Кардіологічні маніпуляції Пункція порожнини перикарда. Пункція перикарда: характеристика, методики виконання та можливі ускладнення

Пункцією перикарда називають складну хірургічну маніпуляцію, за якої спеціальною голкою проколюють перикардіальну порожнину та видаляють надлишок її вмісту. Які свідчення існують для проведення пункції?

1 Показання

Пункція перикарда може проводитися як з лікувальною метою (переважно саме ця мета і переслідується), або з діагностичною (частіше при гнійно-запальних процесах у навколосерцевій сумці, з метою виявити збудника захворювання). Діагностичний прокол зазвичай виконується планово. А лікувальна пункція іноді виконується екстрено, в ситуаціях життєзагрозливих, і від того, наскільки чітко спрацює лікар і зробить маніпуляцію, залежить життя людини. Пункція перикарда з лікувальною метою виконується при:

• скупченні в перикардіальній порожнині зайвої кількості повітря,
• надмірне скупчення між листками перикарда рідини, крові, гною.

Коли може спостерігатися стан, коли серце буквально «тоне» у навколосерцевій сумці?

Всі причини, що призводять до надмірного накопичення рідкого вмісту або повітря в навколосерцевій порожнині, можуть призвести до вкрай важкого стану серцевої тампонади.

2 Техніка проведення

Пункція перикарда виконується кардіохірургами, або спеціально навченими хірургами. Технікою проведення пункції має володіти кожен лікар, оскільки ніхто не застрахований від екстрених ситуацій.
Для проведення маніпуляції необхідний відповідний інструментарій: спеціальна голка для пункції, шприци, серветки, перев'язувальний матеріал. Весь інструментарій обов'язково має бути стерильним, щоб уникнути занесення інфекції під час проведення проколу.

Виконувати пункцію краще під УЗД-контролем, але така можливість є не завжди. Від початку процедури до її кінця потрібне спостереження за артеріальним тиском, і навіть ЕКГ-контроль. Перед процедурою пацієнту роблять рентген та визначають точне розташування серця. Оскільки в деяких ситуаціях у стандартних точках проведення пункції може розташовуватися серце, а пошкодження міокарда загрожує смертю.

Необхідно знеболити місце пункції, ввівши підшкірно анестетик (зазвичай промедол). Пацієнт розташовується на спині, грудна клітка піднята. Лікар знаходить точки пункції: між мечоподібним відросткомі реберною дугою зліва, лише на рівні восьмого-десятого ребра, або безпосередньо під мечоподібним відростком. Пункційну голку лікар вводить під кутом близько 30″ і повільно просуває її до серця, паралельно (може використовуватися троакар) вводиться знеболюючий засіб – новокаїнамід.

У міру просування голки лікар відчує першу перешкоду - при проколі діафрагми, а незабаром другу - при проколі самого перикарда. При попаданні голки в перикард у шприц надходить його вміст, для цього потрібно здійснювати аспіраційні поршневі рухи шприцом, іноді видаляють рідину самопливом. Частину отриманого вмісту поміщають у стерильні пробірки та забирають на мікробіологічне дослідження та біохімічний аналіз.

3 Ускладнення

Вже при проведенні проколу порожнини перикарда або після маніпуляції можуть виникнути небезпечні ускладненняякі пов'язані з порушеннями маніпуляційної техніки або особливостями організму пацієнта До ускладнень відносять:

• прокол міокарда або серцевих камер,
• пошкодження легень або шлунка,
• розвиток аритмії під час проведення процедури,
• занесення інфекції.

Пункція перикарда - складна та травматична маніпуляція. Щоб уникнути розвитку ускладнень, необхідно дуже точно виконувати її техніку, просувати голку слід плавно, стежити, щоб весь необхідний інструментарій був стерильним.

Правильно проведена маніпуляція, лікувальних ціляхабо екстрено, при тампонаді практично відразу полегшує самопочуття пацієнта і покращує серцеву діяльність.

Зміст теми "Пункції.":
1.
2.
3.
4.

Пункцію перикардувиробляють з метою видалення ексудату із порожнини перикарда.

