Je možné se vyhnout ozáření prsu po radikální resekci u starších pacientek s karcinomem prsu s dobrou prognózou? Rakovina prsu – problém stáří a menopauzy

Starší věk je známým rizikovým faktorem pro rakovinu prsu. Vzhledem k nárůstu populace „nad 65 let“ bude rakovina prsu v příštích desetiletích výrazně častější.

U starších pacientek s karcinomem prsu je špatná prognóza méně častá – nádory ve vyšším věku rostou pomaleji, jsou často hormonálně citlivé a často mají méně agresivní histologii. Mnoho studií však uvádí nižší míru přežití u starších pacientek s rakovinou prsu. Tyto výsledky lze částečně vysvětlit zvýšeným výskytem komorbidit u starších žen. Je však znepokojivé, že studie ukázaly, že i po léčbě zaměřené na zvládnutí komorbidit je u starších žen mnohem méně pravděpodobné, že dostanou jakoukoli chirurgická péče, jak manipulace nezachovávající prsa, tak radiační terapie po operaci šetřící prsa.

Tyto rozdíly jsou pravděpodobně způsobeny kombinací faktorů, včetně socioekonomického statusu (SES), chudoby sociální podpora, omezená příležitost doprava a lékařské předsudky. Tato zaujatost je patrná nejen mezi onkology, ale také mezi lékaři primární péče, kteří starší ženy doporučují na mamografii méně často než ženy mladší.

Studie prezentovaná Singhem a kolegy z University of Chicago Hospitals pomůže vyřešit některé z těchto předsudků. Studie sledovala 1 430 pacientů ve věku 40 až 91 let, kteří podstoupili mastektomii v letech 1927 až 1987. Výsledek ve 4 věkových skupinách byl vyšetřen podle stavu uzlin. Mezi skupinami ve věku 40 až 70 let nebyly žádné rozdíly, proto byly tyto skupiny zkombinovány a porovnány se ženami nad 70 let. U žen s negativními uzlinami došlo k malému, ale statisticky významnému 3% zlepšení v 5letém dlouhodobém přežití u mladších žen ve srovnání se staršími ženami. Tento rozdíl byl větší po 10 letech. Pro uzel- pozitivní ženy, nebyl žádný významný rozdíl. Virulence (incidence metastáz) byla podobná ve všech věkových skupinách bez ohledu na stav lymfatických uzlin. Metastáza (konečná pravděpodobnost rozvoje vzdáleného onemocnění) byla podobná u žen s pozitivními uzlinami, ale mírně vyšší u žen s negativními uzlinami ve věku nad 70 let.

Závěrem lze říci, že rakovina prsu je stejně agresivní onemocnění ve stáří.

Léčba nabízená staršímu pacientovi by se měla odchýlit od standardní léčby pouze v případě komorbidit a preference pacienta po obdržení adekvátní rady. Váš místní lékař by vás měl doporučit na mamografii každý rok až do věku 75 let a poté pravděpodobně alespoň každý rok až do věku 85 let.

Rakovina prsu u menšin

Populace USA nejen stárne, ale také se stává etnicky rozmanitější. Existuje jen velmi málo studií, které zkoumaly molekulární markery u černošek. Epidemiologické studie nezahrnují dostatečný počet chudých žen, žen, které nemluví anglicky, barevných žen a žen s nízkým vzděláním. Výzkum různých komunit je samozřejmě drahý a obtížný. Navíc kulturní pověry mohou pro některé menšiny vytvářet překážky v účasti na výzkumu. Tři čtvrtiny akademických institucí ve Spojených státech se však plně nezabývají menšinami ve svých čtvrtích.

Ve srovnání s bílými ženami, pokud jde o výsledek lumpektomie a zachování orgánů radioterapií, je mortalita u černošek vyšší, s výjimkou nejstarší skupiny žen. Touto problematikou se zabývá studie Burriho a kolegů z Emory School of Medicine v Atlantě ve státě Georgia. Jedná se o retrospektivní studii 270 pacientů léčených v akademickém centru, komunitní nemocnici a komunitní nemocnici lékaři ze stejného akademického centra. Dokonce s spíše ukazatele špatné prognózy u 102 černošských žen ve studii, míra lokální kontroly a úplného vyléčení byla stejně dobrá u všech skupin pacientů. Černé ženy po lumpektomii a radioterapii ve všech ústavech dopadly stejně jako bílé ženy ve stejných centrech. Závěrem lze říci, že tato studie podporuje proveditelnost lumpektomie a radiační léčby u černošských žen.

