Un bacino ristretto trasversalmente può causare contrazioni. Bacino stretto durante la gravidanza: gradi, decorso del travaglio

Aggiornamento: ottobre 2018

Una pelvi stretta è giustamente considerata una delle aree più difficili e complesse in ostetricia, poiché questa patologia è irta dello sviluppo di varie complicazioni durante il parto, soprattutto se gestite in modo errato. Secondo le statistiche, il restringimento anatomico della pelvi si verifica nell'1–7,7% e durante il parto tale pelvi si restringe clinicamente nel 30%. Il numero totale di tutte le nascite rappresenta l'1,7% dei bacini clinicamente stretti.

Il concetto di “bacino stretto”

Durante il periodo di spinta, quando il feto viene espulso dall'utero, deve superare l'anello osseo del canale del parto, cioè la piccola pelvi. Il bacino è formato da 4 ossa: 2 ossa pelviche, formate da ileo, pube e ischio, l'osso sacro e il coccige. Queste ossa entrano in contatto tra loro con l'aiuto della cartilagine e dei legamenti. Nella donna il bacino, a differenza dell'uomo, è più largo e voluminoso, ma ha meno profondità. I parametri pelvici normali svolgono un ruolo importante nel decorso fisiologico, senza complicazioni, del parto. Se ci sono deviazioni nella configurazione e simmetria del bacino e una diminuzione delle dimensioni, il bacino osseo funge da ostacolo al superamento della testa del feto.

In termini pratici, il bacino stretto si divide in 2 tipologie:

• bacino anatomicamente stretto, caratterizzato da una diminuzione di una/più dimensioni di 2 cm o più;
• una pelvi clinicamente stretta si sviluppa quando c'è una discrepanza tra le dimensioni della testa del bambino e le dimensioni anatomiche del bacino della donna durante il parto (ma anche in caso di restringimento anatomico della pelvi durante il parto, l'insorgenza di una pelvi funzionalmente stretta è non sempre possibile, ad esempio, se il feto è di piccole dimensioni, e viceversa, con indicatori anatomici normali della pelvi e un bambino grande, è abbastanza probabile l'insorgenza di una pelvi clinicamente stretta).

Cause

Le ragioni della formazione di una pelvi stretta variano a seconda del suo restringimento anatomico o della sproporzione tra la dimensione della testa del bambino e la dimensione pelvica della madre.

Eziologia della pelvi anatomicamente ristretta

I seguenti fattori possono provocare la formazione di una pelvi anatomicamente ristretta:

• interruzioni della funzione mestruale, compromissione della funzione riproduttiva, insorgenza tardiva delle mestruazioni;
• patologia neuroendocrina;
• raffreddori frequenti ed eccessiva attività fisica nell'adolescenza;
• alimentazione insufficiente, lavoro fisico pesante durante l'infanzia.

Il restringimento anatomico del bacino è causato dai seguenti motivi:

• infantilismo, sia generale che sessuale;
• sviluppo sessuale ritardato;
• rachitismo;
• osteomalacia, tubercolosi ossea e tumori ossei;
• fratture delle ossa pelviche;
• curvatura della colonna vertebrale (lordosi e cifosi, scoliosi e fratture del coccige);
• paralisi cerebrale;
• caratteristiche costituzionali ed ereditarietà;
• polio;
• esostosi e tumori pelvici;
• fattori dannosi nel periodo prenatale;
• accelerazione (rapida crescita del corpo in lunghezza e allo stesso tempo rallentamento dell'aumento delle dimensioni pelviche trasversali);
• situazioni stressanti e stress psico-emotivo, che contribuiscono all'emergere di una “iperfunzione compensatoria del corpo”, che forma un bacino trasversalmente ristretto;
• sport professionistici (ginnastica, sci, nuoto);
• metabolismo minerale alterato;
• ipo e iperestrogenismo, eccesso di androgeni;
• lussazioni delle articolazioni dell'anca.

Eziologia di una pelvi dal punto di vista funzionale stretta

La sproporzione del travaglio tra la testa del bambino e il bacino della madre è causata da:

• restringimento anatomico del bacino;
• grande dimensione e peso del frutto;
• difficoltà nella configurazione delle ossa craniche fetali (vero post-maturità);
• posizione errata del nascituro;
• inserimento patologico della testa (asinclitismo, inserimento frontale, ecc.);
• neoplasie dell'utero e delle ovaie;
• restringimento (atresia) della vagina;
• presentazione con l'estremità pelvica (rara).

Il parto complicato da una pelvi clinicamente stretta termina nel 9-50% dei casi con taglio cesareo.

Bacino stretto: varietà

Esistono molte classificazioni del bacino anatomicamente ristretto. Spesso nella letteratura ostetrica esiste una classificazione basata su caratteristiche morfologiche e radiologiche:

Tipo ginecoide

Costituisce il 55% del numero totale delle pelvi ed è una normale pelvi di tipo femminile. Il tipo di corpo della futura mamma è femminile, ha il collo e la vita sottili, i fianchi sono piuttosto larghi, il suo peso e la sua altezza rientrano nella gamma media.

Bacino Androide

Si verifica nel 20% ed è una pelvi di tipo maschile. Una donna ha un fisico maschile; sullo sfondo di spalle larghe e fianchi stretti c'è un collo spesso e una vita indefinita.

Bacino antropoide

Costituisce il 22% ed è caratteristico dei primati. Questa forma si distingue per un aumento della dimensione diretta dell'ingresso e per il suo significativo eccesso nella dimensione trasversale. Le donne con un bacino simile sono alte e magre, le loro spalle sono piuttosto larghe, la vita e i fianchi sono stretti e le loro gambe sono allungate e sottili.

Bacino platipoloide

La sua forma è simile a quella di un bacino piatto, osservato nel 3% dei casi. Le donne con un bacino simile sono alte e magre, hanno muscoli sottosviluppati e una ridotta elasticità della pelle.

Bacino ristretto: forme

Classificazione del bacino stretto proposta da Krassovsky:

Forme che si verificano frequentemente

• Generalmente il bacino ristretto uniformemente (ORST) è il tipo più comune e si osserva nel 40-50% di tutte le pelvi;
• bacino trasversalmente ristretto (Robertovsky);
• bacino piatto, 37%;
  • appartamento semplice (Deventrovxii);
  • piatto-rachitico;
  • bacino con una parte ampia ridotta della cavità pelvica.

Forme rare

• obliquamente spostato e obliquamente ristretto;
• deformazione pelvica dovuta a tumori ossei, esostosi e fratture;
• altre forme:
  • generalmente piatto ristretto;
  • a forma di imbuto;
  • forma cifotica;
  • forma spondilolistetica;
  • osteomalatico;
  • assimilazione.

Gradi di restringimento

Classificazione basata sul grado di restringimento proposto da Palmov:

• Secondo la lunghezza del vero coniugato (norma 11 cm) e si riferisce all'ORST e al bacino piatto:
  • 1 cucchiaio. – inferiore a 11 cm e non inferiore a 9 cm;
  • 2 cucchiai. – indicatori di vero coniugato 9 – 7,5 cm;
  • 3 cucchiai. – la lunghezza del vero coniugato è 7,5 – 6,5 cm;
  • 4 cucchiai. – inferiore a 6,5 ​​cm, che viene chiamato “bacino assolutamente stretto”.
• Secondo il diametro trasversale dell'ingresso nella piccola pelvi (le dimensioni normali sono 12,5 - 13 cm) e si riferisce al bacino ristretto trasversalmente:
  • 1 cucchiaio. – diametro trasversale dell'ingresso compreso tra 12,4 e 11,5;
  • 2 cucchiai. – il valore del diametro trasversale dell’imbocco è 11,4 – 10,5;
  • 3 cucchiai. – il diametro trasversale è inferiore a 10,5.
• Secondo il diametro diretto della parte larga della cavità pelvica (normalmente 12,5 cm):
  • 1 cucchiaio. – diametro 12,4 – 11,5;
  • 2 cucchiai. – diametro inferiore a 11,5.

Dimensioni del bacino anatomicamente ristretto di diverse forme

Bacino stretto: dimensioni (tabella, in cm)

Dimensioni Forma pelvica
	normale	ristretto trasversalmente	ORST	piatto-rachitico	Appartamento semplice
esterno	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Coniugato esterno	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Coniugato diagonale	13	13	11	10	11
Coniugato vero	11	11 – 11,5	9	8	9
Rombo di Michaelis:
Diagonale verticale	11	11	Sotto gli 11 anni	Meno di 9	Meno di 9
Diagonale orizzontale	10 — 11	Meno di 10	Meno di 10	Meno di 10	Meno di 10
Aereo di uscita:
Dritto	9,5	9,5	Meno di 9,5	9,5	Meno di 9,5
trasversale coniugato laterale
Criterio differenziale	Nessuno	Accorciamento delle dimensioni trasversali	Diminuzione uniforme di tutti i parametri di 1,5 cm o più	Ridurre la dimensione diretta del piano di ingresso pelvico	Ridurre le dimensioni dirette di tutti i piani

Diagnostica

Un bacino ristretto viene valutato e diagnosticato nella clinica prenatale, il giorno della registrazione della donna incinta. Per identificare una pelvi stretta durante la gravidanza, il medico esamina l'anamnesi, effettua un esame obiettivo, che comprende l'antropometria, l'esame del corpo, la palpazione delle ossa pelviche e dell'utero, la misurazione della pelvi e l'esame vaginale. Se necessario, vengono prescritti metodi speciali: pelvimetria a raggi X e scansione ad ultrasuoni.

Anamnesi

È molto importante prestare attenzione alle malattie e alle condizioni di vita di una donna incinta durante l'infanzia e l'adolescenza (rachitismo e poliomielite, osteomielite e tubercolosi ossea, squilibrio ormonale, cattiva alimentazione e duro lavoro fisico, attività sportive intense, infortuni e patologie croniche) . I dati dell’anamnesi ostetrica sono essenziali:

• come si è svolta la nascita precedente;
• perché è stato eseguito il parto chirurgico, se il neonato ha avuto lesioni cerebrali traumatiche;
• se vi sia stata una nascita morta o una morte del bambino nel periodo neonatale.

Ricerca oggettiva

Antropometria

La bassa altezza (145 cm o meno) di solito indica un bacino ristretto. Ma il restringimento del bacino (ristretto trasversalmente) è possibile anche nelle donne alte.

Valutato: andatura, fisico, silhouette

È stato dimostrato che in caso di forte protrusione dell’addome in avanti, il centro della metà superiore del corpo si sposta posteriormente per mantenere l’equilibrio, e la parte bassa della schiena si sposta in avanti, aumentando così la lordosi lombare e l’angolo di il bacino.

Viene valutata la forma dell'addome

È noto che in una donna incinta per la prima volta, la parete addominale elastica e la pancia assumono una forma appuntita. Nella donna multipara il ventre è cadente, poiché la testa non è inserita nell'ingresso della stretta pelvi alla fine del periodo di gestazione, e il fondo uterino è alto, mentre l'utero stesso devia dall'ipocondrio verso l'alto e anteriormente.

• Identificazione di segni di infantilismo sessuale o virilizzazione.
• Ispezione e palpazione del rombo di Michaelis

Il rombo di Michaelis è costituito dalle seguenti strutture anatomiche:

• sopra – il bordo inferiore della 5a vertebra lombare;
• sotto – l'apice del sacro;
• sui lati - le proiezioni superiori posteriori (spine) delle ossa iliache.

Palpazione pelvica

Quando si palpano le ossa iliache, vengono rivelati la loro pendenza, i contorni e la posizione. Palpando i trocanteri (grandi trocanteri dei femori), è possibile diagnosticare una pelvi spostata obliquamente se sono deformati e si trovano a livelli diversi.

Esame vaginale

Permette di determinare la capacità del bacino, esaminare e valutare la forma del sacro, la profondità della cavità sacrale, se sono presenti sporgenze ossee, deformazione delle pareti pelviche laterali, misurare l'altezza della sinfisi e della diagonale coniugata .

Misurazione del bacino

Misure di base:

• Distantia spinarum - il segmento compreso tra le proiezioni antero-superiori dell'ileo. La norma è 25 – 26 cm.
• Distantia cristarum - il segmento tra i luoghi più distanti delle creste iliache. La norma è 28 – 29 cm.
• Distantia trohanterica - il segmento tra i trocanteri dei femori, la norma è 31-32 cm.
• Coniugato esterno - si misura la distanza che inizia dal bordo superiore dell'utero e termina all'angolo superiore del rombo di Michaelis. La norma è di almeno 20 cm.
• Misura del rombo di Michaelis (diagonale verticale 11 cm, diagonale orizzontale 10 cm). L'asimmetria del diamante indica una curvatura del bacino o della colonna vertebrale.
• Indice di Solovyov: la circonferenza del polso viene misurata a livello dei condili prominenti dell'avambraccio. Utilizzando questo indice si valuta lo spessore delle ossa: un indice piccolo indica magrezza delle ossa, e, quindi, una maggiore capacità del bacino. La norma è 14,5 – 15 cm.
• Determinazione della dimensione pubosacrale (il segmento viene misurato dal centro della sinfisi fino al punto in cui si collegano la 2a e la 3a vertebra sacrale). La norma è 21,8 cm.
• Viene misurato l'angolo pubico (normalmente 90 gradi).
• Viene determinata l'altezza della sinfisi pubica
• L'utero viene misurato (OB e VDM) per determinare il peso previsto del feto.

Misure aggiuntive:

• misurare l'angolo del bacino;
• misurare l'uscita pelvica;
• se si sospetta un'asimmetria pelvica, vengono determinate le dimensioni oblique e il coniugato di Kerner laterale.

