La sindrome X in cardiologia (“angina microvascolare”). La sindrome cardiaca X: patogenesi, diagnosi e strategie terapeutiche della sindrome X in cardiologia

La sindrome cardiaca X (CSX) è una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di segni di ischemia miocardica (tipici attacchi di angina e depressione del tratto ST ≥ 1,5 mm della durata di più di 1 minuto, accertati durante il monitoraggio ECG di 48 ore) in assenza di aterosclerosi delle arterie coronarie e spasmo delle arterie coronarie epicardiche all'angiografia coronarica. Il rischio di sviluppare questa condizione patologica è maggiore nelle donne, soprattutto nel periodo postmenopausale. Inoltre, l’incidenza della sindrome cardiaca può essere maggiore se si includono pazienti con problemi psicologici e disturbi della soglia del dolore.

La sopravvivenza dei pazienti affetti da CSC è buona, ma le scelte di stile di vita possono peggiorare significativamente il decorso della malattia. Tuttavia, recentemente, alcuni studi hanno messo in dubbio la benignità della CSC. Segni prognostici sfavorevoli possono includere la disfunzione endoteliale, che è un segno di perdita della vasodilatazione coronarica indotta dall'acetilcolina in pazienti con dolore, e perfusione miocardica reversibile alla tomografia computerizzata ad emissione con angiografia coronarica normale. Più del 50% dei pazienti con disfunzione endoteliale ha sviluppato una malattia coronarica (CHD) nei successivi 10 anni, confermata dall'angiografia. Anche altri studi che utilizzano il test dell’acetilcolina hanno dimostrato che i pazienti con disfunzione endoteliale coronarica hanno una maggiore incidenza di eventi cerebrovascolari rispetto ai pazienti con valori normali. Lo studio WISE ha rilevato che le donne con dolore toracico persistente dovuto a malattia coronarica senza ostruzione dell'arteria coronaria avevano un rischio più di 2 volte maggiore di eventi cardiovascolari (inclusi infarto miocardico acuto, ictus, insufficienza cardiaca congestizia e morte cardiovascolare) durante il periodo 5.2 anni di osservazione rispetto al gruppo senza dolore.

La diagnosi di CSC è complicata dal fatto che non esistono metodi sufficientemente affidabili, ampiamente disponibili e atraumatici per identificare questa condizione patologica e la disfunzione endoteliale. L'arteriografia diagnostica può essere utile solo per escludere la CAD.

Il trattamento della CSC dovrebbe basarsi sulla patogenesi di questa malattia, poiché un'ampia scelta nell'arsenale del medico spesso porta a una terapia insufficientemente efficace. Terapia standard con farmaci utilizzati per eliminare l'ischemia, come nitrati, bloccanti dei canali del calcio (CCB),
I β-bloccanti e gli attivatori dei canali del potassio sono stati utilizzati con successo variabile, richiedendo approcci terapeutici diversi.

Fisiopatologia della CSC

La CSC è una sindrome eterogenea e coinvolge diversi meccanismi patogenetici (Schema 1). Innanzitutto, la maggior parte dei pazienti sperimenta angina associata a ischemia miocardica transitoria e la disfunzione endoteliale è uno dei fattori che contribuiscono al suo sviluppo. Si presume che la disfunzione endoteliale sia principalmente associata ad una maggiore formazione di prodotti di perossidazione altamente attivi (radicali liberi). Può anche essere causato da fattori predisponenti come ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete mellito (DM), fumo, ecc. Il vasospasmo cardiaco può anche essere una delle cause dello sviluppo della CSC ed è uno dei componenti della triade insieme a Fenomeno di Raynaud ed emicrania. Non è stato ancora stabilito se la patogenesi delle CSC durante il vasospasmo differisca dalla patogenesi durante la disfunzione endoteliale. Esiste anche l'ipotesi che entrambi i meccanismi, in un modo o nell'altro, possano essere contemporaneamente responsabili dello sviluppo della patologia.

Oggi non esistono dati sulla predisposizione ereditaria e sui disturbi a livello molecolare e cellulare.

Esistono prove che richiedono conferma che la CSC sia più comune nelle persone che hanno un gene che codifica l'espressione dei recettori per l'interferone gamma e la chinina (B1 e B2) nelle cellule mononucleate del sangue periferico. Questi cambiamenti possono portare all'interruzione della regolazione della microcircolazione e, a sua volta, all'aspetto della clinica CSC.

Disfunzione miocardica e ischemia

L'endotelio vascolare è costituito da un singolo strato di cellule che riveste la superficie interna dei vasi sanguigni e delimita il sangue circolante da altri strati della parete cellulare. L'endotelio, oltre alla sua funzione di barriera, svolge un ruolo nel mantenimento dell'omeostasi e, in risposta a diversi stimoli fisici e chimici, è in grado di produrre sostanze vasoattive che influenzano il tono vascolare. Pertanto, l'ossido nitrico è uno dei fattori prodotti dalle cellule endoteliali e causa la vasodilatazione. L'ossido nitrico, interagendo con diversi fattori regolatori, inibisce le reazioni infiammatorie, la proliferazione cellulare e la formazione di trombi.

La disfunzione endoteliale è caratterizzata dall'incapacità delle arterie e delle arteriole di dilatarsi completamente in risposta ad un'adeguata stimolazione, da una diminuzione della biodisponibilità dell'ossido nitrico endogeno e da un aumento del livello di endotelina-1 nel plasma sanguigno. La biodisponibilità dell'ossido nitrico può essere associata principalmente allo sviluppo di ischemia miocardica, mentre l'aumento dei livelli di endotelina-1 si verifica a causa dello stress ossidativo e dell'aumento dei livelli dell'inibitore endogeno dell'ossido nitrico (dimetilarginina sierica). Tuttavia, va notato che l’uso di integratori alimentari con effetti antiossidanti, sebbene abbia migliorato la funzione endoteliale, non ha ridotto l’incidenza di eventi cardiovascolari.

Recentemente, Galiuto et al. nel loro studio hanno dimostrato che la riserva di flusso sanguigno coronarico era significativamente ridotta in un sottogruppo di pazienti con CSC che, quando testati con adenosina, avvertivano dolore e depressione del segmento ST all'ECG. In un altro studio, Lanza et al. hanno anche notato una significativa diminuzione della riserva di flusso sanguigno coronarico nei pazienti con CSC e sintomi di disturbi di perfusione reversibili alla risonanza magnetica nucleare rispetto ai pazienti che non presentavano segni di ischemia transitoria. Lo stesso studio ha fornito risultati che suggeriscono che la disfunzione capillare derivante da anomalie endoteliali può essere responsabile dell'ischemia miocardica nella CSC.

Va ricordato che molti pazienti affetti da CSC soffrono di dolore toracico transitorio che si manifesta durante l'attività fisica ed è associato ad ischemia miocardica transitoria, che a sua volta può essere rilevata utilizzando sia un ECG convenzionale che metodi di ricerca più moderni (risonanza magnetica nucleare ecc. ).

Alcuni studi hanno scoperto che la CSC può essere accompagnata da anomalie metaboliche. Pertanto, Buffon et al. hanno scoperto che le CSC possono aumentare significativamente la produzione di idroperossidi cardiaci con proprietà ossidative nel seno coronarico dopo la stimolazione atriale. Inoltre, sono stati riscontrati livelli aumentati di idroperossidi e dieni coniugati, simili a quelli riscontrati nei pazienti con occlusione totale dell'arteria coronaria derivante dalla dilatazione del palloncino durante un intervento coronarico percutaneo.

