Расстройство идентификации и транссексуализм: причины, симптомы, диагностика, лечение. Расстройства половой идентификации

К нарушениям влечений при психопатиях МКБ-10 относит патологическую склонность к азартным играм, патологические поджоги (пиромании), патологическое воровство (клептомании), патологическую склонность к бродяжничеству (дромомании), а также расстройства половой идентификации (полового влечения).

Патологическая склонность к азартным играм проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что является ведущим в жизни лица, ведет к снижению социальных и профессиональных навыков, утрате материальных и семейных ценностей. Такие лица обычно делают большие долги, нарушают налоговый закон, уклоняются от семейных обязанностей. Они испытывают сильное влечение к азартным играм, неодолимость его, неконтролируемость своих действий. Вне игровой деятельности они представляют детали игры, переживают эпизоды, связанные с азартом игры, постоянное внутреннее напряжение. В такие периоды они тревожно спят, раздражительны, конфликтны, неуживчивы. Отличают их от обычных игроков схваченность игровой деятельностью, нарушения социальных форм поведения, равнодушие к своему обнищанию и благополучию семьи. В судебно-психиатрической практике такие лица встречаются крайне редко, обычно в связи с финансовыми правонарушениями.

Пиромании (патологические поджоги) характеризуются стремлением совершать поджоги и любоваться огнем. Различают пиромании истинные и ложные (псевдопиромании). В последних случаях поджоги совершаются в целях мести, сокрытия каких-либо противоправных деяний, в состоянии опьянения. Истинные пироманические акты возникают периодически на высоте ажитированного состояния, единственным мотивом которых является любование огнем или разрядка своего внутреннего напряженного состояния. При этом поджигаются случайные объекты, с возникшего пожара такие лица не уходят. Их часто видят окружающие «зачарованно» стоящими у огня. Эти состояния сами лица описывают как непреодолимое влечение к огню, испытывают при этом приятные ощущения, у них полностью отсутствует чувство вины, оценка последствий своих действий. В некоторых случаях у них возникает сексуальное возбуждение. Вид огня и действия людей при тушении пожара вызывают разрядку аффективного напряжения, которое в дальнейшем повторяется и влечет стремление к новым поджогам. Расстройство влечения в форме пироманий встречается при разных формах психопатий и формируется в клинически очерченный синдром расстройства влечения.

Клептомания (патологическое воровство) в практике судебно-психиатрической экспертизы встречается крайне редко, хотя лица, привлекаемые к ответственности за хищения, довольно часто являются предметом экспертизы. При истинной клептомании так же, как и при других видах расстройств влечений, неодолимое желание совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения, неудовлетворенности, тревоги. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и, как правило, не влечет личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зрения пациента предметы. После кражи отсутствуют признаки сокрытия следов преступления, наступает разрядка эмоционального напряжения. Лица, неоднократно привлекаемые к ответственности за кражи, нередко мотивируют свои поступки неодолимым желанием, однако их поведение не может расцениваться как расстройство влечений, если их действия не соответствуют описанным клиническим особенностям клептомании.

Дромомания (патологическая склонность к бродяжничеству) означает, что больные без видимой причины покидают постоянное место жительства и бесцельно переезжают из одного города в другой, где бродят по улицам, попрошайничают, а затем опять покидают его. Истинную дромоманию следует отличать от ложной. Последняя часто наблюдается в подростковом возрасте и связана со сложными взаимоотношениями в семье (пьянство родителей, жестокие методы наказания и т.д.). Такие подростки, убегая из дома, живут на чердаках, подвалах, иногда переезжают с места на место, примыкают к антисоциальным группам подростков или взрослых, где становятся лицами, подчиненными основным формам поведения группы. В дальнейшем они могут совершать побеги из дома и при отсутствии психотравмирующих ситуаций. Такие формы бродяжничества не могут расцениваться как дромомании, так как обусловлены ситуацией и со временем, по мере повзросления, компенсируются. Данная форма расстройства влечений приводится не во всех классификациях психических расстройств, однако в судебно-психиатрической практике в ряде случаев встречается и нуждается в дифференцированной экспертной оценке.

Расстройства полового влечения и парафилии. Современная сексопатология и психиатрия выделяют два типа патологических сексуальных влечений: расстройство половой идентификации и расстройство сексуального предпочтения.

К расстройствам половой идентификации относятся мужской и женский гомосексуализм (мужеложство, лесбиянство). Отношение к этим формам сексуальных отклонений у сексопатологов и законодателей неоднозначно. Женский гомосексуализм ни в отечественном, ни в зарубежном законодательстве никогда не преследовался законом, в то время как в ряде стран мужской гомосексуализм считается уголовно наказуемым деянием. В соответствии с УК уголовной ответственности подлежат лишь лица, совершившие насильственные гомосексуальные акты, в том числе с несовершеннолетними (ст. 132-134).

Чаще всего имеют место бисексуальные акты, когда лицо в ситуации изоляции совершает гомосексуальные половые акты, а в обычной жизни имеет нормальные половые сношения. Однополые сексуальные взаимоотношения возникают в ситуациях длительной изоляции (длительные плавания, исправительные колонии и т.д.).

Вместе с тем в практике встречаются случаи, когда нарушения половой идентификации возникают рано, без видимых внешних причин и остаются стойкими. Эти случаи относятся к истинным расстройствам полового влечения, как правило, не поддаются коррекции и имеют несомненную биологическую обусловленность. Именно в этих случаях имеют место нарушения гормонального фона, а иногда резидуальные явления раннего органического поражения центральной нервной системы.

Транссексуализм - желание быть принятым в обществе в качестве лица противоположного пола, с чувством неадекватности и дискомфорта от своего анатомического пола. Такие лица обычно носят одежду, не соответствующую их полу, применяют косметику для изменения внешнего вида, прибегают к хирургическим косметическим операциям. Иногда они ведут двойной образ жизни, на работе и в обществе предъявляют себя как лица своего пола, а дома и в узком кругу знакомых стараются проявить себя как лица противоположного пола.

По мере углубления половых влечений некоторые пациенты настаивают на хирургической операции по изменению пола. Подобного типа операции осуществляются как у нас в стране, так и за рубежом. Однако это возможно лишь после консультации психиатра, который должен констатировать истинную форму транссексуализма и отсутствие каких-либо других психических расстройств, а также при наличии заключений сексопатолога и эндокринолога. После хирургического вмешательства таким лицам могут быть выданы документы на лицо противоположного пола с изменением соответственно имени. Лица с подобного типа нарушениями редко совершают преступления.

Парафилии обычно формируются рано на фоне резидуальных явлений органического поражения головного мозга, которые являются биологической базой формирования аномального влечения. Особые формы сексуальных нарушений развиваются у лиц с признаками хронического алкоголизма, чему способствуют общее снижение личности, эмоциональное огрубение, игнорирование стандартов поведения с деструкцией иерархии мотивов. Формирование парафилии происходит от простых к более сложным формам, возможно изменение видов влечения с появлением агрессивных и аутоагрессивных тенденций и возрастанием социальной опасности таких лиц.

В психиатрической классификации существует описание многих видов парафилии, однако судебно-психиатрическое значение имеет несколько форм: педофилия (влечение к детям), геронтофилия (влечение к пожилым), некрофилия (половые акты с трупами), эксгибиционизм (обнажение своих половых органов), садомазохизм (причинение боли при половом акте).

Педофилия - сексуальное влечение к детям. Наблюдается обычно у мужчин, в том числе пожилых, с теми или иными нарушениями половых функций. Это развратные действия, сопровождающиеся показом порнографии, раздеванием детей, осмотром их половых органов, мастурбацией. Иногда с детьми совершаются половые акты как в обычной, так и в извращенной форме. Педофилия может сочетаться с садизмом. В таких случаях детям причиняют телесные повреждения, иногда довольно тяжелые и несовместимые с жизнью. Педофильные акты совершаются как с посторонними, так и с собственными или усыновленными детьми.

Геронтофилия - расстройство сексуального предпочтения, при котором половые акты совершаются с пожилыми и старыми людьми. Геронтофилия - сравнительно редкое извращение, часто сопровождается садистическими тенденциями или жестокими убийствами.

Некрофилия - половое влечение к трупам. Встречается преимущественно у мужчин. Формируется этот вид расстройства влечения у лиц с глубокими формами психопатий или психически больных. Некрофилы часто являются работниками моргов или кладбищ. Они обычно вскрывают могилы или в моргах глумятся над трупами. В экспертной судебно-психиатрической практике они встречаются нечасто. Привлекаются к ответственности за хулиганство и надругательство над телами умерших и местами их захоронения.

Эксгибиционизм - расстройство полового влечения, которое проявляется в периодической или постоянной наклонности к обнажению своих половых органов, особенно перед лицами противоположного пола (чаще перед женщинами), без намерений полового контакта. Обнажение сопровождается половым возбуждением с эрекцией. Подобного типа наклонности обычно проявляются на высоте эмоционального напряжения и чередуются со светлыми периодами. Подобные деяния типичны для лиц с расстройствами полового влечения типа эксгибиционизма.

Садомазохизм - достижение полового удовлетворения путем причинения страдания сексуальному партнеру (садизм). Такие лица иногда получают половое удовлетворение, совершая половые акты с жертвой, находящейся в состоянии агонии. Разновидностью садизма является мазохизм - получение сексуального удовлетворения при унижениях и страданиях, причиняемых ему сексуальным партнером. В практике чаще встречается сочетание садизма с мазохизмом, что составляет синдром садомазохизма. Как правило, этим лицам свойственны серийные убийства, которые исчисляются несколькими жертвами. В обычной жизни садомазохисты не проявляют социальной дезадаптации, не производят впечатления лиц с какими-либо аномалиями психики, поэтому преступления такого рода трудно раскрываемы.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с подобными расстройствами опирается на то, что в судебно-психиатрической практике истинные расстройства влечений встречаются нечасто. Лица, привлекаемые к ответственности за различные преступления, нередко говорят о своем влечении к воровству, поджогам, бродяжничеству и т.д. В этих случаях всегда возникает необходимость в отграничении истинных нарушений влечений от ложных. Последние обычно носят характер зафиксировавшихся антисоциальных привычек, образа жизни, психологических установок личности. Судебно-психиатрическая оценка лиц с наличием таких форм поведения опирается в основном не на анализ однотипных общественно опасных деяний, а на выявление основной почвы, на которой они возникают.

Если указанные формы поведения возникают у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, органическим заболеванием центральной нервной системы, то решение экспертных вопросов зависит от глубины и выраженности психических расстройств, свойственных основному заболеванию.

Истинным расстройствам влечения свойственны определенные закономерности - это повторность однотипных действий без какой-либо материальной заинтересованности, отсутствие сокрытий противоправного деяния, его патологическая мотивировка, подчиненность действий характеру влечения.

Лица, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы не выявлены истинные расстройства влечений, а констатировались лишь признаки психопатий и не резко выраженные резидуальные явления органического поражения центральной нервной системы, не подпадают под действие ст. 21 УК. Они могут осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими и признаются вменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих истинными расстройствами влечений, независимо от их содержания, неоднозначна. В тех случаях, когда нарушения влечений не достигают степени неодолимости, при наличии частичной критики к своим действиям, борьбы мотивов перед деянием или находятся в стадии формирования, допустимо применение ст. 22 УК РФ. Она предусматривает наличие такого психического расстройства, которое лишает возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо возможности руководить ими. Применение ограниченной вменяемости к лицам с нарушенными влечениями подразумевает присутствие в деяниях данных лиц мотивации деяния, соответствующей форме нарушенных влечений.

В тех случаях, когда расстройства влечений становятся ведущим признаком, сливаются с личностью, не поддаются коррекции, нарушена критическая оценка поведения в целом, оправдано применение статьи о невменяемости.