Крапка для пункції порожнини перикарду (точка Ларрея) відповідає вершині кута між лівою реберною дугою (прикріплення хряща VII ребра до грудини) та основою мечоподібного відростка зліва. Сумарна довжина вкола голки не перевищує 6 см - 1,5-2 см на шкіру з анестетиком + 3,5-4 см на проходження м'язів, діафрагми та проникнення в перикард.

Друге значення має точка Марфанадля пункції перикарда - коли голка працює відразу під мечоподібним відростком і по строго серединної лінії просувається до головного кінця. Сумарна довжина вкола голки 5 см у худих пацієнтів та до 10 см у повних. Положення пацієнта таке ж, як і при пункції в точці Ларрея.

У екстреної хірургіїмає значення точка пункції Пирогова-Делормаколи вкол голки здійснюється строго перпендикулярно до грудної клітини прямо біля лівого краю грудини в районі IV-V міжребер'я. Глибина вкола голки вбирається у 3-4 див.

Пункція перикарда праворуч від грудини симетрично точці пункції Пирогова-Делорма має назву точки Войнич-Сяножецького.

Крапка пункції Куршманамає історичне значення, Оскільки передбачає точку пункції в V-VI межреберье на 2,5 див всередині від абсолютної серцевої тупості, виявленої при перкусії. Аналогічне історичне значення мають трансстернальні точки пункції перикарду – Дезо, Лаенека, Ріолана – сьогодні ніхто не через грудину намагатиметься пунктувати перикард.

Ми докладно розберемо улюблену точку пункції перикарда хірургами. точку Ларрея. Після місцевої анестезіїновокаїном довгу голку, з'єднану зі шприцом, вводять у пункційній точці краніальному напрямку під кутом 45° до поверхні тіла. Проколюють шкіру, підшкірну клітковинупрямий м'яз живота з апоневрозом.

Після проколу передньої стінкипіхви прямого м'яза живота змінюють напрямок шприца та голки паралельно площині грудини, після чого просувають голку вгору на 2-3 см. Напрямок голки - знизу вгору і кілька кзади. Голка проходить через м'язові пучки грудинного відділу діафрагми, нижню поверхню перикарда. Відчуття пульсації свідчить про близькість серця.

При просуванні голки періодично відтягують поршень шприца, щоб зафіксувати момент проколу перикарду, після чого просування голки слід припинити, щоб уникнути пошкодження серця. Рідина із порожнини перикарда відсмоктують дуже повільно, щоб не порушити роботу серця.

Навчальне відео пункції перикарду в точці Ларрея

Завітайте до розділу інших .

Пункція перикарду– діагностична та лікувальна кардіохірургічна маніпуляція, що включає прокол навколосерцевої сумки та евакуацію рідини (ексудату, крові) з перикардіальної порожнини. Збільшення обсягу ексудату, наявність ознак стискання або тампонади, недостатності кровообігу є показаннями до пункції перикарда, яку виконують спеціальною голкою після місцевої анестезії тканин у типових точках. З порожнини перикарда рідину видаляють самопливом або повільно аспірують шприцом і направляють на лабораторне дослідження. Можливе встановлення катетера для постійної аспірації рідини (перикардіоцентез) при гемоперикарді та прогресуючому ексудативному перикардиті.

У ході пункції перикарду існує ймовірність пошкодження плеври з розвитком гемо- або пневмотораксу, які усуваються плевральною пункцією або дренуванням. плевральної порожнини. Для запобігання інфікуванню порожнини перикарда або плеври потрібні належні асептичні умови при проведенні пункції перикарду, антибіотикопрофілактика, контроль за дренажем. Раптова смертьвнаслідок пункції перикарда може наступити у пацієнтів у термінальному стані або при форсованій аспірації ексудату.

Вартість пункції перикарду у Москві

Ця процедура здійснюється у спеціалізованих центрах та кардіологічних відділенняхвеликих багатопрофільних московських клінік. Має доступну вартість. Ціна пункції перикарда у Москві визначається організаційно-правовим статусом медичної організації. У державних лікарняхціни, як правило, доступніші, ніж у приватних клініках. Крім того, на вартість маніпуляції впливає необхідність проведення перикардіоцентезу. При встановленні катетера для тривалого дренування перикардіальної порожнини вартість пункції перикарда в Москві може підвищуватися.

