Этиология: термин, определение понятие, классификация. Роль причины и условий в возникновении, развитии и преодолении болезней. Теоретическое и практическое значение изучения этиологии. Общая этиология
Факторы, влияющие на возникновение и развитие болезней, называются условиями возникновения болезни. В отличие от причинного фактора условия не являются обязательными для развития заболевания. При наличии причинного фактора болезнь может развиться и без участия некоторых условий ее возникновения. Например, крупозная пневмония, вызываемая пневмококком сильной вирулентности, может развиться и без простуды, без ослабления питания и других условий. Различают условия, предрасполагающие к болезни или способствующие ее развитию и препятствующие возникновению болезни и ее развитию. Как способствующие, так и препятствующие развитию заболеваний условия могут быть внутренними и внешними.
К внутренним условиям, способствующим развитию болезни, относят наследственное предрасположение к заболеванию, патологическую конституцию (диатез), ранний детский или старческий возраст.
К внешним условиям, способствующим развитию болезней, относят нарушения питания, переутомление, невротические состояния, ранее перенесенные болезни, плохой уход за больным.
К внутренним условиям, препятствующим развитию болезней, относят наследственные, расовые и конституциональные факторы. К ним относится, например, видовой иммунитет человека к некоторым инфекционным заболеваниям животных. Человек не болеет чумой собак и кошек, пневмонией рогатого скота и многими другими инфекционными болезнями животных. Люди, страдающие серповидно-клеточной анемией, не болеют малярией.
К внешним условиям, препятствующим развитию болезней, относят хорошее и рациональное питание, правильную организацию режима рабочего дня, физкультуру, а в случае заболевания - хороший уход за больным.
Установление главного этиологического (производящего, специфического) фактора, выделение условий, предрасполагающих к болезни или способствующих ее развитию, и условий, препятствующих возникновению болезни и ее развитию, абсолютно необходимо для разработки эффективных мер профилактики заболеваний, снижения заболеваемости и оздоровления населения.
3. Болезнетворные факторы окружающей среды.
Мы начинаем разговор об одном из важнейших разделов патологической физиологии. Бурное развитие техники в XIX и особенно в XX в. неожиданно натолкнулось на то, что практическая реализация новых достижений порой тормозится не техническими трудностями, а созданием таких условий, которые человек переносит с трудом. Вот почему современная патология поднимает вопрос о действии так называемых экстремальных факторов. Под этим термином мы в дальнейшем будем понимать влияние факторов, губительно действующих на организм животного или человека, в связи с чем если не наступает гибель, то возникают тяжелые состояния, при которых болезнь по существу еще не успевает полностью развиться.
3.1 Действие на организм низких температур.
Несмотря на обширную литературу, посвященную проблеме действия низких температур, нет еще единства во взглядах на сущность этого процесса. Экстремальные состояния возможны как при отморожении, так и в результате общей холодовой травмы - замерзания. Они имеют специфический патогенез, не повторяющийся ни в одной из остальных травм человека. Можно выделить две разновидности холодового воздействия на организм:
1) острые поражения холодом (отморожения и замерзания):
2) хронические поражения холодом (ознобление, холодовый нейроваскулит).
Нозология
1.1.5. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние
Патологическая реакция - кратковременная необычная реакция организма на какое-либо воздействие.
Патологический процесс - сочетание патологических и защитно-приспособительных реакций в поврежденных тканях, органах или организме, проявляющихся в виде морфологических, метаболических и функциональных нарушений.
Часто различные патологические процессы и отдельные патологические реакции клеток, тканей у человека и животных встречаются в виде постоянных сочетаний или комбинаций, сформировавшихся и закрепленных в процессе эволюции. Это типовые патологические процессы. К ним относятся воспаление, отек, опухоль, лихорадка, дистрофия и др. Типовые патологические процессы у человека и высших животных имеют много общего. Воспаление, опухоли, отек, дистрофии встречаются как у позвоночных, так и у беспозвоночных животных. Однако у последних они существенно отличаются от таковых у человека и высших позвоночных.
Патологический процесс лежит в основе болезни, но не является ею. Отличия патологического процесса от болезни заключаются в следующем:
1. Болезнь всегда имеет одну главную этиологическую причину (специфический, производящий фактор), патологический процесс полиэтиологичен.
2. Один и тот же патологический процесс может обусловливать различные картины болезней в зависимости от локализации.
3. Болезнь - часто комбинация нескольких патологических процессов.
4. Патологический процесс может не сопровождаться снижением приспособляемости организма и ограничением трудоспособности.
