Воронезька державна

медична академія ім.

ПУНКЦІЯ ТА КАТЕТЕРИЗАЦІЯ

ПІДКЛЮЧНОЇ ВІДНИ

Воронеж – 2001 р.

УДК 611.14

Малєєв та катетеризація підключичної вени.: Навчально-методичний посібник для студентів та лікарів. - Воронеж, 2001. - 30 с.

Навчально-методичний посібник складено співробітниками кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Воронезької державної медичної академії ім. . Призначено для студентів та лікарів хірургічного профілю. У посібнику обговорюються питання топографо-анатомічного та фізіологічного обґрунтування вибору доступу, способів знеболювання, методики катетеризації підключичної вени, показання та протипоказання до цієї маніпуляції, її ускладнення, питання догляду за катетером, а також у дітей.

Мал. 4. Бібліогр.: 14 назв.

Рецензенти:

Доктор медичних наук, професор,

Доктор медичних наук, професор

кафедри анестезіології та реаніматології

Пункції та катетеризації вен, зокрема центральних, відносяться до широко поширених маніпуляцій у практичній медицині. Нині до катетеризації подключичной вени іноді ставлять дуже широкі показання. Досвід свідчить, що ця маніпуляція не є досить безпечною. Надзвичайно важливим є знання топографічної анатомії підключичної вени, техніки виконання цієї маніпуляції. У цьому навчально-методичному посібнику велика увага приділяється топографо-анатомічному та фізіологічному обґрунтуванню як вибору доступу, так і техніки катетеризації вени. Чітко сформульовані показання та протипоказання, а також можливі ускладнення. Пропонований посібник має полегшити вивчення цього важливого матеріалу завдяки чіткій логічній структурі. При написанні посібника використовувалися як вітчизняні, і зарубіжні дані. Посібник, безперечно, допоможе студентам та лікарям вивчити цей розділ, а також підвищує ефективність викладання.

Зав. кафедрою анестезіології та реаніматології ФУВ

ВДМА ім. , доктор медичних наук,

професор

За один рік у світі встановлюється понад 15 мільйонів центральних венозних катетерів. Серед доступних для пункції венозних приток найчастіше катетеризують підключичну вену. У цьому застосовують різні способи. Клінічна анатомія підключичної вени, доступи, а також техніка проведення пункції та катетеризації цієї вени викладені у різних підручниках та посібниках недостатньо повно, що пов'язано з використанням різних методик проведення цієї маніпуляції. Усе це створює труднощі студентам та лікарям щодо цього питання. Пропонований посібник полегшить засвоєння матеріалу, що вивчається за рахунок послідовного системного підходу і має сприяти формуванню міцних професійних знань і практичних навичок. Посібник написаний на високому методичному рівні, відповідає типовій навчальній програмі і може бути рекомендований як керівництво для студентів та лікарів щодо пункції та катетеризації підключичної вени.

Професор кафедри анестезіології та реаніматології

ВДМА ім. , доктор медичних наук

Mente prius chirurgus agat quam manu armata

Вперше пункцію підключичної вени було здійснено 1952 року Aubaniac. Ним було описано методику пункції з підключичного доступу. Wilson et al. 1962 року застосували підключичний доступ для катетеризації підключичної вени, а через неї – і верхньої порожнистої вени. З цього часу черезшкірна катетеризація підключичної вени стала широко використовуватися для діагностичних досліджень та лікування. Yoffa 1965 року впровадив у клінічну практику надключичний доступ для введення катетера в центральні вени через підключичну вену. Надалі були запропоновані різні модифікації надключичного та підключичного доступів з метою підвищення ймовірності успішної катетеризації та зменшення ризику ускладнень. Таким чином, нині підключична вена вважається зручною судиною для центральної венозної катетеризації.

Клінічна анатомія підключичної вени

Підключична вена(Рис.1,2) є безпосереднім продовженням пахвової вени, переходячи в останню на рівні нижнього краю першого ребра. Тут вона огинає зверху перше ребро і лежить між задньою поверхнею ключиці і переднім краєм переднього сходового м'яза, розташовуючись у передсхідному проміжку. Останній являє собою розташовану фронтально трикутну щілину, яку обмежує ззаду - передній сходовий м'яз, спереду і всередині - грудино-під'язиковий і грудино-щитовидний м'язи, спереду і зовні - грудино-ключично-соскоподібний м'яз. Підключична вена розташовується в нижньому відділі проміжку. Тут вона підходить до задньої поверхні грудино-ключичного зчленування, зливається з внутрішньою яремною веною і утворює разом з нею плечоголовну вену. Місце злиття позначається як венозний кут Пирогова, який проектується між латеральним краєм нижнього відділу грудино-ключично-соскоподібного м'яза та верхнім краєм ключиці. Деякі автори (, 1982) в описах топографічної анатомії подключичной вени виділяють ключичну область. Остання обмежена: зверху та знизу – лініями, що йдуть на 3 см вище та нижче ключиці та паралельно їй; зовні – переднім краєм трапецієподібного м'яза, акроміально-ключичним зчленуванням, внутрішнім краєм дельтоподібного м'яза; всередині - внутрішнім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза до перетину вгорі - з верхньою межею, внизу - з нижньої. Позаду ключиці підключична вена спочатку розташовується на першому ребрі, яке відокремлює її від купола плеври. Тут вена лежить ззаду від ключиці, спереду - від переднього сходового м'яза (по передній поверхні м'яза проходить діафрагмальний нерв), яка відокремлює підключичну вену від однойменної артерії. Остання, у свою чергу, відокремлює вену від стовбурів плечового сплетення, що лежать вище і ззаду від артерії. У новонароджених підключична вена віддалена від однойменної артерії на відстані 3 мм, у дітей до 5 років – 7 мм, у дітей віком від 5 років – 12 мм тощо. її діаметра.

Підключична вена проектується по лінії, проведеній через дві точки: верхня точка відстає на 3 см донизу від верхнього краю грудинного кінця ключиці, нижня - на 2,5-3 см досередини від клювоподібного відростка лопатки. У новонароджених та дітей віком до 5 років підключична вена проектується на середину ключиці, а в старшому віці проекція зміщується до межі між внутрішньою та середньою третиною ключиці.

Розмір кута, утвореного подключичной вени з нижнім краєм ключиці, в новонароджених дорівнює 125-127 градусів, в дітей віком до 5 років – 140 градусів, а старшому віці – 145-146 градусів. Діаметр підключичної вени у новонароджених становить 3-5 мм, у дітей віком до 5 років – 3-7 мм, у дітей віком від 5 років – 6-11 мм, у дорослих – 11-26 мм у кінцевому відділі судини.

Підключична вена йде в косому напрямку: знизу вгору, зовні досередини. Воно не змінюється при рухах верхньої кінцівки, так як стінки вени з'єднуються з глибоким листком власної фасції шиї (третя фасція за класифікацією, лопатково-ключичний апоневроз Ріше) і виявляються тісно пов'язаними з окістя ключиці і першого ребра, а також з фасцією м'язів і ключично -грудною фасцією.

Малюнок 2. Клінічна анатомія системи верхньої порожнистої вени; вид спереду (по)

1 – права підключична вена; 2 – ліва підключична вена; 3 – права внутрішня яремна вена; 4 – права плечоголовна вена; 5 - ліва плечеголовна вена; 6 – верхня порожниста вена; 7 – передня яремна вена; 8 – яремна венозна дуга; 9 – зовнішня яремна вена; 10 - непарне щитовидне венозне сплетення; 11 - внутрішня грудна вена; 12 - нижні щитовидні вени; 13 - права підключична артерія; 14 - дуга аорти; 15 - передній сходовий м'яз; 16 - плечове сплетення; 17 - ключиця; 18 - перше ребро; 19 - межі рукоятки грудини.

Довжина підключичної вени від верхнього краю відповідного малого грудного м'яза до зовнішнього краю венозного кута при відведеній верхній кінцівці знаходиться в межах від 3 до 6 див. шийна, хребетна. Крім того, в кінцевий відділ підключичної вени може впадати грудний (ліворуч) або яремний (праворуч) лімфатичні протоки.