Prognóza po prvním selhání v raném stádiu rakoviny prsu

V práci, která shromáždila data ze 3 randomizovaných studií srovnávajících modifikovanou radikální mastektomii a konzervaci prsu s radioterapií, Morris et al hodnotili výsledky u těchto pacientek po počátečním selhání. Přestože předložené informace nebyly nové a staré spory nebyly vyřešeny, stojí za to rozhodnout o některých bodech:

1. Lokální selhání je spojeno s lepší prognózou u pacientek s počáteční konzervací prsu častěji než s mastektomií. Lokální selhání po konzervaci prsu nastává při recidivě v léčeném prsu, zatímco lokální selhání po mastektomii je recidivou na hrudní stěně.

2. Většina selhání po recidivách na hrudní stěně jsou vzdálené metastázy a pouze 30 % pacientů zůstává zdravých po dobu 10 let. Všechna opakovaná selhání po relapsu na hrudní stěně se objevila do 6 let. K opakovaným selháním po lumpektomii a radioterapii dochází i po 12 letech.

3. V této studii měly všechny ženy, u kterých došlo k relapsu před 5 lety nebo dříve od léčby, horší výsledek než ženy, které relapsovaly po 5 letech léčby. To je pro pacienty, kteří dostávají, poněkud kontroverzní konzervativní terapie, pravděpodobně kvůli zlepšení chirurgické metody lumpektomie v průběhu let, ale je nepopiratelná pro pacienty po mastektomii.

Terapie rakoviny prsu: Problém vnitřních prsních uzlin

Přestože je primárně zájem radiačního onkologa, rozhodnutí o zařazení vnitřních prsních uzlin do léčebné oblasti je v zájmu všech onkologů a lékařů primární péče z důvodu dopadu nežádoucích účinků. Ve většině center není léčba s negativními lymfatickými uzlinami standardem péče pro počáteční radiační terapii po mastektomii. Nicméně vzhledem k výsledkům nedávných studií po mastektomii, které prokázaly zvýšené celkové přežití u žen, které dostávaly terapii hrudní stěna a vnitřních prsních uzlin, mnoho center tento problém znovu zkoumá.

Aby se snížila toxicita pro srdce a plíce, mnozí léčí uzly pouze v prvních 3 mezižeberních prostorech v léčebném objemu. Butler a kolegové z Michigan State University, Ann Arbor, ohodnotili 7 různé typy provádění této metody z technického hlediska. Částečně široké tangenciální oblasti poskytly nejlepší kompromis mezi celkovým pokrytím objemu a vedlejšími účinky; Lymfatické uzliny byly ošetřeny pouze v prvních 3 mezižeberních prostorech.

Smitt a kolegové ze Stanfordské univerzity v Kalifornii dokázali, že tato léčba nemusí být adekvátní. Pomocí lymfoscintigrafie uzlin u 89 pacientů mělo 18 % známky drenáže do vnitřních prsních uzlin. Znepokojivé je, že vnitřní hrudní centrální drenáž byla identifikována u některých nádorů bez ohledu na umístění v hrudníku. Navíc přibližně polovina nádorů, bez ohledu na lokalizaci v hrudníku, byla doprovázena drenáží do uzlin pod třetím mezižeberním prostorem. Pouze třetina žen s vnitřní hrudní centrální drenáží neměla axilární drenáž.

I když tato zjištění mají jistě důsledky pro adekvátní plánování léčby a pokrytí vnitřních prsních uzlin, před provedením jakýchkoli změn v klinické léčbě těchto pacientek jsou nezbytné patologické korelační studie a dlouhodobé sledování. Pokusy o zahrnutí vnitřních prsních uzlin do ošetřované oblasti musí být v rovnováze s obavami z pozdní toxicity.