Расстройство половой идентификации у детей (ранее транссексуализм) – психосексуальное отклонение, проявляющееся в неприятии ребенком своего биологического пола. Ребенок часто выказывает желание принадлежать к противоположному полу или убежден, что он принадлежит к нему. Он недоволен полом, своими анатомическими особенностями и гендерными ролями, принятыми в обществе.

Расстройство развивается в возрасте 3-5 лет, реже в младших классах школы, но всегда до подросткового возраста. Для него характерно устойчивость симптомов – то есть ребенок ведет себя как представитель противоположного пола ежедневно на протяжении нескольких месяцев или лет.

Точной статистики данного отклонения нет, поскольку не все родители обращаются к специалисту при появлении симптомов. Исследование, проведенное в скандинавских странах, выявило, что частота данного отклонения составляет 1:11 000 среди мальчиков и 1:30 000 среди девочек. Как видно, мальчикам данный диагноз ставят в 3 раза чаще, чем девочкам. Однако такое соотношение объясняется не только особенностью мужской психики, а лояльным отношением родителей и общества к тому, что девочка ведет себя «по-мужски».

В современной психиатрии ведутся споры можно ли считать расстройство половой идентификации психическим расстройством. Согласно медицинским критериям, психическое расстройство причиняет душевное страдание самому пациенту или нарушает его возможности приспосабливаться к действительности. Данное состояние не подходит под эти критерии. Поскольку страдания возникают только в том случае, если окружающие пытаются переубедить ребенка относительно его убеждений, касающихся пола. В остальном его умственное и физическое развитие не отличается от других детей. В связи с этим в некоторых европейских странах таких людей называют средним полом, а их права закрепили на законодательном уровне.

Причины

Вероятной причиной расстройства половой идентификации считаются гормональные отклонения у матери во время беременности. Так болезни надпочечников могут вызвать нарушение уровня тестостерона, что сказывается на развитии плода. Однако последние исследования подтверждают, что одну их ведущих ролей играют психологические факторы.

Органические причины:

• патология височных долей мозга;
• дефицит или избыток тестостерона;
• эпилепсия;
• шизофрения (однако, в этом случае проявляются и другие симптомы, характерные для данного заболевания: паранойя, бред, галлюцинации).

Психологические причины:

• Жестокое обращение с ребенком. После пережитого насилия у ребенка может укорениться мысль, что родители обращались бы с ним лучше, если б он был другого пола.
• Недостаток внимания со стороны родителей . Переодевание в одежду другого пола и демонстративное поведение могут быть попыткой привлечь к себе внимание, вызвать у родителей сильные эмоции. Такая манера обращать на себя внимание может проявляться у эгоцентричных требовательных детей.
• Воспитание в неполной семье. Для формирования половой идентификации ребенок должен видеть модель поведения представителя своего пола. Для мальчиков это может быть отец, дед, или другой мужчина из его окружения. Отсутствие положительного примера своего пола, с которым бы ребенок мог себя идентифицировать может нарушить половую идентификацию.
• Сложные взаимоотношения между родителями. Например, ребенок регулярно становится свидетелем семейных конфликтов и видит, как унижают родителя одного с ним пола. В этом случае у него может сформироваться установка, что противоположный пол лучше и сильнее.
• Чрезмерная привязанность к родителю противоположного пола. Сильная любовь и привязанность вызывает у ребенка желание во всем походить на объект обожания и подражать даже в мелочах.
• Неудовлетворенность полом ребенка. Например, такое случается в семьях, где родители хотели мальчика, а родилась девочка. Один или оба родителя не стесняются об этом заявлять и стремятся воспитывать ее как сына. Покупают одежду и игрушки для мальчиков, воспитывают в ней мужские качества.
• Безразличие родителей к проявлению ребенком черт, противоположных для данного пола. В некоторых семьях такая манера поведения даже поощряется. Например, родителям нравится, что девочка растет сорванцом, или воспринимают переодевание мальчика, как смешную шутку.
• Подчеркивание в ребенке черт, характерных для противоположного пола. Например, родители часто восхищаются миловидностью мальчика, чрезмерно ухаживают за его внешностью, принимают участие в детских конкурсах красоты. Для девочки вредна подготовка к силовым видам спорта, где необходимо проявлять силу, выносливость.

Следует отметить, что в связи с тем, что такое расстройство встречается редко, оно еще недостаточно изучено. Поэтому точную причину его развития удается установить редко.

Симптомы

При расстройстве половой идентификации ребенок чувствует, что родился в теле не того пола. Например, ребенок чувствует себя девочкой, но все говорят ему противоположное. Это вызывает у него недоумение, а затем протест или депрессию.

Родители могут определить расстройство по особенностям в поведении ребенка.

У мальчиков:

• Проявляют сильное желание походить на девочку, маму, сестру. Они надевают женскую одежду или симулируют женские наряды с помощью подручных средств.
• Не принимают свои половые органы, считая их отвратительными. Утверждают, что с возрастом те исчезнут.
• Выказывают сожаление, что не родились девочками.
• Убеждают окружающих в своей принадлежности к женскому полу – «когда вырасту – буду женщиной».
• Предпочитает общество девочек и женщин, даже если есть мальчики-сверстники.
• Стараются подражать девочкам, перенимают их манеру поведения;
• Выбирают игры, характерные для девочек: дочки-матери, принцессы, ведьмы. При этом отвергают типично мальчиковые игры и игрушки.
• В характере доминируют деликатность, чувствительность, мягкость.
• В школьном возрасте отсутствует половой интерес к противоположному полу, не возникает детская влюбленность. Все девочки воспринимаются только как подруги по играм или соперницы.

У девочек:

• Выказывают чувство дискомфорта от необходимости жить в теле девочки. В подростковом возрасте стремятся избежать изменений, происходящих с телом – перематывают грудь, худеют, чтоб не появлялось округлости в области бедер и живота.
• Утверждают, что у них есть или будет пенис и вторичные признаки мужского пола.
• Утверждают, что они относятся к мужскому полу или когда вырастут, станут мужчинами.
• Проявляют сильную привязанность к отцу, перенимают его манеру вести себя, стараются ему подражать.
• Предпочитают компанию мальчиков даже при наличии девочек-сверстниц.
• Отказывается мочиться в сидячем положении;
• Предпочитает спорт и активные игры. Не любят играть в игры типичные для девочек.
• Одеваются в мальчиковую одежду, никогда не надевают юбки или платья.
• Не выказывают полового интереса к противоположному полу в школьном возрасте.

И девочки, и мальчики с подобными нарушениями не страдают от своих убеждений и не воспринимают свое состояние, как болезнь или отклонение. Проблемы возникают только в том случае, если окружающие показывают негативную реакцию на их поведение. В связи с этим большее давление испытывают мальчики, поскольку мужественное поведение девочек считается более социально приемлемым.

Необходимо отметить, что у дошкольников единичные или изредка появляющиеся симптомы, описанные выше, не могут свидетельствовать о расстройстве. Полоролевому поведению дети учатся на протяжении первых лет своей жизни. В этот период они обязательно совершают поступки, присущие противоположному полу. Во время игры дети младшего возраста часто не обращают внимания на гендерные стереотипы, поскольку им присуще желание опробовать новые роли.

Не является признаками расстройства половой идентификации

• Желание принадлежать к противоположному полу, которое связано с конкретными привилегиями. Например: «Я хочу быть девочкой, их все жалеют и защищают» или «Я хочу быть мальчиком, им можно лазать по деревьям и гулять допоздна».
• Ребенок соглашается принимать участие в играх, характерных для другого пола, навязанных сверстниками. Он стремиться общаться и стать частью компании.
• Во время игры может надеть одежду противоположного пола. Пристрастие к ярким красивым вещам характерно для детей обоих полов. Достаточно мягко объяснить ребенку, что так делать не нужно и предложить ему что-то взамен.

Также к расстройству половой идентификации не относятся случаи, связанные с генетическими аномалиями, когда у ребенка присутствуют признаки обоих полов.

Диагностика

Диагноз «расстройство половой идентификации у детей» согласно критериям МКБ-10 ставится в том случае, если у ребенка, не достигшего полового созревания, более 6-ти месяцев устойчиво проявляются отклонения в полоролевом поведении.

У мальчиков:

• Дискомфорт, вызванный принадлежностью к мужскому полу.
• Сильное желание быть девочкой.
• Частые заявления о принадлежности к женскому полу.
• Один из двух симптомов:

• женская модель поведения, ношение женской одежды, активное участие в играх и увлечениях девочек, при одновременном отвержении общества, игрушек и игр мальчиков;
• отвержение своих половых органов: отвращение к ним, желание, чтобы их не было, высказывания, что, несмотря на их наличие, вырастет женщиной.

У девочек:

• Дискомфорт, вызванный принадлежностью к женскому полу.
• Высказывания о том, что лучше было бы родиться мальчиком (не связанные с социокультурным превосходством мальчиков).
• Утверждения о том, что она принадлежит к мужскому полу или станет мужчиной, когда вырастет.
• Один из двух симптомов:

• отвращение к женской одежде, устойчивое желание носить мужские вещи и аксессуары;
• отвержение женских половых признаков, нежелание роста груди, менструаций, утверждения, что у нее имеется (или появится в будущем) мужской половой член.

Лечение

Лечение расстройства половой идентификации заключается в психотерапии. Медикаментозное лечение назначают редко. Гормональные лекарственные препараты не применяются, поскольку у детей это состояние не связано с нарушениями в работе эндокринных желез. В том случае, если расстройство вызвано эпилепсией, то назначают антикольвульсанты.

В странах ЕС и США стандарты медицины позволяют назначать детям гормональное лечение для торможения развития вторичных половых признаков и формирования у них «желаемого» пола. В странах СНГ это не практикуется, поскольку считается, что в подростковом возрасте значительная часть детей избавляется от расстройства под влиянием гормональных изменений.

Психотерапия

Психотерапия детей младшего и среднего школьного возраста проводится с их согласия. К лечению приступают в том случае, если ребенок сам выказывает желание избавиться от расстройства. Если он против, то ограничиваются разъяснениями в рамках рациональной психотерапии.

В любом случае работа психиатра и психолога будет также направлена на решение сопутствующих проблем. Например, проводят тренинги, помогающие ребенку достичь эмоциональной стабильности, направленные на уменьшение чувства подавленности, тревожности, развитие навыков общения и устранение конфликтов со сверстниками.

1. Рациональная психотерапия

Это направление опирается на переубеждение и перевоспитание. На индивидуальных занятиях психотерапевт в доступной для ребенка форме рассказывает о различиях полов и их значении, роли мужчин и женщин в обществе. Особенное внимание он уделяет преимуществам и возможностям, которые дает и даст в будущем натуральный пол ребенка. Ребенка учат, какие поступки считаются правильными для его пола и возраста, а каких действий следует избегать и почему.

1. Когнитивная психотерапия

Работа психотерапевта направлена на изменение мыслей ребенка, касающихся своего тела и пола. У ребенка формируют правильное понятие о собственном теле, значении всех его органов, о важности и привилегиях его натурального пола. Половое просвещение, проведенное в доступной и интересной ребенку форме, оказывает сильное влияние на его идентификацию. И чем младше ребенок, тем сильнее влияние психотерапевта, поскольку в дошкольном возрасте убеждения определяют его поведение.

1. Игровая психотерапия

Во время игры моделируются ситуации, в которых ребенок должен вести себя соответственно своему натуральному полу, проявив при этом все лучшие качества, присущие представителям этого пола. Например, игра «Супермен спасает планету» или «Принцесса в волшебном саду».

1. Семейная психотерапия

На консультациях решается вопрос, как вести себя с ребенком, принимать его позицию или переубеждать его, информировать ли окружающих о расстройстве. Также родителей учат справляться с тревогой или неприятием, вызванными особенностями поведения ребенка. Им объясняют, как необходимо скорректировать свое поведение и стиль взаимоотношений в семье, чтобы изменить отношение ребенка к своему полу.

