Инфузионно-трансфузионные среды, применяемые при лечении острой кровопотери. Инфузионно-трансфузионная терапия
Дефицит объема циркулирующей в кровяном русле и в органах организма жидкости - одно из наиболее часто встречающихся состояний у пациентов отделения интенсивной терапии. При выраженной гиповолемии происходит нарушение тканевой оксигенации и возникают клинические и метаболические признаки циркуляторного шока. Это состояние может осложниться кровотечением, сепсисом, панкреатитом, анафилактическими реакциями и диабетическим кетоацидозом. В первую очередь основные лечебные мероприятия направлены на восполнение объема плазмы. Однако до сих пор вопросы тактики инфузионной терапии остаются дискутабельными.
Не каждая клиника может позволить себе иметь в своем арсенале весь набор трансфузиологического пособия. Как правило, в этом нет необходимости, да и трудновыполнимо. Содержание трансфузиологического пособия клиники формируется и наполняется в зависимости от конкретных клинических задач, коечного фонда, аппаратного оснащения, квалификации персонала, наличия профильных отделений, хирургической активности и пр.
В настоящем разделе сайта сведения о трансфузионно-инфузионных средствах представлены в виде лекарственного формуляра, который определяется как список лекарственных средств, обязательных для применения в данном учреждении, регионе и т. д. При составлении формуляра авторы ориентировались на многопрофильную клинику, где имеются все основные лечебные отделения - хирургические, гинекологические, терапевтические и др. Очевидно, что в зависимости от задач лечебного учреждения, коечного фонда, клинических отделений и пр. состав лекарственного формуляра трансфузиологического пособия может быть изменен.
Трансфузионно-инфузионное пособие
можно разделить на две взаимодополняющие части:
а) донорская (и/или ауто-) кровь и ее компоненты;
б) лекарственные препараты (кровезаменители, препараты парентерального питания, препараты из донорской крови и пр.).
Компоненты крови - клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазма крови и ее производные с сохраненными индивидуальными особенностями донора (ABO, RhO (D), HLA, HPA, KELL, MNS и др.). При применении компонентов донорской крови нельзя полностью исключить риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями (например, при кроводаче в серонегативный период после заражения).
Препараты крови - трансфузионные среды, приготовленные из компонентов крови донора путем более сложной и многоэтапной переработки, в результате используемых технологий лишенные индивидуальных особенностей донора. В препаратах крови полностью исключена возможность наличия возбудителей гемотрансмиссивных инфекций.
Задачи отделения трансфузиологии стационара
Комплекс мероприятий , связанных с реализацией трансфузиологического пособия в лечебном учреждении, наиболее целесообразно осуществлять через специализированное отделение. На наш взгляд, наиболее оптимально использовать для этих целей потенциальные возможности отделения переливания крови (или кабинеты переливания крови) лечебных учреждений, которые могут явиться прототипом современного отделения трансфузиологии. Отделение трансфузиологии может стать базой для организации всего комплекса мер по реализации трансфузиологического пособия в ЛПУ. Необходимо уточнить, что реорганизация этих подразделений в отделения трансфузиологии должна затронуть не только название, уже не отражающее существо дела (более 20-30 лет цельная консервированная кровь практически не применяется, а используются ее компоненты), а главным образом функциональные обязанности. В новых условиях, с расширением поля организационного, диагностического и клинического действия отделение трансфузиологии должно стать организационно-методическим центром трансфузиологической службы всего лечебного учреждения. Эффективная организация лечебной помощи в значительной степени определяется работой отделения трансфузиологии.
Современное отделение трансфузиологии - это многопрофильное специализированное подразделение, позволяющее обеспечить в полном объеме практически все потребности в трансфузиологическом пособии лечебного учреждения.
Основные задачи отделения трансфузиологии
:
агитация и пропоганда донорства (совместно с общественными организациями: Красный Крест и др.), аугодонорства, кровесберегающих технологий;
забор крови доноров в стационарных и выездных условиях;
переработка крови на компоненты (эритроцитарную массу, тромбоконцентрат, свежезамороженную плазму и др.);
хранение и распределение компонентов крови и кровезаменителей;
проведение экстракорпоральных методов гемокоррекции: гемафереза, ультрафиолетового облучения крови, иммуносорбции и др.;
проведение лабораторных исследований по изосерологической и инфекционной сертификации крови доноров и больных;
организация и выполнение работ по аутодонорству, проведение периоперационной реинфузии крови;
консультация и контроль за транфузионно-инфузионным лечением в стационаре.
Задачи отделения трансфузиологии определяют профиль работ
:
организационная работа (комплектование доноров крови, агитация и пропаганда донорства крови и плазмы);
производственная деятельность (заготовка и переработка крови на компоненты, их хранение);
клиническая работа (процедуры экстракорпорального воздействия на кровь: гемаферез, гемоквантовые методы - фотомодификация крови и др., парентерально-энтеральное питание, определение тактики и обеспечение безопасности и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии, аутодонорство и аутогемотрансфузии др.);
распределение компонентов и препаратов крови, кровезаменителей и др. препаратов для внутривенного введения, планирование и реализация трансфузиологического и инфузионно-трансфузионного пособия и др.;
лабораторные исследования - сертификация крови доноров и больных (определение групп крови: ABO, Rh и др., тканевое ти-пирование: антигены системы HLA и др., определение гемо-трансмиссивных инфекций ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и др.);
научно-педагогическая деятельность (в НИИ и вузах отделения выполняют исследования по научным программ и темам).
ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
Переливание крови
Трансфузиология (transfusio - переливание, logos - учение) - наука о переливании крови, её компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путём воздействия на состав крови, биологических жидкостей организма.
Переливание крови - мощное средство лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственное и пока незаменимое средство спасения жизни больных. Кровь, её компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.
Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно - о таких попытках упоминают Цельс, Гомер, Плиний и др.
В Древнем Египте за 2000-3000 лет до н.э. пытались переливать кровь здоровых людей больным, причём эти попытки носили порой курьёзный, иногда трагический характер. Большой интерес представляло переливание крови молодых животных, чаще ягнят, больному или немощному старику. Кровь животных предпочитали по тем соображениям, что они не подвержены человеческим порокам - страстям, излишествам в еде, питье.
