Измерение размера таза у беременных (норма для естественных родов).

С данной проблемой сталкиваются около 5% будущих мам. Узкий таз при беременности нередко становится причиной осложнений во время родов. А также это одно из показаний для проведения кесарева сечения. Различают малый и большой таз. Матка располагается в области большого таза. Если его крылья не расправляются, живот приобретает остроконечную форму. Это происходит потому, что матка перемещается вперед. В процессе родовой деятельности ребенок передвигается по малому тазу. И если он имеет недостаточные размеры, это становится серьезным препятствием для продвижения плода и благоприятного исхода родов. Рассмотрим разновидности и особенности вынашивания ребенка при узком тазе.

Различают анатомически и клинически узкий таз. Первый вид диагностируется при отклонении размеров от нормы на 1,5-2 см. Анатомическая форма в свою очередь подразделяется на несколько групп:

• плоская;
• общеравномерно суженная;
• поперечно суженная.

Предотвратить формирование этого отклонения довольно проблематично. К причинам его развития относятся:

• инфекционные заболевания;
• нарушение гормонального баланса при половом созревании;
• дефицит питательных элементов;
• повреждение костной ткани вследствие рахита, туберкулеза или полиомиелита;
• большие физические нагрузки в период формирования костной системы.

Клинически узкий таз — это состояние, при котором обнаруживается несоответствие между размерами головы плода и тазом матери. Такое отклонение нельзя спрогнозировать и возможно определить только в ходе родовой деятельности. В некоторых случаях женщины узнают о наличии этого осложнения уже после родов. Оно может развиться даже у будущих мам, которые в течение всего периода беременности не сталкивались с проблемой узкого таза.

Клинически узкий таз подразделяется на 3 вида в зависимости от степени несоответствия:

• относительное несоответствие;
• значительное несоответствие;
• абсолютное несоответствие.

Определение степени осуществляется на основе таких признаков, как особенность размещения головки, отсутствие или наличие ее движения, а также конфигурационной особенностью. Причинами этого отклонения являются:

• большие размеры плода, которые могут варьироваться от 4 до 5 кг;
• анатомически узкий таз;
• перенашивание, при котором головка теряет способность к конфигурации;
• опухолевые образования в малом тазе;
• разгибательное предлежание, когда головка вставляется во вход в разогнутом состоянии;
• патологии развития плода, которые характеризуются увеличением размера головки.

Степени сужения

1. Узкий таз 1 степени при беременности — явление, которое не является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. В данном случае родоразрешение данным способом осуществляется при наличии сопутствующих осложнений. Это тазовое предлежание или неправильное положение плода, его крупные размеры, рубец на матке.
2. Родоразрешение естественным путем при 2 степени может привести к различным осложнениям. Поэтому в данной ситуации в большинстве случаев проводится кесарево сечение. Исключение могут составлять роды при недоношенной беременности, когда плод имеет небольшие размеры и может пройти через узкий таз.
3. При 3 и 4 степени естественное родоразрешение невозможно, а для извлечения ребенка проводится кесарево сечение. Это единственное решение при таких осложнениях, как деформационные изменения в малом тазе или костные опухоли, наличие которых создает препятствие для продвижения ребенка по родовым путям.

Узкий таз при беременности: как определить

Данную проблему диагностируют при помощи следующих методов:

• оценивания формы живота. У первородящих он имеет остроконечный вид, у женщин, рожающих повторно, – отвислый;
• установление анамнеза;
• измерение массы и роста женщины;
• измерение с помощью тазометра;
• ультразвуковая диагностика;
• рентгенография. Но данный метод применяется только в том случае если вышеперечисленные способы не дали необходимых результатов и ситуация остается неопределенной. Рентген дает возможность получить представление о размерах таза матери и головки ребенка. При измерении определяется размер, которому соответствует вход в малый таз.

Используя тазометр, врач определяет расстояние между большими вертелами костей бедер (норма – 30 см и более), передними остями (нормальный показатель – свыше 25 см), подвздошными гребнями (28 см и более). Также измеряется наружная и истинная коньюгата. Первый показатель определяется от верхней точки лобкового симфиза до надкрестцовой ямки и в норме должен составлять 20 см. Для измерения истиной коньюгаты проводится влагалищное обследование, в ходе которого определяется расстояние от верхнего участка крестцовой кости до лобкового сочленения.