Metodi di ricerca speciali

Pelviometria a raggi X

Gli esami radiografici sono consentiti dopo la 37a settimana e durante il parto. Con il suo aiuto vengono determinate la struttura delle pareti pelviche, la forma dell'ingresso, il grado di inclinazione delle pareti pelviche, le caratteristiche delle ossa ischiatiche, la gravità della curvatura sacrale, la forma e le dimensioni dell'arco pubico. Questo metodo permette inoltre di conoscere tutti i diametri del bacino, i tumori e le fratture ossee, le dimensioni della testa del bambino e la sua posizione rispetto ai piani pelvici.

Ultrasuoni

Permette di determinare il vero coniugato, la posizione della testa e le sue dimensioni e valutare le caratteristiche dell'inserzione della testa. Utilizzando un sensore transvaginale, vengono determinati tutti i diametri pelvici.

Come calcolare il vero coniugato

Vengono utilizzati i seguenti metodi:

• sottrarre 9 dalla dimensione del coniugato esterno (normalmente non inferiore a 11 cm);
• Dal valore della diagonale coniugata vengono sottratti 1,5 - 2 cm (per valori dell'indice di Solovyov pari o inferiori a 14 - 16 cm viene sottratto 1,5, nel caso dell'indice di Solovyov maggiore di 16 viene sottratto 2);
• secondo il diamante di Michaelis: la sua dimensione verticale corrisponde all'indicatore del vero coniugato;
• secondo la pelviometria a raggi X;
• secondo l'esame ecografico del bacino.

Come sta procedendo la gravidanza?

Nella prima metà del periodo di gestazione non si osservano complicazioni con una pelvi ristretta. La natura del decorso della seconda metà della gestazione è influenzata dalla malattia di base, che ha portato alla formazione di una pelvi stretta, inoltre, influenza la patologia extragenitale e le complicazioni emergenti (preeclampsia, infezione intrauterina, ecc.). Le ragazze incinte con bacino stretto sono caratterizzate da:

• la formazione di un addome appuntito nelle donne primipare e di un addome cadente nelle donne multipare, che provoca l'inserimento asinclitico della testa durante il parto;
• aumenta il rischio di parto prematuro;
• eccessiva mobilità fetale, che contribuisce a posizioni fetali anomale, presentazione podalica e presentazione estensore;
• la gravidanza è spesso complicata dalla rottura prematura dell'acqua dovuta alla mancanza di una cintura di contatto con la testa in posizione alta;
• posizione alta della testa a causa dell'impossibilità del suo inserimento nel bacino, che provoca una posizione alta del fondo uterino e del diaframma e porta ad un aumento della frequenza cardiaca, mancanza di respiro e rapido affaticamento.

Gestione delle donne incinte

Tutte le future mamme con bacino stretto sono appositamente registrate presso un ostetrico-ginecologo. Un paio di settimane prima del parto, la donna viene ricoverata come previsto nel reparto prenatale, dove viene chiarita l'età gestazionale, viene calcolato il peso atteso del feto, viene misurata nuovamente la pelvi, la posizione/presentazione del feto e vengono chiarite le sue condizioni e viene decisa la questione della scelta del metodo di parto (viene sviluppato un piano di gestione del lavoro).

Il metodo del parto è determinato sulla base dei dati anamnestici, della forma anatomica del restringimento pelvico e del grado, del peso previsto del bambino e di altre complicazioni della gestazione. Il parto con mezzi fisiologici può essere effettuato in caso di gravidanza prematura, 1° grado di contrazioni e dimensioni normali del bambino, cervice matura e in assenza di una storia ostetrica gravata.

Un taglio cesareo programmato viene eseguito se sono presenti le seguenti indicazioni:

• una combinazione di 1 - 2 gradi di contrazione e un feto di grandi dimensioni, presentazione podalica, anomalia della posizione fetale, gravidanza post-termine;
• primipare “vecchie”, presenza di nati morti in parti precedenti o nascite complicate e nascita di un feto con una lesione alla nascita;
• una combinazione di pelvi stretta e altre patologie ostetriche che richiedono il parto chirurgico;
• 3 – 4 gradi di restringimento del bacino (raro oggi).

Gravidanza e dolore alle ossa pelviche

Il dolore alle ossa pelviche compare dopo 20 settimane ed è dovuto a vari motivi:

Carenza di calcio

Il dolore è costante e doloroso, non associato al movimento o al cambiamento della posizione del corpo. Si consiglia di assumere integratori di calcio in combinazione con vitamina D.

Distorsione dei legamenti uterini e divergenza delle ossa pelviche

Maggiore è la dimensione dell'utero, maggiore è la tensione dei legamenti uterini che lo sostengono, che si manifesta con dolore e disagio quando il bambino cammina e si muove. Ciò è causato dalla prolattina e dalla relaxina, sotto l'influenza delle quali i legamenti e la cartilagine pelvica si gonfiano e si ammorbidiscono per “ammorbidire” il passaggio del bambino attraverso l'anello osseo. Per alleviare il dolore, dovresti indossare una benda.

Divergenza della sinfisi pubica

Un eccessivo gonfiore della sinfisi (una patologia rara) è accompagnato da un dolore lancinante al pube ed è anche impossibile sollevare la gamba dritta in posizione orizzontale. Questa patologia è chiamata sinfisite, che è accompagnata dalla divergenza della sinfisi pubica. Il trattamento chirurgico effettuato dopo il parto è efficace.

Corso del travaglio

Oggi le tattiche del parto con bacino stretto prevedono un aumento significativo delle indicazioni al parto addominale, sia programmato che d'urgenza in caso di complicanze. Condurre il processo del parto attraverso il canale del parto naturale è un compito difficile, poiché l'esito può essere favorevole o sfavorevole per la donna e il bambino. Nei casi di 3-4 gradi di restringimento, la nascita di un feto vivo e a termine è impossibile: viene eseguita un'operazione pianificata. Se il bacino viene ristretto ai gradi 1 e 2, il completamento con successo del travaglio dipende dagli indicatori della testa del bambino, dalla sua capacità di essere configurata, dalla natura dell'inserimento della testa e dall'intensità del travaglio.

Quali complicazioni sorgono con una pelvi stretta durante il parto?

Primo periodo

Durante il periodo di apertura della faringe uterina, il parto può essere complicato:

• debolezza delle forze generiche (10 – 38%);
• scarico precoce del liquido amniotico;
• prolasso del cordone ombelicale/piccole parti del bambino;
• carenza di ossigeno del feto.

Secondo periodo

Durante il periodo di espulsione del feto possono svilupparsi le seguenti complicazioni:

• il verificarsi di debolezza secondaria delle forze generiche;
• ipossia intrauterina;
• minaccia di rottura uterina;
• necrosi dei tessuti del canale del parto con formazione di fistole;
• danno alla sinfisi pubica;
• danno ai plessi nervosi pelvici.

Terzo periodo

L'ultima fase del travaglio, così come il primo periodo postpartum, sono carichi di sanguinamento a causa del decorso prolungato del travaglio e dell'intervallo anidro.

Gestione del parto

Oggi, la tattica più ragionevole per il parto con la patologia descritta è riconosciuta come aspettativa attiva. Inoltre, la tattica del parto deve essere individuale e tenere conto non solo dei risultati di un esame obiettivo della donna in travaglio, del grado di restringimento pelvico, ma anche della prognosi per la donna e il bambino. Il piano di nascita completato dovrebbe includere i seguenti elementi:

• riposo a letto, che impedisce il rilascio anticipato dell'acqua (la posizione della donna dovrebbe essere sul lato a cui è adiacente la parte posteriore del feto);
• prevenzione della debolezza delle forze di lavoro;
• prevenzione della fame intrauterina del feto;
• prevenzione delle complicanze infettive;
• identificare i segni di incoerenza clinica;
• misure preventive per l'emorragia postpartum successiva e precoce;
• eseguire un taglio cesareo (se indicato) con un feto vivo;
• intervento chirurgico di distruzione del feto in caso di morte del feto.

Durante il parto vengono monitorate le secrezioni dal tratto genitale (muco, perdite d'acqua o sangue), le condizioni della vulva (gonfiore) e la minzione. In caso di ritenzione urinaria si procede al cateterismo della vescica, ma è bene ricordare che questo segno può indicare anche una sproporzione tra le dimensioni pelviche della partoriente e la testa del bambino.

La complicazione più comune del parto con bacino ristretto è la rottura prematura dell'acqua. Se viene rilevata una cervice “immatura”, viene eseguito il parto chirurgico. Nel caso di una cervice “matura”, è indicata l'induzione del travaglio (se il peso stimato del feto non è superiore a 3600 grammi e vi è 1 grado di restringimento).

Durante il periodo delle contrazioni, per prevenire la loro debolezza, viene creato un background energetico e alla donna in travaglio viene fornito tempestivamente sonno e riposo medicati. Nel processo di valutazione dell'efficacia del travaglio, il medico deve monitorare non solo la dinamica della dilatazione cervicale, ma anche il modo in cui la testa si muove attraverso il canale del parto.

La stimolazione del travaglio deve essere eseguita con cautela e la sua durata non deve superare le 3 ore (se non ci sono effetti, viene eseguito un taglio cesareo). Inoltre, nel primo periodo, vengono necessariamente somministrati antispastici (ogni 4 ore), viene eseguita la triade di Nikolaev (prevenzione dell'ipossia) e vengono prescritti antibiotici per un intervallo anidro crescente.

Il periodo di espulsione è complicato dallo sviluppo di debolezza secondaria, ipossia intrauterina del bambino e la prolungata posizione della testa del bambino nel canale del parto provoca la formazione di fistole. Pertanto, viene eseguita un'episiotomia e la vescica viene svuotata tempestivamente.

Sproporzione della testa e del bacino di una donna in travaglio

La comparsa di una pelvi clinicamente stretta è favorita principalmente da:

• leggero grado di restringimento e bambino grande;
• inserimento non riuscito della testa o presentazione errata del feto;
• grande testa fetale con dimensioni pelviche normali;
• forme anomale di restringimento pelvico.

Durante il parto è necessaria una valutazione funzionale della pelvi che comprende:

• determinazione delle caratteristiche dell'inserzione e valutazione del biomeccanismo del travaglio in caso di inserimento identificato;
• viene valutata la configurazione della testa;
• diagnosi di un tumore alla nascita sui tessuti molli della testa, velocità della sua comparsa e crescita;
• identificazione dei segni di Vasten e Zangheimester (valutati dopo la rottura delle acque).

I segni di una pelvi clinicamente stretta sono i seguenti:

• il biomeccanismo del parto è interrotto, cioè non corrisponde a questo tipo di restringimento pelvico;
• la testa del feto non avanza, anche se l'utero è completamente dilatato, le acque si sono rotte e le contrazioni sono sufficientemente forti;
• la comparsa di tentativi quando la testa del bambino viene premuta verso l'ingresso del bacino;
• sintomi di compressione dei tessuti molli e delle vie urinarie (gonfiore della cervice e della vulva, minzione ritardata, presenza di sangue nelle urine);
• segnali positivi di Vasten, Zangheimester;
• appare una clinica per la minaccia di rottura uterina;
• corso prolungato del primo periodo;
• configurazione della testa significativa;
• rottura anticipata o prematura dell’acqua.

Il segno di Vasten è determinato dal tatto (viene determinata la relazione tra la testa del bambino e l'ingresso del bacino). Un segno negativo di Vasten è una condizione in cui la testa viene inserita nella piccola pelvi, situata sotto la sinfisi pubica (il palmo del medico è sceso sotto il pube). Sintomo di livello: il palmo dell'ostetrico si trova a livello dell'utero (la testa e la sinfisi sono sullo stesso piano). Un segno positivo è che il palmo del medico si trova sopra la sinfisi (la testa è più alta del pube). In caso di segno negativo, il travaglio termina da solo (le dimensioni della testa e del bacino corrispondono tra loro). Se il sintomo è lieve, è possibile un parto spontaneo, a condizione che il travaglio sia efficace e che la testa sia adeguatamente configurata. Se il segno è positivo il parto indipendente è impossibile.

Kalganova ha proposto di distinguere 3 gradi di discrepanza tra le dimensioni pelviche e la testa del bambino:

1 cucchiaio. o relativa disparità

Si nota il corretto inserimento della testa e la sua buona configurazione. Le contrazioni sono di sufficiente forza e durata, ma la dilatazione della cervice e l'avanzamento della testa sono lenti, inoltre l'acqua non esce in modo tempestivo. La minzione è difficile, ma il segno di Vasten è negativo. È possibile completare il travaglio da soli.

2 cucchiai. o discrepanza significativa

Il biomeccanismo del travaglio e l'inserimento della testa non corrispondono alla norma, la testa è configurata in modo netto e rimane a lungo sullo stesso piano. Si aggiungono anomalie delle forze lavorative (scoordinazione o debolezza), ritenzione urinaria. Il segno di Vasten è livellato.

3 cucchiai. o assoluta incoerenza

I tentativi compaiono prematuramente sullo sfondo della mancanza di movimento in avanti della testa, nonostante le buone contrazioni e la completa apertura. Il tumore alla nascita sta crescendo rapidamente, ci sono segni di compressione dell'uretra e appare un quadro clinico della minaccia di rottura uterina. Viene diagnosticato un segno di Vasten positivo.

Il secondo e il terzo grado di discrepanza servono come indicazione per il parto chirurgico immediato.