Risposta infiammatoria e CSC

La disfunzione endoteliale può anche essere associata a reazioni infiammatorie sistemiche e, di conseguenza, ad un aumento dei livelli di proteina C-reattiva (CRP). Alcuni studi hanno dimostrato che la CSC può essere accompagnata da un aumento dei livelli di CRP quando si escludono possibili malattie infettive e infiammatorie, rispetto ai pazienti di controllo senza CSC. È stato inoltre riscontrato che esiste una correlazione significativa tra alti livelli di PCR e la frequenza di episodi ischemici durante il monitoraggio Holter e con l'entità della depressione del segmento ST durante il test da sforzo in pazienti con dolore e angiografia normale. Esiste anche un piccolo numero di studi che supportano l’efficacia dei farmaci antinfiammatori non steroidei e degli ormoni steroidei nel trattamento della CSC. Inoltre, l’efficacia degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) e delle statine nel trattamento della CSC può essere associata al loro effetto antinfiammatorio.

Resistenza all'insulina e CSC

La resistenza all'insulina è più comune nei pazienti con CSC rispetto ad altri criteri di laboratorio. Confrontando il gruppo principale (pazienti con CSC) e il gruppo di controllo, l'iperinsulinemia e livelli elevati di PCR durante un test di tolleranza al glucosio erano significativamente più comuni nei rappresentanti del primo gruppo. Inoltre, i livelli di insulina a digiuno erano più alti nei pazienti con CSC. In uno studio di Botker et al. hanno dimostrato che la ridotta resistenza all'insulina nei pazienti con CSC deriva da un difetto nel trasporto del glucosio a livello della membrana cellulare. Inoltre, la resistenza all’insulina può essere associata ad una ridotta attività di vasorilassamento endotelio-dipendente. Poiché l'insulina è un componente chiave nel meccanismo di proliferazione delle cellule muscolari lisce e nella comparsa della vasocostrizione, può essere osservata anche nella CSC.

Alcuni studi hanno anche scoperto che nel diabete si formano un gran numero di prodotti finali della glicazione avanzata, che influenzano le proprietà elastiche della parete vascolare, aumentandone la rigidità, e secondo i risultati di recenti studi sulla CSC, si osserva un aumento della la rigidità della parete arteriosa e lo spessore dell'indice intima-media carotideo.

Effetto degli estrogeni

Come notato in precedenza, la CSC è più comune nelle donne che negli uomini. Inoltre, questa patologia si registra più spesso durante il periodo pre e postmenopausa, poiché si presume che ciò sia dovuto alla carenza di estrogeni. Alcuni studi confermano che con l'utilizzo della terapia sostitutiva si sono ottenuti risultati positivi nelle donne con CSC: l'intensità e la frequenza del dolore associato all'attività fisica sono diminuite.

Clinica e diagnostica della CSC

Tra i pazienti affetti da CSC prevalgono le persone di mezza età, soprattutto donne. Il disturbo principale comprende episodi di dolore toracico di tipo anginoso che si verificano durante l'attività fisica o sono provocati dal freddo o dallo stress emotivo; con l'irradiazione tipica, in alcuni casi il dolore dura più a lungo rispetto alla cardiopatia ischemica e non sempre viene alleviato dall'assunzione di nitroglicerina (nella maggior parte dei pazienti il farmaco peggiora la condizione).

Durante l'esame strumentale, una percentuale significativa di pazienti presenta disturbi della conduzione entranti o persistenti (come il blocco di branca sinistra). Un ECG a riposo durante un attacco di dolore toracico, un test da sforzo e un monitoraggio Holter di 48 ore rivelano segni di depressione ischemica del segmento ST superiore a 1,5 mm di ampiezza e 1 minuto di tempo. Il profilo giornaliero degli episodi ischemici mostra la loro elevata frequenza al mattino e al pomeriggio; durante la notte e al mattino presto l'ischemia è rara (come nei pazienti con malattia coronarica). La scintigrafia miocardica da stress con 201 Tl mostra tipici disturbi focali ischemici da accumulo di farmaci.

Gli esami di laboratorio rivelano un accumulo di lattato miocardico durante un attacco. Quando si esegue un test con dipiridamolo, i pazienti non riscontrano un aumento del flusso sanguigno coronarico a livello dei piccoli vasi coronarici, ciò si manifesta clinicamente con un aumento della gravità dell'ischemia e con la comparsa di dolore toracico; Il test dell'ergometrina è positivo e quando si valuta la gittata cardiaca si nota una diminuzione durante la somministrazione del farmaco.

Oggi risaltano i seguenti criteri diagnostici:
dolore toracico tipico e depressione significativa del segmento ST durante l'attività fisica (incluso sul tapis roulant e sul cicloergometro);
depressione ischemica transitoria del segmento ST ≥ 1,5 mm (0,15 mV) della durata di più di 1 minuto durante il monitoraggio ECG di 48 ore;
test del dipiridamolo positivo;
test positivo dell'ergometrina (ergotavina), diminuzione della gittata cardiaca rispetto al suo background;
assenza di aterosclerosi delle arterie coronarie durante l'angiografia coronarica;
aumento del contenuto di lattato durante l'ischemia durante l'analisi del sangue dall'area del seno coronarico;
disturbi ischemici durante scintigrafia miocardica da stress con 201 Tl.

Diagnosi differenziale. Quando un paziente si avvicina per la prima volta alla cardialgia, sorge sempre la domanda sulla diagnosi differenziale di questa condizione. In questa fase è importante interrogare correttamente il paziente, scoprire le caratteristiche della sindrome dolorosa e analizzare, innanzitutto, quanto corrispondono alle manifestazioni tipiche dell'angina pectoris.

Quando si raccoglie l'anamnesi, è necessario prestare attenzione all'età e al sesso del paziente, alla presenza di fattori di rischio e ai rischi professionali. Un aiuto significativo può essere fornito dalla documentazione medica disponibile che indichi patologie concomitanti (malattie cardiache, anemia a lungo termine, tireotossicosi, malattie polmonari croniche, ecc.), che possono simulare l'angina clinica. Un esame obiettivo rivela segni caratteristici delle malattie che simulano l'angina pectoris: ingrossamento della ghiandola tiroidea, dolore alla palpazione della colonna vertebrale toracica, spazi intercostali, articolazione della spalla, alterazioni dei suoni respiratori, tachicardia, aritmia, soffi nella zona del cuore. Anche se, sulla base di una conversazione con il paziente, dello studio della documentazione medica e di una ricerca obiettiva, sei convinto che la cardialgia non è associata a cardiopatia ischemica o sindrome coronarica, ma per qualche altro motivo, non dovresti trascurare ulteriori esami che potrebbero confutare la tua dati.

Il piano di esami aggiuntivi del paziente dovrebbe includere:
esame del sangue generale (esclusa anemia, alterazioni infiammatorie che possono essere associate a un'infezione latente, segni di malattia reumatologica attiva);
spettro lipidico (che determina la probabilità di aterosclerosi);
glicemia a digiuno e/o, se necessario, test di tolleranza al glucosio (escludendo il diabete come fattore di rischio per lo sviluppo di malattia coronarica);
indicatori di fase acuta (SRP, acidi sialici, sieromucoide, fibrinogeno), fattore reumatoide - per escludere patologie reumatologiche;
studi per escludere la sifilide;
ECG standard e/o prove da sforzo, monitoraggio Holter;
radiografia del torace (dimensioni del cuore, campi polmonari), che consente di escludere la presenza di polmonite, tubercolosi polmonare, coperture pleuriche;
se ci sono segni che indicano la possibilità di identificare l'osteocondrosi o altre patologie della colonna vertebrale - radiografia della colonna toracica e cervicale in proiezioni dirette e laterali, test funzionali;
ecocardiografia - in presenza di soffi cardiaci, cambiamenti nelle dimensioni del cuore durante la percussione topografica o secondo la radiografia;
fibrogastroduodenoscopia - in presenza di disturbi dell'apparato digerente e allo stesso tempo dolore bruciante dietro lo sterno (per escludere la malattia da reflusso gastroesofageo);
esame ecografico degli organi addominali - per escludere il dolore irradiato causato da colecistite, pancreatite, ecc.;
angiografia coronarica – eseguita in pazienti in cui non è possibile escludere definitivamente lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie.

