Врожденные пороки челюстно-лицевой области. Челюстно-лицевые аномалии

либо имеют неправильно сформированную коронку и распо­ложены аномально В области дефекта альвеолярного отростка, а также по краям расщелины обычно находятся сверхкомплек­тные зубы Прикус нарушен, соотношение боковых зубов чаще листал ьное, в переднем участке зубных дуг глубокое резцовое перекрытие, в области верхних клыков и первых временных моляров - зубоальвеолярное укорочение и нередко открытый прикус

После радикальной уранопластики проявляется рубцовая деформация верхней челюсти Происходит ее сужение, форми­руется двусторонний вестибулярный перекрестный прикусбольше выраженный в области молочных клыков и моляров" Нередко отсутствуют контакты между верхними и нижними клыками и первыми временными молярами

Для расширения верхней челюсти применяют съемные расширяющие пластинки с винтом или пружиной Коффина и кламмерами. Используют винты для неравномерного расшире­ния, а именно большего в переднем участке верхней челюсти. При наличии устойчивых временных зубов применяют аппа­раты Дерихсвайлера, Левковича. В зависимости от расположе­ния межчелюстной кости и верхних резцов выбирают способ их исправления Для установления верхних постоянных резцов в зубном ряду используют эджуайз-технику, аппараты Энгла с межчелюстной тягой (рис. 17.5). В случае отсутствия межчелюс­тной кости после расширения верхней челюсти замещают де­фект с помощью съемного протеза. После устранения резко выраженных нарушений прикуса при подвижной межчелюстной кости пользование ретенционным аппаратом является обязатель­ным до смены молочныхзубов постоянными. Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с кламмерами, вестибулярной дугой и накусочной площадкой в переднем участке.

Период постоянного прикуса. Морфологические и функциональные нарушения с возрастом усугубляются Если ортодонтическое лечение не проводилось, то деформация верхнего зубного ряда усиливается. Исследование диагностичес­ких моделей верхней челюсти в симметроскопе и анализ данных их измерения позволили выделить основные формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденной двусторонней (рис. 17 6) расщелиной верхней губы, альвеоляр­ного отростка и неба, в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошилкина Ф Я, 1970].

Причины, обусловливающие степень выраженности морфо­логических и функциональных нарушений при двусторонней расщелине, те же, что и при односторонней Однако, кромених, имеют значение направление и степень смещения меж­челюстной кости или ее отсутствие и положение боковых фрагментов верхней челюсти. Межчелюстная кость может на­ходиться между боковыми фрагментами верхней челюсти в правильном положении или может быть незначительно смеще­на; при этом передние участки боковых фрагментов верхней челюсти располагаются ближе к средней линии, центр их вращения находится в области моляров. Нарушения прикуса выражены незначительно. Ортодонтическое лечение заключает­ся в неравномерном расширении суженных участков верхнего

Рис 17 6 Формы (1-111) верхнего зубного ряда при аномалиях при­куса, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба (по Ф Я Хорошилкиной)

I - суженный зубной ряд; II - вытянутый зубной ряд, III - укороченный зубной ряд

зубного ряда и исправлении положения центральных резцов. При их кариозном разрушении и наличии дефектов зубного ряда и альвеолярного отростка в области расщелины ортодон­тическое лечение завершают протезированием. Предпочтение отдают съемным протезам.

Межчелюстная кость может быть значительно смещена вперед и нередко повернута по оси. При этом передние участки фраг­ментов верхней челюсти значительно смещаются к средней линии. Сошник бывает изогнут в вертикальном направлении, что увеличивает глубину резцового перекрытия. Показаны неравномерное расширение верхней челюсти с помощью ор-тодонтических аппаратов и хирургическое лечение - ступене-образная остеотомия на сошнике с иссечением отдельных его участков. При небном расположении межчелюстной кости, ее недоразвитии эстетика лица резко нарушается Ортодонтичес­кое лечение заключается в неравномерном расширении верх­ней челюсти, вестибулярном перемещении центральных рез­цов, исправлении поворота их вокруг оси. В старшем возрасте коронки верхних центральных резцов бывают разрушены, поэтому их восстанавливают протезированием.

В случаях отсутствия межчелюстной кости после компакто-стеотомии расширяют верхний зубной ряд, устраняют перекре­стный прикус и замещают дефект верхней челюсти путем протезирования.

Длительность ортодонтического лечения зависит от вида врожденной расщелины и степени выраженности морфологи­ческих и функциональных нарушении в челюстно-лицевой области. Активное ортодонтическое лечение обычно сменяется периодами ретенции достигнутых результатов. По данным М. Т. Билаловой (1978), средняя продолжительность аппаратур­ного ортодонтического лечения при врожденной расщелине губы и альвеолярного отростка составляет 6,8±1,5 мес, при изоли­рованной расщелине неба - 20,9+2,5 мес, при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба - 38,6±5,5 мес, при двусторонней - 47,1±6,7 мес.

После поэтапного комплексного лечения (ортодонтические, хирургические, миотерапевтические, протетические методы, обучение у логопеда и др.) требуются периоды ретенции до­стигнутых результатов. После лечения зубочелюстных анома­лий, обусловленных одно- или двусторонней расщелиной, такие периоды длятся до следующего этапа лечебных мероприятий. При прогнозировании устойчивости результатов комплексного лечения следует учитывать степень оссификации скелета и нарушения минерализации коронок и корней постоянных зубов. У таких больных нередко наблюдается недостаточная оссифи-;

кация скелета. Сравнение периодов минерализации коронок и;

корней постоянных зубов у пациентов с одно- и двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и небаj со средней нормой свидетельствует о задержке минерализации;

постоянных зубов в периоде раннего сменного прикуса (6-8 лет), что является отражением общего состояния организма. Такие нарушения являются показанием к удлинению периода ретенции достигнутых результатов лечения. |

При врожденной сквозной двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба нередко нарушаются сроки" прорезывания постоянных моляров и последовательность их| прорезывания на челюстях, что является отражением наруше-я ний их минерализации. Следует обращать внимание на степень" выраженности ротового дыхания, неправильного глотания,! неправильной артикуляции языка с окружающими тканямиво время речи, увеличения языка, а также небно-глоточных] миндалин, деформации и уплощения свода неба и другие"1 нарушения, способствующие рецидиву аномалий прикуса.з Ортодонт должен наблюдать за такими больными с первых дней ] жизни до старости. В юношеском возрасте необходима медико-| генетическая консультация, i

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения! дальнейшего развития зубочелюстной системы, если имеется] преемственность в лечении таких больных различными специ-|

алистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.). С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пла­стике верхней губы зависят от вида расщелины и расположения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвео­лярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти губу у ребенка можно оперировать сразу после рождения. В случаях нарушения рас­положения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем выполнить хейлопластику.

Ортодонтическое исправление формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластику в связи с нормализацией расположения верхней губы. Установление в правильном положении смещенной впе­ред межчелюстной кости до трехмесячного возраста и закреп­ление результатов ортодонтического лечения создают условия для более эффективного выполнения хейлопластики. Если ор­тодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно сме­щается вперед за счет роста сошника, нередко поворачивается вокруг оси, что значительно затрудняет хейлопластику. Под давлением рубцово-измененной верхней губы после хейлопла­стики направление роста и местоположение межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и назад. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярная высота, углубляет­ся резцовое перекрытие. Нередко межчелюстная кость смеща­ется орально, что в дальнейшем вызывает неправильное про­резывание верхних постоянных передних зубов. Такие наруше­ния, трудно устранимые в школьном возрасте, можно предуп­редить путем своевременного оказания ортодонтической помо­щи и последующей хейлопластики в младенчестве.

Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтической точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расще­лине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопла-стика. При сквозной одно- или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двух­этапную операцию по Швекендику и ортодонтическое лече­ние, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нилу.

Первый этап операции заключается в велопластике (пластика мягкого неба), которую производят в возрасте от 10 До 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10-12 кг. При часто встречающейся ширине расщелины до 12 мм послабля-

ющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не де­лают, а следовательно, в этой области не возникает рубцов влияющих на дальнейшее развитие челюстей Такая пластичес-" кая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, умень­шение размеров последней за счет сближения ее краев, раз­витие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонти-ческим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции - закрытие оставшегося дефекта в возрасте 5-6 лет, т. е. перед поступлением в школу

За пластику неба в возрасте 1 года или ранее высказываются немногие, в 3-4 года - В. С. Дмитриев, С Д Терновский, С. И. Воздвиженский и др., в 6-7 лет, т. е перед поступлением в школу - А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф М Хитров, в 12 лет и старше, т. е. в период постоянного прикуса, - А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е Е Бабицкой, 3 И Часовской и др, показали, что ранняя радикальная уранопластика способствует задержке роста верх­ней челюсти и ее рубцовой деформации Возникает необходи­мость формирования свода неба после радикальной урано-пластики, чего достигают применением специальных пластинок

Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от сте­пени выраженности морфологических и функциональных на­рушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с орто-донтической точки зрения показана корригирующая пласти­ческая операция, особенно при односторонней сквозной рас­щелине губы, альвеолярного отростка и неба Ее следует про­водить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в 5,5-6,5 года. Этот возрастной период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и возможностью применения ортодонтических аппаратов Регуля­тором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддве­рия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата

Если корригирующая операция своевременно не выполне­на, то ротовое дыхание и неправильное глотание при такой

деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуютнизкому расположению языка и при нарушении функции его - стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушение роста челюстей приводит к резко выраженным аномалиям Прикуса и деформации лица

Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению сочетанных методов лечения Лечебная гимнастика, хирургические операции, зубочелюстное протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой обо­лочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологичес-кое лечение, логопедическое обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или применяться после него. Использование комплек­сных методов диагностики зубочелюстных аномалий и дефор­маций и их лечение - залог достижения устойчивых резуль­татов.