Je možné dodat radiační terapii rychleji a pohodlněji?

Vzhledem k tomu, že radiační terapie probíhá od pondělí do pátku po dobu 6 až 7 týdnů, nepohodlí a problémy s dopravou mohou přispět k nedostatečnému využití této formy léčby zachovávající prsa. Vinci a kolegové z nemocnice Wiiliam Beaumont, Royal Oak, Michigan, studovali ranou fázi rakoviny prsu u 174 pacientek léčených pouze lumpektomií a brachyterapií. Veškerá radiační terapie byla dokončena po 4-5 dnech. Pacienti byli vybíráni na základě kritérií dobré prognózy, malé velikosti tumoru, nízkého stadia a negativních výsledků na resekovaném okraji.

Časné sledování u tohoto malého počtu vybraných pacientů neprokázalo žádné lokální nebo regionální selhání. K prokázání ekvivalence dlouhodobé kontroly a přežití pro brachyterapii ve srovnání se zevní radioterapií je zapotřebí prospektivní randomizovaná studie. Ale navzdory své přitažlivosti nemá tato zajímavá studie žádné bezprostřední důsledky pro současnou standardní terapii.-

Pynzar, Vitalij Alekseevič

Akademický titul:

Kandidát lékařských věd

Místo obhajoby práce:

Speciální kód HAC:

Specialita:

Chirurgická operace

Počet stran:

I lim 1. (Mhop .iHTtpinpu

1 I Význam problému rakoviny prsu u starších žen

J.2 Charakteristiky kolikových onemocnění u seniorů IO

13 Společné taktiky pro léčbu rakoviny prsu 11 1 4 Typy chirurgických zákroků u rakoviny prsu, její vývoj

1.5 Vekhirurp1chsskis metody léčby (akce)

I 6 Volba léčebných možností pro pacienty s bolestmi břicha

Kapitola 2. Materiály a metody

2.1 Technika typických chirurgických zákroků prováděných u karcinomu prsu

2.2 Morfologické studium chirurgického materiálu

2.3 Charakteristika studijní skupiny bodujících

Kapitola 3. Aialv* nová léčba n ouiiciihui rep.zyya juv 50 Beer 4, Pekelný kurz starších pacientů, kteří trpěli! operativní zásah

PRAKTICKY RE KOCHENDANI

Úvod disertační práce (část abstraktu) Na téma "Vlastnosti léčby rakoviny prsu ve stáří a senilním věku"

Relevance tématu:

Každý rok je ve světě registrováno S milionů nových případů." zhoubný novotvary m více než 5,2 milionu úmrtí nebo jich. V Rusku bylo v roce 2000 poprvé v životě identifikováno 448,6 tisíc pacientů s diagnózou zhoubného novotvaru.

Podle WHO je každý rok ve světě odhalen asi jeden milion nových případů rakoviny prsu, což předpovídá nárůst incidence na 1,45 milionu do roku 2010.

V průběhu života trpí touto nemocí 1 z 1 žen ve Spojených státech. Ve struktuře případů rakoviny u žen činil podíl této lokalizace v Rusku v roce 2000 19–3 %.

V Rusku je ročně registrováno více než 46 tisíc nových případů rakoviny prsu, což je ve struktuře onkologické morbidity ženské populace je 19 % Během období od roku 1980 do roku 2000 se incidence zvýšila téměř o 70 %: z 22,6 na EC.3 %40M. Od roku 1990 jsou v Rusku ukazatele kvality onkologické péče o pacienty s rakovinou prsu, včetně podílu záchytů raná stadia, se prakticky nezměnila.Výskyt ve věkových skupinách po 50. roce života však prudce vzrostl. Ke konci roku 2004 bylo na oddělení 408,4 tisíc pacientek s karcinomem prsu, z nichž 55,1 % bylo léčeno 5 let a déle [17].