Gli studi elencati nella maggior parte dei casi consentono di differenziare più accuratamente le malattie incluse nella “sindrome del dolore nella metà sinistra del torace”; in questo caso gli studi possono essere condotti secondo l'algoritmo di fattibilità diagnostica ottimale. In altre parole, sulla base dei dati provenienti da metodi di esame soggettivi e oggettivi, dovrebbe essere elaborato un piano per ulteriori ricerche (tenendo conto dei costi economici e riducendo i tempi diagnostici).

Come guida, puoi utilizzare l'algoritmo presentato nello Schema 2. Il compito della ricerca diagnostica in questo caso è quello di separare le cause cardiache ed extracardiache del dolore; Il metodo diagnostico iniziale è l'ECG (di routine, test da sforzo o monitoraggio Holter), che è disponibile nella maggior parte delle istituzioni mediche ed è facile da usare ed economico. Il rilevamento di eventuali modifiche all'ECG in oltre il 90-95% dei casi è allarmante in termini di genesi cardiaca della sindrome dolorosa (anche se vale la pena ricordare la possibilità di una combinazione di cause cardiache ed extracardiache) e della loro assenza ci convince del contrario. Successivamente, è necessario dividere i pazienti per età e sesso, quindi analizzare la cardialgia più probabile in un particolare gruppo di età e sesso e i metodi per verificare la diagnosi. Un approccio epidemiologico che tenga conto dei fattori legati all’età e al sesso riduce significativamente i costi e accelera la procedura per ulteriori ricerche.

Per chiarire la causa extracardiaca del dolore, è necessario ricercare un'ulteriore sindrome, che viene effettuata sulla base dei reclami del paziente, dell'anamnesi e di un esame fisico minimo. Dopo aver chiarito la sindrome (patologia dell'apparato digerente, respiratorio, muscolo-scheletrico, ecc.), il cerchio della ricerca diagnostica si restringerà ulteriormente.

Pertanto, nella diagnosi differenziale della cardialgia, i metodi principali dovrebbero essere considerati il colloquio con il paziente, l'esame obiettivo, l'ECG (di routine e monitoraggio e/o stress) e l'identificazione delle sindromi principali utilizzando il principio dell'opportunità diagnostica ottimale. I fattori epidemiologici (sesso, età, fumo) contano.

Attuali strategie terapeutiche

Betabloccanti

I β-bloccanti possono essere considerati come trattamento di prima linea per i pazienti con CSC, in particolare quelli con sintomi o aumento dell'attività simpatica, evidenziato da elevata pressione sanguigna, in risposta all'esercizio. In un piccolo studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, in risposta ad un ciclo di 7 giorni di propanololo, si è verificata una significativa riduzione delle manifestazioni ischemiche e del recupero del segmento con monitoraggio continuo dell'ECG, mentre nel sottogruppo in cui era stato prescritto verapamil, non si sono osservate dinamiche positive. Sempre in un altro piccolo studio, la somministrazione di atenololo ha ridotto l’incidenza di angina, depressione reversibile del segmento ST in risposta all’esercizio fisico e ha migliorato la prestazione ventricolare sinistra all’ecocardiografia Doppler in pazienti con CSC. Inoltre, l'unico metodo che ha avuto un effetto positivo sul decorso clinico della CSC è stata la somministrazione di atenololo rispetto ad amlodipina e nitrati. Diversi studi recenti hanno mostrato risultati positivi nel trattamento di pazienti con CSC utilizzando nevibololo (un β1 bloccante selettivo). Pertanto, gli studi hanno notato il ripristino del flusso sanguigno coronarico di riserva e un aumento del rilascio di ossido nitrico dall'endotelio vascolare.

L'effetto positivo di questo gruppo di farmaci è associato ad una diminuzione della frequenza cardiaca, del consumo di ossigeno del miocardio, degli effetti antiischemici e ad una diminuzione dell'aumento del tono adrenergico caratteristico dei pazienti con CSC.

Tuttavia, va notato che diversi studi forniscono statistiche diverse sull’efficacia dei β-bloccanti e vanno dal 19 al 60%.

Nitrati

Oggi la questione dell’efficacia dei nitrati nei pazienti con CSC è discutibile. Pertanto, i primi studi hanno dimostrato che l’uso di nitrati sublinguali allevia il dolore solo nel 42% dei pazienti con angiografia coronarica normale. Bugiardini et al. nel loro studio hanno dimostrato l'effetto positivo dell'uso intracoronarico e sublinguale dei nitrati. Radice et al. hanno mostrato anche un miglioramento nei punteggi del test da sforzo e nel recupero del segmento ST, ma questi punteggi erano significativamente peggiori rispetto ai pazienti con malattia coronarica. Ci sono anche studi che indicano che i punteggi dei test da sforzo possono essere peggiorati nei pazienti con CSC quando assumono nitroglicerina sublinguale.

Pertanto, data la mancanza di risultati da ampi studi randomizzati e controllati sull’uso dei nitrati in pazienti con CSC, oggi è impossibile parlare della loro efficacia in pazienti con dolore toracico e angiografia coronarica normale.

Bloccanti dei canali del calcio

Anche i dati sull’uso dei CCB nei pazienti con CSC sono contrastanti.

In un piccolo studio randomizzato, in doppio cieco e controllato, il trattamento con CCB (nifedipina e verapamil) ha migliorato significativamente il controllo del dolore anginoso e ha migliorato le prestazioni nei test da sforzo. In un altro studio non controllato, Montorsi et al. hanno dimostrato che l'uso sublinguale di nifedipina per quattro settimane ha ridotto la depressione del segmento ST durante l'esercizio e ha migliorato i parametri del flusso sanguigno coronarico secondo la vasografia. Gli stessi risultati sono stati ottenuti utilizzando la diidropiridina in pazienti con CSC.

Tuttavia, il diltiazem non ha mostrato effetti benefici nei pazienti con CSC. Gli stessi risultati sono stati ottenuti in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo utilizzando verapamil.

Nikorandil

Un attivatore dei canali del potassio, nicorandil, ha proprietà arteriodilatatrici. Studi sperimentali hanno dimostrato l'effetto antiipossico di questo farmaco sul muscolo cardiaco isolato. Ulteriori studi hanno dimostrato effetti anti-ischemici e cardioprotettivi. Yamabe et al. hanno mostrato il ripristino dell’afflusso di sangue al miocardio con la somministrazione endovenosa di nicorandil a pazienti con ischemia miocardica e angiografia coronarica normale. In un altro studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, due settimane di trattamento con nicorandil in pazienti con CSC hanno portato alla risoluzione degli eventi ischemici, al recupero del tratto ST e al miglioramento del test da sforzo rispetto al placebo.

Pertanto, nicorandil rappresenta un’area promettente per lo studio e la terapia nei pazienti con CSC.

Terapia ormonale sostitutiva

La terapia sostitutiva con estrogeni può avere un effetto benefico nel trattamento della CSC nelle donne in pre e postmenopausa. Tuttavia, il suo utilizzo può essere limitato da un aumento del rischio di coaguli di sangue e cancro al seno. Inoltre, è dimostrato che l’efficacia nelle fasi iniziali del trattamento diminuisce con la terapia a lungo termine.