Патологическое состояние - это медленно (вяло) текущий патологический процесс. Может возникнуть в результате ранее перенесенного заболевания (например, рубцовое сужение пищевода после ожоговой травмы; состояние после резекции почки, ампутации конечности и т. п.) или в результате нарушения внутриутробного развития (плоскостопие, косолапость и пр.). Это как бы итог закончившегося процесса, в результате которого стойко изменилась структура органа, возникли атипические замещения в определенной ткани или части организма. В ряде случаев патологическое состояние может снова перейти в болезнь.
1.2. ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ
Слово "этиология" означает учение о причине (от греч. aitia - причина, logos - разум, учение). В древности это слово означало также учение о болезнях вообще (Гален). В современном понимании этиология - учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней.
1.2.1. Причины болезней
Причиной болезни называют тот фактор (главный этиологический , производящий, специфический), который вызывает заболевание и сообщает ему специфические черты. Например, причиной лучевой болезни является ионизирующая радиация, причиной инфекционной болезни - патогенные микробы. Нередко, однако, возникновение болезни связано с воздействием не одного, а нескольких факторов. Например, крупозное воспаление легких возникает не только под влиянием заражения человека пневмококком. Заболеванию способствуют также простуда,
утомление, отрицательные эмоции, недостаточное питание и другие предрасполагающие условия. Тем не менее без заражения пневмококком все указанные факторы не смогут вызвать крупозное воспаление легких. Поэтому причиной этого заболевания следует считать пневмококк. На основании изложенного под причиной болезни нужно понимать такое воздействие, без которого развитие данного заболевания невозможно.
Однако иногда установить причину болезни трудно (некоторые опухоли, психические болезни). Доказано, например, что язва желудка развивается как от грубой пищи, так и от состояния невроза, нарушений функций вегетативной нервной системы, эндокринных расстройств. Эти и многие другие наблюдения послужили поводом для представлений о полиэтиологичности болезни. Положение это неверно. Оно возникло в результате недостаточности наших знаний о причинах некоторых болезней и их вариантов.
Как указывалось, каждая болезнь имеет свою, только ей свойственную причину. По мере накопления знаний о причинах всех видов и подвидов болезней будут улучшаться их предупреждение и лечение. Многие болезни, когда информация об их подлинных причинах становится значительной, распадаются на новые подвиды, каждый из которых имеет свою отдельную причину. Например, раньше существовала болезнь "кровоточивость" (геморрагический диатез). При изучении причин, вызывающих отдельные проявления этого заболевания, выявились новые, совершенно самостоятельные формы болезни, характеризующиеся кровоточивостью (цинга, гемофилия, геморрагическая пурпура и др.). Подобным образом распался на самостоятельные заболевания со своими причинами нервно-артрический диатез (подагра, ревматизм, неинфекционный полиартрит и др.).
Различают причины болезней внешние и внутренние. К внешним причинам относят механические, физические, химические, биологические и социальные факторы, к внутренним - наследственность, конституцию, возраст, пол. Следует указать, что формирование внутренних причин в процессе эволюции складывается также в тесном взаимодействии с внешней средой. Поэтому название "внутренние причины" болезней в некоторой степени условно. Оно означает, что у данного человека болезнь развилась без видимых влияний внешней среды.
1.2.2. Условия возникновения и развития болезней
Факторы, влияющие на возникновение и развитие болезней, называются условиями возникновения болезни. В отличие от причинного фактора условия не являются обязательными для развития заболевания. При наличии причинного фактора болезнь может развиться и без участия некоторых условий ее возникновения. Например, крупозная пневмония, вызываемая пневмококком сильной вирулентности, может развиться и без простуды, без ослабления питания и других условий. Различают условия, предрасполагающие к болезни или способствующие ее развитию и препятствующие возникновению болезни и ее развитию. Как способствующие, так и препятствующие развитию заболеваний условия могут быть внутренними и внешними.
К внутренним условиям, способствующим развитию болезни , относят наследственное предрасположение к заболеванию, патологическую конституцию (диатез), ранний детский или старческий возраст.
К внешним условиям, способствующим развитию болезней , относят нарушения питания, переутомление, невротические состояния, ранее перенесенные болезни, плохой уход за больным.
К внутренним условиям, препятствующим развитию болезней , относят наследственные, расовые и конституциональные факторы. К ним относится, например, видовой иммунитет человека к некоторым инфекционным заболеваниям животных. Человек не болеет чумой собак и кошек, пневмонией рогатого скота и многими другими инфекционными болезнями животных. Люди, страдающие серповидно-клеточной анемией, не болеют малярией.
К внешним условиям, препятствующим развитию болезней , относят хорошее и рациональное питание, правильную организацию режима рабочего дня, физкультуру, а в случае заболевания - хороший уход за больным.
Установление главного этиологического (производящего, специфического) фактора, выделение условий, предрасполагающих к болезни или способствующих ее развитию, и условий, препятствующих возникновению болезни и ее развитию, абсолютно необходимо для разработки эффективных мер профилактики заболеваний, снижения заболеваемости и оздоровления населения.