Rakovina prsu je ve srovnání s jinými formami maligních onemocnění jednou z nejčastějších příčin úmrtí u žen novotvary Z hlediska úmrtnosti na rakovinu této lokalizace jsou na prvních třech místech Dánsko, Irsko a Nizozemsko, Rusko je na tomto žebříčku na 28. místě. V Rusku je tato forma rakoviny na třetím místě mezi všemi příčinami úmrtí v ženské populaci po onemocněních oběhové soustavy a nehodách ve všech věkových skupinách, v průměru 2,1 %, s progresivním nárůstem s věkem, jako např. 35-54 let - 9,0 % Celkový počet zemřelých na rakovinu prsu vzrostl z 12,5 tisíce (1983) na 22,7 tisíce (2003 X tj. nárůst byl 10,2 tisíce (85 %) |17,19].

Délka života se v mnoha zemích prodlužuje a spolu s tím roste i výskyt nemocí zhoubný nádory u starších lidí. Podle klasifikace přijaté Evropskou regionální kanceláří WHO (Kyjev, 1963) se za starší považuje věk od 60 do 74 let, od 75 do 89 let - senilní a 90 let a více - věk stoletých lidí. Problémem je, že donedávna nebyla vývoji racionálních metod léčby seniorů věnována dostatečná pozornost, a tak je v mezinárodních vědeckých studiích věk nad 65-70 let obvykle vylučovacím kritériem. Ale ve skutečnosti se teprve nedávno objevily speciální vědecké programy pro rozvoj tohoto problému

Jak známo, onkologická onemocnění v této věkové kategorii mají některé zvláštnosti.Zdravotní stav takových panneitů se výrazně liší od pacientů jiných věkových skupin, což je způsobeno přítomností doprovodných onemocnění! 110,) 18J, přes určité úspěchy v kombinovaném a komplexním průběhu karcinomu prsu spojené se zavedením nových metod radiační a medikamentózní terapie do rozšířené lékařské praxe, dominantní roli zaujímá chirurgická intervence, která dosud zůstává základem s s přihlédnutím k jakému je sestaven plán léčebných opatření Jl 30, 31, 35, 38, 39, 51, 52, 59. 60, 77, 87, 96, 117, 130], Chirurgická léčba by měla vždy odpovídat onkologickému principu formuloval v roce 1960 LI Cancer radikalismus, který v případě karcinomu prsu zahrnuje odstranění nejen orgánu s primárním nádorem a okolních tkání, ale také širokou excizi regionálních lymfatických úhlů a tkáně – první stadium regionální metastázy (21.

V 50. - 70. letech se rozšířila rozšířená část útoku podle Urbana - Hoddina. včetně axilární, podklíčkové, subscapularis lnmfadenektomie, resekce chrupavčitých částí žeber na postižené straně k odstranění přední lnmfdenektomie 5, 27, 59, 72, 73J, I přes zjevný radikalismus byl tento zákrok ochromující, vedl k výrazné kosmetické defektů a z hlediska účinnosti byla srovnatelná s výsledky „17x10matických operací (Holstsda), doplněných radiační terapií mladých regionálních gastrointestinálních traktů

Tradičně se tomu věří moderní historie léčba pacientek s rakovinou prsu začíná hypotézou W. IIaisleda (1895) o etapovitém procesu megachirurgie.Po dobu 70 let byla Halsiedova operace (radikální chirurgie), která zahrnuje odstranění v jednom bloku mléčné žlázy, pectoralis major a menších svalů, axilárně-podklíčkové-podlopatkové tkáně, obsahující odpovídající regionální lymfatické kolektory, byla považována za standard pro chirurgickou léčbu karcinomu prsu.„modifikovaná* mastektomie se zachováním velkého prsního svalu, navržená v roce 1948 R. Patey and W. Dyson, byla funkčně šetřící operace, stejně jako modifikace radikální mastektomie vyvinutá v roce 1958 J. L. Maddenem, při zachování obou prsní svaly |1. 27, 59, 70, 861.

Vývoj chirurgické taktiky vedl k významnému ústupu onkologických chirurgů od provádění mutilujících operací, jako je Urban-Holdinz, a upřednostňování intervencí šetřících orgány a funkce v kombinaci s chemoterapií)