Топографо-анатомічне та фізіологічне обґрунтування вибору підключичної вени для катетеризації

1. анатомічна доступність.Підключична вена розташовується в передсхідному проміжку, відокремлена від однойменної артерії і стовбурів плечового сплетення переднім сходовим м'язом.

2. Стабільність положення та діаметра просвіту.В результаті зрощення піхву підключичної вени з глибоким листком власної фасції шиї, окістям першого ребра і ключицею, ключично-грудною фасцією, просвіт вени залишається постійним і вона не спадається навіть при найважчому геморагічному шоці.

3. Значний (достатній) діаметр вени.

4. Висока швидкість кровотоку (проти венами кінцівок).

Виходячи з вищевикладеного, поставлений у вену катетер майже не стосується її стінок, а рідини, що вводяться по ньому, швидко досягають правого передсердя і правого шлуночка, що сприяє активному впливу на гемодинаміку і, у ряді випадків (при проведенні реанімаційних заходів), дозволяє навіть не застосовувати внутрішньоартеріального нагнітання лікарських засобів. Гіпертонічні розчини, що вводяться в підключичну вену, швидко змішуються з кров'ю, не дратуючи інтими вени, що дозволяє збільшити об'єм і тривалість інфузії при правильній постановці катетера і відповідним доглядом за ним. Хворих можна транспортувати без небезпеки ушкодження катетером ендотелію вени, вони можуть розпочинати ранню рухову активність.

Показання до катетеризації підключичної вени

1. Неефективність та неможливість проведення інфузії у периферичні вени (у тому числі, при венесекції):

а) внаслідок тяжкого геморагічного шоку, що веде до різкого падіння як артеріального, так і венозного тиску (периферичні вени при цьому спадаються та проведення інфузії в них неефективне);

б) при сіткоподібній будові, невираженості та глибокому заляганні поверхневих вен.

2. Необхідність у тривалій та інтенсивній інфузійній терапії:

а) з метою поповнення крововтрати та відновлення рідинного балансу;

б) внаслідок небезпеки тромбування периферичних венозних стволів при:

Тривале перебування в посудині голок і катетерів (ушкодження ендотелію вен);

Необхідність введення гіпертонічних розчинів (подразнення інтими вен).

3. Потреба в діагностичних та контрольних дослідженнях:

а) визначення та подальше спостереження в динаміці за центральним венозним тиском, який дозволяє встановити:

Темп та обсяг вливань;

Своєчасно встановити діагноз серцевої недостатності;

б) зондування та контрастування порожнин серця та магістральних судин;

в) багаторазове взяття крові для лабораторних досліджень.

4. Електрокардіостимуляція трансвенозним шляхом.

5. Проведення екстракорпоральної детоксикації методами хірургії крові – гемосорбції, гемодіалізу, плазмаферезу та ін.

Протипоказання до катетеризації підключичної вени

1. Синдром верхньої порожнистої вени.

2. Синдром Педжета-Шреттера.

3. Виражені порушення системи згортання крові.

4. Рани, гнійники, інфіковані опіки в галузі пункції та катетеризації (небезпека генералізації інфекції та розвитку сепсису).

5. Травми ключиці.

6. Двосторонній пневмоторакс.

7. Виражена дихальна недостатність з емфіземою легень.

Основні засоби та організація проведення

пункції та катетеризації підключичної вени

Медикаменти та препарати:

1) розчин новокаїну 0,25% – 100 мл;

2) розчин гепарину (5000 ОД на 1 мл) – 5 мл (1 флакон) чи 4% розчин цитрату натрію – 50 мл;

Укладання стерильних інструментів та матеріалів:

1) шприц 10-20 мл – 2;

3) голка для пункційної катетеризації вени;

4) внутрішньовенний катетер з канюлею та заглушкою;

5) волосінь-провідник довжиною 50 см і товщиною, що відповідає діаметру внутрішнього просвіту катетера;

6) загальнохірургічний інструментарій;

7) шовний матеріал.

Стерильний матеріал у біксі:

1) простирадло – 1;

2) пелюшка-розрізка 80 Х 45 см із круглим вирізом діаметром 15 см у центрі – 1 або великі серветки – 2;

3) маска хірургічна – 1;

4) рукавички хірургічні – 1 пара;

5) перев'язувальний матеріал (марлеві кульки, серветки).

Пункційна катетеризація підключичної вени повинна виконуватись у процедурній кімнаті або в чистій (негнійній) перев'язувальній. При необхідності її виробляють перед чи під час хірургічного втручання на операційному столі, на ліжку хворого, дома події тощо.

Маніпуляційний столик мають праворуч від оператора в зручному для роботи місці і накривають стерильним простирадлом, складеним удвічі. На простирадло кладуть стерильні інструменти, шовний матеріал, стерильний матеріал з бікса, анестетик. Оператор одягає стерильні рукавички та обробляє їх антисептиком. Потім двічі обробляються антисептиком операційне поле та обмежується стерильною пелюшкою-розрізанням.

Після цих підготовчих заходів приступають до пункційної катетеризації підключичної вени.

Знеболення

1. Місцева інфільтраційна анестезія 0,25% розчином новокаїну – у дорослих.

2. Загальна анестезія:

а) інгаляційний наркоз – зазвичай, у дітей;

б) внутрішньовенний наркоз - частіше у дорослих при неадекватності поведінки (хворі з психічними розладами та неспокійні).

Вибір доступу

Запропоновано різні точки для черезшкірної пункції підключичної вени (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 та ін.). Однак проведені топографо-анатомічні дослідження дозволяють виділити не окремі точки, а цілі зони, в межах яких можливо пунктувати вену. Це розширює пункційні доступи до підключичної вені, оскільки у кожній зоні можна намітити кілька точок пункції. Зазвичай виділяють дві такі зони: 1) надключичнаі 2) підключична.

Протяжність надключичній зонистановить 2-3 см. Кордони її: медіально - на 2-3 см назовні від грудино-ключичного зчленування, латерально - на 1-2 см досередини від межі медіальної та середньої третини ключиці. Вкол голки виготовляється на 0,5-0,8 см догори від верхнього краю ключиці. При пункції голку направляють під кутом 40-45 градусів стосовно ключиці та під кутом 15-25 градусів стосовно передньої поверхні шиї (до фронтальної площини). Найчастіше місцем вкола голки є крапка Йоффе, що знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці (рис. 4).

Надключичний доступ має певні позитивні сторони.

1) Відстань від поверхні шкіри до вени коротше, ніж при підключичному доступі: для досягнення вени, голка повинна пройти через шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу фасцію та підшкірний м'яз шиї, поверхневий листок власної фасції шиї, глибокий листок власної фасції шиї, шар , що оточує вену, а також передхребцеву фасцію, яка бере участь у формуванні фасціальної піхви вени. Ця відстань становить 0,5-4,0 см (в середньому 1-1,5 см).

2) Під час більшості операцій місце пункції доступніше для анестезіолога.

3) Немає необхідності у підкладанні валика під плечовий пояс хворому.

Однак, внаслідок того, що у людини форма надключичної ямки постійно змінюється, певні труднощі може становити надійна фіксація катетера та захист пов'язкою. Крім того, у надключичній ямці нерідко накопичується піт і, отже, частіше можуть виникати інфекційні ускладнення.

Підключична зона(рис. 3) обмежена: зверху – нижній край ключиці від її середини (точка № 1) та не доходячи 2 см до її грудинного кінця (точка № 2); латерально - вертикаль, що спускається на 2 см вниз від точки №1; медіально - вертикаль, що спускається на 1 см вниз від точки №2; знизу - лінія, що з'єднує нижні кінці вертикалей. Отже, при пункції вени з підключичного доступу місце вкола голки можна укласти в межі неправильного чотирикутника.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Малюнок 4. Крапки, що використовуються для пункції підключичної вени.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вільсона; 4 - точка Джілса.

