую патологию и требую­щими диспансерного наблюдения.

Участковый педиатр должен знать особенности формирования здоровья ребенка, условия воспитания здорового ребенка, профилактику возникновения и неблагоприятного течения заболеваний, особенно в раннем воз­расте, роль и значение условий и образа жизни семьи ребенка. В этих целях участковый педиатр обязан поддерживать посто­янную связь с акушерско-гинекологическими учреждениями и обеспечивать преемственность в наблюдении за детьми, осо­бенно при наличии факторов риска. Профилактическая работа в детской поликлинике со здоровыми детьми предусматривает профилактические осмотры участковым педиатром, где роди­телям дают рекомендации по питанию, уходу за детьми, их фи­зическому воспитанию, закаливанию и т. д., осмотры врачами-специалистами, лабораторно-диагностическое обследование и проведение профилактических прививок. Все профилактиче­ское наблюдение зависит от возраста ребенка и наличия у него факторов риска для здоровья.

Проведение комплексных медицинских осмотров дает воз­можность выявлять заболевания на ранних стадиях, своевремен­но проводить лечение и соответственно предотвращать развитие хронического процесса. Особое внимание должно быть уделено детям, относящимся к группе часто (4 заболевания в год и бо­лее) и длительно (более 40 дней в год) болеющих, поскольку именно у этих детей чаще развиваются различные хронические заболевания. Часто и длительно болеющих детей берут под на­блюдение по форме № 030/у и проводят не только профилак­тические, общеоздоровительные, но и специальные лечебные мероприятия индивидуально для каждого ребенка. Дети, имею­щие хроническое заболевание различной стадии компенсации, находятся под диспансерным наблюдением у педиатра или спе­циалистов в соответствии с "Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения" и получа­ют необходимое лечение в зависимости от наличия той или иной патологии. Вопрос о снятии с учета больных данной группы ре­шается индивидуально, но обычно ребенка снимают с учета че­рез 2 года после стабилизации его общего состояния.

Профилактическая работа как со здоровыми, так и с боль­ными детьми включает в себя, помимо проведения санитарно-просветительной работы, осуществление комплексных меди­цинских осмотров, лабораторно-диагностическое обследование. Санитарно-просветительные беседы проводят и во время прие­ма в поликлинике, и при посещении на дому, и на специальных занятиях.

Большую роль в организации санитарно-просветительной работы играют отделения здорового ребенка , где обу­чают родителей основным правилам воспитания здорового ре­бенка, пропагандируют основы здорового образа жизни. Есте­ственно, кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами, наглядными пособиями. Специ­альным разделом санитарно-просветительной работы должны быть индивидуальные мероприятия с детьми, готовящимися к поступлению в дошкольные учреждения и школы.

Комплексные медицинские осмотры включают в себя ос­мотры участкового педиатра и врачей-специалистов. Лабора­торное обследование включает в себя анализы крови, мочи, ка­ла, диагностическое обследование - определение артериально­го и внутриглазного давления, снятие ЭКГ и т. д.

На основании проведенных медицинских осмотров и лабораторно-диагностического обследования у каждого ребенка оп­ределяется группа здоровья на основании таких критериев, как уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, наличие (или отсутствие) хронического заболевания, функциональное состояние органов и систем.

Особенностью организации амбулаторно-поликлинической помощи детям является работа врача по системе «единого педи­атра», которая введена в нашей стране в 1952-1953 гг. и состоит в том, что ребенка от рождения до 14 лет включительно наблю­дает участковый педиатр в детской поликлинике. До 1953 г. де­тей первых 3 лет жизни наблюдал микропедиатр, работающий в детской консультации, а детей старше 3 лет - макропедиатр в детской поликлинике. Внедрение в практику системы «еди­ного педиатра» позволило ввести динамическое наблюдение за состоянием здоровья детей на протяжении всей жизни. В то же время введение этой системы увеличило число контактов детей раннего возраста с более старшими детьми, что, естественно, способствовало росту заболеваемости. В связи с этим при по­сещении детской поликлиники все дети должны проходить че­рез фильтр, где, как правило, принимает наиболее опытная ме­дицинская сестра. Ознакомившись с причиной посещения по­ликлиники, осмотрев кожу и зев ребенка и измерив температуру, она решает вопрос о возможности посещения по­ликлиники данным ребенком. При необходимости его направ­ляют в бокс, где его осматривает дежурный врач.

С целью снижения контакта детей первых лет жизни с раз­личными инфекционными заболеваниями целесообразно при­нимать детей первых 2 лет жизни в определенные дни недели, когда дети старших возрастов не посещают врачей детской по­ликлиники. Соблюдая эти правила, можно свести к минимуму заболеваемость детей в детской поликлинике.

Особенностью детской поликлиники является наличие школь­но-дошкольного отделения , штаты которого устанавливают из расчета 1 педиатр :

На 180-200 детей ясельного возраста;

На 600 детей дошкольного возраста;

На 2000 детей школьного возраста;

На 200 детей в санаторных яслях, яслях-садах и садах;

Должность медицинской сестры устанавливают:

на 100 детей в детских садах;

на 700 детей, обучающихся в школах;

на 50 детей, воспитывающихся в санаторных детских садах;

на 300 детей, обучающихся во вспомогательных школах.

Рабочие места перечисленных выше медицинских сотрудни­ков предусматривают в соответствующих учреждениях, где ор­ганизуют медицинское наблюдение за детьми, а в самой дет­ской поликлинике - кабинет заведующего школьно-дошколь­ным учреждением.

Особого внимания заслуживает своевременность обращения к врачу, так как позднее обращение способствует более дли­тельному течению заболевания, формированию контингента часто и длительно болеющих детей, а также переходу процесса в хронический.

Следует помнить, что основным принципом ра­боты детской поликлиники является оказание лечебной помо­щи детям с острыми заболеваниями на дому. Во время посеще­ния на дому больного ребенка педиатр ставит предварительный диагноз заболевания, определяет тяжесть состояния, решает во­прос о возможности лечения на дому или в условиях стациона­ра. Кратность и интервалы посещения больных детей регули­рует врач в зависимости от характера и тяжести заболевания. Удельный вес активных посещений пациентов составляет не меньше 30 % в общей структуре посещений.

В настоящее время важными вопросами являются оказание консультативной помощи , лабораторно-диагностическое об­следование на дому, организация так называемого стационара на дому. При организации стационара на дому поликлиника обеспечивает бесплатные медикаменты, при необходимости организует пост медицинской сестры или ее регулярные посе­щения несколько раз в день; врач посещает ребенка по пока­заниям, но не реже 1 раза в день до выздоровления. Кроме того, ребенка обязательно осматривает заведующий отделением.

Большой объем медицинской помощи на дому осуществляет врач скорой медицинской помощи, так как вызовы поступают по поводу внезапного заболевания (гипертермия, боль в живо­те, рвота, травма, отравление и т. д.). В ряде случаев заболев­шие дети нуждаются в госпитализации.

Детские больницы различают по профилю (многопрофильная и специализированная), системе организации (объединенная и необъединенная) и объему деятельности (различная коечная мощность).

В структуре детской больницы предусматривают детские отделения, которые формируются по профилю (педиат­рическое, хирургическое, инфекционное), а те в свою очередь по возрасту до 3 лет и по полу среди детей старше 3 лет. Кроме того, структура детской поликлиники включает лабораторно-диагностическую службу и патологоанатомическое отделение.

Одной из важнейших особенностей организации работы дет­ских больниц является предупреждение распространения ин­фекционных заболеваний . С этой целью приемное отделение в детских больницах организуется в виде приемно-смотровых боксов, число которых должно быть не менее 3 % общего ко­личества коек больницы. Кроме того, при приеме детей необ­ходимо иметь сведения из СЭС о наличии или отсутствии кон­тактов с больными инфекционными заболеваниями и от врача-педиатра о перенесенных детских инфекциях. Это позволяет правильно решить вопрос о госпитализации ребенка.

Целесо­образно в целях ограничения распространения внутрибольничной инфекции предусматривать палаты для детей до 1 года на 1-2 койки, для более старших детей - не более чем на 4 койки. Палатные секции не должны быть проходными, в стенах и пе­регородках, разделяющих палаты и койки между собой, реко­мендуется делать стеклянные проемы.

В значительной степени от качества выполнения противоэпидемических мероприятий зависит снижение внутрибольничной инфекции. Не меньшее внимание должно уделяться вопросам питания детей, особенно детей первых лет жизни, организации дифференцированного подхода к режиму дня в зависимости от возраста ребенка.

Создание лечебно-охранительного режима - неотъемлемая составная часть организации работы стационара. Эмоциональ­ный стресс ребенка, особенно раннего возраста, при поступле­нии в стационар обусловлен не только непривычной для него обстановкой, разлукой с родителями, но и страхом перед про­цедурами. В связи с этим манипуляции и врачебные назначе­ния следует проводить в определенные часы, когда ребенок бодрствует, и максимально уменьшать отрицательные эмоции.