К методам измерения также относится определение ромба Михаэлиса. Осмотр осуществляется в положении стоя. В пояснично-крестцовой зоне можно заметить ромбообразную фигуру, углы которой располагаются по бокам, над копчиком и в области поясницы по центральной линии. Ромб напоминает ровную площадку, размещенную над крестцовой косточкой. Его длина в продольном направлении в норме должна составлять 11, а в поперечном – 10 см. Уменьшение этих показателей и ассиметричная форма указывает на аномальное строение таза.

Кости некоторых женщин являются достаточно массивными. В данном случае при узком тазе результаты обследования могут соответствовать норме. Получить представление о толщине костей поможет индекс Соловьева, который предусматривает измерение окружности запястья. Она не должна превышать 14 см.

Беременность, роды при узком тазе

Узкий таз не оказывает влияния на вынашивание ребенка. Но женщина должна находиться под тщательным наблюдением специалистов. В период последнего триместра плод может занять неправильное положение, что провоцирует появление одышки у будущей мамы. По причине возникновения возможных осложнений при родах женщины, имеющие узкий таз, попадают в группу риска. Им рекомендуется предварительная госпитализация. Специалисты, осуществляя тщательное наблюдение, помогут предотвратить перенашивание, проведут дополнительное обследование для уточнения степени сужения и формы таза и выработают наиболее оптимальную тактику родоразрешения.

Благоприятное протекание родов при анатомически узком тазе возможно, если головка ребенка имеет средние размеры, а сам процесс проходит достаточно активно. При других обстоятельствах возникают определенные осложнения. Одним из них является преждевременное излитие амниотической жидкости. По причине узости таза ребенок не имеет возможности занять нужное положение. Его головка не помещается в тазовую область, а располагается высоко над входом. Вследствие этого околоплодные воды не делятся на задние и передние, что происходит при нормальном течении родов.

С излитием амниотической жидкости могут выпасть конечности ребенка или пуповинная петля. В этой ситуации предпринимаются попытки заправить выпавшие части за головку. Если сделать это не удается, то объем таза и без того небольшого по размерам, уменьшается. Это становится дополнительным препятствием для извлечения плода. При выпадении петли она может прижаться к тазовой стенке, что ограничит доступ кислорода к ребенку и приведет к его гибели. Выпадение пуповины следует рассматривать как прямое показание к кесареву сечению.

Высокое расположение головки и подвижность матки становится причинами неправильного предлежания ребенка, который может занять тазовое, косое или поперечное положение. А также приводит к разгибанию головки. При благоприятном родоразрешении она пребывает в согнутом состоянии, сначала появляется затылочная часть. При разгибании первоначально рождается личико.

Раннее излитие амниотической жидкости и высокое положение головки становятся причинами медленного раскрытия шейки матки, чрезмерного растягивания ее нижней части, слабой родовой деятельности. У женщин, рожающих впервые, слабость развивается в результате длительного родового процесса при узком тазе. Повторнородящие сталкиваются с таким осложнением, как чрезмерное растяжение маточных мышц. Продолжительное течение родовой деятельности и затяжной безводный период нередко приводят к проникновению инфекции в организм плода и женщины. Болезнетворная микрофлора поступает в маточную полость из влагалища.

К осложнениям относится и кислородное голодание плода. При схватках и потугах кости головки в области родничка заходят друг за друга, и она уменьшается. Это вызывает возбуждение нервных центров сердечной регуляции ребенка, нарушается сердцебиение, что на фоне коротких маточных сокращений приводит к кислородной недостаточности. Если при этом прослеживается отклонение в плацентарно-маточном кровообращении, гипоксия приобретает более выраженный характер. Такие роды отличаются продолжительным течением. У ребенка, испытывающего в процессе рождения дефицит кислорода, нередко наблюдаются нарушение кровотока в мозгу, асфиксия, травмы черепа и спины. Такие дети в дальнейшем нуждаются в тщательном наблюдении у специалистов и в проведении реабилитации.