В истории переливания крови можно выделить три периода, резко различающиеся во времени: 1-й период продолжался несколько тысячелетий - с древних времен до 1628 г., когда с открытием Гарвеем кровообращения начался 2-й период. Наконец, 3-й - самый короткий, но наиболее значительный период, связан с именем К. Ландштайнера, открывшего в 1901 г. закон изогемагглютинации.
Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, используя серебряные трубочки, а также использовали шприцевой метод; объём переливаемой крови определяли по убывающему весу ягненка. На основе учения Гарвея французский учёный Жан Дени в 1666 г. впервые произвёл переливание крови человеку, хотя и неудачно. Эмпирический подход к переливанию крови позволил всё же накопить определённый опыт. Так, появление беспокойства, покраснения кожных покровов, озноба, дрожания расценивалось как несовместимость крови, и переливание крови сразу прекращали. Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875 г. описано 347 случаев трансфузии крови человека и 129 - крови животных. В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах осуществил в 1832 г. Г. Вольф в Петербурге.
О большой перспективе гемотрансфузий в 1845 г. писал И.В. Буяльский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии.
В 1847 г. вышла работа А.М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как о единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с позиций науки того времени излагались показания, механизм действия, методики переливания крови. Естественно, и изложенный механизм, и практические рекомендации основывались в основном на эмпирических методах исследования и не обеспечивали безопасности переливания крови. С 1832 г. до конца XIX века было проведено всего 60 гемотрансфузий, из них 22 - С.П. Коломниным, современником Н.И. Пирогова.
Современный период в учении о переливании крови начинается с 1901 г. - времени открытия К. Ландштайнером групп крови. Выявив различные изоагглютинационные свойства крови людей, он установил три разновидности (группы) крови. Я. Янским в 1907 г. была выделена IV группа крови. В 1940 г. К. Ландштайнер и А.С. Винер открыли резусфактор (Rh-фактор).
Группы крови разделяют с учётом наличия в эритроцитах человека антигенов (агглютиногенов А и В) и соответственно в сыворотке крови антител (агглютининов α и β). При контакте одноимённых агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом). В крови каждого человека могут находиться лишь разноимённые агглютиноген и агглютинин. По Янскому выделены четыре группы крови, в клинической практике используют понятие «группа крови по системе АВ0».
Важный этап в гемотрансфузиологии - открытое А. Юстеном (Hustin А, 1914) свойство цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свёртываемость крови. Это послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить её и использовать по мере необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до настоящего времени.
Вопросам переливания крови в нашей стране уделялось много внимания - известен вклад хирургов XIX века Г. Вольфа, С.П. Коломнина, И.В. Буяльского, А.М. Филомафитского, а также живших в советское время В.Н. Шамова, С.С. Юдина, А.А. Багдасарова и др. Научная разработка вопросов переливания крови и практическое применение метода начались в нашей стране после первых публикаций В.Н. Шамова (1921). В 1926 г. был организован Институт переливания крови в Москве. В 1930 г. в Харькове и в 1931 г. в Ленинграде начали работать аналогичные институты, в настоящее время такие институты имеются и в других городах. В областных центрах методическую и организационную работу выполняют областные станции переливания крови. Особый вклад в разработку и внедрение в практику метода переливания трупной крови внесли В.Н. Шамов и С.С. Юдин.
В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность.
ИСТОЧНИКИ КРОВИ . Кровь, её препараты и компоненты широко используют в медицинской практике для лечения различных заболеваний. Заготовку крови, её консервацию, разделение на компоненты и изготовление препаратов осуществляют станции переливания крови или специальные отделения в больницах. Для получения препаратов крови используют специальные сепарирующие, морозильные, лиофилизирующие установки. Основным источником крови являются доноры. В нашей стране донорство добровольное: любой здоровый гражданин может стать донором. Состояние здоровья доноров определяют при обследовании. Обязательно проводят реакцию фон Вассермана на сифилис, исследование на носительство вирусов гепатита и ВИЧ.
Для переливания может быть использована утильная кровь, при этом первостепенное значение имеет плацентарная кровь. Ранее использовали кровь, полученную при кровопускании, применявшемся для лечения больных эклампсией, с гипертоническим кризом. Из утильной крови готовят препараты - протеин, тромбин, фибриноген и др. Плацентарную кровь собирают сразу же после рождения ребёнка и перевязки пуповины. С соблюдением асептики вытекающую из сосудов пуповины кровь собирают в специальные сосуды с консервантом. Из одной плаценты получают до 200 мл крови. Кровь каждой родильницы собирают в отдельные флаконы.
Идея использования и методика заготовки, хранения и переливания трупной крови принадлежит нашему соотечественнику В.Н. Шамову. Много сделал для широкого практического применения трупной крови С.С. Юдин. Используют кровь от трупов практически здоровых людей, умерших внезапно, без длительной агонии, от случайных причин (закрытых травматических повреждений, острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, поражения электрическим током). Не используют кровь умерших от инфекционных, онкологических заболеваний, отравлений (кроме алкогольных), заболеваний крови, туберкулёза, сифилиса, СПИДа и др. Кровь внезапно умерших отличается тем, что в течение 1-4 ч после смерти она не свёртывается вследствие выпадения фибрина (дефибринированная кровь). Кровь берут в сроки не позже 6 ч после смерти. Самостоятельно вытекающую из вен кровь с соблюдением правил асептики собирают в специальные ёмкости и используют для переливания или приготовления компонентов или препаратов крови. От трупа можно получить от 1 до 4 л крови. Полученную из разных источников кровь на станциях заготовки крови расфасовывают, проверяют групповую (по системе АВ0) и резуспринадлежность, исключают наличие в крови вирусов гепатита, ВИЧ. Ампулы или пакеты с кровью маркируют с указанием объёма, даты заготовки, групповой и резус-принадлежности.
Важным источником крови является больной, у которого в предоперационном периоде производят изъятие крови с последующим её консервированием и переливанием ему же во время операции (аутогемотрансфузия).
Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях, - аутокровь. Такая кровь не нуждается в проведении проб на совместимость и вызывает меньше реакций при переливании.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ . Переливание крови является в сущности трансплантацией живой ткани со сложными и многообразными функциями. Гемотрансфузия позволяет восполнить утраченный ОЦК, что определяет восстановление кровообращения, активизацию обмена, улучшение транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов метаболизма. Это заместительная (субституционная) роль переливаемой крови. С последней вводят ферменты, гормоны, участвующие во многих функциях организма. Переливаемая кровь длительное время сохраняет функциональную способность за счёт форменных элементов, ферментов, гормонов и др. Так, эритроциты в течение 30 дней способны нести функциональную нагрузку - связывать и переносить кислород. Длительное время сохраняется также фагоцитарная активность лейкоцитов.
Важное свойство переливаемой крови - способность повышать гемостатическую (кровоостанавливающую) функцию крови. Это особенно важно при нарушениях в свёртывающей системе крови, наблюдаемых при таких патологических процессах, как гемофилия, холемия, геморрагический диатез, а также при кровотечениях. Гемостатический эффект переливаемой крови обусловлен введением факторов свёртывания крови. Наиболее выраженное гемостатическое действие оказывает свежая кровь или кровь, хранившаяся недолго (до нескольких дней).
Дезинтоксикационное действие перелитой крови определяется разведением циркулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых из них форменными элементами и белками крови. При этом имеет значение увеличение транспорта кислорода как окислителя ряда токсичных продуктов, а также переноса токсичных продуктов в органы (печень, почки), обеспечивающие связывание или выведение токсинов.
Переливаемая кровь оказывает иммунокорригирующее действие: в организм вводятся нейтрофилы, обеспечивающие фагоцитоз, лимфоциты (Т-, В-клетки), определяющие клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счёт введения иммуноглобулинов, интерферона и других факторов.
Таким образом, механизм действия переливаемой крови сложен и многообразен, что определяет лечебную эффективность гемотрансфузий в клинической практике при лечении самых разнообразных заболеваний: не только хирургических, но и внутренних, инфекционных и др.
ОСНОВНЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
Консервированная кровь . Готовят с применением одного из консервирующих растворов. Роль стабилизатора при этом играет цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свёртывание крови, роль консерванта - декстроза, сахароза и др. В состав консервирующих растворов входят антибиотики. Консерванты добавляют в соотношении с кровью 1:4. Хранят кровь при температуре 4-6 °С. Кровь, консервированная раствором глюгицир, хранится 21 день, раствором циглюфад - 35 дней. В консервированной крови менее устойчивы к хранению факторы гемостаза и иммунные факторы, функция связывания кислорода сохраняется в течение длительного периода. Поэтому с целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2-3 сут, с целью иммунокоррекции - не более 5-7 сут. При острой кровопотере, острой гипоксии целесообразно использовать кровь небольших (3-5 дней) сроков хранения.
Свежецитратная кровь . В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такую кровь используют непосредственно после заготовки или в ближайшие часы.
Гепаринизированная кровь . Гепаринизированную кровь применяют для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. В качестве стабилизатора и консерванта используют гепарин натрия с декстрозой и хлорамфениколом. Гепаринизированную кровь хранят при температуре 4 ?С. Срок хранения - 1 сут.
Компоненты крови . В современных условиях в основном используют компоненты (отдельные составные части) крови. Трансфузии цельной крови проводят всё реже из-за возможных посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных большим количеством антигенных факторов, имеющихся в цельной крови. Кроме того, лечебный эффект компонентных трансфузий выше, так как при этом осуществляется целенаправленное воздействие на организм. Существуют определённые показания к компонентной трансфузии: при анемии, кровопотере, кровотечении показаны трансфузии эритроцитарной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефицитом состоянии - лейкоцитарной массы; при тромбоцитопении - тромбоцитарной массы; при гиподиспротеинемии, нарушениях свёртывающей системы, дефиците ОЦК - плазмы крови, альбумина, протеина.
Компонентная гемотрансфузионная терапия позволяет получить хороший лечебный эффект при меньшем расходовании крови, что имеет большую экономическую значимость.
Эритроцитарная масса . Эритроцитарную массу получают из цельной крови, из которой удалено 60-65% плазмы путём отстаивания или центрифугирования. Она отличается от донорской крови меньшим объёмом плазмы и высокой концентрацией эритроцитов (гематокритное число 0,65-0,80). Выпускают во флаконах или пластиковых мешках. Хранят при температуре 4-6 °С.
Эритроцитарная взвесь . Эритроцитарная взвесь представляет собой смесь эритроцитарной массы и консервирующего раствора в соотношении 1:1. Стабилизатор - цитрат натрия. Хранят при температуре 4-6 °С. Срок хранения - 8-15 дней.
Показаниями к переливанию эритроцитарной массы и взвеси служат кровотечение, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии.
Замороженные эритроциты . Замороженные эритроциты получают путём удаления из крови лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы, для чего кровь подвергают 3- 5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугированию. Замораживание эритроцитов может быть медленным - в электрохолодильниках при температуре от -70 до -80 °С, а также быстрым - с использованием жидкого азота (температура -196 °С). Замороженные эритроциты хранят в течение 8-10 лет. Для размораживания эритроцитов контейнер опускают в водяную баню температуры 45 °С и затем отмывают от ограждающего раствора. После размораживания эритроциты хранят при температуре 4 °С не более 1 сут.
Преимущество размороженных эритроцитов - отсутствие или низкое содержание сенсибилизирующих факторов (белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов), факторов свёртывания, свободного гемоглобина, калия, серотонина. Это определяет показания к их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тромбоз, эмболия. Можно использовать кровь универсального донора и избежать синдрома массивной гемотрансфузии. Отмытые нативные или размороженные эритроциты переливают больным при наличии несовместимости по лейкоцитарным антигенам системы HLA или сенсибилизированным к плазменным белкам.
Тромбоцитарная масса . Тромбоцитарную массу получают из плазмы консервированной донорской крови, хранившейся не более 1 сут, путём лёгкого центрифугирования. Хранят её при температуре 4 °С в течение 6-8 ч, при температуре 22 °С - 72 ч. Целесообразно использовать свежезаготовленную массу. Продолжительность жизни перелитых тромбоцитов - 7-9 дней.
Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы служат тромбоцитопении различного происхождения (заболевания системы крови, лучевая терапия, химиотерапия), а также тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями при массивных гемотрансфузиях, проводимых по поводу острой кровопотери. При трансфузии тромбоцитарной массы следует учитывать групповую (по системе АВ0) совместимость, совместимость по Rh-фактору, проводить биологическую пробу, так как при получении тромбоцитарной массы возможна примесь эритроцитов донорской крови.
Лейкоцитарная масса . Лейкоцитарная масса представляет собой среду с высоким содержанием лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы.
Получают препарат путём отстаивания и центрифугирования. Хранят во флаконах или пластиковых мешках при температуре 4-6 °С не более 24 ч, целесообразнее переливать свежезаготовленную лейкоцитарную массу. При переливании следует учитывать групповую и резус- принадлежность донора и реципиента, а в необходимых случаях - совместимость по антигенам HLA. Проведение биологической пробы на совместимость является обязательным. Трансфузии лейкоцитарной массы показаны при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, обусловленном лучевой и химиотерапией, при сепсисе. Возможны реакции и осложнения в виде одышки, озноба, повышения температуры тела, тахикардии, падения АД.
Плазма крови . Плазму крови жидкую (нативную) получают из цельной крови путём либо отстаивания, либо центрифугирования. Плазма содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины, гормоны, антитела). Используют её сразу после получения (не позднее чем через 2-3 ч). При необходимости более длительного хранения применяют замораживание или высушивание (лиофилизацию) плазмы. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл. Замороженную плазму хранят при температуре -25 ° С в течение 90 дней, при температуре -10 °С - в течение 30 дней. Перед применением её оттаивают при температуре 37-38 °С. Признаки непригодности плазмы для переливания: появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый серовато-бурый, неприятный запах.
Плазму применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря (если она превышает 25% ОЦК), сочетают трансфузии плазмы, цельной крови, эритроцитарной массы), шок (травматический, операционный), ожоговая болезнь, гемофилия, тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис. Противопоказания для трансфузии плазмы - тяжёлые аллергические заболевания.
Обычные дозы переливаемой плазмы - 100, 250 и 500 мл, при лечении шока - 500-1000 мл. Переливание осуществляют с учётом групповой (AB0) совместимости донора и реципиента. Необходимо проведение биологической пробы.
Сухая плазма . Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 250, 500 мл. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреблением разводят дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Показания к применению те же, что и для нативной или замороженной плазмы, за исключением того, что использование сухой плазмы с гемостатической целью неэффективно. Проводят биологическую пробу.
Препараты крови
Альбумин . Альбумин получают путём фракционирования плазмы. Применяют в растворах, содержащих 5, 10, 20 г белка (альбумина 97%) в 100 мл раствора. Выпускают в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах вместимостью 50, 100, 250, 500 мл. После разлива во флаконы их пастеризуют на водяной бане при 60 °С в течение 10 ч (во избежание опасности передачи сывороточного гепатита). Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду и тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие.
Альбумин назначают при различных видах шока, ожогах, гипопротеинемии и гипоальбуминемии у больных с опухолевыми заболеваниями, тяжёлых и длительных гнойно-воспалительных процессах, проведении плазмафереза. В сочетании с трансфузией крови и эритроцитарной массы альбумин оказывает выраженный терапевтический эффект при кровопотере, постгеморрагической анемии. Трансфузии препарата показаны при гипоальбуминемии - содержании альбумина менее 25 г/л. Доза:
20% раствор - 100-200 мл; 10% - 200-300 мл; 5% - 300-500 мл и более. Вводят препарат капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, при шоке - струйно. Показано проведение биологической пробы.
Относительные противопоказания для трансфузии альбумина - тяжело протекающие аллергические заболевания.
Протеин . Протеин является 4,3-4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. В его состав входят альбумин (75-80%) и стабильные α- и β-глобулины (20-25%). Общее количество белка составляет 40-50 г/л. По терапевтическим свойствам протеин близок к плазме. Выпускается во флаконах по 250-500 мл. Показания к применению протеина те же, что и для плазмы. Ежедневная доза препарата у больных гипопротеинемией - 250-500 мл раствора. Препарат вводят в течение нескольких дней. При тяжёлом шоке, массивной кровопотере доза может быть увеличена до 1500-2000 мл. Протеин применяют обязательно в сочетании с донорской кровью или эритроцитарной массой. Вводят капельно, при тяжёлом шоке или низком АД - струйно.
Криопреципитат . Криопреципитат готовят из плазмы крови, выпускают во флаконах по 15 мл. Препарат содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XII фактор), фибриноген. Применение препарата показано для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих нарушениями свёртывающей системы крови, обусловленными дефицитом VIII фактора (гемофилией А, болезнью фон Виллебранда).
Протромбиновый комплекс . Протромбиновый комплекс готовят из плазмы крови. Препарат отличается высоким содержанием II, VII, К, X факторов свёртывающей системы крови. Применяют для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих гемофилией В, гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией.
Фибриноген . Фибриноген получают из плазмы, содержащей в концентрированном виде фибриноген. Применяют с лечебной и профилактической целью у больных с врождённой и приобретённой гипо- и афибриногенемией, а также при профузных кровотечениях, для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде, во время и после родов.
Тромбин . Тромбин готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хлорид кальция. Выпускается в порошке во флаконах. Применяют местно для остановки капиллярного, паренхиматозного кровотечения при обширных ранах, операциях на паренхиматозных органах.
Препараты иммунологического действия . Из донорской крови готовят препараты иммунологического действия: γ-глобулин (противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), комплексные иммунные препараты - иммуноглобулин человеческий нормальный , иммуноглобулин человеческий нормальный и др. Их приготавливают из плазмы доноров с высоким титром антител, перенёсших соответствующие заболевания или иммунизованных. Выпускают в ампулированном виде и применяют для внутримышечного или внутривенного введения (при соответствующих показаниях).
Целью переливания жидкостей и компонентов крови являются: восстановление нормоволемии и органного кровотока (перфузии); поддержание уровня плазменных факторов свёртывания в количествах, достаточных для гемостаза; восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточную доставку и потребление кислорода в тканях.
Характеристика трансфузионных сред
При проведении трансфузионной терапии острой массивной кровопотери используются СЗП, кристаллоиды, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала и декстраны), компоненты крови - эритроциты и тромбоциты.