Воспитательная и педагогическая работа с больными деть­ми, являясь составной частью всей лечебно-профилактической работы детского стационара, направлена на создание лечебно-охранительного режима и восстановление нарушенного равно­весия ребенка с окружающей средой. Особое внимание необ­ходимо обращать на организацию прогулок, привлекая к ним не только медицинских сестер, но и матерей. К уходу за детьми целесообразно привлекать матерей и в связи с этим шире прак­тиковать госпитализацию детей вместе с матерями, имеющими прежде всего детей первых 2-3 лет жизни.

Особое место в воспитании здорового ребенка принадлежит системе общественного воспитания и организации медицинской помощи в дошкольных учреждениях и школах . Социальная зна­чимость этих учреждений обусловлена тем, что они оказывают семье всестороннюю помощь в воспитании здорового ребенка, предоставляя при этом женщине возможность активно участво­вать в общественной и культурной жизни. Все учреждения об­щественного воспитания детей дошкольного и школьного воз­раста подразделены на несколько типов в зависимости от возрас­та, состояния здоровья детей и социального положения семьи.

Типовым учреждением по воспитанию детей дошкольного воз­раста является детское дошкольное учреждение - ясли-сад, ор­ганизация которого предусмотрена Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему развитию детских дошкольных учреждений, улучшению воспитания и медицинского обслуживания детей дошкольного возраста" (1959). Наряду с постоянными учреждениями по воспитанию детей в летний период в сельской местности в основном орга­низуются сезонные дошкольные учреждения.

Для детей, страдающих хроническими заболеваниями, ослаб­ленных после перенесенных тяжелых заболеваний, организова­ны детские учреждения санаторного типа, где они получают со­ответствующее лечение.

В зависимости от социального положения родителей в стране организованы учреждения открытого типа (детские ясли, сады и школы), в которых дети проводят лишь часть дня, и закрытого типа (дом ребенка, детский дом и школа-интернат), где дети длительное время (или постоянно) находятся без родителей. Уч­реждения закрытого типа предназначены для воспитания и обу­чения детей-сирот, детей одиноких матерей, подкинутых детей, а также детей, родители которых лишены родительских прав.

Функциональными обязанностями врача-педиатра , рабо­тающего в детских дошкольных и школьных учреждениях и осуществляющего медицинскую помощь детям, являются:

Осмотр вновь поступающих детей с назначением им ком­плекса медико-педагогических мероприятий, направлен­ных на благоприятное течение периода адаптации; лабораторно-диагностическое обследование детей; постоянный медицинский контроль за состоянием здоро­вья, уровнем физического и нервно-психического развития; проведение профилактических прививок; организация комплексных осмотров специалистами; активное участие в распределении детей на группы и классы в соответствии с анатомо-физиологическими и нервно-психическими особенностями;

Проведение комплекса профилактических мероприятий по предупреждению заноса и распространению инфекци­онных заболеваний.

Пребывание ребенка в учреждениях общественного воспи­тания - наиболее ответственный адаптационный период, когда переход ребенка из привычных условий семейного воспитания в новую микросоциальную среду оказывает ощутимые эмоцио­нальные воздействия, требует перестройки сформировавшихся ранее форм общения и поведения. Тесный контакт с другими детьми способствует повышенной возбудимости, а затем и утомляемости. Результаты многочисленных исследований сви­детельствуют о том, что именно в этот период адаптации дети болеют чаще всего. В связи с этим среди мероприятий по сни­жению заболеваемости детей необходимо уделять большое вни­мание профилактике тяжело протекающей адаптации к посеще­нию дошкольного учреждения. Не меньшая роль в снижении за­болеваемости детей принадлежит индивидуальной работе с часто болеющими детьми, а также с детьми с хроническими за­болеваниями. Успешная работа по воспитанию здорового ре­бенка зависит от эффективности различных противоэпидемиче­ских мероприятий по предупреждению внесения и распростра­нения инфекционных заболеваний. Эта работа прежде всего предусматривает мероприятия общеоздоровительного характе­ра, способствующие повышению иммунных сил организма.

V. Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности.

Организация медицинской помощи женщинам и детям, проживающим в сельской местности, строится по тем же прин­ципам, что и в городе. Однако, учитывая особенность расселе­ния сельских жителей, условия их работы, лечебно-профилак­тическая помощь женщинам и детям оказывается поэтапно.

На I этапе (сельский врачебный участок) оказывается в ос­новном профилактическая, противоэпидемическая и лечебная помощь детям (в небольшом объеме). В стационар сельской участковой больницы госпитализируют в основном детей с лег­кими формами заболевания, в тяжелых случаях помощь неред­ко оказывает терапевт в центральной районной больнице, по­скольку в маломощных сельских участковых больницах обес­печенность врачами-педиатрами низкая.

Фельдшерско-акушерские пункты обеспечивают амбулаторно-поликлиническую помощь в основном беременным женщи­нам и детям первых лет жизни. Работают в этих учреждениях фельдшер или патронажная медицинская сестра.

Основной этап для оказания медицинской помощи детям всего района - II этап - центральная районная больница . Ру­ководит всей работой больницы районный педиатр, а в крупных районах введена должность заместителя главного врача по дет­ству и родовспоможению.

Центральная районная больница - это ведущее учреждение по оказанию стационарной помощи детям.

Однако достаточно высока доля детей, нуждающихся в лечении в соматических, общехирургических, инфекционных отделениях, но направленных на лечение в областные больницы . Это, естественно, приводит к большой загруженности, поэтому невозможно обеспечить безотказную госпитализацию детей, нуждающихся в узкоспециализированной стационарной помощи. На педиатров и акушеров областного центра, кроме обеспечения высококвалифицированной специализированной меди­цинской помощью, возлагаются функции кураторов сельских районов в проведении организационно-методической и лечеб­но-консультативной помощи.

Несмотря на правительственные решения значительно уве­личить ассигнования на развитие службы организации меди­цинской помощи женщинам и детям, сохраняется остаточный принцип финансирования, многие лечебно-профилактические и санаторно-курортные учреждения для женщин и детей не от­вечают действующим санитарно-гигиеническим нормам, мно­гие лечебно-профилактические учреждения системы охраны материнства и детства не обеспечены необходимыми медика­ментами, оборудованием, инвентарем. Это самым неблагопри­ятным образом сказывается на состоянии здоровья женщин и детей. Между тем именно в этой сфере медико-социальной дея­тельности особенно эффективны социально-гигиенические и организационные мероприятия, которые позволяют сущест­венно улучшить показатели здоровья вплоть до значительного сокращения младенческой и материнской смертности, снизить заболеваемость наиболее распространенными болезнями.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

001. Факторами, определяющими особенности организации медицинской помощи сельскому населению, являются

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11

Основными задачами современного акушерства являются: оказание высокотехнологичной и квалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде, наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной акушерской помощи больным и недоношенным детям.

Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является улучшение состояния здоровья детей и матерей. Задача направлена на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.

В нашей стране на уровне правительства принят и реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», направленный в первую очередь на развитие первичной медицинской помощи (40,6 млрд. руб.) и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (16,7 млрд. руб.). Общий объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта, составил только в 2006 г. 94,2 млрд. руб., ожидаемый объём затрат - 100,1 млрд. руб. В проекте федерального бюджета 2007г. заложено 131,3 млрд. руб., дополнительно предусмотрено выделение 69,1 млрд. руб. на мероприятия по демографии.

В рамках реализации национального проекта «Здоровье», с 1 января 2006г. во всех регионах Российской Федерации, введены родовые сертификаты, предполагается повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Предусмотрено финансирование в размерах 10,5 млрд. руб. Средства в сумме 400,0 млн. руб. в 2006г. и 500 млн. руб. в 2007г. направляются на укрепление и обновление лабораторно-диагностической базы, обеспечение диагностическими тест-системами медико-генетических консультаций субъектов Российской Федерации.

В связи с продолжающимся ухудшением демографической ситуации в России, высоким уровнем общей, материнской и младенческой смертности, низкими показателями репродуктивного здоровья населения, высоким уровнем заболеваемости среди беременных и гинекологической заболеваемости проблемы охраны здоровья матери и ребенка в последнее время вызывает высокую озабоченность на уровне Президента и Правительства РФ. Принято постановление Правительства РФ от 30 декабря 2005г. № 252 «О порядке финансирования в 2006г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов», и подготовлен приказ Минздравсоцразвития России от 10 января 2006г. № 5 «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов».

Важнейшим документом, способным существенно улучшить качество работы службы родовспоможения и улучшить ее финансовое состояние, явился приказ Минздравсоцразвития России «О родовом сертификате» от 28.11.2005г. № 701. Структура денежных расходов родового сертификата предусматривает финансирование женских консультаций в размере 3 млрд. руб. (заработная плата не менее 60% 1,8 млрд. руб.; оснащение 40% - 1,2 млрд. руб.) и финансирование родильных домов в размере 7,5 млрд. руб. (заработная плата не менее 40 % - 3,0 млрд. руб.; оснащение и приобретение медикаментов 60 % - 4,4 млрд. руб.).