Мягкие ткани в области родовых путей сдавливаются между головкой ребенка и тазовыми костями. Это происходит по причине длительного пребывания головки в одном месте. Давлению подвергается также влагалище, шейка матки, прямая кишка и мочевой пузырь, что нарушает кровообращение в этих органах и вызывает их отек. Затруднительное продвижение головки делает схватки более интенсивными и болезненными. Нередко это приводит к сильному растяжению нижней маточной стенки, что увеличивает вероятность разрыва матки.

По причине отклонений в размерах узкого таза при беременности головка чрезмерно отклоняется к промежности. Так как ткани в данной области при этом растягиваются, требуется рассечение. В обратном случае избежать разрыва не удастся. Такое тяжелое течение родовой деятельности затрудняет сокращение матки, что приводит к возникновению кровотечений в послеродовом периоде.

В ходе родов отводится определенное время на ожидание опускания головки. У первородящих этот период составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 60 минут. Если наблюдается клинически узкий таз, ожидание не практикуется, а сразу принимается решение о родоразрешении через кесарево сечение. Такая ситуация возникает если шейка матки полностью открылась, а головка при этом не проходит по родовым путям.

В первом и втором периоде родовой деятельности проводится анатомическая и функциональная оценка таза. Врач определяет его форму и степень сужения. Функциональную оценку проводят не во всех случаях. От этой процедуры отказываются, если по причине неправильно вставленной головки невозможность родоразрешения естественным образом является очевидной.

Целостность плодного пузыря нужно сохранять на протяжении максимально длительного времени. Для этого женщина должна соблюдать постельный режим, а при принятии лежачего положения укладываться на ту сторону, на которую направлена головка или спинка малыша. Это будет способствовать опусканию амниотической жидкости и поможет сохранить ее в течение необходимого времени. После излития амниотической жидкости регулярно проводится осмотр влагалища. Это необходимо для своевременного обнаружения мелких частей плода или пуповинной петли и для оценки функциональной способности таза.

В ходе родовой деятельности беспрерывно при помощи кардиотокографов осуществляется наблюдение за сокращением матки и состоянием ребенка. Женщине вводятся медицинские препараты, способствующие улучшению кровотока в матке и плаценте. Чтобы не допустить развития слабой родовой деятельности используют витамины. Лекарственные средства, активным компонентом которых является глюкоза, помогают повысить энергетический потенциал. Также применяются спазмолитические и обезболивающие препараты. Если возникновения слабой деятельности избежать не удалось, родовой процесс усиливают медикаментозным путем.

Заключение

От степени узкого таза при беременности зависит протекание родовой деятельности. При наличии данной проблемы ребенок занимает неправильное положение, а продвигаясь по родовому каналу, сталкивается с препятствиями. В этой ситуации плод извлекает хирургическим путем. Спрогнозировать и предотвратить развитие узкого таза достаточно проблематично. Единственной рекомендацией, которую можно дать женщинам, столкнувшимся с таким отклонением, является регулярное посещение лечащего врача и прохождение всех обследований. Также не стоит поддаваться панике. Грамотно выбранная тактика проведения родов позволит сохранить здоровье женщины и малыша.

Особенности размера таза и родов представлены на видео:

– акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены - росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней. Узкий таз I степени характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см; II степени – от 8,9 до 7,5 см; III степени – от 7,4 до 6,5 см; IV степени - от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища . При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности , вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры , обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии , с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга , проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом , переношенной беременностью , рубцом на матке , хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода , профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза и связанных с ним осложнений

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

«Узкий таз» - диагноз, вызывающий множество вопросов. Услышав его, женщина переживает: как пройдут роды, и какие «подводные камни» возможны при рождении малыша?

В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации (головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.

Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие (диспропорция) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.

Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.

Признаки узкого таза?

Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

• низкий рост беременной (менее 160 см);
• короткие пальцы кистей и стоп (размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно);
• рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
• выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;
• указание на осложненное течение предыдущих родов.

Причины анатомически узкого таза

На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:

• частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза;
• деформация позвоночника (при его искривлении), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;
• гормональные нарушения в период полового созревания (эта причина является одной из главных).