Indicazioni promettenti nel trattamento della CSC

Tenendo conto dei nuovi dati sulla fisiopatologia delle CSC, in particolare sul ruolo della disfunzione endoteliale e dello stress ossidativo, i principali approcci terapeutici sono attualmente in fase di riconsiderazione. Particolarmente promettente è lo studio dell'effetto dei farmaci ACEI e delle statine. Le biguanidi e gli inibitori della xantina ossidasi possono anche avere effetti anti-ischemici e potrebbero essere potenzialmente utili nei pazienti con CSC. Inoltre, è attualmente in corso lo sviluppo dell’uso di ivabradina e trimetazidina in pazienti con angina stabile, ma il loro utilizzo in pazienti con CSC richiede ulteriori studi.

ACE inibitori

Secondo i risultati di numerosi studi, i farmaci ACEI migliorano la disfunzione endoteliale e possono avere un effetto positivo sulla CSC. Pertanto, in uno studio randomizzato, cieco, controllato con placebo, X. Kaski et al. hanno mostrato una diminuzione della depressione del segmento ST, un miglioramento delle prestazioni durante i test da sforzo in pazienti con sindrome coronarica e una riduzione del flusso sanguigno coronarico. Questi risultati sono stati confermati da un altro piccolo studio in doppio cieco con cilazopril. In un doppio studio controllato con placebo, Chen et al. hanno anche dimostrato che l'uso di enalapril per otto settimane non solo ha migliorato significativamente il test da sforzo, ma anche la riserva di flusso coronarico e i livelli di ossido nitrico endoteliale nei pazienti con CSC.

Gli effetti positivi dell'uso degli ACE inibitori nelle CSC sono associati al ripristino dei livelli di ossido nitrico endoteliale e alla riduzione del rapporto tra l-arginina e dimetilarginina (un indice del metabolismo sistemico dell'ossido nitrico).

Statine

I farmaci del gruppo delle statine, oltre all'effetto ipolipemizzante, hanno anche una serie di altre azioni. Uno di questi è l’attività antinfiammatoria e, di conseguenza, un effetto positivo sulla funzione endoteliale vascolare.

In uno studio randomizzato, in cieco, controllato con placebo, Kayikcioglu et al. È stata dimostrata l'efficacia della pravastatina alla dose di 40 mg in pazienti con CSC. Allo stesso tempo, si è osservato un miglioramento dell'esecuzione del test da sforzo e della funzione endoteliale (valutata dalla corrente a livello dell'arteria brachiale). Gli stessi risultati sono stati ottenuti in uno studio simile da Fabian et al. quando si utilizza simvastatina alla dose di 20 mg per 12 settimane confrontando pazienti con CSC randomizzati al gruppo principale e placebo. In un recente studio randomizzato, prospettico, in cieco, controllato con placebo, la combinazione di atorvastatina (40 mg/die) e ramipril (10 mg/die) per sei mesi in pazienti con CSC ha migliorato significativamente la qualità della vita, con normalizzazione del test da sforzo. e punteggi del questionario del paziente di Seattle con angina pectoris.

Inoltre, si è verificato un miglioramento significativo della funzione endoteliale vascolare e una diminuzione dell’attività antiossidante nella parete vascolare. Pertanto, la combinazione di ACE inibitori e statine può rappresentare un progresso significativo nel trattamento dei pazienti con CSC.

Metformina

La metformina ha proprietà angioprotettive e può migliorare la funzione endoteliale vascolare. In un piccolo studio di Jadhav et al., in donne con dolore toracico e angiografia coronarica normale senza diabete, metformina 500 mg due volte al giorno per otto settimane ha migliorato la funzione capillare endoteliale alla combinazione Doppler e ionoforesi e la riduzione dell'ischemia miocardica, secondo il test di attività fisica monotona e depressione del segmento ST, scala Duke e livello di dolore toracico.

Allopurinolo

L'allopurinolo è un potente inibitore della xantina ossidasi ampiamente utilizzato per prevenire e curare la gotta dal 1966. Questo farmaco è stato studiato anche per la sua capacità di inibire l'ossidazione
6-mercaptopurina e attività antitumorale. Recentemente sono state scoperte le sue proprietà angioprotettive, indipendentemente dalla gravità della diminuzione dei livelli di acido urico e dall'inibizione della xantil ossidasi. Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato le proprietà dell'allopurinolo e del suo metabolita attivo ossipurinolo per migliorare la perfusione sanguigna nel miocardio ischemico, ridurre la gravità dei sintomi e delle manifestazioni di insufficienza cardiaca cronica e alterazioni infiammatorie. Inoltre, l’allopurinolo può ridurre la richiesta di ossigeno del miocardio.

Il significato dello stress ossidativo nella patogenesi delle CSC è confermato anche da dati provenienti da studi recenti in cui il livello di attività dei prodotti della perossidazione è direttamente correlato al rischio di sviluppare eventi cardiovascolari. Sebbene le strategie terapeutiche volte a ridurre l'attività dei prodotti di perossidazione nei pazienti con CSC abbiano mostrato un'efficacia limitata. L'uso combinato di farmaci ACEI e statine influenza sia i processi di perossidazione che la funzione endoteliale vascolare, fornendo buoni risultati terapeutici. L'allopurinolo ad alte dosi (600 mg/die) migliora la funzione endoteliale e riduce lo stress ossidativo nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica, indipendentemente dall'effetto sul metabolismo dell'acido urico. Allo stesso tempo, la funzione endoteliale è migliorata in media del 143%, un risultato significativamente più efficace rispetto ad altre strategie terapeutiche. L'efficacia dell'allopurinolo nelle CSC sarà valutata nello studio APEX in corso (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).

Altri settori promettenti

Il trattamento non farmacologico dei pazienti con CSC dovrebbe essere considerato solo in aggiunta al trattamento farmacologico. Ad esempio, in un piccolo studio, i pazienti con CSC hanno eseguito test di esercizio di resistenza per un periodo di otto settimane e il tempo richiesto per svolgere attività fisica prima della comparsa del dolore è aumentato.

Alcuni studi hanno dimostrato che programmi psicologici mirati per modificare stile di vita e comportamento hanno un effetto positivo sulla riduzione del dolore e sulla tolleranza all’esercizio.

L'antidepressivo imipramina ha proprietà analgesiche dovute ad effetti viscerali. Piccole dosi di imipramina hanno ridotto la gravità del dolore nei pazienti con angiografia coronarica normale, ma non hanno influenzato la qualità della vita dei pazienti.

La somministrazione in bolo endovenoso di l-arginina riduce i livelli di endotelina-1 e ripristina l'attività dell'ossido nitrico, che a sua volta porta alla normalizzazione della funzione endoteliale.

Conclusione

La CSC è una condizione patologica derivante da diversi fattori eziologici con una patogenesi che non sempre viene spiegata. Sebbene i primi studi abbiano evidenziato il decorso benigno della CSC, è ormai dimostrato che più del 50% dei pazienti affetti da CSC sviluppano anomalie organiche a livello dei vasi coronarici, confermate dall'angiografia, nei successivi 10 anni. Tuttavia, l’uso di moderne strategie terapeutiche efficaci volte a ridurre lo stress ossidativo e ripristinare la funzione endoteliale può migliorare significativamente la qualità della vita e la prognosi nei pazienti con CSC.

L'elenco dei riferimenti è in redazione.

La revisione è stata preparata da V. Savchenko.