С введением родовых сертификатов каждой будущей маме от государства положена дополнительная помощь в размере 10 тыс. руб. Талоны родовых сертификатов передаются в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медицинские учреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.

Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты и детские поликлиники). Женские консультации получают по 3 000 руб. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры) получают 6 000 руб. за каждую женщину, и 2 000 руб. получит детское лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет осуществляться диспансерное наблюдение ребёнка первого года жизни.

Полученные финансовые средства учреждения могут расходовать на зарплату и оснащение, в роддомах - на дополнительное лекарственное обеспечение. Вводя в действие систему родовых сертификатов, Правительство РФ надеется в первую очередь на то, что это будет способствовать увеличению рождаемости в стране.

В настоящее время существуют акушерские стациона ры (родильные дома), которые могут быть самостоятельными структурами или входить в составы многопрофильных больниц. До 60-70-х гг. в нашей стране существовала определенная иерархия родильных стационаров: колхозный родильный дом при ФАПах; родильные дома в ЦРБ; городские родильные дома; краевые и областные; республиканские и НИИ охраны материнства и детства (ныне существуют в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иваново, Томске). В связи с неудовлетворительными показателями материнской и младенческой смертности в настоящее время родильные стационары высокой группы риска (IV уровня) упразднены.

Физиологические роды или роды с нетяжелыми осложнениями, могут проходить в родильных домах в ЦРБ или в простых городских домах. Роды же повышенного акушерского или перинатального риска желательно проводить в крупных специализированных родильных домах, где сосредоточены высококвалифицированные кадры, имеется высокотехнологичное оснащение, кафедры акушерства и гинекологии, то есть имеются все возможности оказания самой современной помощи, как для беременной женщины, так и выхаживания новорожденных. В городе Абакане имеется родильный дом, который выполняет функции республиканского и два межрайонных родильных дома (г. Черногорск и г. Саяногорск) куда направляются женщины с акушерской и экстрагенитальной патологией. Техническая и диагностическая оснащенность родильных домов в современных условиях, их лабораторная служба должна позволять проводить полный объем лечения и диагностики у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Акушерский стационар

Количество акушерских коек производится из расчета 8,8 койки на 10 000 населения. Целесообразно перепрофилирование коек в родильных домах за счет сокращения коек в физиологическом и обсервационном отделении и добавления их в отделении патологии и дневном стационаре.

Акушерский стационар имеет следующую структуру и подразделения:

физиологическое отделение, включающее санитарный пропускник, предродовое и родовое отделения, операционное отделение, послеродовое и отделение новорожденных;

обсервационное отделение (все те же подразделения и дополнительное изоляционное отделение или боксированные палаты);

отделение патологии беременных (в большинстве стационаров принято различать - малых и поздних сроков - после 22 недель);

лечебно-диагностическое отделение или кабинеты (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. д.);

реанимационно-анестезиологическое отделение;

административно-хозяйственные службы.

Всех беременных и рожениц, представляющих опасность инфицирования здоровых беременных и новорожденных, следует помещать в обсервационное отделение. Общая мощность коечного фонда обсервационного отделения должна составлять не менее 25-30% от коечного фонда родильного дома.

На основании инструкции о показаниях к приему беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома подлежат госпитализации:

ОРЗ, грипп, ангина и т. п.;

длительный безводный период - излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар;

внутриутробная гибель плода;

грибковые заболевания волос и кожи;

лихорадочные состояния (t - 37,6°C и выше без других клинических симптомов);

гнойные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

острый или подострый тромбофлебит;

пиелонефрит, пиелит, цистит или др. инфекционные заболевания почек;

проявление инфекции родовых путей - кольпит, цервицит, хорионамнионит, бартолинит и т. п.;

токсоплазмоз; листериоз - сейчас не обязательно;

венерические заболевания;

туберкулез;

Переводу из физиологического в обсервационное отделение подлежат женщины, у которых имеются следующие осложнения:

повышение t в родах до 38°С и выше при 3-х кратной термометрии через 1 час;

повышение t после родов однократное до 37,6°С и выше неясной этиологии;

субфебрильная t неясной этиологии, продолжающаяся более 2-3 дней;

гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах, независимо от температуры;

проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;

диарея (при наличии кишечных инфекционных заболеваний - подлежат переводу в инфекционные больницы);

родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 24 часа после родов) - в случаях домашних или уличных родов.

При наличии гнойного мастита, гнойного эндометрита, перитонита и проявлении других гнойно-септических заболеваний роженицы и родильницы подлежат немедленному выводу из родильного дома и госпитализации в гинекологическое или хирургическое отделение.

Качественными основными показателями акушерского стационара являются: материнская и перинатальная смертность; заболеваемость новорожденных; оперативная активность (% кесаревых сечений); % послеродовых кровотечений; % гнойно-септических осложнений; родовой травматизм матерей и новорожденных.

Акушерско-гинекологическую помощь сельскому населению оказывает комплекс лечебно-профилактических учреждений. В зависимости от степени приближенности к сельскому населенному пункту, от специализации и квалификации медицинской помощи, уровня материально-технической оснащенности в системе оказания акушерско-гинекологической помощи принято различать три этапа.

Первый этап: осуществление доврачебной и первой врачебной помощи. Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя сельскую участковую больницу с амбулаторией и стационаром, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), родильные дома. Расположение первого этапа - периферия района.

Второй этап: осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя районные (номерные) и центральную районную больницу, имеющие в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женские консультации. Расположение второго этапа - районный центр.

Третий этап: обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Он включает в себя областную (краевую, республиканскую) больницу, имеющую в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женскую консультацию или самостоятельный родильный дом с женской консультацией. Дислокация третьего этапа - областной (краевой, республиканский) центр.

Врачебную акушерско-гинекологическую помощь на сельском врачебном участке осуществляет врач общего профиля - главный врач сельской участковой больницы (при наличии в участковой больнице двух врачей - один из них). Под его непосредственным руководством работает акушерка участковой больницы, которая помогает врачу как в стационаре (принимает участие в ведении родов), так и в амбулатории (принимает участие в наблюдении за беременными, родильницами и лечении гинекологических больных).

Несмотря на наличие на периферии района врачебного стационара - сельской участковой больницы, основной объем акушерско-гинекологической помощи в сельском врачебном участке относят к доврачебной помощи, и осуществляют ее акушерки фельдшерско-акушерского пункта.

Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) предусмотрены номенклатурой медицинских учреждений. ФАП организуется в селе с численностью населения от 300 до 800 жителей в тех случаях, если в радиусе 4-5 км не имеется сельской участковой больницы или амбулатории.

Всю работу ФАП обеспечивают фельдшер-акушер, акушерка, санитарка.

В зависимости от местных условий ФАП может вести только амбулаторный прием или иметь родильные койки. В последнем случае на ФАП наряду с амбулаторной помощью оказывается и стационарная.

В связи с тем, что на ФАП оказывается медицинская помощь всему сельскому населению, а не только женскому, помещение, в котором он располагается, должно состоять из двух половин: фельдшерской и акушерской.

Акушерская часть ФАП должна иметь следующий набор помещений: прихожая, комната ожидания и кабинет акушерки. ФАП, имеющие родильные койки, помимо этих помещений должны иметь смотровую комнату, родовую и послеродовую палаты. Акушерка ФАП осуществляет всю работу по организации и оказанию акушерско-гинекологической помощи сельским жительницам в радиусе обслуживания пункта.

В обязанности акушерки ФАП входят: выявление в максимально ранние сроки всех беременных в районе обслуживания, обеспечение диспансерного наблюдения за ними, включая проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий, патронаж беременных, родильниц и детей в возрасте до 1 года; проведение санитарно-просветительной работы среди женщин; оказание медицинской помощи при нормальных родах; выявление гинекологических больных, направление их к врачу и оказание им медицинской помощи по назначению врача.

Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают подворные обходы населения, проводимые акушеркой ФАП. Все выявленные беременные женщины начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель), и родильницы подлежат диспансеризации. В наблюдении за беременными акушерка выполняет весь основной объем необходимых исследований. Так, при первом обращении беременной акушерка собирает подробный анамнез: общий (наследственность, перенесенные заболевания и др.) и специальный акушерский (менструальная, половая, генеративная, лактационная функции, гинекологические заболевания и др.). Из анамнеза акушерка выясняет особенности течения предыдущих беременностей, наличие экстрагенитальных заболеваний и других перенесенных отклонений в состоянии здоровья женщины, способных повлиять на течение беременности и родов.

Обследование каждой беременной женщины акушерка начинает с исследования внутренних органов: сердечной деятельности, измерения артериального давления (на обеих руках), исследования пульса, мочи на белок (путем кипячения). Изучение состояние здоровья беременных в настоящее время акушерка проводит на основании измерения роста, массы тела (в динамике), наличия отеков, пигментации, состояния молочных желез и сосков, состояния брюшного пресса.

Проводя специальное акушерское обследование, акушерка измеряет наружные размеры таза, путем влагалищного исследования устанавливает срок беременности и внутренние размеры газа. Во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки над лоном, определяет положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение.