Argomento di studio

Una donna primipara di 20 anni è stata ricoverata nel reparto maternità con denunce di contrazioni della durata di 2 ore. Non c'era fuoriuscita di acqua. Le condizioni della donna in travaglio sono soddisfacenti, dimensioni pelviche: 24,5 – 26 – 29 – 20, liquido refrigerante - 103 cm, altezza del fondo uterino 39 cm. Il feto si trova longitudinalmente, la testa è premuta verso l'ingresso. Auscultazione: il battito cardiaco fetale è chiaro e non soffre. Contrazioni di buona forza e durata. Il peso stimato del bambino è di 4000 g.

L'esame vaginale ha rivelato: la cervice è levigata, ha bordi sottili ed elastici, la dilatazione è di 4 cm, il liquido è intatto, il sacco amniotico è funzionante. La testa è premuta verso l'ingresso. Il promontorio non è accessibile. Diagnosi: gravidanza 38 settimane. 1° periodo della nascita del primo termine. Frutto grande. Bacino trasversalmente ristretto di 1° grado.

Dopo 6 ore di contrazioni attive è stato effettuato un secondo esame vaginale: la cervice è dilatata a 6 cm, non è presente il sacco amniotico. La testa viene premuta verso l'ingresso mediante una sutura sagittale di dimensioni diritte, la piccola fontanella anteriore.

Diagnosi: gravidanza 38 settimane. 1° periodo della nascita del 1° termine. Bacino trasversalmente ristretto di 1° grado. Frutto grande. Posizione alta e diritta della cucitura spazzata.

Si è deciso di interrompere chirurgicamente il parto (inserimento errato, restringimento del bacino, feto di grandi dimensioni). Il taglio cesareo si svolse senza complicazioni e fu estratto un feto del peso di 4300 grammi.

Una pelvi stretta è considerata una delle sezioni più complesse e difficili dell'ostetricia, poiché questa patologia può portare allo sviluppo di complicazioni pericolose durante il parto, soprattutto se eseguite in modo errato. Secondo le statistiche, il restringimento anatomico delle ossa pelviche si verifica nell'1-7,7% dei casi, mentre durante il parto tale bacino si restringe clinicamente nel 30%. Se prendiamo il numero totale di tutte le nascite, questa patologia rappresenta circa l'1,7% dei casi.

Il concetto di “bacino stretto”

Durante il periodo in cui il feto viene espulso dall'utero o durante il periodo di spinta, il bambino deve superare l'anello osseo che è formato dalle ossa pelviche. Questo anello è formato da 4 ossa: il coccige, l'osso sacro e due ossa pelviche, formate dall'ischio, dal pube e dall'ileo. Queste ossa sono collegate tra loro tramite legamenti e cartilagine. Il bacino femminile, a differenza di quello maschile, è più grande e largo, ma ha meno profondità. Una pelvi con parametri normali gioca un ruolo importante nel normale decorso fisiologico del parto senza complicazioni. Se ci sono deviazioni nella simmetria e nella configurazione del bacino, le sue dimensioni diminuiscono, quindi il bacino osseo funge da sorta di ostacolo al passaggio della testa del feto.

In termini pratici si classificano due tipologie di bacino stretto:

il bacino clinicamente stretto si verifica in caso di discrepanza tra le dimensioni anatomiche del bacino della donna e le dimensioni della testa del bambino durante il parto (tuttavia, anche in presenza di un restringimento anatomico del bacino durante il parto, un bacino funzionalmente stretto può non sempre si verificano, ad esempio, quando il feto è di piccole dimensioni, o viceversa, quando gli indicatori funzionali pelvici sono normali, ma le grandi dimensioni del bambino portano allo sviluppo di una pelvi clinicamente stretta);

Un bacino anatomicamente stretto è caratterizzato da un restringimento di diverse o una dimensione di 2 o più centimetri.

Cause

Le cause di una pelvi stretta sono diverse: in caso di sproporzione tra i parametri delle ossa pelviche della madre e della testa del bambino o in presenza di un restringimento anatomico.

Eziologia della pelvi anatomicamente ristretta

I seguenti fattori possono provocare la comparsa di una pelvi anatomicamente ristretta:

lavoro fisico pesante e cattiva alimentazione durante l'infanzia;

raffreddori frequenti e maggiore attività fisica nell'adolescenza;

patologie neuroendocrine;

insorgenza tardiva delle mestruazioni, ridotta fertilità, interruzioni della funzione mestruale.

Il restringimento anatomico del bacino si verifica a causa dei seguenti motivi:

lussazioni delle articolazioni dell'anca;

eccesso di androgeni, iper e ipoestrogenismo;

metabolismo minerale alterato;

praticare sport professionistici (nuoto, ginnastica, leccate);

stress psico-emotivo e situazioni stressanti che provocano il verificarsi di "iperfunzione compensatoria del corpo", a seguito della quale si forma una pelvi ristretta trasversalmente;

accelerazione (rapida crescita del corpo in lunghezza sullo sfondo di un lento aumento dei parametri pelvici trasversali);

fattori dannosi che hanno colpito il feto nel periodo prenatale;

tumori ed esostosi della pelvi;

polio;

ereditarietà e caratteristiche costituzionali;

paralisi cerebrale;

curvatura della colonna vertebrale (fratture del coccige, scoliosi, cifosi, lordosi);

fratture delle ossa pelviche;

tumori ossei, tubercolosi ossea, osteomalacia;

• sviluppo sessuale ritardato;

  infantilismo, sia sessuale che generale.

Eziologia di una pelvi dal punto di vista funzionale stretta

La sproporzione tra il bacino della madre e la testa del bambino durante il parto è causata da:

preposizione con l'estremità pelvica;

atresia (restringimento) della vagina;

neoplasie delle ovaie e dell'utero;

inserzione patologica della testa (inserzioni frontali, asinclitismo);

malposizione;

difficoltà nel processo di configurazione delle ossa del cranio del bambino (in caso di vera postmaturità);

grande peso e dimensioni del feto;

restringimento anatomico del bacino.

Il parto, complicato da una pelvi clinicamente stretta, termina con un taglio cesareo nel 9-50% dei casi.

Bacino stretto: varietà

Esistono molte classificazioni del bacino anatomicamente ristretto. Molto spesso nella letteratura ostetrica viene presentata una classificazione basata su caratteristiche morfologiche e radiologiche:

Tipo ginecoide

Costituisce circa il 55% del numero totale delle pelvi ed è un tipo normale di pelvi femminile. La futura mamma ha un fisico femminile, vita e collo sottili, fianchi larghi, altezza e peso rientrano nella media.

Bacino Androide

È una pelvi di tipo maschile e si manifesta nel 20% dei casi. La donna ha un fisico maschile, vale a dire una vita indefinita, un collo spesso sullo sfondo di fianchi stretti e spalle larghe.

Bacino antropoide

È caratteristico dei primati e rappresenta circa il 22% dei casi. Questa forma si distingue per un aumento della dimensione diretta dell'ingresso, che supera significativamente la dimensione trasversale. Le donne con questa configurazione pelvica sono alte, magre, le loro spalle sono piuttosto larghe, mentre i fianchi e la vita sono stretti, le loro gambe sono sottili e allungate.

Bacino platipoloide

La sua forma ricorda un bacino piatto e si verifica nel 3% delle donne. Una donna con un bacino di questo tipo è alta, notevolmente magra, ha una ridotta elasticità della pelle e muscoli sottosviluppati.

Bacino ristretto: forme

Classificazione di una pelvi stretta secondo Krassovsky:

Forme comuni:

bacino trasversalmente ristretto (Robertovsky);

generalmente la pelvi ristretta uniformemente (ORST) è il tipo più comune, che si osserva nel 40-50% del numero totale di pelvi;

bacino piatto, si verifica nel 37% dei casi, si divide in:

• bacino con una parte ampia ridotta della cavità pelvica;

  piatto-rachitico;

  appartamento semplice (Deventrovsky).

Forme rare:

deformazione pelvica da fratture, esostosi, tumori ossei;

obliquamente contratto e obliquamente spostato;

altre forme:

• assimilazione;

  osteomalatico;

  forma spondilolistetica;

  forma cifotica;

  a forma di imbuto;

  generalmente piatto ristretto.

Gradi di restringimento

La classificazione proposta da Palmov si basa sul grado di restringimento del bacino:

lungo la lunghezza del vero coniugato (normalmente 11 cm) si riferisce al bacino piatto e all'ORST:

• primo grado – inferiore a 11 cm, non inferiore a 9 cm;

  secondo grado - veri indicatori coniugati da 9 a 7,5 cm;

  terzo grado – la lunghezza del vero coniugato va da 7,5 a 6,5 ​​cm;

  quarto grado – bacino assolutamente stretto, inferiore a 6,5 ​​cm.

secondo il parametro del diametro trasversale dell'ingresso pelvico (la norma è 12,5-13 cm), si riferisce a un bacino ristretto trasversalmente:

• primo grado: il diametro trasversale dell'ingresso del bacino è compreso tra 12,4 e 11,5 cm;

  secondo grado - diametro trasversale dell'ingresso - 11,4-10,5 cm;

  terzo grado: il diametro trasversale dell'ingresso della piccola pelvi è inferiore a 10,5 cm.

in termini di diametro della parte larga della cavità pelvica (norma 12,5 cm):

• primo grado – diametro 12,4-11,5 cm;

  secondo grado – diametro inferiore a 11,5 cm.

Dimensioni del bacino anatomicamente ristretto di varie forme

Bacino stretto: tabella delle taglie in centimetri

	Forma pelvica
	Appartamento semplice	piatto-rachitico		ristretto trasversalmente	normale
esterno					25/26-28/29-30/31
Coniugato esterno
Coniugato diagonale
Coniugato vero
Rombo di Michaelis
Diagonale verticale
Diagonale orizzontale
Piano d'ingresso
Coniugato laterale
Trasversale
Criterio differenziale	Ridurre le dimensioni dirette su tutti i piani	Ridurre la dimensione diretta del piano di ingresso pelvico	Diminuzione uniforme dei parametri (tutti) di 1,5 cm	Accorciamento delle dimensioni trasversali	Nessuno

Diagnostica

Un bacino ristretto viene diagnosticato e valutato in una clinica prenatale, il giorno in cui viene registrata una donna incinta. Per determinare una pelvi stretta durante la gravidanza, il medico deve studiare l'anamnesi, eseguire un esame obiettivo, compreso l'esame vaginale, la misurazione della pelvi, la palpazione dell'utero e delle ossa pelviche, l'esame del corpo e l'antropometria. Se necessario, possono essere prescritti ulteriori metodi di ricerca: ecografia e pelviometria a raggi X.

Anamnesi

È importante prestare attenzione e studiare le condizioni di vita e le malattie di una donna incinta durante l'infanzia (patologie croniche e lesioni, stress intenso nello sport, duro lavoro fisico e cattiva alimentazione, squilibrio ormonale, tubercolosi ossea e osteomielite, poliomielite e rachitismo). Anche i dati dell’anamnesi ostetrica sono importanti:

se si è verificata una nascita morta o una morte del neonato nel periodo neonatale;

per quale motivo è stato eseguito il parto chirurgico, se ci sono state lesioni cerebrali traumatiche nel feto durante il parto;

come procedevano le nascite precedenti.

Ricerca oggettiva

Antropometria

La bassa altezza (meno di 145 cm) nella maggior parte dei casi indica la presenza di un bacino ristretto. Tuttavia, è possibile avere un bacino ristretto trasversalmente nelle donne alte.

Valutazione: silhouette, corporatura, andatura

È stato dimostrato che in presenza di una pancia fortemente sporgente in avanti, il centro della parte superiore del corpo si sposta posteriormente, per mantenere l'equilibrio, la parte bassa della schiena si sposta in avanti, aumentando la lordosi lombare, nonché l'angolo di inclinazione del bacino.

Valutazione della forma addominale

È noto che le donne primipare hanno una parete anteriore addominale elastica, a seguito della quale l'addome acquisisce una forma appuntita. Le donne multipare hanno un addome cadente, poiché la testa alla fine del periodo di gestazione non è inserita nell'ingresso del bacino (ristretto), mentre il fondo uterino è alto, e l'utero stesso presenta una deviazione anteriormente e verso l'alto dall'ipocondrio .

Palpazione del diamante di Michaelis e ispezione.

Identificazione di segni di virilizzazione e infantilismo sessuale.

Il rombo di Michaelis è formato dalle seguenti formazioni anatomiche:

sui lati - le proiezioni posteriori superiori (o spine) dell'ileo;

sotto – l'apice del sacro;

sopra – il bordo inferiore della quinta vertebra lombare.

Palpazione pelvica

Durante la palpazione delle ossa iliache vengono determinati la loro posizione, i contorni e l'inclinazione. Durante la palpazione dei trocanteri (grandi trocanteri dei femori), è possibile determinare la presenza di una pelvi spostata obliquamente se i trocanteri si trovano a livelli diversi e sono deformati.

Esame vaginale

Permette di determinare la capacità del bacino, valutarne la forma ed esaminare l'osso sacro, la presenza di sporgenze ossee e la profondità della cavità sacrale. È anche possibile determinare la deformazione delle pareti laterali del bacino, determinare la diagonale coniugata e l'altezza della sinfisi.