При підключичному доступі відстань від шкірного покриву до вени більша, ніж при надключичному, і голка повинна пройти через шкіру з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією, грудну фасцію, великий грудний м'яз, пухку клітковину, ключично-грудну фасцію (грубера), щілину між першим ребром і ключицею, підключичний м'яз з її фасціальним футляром. Ця відстань становить 38-80 см (в середньому 50-60 см).

Загалом, топографо-анатомічно більш обґрунтовано пункцію підключичної вени з підключичного доступу, оскільки:

1) у верхню півколо підключичної вени впадають великі венозні гілки, грудний (ліворуч) або яремний (праворуч) лімфатичні протоки;

2) вище ключиці вена знаходиться ближче до купола плеври, нижче ключиці вона відокремлена від плеври першим ребром;

3) закріпити катетер та асептичну пов'язку в підключичній ділянці набагато простіше ніж у надключичній, умов для розвитку інфекції тут менше.

Все це призвело до того, що в клінічній практиці найчастіше проводиться пункція підключичної вени з підключичного доступу. При цьому у опасистих хворих слід віддавати перевагу тому доступу, при якому можливе найбільш чітке визначення анатомічних орієнтирів.

вени за методом Сельдінгера з підключичного доступу

Успіх пункції та катетеризації підключичної вени багато в чому обумовлений дотриманням всіхвимог щодо проведення цієї маніпуляції. Особливого значення має правильне укладання пацієнта.

Положення хворогогоризонтальне з підкладеним під плечовим поясом (під лопатками) валиком, висотою 10-15 см. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене (з відтягуванням помічником верхньої кінцівки донизу), голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні та без підкладання валика.

Положення лікаря- Стоячи з боку пункції.

Переважна сторона: права, так як у кінцевий відділ лівої підключичної вени можуть впадати грудні або яремні лімфатичні протоки. Крім того, при здійсненні електрокардіостимуляції, зондування та контрастування порожнин серця, коли виникає необхідність просування катетера у верхню порожню вену, це здійснити легше праворуч, так як права плечоголовна вена коротша за ліву і напрямок її наближається до вертикального, тоді як напрямок лівої плечоголовної вени горизонтальному.

Після обробки рук та відповідної половини передньої області шиї та підключичної області антисептиком та обмеження операційного поля пелюшкою-розрізкою або серветками (див. розділ «Основні засоби та організація проведення пункційної катетеризації центральних вен») проводиться знеболювання (див. розділ «Знеболення»).

Принцип проведення катетеризації центральних вен закладено Сельдингером (1953). Пункція здійснюється спеціальною голкою із набору для катетеризації центральних вен, насадженої на шприц із 0,25% розчином новокаїну. Пацієнтам, які перебувають у свідомості, голку для пункції підключичної вени показувати вкрай небажано Так як це є потужним стресовим фактором (голка довжиною 15 см і більше з достатньою товщиною). При проколі голкої шкіри відзначається значний опір. Цей момент і є найболючішим. Тому його потрібно проводити максимально швидко. Це досягається прийомом обмеження глибини введення голки. Лікар, що виконує маніпуляцію, обмежує пальцем голку на відстані 0,5-1 см від її вістря. Це запобігає глибокому неконтрольованому введенню голки в тканині при додатку значного зусилля під час проколу шкіри. Просвіт пункційної голки часто забивається тканинами при проколі шкіри. Тому відразу після проходження голкою шкірного покриву необхідно відновити її прохідність, випускаючи невелику кількість розчину новокаїну. Вкол голки проводиться на 1 см нижче ключиці на межі медіальної та середньої її третини (точка Обаньяка). Голці слід надавати напрямок на задньо-верхній край грудино-ключичного зчленування або, згідно з даними (1996), на середину ширини ключичної ніжки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, тобто дещо латеральніше. Цей напрямок залишається вигідним і при різному положенні ключиці. В результаті посудина пунктується в області венозного кута Пирогова. Просування голки слід передбачати струмінь новокаїну. Після проколу голкою підключичного м'яза (відчуття провалу) поршень слід потягувати на себе, просуваючи голку в заданому напрямку (створювати розрядження в шприці можна тільки після випуску невеликої кількості розчину новокаїну для профілактики забивання просвіту голки тканинами). Після попадання у вену в шприці з'являється цівка темної крові і далі голку просувати в судину не слід через можливість пошкодження протилежної стінки судини з наступним виходом провідника. Якщо хворий у свідомості, його треба попросити затримати дихання на вдиху (профілактика повітряної емболії) і через просвіт голки, знятої зі шприца, ввести провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені . Потім по провіднику обертальними рухами за годинниковою стрілкою просувається катетер на вказану глибину. У кожному конкретному випадку повинен дотримуватися принципу вибору катетера максимально можливого діаметра (для дорослих внутрішній діаметр – 1,4 мм). Після цього провідник видаляється, а катетер вводиться розчин гепарину (див. розділ «догляд за катетером») і вставляється канюля-заглушка. Щоб уникнути повітряної емболії, просвіт катетера під час усіх маніпуляцій слід прикривати пальцем. Якщо пункція не вдалася, необхідно вивести голку в підшкірну клітковину і просунути вперед в іншому напрямку (зміни напрямку ходу голки в процесі пункції призводять до додаткового пошкодження тканин). Катетер фіксується до шкіри одним із нижче перерахованих способів:

1) навколо катетера на шкіру наклеюється смужка бактерицидного пластиру з двома поздовжніми прорізами, після чого здійснюється ретельна фіксація катетера середньою смужкою лейкопластиру;

2) щоб забезпечити надійну фіксацію катетера деякі автори рекомендують підшивати його до шкіри. Для цього у безпосередній близькості від місця виходу катетера шкіра прошивається лігатурою. Перший подвійний вузол лігатури зав'язується на шкірі, другим катетер фіксується до шкірного шва, третій вузол зав'язується протягом лігатури на рівні канюлі та четвертий – навколо канюлі, що перешкоджає зміщенню катетера по осі.

вени за методом Сельдінгера з надключичного доступу

Положення хворого:горизонтальне, під плечовий пояс (під лопатки) валик можна не підкладати. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене, з відтягуванням верхньої кінцівки помічником донизу, голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні.

Положення лікаря- Стоячи з боку пункції.

Переважна сторона: права (обґрунтування – див. вище).

Вкол голки проводиться у точці Йоффеяка знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку направляють під кутом 40-45 градусів по відношенню до ключиці та 15-20 градусів по відношенню до передньої поверхні шиї. Під час проведення голки у шприці створюють невелике розрядження. Зазвичай у вену вдається потрапити з відривом 1-1,5 див від шкіри. Через просвіт голки вводиться провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені. Потім по провіднику рухами, що обертають, просувається катетер на зазначену раніше глибину. Якщо катетер вільно у вену не проходить, просуванню можуть сприяти його повороти навколо осі (обережно). Після цього провідник видаляється, а в катетер вставляється канюля-заглушка.

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за принципом «катетер через катетер»

Пункція та катетеризація підключичної вени може бути здійснена не лише за принципом Сельдінгера («катетер за провідником»), але й за принципом "катетер через катетер" . Остання методика стала можливою завдяки новим технологіям у медицині. Пункція підключичної вени здійснюється за допомогою спеціальної пластикової канюлі (зовнішнього катетера), одягненої на голку для катетеризації центральних вен, що служить пунктуючим стилетом. У даній методиці надзвичайно важлива атравматичність переходу з голки на канюлю, а, внаслідок цього, мале опір проведенню катетера через тканини і, зокрема, через стінку підключичної вени. Після того, як канюля з голкою-стилетом потрапила у вену, з павільйону знімають голки шприц, канюля (зовнішній катетер) утримується, а голка видаляється. Через зовнішній катетер проводиться спеціальний внутрішній катетер із мандреном на потрібну глибину. Товщина внутрішнього катетера відповідає діаметру просвіту зовнішнього катетера. Павільйон зовнішнього катетера з'єднується за допомогою спеціального фіксатора з внутрішнього павільйоном катетера. З останнього витягується мандрен. На павільйон надягається герметична кришечка. Катетер фіксується до шкіри.