Зубочелюстное протезирование при дефектах верхней челюсти, обусловленных врожденной расщелиной. М. П. Барчуков, М. М. Ванкевич, А Н. Губская, А. Ф Ерофеевских, Л В. Иль-ина-Маркосян, А. А. Колосов и Н. Н Каспарова, А. В Криц-кий, И. С Рубежова 3. И. Часовская и др считают возможным закрывать дефект неба путем протезирования. Л. В Ильина-Мар-косян теоретически обосновала необходимость протезирования детей с дефектами зубов, зубных рядов, а также с врожденным дефектом неба Она рекомендует во время кормления детей грудного возраста вкладывать в полость рта пластинку из эла­стичной пластмассы, закрывающую дефект, а для детей в возрасте 3 лет и старше изготавливать обтураторы По мнению 3. И. Часовской, И. С. Рубежовой, М. П Барчукова и др., с первых дней жизни ребенка необходимо закрывать дефект неба и применять с этой целью обтуратор типа Кеза, называемый «плавающим» Он представляет собой пластинку, плотно при­легающую к твердому небу и дну носовой полости и закры­вающую дефект Задний ее край располагают над верхним констриктором глотки. При рефлекторном сокращении этой мышцы на задней стенке глотки образуется выбухание в виде валика (валик Пассавана), который соприкасается с задним краем обтуратора, поддерживает его и толкает вперед При этом обтуратор слегка смещается - «плавает». Носоглоточное про­странство замыкается при соприкосновении мягкого неба с нижней поверхностью обтуратора.

Затруднения при изготовлении «плавающих» обтураторов для новорожденных состоят в том, что у них верхний констриктор глотки развит недостаточно и не может служить ориентиром для определения местоположения задней границы обтуратора В таких случаях ориентируются на расположение основания

язычка мягкого неба или на середину лимфоидной бляшки на задней стенке глотки, как рекомендовала 3 И Часовская Меж­ду задней стенкой глотки и задним краем обтуратора должно быть пространство (0,5-2 мм) для беспрепятственного про­хождения воздушной струи при носовом дыхании Это про­странство следует увеличивать по мере развития мышц глотки Слизистая оболочка мягкого неба не должна постоянно касать­ся нижней поверхности обтуратора Мягкое небо, поднимаясь, замыкает носоглоточное пространство.

В некоторых случаях при изготовлении «плавающего» обту­ратора детям в возрасте до 4 мес при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба трудно обес­печить его фиксацию в связи с недостаточно выраженным нижним носовым ходом на стороне расщелины Изготовление обтураторов в таких случаях откладывают до шестимесячного возраста При недостаточной фиксации «плавающего» обтура­тора его корригируют самотвердеющей пластмассой и после этого выдерживают в холодной воде под повышенным давле­нием

Разобщение ротовой и носовой полостей с помощью обту­ратора защищает слизистую оболочку носовой полости от раздражения пищей, предотвращает евстахииты и связанные с ними осложнения, нормализует функции глотания, дыхания, речи, жевания Чем раньше дети начинают пользоваться «пла­вающим» обтуратором, тем лучше они его осваивают и тем успешнее приобретают навыки речи Нежелательная компенса-торная активность мимических мышц, связанная с затруднен­ным произношением звуков речи, у таких детей отсутствует Речь становится внятной, без гнусавого оттенка Постепенно нормализуются положение языка и функция мышц околоро­товой области Постоянная тренировка мышц мягкого неба при пользовании «плавающим» обтуратором способствует их утол­щению Если до освоения обтуратора при односторонней сквоз­ной расщелине наблюдается привычное мезиальное смещение нижней челюсти, то после его освоения челюсть обычно ус­танавливается в правильном положении, что предупреждает развитие мезиального прикуса

Однако применение «плавающего» обтуратора имеет и не­достатки функция мышц мягкого неба не нормализуется, поскольку дефект не устраняется, а лишь закрывается При сокращении мышц мягкого неба расщелина увеличивается В связи с этим с физиологической точки зрения более пока­заны раннее оперативное вмешательство - велопластика и раннее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу

При врожденной сквозной расщелине (односторонней или двусторонней) дефект альвеолярного отростка обычно сочета-582

ется с дефектом зубного ряда - отсутствием бокового резца, а иногда и ранней потерей других зубов При замещении де­фектов зубного ряда следует отдавать предпочтение съемным пластиночным протезам, базис которых можно использовать для укрепления ортодонтических приспособлений Протезы с двойным рядом зубов в переднем участке верхней челюсти рекомендуются только для взрослых На зубах, расположенных под базисом протеза или окруженных пластмассой, следует укреплять коронки и применять для фиксации таких протезов телескопическую систему коронок В указанных случаях жела­тельно отдавать предпочтение ортодонтическому лечению, а не челюстному протезированию После устранения деформации верхнего зуба ряда путем ортодонтического лечения с предва­рительной компактостеотомией условия для зубочелюстного протезирования улучшаются

Прогноз лечения различных разновидностей врожденной расщелины в челюстно-лицевой области неодинаков При изо­лированной расщелине губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого или мягкого и твердого неба прогноз лечения благо­приятный При односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба требуется чередование активных периодов ортодонтического лечения и ретенционных периодов до окончания формирования постоян­ного прикуса

Длительность ретенционного периода зависит от вида рас­щелины, качества проведенных оперативных вмешательств При наличии зубочелюстных деформаций, обусловленных изолиро­ванной расщелиной губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, ретенционными аппаратами следует пользоваться в течение 1 года После исправления деформаций, вызванных сквозной односторонней или двусторонней врож­денной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, ретенционные аппараты или протезы следует применять до окон­чания формирования постоянного прикуса, а иногда в течение всей жизни

ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ДИЗОСТОЗ (СИНДРОМ КРОУЗОНА). В развитии заболевания существенную роль играет наследственный фактор. Мозговой череп почти нормален или несколько уменьшен и деформирован. Швы облитерированы, заращены. Основание черепа укорочено. Имеется резкое недоразвитие верхней челюсти, глазниц, скуловых костей. В результате этого определяется ложный экзофтальм, причем глаза выпячены вперед и в стороны , т.е. расходятся. Из-за резкого недоразвития верхней челюсти выявляются скученность, ретенция, дистопия и другая патология со стороны зубов и зубного ряда верхней челюсти, а также ложная прогения. Иногда наблюдаются аномалии внутреннего и среднего уха.
Лечение синдрома Кроузона чаще всего паллиативное, симптоматическое, направленное на устранение отдельных симптомов заболевания (нормализация положения зубов или прикуса, контурная пластика лица и т.п.). Радикальные реконструктивные хирургические вмешательства на костях лицевого и мозгового скелета проводятся только в некоторых крупных челюстно-лицевых клиниках мира.
ЧЕРЕПНО-КЛЮЧИЧНЫЙ ДИЗОСТОЗ. Заболевание может иметь наследственный характер. Клинически характеризуется увеличением мозговой и уменьшением лицевой части черепа. У больного лоб большой и широкий, а лицо маленькое. Кости среднего отдела лица, особенно верхняя челюсть, недоразвиты. Поскольку нижняя челюсть имеет нормальные размеры, то формируется ложная прогения. Для патологии характерны множественные пороки развития постоянных зубов (адентия, ретенция и др.). Помимо этого у больных имеется недоразвитие или аплазия ключиц. В связи с этим плечевой пояс имеет патологическую подвижность - больной может сблизить впереди туловища оба плеча.
Лечение этих больных на практике чаще всего паллиативное - устранение аномалий зубов, прикуса или контурная пластика лица. Реконструктивные операции на костях проводятся редко.

5. ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА
5.1. Состояние проблемы и классификация врожденных расщелин верхней губы и неба
"Врожденная расщелина" губы или неба - наиболее утвердившийся в настоящее время термин. Однако некоторые челюстно-лицевые хирурги и стоматологи (Ю.И. Бернадский и др.,1999) считают, что термин "расщелина" дает неправильное представление о механизме возникновения патологии (см. Патогенез...). Они пользуются термином "врожденное несращение" верхней губы или неба. Другие (С.Д. Терновский, 1952, Г.И. Семенченко 1968 и др.) предложили и пользуются термином "незаращение" верхней губы или неба. Имеются и другие соображения по поводу терминологии, на которых мы останавливаться не будем. В клиниках челюстно-лицевой хирургии Республики Беларусь, как правило, пользуются термином "расщелина", который мы далее и будем употреблять.
Врожденные расщелины верхней губы и неба - одним из распространенных тяжелых врожденных пороков развития и составляют около 13% всех врожденных пороков развития человека (Ю.А. Беляков, 1993). По данным ВОЗ (1971), они встречаются в 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных. По частоте они занимают 2-3 место среди других врожденных пороков развития человека. Расщелины верхней губы и неба - это 87% всех тяжелых врожденных пороков развития лица (А.Э. Гуцан, 1980).
Частота рождения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба имеет стабильную тенденцию к росту. Статистические исследования показали , что за последние 100 лет количество детей, родившихся с расщелиной губы или неба, выросло в 3 раза. На территории СССР в 1980 г. частота рождения детей с расщелинами губы и неба составила в среднем 1 случай на 1085 новорожденных. В настоящее время рождение ребенка с расщелиной губы и неба составляет: в Европе (в зависимости от страны) - 1 случай на 500-1000 новорожденных; в США - 1:600; в Японии - 1:588 и ниже всего в Африке у негроидов - 1:2440 новорожденных. По данным H.J. Neumann (Германия, 1990) в средней Европе это соотношение составляет 1:500. Он же отмечает, что число больных с расщелинами губы и неба увеличилось за последние 40 лет в 2 раза.

Врожденные пороки развития лица и челюстей чрезвычайно многообразны, что затрудняет их классификацию. В настоящее время наиболее распространены классификации, основанные на этиологическом принципе и локализации.

По этиологическому принципу различают три группы врожденных пороков развития:

1. Наследственные.

2. Экзогенные.

3. Мультифакториальные.

К наследственным относят врожденные пороки развития, возникающие в результате мутаций, т.е. стойких изменений наследственных структур в половых клетках. В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация, на уровне гена или на уровне хромосомы, наследственные пороки подразделяют на генные и хромосомные.

К экзогенным относят те врожденные пороки развития, возникновение которых обусловлено воздействием тератогенных факторов на эмбрион или плод (алкоголь, инсектициды, вирус краснухи и др.). Пороки развития, возникшие в результате повреждения эмбриона (до конца 8-ой недели внутриутробного развития) называют эмбриопатиями, а возникшие в результате повреждения плода (от 9-ой недели до 9 месяцев внутриутробного развития) - фетопатиями.

Врожденные пороки развития мультифакториальной природы - это те пороки, которые произошли от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов. Причем ни один из этих факторов отдельно не - причиной врожденного порока.

Однако классификация врожденных пороков развития только по этиологическому принципу имеет существенные недостатки, так как она не дает возможности определить вид врожденного порока, его локализацию, тяжесть анатомических и функциональных нарушений и др. В связи с этим наиболее широко используется анатомо-физиологическая классификация врожденных пороков развития человека (ВОЗ, 1975). Согласно этой классификации все врожденные пороки подразделяются на две большие группы:

А - Пороки развития органов и систем.

Б - Множественные врожденные пороки развития.

Среди пороков развития органов и систем (группа А) выделяют:

1. Пороки ЦНС и органов чувств.

2. Пороки лица и шеи.

3. Пороки сердечно-сосудистой системы.

4. ... и т.д.

В частности, среди пороков развития лица и шеи (ВОЗ N 2) выделяют:

1. Врожденные пороки развития лица:

Расщелины верхней губы;

Расщелины неба;

Сквозные расщелины верхней губы и неба;

Косые расщелины лица;

Поперечные расщелины лица;

Свищи нижней губы;

Прогения, прогнатия;

Гипертелоризм и т.д.

2. Врожденные пороки развития органов полости рта и глотки:

Макроглоссия;

Короткая уздечка языка;

Пороки развития зубов;

Мелкое преддверие полости рта;

Диастема и т.д.

3. Врожденные пороки ушных раковин:

Дисплазия ушных раковин;

Околоушные папилломы;

Околоушные свищи;

Аномалии жаберных дуг и т.д.

4. Врожденные пороки развития шеи:

Кривошея;

Свищи и кисты шеи и т.д.

Эта классификация пороков развития лица и шеи позволяет определить вид патологии, ее локализацию, степень анатомических и функциональных нарушений и т.д. Однако и она весьма условна, так как, например, врожденный порок развития ушной раковины или расщелина верхней губы могут быть всего лишь одним из признаков (симптомов) множественных врожденных пороков развития (Группа Б. - ВОЗ, 1975).

В связи с вышеизложенным в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии часто используется классификация, в которой выделяют 4 группы врожденных пороков развития и аномалий челюстно-лицевой области.

1. Врожденные системные аномалии формообразования мягких тканей и костей лица:

Синдром 1-2-ой и 1-ой жаберных дуг;

Челюстно-лицевой дизостоз (синдром Франческетти);

Черепно-лицевой дизостоз (синдром Кроузона);

Черепно-ключичный дизостоз;

Синдром Робена и т. д.

2. Врожденные пороки развития отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области:

Врожденные расщелины губы и неба;

Пороки развития языка;

Пороки развития носа;

Аномалии уздечек губ и языка;

Мелкое преддверие полости рта и т.д.

3. Аномалии и пороки развития зубов (адентия, ретенция и т.п.).

4. Зубочелюстные аномалии (аномалии прикуса).

Однако и эта классификация врожденных пороков развития лица и челюстей несовершенна и весьма условна, так как прогению, например, вполне можно отнести в группу врожденных пороков развития отдельных анатомических образований, а недоразвитие верхней челюсти с множественным пороком развития зубов может явиться всего лишь одним из признаков (симптомов) системного порока развития (синдром Кроузона) и т.д.

Мы считаем, что на практике в клинике челюстно-лицевой хирургии наиболее целесообразно выделять всего две группы врожденных пороков развития:

1. Системные пороки развития лица и челюстей, когда, наряду с пороками развития лица, имеются пороки развития других органов и тканей (синдромы).

2. Пороки развития отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области (короткая уздечка языка, изолированная расщелина неба, макродентия 11 зуба и т.д.). При этом в случае выявления тяжелых врожденных пороков развития лица необходимо установить этиологию порока, (наследственное это заболевание или мультифакториальное) с целью дальнейшего планирования семьи.

1 . Наиболее часто встречающийся из пороков лица - расщелина верхней губы, так называемая заячья губа, labium leporinum seu cheilochisis. Это боковая щель, рассекающая верхнюю губу как раз в том месте, где происходит срастание между средненосовым и верхнечелюстным отростками. Расщелина верхней губы может быть неполная, тогда она захватывает только красную кайму верхней губы, кожу, слизистую оболочку и мышцу. Эта форма встречается довольно редко. Чаще встречается полная расщелина. При этом дефект захватывает кроме губы и альвеолярный отросток верхней челюсти. "Заячья губа" может быть как одно-, так и двухсторонней.

2. При нарушении закладки носовых отростков возникает циклопия (цик-лоцефалия). При этом отсутствует нос и по средине лица формируется один глаз. В некоторых случаях в общей глазнице располагаются два глаза. Пели орган зрения развит нормально- порок носит название «завершенная циклопия». При незавершенной циклопии орган зрения недоразвит.

При нарушении срастания латеральных носовых отростков с верхнечелюстными отростками образуется косая расщелина лица - coloboma. Это очень тяжелый порок, сопровождающийся повреждением глубоких структур лица, нередко несовместим с жизнью ребенка.

3.При формировании ротового отверстия могут возникать такие пороки развития, как макро- и микростома . Макростома - резкое увеличение в размерах ротового отверстия. Причиной является несращение друг с другом верхнечелюстного и нижнечелюстного отростков. При микростоме происходит чрезмерное сращение этих же отростков, и ротовое отверстие приобретает крайне малые размеры.

4.К серьезным порокам развития относится «волчья пасть » - расщелина неба, palatum fissum seufaux lupina. При этом пороке не срастаются друг с другом небные пластинки верхнечелюстных отростков. Степень выраженности этого порока бывает различной: в одних случаях разделяется твердое и мягкое небо во всю длину, в других - разделяется одно мягкое небо и, наконец, может быть раздвоен только язычок. При нарушении целостности неба пища или молоко изо рта попадает в полость носа и дыхательные пути. У таких детей часто возникает аспирационная пневмония. Раньше такие дети погибали. Сейчас при таких пороках успешно проводятся пластические операции. Кроме пороков лица, необходимо назвать наиболее часто встречающиеся аномалии прикуса зубов.