Диагностика узкого таза

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.

О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

• протекать нормально;
• быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
• быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза:

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения , равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

Особенности родов при анатомически узком тазе

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:

Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.

С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико).

Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности , которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации (ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.

Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки (бурной родовой деятельностью, слабостью). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.

Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.

Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.

Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.

При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.

Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.

Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии, нарушению мозгового кровообращения, встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий.

Действия врачей во время родов при узком тазе

Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя (в конце первого и во втором периоде) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка (определение формы таза и степени сужения) и определение величины плода.

Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия (водянка мозга с большими размерами головки плода), неправильное вставление головки, перенашивание.

О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.

При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения . При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.

Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.

Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу).

Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.

Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.

В период беременности и для родовой деятельности важную роль играют размеры таза женщины. Нередко именно от них зависит течение родов. Если таз слишком узкий могут возникнуть осложнения, и родов могут протекать не естественным путем, а с помощью кесарева сечения.

Примерно у трех процентов женщин встречается узкий таз, но далеко не всегда их беременность разрешается кесаревым сечением.

Уже на первых неделях беременности, в зависимости от показателей таза (его измеряют сразу при постановке на учет беременной женщины), можно будет предположить исход беременности (естественные или искусственные роды).

Размеры таза: норма и отклонения

Таз в организме любого человека играет важную роль. Именно в нем расположены важные органы детородной системы, и кости таза являются для каждого органа своеобразной защитой от воздействия внешних негативных факторов.

Таз условно в медицине принято подразделять на малый и большой. И, безусловно, именно в большом тазу перед родами вмещается матка и ребенок. При условии, что крылья таза не смогут развернуться, матка будет слегка выдвигаться вперед, что повлечет за собой более острую форму живота будущей мамы.

Малый таз служит для беременных родовым каналом. Именно по нему движется ребенок по направлению выходу на свет во время родовой деятельности. Если таз у мамы слишком узкий, то ребенку придется прилагать все усилия, чтобы достичь желаемого всеми результата.

Как же измеряют таз?

По общепринятым медицинским нормам размеры таза должны быть примерно таковы: 26-29-31-21. Если цифры в карточке будущей матери совпадают с данными или превышают их, причин для беспокойства нет, таз в норме и ребенку будет достаточно легко выйти в свет. Диагноз «узкий таз» ставится, когда цифры после его измерения примерно на два числа меньше нормы.

1. Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями (рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
2. Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
3. Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см. Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Откуда же берутся эти цифровые данные? Это обычные размеры, которые измеряются в сантиметрах.

1. Первая цифра это размер между верхними углами выступающих косточек, то есть, межкостный размер . Он должен составлять двадцать пять - двадцать шесть сантиметров, и больше.
2. Вторая цифра - это расстояние между отдаленными точками подвздошных гребней (то есть, нижний угол выступающих косточек ниже пупка). Нормой считается, когда это расстояние ни больше, ни меньше двадцати восьми - двадцати девяти сантиметров.
3. Третья цифра - это расстояние между вертелами большими костей бедра (то есть, самая широкая костная часть). Как понятно, по норме оно должно составлять тридцать, максимум тридцать один сантиметр.
4. И четвертая цифра - это расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой или верхним углом ромба Михаэлиса . По нормам это расстояние должно быть от двадцати до двадцати одного сантиметра.

Измерения проводятся с помощью обычной сантиметровой ленты или специального тазомера. Измеряется внешне большой таз, а потом в соответствии с данными предполагается размер малого таза.

Размеры малого таза так же можно определить во время влагалищного гинекологического осмотра или с помощью ультразвукового исследования или рентгена.

Узость малого таза определяется и по таким показателям: при длине кисти меньше, чем шестнадцать сантиметров, размер стопы меньше, чем тридцать шесть сантиметров и рост ниже, чем метр шестьдесят сантиметров.

Во время замеров таза обязательно нужно учитывать массивность костей таза. Это делается при использовании индекса Соловьева. То есть, измеряется запястная окружность, и если ее размер более четырнадцати сантиметров, то кости достаточно массивные, и диагноз будет «узкий таз», несмотря на нормальные цифровые показатели.