Misurazione del bacino

Misure di base:

viene misurato l'utero per determinare il peso approssimativo del feto;

viene fissata l'altezza della sinfisi pubica;

viene determinato l'angolo pubico (la norma è di 90 gradi);

misurazione della dimensione pubosacrale (misurare il segmento dalla giunzione della seconda e terza vertebra sacrale al centro della sinfisi). Il normale è 21,8 cm;

Indice di Solovyov – misurazione della circonferenza del polso a livello dei condili dell'avambraccio. Utilizzando questo indice, viene determinato lo spessore delle ossa: un indice piccolo è responsabile rispettivamente per le ossa sottili e un indice grande per le ossa spesse. La norma è 14,5 - 15 centimetri;

Misura del rombo di Michaelis (diagonale orizzontale 10 cm, diagonale verticale 11 cm). La presenza di asimmetria del diamante indica la curvatura della colonna vertebrale o del bacino;

coniugato esterno - misura la distanza dal bordo superiore dell'utero all'angolo superiore del rombo di Michaelis. Il normale è 20 centimetri;

Distantia trohanterica - segmento compreso tra i due trocanteri del femore, normalmente 31-32 centimetri;

Distantia cristarum - il segmento compreso tra i punti più distanti delle creste iliache. Normalmente – 28-29 centimetri;

Distantia spinarum - il segmento tra le proiezioni anteriori superiori dell'ileo. Il normale è 25-26 centimetri.

Misure aggiuntive:

se si sospetta un'asimmetria pelvica, vengono determinate le dimensioni coniugate di Kerner laterale e oblique;

misurare l'uscita pelvica;

misurare l'angolo di inclinazione del bacino.

Metodi di ricerca speciali

Pelviometria a raggi X

Gli esami radiografici sono consentiti solo durante il parto o dopo la 37a settimana di gravidanza. Con il suo aiuto, vengono determinate la natura della struttura delle pareti pelviche, la dimensione e la forma dell'arco pubico, la gravità della curvatura sacrale, le caratteristiche delle ossa ischiatiche, questo metodo consente anche di determinare tutti i diametri di il bacino, la dimensione della testa del feto e la sua posizione rispetto ai piani pelvici, la presenza di fratture e tumori.

Ultrasuoni

Consente di determinare la dimensione della testa e la sua posizione, il vero coniugato e valutare le caratteristiche dell'inserimento della testa del feto nell'ingresso. Utilizzando un sensore transvaginale è possibile impostare tutti i diametri pelvici necessari.

Metodo per il calcolo dei coniugati veri

A questo scopo vengono utilizzati i seguenti metodi:

sull'esame ecografico del bacino;

secondo la pelviometria a raggi X;

secondo il diamante di Michaelis: la dimensione superiore del diamante corrisponde all'indicatore coniugato (vero);

Dall'indice coniugato diagonale vengono sottratti 1,5-2 centimetri (se l'indice di Solovyov è 14-16 cm o meno, viene sottratto 1,5 cm, se l'indice di Solovyov supera 16 cm, vengono sottratti 2 cm);

sottrarre 9 dalla dimensione del coniugato esterno (la norma è di almeno 11 cm).

Caratteristiche della gravidanza

Nella prima metà del periodo di gestazione non si osservano complicazioni in presenza di una pelvi ristretta. Tuttavia, la natura del decorso della gravidanza nella seconda metà è aggravata dall'influenza della patologia di base, che ha portato alla formazione di una pelvi stretta, mentre una certa influenza hanno complicazioni (infezione intrauterina, gestosi) e patologie extragenitali. Le donne incinte con bacino stretto sono caratterizzate da:

posizione alta della testa sullo sfondo dell'impossibilità di inserirla nel bacino. Ciò è dovuto alla posizione elevata del diaframma e del fondo uterino, che provoca aumento della frequenza cardiaca, affaticamento e mancanza di respiro;

Molto spesso la gravidanza può essere complicata dalla secrezione prematura del liquido amniotico dovuta alla mancanza di contatto con l'ingresso pelvico a causa della posizione alta della testa;

una mobilità fetale significativa può causare un'estensione o una presentazione podalica e una posizione fetale anomala;

aumenta il rischio di parto prematuro;

la formazione di un addome cadente nelle donne multipare e di un addome appuntito nelle donne primipare può provocare l'inserimento asinclitico della testa durante il travaglio.

Gestione della gravidanza

Tutte le donne incinte con bacino stretto vengono inserite in un registro speciale presso un ostetrico. Alcune settimane prima dell'inizio del travaglio, una donna deve essere regolarmente ricoverata in ospedale nel reparto prenatale. Qui viene chiarita l'età gestazionale, viene calcolato il peso stimato del feto, viene misurata la pelvi, viene chiarita la presentazione del feto e le sue condizioni e, in base ai dati ottenuti, viene scelta l'opzione di parto più adatta (travaglio viene formato il piano di gestione).

Il metodo di parto viene selezionato in base all'anamnesi, al grado e alla forma del restringimento anatomico del bacino, al peso approssimativo del bambino e ad altre complicazioni della gravidanza. Il parto naturale può essere effettuato in caso di prematurità, contrazione di primo grado con cervice matura e dimensioni fetali normali, in assenza di anamnesi aggravante.

Il parto chirurgico programmato (taglio cesareo) viene eseguito se vi sono le seguenti indicazioni:

3-4 gradi di restringimento del bacino (molto raro);

una combinazione di qualsiasi patologia ostetrica che richiede un taglio cesareo e una pelvi stretta;

nascita di un feto con trauma alla nascita, complicazioni in nascite precedenti, storia di nati morti, donne anziane in travaglio;

una combinazione del primo o del secondo grado di contrazione con la presenza di un feto di grandi dimensioni, gravidanza post-termine, posizione anormale del bambino, presentazione podalica.

Gravidanza e dolore alle ossa pelviche

Il dolore alle ossa pelviche inizia a comparire dopo 20 settimane e può essere causato da vari motivi:

Carenza di calcio

Dolore intenso e costante che non è associato a cambiamenti nella posizione o nel movimento del corpo. Si consiglia di assumere vitamina D in combinazione con integratori di calcio.

Separazione delle ossa pelviche e distorsione dei legamenti uterini

Quanto più grande è la dimensione dell'utero, tanto maggiore è la tensione sperimentata dai legamenti uterini che lo sostengono, questo si manifesta con disagio e dolore mentre cammina, così come quando il bambino si muove. I provocatori del processo sono la relaxina e la prolattina, sotto l'influenza della quale la cartilagine pelvica e i legamenti si gonfiano e si ammorbidiscono per facilitare il passaggio del feto attraverso l'anello osseo. Per alleviare tale dolore, si consiglia di indossare una benda.

Divergenza della sinfisi pubica

L'eccessivo gonfiore della sinfisi, che è una patologia piuttosto rara, è accompagnato da un dolore lancinante nella zona pubica e diventa anche impossibile sollevare la gamba in posizione orizzontale. Questa patologia è chiamata sinfisite, è accompagnata dalla divergenza della sinfisi pubica. Il trattamento chirurgico dopo il parto è efficace.

Corso del travaglio

Oggi le tattiche di gestione del travaglio in presenza di una pelvi stretta implicano un aumento significativo delle indicazioni per eseguire il parto addominale, sia programmato che d'urgenza, in presenza di complicanze durante il parto. Il parto naturale è un compito molto difficile, poiché l'esito può essere favorevole o sfavorevole sia per il bambino che per la donna. Se c'è un terzo e quarto grado di restringimento, la nascita di un bambino vivo a termine è impossibile: solo un'operazione pianificata. Se c'è un restringimento del bacino di primo o secondo grado, l'esito positivo del parto naturale dipende dai parametri della testa del feto, dalla sua capacità di modellarsi, dalla natura dell'inserzione e dall'intensità del travaglio stesso.

Complicazioni durante il parto in presenza di una pelvi stretta

Primo periodo

Durante l'apertura della faringe uterina può verificarsi la seguente complicazione del parto:

carenza di ossigeno del feto;

perdita di piccole parti o anelli del cordone ombelicale del bambino;

rottura precoce del liquido amniotico;

debolezza delle forze lavoro (nel 10-38% dei casi).

Secondo periodo

Durante l'espulsione del feto attraverso il canale del parto possono verificarsi le seguenti complicazioni:

danno ai plessi nervosi del bacino;

danno alla sinfisi pubica;

necrosi (morte) dei tessuti del canale del parto con successiva formazione di fistole;

lesione alla nascita;

minaccia di rottura uterina;

ipossia intrauterina;

sviluppo della debolezza secondaria delle forze generiche.

Terzo periodo

Nell'ultima fase del travaglio, così come nel primo periodo postpartum, può verificarsi sanguinamento, che si verifica a causa di un lungo intervallo anidro e del decorso del travaglio.

Gestione del parto

Oggi, la tattica più corretta per gestire il travaglio in presenza di tale patologia è la tattica di attesa attiva. Allo stesso tempo, la tattica per condurre il processo di nascita dovrebbe essere puramente individuale e basata non solo sul grado di restringimento del bacino e sui risultati di uno studio obiettivo della futura mamma, ma anche sulla prognosi per il bambino e sul donna. Il piano di nascita dovrebbe contenere i seguenti punti:

chirurgia distruttiva del frutto per morte fetale intrauterina;

eseguire un taglio cesareo quando il feto è vivo e ci sono indicazioni per un intervento chirurgico;

misure preventive nella placenta e nel primo periodo postpartum;

identificare i segni di incoerenza clinica;

prevenzione delle complicanze infettive;

prevenzione della fame intrauterina di un bambino;

prevenzione dello sviluppo della debolezza delle forze generiche;

riposo a letto durante il travaglio, che può impedire il rilascio anticipato di acqua (la donna dovrebbe trovarsi sul lato adiacente alla schiena del bambino).

Durante il parto viene effettuato il monitoraggio delle secrezioni dal tratto genitale (sanguinamento, perdita di acqua, mucose), della minzione e dello stato della vulva (presenza di gonfiore). Se c’è ritenzione urinaria si procede al cateterismo vescicale, ma va ricordato che tale segno può indicare una sproporzione tra la testa del bambino e le dimensioni pelviche della partoriente.

La complicazione più comune durante il parto in presenza di una pelvi ristretta è la rottura prematura del liquido amniotico. Se è presente una cervice “immatura”, è necessario il parto chirurgico. Con una cervice “matura” sono indicate le manipolazioni che inducono il travaglio (a condizione che il peso del bambino non superi i 3,6 kg e sia presente il primo grado di restringimento).

Durante il periodo delle contrazioni, per prevenire la loro debolezza, è necessario creare uno sfondo energetico. La donna in travaglio riceve un sonno medicato e riposa in modo tempestivo; Nel valutare l'efficacia del travaglio, l'ostetrico deve monitorare non solo la dinamica della dilatazione cervicale, ma anche la natura del movimento della testa lungo il canale del parto.

L'induzione del travaglio deve essere eseguita con attenzione e la sua durata non può superare le 3 ore (se non vi sono effetti, taglio cesareo). Inoltre, nella prima fase del travaglio, devono essere somministrati antispastici (con un intervallo di 4 ore), viene eseguita la triade di Nikolaev per prevenire l'ipossia e vengono prescritti antibiotici all'aumentare del periodo anidro.

Il periodo di espulsione può essere complicato da debolezza secondaria, dallo sviluppo di ipossia fetale e se la testa del feto rimane a lungo nel canale del parto, possono formarsi fistole. Pertanto sono necessari uno svuotamento tempestivo della vescica e l'episiotomia.

Sproporzioni tra il bacino della madre e la testa del bambino

La comparsa di una pelvi clinicamente stretta è favorita da:

forme anormali di bacino stretto;

una grande testa del bambino in presenza di dimensioni pelviche normali;

presentazione errata del feto o inserimento non riuscito della testa;

feto di grandi dimensioni e leggero restringimento del bacino.

Durante il parto deve essere eseguita una valutazione funzionale della pelvi che consiste in:

nell'identificazione dei segni di Zangheimester e Vasten (dopo la fuoriuscita del liquido amniotico);

nella diagnosi di un tumore generico dei tessuti molli della testa, la velocità della sua crescita e comparsa;

valutare la configurazione della testa del bambino;

nel determinare le caratteristiche dell'inserimento e successiva valutazione del biomeccanismo del travaglio sulla base dei dati di inserimento.

Segni di una pelvi clinicamente stretta:

rottura prematura e precoce dell'acqua;

configurazione della testa significativa;

corso prolungato del 1o periodo;

l'emergere di una minaccia clinica di rottura uterina;

segnali positivi secondo Zangheimester, Vasten;

sintomi di costrizione della vescica e dei tessuti molli (sangue nelle urine, ritenzione urinaria, gonfiore della vulva e della cervice);

il verificarsi di tentativi quando la testa del feto viene premuta verso l'ingresso del bacino;

la testa non avanza quando le contrazioni sono sufficientemente forti, si rompono le acque e l'utero è completamente aperto;

il biomeccanismo del travaglio è interrotto e non corrisponde a questo tipo di restringimento pelvico.

Il segno di Vasten è determinato dalla palpazione (viene determinata la relazione tra l'ingresso del bacino e la testa del bambino). Un segno negativo di Vasten è una condizione in cui la testa è inserita nel bacino, situato sotto la sinfisi pubica (il palmo dell'ostetrico scende sotto il pube). Sintomo di livello – il palmo del medico si trova a livello dell’utero (la sinfisi e la testa sono sullo stesso piano). Un segno positivo è che il palmo dell'ostetrico si trova più in alto rispetto alla sinfisi (la testa si trova sopra il piano del pube).

Se è presente un segno negativo, il travaglio termina da solo (poiché le dimensioni del bacino e della testa corrispondono). Se il sintomo è piano, con un'adeguata configurazione della testa e un travaglio efficace, anche il travaglio è indipendente. Se il segno è positivo si esclude il parto spontaneo.