Конфигурация черепа в целом определяется формой отдельных костей. В плодном периоде форма черепа и лица претерпевает значительные изменения:

1. происходит относительное расширение лобной и затылочной областей в латеральной проекции, обусловленное ростом лобных и затылочных долей полушарий большого мозга.

2. В других проекциях имеет место относительное удлинение и сужение черепа. Основание черепа уплощается.

3. Носоверхнечелюстной отдел сдвигается вперед по отношению к другим частям черепа, а его относительные размеры уменьшаются.

4. Нижняя челюсть совершает вращение вокруг вертикальной оси, что приводит к увеличению высоты нижней части лица. Увеличение размеров нижней челюсти происходит в основном за счет роста ее ветви и мыщелка. Пе ремещения носо-верхнечелюстного сегмента связаны с увеличением височных долей полушарий большого мозга, а рост нижней челюсти происходит под воздействием мышц нижней части лица, которые адаптируют ее к положению носо-верхнечелюстного сегмента.

В конце внутриутробного периода почти весь череп построен из костной ткани. Между костями основания черепа сохраняются хрящевые прослойки, а между костями свода имеются остатки перепончатой ткани, которая в определенных местах расширяется, образуя роднички. Кости лицевого черепа соединяются посредством синдесмозов.

ЧЕРЕП НОВОРОЖДЕННОГО

Анатомические особенности черепа новорожденного имеют важное значение для акушерства и педиатрии. Череп новорожденного отличается своими пропорциями и формой, числом костей, их строением, наружным и внутренним рельефом.

1. Бросается в глаза резкое преобладание размеров мозговой коробки над размерами лица. Объем полости черепа составляет в среднем у новорожденных мальчиков 375 см 3 , у девочек 350 см 3 .

2. Полный объем лица новорожденных равен, в среднем 57,17 см 3 , т. е. в 67г раз меньше полости черепа. Для сравнения можно указать, что у взрослого мужчины отношение объема лицевого черепа к мозговому составляет 1: 2,5, а у взрослой женщины 1: 2 .

3. В мозговом черепе свод развит значительно сильнее основания.

4. Благодаря выступанию лобных и теменных бугров череп в вертикальной норме имеет форму пятиугольника. Продольный диаметр черепа равен 11,5 мм, поперечный диаметр (между двумя теменными буграми), так же как и вертикальный, составляют 9,5 см. Исходя из этих величин, черепной указатель равен 82,6, что соответствует брахикрании . Что связано с продольным сдавливанием черепа во время родов.

5. По величине высотно-продольного указателя черепа новорожденных относятся к группе хамекранов (низкие черепа), а по высотно-поперечному указателю к тапеинокранным (низкие и широкие черепа).

6. Основание черепа узкое и длинное, однако длина основания по сравнению с длиной свода меньше, чем у взрослых. По данным R. Martin (1928), отношение расстояния от назиона до опистиона к длине срединной сагиттальной дуги черепа новорожденных составляет 1: 3, тогда как в черепе взрослых оно равно 1: 2,6.

7. Еще более отстает у новорожденных поперечный диаметр основания по сравнению с поперечным диаметром свода; он составляет лишь 65% от последнего, тогда как у взрослых поперечный диаметр основания равен 85% от поперечного диаметра свода черепа.

8. у новорожденных слабо выражена поэтажность череп ных ямок на внутреннем основании черепа. Это связано с более слабым изгибом его основания.

9. Число отдельных костных элементов в черепе новорожденного больше, чем у взрослого, так как многие кости состоят из не сросшихся между собой частей. Лобная кость у новорожденного парная. Затылочная кость разделена на чешую, латеральные и базилярную части. Каменистая часть височной кости отделена от чешуйчатой части. В клиновидной кости большие крылья не сращены с ее телом. В лицевом отделе не сращены обе половины нижней челюсти.

10. Свод черепа покрыт толстой надкостницей, слабо соединенной с костями. Это способствует развитию поднадкостничных гематом при родовой травме. толщина костей свода равна 1-2 мм. Из двух компактных пластинок сформирована только наружная, а внутренняя выражена лишь в центральных участках костей. Диплоэ состоит в основном из радиально расположенных костных перекладин. По направлению к краям костей перекладины наслаиваются друг на друга и истончаются. В прикраевых участках между костными лучами имеются узкие щели, иногда глубоко проникающие в кость. Диплоические каналы в костях свода имеют кораллообразную форму. Основные каналы (лобные, височные и затылочные) отчетливо выявляются как древовидные структуры.

11. Пневматизация костей мозгового черепа отсутствует или находится в зачаточном состоянии. Рельеф как наружной, так и внутренней поверхности мозгового черепа выражен у новорожденных очень слабо.

12. Отсутствуют надбровные дуги, височные линии, мышечные линии затылочной кости, выступы мозговых извилин. Не развиты сосцевидный и шиловидный отростки. На эндокране отсутствуют или находятся в начальной стадии формирования сосудистые борозды и ямочки грануляций.

13. Швы свода черепа фактически отсутствуют, так как края костей еще не имеют контакта между собой, поэтому о швах черепа новорожденных можно говорить только условно. По данным P. Gerstacker (1965), ширина швов венечного, ламбдовидного, чешуйчатого в их средних участках у детей 0-4 нед составляет соответственно 2,5 + 0,8; 3,4±1,2 и 2,5 ±0,8 мм. Благодаря этому кости черепа обладают значительной подвижностью; это имеет значение при родах, когда головка плода должна изменить свою конфигурацию, чтобы приспособиться к форме родового канала.

14. Роднички являются характерным признаком черепа новорожденного человека. У всех приматов, включая антропоидов, роднички закрываются до рождения. Наличие родничков к моменту рождения у человека" нужно поставить в связь с быстрым ростом головного мозга в конце внутриутробного периода. Роль родничков состоит в том, что они в силу своей податливости выравнивают колебания внутричерепного давления, которые возникают при увеличении массы мозга. За счет родничков также увеличивается возможность смещения костей черепа при родах. Различают постоянные и непостоянные роднички. К первым относятся непарные передний и задний роднички и парные клиновидный и сосцевидный роднички; к непостоянным относятся глабеллярный, метопический, теменной и мозжечковый роднички.

Передний, или лобный, родничок располагается между теменными и лобными костями. Он имеет ромбовидную форму и по размерам превосходит остальные роднички (большой родничок). Размеры его варьируют от 18X20 мм до 26X ХЗО мм. средний максимальный диаметр переднего родничка в возрасте 0- 3 мес равен 2,6 см, площадь его поверхности составляет у мальчиков 3,7 см 2 , у девочек 3,65 см 2 . Закрытие переднего родничка у большинства детей происходит в возрасте 15-24 мес. Размеры родничка быстро уменьшаются в течение 1-го года жизни и к 15 мес его площадь едва превышает 1 см 2 .

Индивидуальные различия облитерации переднего родничка, как и других родничков, связаны с общими особенностями развития свода черепа. Р. В. Лория (1983) выделил два крайних типа развития свода черепа у новорожденных. Окклюзионный тип характеризуется резко уменьшенными родничками и суженными швами. Диастатическому типу свойственны широкие роднички и большие перепончатые пластинки на месте швов. При обоих типах часто наблюдаются родовые травмы - разрывы намета мозжечка и внутричерепные кровоизлияния.

Эти уравнения могут использоваться при судебно-медицинской экспертизе останков плода, когда в распоряжении эксперта имеется лишь свод черепа. Для этого нужно измерить продольный и поперечный размеры переднего родничка и вычислить по формуле (1) площадь родничка, а затем по формуле (3) - длину плода. Полученный доверительный интервал включает 95% вероятных значений теменно-пяточной длины плода.

Очень большие размеры переднего родничка, углубленность его краев, позднее закрытие наблюдаются при гидроцефалии и рахите. Напротив, несоответственно малые размеры и раннее закрытие родничка могут быть признаками микроцефалии.

Задний, или затылочный , родничок располагается между теменными костями и вершиной затылочной чешуи, имеет треугольную форму. Родничок закрывается в первые месяцы после рождения, а иногда в конце внутриутробного периода. Передний и задний роднички используются в акушерской практике в качестве ориентиров, позволяющих определить положение головы плода в родовом канале. Под перепончатой тканью родничков проходят синусы твердой мозговой оболочки. Через передний родничок у грудных детей производят пункцию верхнего сагиттального синуса.

Клиновидный родничок, называемый также переднелатеральным родничком, находится между клиновидным углом теменной кости, большим крылом клиновидной кости, лобной костью и чешуйчатой частью височной кости. Он имеет неправильную форму и облитерируется на 3-6-м месяце после рождения. На его месте образуется клиновидно-теменной шов.