1. Гипнотерапия

Лечение расстройства гипнозом должен проводить психотерапевт, имеющий соответствующую подготовку. Как правило, на сеансах присутствуют и родители. Ребенку, находящемуся в состоянии гипнотического сна, проводят гипнотическое внушение. Оно может иметь вид коротких понятных формул: «Мне нравится, что я мальчик. Я принимаю свое тело». Внушение может быть в виде специально составленных сказок, суть которых убедить ребенка в том, что ему комфортно в его теле.

Психиатры установили закономерность, что чем младше ребенок, тем успешнее лечение. В связи с этим родителям рекомендуют не игнорировать признаки расстройства, а поправлять ребенка при отрицании его натурального пола, активно заниматься профилактикой расстройства в домашних условиях. Если симптомы постоянно проявляются более 6-ти месяцев, то необходимо обратиться к детскому психиатру.

Возможные последствия

У детей и подростков с данным расстройством очень часто возникают проблемы в поведении и эмоциональной сфере. Они вызваны тем, что ребенок страдает от несоответствия пола, с которым он родился, и его представлениями о себе. Проблемы значительно усугубляются из-за давления сверстников и взрослых, высмеивания или физической агрессии.

Самым распространенным последствием является депрессия. У детей она может проявляться отказом от еды и других занятий, ранее вызывавших интерес, плаксивостью, раздражительностью, негативизмом, замкнутостью, бессонницей , ночными кошмарами.

Среди тех, у кого расстройство сохранилось во взрослом возрасте, в 14% случаев формируется склонность к гомосексуализму.

Отсутствие поддержки, постоянные упреки родителей и буллинг сверстников могут привести к попыткам суицида.

Профилактика

Профилактикой расстройства половой идентификации должны заниматься родители с первых лет жизни ребенка. Действия родителей должны быть направлены на то, чтобы научить ребенка принимать свое тело и свой пол естественно и спокойно.

• Положительный пример поведения своего пола. Мальчик должен знать, как ведут себя мужчины. Хорошо, если такую модель поведения демонстрирует отец. Даже если родители в разводе мать должна одобрительно отзываться о нем, ставить в пример его поступки. В неполных семьях пример для подражания также может быть выбран среди знакомых или персонажей.
• Теплые взаимоотношения между родителями. Когда ребенок видит восхищение или одобрение к родителю одного с ним пола, у него формируется установка «Хорошо быть мальчиком, как папа. Мама его хвалит».
• Уход за своим телом. Желательно, чтобы пример подавал родитель, одного пола с ребенком. Уход включает не только гигиену, но и физические упражнения, выбор одежды и др.
• Откровенные и спокойные разговоры с ребенком на любую тему, в том числе о взаимоотношении полов и продолжении рода. «Запрещенные» темы и формирование ложного стыда в вопросах пола могут способствовать развитию расстройства.
• Объяснять ребенку, какое поведение считается неприемлемым для его пола . Если родители заметили поведение, не соответствующее полу ребенка, то на это необходимо указать: «Мальчики ведут себя по-другому. Ты же мальчик!».
• Переключение внимания ребенка в том случае, если игры не соответствуют половой роли. Отвлечение на что-то интересное намного эффективнее, чем жесткий запрет.
• Знакомство со своим телом. Начиная с двухлетнего возраста, дети при каждом раздевании и купании изучают свое тело, в том числе и половые органы, задавая при этом вопросы. Родители должны спокойно и доброжелательно отвечать на эти вопросы, а не стыдить ребенка. Реакция «Не трогай! Не смотри! Не спрашивай!», особенно от родителя противоположного пола приводит к тому, что ребенок воспринимает свои половые органы, как нечто отвратительное, что в дальнейшем может привести к расстройству половой идентификации.

В заключение, хотим успокоить родителей. Исследование, проведенное австралийскими учеными в 1995 году, установило, что у большинства детей к отрочеству или юности данное расстройство проходит самостоятельно и лишь немногие сталкиваются с его проявлениями во взрослом возрасте. Это также доказывается фактом, что среди опрошенных взрослых трансвеститов и трансгендеров редко встречаются тех, кто имел расстройство половой идентификации в детском возрасте.

Роберт, мужчина 57 лет, обратился к специалисту-сексологу вместе со своей женой, потому что перестал испытывать эрекцию. Раньше с эрекцией у него было все в порядке, но однажды, за шесть месяцев до визита к врачу, после ужина в ресторане они с женой попытались заняться сексом. Роберт пропустил несколько стаканчиков виски, и супруга объяснила неудачную попытку достичь эрекции тем, что он был «слегка навеселе». Однако через несколько дней Роберт встревожился и решил, что, вероятно, он становится импотентом. Когда они в следующий раз легли в постель, Роберт совершенно не возбудился, он постоянно наблюдал за собой и проверял, не началась ли эрекция. И снова он ничего не почувствовал и у супругов испортилось настроение. В течение следующих нескольких месяцев у него по-прежнему не возникала эрекция. Жена Роберта очень расстраивалась, испытывала недовольство и обвиняла мужа в том, что он завел любовницу или больше не считает ее привлекательной. Роберт подумал, что стареет, или что причина происходящего - в лекарствах от повышенного давления, которые он принимал в этом году. К тому моменту, когда супруги пришли к врачу, они уже больше двух месяцев не спали вместе (LoPiccolo, 1992, р. 492).

Секс - основная тема наших мыслей и разговоров (Becker & Segraves, 1995). В развитии личности сексуальное желание играет ключевую роль, секс вплотную связан с удовлетворением основных потребностей и влияет на самооценку. Большинство из нас интересуются проявлением патологических форм сексуального поведения и всех нас волнует, насколько нормальны проявления нашей собственной сексуальности.

Существует два типа сексуальных расстройств: сексуальные дисфункции и перверсии. Люди с сексуальными дисфункциями не проявляют нормального сексуального реагирования. Роберт, например, страдает нарушением эрекции, он не достигает эрекции и не может поддержать ее во время сексуального взаимодействия. Люди, подверженные различного рода парафилиям (извращениям, перверсиям), чувствуют постоянные и сильные сексуальные импульсы в таких ситуациях или по отношению к таким объектам, которые всем остальным кажутся неподходящими. Люди, склонные к парафилиям, фантазируют о занятиях сексом с этими объектами или выражают свои импульсы в соответствующем поступке. Их могут возбуждать занятия сексом с ребенком или демонстрация своих гениталий незнакомым людям. Кроме этих сексуальных расстройств встречается и расстройство половой идентификации, оно непосредственно относится к половой принадлежности человека, когда больной отождествляет себя с другим полом.

Сексуальные дисфункции.

Сексуальные дисфункции - это расстройства, при которых люди не проявляют естественных сексуальных реакций и испытывают трудности при сексуальном взаимодействии или не получают удовольствия от секса. Как правило, такие дисфункции причиняют человеку страдания, больной испытывает фрустрацию или чувство вины, его самооценка снижается, возникают проблемы в межличностном общении.

Многие страдают от нескольких дисфункций одновременно. Мы опишем наиболее характерные сексуальные дисфункции гетеросексуальных пар. Эти наблюдения относятся и к гомосексуальным парам, поскольку у них проявляются те же дисфункции, к которым применима приблизительно та же техника лечения (LoPiccolo, 1995).

Сексуальное реагирование человека представляет цикл из четырех фаз: влечение, возбуждение, оргазм и удовлетворение (разрешение) (рис. 11.1). Сексуальные дисфункции влияют на первые три фазы цикла. Удовлетворение состоит из простой релаксации и ослабления возбуждения после оргазма. Некоторые люди всю жизнь борются с сексуальной дисфункцией; в других случаях бывает, что нормальное сексуальное функционирование предшествует появлению дисфункции. Иногда дисфункция возникает во всех сексуальных ситуациях, а иногда связана лишь с отдельными случаями (АРА, 1994).

Расстройство фазы влечения.

Фаза влечения в цикле сексуального реагирования включает побуждение заниматься сексом, сексуальные фантазии и сексуальное влечение к партнеру. Две дисфункции - пониженное сексуальное влечение и сексуальное отвращение - воздействуют на нарушение фазы влечения. В качестве примера можно привести пациентку по имени миссис Брайэртен, которая испытывала оба типа таких сексуальных расстройств.

Мистер и миссис Брайэртен женаты уже 14 лет и у них трое детей в возрасте от 8 до 12... Супруги [жалуются, что миссис Брайэртен] никогда не получала удовольствия от [секса] с того времени, как они поженились.

До свадьбы они всего два раза занимались сексом, и будущая миссис Брайэртен приходила в сильное возбуждение от поцелуев и петтинга, причем ей казалось, что она использовала всю свою привлекательность, чтобы «соблазнить» жениха. Эти два эпизода вызвали в ней сильное чувство вины; во время медового месяца новобрачная стала думать о сексе как об обязанности, которая не может нравиться. Несмотря на то, что миссис Брайэртен периодически пассивно соглашалась заниматься сексом она почти не испытывала спонтанного влечения. Она никогда не мастурбировала, никогда не достигала оргазма и считала все другие виды секса, например, оральный, - неприятными. Кроме того, она мучилась от фантазий о том, что ее родственники, если бы узнали о таком поведении, ни за что бы его не одобрили.

Миссис Брайэртен почти полностью уверена, что ни одна женщина старшего поколения, которую она уважает, не получает удовольствия от секса и, несмотря на «новую моду» на сексуальность, только грязные, грубые женщины ведут себя «как животные». Из-за таких представлений она регулярно, но редко занималась с мужем сексом, в лучшем случае услужливо поддавалась мужу, и такой секс не доставлял удовольствия ни ей, ни супругу. Стоит миссис Брайэртен испытать чувство, близкое к сексуальному возбуждению, как сразу ей в голову приходят бесчисленные негативные мысли, например: «Кто я - шлюха, что ли?», «Если я буду чувствовать что-то подобное, то он захочет секса еще чаще» или «Как я могу смотреть на себя в зеркало после всего этого?». Такие мысли почти неизбежно сопровождаются охлаждением и невосприимчивостью к чувственным удовольствиям. В результате секс не приносит ей никакой радости. Миссис Брайэртен пользуется любым предлогом, усталостью или занятостью, чтобы рационально обосновать свое нежелание заниматься сексом.

Однако сама миссис Брайэртен задает вопрос: «Может быть, я не вполне нормальна?» (Spitzer et al., 1994, р. 251.)

Сексуальная дисфункция - расстройство, при котором человек не способен нормально функционировать в некоторых фазах цикла сексуального реагирования.

Фаза влечения - фаза цикла сексуального реагирования, состоящая из сексуального импульса, сексуальных фантазий и сексуального влечения к другим людям.

Расстройство пониженного сексуального влечения - расстройство, вызванное нехваткой интереса к сексу.

Рисунок 11.1. Цикл нормального сексуального реагирования. Исследователи обнаружили схожую последовательность фаз у мужчин и женщин. Иногда все же женщины не испытывают оргазма; в этом случае фаза удовлетворения не столь внезапна. Порой женщины переживают два и более оргазма подряд до фазы удовлетворения. (Adapted from Kaplan, 1974; Masters & Johnson, 1970, 1966.)

Пониженное сексуальное (половое) влечение - это недостаток интереса к сексу, приводящий к низкому уровню сексуальной активности (см. список из справочника DSM-IV в Приложении). Когда человек с пониженным сексуальным влечением все-таки занимается сексом, он или она ведут себя вполне нормально или даже испытывают удовольствие. Несмотря на то, что в нашей культуре часто изображают мужчин, которые всегда хотят заниматься сексом, если у них есть такая возможность, около 15% мужчин испытывают пониженное сексуальное влечение (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995), и за последнее десятилетие количество мужчин, пользующихся услугами терапевтов, значительно увеличилось. Пониженное сексуальное влечение обнаруживается у 20-35% женщин (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995).