1. Показання:
a. Усунення тампонади серця
b. Отримання перикардіального випоту з діагностичною метою

2. Протипоказання:
а. Порушення системи гемостазу (тромбоцити<50х103/мкл, протромбиновый индекс>1.3)
b. Стан після операції аорто-коронарного шунтування через небезпеку пошкодження шунтів

3. Анестезія:
1% розчин лідокаїну

4. Оснащення:
a. Антисептичний розчин
b. Стерильні рукавички та серветки
c. Довга 7.5 см голка 16 або 18 калібру
d. Тефлоновий катетер 16 калібру

E. 30 мл шприц
f. ЕКГ монітор
g. Стерильний затискач "алігатор"
h. 0.035 "J"-подібний провідник
i. Безпечна бритва j. Скальпель та лезо

5. Становище хворого:
Лежачи на спині з головним кінцем ліжка, піднятим на 30° для забезпечення скупчення перикардіального випоту в необхідному для аспірації місці

6. Техніка:
a. Обробіть антисептичним розчиномі відмежуйте серветками ділянку шкіри в ділянці мечоподібного відростка грудини.
b. Визначте точку введення голки на 0.5 см ліворуч від верхівки мечоподібного відростка (рис. 3.3.).

Мал. 3.3

c. Введіть 1% розчин лідокаїну за допомогою голки 25 калібру в шкіру та підшкірну клітковину цієї області, обов'язково підтягуючи поршень до себе перед введенням анестетика.
d. Введіть довгу (7.5 см) голку 25 калібру, приєднану до шприца, через анестезовану шкіру в точці на 0.5 см ліворуч від верхівки мечоподібного відростка.
e. Для моніторування ЕКГприєднайте провід грудного відведення електрокардіографа до голки за допомогою затискача типу "алігатор".
f. Просуньте голку вглиб грудної кліткипід кутом 45° до поверхні грудної клітки, направляючи її назад, у бік лівого плечового суглоба. Постійно підтримуйте розрідження у шприці (рис. 3.4).

Мал. 3.4

g. Поява на ЕКГ негативних комплексів QRS свідчить про контакт голки з епікардом (рис. 3-5).

Мал. 3.5

h. Просуньте голку на кілька сантиметрів глибше через епікард у порожнину перикарда. При аспірації може бути одержана кров без згустків або випіт. Підйом сегмента ST на ЕКГ свідчить про контакт голки з міокардом. У цьому випадку поверніть голку в порожнину перикарда, про що свідчить зникнення підйому ST.
i. Повністю аспіруйте рідкий вміст порожнини перикарда.

J. Для постійного дренування може бути використаний м'який катетер тефлоновий 16 калібру, який встановлюється за методикою Seldinger:
. Вставте "J"-подібний провідник через голку в порожнину перикарда.
. Видаліть голку, залишивши провідник.
. Розширіть розріз шкіри до 0,3 см за допомогою
скальпеля.
. Проведіть катетер по провіднику в порожнину перикарда (рис.3.6).

Мал. 3.6

. Видаліть провідник і підключіть катетер до закритої дренажної системи.
. Фіксуйте катетер на шкірі швами.

7. Ускладнення та їх ведення
a. Прокол міокарда чи пошкодження коронарної артерії
. Ретельний моніторинг життєвих функцій
. Може знадобитися проведення екстреної від критої торакотомії

B. Повітряна емболія
. Спробуйте видалити повітря шляхом аспірації через катетер.
. При нестабільній гемодинаміці (зупинка серця) починайте реанімаційні заходи. Термінова консультаціяторакального хірурга
. При стабільній гемодинаміці помістіть пацієнта на лівий бік у положення Тренделенбурга для того, щоб повітря виявилося замкненим у правому шлуночку. Рентгенологічне дослідження грудної клітки в цьому положенні дозволяє виявити повітря в порожнині шлуночка (при скупченні його в значній кількості) і може бути використаний для динамічного контролю.
. Повітря поступово зникне.

C. Порушення ритму серця
. При нестабільній гемодинаміці - видаліть голку.
. Може знадобитися антиаритмічна фармакотерапія або електроімпульсна терапія.

D. Гемоторакс або пневмоторакс
. Моніторинг за допомогою повторних рентгенологічних дослідженьгрудної клітки
. При значній вираженості - дренування плевральної порожнини.