Сосцевидный, или заднелатеральный , родничок располагается между сосцевидным углом теменной кости, височной и затылочной костями. Форма этого родничка также неправильная, он дает ответвления между ограничивающими его костями. Закрытие сосцевидного родничка начинается во втором полугодии жизни, а иногда на 4-м месяце. Полная облитерация родничка происходит в конце 2-го года, на его месте формируется теменно-сосцевидный шов.

Из непостоянных родничков глабеллярный располагается над корнем носа между лобной и носовыми костями; теменной - посередине сагиттального шва или в его задней трети; метопический - между двумя лобными костями; мозжечковый - над большим затылочным отверстием. Непостоянные роднички, как и постоянные, могут быть местом развития добавочных родничковых костей. Иногда в области глабеллярного и мозжечкового родничков образуются значительные дефекты костей, через которые выпячиваются черепно-мозговые грыжи..

Замещение перепончатой соединительной ткани родничков костной происходит в промежуток от 2 месяцев (всех, кроме переднего) до 2 лет. Рост костей черепа в области их соединений (будущих швов) происходит способом наложения - аппозиции.

Благодаря наличию родничков, широких перепончатых (соединительнотканных) промежутков между костями крыши черепа возможно некоторое смещение костей друг за друга вовремя акта родов. Именно в области родничков прикладывали врачи Средневековья горячее железо при болезнях мозга и глаз. После того, как образовывался рубец, они еще долго вызывали раздражающими средствами нагноение, открывая тем самым, как они считали, путь для скопившихся вредных веществ. Отсюда и происхождение термина: fontanella - фонтанчик.

Для костей черепа новорожденного характерна также гладкость, отсутствие сильно выраженных бугров, появляющихся лишь под влияниеммышечной тяги, и недоразвитие синусов. На поперечном срезе таких костей диплоетическое вещество отсутствует и появляется лишь после 4 лет.

Известный австрийский врач Гуго Глязер приводит следующую выпискуиз истории болезни, характеризующую особенности строения костей черепа плода.

У женщины на последнем месяце беременности, сидевшей рядом с водителем, при столкновении двух автомобилей возник перелом бедренной кости и нескольких ребер; кроме того, у нее была ушиблена коленная чашечка. Это были типичные повреждения от удара о приборную доску. На 4-й день после аварии женщина родила мертвого ребенка длиной 53 см. Уже при наружном осмотре трупа и последа былоустановлено, что смерть ребенка наступила несколько дней назад и, по-видимому, была прямым следствием несчастного случая, так как пуповина уже потемнела,а на последе имелись многочисленные, также потемневшие сгустки крови. Труп ребенка уже начал разлагаться. Сомнений в том, что ребенок был вполне доношен, не моглобыть, но никаких внешних повреждений не было найдено. Вскрытие обнаружилокровоизлияние под мозговой оболочкой, переломы теменных костей, типичныене для несчастного случая, связанного с автомобильной аварией, а для возрастаребенка, ибо череп новорожденного обладает особенностями по сравнению с черепом более старшего ребенка и взрослого. Когда заканчивается окостенение черепа он уже представляет собой твердое тела, то при повреждениях он, как полый, подчиняется законам механики. Черепные кости новорожденного реагируют на действие силы совершенно иначе: в каждой кости возникают линии переломов, образно идущие от центра окостенения к ее еще мягким тканям».

15. Лицевой череп новорожденного более развит в ширину, чем в высоту. Расстояние от верхнего края глазницы до основания нижней челюсти меньше, чем расстояние от темени до верхнего края глазницы (соответственно 4 и. 5 см.

16. Полная высота лица составляет немногим более половины ширины лица. Высотно-широтный указатель лица равен, 62,8, т. е. имеется резко выраженная эйрипрозопия. Эти отличия пропорций вызываются малой высотой полости носа, отсутствием верхнечелюстных пазух и слабым развитием альвеолярных отростков челюстей.

17. Относительно большая ширина лицевого черепа связана также с более фронтальным расположением скуловых костей.

18. Глазницы у новорожденных относительно велики. Костное небо короткое и широкое.

19. Лицевой череп в целом сдвинут кзади по отношению к мозговому черепу соответственно большей величине базилярного угла.

20. Верхняя челюсть слабо выступает вперед, поэтому профиль лица мало выражен. Нижняя челюсть отличается недоразвитием подбородочного выступа и тупым углом ветви челюсти. Как и в мозговом черепе, поверхность костей лишена мышечного рельефа.

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Выделяют несколько периодов развития костей черепа:

I период- до 7 лет, когда имеет место его ускоренный рост;

II период - с 7л до времени полового созревания - рост относительно замедлен;

III период - со времени полового созревания до 20-25 лет - когда вновь происходит ускоренный рост

Развитие и рост черепа после рождения выражаются в:

· увеличении его размеров,

· изменении формы и

· изменении пространственных отношений составляющих частей,

· формировании элементов рельефа,

· дифференцировке костных структур.

Мозговой и лицевой отделы черепа обладают относительно независимым и различным типом роста. У млекопитающих, в том числе и у человека, мозговая коробка, глазницы и ушная капсула имеют нейральный тип роста, который характеризуется высокой скоростью в пренатальном и раннем постнатальном периодах, но затем быстро затухает.

Лицевой скелет растет по соматическому типу, более равномерно и длительно (до зрелого возраста) с ускорением в пубертатном периоде. Основание черепа занимает промежуточное положение между сводом и лицевым скелетом, взаимодействуя в процессе роста с тем и другим.

Рост черепа происходит неравномерно во времени и пространстве: общей тенденцией роста мозговой коробки и лицевого скелета млекопитающих является рост преимущественно в глубину (в переднезаднем направлении); у человека и многих животных в детском возрасте голова более широкая и круглая, а лицо слабо выступает вперед.

Рост отдельных костей черепа складывается из нескольких взаимосвязанных процессов. Во-первых, происходит отложение (аппозиция) костной ткани в швах и синхондрозах, обусловливающая краевой рост костей, за счет которого увеличивается их протяженность. Рост костей мозгового черепа в продольном и поперечном направлениях зависит в основном от аппозиции костного вещества по их краям. Во-вторых, костное вещество образуется на поверхности костей. Вследствие этого кости растут в толщину. Аппозиция обычно сочетается с рассасыванием, резорбцией костной ткани; на одной поверхности происходит отложение кости, а на другой, противоположной, поверхности кость рассасывается. В результате этого изменяется форма кости, ее кривизна. Данный процесс получил название «ремоделирование кости» . Еще одним фактором роста черепа является первичное перемещение (трансляция) костей под воздействием растущих мягких тканей, а также вследствие расширения полостей черепа - мозговой, носовой и ротоглоточной.

Положение о взаимодействии костей черепа с мягкими тканями в процессе роста лежит в основе функциональной краниологии. Согласно этой концепции, весь череп подразделяется на несколько относительно самостоятельных, но связанных между собой функциональных компонентов. Такими компонентами являются все мягкие ткани, выполняющие какую-то определенную функцию, а также биологические пространства и скелетные единицы, обеспечивающие защиту и/или опору этих мягких тканей.

Внутренний (генетический) фактор детерминирует лишь появление точек окостенения в определенных местах хрящевой или перепончатой основы, а последующий рост и формирование костей детерминируются внешними факторами. Швы черепа не являются местами первичного роста; краевой рост костей носит компенсаторный, механически обусловленный характер, вторичный по отношению к росту мягких тканей нейральной или ротолицевой матрицы.

Рост мозгового черепа одним из первых изучал F. Мегckel (1882), выделивший два периода роста с разделяющей их паузой.

Первый период продолжается от рождения до 7 лет и включает три фазы:

1) соответствует 1-му году жизни и характеризуется общим равномерным ростом черепа; Всеми отмечается особенно интенсивное увеличение размеров головы на 1-м году жизни. Это касается как ее окружности, так и главных диаметров. В то же время рост мозгового черепа неодинаков в различных направлениях.

2) длится от 2 до 5 лет, когда рост черепа происходит преимущественно в поперечном направлении, особенно в теменной и затылочной областях; На 2-м году наблюдается изменение направленности ростовых процессов, начинает превалировать продольный рост, что приводит к уменьшению черепного указателя. Этот возраст является переломным в соотношении между ростом свода и основания черепа. от 2 до 7 лет сагиттальная дуга и длина основания черепа увеличиваются пропорционально, а после 7 лет превалирует рост в длину основания. Конфигурация черепа в вертикальной норме изменяется начиная с 3 лет благодаря тому, что ширина лба увеличивается больше, чем ширина затылка. Выступание теменных бугров ослабляется, и череп отходит от пентагоноидной формы, характерной для раннего детского возраста.

3) продолжается до 7 лет, в это время сильно растет в длину основание черепа и многие его части достигают окончательных размеров.

После 7 лет рост черепа почти прекращается, и эта пауза длится до начала полового созревания. Второй период роста совпадает с половым созреванием и завершается с прекращением общего роста организма.