В справочнике DSM-IV отсутствие или потеря полового влечения определяется как «недостаток или отсутствие сексуальных фантазий и желаний заниматься сексом», однако в справочнике не указывается конкретно, какой именно уровень считается «недостаточным» (LoPiccolo, 1995). В одном исследовании счастливых женатых пар супругов попросили ответить, как часто они занимаются сексом. Почти все из них - 93% сказали, что они хотят заниматься сексом по крайней мере раз в неделю. Около 85% отметили, что хотят заниматься сексом несколько раз в неделю или больше. На основании этого опроса сексуальное влечение может считаться пониженным, только когда человек проявляет желание заниматься сексом менее одного раза в две недели (LoPiccolo & Friedman, 1988). Многие люди проявляют нормальный сексуальный интерес и возбуждение (рис. 11.2), однако их образ жизни таков, что они не стремятся к сексуальным взаимоотношениям. Такие люди не проявляют пониженного сексуального влечения.

Люди с сексуальным отвращением считают секс неприятным или отталкивающим (смотри список в справочнике DSM-IV). Сексуальные предложения вызывают у них тошноту, отвращение или пугают. Некоторых отталкивают отдельные аспекты секса, например введение пениса в вагину; другие испытывают общее отвращение ко всяким сексуальным стимулам, в том числе к поцелуям и прикосновениям. Отвращение к сексу довольно редко встречается у мужчин и больше распространено у женщин.

Рисунок 11.2. Нормальная структура женских половых органов во время совокупления. Во время каждой фазы цикла сексуального реагирования происходят изменения в гениталиях женщины. (Adapted from Hyde, 1990, p. 200.)

Сексуальное влечение обусловливается сочетанием биологических, психологических и социокультурных факторов и может быть ослаблено любым из них (Beck, 1995; Rosen & Leiblum, 1995). В большинстве случаев пониженное сексуальное желание или сексуальное отвращение вызвано главным образом социокультурными и психологическими факторами, однако биологические условия могут также в значительной степени ослабить влечение (Kresin, 1993).

Сексуальное отвращение - расстройство, характеризующееся отвращением к сексу и стремлением к уклонению от половой активности.

Биологические причины

В проявлении полового влечения и в сексуальном поведении важную роль играют гормоны. Отклонение уровня гормонов может ослабить влечение (Beck, 1995; Rosen & Leiblum, 1995). Как у мужчин, так и у женщин на снижение сексуального влечения влияет повышенный уровень пролактина, низкий уровень тестостерона и резкие отклонения уровня женского сексуального гормона эстрогена. Так, пониженный сексуальный импульс, в частности, связан с высоким уровнем эстрогена, содержащегося в некоторых противозачаточных таблетках, и наоборот - с низким уровнем эстрогена у женщин в период после менопаузы и сразу после родов. Продолжительное заболевание также может снизить влечение (Schiavi et al., 1995; Kresin). Болезнь может непосредственно понизить сексуальный импульс или вызвать стресс, боль и последующую депрессию, что порой также отражается на сексуальной жизни.

Сексуальный драйв может понизиться из-за применения обезболивающих средств, психотропных веществ и запрещенных наркотиков, таких как кокаин, марихуана, амфетамины и героин (Beck, 1995; Segraves, 1995). Алкоголь иногда усиливает сексуальный драйв, находящийся на низком уровне, так как ослабляет запреты, однако если человек и так сильно возбужден, то алкоголь может ослабить возбуждение (Roehrich & Kinder, 1991). Несмотря на многовековые поиски, людям не удалось найти настоящий афродизиак, вещество, усиливающее сексуальное желание (Henderson, Boyd & Whitmarsh, 1995; Bancroft, 1989).

Психологические причины

Общее усиление тревоги или гнева может ослабить сексуальное влечение как у мужчин, так и у женщин (Beck & Bozman, 1996; Bozman & Beck, 1991). Теоретики отмечают, что у людей с пониженным половым влечением и сексуальным отвращением часто сохраняются определенные установки, страхи или воспоминания, которые и приводят к дисфункции, например представление о том, что секс аморален или опасен (LoPiccolo, 1995). Другие люди настолько боятся утратить контроль своих сексуальных импульсов, что совершенно подавляют их, а некоторые женщины панически боятся беременности.

Определенные психологические расстройства могут привести к снижению сексуального влечения и сексуальному отвращению. Даже слабый уровень депрессии может повлиять на половое влечение, а некоторым людям, страдающим навязчивыми состояниями и фобиями, крайне неприятен любой физический контакт с чужим телом.

Социокультурные причины

Установки, страхи и психологические расстройства, определяющие пониженное половое влечение и сексуальное отвращение, формируются в определенном социальном контексте и, таким образом, некоторые социокультурные факторы также служат причиной расстройств. Многие пациенты с пониженным сексуальным импульсом сталкиваются с давлением ситуации - они переживают развод, смерть в семье, потерю работы или стрессы на работе, бесплодие, беременность (Burns, 1995; Letourneau & O"Donohue, 1993). У других людей могут возникнуть проблемы во взаимоотношениях (LoPiccolo, 1997; Beck, 1995). Зачастую утрачивают сексуальный интерес люди, у которых сложились несчастливые взаимоотношения в паре - партнеры не чувствовали влечения друг к другу или один из них ощущал собственную беспомощность и доминирование другого. Но даже у счастливых пар, если один из партнеров оказывается неумелым и неэнергичным любовником, то другой перестает интересоваться сексом. Иногда у партнеров различаются потребности в близости. Тот партнер, кому нужно больше личного пространства, может испытывать пониженное сексуальное влечение, сохраняя таким образом дистанцию (LoPiccolo 1997, 1995).

Культурные стандарты также подготавливают почву для ослабления полового влечения или формируют сексуальное отвращение. Некоторые мужчины принимают двойной стандарт нашей культуры и поэтому не чувствуют сексуального влечения к женщине, которую любят и уважают. Мужчина может утратить сексуальный интерес к своей жене после того, как она родит первого ребенка, поскольку он не может представить себе мать как сексуально привлекательную женщину. Кроме того, поскольку в нашем обществе сексуальная привлекательность приравнивается к юности, многие стареющие мужчины и женщины утрачивают интерес к сексу и с возрастом их образ «я» становится менее ярким и влечение к партнеру идет на убыль (LoPiccolo, 1995).

Травма после сексуального нападения или изнасилования чаще всего вызывает установки и воспоминания, приводящие к сексуальным дисфункциям. Сексуальное отвращение очень часто встречается у жертв изнасилований и может сохраняться на протяжении нескольких лет и даже десятилетий (Jackson et al., 1990; McCarthy, 1990). Когда человек во время занятий сексом внезапно вспоминает о нападении на него, это приводит к экстремальному проявлению дисфункций.

Расстройства фазы возбуждения.

Фаза возбуждения в цикле сексуального реагирования характеризуется изменениями в области таза, общим физическим возбуждением, усиленным сердцебиением, напряжением мышц, повышением артериального давления и учащенным дыханием. У мужчин кровь приливает к тазу и вызывает эрекцию пениса; у женщин в этой фазе происходит набухание клитора и малых половых губ и увлажнение вагины. Дисфункции фазы возбуждения - это расстройство полового возбуждения женщин (фригидность) и эректильное расстройство у мужчин (импотенция).

Расстройства, связанные с сексуальным возбуждением у женщин

У женщин, подверженных расстройству полового возбуждения, во время занятий сексом постоянно перестает выделяться смазка или не набухают гениталии (см. список из справочника DSM-IV). Понятно, что большинство этих женщин испытывают также расстройство оргазма и другие сексуальные дисфункции (Segraves & Segraves, 1991). В разных исследованиях неоднозначно оценивается распространенность расстройства сексуального возбуждения, однако большинство из ученых соглашаются, что более 10% женщин страдают от этого типа нарушений (Laumann et al., 1994; Rosen et al., 1993) Поскольку недостаток сексуального возбуждения у женщин часто связывается с нарушением оргазма, исследователи обычно изучают и объясняют эти две проблемы вместе. Мы также рассмотрим причины обеих проблем, когда обратимся к нарушениям оргазма у женщин.

Крупным планом

Этот поцелуй обсуждала вся Америка

В сентябре 1996 года 6-летний Джонатан Приветт возвратился домой из школы в Лексингтоне, Северная Каролина, и признался матери, что у него неприятности. Что же он сделал? Он не подрался и не проявил неуважение к учителю. Миссис Приветт просто не поверила, когда ей сказали, что ее сына Джонатана обвинили в сексуальном преследовании, потому что он поцеловал другого мальчика в щеку, и за это на день отстранили от занятий. В школе позднее объяснили, что своим поцелуем он нарушил правило о том, что нельзя, чтобы один ученик трогал другого без всякой причины.

В тот день фотография маленького Джонатана появилась во всех ведущих газетах страны. Повсюду люди интересовались, как можно было обвинить шестилетнего ребенка в столь серьезном преступлении. Со своей стороны, Джонатана, по-видимому, смутило отстранение от занятий - и он грустил чуть больше обычного, потому что пропустил школьный праздник и остался без мороженого.

Нарушение мужской эрекции

Мужчины с нарушением эрекции (эректильным расстройством) постоянно не достигают эрекции или у них пропадает эрекция во время занятий сексом (см. список из справочника DSM-IV). С этой проблемой сталкивается около 10% мужского населения, столкнулся с ней и Роберт, чей случай мы описывали в начале главы (Feldman et al., 1994). Карлос Домера - еще один мужчина с такими же нарушениями.

Карлос Домера - 30-летний портной, приехавший в США из Аргентины в возрасте 22 лет. Он женат на американке Филлис, своей ровеснице. Детей у них нет. Проблема мистера Домера состояла в том, что он уже год не мог заниматься сексом из-за отсутствия эрекции. В течение последних пяти месяцев он избегал сексуальных контактов со своей женой, а две предпринятые им попытки заняться любовью оказались неудачными, эрекция так и не наступила.

Эта пара развелась месяц назад по взаимному согласию, причиной развода стала напряженность, окружавшая их сексуальные отношения, и взаимный дискомфорт. Оба они признались, что любят и беспокоятся друг о друге, однако серьезно сомневаются в том, что смогут разрешить свои сексуальные проблемы.

Мистер Домера следовал стереотипу «страстного латиноамериканского любовника-мачо», он считал, что «должен легко достигать эрекции и быть всегда в состоянии заниматься любовью». Поскольку он не мог «одержать успех», то чувствовал себя униженным и неадекватным и стал избегать не только секса, но и любого выражения привязанности к своей жене.

Как казалось миссис Домера, «он и не пытается ничего сделать; пожалуй, он не любит меня, а я не могу жить без секса, без любви, с его плохим настроением». Она попросила мужа о временном разводе и он с готовностью согласился.

Тем не менее до последнего времени они виделись два раза в неделю...

Во время обследования мистер Домера сообщил, что его проблемы с эрекцией начались одновременно с напряженным периодом в бизнесе. После нескольких «неудач» в сексе он пришел к выводу, что «бесполезен как муж» и поэтому «полный неудачник». Тревога, которую он чувствовал, пытаясь заниматься любовью, была слишком сильна, и он не мог с ней справиться.

Мистер Домера нехотя признался, что время от времени он в одиночестве мастурбировал и достигал полной эрекции и оргазма. Тем не менее ему было стыдно и он чувствовал детскую вину оттого, что занимается мастурбацией, и ему казалось, что он «обманывает» свою жену. Он также сообщил, что просыпаясь по утрам, он испытывал сильную эрекцию. Этот пациент не принимал никаких лекарств, кроме антидепрессантов, и не употреблял алкоголь. У него не было никаких симптомов физической болезни (Spitzer et al., 1983, p. 105-106).

В отличие от мистера Домера, большинство мужчин страдают нарушениями эрекции после 50 лет, в основном потому, что во многом эти нарушения связаны с другими болезнями пожилых людей (Siedman & Rieder, 1995; Bankroft, 1989). Около 5% всех сорокалетних мужчин страдают от этого расстройства, а для семидесятилетних это соотношение составляет более 15% (Feldman et al., 1994). Кроме того, согласно опросам, половина всех взрослых мужчин по меньшей мере раз в жизни испытывает проблемы с эрекцией во время совокупления (Feldman et al., 1994). Трудности с эрекцией заставляют более 400 000 мужчин в США ежегодно обращаться к врачу и более 30 000 мужчин - ложиться в больницы (Ackerman & Carey, 1995).