E. Інфекція
. Не слід залишати катетер більш ніж на 48 годин
. Адекватна антибіотикотерапія

Чен Р., Сола Х.Є., Ліллемо К.Д.

• Попередньо встановлюють периферичний венозний доступ та перевіряють наявність усього обладнання для проведення реанімаційних заходів. Маніпуляцію можна проводити за допомогою готових наборів для пункції перикарда. Зазвичай потрібне перераховане обладнання.
• Столик, підготовлений як для катетеризації центральної вени, з йодом або хлоргексидином для обробки шкіри, перев'язувальним матеріалом, зі стерильною білизною для відмежування поля пункції, місцевим анестетиком(лідокаїн 2%), шприцами (у тому числі 50 мл), голками (розміру 25G та 22G), зі скальпелем із лезом №11 та з шовковими лігатурами.
• Голка для перикардіоцентезу (15 см, 18G) або аналогічний внутрішньовенний "катетер на голці" [наприклад, Уоллес (Wallace)].
• J-подібний провідник (>80 см, діаметр 0,09 мм).
• Розширювачі (розміром до 7 Fr).
• Катетер у вигляді кіски (довжиною понад 60 см з безліччю отворів з боків, за його відсутності можна використовувати великий катетер типу Сельдингер для вимірювання центрального венозного тиску).
• Дренажний пакет та перехідники.
• Оснащення для рентгеноскопічного чи ехокардіографічного контролю.

Показання

Показання до пункції порожнини перикарда встановлюють кардіологи. Як правило, показанням є ризик розвитку тампонади серця внаслідок великої кількостірідини (крові або ексудату) у серцевій сумці.

Методика

Доступ вибирається в точці максимальної товщини рідинного прошарку, де є постійна хороша візуалізація та найбільш прямий та короткий канал. Найчастіше найзручніший доступ у п'ятому міжребер'ї на рівні лівої середньоключичної лінії.

При пункції перикарда, щоб уникнути травми серцевого м'яза, слід утриматися від використання пункційної голки. Пункцію виконують комплексом стилет-катетер діаметром 6-8 Fr, який видаляють після повної або часткової евакуації рідини. На маніпуляції обов'язкова присутність кардіолога.

• Пацієнту надають напівлежаче положення (приблизно 30°), внаслідок чого скупчення випоту переміщаються в нижню частинупорожнини перикарду.
• При необхідності проводять легку седацію за допомогою мідазоламу (2,5-7,5 мг внутрішньовенно) та фентанілу (50-200 мкг внутрішньовенно). Застосовують з обережністю, оскільки у хворих внаслідок випоту вже є порушення та можливе падіння артеріального тиску.
• Надягають стерильний халат та рукавички, обробляють шкіру від середньої третини грудної клітки до середньої третини живота, поле пункції відмежовують стерильною білизною.
• Місцевим анестетиком інфільтрують шкіру та підшкірну клітковину, починаючи на 1-1,5 см нижче мечоподібного відростка грудини, просуваючись дещо вліво від середньої лініїу напрямку лівого надпліччя, в той же час залишаються якомога ближче до нижнього краю реберних хрящів.
• Голку для перикардіоцентезу вводять між мечоподібним відростком грудини та лівим краєм реберної дуги під кутом приблизно 30°. Просуваються повільно у напрямку лівого надпліччя, обережно потягуючи поршень на себе та вводячи лідокаїн через кожні кілька міліметрів.
• Після проникнення в порожнину перикарда може виникнути відчуття «провалу в порожнечу» і аспірується рідина. Шприц від'єднують, через голку пропускають провідник.
• Положення провідника перевіряють за допомогою флюороскопії або ЕхоКГ. Провід може лише утворити петлю навколо тіні серця, але не повинен просуватися у верхню порожню вену або легеневу артерію.
• Голку витягають, провідник залишають дома. Шкіру надсікають скальпелем, отвір розтягують розширювачем.
• Катетер у вигляді «свинячого хвостика» вводять у порожнину перикарда по провіднику, який витягують.
• Збирають зразки рідини для мікроскопії, мікробіологічного дослідження(у тому числі посіву на гемокультуру), цитологічного дослідження та визначення гематокриту, якщо випіт забарвлений кров'ю (у пробірку для розгорнутого) загального аналізукрові; гематологів просять за допомогою електронного аналізатора швидко визначити концентрацію гемоглобіну.
• Випіт аспірують повністю, за пацієнтом одночасно ретельно спостерігають. Симптоматика і гемодинаміка (тахікардія) часто починають покращуватися навіть після видалення лише 100 мл рідини.
• Якщо рідина сильно забарвлена ​​кров'ю, слід проводити аспірацію з обережністю. Якщо катетер опинився у правому шлуночку, виведення крові може призвести до серцево-судинного колапсу. В екстреному порядку визначають рівень гемоглобіну/гематокриту.
• Приєднують дренажну систему та дренажний пакет.
• Катетер у вигляді кіски щільно фіксують до шкіри і закривають герметичною стерильною пов'язкою.