1.3. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ
1.3.1. Определение понятия "патогенез"
Патогенез (от греч. pathos-страдание, genesis - происхождение) - раздел патологической физиологии, изучающий механизмы развития болезней. Изучение наиболее общих закономерностей возникновения, развития, течения и исхода заболеваний составляет содержание общего учения о патогенезе. Оно основывается на обобщенных данных по изучению отдельных видов болезней и их групп (частная патология и клинические дисциплины), а также на результатах экспериментального воспроизведения моделей болезней или отдельных их признаков у человека и животных. При этом устанавливается последовательность изменений в организме для каждого заболевания, выявляются причинно-следственные отношения между различными структурными, метаболическими и функциональными изменениями. Иными словами, изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов болезни , т. е. тех изменений в организме, которые возникают в ответ на воздействие главного этиологического фактора и в дальнейшем играют роль причины в развитии болезни.
Главный этиологический (специфический) фактор действует как пусковой механизм развития болезни. Патогенез заболевания начинается с какого-либо первичного повреждения (Р. Вирхов) или "разрушительного процесса" (И. М. Сеченов), "полома" (И. П. Павлов) клеток в той или иной части тела (патогенетический фактор первого порядка). В одних случаях начальное повреждение может быть грубым, хорошо различимым невооруженным глазом (травмы, увечья, ссадины, раны и пр.). Во многих других случаях повреждения не заметны без применения специальных методов их обнаружения (повреждения на молекулярном уровне). Между этими крайними случаями имеются всевозможные переходы. Продукты повреждения тканей становятся источниками нового повреждения в ходе развития болезни, т. е. патогенетическими факторами второго, третьего и четвертого порядка. В других случаях, например при отравлении свинцом, ртутью или при хронических инфекциях, этиологический фактор как пусковой механизм остается на все время, пока в организме находится яд или инфекция.
1.3.2. Защитно-компенсаторные процессы
Важным выражением каждой болезни являются реактивные изменения со стороны клеток, органов и систем, которые возникают, однако, всегда вторично, в ответ на повреждение, вызванное болезнетворными причинами. К ним относятся такие процессы, как воспаление, лихорадка, отек и др.
Эти реактивные изменения в организме обозначаются как защитно-компенсаторные процессы , или "физиологическая мера" защиты (И. П. Павлов), как "патологическая (или аварийная) регуляция функции" (В. В. Подвысоцкий, Н. Н. Аничков), как "целительные силы организма" (И. И. Мечников). В ходе развития болезни процессы повреждения и восстановления находятся в тесном взаимодействии и, как указывал И. П. Павлов, часто трудно бывает отделить один от другого.
Эти процессы развиваются и протекают на различных уровнях, начиная с молекулярного и заканчивая целым организмом больного человека. В начале заболевания защитно-компенсаторные процессы развиваются на молекулярном и клеточном уровнях. Если действие болезнетворных причин несильно и непродолжительно, болезнь целого организма может и не развиться. Так бывает в случаях попадания несильно вирулентных микробов, ядов в небольших дозах, при малых дозах облучения ионизирующей радиацией, слабых травмах и т. п. Более сильные повреждения вызывают более выраженные ответные реакции со стороны органов и регулирующих их систем.
1.3.3. Основное звено и "порочный круг" в патогенезе болезней
В развитии болезней и патологических процессов чрезвычайно важно определить основное, главное звено в цепи возникающих в организме нарушений - изменение (один из патогенетических факторов), определяющее развитие остальных этапов болезни. Устранение основного звена патогенеза приводит к выздоровлению организма. Без установления основного звена патогенеза невозможно проведение патогенетической терапии - комплекса мер, направленных на прерывание цепи причинно-следственных отношений между различными структурными, метаболическими и функциональными нарушениями, возникающими в организме вследствие воздействия главного этиологического фактора, путем устранения основного звена патогенеза. Например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия служит основным звеном в цепи многих последующих нарушений: расширения левого предсердия, застоя крови в малом круге, нарушения функции правого желудочка, а затем застоя в большом круге кровообращения, кислородного голодания циркуляторного типа, одышки и др. Устранение этого звена путем митральной комиссуротомии ликвидирует все указанные нарушения.
Возникшее в ходе развития патологического процесса нарушение функции органа или системы нередко само становится фактором (причиной), вызывающим это нарушение, иными словами, причинно-следственные отношения меняются местами. Это положение в медицине называют "порочным кругом". Например, резкое ухудшение транспорта кислорода при кровопотере приводит к недостаточности сердца, что еще больше ухудшает транспорт кислорода. Возникает "порочный круг" (схема 1).