В большинстве случаев нарушение эрекции вызвано сочетанием биологических, психологических и социокультурных причин (Ackerman & Carey, 1995; Rosen et al., 1994). Как показало одно из исследований, только в 10 из 63 случаев это расстройство обусловлено исключительно психосоциальными факторами и лишь 5 случаев были результатом одних физиологических факторов (LoPiccolo, 1991).

Фаза возбуждения - фаза цикла сексуального реагирования, характеризующаяся изменениями в области таза, общим физическим возбуждением, усилением сердцебиения, напряжением мышц, повышением артериального давления и учащением дыхания.

Расстройство полового возбуждения у женщин - дисфункция, для которой характерна неспособность женщины выделять необходимое количество смазки или достигать и поддерживать адекватное набухание гениталий во время сексуальной активности.

Нарушения мужской эрекции (эректильное расстройство) - дисфункция, при которой мужчине не удается во время занятий сексом достигать состояния эрекции и поддерживать его.

Биологические причины

То же нарушение гормонального баланса, которое вызывает снижение сексуального влечения, может привести и к нарушениям эрекции (Morales et al., 1991). Все же для нарушения эрекции более характерны сосудистые заболевания (Althof & Seftel, 1995; Carey et al., 1993). Так как эрекция возникает, когда полости пениса наполняются кровью, то этот тип нарушений может вызывать любая ситуация, при которой снижается приток крови к пенису, например, болезни сердца или закупорка артерий (LoPiccolo, 1997; Feldman et al., 1994). Причиной нарушения эрекции могут также стать сахарный диабет, поражения нервной системы, повреждения позвоночника, рассеянный склероз, почечная недостаточность или терапия с использованием аппарата искусственной почки (Dupont, 1995; Leiblum & Segraves, 1995). Кроме того, на эрекцию, так же как и на снижение сексуального влечения, может повлиять применение определенных медикаментов и различные злоупотребления - от пристрастия к алкоголю до курения (Segraves, 1998; LoPiccolo, 1997; Leiblum & Segraves, 1995).

Для диагностики биологических причин расстройства эрекции разработаны специальные медицинские процедуры, в том числе ультразвуковые исследования и анализы крови (Ackerman & Carey, 1995) Для оценки органических причин расстройства особенно полезно измерить возбуждение пениса во время сна (Althof & Seftel, 1995; Schiavi et al., 1993). Мужчины, как правило, испытывают эрекцию в так называемой фазе быстрого сна (эта фаза характеризуется наличием сновидений и быстрыми движениями зрачков). Здоровый мужчина каждую ночь переживает от двух до пяти периодов быстрого сна и эрекции возникают в течение двух-трех часов (рис. 11.3). Если мужчина испытывает мало эрекций или не испытывает их совсем, то можно говорить о какой-то органической причине нарушения эрекций (Mohr & Beutler, 1990). В качестве оценивающего прибора иногда используют ленту «разрывного манометра», которую надевают перед сном и проверяют на следующее утро. Разорванная лента показывает, что ночью была эрекция (Mohr & Beutler, 1990).

Возбуждение пениса ночью (NPT) - эрекции во время сна.

Психологические причины

Любая из психологических причин может привести к снижению сексуального влечения, повлиять на возбуждение и привести к нарушению эрекции. Почти 90% всех мужчин, испытывающих тяжелую депрессию, в той или иной степени переживают дисфункцию, связанную с эрекцией (Leiblum & Segraves, 1995).

Когнитивная теория, разработанная Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон (1970), дает обоснованное психологическое объяснение расстройств эрекции. В объяснении психологов особое внимание уделяется тревоге, связанной с совершением полового акта, и ролью наблюдателя. Когда у мужчины по какой-либо причине возникают проблемы с эрекцией, он начинает опасаться, что ему не удастся достичь эрекции, и беспокоится за каждый новый сексуальный акт. Вместо того чтобы расслабиться и получать сексуальное удовольствие, он отчужденно наблюдает за собой, смотрит на себя со стороны и весь сосредоточивается на достижении эрекции. Из возбужденного участника он превращается в судью и наблюдателя. Какова бы не была первоначальная причина дисфункции, связанная с эрекцией, роль наблюдателя приводит к столкновению с постоянной проблемой. В этом порочном круге первоначальная причина неудач, связанных с эрекцией, имеет меньше значения, чем страх перед будущим.

Рисунок 11.3. Измерение эрекций во время сна. Испытуемый А, мужчина, не испытывающий проблем с эрекцией, у него возникают нормальные эрекции в тот период сна, когда зрачки у человека двигаются и он видит сновидение. У испытуемого Б есть проблемы с эрекцией, но вызваны они, по крайней мере отчасти, психогенными факторами - иначе этот мужчина не испытывал бы никаких эрекций во время периода быстрого сна. Проблемы с эрекцией у испытуемого В - органические, эта интерпретация подтверждается отсутствием эрекции во время сна. (Adapted from Bankroft, 1985.)

Социокультурные причины

Те же социокультурные факторы, которые влияют на пониженное половое влечение, могут вызывать и нарушение эрекции. Мужчины, потерявшие работу, и те, кто испытывает финансовые трудности, чаще сталкиваются с проблемой эрекции (Morokoff & Gillilland, 1993). Стресс в супружеских отношениях тоже связан с этой дисфункцией. К нарушению эрекции могут привести две модели отношений между мужем и женой (LoPiccolo, 1991). В одной из них жена слишком мало стимулирует своего стареющего мужа, которому, как это бывает в старости, теперь для эрекции требуется более интенсивная и длительная стимуляция пениса. Во второй модели взаимоотношений оба партнера считают, что жена может испытать оргазм только во время совокупления. Такое представление усиливает давление на мужчину, вынуждая его к эрекции, и он с большей вероятностью может приобрести этот вид дисфункций. Если жена достигает оргазма во время ручной или оральной стимуляции, то напряженность мужа, связанная с совершением полового акта, ослабляется.

Расстройства фазы оргазма.

В цикле сексуального реагирования в фазе оргазма сексуальное удовольствие человека достигает пика и сексуальное напряжение спадает по мере того, как мышцы таза сокращаются или ритмически сближаются. Мужское семя выбрасывается и внешняя треть стенок вагины женщины сокращается. Дисфункции этой фазы цикла сексуального реагирования - преждевременная эякуляция, мужские оргазмические расстройства и женские оргазмические расстройства.

Тревога, связанная с выполнением полового акта - страх перед неадекватным выполнением действия и повышенное напряжение во время занятий сексом.

Роль наблюдателя - состояние сознания, которое испытывают некоторые люди во время секса, когда они полностью сосредоточиваются на выполнении действия и их удовольствие от секса снижается.

Фаза оргазма - фаза цикла сексуального реагирования, во время которой сексуальное удовольствие человека достигает высшей точки и сексуальное напряжение спадает, по мере того как мышцы таза ритмически сокращаются.

Крупным планом

Паттерны сексуального поведения

Сексуальные дисфункции по определению отличаются от нормы или по крайней мере от обычных моделей сексуального функционирования человека. Однако что можно считать нормальным в сексуальной сфере? Удивительно, но этот вопрос до недавнего времени не исследовался. В середине 80-х врачи обнаружили, что их усилия предотвратить распространение СПИДа наталкиваются на нехватку данных. Они начали проводить обширные исследования сексуального поведения. В целом, исследования прошлых десятилетий дали достаточно полезной информации, которая говорит много нового о сексуальных паттернах «нормальной» части населения (Siedman & Rieder, 1995; Laumann et al., 1994; Janus & Janus, 1993).

Тинейджеры

В конце подросткового возраста начинают мастурбировать более 90% мальчиков и всего 50% девочек. Для подавляющего числа девочек мастурбация начинается в возрасте 14 лет. Мужчины говорят о том, что мастурбируют в среднем один или два раза в неделю, а женщины - что раз в месяц.

Около 20% тинейджеров в возрасте 15 лет уже занимаются сексом и 80% занимаются сексом к 19 годам. Современные тинейджеры начинают заниматься сексом в более раннем возрасте, чем подростки прошлых поколений. Большинство сексуально опытных тинейджеров занимаются сексом только с одним партнером. Тем не менее, взрослея, большинство тинейджеров обзаводятся по крайней мере двумя сексуальными партнерами, а 10% имеют пять партнеров и больше.

По-прежнему часто бывает, что у тинейджеров складываются длительные отношения без занятий сексом. Половина сексуально опытных девочек-подростков занимаются сексом раз в месяц или меньше. Сексуально опытные мальчики в среднем шесть месяцев в году не занимаются сексом.

В последнее десятилетие тинейджеры стали чаще использовать презервативы, отчасти из-за угрозы СПИДа. Тем не менее по большей части только половина опрошенных подростков говорит о том, что они пользовались презервативом в прошлый раз, когда занимались сексом. Менее трети тинейджеров постоянно пользуются презервативом.

Ранняя зрелость (возраст 18-24 года)

Более 80% неженатых молодых взрослых в течение года вступают в сексуальные отношения. Из сексуально активных взрослых около трети совершают половые акты два-три раза в месяц и еще треть занимается сексом два-три раза в неделю. Многие молодые взрослые мастурбируют: мастурбацией занимается около 60% мужчин, из них одна треть по крайней мере раз в неделю, и 36% женщин, из них каждая десятая мастурбирует по крайней мере раз в неделю.

Средний возраст (25-59 лет)

В возрасте от 25 до 59 лет сексуальные взаимоотношения длятся дольше и люди начинают склоняться к моногамии. В течение года в этом возрасте занимаются сексом более 90% людей. У половины холостых мужчин и у четверти незамужних женщин бывают по два или более партнера.

Среди сексуально активных взрослых около 60% мужчин совершают половые акты около трех раз в неделю и около 60% женщин занимаются сексом один-два раза в неделю. И в среднем возрасте взрослые занимаются мастурбацией. Половина мужчин среднего возраста мастурбирует по меньшей мере раз в месяц. Половина женщин в возрасте 25-50 лет мастурбирует раз в месяц и только треть продолжает мастурбировать в возрасте от 51 до 64 лет.

Пожилые люди (старше 60 лет)

С возрастом люди постепенно перестают заниматься сексом - 10% сорокалетних, 15% в возрасте пятьдесят лет и старше, 30% тех, кому за шестьдесят, и 45% тех, кому за семьдесят. Снижение мужской сексуальной активности обычно происходит не сразу по мере того, как мужчины стареют и их здоровье ухудшается. Сексуальная активность пожилых женщин часто прекращается внезапно, как правило, из-за смерти или болезни партнера. Пожилые женщины также, по-видимому, утрачивают интерес к сексу раньше мужчин. Половина женщин и лишь менее 10% мужчин, которым за шестьдесят, сообщают, что поддерживают к сексу ограниченный интерес.

Среди пожилых людей, остающихся сексуально активными, те, кому за шестьдесят, занимаются сексом в среднем около четырех раз в месяц, те, кому за семьдесят, совершают половые акты два или три раза в месяц. Около 70% пожилых мужчин и 50% пожилых женщин по-прежнему предаются сексуальным фантазиям. Около половины мужчин и одна четверть женщин продолжает мастурбировать в возрасте за 90. Очевидно, что сексуальный интерес и поведение остаются важной частью жизни для многих людей, даже когда они стареют и их сексуальное реагирование в некоторой степени изменяется.

Преждевременная эякуляция

Переживания Эдди типичны для мужчин, страдающих от преждевременной эякуляции.