Безусловно, этим все не ограничивается, поскольку любой таз, и узкий в том числе, имеет массу разновидностей и собственных особенностей. От этого будет зависеть не только сам процесс родов, но и течение беременности.

Некоторые формы узкого таза у женщин

Различают несколько форм узкого таза у женщин: нормальный, поперечносуженный, простой плоский, плоскорахитичный, общеравномерносуженный, кососуженный, остеомалятический. Первые четыре формы встречают среди узкого таза у женщин наиболее часто. Последние три формы - явление крайне редкое.

Анатомически узкий таз

Анатомически узким тазом считается таз с размерами меньше, чем на полтора - два сантиметра от принятых в медицине норм. В зависимости от размеров выделяется несколько разновидностей такого состояния: общеравномерносуженный, простой плоский, поперечносуженный, плоскорахитический таз.

Для подтверждения анатомически узкого таза обычно используются дополнительные методы медицинского исследования. К таковым относятся: компьютерная томографическая пельвиметрия, рентгеноскопия, и прочие. Именно этим методам диагностики возможно установить степень сужения малого таза.

Существует четыре степени анатомического сужения таза. Первая степень - легкая, она же и самая распространенная среди беременных женщин.

Предотвратить перед беременностью анатомически узкий таз невозможно, ведь на его формирование оказывают влияние очень многие факторы. Причины, как правило, кроются в раннем детстве. На это могут повлиять и инфекционные заболевания, и авитаминоз, и неполноценное питание, и гормональные нарушения в период созревания и развития половой системы.

К деформациям таза могут привести различные костные повреждения во время , или . Бывают и врожденные тазовые аномалии, например, деформации позвоночника, травмы или переломы тазовых костей, патологии в суставной тазобедренной системе.

Клинически узкий таз

Диагностирование клинически узкого таза, в отличие от анатомически узкого таза, может проводиться только во время родов, причем, даже тогда, когда всю беременность анатомически узкий таз в качестве диагноза не был обнаружен.

Клинически узкий таз не зависит от общих размеров таза женщины. Определяется он при несоответствии таза матери и головки ребенка.

К причинам возникновения данной патологии относятся разные аномалии течения родовой деятельности.

Первое место среди них занимает, обычно, или . Из-за перекошенности кости черепа ребенка становятся более плотными и теряют способность конфигурироваться.

Так же клинически узкий таз может быть диагностирован при разных родовых аномалиях, например - опухоли матки, врожденные пороки плодного развития, неправильное вставление головки.

Говоря проще, диагноз клинически узкий таз может быть установлен только во время родов или после них.

Узкий таз и беременность

На течение беременности узкий таз влияния никакого не имеет. Просто врач более пристально наблюдает за такой женщиной, и заранее подготавливает ее к родам, которые могут протекать с определенными особенностями.

В период последнего триместра роды при узком тазе могут быть осложнены неправильным положением плода. У будущей матери может появиться одышка, из-за не прижатия ко входу малого таза детской головки.

При поставленном диагнозе в период беременности «нормальный таз», все же нельзя забывать о клинически узком тазе. Чтобы избежать этого, необходимо правильно питаться, ведь лишний вес может сыграть не на пользу в этом отношении. А, кроме того, необходимо работать над мышечной эластичностью промежности. Для этого необходимо выполнять упражнения Кегеля и регулярный секс, по разрешению врача.

Узкий таз и роды

Течение родов с диагнозом «узкий таз» будет напрямую зависеть от профессионализма и опытности врача, принимающего роды, и, безусловно, от самой роженицы. Вполне вероятно, что не понадобится и . Во многих случаях узкого таза, женщины рожают естественным путем.

Несмотря на увеличение степени риска осложнений при узком тазе (могут возникнуть: гипоксия плода, состояние плодной асфиксии, нарушение кровообращения у ребенка, черепно-спинальные травмы во время родов), все же данный диагноз не является сто процентным для искусственных родов.

Просто при узком тазе родовая деятельность отличается слабостью, длительностью, и преждевременным излиянием околоплодных вод. Повышается при этом и угроза маточного разрыва.