Патофизиология клетки
3.1.1. Нарушение функционирования и повреждение клеток в патологии
Нарушение функционирования клетки, вызванное действием неблагоприятных факторов, например недостатком кислорода или действием токсических соединений, может вначале и не привести к повреждению клетки: как только восстановятся нормальные окружающие условия клетка вновь вернется в состояние, близкое к исходному. Следовательно, нарушение функционирования данной конкретной клетки еще не есть ее повреждение. Ввиду фундаментальной значимости понятия "повреждение" для патологии клетки остановимся на определении этого понятия.
Повреждение клетки. Повреждением называется изменение функционирования клетки, которое сохраняется некоторое время после удаления повреждающего агента. В основе повреждения лежит разрушение части структурных элементов клетки, вследствие чего клетка в целом хуже выполняет свои функции. Из данного определения следует, что повреждение клетки может быть частичным либо полным, обратимым либо необратимым. Необратимое повреждение может привести к прогрессирующей деструкции клетки и ее гибели. Несмотря на то, что любая живая клетка подвержена влиянию нервных, гормональных, метаболических, энергетических и других воздействий со стороны целого организма, нарушение ее функций связано в конечном счете с изменениями химического состава раствора в ее непосредственном окружении: концентрацией ионов, метаболитов и т.д. Все эти изменения могут рассматриваться как факторы, оказывающие воздействие на функционирование клетки. Эти факторы могут в принципе либо улучшать, либо ухудшать условия жизнедеятельности клетки; в последнем случае их называют неблагоприятными. Следует различать прямое действие неблагоприятного фактора на данную клетку и косвенное его влияние, опосредованное воздействием на другие клетки, органы, ткани и организм в целом. К прямому действию относится повреждающее действие ядов, направленное непосредственно на клетку, например цианистого калия, который угнетает клеточное дыхание, ингибирует фермент цитохромоксидазу. Прямое нарушение жизнедеятельности клетки и ее повреждение могут быть вызваны отсутствием кислорода, чрезмерно низким значением рН, низким осмотическим давлением в окружающей среде, недостатком ионов кальция, действием ультрафиолетовой или ионизирующей радиации и т. д. В условиях целостного организма первичное действие повреждающего фактора на клетки-мишени (т. е. клетки, повреждаемые непосредственно) сопровождается изменениями и в других клетках. Эти изменения опосредованы нарушением функционирования клеток-мишеней и поэтому могут быть названы вторичными. Следовательно, обнаружив изменения в функционировании клеток того или иного органа при неблагоприятном воздействии, нельзя еще говорить о том, что данное воздействие само по себе вызвало наблюдаемые изменения в клетках. Одной из задач патологической физиологии является выяснение последовательности событий от момента воздействия повреждающего фактора на ту или иную систему организма до момента реализации этого повреждения, проявляющееся в нарушении функционирования клеток, органов, тканей и целого организма и сопровождается развитием болезни. Первичное, специфическое действие повреждающих факторов на клетки. Всякое повреждение клетки выражается в определенном нарушении ее структуры и функций. При этом различные повреждающие факторы вызывают неодинаковые специфические первичные нарушения в клеточных структурах. При механическом повреждении происходит нарушение целостности структуры ткани, клеток, межклеточных и субклеточных структур. Термическое повреждение связано с денатурацией белков и белково-липидных комплексов клетки, а также с изменением вторичной структуры нуклеиновых кислот. При действии ионизирующей и ультрафиолетовой радиации первичным является разрушение молекул, поглотивших энергию, с образованием свободных радикалов, что приводит к поражению многих внутриклеточных структур. При химическом (токсическом) повреждении первичным является торможение (ингибирование) отдельных клеточных ферментов или их комплексов, например подавление активности цитохромоксидазы цианидами, торможение сукцинатдегидрогеназы солями малоновой кислоты, угнетение холинэстеразы диизопропилфторфосфатом (нервный яд) или другими фосфорорганическими ингибиторами. В других случаях блокируются рецепторы на поверхности клеток или ионные каналы клеточной мембраны. Так, например, яд рыбы фугу тетродотоксин ингибирует натриевый канал мембраны, атропин - холинорецепторы различных клеток и т. д. Известны также многочисленные примеры специфического повреждения клеток, вызванного ингибированием отдельных ферментов, которые не сопровождаются гибелью клетки, но существенно изменяют характер ее обмена веществ. Сюда можно отнести торможение гликолиза монойодацетатом, торможение флоридзином фосфорилирования глюкозы в эпителии почечных канальцев. Специфическое подавление пируватоксидазной системы лежит в основе повреждающего действия боевых отравляющих веществ, содержащих мышьяк. С другой стороны, яды змей, скорпионов, пчел и других жалящих животных сами включают в свой состав