Эдди, 20-летний студент, пришел на лечение после того, как прекратил встречаться со своей девушкой, потому что эякуляция возникала у него слишком рано и девушка испытывала постоянную сексуальную фрустрацию. Раньше у Эдди был только один сексуальный опыт - во время учебы в старших классах школы. Со своими друзьями он отправился в соседний город и нашел проститутку. Они взяли ее с собой, отъехали в пустынное место и по очереди занимались с ней сексом, пока другие ждали рядом с машиной. И проститутка, и его друзья заставляли Эдди поторопиться, потому что боялись, что их застигнет полиция. Кроме того, была зима и очень холодно. Когда Эдди вступил в сексуальные отношения со своей подругой, то вся его сексуальная история состояла из этого поспешного совокупления, практически без эротического стимулирования. Когда он ласкал грудь своей девушки и ее гениталии, а она прикасалась к его пенису, то его это настолько возбуждало, что Эдди иногда эякулировал, не успев ввести пенис во влагалище или через минуту после начала коитуса (LoPiccolo, 1995, р. 495).

Психологические или органические факторы? Разрывной нанометр надевают на пенис ночью, это фабричная лента с тремя пластиковыми нитями. Если нити с утра порваны, то мужчина знает, что он испытывал нормальную эрекцию во время сна и, скорее всего, отсутствие эрекции во время совокупления связано с психологическими факторами. Если пластиковые нити остаются нетронутыми, то проблемы с эрекцией вызваны органическими причинами.

Преждевременная эякуляция - дисфункция, в которой мужчина достигает оргазма и эякулирует до или вскоре после проникновения пениса, или раньше, чем этого желает.

Мужское оргазмическое расстройство - мужская дисфункция, при которой мужчина постоянно оказывается не в состоянии достичь оргазма или оргазм наступает через длительный промежуток времени после нормального сексуального возбуждения.

Мужчина, страдающий преждевременной эякуляцией, постоянно достигает оргазма и эякулирует при очень слабой сексуальной стимуляции до или вскоре проникновения или до того, как он этого захочет (см. список DSM-IV). У 25-40% мужчин в США порой происходит преждевременная эякуляция (Laumann et al., 1994; St. Lawrence & Madakasira, 1992). Средняя продолжительность коитуса в нашем обществе за прошедшие несколько десятилетий увеличилась, и расстройства мужчин, страдающих от преждевременной эякуляции, участились. Как правило, такому типу расстройства подвержены мужчины в возрасте до 30 лет (B

Другой важной психологической проблемой, связанной с воспитанием ребенка в неполной семье, является нарушение половой идентичности, несформированность навыков полоролевого поведения. Медики и психологи отмечают, что утрата или несформированность чувства пола порождает глубокие изменения всей личности человека. У такого человека наблюдается ощутимая потеря своего Я, нарушается вся система его отношений с другими людьми. Даже небольшое отклонение от нормы в области полового самосознания чревато негативными последствиями. В развитии специфических половых психологических качеств мужчин и женщин огромная роль принадлежит отцу. Замечено, что уже в первые месяцы жизни ребенка отец (в отличие от матери) играет с мальчиком и девочкой по-разному, тем самым начиная формировать их половую идентичность.

По мнению психологов, первые пять лет жизни играют определяющую роль в развитии черт мужественности у мальчика и в установлении в будущем гетеросексуальных отношений у девочки. И чем дольше в этот период ребенку придется жить без отца (из-за его смерти или развода родителей), тем серьезнее могут оказаться трудности половой идентификации, если никакой другой мужчина не послужит эффективной заменой. У мальчиков, воспитанных только матерью, можно наблюдать либо развитие женских черт характера, таких, как словесная агрессивность, предпочтение игр и занятий, традиционно свойственных девочкам, либо, напротив, развитие «компенсаторной мужественности», для которой характерно сочетание преувеличенно мужского поведения с зависимым характером.

Огромную роль в судьбе девочки играет прежде всего общая оценка отцом ее внешности даже в самые ранние, дошкольные годы, а тем более в подростковом возрасте, когда внешняя привлекательность становится важным фактором самоуважения девочки. Если в детстве девушка была лишена какого-либо мужского образца, повзрослев, она недоумевает, глядя на «инопланетян» в пиджаках и с усами, с которыми разговаривать нужно как-то не так, как с подругами, а как ей непонятно.

Данные множества исследований показывают: взаимоотношения девочки с ближайшим взрослым мужчиной (обычно отцом) в раннем детстве оказывают существенное влияние на ее последующую личную жизнь. Женщины, которые вспоминают своих отцов как дружелюбных и ласковых, считают некоторые педагоги, чаще оценивают свой брак как удачный в сексуальном, эмоциональном и духовном отношении, чем те женщины, в памяти которых остался образ холодного и нелюбящего отца. У фригидных женщин, как правило, были крайне невнимательные отцы, не проявлявшие никакой заботы о здоровье и развитии дочери. Женщины, страдающие половыми извращениями, часто вспоминают, что их отцы не играли в семье никакой роли. Такие женщины испытывают тоску по сильному отцу.

Исследуя особенности поло-ролевого поведения детей из неполных семей, психологи отмечают чрезмерную закомлексованность тех из них, кто воспитывался либо овдовевшей матерью, либо матерью-одиночкой. Особенно это касается девочек. Они внешне и внутренне зажаты, скованны. Психологи выделяют их в отдельный тип женщин, называя подобную группу последним шансом.

Эти девушки не умеют одеваться и пользоваться косметикой, считают себя внешне непривлекательными (уродами), хотя чаще всего, как и большинство женщин, они и не красавицы, и не полные дурнушки. У них отсутствуют всякие навыки общения; даже в самой маленькой компании они молчат, а если к ним обращаются, то смущаются, краснеют и отвечают невпопад. Что касается мужчин, то даже мысль об обращении к ним рождает у них замешательство. Женщины такого типа в хорошем настроении и спокойной обстановке просто «не видят» мужчин, игнорируют их, а более тесное вынужденное общение рождает у них панику. Чаще всего девушки такого типа из-за перечисленных выше качеств не могут устроить свою личную жизнь, так как отношения с мужчинами, вызывающими у них страх, обычно не складываются.

Таким образом, дефицит мужского влияния в ходе взросления девочки существенно затрудняет ее развитие как будущей женщины, осложняет формирование у нее навыков меж полового общения, что впоследствии негативно отразится на ее личной и семейной жизни.

Отсутствие отца в семье или человека, его заменяющего, сказывается на развитии личности и мужского самосознания мальчиков. На этот факт указывают психотерапевты. Они отмечают, что лишенные в детстве возможности достаточного общения с отцом мальчики в последующем часто не умеют исполнять свои отцовские обязанности и, таким образом, отрицательно влияют на личностное становление своих детей. Воспитывающиеся без отца мальчики либо усваивают женский тип поведения, либо у них создается искаженное представление о мужском поведении как антагонистически противоположном женскому и они не хотят воспринимать то, что пытается привить им мать. В обоих случаях, подчеркивают психотерапевты, складывается вульгаризованное представление о мужском поведении как агрессивном, грубом, резком и жестоком. У воспитанных без отцов мальчиков труднее развивается способность сочувствовать, управлять своим поведением, у них больше шансов стать психопатами, лишенными угрызения совести. Такие мальчики часто менее зрелы и менее целеустремленны, не чувствуют себя в достаточной безопасности, безынициативны и неуравновешенны, более робки.

Психологи также указывают на негативные последствия чисто женского воспитания мальчиков. Отсутствие или дефицит мужского влияния в детстве может привести к возникновению у мальчиков трудностей усвоения адекватной половой роли. Если мальчик воспитывался в женском окружении, при отсутствии мужчины, который мог бы стать для него образцом мужского поведения, у него почти всегда выявляется то, что психологи называют нарушением поло-ролевого поведения, иначе говоря, у такого повзрослевшего мальчишки и в характере, и в поведении слишком много женского.

Для правильной половой идентификации необходимо, что бы ребенок не только четко осознал, что он такой же, как его отец (мать), но и испытывал нежные чувства к родителю противоположного пола, с которым при нормальных условиях воспитания в этот момент возникают особенно близкие отношения. Если таких отношений нет, это может служить и одной из причин развития гомосексуализма. Такой точки зрения придерживаются многие исследователи, занимающиеся проблемами психосексуального развития личности (Р. Эванс, М. Хофман, М. Скофилд, И. Кон и др.).

Таким образом, процесс половой идентификации, т. е. осознание ребенком своей половой принадлежности и приобретения психических особенностей и поведения, характерных для представителей определенного пола, во многом зависит от полноты состава семьи и от того, насколько сильно влияние матери или отца на формирование у ребенка жизненных и ценностных установок. Именно в условиях семейного воспитания дети получают первый опыт личного поведения, эмоционального реагирования на различные ситуации, переживания и проявления различных чувств, учатся познавать окружающий природный и социальный мир, организовывать свой быт, эффективно участвовать в межличностном и межполовом общении.

Наиболее успешно дети осваивают ту или иную психосоциальную роль в дошкольном возрасте: мальчики в 5 - 7 лет, у девочек этот период более размыт (3 - 8 лет). Под влиянием социальных воздействий, которые в дошкольном детстве исходят главным образом от родителей, к 3 - 6 годам складывается представление ребенка о принадлежности к определенному полу, что чрезвычайно сильно влияет на весь дальнейший ход формирования его личности как мужчины или женщины, о его роли и функциях матери и отца в семье. Как считают психологи, ребенок наблюдает за поведением родителей, бабушки и дедушки, старается подражать им, моделирует особенности их отношений друг к другу.

Одной из проблем, с которыми сталкиваются дети из неполных семей, является их неумение противостоять жизненным трудностям, неуверенность в себе и, как следствие этого, низкий уровень их социальной активности. Эту особенность в психическом и личностном развитии таких детей отмечают педагоги и психотерапевты. Выходцы из неполных семей чаще, чем дети из полных, живут только сегодняшним днем и надеются на то, что, может быть, им когда-нибудь повезет. Их не интересует, как можно изменить свою жизнь, они не желают строить планы на будущее. Подобное состояние, по мнению исследователей, больше присуще девочкам, у которых особенно отчетливо проявляется типичный для неудачников социальный признак: неуверенные в себе, они и не надеются на успех в будущем. Такие девочки признаются, что при первой же возможности готовы выйти замуж, так как сами они никогда своего положения изменить не смогут, поэтому замужество единственный возможный выход. Однако и в семейное счастье они не верят, потому что успели повидать много распавшихся семей (примерами могли послужить и их собственные родители) и потому сомневаются в прочности будущего супружеского союза. Но все, же в каждой из них теплится надежда, что ее брак окажется счастливым, хотя они понятия не имеют, как этого добиваться впрочем, как и любой другой удачи.

Что касается социальной зрелости, проявления социальной активности у мальчиков, воспитывающихся в неполной семье, то дело здесь обстоит тоже далеко не лучшим образом. Психологи отмечают социальную, гражданскую и психологическую незрелость их личности, т. е. инфантилизм, причину которого видят в «дамском» воспитании, «дамской» педагогике, в уменьшении роли отца в семье. Среди других причин инфантилизма указываются неправильное воспитание в форме гиперопеки и вседозволенности, а также прямо противоположный по характеру тип воспитания - гипоопека (полнейшее пренебрежение ребенком, отсутствие всякой опеки). Часто инфантильные дети вырастают в семьях родителей, чрезмерно занятых собой и работой (функционально неполные семьи), или в структурно неполных семьях, когда мать вынуждена очень много работать ради денег и физически не имеет возможности уделять достаточно времени своему ребенку. Инфантильные юноши и девушки ведут себя как неповзрослевшие дети. Они непосредственны, не умеют справляться с нестандартными ситуациями, не способны брать на себя ответственность, не могут сдерживать свои эмоции. Их чувства незрелы, а детский эгоцентризм («я центр мироздания») часто переходит в махровый эгоизм.