На общий анализ крови, групповую принадлежность, определение резус-фактора, титра антител, реакцию Вассермана, общий анализ мочи беременную направляют в ближайшую лабораторию. Здесь же проводят бактериологическое исследование влагалищной флоры на степень чистоты, отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк, реакции влагалищного секрета. Рентгенологические исследования у беременных (рентгеноскопия органов грудной клетки, плода, пельвиография и др.) производят только при наличии строгих показаний.

Тщательное обследование беременных дает возможность выявить различные патологические состояния, на основании чего эти беременные выделяются в группы повышенного риска и требуют наиболее пристального к ним внимания при беременности; в родах и послеродовом периоде выделяют группы повышенного риска по сердечной патологии, кровотечениям в послеродовом и раннем последовом периодах, воспалительно-септическим осложнениям после родов, эндокринопатиям - сахарному диабету, ожирению, надпочечниковой недостаточности и другим видам акушерской и соматической патологии.

Все индивидуальные карты беременных, относящихся к группе риска, принято отмечать соответствующей цветовой маркировкой, обозначая определенным цветом риск возникновения той или иной патологии (красным - кровотечения, синим - токсикоз, зеленым - сепсис и др.).

Объем исследований гинекологических больных также включает в себя сбор общего и специального гинекологического анамнеза.

Специальное гинекологическое исследование включает в себя двуручное и инструментальное (осмотр в зеркалах) исследование. Проводят бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк с применением методов провокации, но показаниям - реакции Борде-Жангу; исследование влагалищного мазка на атипию клеток; исследования по тестам функциональной диагностики.

При необходимости проведения женщине биохимического исследования крови на содержание холестерина, билирубина, сахара, остаточного азота и исследования мочи на ацетон, уробилин, желчные пигменты, ее направляют в ближайшую многопрофильную лабораторию.

Женщины и супружеские пары, у которых в анамнезе были наследственные заболевания или дети с уродствами центральной нервной системы, болезнью Дауна, пороками сердечно-сосудистой системы, направляют на обследование, в том числе и для определения полового хроматина, в специализированные медико-генетические центры.

Все беременные, у которых обнаруживают малейшие отклонения от нормального развития беременности, должны быть немедленно направлены к врачу.

При каждом последующем посещении ФАП беременных подвергают необходимым повторным исследованиям. Во второй половине беременности особенно тщательно нужно следить за возможным развитием позднего токсикоза, для чего необходимо обращать внимание на наличие отеков, динамику артериального давления и наличие белка в моче. Очень важно следить за динамикой массы беременной.

Обязательным разделом работы акушерки в наблюдении за беременными должно быть проведение занятий по психопрофилактической подготовке их к родам.

В организации наблюдения за беременными на селе так же, как и в городе, весьма ответственной является патронажная работа. Патронаж беременных и гинекологических больных является элементом активного диспансерного метода.

Кроме того, ребенка до одного года должен осматривать на ФАП педиатр не менее одного раза в месяц.

Патронажная работа акушерки строго планируется. В плане предусматриваются дни посещения сел и деревень. В специальной тетради ведется учет патронажной работы, регистрируются все посещения женщин и детей. Все советы и рекомендации акушерка вносит в тетрадь работ на дому патронажной медсестры (патронажный лист) для последующей проверки их выполнения.

Фельдшер и акушерка обязаны на своем участке иметь список женщин, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.

Практически здоровые женщины с благополучным акушерским анамнезом, нормальным течением беременности в период между выездами бригады наблюдаются у акушерки ФАП или участковой больницы, на роды направляются в ближайшую участковую или районную больницу.

С группой женщин, которым противопоказано вынашивание беременности, акушер-гинеколог и акушерка проводят беседы о вреде беременности для их здоровья, возможных осложнениях беременности и родов, обучают их пользоваться противозачаточными средствами, рекомендуют внутриматочные противозачаточные средства.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуют посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель беременности - 2 раза в месяц, после 32 недель - 3-4 раза в месяц. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частоту осмотров определяет врач в индивидуальном порядке. Важно, чтобы беременные аккуратно посещали консультацию в период дородового отпуска.

Очень важным в работе акушерки ФАП является своевременная госпитализация беременных во врачебные стационары при появлении начальных признаков отклонения от нормального течения беременности, а также женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Дородовой госпитализации во врачебные стационары подлежат беременные с узким тазом (при наружной конъюгате менее 19 см), неправильным положением плода и тазовым предлежанием, иммунологической несовместимостью крови матери и плода (в том числе в анамнезе), экстрагенитальными заболеваниями, при появлении кровянистых выделений из половых путей, отеков, наличии белка в моче, повышении артериального давления, избыточной прибавки массы, при установлении многоплодной беременности, а также при других заболеваниях и осложнениях, угрожающих здоровью женщины или ребенка.

На фельдшерско-акушерском пункте предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов. В тех случаях, когда в родах возникает то или иное осложнение (что не всегда можно предвидеть), акушерка ФАП должна немедленно вызвать врача или (если это возможно) доставить роженицу во врачебный стационар. В этом случае очень важно решить вопрос о средствах транспортировки. Необходимо помнить, что женщин с неотделившимся последом, преэклампсией и эклампсией, а также с угрожающим разрывом матки транспортировать нельзя. Если женщина с неотделившимся последом нуждается в транспортировке в связи с теми или иными осложнениями беременности, акушерка ФАП обязана прежде всего произвести ручное отделение последа и при сократившейся матке транспортировать женщину. При невозможности оказать женщине необходимую помощь в такой степени, чтобы она была в состоянии транспортабельности, следует к ней вызвать врача и с ним наметить план дальнейших действий.

Акушерка ФАП обязана осуществлять патронаж детей, особенно первых трех лет жизни. При этом необходимо соблюдать кратность наблюдений детей первою года жизни акушеркой (фельдшером) ФАП:

1-й месяц жизни - наблюдение только на дому 5 раз;

2-й месяц жизни - наблюдение на дому 3 раза;

3-5-й месяцы жизни - наблюдение на дому 2 раза в месяц;

6-12-й месяцы жизни - наблюдение на дому 1 раз в месяц.

Оказывая неотложную доврачебную помощь беременной и рожающей женщине, акушерка ФАП вправе производить следующие акушерские операции и пособия: поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева и целых или только что отошедших водах, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, восстановление целости промежности (после разрыва промежности или перинеотомии). При кровотечении в раннем послеродовом периоде акушерке необходимо исключить разрыв тканей родовых путей. Осложнения, возникающие по ходу родов, требуют от акушерки, помимо срочного вызова врача, четких действий организационного характера, от которых во многом зависит исход родов. Акушерка должна полностью владеть первичными методами реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.

Очень важно в работе акушерки ФАП осуществлять тщательное ведение документации. На каждую обратившуюся в ФАП беременную женщину заполняется «Индивидуальная карта беременной родильницы» (ф-111/у). При выявлении акушерских осложнений или экстрагенитальных заболеваний заполняется дубликат этой карты, который передается районному акушеру-гинекологу.

На каждую роженицу заполняется «История родов» (ф-099/у). Все женщины, родившие в ФАП, регистрируются в журнале учета родов (ф-098/у). Кроме этих документов, на ФАП ведется дневник-тетрадь записи беременных (ф-075/у) и дневник (ф-039-l/y).

При направлении беременной (после 28 недель беременности) или родильницы во врачебный акушерский стационар ей на руки выдается «Обменная карта» (учетная форма № 113).

Если госпитализируется беременная до 28 недель, ей на руки выдается выписка из истории болезни (учетная форма № 27). Выписываясь из стационара, она получает по той же форме выписку из истории болезни, которую ей вручает акушерка ФАП.

Важным разделом в работе акушерки фельдшерско-акушерского пункта является организация и проведение профилактических осмотров женщин. Профилактические осмотры сельских жительниц желательно проводить в осенне-зимний период, с тем чтобы до начала весенних полевых работ закончить лечение выявленных больных.

Всей работой по организации профилактических осмотров руководят районный акушер-гинеколог и главная акушерка района. Предварительно составляется план проведения осмотров, в котором указываются место, где будет проводиться осмотр, календарные сроки осмотров по каждому населенному пункту. Профилактические осмотры проводят акушерки ФАП, прошедшие специальную подготовку и инструктаж. Для успешного проведения профилактического осмотра акушерка должна предварительно совершить подворный обход, задачи которого - разъяснить женщинам цель осмотра, способ его проведения, место осмотра и др.

Целью профилактических осмотров является раннее выявление у женщин предопухолевых, опухолевых, воспалительных и так называемых функциональных заболеваний органов половой сферы и назначение при необходимости соответствующего лечения. Профилактические осмотры также дают возможность выявить среди организованной части женского населения проявления профессиональной вредности, оказывающие воздействие на органы половой сферы, и выработать мероприятия для их устранения.

Непосредственный осмотр женщин состоит из двух последовательно проводимых процедур: во-первых, обследования наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки (при помощи зеркал), во-вторых, двуручных исследований с целью выяснения состояния внутренних половых органов.