ферменты, действующие на мембранные структуры клеток, главным образом различные фосфолипазы, которые гидролизуют фосфолипиды, разрушают мембраны, вызывая гемолиз эритроцитов, поражение нервных клеток. Но так или иначе все указанные воздействия могут быть отнесены к разряду химических. Часто первичные изменения, вызванные повреждающим воздействием, остаются неизвестными. Не вполне ясны, например, изменения в клеточных структурах, непосредственно вызванные действием магнитных полей, низких доз СВЧ, лазерного излучения в красной области и т. д., хотя само по себе действие этих факторов на уровне организма хорошо известно. Развитие повреждения клетки после первичного, специфического воздействия. Первичное, специфическое воздействие повреждающего фактора направлено на совершенно конкретные молекулярные структуры клетки. Нарушение этих структур вызывает целый каскад событий, заканчивающихся общим ответом клетки как целого. При этом можно различить несколько стадий ответа клеток на внешнее неблагоприятное воздействие. Вначале, как правило, имеет место неспецифическая реакция, характерная для всякого раздражения. В случае электровозбудимых клеток - это генерация мембранного потенциала действия, свойственная нервным клеткам и волокнам, мышечным клеткам и даже фагоцитам. Практически у всех клеток при действии повреждающих агентов наблюдается резкое увеличение проницаемости клеточных мембран для ионов, в частности для ионов кальция, с последующей активацией различных внутриклеточных систем: протеинкиназ, фосфолипаз, систем биосинтеза белков, фосфодиэстеразы циклических нуклеотидов, аденилатциклазы, сократительного аппарата клетки и т. д. Эта первая, обратимая стадия в определенной степени направлена на компенсацию нарушений, вызываемых повреждающим агентом, будь то компенсация на уровне данной клетки или на уровне целого организма. При более сильном или более длительном воздействии повреждающего фактора имеет место также нарушение функций клеток, которое приводит к ухудшению функционирования ткани и органа в целом. Изменения, наблюдаемые при этом в клетке, напоминают изменения в погибших клетках, но они обратимы; такое состояние клеток называется паранекрозом. Внешне паранекроз проявляется в помутнении цитоплазмы, вакуолизации, появлении грубодисперсных осадков, увеличении проникновения в клетку различных красителей. Если часть клеток в ткани погибла окончательно, а другие продолжают функционировать, то такое состояние "между жизнью и смертью" называют некробиозом. Наконец, гибель клеток, т. е. такое их повреждение, которое в условиях организма необратимо, называют некрозом. Некроз сопровождается активацией ряда лизосомальных, ферментов (например, фосфолипаз и протеаз), разрушением других клеточных структур. Этот процесс называется аутолизом. Аутолиз необходим для удаления мертвых клеток и замены их новыми клетками или элементами соединительной ткани. Замечательной особенностью развития патологических изменений в клетках в ответ на самые различные неблагоприятные воздействия является сходство этих изменений, которое позволило Д. Н. Насонову и В. Я. Александрову выдвинуть в 1940 г. теорию о неспецифической реакции клеток на повреждение. Каким бы ни был повреждающий агент и на какие бы клетки он ни действовал, ответ клеток по ряду показателей является одинаковым. К числу таких показателей относятся: 1) уменьшение дисперсности коллоидов цитоплазмы и ядра; 2) увеличение вязкости цитоплазмы, которому иногда предшествует некоторое уменьшение вязкости; 3) увеличение сродства цитоплазмы и ядра к ряду красителей. Во многих случаях наблюдаются также увеличение клеточной проницаемости, появление флюоресценции, повышение кислотности цитоплазмы, нарушение многих клеточных функций и т. д. "При изучении неспецифической реакции клеток на повреждения принципиальное значение имеет общий методический подход к исследованию функции клеток в патологии. Разумеется, выяснение патогенеза различных заболеваний требует использования разных методических приемов, тем не менее основные этапы работы обычно одинаковы. Для примера рассмотрим токсическое действие промышленного токсина - четыреххлористого углерода, который используется в некоторых производствах в качестве растворителя. Пары этого растворителя при неосторожном использовании могут вызвать отравление персонала.
1. Первым этапом изучения механизмов возникающих в клетке нарушений часто служат клинические наблюдения. Обследование людей, отравившихся четыреххлористым углеродом, показало, что при действии его на организм нарушаются функции печени.
2. На втором этапе исследуются изменения, происходящие в клетках печени, что можно сделать в опытах на лабораторных животных. В таких опытах обычно проводят всестороннее изучение изменений в различных структурах клеток печени после воздействия на организм разных доз ССl 4 , используя весь арсенал современных методов биохимии, биофизики, цитологии, клеточной физиологии. Оказывается, что изменений в клетке много, но некоторые из них наступают раньше всех прочих. Так, на очень ранних стадиях интоксикации резко изменяются свойства мембран эндоплазматического ретикулума.