La sindrome cardiaca (o pseudoanginosa) è una malattia che non ha una definizione chiara. Questa diagnosi viene data a persone che hanno dolore toracico tipico e manifestazioni cliniche di malattia coronarica, ma quando esaminate su un'angiografia coronarica non ci sono cambiamenti patologici. Che tipo di condizione è questa e cosa la causa? Scopriamolo insieme.

La sindrome cardiaca X è una patologia in cui il paziente presenta sintomi di ischemia miocardica, senza ragioni diagnosticamente comprovate. Cioè, un esame strumentale dettagliato non rivela aterosclerosi o spasmo delle arterie coronarie.

Di norma, la diagnosi di sindrome cardiaca X viene fatta a pazienti che hanno:

dolore toracico ricorrente;
risultati positivi durante gli studi VEP e tapis roulant;
arterie coronarie angiograficamente normali;
assenza di ipertensione arteriosa;
fallimenti della funzione sistolica del ventricolo sinistro.

Raramente, i pazienti affetti da questa sindrome possono sviluppare blocco di branca sinistra.

La cardialgia può manifestarsi anche sullo sfondo della sindrome da riperfusione, quando, a causa della ripresa del flusso sanguigno nel sito di ischemia, il tessuto cardiaco viene paradossalmente danneggiato. A questo proposito, le condizioni del paziente peggiorano. Pertanto, è molto importante, anche al minimo segno di dolore dietro lo sterno sul lato sinistro, chiamare un'ambulanza per evitare conseguenze spiacevoli.

Perché si verifica questa sindrome?

L’eziologia della sindrome non è attualmente chiara. Ma ci sono fattori che provocano lo sviluppo della patologia.

Sono i seguenti:

aumento dell'attività simpatica;
cambiamenti nella microcircolazione;
disturbi delle funzioni endoteliali;
iperkaliemia;
una grande quantità di insulina nel sangue;
eccessiva sensibilità al dolore;
osteocondrosi toracica;
processo infiammatorio cronico;
aumento della rigidità arteriosa.

Di norma, la sindrome X si manifesta nelle donne durante la menopausa. Avvertono un dolore al petto simile a un attacco di angina, ma non viene alleviato dalla nitroglicerina. Allo stesso tempo, è possibile identificare una malattia mentale. Ci sono altre situazioni: se le donne durante la menopausa iniziano a prendere farmaci ormonali, il dolore al petto diminuisce.

Come si manifesta la malattia?

Il disturbo principale del paziente è un dolore doloroso, lancinante o bruciante nella parte sinistra del torace. Le manifestazioni dolorose nella sindrome cardiaca differiscono dalla condizione dell'insufficienza coronarica reversibile, poiché con l'angina si avverte una sensazione di compressione toracica. Il dolore può irradiarsi anche al collo e al braccio sinistro. Il dolore con cardialgia è di natura parossistica. I nitrati non alleviano la sindrome cardiaca il più delle volte, la condizione peggiora dopo il loro uso.

I sintomi associati ricordano l'immagine della distonia. Secondo le osservazioni, la sindrome cardiaca ipercinetica si sviluppa spesso in persone con maggiore sospettosità, in un contesto di ansia e situazioni stressanti. Pertanto, la tattica dell'esame e del trattamento della sindrome X richiede la consultazione con un neuropsichiatra. Molto spesso, la cardialgia si sviluppa anche con l'osteocondrosi, a seguito della compressione delle radici nervose. In questo caso il dolore cardiaco deve essere differenziato dalla compressione delle radici a livello C1-C4, dall'irritazione dei segmenti cervicali, ecc.

Opinione di un esperto

Nel corso del tempo, il dolore e lo scricchiolio alla schiena e alle articolazioni possono portare a conseguenze disastrose: limitazione locale o completa dei movimenti dell'articolazione e della colonna vertebrale, fino alla disabilità. Le persone, istruite dall'amara esperienza, usano un rimedio naturale per curare le articolazioni, raccomandato dall'ortopedico Bubnovsky... Per saperne di più"

La sindrome cardialgica comprende i seguenti sintomi:

dolore e bruciore nella zona del torace;
mancanza di respiro, debolezza, affaticamento;
battito cardiaco accelerato (tachicardia).

Un po' di segreti

Hai mai avuto dolori costanti alla schiena e alle articolazioni? A giudicare dal fatto che stai leggendo questo articolo, conosci già personalmente l'osteocondrosi, l'artrosi e l'artrite. Sicuramente hai provato un sacco di farmaci, creme, unguenti, iniezioni, medici e, a quanto pare, nessuno di questi ti ha aiutato... E c'è una spiegazione per questo: semplicemente non è redditizio per i farmacisti vendere un prodotto funzionante , poiché perderanno clienti! Tuttavia, la medicina cinese conosce la ricetta per sbarazzarsi di queste malattie da migliaia di anni ed è semplice e chiara. Per saperne di più"

Sfortunatamente, ai nostri giorni non è stato sviluppato alcun trattamento specifico per la sindrome X. La base per la scelta della terapia è la causa identificata dell'attacco. Spesso è necessaria la consultazione con altri specialisti, nonché un approccio integrato al trattamento.

A seconda della presenza di determinati sintomi, i medici possono prescrivere i seguenti gruppi di farmaci:

Agenti antianginosi.
Farmaci antipertensivi.
Sedativi.
Farmaci non steroidei.
Farmaci psicotropi.

Un fattore importante nel trattamento della sindrome cardiaca è lo stile di vita. Ci sono situazioni in cui un medico consiglia a un paziente di cambiare luogo di residenza o cambiare lavoro.

Nota! Il farmaco specifico e il suo dosaggio devono essere selezionati solo dal medico curante. Se il dolore nell'area del cuore è di natura psicologica, un ruolo importante in tale trattamento sarà svolto dalla consultazione con uno psicoterapeuta.

Conclusione sull'argomento

Di norma, tra i pazienti con sindrome cardiaca X, la maggioranza sono donne di mezza età. Meno del 50% delle persone affette da questa sindrome soffre di angina tipica, ma il resto presenta un dolore toracico atipico. Solo uno specialista qualificato aiuterà a identificare la causa della cardialgia e a prescrivere un ciclo di trattamento.

Come dimenticare i dolori alla schiena e alle articolazioni?

Sappiamo tutti cosa sono il dolore e il disagio. Artrosi, artrite, osteocondrosi e mal di schiena rovinano gravemente la vita, limitando le normali attività: è impossibile alzare un braccio, calpestare una gamba o alzarsi dal letto.

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Il trattamento dei pazienti con CSC si basa sulla psicoterapia razionale e l'attività fisica moderata è prescritta secondo le indicazioni;

A causa della differenza nei presunti meccanismi alla base dello sviluppo della sindrome, nel trattamento dei pazienti con diagnosi di CSC vengono utilizzati vari metodi di terapia farmacologica.

Utilizzato nel trattamento dell'angina pectoris in pazienti con CSC β-bloccanti. L'osservazione a lungo termine dei pazienti con CSC ha rivelato un'efficacia variabile dei β-bloccanti sulla frequenza degli attacchi di dolore. Secondo diversi autori l'incidenza degli attacchi dolorosi durante la monoterapia si riduce del 19-60% e del 30% se associata ai nitrati. L'uso di β-bloccanti è efficace nei pazienti con CSC con aumentata attività del sistema nervoso simpatico: con un pronunciato disturbo del ritmo cardiaco durante il monitoraggio quotidiano dell'ECG e una ridotta variabilità della frequenza cardiaca. Due studi randomizzati e controllati con placebo hanno dimostrato che atenololo e propranololo riducono l’incidenza di angina diurna indotta dall’esercizio fisico e di depressione del tratto ST durante il monitoraggio ECG 24 ore su 24. Durante il trattamento con β-bloccanti, nei pazienti con CSC è stato notato un aumento dell'attività simpatica e un miglioramento del loro benessere. Confrontando l'efficacia di atenololo, amlodipina e isosorbide-5-mononitrato in pazienti con CSC, Lanza et al. riscontrato un miglioramento del benessere solo durante l’assunzione di β-bloccanti.

