Чи можна уникнути проведення опромінення молочної залози після виконання радикальної резекції у хворих на рак молочної залози з гарним прогнозом. Рак молочної залози – проблема старості та менопаузи

Літній вік- Відомий фактор ризику для раку грудей. У зв'язку зі зростанням групи населення "старше 65-ти", рак грудей стане значно більш поширеним у наступних десятиліттях.

Поганий прогноз менш характерний для літніх пацієнток з раком грудей - пухлини у літньому віці мають повільніше зростання, часто гормонально чутливі, і часто мають менш агресивну гістологію. Однак, у багатьох дослідженнях повідомляється про нижчу частоту виживання для літніх пацієнток із раком грудей. Ці результати можна пояснювати частково збільшеною частотою супутніх захворювань у жінок похилого віку. Проте турбує те, що дослідження показали, що навіть після лікування управління супутніх захворювань, літні жінки набагато рідше отримують будь-яку хірургічну допомогу, які не зберігають груди маніпуляції, так і променеву терапію після економної операції на грудях.

Ці відмінності ймовірні через комбінацію факторів, включаючи соціально-економічний статус (СЕС), бідну соціальну підтримку, обмежену можливістьтранспортування та упередження медиків. Це упередження очевидне не тільки в онкологів, а й у лікарів первинної допомоги, які відсилають жінок похилого віку на мамографію менш часто, ніж молодших жінок.

Дослідження, представлене Singh та колегами від Університету Лікарень Чикаго допоможе усувати частину цих упереджень. Дослідження розглянуло 1430 пацієнток віком від 40 до 91 років, які зазнали мастектомії з 1927 по 1987 роки. Результат у 4 вікових групах було досліджено за станом вузлів. Не було ніяких відмінностей серед груп від 40 до 70-річних, так що ці групи були об'єднані і порівнювалися з жінками старше 70 років. Для вузол-негативних жінок, було непоказове, але статистично важливе 3%-ное поліпшення 5-річного віддаленого виживання у молодших жінок порівняно з жінками похилого віку. Ця відмінність була більша через 10 років. Для вузол- позитивних жінок, не було ніякої істотної відмінності. Вірулентність (частота розвитку метастазів) була подібною до всіх вікових груп, незалежно від стану лимовузлів. Метастагенність (остаточна ймовірність розвитку віддаленої хвороби) була однаковою у вузол-позитивних жінок, але трохи вище у жінок старше 70 років з негативними вузлами.

На закінчення рак грудей - не менш агресивна хвороба у літньому віці.

Лікування, запропоноване літній пацієнтці, має відступати від стандартного лікування лише у разі супутніх захворювань та переваги пацієнтки після отримання адекватної рекомендації. Дільничний лікар повинен направляти на мамографію щорічно до віку 75 років, і ймовірно принаймні кожен наступний рік до 85 років.

Рак грудей у ​​меншин

Населення США як старіє, а й стає більш етнічно різноманітним. Є дуже небагато досліджень, у яких вивчалися молекулярні маркери у чорношкірих жінок. Епідеміологічні дослідження не включають адекватної кількості бідних жінок, жінок, які не говорять англійською, кольорових та малоосвічених жінок. Звичайно, дослідження різноманітних громад є дорогим та складним. До того ж, культурні забобони можуть створювати перешкоди для участі в дослідженнях для деяких меншин. Проте, три чверті академічних установ у Сполучених Штатах не обстежують повною мірою меншини у своїх околицях.

Порівняно з білими жінками, щодо результату lumpectomy та органозбереження з радіотерапією, смертність у чорношкірих жінок вища, крім найстарішої групи жінок. Дослідження Burri та колегами зі Школи Еморі медичного університету Атланти, Джорджія, торкається цієї проблеми. Це ретроспективне дослідження 270 пацієнток, пролікованих в академічному центрі, громадській лікарні та міській лікарні лікарями з того самого академічного центру. Навіть з більшою ймовірністюпоказників несприятливого прогнозу у 102 чорношкірих жінок у дослідженні, частота місцевого контролю та повного лікування була однаково гарною у всіх груп хворих. Чорношкірі жінки після lumpectomy та радіотерапії у всіх установах відчували себе так само як білі жінки у тих же центрах. На закінчення, це дослідження підтверджує можливість lumpectomy та променевого лікування у чорношкірих жінок.

Прогноз після першої невдачі у початковій стадії раку грудей

У роботі, яка об'єднала дані 3-х рандомізованих досліджень, які порівнюють модифіковану радикальну мастектомію та збереження грудей з радіотерапією, Морріс та колеги оцінили результати у цих пацієнток після невдачі на початку. Хоча подана інформація не була новою і старі суперечки не було вирішено, варто визначитися в деяких пунктах:

1. Місцева невдача пов'язана з кращим прогнозом у пацієнток із спочатку збереженими грудьми частіше, ніж при мастектомії. Місцева невдача після збереження грудей відбувається, коли є рецидив у пролікованих грудях, враховуючи, що місцева невдача після мастектомії - рецидив на грудній стінці.