3. Полученные данные позволяют приступить к третьему этапу исследования: изучению механизма действия повреждающего фактора в модельных экспериментах. В нашем случае такое изучение целесообразно проводить с изолированными мембранами эндоплазматического ретикулума печени. Следует отметить, что и на изолированных мембранах четыреххлористый углерод оказывает токсическое действие, вызывая нарушение основной биохимической функции ретикулума - гидроксилирование чужеродных соединений (ксенобиотиков). Детальное изучение модельных систем позволяет сделать вывод, что важным звеном патогенеза является образование перекисей липидов, вызванное взаимодействием ССl 4 с цитохромом Р-450.
4. Изучение патогенеза интоксикации четыреххлористым углеродом в клинике, в опытах на животных и в модельных экспериментах с изолированными клеточными структурами позволило составить гипотетическую схему последовательности событий, начиная от первичного, специфического действия четыреххлористого углерода на систему гидроксилирования ксенобиотиков в эндоплазматическом ретикулуме клеток печени и заканчивая общей реакцией печеночных клеток и организма в целом. Эта гипотетическая схема предполагает в качестве этапа активацию процессов перекисного окисления липидов. Схематическое представление последовательности событий при действии четыреххлористого углерода на клетки печени:
А. Первичное специфическое действие ССl 4:
Б. Неспецифическая реакция клетки: перекисное окисление липидов -> нарушение барьерных свойств мембран -> нарушение ионного баланса -> нарушение биоэнергетических процессов -> нарушение клеточных функций -> внешние морфологические изменения в цитоплазме клеток. 5. Проверкой такой схемы могут послужить, в частности, опыты по действию антиоксидантов - ингибиторов перекисного окисления липидов. Оказалось, что в модельных опытах антиоксиданты снижают накопление перекисей липидов, вызванное ССl 4 , а применение антиоксиданта до отравления четыреххлористым углеродом препятствует развитию интоксикации у животных и людей.
Таким образом, общая схема исследований по патологии клетки напоминает работу химика-органика при выяснении строения неизвестного вещества: сначала проводится анализ неизвестного соединения, а потом его предполагаемая формула окончательно доказывается путем синтеза этого вещества.
Этиология упрощенно определяется как причина заболевания. При характеристике принципов построения диагноза этиологический принцип, представляющий как бы «пусковой механизм», точку отсчета динамики заболевания, приводится в перечне после нозологического и патогенетического.
Это обусловлено тем, что, несмотря на свою важность, он, во-первых, редко (в основном при инфекционных заболеваниях) определяет необходимость развития и характер заболевания. Во-вторых, термин «этиология», как правило, многокомпонентен, и компоненты эти в разных ситуациях неравнозначны. Кроме того, этиологический принцип является составной частью нозологического, поэтому по значимости в теории диагноза не претендует на главенство. Вопрос причинности в медицине является самым сложным и не укладывается в простую констатацию этиологических факторов. Опыт наблюдений показывает, что в равных условиях при равном воздействии этиологических факторов заболевание развивается не у всех или протекает по-разному. Что же определяет развитие и характер течения заболевания? В основе учения об этиологии лежит принцип причинности. Вместе с тем врачи не всегда четко прослеживают грань между «причинами» и «условиями» (факторами риска). Причиной болезни является фактор, без которого она не может развиться ни при каких условиях. Условия же могут существенно влиять на причину, усугубляя ее действие, но при отсутствии причины ни одно из условий не может вызвать конкретного патологического процесса. Например, основной причиной болезней группы «ИБС» является атеросклероз коронарных сосудов. Все остальные факторы риска (гиподинамия, стрессовые ситуации, вредные привычки и др.) являются лишь условиями, усугубляющими состояние миокарда, но сами по себе при нормальных коронарных сосудах они не вызовут ишемической болезни сердца.
Чаще всего проблема причинности представляется в виде кооперации в диалектическом единстве двух составляющих: внешней причины и условий, необходимых для возникновения и становления болезни у данного индивидуума. При этом условия нередко могут быть даже сильнее причины. Они могут как препятствовать, так и благоприятствовать развитию болезни. В зависимости от соотношения внешней причины и условий, все заболевания можно разделить на две большие группы.
К первой следует отнести те заболевания, где ведущим будет внешний этиологический фактор, который достаточен для развития болезни. В этом случае, хотя условия и имеют определенное значение, главную, решающую роль будет иметь внешняя этиологическая причина: возбудитель инфекционного заболевания с выраженной патогенностью или экстремальное внешнее воздействие на организм (травмы, отравления, излучения и др.).
Такие заболевания в классификациях относят к первичным, то есть самостоятельным.