Вводимые внутривенно жидкости различаются по осмолярности, тоничности, онкотическому давлению, степени распределения и длительности циркуляции в водных пространствах тела, способности переноса кислорода.
Осмолярность раствора указывает на количество осмотически активных молекул, которые могут удерживать или "привлекать” воду для уравновешивания осмотического давления между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами.
Термин "тоничность” используется для сравнения осмотического давления плазмы и внутривенно переливаемого раствора - если они одинаковы, то раствор называется изотоничным (например, 0,9% раствор NaCl или раствор Рингер-лактата).
Онкотическое давление определяется концентрацией белка в растворе. Гиперонкотические растворы (10 или 25% раствор альбумина) способны длительно (период полувыведения 16 часов) циркулировать во внутрисосудистом пространстве, существенно увеличивая его объём (50мл 25% раствора альбумина увеличивают внутрисосудистый объём на 200мл благодаря сорбированию жидкости из интерстициального пространства).
Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. Переливание СЗП необходимо с целью восполнения или предупреждения дефицита плазменных факторов свёртывания при развившемся остром ДВС синдроме или неминуемо ожидаемом вследствие планируемой обширной операции. Эритроциты переливаются только с целью восполнения дефицита переносчиков кислорода. Тромбоциты назначаются при необходимости восполнения развившейся "тромбоцитопении потребления”, когда их уровень резко снижен (менее 100*109/л) и имеет место тромбоцитопеническая петехиальная кровоточивость или при доказанной гипокоагуляционной фазе острого ДВС синдрома.
Одной идеальной трансфузионной среды для решения всех задач, стоящих перед трансфузиологом, проводящим интенсивную терапию острой массивной кровопотери, не существует. Каждая среда имеет свои достоинства и недостатки. Тип и количество переливаемой жидкости определяется сочетанием многих факторов: тяжестью травмы или операции, длительностью кровотечения до достижения гемостаза, объёмом кровопотери, наличием сопутствующих заболеваний, полом и возрастом пациентов, а также уровнем обеспеченности трансфузионными средами и местом её проведения (догоспитальный этап или операционная).
острая кровопотеря трансфузионная терапия
Сравнение кристаллоидов и коллоидов (табл. N 1) показывает, что и те и другие с разной степенью эффективности увеличивают объём циркулирующей жидкости в организме реципиента. Однако диагносцирование "шокового лёгкого”, для которого характерна повышенная проницаемость лёгочных капилляров, должно ограничить назначение коллоидов из-за опасности развития интерстициального отёка лёгких.
Таблица N 1. Сравнение растворов кристаллоидов и коллоидов
Переливание цельной крови в плановой хирургической деятельности с целью восполнения острой массивной кровопотери не только не показано, но и противопоказано из-за возможности углубления тяжести ДВС синдрома, циркуляторной перегрузки, особенно у детей и лиц пожилого возраста. Быстрое и адекватное восстановление нормоволемии и органной перфузии с помощью переливания солевых и коллоидных растворов при условии адекватной доставки кислорода и объёме кровопотери менее 30% исходного циркулирующего объёма крови позволяет, как правило, не прибегать к переливанию донорских эритроцитов, не говоря уже о цельной крови.
V. Критерии оценки адекватности трансфузионной терапии острой массивной кровопотери
Расчёт потребности в трансфузионных средах, их количестве и структуре определяется объёмом кровопотери, её скоростью и длительностью, а также полом, возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента. Подход к больному с наружным кровотечением, которое может быть остановлено временным сдавлением или наложением жгута, отличается от подхода к больному с внутрибрюшным или внутриплевральным кровотечением. Пострадавшему с переломом костей таза вследствие автокатастрофы (кровопотеря обычно до 2000мл), до этого бывшему абсолютно здоровым, переливание коллоидов в дозе 15мл/кг массы тела должно быть назначено скорее, чем больному 70 лет с аналогичной кровопотерей вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени. Наличие приобретенных заболеваний сердца существенно снижает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы по увеличению сердечного выброса и уменьшает толерантность к острой кровопотере, требуя более интенсивной трансфузионной поддержки.
Практически при всех обстоятельствах ведущими остаются непрямые методы измерения объёма циркулирующей крови и объёма кровопотери - артериальное давление, пульсовое давление, среднее артериальное давление (сумма систолического и двух диастолических АД, делённая на три), пульс, центральное венозное давление, почасовой диурез, давление в лёгочной артерии, давление заклинивания лёгочной артерии, пульсовая оксиметрия (показатель насыщения гемоглобина кислородом - сатурация - позволяет оценивать уровень оксигенации периферических тканей).
Необходимость контроля центральной гемодинамики, обеспечения достаточной скорости трансфузий и предупреждения возможной циркуляторной перегрузки требует обязательной катетеризации одной из центральных вен и постоянного измерения центрального венозного давления (ЦВД).
Следует подчеркнуть, что концентрационные показатели, такие как уровень гемоглобина и гематокрита, в начале массивной кровопотери не являются достоверными, не отражают тяжесть кровопотери и всегда опаздывают. Лишь через 1,5-2 часа после острой массивной кровопотери отмечается снижение вследствие гемодилюции показателей гемоглобина и гематокрита, хотя и в этом случае они не отражают объёма кровопотери.
Катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового диуреза - обязательное условие адекватной трансфузионной терапии больным с острой массивной кровопотерей. Почасовой диурез позволяет судить о степени волемии и состоянии ренальной перфузии, его снижение менее 0,5мл/кг массы тела/час является простым и надёжным индикатором неадекватной трансфузионной терапии.
При выборе трансфузионных сред трансфузиолог должен принимать во внимание, что солевые растворы не столь значительно увеличивают объём циркулирующей жидкости во внутрисосудистом пространстве по сравнению с коллоидами. Переливание 1л раствора Рингер-лактата лишь на 300мл увеличивает циркулирующий внутрисосудистый объём, тогда как переливание 100мл 25% раствора альбумина уже через 2 часа увеличивает циркулирующий объём на 450мл.