Важно тем, кто имеет диагноз «узкий таз» найти перед родами хорошего специалиста с высокой квалификацией и опытом, и довериться его рукам и знаниям.

Кесарево сечение при узком тазе: показания

Для кесарева сечения при узком тазе должны быть следующие показания:

• таз должен быть узким в третьей и четвертой степени;
• таз должен иметь ярко выраженные костные деформации;
• в предыдущих родах были повреждения костей таза или их сочленений;
• имеются костные опухоли малого или большого таза.

Все эти случаи предполагают операцию при родах кесарево сечение. Естественные роды в данном случае категорически запрещены. Кесарево сечение планируется заранее и начинается с первыми же схватками.

Узкий таз при беременности является достаточно серьёзной проблемой, так как только соответствие размеров таза матери и размеров плода делает возможными нормальные роды.

Кости таза женщины образуют нерастяжимое, плотное костное кольцо, которое должно быть преодолено головкой ребенка на пути к рождению. Возможно небольшое, буквально на 0.5 см растяжение этого костного кольца за счет размягчения области симфиза перед родами, но в целом таз неподвижен, и не может расшириться или каким-то другим способом измениться, если он не соответствует размерам плода.

И хотя сегодня частота этого явления ниже, чем в прошлом, всего 5-7%, всё же случаев несоответствия таза матери и плода много, но только не из-за матери, а за счет того, что теперь чаще стали появляться на свет крупные дети.

Какой таз считается узким? Тот, что не может обеспечить прохождения головки плода по родовым путям. При этом у него могут быть нормальные анатомические размеры, если ребенок окажется слишком крупным, и при нормальных размерах роды могут оказаться невозможны.

Для того, чтобы своевременно выявить эту патологию у беременных, первые обследования проводятся акушером уже при постановке на учет в женской консультации, в дальнейшем размеры таза контролируются ещё раз, при госпитализации в роддом.

Причины

Причины, по которым у женщины может быть анатомически узкий таз, многообразны. Попробуем разбить их на группы.

Отклонения в развитии, связанные с общим нарушением состояния здоровья в детском возрасте. Если девочка перенесла рахит, часто болела, не имела достаточного адекватного питания, она будет отличаться в целом низкими параметрами физического развития.

Перенесенные травмы области таза. Если были тяжелые травмы костей таза, переломы костей таза, особенно в детском возрасте, то в дальнейшем может остаться его деформация, приводящая к уменьшению некоторых размеров.

Опухоли в области таза. Костные опухоли, например, остеомы, могут сужать просвет костного таза.

Гормональные нарушения. Широкие плечи, мужеподобный зад… Гиперандрогения приводит к такому телосложению у женщин. Девочки - подростки, чьё физическое развитие попало под влияние такого фактора как акселерация, часто попадают эту категорию. При этом, обычно развивается поперечно-суженный таз.

Туберкулез, остеомиелит и другие костные инфекции, приводящие к разрушению костной ткани и деформации таза.

Сопутствующая патология при других ортопедических заболеваниях, при выраженном сколиозе, например.

Врожденная аномалия строения.

Классификация

В первую очередь, нужно понимать, что бывает клинически, а бывает анатомический узкий таз.

Что это означает?

Анатомический - это такой, при котором существует действительное сужение, отклонение некоторых размеров от среднестатистической нормы.

Но иногда таз имеет нормальные размеры, но в родах выясняется, что ребенок по нему не может пройти, так как для конкретного плода этот таз неподходящии. Эта ситуация получила название клинической.

Не всегда анатомический случай служит поводом для кесарева сечения, если малыш маленький, такой таз может оказаться вполне функционально пригодным. В то же время, если однажды роды не получились по клинической причине, это не означает, что при следующей беременности ситуация повторится. Вполне возможно, что следующий малыш сможет родиться сам, несмотря на предыдущее кесарево сечение.

Если говорить про клинический вариант, классификация его не разработана, так как он выявляется только в родах.

Анатомически - подразделяют по типу сужения, чаще всего встречается равномерносуженный таз, плоский таз в различных вариантах и поперечно-суженный таз.