Вторую группу составляют заболевания, при которых внешний этиологический фактор выступает лишь в роли пускового механизма или разрешающего момента, а ведущее значение в этих случаях принадлежит условиям, благоприятствующим развитию болезни: состояние макроорганизма, сенсибилизация. Такое наблюдается при оппортунистических инфекциях (аутоинфекциях), некоторых соматических заболеваниях (сахарный диабет, другие эндокринные заболевания, опухолевые процессы), когда определяющим является «внутреннее неустройство организма» в виде полома регулирующих систем и нарушений гомеостаза. К подобным состояниям относят авитаминозы, неполноценное питание, стресс и др. В этих случаях одной внешней причины было бы недостаточно для развития болезни. Заболеваний, относящихся к этой группе, значительно больше. Например, для развития ревматизма недостаточно иметь повторное воздействие В-ге- молитического стрептококка группы А, для этого необходимы условия в виде наличия генетической предрасположенности (образование перекрестно-реагирующих антигенов) и нарушения работы иммунной системы.
Индивидуальное преломление всех причинных факторов составляет причинно-следственные отношения, определяющие преимущество патогенетического принципа в построении диагноза. Вместе этиология в виде причин и условий и патогенез как механизм развития заболевания у конкретного больного определяют характерную органопатологию и сливаются в определенную нозологическую единицу. По выражению патриарха отечественной патологической анатомии И.В. Давыдовского: «Этиология - царство случайностей, патогенез - царство необходимости, царство закона».
Не менее сложной является проблема причинности при определении причины смерти. Полный, развернутый ответ на этот вопрос содержится в патологоанатомическом диагнозе, из которого нельзя что-либо выбросить, но в который всегда можно что-то добавить в соответствии с достижениями науки и освоением новых методик. При этом для медицинской статистики причин смерти в медицинском свидетельстве о смерти мы ограничиваемся двумя или тремя опорными понятиями: а) непосредственная причина смерти, б) предшествующая ей (промежуточная) причина смерти, в) первоначальная причина смерти.
Факторы, влияющие на возникновение и развитие болезней, называются условиями возникновения болезни. В отличие от причинного фактора условия не являются обязательными для развития заболевания. При наличии причинного фактора болезнь может развиться и без участия некоторых условий ее возникновения. Например, крупозная пневмония, вызываемая пневмококком сильной вирулентности, может развиться и без простуды, без ослабления питания и других условий. Различают условия, предрасполагающие к болезни или способствующие ее развитию и препятствующие возникновению болезни и ее развитию. Как способствующие, так и препятствующие развитию заболеваний условия могут быть внутренними и внешними.
К внутренним условиям, способствующим развитию болезни, относят наследственное предрасположение к заболеванию, патологическую конституцию (диатез), ранний детский или старческий возраст.
К внешним условиям, способствующим развитию болезней, относят нарушения питания, переутомление, невротические состояния, ранее перенесенные болезни, плохой уход за больным.
К внутренним условиям, препятствующим развитию болезней, относят наследственные, расовые и конституциональные факторы. К ним относится, например, видовой иммунитет человека к некоторым инфекционным заболеваниям животных. Человек не болеет чумой собак и кошек, пневмонией рогатого скота и многими другими инфекционными болезнями животных. Люди, страдающие серповидно-клеточной анемией, не болеют малярией.
К внешним условиям, препятствующим развитию болезней, относят хорошее и рациональное питание, правильную организацию режима рабочего дня, физкультуру, а в случае заболевания - хороший уход за больным.
Установление главного этиологического (производящего, специфического) фактора, выделение условий, предрасполагающих к болезни или способствующих ее развитию, и условий, препятствующих возникновению болезни и ее развитию, абсолютно необходимо для разработки эффективных мер профилактики заболеваний, снижения заболеваемости и оздоровления населения.
3. Болезнетворные факторы окружающей среды.
Мы начинаем разговор об одном из важнейших разделов патологической физиологии. Бурное развитие техники в XIX и особенно в XX в. неожиданно натолкнулось на то, что практическая реализация новых достижений порой тормозится не техническими трудностями, а созданием таких условий, которые человек переносит с трудом. Вот почему современная патология поднимает вопрос о действии так называемых экстремальных факторов. Под этим термином мы в дальнейшем будем понимать влияние факторов, губительно действующих на организм животного или человека, в связи с чем если не наступает гибель, то возникают тяжелые состояния, при которых болезнь по существу еще не успевает полностью развиться.
3.1 Действие на организм низких температур.
Несмотря на обширную литературу, посвященную проблеме действия низких температур, нет еще единства во взглядах на сущность этого процесса. Экстремальные состояния возможны как при отморожении, так и в результате общей холодовой травмы - замерзания. Они имеют специфический патогенез, не повторяющийся ни в одной из остальных травм человека. Можно выделить две разновидности холодового воздействия на организм:
1) острые поражения холодом (отморожения и замерзания):
2) хронические поражения холодом (ознобление, холодовый нейроваскулит).
2. Понятие «этиология». Причины и условия возникновения болезней. Этиологические факторы внешней среды. Пути внедрения болезнетворных факторов в организм и пути их распространения в организме.