При профилактических осмотрах используют объективные методы диагностики: цитологическое исследование отделяемого влагалища, «отпечатков» с шейки матки, кольпоскопическое исследование.

Для осуществления лабораторных исследований берут материал из различных отделов мочеполового аппарата женщины:

Мазки из уретры и шеечного канала для бактериологического исследования на гонококки Нейссера и флору. Материал, полученный из уретры, наносят на предметное стекло в виде кружочка, а из шеечного канала - в виде штриха в продольном направлении;

Мазок из заднего свода влагалища для определения степени чистоты влагалищного содержимого берут после введения зеркал и при помощи палочки с намотанной на конце ватой. Мазок наносят на предметное стекло в продольном направлении в виде штриха;

Мазок с боковой стенки влагалища для гормональной цитодиагностики берут также после введения зеркал и при помощи палочки с намотанной на ее конец ватой. Мазок наносят в виде штриха вдоль стекла;

Мазок-соскоб с поверхности эрозии шейки матки получают при помощи шпателя и наносят его штрихом поперек предметного стекла;

Мазок-соскоб из цервикального канала берут при помощи ложечки Фолькмана и наносят на стекло в виде кружочка (или нескольких кружочков).

При малейшем подозрении на наличие заболевания женщину следует немедленно направить к врачу.

В проведении профилактических осмотров очень важными являются тщательная регистрация и учет всех осмотренных женщин, для чего составляют список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление (ф-048/у)..

Для регистрации и учета женщин, подлежащих активному диспансерному наблюдению, на них заводят контрольные карты диспансерного наблюдения (ф-030/у).

В работе акушерско-гинекологической службы на селе на всех ее этапах много места занимают вопросы охраны труда работниц сельскохозяйственного производства. Сельскохозяйственные работы имеют свои особенности, главными из которых являются сезонность, выполнение различных производственных операций в сжатые сроки при любых погодных условиях и др. Это требует от человека значительных усилий и напряжения, что неминуемо ведет к нарушениям режима труда и отдыха. Работницы сельскохозяйственного производства испытывают дополнительные неблагоприятные влияния таких производственных факторов, как шум, вибрация, пыль, контакт с пестицидами (ядохимикатами) и минеральными удобрениями. Основную работу по проведению мер, направленных на охрану труда сельских жителей, выполняют врачи-гигиенисты. Однако в этой работе должна принимать участие и акушерско-гинекологическая служба, так как неблагоприятные производственные факторы оказывают отрицательное влияние и на специфические функции женского организма.

Перед акушерками в сельской местности стоит задача - воспитать у женщин отрицательное отношение к аборту как к операции, которая может нанести травму, часто влекущую за собой гинекологические и другие заболевания. Кроме того, для женщин старшего возраста при наличии резус-отрицательного фактора крови, признаков маточного инфантилизма (маленькая недоразвитая матка) необходимо особенно настойчиво объяснять важность сохранения первой беременности.

Большое значение в профилактике абортов имеет вопрос о современных средствах контрацепции, особенностях их действия, их эффективном применении. Необходимо объяснять, какие средства являются наиболее эффективными и безвредными, и предостерегать от применения вредных и малоэффективных средств и методов. При проведении бесед акушерке ФАП необходимо выделять следующие группы женщин: желающих прервать беременность; явившихся в консультацию после аборта; родильниц после выписки из акушерского стационара; обратившихся для профилактического осмотра; вступающих в брак.

Особое значение обращается на применение пероральных контрацептивов, так как при условии их правильного приема они относятся к наиболее эффективным. Гормональные противозачаточные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов-эстрогенов и прогестерона и их производными. При их введении в организме женщины создается состояние беременности, так называемая псевдобеременность, что и обеспечивает стерильность. Основной механизм обеспечения стерильности с помощью оральных контрацептивов заключается в подавлении ими овуляции, т.е. созревания и выхода созревшей яйцеклетки из яичника.

Однако при приеме оральных контрацептивов встречаются и нежелательные явления в виде болезненности молочной железы, увеличения массы тела не более чем на 2 кг, головных болей (мигрень), выделений из влагалища, менструальных нарушений, иногда наблюдаются самопроизвольные кровотечения или межменструальные маточные кровотечения. Противопоказаниями к приему гормональных противозачаточных средств являются: рак молочной железы; все виды рака половых органов; нарушения функции печени; недавнее заболевание печени или желтуха; тромбоз глубоких вен; легочная эмболия; травма сосудов головного мозга; ревматическая болезнь сердца; варикозное расширение вен; сердечно-сосудистые болезни, включая гипертензию и диабет с осложнениями (в анамнезе или в виде клинических проявлений); недиагностиро-ванное аномальное маточное кровотечение; врожденная гиперлипидемия. В качестве противопоказаний необходимо учитывать возраст старше 40 лет; курение и возраст старше 35 лет; в анамнезе острую преэклампсию беременности; у нерожавших женщин - редкие, нерегулярные менструации, аменорею, позднее менархе; лактацию длительностью менее 6 месяцев; плановую хирургическую операцию; приступы депрессии. Учитывать нужно также следующие заболевания: слабовыраженную гипертензию (диастолическое давление выше 90, но ниже 105 мм рт. ст.); хроническое заболевание почек,

Акушерка должна объяснить женщинам положительные моменты при приеме гормональных противозачаточных средств:

Смягчение предменструального напряжения;

Благотворное действие на женщин с нерегулярный менструальным циклом, которое становится более регулярным, а менструальное кровотечение часто уменьшается; есть сведения об улучшении состояния женщин, страдающих железодефицитной анемией;

Снижение риска воспаления органов малого таза среди женщин, употребляющих пероральные контрацептивы;

Улучшение состояния при болезнях сальных желез - проходят прыщи и угри;

Облегчение болей в середине цикла;

Оказание защитного действия против ревматоидного артрита;

Может быть снижение или повышение либидо;

Защитное действие от развития доброкачественных опухолей молочной железы.

не сопровождаемое гипертензией; эпилепсию; мигрень; сахарный диабет без осложнений со стороны сосудов; заболевания желчного пузыря.

Внутриматочная контрацепция

Другим эффективным методом предохранения от беременности является внутриматочная контрацепция, которая основана на введении в полость матки внутриматочного средства, препятствующего наступлению беременности.

Механизм контрацептивного действия ВМС заключается в нарушении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, ускоренной миграции последней, в результате чего она преждевременно оказывается в полости матки, когда эндометрий еще не подготовлен для имплантации; воздействием медикаментозных ВМС на эндометрий. При этом в эндометрии возникает процесс типа хронического эндометрита с явлениями местной атрофии эндометрия, отека его, усиленной васкуляризации и, возможно, нарушениями гормональной секреции.

Перед введением ВМС акушерка должна собрать инструменты и приспособления; провести инструктаж женщин и сообщить им нужную информацию; собрать анамнестические данные, заполнив опросный лист; успокоить женщину, а также убедиться, что она полностью отдает себе отчет в значении ВМС, включая преимущества и недостатки метода, понимает процедуру введения ВМС и необходимость диспансерного наблюдения во время ношения ВМС. После введения ВМС женщину необходимо осмотреть в первый раз через 1 месяц, затем через 3 месяца. В дальнейшем женщина должна посещать консультацию с интервалом в 6 месяцев, являясь на осмотр в период между менструациями.

Женщинам перед внутриматочной контрацепцией производят бактериоскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры на флору и степень чистоты, клинический анализ крови, по показаниям - анализ мочи. ВМС вводят только при нормальных показателях гемограммы, I-II степени чистоты содержимого влагалища.

ВМС вводят на 5-7-й день менструального цикла, непосредственно после неосложненного искусственного прерывания беременности или через 4-6 месяцев после неосложненных родов. Иногда допустимо введение ВМС на 5-6-й день после неосложненных родов при условии нормального течения послеродового периода.

Введение ВМС женщинам, которые лечились по поводу воспалительных заболеваний матки и придатков, возможно лишь спустя 6-10 месяцев при отсутствии обострения процесса.

Противопоказания к введению ВМС

Различают следующие виды ВМС:

Немедикаментозные (петля Лunneca, спираль Маргулиса, двойная спираль);

Медикаментозные (основные) - медьсодержащие (Т-Си 200 и др.) и средства, выделяющие гормоны.

1. Острые, подострые и хронические с частыми обострениями воспалительные заболевания женских половых органов, в том числе воспалительные заболевания шейки матки.

2. Наличие беременности или хотя бы подозрение на нее.

3. Инфекционно-септические заболевания и лихорадочное состояние любой этиологии.

4. Истмико-цервикальная недостаточность.

5. Септический (или инфицированный) выкидыш в анамнезе в течение 3 месяцев до предполагаемого введения ВМС.

6. Послеродовая инфекция тазовых органов в течение 3 месяцев до предполагаемого введения ВМС.

7. Доброкачественные опухоли и новообразования женских половых органов.

8. Полипоз цервикального канала, лейкоплакии, эрозии шейки матки.

9. Полипоз, гиперплазия эндометрия.