Вимоги догляду за катетером

Перед кожним введенням в катетер лікарської речовини необхідно отримати шприцом вільний струм крові. Якщо це не вдається, а в катетер вільно вводиться рідина, це може бути:

З виходом катетера із вени;

З наявністю висячого тромбу, який при спробі отримати з катетера кров діє як клапан (спостерігається рідко);

З тим, що зріз катетера впирається у стінку вени.

Проводити інфузію у такий катетер не можна. Потрібно спочатку трохи підтягнути його і знову спробувати отримати з нього кров. Якщо це не вдається, катетер підлягає безумовному видаленню (небезпека паравенозного введення або тромбоемболії). Витягувати катетер із вени необхідно дуже повільно, створюючи негативний тиск у катетеріза допомогою шприца. Таким прийомом іноді вдається витягти з вени висячий тромб. У цій ситуації категорично неприпустимо витягувати з вени катетер швидкими рухами, оскільки це може спричинити тромбоемболію.

Щоб уникнути тромбування катетера після діагностичних заборів крові і після кожної інфузії слід відразу промити його будь-яким розчином, що інфузується, і обов'язково ввести в нього антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Може спостерігатись утворення тромбів при сильному кашлі хворого внаслідок закидання крові в катетер. Найчастіше це відзначається і натомість повільної інфузії. У таких випадках в розчин, що переливається, необхідно додавати гепарин. Якщо рідина вводилася в обмеженій кількості і не було постійної інфузії розчину, можна застосовувати так званий гепариновий замок («гепаринова заглушка»): після закінчення інфузії в катетер вводиться 2000-3000 ОД (0,2-0,3 мл) гепарину в 2 мл фізіологічного розчину і він закривається спеціальною пробкою або заглушкою. Таким чином, вдається зберегти судинну фістулу тривалий час. Перебування катетера в центральній вені передбачає ретельний догляд за шкірою у місці пункції (щоденна обробка антисептиком місця пункції та щоденна зміна асептичної пов'язки). Тривалість перебування катетера в подключичной вені за даними різних авторів коливається від 5 до 60 днів і має визначатися лікувальними показаннями, а чи не профілактичними заходами (, 1996).

Можливі ускладнення

1. Поранення підключичної артерії. Це виявляється по пульсуючій струмені червоної крові, що надходить у шприц. Голка витягується, місце пункції притискається на 5-8 хвилин. Зазвичай помилковий прокол артерії в подальшому не супроводжується ускладненнями. Однак, можливе утворення гематоми у передньому середостінні.

2. Прокол куполи плеври та верхівки легені з розвитком пневмотораксу. Безумовна ознака поранення легені – поява підшкірної емфіземи. Імовірність ускладнення пневмотораксом підвищена при різних деформаціях грудної клітки та при задишці з глибоким диханням. У цих випадках пневмоторакс найбільш небезпечний. Одночасно можливе пошкодження підключичної вени з розвитком гемопневмотораксу. Зазвичай це буває при багаторазових безуспішних спробах пункції та грубих маніпуляціях. Причиною гемотораксу може бути перфорація стінки вени і парієтальної плеври дуже жорстким провідником для катетера. Застосування таких провідників має бути заборонено. Розвиток гемотораксу може бути пов'язаний і з пошкодженням підключичної артерії. У разі гемоторакс буває значним. При пункції лівої підключичної вени у разі пошкодження грудної лімфатичної протоки та плеври можливий розвиток хілотораксу. Останній може виявитися рясним зовнішнім лімфовитіканням по стінці катетера. Зустрічається ускладнення гідротораксом внаслідок встановлення катетера в плевральну порожнину з наступним переливанням різних розчинів. У цій ситуації після проведення катетеризації підключичної вени необхідно виконати контрольну рентгенографію грудної клітки з метою виключення цих ускладнень. Важливо враховувати, що при пошкодженні голкою легені пневмоторакс та емфізема може розвинутись як у найближчі хвилини, так і через кілька годин після маніпуляції. Тому при тяжкій катетеризації, а тим більше при випадковій пункції легені, необхідно цілеспрямовано виключити наявність даних ускладнень не тільки відразу після пункції, але й протягом наступної доби (часта аускультація легень у динаміці, рентгенологічний контроль тощо).

3. При надмірно глибокому введенні провідника та катетера можливе пошкодження стінок правого передсердя, а також тристулкового клапана з тяжкими розладами серцевої діяльності, утворенням тромбів, що можуть бути джерелом емболії. Деякі автори спостерігали кулястий тромб, який виконував усю порожнину правого шлуночка. Це спостерігається частіше при використанні жорстких поліетиленових провідників та катетерів. Їх застосування має бути заборонено. Надмірно пружні провідники рекомендується перед використанням піддати тривалому кип'ятінню: це знижує жорсткість матеріалу. Якщо немає можливості вибору відповідного провідника, а стандартний провідник дуже жорсткий, деякі автори рекомендують виконати наступний прийом - дистальний кінець поліетиленового провідника попередньо дещо підгинається так, щоб сформувався тупий кут. Такий провідник часто набагато легше провести у просвіт вени, не травмуючи її стінки.

4. Емболія провідником та катетером. Емболія провідником виникає внаслідок зрізання провідника краєм вістря голки при швидкому підтягуванні він глибоко введеного в голку провідника. Емболія катетером можлива при випадковому зрізанні катетера та його вислизання у вену під час перетину ножицями або скальпелем довгих кінців фіксуючої нитки або при видаленні нитки, що фіксує катетер. Витягати провідник із голки не можна.При необхідності слід витягувати голку разом із провідником.

5. Повітряна емболія. У підключичній вені та верхній порожнистій вені в нормі тиск може бути негативним. Причини емболії: 1) засмоктування при диханні повітря у вену через відкриті павільйони голки або катетера (ця небезпека найбільш ймовірна при вираженій задишці з глибокими вдихами, при пункції та катетеризації вени в положенні хворого сидячи або з піднятим тулубом); 2) ненадійне з'єднання павільйону катетера з насадкою для голок систем, що переливають (не герметичність або не помічене роз'єднання їх при диханні, супроводжується засмоктуванням повітря в катетер); 3) випадкове зривання пробки з катетера з одночасним вдихом. Для попередження повітряної емболії під час пункції голка має бути з'єднана зі шприцом, а введення катетера у вену, від'єднання шприца від голки, відкриття павільйону катетера слід проводити під час апное (затримка хворим на дихання на вдиху) або в положенні Тренделенбурга. Запобігає повітряній емболії закриття відкритого павільйону голки або катетера пальцем. Під час штучної вентиляції легень профілактика повітряної емболії забезпечується вентиляцією легень підвищеними обсягами повітря із створенням позитивного тиску наприкінці видиху. При проведенні інфузії у венозний катетер необхідне постійне уважне стеження за герметичністю з'єднання катетера та системи, що переливає.

6. Поранення плечового сплетення та органів шиї (спостерігається рідко). Ці пошкодження виникають при глибокому введенні голки з неправильно вибраним напрямком вкола, при великій кількості спроб пунктувати вену в різних напрямках. Особливо це небезпечно при зміні напрямку голки після її глибокого введення тканини. При цьому гострий кінець голки травмує тканини за принципом склоочисника автомобіля. Для виключення цього ускладнення, після невдалої спроби пункції вени, голку необхідно повністю витягти з тканин, змінити кут її введення по відношенню до ключиці на 10-15 градусів і лише після цього пункцію. При цьому точка вкола голки не змінюється. Якщо провідник не проходить через голку, необхідно за допомогою шприца переконатися, що голка знаходиться у вені, і знову, трохи підтягнувши голку на себе, спробувати без насильства ввести провідник. У вену провідник має проходити абсолютно вільно.

7. Запалення м'яких тканин у місці пункції та внутрішньокатетерна інфекція – рідкісне ускладнення. Необхідно видалити катетер і суворо дотримуватись вимог асептики та антисептики при виконанні пункції.