Kalganova ha proposto di utilizzare tre gradi di discrepanza tra le dimensioni della testa e quelle pelviche:

Primo grado, o non conformità relativa.

L'inserimento della testa è corretto e la configurazione adeguata. Le contrazioni sono di forza e durata sufficienti, tuttavia l'avanzamento della testa e l'apertura dell'utero sono rallentati, inoltre lo scarico dell'acqua è prematuro. La minzione è difficile, ma il segno di Vasten è negativo. Un'altra opzione è completare il parto da soli.

Secondo grado o discrepanza significativa.

L'inserimento della testa e il biomeccanismo del travaglio non sono normali; la testa ha una configurazione netta e rimane a lungo sullo stesso piano. Compaiono ritenzione urinaria e anomalie nelle forze lavorative (debolezza o incoordinazione). Il segno di Westen è il livello.

Terzo grado, o incoerenza assoluta.

I tentativi si verificano prematuramente in un contesto di totale mancanza di avanzamento della testa, nonostante l'apertura completa e buone contrazioni. Il tumore alla nascita cresce rapidamente, compaiono segni di compressione della vescica e c'è la minaccia di rottura dell'utero. Il segno di Westen è positivo.

La presenza di una discrepanza di secondo e terzo grado è un'indicazione per il parto chirurgico immediato.

Argomento di studio

Una donna al primo parto (20 anni) è stata ricoverata in maternità lamentando contrazioni per due ore. Non c'era fuoriuscita di acqua. Le condizioni generali della donna in travaglio sono soddisfacenti, dimensioni pelviche: 24,5-26-29-20, circonferenza addominale - 103 centimetri, altezza del fondo uterino - 39 centimetri. La posizione del feto è longitudinale, la testa è premuta verso l'ingresso del bacino. Auscultazione: nessun dolore, battito cardiaco chiaro. Le contrazioni sono di buona durata e forza. Il peso approssimativo del feto è di 4 kg.

Durante l'esame vaginale è stato accertato: la dilatazione cervicale è di 4 cm, ha bordi sottili estensibili ed è levigata. Il sacco amniotico funziona normalmente, il liquido è intatto. La testa è premuta, il mantello non è accessibile. Diagnosi: gravidanza 38 settimane, prima fase del primo travaglio a termine. Bacino trasversalmente ristretto di primo grado, il feto è grande.

Dopo sei ore di contrazioni attive è stato effettuato un secondo esame vaginale: la cervice era dilatata a sei centimetri, il sacco amniotico era assente. La testa viene pressata con una sutura sagittale in linea retta, ponendo anteriormente la piccola fontanella.

Diagnosi: gravidanza 38 settimane, prima fase del primo travaglio a termine. Bacino trasversalmente ristretto di primo grado, il feto è grande, sutura sagittale diritta e alta.

Si è deciso di interrompere il parto con un intervento chirurgico (feto di grandi dimensioni, restringimento del bacino, inserimento errato). Il taglio cesareo è stato eseguito senza complicazioni ed è nato un bambino del peso di 4,3 chilogrammi.

Il bacino è considerato anatomicamente stretto se almeno una delle sue dimensioni è ridotta di oltre 2 cm rispetto alla norma. L'indicatore principale del restringimento pelvico è la dimensione del vero coniugato: se è inferiore a 11 cm, il bacino è considerato stretto.

Il concetto di bacino clinicamente (funzionalmente) stretto è associato al processo del parto: viene stabilita una discrepanza tra le dimensioni della testa del feto e del bacino della madre, indipendentemente dalle dimensioni del bacino.

CODICE ICD-10
O33.0 Deformazione delle ossa pelviche che porta a una sproporzione che richiede cure mediche da parte della madre.
O33.3 Restringimento dello sbocco pelvico che porta a una sproporzione che richiede cure mediche materne.

EPIDEMIOLOGIA

Il tasso di rilevamento di una pelvi anatomicamente stretta è in media del 3% (1,04–7,7%). Clinicamente, una pelvi stretta viene diagnosticata nell'1,3-1,7% di tutte le nascite.

CLASSIFICAZIONE

Una classificazione unificata della pelvi anatomicamente stretta non è stata accettata. Nel nostro Paese viene utilizzata una classificazione del bacino stretto, in base alla forma e al grado di restringimento (Fig. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). In base alla forma del restringimento, si distinguono le forme comuni e rare di bacino stretto.

·Forme frequenti di bacino stretto (Fig. 52-22–52-25):
--- ristretto trasversalmente (45,2%);
--- Piatto:
– appartamento semplice (13,6%);
– piatto-rachitico (6,5%);
– bacino con diminuzione del diametro diretto della parte larga della cavità pelvica (21,8%).

Ggeneralmente ristretto (8,5%).
Forme rare di bacino stretto (4,4%):
- spostato obliquamente e ristretto obliquamente;
- bacino ristretto da esostosi, tumori ossei, a causa di fratture scomposte delle ossa pelviche;
- altre forme di bacino stretto.

Riso. 52-22. Bacino generalmente uniformemente ristretto.

Riso. 52-23. Bacino piatto semplice.

Riso. 52-24. Bacino piatto-rachitico.

Riso. 52-25. Bacino piatto generalmente ristretto.

Negli ultimi anni si è verificato un cambiamento significativo nella struttura dei bacini anatomicamente stretti identificati. Se alla fine del secolo scorso tra i bacini stretti prevaleva il bacino generalmente ristretto in modo uniforme, ora vengono più spesso identificati un bacino ristretto trasversalmente e un bacino con una diminuzione del diametro diretto della parte larga della cavità pelvica. L'uso della pelvimetria a raggi X ha permesso di identificare forme della pelvi che non erano state precedentemente menzionate: una pelvi assimilata (lunga) - una conseguenza di un'anomalia congenita della pelvi (sacralizzazione parziale o completa).

Secondo la classificazione di Krasovsky, si distinguono tre gradi di restringimento pelvico a seconda della dimensione del vero coniugato:

·I - 9–11 cm;
·II - 7,5–9 cm;
·III - 7 cm o meno.

Frequenza di insorgenza di vari gradi di restringimento pelvico:
· I grado di restringimento pelvico - 96,8%;
·II grado di restringimento pelvico - 3,18%;
·Il III grado di restringimento praticamente non si verifica.

Valutare il grado di restringimento della pelvi esclusivamente in base alla dimensione del vero coniugato non è sempre affidabile: con un restringimento delle dimensioni trasversali della pelvi o un appiattimento dell'osso sacro, la cavità pelvica si restringerà con le dimensioni normali del vero coniugato .

In base al grado di restringimento, il bacino ristretto trasversalmente viene classificato in base all'accorciamento della dimensione trasversale dell'ingresso. Esistono tre gradi di restringimento di questa forma del bacino:
·I grado di restringimento (dimensione dell'ingresso trasversale 12,5–11,5 cm);
·II grado di restringimento (diametro trasversale 11,5–10,5 cm);
·III grado (diametro di ingresso trasversale inferiore a 10,5 cm).

Nelle condizioni moderne, le pelvi strette del primo grado di restringimento sono più comuni, "cancellate", difficili da diagnosticare durante una visita ostetrica. Bacini gravemente deformati con restringimento di III grado possono essere riscontrati estremamente raramente.

Nella letteratura in lingua inglese, le pelvi sono classificate sulla base dei dati radiografici.

Esistono quattro forme principali del bacino femminile (Fig. 52-26):
ginecoide (femmina);
Androide (maschio);
platipeloide (piatto);
· antropoide (bacino dei primati, ristretto trasversalmente).

Riso. 52-26. Forme fondamentali del bacino.
1 - ginecoide; 2 - antropoide; 3 - androide; 4 - platipeloide.

Ciascuna delle forme pelviche di cui sopra è divisa da un piano che passa attraverso la dimensione trasversale dell'ingresso della piccola pelvi attraverso il bordo posteriore delle spine ischiatiche in due segmenti: anteriore (A - anteriore) e posteriore (P - posteriore) , le cui combinazioni di forme danno altre 12 diverse forme del bacino. In base alla taglia si distinguono bacini grandi, medi e piccoli (quelli piccoli corrispondono al concetto di bacino stretto).

EZIOLOGIA

Le ragioni per lo sviluppo di una pelvi anatomicamente stretta sono molto diverse e dipendono dall'impatto dell'ambiente sul corpo. Anche i periodi della vita intrauterina, dell'infanzia e della pubertà sono di grande importanza nella formazione del bacino.

Durante la vita intrauterina può verificarsi una formazione impropria della pelvi a causa di disturbi metabolici tra madre e feto, in particolare del metabolismo minerale. La dieta di una donna incinta, la carenza di vitamine, ecc. giocano un ruolo importante.

Durante il periodo dei neonati e della prima infanzia, la causa della formazione patologica del bacino può essere un'alimentazione artificiale inadeguata, condizioni di vita, alimentazione inadeguata, rachitismo, lavoro infantile pesante, precedenti malattie infettive (tubercolosi ossea, poliomielite), lesioni al bacino, colonna vertebrale e arti inferiori.

Durante la pubertà, i cambiamenti nella struttura del bacino possono essere causati da un notevole stress emotivo e fisico, situazioni stressanti, attività sportive intense, esposizione al fattore di accelerazione, squilibrio ormonale e persino l'uso di pantaloni attillati realizzati in tessuto denso e anelastico (i così -detto bacino “denim”).

Attualmente sono scomparse forme patologiche di bacino stretto come rachitico, cifotico, obliquo e acuto restringimento, che è associato all'accelerazione e al miglioramento delle condizioni di vita della popolazione.

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

Nella diagnosi di una pelvi anatomicamente stretta sono importanti i seguenti dati:

· Anamnesi generale, dalla quale è necessario risalire alle malattie o lesioni subite dalla gestante durante l'infanzia, compreso il rachitismo ed altre che influiscono sulla formazione e struttura dello scheletro.

·Storia particolare: l'inizio e la natura delle mestruazioni, il decorso delle precedenti gravidanze e dei parti, il numero dei bambini nati in precedenza e altri dati che consentono di valutare la funzione degli organi genitali di una donna prima della gravidanza e durante i parti precedenti.

· Dati oggettivi generali: altezza e peso della donna incinta, proporzionalità corporea, mobilità articolare, struttura spinale e altri dati che consentono di valutare lo stato attuale dello scheletro.

·Dati generali particolari: la forma dell'addome durante la fine della gravidanza (appuntito nelle primipare e “cascante” nelle multipare), l'angolo di inclinazione del bacino (normalmente è 45–55°, con bacino stretto spesso è maggiore, con l'osso sacro, i glutei e i genitali esterni deviati posteriormente;

Le informazioni sulla dimensione della pelvi possono essere ottenute dalla pelvimetria esterna, sebbene la correlazione tra le dimensioni della grande e della piccola pelvi non sia assoluta. Oltre a misurare d. Spinario, d. sgístarum, d. trochanterica isonјugata externa, è necessario effettuare ulteriori misurazioni della pelvi.

MISURE AGGIUNTIVE PER LA DIAGNOSI DEL BACINO STRETTO

· Il coniugato laterale (distanza tra le spine iliache anterosuperiori e posterosuperiori) è normale - 14,5–
15 cm È possibile ridurre il parametro a 13,5 cm.
·L'altezza normale della sinfisi è 5–6 cm Quanto più alta è la sinfisi pubica, tanto più corto è il vero coniugato.
La circonferenza pelvica normale è di 85 cm.
· Indice di Solovyov - 1,4–1,5 cm I polsi spessi indicano una diminuzione della capacità pelvica.
· Vero coniugato - 8–9 cm dovrebbero essere sottratti dal coniugato esterno, oppure l'indice di Solovyov dovrebbe essere sottratto dal coniugato diagonale (con una dimensione della sinfisi normale - 1,5 cm; con una sinfisi alta - 2 cm).
Il diamante sacrale di Michaelis (Fig. 52-27) è formato dalle seguenti formazioni:
- sopra - V vertebra lombare;
- sotto - l'apice del sacro (l'origine dei muscoli ischiatici);
- dai lati - proiezioni posterosuperiori delle ossa iliache.
·Dimensioni: larghezza - 10 cm, altezza - 11 cm, altezza del triangolo superiore - 4,5 cm.
· Quando si misura la dimensione trasversale dell'uscita pelvica (11 cm), posizionare un misuratore pelvico sui bordi interni delle tuberosità ischiatiche e aggiungere 1–1,5 cm alla cifra risultante (normalmente 9,5) per lo spessore dei tessuti molli.
· Quando si misura la dimensione diretta dell'uscita pelvica (9–11 cm), il misuratore pelvico viene posizionato sull'apice del coccige e sul margine inferiore della sinfisi e viene sottratto 1,5 cm dal valore risultante (normalmente 12–12,5 cm) per lo spessore del sacro e dei tessuti molli.

Riso. 52-27. La forma del rombo sacrale con bacini stretti.
1 - bacino normale; 2 - bacino piatto-rachitico; 3 - bacino uniformemente ristretto; 4 - bacino obliquo.

La diagnosi di pelvi stretta e il grado del suo restringimento vengono stabiliti sulla base dei dati della pelvimetria esterna e dell'esame vaginale. Durante l'esame vaginale si determina la capacità pelvica, la dimensione del coniugato diagonale, si esamina la cavità sacrale, le spine ischiatiche e le tuberosità, si determina la presenza di un falso promontorio, l'esostosi e le deformità pelviche (Tabella 52-2). Inoltre, per determinare le dimensioni interne della piccola pelvi vengono utilizzati i raggi X (pelvimetria a raggi X) e gli ultrasuoni (Tabella 52-3).