2. Більшість невдач після рецидиву на грудній стінці – віддалені метастази, і лише 30% пацієнток залишаються здоровими протягом 10 років. Всі повторні невдачі після рецидиву на грудній стінці з'явилися близько 6 років. Повторні невдачі після lumpectomy та променевої терапії виникають і після 12 років.

3. У цьому дослідженні результат у всіх жінок з рецидивом до 5 років або раніше після початку лікування був гіршим, ніж у жінок з рецидивом після 5 років від початку лікування. Це дещо спірно для пацієнтів, які отримують консервативну терапіюймовірно через поліпшення хірургічних методівЛumpectomy за ці роки, але безперечний для хворих після мастектомії.

Терапія раку грудей: Проблема внутрішніх грудних вузлів

Хоча головним чином це цікавить онколога - рентгенолога, рішення включити внутрішні грудні вузли в область лікування є цікавим для всіх онкологів та дільничних лікарів через вплив побічних ефектів. У більшості центрів лікування лімфовузлів – не є стандартом у початковій променевій терапії після мастектомії. Однак, враховуючи результати недавніх досліджень після мастектомії, що показують збільшення повного виживання у жінок, які отримують терапію. грудної стінкита внутрішніх грудних вузлів, у багатьох центрах наново переглядають цю проблему.

Щоб зменшити токсичність для серця та легень, багато хто впливає на вузли тільки в перших 3 міжреберних проміжках в обсязі лікування. Butler та колеги з Університету штату Мічиган, Ann Arbor, оцінили 7 різних видіввиконання цього з технічної точки зрения. Частково широкі тангенціальні області стали кращим компромісом між загальним охопленням обсягу та побічними ефектами; проводилося лікування лімфовузлів лише у перших 3 міжреберних проміжках.

Smitt та колеги зі Stanford University в Каліфорнії були здатні показати, що це лікування може не бути адекватним. При використанні лімфосцинтиграфії вузлів у 89 хворих, 18% мали ознаки відтоку до внутрішніх грудних вузлів. Турбує те, що внутрішній грудний центральний відтік виявлений при деяких пухлинах незалежно від розташування грудей. Крім того, приблизно половина пухлин незалежно від розташування в грудях супроводжувалася відтоком до вузлів нижче за третій міжреберний проміжок. Тільки у третини жінок із внутрішнім грудним центральним відтоком не було жодного відтоку до пахвових.

У той час як ці результати, звичайно, мають значення для адекватного планування лікування та охоплення внутрішніх грудних вузлів, дослідження патологічної кореляції та тривале спостереження необхідні перед внесенням будь-яких змін до клінічного лікування цих пацієнтів. Спроби включити внутрішні грудні вузли в область лікування повинні врівноважуватись занепокоєнням щодо пізнішої токсичності.

Чи можна проводити променеву терапію швидше та зручніше?

Оскільки курс променевої терапії займає з понеділка по п'ятницю протягом від 6 до 7 тижнів, незручності та проблеми транспортування можуть робити внесок у недовикористання цієї органозберігаючої форми лікування. Vinci та колеги з Wiiliam Beaumont Hospital, Royal Oak, штат Мічигану, вивчали рак грудей на ранніх стадіях у 174 пацієнток, лікованих тільки люмпектомою та brachytherapy. Уся променева терапія була закінчена через 4-5 днів. Пацієнти були відібрані за критеріями хорошого прогнозу, маленького розміру пухлини, малих стадій та негативних результатів на краю, що резецюється.

Раннє спостереження у цієї малої кількості обраних хворих не показало жодної місцевої чи регіональної невдачі. Передбачуване рандомізоване випробування необхідно довести еквівалентність довгострокового контролю та виживання для brachytherapy в порівнянні з зовнішньою променевою терапією. Але незважаючи на свою привабливість, це цікаве дослідження не має жодного безпосереднього значення для поточної стандартної терапії.

Пинзар, Віталій Олексійович

Вчена ступінь:

Кандидат медичних наук

Місце захисту дисертації:

Код спеціальності ВАК:

Спеціальність:

Хірургія

Кількість сторінок:

I лім 1. (Mhop .iHTtpinpu

1 I Актуальність проблеми раку молочної залози у жешлнн у літньому вотрестс

J .2 Особливості він колотичеекнх захворювань у літніх ІО

13 Загальноприйнята тактика лікування раку молочної залози 11 1 4 Види оперативних втручань при року молочної залози, юс еволюція

1,5 Вехірурп1чскіскіс способи лікувального (ютдії

I 6 Вибір тзктн кн лікування у хворих на гюжилого шчрастп

Глава 2. Матеріали та методи

2.1 Техніка типових оперативних втручань, що виконуються при року молочної залози

2.2 Морфологічне вивчення операційного матеріалу

2.3 Характеристика досліджуваної групи бальних

Глава 3. Аиалв* нравеленного лікування н ouiiciihui реп.зия юв 50 Пива 4, Пекло иваїш.течію літніх хворих, перенісши ! оперативне помгнення

Практн че ські ре ко мендії

Введення дисертації (частина автореферату) На тему "Особливості лікування раку молочної залози у літньому та старечому віці"

Актуальність теми:

Щорічно у світі регнсфнується S млн, нових випадок» злоякіснихновоутворень м понад 5,2 млн. смертей or них. У Росії в 2000 р виявлено 448,6 тис. хворих з вперше в жнзин встановленим діагнозом злоякісного новоутворення

За даними ВООЗ, щороку у світі виявляють близько I млн, нових випадків раку молочної залози, прогнозуючи зростання захворюваності до 2010 року до 1,45 млн.