После 1-го года жизни длина и ширина головы, продолжает заметно увеличиваться до 3-4 лет. В возрасте 5-6 лет величины прироста этих размеров резко снижаются, в 7- 8 лет вновь отмечается увеличение длины головы, затем наступает период стабильности размеров, который продолжается у девочек до 12 лет, у мальчиков до 13.

В подростковом периоде у мальчиков увеличивается преимущественно длина головы, тогда как у девочек рост головы в длину и в ширину приблизительно одинаков. После 12 лет становятся более выраженными половые различия продольного и поперечного размеров головы, которые, как он полагает, имеются уже во внутриутробном периоде.

Отмечается преобладание почти всех размеров у
мальчиков; исключение составляет лишь длина переднего отдела основания черепа. Ускорение роста головы в подростковом периоде связано,
по-видимому, с увеличением только наружных размеров
черепа. Максимальная скорость роста костей свода черепа в толщину между 15 и 16 годами. Это дает основание считать, что пубертатный скачок роста головы обусловлен в значительной мере, если не целиком, утолщением к остей свода.

Рост головы в продольном направлении заканчивается позже, чем рост в поперечном направлении. длина головы перестает увеличиваться у девушек к 16 годам, у юношей к 18 годам, а ширина головы достигает окончательных размеров у девушек в 14-15 лет, у юношей в 16 лет.

Поскольку в росте свода черепа важная роль принадлежит швам, следует остановиться на их развитии, морфофункциональной организации и возрастных изменениях. В каждой из сближающихся костей выделяются камбиальная зона и зона волокнистой кости. В промежутках, разделяющих кости, располагаются волокна мозговой капсулы в направлении, параллельном поверхности костей. Края костей в процессе роста расщепляют перепончатую ткань на наружный слой, образующий надкостницу черепа, и внутренний слой, из которого развивается твердая оболочка головного мозга. Перед тем как произойдет соединение обоих камбиальных слоев по краям каждой костной территории образуется капсулярная зона. Затем территории двух костей соединяются, образуя, дефинитивный шов. Зонами роста костей являются только камбиальные слои швов. С возрастом эти слои становятся тоньше и во взрослом организме в них сохраняется по одному слою клеток.

Швы черепа располагаются во всех трех пространственных плоскостях, на что обратил внимание еще П. Ф. Лесгафт (1899), поэтому в результате краевой аппозиции кости может происходить рост мозговой коробки в длину, ширину и высоту. Как аппозиция, так и резорбция протекают более интенсивно в периферических зонах костей.

Большинство швов свода черепа являются по своей форме зубчатыми. Первые зубцы возникают на 7-м месяце жизни на наружной поверхности черепа. На 2-м году число зубцов увеличивается, но в целом швы еще имеют линейную форму. На 3-м году зубцы становятся более выраженными, завершается смыкание краев костей. формирование зубчатых швов продолжается до 20 лет, причем сначала образуются более крупные зубцы 1-го порядка, позже зубцы 2-го порядка и последними появляются самые мелкие зубцы 3-го порядка.

На боковой стенке черепа соединение костей достигается путем наложения скошенного края одной кости на скошенный край другой кости; так образуется чешуйчатый шов между теменной и височной костями. форма шва обусловлена характером механических напряжений в черепе. Зубчатые швы являются результатом воздействия на растущие кости растягивающих напряжений, а чешуйчатые швы возникают при более сложном режиме напряжений, приводящем, в частности, к скольжению соседних костей по краевой поверхности друг друга.

В возрасте 20-30 лет появляются первые признаки облитерации швов черепа, она начинается в венечном шве на уровне височных линий и в определенные сроки и в определенной последовательности распространяется на другие швы черепа; это свидетельствует о генетической запрограммированности данного процесса. Облитерация швов в известной мере связана с формой черепа. Преждевременное зарастание швов приводит к нарушениям роста черепа. Иногда швы остаются открытыми в старческом возрасте.

В основании черепа имеются части с различными механизмами роста. Средний отдел основания растет в длину за счет синхондрозов, которые закрываются в различном возрасте. На протяжении почти всего периода постнатального роста единственным местом хрящевого остеогенеза в основании черепа является клиновидно-затылочный синхондроз. Имеются данные о том, что рост в этом синхондрозе протекает асимметрично; у плодов зона роста локализуется в передней части синхондроза, а после рождения - в его задней части.

Наряду с ростом в синхондрозах в средней части основания черепа происходит аппозиция кости по переднему краю большого отверстия и резорбция кости по его заднему краю, вследствие чего отверстие перемещается назад.

Рост черепных ямок, происходит путем поверхностного ремоделирования, В области черепных ямок наблюдаются аппозиция по наружной поверхности костей и резорбция по внутренней поверхности. Таким образом, большая часть внутреннего основания черепа в отличие от свода представляет резорбтивную поверхность.

Наиболее интенсивный рост размеров всех черепных ямок происходит в первые 2 года жизни, а затем величины прироста резко снижаются. Средняя черепная ямка в своих латеральных отделах до 2 лет растет преимущественно в длину, а в последующие периоды ее продольный и поперечный размеры увеличиваются в равной мере. Задняя черепная ямка в отличие от средней ямки в первые 2 года сильнее растет в ширину, чем в длину.

От рождения до 16 лет латеральные отделы средней черепной ямки и задняя черепная ямка увеличиваются в большей степени, чем размеры передней черепной ямки. В возрасте 8-12 лет прирост всех размеров отсутствует или незначителен. В процессе развития изменяется их форма. Особенности изменения размеров отдельных отверстий, по-видимому, связаны с развитием нервов и сосудов, которые через них проходят.

Развитие лицевых швов: на ранней стадии кости лица разделяет не перепончатая, а рыхлая соединительная ткань. Однако после смыкания соседних костных территорий лицевые швы приобретают такую же структуру, как в своде черепа, и характер роста в тех и других становится идентичным. плоские швы лицевого скелета образуются там, где имеют место тангенциальные напряжения сдвига при микросмещениях правых и левых костей относительно друг друга, например верхних челюстей и носовых костей при попеременном право- или левостороннем пережевывании.

В лицевом черепе человека выделяются три главные группы швов: 1) в окружности верхней челюсти; 2) между костями лица и мозгового отдела черепа; 3) сагиттальные швы, а также нижнечелюстной симфиз. Определяющим фактором роста верхней части лица в высоту и глубину служит хрящ перегородки носа, роль которого сходна с ролью эпифизарных хрящей длинных костей посткраниального скелета. ведущее значение в лицевом росте всей носовой капсуле. рост носовой капсулы определяет увеличение размеров полости носа, а это приводит к ремоделированию окружающих костей.

Околоносовые пазухи в верхнечелюстном комплексе расширяются вследствие резорбции кости на их внутренних поверхностях, исключая медиальную поверхность, где отмечается аппозиция кости, дополняющая резорбцию на противолежащей поверхности латеральной стенки полости носа.

Функции воздухоносных полостей:

1. не только облегчает вес черепа;

2. они охватывают наподобие муфт слуховой, вестибулярный, зрительный и обонятельные воспринимающие приборы.

3. В известной мере полости выполняют роль резонаторов при голосообразовании,

4. а также роль термоизоляторов, сохраняя постоянную температуру окружающей среды вокруг указанных рецепторов.

5. Не исключено, что синусы выполняют и защитную роль, противодействуя до некоторой степени локальным сотрясениям.

6. увеличивают обонятельную поверхность, а выстилающая их слизистая оболочка выделяет слизь для увлажнения носовых полостей.

Направления роста лица изменяются в различные возрастные периоды, что необходимо учитывать в челюстно-лицевой хирургии.

в возрасте 0-4 года лицо растет вперед.

В возрасте до 10 лет происходит опускание зубов и отмечается вертикальный рост передней части лица. Вертикальный рост задней части лица продолжается до 16 лет. В первые 4 года происходит быстрое перемещение назиона кпереди.

В возрасте до 16 лет в средней трети лица находится «опасная» в хирургическом отношении зона, которая ограничена треугольником, образованным наружными слуховыми проходами, назионом и верхушками верхних резцов. В этот период полость носа и структуры верхней челюсти ответственны за рост данной области. В первые 10 лет жизни область наиболее активного роста охватывает периферическую часть носа и предчелюсть с расположенными в ней резцами.

Формирование нормального прикуса и его сохранение предполагают высокую степень координации между ростом верхнечелюстного комплекса и нижней челюсти. Для обоих характерен соматический тип роста с наличием пубертатного скачка. Вместе с тем имеются значительные различия в процессах роста верхней и нижней челюстей. Рост нижней челюсти ввиду отсутствия шовных соединений в значительно большей степени зависит от поверхностной аппозиции и резорбции кости. Своеобразной зоной роста является хрящ мыщелкового отростка.