8. Флеботромбоз та тромбофлебіт підключичної вени. Зустрічається дуже рідко, навіть при тривалому (кілька місяців) введенні розчинів. Частота зазначених ускладнень знижується, якщо використовуються високоякісні нетромбогенні катетери. Знижує частоту флеботромбозу регулярне промивання катетера антикоагулянтом не лише після інфузій, а й у тривалих перервах між ними. При рідкісних трансфузіях катетер легко закупорюється кров'ю, що згорнулася. У таких випадках необхідно вирішити питання про доцільність збереження катетера в підключичній вені. При появі ознак тромбофлебіту катетер має бути витягнутий, призначається відповідна терапія.

9. Диспозиція катетера. Полягає у виходженні провідника, а потім і катетера з підключичної вени в яремні (внутрішню або зовнішню). При підозрі диспозицію катетера проводиться рентгенологічний контроль.

10. Непрохідність катетера. Це може бути пов'язане зі згортанням крові в катетері та його тромбозом. При підозрі на утворення тромбу катетер слід видалити. Грубою помилкою є продавлювання тромбу у вену шляхом промивання катетера введенням в нього рідини під тиском або шляхом прочищення катетера провідником. Непрохідність може бути пов'язана також із тим, що катетер перегинається або упирається кінцем у стінку вени. У цих випадках незначна зміна положення катетера дозволяє відновити його прохідність. Катетери, що встановлюються в вену підключичну, повинні мати на торці поперечний зріз. Неприпустимо застосування катетерів з косими зрізами та з бічними отворами біля дистального кінця. У таких випадках виникає зона просвіту катетера без антикоагулянтів, де утворюються висячі тромби. Необхідно неухильне дотримання правил догляду за катетером (див. розділ «вимоги догляду за катетером»).

11. Паравенозне введення інфузійно-трансфузійних середовищ та інших лікарських засобів. Найбільш небезпечно введення дратівливих рідин (хлористий кальцій, гіперосмолярні розчини та ін) у середостіння. Профілактика полягає в обов'язковому дотриманні правил роботи з венозним катетером.

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени у дітей

1. Пункцію та катетеризацію необхідно виконувати в умовах досконалого знеболювання, що забезпечує відсутність рухових реакцій у дитини.

2. Тілу дитини під час пункції та катетеризації підключичної вени повинно бути обов'язково надано положення Тренделенбурга з високим валиком під лопатками; голова відкидається назад і повертається у бік, протилежний до пункту.

3. Зміна асептичної пов'язки та обробка шкіри навколо місця вкола повинна проводитись щодня та після кожної процедури.

4. У дітей віком до 1 року підключичну вену доцільніше пунктувати з підключичного доступу лише на рівні середньої третини ключиці (точка Вільсона), а старшому віці – ближче до межі між внутрішньої і середньої третин ключиці (точка Обаньяка).

5. Голка для пункції повинна мати діаметр більше 1-1,5 мм, а довжину – понад 4-7 див.

6. Пункцію та катетеризацію слід виконувати максимально атравматично. При проведенні пункції для запобігання повітряній емболії на голці обов'язково має бути одягнений шприц із розчином (0,25% розчин новокаїну).

7. У новонароджених і дітей перших років життя кров часто з'являється в шприці під час повільного виведення голки (з одночасною аспірацією), так як пункційна голка, особливо не гостро заточена, через еластичність тканин дитини легко проколює відразу передню та задню стінки вени. У цьому випадку в просвіті вени кінчик голки може виявитися лише за її вилучення.

8. Провідники для катетерів не повинні бути жорсткими, вводити їх у вену необхідно дуже обережно.

9. При глибокому введенні катетера він легко може потрапити у праві відділи серця, у внутрішню яремну вену, причому як на боці пункції, так і на протилежному боці. При будь-якій підозрі на неправильне положення катетера у вені слід провести рентгенологічний контроль (в катетер вводять 2-3 мл рентгеноконтрастної речовини та роблять знімок у передньо-задній проекції). Рекомендується як оптимальна наступна глибина введення катетера:

Недоношені новонароджені – 1,5-2,0 см;

Доношені новонароджені – 2,0-2,5 см;

Грудні діти – 2,0-3,0 см;

Діти віком 1-7 років – 2,5-4,0 см;

Діти віком 7-14 років – 3,5-6,0 см.

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени

в осіб похилого віку

У осіб похилого віку після пункції підключичної вени та проведення через неї провідника, введення по ньому катетера часто зустрічає значні труднощі. Це зумовлено віковими змінами тканин: мала еластичність, знижений тургор шкіри і в'ялість тканин, що глибше лежать. При цьому ймовірність успіху проведення катетера підвищується за його змочуванні(фізіологічним розчином, розчином новокаїну), внаслідок чого зменшується тертя катетера. Деякі автори для усунення опору рекомендують зрізати дистальний кінець катетера під гострим кутом.

Післямова

Primum non nocere.

Черезшкірна пункція та катетеризація підключичної вени є ефективною, але не безпечною маніпуляцією, у зв'язку з чим до її виконання може бути допущений лише навчений лікар, який має певні практичні навички. Крім того, необхідно ознайомити середній медичний персонал з правилами використання катетерів у підключичній вені та догляду за ними.

Іноді при виконанні всіх вимог до проведення пункції та катетеризації підключичної вени можуть бути неодноразові невдалі спроби катетеризації судини. При цьому дуже корисно змінити руку - попросити іншого лікаря провести цю маніпуляцію. Це жодною мірою не дискредитує лікаря, який невдало виконував пункцію, а, навпаки, підвищить його в очах колег, оскільки зайва завзятість і «упертість» у цьому питанні можуть завдати значної шкоди хворому.

Література

1. Бурих основ технології хірургічних операцій. - Ростов-на-Дону: вид-во "Фенікс", 1999. - 544 с.

2. , синельників анатомії людини. Т. ІV. Вчення про судини. - М.-Л.: "Медгіз", 1948. - 381 с.

3. , Сокир -хірургічне обґрунтування тактики при термінальних станах. - М.: Медицина, 1982. - 72 с.

4. Єлісєєв з надання швидкої та невідкладної допомоги. - Ростов-на-Дону: вид-во Ростовського ун-ту, 1994. - 669 с.

5. , Сухоруков операції. - М.: Медицина, 1985. - 160 с.

6. Лубоцька топографічна анатомія. - М.: Медгіз, 1953. - 648 с.

7. Матюшин з оперативної хірургії. - Горький: Волгов'ятське кн. вид-во, 1982. - 256 с.

8. Родіонів -електролітний обмін, форми порушень, діагностика, принципи корекції. Пункція та катетеризація підключичної вени / Методичні рекомендації для субординаторів та лікарів інтернів. - Воронеж, 1996. - 25 с.

9. , НГУ. Шенг. Надшкірна катетеризація центральних вен. - М.: Медицина, 1986. - 160 с.

10. Срібна анатомія. - Томськ: вид-во Томського ун-ту, 1961. - 448 с.

11. , Епштейн та катетеризація вен / Посібник для лікарів. - СПб: Санкт-Петербурзьке медичне видавництво, 2001. - 55 с.

12. Сучасна інфузійна терапія. Парентеральне харчування. - М.: Медицина, 1982. - 496 с.

13. , Неволін-Лопатин пункції та тривалої катетеризації підключичної вени у дітей / Педіатрія. - 1976. - № 12. - С. 51-56.

14. із співавт. Ускладнення катетеризації центральних вен. Шляхи зниження ризику / Вісник інтенсивної терапії. - 1999. - № 2. - С. 38-44.