Протягом жінки 1 з Я жінок у США страждає цим захворюванням. У структурі онкозахворюваних жінок частка цієї локалізації в Росії склала в 2000 році 19т3%.

У Росії щорічно реєструється понад 46 тис. нових випадків РМЗ, що у структурі онхологічної -захворюваності жіночого населеннястановить 19% За період із 1980 але 2000 юл захворюваність підвищилася майже 70%: з 22,6 до ЕК,3%40М. Починаючи з 1990 року, в Росії показники якості онкологічної допомоги хворим на рак молочної залози, у тому числі частка виявлення ранніх стадій, практично не змінювалися, однак, захворюваність у вікових t-рунпах після 50 ліг різко зросла. На кінець 2004 р на обліку складалося 408.4 тис хворих на РМЗ, з них 55,1% - протягом 5 років і більше [17).

Рак молочної залози є однією Ю найчастіших причин смерті жінок, по порівнянню з іншими формами злоякісних новоутвореньЗа рівнем смертності від раку цієї локалізації перші три місця займають Данія, Ірландія та Нідерланди Росія в цьому списку знаходиться на 28-му ранговому місці. У Росії зга форма раку посідає третє місце серед усіх причин смерті жіночого населення після хвороб системи кровообігу та нещасних випадків у всіх вікових групах, складаючи в середньому 2,1%, прогресивно збільшуючись з віком, так, наприклад, складаючи у віці 35-54 років. - 9,0% Загальна кількість померлих від РМЗ збільшилася з 12,5 тис. (1983 р.) до 22,7 тис. (2003 р X тобто приріст становив 10,2 тис (85%) | 17,19].

Тривалість багатьох країн збільшується, і разом з ним, зростає захворюваність злоякіснимипухлинами у людей похилого віку. Згідно з класифікацією, прийнятою європейським регіональним бюро ВООЗ (Київ, 1963) вік від 60 до 74 ліг визнаний літнім, від 75 до 89 - старечим, а 90 років до більш - віком довгожителів. лікування літніх не приділялося достатньо уваги Так, у міжнародних наукових нс&ммюваниях вотрасг старше 65-70 років зазвичай є критерієм виключення. Але суті, тільки недавно були спеціальні наукові програми для розробки цієї проблеми

Як відомо, онкологічні захворювання в цій віковій категорії мають деякі особливості. Стан здоров'я таких паннеїтів істотно відрізняється від хворих інших вікових груп, що обумовлено наявністю супутніх захворювань! 110,) 18J, lie дивлячись на певні успіхи в комбінованому н комплексному. течії раку молочної залози пов'язані з впровадженням у широку медичну практику нових методів променевої н лікарської терапії, що домінують значення займає хіруршчське втручання, яке до справжнього крему) ut обліком якої будується план лікувальних заходів Jl 30, 31, 35, 38, 39, 51, 52, 59. 60, 77, 87, 96, 117, 130], Хірургічне лікування завжди повинно відповідати сформульованому в I960 р. радикалізму, який при раку молочної залози передбачає видалення не тільки органу з первинною пухлиною та оточуючими тканинами, але також широке висічення регіонарних лімфатичних кутів н клітковини – перший етап регіонарного метастаз нровання (21.

У 50 - 70с голи набула поширення розширена частина омня по Урбану - Ходдіну. що включає в себе пахвову , подключічную, підлопаткову лнмфаденектомію, резекцію хряхцеких частин ребер на стороні поразки для вьптолнсния нарастерналиюй лнмфоднееекцнн 5, 27, 59, 72, 73J косметичним дефектам, а за ефективністю було порівняно з результатами «зніс 17x10матичних операцій (Холстсда), доповнених променевою терапією на юни регіонарного мсгастазування.

Традиційно вважається, що сучасна історіяЛікування хворих на рак молочної залози починається з гіпотези W. IIaisled (1895) про етапний процес мегасгазироаання Протягом 70 років операція Halsied (радикальна масгзктомня), що передбачає видалення в одному блоці молочної залози, великої та малої грудних м'язів, пахво-підключково содержащей соответствующие регионарные лимфатические коллекторы, считалась станлартом хирургического лечения рака молочной железы Предложенная в 1948 году Р Patey и W.Dyson "модифицированная* масгэктомня с сохраненном большой грудной мышцы явилась более функционально щадя шей операцией, как и разработанная в 1958 году модификация радикальной масгжгомнн J. L. Madden зі збереженням обох грудних м'язів |1. 27, 59, 70, 861.

Еволюція хірургічної тактики призвела до гюстспсшюму відкату хірургів - онкологів від виконання калічать операції типу Урбана-Холдннз н перевагу в органі-і функшюнатию-сбсрсгающих втручань у поєднанні з хнмно- н променевої