Durante le osservazioni a lungo termine, l'effetto positivo dell'utilizzo antagonisti del calcio poiché la monoterapia nel trattamento dell'angina pectoris è stata osservata nel 31% dei pazienti e nel 42% dei pazienti in combinazione con nitrati. Un altro studio ha riportato una riduzione della frequenza degli attacchi di angina, della necessità di nitroglicerina e un aumento della tolleranza all’esercizio nel 26% dei pazienti con dolore e un ridotto effetto vasodilatatore coronarico durante il trattamento con calcioantagonisti. Bugiardini et al. non hanno notato alcuna riduzione del numero di episodi di depressione del segmento ST durante il monitoraggio ECG di 48 ore nel 16% dei pazienti che soddisfacevano rigorosamente i criteri diagnostici per CSC e ricevevano trattamento con verapamil. Montorsi et al. in uno studio sull'uso sublinguale della nifedipina in pazienti con vasospasmo e in pazienti con CSC, è stata riscontrata una diminuzione del diametro delle arterie coronarie nel 24% dei pazienti con diagnosi di CSC.

Nei pazienti con CSC, sublinguale e orale nitrati. I nitrati sono efficaci nel 40-50% dei pazienti con CSC, ma il loro ruolo nel trattamento a lungo termine dei pazienti è controverso. Lanza et al. hanno dimostrato che la somministrazione sublinguale di isosorbitolo dinitrato ha addirittura peggiorato la tolleranza all'esercizio nei pazienti con CSC, in contrasto con il gruppo con malattia coronarica. Nei pazienti con CSC, con uso sublinguale di nitroglicerina, si osserva un leggero aumento della durata del carico e del tempo fino alla comparsa del sottoslivellamento del segmento ST, ma meno pronunciato rispetto ai pazienti con malattia coronarica.

Nel trattamento della CSC, oltre all'uso dei tradizionali farmaci antianginosi, sono stati recentemente studiati attivamente farmaci che migliorano lo stato funzionale dell'endotelio vascolare - inibitori APF. È stato precedentemente dimostrato che l’uso a lungo termine degli ACE inibitori elimina la disfunzione endoteliale nei pazienti con ipertensione e nei pazienti con malattia vascolare aterosclerotica. Nei pazienti con CSC e angina microvascolare, uno studio controllato con placebo ha registrato un aumento della durata dello stress test e del tempo fino alla comparsa della depressione del segmento ST con enalapril rispetto al gruppo placebo.

Terapia sostitutiva con estrogeni riduce la frequenza degli attacchi di angina nelle donne in postmenopausa, probabilmente a causa del miglioramento dell'EDVD delle arterie coronarie.

Inoltre, in uno studio che esaminava l'effetto di statine sullo stato della funzione endoteliale dell'arteria brachiale e sullo sviluppo dell'ischemia miocardica. Studio (40 mg di pravastatina o placebo per 3 mesi) che ha coinvolto 40 pazienti con CSC con ipercolesterolemia moderata (colesterolo lipoproteico a bassa densità<4,2 ммоль/л) при нагрузке, показало, что на фоне 16% снижения холестерина наблюдались указанные эффекты (у 26% больных полностью исчезли эпизоды ишемии). Предполагается, что благоприятный эффект статинов в этой ситуации может быть также связан с их нелипидным (плейотропным) действием.

Nei pazienti con angina pectoris e arterie coronarie normali è stata utilizzata l'imipramina, un antidepressivo, un inibitore non selettivo della ricaptazione neuronale con attività analgesica. Ha ridotto significativamente l’incidenza della sindrome del dolore, nonché del dolore derivante durante la manipolazione del catetere nei pazienti con CSC. Tuttavia, questo farmaco non è raccomandato per la terapia a lungo termine a causa del gran numero di effetti collaterali e del mancato miglioramento della qualità della vita.

L'aminofillina (un antagonista dell'adenosina) è efficace in alcuni pazienti con CSC.

Decorso e prognosi

Poiché la terapia antianginosa tradizionale (β-bloccanti, calcioantagonisti, nitrati) non è sufficientemente efficace, ciò crea non pochi problemi se somministrata a questa categoria di pazienti. Alcuni pazienti spesso cercano assistenza medica, chiamano un'ambulanza e vengono ricoverati in ospedale con una diagnosi di sindrome coronarica acuta senza una successiva diagnosi di infarto miocardico. La prognosi della malattia è generalmente buona: il rischio di sviluppare infarto miocardico, morte improvvisa e necessità di procedure di rivascolarizzazione coronarica sono gli stessi delle persone sane della stessa età. Nonostante ciò, la qualità della vita di questi pazienti può essere ridotta. Secondo lo studio CASS, il tasso di sopravvivenza a sette anni delle persone con arterie coronarie normali e frazione di eiezione normale è significativamente migliore di quello delle persone con angina pectoris dovuta a lesioni aterosclerotiche stenotiche delle arterie coronarie.

Sebbene la prognosi per la maggior parte dei pazienti affetti da CSC sia favorevole, in alcuni pazienti la malattia può addirittura progredire: gli attacchi diventano più frequenti, più gravi e meno reattivi al trattamento. Ciò riduce significativamente l'attività dei pazienti, porta a frequenti esami ripetuti non invasivi e persino angiografici, ricoveri e disabilità. Tutto ciò ci consente di considerare la CSC non solo un problema medico, ma anche sociale che richiede una soluzione.

Karpov Yu.A.

Sindrome cardiaca X

Uno dei tipi più comuni di disturbi metabolici è la sindrome metabolica. Questa condizione è direttamente correlata all’urbanizzazione, alla cattiva alimentazione e alla scarsa attività fisica. Altri nomi per la malattia: quartetto mortale, sindrome X.

Per la prima volta si cominciò a parlare di sindrome metabolica negli anni ottanta del secolo scorso. I medici hanno riassunto i dati sulla prevalenza di obesità, diabete, ipertensione e aterosclerosi. Si è scoperto che i pazienti spesso raramente soffrono di una delle malattie elencate. Di solito le patologie si combinano e si aggravano a vicenda.

La prevalenza della sindrome metabolica è piuttosto elevata. Nei paesi sviluppati, le persone di età superiore ai 30 anni mostrano segni di questa patologia nel 10-35% dei casi. Negli anziani, le componenti della sindrome si verificano nel 35-45% dei casi. Si ritiene che gli uomini abbiano meno probabilità di sperimentare tali disturbi. La sindrome metabolica nelle donne si sviluppa spesso durante la menopausa ed è associata a un calo dei livelli di estrogeni.

Negli ultimi decenni la sindrome metabolica si è diffusa rapidamente tra i giovani. Pertanto, il numero di pazienti tra gli adolescenti è quasi raddoppiato nel corso degli anni. Ora i componenti della sindrome si trovano in ogni 15 minori.

Criteri di malattia

Gli scienziati stanno ancora discutendo i criteri per la sindrome X. Di solito si ritiene che un paziente abbia una patologia se si osservano almeno 2 dei segni elencati.

Possibili sintomi della sindrome metabolica:

resistenza all'insulina dovuta alla ridotta tolleranza ai carboidrati;
dislipidemia (aumento dei livelli di trigliceridi, diminuzione della concentrazione di lipoproteine ad alta densità);
aumento della coagulazione del sangue (tendenza alla trombosi);
ipertensione dovuta al tono elevato del sistema nervoso simpatico;
obesità addominale (secondo criteri per uomini e donne);
iperuricemia.