Растворы глюкозы не должны использоваться в терапии острой массивной кровопотери, так как глюкоза быстро метаболизируется и образующаяся свободная вода покидает внутрисосудистое и интерстициальное пространство, переходя во внутриклеточное. Только 10мл из каждых перелитых 100мл глюкозы остаются в циркуляции. Кроме того, возможная гипергликемия может потенцировать повреждение центральной нервной системы вследствие травмы, ишемии и гипоксии.
Гипертонический солевой раствор (7,5%) в большей степени повышает внутрисосудистый объём, чем изотонический вследствие быстрого перехода жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространства во внутрисосудистое русло. Переливание 250мл 7,5% раствора NaCl повышает внутрисосудистый объём примерно на 1л. Переливание гипертонических солевых растворов показано на догоспитальном этапе трансфузиологической помощи (при отсутствии указаний на черепно-мозговую травму).
Коллоидные растворы (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала или декстрана) в наибольшей степени пригодны для повышения внутрисосудистого объёма. Альбумин является вирусбезопасным препаратом, получаемым из плазмы крови донора. Его единственным недостатком является высокая стоимость. Аллергические реакции на введение альбумина крайне редки, а имеющиеся в литературе указания на отрицательное влияние переливаний альбумина на гемостаз наблюдаются лишь при превышении разумных доз.
6% раствор гидрооксиэтилкрахмала (инфукол, волекам, HES) по своему действию подобен альбумину. Эффект увеличения внутрисосудистого объёма сохраняется в течение 24 часов. Примерно 40% экскретируется с мочой в течение первых суток после переливания. Метаболизируется препарат в макрофагальной системе. Препараты HES существенно дешевле альбумина. Однако недостатком HES является его влияние на гемостаз. Переливание HES может сопровождаться удлинением времени кровотечения, снижением уровня плазменных факторов свёртывания, особенно фактора VIII, удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). В то же время многочисленные исследования показали, что проблемы с гемостазом не возникают, если соблюдаются рекомендуемые дозы переливания HES - не более 20мл/кг массы тела в сутки или не более 1500мл для взрослых пациентов. Анафилактические реакции крайне редки.
Растворы декстранов состоят из полимеризированных молекул глюкозы, чей молекулярный вес находится в пределах 40-70 тыс. дальтон. Их волемическое действие подобно переливанию альбумина и растворов HES, однако воздействие на гемостаз более выражено и частота анафилактических реакций более высокая. Кроме того, декстраны противопоказаны при острой почечной недостаточности.
Глава 2ОСНОВНЫЕ ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ
ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
К естественным переносчикам газов крови относятся: эритроцитная масса, эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, эритроцитная взвесь, эритроцитная взвесь размороженная и отмытая, эритроконцентрат и другие препараты.
Показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови (переносчиков газов крови) при критических состояниях являются:
Поддержание кислородотранспортной функции крови при анемии.
Восполнение объёма циркулирующих эритроцитов.
Повышение уровня гемоглобина.
Однако, чрезмерное стремление к нормализации уровня гемоглобина может способствовать повышению тромбогенности.
Недостатки переливания эритроцитсодержащих компонентов крови:
Возможность инфицирования (ВИЧ, гепатит, цитомегаловирусная инфекция).
Развитие аллоиммунизации у женщин детородного возраста.
Возможность перегрузки железом при многократных трансфузиях.
Аллосенсибилизация при многократных трансфузиях.
Эритроцитарная масса – основной компонент, выделенный из консервированной крови, состоящий главным образом из эритроцитов (65-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Имеет повышенную вязкость и склонность к образованию агрегатов клеток, Ht не выше 80%.
Получают эритроцитарную массу из консервированной крови путём отделения плазмы. По сравнению с цельной кровью эритроцитарная масса в меньшем объёме содержит большее количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител.
Волемический коэффициент эритроцитарной массы равен единице (ВК 1), поэтому эффективное переливание 250 мл эритроцитарной массы спустя час после его окончания приводит к увеличению ОЦК на эту же величину 72. Длительность ВЭ до суток. Через 24 часа ОЦК возвращается к первоначальному уровню, у больных с ХПН, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и ЗСН возвращение к предтрансфузионному объёму происходит более медленно.
Негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитарной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови.
Для предотвращения попадания микроагрегатов (менее 170 мкм), которые не задерживаются стандартными фильтрами систем для переливания компонентов крови, в микроциркуляторную систему легких реципиента следует применять донорские эритроциты, обедненные микроагрегатами или использовать микроагрегатные или лейкоцитарные фильтры.
Эритроцитарная масса назначается из расчета 5-10 мл/кг/сут и более, с учетом групповой, Rh- и индивидуальных совместимостей и биологической пробы. Скорость переливания эритроцитарной массы детям составляет 4-5 мл/кг/час, новорождённым 2-5 мл/кг/час, под контролем показателей гемодинамики и дыхания.
При анемии и кровотечении, сопровождающих гиповолемический и септический шоки, вводят 20 мл/кг цельной крови или её отдельных компонентов .
1,5 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Ht на 1% (соответствующая доза для цельной крови 2,5 мл/кг).
4 мл/кг - доза эритроцитарной массы, повышающая уровень Hb на 1 г/л (доза цельной крови соответственно 6 мл/кг) .
У взрослых пациентов при отсутствии продолжающегося активного кровотечения трансфузия 1 дозы донорских эритроцитов увеличивает Hb на 10 г/л и Ht на 3-4%.
Прирост гемоглобина ниже ожидаемого может наблюдаться при длительной гипертермии, иммунологической несовместимости, внутрисосудистом гемолизе, продолжающемся кровотечении, а также при выраженной спленомегалии.
Стандартная эритроцитарная масса хранится при температуре + 2-4 о С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора (от 21 до 41 дня).
По прошествии 1/3 максимального срока годности затрудняется передача донорскими эритроцитами кислорода тканям.
Приживаемость перелитой эритроцитарной массы 21-го дня хранения через сутки после трансфузии здоровому человеку составляет не менее 70% от числа перелитых эритроцитов .