10. Туберкулез гениталий.

11. Нарушения менструального цикла (мено-, метроррагия).

12. Анемия.

13. Нарушения свертывающей системы крови (диатезы, тромбоцитопатии и др.).

14. Врожденные или приобретенные аномалии матки (фиброматозные субмукозные узлы), несовместимые с конструкцией или формой ВМС, величина полости матки, не соответствующая размерам и форме ВМС.

15. Стеноз или затруднения проходимости шеечного канала (опасность перфораций).

16. Дисменорея или меноррагия с потерей трудоспособности (в анамнезе) - для гормоносодержащих ВМС.

17. Повторные изгнания ВМС (особенно большого размера).

18. Аллергия на вещества, выделяемые ВМС (медь, антифибринолитические вещества, гормоны и т.п.).

19. Отсутствие родов в анамнезе.

Наблюдения за женщинами, применяющими ВМС. Сразу после введения ВМС возможно появление головокружения, слабости, тошноты, болей в низу живота. В таких случаях целесообразен покой, введение обезболивающих, спазмолитических средств, вдыхание паров нашатырного спирта. После введения ВМС возможно появление незначительных кровянистых выделений в течение 3-5 дней или болей в низу живота тянущего характера, не требующих специфической терапии. Необходимо половое воздержание в течение первых 7-10 дней после введения ВМС.

Максимальный срок нахождения ВМС в полости матки не должен превышать 4 лет, так как при длительном использовании меняется свойство материала, из которого сделана ВМС; снижается его контрацептивная способность. Показания для удаления ВМС: длительные боли, кровянистые выделения типа мено- или метроррагии, обострение воспалительного процесса в половых органах, частичное изгнание ВМС, желание женщины иметь беременность, истечение срока использования ВМС.

Положительными сторонами ВМС являются их высокая эффективность, продолжительность использования, возможность удаления в любое время, допустимость применения в период кормления ребенка грудью, отсутствие нежелательных ощущений при половом акте.

Глава 2

Основные принципы организации акушерско – гинекологической помощи.

· Государственный характер здравоохранения.

Медицинское страхование – это предоставление медицинской помощи, гарантированной всем гражданам России в соответствии с законом, для населения она бесплатна. Документом, подтверждающим право на ее получение, является страховой полис ОМС.

· Профилактика осложнений и заболеваний во время беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, профи-лактика перинатальной заболеваемости и смертности.

· Неразрывная связь в работе практических и научных учреж-дений.

Основными типовыми учреждениями по оказанию акушерско – гинекологической помощи являются: родильный дом, акушерско – гинекологическое отделение больницы, женская консультация в составе поликлиники или родильного дома, ФАП – фельдшерско – акушерский пункт, перинатальные центры.

Новый подход к организации акушерско – гинекологической помощи зависит от интеграции акушерской помощи с общей лечебной сетью. Пути этой интеграции различны: объединение женской консультации с поликлиниками; объединение акушерского и гинекологического стацио-нара с многопрофильными больницами; обслуживание беременных и их госпитализация в специализированные стационары общего профиля.

Изолированный родильный дом, женская консультация, гинекологи-ческие больницы постепенно уходят в прошлое, так как в этих учрежде-ниях нет возможности организовывать всестороннюю, многопрофиль-ную лечебно – диагностическую помощь в полном объеме.

Организация поликлинической акушерско – гинекологической помощи. Ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказы-вающих поликлиническую акушерско – гинекологическую помощь, является женская консультация. Большинство женских консультаций входят в состав родильного дома, поликлиники, перинатального центра или медико – санитарной части. Лишь немногие консультации являются самостоятельными учреждениями.

Работа женской консультации строится по территориально–участ-ковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 человек женского населения старше 15 лет или 6000 взрослого населения. При этом не исключается свободный выбор врача пациентами. На участке работают врач акушер – гинеколог, акушерка (медицинская сестра). Преимущества участкового принципа обслуживания: постоянная связь акушер – гинеколога с участ-ковым терапевтом районной поликлиники, терапевтом женской консуль-тации и другими специалистами; своевременная постановка на учет беременных (до 12 недель); решение вопросов о возможности сохране-ния беременности у женщин страдающих экстрагенитальными заболева-ниями, всестороннее их обследование, установление соответствующего режима, лечения; совместное диспансерное наблюдение.

Задачи женской консультации.

· Оказание лечебной, профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.

· Снижение показателей материнской смертности, мертворождае-мости, ранней детской смертности и процента невынашивания бере-менности.

· Проведение физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам.

· Оказание лечебной и профилактической помощи гинекологическим больным.

· Повышение санитарно–гигиенической культуры женщин; борьба с абортами.

· Изучение условий труда работающих женщин, оказание им социаль-но – правовой помощи.

Структура женской консультации: вестибюль – гардеробная, регист-ратура, кабинеты участковых врачей акушер – гинекологов, терапевта, стоматолога, врачей консультантов, заведующего женской консуль-тацией, старшей акушерки (медицинской сестры), юриста, кабинеты по контрацепции и лечению бесплодия, кабинет для занятий по физиопси-хопрофилактической подготовке беременных к родам, физиотерапев-тический кабинет, процедурная для внутримышечных, внутривенных инъекций, операционная, кабинеты функциональной, в том числе и пренатальной диагностики, помещение для обработки, стерилизации инструментов.

Женская консультация при наличии условий имеет право на орга-низацию стационара дневного пребывания для беременных и гинеколо-гических больных в установленном порядке.

Для улучшения лечебно – профилактической работы женских консуль-таций среди них выделяются отдельные наиболее крупные и хорошо оснащенные учреждения. Они являются консультативными центрами поликлинической помощи в данном районе (городе). Такие консуль-тации носят название базовых. Обслуживают восемь и более участков. В них сосредотачиваются все виды специализированной акушерско – гинекологической помощи. В базовых консультациях должны быть ка-бинеты эндокринолога, окулиста, венеролога, детского гинеколога.

В крупных городах имеется сеть специализированных консультаций «Брак и семья», а также центры планирования семьи и репродукции, где проводятся обследования, лечения супругов по поводу бесплодия, невынашивания беременности, сексуальных расстройств и других заболеваний, препятствующих нормальному развитию семьи.

Медико – генетическое консультирование обеспечивается в соответствующих специализированных консультациях. Для оказания высококвалифицированной помощи беременным с экстрагенитальной патологией на базе специализированных акушерских стационаров создаются консультативно–диагностические центры для больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, почечной патологией и др.

Территориальные женские консультации оказывают лечебно – профи-лактическую помощь не только женщинам, проживающим в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых небольших предприятий, расположенных в этом районе.

На промышленных предприятиях с большим числом работающих женщин организуются гинекологические кабинеты (женские консультации) в составе медико–санитарной части.

Одним из достижений охраны материнства и детства в нашей стране является диспансерное наблюдение. Это означает, что участковый аку-шер–гинеколог берет на учет всех беременных своего района и обеспечивает наблюдение за ними путем назначения точных сроков явки.

Документация женской консультации.

Обменная карта» (уч. ф. №113/У).

Обменная карта выдается беременной женщине в 22 недели беременности. Обменная карта состоит из 3 отрывных талонов и предназначена для взаимной информации женской консультации и акушерского стационара о характере течения беременности и родов.

I талон - «Сведения женской консультации о беременной» - отражает данные анамнеза, исследования, динамическое наблюдение за течением беременности. Хранится в истории родов.

II талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о родильнице» - выдается женщине перед выпиской из родиль-ного дома для передачи в женскую консультацию.

III талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о новорожденном» - заполняется в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи в детскую поликлинику.

3. «Листок о временной нетрудоспособности» выдается работающим женщинам в 30 недель беременности, для оформления отпуска по беременности и родам.

4. «Родовый сертификат» выписывается женщине, вставшей на учёт по беременности, женской консультацией с 30 недель беременности (в случае многоплодной беременности - с 28 недель беременности) при условии непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе данной женской консультацией не менее 12 недель.

На основании Родового сертификата производится оплата услуг по родовспоможению, предоставляемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по специальности «акушерство и гинекология». Коммерческие учреждения участия в данной программе не принимают.

Родовый сертификат выдаётся всем гражданкам РФ без исключения и действует на всей территории РФ. При этом родовый сертификат должен быть предоставлен в любом лечебном учреждении любого населённого пункта вне зависимости от места регистрации беременной. На получение родвого сертификата имеют право также:

Иностранные гражданки при наличии страхового полиса обязательного медицинского страхования;

Женщины, не достигшие 14 лет, при предъявлении свидетельства о рождении;

Женщины, заключённые под стражу или приговоренные к лишению свободы, при предоставлении администрацией исправительного учреждения в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения соответсвующих сведений о личности осуждённой на основании паспорта или документа, удостоверяющего личность, приобщённого к личному делу осуждённой.

Родовый сертификат включает в себя:

• Талон №1 родового сертификата предназначен для оплаты услуг, предоставленных будущей маме амбулаторно. Он заполняется в женской консультации. Его предъявляют для оплаты в региональное отделение Фонда социального стразования РФ.
• Талон №2 родового сертификата, родовый сертификат и Памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины, выдаётся женской консультацией на руки беременной для представления в родильный дом и находится у неё до родов.