La bassa sensibilità dei tessuti all'insulina è confermata dagli esami del sangue. Il laboratorio esamina il livello di insulina endogena e di glucosio nel sangue. Successivamente, viene calcolato il rapporto tra questi indicatori. Gli indici Caro e Homa vengono calcolati utilizzando formule speciali. Inoltre, i pazienti vengono sottoposti a un test del carico di glucosio orale (curva dello zucchero).

La resistenza all’insulina e la bassa tolleranza ai carboidrati confermano:

zucchero a digiuno superiore a 5,5 mmol/l;
l'insulina è più alta del normale (valori di riferimento 2,7–10,4 µU/ml o 6–24 µU/m);
Il valore dell'indice Caro è inferiore a 0,33;
Il valore dell'indice Homa è maggiore di 2,7;
la glicemia 2 ore dopo il carico è superiore a 7,8 mmol/l.

La dislipidemia è un disturbo della concentrazione dei grassi nel sangue. Di solito, i pazienti sperimentano un aumento del livello delle frazioni aterogene del colesterolo sullo sfondo di una diminuzione delle lipoproteine ad alta densità. I criteri per uomini e donne sono leggermente diversi.

La sindrome metabolica è accompagnata da:

un aumento dei trigliceridi nel sangue fino a 1,7 mmol/l o superiore;
un aumento delle lipoproteine a bassa densità fino a 3,0 mmol/l o più;
una diminuzione delle lipoproteine ad alta densità a meno di 1,0 mmol/l negli uomini (1,2 mmol/l nelle donne).

L'emostasi viene valutata secondo i criteri della velocità di coagulazione, del tempo di sanguinamento, ecc. La sindrome metabolica è caratterizzata da ipercoagulabilità e aumento delle concentrazioni di inibitori dell'attivatore del plasminogeno.

L'ipertensione viene rilevata mediante misurazioni ripetute della pressione arteriosa e monitoraggio quotidiano.

L'ipertensione arteriosa viene diagnosticata quando la pressione è superiore a 140/90 mm Hg. Anche un aumento a 135/80 mmHg. Arte. soddisfa già i criteri per la sindrome X.

Il tono del sistema nervoso simpatico può essere valutato mediante test speciali e misurazioni strumentali. In pratica, per lo screening viene utilizzato un semplice test di dermografismo.

L'obesità addominale viene diagnosticata secondo l'antropometria. Vengono misurati la vita e i fianchi del paziente. Quindi viene calcolata la relazione tra questi indicatori. La sindrome metabolica determina un rapporto vita/fianchi maggiore di 0,95 negli uomini e maggiore di 0,86 nelle donne. Come criterio viene utilizzato anche semplicemente il girovita. L'obesità addominale viene diagnosticata quando supera i 96 cm negli uomini e gli 88 cm nelle donne.

Il metabolismo delle proteine è valutato dal livello di acido urico nel sangue. Negli uomini il suo livello può superare i 416 µM/l e nelle donne i 387 µM/l. Molti pazienti manifestano manifestazioni cliniche di gotta.

Cause di patologia

Gli scienziati attribuiscono i sintomi della sindrome metabolica alla resistenza all’insulina. È la bassa sensibilità dei tessuti all'ormone delle cellule beta del pancreas che è considerata il fattore scatenante di altri disturbi metabolici.

Il difetto del recettore dell'insulina è ereditario. Se i genitori hanno questa patologia, la probabilità di trasmetterla ai propri figli è del 50-70%.

La resistenza all'insulina si manifesta in assenza di una sufficiente risposta tissutale all'ormone. Le cellule non percepiscono i segnali a causa del numero limitato di recettori o della loro bassa efficienza. Di conseguenza, l’insulina in concentrazioni fisiologiche non ha il suo effetto. Ciò porta ad un aumento dello zucchero nel sangue, carenza di energia all’interno delle cellule, disidratazione, ecc. Per superare la resistenza all’insulina, il pancreas inizia a secernere più ormoni. Quando il suo livello nel sangue supera il limite superiore della norma, iniziano a svilupparsi effetti avversi.

L'eccesso di insulina provoca:

attivazione del sistema nervoso simpatico;
aumento della pressione sanguigna;
danno alla parete vascolare;
sviluppo della sindrome dell'ovaio policistico e iperandrogenismo nelle donne;
sviluppo della disfunzione erettile negli uomini.

La resistenza all’insulina del tessuto epatico ha un effetto particolarmente negativo sul metabolismo. Gli epatociti sintetizzano il colesterolo e i trigliceridi aterogenici in eccesso. Inoltre, a causa dei cambiamenti nella funzionalità epatica, si sviluppa l'iperglicemia (la gluconeogenesi viene attivata).

Nei pazienti con i principali segni della sindrome metabolica (ipertensione, obesità, dislipidemia, iperuricemia e iperglicemia), la resistenza all'insulina si riscontra nel 95-100% dei casi. Ciò conferma il ruolo principale della bassa sensibilità all'ormone nello sviluppo di altri componenti.

Prevenzione dei disturbi metabolici

È impossibile eliminare la causa genetica della patologia metabolica. Ma puoi influenzare i fattori di rischio per lo sviluppo della malattia.

L’aumento della resistenza all’insulina porta a:

stile di vita sedentario;
eccesso di peso corporeo;
contenuto calorico eccessivo del cibo;
stress cronico;
fumare.

Per prevenire la sindrome metabolica, a uomini e donne si raccomanda il seguente stile di vita corretto:

rifiuto delle cattive abitudini;
dieta bilanciata;
attività fisica dosata.

È particolarmente importante mantenere il peso corporeo entro limiti normali. L’indice di massa corporea viene utilizzato per rilevare l’obesità. Questo parametro viene calcolato utilizzando una formula speciale. Normalmente l'indice non supera i 25 kg/m2.

Se a un paziente viene diagnosticata l'obesità, deve contare le calorie nella sua dieta, limitare i cibi grassi e dolci ed esercitare regolarmente.

A volte sbarazzarsi dei chili di troppo è molto difficile. Se la modifica dello stile di vita non produce risultati visibili, l’obesità viene trattata con farmaci o interventi chirurgici.

Trattamento della sindrome X

Tutti i componenti della sindrome metabolica richiedono un monitoraggio medico costante. I pazienti devono essere monitorati da specialisti e sottoposti a test regolari.

Il trattamento farmacologico per la sindrome metabolica comprende:

statine e fibrati;
farmaci antipertensivi;
agenti antipiastrinici e anticoagulanti;
farmaci ipoglicemizzanti;
allopurinolo e agenti simili;
orlistat, sibutramina, ecc.

La sindrome metabolica richiede il trattamento da parte di medici di diverse specialità: terapista, endocrinologo, cardiologo, ginecologo o andrologo, gastroenterologo.

La sindrome ha una causa comune: la resistenza all’insulina. Per il trattamento patogenetico vengono utilizzati farmaci che eliminano questo difetto.

I medici usano:

biguanidi;
incretine;
tiazolindioni;
inibitori dell'alfa-glucosidasi.

La metformina biguanide è solitamente il farmaco di scelta per uomini e donne. Il suo effetto sul corpo si realizza a livello del fegato, del grasso e del tessuto muscolare.

Metformina:

riduce la produzione di glucosio da parte degli epatociti;
inibisce l'assorbimento del glucosio nell'intestino;
corregge la dislipidemia;
riduce la gravità dell'ipertensione;
Riduce la tendenza alla trombosi;
aumenta il numero di recettori dell'insulina;
riduce la concentrazione di insulina endogena;
aiuta a ridurre il peso corporeo.