Эритроцитарная масса, обеднённая лейкоцитами и тромбоцитами – это эритроцитарная масса, прошедшая фильтрацию через специальные лейкоцитарные фильтры, обеспечивающие удаление 99% и более лейкоцитов. Существующие в настоящее время лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из неё белки плазмы, микроагреганты, тромбоциты и лейкоциты. Рекомендуется к применению у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам. Её применение снижает риск развития посттрансфузионных фебрильных негемолитических реакций, снижает риск передачи вирусных инфекций (ВИЧ, цитомегаловирус). Не подлежит хранению и должна быть использована в течение первых часов, но не позднее 24 часов.
Эритроцитарная взвесь – производная эритроцитарной массы, практически представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Получают её из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитарной массы путём трёхкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагреганты клеток и разрушенных клеточных компонентов в результате добавления после первичного фракционирования крови специального ресуспендирующего консервирующего раствора. Соотношение эритроцитов и раствора определяют её гематокрит. Обеспечиваются лучшие условия для сохранения функции эритроцита, поддержания его осмотической резистентности, снижение вязкости трансфузионной среды, снижена склонность к образованию микросгустков .
Показаниями к переливанию эритроцитарной взвеси (отмытых эритроцитов) являются посттрансфузионные реакции негемолитического типа в анамнезе реципиента, а также сенсибилизация пациента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, белкам плазмы.
Переливание эритроцитарной взвеси также показано лицам с тяжёлой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций.
Срок хранения эритроцитарной взвеси в физиологическом растворе с момента заготовки 24 часа при температуре + 4 о С.
Эритроцитарная взвесь, размороженная и отмытая содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Это идеальная форма для длительного хранения (годами) компонентов крови с целью аутоинфузии. Должна быть использована в течение 24 часов после размораживания. Показана у лиц с отягощённым трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.
Эритроцитарная масса размороженная и отмытая является оптимальной эритроцитсодержащей трансфузионной средой для переливания компонентов крови новорождённым.
Эритроконцентрат
– эритроцитарная масса, с полным удалением плазмы и лейкотромбоцитарного слоя (Ht 90-95%). Перед трансфузией необходимо добавление 50-100 мл 0,9% хлорида натрия или специального консерванта.
ПРЕПАРАТЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ
Плазма - жидкая часть крови, лишённая клеточных элементов, осуществляющая в организме транспорт питательных и жизненно важных веществ к тканям и органам. Содержит биологически активные компоненты: белки, липиды, липопротеиды, гликопротеиды, углеводы, ферменты, витамины, гомоны и др., которые являются основными факторами, определяющими лечебное применение плазмы.
Нормальный объём циркулирующей плазмы составляет около 4-5% МТ (40-45 мл/кг).
Белки плазмы определяют её КОД и баланс с гидростатическим давлением, поддерживают в равновесном состоянии системы свёртывания крови. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и КОС крови.
Препарат получают путем центрифугирования и фильтрации донорской крови.
При критических сотояниях может возникнуть необходимость в использовании различных видов плазмы: свежезамороженной, замороженной, нативной, а также и некоторых специфических видов плазмы (антименингококковая, антистафилококковая и др.), в редких случаях криопреципитат.
Характеристика используемых трансфузионных сред
Свежезамороженная плазма крови (СЗП
)
производится в течение 4-6 часов после эксфузии крови путем отделения от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещения в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры – 30 о С в течение часа.
Плазмакрови представляет собой изоосмолярный белковый раствор, содержащий смесь трёх главных белков: альбумина, глобулина и фибриногена и все основные электролиты. Концентрация альбумина в 2 раза больше концентрации глобулина и в 15 раз больше концентрации фибриногена . Альбумин содержится в концентрации соответствующей 5% раствору альбумина, не менее 50 г/л, общее количество белка должно быть не менее 60 г/л. Допустимые содержания гемоглобина менее 0,05 г/л, калия менее 5 ммоль/л . КОД плазмы крови колеблется от 16,7–24,2 мм рт. ст. (в среднем ~ 20 мм рт. ст.). 70 - 80% КОД плазмы обеспечивает альбумин, оставшаяся часть определяется глобулиновой фракцией.
Осмоляльность плазмы в среднем – 290 мосм/кг. Плазма содержит весь основной набор электролитов и микроэлементов. Основные электролиты: Na + 135-145 ммоль/л, Cl - 95-110 ммоль/л, К + не должен превышать 5,0 ммоль/л, Са 2+ 2,25–2,63 ммоль/л, Mg 2+ 0,6-1,1ммоль/л, Cl - 95-110 ммоль/л, HCO - 3 20-25 ммоль/л., уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы, результаты анализов на маркёры сифилиса, гепатитов В и С – отрицательные.
Основные эффекты СЗП обусловлены присутствием альбумина и факторов свертывания.
Однако для коррекции КОД использование СЗП нецелесообразно, лучше воспользоваться синтетическими коллоидами с более высокими показателями КОД или концентрированными растворами альбумина.
СЗП содержит большинство факторов свёртываемости: фибриноген (фактор I), протромбин (фактор II), проакцелерин (фактор V), проконвертин (фактор VII), антигемофильный глобулин А (фактор VIII), фактор Кристмаса (IX), фактор Стюарт-Прауэра (X), плазменный предшественник тромбопластина (фактор XI), фактор Хагемана (XII), фибриностабилизирующий фактор (фактор XIII). Не содержит тромбоцитов, III, IV и VI факторов свёртываемости.
Если лабильные факторы свёртывания фактор V, фактор VII, фактор VIII хранящиеся в цельной консервированной крови или выделенной из неё плазмы теряют свою активность достаточно быстро в течение 12-24 часов, то в СЗП активность этих факторов сохраняется полностью в течение 12 и более месяцев хранения при температуре – 20–30 о С, а активность стабильных факторов ещё более длительно. При повышении температуры хранения до – 18-20 о С срок сохранности лабильных факторов свёртывания сокращается до 3-х месяцев .
СЗП обладает дезинтоксикационным и иммуномодулирующим действием.
В настоящее время, несмотря на тщательный контроль, при трансфузии СЗП имеется определённый риск передачи инфекции: например, гепатит С – 1 случай на 3.300 переливаемых доз, гепатит В - 1 случай на 200.000 доз, и ВИЧ – инфекции – 1 случай на 225.000 доз .