Родовый сертификат заполняется врачом.

Талон №1-2 действительны только в том случае, если заверены подписью руководителя и печатью женской консультации. Факт выдачи родового сертификата подтверждают записью в обменной и амбулаторной картах. Заполняется талон №2 в родильном доме (отделении) после успешных родов.Там же заполняется и родовый сертификат. Его женщина получает при выписке из родильного дома (без талонов). Он случит подстверждением оказания ей медицинской помощи в период беременности и родов учреждениями здраваоохранения. Талон №2 представляется родильным домом в регионального отделение Фонда социмального страхования РФ для оплаты.

4. «Амбулаторная карта гинекологической больной» (уч. ф. №025/У) – заполняется при обращении женщины в женскую консультацию.

5. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (уч. ф. №030/У) – заполняется на всех больных, подлежащих диспансеризации. Конт-рольные карты диспансерного наблюдения составляют особую сигналь-ную картотеку; размещаются в 12 ячейках, соответствующих числу месяцев в году по принципу очередной явки. В 13-ю ячейку отбирают карты женщин, не явившихся в назначенный срок на прием к врачу. Эти больные подлежат патронажу.

Родильное отделение.

палата предродовые род. зал (залы) смотровая

интенсивной палаты с комнатами для

терапии проведения

I туалета подсобные

новорожденного помещения

операционный

Роженицы весь I период находятся в предродовой палате, II, III период родов в родильном зале. В предродовой палате проводится только на-ружное акушерское исследование, влагалищное исследование прово-дится в смотровой комнате на гинекологическом кресле.

В настоящее время построены родильные дома с индивидуальными палатами, которые функционируют как предродовая, родильная, малая операционная.

Палата интенсивной терапии предназначена для рожениц с тяжелыми формами осложнений беременности (гестоз), экстрагениталь-ной патологией. Палата оснащена необходимой аппаратурой, инструмен-тами, медикаментами, имеет функциональные кровати, устройство для централизованной подачи кислорода.

Малая операционная имеет оборудование и инструментарий для производства акушерских операций: наложение акушерских щипцов; вакуум экстракция плода за головку; контрольное, ручное обследование стенок полости матки; ручное отделение, выделение последа; осмотр после родов мягких родовых путей, зашивание их разрывов.

В большой операционной производят: кесарево сечение, надвлага-лищную ампутацию, экстирпацию матки и др.

Палата для новорожденных в родильном блоке оснащена всем необ-ходимым для первичной обработки новорожденного, оказания неотлож-ной реанимационной помощи.

В послеродовом отделении находится 50-55% коек акушерского стационара. Структура: палаты для родильниц, комната для сцеживания, сбора грудного молока, процедурная, бельевая, комната личной гигиены, комнаты для персонала, санитарные, туалетные комнаты.

Большое значение имеет соблюдение цикличности при заполнении палат в этом отделении.

Отделение новорожденных включает в себя: палаты для здоровых доношенных, для недоношенных, для травмированных в родах детей, процедурную, молочную комнату, палату интенсивной терапии, подсоб-ные помещения.

При выявлении инфекции новорожденные немедленно переводятся в инфекционное отделение больницы.

Палаты новорожденных заполняются циклически. Генеральная уборка совершается 1 раз в 7 дней. Текущая уборка проводится влажным спосо-бом. Несколько раз в день включаются бактерицидные лампы и провет-риваются палаты (в часы кормления детей). Температура воздуха в палатах 21-22 о С для доношенных и 24-26 о С для недоношенных детей.

Детское белье стерилизуется автоклавированием. Все предметы ухода должны быть стерильными.

Созданы родильные дома совместного содержания матери и ребенка.

Для организации полноценного ухода на каждую детскую койку долж-но приходится не менее 2,5 м 2 площади палаты. Во II акушерском отде-лении палаты для новорожденных должны быть боксированны.

Домой выписываются только здоровые дети; недоношенные, травми-рованные новорожденные переводятся в специализированные детские отделения больниц. О выписке обязательно дается телефонограмма в районную детскую поликлинику.

II обсервационное отделение – это мини родильный дом, в родиль-ном доме. II акушерское отделение включает в себя: санпропускник, предродовую, родильную, палаты для беременных, родильниц, боксиро-ванные палаты для новорожденных, малую, большую операционные, манипуляционную, процедурную, буфетную, выписную комнату, сани-тарные комнаты и другие подсобные помещения.

Общее число коек отделения составляет 20-25% всех акушерских коек родильного стационара. Специфика работы отделения заключается в том, что одновременно на лечении находятся беременные, роженицы, ро-дильницы.

Родильницы II акушерского отделения в отличие от родильниц I фи-зиологического отделения могут иметь свободный, ограниченный, стро-гий постельный режим.

В настоящее время новорожденные с гнойно – септическими заболева-ниями переводятся в специализированные детские лечебные стацио-нары, а мать при удовлетворительном состоянии на 5 сутки выписы-вается домой.

Отделение патологии беременных предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболе-ваниями, осложнениями беременности. В это отделение инфициро-ванных женщин не помещают.

Число коек в отделении не менее 25% всех коек акушерского стаци-онара.

Структура: палаты для беременных, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфет со столовой, хол (для дневного пребывания больных), комната личной гигиены, комната для персонала, санитарные комнаты и другие подсобные помещения.

Глава 2

Организация акушерско – гинекологической помощи.

Основными задачами современного акушерства являются: оказание высокотехнологичной и квалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде, наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной акушерской помощи больным и недоношенным детям.

Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является улучшение состояния здоровья детей и матерей. Задача направлена на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.

В нашей стране на уровне правительства принят и реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», направленный в первую очередь на развитие первичной медицинской помощи (40,6 млрд. руб.) и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (16,7 млрд. руб.). Общий объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта, составил только в 2006 г. 94,2 млрд. руб., ожидаемый объём затрат - 100,1 млрд. руб. В проекте федерального бюджета 2007г. заложено 131,3 млрд. руб., дополнительно предусмотрено выделение 69,1 млрд. руб. на мероприятия по демографии.

В рамках реализации национального проекта «Здоровье», с 1 января 2006г. во всех регионах Российской Федерации, введены родовые сертификаты, предполагается повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Предусмотрено финансирование в размерах 10,5 млрд. руб. Средства в сумме 400,0 млн. руб. в 2006г. и 500 млн. руб. в 2007г. направляются на укрепление и обновление лабораторно-диагностической базы, обеспечение диагностическими тест-системами медико-генетических консультаций субъектов Российской Федерации.

В связи с продолжающимся ухудшением демографической ситуации в России, высоким уровнем общей, материнской и младенческой смертности, низкими показателями репродуктивного здоровья населения, высоким уровнем заболеваемости среди беременных и гинекологической заболеваемости проблемы охраны здоровья матери и ребенка в последнее время вызывает высокую озабоченность на уровне Президента и Правительства РФ. Принято постановление Правительства РФ от 30 декабря 2005г. № 252 «О порядке финансирования в 2006г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов», и подготовлен приказ Минздравсоцразвития России от 10 января 2006г. № 5 «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов».

Важнейшим документом, способным существенно улучшить качество работы службы родовспоможения и улучшить ее финансовое состояние, явился приказ Минздравсоцразвития России «О родовом сертификате» от 28.11.2005г. № 701. Структура денежных расходов родового сертификата предусматривает финансирование женских консультаций в размере 3 млрд. руб. (заработная плата не менее 60% 1,8 млрд. руб.; оснащение 40% - 1,2 млрд. руб.) и финансирование родильных домов в размере 7,5 млрд. руб. (заработная плата не менее 40 % - 3,0 млрд. руб.; оснащение и приобретение медикаментов 60 % - 4,4 млрд. руб.).

С введением родовых сертификатов каждой будущей маме от государства положена дополнительная помощь в размере 10 тыс. руб. Талоны родовых сертификатов передаются в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медицинские учреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.

Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты и детские поликлиники). Женские консультации получают по 3 000 руб. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры) получают 6 000 руб. за каждую женщину, и 2 000 руб. получит детское лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет осуществляться диспансерное наблюдение ребёнка первого года жизни.

Полученные финансовые средства учреждения могут расходовать на зарплату и оснащение, в роддомах - на дополнительное лекарственное обеспечение. Вводя в действие систему родовых сертификатов, Правительство РФ надеется в первую очередь на то, что это будет способствовать увеличению рождаемости в стране.

В настоящее время существуют акушерские стационары (родильные дома), которые могут быть самостоятельными структурами или входить в составы многопрофильных больниц. До 60-70-х гг. в нашей стране существовала определенная иерархия родильных стационаров: колхозный родильный дом при ФАПах; родильные дома в ЦРБ; городские родильные дома; краевые и областные; республиканские и НИИ охраны материнства и детства (ныне существуют в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иваново, Томске). В связи с неудовлетворительными показателями материнской и младенческой смертности в настоящее время родильные стационары высокой группы риска (IV уровня) упразднены.