La pelvimetria a raggi X consente di misurare le dimensioni dirette e trasversali del bacino con un errore di 2 mm.
Un metodo di esame a raggi X per valutare le dimensioni e la forma del bacino può essere utilizzato al di fuori della gravidanza o durante una gravidanza di 38 settimane o più. Le indicazioni per la pelvimetria a raggi X sono una diminuzione delle dimensioni della grande e piccola pelvi, identificata durante l'esame ostetrico esterno ed interno, grandi dimensioni del feto (4000 g al massimo), complicazioni di nascite precedenti (travaglio prolungato, trauma al feto e neonato, applicazione di pinze ostetriche, ecc.), feto con presentazione podalica

ESEMPI DI FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI

·Prima fase del lavoro a termine. Bacino ristretto trasversalmente, I grado di restringimento. Cucitura alta e diritta.
·Seconda fase del lavoro a termine. Bacino piatto semplice, I grado di restringimento. Posizione trasversale bassa della cucitura spazzata.
·Gravidanza 39–40 settimane. Bacino generalmente uniformemente ristretto, I grado di restringimento. Frutto grande.
·Prima fase del lavoro a termine. Bacino piatto-rachitico, I grado di restringimento. Discrepanza clinica tra le dimensioni della testa e del bacino della madre.

CARATTERISTICHE DEL MECCANISMO DEL LAVORO NELLE DIVERSE FORME DI BACINO STRETTO

Con una pelvi ristretta trasversalmente con un aumento del vero coniugato, si osserva spesso una posizione alta e diritta della testa, che è favorevole per questa forma di pelvi stretta. Tuttavia, se l’occipite del feto è ruotato posteriormente, ci sono spesso segni di discrepanza clinica tra le dimensioni della testa della madre e del bacino, il che è considerato un’indicazione per la CS.

Una pelvi ristretta trasversalmente senza aumento della dimensione diretta dell'ingresso è caratterizzata da un'inserzione asinclitica parietale anteriore obliqua della testa del feto.

Con bacino piatto-rachitico e piatto semplice, è presente una lunga posizione della testa con sutura sagittale nella dimensione trasversale dell'ingresso del bacino, estensione della testa all'ingresso del bacino, inserzione asinclitica e una configurazione acuta della testa del feto.

Una pelvi con una dimensione diretta ridotta dell'ampia parte della cavità è caratterizzata dall'inserimento della testa del feto con una sutura sagittale nella dimensione trasversale dell'ingresso della piccola pelvi. La rotazione interna della testa con l'occipite anteriore è associata al passaggio dalla parte larga della cavità a quella stretta. Possibile inserimento asinclitico obliquo della testa. La nascita posteriore è accompagnata da una discrepanza clinica tra le dimensioni della testa del feto e del bacino della madre.

Tabella 52-2. Dimensioni base di alcune forme pelviche, trasversali, diritte, cm

Tabella 52-3. Caratteristiche di varie forme di bacino stretto

Bacino	Dimensioni pelviche, cm						Forma dell'ingresso pelvico	Arco pubico
	trasversale			Dritto
	ingresso trasversale (il più grande)	interosseo	intertuberoso	ingresso diretto	parte diritta e larga della cavità	parte diritta e stretta della cavità
Normale	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Rotondo-ovale	Media
Rastremato trasversalmente	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Ovale longitudinale	Stretto
Con un diametro accorciato della parte larga della cavità	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Rotondo-ovale	Media
Appartamento semplice	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	Ovale trasversale	Largo
Piatto-rachitico	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	Ovale trasversale	Largo
Generalmente uniformemente ristretto	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Rotondo-ovale	Media

Il meccanismo del parto con bacino generalmente ristretto in modo uniforme è caratterizzato dalla flessione della testa all'ingresso del bacino, massimo
flessione durante la transizione dalla parte ampia della cavità alla configurazione stretta e dolicocefalica della testa (Tabella 52-4).

COMPLICAZIONI NEI FIGLI PER MADRE E FETO

Nelle donne con bacino stretto, si verificano più spesso posizioni anormali del feto: presentazioni trasversali, oblique, pelviche, mobilità della testa del feto all'ingresso del bacino alla fine della gravidanza, rottura prematura del feto.

Con un restringimento del bacino di grado I e una dimensione media del feto, è possibile un parto spontaneo e senza complicazioni. A
Il restringimento del bacino di II grado, la lunga durata del travaglio rappresentano una minaccia per la salute della donna e aumentano il rischio di morte perinatale del feto. Il III grado di restringimento pelvico è un'indicazione per un TC pianificato. Una pelvi stretta durante il parto può causare le seguenti complicazioni:
·rottura prematura e precoce dei liquidi e perdita di piccole parti del feto;
anomalie del travaglio;
discrepanza clinica tra le dimensioni della testa del feto e della pelvi materna;
·corioamnionite durante il parto;
·PONRP;
Ipossia e lesione intracranica del feto;
· stiramento e rottura delle articolazioni del bacino materno;
allungamento eccessivo del segmento inferiore e rottura uterina;
compressione dei tessuti molli da parte della parte presentante del feto, che porta alla comparsa di genitourinaria e rettale
fistole vaginali;
Sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum.

La classificazione di una pelvi clinicamente stretta in base al grado di discrepanza tra la pelvi della donna in travaglio e la testa del feto prevede tre gradi di discrepanza.
I grado di non conformità:
- caratteristiche dell'inserimento della testa e del meccanismo del parto, caratteristici della forma esistente di restringimento del bacino;
- la configurazione della testa è buona.
Questi momenti, in presenza di un travaglio vigoroso, contribuiscono al superamento della testa dell'ostacolo esistente dal bacino e ad un esito favorevole del parto. La durata dell'atto di nascita è un po' più lunga del solito. Il primo fattore, in presenza di un travaglio vigoroso, concorre anche al completamento del parto attraverso il canale naturale del parto.
Secondo grado di non conformità:
- caratteristiche dell'inserimento della testa e del meccanismo del travaglio caratteristico di questa forma di restringimento pelvico;
- configurazione della testa pronunciata;
- posizione prolungata della testa su un piano del bacino;
- sintomi di pressione vescicale (difficoltà a urinare);
- segno del livello Vasten.
III grado di non conformità:
- caratteristiche dell'inserimento della testa inerenti alla forma del restringimento del bacino spesso il meccanismo per l'inserimento della testa non corrisponde alla forma data del bacino anatomicamente stretto;
- configurazione pronunciata della testa o mancanza di capacità di configurazione della testa;
- segno di Vasten positivo;
- gravi sintomi di pressione sulla vescica, la donna in travaglio non può urinare da sola, c'è una mescolanza di sangue nelle urine;
- comparsa prematura di tentativi involontari falliti;
- mancanza di movimento in avanti della testa con completa apertura della cervice e travaglio vigoroso;
- sintomi di imminente rottura uterina.

Tabella 52-4. Meccanismi di parto con bacino stretto

Criteri	Bacino uniformemente ristretto	Bacino piatto semplice	Bacino rachitico	Bacino ristretto trasversalmente
1° momento	· Posizione prolungata nel piano di ingresso · Massima flessione della testa · Sutura sagittale solo in misura obliqua		· Lunga permanenza nel piano di ingresso · Moderata estensione della testa · Sutura sagittale solo nella dimensione trasversale · Inserzione asinclitica della testa (Nägel)	· Piegatura della testa · Cucitura sagittale in dimensione diritta · Posizione elevata e diritta della cucitura sagittale
2° momento	· Rotazione interna della testa con una configurazione netta della testa · Asinclitismo di Roederer		Rotazione interna durante la transizione dalla parte larga a quella stretta del bacino	Rotazione interna durante la transizione dalla parte larga a quella stretta del bacino
3° momento	Estensione della testa	Estensione della testa	Estensione della testa	Estensione della testa
4° momento		Rotazione interna delle spalle e rotazione esterna della testa	Rotazione interna delle spalle e rotazione esterna della testa	Rotazione interna delle spalle e rotazione esterna della testa
Punto di filo	Fontanella piccola	Ottima fontanella	Ottima fontanella	Fontanella piccola
Punto di fissazione	Tuberosità parietali: la superficie interna degli archi pubici		Fossa suboccipitale: bordo interno inferiore della sinfisi pubica	Fossa suboccipitale: bordo interno inferiore della sinfisi pubica
La dimensione alla quale nasce la testa	Piccolo obliquo - 9,5 cm	Dritto - 12 cm	Dritto - 12 cm	Piccolo obliquo - 9,5 cm
Tumore alla nascita	Nella zona della piccola fontanella	Nella zona della grande fontanella	Nella zona della grande fontanella	Nella zona della piccola fontanella
Forma della testa	Gravemente dolicocefalo	Appiattito	Appiattito	Dolicocefalo

Il segno di Vasten si determina in presenza di travaglio regolare, dopo la rottura dell'acqua e il fissaggio della testa all'ingresso del bacino. Per l'esame, il palmo viene posizionato sulla superficie della sinfisi e spostato verso l'alto nell'area della testa presentante. Se la superficie anteriore della testa si trova al di sopra del piano della sinfisi, viene diagnosticata una discrepanza tra il bacino e la testa (il segno di Wasten è positivo) e il travaglio non può terminare da solo. Se la superficie anteriore della testa è al di sotto del piano della sinfisi, il segno di Vasten è negativo; se allo stesso livello - il segno di Vasten è a filo (Fig. 52-28).

Riso. 52-28. Segno di Vasten.
A - negativo (corrispondenza tra le dimensioni del bacino e della testa); B - colore (discrepanza minore);
B - positivo (discrepanza evidente).

Per valutare il segno Zangemeister, si misura C. externa con un pelvisometro, quindi il ramo addominale anteriore del pelvisometro viene spostato nella parte più sporgente della testa del feto (il secondo ramo del pelvisometro non viene spostato). Se la dimensione risultante è inferiore alla dimensione di C. externa, il segno Zangemeister è considerato negativo; se di più, il segno Zangemeister è positivo (discrepanza tra le dimensioni della testa del feto e del bacino della madre). Se le dimensioni risultanti sono uguali, ciò indica una discrepanza relativa tra la testa del feto e il bacino della madre.

La presenza di sintomi Vasten e Zangemeister positivi è un segno assoluto di una pelvi funzionalmente stretta ed è un'indicazione per la CS.

I neonati con bacino stretto sono considerati ad alto rischio; Spesso si verifica una lesione alla nascita del feto e spesso sono necessari la rianimazione, il monitoraggio intensivo e il trattamento del bambino.

GESTIONE DELLA NASCITA CON BACINO STRETTO

Le tattiche di gestione del travaglio con una pelvi stretta sono determinate individualmente, tenendo conto di tutti i dati oggettivi dell'esame e della prognosi per la donna in travaglio e il feto.

Sono stati proposti molti metodi per prevedere l'esito di un parto con pelvi stretta: indici, scale prognostiche, ecc.

La maggior parte di essi si basa sui dati della cefalopelvimetria a raggi X, cosa che non è possibile in tutte le istituzioni ostetriche. Negli ultimi anni sono stati sviluppati modelli matematici per prevedere il parto con un bacino stretto. Un indicatore informativo caratterizza il rapporto tra il peso del feto e la dimensione diretta dell'ampia parte della cavità pelvica nelle donne con bacino piatto e una dimensione diretta ridotta dell'ampia parte della cavità. Con una pelvi funzionalmente completa, questo indicatore corrisponde a 281,1, con una pelvi clinicamente stretta - 303,7.

Di particolare importanza nella prognosi del parto sono le dimensioni dello sbocco pelvico. Normalmente la somma delle dimensioni interspinose, bituberali e della dimensione diretta dello sbocco pelvico è in media di 33,5 cm. Con una somma pari o inferiore a 31,5 cm la prognosi per l'esito del parto è sfavorevole. Attualmente, la gestione attiva del travaglio è generalmente accettata. Esercitare un controllo speciale sul travaglio. I farmaci che aumentano le contrazioni uterine devono essere usati con cautela. Per evitare il rilascio anticipato del liquido, non è consigliabile che una donna in travaglio si alzi. Durante il parto, l'ipossia fetale viene ripetutamente prevenuta. Se nel primo o nel secondo periodo si rilevano segni di discrepanza tra la testa del feto e il bacino della madre, è necessario completare il parto con un intervento di CS.

Sintomi di discrepanza clinica tra le dimensioni della testa del feto e del bacino della donna in travaglio:
· Posizione prolungata della testa sopra l'ingresso del bacino, nonostante un buon travaglio, un grosso tumore alla nascita sulla testa.
·Sintomo positivo di Vasten e Zangemeister con zampilli d'acqua e testa fetale premuta contro l'ingresso del bacino, apertura completa o quasi completa della faringe uterina.
·Difficoltà a urinare a causa della pressione dell'uretra da parte della testa del feto.
· Gonfiore dei genitali esterni e dei bordi della faringe uterina.
· Stiramento eccessivo del segmento inferiore dell'utero. Dolore alla palpazione, posizione alta dell'anello di contrazione.

Difficoltà significative nella valutazione funzionale della pelvi e nella scelta del metodo di parto sorgono quando si verifica un restringimento pronunciato dell'ampia parte della cavità pelvica, poiché i segni di discrepanza sorgono nelle fasi successive del travaglio.

Cause di discrepanza tra la testa del feto e la pelvi materna:
· Un piccolo grado di restringimento del bacino e un feto grande (3600 go più) - 60%.
·Presentazione e inserimento sfavorevoli della testa del feto con piccoli gradi di restringimento e dimensioni pelviche normali - 23,7%.
·Feto di grandi dimensioni con dimensioni pelviche normali - 10%.
·Notevoli cambiamenti anatomici nella pelvi - 6,1%.
·Altri motivi - 0,9%.