Наступна тактика ведення

• Ретельно спостерігають стан пацієнта, оскільки можливий рецидив тампонади (непрохідність дренажу), повторюють ЭхоКГ.
• Переривають прийом антикоагулянтів.
• Дренаж витягають через 24 години або після припинення відтоку.
• Розглядають питання про хірургічному лікуванні(дренування біопсія або створення отвору в перикарді) або специфічної терапії (хіміотерапія при злоякісному характері випоту, антимікробні препаратиу випадку бактеріальної інфекції, гемодіаліз при ниркової недостатностіі т.д.).

Якщо голка стосується епікардіальної поверхні, можна відчути ритмічне передавальне коливання. У такому випадку голку слід вивести на кілька міліметрів назовні, під кутом обережно направити поверхово ще раз, у міру просування потягуючи поршень шприца на себе.

Якщо голка не потрапила в скупчення випоту і не торкнулася серця:

1. Дещо відтягнути голку і провести знову трохи глибше, однак у напрямку лівого надпліччя.
2. У разі невдачі спробувати просувати медіальніше (до середини ключиці або навіть до яремної вирізки).
3. Розглянути можливість верхівкового доступу (починаючи латерально від верхівки серця та у напрямку правого надпліччя, якщо ехографія підтверджує достатню кількість рідини в області передбачуваної пункції).

По можливості іноді контролюють внутрішньогрудний ЕКГ, приєднавши провід електрода до голки під час її просування. Відповідно до досвіду авторів, метод рідко виявляється клінічно корисним. Внаслідок проникнення в міокард піднімається сегмент ST, що вказує на надмірне проведення голки.

Проблеми при встановленні катетера у вигляді кіски:

1. Недостатнє розтягування створеного каналу (потрібний розширювач більшого розміру).
2. При просуванні катетера слід утримувати провідник у заданому положенні (за допомогою обережної тракції), але водночас не витягувати його з перикарда

Відмінності геморагічного ексудату та крові:

1. Порівняти рівень гемоглобіну в перикардіальному випоті та венозній крові.
2. Рідину поміщають у чисту ємність; кров згорнеться на відміну геморагічного ексудату, оскільки вібрація серця сприяє видаленню фібрину.
3. Щоб перевірити положення голки, рідину спочатку видаляють, а потім вводять 10-20 мл рентгеноконтрастної речовини; за допомогою рентгеноскопії визначається наявність контрасту на тлі тіні серця.
4. Як варіант, при використанні ехографії за допомогою голки вводять 5-10 мл фізіологічного розчину. У порожнині, де знаходиться кінчик голки, спостерігається «мікропузиркове контрастування». Після того як у периферичну вену швидко ін'єктували 20 мл фізіологічного розчину, відбувається «контрастування» правого передсердя та шлуночка, що дозволяє відрізнити їх від порожнини перикарда.
5. Коли датчик тиску з'єднують з голкою, поява характерної хвилеподібної кривої підтверджує прорив правого шлуночка.

Ускладнення пункції порожнини перикарду

• Проведення камери серця (зазвичай правого шлуночка).
• Розрив епікардіальних судин.
• Аритмія (передсердні аритмії під час просування провідника, шлуночкові – у разі прободіння правого шлуночка). Пневмотораксу.
• Перфорація органів черевної порожнини(печінка, шлунок, ободова кишка).
• Висхідна інфекція.