Под этиологией следует понимать учение о причинах и о комплексе неблагоприятных условий(внешних и внутренних), при наличии которых причина может проявить свое болезнетворное действие и вызвать развитие болезни.
Причиной называют фактор, вызывающий заболевание и придающий ему основополагающие, как правило, специфические черты, без воздействия которого болезнь невозможна. Различают внешние(экзогенные)и внутренние(эндогенные) причины болезни.
Эндогенные причины связаны с наследственностью, конституцией и т.п.Причиной большой группы так называемых наследственных болезней являются различного рода дефекты генетического аппарата.
Факторы необычной для организма природы, с которыми он не сталкивается в повседневной жизни(вирулентные микроорганизмы, токсины ядовитых змей, насекомых, другие яды), а также привычные факторы, отличающиеся необычной силой или длительностью своего действия называютпатогенными или болезнетворными. Адаптация кдействию таких факторов невозможно или требует специальных условий(тренировка, закаливание, вакцинация и др.)
Наряду с причиной болезни в ее возникновении и развитии важное значение имеют условия, способствующие и препятствующие этому. Могут быть внешними и внутренними.
К фактором, способствующим возникновению заболеваний, относятся нарушение питания, переохлаждение, перегревание, высокая влажность воздуха, быстрые перепады температуры, переутомление, перенесенные заболевания, наследственная предрасположенность, патологическая конституция, ранний детский и старческий возраст, социальная среда.
В качестве примера условий, препятствующих развитию болезни, можно назвать сбалансированное питание, организованный режим дня, тренированность, закаливание. Имеют значения наследственные, расовые и конституциональные факторы, а именно видовой иммунитет, наследственно детерминированная устойчивость к отдельным видам патологии.
Пути внедрения болезнетворных факторов в организм: алиментарный, парентеральный, воздушно-капельный, плацентарный, контактно-бытовой, трансмиссивный.
Пути распространения болезнетворных агентов в организме: по продолжению, путем соприкосновения, по кровеносным и лимфатическим сосудам, по нервной системе.
3. Объективные и субъективные признаки болезней. Симптомы и синдромы.
Субъективные симптомы – это обусловленные заболеванием ощущения исследуемого, например, боль, тошнота, повышенная утомляемость. Конечно, симптомы могут ощущаться и описываться по-разному разными людьми или одним и тем же человеком, но в различных ситуациях.
На точность описания субъективной симптоматики влияет инструмент, которым обычно собираются данные; для улучшения воспроизводимости результатов были разработаны стандартизованные методы интервью и вопросники. На выявление симптомов во время интервью влияет, однако, не только формулировка вопросов, но также сам интервьюер и обстановка при опросе.
Объективные симптомы – это проявления заболевания, которые может наблюдать обследующее лицо (обычно врач), например, сыпь или отек. На подтверждение признаков влияет субъективное суждение одного исследователя (или нескольких исследователей). Такая субъективность присуща результатам, получаемых при аускультации (выслушивании) сердца и легких или при пальпации (прощупывании) органов брюшной полости. Она отмечается также в рентгенографических исследованиях, включающих интерпретацию рентгеновского снимка, и в морфологическом исследовании тканей.
Точность таких обследований зависит от степени согласованности действий различных исследователей {межличностная изменчивость) и от согласованности различных исследований, проводящихся одним лицом (внутриличностная изменчивость).
Каждая болезнь характеризуется типичными для нее клиническими Симптомами иСиндромами.
Симптомы (symptoma - признак) - это обнаруженные при клинической диагностике признаки болезни (признак патологического состояния или болезни). Многие из них названы именами описавших их ученых: симптом Бехтерева, симптом Боткина, симптом Василенко и др.
Все симптомы делятся на: 1. Субьективные (когда патологические проявления ощущаются самим больным) и Объективные симптомы (изменения, выявляемые при обследовании больного клиницистом). 2. Ранние и Поздние Симптомы - по срокам появления в процессе течения болезни. 3. Специфические и Неспецифические (для конкретной болезни) Симптомы. Наличие специфического для конкретной болезни симптома повышает вероятность правильного распознавания болезни, хотя и недостаточно для абсолютной достоверности постановки диагноза.
Синдром (греч. syndrome - скопление, стечение признаков болезни, от syndromos вместе бегущий; син. симптомокомплекс) -совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом; иногда термином синдром обозначают самостоятельные нозологические единицы или стадии (формы) какой-либо болезни. В настоящее время известно более 1500 синдромов.
Понятия «синдром», «симптом» не равнозначны определению болезни как нозологической единицы. Однако часто слово «синдром» входит в название той или иной нозологической единицы. Например, синдром (болезнь) Иценко - Кушинга или синдром (болезнь) длительного сдавления.