Кроме того, огромное значение имеет классификация по степени сужения таза. Надо отметить, что единой классификации не существует, их разработано очень много, рабочая классификация, которой пользуются российские акушеры, выделяет 4 степени сужения таза.

При первой степени сужения роды во многих случаях возможны, при второй допускаются при определенных условиях, 3 и 4 степени сужения всегда показание к плановому кесареву сечению без каких-либо попыток родить самостоятельно.

Диагностика узкого таза

Узкий таз при беременности должен быть диагностирован до начала родов, так как беременные с выраженным его сужением госпитализируются планово в родильное отделение за две недели до предполагаемой даты родов во избежание осложнений.

Параметры узкого таза вычисляются амбулаторно на этапе постановки на учет в женской консультации, при первом осмотре гинекологом.

Для этого используется специальный инструмент, тазомер.

Обычно у женщины, девушки с узким тазом невысокий рост, короткие пальцы и маленький размер стопы, нередко отмечается напоминающее мужское телосложение, могут быть проявления ортопедических заболеваний (хромота, сколиоз и др.)

Измерение таза производится следующим образом:

Осмотр:

Женщину осматривают стоя, отмечая строение так называемого ромба Михаэлиса, который расположен в пояснично-крестцовой области. Его углами являются ямки, непосредственно над копчиком, в поясничной области по средней линии и по бокам. Сам он представляет собой ровную площадку над крестцом, и у женщин имеет в норме продольный размер 11 см, поперечный не менее 10 см.

Асимметрия ромба, уменьшение его размеров говорит об аномалии строения самого таза.

Таз женщины отличается от мужского таза более тонкими костями, и большей шириной. Если мужской таз имеет полость, суживающуюся книзу, женский имеет почти одинаковую ширину внутренней полости на всем протяжении.

Выделяют большой и малый таз, это условное разделение по воображаемой плоскости, проходящей через вход в малый таз.

С акушерской точки зрения важен именно малый таз. Его задняя стенка вогнутой формы, и образована крестцом, боковые стенки это седалищные кости, спереди его замыкает симфиз.

Однако судить о строении малого таза при осмотре можно лишь косвенно, ориентируясь на внешние признаки, на строение большого таза женщины.

С помощью тазомера акушер измеряет следующие параметры:

- Межостный размер, это расстояние между передними остями подвздошных остей (норма более 25 см).
- Расстояние между подвздошными гребнями (их самые отдаленные точки), норма более 28 см.
- Расстояние между большими вертелами обеих бедренных костей, норма более 30 см. - Наружная коньюгата, расстояние между надкрестцовой ямкой в пояснично-крестцовой области и верхним краем лобкового симфиза, норма более 20 см.
- Истинная коньюгата, измеряется при влагалищном обследовании, представляет собой расстояние от лобкового сочленения до мыса крестцовой кости. В норме мыс недостижим, акушер не может его достать.

У некоторых женщин кости очень массивны, и тогда при нормальных показателях при измерении таза он всё равно может оказаться узким. Для того, чтобы оценить толщину костей, измеряется индекс Соловьева, это окружность запястья. В норме запястье имеет окружность не более 14 см, если размер больше, таз может оказаться узким.

В редких случаях для уточнения размеров таза производится рентгенография (рентгенопельвиометрия), это исследование крайне нежелательно, так как оно не в интересах плода, и выполняется по строгим показаниям.

Оценить размеры таза можно так же при проведении УЗИ-исследования.

Несмотря на то, что при обследовании женщины до родов всё казалось хорошо, в родах может сложиться ситуация, когда нормальный с точки зрения анатомии таз окажется функционально недостаточным, это так называемый клинический случай. Его причиной служат чаще всего слишком крупные размеры плода, неправильные предлежания и вставления головки, гидроцефалия и другие пороки развития плода.

Как определить узкий таз в родах? Акушер замечает, что несмотря на то, что схватки сильные, родовая деятельность хорошая, открытие шейки матки полное, головка плода не опускается в полость малого таза. Есть специальные акушерские признаки и симптомы, помогающие определить отсутствие продвижения головки ребенка.