Історична довідка …………………………………………………………….4

Клінічна анатомія підключичної вени ……………………………………4

Топографо-анатомічне та фізіологічне обґрунтування

вибору підключичної вени для катетеризації ………………………………..8

Показання до катетеризації підключичної вени ………………………………9

Протипоказання до катетеризації підключичної вени ……………………10

Основні засоби та організація проведення пункції

і катетеризації підключичної вени …………………………………………10

Знеболення ……………………………….……………………………….…12

Вибір доступу …………………………………………………………………..12

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної

вени методом Сельдингера з подключичного доступу……………………16

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної

вени методом Сельдингера з надключичного доступу …….…………….19

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної

вени за принципом «катетер через катетер»…………………………………..20

Вимоги догляду за катетером ……………………………………………..20

Можливі ускладнення ……………………………………………………….21

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени

у дітей …………………………………………………………….……….…....26

Особливості пункції та катетеризації підключичної вени

в осіб похилого віку ………………………………………………………27

Післямова………………………………………………………….…………28

Література …………………………………….……………………………….29

Думкою хірург повинен працювати, перш ніж озброєною рукою (лат.)

Насамперед – не шкодити! (Лат.)

20764 0

При підключичному доступіможуть бути використані кілька точок у підключичній області: точки Аубаніака, Вільсона та Джілеса. Точка Аубаніака розташована на 1 см нижче ключиці по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці; точка Вільсона на 1 см нижче ключиці по серединно-ключичній лінії; точка Джилеса - на 1 см нижче ключиці і на 2 см назовні від грудини. У дорослих для пункції найчастіше використовують точку Аубаніаку.

Голка прямує до верхнього краю грудинно-ключичного зчленування таким чином, щоб укол між голкою та ключицею становив 45°, а до площини грудної клітки – 25°. Підтягуючи постійно поршень шприца, заповненого новокаїном або фізіологічним розчином, повільно просувають голку у вибраному напрямку (не змінюючи його!). Поява крові у шприці свідчить про попадання кінчика голки у просвіт судини. Якщо кров не з'являється в шприці, але голка увійшла в тканини досить глибоко, необхідно почати повільно виводити її в зворотному напрямку (на себе), продовжуючи створювати розрідження в шприці.

Буває, що голка проходить обидві стінки і кров потрапляє в просвіт голки тільки при витягуванні у зворотному напрямку. Після цього від'єднують шприц і через просвіт голки вводять провідник. Якщо провідник не проходить, доцільно повернути голку навколо своєї осі. На наш погляд, зміна положення голки у вені, як це рекомендує В. Д. Малишев (1985), неприпустимо, бо несе в собі небезпеку розриву вени. Не можна допускати насильницьке просування провідника та зворотне вилучення його. Останнє пов'язане з небезпекою зрізання провідника та потраплянням його в посудину. Після вилучення голки по провіднику акуратними обертальними рухами вводять катетер поліетиленовий на потрібну глибину. Приєднавши шприц до катетера, визначають правильність положення: кров повинна вільно надходити в шприц. Катетер заповнюють розчином гепарину – 1000 Од на 5 мл ізотонічного розчину NaCl.

Канюля катетера закривається заглушкою, що накривається стерильною серветкою. Деякі лікарі фіксують катетер до шкіри швом. Місце пункції необхідно обробити діамантовим зеленим, а краще покрити аерозоль «Ліфузоль» Катетер фіксується бактерицидним лейкопластирем до шкіри.

При надключичний доступточка вкола знаходиться в кутку, утвореному латеральною ніжкою грудинно-ключично-соскоподібного м'яза та ключицею. Голка прямує на нижній край грудинно-ключичного зчленування, нахил її по відношенню до шкіри становить 15°. Інші маніпуляції виконуються в тій же послідовності, що і при підключеному доступі.

Внутрішню яремну венупунктують тільки праворуч, так як пункція лівої яремної вени несе в собі небезпеку пошкодження грудної лімфатичної протоки. Хворого укладають так само як і для пункції підключичної вени. Вкол голки виробляють між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза на 1-1,5 см вище грудинно-ключичного зчленування. Голка повинна становити кут із сагітальною площиною 60°, а з поверхнею шкіри – 30-45°.

Катетеризацію зовнішньої яремної венивиробляють після її хірургічного виділення.

Для інфузійної терапії використовуються системи разового користування, в яких розмір сопла виконаний таким чином, що обсяг краплі становить 0,05 мл. Отже, в 1 мл утримуватиметься 20 крапель. Щоб визначити швидкість введення розчинів у кап/хв, необхідно обсяг запланованої інфузії розділити на потрійний час, протягом якого передбачається проведення інфузії.

МЕТОДИЧНА РЕКОМЕНДАЦІЯ ЩОДО КАТЕТЕРИЗАЦІЇ ПІДКЛЮЧНОЇ ВІДНИ ТА ДОГЛЯДУ ЗА КАТЕТЕРОМ

ЗАГАЛЬНОСВІТНІ ЗАХОДИ З ПІДГОТОВКИ МЕДПЕРСОНАЛУ ДЛЯ КАТЕРИЗАЦІЇ ЦЕНТРАЛЬНИХ ВІД, ДОГЛЯДУ ЗА КАТЕТЕРОМ І ПРОФІЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНЬ.

1. Призначити коло осіб з медперсоналу та місце для проведення пункційної катетеризації центральних вен та здійснення догляду за катетером.

2. У відділеннях анестезіології та реанімації провести конференції з пункційної катетеризації центральних вен з обговоренням можливих помилок та їх профілактики.

3. З лікарями госпіталю провести інструктивне заняття щодо визначення показань до пункційної катетеризації центральних вен, догляду за катетерами, профілактики ускладнень.

4. З медичними сестрами маніпуляційних кабінетів провести інструктивне заняття з догляду за катетерами, що знаходяться в центральних венах, використання даної системи, профілактики можливих ускладнень

5. Дані заходи щорічно повторювати з обговоренням нових досягнень у сфері катетеризації центральних вен.

АНАТОМІЯ, ПОКАЗАННЯ, ТЕХНІКА, УСКЛАДНЕННЯ КАТЕТЕРИЗАЦІЇ ПІДКЛЮЧНОЇ ВІДНИ.

ДОГЛЯД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Результат лікування тяжко хворих, інтенсивна терапія при невідкладних ситуаціях залежить не тільки від якості, кількості препаратів, а й від місця та швидкості введення, можливості визначення центрального венозного тиску, можливостей неодноразових взяття крові, проведення інших досліджень. Цьому сприяє катетеризація центральних вен, яка в досвідчених руках фахівців, при дотриманні всіх заходів застережень, завершується зазвичай успішно, чого не можна сказати в тому випадку, якщо медперсонал відноситься до показань до катетеризації, самої процедури та використання інфузійної системи без достатньої обережності, припускає помилки у себе ті чи інші ускладнення.

Найчастіше протягом останніх трьох десятиліть використовується катетеризація підключичної вени (КПВ), спосіб якої був описаний в 1952 Абаніаком. Ця велика вена тісно зрощена з оточуючими тканинами. Вона є продовженням пахвової вени і має довжину 2-3 см, її просвіт у положенні лежачи і поза дефіцитом об'єму циркулюючої крові становить у чоловіків - 9мм, у жінок - 8 мм, циклічно змінюється у зв'язку з диханням і може повністю спадатися при вдиху. Положення венозного кута Н. І. Пирогова, перетин підключичної вени з нижнім краєм ключиці, кут між підключичною веною (ПВ) і ключицею, співвідношення вени та артерії, число та локалізація венозних клапанів мають варіанти коливання, що може спричиняти труднощі та невдачі техніці КПВ (13 – 15%).

Підключична вена починається від нижньої межі 1 ребра, огинає його зверху, відхиляється досередини, вниз і трохи вперед біля місця прикріплення до 1 ребра переднього сходового м'яза і входить у грудну порожнину. Позаду грудинноключичного зчленування з'єднуються з внутрішньою яремною веною і утворює плечоголовну вену, яка в середостінні з однойменною лівосторонньою формує верхню порожнисту вену. Попереду ПВ знаходиться ключиця. Найвища точка ПВ анатомічно визначається на рівні середини ключиці у верхній її межі.

Латерально від середини ключиці вена розташована вперед і вниз від підключичної артерії. Медіально за веною є пучки переднього сходового м'яза, підключична артерія і, потім, купол плеври, який височить над грудинним кінцем ключиці. ПВ проходить попереду від діафрагмального нерва. Зліва в плечеголовную вену впадає грудна лімфатична протока.