Физиологические роды или роды с нетяжелыми осложнениями, могут проходить в родильных домах в ЦРБ или в простых городских домах. Роды же повышенного акушерского или перинатального риска желательно проводить в крупных специализированных родильных домах, где сосредоточены высококвалифицированные кадры, имеется высокотехнологичное оснащение, кафедры акушерства и гинекологии, то есть имеются все возможности оказания самой современной помощи, как для беременной женщины, так и выхаживания новорожденных. В городе Абакане имеется родильный дом, который выполняет функции республиканского и два межрайонных родильных дома (г. Черногорск и г. Саяногорск) куда направляются женщины с акушерской и экстрагенитальной патологией. Техническая и диагностическая оснащенность родильных домов в современных условиях, их лабораторная служба должна позволять проводить полный объем лечения и диагностики у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Акушерский стационар

Количество акушерских коек производится из расчета 8,8 койки на 10 000 населения. Целесообразно перепрофилирование коек в родильных домах за счет сокращения коек в физиологическом и обсервационном отделении и добавления их в отделении патологии и дневном стационаре.

Акушерский стационар имеет следующую структуру и подразделения:

1. физиологическое отделение, включающее санитарный пропускник, предродовое и родовое отделения, операционное отделение, послеродовое и отделение новорожденных;

2. обсервационное отделение (все те же подразделения и дополнительное изоляционное отделение или боксированные палаты);

3. отделение патологии беременных (в большинстве стационаров принято различать - малых и поздних сроков - после 22 недель);

4. лечебно-диагностическое отделение или кабинеты (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. д.);

5. реанимационно-анестезиологическое отделение;

6. административно-хозяйственные службы.

Всех беременных и рожениц, представляющих опасность инфицирования здоровых беременных и новорожденных, следует помещать в обсервационное отделение. Общая мощность коечного фонда обсервационного отделения должна составлять не менее 25-30% от коечного фонда родильного дома.

На основании инструкции о показаниях к приему беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома подлежат госпитализации:

1. ОРЗ, грипп, ангина и т. п.;

2.длительный безводный период - излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар;

3.внутриутробная гибель плода;

4.грибковые заболевания волос и кожи;

5.лихорадочные состояния (t - 37,6°C и выше без других клинических симптомов);

6. гнойные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

7. острый или подострый тромбофлебит;

8. пиелонефрит, пиелит, цистит или др. инфекционные заболевания почек;

9. проявление инфекции родовых путей - кольпит, цервицит, хорионамнионит, бартолинит и т. п.;

10. токсоплазмоз; листериоз - сейчас не обязательно;

11. венерические заболевания;

12. туберкулез;

13. диарея.

Переводу из физиологического в обсервационное отделение подлежат женщины, у которых имеются следующие осложнения:

1) повышение t в родах до 38°С и выше при 3-х кратной термометрии через 1 час;

2)повышение t после родов однократное до 37,6°С и выше неясной этиологии;

3)субфебрильная t неясной этиологии, продолжающаяся более 2-3 дней;

4)гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах, независимо от температуры;

5)проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;

6)диарея (при наличии кишечных инфекционных заболеваний - подлежат переводу в инфекционные больницы);

7)родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 24 часа после родов) - в случаях домашних или уличных родов.

При наличии гнойного мастита, гнойного эндометрита, перитонита и проявлении других гнойно-септических заболеваний роженицы и родильницы подлежат немедленному выводу из родильного дома и госпитализации в гинекологическое или хирургическое отделение.

Качественными основными показателями акушерского стационара являются: материнская и перинатальная смертность; заболеваемость новорожденных; оперативная активность (% кесаревых сечений); % послеродовых кровотечений; % гнойно-септических осложнений; родовой травматизм матерей и новорожденных.

Женская консультация

Основной задачей женской консультации является диспансеризация беременных женщин, профилактика материнской и перинатальной смертности, своевременное выявление и лечение отклонений в течение беременности, своевременная госпитализация беременных групп высокого риска в акушерский стационар для родоразрешения или в случае патологического течения беременности. Также в женской консультации проводится работа по планированию семьи, контрацепции, профилактике онкогинекологических заболеваний, санитарно-просветительная работа. Деятельность врачей акушеров-гинекологов построена по участковому принципу, врач обслуживает примерно 5000 женского населения, из них 3000 женщин фертильного возраста.

Диспансеризация беременных начинается со взятия их на учет в женской консультации. Очень важным показателем в работе является время первой явки для учета по беременности, желательно до 12 недель (группы риска, пренатальный скрининг, своевременное выявление соматической патологии, пример - латентное течение острой краснухи). Если процент ранней явки на участке низкий (ниже 60%) - это говорит о плохой профилактической и санитарно-просветительной работе на участке. Врач обязан тщательно собрать анамнез жизни, акушерско-гинекологический анамнез, условия быта, работы, наличие наследственных факторов и многое другое. Производится тщательное полное объективное исследование с проведением гинекологического осмотра. Устанавливается срок беременности и дата предстоящих родов (по менструации, по овуляции, по зачатию, по величине размеров матки, по данным УЗИ). Акушерка производит измерение артериального давления, роста, веса. Больной назначается полный объем исследований и консультации смежных специалистов. В случаях, если у беременной имеется серьезное экстрагенитальное заболевание (сахарный диабет, сложный порок сердца, гломерулонефрит и т. д.), наблюдение осуществляется совместно со специалистом соответствующего профиля.

При первом же посещении беременная получает в руки карту беременной, куда впоследствии вносятся все данные в динамике наблюдения. Если беременность протекает без осложнений, то кратность посещений к врачу должна быть 1 раз в 4 недели до 28 недель; 1 раз в 2 недели до 36 недель и 1 раз в 7 дней до момента родов. В случаях отягощенного течения беременности кратность посещений увеличивается.

С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, своевременности проведения адекватного лечения и полноте диагностических мероприятий в женских консультациях принято выделять беременных групп высокого риска. Наиболее важно выделять следующие группы риска:

1) по невынашиванию;

2)по развитию позднего гестоза;

3) по развитию хронической ФПН и синдрома ЗВРП;

4)по развитию внутриутробного инфицирования;

5) по развитию слабости родовой деятельности;

6)по кровотечению в родах и послеродовом периоде;

7)по развитию перинатальной патологии.

Важный раздел деятельности женских консультаций - патронаж беременных на дому.

Одним из важнейших разделов является психопрофилактическая подготовка беременных к родам, которая заключается в проведении подготовительных дородовых курсов в виде занятий.

Широко распространенная популярность дородовых курсов отражает стремление будущих родителей (не только матерей) к такому образованию и получению всей волнующей их информации. Если информация об опасностях, преимуществах альтернативных способов обычному родоразрешению является главным направлением большинства дородовых курсов, то возрастает число информированных женщин, сознательно выбирающих для себя модель поведения в родах и метод родоразрешения. Однако если идеология курсов повернута в сторону безоговорочного признания общепринятой акушерской практики, большинство будущих родителей могут растеряться, и польза от таких курсов будет небольшой.

Образ жизни во время беременности. Врач-акушер обязан дать каждой беременной женщине, находящейся на учете в женской консультации, рекомендации и советы по правильному питанию, образу жизни, сексуальному поведению, работе, курению, принятию алкоголя и многим другим вопросам.

Наиболее важным советом является совет по использованию добавок фолиевой кислоты для предупреждения развития дефектов ЦНС у плода в течение 2-3 месяцев до беременности и 3 месяцев после зачатия. Совет по сбалансированному питанию правильный, однако, это питание не способно предотвратить рождение ребенка с низкой массой тела и ЗВРП. Каждая беременная должна, прежде всего, ежедневно получать мясо (200 г), рыбу, витамины. Роль пищевых добавок, микроэлементов, минералов или витаминов, кроме фолиевой кислоты, не доказана на уровне современных знаний.

Все еще противоречивыми остаются мнения о значении физической активности, работы, длительных и дальних путешествий. Все эти рекомендации должны быть тщательно взвешенными и сугубо индивидуальными.

Основными качественными показателями работы женской консультации являются: уровень перинатальной и материнской смертности; диспансеризация беременных и гинекологических больных; своевременность (до 12 недель) взятия на учет по беременности; полнота обследования беременных женщин в женской консультации. Кроме того, Н.П. Кирпасова (2005) выделяет следующие критерии оценки эффективности работы акушера-гинеколога в женской консультации: % регулярного наблюдения беременных - не менее 10 раз (80%); % своевременного осмотра беременных другими специалистами (90-95%); охват пренатальным обследованием в I, II, III триместрах беременности (90-95%); охват беременных физио-профилактической подготовкой (100%); охват послеродовой контрацепцией (80%); раннее выявление акушерской и экстрагенитальной патологии (80%); своевременная госпитализация беременных с патологией (80 %), частота преждевременных родов (3 - 5%) и частота эклампсий и преэклампсий (3 - 5%).

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
2. Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
3. Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
4. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
6. Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.