SCEGLIERE UN METODO DI CONSEGNA

·L'induzione artificiale del travaglio (travaglio indotto) è indicata in caso di rottura prematura del feto, dimensioni fetali normali, presentazione cefalica e I grado di contrazione pelvica.
· In caso di parto spontaneo sono necessari il monitoraggio del controllo, il mantenimento del partogramma, la prevenzione dell'ipossia fetale, la valutazione funzionale della pelvi, la prevenzione del sanguinamento, la dissezione del perineo e la disponibilità alla rianimazione del neonato.
· Il CS pianificato viene eseguito secondo le seguenti indicazioni:
- bacino anatomicamente stretto di II-III grado di restringimento, deformazione pelvica, esostosi, tumori ossei;
- combinazione del restringimento pelvico di primo grado con patologia ostetrica: post-termine, feto di grandi dimensioni, presentazione podalica, malposizione e presentazione del feto, gestosi grave, ipossia fetale cronica, età avanzata della prima madre, cicatrice uterina, storia di nati morti, sviluppo anormale degli organi genitali, gravidanza dopo fecondazione in vitro.
· Il parto si conclude con un taglio cesareo d'urgenza in caso di decorso complicato (rottura prematura del liquido fetale, anomalie del travaglio, discrepanza clinica tra le dimensioni della testa del feto e della pelvi materna, distacco della placenta, ipossia fetale acuta, sanguinamento) .
·Se c'è una discrepanza tra le dimensioni del bacino e della testa, che si trova nella parte ampia della cavità pelvica, dovrebbe essere eseguito un TC.

PREVENZIONE DELLO SVILUPPO PELVICO STRETTO E DELLE COMPLICANZE OSTETRIE

La prevenzione dello sviluppo di una pelvi anatomicamente stretta dovrebbe essere effettuata durante l'infanzia. Ciò include una dieta razionale, riposo, attività fisica moderata, educazione fisica e sport che garantiscano lo sviluppo armonioso del corpo e la corretta formazione delle ossa pelviche, il rispetto delle regole di igiene scolastica e di protezione del lavoro per le ragazze adolescenti. È necessario riconoscere e trattare tempestivamente i disturbi ormonali che influenzano anche la formazione dell'osso pelvico.

I medici delle cliniche prenatali dovrebbero includere le donne incinte con una pelvi stretta o sospetta pelvi stretta in un gruppo ad alto rischio di complicanze perinatali e ostetriche. Quando si gestisce la gravidanza, è necessario prevedere una dieta equilibrata per evitare un feto di grandi dimensioni, misurazioni aggiuntive della pelvi, ecografia nel secondo e terzo trimestre per chiarire la posizione e il peso previsto del feto, pelvimetria a raggi X secondo le indicazioni , ricovero nel reparto maternità diversi giorni prima della nascita, diagnosi tempestiva della forma e del grado di restringimento pelvico, scelta razionale del metodo di parto.

Il problema della pelvi stretta rimane rilevante in ostetricia.

Con questa patologia si verificano cambiamenti nel meccanismo del travaglio e può esserci un alto rischio di lesioni alla madre e al feto.

L'esame delle ossa pelviche dovrebbe essere eseguito durante la gravidanza per una serie di motivi. Ad esempio, per valutare le caratteristiche anatomiche della struttura scheletrica di una donna o per scegliere le tattiche di gestione del travaglio, che dipendono dalla forma e dal grado di restringimento del bacino.

La diagnosi tardiva della sproporzione dei parametri può portare alla traumatizzazione della madre e del bambino

L'esame comprende:

• metodi esterni;
• visita ginecologica vaginale;
• misurazione degli indicatori antropometrici.

I metodi esterni comprendono l'esame della pelvi utilizzando un misuratore pelvico. Questo dispositivo è simile a una bussola.

Le mascelle a forma di bottone dello strumento vengono posizionate su determinati punti di riferimento anatomici e l'area da misurare viene determinata utilizzando il righello dello strumento con divisioni in centimetri.

In ostetricia, i seguenti indicatori sono di primaria importanza:

• la distanza misurata tra gli assi superoanteriori di entrambe le ossa iliache (25 cm);
• dimensione determinata dai punti più distanti delle creste delle ali del bacino (28 cm);
• la distanza determinata tra i trocanteri di entrambi i femori (31 cm);
• Il coniugato esterno si determina quando la donna incinta è posizionata su un fianco, mentre la parte inferiore della gamba deve essere piegata in entrambe le articolazioni e la gamba sovrastante deve essere distesa diritta.

In questo caso viene misurata l'area ottenuta tra la parte superiore della giunzione pubica e la fossa situata sopra l'osso sacro. Normalmente è 20 cm;

• determinare la dimensione nell'area dello sbocco pelvico.

Per eseguire questo test, una donna incinta si sdraia su un divano, piega le gambe su entrambe le articolazioni e misura la dimensione tra le due tuberosità ischiatiche. A questo valore aggiungere 1-15 cm (errore dei tessuti molli), il risultato dovrebbe essere 11 cm;

È importante misurare il rombo di Michaelis: questa è l'area situata nella parte posteriore dell'osso sacro:

• il punto superiore è la fossa tra la superficie inferiore della 5a vertebra lombare e la superficie superiore dell'osso sacro;
• punti di riferimento laterali: le spine supero-posteriori di entrambe le ossa iliache;
• il bordo inferiore è l'apice del sacro.

Il rombo dovrebbe avere i lati approssimativamente uguali.

Durante un esame vaginale è possibile misurare il coniugato diagonale: per questo l'ostetrico inserisce il secondo e il terzo dito nella vagina e si sforza di raggiungere un punto sporgente sulla superficie interna dell'osso sacro (promontorio). Tale distanza (dal promontorio alla superficie inferiore della giunzione pubica) dovrebbe essere di 12,5 cm;

Per ottenere il valore del coniugato vero è necessario sottrarre 1,5 cm dalla diagonale.

Per determinare lo spessore delle ossa, dovresti utilizzare il calcolo dell'indice Solovyov.

È necessario misurare la circonferenza del polso (il punto di riferimento è l'articolazione del polso). L'indice è di 14 cm. Maggiore è la circonferenza dell'articolazione, più spesse sono le ossa.

A quali indicatori il bacino viene chiamato stretto?

Anatomicamente il bacino è considerato stretto se uno dei parametri è 1,5-2 cm più piccolo della norma.

Gradi di restringimento pelvico

La classificazione più comune si basa sui gradi di restringimento del vero coniugato:

Grado di restringimento	Vero coniugato, cm
IO	dalle 9 alle 11
II	dalle 7,5 alle 9
III	da 6,5 ​​a 7,5
IV	meno di 6,5

Bacino clinicamente strettoè una situazione ostetrica in cui esiste una discrepanza tra le dimensioni del bacino e della testa.

La sproporzione di questi parametri crea difficoltà all'avanzamento della testa fetale. La testa rimane a lungo su uno degli aerei e l'ulteriore movimento lungo il canale del parto si interrompe.

Il segno di Vasten aiuta a riconoscere una pelvi clinicamente stretta (misurata se sono soddisfatte le condizioni: è presente travaglio, le acque si sono rotte, la testa è stata fissata alle ossa pelviche).
Il palmo del medico si trova sulla superficie esterna dell'utero e scorre fino alla testa.
Se la mano dell'ostetrico incontra un ostacolo a forma di testa situato sopra l'osso, allora questo segno è positivo (vedi Fig. 1).

Fig. 1: Segno di Vasten

Cause del bacino anatomico stretto:

• lesioni ossee rachitiche;
• polio;
• carenza nutrizionale;
• osteomalacia;
• tumori ossei;
• anomalie dello sviluppo;
• tubercolosi con danno al tessuto osseo;
• curvatura della colonna vertebrale (scoliosi);
• danno all'articolazione dell'anca;
• cambiamenti post-traumatici;
• rapida crescita corporea (accelerazione);
• carenza di ormoni estrogeni (importanti per lo sviluppo osseo);
• aumento dei carichi sportivi (causa del restringimento delle dimensioni trasversali del bacino)

Ragioni per lo sviluppo di una pelvi clinicamente (funzionalmente) stretta:

• opzioni asinclitiche (errate) per la fissazione della testa del feto;
• forma idrocefalica della testa del feto;
• l'impossibilità di adattare la testa del feto alle dimensioni ridotte del bacino (in caso di gravidanza post-termine);
• processi tumorali localizzati nella pelvi.

Classificazione

Forme comunemente diagnosticate di pelvi stretta:

1. Bacino trasversalmente ristretto (solo le dimensioni trasversali sono più piccole del normale).
2. Bacino piatto (le dimensioni dritte differiscono dalla norma).
3. Restringimento generalmente uniforme del bacino (diminuzione di tutti i parametri)

Forme raramente diagnosticate:

1. Bacino obliquo (cifoscoliosi-rachitica, coxalgica, anchilotica, scoliosi-rachitica).
2. Restringimento del bacino dovuto alla presenza di tumori o esostosi (dopo lesioni).
3. Altri tipi di restringimento (spondilolistetico, osteomalaciale, pelvi schisi)

Cosa temere quando viene diagnosticata una “pelvi stretta”?

Durante la gravidanza fisiologica, la testa del bambino dovrebbe essere in contatto con le ossa del bacino. In questa situazione, l'acqua viene distribuita nella parte anteriore e posteriore.

Ciò non accade quando le ossa pelviche si restringono.
A questo proposito, esiste il rischio di:

• scarico prematuro dell'acqua (con scarico rapido, l'anello del cordone ombelicale potrebbe cadere);
• lungo periodo anidro, rischio di infezione;
• posizionamento errato del feto.

Durante il parto possono verificarsi le seguenti complicazioni:

• violazione dei tessuti del perineo (retto, compressione della vescica e dell'uretra fino alla comparsa di fistole);
• alto tasso di infortuni ();
• aumento del rischio di sanguinamento (si verifica a causa dello stiramento eccessivo dei muscoli uterini e della ridotta capacità di contrarsi);
• rottura uterina (la situazione ostetrica più pericolosa)

Possibili complicazioni per il feto:

• emorragie negli organi interni (la più pericolosa è nel cervello);
• rottura dei vasi sanguigni sotto il periostio (con formazione di cefaloematoma);
• cambiamento nella forma della testa, che è associato a difficoltà durante il passaggio del canale del parto);
• crepe nel cranio;
• frattura della clavicola;
• morte intrauterina.

Principi di gestione del lavoro

Il punto decisivo per la scelta delle tattiche di gestione del travaglio è la piena conformità del bacino ai parametri della testa del bambino.

Con 1-2 gradi di restringimento, è possibile evitare un intervento chirurgico (ad esempio, quando il peso stimato del bambino non è superiore a 2500 g) e a condizione che le ossa della testa abbiano una buona configurazione.

Caratteristiche del parto con questa patologia:

• la testa del bambino rimane a lungo su ciascun piano;
• cambiamento nella forma della testa del feto a causa del suo “adattamento” allo stretto anello pelvico;
• pericolo di accadimento e;
• alto grado di trauma ai tessuti molli del perineo.

Durante il parto è necessario:

• monitorare il battito cardiaco fetale (usando uno stetoscopio o registrando un cardiotocogramma);
• evitare pizzicamenti e necrosi del tessuto perineale;
• frequente svuotamento della vescica;
• monitorare l'adattamento delle ossa della testa durante il parto;
• prevenire lo sviluppo di una pelvi clinicamente stretta;
• diagnosticare tempestivamente e prevenire la minaccia di rottura uterina (monitorare l'anello di contrazione, prevenire lo stiramento eccessivo dei muscoli uterini).

Indicazioni per il parto chirurgico con restringimento anatomico del bacino:

• frutto grande;
• restringimento pronunciato del bacino (3-4 gradi);
• anomalie pelviche;
• gravidanza post-termine;
• ipossia fetale progressiva;
• cicatrici dopo operazioni sull'utero;
• infertilità a lungo termine;
• primigravida di età superiore ai 30 anni.

Clinicamente, una pelvi stretta è un’indicazione assoluta per l’intervento chirurgico.

Caso dalla pratica

Il paziente D., 28 anni, è stato ricoverato in ambulanza all'ospedale di maternità, ora del ricovero: 20:30. Parto 1, termine (39 settimane). Secondo il paziente, le contrazioni sono iniziate alle 15:00 e le acque si sono rotte alle 18:30.

È stato effettuato un esame obiettivo della partoriente: le dimensioni del bacino corrispondono alla norma, l'altezza del fondo uterino è di 40 cm, la circonferenza addominale è di 107 cm, è stata eseguita un'ecografia 2 giorni prima della nascita, in base al risultati dei quali il peso stimato del feto è stato calcolato in 4200 g. Il battito cardiaco si sente con tendenza alla tachicardia (160-180 V min).

Le contrazioni sono regolari, con un intervallo di 3-4 minuti, 30-40 secondi ciascuna.

Esame vaginale eseguito:
l'apertura è di 8 cm, alla palpazione i bordi della cervice sono gonfi, la testa si trova nel piano dell'ingresso, una sutura sagittale è determinata nella dimensione diretta del bacino, una piccola fontanella è adiacente all'utero, una nascita il tumore è determinato.

Viene determinato un segno Vasten positivo.
È stata fatta la seguente diagnosi: parto al 1° termine, periodo di dilatazione. Cucitura alta. Ipossia fetale progressiva. Bacino clinicamente stretto.