Рис.1

Доступ до ПВ може бути як підключичним, так і надключичним. Найбільш поширений перший (ймовірно через його більш раннє впровадження). Існує безліч точок для пункції та катетеризації підключичної вени, деякі з них (названі за авторами) відображені на Рис.2

Рис.2

Широко використовується точка Абаніака, яка розташована нижче ключиці на 1 см по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці (у підключичній ямці). За власним досвідом точку можна знайти (особливо це важливо у опасистих хворих) якщо другий палець лівої руки (при КПВ зліва) розмістити в яремній вирізці грудини, а першим і третім ковзати по нижньому і верхньому краях ключиці до попадання першого пальця в підключичну ямку. Голку для пункції ПВ направляти під кутом 45 до ключиці в проекцію грудинноключичного з'єднання між ключицею і 1 ребром (по лінії, що з'єднує перший і другий палець), глибше пунктувати не слід.

Рис.3

Крапка Вілсона розташована нижче за ключицю по середньоключичній лінії. Напрямок пункції ПВ - між ключицею та 1 ребром у проекцію яремної вирізки. Крапка Джилеса визначається на 2 см назовні від грудини і на 1 см нижче ключиці. Хід голки повинен бути за ключицею у проекцію верхнього краю грудинноключичного з'єднання.

При надключичному доступі точку Іоффе визначають у кутку, утвореному зовнішнім краєм латеральної головки грудинноключичнососцеподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку розташовують під кутом 45 ° до сагітальної площини і 15 ° до фронтальної на глибину зазвичай 1 - 1,5 см.

Детальне вивчення анатомії ПВ, точок для пункції, орієнтирів, напрямки ходу голки дозволяє значно зменшити технічні помилки та ускладнення.

ПОКАЗАННЯМИ до катетеризації можуть бути:

Недоступність периферичних вен для інфузійної терапії;

Тривалі операції з великою крововтратою;

Необхідність у багатодобовій та інтенсивній терапії;

Необхідність парентерального харчування, що включає переливання концентрованих, гіпертонічних розчинів;

Потреба в діагностичних та контрольних дослідженнях (вимірювання центрального венозного тиску в порожнинах серця, рентгеноконтрастних дослідженнях, багаторазові взяття проб крові та ін.).

ПРОТИПОКАЗАННЯМИдо катетеризації ПВ є:

Синдром верхньої порожнистої вени:

Синдром Педжета-Шретера;

Різкі порушення системи згортання крові в бік гіпокоагуляції;

Локальні запальні процеси у місцях катетеризації вен;

Виражена дихальна недостатність з емфіземою легень;

Двосторонній пневмоторакс;

Травма області ключиці.

При невдалих КПВ або її неможливості, використовується для катетеризації внутрішні та зовнішні яремні або стегнові вени.

Для КПВ необхідні

препарати:

Розчин новокаїну 0,25% – 100 мл;

Розчин гепарину (5000 ОД на 1 мл) - 5 мл;

2% розчин йоду;

70 ° спирт;

Антисептик для обробки рук лікаря, який проводить операцію;

стерильні інструменти:

Скальпель гострий;

Шприц 10мл;

Голки ін'єкційні (підшкірні, внутрішньовенні) – 4 штуки;

Голка для пункційної катетеризації вен;

Голка хірургічна;

Голкотримач;

Ножиці;

Хірургічні затискачі та пінцети по 2 штуки;

Внутрішньовенний катетер з канюлею, заглушкою і провідником відповідно за товщиною діаметру внутрішнього просвіту катетера і вдвічі його довше;

Місткість для анестетика,

Бікс з простирадлом, пелюшкою, марлевою маскою, хірургічними рукавичками, перев'язувальним матеріалом (кульки, серветки).

Техніка катетеризації

Приміщення, де проводиться КПВ, має бути з режимом стерильності операційної: перев'язувальна, блок реанімації або операційна.

Під час підготовки до КПВ хворого укладають на операційному столі з опущеним головним кінцем на 15° для профілактики повітряної емболії.

Голова повернена у протилежний бік пунктованої, руки витягнуті вздовж тулуба. У стерильних умовах накривається сто із вищезазначеними інструментами. Лікар миє руки як перед звичайною операцією, одягає рукавички. Операційне поле обробляється двічі 2% розчином йоду, обкладається стерильною пелюшкою і вкотре обробляється 70° спиртом. Робиться місцеве знеболювання (хворим у несвідомому та неосудному стані дітям КПВ проводиться під наркозом). Голкою для катетеризації зі шприцом, що містить новокаїн (необхідно, щоб вони вільно роз'єднувалися), з обраної точки робиться пункція шкіри в проекції ПВ. Попередньо можна зробити насічку шкіри в цій точці скальпелем. Голка спочатку промивається новокаїном, додатково тканини знеболюються, потім потягуванням за поршень створюється розрядження.

Вхід до ПВ може визначатися як провал із подальшою появою крові у шприці. Переміщення голки має бути лише в одному обраному напрямку та його зміни можливі лише при виведенні кінця голки у підшкірний простір. Іноді, особливо, у опасистих хворих, буває важко потрапити в подключічне простір з виходом за ключицю, для цього, за власним досвідом, голка перед пункцією на відстані 3 - 5 см від вістря дещо згинається. В цьому випадку доводиться тримати голку за павільйон жорсткіше, щоб не стався її розворот із виникненням ускладнень. Після попадання в ПВ голка заводиться ще глибше по вені на 2 – 3 мм під контролем надходження крові. Потім шприц видаляється, вхід до голки закривається пальцем. Провідник через голку заводиться на відстань 15см, при цьому, за власним досвідом, її фіксацію слід послабити. Голка з обережностями, щоб не витягнути провідник, видаляється, а по ньому обертальним рухом проводиться катетер на глибину б 8 см (кінець його повинен стояти у верхній порожній вені, де добрий кровотік і менше виникає тромбозів). При утрудненні проходження катетера через тканини необхідно оплавити катетер на полум'ї діаметром провідника або застосувати буж, можна використовувати металевий провідник-струну з гнучким і закругленим кінцем. Після вилучення провідника контролюють перебування катетера у вені за надходженням крові в шприц. Потім катетер промивається і підключається інфузійна система, або закривається гумовою стерильною заглушкою без дефектів зі створенням "гепаринового замку" (через заглушку вводиться 10 мл розчину гепарину, який готується з розрахунку 1 одиниця гепарину в 1 мл фізіологічного розчину хлористого). Катетер підшивається до шкіри шовковими лігатурами з використанням подвійних вузлів: перший комплекс вузлів зав'язується на шкірі, другим фіксується катетер тут же, третій на канюлі після прошивання його вушок. При дуже тривалих інфузіях можливе проведення катетера через підшкірний тунель до пахвової з подальшою його фіксацією до шкіри. Переважно пунктувати ПВ праворуч, щоб уникнути можливого пошкодження грудної протоки, що знаходиться зліва.

Ускладнення при КПВ

Неправильне положення провідника та катетера.

Це призводить до:
- Порушення серцевого ритму;
- перфорації стінки вени, серця;
- міграції з вен;
- паравазальне введення рідини (гідроторакс, інфузія в клітковину);
- скручування катетера та освіту на ньому вузла.

У цих випадках потрібна корекція положення катетера, допомога консультантів і, можливо, видалення його, щоб уникнути погіршення стану хворого.

Пункція підключичної артеріїзазвичай до серйозних наслідків не призводить, якщо її вчасно визначити по яскраво пульсуючої червоної крові.

Щоб уникнути повітряної емболіїнеобхідно дотримуватися герметичність системи. Після катетеризації зазвичай призначається рентгеноконтроль грудної клітки для виключення можливого пневмотораксу.

При тривалому знаходженні катетера в ПВможуть виникнути такі ускладнення:

Тромбування вени.

Тромбування катетера,

Тромбо- та повітряна емболія, інфекційні ускладнення (5 - 40%), такі як нагноєння, сепсис і т.д.