В ходе развития нижней челюсти образуются вторичные хрящи, которые подвергаются эндохондральному окостенению. Их находят в области угла челюсти, венечном и мыщелковом отростках. Если в эпифизарном хряще аппозиция кости происходит на стороне, обращенной к диафизу кости, то в мыщелковом хряще кость образуется на стороне, обращенной к височно-нижнечелюстному суставу.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

С окончанием роста черепа наступает период его относительной стабильности, который приходится на первую половину зрелого возраста (22-35 лет). Этот период характеризуется общей уравновешенностью процессов аппозиции и резорбции костной ткани.

1. Однако и в это время происходят изменения отдельных структур, например продолжается пневматизации клиновидной пазухи. изменения в черепе начинаются во втором периоде зрелого возраста и к его окончанию (50-60 лет) достигают значительной выраженности. С возрастом имеет место формирование контрфорсов (устоев) - укрепленных мест черепа, до некоторой степени препятствующих распространению сотрясений и механических толчков, испытываемых при ходьбе, беге, жевании. Именно в этих местах происходит соединение опор компактного вещества, необходимых как система передачи напряжений, как система амортизации и стабилизации. Ряд контрфорсов продолжается от альвеолярного отростка верхней челюсти до различных отделов лицевого скелета.

Выделяют: 1) лобно-носовой контрфорс, на боковой стенке полости носа; он уравновешивает силы давления и тяги, действующие в направлении снизу ввеpx;

2) скуловой контрфорс; уравновешивает силы, образующиеся при жевании и действующие снизу вверх, спереди назад и снаружи внутрь;

3) крыло-небный контрфорс, образованный соответствующим отростком и бугром верхней челюсти; уравновешивает силу, развивающуюся при жевании большими коренными зубами, т. е. по направлению снизу вверх и сзади наперед;

4) небный контрфорс, скрепляющий правую и левую верхнечелюстные кости в поперечном направлении.

2. Форма черепа, достигнутая к зрелому возрасту, сохраняется в течение дальнейшей жизни, а его главные размеры и объем несколько уменьшаются после 50 лет. Современные исследования дают дополнительный материал для уточнения этого взгляда. У мужчин изменения черепного указателя с возрастом незначительны. У женщин после 50 лет увеличивается высотно-продольный указатель, тогда как высотно-поперечный уменьшается. в пожилом и старческом возрасте уменьшаются размеры ямок основания черепа, причем изменение передней ямки больше на черепах мужчин, а задней ямки - на черепах женщин. с возрастом происходит оседание превестибулярной части мозгового черепа, а также глазниц, тогда как задний отдел черепа более стабилен. Базилярный угол уменьшается на несколько градусов, затылочное отверстие опускается, но не изменяет положения по отношению к вестибулярной плоскости. Таким образом, при старении изменяются не только размеры, но и конфигурация черепа.

3. Инволютивные изменения в костях черепа выражаются в остеопорозе диплоэ и в более старшем возрасте в истончении компактных пластинок. Атрофия костей не является обязательным спутником старения. В то же время модуль упругости и микротвердость костей увеличиваются, что связано, по-видимому, с повышением относительного содержания минеральных веществ. Вместе с тем встречаются проявления гиперостоза, например утолщение спинки турецкого седла, образование аномальных отростков в результате окостенения тяжей твердой мозговой оболочки и др.

4. Специфическим для черепа возрастным процессом является синостозирование швов, которое быстро прогрессирует уже во втором периоде зрелого возраста. Отмечается более раннее начало и большая выраженность возрастных изменений черепа у женщин по сравнению с мужчинами. Определенную роль в этом процессе играют особенности обмена и эндокринные сдвиги в период менопаузы.

5. В лицевом черепе наиболее значительными изменениями при старении являются атрофия альвеолярных отростков в связи с утратой зубов, остеопороз челюстей, истончение стенок и расширение верхнечелюстной пазухи. Характерно увеличение угла нижней челюсти с выступанием вперед подбородка. Как и в мозговом черепе, скорость и выраженность этих инволютивных изменений индивидуально изменчивы.

Вариантная анатомия костей черепа.

Сформированный череп человека состоит из 29 постоянных костей, из которых 11 являются парными и 7 непарными.

Внешнее строение черепа рассматривается в нескольких позициях, называемых нормами. В анатомии и антропологии описывают лицевую, вертикальную, латеральную, базилярную и затылочную нормы.

Лицевая норма позволяет рассмотреть передний отдел свода черепа - лоб и главные части лицевого черепа: глазницы, грушевидное отверстие, ведущее в полость носа; верхнюю и нижнюю челюсти с альвеолярными отростками, в которых расположены зубы; подбородочный выступ.

Латеральная норма можно видеть большинство костей черепа, а также височную ямку, скуловую дугу, наружное слуховое отверстие, сосцевидный отросток.

Вертикальная норма позволяет рассмотреть кости свода черепа и соединяющие их швы - венечный, сагиттальный и ламбдовидный.

Затылочная норма показывает задний отдел свода и основания черепа. Здесь нужно отметить ламбдовидный и сосцевидно-затылочный швы, наружное затылочное возвышение, выйные линии, сосцевидные отростки.

Базилярная норма используется для изучения наружного основания черепа с его отверстиями и другими анатомическими образованиями. В этой позиции видны сосцевидные, шиловидные и крыловидные отростки, хоаны, подвисочная ямка, костное небо.

После снятия крыши черепа открывается его внутреннее основание с находящимися на нем передней, средней и задней черепными ямками и расположенными в этих ямках образованиями.

КРАНИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Для морфологического изучения черепа используются разнообразные методы.

1. Описательные, или краниоскопические, методы используются в тех случаях, когда признаки не поддаются измерению или неудобны для измерений. признаки определяются как слабо-, средне- или силъ-новыраженные. Например, по трехбалльной системе определяется протяженность надбровных дуг.

2. Измерительные, или краниометрические, методы наиболее распространены, так как метрические признаки, выраженные в единицах длины, площади, объема, а также в Градусах, необходимы для определения формы черепа и его частей и для изучения пространственных отношений в черепе.

ФОРМА И РАЗМЕРЫ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА

Мозговой череп обладает своеобразной формой, которая при всей ее изменчивости позволяет отличать череп современного человека от черепов первобытных людей и в большинстве случаев диагностировать возраст, пол и даже этническую принадлежность индивидуума.

Форму черепа обычно определяют, используя отношения между его главными размерами - длиной, шириной и высотой. Эти отношения получили название индексов, или указателей, черепа.

В зависимости от величины черепного указателя различают длинный череп - долихокран, широкий череп - брахикран и среднюю форму - мезокран. Термины «долихокран», «брахикран» и производные от них «долихокрания», «брахикрания» более правильны в отношении мозгового черепа. Привычные названия «долихоцефал» - «долихоцефалия», «брахицефал» - «брахицефалия» или - «кефалия» следует применять для обозначения формы головы в целом.

По высотно-продольному указателю, т. е. отношению высоты черепа к его длине, выделяют хамекран (низкий череп), гипсикран (высокий череп) и ортокран (средняя форма).

В зависимости от величины высотно-широтного указателя различают тапейнокран (низкий череп), акрокран (высокий череп) и метриокран (средняя форма).

Однако в современных работах такое подразделение употребляется редко.

Метод указателей имеет ряд достоинств, благодаря которым он широко используется на практике. Таковыми являются его относительная простота и возможность сравнивать черепа различного пола, возраста и этнической принадлежности. В то же время при этом методе не учитываются индивидуальные морфологические особенности. При одинаковой величине того или иного указателя черепа могут различаться по всем главным размерам; вместе с тем черепа разных типов могут иметь одинаковые показатели.

Из описательных классификаций формы черепа наиболее известна классификация, предложенная G. Sergi (1904), основанная на конфигурации свода черепа в вертикальной норме. Согласно этой классификации, выделяют черепа эллипсоидные, пентагоноидные (пятиугольные), овоидные, сфеноидные (в форме клина), ромбоидные, бирзоидные (разновидность сфеноидных).

По конфигурации свода во фронтальной проекции можно выделить орбикулокранную (в виде неполного круга), платикранную (уплощенную) и лофокранную (шлемообразную) формы, а в сагиттальной проекции - ортокранную (с прямым лбом), скафокранную (ладьевидную) и батрокранную (с выступающим теменем) формы.

Размеры полости, черепа определяются ее длиной, шириной и объемом.

ГРАНИЦЫ И ДЕЛЕНИЕ НА ОБЛАСТИ

Свод и основание черепа разделяет условная линия.

Кости свода черепа снаружи покрыты надкостницей (pericranium), а к их внутренней поверхности непосредственно прилежит твердая оболочка головного мозга. Надкостница рыхло соединяется с костями свода и срастается с ними только по ходу швов. Твердая мозговая оболочка также слабо связана с костями свода. Этим обусловливается возможность развития эпидуральных и поднадкостничных гематом при травмах головы, причем для поднадкостничных гематом характерно распространение от шва до шва.