В процессах осознания половой принадлежности (аутоиндентификации пола) могут происходить нарушения, выраженные в различных вариациях транссексуальности. В медицине существует следующее определение транссексуализма: это устойчивое осознание собственной принадлежности к биологически противоположному полу при полном соответствии генетической половой конституции гонад, мочевыводящих путей, гениталий и явному наличию вторичных половых признаков. В источниках упоминаются различные показатели распространённости транссексуальности среди мужской части человечества: от одного на тридцать семь тысяч человек до одного на сто тысяч. По мнению одних авторов, транссексуальных мужчин в два раза меньше, чем транссексуальных женщин. Другие исследователи приводят иные пропорции: генетических мужчин с нарушением аутоидентификации аж в восемь раз больше, чем генетических женщин. Пытаясь рассчитать, в каком возрасте чаще всего обращаются к врачам по вопросам транссексуальности, учёные выяснили, что у мужчин это происходит в возрасте около 24 лет, у женщин - на год позже, в 25 лет.

Современная наука основывается на утверждении, что к нарушениям в сфере полового самосознания приводит сбой в дифференцировании структур головного мозга (самое важное место здесь отводится гипоталамусу), отвечающих за половые роли и поведение. При нарушении искажается половое самовосприятие, и возникает полная уверенность в собственной принадлежности к противоположному полу, даже при соответствующем анатомическому полу характере воспитания. Дифференцировка структур мозга у будущего мужчины закладывается ещё в период внутриутробного развития. Этот тонкий многоуровневый процесс для нормального протекания требует соблюдения большого числа условий, связанных с концентрированностью эмбриональных гормонов андрогенной группы, временным промежутком его влияния и воздействия, отсутствием женских гормонов эстрогенов. Невыполнение любого из перечисленных условий способно привести к нарушениям формирования гипоталамических структур. Если говорить обобщённо, и о мужчинах, и о женщинах, то необходимо помнить о наличии разнообразных внешних факторов, обуславливающих отклонения от нормального течения процесса развития. К числу экзогенных воздействий на плод следует отнести неблагоприятную экологическую обстановку, риски химических отравлений (например, на вредных производствах) и приём беременной женщиной некоторых медикаментозных препаратов.

Вариантность нарушений сексуальной аутоидентификации довольно широка, что отражено в полиморфии клинических проявлений транссексуальности: от самой малозаметной степени, выраженной в попытках заявления о принадлежности к противоположному биологическому полу и более ничем не проявляющейся с медицинской точки зрения, до, так называемого, ядерного транссексуализма - глубоко и чётко обозначенного, порой доходящего до гиперболизированных форм. Роль микросоциума в формировании транссексуальных явлений незначительна, особенно среда неважна при наличии ядерного транссексуализма. Методы и стили воспитания ребёнка не отражаются на половой самоидентификации (имеются в виду способы воспитывать, например, мальчика как девочку, и наоборот). Подобные гипотезы в медицинской и психолого-педагогической среде существуют, но пока не нашли обоснованного подтверждения. Самые ранние подозрения окружающих о наличии транссексуальности у ребёнка, как правило, возникают не раньше, чем он достигнет пятилетнего возраста - когда ребёнок обучается внятно высказывать свои мысли, идеи, становится способным делиться своими рассуждениями с семьёй и другими взрослыми, в достаточной мере овладевает грамотной речью. Но начав воспринимать как патологические транссексуальные наклонности мальчика или девочки, когда, по сути дела, сексуальное самосознание уже сформировалось (в последние десятилетия рубеж сместился с пяти лет на более ранний возраст), взрослые бессильны изменить ситуацию воспитательными мерами. С другой стороны, даже если бы действенные воспитательные меры и нашлись, для кардинальных преобразований и возвращения в рамки заложенной природой половой роли, потребовалось бы значительное время и обоюдное желание воспитателей и воспитанника.

Поведенческие нарушения

На передовых позициях при транссексуальности всегда оказываются поведенческие нарушения, объяснение которых надо искать в ощущении принадлежности не своему полу. Как это проявляется в период формирования сексуальной аутоидентификации? Во-первых, ребёнок выбирает для себя имя, которое обычно дают представителям другого пола. При бытовом общении в семье (не в игровых ситуациях!) и в присутствии чужих людей мальчик может настаивать, чтобы к нему обращались, как к девочке, или наоборот - девочка просит называть её мальчиком. Ребёнок не приемлет характерную для представителей его пола одежду, соглашаясь, в крайнем случае, на одежду «унисекс», или всё же добиваясь, чтобы ему было позволено надевать вещи противоположного пола.

Если ребёнок мал, особенно, когда малыш с характером, поведение может поначалу не насторожить - взрослые склонны воспринимать подобное как ребячество, шутку, проявление капризов или признаки кризиса возраста. Когда ребёнок подрастает, родственники начинают осознавать, насколько серьёзное положение сложилось в семье. Начиная с уговоров, увещеваний, высмеивания, родители постепенно переходят к более радикальным методам - принуждению, угрозам, нередко и физическим наказаниям. Но обычно все воспитательные меры оказываются неэффективными и приводят к противоположному результату: дети-транссексуалы вынуждены ежесекундно бороться за право быть собой. Отстаивание собственного «Я» нередко выглядит как перманентное, наполненное драматизмом противостояние неравных сторон. Если личностные качества ребёнка близки к лидерским, то он будет настойчиво добиваться соответствия между половой самоидентификацией и тем, как его видит окружение, и, скорее всего, не остановится, пока не добьётся разрешения на смену анатомического пола. Трагичность ситуации усугубляется тем, что окружающие могут полностью подавить поведенческие реакции, но не в силах изменить внутреннюю убеждённость человека - даже если ему всего пять лет, когда можно уже безошибочно определить гендер по декларативным действиям и заявлениям самого ребёнка.

Родители и воспитатели могут понаблюдать за распределением ролей в играх, которые расцениваются как индикаторы стандартов полового самовосприятия. Это любимые детьми номера репертуара полоролевых ситуаций: «семья», «дочки-матери», «пришли гости», «в больницу» (или в доктора). В случае распределения ролей игрового сценария взрослыми, поведение детей предсказуемо и обычно соответствует стереотипу. Но позволив участникам игры самостоятельно выбрать, кем они ходят видеть себя в игре, можно обнаружить интересные закономерности: дети в группе назначают «мамой», «папой», «медсестрой» товарищей по игре не всегда в зависимости от их биологической половой принадлежности. Часто критерием выступает стиль поведения, который группа сверстников квалифицирует как мужской или женский. Многое решает и способность участника игры настоять на собственном желании изображать то или иное действующее лицо.

Независимо от того, каков половой состав группы участвующих в ролевой игре детей, «папа», «дедушка» и остальные типично мужские роли достаются обладателям маскулинного резкого поведения и черт. Если роль не устраивает, протест выражается в выходе из игры. Роли, требующие от участника наличия маскулинных проявлений в манерах, в играх мальчишеских всегда считаются престижными, что приводит к соперничеству и представлению весомых доказательств права играть мужчину. Роли мужчин среди группы девочек не считаются самыми желанными и распределяются довольно легко, без борьбы. В повседневной жизни семьи бывает сложно заметить проявления транссексуальности мальчика или девочки, зато в ходе полоролевых игр, которые начинают привлекать детей именно на этапе формирования сексуальной аутоидентификации, можно с высокой долей вероятности определить, что ребёнок ощущает себя принадлежащим к другому полу - по его поведению и участию в сценарии игры.

Исследователи, наблюдая за группами детей возраста формирования полоролевого поведения, представили следующую статистику:

• игра с представителями преимущественно противоположного пола: девочки - 92%, мальчики - 63%;
• предпочтение игры, характерной для другого пола: девочки - 92%, мальчики - 67%;
• испытывали чувство стеснения при раздевании в присутствии представителей своего пола: девочки - 46%, мальчики - 60%;
• переодевание в одежду не характерную для своего пола:
  • иногда - девочки 23%, мальчики 37%
  • постоянно - девочки 46%;

• осознавали принадлежность к другому полу: девочки - 100%, мальчики - 90%.

В детском возрасте заявления о принадлежности к противоположному полу расположены в сфере эмоций. Проанализировать медицинские, а равно и социально-юридические последствия, которые влечёт самоутверждение в роли противоположного биологического пола, маленький человек не в состоянии. Становление сексуальности, соответствующей норме, - процесс сложный, однако психические и половые аспекты при транссексуальности имеют ещё более неоднолинейные и прихотливые механизмы. Стадия формирования психосексуальных ориентаций стартует в начале периода полового созревания. Пубертат - время рывка в развитии органов половой системы и вторичных половых признаков. Рост организма сопровождается формированием сексуального влечения. В подростковом возрасте активизируется деятельность половых желез, что приводит к усилению чувства неприятия собственного анатомического пола. Негатив нарастает в связи с невозможностью изменить жизнь в теле, воспринимаемом как абсолютно чужое. В то же время транссексуалу требуется внешнее подтверждение правильности своего самовосприятия - это выражается в постоянном ношении одежды не характерной для своего биологического пола. Особенно обострённую реакцию у пациентов возраста пубертата вызывает маскулинность, появляющаяся во внешности в связи с развитием вторичных половых признаков и гениталий. Функционально развитые половые органы - это, с одной стороны, лишнее свидетельство об ошибке, случившейся при распределении природой половой принадлежности - «доставшийся» биологический пол воспринимается транссексуалом как совершенно чуждый и отторгается. С другой стороны, явные признаки пола - как первичные, так и вторичные - позволяют окружающим уличить человека в неправильном, противоестественном поведении. Недовольство изменениями во внешности приводит подчас к сомнительным способам подавления проявления признаков чужого во всех отношениях пола. Например, нередки случаи, когда девушка, осознающая себя принадлежащей к мужскому полу, чувствуя, как увеличиваются молочные железы, начинает туго перетягивать их бинтами, включает методы «заморозки», прикрепляя к груди ледяные компрессы или хлорэтил. Беспокойство у юных мужчин вызывает рост гениталий, появление на лице усов и бородки. Эрекция вызывает сильнейшие переживания, и юноша начинает бороться с ней всеми доступными методами: перевязывают пенис, крепко фиксируя его в области промежности бинтами. Крайним проявлением неприятия своего тела подчас становится готовность оскопить себя. Подобных случаев немало - медики отмечают, что 18 юношей-транссексуалов из ста предпринимали попытку кастрации или ампутации полового члена.

Ядерная транссексуальность выражается в стремлении любыми способами скорректировать пол. В ход идут самые изощрённые способы, вплоть до обмана. И главная цель, преследуемая транссексуалом в период формирования ориентаций в психосексуальной области, - не смена официальных документов и имени, а полное и безусловное признание его гендерной идентификации социумом. Это важно и с точки зрения реализации себя в сексуальной сфере, так как половое влечение в подавляющем большинстве случаев формируется в соответствии с самосознанием своего пола. То есть мужчина, идентифицирующий себя как женщина, будет испытывать сексуальное влечение к генетическим мужчинам, а женщина, которая воспринимает себя в качестве мужчины, объектом сексуального влечения выберет генетическую женщину. При поверхностном рассмотрении влечение выглядит как гомосексуализм, но если разобраться в сути проблемы, не противоречит гетеросексуальному поведению - так как транссексуал полностью идентифицирует себя с представителями другого пола, чем его биологический. Это доказывает и выбор объектов сексуального влечения: партнёрами транссексуалы-мужчины предпочитают видеть мужчин, ориентированных гетеросексуально. В то же время они не испытывают сексуального влечения к женщинам, считая такую связь противоестественной - гомосексуальной. Если приводить статистические данные, то 61 женщина из ста и 53 мужчины из ста, являющихся транссексуалами, вступают в интимную связь с представителем того же анатомического пола, что и они сами. Есть и исключения, когда внешне «благополучное» гетеросексуальное влечение на поверку оказывается гомосексуальной связью транссексуала и представителя противоположного паспортного пола. В цифрах наблюдение выглядит так: 20% мужчин транссексуалов и всего 8% женщин с транссексуализмом завязывают сексуальные отношения с противоположным полом. Женщины к тому же менее активны в сексуальной сфере.