La metformina non causa condizioni ipoglicemiche perché non attiva la sintesi di insulina nelle cellule beta.

Possono essere prescritte anche le incretine. Questi moderni farmaci sono utilizzati da più di 10 anni per combattere la resistenza all’insulina e l’iperglicemia. Agiscono sulle cellule pancreatiche. Le incretine migliorano la sintesi dell'insulina. Normalizzano anche la produzione di glucagone. Questo ormone smette di essere rilasciato nel sangue durante l’iperglicemia, il che significa che la resistenza all’insulina viene superata. Le incretine influenzano anche il fegato. Di conseguenza, aumenta la sensibilità degli epatociti all'insulina.

...nonostante l'intensa ricerca condotta negli ultimi 35 anni sulla patogenesi della sindrome coronarica X, molte domande importanti rimangono senza risposta.

introduzione. Sebbene la maggior parte dei pazienti con dolore toracico tipico da sforzo abbiano evidenza clinica di malattia coronarica significativa (ostruttiva) (specialmente quando vengono identificati fattori di rischio sottostanti), circa il 10-20% di essi presenta angiografie coronariche normali. Questi pazienti sono classificati come sindrome cardiaca X, per la quale non esiste una definizione universale.

La sindrome cardiaca X è solitamente classificata come una delle forme cliniche di malattia coronarica, che comprende tutti i casi di squilibrio nell'apporto di ossigeno e nella domanda del miocardio, indipendentemente dalle ragioni che la causano.

Sindrome cardiaca Xè una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di segni di ischemia miocardica in assenza di aterosclerosi delle arterie coronarie e spasmo delle arterie coronarie epicardiche all'angiografia coronarica (segni di ischemia miocardica: tipici attacchi di angina e depressione del tratto ST 1,5 mm (0,15 mV) di durata superiore a 1 minuto, stabilito durante il monitoraggio ECG di 48 ore).

Pertanto, nei pazienti viene diagnosticata la sindrome cardiaca X:
con tipico dolore toracico;
con stress test positivi;
con arterie coronarie epicardiche angiograficamente normali e nessuna evidenza clinica o angiografica di spasmo dell'arteria coronaria;
con assenza di ipertensione arteriosa sistemica con e senza ipertrofia ventricolare sinistra, nonché con assenza di disturbi della funzione sistolica ventricolare sinistra a riposo.

(! ) In rari casi, i pazienti con sindrome X presentano un blocco della branca sinistra con conseguente sviluppo di cardiomiopatia dilatativa. Va notato che in assenza di cambiamenti nelle arterie coronarie durante l'angiografia, spesso si verifica una patologia occlusiva dei vasi distali (angina microvascolare).

Eziologia e patogenesi. L'eziologia della sindrome cardiaca X rimane poco chiara e sono stati accertati solo alcuni meccanismi fisiopatologici che portano allo sviluppo delle manifestazioni cliniche e strumentali tipiche della malattia:
aumento dell'attivazione simpatica;
disfunzione endoteliale;
cambiamenti strutturali a livello del microcircolo;
alterazioni metaboliche (iperkaliemia, iperinsulinemia, “stress ossidativo”, ecc.);
aumento della sensibilità al dolore intracardiaco;
infiammazione cronica;
aumento della rigidità arteriosa, ecc.

Quadro clinico. Tra i pazienti con sindrome cardiaca X prevalgono le persone di mezza età, soprattutto donne. Meno del 50% dei pazienti con sindrome cardiaca X presenta un'angina da sforzo tipica e la maggior parte presenta dolore toracico atipico.

Il disturbo principale comprende episodi di dolore toracico di tipo anginoso che si verificano durante l'attività fisica o sono provocati dal freddo o dallo stress emotivo; con l'irradiazione tipica, in alcuni casi il dolore dura più a lungo rispetto alla cardiopatia ischemica e non sempre viene alleviato dall'assunzione di nitroglicerina (nella maggior parte dei pazienti il farmaco peggiora la condizione).

I sintomi che accompagnano la sindrome cardiaca X assomigliano alla distonia vegetativa-vascolare. La sindrome cardiaca X si riscontra spesso in persone sospettose, con un alto livello di ansia, sullo sfondo di disturbi depressivi e fobici. Il sospetto di queste condizioni richiede la consultazione con uno psichiatra.

I criteri diagnostici per la sindrome cardiaca X sono::
dolore toracico tipico e depressione significativa del segmento ST durante l'attività fisica (incluso sul tapis roulant e sul cicloergometro);
depressione ischemica transitoria del segmento ST 1,5 mm (0,15 mV) della durata di più di 1 minuto durante il monitoraggio ECG di 48 ore;
test del dipiridamolo positivo;
test positivo dell'ergometrina (ergotavina), diminuzione della gittata cardiaca rispetto al suo background;
assenza di aterosclerosi delle arterie coronarie durante l'angiografia coronarica;
aumento del contenuto di lattato durante l'ischemia durante l'analisi del sangue dall'area del seno coronarico;
disturbi ischemici durante scintigrafia miocardica da stress con 201 Tl.

(! ) La sindrome X assomiglia all'angina stabile. Tuttavia, le manifestazioni cliniche nei pazienti con sindrome X sono molto variabili e, oltre all'angina da sforzo, si possono osservare anche attacchi di angina a riposo.

Quando si diagnostica la sindrome cardiaca X dovrebbe essere esclusa:
pazienti con spasmo delle arterie coronarie (angina vasospastica),
pazienti in cui le cause non cardiache di dolore toracico sono state documentate con metodi oggettivi, ad esempio:
- cause muscolo-scheletriche (osteocondrosi del rachide cervicale, ecc.);
- cause neuropsichiche (sindrome ansioso-depressiva, ecc.);
- cause gastrointestinali (spasmo esofageo, reflusso gastroesofageo, ulcera gastrica o duodenale, colecistite, pancreatite, ecc.);
- cause polmonari (polmonite, tubercolosi polmonare, depositi pleurici, ecc.);
- infezioni latenti (sifilide) e malattie reumatologiche.

Trattamento il gruppo di pazienti con sindrome X rimane non completamente sviluppato. La scelta del trattamento è spesso difficile sia per i medici curanti che per i pazienti stessi. Il successo del trattamento dipende solitamente dall'identificazione del meccanismo patologico della malattia ed è in definitiva determinato dalla partecipazione del paziente stesso. Spesso è necessario un approccio integrato al trattamento dei pazienti con sindrome cardiaca X.

Esistono vari approcci al trattamento farmacologico: farmaci antianginosi, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, statine, farmaci psicotropi, ecc.

I farmaci antianginosi, come i calcioantagonisti (nifedipina, diltiazem, verapamil, amlodipina) e i bloccanti adrenergici (atenololo, metoprololo, bisoprololo, nebivololo, ecc.) sono necessari per i pazienti con ischemia miocardica documentata o compromissione della perfusione miocardica. I nitrati sublinguali sono efficaci nel 50% dei pazienti con sindrome cardiaca X. Esistono prove riguardanti l'efficacia di nicorandil, che ha un effetto bradicardico, 1-bloccante prazosina, L-arginina, ACE inibitori (perindopril ed enalapril), citoprotettori (trimetazidina) .

I consigli generali sul cambiamento della qualità della vita e sul trattamento dei fattori di rischio, in particolare la terapia ipolipemizzante aggressiva con statine (riduzione del colesterolo totale a 4,5 mmol/l, colesterolo LDL inferiore a 2,5 mmol/l), dovrebbero essere considerati componenti vitali di qualsiasi trattamento scelto. strategie.

Informazioni chiare e verificate sulla Sindrome X. Grazie!