В своде черепа выделяют лобную область (regio frontalis), теменную (regio parietalis), затылочную (regio occipitalis) и височную (regio temporalis). Границы этих областей не совпадают с соответствующими костями.

Костные элементы лобно-теменно-затылочной области характеризуются общностью происхождения в филогенезе (покровные кости) , единством эмбрионального развития по типу мембранозного остеогенеза, а также сходным планом строения. В этой области отсутствуют прикрепления мышц, и единственным фактором ее формообразования является взаимодействие с развивающимся мозгом. По своей форме лобно-теменно-затылочная область выпукла в сагиттальном и поперечном направлениях. Кости здесь соединяются посредством зубчатых швов.

Височная область свода образована височной чешуей и прилегающей к ней частью теменной кости, а в ее передний отдел входят также височные поверхности лобной копи и большого крыла. Эта область снаружи занята височной мышцей, которая прикрепляется почти на всей ее площади и функционально связана с зубочелюстным аппаратом; таким образом, на формообразование височной области наряду с головным мозгом оказывает влияние зубочелюстной аппарат.

При ударах первые макроскопические трещины появляются в области черепных ямок. Повреждение костей свода происходит при более сильных ударах. При увеличении силы ударов переломы продолжаются со свода на основание черепа.

Наибольшие напряжения отмечаются в области турецкого седла, крыльев клиновидной кости, вершин височных пирамид. При нагрузках от 90 до 100 кгс происходит деформация основания черепа как единого костного образования. Более высокие нагрузки приводят к разрушению черепа в местах наибольшего напряжения, в частности, образуются трещины и переломы крыльев клиновидной кости и верхних стенок глазниц. В области отверстий, швов и утолщений костей происходит концентрация напряжений сжатия и растяжения, «сдвиги которых зависят от формы черепа.

ЛИЦЕВОЙ ЧЕРЕП

Для общей характеристики формы лицевого черепа применяют лицевой у к аз ат ель, который представляет процентное отношение полной высоты лица к скуловому диаметру, или ширине, лица.

По величине лицевого указателя различают лица эйрипрозопичеекие (широкие) при указателе менее 85; мезопрозопические (средние) при указателе от 85 до 89,9; лептопрозопические (узкие) с указателем 90 и более.

Важным признаком является форма лицевого профиля, которая определяется величиной лицевого угла. Различают прогнатное лицо с выступающей вперед верхней челюстью» (лицевой угол до 79,9°), ортогнатное лицо с вертикальным профилем (лицевой угол 85° и более) и мезогнатное лицо (лицевой угол от 80 до 84,9°).

В соответствии с развитием, функциональным значением и конструктивными особенностями лицевой череп подразделяют на глазнично-височный, носовой и челюстной отделы.

Различают людей длинноголовых (долихоцефалов), короткоголовых (брахицефалов) и среднегодовых (мезоцефалов). Эти различия определяются при помощи специального показателя - индекса:

А (ширина черепа) X 100 / В (длина черепа)

Обычно у 5 человек на тысячу в затылочной области черепа можно видеть окаймленный по краям швами участок. Его называют «костью инков», ибо на черепах древнего и нынешнего населения Перу она встречается в 5-6% случаев. Все это проявление индивидуальности и никоим образом не свидетельствует о какой-нибудь особой умственной деятельности.

Лицевой отдел разделяют на переднюю (срединную) и боковые области. В передней области лица выделяют:

1) область глазницы (парная);

2) область носа;

3) область рта;

4) подбородочную область.

В боковой области лица наибольший практический интерес представляют парные околоушно-жевательпая и щечная области.

К особенностям костей свода черепа относятся:

1) «арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям;

2) «трехслойность» костей, состоящих из наружной (толщиной до 1 мм) и внутренней (толщиной около 0,5 мм) пластинок, между которыми находится губчатое вещество (диплоэ). Внутренняя пластинка - топкая и хрупкая, ее называют еще стекловидной, так как при травмах черепа она подвергается разрушению часто и на большем протяжении, чем наружная. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается при внешнем воздействии, в то время как наружная остается неповрежденной. Хотя по прочности внутренняя костная пластинка не уступает наружной, при воздействии механической силы в направлении. Снаружи внутрь наружная костная пластинка в большей пенсии подвержена сжатию, а внутренняя - растяжению. При меньшем радиусе кривизны внутренняя костная пластинка ломается в первую очередь. Обнаружить такие повреждения удается только с помощью рентгенологического in следования. В губчатом веществе костей свода черепа находятся дишгоические вены, являющиеся источником Кровотечения при травмах и при операциях.

3) наличие контрфорсов, вертикально ориентированных уплотнений. Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями. Эти осколки могут травмировать как вещество мозга, так и ветви средней оболочечной артерии, тесно прилегающие к внутренней поверхности кости.

001. Дефекты зубных рядов в периоде временного прикуса
следует замещать съемными протезами

002. Тактикой врача при наличии вколоченных временных резцов
верхней челюсти является

а) удаление вколоченных резцов

б) вытяжение вколоченных резцов

в) наблюдение

г) применение противовоспалительных средств и наблюдение

д) невмешательство

003. При вывихе центрального резца верхней челюсти в случае глубокого резцового перекрытия наилучшей конструкцией шинирующего приспособления является

а) 3 кольца - на травмированный и соседние зубы - спаянные вместе и укрепленные на цементе

б) кольцо на травмированный зуб со штангами на соседние с их вестибулярной и оральной стороны, укрепленное на цементе

в) съемная пластинка для верхней челюсти с вестибулярной дугой и накусочной площадкой

г) кольцо на травмированный зуб со штангами на соседние с их вестибулярной поверхностью, укрепленное на цементе

д) съемная пластинка для верхней челюсти с пружинами на травмированный и соседние зубы

004. При переломе нижней челюсти с возрастом наибольшие нарушения
ее роста наблюдаются

а) по средней линии

б) в области клыка

в) в области премоляра или моляра

г) в области углов

д) в области шеек суставных отростков

005. Среди врожденных пороков в челюстно-лицевой области

наиболее часто встречается

а) изолированное несращение губы, губы и альвеолярного отростка, неба

б) сквозное одностороннее несращение губы, альвеолярного отростка и неба

в) сквозное двустороннее несращение губы, альвеолярного отростка и неба

г) расщелина лица косая, срединная

д) синдром I и II жаберных дуг

006. При оказании ортодонтической и ортопедической помощи младенцам с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба наиболее эффективным является способ

а) Шаровой

б) Рубежовой

в) Мак Нила

г) Ильиной - Маркосян

007. Применение способа Мак Нила. является наиболее эффективным в возрасте

а) от рождения до 2 мес

б) от 2 до 4 мес

в) от 4 до 6 мес

г) от 6 до 8 мес

д) от 8 мес до 1 года

008. Для детей, не имеющих возможность получить хирургическую помощь,
наиболее эффективными являются обтураторы

а) Ильиной - Маркосян с подвижной небной занавеской

б) типа Кеза

009. Причиной двусторонней нижней микрогнатии является

а) травма в период беременности

б) травма во время родов при неправильном расположении плода

в) гематогенная инфекция

г) синдром Робина

д) все перечисленное

010. Причинами односторонней нижней микрогнатии являются

а) травма бытовая

б) травма спортивная

в) стоматологические заболевания

г) заболевания среднего уха

д) все перечисленные причины

011. После оказания хирургической помощи детям по поводу воспалительных,
травматических и неопластических заболеваний применяют ортопедические аппараты и приспособления

а) репонирующие

б) фиксирующие

в) замещающие

г) формирующие

д) любые по показаниям

012. При адентии верхних боковых резцов без сокращения размера
верхнего зубного ряда тактикой ортодонтичёского лечения является

а) перемещение 313 дистально с последующим протезированием недостающих 212 зубов

б) мезиальное перемещение 313 с удалением ШИН

в) мезиальное перемещение 313 с сохранением НИШ

г) покрытие 111 коронками больших размеров

д) невмешательство

013. При ретенции третьих нижних моляров при мезиальном прикусе
тактикой лечения является

а) сдерживание роста нижней челюсти внеротовой тягой

б) вылущивание 8Т8

в) удаление отдельных зубов на нижней челюсти

г) раздражающая терапия

д) наблюдение

014. После возрастного периода физиологического прорезывания зубов
диагноз их ретенции можно поставить

а) через полгода

б) через 1 год

в) через 2 года

г) через 3 года

д) через 4 года

015. Сверхкомплектные зубы чаще бывают в области

а) моляров

б) премоляров

в) клыков

г) резцов

д) определенной закономерности нет

016. Дефекты зубных рядов в периоде сменного прикуса следует замещать съемными протезами

а) с 7-8 лет

б) с 8-9 лет

в) с 9-10 лет

г) с 10-11 лет

д) с 12 лет

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Раздел 1