На вопрос, насколько возможна успешная социальная адаптация при транссексуализме, специалисты дают следующий ответ: вписаться в микросоциум при «ядерном» транссексуализме возможно при смене пола, так как в этом варианте влияние извне не изменяет полового самовосприятия. «Краевые» неявно выраженные формы транссексуальности протекают иначе: человеку не требуется постоянного подтверждения со стороны его самоидентификации, в то же время ощущение, что он принадлежит к другому полу, сохраняется. В случаях «краевого» транссексуализма возможность адаптироваться в социуме без смены пола значительно выше. Исследователи объясняют разницу тем, что, чем менее грубые нарушения дифференцирования пола в мозговых структурах происходят во время эмбрионального развития, тем менее выражена транссексуальность, и к краевым вариантам приводят именно небольшие сбои онтогенетические дифференцировки перинатального периода.

Типы внешней компенсации

Как могут происходить компенсаторные процессы и социо-адаптация в мягких «краевых» вариантах? Выделяют два типа внешней компенсации:

• Конформная
  

Происходит в случае, если личностные качества и особенности характера предопределяют склонность к приятию общих установок и значительную зависимость от норм микросоциума, облегчающую адаптацию. Корректирование поведенческих реакций возможно без выхода за рамки воспитательных методов. Причисленные к категории конформной компенсации пациенты адаптируются, подстраиваясь под каноны социума, подключая только самоконтроль для перманентной борьбы с нарушением аутоидентификации и становлением сексуальности.

Компенсаторные приёмы при конформном типе адаптации зарождаются на том этапе транссексуализма, когда ребёнок предпринимает попытки самоутвердиться в противоположном поле и стремится обрести внешнее сходство с представителями этого пола, например, соответственно одеваясь. Давление со стороны взрослых, пресекающих инициативу, приводит к внешне адекватному поведению. Однако, смирившись с требованиями микросоциума, ребёнок не изменяет самовосприятия пола. Таким образом, транссексуальность перестаёт быть явной, переходя в скрытую, инкапсулированную форму. Так как сексуальная аутентификация - стержневое понятие личностных свойств, неизбежно возникает внутренний конфликт. С одной стороны, транссексуал постоянно добровольно переламывает собственные представления, стремясь соответствовать стереотипному половому поведению. С другой стороны, биологическая организация диктует обратные мотивировки. При формировании полоролевого поведения нарушение аутоидентификации проявляется в реализации ролей противоположного пола в игровых сценариях, а также предпочтении игр, свойственных не своему полу.

В период становления сексуальности и формирования половых предпочтений аутоидентификация также оказывается во главе угла. Но под влиянием навязываемых социумом норм, следовать которым транссексуалы с краевыми вариантами нарушений считают обязательным, половое влечение к представителям того же пола (по документам) искусственно тормозится. Недопустимость направления либидо на объект влечения приводит к сублимации влечения и остановке на стадии эротизма или платонических отношений. Исследователи отмечают, что наиболее часто вынужденная задержка полноценной половой самореализации встречается у женщин. Внешне это проявляется как долговременная дружба, не имеющая сексуальной окраски. Отношения двух женщин могут ничем не походить на семейные, но одна из них в силу отличия сексуальной аутоидентификации отождествляет себя с мужчиной. В паре она старается выполнять свойственные социальные мужские роли: лидирует в принятии решений, выказывает заботу о материальном благополучии подруги, защищает и опекает её.

Необходимость постоянного самоконтроля и добровольной борьбы с собственной «порочностью», неразрешимое противоречие между заложенными в онтогенезе и устанавливаемыми социумом нормами поведения приводят к разладу внутренней гармонии, акцентуациям характера на границе нормы (при отсутствии психопатологических проявлений). Существующая, пусть даже в скрытой, смягчённой форме, дисгармония личности требует сублимирования в иные сферы деятельности. Большинство краевых транссексуалов для успешной адаптации ищут возможность перевести интересы в область профессиональной деятельности, характерной для представителей другого пола. Причём, чем больше потребность транссексуала реализоваться в роли противоположного пола, тем необычнее, «престижнее» они стараются выбрать работу. Например, чтобы не только проявить свои способности и таланты, но и утверждаться наравне с представителями сильной половины человечества и чувствовать свою принадлежность к их обществу, женщина может выбрать профессию следователя, геолога, лётчика, может оказаться на службе в армии или на флоте. Выполняя профессиональные обязанности, женщина пользуется возникшей благоприятной средой и полноправно носит мужскую одежду, обретает привычки мужчин, манеру общения и поведения.

Транссексуалам, родившимся в мужском поле, адаптироваться в социальной среде сложнее. Если «мальчикоподобные» девочки более стойко переносят некоторую напряжённость вокруг себя, проявляя упорство в отвоевании права своих взглядов, а девочки-сорванцы в подростковом возрасте могут даже вызвать восхищение у юношей-ровесников, то женоподобные мальчики, которых провоцируют сверстники, в силу мягкости характера не всегда способны противостоять травле ровесников. Ещё с раннего детства транссексуальные дети мужского паспортного пола испытывают пренебрежительное отношение товарищей по играм, терпят насмешки сверстников и взрослых (к сожалению, часто самых близких родственников). Это объясняется именно поведенческими установками социума, в котором феминные черты личности считаются менее престижными, нежели маскулинные. В сознании членов общества, где приоритет отдаётся мужчинам, освоение женщиной мужских специальностей, проявление твёрдости, предписываемой мужским стандартам поведения, расценивается как достижение, победа. И наоборот, если мужчина выполняет типично женские социальные обязанности или выбирает «второсортную» женскую профессию, он часто воспринимается как аутсайдер - неудачливый, нецелеустремлённый слабак, и автоматически становится на более низкую ступень в общественной иерархии. Вернее было бы сказать, что его выбор вызывает негативную оценку среди мужской части общества, так как девочки относятся к подобным мальчикам вполне благожелательно, и, повзрослев, женщины не меняют положительного настроя по отношению к мягкому и покладистому мужчине, лишённому напористости, грубости и прочих недостатков, свойственных сильному полу. Женоподобный мужчина быстрее приживается в дамском коллективе, и это понимание лежит в основе компенсаторных процессов, помогающих краевому транссексуалу адаптироваться в своей социальной роли.

Считается, что краевые случаи транссексуализма могут успешно корректироваться по конформному варианту адаптации на протяжении всей жизни. Но, как показывает практика, очень часто биологически заложенные мотивировки пробивают себе путь из глубины сознания, многие годы подавлявшего транссексуальность личности. Происходит актуализация желания соответствовать гендерному самовосприятию, что приводит человека в клинику реконструктивной хирургии по поводу операции коррекции пола.

• Трансформационная

Компенсаторные процессы второго типа основаны на трансформации сексуального влечения. Вариант ядерного транссексуализма предполагает формирование либидо, направленного на представителей противоположного гендера, и тесно связано с аутоидентификацией пола. При краевых видах транссексуальности включаются процессы компенсирования, призванные доказать «адекватность» направленности полового влечения. Выбор объекта влечения определяется не аутоидентификацией, а направлен на представителей противоположного анатомического пола. Со стороны отношения между носителями разных гонад выглядят вполне гармоничными, а половая роль транссексуала соответствует ожиданиям социума и предписанным стереотипам. Трансформационные компенсаторные процессы, совпадающие с периодом становления ориентаций в психосексуальной сфере, воспринимаются окружением, как возвращение к «норме», как признак взросления, серьёзности. Наблюдая поощрительную реакцию ближайшего окружения и одобрение поведения «одумавшегося», транссексуал вынужден под давлением предъявленных норм вступать в связи, которые им самим расцениваются как гомосексуальные. И если посторонний взгляд фиксирует «правильность» распределения ролей в семейной паре, то на деле оказывается, что союз дисгармоничен и нестабилен.

Показательно для понимания сути процессов компенсации по варианту модификации сексуального влечения поведение в семье женщин с краевой транссексуальностью. В отношении к предписываемым женским обязанностям - ведению хозяйства, уходу за детьми, типичным женским занятиям и хобби - они проявляют полнейшее равнодушие. Их может поглотить общественная жизнь - такие женщины часто становятся самыми активными защитниками «угнетённых» домашней работой и неравноправием женщин. Вследствие несоответствия образа жизни раскрепощённой, пренебрегающей бытом, иногда агрессивной в борьбе за собственную независимость женщины семейная струна постепенно истончается - и в результате рвётся. В итоге от несложившегося брака остаются дети, изначально лишённые материнской ласки и внимания, и позже нередко возникают серьёзные проблемы с их воспитанием. Неудачный, заведомо обречённый семейный союз, особенно если он не был омрачён плохими межличностными отношениями, обычно через несколько лет легко распадается без взаимных претензий и внутренних терзаний. Подобный исход закономерен, потому что женщина с нарушением половой аутоидентификации не ощущает предназначения и потребности быть хранительницей домашнего очага. Нередко они пытаются построить новую семью, но повторный брак также не вносит гармонию в жизнь, и союз оказывается кратковременным. Традиционалистские взгляды на семейные ценности порой вынуждают пару сохранять брак, вопреки тому, что он полностью исчерпал себя. Трансформация полового влечения как элемент адаптации при краевой транссексуальности в этом случае может выступить причиной мнимой фригидности, когда половые контакты с партнёром вызывают у женщины резкое неприятие или как минимум безразличие.

У краевых транссексуалов-мужчин, адаптировавшихся по принципу трансформированного либидо, супружеский союз с генетической женщиной обычно не носит такой драматической окраски. Сами личностные качества уживчивого, мягкого, стремящегося создать уют в доме и обустроить благополучный семейный очаг, желающего и умеющего обращаться с детьми и принимать участие в их воспитании мужчины обуславливают счастливый брак. А его готовность выполнить любую типично «женскую» домашнюю работу - от мытья полов и посуды до пошива одежды и штор - служит предметом восхищения соседей, друзей и родственников удачливой жены. Подобные пары распадаются редко - в случае, если у женщины возобладает желание увидеть в роли мужа брутального самца. Далее может произойти разлад во внешне благопристойных отношениях, и дисгармоничная семейная жизнь станет невозможной.

Методы диагностики транссексуальности

Диагностировать транссексуальность при «ядерных» вариантах несложно, так как картина нарушения полового самосознания проявлена с раннего детства. Проследив динамику формирования сексуальности, можно с высокой долей вероятности определить наличие транссексуализма у пациента. Выявить пациентов с краевой формой транссексуализма намного сложнее. В любом случае, отправной точкой для определения формы нарушения сексуальной аутоидентификации является твёрдая уверенность пациента в ощущении принадлежности к другому полу.

Важным этапом при определении наличия транссексуальности, как основания для коррекции пола, становится дифференциальная диагностика. На практике возникает немало трудностей в отделении транссексуализма от психических патологий эндогенной природы. Если пациент обратится в непрофильную клинику, то его просьба о смене пола может быть воспринята врачом как признак психического расстройства. Нельзя отрицать, что идеа-фикс смены пола встречается при органических поражениях отделов головного мозга. Но в случае клинических психопатий параноидальная мысль сменить пол приходит не в раннем детском возрасте, не в период становления психосексуального поведения, а при первом ярком проявлении заболевания психики или в период очередного обострения. Целью дифференциальной диагностики траннсексуальности является исключение существования у пациента навязчивых идей трансформации пола, вызванных психическим расстройством эндогенной этиологии. Поэтому диагностика транссексуализма всегда сопровождается тщательнейшим обследованием в стационаре психоневрологического отделения клиники. В ряду методов диагностики часто стоит последующее длительное наблюдение у психопатолога для исключения психических заболеваний.

Краевые формы транссексуальности определить методом дифференциальной диагностики крайне трудно, поскольку нередко за транссексуальность можно принять гомосексуальное поведение, и наоборот: проявления транссексуальности маскируются под гомосексуальность. При обращениях пациентов в клинику, врачам необходимо обязательно выяснить, не является ли мысль о смене пола способом ухода от юридической ответственности и попыткой легализации изменённых половых предпочтений.