Состояние пациента при трансфузии СЗП может осложниться за счёт ухудшения респираторной функции системы дыхания. Вероятность возникновения трансфузионного альвеолярного отёка лёгких составляет 1 случай на 5.000 трансфузий. Причиной этого является реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора, так как СЗП содержит донорские лейкоциты. В одной дозе могут присутствовать лейкоциты в количестве от 0,1 до 1 х 10 8 . Есть мнения, что у больных, находящихся в критическом состоянии, чужеродные лейкоциты, содержащиеся в СЗП, наряду со своими являются мощным фактором в развитии системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия, прежде всего сосудов малого круга кровообращения . При развитии ОЛ проводиться терапия лазиксом (1 мг/кг), глюкокортикоидами, респираторная поддержка.
Достоинства препарата СЗП:
Содержит большинство факторов свертывания и антитромбин - III.
Содержит факторы иммунной защиты.
Содержит вазоактивные вещества, регулирующие сосудистый тонус и проницаемость капилляров.
Содержит комплекс антиоксидантов.
Имеет высокий эффект при токсико-септических состояниях и эндогенных интоксикациях.
Может храниться в герметичной упаковке при температуре – 30 о С до года.
Возможна сенсибилизация организма с последующим развитием иммунных реакций, поэтому нежелательна к применению у девочек и женщин детородного возраста.
Высокая стоимость.
Возможность парентерального инфекционного заражения.
Риск развития анафилактических реакций и альвеолярного отёка лёгких.
Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), развивающийся при инфекционно-токсическом шоке, гиповолемическом шоке, токсикозах, сепсисе и других состояниях. Трансфузия показана в комплексе лечения ДВС-синдрома с целью замещения прокоагулянтов и антикоагулянтов.
Болезни печени , сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания и их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени).
Переливаемая СЗП должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус-фактора не носит обязательного характера, так как СЗП представляет собой бесклеточную среду. Однако при переливаниях более 1 литра проведение резус-совместимости обязательно.
Перед переливанием СЗП следует согреть на водяной бане при температуре 37 о С. СЗП должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета без мути, хлопьев и нитей фибрина. Наличие хлопьев фибрина в оттаянной плазме не препятствует её использованию с помощью стандартных устройств для переливания с фильтром. После размораживания СЗП должна быть использована в течение часа. Повторное замораживанию не допускается.
В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы групп АВ(IV) реципиенту с любой группой крови 72.
Скорость введения СЗП может быть различной от капельной до струйной. При остром ДВС – синдроме с выраженной кровоточивостью она вводится струйно.
Плазма должна быть одногруппной. Обязательно проведение биологической пробы: после струйного вливания 10-15 мл необходимо наблюдение в течение 3 минут, при отсутствии реакции – повторное струйное вливание того же количества и наблюдение в течение 3 минут, при отсутствии изменений состояния пробу проводят в третий раз.
Замороженная плазма не содержит термолабильных факторов свертывания из-за использования другой технологии замораживания. Это ограничивает её применение при ДВС синдроме.
Нативная плазма в настоящее время, несмотря на показания, практически не применяется из-за малых сроков ее хранения (до суток) и риска передачи вирусов гепатита, ВИЧ и некоторых других инфекций.
Концентрированная нативная плазма - плазма после выделения фракции криопреципитата. Имеет сниженный антигемофильный глобулин А, сниженную концентрацию фибриногена и сниженный фибриностабилизирующий фактор .
Может применяться при умеренных кровотечениях.
Антистафилококковая, антименингококковая и другие виды плазм, содержащие высокую концентрацию специфических антител,используются для лечения токсико-септических состояний, обусловленных соответствующей патогенной флорой.
Криопреципитат - фракция плазмы крови содержащая фибриноген, фактор Виллебранда (фактор VIII) и фактор ХIII. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл СЗП. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, содержит как минимум 100 ЕД фактора VIII. Время полужизни перелитого фактора составляет 8-12 часов, поэтому, как правило, требуются повторные переливания для поддержания терапевтического уровня.
Большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию с последующими тромботическими осложнениями.
Объём каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими осложнениями. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0.
Показания
для использования криопреципитата:
Коррекция гипофибриногенемии.
Коррекция фактора Виллебранда. Для поддержания гемостаза у больных гемофилией и болезнью Виллебранда необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 30 %.
Лечение гемофилии А.
Выбор трансфузионной среды, способа трансфузии
Переливание цельной крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушения свёртывающей системы при дефиците отдельных компонентов крови неоправданно, так как для восполнения отдельных факторов расходуются другие, во введении которых больному нет необходимости. Лечебный эффект цельной крови в таких случаях ниже, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов крови, например эритроцитарной или лейкоцитарной массы, плазмы, альбумина и др. Так, при гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребность в нём организма за счёт цельной крови, необходимо несколько её литров, и в то же время эту потребность можно обеспечить всего несколькими миллилитрами антигемофильного глобулина. При гипо- и афибриногенемии для восполнения дефицита фибриногена необходимо перелить до 10 л цельной крови, однако вместо этого достаточно ввести 10-12 г препарата крови фибриногена. При лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефицитном состоянии целесообразно переливание лейкоцитарной массы, при анемии - эритроцитарной.
Переливание цельной крови может вызвать сенсибилизацию больного, образование антител к клеткам крови (лейкоцитам, тромбоцитам) или белкам плазмы, что чревато тяжёлыми осложнениями при повторных переливаниях крови или беременности.
Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, обменных трансфузиях, искусственном кровообращении во время операции на открытом сердце.
При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезамещающие жидкости (табл. 3).
Основной способ переливания крови - внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену, в экстремальных ситуациях её вводят внутриартериально.
Таблица 3. Выбор трансфузионных сред при различных патологических состояниях
Объём трансфузии определяют в зависимости от показаний, выбранной трансфузионной среды, состояния больного. Так, при острой кровопотере (см. главу 5) количество переливаемой среды зависит от степени дефицита ОЦК. При кровопотере до 15% ОЦК кровь не переливают, при снижении содержания гемоглобина ниже 80 г/л, при гематокрите менее 30 переливание крови необходимо. При снижении ОЦК на 35-40% показаны трансфузии плазмы и эритроцитарной массы или цельной крови. Объём трансфузии, как и выбор компонента крови, индивидуален при каждом заболевании и для каждого больного в соответствии с существующей программой лечения того или иного больного.