Для попередження даних ускладненьнеобхідно правильно здійснювати догляд за катетером. Перед усіма маніпуляціями слід вимити руки з милом, висушити та обробити їх 70° спиртом. Для профілактики СНІДу та сироваткового гепатиту надягають стерильні гумові рукавички. Щодня змінюється наклейка, шкіра навколо катетера обробляється 2% розчином йоду, 1% розчином алмазного зеленого або метиленом синім. Щодня змінюється інфузійна система. Катетер після кожного використання промивається гепариновим розчином із створенням "гепаринового замку". Необхідно стежити, щоб катетер не був заповнений кров'ю. Зміна катетера проводиться по провіднику через 5 - 10 днів із цілими профілактиками ускладнень. У разі таких, катетер видаляється негайно.

Таким чином, КПВ є досить складною операцією, яка має свої показання, протипоказання. При індивідуальних особливостях хворого, порушення техніки катетеризації, недоглядах при догляді за катетером можуть виникнути ускладнення з заподіянням шкоди пацієнтові, тому створені інструктивні положення для всіх рівнів медперсоналу, що мають до цього відношення (лікар, бригада, що проводить КПВ, медична сестра маніпуляцій). Усі ускладнення обов'язково повинні бути зафіксовані і докладно розібрані у відділенні.

а) Показання до доступу до центральної вені включають:
- Парентеральне харчування висококалорійними розчинами
- Вимірювання центрального венозного тиску
- Екстрений доступ при периферичних венах, що спалися.
- Тривала інфузійна терапія

б) Доступ. Типові місця доступу - це підключична, внутрішня яремна, зовнішня яремна, стегнова та ліктьова вена.

в) Техніка катетеризації центральної вени. Чітко визначте показання та використовуйте асептичну техніку. Після пункції вени введіть тонкий провідник через Сельдінгер через канюлю більшого діаметру. Вийміть канюлю і проведіть катетер по провіднику до рівня впадання у порожню вену. Венесекція (див. нижче) потрібна для цього дуже рідко. Нижче буде описана техніка двох найпоширеніших доступів до верхньої порожнистої вені (тобто встановлення підключичного та внутрішнього яремного катетера).

I. Підключичний венозний катетер: пунктируйте вену нижче ключиці на межі її середньої та латеральної третини під кутом 45 градусів у напрямку хребта (місце з'єднання шийного та грудного відділів). Аспірація венозної крові підтверджує правильне положення голки.

Попередження: остерігайтесь пункції плеври.

Через канюлю введіть провідник Сельдінгера.

Після вилучення пункційної канюлі проведіть катетер по провіднику, якщо потрібно, виконайте попередню дилятацію місця пункції.

Вийміть провідник, утримуючи катетер у посудині у правильному положенні.

Отримайте рентгенографічне підтвердження (кінчик катетера має лежати лише на рівні ).

Зафіксуйте катетер швом, накладіть стерильну пов'язку.

Попередження: перед початком інфузії обов'язково рентгенологічне дослідження для підтвердження положення катетера та виключення пневмотораксу, невдалої пункції та згортання катетера.

Катетеризація підключичної вени: місце пункції під ключицею на межі середньої та латеральної третини (а),
пункція судини канюлів з широким просвітом (б), введення гнучкого провідника (дротяний провідник Сельдингера) через канюлю (в),
після вилучення пункційної канюлі катетер вводиться по провіднику (г).

Відео техніки катетеризації підключичної вени

ІІ. Внутрішній яремний венозний катетер: пункція у стерильних умовах та місцева анестезія у положенні пацієнта лежачи на спині з трохи опущеним головним кінцем столу. Попереднє уточнення ходу вени за допомогою ультразвукового дослідження полегшить процедуру. Пропальпуйте сонну артерію вказівним та середнім пальцями лівої руки. Виконайте інфільтрацію місцевого анестетика в проекції середини грудино-ключично-соскоподібного м'яза, починаючи в місці її перетину зовнішньою яремною веною, у напрямку внутрішньої яремної вени, яка лежить відразу латеральніше за загальну сонну артерію.

Підтвердьте положення голки аспірацією. Введіть пункційну канюлю під кутом 45 градусів до осі тіла, латеральнішою за пальповану артерію. Аспірація венозної крові підтверджує правильне становище. Продовжте процедуру, як при підключичній катетеризації.

г) Догляд за центральним катетером. Догляд включає щоденну зміну пов'язки в асептичних умовах, запобігання контамінації сполук та введення катетера в іншому місці у разі виникнення лихоманки неясного походження чи розвитку інфекції у місці пункції шкіри. При видаленні катетера завжди перевіряйте його цілісність, а кінчик катетера направте на бактеріологічне дослідження.

д) Ускладнення. Тромбоз порожнистої вени, емболія, флебіт, сепсис, пневмоторакс, гемоторакс, пункція артерії, гематома, перфорація судини, перфорація серця, повітряна емболія, емболія катетером, пошкодження плечового сплетення або зворотного нерва, аритмії при введенні.

Якщо у пацієнта з катетером у порожній вені виникла лихоманка неясного походження, катетер слід перевстановити.

Місце пункції внутрішньої яремної вени.

Техніка катетеризації

Приміщення, де проводиться КПВ, має бути з режимом стерильності операційної: перев'язувальна, блок реанімації або операційна.

Під час підготовки до КПВ хворого укладають на операційному столі з опущеним головним кінцем на 15° для профілактики повітряної емболії.

Голова повернена у протилежний бік пунктованої, руки витягнуті вздовж тулуба. У стерильних умовах накривається сто із вищезазначеними інструментами. Лікар миє руки як перед звичайною операцією, одягає рукавички. Операційне поле обробляється двічі 2% розчином йоду, обкладається стерильною пелюшкою і вкотре обробляється 70° спиртом.

Підключичний доступ. Шприцом з тонкою голкою внутрішньошкірно вводять 0,5% розчин прокаїну для створення «лимонної скоринки» в точці, розташованій на 1 см нижче ключиці на лінії, що розділяє середню і внутрішню третину ключиці. Голку просувають медіально до верхнього краю грудино-ключичного зчленування, безперервно передаючи розчин прокаїну. Голку проводять під ключицю та вводять туди залишок прокаїну. Голку витягають. Толстою гострою голкою, обмежуючи вказівним пальцем глибину її введення, на глибину 1-1,5 см проколюють шкіру в місці розташування «лимонної скоринки». Голку витягають.. У шприц місткістю 20 мл до половини набирають 0,9% розчин хлориду натрію, надягають не дуже гостру (щоб уникнути пункції артерії) голку довжиною 7-10 см з тупо скошеним кінцем. Напрямок скосу має бути відмічено на канюлі. При введенні голки її скіс має бути орієнтований у каудально-медіальному напрямку. Голку вводять у прокол, попередньо виконаний гострою голкою (див. вище), при цьому глибина можливого введення голки повинна бути обмежена вказівним пальцем (не більше 2 см). Голку просувають медіально до верхнього краю грудино-ключичного зчленування, періодично потягуючи поршень назад, перевіряючи надходження крові в шприц. При невдачі голку просувають назад, не виймаючи її повністю, і повторюють спробу, змінивши на кілька градусів напрямок просування. Як тільки в шприці з'являється кров, частину її вводять назад у вену і знову насмоктують у шприц, прагнучи отримати достовірний зворотний потік крові. У разі отримання позитивного результату просять хворого затримати дихання і знімають шприц з голки, пальцем затискаючи її отвір. У голку легкими рухами, що обертають, до половини вводять провідник, його довжина в два з невеликим рази перевищує довжину катетера. Знов просять хворого затримати дихання, провідник витягають, закриваючи пальцем отвір катетера, потім останній надягають гумову пробку. Після цього хворому дозволяють дихати. Якщо хворий непритомний, всі маніпуляції, пов'язані з розгерметизацією просвіту голки або катетера, що знаходиться в підключичній вені, виробляють під час видиху. Накладають асептичну пов'язку.