При подозрении на клинически узкий таз, признаки которого обычно достаточно четкие, встает вопрос об экстренном кесаревом сечении.

Узкий таз и беременность

Во время беременности, это отклонение способствует формированию неправильных положений плода.

К концу беременности в норме головка плода должна опускаться, прижимаясь к входу в малый таз, при узком тазе это не происходит. В результате гарантирована одышка, так как матка практически поднимается до диафрагмы, а её отклонение кпереди у первородящих придает животику особую, остроконечную форму.

У повторнородящих со слабой передней брюшной стенкой животик выглядит несколько отвисшим.

При значительной степени сужения таза возможно формирование косых и поперечных положений плода, очень часто встречается тазовое предлежание.

Узкий таз и роды

Если при постановке на учет в женской консультации у женщины выявлен не нормативный размер тазобедренных костей, она наблюдается по-особому, так как относится к категории высокого риска осложнений. Своевременное выявление аномалий положения плода, предупреждение перенашивания, заблаговременная госпитализация в роддом в 37-38 недель имеют важное значение для профилактики осложнений в родах.

Это достаточно большая проблема для акушеров-гинекологов, и решить, можно ли рожать женщине самостоятельно или нет, во многих случаях не так легко как кажется.

Учитываются размеры, наличие или отсутствие другой патологии беременности, и даже такие факторы как возраст женщины и наличие бесплодия в прошлом.

Тактика родов при узком тазе определяется степенью его сужения. Если плод небольшой, в правильном предлежании, сужение таза незначительно, допускаются самостоятельные роды.

У тех, кто уже рожал с узким тазом, риски те же что и у первородящих, если плод окажется крупнее предыдущего, возможны все те же осложнения, таким образом, при любой беременности решение принимается исходя и конкретной акушерской ситуации.

Роды ведут под особым контролем.

Так как головка ребенка долго не прижимается к входу в малый таз, производится профилактика раннего излития околоплодных вод. При схватках женщине приходится лежать, чтобы максимально долго сохранить плодный пузырь. При раскрытии на 2 пальца обычно производится амниотомия.

Хорошая родовая деятельность, удовлетворительное состояние роженицы и плода, хорошая динамика раскрытия шейки матки и благополучное продвижение малыша по родовым путям позволяют закончить роды через естественные родовые пути.

Возникновение же осложнений, неправильное вставление головки, слабая родовая деятельность, клинический узкий таз служат показанием к кесареву сечению. Стимуляция родов при узком тазе не проводится.

Обычно в 70% случаев женщины рожают самостоятельно без осложнений.

Показания к кесареву сечению при узком тазе

Все показания к кесареву сечению при узком тазе можно разделить на 2 большие группы.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Узкий таз 3-4 степени
- костные опухоли малого таза
- повреждение костей и сочленений таза в предыдущих родах
- выраженные деформации таза

Во всех этих случаях кесарево сечение производится планово, до начала родов или с первыми схватками. Естественные роды не допускаются ни в коем случае.

Относительные показания к кесареву сечению

2 степень отклонения
- 1 степень в сочетании с одним или с несколькими следующими факторами:
- крупный плод
- тазовое предлежание
- перенашивание беременности
- гипоксия плода
- рубец на матке после кесарева сечения в прошлом
- бесплодие
- аномалии половых органов
- первородящая мать, старше 30 лет
- другие создающие повышенный риск акушерские ситуации.

При наличии сочетания этих факторов роды могут быть разрешены, если беременная очень этого захочет, ей дадут попробовать, несмотря на патологию, кесарево сечение же будет выполнено при наличии симптомов ухудшения ситуации и появлении реальной угрозы матери или плоду.

Таким образом, узкий таз и кесарево сечение это не обязательное, но весьма вероятное сочетание, и к такому повороту событий нужно быть морально готовой.

В заключение. Вы спросите, если есть узкий, и широкий таз, наверное, бывает?

Да, бывает, у некоторых женщин размеры таза больше нормы. И как ни странно, это тоже не очень хорошо, так как создает риск неправильных вставлений головки плода, что может затруднить роды.

Но всё же при широком тазе проблем меньше и практически всегда дети рождаются самостоятельно.