Si è deciso di effettuare. Alle 21:00 è stato estratto un bambino maschio vivo, a termine, del peso di 4250 g, lungo 54 cm (feto grande) È stato valutato un punteggio Apgar - 7-8 punti.

L'operazione si è svolta senza complicazioni.

Il taglio cesareo in una situazione del genere era un'operazione necessaria per evitare traumi gravi per madre e bambino.

Per risolvere questo problema, è importante una valutazione completa di tutti i dati ottenuti durante l’esame vaginale esterno in combinazione con studi antropometrici. Conoscere il tipo e il grado di restringimento pelvico consente di scegliere il tipo di parto ottimale.

Circa il 5% delle future mamme affronta questo problema. Una pelvi stretta durante la gravidanza spesso causa complicazioni durante il parto. Questa è anche una delle indicazioni per un taglio cesareo. Esistono bacini piccoli e grandi. L'utero si trova nella zona pelvica. Se le sue ali non si raddrizzano, il suo ventre assume una forma appuntita. Ciò accade perché l'utero si muove in avanti. Durante il travaglio, il bambino si muove attorno al bacino. E se è di dimensioni insufficienti, diventa un serio ostacolo allo sviluppo del feto e ad un esito favorevole del parto. Diamo un'occhiata ai tipi e alle caratteristiche di portare un bambino con un bacino stretto.

Ci sono bacini anatomicamente e clinicamente stretti. Il primo tipo viene diagnosticato quando la dimensione si discosta dalla norma di 1,5-2 cm. La forma anatomica, a sua volta, è divisa in diversi gruppi:

• Piatto;
• generalmente uniformemente ristretto;
• ristretto trasversalmente.

Prevenire la formazione di questa deviazione è piuttosto problematico. Le ragioni del suo sviluppo includono:

• malattie infettive;
• squilibrio ormonale durante la pubertà;
• carenza nutrizionale;
• danni al tessuto osseo dovuti a rachitismo, tubercolosi o poliomielite;
• attività fisica pesante durante la formazione del sistema scheletrico.

Clinicamente, una pelvi stretta è una condizione in cui esiste una discrepanza tra le dimensioni della testa del feto e quella della pelvi materna. Tale deviazione non può essere prevista e può essere determinata solo durante il travaglio. In alcuni casi, le donne scoprono la presenza di questa complicazione dopo il parto. Può svilupparsi anche nelle future mamme che non hanno riscontrato il problema della pelvi stretta durante l'intero periodo della gravidanza.

Clinicamente, una pelvi stretta si divide in 3 tipi a seconda del grado di discrepanza:

• disparità relativa;
• discrepanza significativa;
• assoluta incoerenza.

Il grado è determinato in base a caratteristiche quali la posizione della testa, l'assenza o la presenza del suo movimento, nonché la caratteristica della configurazione. Le ragioni di questa deviazione sono:

• grandi dimensioni del feto, che possono variare dai 4 ai 5 kg;
• bacino anatomicamente stretto;
• prepotente, in cui la testa perde la capacità di configurare;
• formazioni tumorali nella pelvi;
• presentazione di estensione, quando la testa viene inserita nell'ingresso in uno stato esteso;
• patologie dello sviluppo fetale, che sono caratterizzate da un aumento delle dimensioni della testa.

Gradi di restringimento

1. Una pelvi stretta di 1o grado durante la gravidanza è un fenomeno che non è un'indicazione assoluta per un taglio cesareo. In questo caso, il parto con questo metodo viene effettuato in presenza di complicazioni associate. Questa è una presentazione podalica o una posizione errata del feto, le sue grandi dimensioni, una cicatrice sull'utero.
2. Il parto naturale nella fase 2 può portare a varie complicazioni. Pertanto, in questa situazione, nella maggior parte dei casi, viene eseguito un taglio cesareo. Un'eccezione può essere il parto durante una gravidanza prematura, quando il feto è piccolo e può passare attraverso una pelvi stretta.
3. Nei gradi 3 e 4, il parto naturale è impossibile e viene eseguito un taglio cesareo per rimuovere il bambino. Questa è l'unica soluzione per complicazioni come alterazioni della deformazione della pelvi o tumori ossei, la cui presenza crea un ostacolo al movimento del bambino lungo il canale del parto.

Bacino stretto durante la gravidanza: come determinare

Questo problema viene diagnosticato utilizzando i seguenti metodi:

• valutare la forma dell'addome. Nelle neomamme ha un aspetto appuntito, nelle donne che partoriscono ripetutamente è cadente;
• stabilire l'anamnesi;
• misurare il peso e l'altezza di una donna;
• misurazione mediante tazometro;
• diagnostica ecografica;
• radiografia. Ma questo metodo viene utilizzato solo se i metodi sopra indicati non hanno dato i risultati necessari e la situazione rimane incerta. Le radiografie offrono l'opportunità di farsi un'idea delle dimensioni del bacino della madre e della testa del bambino. Durante la misurazione, viene determinata la dimensione corrispondente all'ingresso del bacino.

Utilizzando un pelvisometro, il medico determina la distanza tra i grandi trocanteri dei femori (il valore normale è pari o superiore a 30 cm), le spine anteriori (il valore normale è superiore a 25 cm) e le creste iliache (28 cm o più). Vengono misurati anche il coniugato esterno e quello vero. Il primo indicatore è determinato dal punto superiore della sinfisi pubica alla fossa soprasacrale e normalmente dovrebbe essere di 20 cm. Per misurare il vero coniugato, viene eseguito un esame vaginale, durante il quale viene misurata la distanza dalla parte superiore dell'osso sacrale all'osso sacrale. viene determinata l'articolazione pubica.

I metodi di misurazione includono anche la determinazione del rombo di Michaelis. L'esame viene effettuato in posizione eretta. Nella zona lombosacrale si nota una figura a forma di diamante, i cui angoli si trovano sui lati, sopra il coccige e nella regione lombare lungo la linea centrale. Il diamante ricorda una piattaforma piatta situata sopra l'osso sacro. La sua lunghezza nella direzione longitudinale dovrebbe normalmente essere 11 e nella direzione trasversale - 10 cm. Una diminuzione di questi indicatori e una forma asimmetrica indicano una struttura anormale del bacino.

Le ossa di alcune donne sono piuttosto massicce. In questo caso, con un bacino stretto, i risultati dell'esame possono corrispondere alla norma. L'indice di Solovyov, che prevede la misurazione della circonferenza del polso, ti aiuterà a farti un'idea dello spessore delle ossa. Non deve superare i 14 cm.

Gravidanza, parto con bacino stretto

Un bacino stretto non influisce sul portamento di un bambino. Ma la donna dovrebbe essere sotto stretta supervisione di specialisti. Durante l'ultimo trimestre, il feto può assumere una posizione errata, che provoca mancanza di respiro nella futura mamma. A causa delle possibili complicazioni durante il parto, le donne con bacino stretto sono a rischio. Si consiglia loro di sottoporsi a un ricovero preliminare. Gli specialisti, effettuando un'attenta osservazione, aiuteranno a prevenire la postmaturità, condurranno ulteriori esami per chiarire il grado di restringimento e la forma del bacino e sviluppare le tattiche di parto più ottimali.

Un decorso favorevole del travaglio con una pelvi anatomicamente stretta è possibile se la testa del bambino è di dimensioni medie e il processo stesso è piuttosto attivo. In altre circostanze, sorgono alcune complicazioni. Uno di questi è la rottura prematura del liquido amniotico. A causa della ristrettezza del bacino, il bambino non è in grado di assumere la posizione desiderata. La sua testa non si inserisce nella zona pelvica, ma si trova in alto sopra l'ingresso. Di conseguenza, il liquido amniotico non è diviso in posteriore e anteriore, cosa che avviene durante il normale corso del travaglio.

Con il rilascio del liquido amniotico, gli arti del bambino o il cordone ombelicale potrebbero cadere. In questa situazione, vengono fatti dei tentativi per rimboccare le parti cadute dietro la testa. Se ciò non può essere fatto, il volume del bacino, che è già di piccole dimensioni, diminuisce. Questo diventa un ulteriore ostacolo all'estrazione del feto. Se il cappio cade, può premere contro la parete pelvica, limitando l'accesso all'ossigeno al bambino e portandolo alla morte. Il prolasso del cordone ombelicale dovrebbe essere considerato un’indicazione diretta al taglio cesareo.

La posizione alta della testa e la mobilità dell'utero diventano le ragioni della malpresentazione del bambino, che può assumere una posizione pelvica, obliqua o trasversale. Porta anche all'estensione della testa. Con un parto favorevole, rimane piegato, la parte occipitale appare per prima. Durante l'estensione nasce inizialmente il viso.

Lo scarico precoce del liquido amniotico e la posizione alta della testa diventano le cause della lenta dilatazione della cervice, dell'eccessivo allungamento della sua parte inferiore e del travaglio debole. Nelle donne che partoriscono per la prima volta, la debolezza si sviluppa a seguito di un lungo travaglio con una pelvi stretta. Le donne multipare affrontano una complicazione come l'eccessivo stiramento dei muscoli uterini. Il decorso prolungato del travaglio e un periodo anidro prolungato spesso portano alla penetrazione dell'infezione nel corpo del feto e della donna. La microflora patogena entra nella cavità uterina dalla vagina.

Le complicazioni includono la carenza di ossigeno del feto. Durante le contrazioni e le spinte, le ossa della testa nella zona della fontanella si sovrappongono e diminuiscono. Ciò provoca l'eccitazione dei centri nervosi della regolazione cardiaca del bambino, il battito cardiaco viene interrotto, il che, sullo sfondo delle brevi contrazioni uterine, porta alla carenza di ossigeno. Se c'è una deviazione nella circolazione placentare-uterina, l'ipossia diventa più pronunciata. Tali nascite sono caratterizzate da un lungo decorso. Un bambino che soffre di carenza di ossigeno durante la nascita spesso presenta un flusso sanguigno compromesso nel cervello, asfissia e lesioni al cranio e alla schiena. Questi bambini in futuro necessitano di un attento monitoraggio da parte di specialisti e riabilitazione.

Il tessuto molle nell'area del canale del parto è compresso tra la testa del bambino e le ossa pelviche. Ciò si verifica perché la testa rimane a lungo nello stesso posto. Anche la vagina, la cervice, il retto e la vescica sono soggetti a pressione, che interrompe la circolazione sanguigna in questi organi e li fa gonfiare. Il difficile avanzamento della testa rende le contrazioni più intense e dolorose. Ciò porta spesso a un grave stiramento della parete uterina inferiore, che aumenta la probabilità di rottura dell'utero.

A causa delle deviazioni nella dimensione del bacino stretto durante la gravidanza, la testa devia eccessivamente verso il perineo. Poiché il tessuto in quest'area è allungato, è necessaria la dissezione. Altrimenti non sarà possibile evitare la rottura. Un decorso del travaglio così grave rende difficile la contrazione dell'utero, il che porta a sanguinamento nel periodo postpartum.

Durante il travaglio viene concesso un certo tempo per attendere che la testa cada. Per le donne primipare questo periodo è di 1-1,5 ore, per le donne multipare fino a 60 minuti. Se si osserva una pelvi clinicamente stretta, non si pratica l'attesa, ma si decide immediatamente di effettuare un parto cesareo. Questa situazione si verifica se la cervice è completamente aperta, ma la testa non passa attraverso il canale del parto.

Nella prima e nella seconda fase del travaglio viene eseguita una valutazione anatomica e funzionale della pelvi. Il medico ne determina la forma e il grado di restringimento. La valutazione funzionale non viene effettuata in tutti i casi. Questa procedura viene abbandonata se, a causa di una testa inserita in modo errato, è evidente l'impossibilità di un parto naturale.

L'integrità del sacco amniotico deve essere mantenuta il più a lungo possibile. Per fare ciò, la donna deve osservare il riposo a letto e, quando assume una posizione supina, sdraiarsi sul lato verso cui è diretta la testa o la schiena del bambino. Ciò aiuterà il liquido amniotico a scendere e lo aiuterà a trattenerlo per tutto il tempo necessario. Dopo che il liquido amniotico è stato rilasciato, la vagina viene esaminata regolarmente. Ciò è necessario per il rilevamento tempestivo di piccole parti del feto o dell'ansa del cordone ombelicale e per valutare la capacità funzionale della pelvi.

Durante il travaglio, le contrazioni uterine e le condizioni del bambino vengono continuamente monitorate mediante cardiotocografi. Alla donna vengono somministrati farmaci per migliorare il flusso sanguigno nell'utero e nella placenta. Per prevenire lo sviluppo di travaglio debole, vengono utilizzate vitamine. I medicinali il cui componente attivo è il glucosio aiutano ad aumentare il potenziale energetico. Vengono utilizzati anche antispastici e antidolorifici. Se non è possibile evitare il verificarsi di un'attività debole, il processo travaglio viene migliorato con i farmaci.

Conclusione

Il corso del travaglio dipende dal grado di restringimento del bacino durante la gravidanza. Se questo problema è presente, il bambino assume una posizione errata e, mentre si muove lungo il canale del parto, incontra ostacoli. In questa situazione, il feto viene rimosso chirurgicamente. Prevedere e prevenire lo sviluppo di una pelvi stretta è piuttosto problematico. L'unica raccomandazione che si può dare alle donne che si trovano ad affrontare una tale deviazione è di visitare regolarmente il proprio medico e sottoporsi a tutti gli esami. Inoltre, niente panico. Le tattiche di parto scelte correttamente aiuteranno a preservare la salute della donna e del bambino.

Le caratteristiche delle dimensioni pelviche e del parto sono presentate nel video: