Lesione all'arteria succlavia. Ciò viene rilevato da un flusso pulsante di sangue scarlatto che entra nella siringa. L'ago viene rimosso e il sito di puntura viene premuto per 5-8 minuti. Di solito, una puntura errata di un'arteria non è successivamente accompagnata da alcuna complicazione. Tuttavia, è possibile la formazione di ematomi nel mediastino anteriore.

Puntura della cupola della pleura e dell'apice del polmone con sviluppo di pneumotorace. Un segno incondizionato di danno polmonare è la comparsa di enfisema sottocutaneo. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con varie deformità toraciche e con mancanza di respiro durante la respirazione profonda. In questi stessi casi, il pneumotorace è più pericoloso. Allo stesso tempo, è possibile un danno alla vena succlavia con lo sviluppo dell'emopneumotorace. Questo di solito accade con ripetuti tentativi falliti di foratura e manipolazioni brusche. L'emotorace può essere causato anche dalla perforazione della parete venosa e della pleura parietale con una guida del catetere molto rigida. L'uso di tali conduttori dovrebbe essere vietato. Lo sviluppo dell'emotorace può anche essere associato a un danno all'arteria succlavia. In questi casi, l'emotorace può essere significativo. Quando si fora la vena succlavia sinistra in caso di danno al dotto linfatico toracico e alla pleura, può svilupparsi il chilotorace. Quest'ultimo può manifestarsi come abbondante perdita linfatica esterna lungo la parete del catetere. Esiste una complicazione dell'idrotorace a seguito dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica con successiva trasfusione di varie soluzioni. In questa situazione, dopo la cateterizzazione della vena succlavia, è necessario eseguire una radiografia di controllo del torace per escludere queste complicanze. È importante considerare che se il polmone viene danneggiato da un ago, si possono sviluppare pneumotorace ed enfisema sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la manipolazione. Pertanto, durante il cateterismo difficile, e ancor più durante la puntura accidentale del polmone, è necessario escludere espressamente la presenza di queste complicanze non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche nelle 24 ore successive (auscultazione frequente dei polmoni nel tempo , controllo radiografico, ecc.).

Se il conduttore e il catetere vengono inseriti troppo in profondità, il danno alle pareti dell'atrio destro, così come alla valvola tricuspide, può provocare gravi disturbi cardiaci e la formazione di trombi parietali, che possono fungere da fonte di embolia. Alcuni autori hanno osservato un trombo sferico che riempiva l'intera cavità del ventricolo destro. Ciò si osserva più spesso quando si utilizzano fili guida e cateteri rigidi in polietilene. La loro applicazione dovrebbe essere proibito. Si consiglia di sottoporre i conduttori eccessivamente elastici ad una bollitura prolungata prima dell'uso: ciò riduce la rigidità del materiale. Se non è possibile selezionare un conduttore adatto e il conduttore standard è molto rigido, alcuni autori consigliano di eseguire la seguente tecnica: l'estremità distale del conduttore in polietilene viene prima leggermente piegata in modo da formare un angolo ottuso. Un tale conduttore è spesso molto più facile da inserire nel lume della vena senza danneggiarne le pareti.

Embolia con filo guida e catetere. L'embolia con un conduttore si verifica a causa del taglio del conduttore dal bordo della punta dell'ago quando si tira rapidamente verso se stesso il conduttore inserito profondamente nell'ago. L'embolia del catetere è possibile quando il catetere viene tagliato accidentalmente e scivola nella vena mentre si tagliano le estremità lunghe del filo di fissaggio con le forbici o un bisturi o quando si rimuove il filo di fissaggio del catetere. Il conduttore non può essere rimosso dall'ago. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al filo guida.

Embolia gassosa. Nella vena succlavia e nella vena cava superiore, la pressione può normalmente essere negativa. Cause di embolia: 1) aspirazione di aria in una vena durante la respirazione attraverso i padiglioni aperti di un ago o di un catetere (questo pericolo è molto probabile in caso di grave mancanza di respiro con respiri profondi, durante la puntura e la cateterizzazione di una vena con il paziente seduto o con il busto sollevato); 2) collegamento inaffidabile del padiglione del catetere con l'ugello per gli aghi dei sistemi trasfusionali (nessuna tenuta o separazione inosservata durante la respirazione, accompagnata da aspirazione di aria nel catetere); 3) rimozione accidentale del tappo del catetere durante l'inspirazione. Per prevenire l'embolia gassosa durante la puntura, l'ago deve essere collegato a una siringa e l'inserimento del catetere nella vena, la disconnessione della siringa dall'ago e l'apertura del padiglione del catetere devono essere effettuati durante l'apnea (il paziente trattiene il respiro durante l'inspirazione) o nella posizione Trendelenburg. La chiusura dell'ago aperto o del padiglione del catetere con il dito previene l'embolia gassosa. Durante la ventilazione artificiale, la prevenzione dell'embolia gassosa si ottiene ventilando i polmoni con maggiori volumi d'aria con la creazione di una pressione positiva di fine espirazione. Quando si esegue l'infusione in un catetere venoso, è necessario un monitoraggio costante e attento della tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale.

Lesioni al plesso brachiale e agli organi del collo (raramente osservati). Queste lesioni si verificano quando un ago viene inserito in profondità con la direzione di iniezione sbagliata e con un gran numero di tentativi di perforare la vena in direzioni diverse. Ciò è particolarmente pericoloso quando si cambia la direzione dell'ago dopo che è stato inserito profondamente nel tessuto. In questo caso, l'estremità affilata dell'ago ferisce i tessuti, in modo simile al principio del tergicristallo dell'auto. Per eliminare questa complicazione, dopo un tentativo fallito di puntura della vena, l'ago deve essere completamente rimosso dal tessuto, l'angolo del suo inserimento rispetto alla clavicola deve essere modificato di 10-15 gradi e solo allora deve essere eseguita la puntura. In questo caso, il punto di inserimento dell'ago non cambia. Se il conduttore non passa attraverso l'ago, è necessario utilizzare una siringa per assicurarsi che l'ago sia nella vena e, ancora una volta, tirando leggermente l'ago verso di sé, provare a inserire il conduttore senza forzare. Il conduttore deve passare assolutamente liberamente nella vena.

L'infiammazione dei tessuti molli nel sito di puntura e l'infezione intracatetere sono complicazioni rare. È necessario rimuovere il catetere e osservare più rigorosamente i requisiti di asepsi e antisepsi quando si esegue una puntura.

Flebotrombosi e tromboflebiti della vena succlavia. Si verifica estremamente raramente, anche con la somministrazione di soluzioni a lungo termine (diversi mesi). L'incidenza di queste complicanze si riduce se vengono utilizzati cateteri non trombogenici di alta qualità. Il lavaggio regolare del catetere con un anticoagulante riduce l'incidenza della flebotrombosi, non solo dopo le infusioni, ma anche durante lunghi intervalli tra le stesse. In rare trasfusioni, il catetere si ostruisce facilmente con sangue coagulato. In tali casi è necessario decidere sull'opportunità di mantenere il catetere nella vena succlavia. Se compaiono segni di tromboflebite, il catetere deve essere rimosso e prescritta una terapia adeguata.

Disposizione del catetere. Prevede il passaggio di un conduttore e poi di un catetere dalla vena succlavia alla vena giugulare (interna o esterna). Se si sospetta la disposizione del catetere, viene eseguito il controllo radiografico.

Ostruzione del catetere. Ciò potrebbe essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla trombosi. Se si sospetta un coagulo di sangue, il catetere deve essere rimosso. Un grave errore è forzare un coagulo di sangue in una vena “irrigando” il catetere introducendovi fluido sotto pressione o liberando il catetere con un filo guida. L'ostruzione può anche essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o appoggiato alla parete della vena. In questi casi, un leggero cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinarne la pervietà. I cateteri installati nella vena succlavia devono avere una sezione trasversale all'estremità. L'uso di cateteri con tagli obliqui e con fori laterali all'estremità distale è inaccettabile. In questi casi appare una zona del lume del catetere senza anticoagulanti, sulla quale si formano trombi sospesi. È necessario il rigoroso rispetto delle regole per la cura del catetere (vedere la sezione "Requisiti per la cura del catetere").

Somministrazione paravenosa di mezzi per infusione-trasfusione e altri farmaci. La più pericolosa è l'introduzione di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni iperosmolari, ecc.) nel mediastino. La prevenzione consiste nel rispetto obbligatorio delle regole per lavorare con un catetere venoso.

Dopo che la vena succlavia è stata cateterizzata, un catetere viene inserito attraverso il suo lume ad una profondità di 12-15 cm. Dopo aver fissato il catetere sopra l'ago, viene accuratamente rimosso dal lume della vena. Il catetere viene fissato alla pelle (Fig. 19.26).

Riso. 19.26. Cateterizzazione della vena succlavia attraverso un ago

Possibili complicanze del cateterismo della vena succlavia:

1. Puntura dell'arteria succlavia. Si manifesta con la comparsa di un flusso pulsante di sangue scarlatto nella siringa. Rimuovere l'ago. Premere il sito della puntura per 10-15 minuti o posizionare un peso (sacchetto di sabbia) per 1 ora.

2. Sviluppo di emo o pneumotorace quando l'ago penetra nella cavità pleurica con danno al polmone. La puntura del polmone si manifesta con il libero flusso dell'aria quando viene aspirata dal pistone della siringa. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con deformità toraciche (enfisematose), mancanza di respiro con respirazione profonda. Il pneumotorace può svilupparsi sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la puntura venosa. A causa del rischio di sviluppare pneumotorace bilaterale, è consigliabile tentare la puntura e il cateterismo della vena succlavia solo da un lato.

Segni di pneumotorace:

· la comparsa di aria nella siringa quando si tira il pistone verso di sé, cosa che dovrebbe avvenire durante la puntura della vena;

· indebolimento dei suoni respiratori durante l'auscultazione sul lato del pneumotorace;

· suono di scatola durante la percussione nella metà del torace dove si è sviluppato il pneumotorace;

· con una radiografia semplice del torace, il campo polmonare è altamente trasparente, non vi è alcun disegno polmonare alla periferia;

· la comparsa di aria nella siringa durante la puntura diagnostica della cavità pleurica nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare.

Quando il polmone collassa con l'aria, viene eseguita una puntura pleurica nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare, lasciando il drenaggio di Bulau o collegando l'aspirazione attiva.

Lo sviluppo dell'emotorace può verificarsi non solo a causa del danno dell'ago all'apice del polmone, ma anche a seguito della perforazione della parete della vena anonima con un catetere rigido. L'emotorace richiede la puntura pleurica nello spazio intercostale 7-8 lungo la linea ascellare o scapolare posteriore con aspirazione del sangue accumulato.

3. Chilotorace (danno al dotto linfatico toracico). Per prevenire questa complicanza, si dovrebbe dare la preferenza al cateterismo dell'arteria succlavia destra.

4. Idrotorace, idromediastino. Il motivo è una puntura non riconosciuta della cavità pleurica o del mediastino con successiva iniezione di liquidi al loro interno. Si manifestano come un graduale deterioramento delle condizioni del paziente: dolore toracico, cianosi, tachicardia, difficoltà respiratorie, diminuzione della pressione sanguigna. Interrompere l'infusione ed eseguire una radiografia del torace. Rimuovere il liquido attraverso il catetere esistente e dalla cavità pleurica mediante puntura.

5. Formazione di ematomi estesi (paravasali, nel mediastino, intradermici, sottocutanei). Le cause principali sono lesioni accidentali all'arteria o scarsa coagulazione del sangue. A volte ciò è dovuto al fatto che il medico, dopo essere entrato nella vena, aspira il sangue in una siringa e lo inietta nuovamente nella vena. Se il tratto dell'ago non è completamente nel lume della vena, parte del sangue, quando reintrodotto, scorrerà extravasalmente e porterà alla formazione di un ematoma che si diffonde negli spazi fasciali.

6. Embolia gassosa. Si verifica quando l'aria viene aspirata nella vena succlavia durante la puntura o il cateterismo, una mancanza di tenuta tra il catetere e il sistema trasfusionale o la loro separazione inosservata. Clinicamente si manifesta con improvvisa mancanza di respiro, cianosi della metà superiore del corpo, gonfiore delle vene del collo, forte diminuzione della pressione sanguigna e spesso perdita di coscienza. Il paziente viene posizionato sul fianco sinistro, vengono somministrati farmaci cardiotropi, ventilazione meccanica e, se necessario, misure di rianimazione.

Prevenzione dell'embolia gassosa:

· durante il cateterismo, dare al paziente una posizione Trendelenburg - abbassare l'estremità della testa del lettino di 15-30 gradi;

· trattenere il respiro del paziente mentre fa un respiro profondo mentre si scollega la siringa dall'ago o quando si apre il catetere (rimozione del filo guida, sostituzione del tappo);

· durante l'infusione monitorare la tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale;

· la cura del paziente (cambio del letto, cambio della biancheria, ecc.) deve essere effettuata con attenzione, concentrandosi sulle condizioni del catetere.

7. Attraverso la puntura della parete venosa, danno al cuore e suo tamponamento con sangue, penetrazione del vaso nel mediastino o nella pleura. Prevenzione: padroneggiare la tecnica di cateterismo, non inserire il filo guida e il catetere più in profondità dello sbocco della vena cava (livello di articolazione della 2a costola con lo sterno), non utilizzare fili guida e cateteri rigidi.

8. Migrazione di un conduttore, catetere o dei suoi frammenti in grandi vasi e cavità del cuore. Si verificano gravi disfunzioni cardiache ed embolia polmonare.

Motivi della migrazione del catetere:

· trazione rapida del conduttore inserito in profondità nell'ago, a seguito della quale viene tagliato dal bordo della punta dell'ago con migrazione del frammento tagliato nella cavità del cuore;

· taglio accidentale del catetere con le forbici e suo scivolamento nella vena durante la rimozione della legatura che lo fissa alla pelle;

· fissaggio non sufficientemente forte del catetere alla pelle.

ATTENZIONE!

Rimuovere il filo guida dall'ago È VIETATO. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al filo guida.

A volte non è possibile far passare un catetere in un vaso attraverso un filo guida situato in una vena a causa della resistenza dei tessuti molli e del legamento costoclavicolare. In questi casi, il catetere deve essere rimosso e ripetuta la puntura e la cateterizzazione della vena succlavia. Non è accettabile inserire un ago nel foro di puntura lungo il filo guida. Ciò crea il rischio di tagliare il conduttore con l'ago del bougie.

La posizione di un filo guida o di un catetere migrato è difficile da determinare. Spesso è necessaria la revisione della succlavia, della vena cava superiore o del cuore destro, talvolta con l'uso di una macchina cuore-polmone.

9. Trombosi del catetere. La causa è l'insufficiente eparinizzazione del catetere. Ciò porta al sangue che entra nel lume del catetere con successiva coagulazione. Manifestato dall'ostruzione del catetere. È necessario rimuovere il catetere e, se necessario, cateterizzare la vena succlavia dall'altro lato.

ATTENZIONE!!!

Non è accettabile pulire o lavare il lume di un catetere trombizzato sotto pressione. Ciò comporta il rischio di sviluppare embolia polmonare, infarto, polmonite e infarto del miocardio.

La prevenzione di questa complicanza consiste nel riempire il catetere con eparina dopo l'infusione e nel frattempo. Se gli intervalli tra le infusioni sono lunghi, è necessario riconsiderare la questione dell'opportunità del cateterismo delle vene centrali, dando la preferenza alle infusioni nelle vene periferiche.

10. Embolia polmonare. Si sviluppa in pazienti con aumento della coagulazione del sangue. Per la prevenzione è necessario introdurre anticoagulanti e agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue.

11. "Sepsi da catetere". È una conseguenza della scarsa cura del catetere o della permanenza prolungata nella vena. È necessario il trattamento quotidiano della pelle attorno al catetere con un antisettico.

12. Trombosi della vena succlavia. Si manifesta come "sindrome della vena cava superiore" - gonfiore del collo, del viso e degli arti superiori. È necessaria una terapia anticoagulante e trombolitica.

Complicanze del cateterismo venoso centrale e della cura del catetere

M. Pertkiewicz

obiettivi formativi

• Fornire una panoramica delle complicanze meccaniche, infettive e trombotiche associate all'inserimento di cateteri venosi centrali.
• Impara a prevenire le complicazioni.
• Riconoscere i sintomi e conoscere le regole per il trattamento delle complicanze infettive.

Le complicazioni associate alla CCV possono essere suddivise in complicazioni precoci, legate alla procedura di inserimento, e complicazioni tardive, legate all'uso, al posizionamento o al funzionamento improprio dei cateteri. Le complicanze si dividono in tecniche, settiche e trombotiche.

Complicazioni precoci

Le prime complicazioni sono principalmente tecniche e includono:

• impossibilità di cateterizzazione;
• posizionamento errato;
• puntura dell'arteria;
• tromboembolia, la cui fonte è il catetere;
• embolia gassosa;
• aritmia;
• emotorace;
• pneumotorace;
• emo e idropericardio e tamponamento cardiaco;
• trombosi venosa centrale e/o tromboembolia;
• danno al frenico, al nervo vago, al nervo laringeo ricorrente e al plesso brachiale;
• emorragia subaracnoidea;
• osteomielite della clavicola o della prima costola;
• danno al dotto linfatico toracico e al chilotorace.

Il corretto posizionamento e la cura di un catetere venoso centrale da parte di un professionista qualificato che segue tecniche e protocolli di cura adeguati riducono il rischio di complicanze. Sono importanti un'adeguata idratazione, la correzione della coagulopatia, l'ecografia Doppler delle caratteristiche anatomiche della vena e un appropriato posizionamento del paziente, l'abbassamento della PEEP, l'utilizzo di un ago di piccolo diametro per localizzare la vena e l'utilizzo della tecnica Seldinger durante l'inserimento del catetere.

Complicazioni meccaniche tardive

Quando i cateteri sono bloccati, a seconda della causa del blocco, è possibile utilizzare urochinasi, sodio idrossido, acido cloridrico o etanolo al 70%. Per i cateteri permanenti, in caso di rottura della loro parte esterna, vengono utilizzati appositi kit di riparazione.

Trombosi

La trombosi della vena centrale è la complicanza più tipica (oltre il 50% dei casi) e pericolosa della trombosi grave, portando ad un'elevata incidenza di complicanze e mortalità nel 25% dei casi. Può verificarsi in una vena prossimale (ad esempio, vena giugulare, succlavia, ascellare o femorale) e/o distale (ad esempio, vena cava superiore o inferiore, vena iliaca) al sito di puntura. A volte si può formare un coagulo vicino alla punta del catetere nell'atrio destro, in alcuni casi si trova nell'arteria polmonare o nei suoi rami.

La prevenzione della trombosi si ottiene mediante il posizionamento appropriato della punta del catetere, l'inserimento molto accurato, l'infusione, l'irrigazione e la somministrazione di eparina sottocutanea immediatamente dopo il posizionamento del catetere. I pazienti ad alto rischio di trombosi dovrebbero ricevere anticoagulanti regolari, come dosi minime di zoocumarina. Al momento non è noto se sia opportuno tentare di sciogliere il coagulo in tutti i casi. Se si inizia una terapia trombolitica con attivatore del plasminogeno, urochinasi o streptochinasi, non sempre è necessaria la rimozione del catetere.

Complicanze settiche

L’infezione rimane la complicanza più grave della CCV. Si tratta di un processo dinamico e pertanto non esiste una definizione e una classificazione universalmente accettata dell’infezione da CCV.

Dal punto di vista pratico le complicazioni possono essere suddivise in:

• infezione del catetere, quando si verifica una crescita di microbi patogeni riscontrati nel campione (sangue prelevato dal catetere, adattatore, lubrificante endoluminale o catetere rimosso), senza segni generali o locali di infezione;
• infezioni localizzate nel sito della puntura, sotto la pelle o nella tasca di un dispositivo completamente impiantato. Vengono trattati mediante rimozione del catetere o del port e adeguati trattamenti topici;
• La batteriemia e la sepsi associate al catetere sono le complicanze più pericolose della CCV.

Eziologia

Il catetere può essere infetto sulla superficie esterna, nel lume interno o in entrambe le parti. La colonizzazione è probabilmente il primo passo e quando il numero di microrganismi aumenta possono comparire sintomi clinici di infezione (Fig. 1). A seconda della porta d'infezione, possono essere suddivisi in quelli che si verificano dall'interno e quelli che si verificano dall'esterno del catetere.

Le cause tipiche di infezione del lume sono:

• infezione dell'adattatore del catetere;
• piegature o perdite del sistema dovute a collegamenti scadenti;
• miscela nutrizionale infetta (durante la preparazione, collegamento dell'impianto, aggiunta di altri liquidi nel vano);
• utilizzo di un catetere per altri scopi (misurazione della pressione venosa centrale, prelievo di un campione di sangue).

Le cause tipiche di infezione esterna sono:

• migrazione di microrganismi lungo il catetere dal sito di puntura;
• contaminazione diretta durante l'inserimento del catetere – “febbre chirurgica del terzo giorno”;
• contaminazione ematogena.

È estremamente importante comprendere i meccanismi sopra menzionati e anche tenere presente che la fase dell’infezione da CCV può cambiare nel tempo. Ad esempio, la colonizzazione o l'infezione del sito di uscita possono causare rapidamente batteriemia e sepsi grave nel giro di poche ore.

Il quadro clinico dell'infezione del catetere può essere locale e/o generale.

• I segni locali includono: arrossamento, dolore o fuoriuscita di liquido sieroso o purulento nel sito di uscita. La suppurazione del tunnel sottocutaneo si manifesta con un'infiammazione dolorosa lungo lo stesso, spesso associata alla fuoriuscita di liquido purulento.
• I sintomi generali possono essere aspecifici e spesso non vengono inizialmente riconosciuti come segni di sepsi correlata al catetere. Il quadro clinico è vario e va dalla febbre delle subfibrille ai segni di shock settico e di insufficienza multiorgano. I primi sintomi non specifici possono includere febbre, bilancio azotato negativo, lievi aumenti della proteina C-reattiva sierica, dell'urea e degli enzimi epatici e dolore addominale o alla deglutizione.

Se i microbi entrano nel flusso sanguigno, i sintomi sono simili a quelli di un’infezione endogena. L'infezione endogena si manifesta spesso con febbre e brividi, il più delle volte entro 1-3 ore dalla chiusura del catetere o dalla connessione di un nuovo sistema. Esistono prove di sintomi non specifici come sanguinamento gastroduodenale, nausea, vomito, disturbi mentali e visivi, stupore, aritmia, insufficienza renale e respiratoria.

La probabilità di sepsi dipende dalla durata di utilizzo del catetere, quindi il modo migliore per esprimerla è calcolare l'incidenza della sepsi come il numero di casi che si verificano in un dato intervallo di tempo. È generalmente accettato che la probabilità relativa di sepsi correlata a catetere sia 0,45–1 caso/catetere/anno per i pazienti ospedalizzati che ricevono PN e 0,1–0,5 caso/catetere/anno per i pazienti ambulatoriali. Attualmente, la maggior parte delle infezioni associate al catetere sono causate da organismi Gram-positivi, in particolare da Staph. epidermidis e Staph. aureola.

Prevenire l'infezione del catetere

Le misure più importanti sono la profilassi barriera completa durante l'inserimento del catetere, il trattamento asettico di tutte le connessioni e il cambio delle medicazioni secondo il protocollo sviluppato e il monitoraggio del lavoro del team nutrizionale. L'uso profilattico di antibiotici e filtri in linea non è generalmente raccomandato. Il passaggio del catetere sotto la pelle riduce il rischio di migrazione dei microbi dal sito di uscita. L’uso di CCV impregnati di antimicrobico per cateteri a breve termine dovrebbe essere preso in considerazione se la probabilità di infezione del catetere è elevata nonostante altre misure preventive. Vengono ora presi in considerazione altri metodi volti a ridurre al minimo le infezioni correlate al catetere, ad esempio riducendo il tempo di utilizzo, cambiando il CCV dopo un certo periodo, anche se non vi è alcuna infezione evidente quando il catetere viene rimosso e inserito in una nuova posizione. essere meno efficace.

Riso. 1. Le cause più comuni di infezione del catetere

Diagnosi e trattamento

Nella maggior parte dei casi di infezione localizzata, il catetere deve essere rimosso e le colture prelevate dalla punta del catetere, risciacquando la pelle e il sangue raccolto dal catetere.

Se sintomi clinici non specifici (febbre, brividi, ecc.) iniziano a comparire dopo l'inserimento del CCV, non è necessario rimuovere il CCV, esponendo il paziente al rischio di reintroduzione, poiché è stato dimostrato che fino al 50% dei CCV rimossi essere non infettivo. Se si sospetta un'infezione del lume del catetere, oggi si raccomanda un approccio diverso:

• L'infusione viene temporaneamente interrotta e i campioni di sangue ottenuti dal catetere, nonché i campioni ottenuti dall'adattatore e/o gli strisci endoluminali vengono controllati per la coltura rapida e/o la colorazione di Gram senza rimuovere il catetere. Se necessario, vengono somministrati liquidi per via endovenosa o NP periferica per 24-48 h.
• Se l'infezione da CCV non viene confermata, il processo da PP a CCV ricomincia.
• Se la fonte dell'infezione viene confermata e riconosciuta, il trattamento dipende dalla diagnosi e sono necessarie le seguenti misure:
  • quando viene rilevata un'infezione fungina, stafilococcica, micobatterica o da Pseudomonas, che si accompagna ad un elevato rischio di complicanze d'organo e la sua eradicazione è difficile, si rimuove il catetere (almeno in caso di infezione fungina) e si inizia la terapia antibatterica in conformità con i risultati dei test di sensibilità della flora;
  • Per i cateteri con una vita breve, è necessario considerare il rischio e il costo della rimozione;
  • in tutti gli altri casi il catetere viene riempito con una soluzione altamente concentrata di un idoneo antibiotico in una quantità corrispondente al volume interno del singolo catetere e chiuso per 12–24 ore (sigillo antibiotico).

Questo trattamento dura 7-10 giorni e durante questo periodo non deve essere utilizzato il CCV (Figura 2). Questo metodo è particolarmente utile per i pazienti che ricevono PN a domicilio, poiché in essi si osserva fino all'80% dei casi di infezione da CCV e il catetere può essere preservato.

Riso. 2. Regime di trattamento per sospetta infezione del catetere

Non ci sono ancora prove che i cosiddetti “cancelli antibiotici” debbano essere potenziati dalla terapia antibiotica sistemica.

Riepilogo

Le complicazioni associate ai CCV possono causare problemi clinici significativi durante l'inserimento, l'uso o dopo la rimozione. Viene fornita una breve descrizione delle infezioni maggiori e tardive correlate all'inserimento precoce e delle complicanze trombotiche. La conoscenza dell'eziologia e delle regole di prevenzione sono essenziali per la loro prevenzione, diagnosi e trattamento.

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Il cateterismo con puntura venosa centrale non è assolutamente sicuro. Pertanto, secondo le pubblicazioni, la frequenza di varie complicanze durante la cateterizzazione da puntura della vena cava superiore attraverso la succlavia varia dal 2,7% all'8,1%.

Il problema delle complicanze durante il cateterismo venoso centrale è estremamente significativo. Questo problema è stato al centro del 7° Congresso Europeo di Terapia Intensiva e, soprattutto, temi come la sepsi associata al catetere e la trombosi venosa associata al catetere.

1) Ingresso in un'arteria durante la puntura di una vena (nella succlavia durante la puntura della vena succlavia, nella carotide comune durante la puntura della vena giugulare interna, nell'arteria femorale durante la puntura della vena femorale).

Il danno alle arterie è la causa principale della formazione di ematomi diffusi nelle aree di puntura, nonché delle complicanze della cateterizzazione da puntura della vena cava superiore con emotorace (con danno simultaneo alla cupola della pleura) ed emorragia nel mediastino.

La complicazione è riconosciuta dal flusso di sangue scarlatto sotto pressione nella siringa e dalla pulsazione del flusso di sangue che scorre.

In caso di questa complicazione, l'ago deve essere rimosso e il sito della puntura deve essere premuto. Quando si fora l'arteria succlavia, ciò non consente una pressione efficace sul sito della lesione, ma riduce la formazione di ematomi.

2). Danni alla cupola della pleura e all'apice del polmone con sviluppo di pneumotorace ed enfisema sottocutaneo.

Quando si punge la vena succlavia, sia sopra che sull'accesso succlavia, nell'1-4% dei casi l'apice del polmone viene ferito da un ago con lo sviluppo di pneumotorace.

In caso di diagnosi tardiva, il volume polmonare e la pressione nella cavità pleurica aumentano e si verifica uno pneumotorace tensivo, che porta a grave ipoventilazione, ipossiemia e instabilità emodinamica.

Ovviamente, il pneumotorace deve essere diagnosticato ed eliminato nella fase iniziale della sua insorgenza.

La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con varie deformità del torace (enfisematose, ecc.), Con mancanza di respiro con respirazione profonda. In questi stessi casi, il pneumotorace è più pericoloso.

La puntura polmonare si riconosce dal libero flusso d'aria nella siringa quando viene aspirata con un pistone. A volte la complicazione rimane non riconosciuta e si manifesta come pneumotorace ed enfisema sottocutaneo, che si sviluppa dopo la puntura di cateterismo percutaneo della vena cava superiore. A volte una puntura errata del polmone non porta al pneumotorace e all'enfisema.

È importante considerare che se il polmone viene danneggiato da un ago, si possono sviluppare pneumotorace ed enfisema sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la manipolazione. Pertanto, in caso di cateterismo difficile, e ancor più in caso di puntura accidentale del polmone, è necessario escludere espressamente la presenza di pneumotorace ed enfisema, non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche nelle 24 ore successive (frequente auscultazione dei polmoni durante tempo, monitoraggio radiografico seriale, ecc.).

Il pericolo di sviluppare un pneumotorace bilaterale grave suggerisce che i tentativi di puntura e cateterizzazione della vena succlavia dovrebbero essere effettuati solo su un lato.

Segni di pneumotorace

1. Comparsa di aria nella siringa con la soluzione durante un test di aspirazione durante la puntura della vena.

2. Indebolimento dei suoni respiratori dal lato dello sviluppo del pneumotorace.

3. Suono inscatolato durante la percussione sul lato del polmone danneggiato.

4. Raggi X: campo polmonare di maggiore trasparenza, non vi è alcun modello polmonare alla periferia. Nel pneumotorace tensivo si verifica uno spostamento dell'ombra mediastinica verso il polmone sano.

5. L'aspirazione di aria durante una puntura di prova della cavità pleurica nel secondo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare con una siringa con liquido conferma la diagnosi.

1. Il pneumotorace richiede la puntura o il drenaggio della cavità pleurica nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare o nel 5o spazio intercostale lungo la linea medioascellare. Riso. 14.

Quando si utilizza il primo punto, il paziente deve essere posizionato nella posizione di Fawler.

2. Nel pneumotorace lieve (fino allo 0,25% del volume della cavità pleurica), è possibile l'evacuazione immediata dell'aria attraverso un ago o una cannula 16-18G collegati ad un sistema di aspirazione con un vuoto di 15-20 cm di colonna d'acqua. La visualizzazione dell'uscita dell'aria è assicurata dalla creazione di un drenaggio subacqueo. Riso. 15

Alcune opzioni per il drenaggio subacqueo sono mostrate in Fig. 16, 17.

Vengono realizzati anche semplici sistemi che consentono di creare il vuoto sicuro necessario durante l'aspirazione del contenuto della cavità pleurica, nonché di raccogliere e misurare il volume dell'essudato. Riso. 18.

3. Se il monitoraggio fisico e radiologico dinamico rivela una recidiva di pneumotorace, deve essere eseguito il drenaggio della cavità pleurica.

Sono necessari un'aspirazione attiva con un vuoto di 15-20 cm di colonna d'acqua e un drenaggio subacqueo per controllare l'evacuazione dell'aria.

Mezzi per drenare la cavità pleurica.

1. Il più accessibile e diffuso è un catetere di produzione nazionale con un diametro di 1,4 mm, destinato al cateterismo delle vene centrali. La sua introduzione nella cavità pleurica viene effettuata utilizzando la tecnica Seldinger.

Gli svantaggi del catetere sono rigidità, fragilità, mancanza di fori laterali e rapida occlusione da parte della fibrina. Quando il pneumotorace viene eliminato entro 1-3 giorni, queste carenze, di regola, non hanno il tempo di realizzarsi.

2. Catetere trocar, che è un tubo di drenaggio elastico in cloruro di polivinile montato su un trequarti con una transizione atraumatica uniforme.

Per inserirlo è necessario praticare una piccola incisione cutanea nella zona della puntura e creare una certa pressione sul trequarti. Dopo la perforazione della parete toracica, il trequarti viene rimosso e il tubo viene lasciato nella cavità pleurica per il tempo necessario. Riso. 19, 20.

3. Drenaggio pleurico speciale in poliuretano, installato secondo la tecnica Seldinger utilizzando ago, cordino e dilatatore di Tuohy. Il posizionamento del drenaggio è atraumatico ed elegante. Il drenaggio è dotato di valvola a tre vie e di uno speciale adattatore adatto al sistema di aspirazione. Riso. 21, 22.

L'eventuale drenaggio deve essere fissato alla pelle con una legatura.

4. Come contenitore Tempistica per la rimozione del drenaggio.

Il drenaggio dovrebbe continuare fino all'arresto della rimozione dell'aria. La rimozione del drenaggio deve essere eseguita con un respiro profondo per evitare l'ingresso di aria nella cavità pleurica. L'area di uscita del drenaggio è coperta da una benda e da un nastro adesivo.

Se il rilascio di aria non si interrompe entro 7-10 giorni, dovrebbe essere sollevata la questione di eliminare tempestivamente la causa del pneumotorace. Oggi è possibile utilizzare un intervento toracoscopico minimamente invasivo.

In caso di patologia emilaterale di una delle cavità pleuriche (pneumo, emotorace) e la necessità di cateterizzare la vena centrale, questo dovrebbe essere fatto dal lato della lesione. La causa dell'emotorace può essere la perforazione della parete della vena anonima e della pleura parietale da parte di un conduttore molto rigido per cateteri di produzione nazionale. Questi stessi conduttori occasionalmente preforano il miocardio con sviluppo di tamponamento. Il loro uso dovrebbe essere vietato!

3). La puntura e la cateterizzazione delle vene centrali attraverso le vene succlavia e giugulare e con il successivo utilizzo di cateteri centrali possono essere complicate, come già indicato, dall'emotorace, così come dal chilotorace e dall'idrotorace.

Sviluppo di emotorace (può essere combinato con pneumotorace) Causa: danno durante la puntura della cupola della pleura e dei vasi circostanti con perdita prolungata di sangue. L'emotorace può essere significativo quando le arterie sono danneggiate e la capacità del sangue di coagulare è indebolita.

Quando si fora la vena succlavia sinistra in caso di danno al dotto linfatico toracico e alla pleura, può svilupparsi il chilotorace.

Per evitare danni al dotto linfatico toracico, si dovrebbe dare preferenza al cateterismo della vena succlavia destra.

Esiste una complicazione dell'idrotorace a seguito dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica con successiva trasfusione di varie soluzioni.

Quando il rilevamento clinico e radiologico di emotorace, idrotorace o chilotorace richiede una puntura nel 5o-6o spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore della cavità pleurica e la rimozione del liquido accumulato.

A volte è necessario ricorrere al drenaggio della cavità pleurica.

4). La comparsa di ematomi estesi durante la cateterizzazione con puntura (paravasale, intradermica, sottocutanea, nel mediastino).

Molto spesso, gli ematomi si verificano durante punture errate delle arterie e soprattutto nei pazienti con scarsa coagulazione del sangue.

La formazione di ematomi estesi è talvolta dovuta al fatto che quando un ago entra in una vena, il medico aspira il sangue in una siringa e lo inietta nuovamente nella vena. Questa è una sorta di azione decisamente "preferita" da alcuni medici, che ripetono più volte quando lo iniettano in una vena. Ciò è inaccettabile, poiché il taglio dell'ago può non essere completamente nella vena e parte del sangue, quando reimmesso, entra paravasalmente e forma ematomi che si diffondono negli spazi fasciali.

5) Embolia gassosa che si verifica durante la puntura e la cateterizzazione della vena cava superiore, nonché durante il lavoro con il catetere.

La causa più comune di embolia gassosa è l'assorbimento di aria nelle vene attraverso l'ago aperto o i padiglioni del catetere durante la respirazione. Questo pericolo è più probabile in caso di grave mancanza di respiro con respiri profondi, durante la puntura e il cateterismo venoso con il paziente seduto o con il busto sollevato.

Un'embolia gassosa è possibile quando esiste una connessione inaffidabile tra il padiglione del catetere e l'ugello per gli aghi dei sistemi trasfusionali: perdite o separazioni non rilevate durante la respirazione sono accompagnate dall'aspirazione di aria nel catetere.

Succede che si verifica un'embolia gassosa quando il paziente, togliendosi la camicia, fa un respiro e allo stesso tempo strappa il tappo del catetere con il colletto della camicia.

Clinicamente, l'embolia gassosa si manifesta con improvvisa mancanza di respiro, respirazione profonda e rumorosa, cianosi della parte superiore del corpo, in caso di embolia gassosa massiccia, ascolto di rumori striduli durante l'auscultazione del cuore (il suono di una "ruota di mulino"), frequenti perdita di coscienza, gonfiore delle vene giugulari, un forte calo della pressione sanguigna, ecc. L'embolia gassosa a volte passa senza lasciare traccia, a volte porta allo sviluppo di ictus ischemico, infarto miocardico o polmonare e può causare istantaneamente un arresto cardiaco.

Non esiste un trattamento efficace. Si tenta di evacuare l'aria dalla vena cava superiore e dal ventricolo destro attraverso il catetere installato. Il paziente viene immediatamente posizionato sul fianco sinistro. Vengono eseguite ossigenoterapia e misure terapeutiche cardiotropiche.

Prevenzione dell'embolia gassosa: durante il cateterismo della vena cava superiore, la posizione “Trendelenburg” con l'estremità della testa del tavolo inclinata di 15-30 gradi, sollevando le gambe o piegandole alle ginocchia; quando si cateterizza la vena cava inferiore, inclinare l'estremità dei piedi del lettino di 15-30 gradi.

La prevenzione è assicurata anche trattenendo il respiro del paziente espirando profondamente nel momento in cui la siringa viene scollegata dall'ago o nel momento in cui il padiglione del catetere si apre (rimozione del filo guida, sostituzione del tappo). La chiusura dell'ago aperto o del padiglione del catetere con il dito previene l'embolia gassosa.

Durante la ventilazione meccanica, la prevenzione dell'embolia gassosa è assicurata dalla ventilazione dei polmoni con maggiori volumi d'aria con la creazione di una pressione positiva alla fine dell'espirazione.

Quando si effettuano infusioni in un catetere venoso, è necessario un monitoraggio costante e attento della tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale.

Se un paziente ha un catetere nella vena centrale, tutte le misure per prendersi cura del paziente (cambio della biancheria, spostamento del paziente, ecc.) devono essere eseguite con attenzione, prestando attenzione alle condizioni del catetere.

6) Danni ai tronchi nervosi, al plesso nervoso brachiale, alla trachea, alla tiroide, alle arterie. Vengono descritte la comparsa di una fistola artero-venosa e la comparsa della sindrome di Horner. Queste lesioni si verificano quando l'ago viene inserito in profondità con la direzione di iniezione sbagliata, oppure con un gran numero di tentativi di forare (“trovare”) la vena in direzioni diverse con l'ago inserito in profondità.

Il verificarsi di tachicardia, aritmie e dolore al cuore durante l'inserimento profondo di un conduttore o di un catetere.

I conduttori e i cateteri rigidi in polietilene, se inseriti in profondità durante il cateterismo, possono causare, attraverso la perforazione delle pareti venose, gravi danni al cuore e il suo tamponamento con sangue, e possono penetrare nel mediastino e nella cavità pleurica.

Prevenzione: padroneggiare la metodologia e la tecnica del cateterismo percutaneo delle vene centrali; esclusa l'introduzione di conduttori e cateteri più profondi dello sbocco della vena cava (livello di articolazione della seconda costa con lo sterno); utilizzare solo cateteri morbidi che soddisfano i requisiti medici. Si consiglia di sottoporre i conduttori eccessivamente elastici ad bollitura prolungata prima dell'uso: questo toglie la rigidità del polietilene.

Se, inserendolo attraverso l'ago, il conduttore non passa, o appoggia contro qualcosa, è necessario utilizzare una siringa per accertarsi che l'ago sia nella vena, modificare leggermente la posizione dell'ago e riprovare a inserire l'ago. conduttore senza forza. Il conduttore deve entrare nella vena in modo assolutamente libero.

7) La modifica della direzione dell'ago dopo l'inserimento nel tessuto può causare gravi danni. Ad esempio, se l'ago non colpisce una vena e si tenta di trovarla in un altro punto. In questo caso, la punta dell'ago perforante descrive un certo arco e taglia i tessuti lungo il suo percorso (muscoli, tronchi nervosi, arterie, pleura, polmone, ecc.).

Per evitare questa complicanza, se un tentativo di puntura della vena non ha successo, l'ago deve prima essere completamente rimosso dal tessuto e solo successivamente inserito in una nuova direzione.

8). Embolia di grandi vasi e cavità del cuore con un conduttore o un catetere o loro frammenti. Queste complicazioni comportano il rischio di grave disfunzione cardiaca ed embolia polmonare.

Tali complicazioni sono possibili: quando si tira rapidamente un conduttore inserito in profondità nell'ago (un conduttore “pulsante”), il conduttore viene facilmente tagliato dal bordo della punta dell'ago con successiva migrazione del frammento tagliato del conduttore nella cavità dell'ago. il cuore; in caso di taglio accidentale del catetere e suo scivolamento nella vena durante l'attraversamento delle estremità lunghe della legatura di fissaggio con forbici o bisturi o durante la rimozione della legatura.

Per evitare questa complicazione, rimuovere il filo guida dall'agoÈ VIETATO!

In questa situazione, l'ago deve essere rimosso insieme al filo guida.

Succede che un conduttore viene inserito in una vena, ma non è possibile far passare un catetere attraverso di esso nella vena a causa della resistenza del legamento costoclavicolare e di altri tessuti. In questa situazione, è inaccettabile ed estremamente pericoloso forare una foratura nel legamento lungo il conduttore con un ago da puntura o un ago anche con una sezione trasversale del tubo. Tale manipolazione crea una reale minaccia di tagliare il conduttore con un ago bougie.

La diagnosi topica di un conduttore o di un catetere migrato nel letto vascolare è estremamente difficile. Per rimuoverli, è necessario esporre e ispezionare ampiamente la vena succlavia, brachiocefalica e, se necessario, la vena cava superiore, nonché ispezionare le cavità delle parti giuste del cuore, a volte sotto I.K.

9) Somministrazione paravasale di mezzi infusionali-trasfusionali e altri farmaci a seguito della non riconosciuta uscita del catetere dalla vena.

Questa complicazione porta alla sindrome da compressione della vena cava brachiocefalica e superiore con lo sviluppo di edema dell'arto, interruzione del flusso sanguigno in esso, idromediastino, ecc. Le strutture fasciali contribuiscono allo sviluppo inizialmente impercettibile delle complicanze. È stata notata la migrazione del catetere nello spazio fasciale del collo.

Le più pericolose sono le iniezioni paravenose di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni di alcuni antibiotici, soluzioni concentrate, ecc.) nel mediastino.

Prevenzione: rispetto rigoroso delle regole per lavorare con un catetere venoso (vedi sotto).

10) Danno al dotto linfatico toracico durante la puntura della vena succlavia sinistra. Questa complicazione può manifestarsi come abbondante perdita linfatica esterna lungo la parete del catetere. La linforrea di solito si risolve rapidamente. A volte ciò richiede la rimozione del catetere e la chiusura asettica del sito di iniezione.

Prevenzione: in assenza di controindicazioni è sempre preferibile la puntura della vena succlavia destra.

undici). Dopo l'installazione del catetere succlavio, comparsa di dolore sul lato corrispondente del collo e limitazione della sua mobilità, aumento del dolore durante le infusioni, irradiazione nel condotto uditivo e nella mascella inferiore e talvolta comparsa di gonfiore e dolore locali. La tromboflebite può svilupparsi perché il deflusso dalle vene giugulari è interrotto.

Questa complicazione è causata il più delle volte dall'ingresso di un conduttore (e quindi di un catetere) dalla vena succlavia nelle vene giugulari (interne o esterne).

Se si sospetta che il catetere succlavio sia entrato nelle vene giugulari, viene eseguito il controllo radiografico. Se viene identificata la disposizione del catetere, viene serrato e installato sotto il controllo del libero flusso di sangue dal catetere quando viene aspirato con una siringa nella vena cava superiore.

12). Ostruzione del catetere.

Ciò potrebbe essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla trombosi.

La coagulazione del sangue con ostruzione del lume del catetere da parte di un trombo è una delle complicazioni più comuni del cateterismo venoso centrale.

In caso di ostruzione completa è impossibile introdurre il mezzo trasfuso attraverso il catetere.

Spesso la trasfusione attraverso un catetere avviene senza difficoltà significative, ma non è possibile ottenere il sangue dal catetere. Di norma, ciò indica la comparsa di un coagulo di sangue sulla punta del catetere, che agisce come una valvola quando si aspira il sangue.

Se si sospetta un coagulo di sangue, il catetere deve essere rimosso. È un grave errore forzare o tentare di forzare un coagulo di sangue in una vena “irrigando” il catetere introducendovi liquidi sotto pressione o liberando il catetere con un filo guida. Tale manipolazione minaccia l'embolia polmonare, gli infarti e i polmoni e lo sviluppo della polmonite da infarto. Se si verifica una tromboembolia massiva, è possibile la morte immediata.

Per prevenire la formazione di coaguli di sangue nei cateteri, è necessario utilizzare cateteri di alta qualità (poliuretano, fluoroplastico, siliconato), lavarli regolarmente e riempirli tra una somministrazione e l'altra con un anticoagulante (eparina, citrato di sodio, solfato di magnesio). La massima limitazione del tempo di permanenza del catetere nella vena impedisce inoltre la formazione di coaguli di sangue.

I cateteri installati nelle vene devono avere una sezione trasversale all'estremità. L'uso di cateteri con tagli obliqui e con fori laterali all'estremità è inaccettabile. Quando si esegue un taglio obliquo e si creano dei fori nelle pareti del catetere, appare una zona di lume del catetere priva di anticoagulante, sulla quale si formano trombi pendenti.

Talvolta l’ostruzione del catetere può essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o appoggiato alla parete della vena. In questi casi, un leggero cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinare la pervietà del catetere, prelevare liberamente il sangue dal catetere e iniettarvi farmaci.

13). Tromboembolia delle arterie polmonari. Il rischio di questa complicanza è reale nei pazienti con elevata coagulazione del sangue. Per prevenire complicazioni, vengono prescritte terapia anticoagulante e terapia che migliora le proprietà reologiche del sangue.

14). Complicanze infettive (locali, intracatetere, generali). Secondo diverse pubblicazioni, l'incidenza complessiva delle complicanze infettive (da locali a sepsi) durante il cateterismo della vena cava superiore varia dal 5,3% al 40%. Il numero di complicanze infettive aumenta con la durata della permanenza del catetere nella vena e il loro pericolo diminuisce con una prevenzione efficace e una terapia tempestiva.

I cateteri nelle vene centrali vengono solitamente posizionati per un lungo periodo: per diversi giorni, settimane e persino mesi. Pertanto, la cura asettica sistematica, l'individuazione tempestiva e il trattamento attivo delle più piccole manifestazioni di infezione (infiammazione locale della pelle, comparsa di febbricola immotivata, soprattutto dopo infusioni attraverso un catetere) sono di grande importanza nella prevenzione di gravi malattie infettive. complicazioni.

Se si sospetta un'infezione del catetere, è necessario rimuoverlo immediatamente.

La suppurazione locale della pelle e del tessuto sottocutaneo si verifica particolarmente spesso nei pazienti gravemente malati con malattie settiche purulente.

Prevenzione: rispetto dell'asepsi, evitando il fissaggio a lungo termine del catetere con nastro adesivo, che provoca macerazione della pelle; monitoraggio costante delle condizioni dei tessuti nei siti di iniezione e cateterizzazione con cambi regolari di medicazioni asettiche; prescrizione di antibiotici.

Per ridurre il numero di complicazioni infettive e per facilitare il funzionamento del catetere installato nella vena succlavia, si propone di far passare la sua estremità esterna sotto la pelle dal sito di iniezione alla regione ascellare, dove viene rinforzata con una seta sutura o nastro adesivo (C. Titine et all.).

15). Flebotrombosi, trombosi e tromboflebiti della vena succlavia, giugulare, brachiocefalica e cava superiore. Manifestazioni: febbre, dolore e gonfiore dei tessuti sul lato della cateterizzazione nelle aree sopraclavicolare e succlavia, nel collo con gonfiore del braccio corrispondente; sviluppo della sindrome della vena cava superiore.

Il verificarsi di questi pericolosi sintomi costituisce indicazione assoluta alla rimozione del catetere e alla prescrizione di terapia anticoagulante, antinfiammatoria e antibatterica.

L'incidenza di queste complicanze si riduce se vengono utilizzati cateteri non trombogenici di alta qualità e di lunghezza sufficiente. Il catetere deve garantire la somministrazione dei farmaci direttamente nella vena cava superiore, che ha un grande volume di flusso sanguigno. Quest'ultimo garantisce una rapida diluizione delle sostanze medicinali, eliminando il loro possibile effetto irritante sulla parete vascolare.

Durante il posizionamento prolungato di un catetere in una vena centrale, è solitamente indicata la profilassi antibiotica.

Il lavaggio regolare del catetere con eparina riduce l'incidenza della flebotrombosi, non solo dopo le infusioni, ma durante i lunghi intervalli tra le stesse.

In rare trasfusioni, il catetere si ostruisce facilmente con sangue coagulato. Ovviamente, con le rare infusioni che talvolta non vengono eseguite tutti i giorni, non ci sono indicazioni al cateterismo venoso centrale. In questi casi è necessario decidere sull'opportunità di mantenere il catetere nella vena centrale.

La trombosi e le complicanze purulento-settiche durante il cateterismo venoso centrale aumentano notevolmente l'incidenza e la gravità del decorso.

16) Il cateterismo della vena giugulare interna e della vena giugulare esterna spesso provoca dolore quando si muove la testa e il collo. Può essere accompagnato da una flessione patologica del collo, che contribuisce allo sviluppo della trombosi delle vene cateterizzate.

Il cateterismo della vena cava inferiore attraverso la vena femorale, di regola, limita i movimenti dell'articolazione dell'anca (flessione, ecc.).

La cosa principale nella prevenzione di complicazioni ed errori tecnici è il rigoroso rispetto delle regole metodologiche per la puntura e il cateterismo delle vene.

Alle persone che non hanno familiarità con la tecnica della procedura e che non hanno le conoscenze necessarie non dovrebbe essere consentito eseguire il cateterismo con puntura delle vene centrali.

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Aspetti legali del cateterismo della vena succlavia

Aspetti legali del cateterismo
vena succlavia
SA Sumin
Responsabile del Dipartimento di Anestesiologia, Rianimazione e Terapia Intensiva
FPO FGBOU HE KSMU Ministero della Sanità della Russia,
Onorato lavoratore dell'istruzione superiore della Federazione Russa,
"Membro Onorario della FAR"
"Membro Onorario dell'Associazione degli Anestesisti e Rianimatori Ostetrici"
Dottore in Scienze Mediche, prof

Per la prima volta il concetto di "cateterismo della succlavia e delle altre vene centrali"
è stato messo in circolazione dal classificatore industriale "Simple medical
servizi" in conformità con l'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa datata
04/10/2001 N. 113 e nel 2012 questo ordine è stato annullato.
Successivamente è stata adottata un'ordinanza del Ministero della Salute e
sviluppo sociale della Federazione Russa del 27 dicembre 2011. N. 1664n "Sull'approvazione
nomenclatura dei servizi medici" (con modifiche e integrazioni del 28
ottobre 2013, 10 dicembre 2014, 29 settembre 2016). In questo ordine
sono indicati i codici di servizio, costituiti da un codice alfanumerico da 8 a 11
(12*) caratteri. Il primo carattere indica la classe di servizio, il secondo e il terzo carattere sono la sezione (tipologia di prestazione medica), il quarto e il quinto (sesto*) carattere sono la sottosezione (area anatomo-funzionale e/o elenco delle strutture sanitarie).
specialità), dal sesto all'undicesimo segno (dal settimo al
dodicesimo*) - numero di serie (gruppo, sottogruppo). Scorrere
le prestazioni mediche sono divise in due classi: “A” e “B”.

La classe "A" comprende i servizi medici che rappresentano
sono alcuni tipi di interventi medici,
finalizzati alla prevenzione, diagnosi e cura
malattie, riabilitazione medica e avere
significato completo e indipendente.
La classe "B" comprende i servizi medici che rappresentano
è un complesso di interventi medici mirati
per la prevenzione, la diagnosi e la cura delle malattie,
riabilitazione medica e avere indipendenza
significato completo.

A11.12.001
Cateterizzazione della succlavia e di altre vene centrali
A11.12.002
Cateterizzazione delle vene cubitali e di altre vene periferiche
A11.12.003
Somministrazione endovenosa di farmaci
А11.12.003.001
Somministrazione endovenosa continua di farmaci
:
А11.12.007
Prelievo di sangue da un'arteria
A11.12.008
Somministrazione intraarteriosa di farmaci
A11.12.009
Prelievo di sangue da una vena periferica
A11.12.010
Cateterizzazione aortica
A11.12.011
Cateterizzazione delle arterie degli organi
А11.12.012
Cateterizzazione delle arterie delle estremità
A11.12.013
Prelievo di sangue da una vena centrale

La classe "B" comprende i seguenti servizi medici:
В01.003.001
В01.003.002
В01.003.003
В01.003.004
В01.003.004.001
В01.003.004.002
B01.003.004.003
В01.003.004.004
B01.003.004.005
B01.003.004.006
B01.003.004.007
B01.003.004.008
B01.003.004.009
B01.003.004.010
B01.003.004.011
B01.003.004.012

primario
Esame (consultazione) da parte di un anestesista-rianimatore
ripetuto
Osservazione quotidiana da parte di un anestesista-rianimatore
Cure anestetiche (compreso il primo postoperatorio
conduzione)
Anestesia locale
Anestesia di conduzione
Anestesia di irrigazione
Anestesia applicativa
Anestesia per infiltrazione
Anestesia epidurale
Anestesia spinale
Anestesia spinale-epidurale
Anestesia endovenosa totale
Anestesia endotracheale combinata
Anestesia combinata
Anestesia per inalazione combinata (inclusa con
utilizzando lo xeno)

In conformità con i requisiti di qualificazione
ordinanza del Ministero della Sanità dell'URSS del 21
Luglio
1988
№579
"Di
approvazione
qualificante
caratteristiche
medici specialisti" (come modificato e integrato il 25 dicembre 1997), in
raccolta delle caratteristiche di qualificazione di medici e specialisti nei vari campi della manipolazione
"puntura e cateterizzazione delle vene" senza la sua descrizione,
regole e standard di esecuzione, inclusi nel
qualificazione
caratteristiche
specialista
anestesista-rianimatore.

In conformità con i requisiti della specialità nella sezione:
17. Caratteristiche qualificanti del medico specialista
anestesista-rianimatore al punto 3. (conoscenze particolari e
competenze) l’anestesista-rianimatore deve: stabilire
indicazioni ed eseguire il cateterismo periferico e
vene centrali (succlavia e giugulare interna),
monitorare le infusioni in corso e le condizioni del paziente;
riconoscere e trattare adeguatamente le complicanze del cateterismo
vene centrali (succlavia e giugulare interna), pneumo-,
idro-, emotorace. Nel paragrafo 4. (manipolazioni) si indica che il medico
L’anestesista e il rianimatore devono eseguire:
venipuntura,
salasso, cateterizzazione delle vene periferiche e centrali in
adulti
E
bambini,
adempiere
lungo termine
infusione-trasfusione
terapia,
utilizzo
attrezzatura
Per
infusioni dosate; arteriopuntura e arteriosezione.

Nell'ordinanza del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa datata
23 luglio 2010 N. 541n "Sull'approvazione della qualifica unificata
elenco delle posizioni di dirigenti, specialisti e dipendenti, sezione
"Caratteristiche di qualificazione delle posizioni dei lavoratori nel settore
salute"
V
funzionari
responsabilità
medico
anestesista-
rianimatore è indicato come segue: esegue attività anestesiologica
fornitura di operazioni, procedure diagnostiche e terapeutiche che richiedono
sollievo dal dolore
O
effettuando
monitoraggio
sistemi
respirazione
E
circolazione sanguigna durante la loro attuazione, utilizzando moderni e
metodi di anestesia consentiti nella Federazione Russa, determina
indicazioni ed esegue il cateterismo delle vene periferiche e centrali,
monitora la terapia infusionale in corso.

emotorace?
Secondo la clausola 17 dell'ordinanza del Ministero della Sanità dell'URSS del 21 luglio 1988 n. 579 (come modificata dall'ordinanza del Ministero della Sanità della Federazione Russa del
25/12/97 N 380 – Valido), Caratteristiche di qualificazione del medico specialista
Anestesista-rianimatore contiene la sezione:
3. Conoscenze e abilità speciali.
- riconoscere e trattare adeguatamente le complicanze del cateterismo centrale
vene (succlavia e giugulare interna), pneumo-, idro-, emotorace.
Secondo l'articolo 12 della stessa ordinanza, le caratteristiche di qualificazione di un chirurgo specialista contengono la sezione:
4. Operazioni e manipolazioni:
- trattamento chirurgico primario delle ferite;
- applicazione di una sutura vascolare;
- toracotomia e laparotomia d'urgenza; sutura del pneumotorace aperto;
suturare ferite del polmone e del cuore;
Pertanto, in conformità con i requisiti della specialità, il medico
L’anestesista-rianimatore deve essere in grado di “riconoscere e trattare correttamente”
complicanze del cateterismo venoso centrale e il chirurgo deve essere in grado di farlo
eseguire la “toracotomia d’urgenza” e la “sutura delle ferite polmonari”.

10.

Per decisione
Corte Suprema della Federazione Russa da
22/01/2014 N. AKPI13-1208, sinistro senza
modifiche alla decisione della commissione di ricorso
Corte Suprema della Federazione Russa del 20 marzo 2014 n. APL1457 e sezione “Caratteristiche della qualificazione
posizioni
lavoratori
V
sfera
salute"
presente
directory
riconosciuto come non in contraddizione con la corrente
legislazione
Va ricordato che sul palco
dichiarazioni
situato
professionale
standard di un anestesista-rianimatore.

11.

Cateterizzazione della succlavia e di altre vene centrali
caratterizzato dalla presenza di uno svantaggio tecnologico: il medico
L'anestesista-rianimatore esegue questa manipolazione
quasi alla cieca, cioè senza controllo visivo
avanzamento dell'ago di puntura, quindi non può anticiparlo
la possibilità di danni all'arteria o alla pleura,
E
Non
Forse
Questo
Fare
E
A
dovuto
lungimiranza e attenzione.
Al momento non ci sono prove certe, chiaramente
alcuni segni di perforazione della cupola pleurica
cavità e altre complicazioni durante la puntura stessa e
cateterizzazione venosa.
Una complicazione della puntura sotto forma di pneumotorace si verifica nel 13,5% delle manipolazioni, ovvero il rischio che si verifichi è abbastanza
grave proprio per la mancanza di controllo visivo sull'evento
avanzando l'ago.

12.

...secondo il patologo Prof. IV.
Timofeev, uno specialista nello studio
anatomia patologica di causare danni
salute
paziente
A
fornendo
E
cure mediche, "pneumotorace, come
di solito si sviluppa dopo sei ore
dopo la perforazione, poiché il foro proviene dall'ago
punto."

13.

Secondo la guida “Anestesiologia: come evitare
errori" (Mosca, 2011) con riferimento ai dati americani
Associazione degli Anestesisti (ASA), che mantiene registri rigorosi
complicazioni, è indicato che la mortalità per complicazioni
il cateterismo della vena succlavia è associato a tecniche
problemi - mancanza di visualizzazione dell'avanzamento dell'ago. Dietro
periodo dal 1978 al 1989 sei casi registrati
emotorace, tutti e sei sono stati fatali; Sette
casi di pneumotorace: un caso è stato fatale
risultato; nel periodo dal 1990 al 2000, cinque
casi di emotorace, tre sono stati fatali e - tre
caso di pneumotorace. Pertanto, nonostante la diffusa
applicazione, uso frequente e disponibilità di varie tecniche
durante il cateterismo delle vene centrali, complicazioni durante
Questa manipolazione si verifica abbastanza spesso. È possibile ridurre
frequenza delle complicanze? Si, puoi. Durante la conduzione
Tasso di complicanze del cateterismo venoso ecoguidato
diventa inferiore all'1%, ma non fornisce una garanzia del 100%.

14.

L'articolo 20 della legge federale n. 323 regola ciò al momento del ricevimento
consenso volontario informato per i medici
intervento di cui il cittadino ha bisogno in modo accessibile
modulo, tra le altre cose, per trasmettere informazioni sul rischio
intervento medico. Quindi, secondo la norma
di tale articolo, la norma riconosce che “le modalità di conferimento
cure mediche" sono sempre associati a rischi e sono possibili
"le sue conseguenze".
Nota:
rischio
caratteristica
situazioni,
avendo
incertezza
risultato,
A
obbligatorio
disponibilità
conseguenze avverse (Wikipedia - l'enciclopedia libera).

15.

era
in campo giuridico?
Secondo l'art. 37. Legge federale n. 323 “Procedure per la fornitura di assistenza medica e
standard di assistenza medica":
1. L'assistenza medica è organizzata e fornita in conformità con
procedure per la fornitura di cure mediche, obbligatorie per
esecuzione sul territorio della Federazione Russa da parte di tutti i medici
organizzazioni, nonché sulla base di standard di assistenza medica.
2. Procedure per la fornitura di assistenza medica e standard medici
assistenza sono approvati dall'organismo federale autorizzato
potere esecutivo.
3. La procedura per fornire assistenza medica è sviluppata secondo
i suoi tipi, profili, malattie o condizioni individuali
(gruppi di malattie o condizioni).
Pertanto, abbiamo bisogno di un documento legale che regoli le regole
svolgimento della prestazione medica “Cateterizzazione della succlavia e altro
vene centrali", ma oggi non esiste un documento del genere.

16.

Per uscire da una situazione di stallo del genere, noi
sembra
opportuno
Disponibilità
normativo
documento che regola le regole fondamentali di attuazione
cateterizzazione della succlavia e di altre vene. Basato
quanto sopra, nonché dall'esperienza di vari
istituzioni mediche regionali (istituto scolastico della città di Kursk
Ospedale clinico di assistenza medica d'urgenza, Kraevoye
stato
bilancio
istituzione
salute
"Regionale
clinico
Ospedale
N. 2"
ministeri
Territorio di Khabarovsk, ecc.), sarà la creazione di tale documento
un passo importante nella prevenzione e nella corretta valutazione
eseguire questa manipolazione.

17.

1. Il documento deve contenere una descrizione dettagliata di indicazioni, controindicazioni e
altre sfumature su questo tema. Molto spesso sorgono situazioni controverse
responsabilità per le condizioni del catetere nella vena succlavia durante il trasferimento del paziente
dal reparto di terapia intensiva al reparto specializzato. L'ordine locale dovrebbe
dettagliare questo problema e sottolineare che la causa è la condizione del catetere
il medico curante e l'anestesista-rianimatore in questa situazione lo sono
consulente.
2. Deve esistere un protocollo per la cateterizzazione del vaso venoso principale. In lui
particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai metodi di verifica
endovenoso
posizione del catetere (flusso sanguigno libero, raggi X, ultrasuoni).
3. Il consenso volontario informato deve essere ottenuto dal paziente
installazione di un catetere, in cui l'accento dovrebbe essere posto sullo stato di coscienza
(violazioni quantitative e qualitative). Se c'è un'altra situazione
(livello di coscienza, gravità della condizione, urgenza), quindi lasciati guidare
richiesto dall'articolo 20 n. 323 della legge federale.
Nota. Nel prossimo futuro, sul sito web della Federazione degli anestesisti e rianimatori della Federazione Russa (FAR) ci sarà
viene presentato un ordine campione dal capo di un istituto medico: “Sul cateterismo centrale e
vene periferiche", protocollo per la cateterizzazione del vaso venoso principale e Informato
consenso volontario alla puntura e alla cateterizzazione delle vene centrali e periferiche.
4. Potrebbe essere consigliabile includere nella descrizione del lavoro del medico
anestesista-rianimatore di un istituto medico collegato a
protocollo locale per la cateterizzazione del vaso venoso principale.
esecuzione

18.

IN
assenza
esecuzione
ministero
assistenza sanitaria della Federazione Russa i suoi obblighi, in particolare, su
stabilire regole formali e standard di prestazione
la puntura e il cateterismo della vena succlavia danno legale
la valutazione della correttezza di questa manipolazione non lo è
presentato il più possibile.
Pertanto, quando si conducono le PMI legate a
complicazioni
medico
Servizi
"Cateterismo
succlavia e altre vene centrali", opinioni
gli esperti specializzati dovrebbero essere considerati privati, e
non può essere utilizzato come base per un documento inequivocabile
soluzioni (in teoria).

19.

IN
RISPETTO DELL'ART.
20 LEGGE FEDERALE DELLA RF DAL 21
NOVEMBRE 2011 N 323-FZ "SUI FONDAMENTI DELLA TUTELA DELLA SALUTE
CITTADINI NELLA FEDERAZIONE RUSSA", QUESTA COMPLICAZIONE
INCLUSO NEL CONCETTO DI RISCHIO DI INTERVENTO MEDICO.
In conformità con l'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 27 maggio
1997 N 170 “Sul trasferimento degli enti e delle istituzioni
salute
russo
Federazione
SU
Internazionale
statistico
classificazione
malattie e problemi di salute X
revisione” (con modifiche e integrazioni), nel ns
L'ICD-10 è stato introdotto nel paese.

20.

Classe XX. V01-Y98. Cause esterne di morbilità e mortalità.
Y60-Y69 Danno accidentale a un paziente durante l'esecuzione di terapie e
interventi chirurgici.
Y60 Taglio, puntura, perforazione o sanguinamento accidentale durante un intervento chirurgico o
procedura terapeutica:
Y60.0 Durante un intervento chirurgico;
Y60.1 Durante l'infusione e la trasfusione;
Y60.2 Durante dialisi renale o altra perfusione;
Y60.3 Quando si somministra un'iniezione o un'immunizzazione;
Y60.4 Mediante esame endoscopico;
Y60.5 Durante cateterismo cardiaco;
Y60.6 Per aspirazione di liquidi o tessuti, puntura e altro cateterismo
Y60.8 Quando si esegue un'altra procedura medica o chirurgica;
Y60.9 Quando si esegue una procedura medica o chirurgica non specificata;
Y65 Altri infortuni durante la prestazione di cure chirurgiche e terapeutiche;
Y65.0 Incompatibilità di sangue trasfuso;
Y65.1 Uso di liquido per infusione prelevato erroneamente;
Y65.2 Difetto nel posizionamento di una sutura o di una legatura durante l'intervento chirurgico;
Y65.3 Posizione errata del tubo endotracheale durante la somministrazione dell'anestesia;
Y65.4 Difetto nell'inserimento o nella rimozione di un altro tubo o strumento;
Y65.5 Compiere un'operazione non conforme alle indicazioni;
Y65.8 Altri infortuni specificati durante la prestazione di cure terapeutiche e
cure chirurgiche;
Y69 Infortunio durante la prestazione di cure chirurgiche e terapeutiche
non specificato.

21.

T80-T88 Complicanze di interventi chirurgici e terapeutici, no
classificati altrove.
T80 Complicanze associate ad infusione, trasfusione e iniezione terapeutica;
T80.0 Embolia gassosa associata a infusione, trasfusione e iniezione terapeutica;
T80.1 Complicanze vascolari associate a infusione, trasfusione e iniezione terapeutica;
T80.2 Infezioni associate a infusione, trasfusione e iniezione terapeutica;
T80.8 Altre complicazioni associate all'infusione, alla trasfusione e all'iniezione terapeutica; T80.9 Complicazione,
associati a infusione, trasfusione e iniezione terapeutica, non specificati (escluso 2017).
T81 Complicanze di procedure non classificate altrove:
T81.0 Sanguinamento ed ematoma complicanti la procedura, non classificati altrove;
T81.1 Shock durante o dopo la procedura, non classificato altrove;
T81.2 Perforazione o rottura accidentale durante la procedura, non classificata altrove
(escluso 2017);
T81.3 Deiscenza di ferite chirurgiche, non classificate altrove;
T81.7 Complicanze vascolari associate alla procedura, non classificate altrove;
T81.8 Altre complicazioni procedurali non classificate altrove;
T81.9 Complicazione non specificata della procedura;
T88 Altre complicanze di interventi chirurgici e medici, non classificate altrove
rubriche;
T88.5 Altre complicazioni dell'anestesia;
T88.6 Shock anafilattico causato da una reazione patologica ad una terapia adeguatamente prescritta e corretta
il farmaco utilizzato;
T88.7 Reazione patologica a uno o più farmaci, non specificati;
T88.8 Altre complicanze specificate di interventi chirurgici e terapeutici, non classificate
in altre sezioni;
T88.9 Complicazione dell'intervento chirurgico e terapeutico, non specificata.
Pertanto, l'ICD - 10 rende la diagnosi del tutto legittima: “Perforazione accidentale della destra
(sinistra) vena succlavia e cupola della pleura a destra (sinistra) durante il cateterismo.

22.

Causare danni per negligenza
deve essere distinto dal danno innocente.
Se nel primo caso dovrebbe farlo il medico
prevedere le conseguenze delle proprie azioni, quindi
nel secondo caso prevedere, e ancor di più
è impossibile prevenire le conseguenze.

23.

1. Causare gravi danni alla salute per negligenza è punibile con una multa fino a ottantamila rubli o con l'importo della retribuzione
salario o altro reddito del condannato per un periodo fino a sei mesi, o obbligatorio
lavoro per un periodo massimo di quattrocentottanta ore, o lavoro correzionale per
per un periodo fino a due anni, o con restrizione della libertà fino a tre anni, o con arresto fino a un massimo di tre anni
sei mesi.
2. Lo stesso atto commesso a seguito di un'esecuzione impropria
persona dei suoi obblighi professionali, è punibile
restrizione della libertà fino a quattro anni o forzata
lavorare per un periodo massimo di un anno con privazione del diritto di occupazione
determinate posizioni o impegnarsi in determinate attività
fino a tre anni o senza, o con la reclusione fino a
un anno con privazione del diritto di ricoprire determinati incarichi o
impegnarsi in determinate attività per un periodo massimo di tre anni o senza
come.

24.

1. Un atto si considera commesso in buona fede se la persona
commesso, non si è reso conto e, a causa delle circostanze del caso, non ha potuto
essere consapevoli del pericolo pubblico delle loro azioni (inazione) o
non prevedeva la possibilità dell'insorgenza di situazioni socialmente pericolose
conseguenze e date le circostanze del caso non avrebbero dovuto esserci o non avrebbero potuto esserci
prevedere.
2. Il fatto si considera commesso in buona fede anche se la persona
commesso, anche se prevedeva la possibilità di un attacco
conseguenze socialmente pericolose delle loro azioni (inazione), ma no
avrebbe potuto evitare tali conseguenze a causa dell’inadeguatezza della sua
qualità psicofisiologiche ai requisiti di condizioni estreme o
sovraccarico neuropsichico.

25.

In assenza di attuazione da parte del Ministero della Salute della Federazione Russa della sua
obblighi, in particolare stabilire norme formali e
standard per la puntura e la cateterizzazione della vena succlavia,
segue:
1. Ricevi il tuo ordine dal primario dell'istituzione medica come: “O
effettuando il cateterismo delle vene centrali e periferiche" con
una descrizione dettagliata di indicazioni, controindicazioni e altre sfumature
effettuare questa manipolazione.
2. Deve esistere un protocollo per la cateterizzazione della vena principale
nave. Dovrebbe prestare particolare attenzione ai metodi
verifica
posizione endovenosa del catetere (ad esempio,
flusso sanguigno libero, raggi X, ultrasuoni).
3. Deve esserci un consenso volontario informato, in cui
l’accento dovrebbe essere posto sullo stato di coscienza (quantitativo,
disturbi qualitativi della coscienza).

26.

Dovresti sapere che se, a causa di una complicazione, non lo è
Dopo aver capito in dettaglio qual è il problema, l'amministrazione contatterà il medico
provvedimento disciplinare sotto forma di rimprovero o addirittura di rimprovero, quindi
successivamente, nei tribunali, questo sarà considerato un dato di fatto
ammissione da parte dell'amministrazione della colpevolezza del medico.
Se c'è una domanda alla procura per un esito mortale con
richiesta di perseguire il presunto
colpevole, ai sensi dell'art. 144. “La procedura per l'esame di una relazione su
crimine"
Codice di procedura penale della Federazione Russa, di solito
È in corso un'indagine.
La Procura ordina al comitato sanitario regionale di procedere
ispezione dipartimentale. Viene nominata una commissione in base ai risultati del suo lavoro
Nell'ambito del controllo dipartimentale viene redatto un rapporto di ispezione. Periodo di verifica
fino a 30 giorni.
I membri della commissione devono conoscere e comprendere chiaramente che questo documento
in futuro potrebbe diventare la pietra angolare, e ciò che verrà scritto lì lo sarà
successivamente può essere utilizzato sia a favore che contro il medico.
Il rapporto di ispezione deve trarre conclusioni chiare. COME
Fornisco un esempio di possibili varianti di tale conclusione.

27.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
...Al momento del ricovero presso il Dipartimento di Sanità Pubblica... occorre il nome completo del paziente
terapia infusionale multicomponente.
A causa di molteplici tentativi di puntura e cateterizzazione della vena periferica, falliti
successo, secondo le indicazioni di emergenza (articolo 32 “Cure mediche” Legge federale 323), in condizioni estreme
necessario (articolo 39 del codice penale della Federazione Russa), è stata presa la decisione di forare e cateterizzare la vena centrale.
La puntura e il cateterismo della vena centrale sono stati eseguiti in modo giustificato, in conformità all'ordinanza n. XXX del
XX. XX. XXXX anno, primario del Ministero della Salute “Sulla cateterizzazione delle vene centrali e periferiche”
istituto medico (punto 4 “Indicazioni per il cateterismo venoso centrale”).
Per condurre questa operazione è stato precedentemente ottenuto il consenso volontario informato
procedure (articolo 20 della legge federale). Per quanto riguarda il possibile rischio di un intervento medico, c'era il nome completo del paziente
avvertito (articolo 20 della legge federale).
La manipolazione “cateterismo della vena succlavia” è caratterizzata dalla presenza di tecnologia
svantaggio: un anestesista-rianimatore esegue questa manipolazione alla cieca, cioè senza visuale
controllo dell'avanzamento dell'ago di puntura, quindi non può anticiparne la possibilità
danno all'arteria o alla pleura, e non può farlo nemmeno con la dovuta cura e
attenzione (articolo 26 del codice penale della Federazione Russa).
In conformità con l'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa del 27 maggio 1997 N 170, questa complicazione deve essere interpretata
come danno accidentale a un paziente durante l'intervento chirurgico sotto forma di
perforazione della vena succlavia destra (sinistra) e della cupola della pleura destra (sinistra) durante il cateterismo (Codice
Y60ICD – 10) .
Fatti di esercizio improprio delle funzioni ufficiali da parte di un anestesista-rianimatore
Il nome non è stato stabilito. La complicazione che ne deriva è inclusa nel concetto di rischio dell’intervento medico,
previsto dall'art. 20 della Legge Federale della Federazione Russa del 21 novembre 2011 N 323-FZ "Sui fondamenti della protezione
salute dei cittadini nella Federazione Russa".

28.

Belgorod
8 febbraio 2017
ATTO DI CONTROLLO
Dipartimento della sanità e della protezione sociale della popolazione, regione n. 4
Conclusioni:
10. Le misure di rianimazione sono state effettuate in violazione delle raccomandazioni metodologiche
sulle misure di rianimazione del Consiglio europeo di rianimazione,
adottato nella Federazione Russa.
Commenti. Queste raccomandazioni non sono state formalmente approvate e
registrazione presso il Ministero della Giustizia, quindi non hanno valore normativo
documento, pertanto il riferimento ad essi non è autorizzato.
Lo sapevate che oggi il documento normativo ufficiale
sono il seguente documento:
Approvato dal Ministero della Salute russo
22 giugno 2000
RIANIMAZIONE CARDIOPULMONARE
ISTRUZIONI METODOLOGICHE N 2000/104

29.

Sulla base degli esiti del controllo preistruttorio (principale
la sua componente è il Rapporto di Ispezione nell'ambito di
controllo dipartimentale, ma non solo) solitamente
Gli scenari possibili per lo svolgimento dell’evento sono due:
In conformità con l'art. 24 del codice di procedura penale della Federazione Russa in eccitazione
il procedimento penale può essere archiviato
sulla base dell’assenza del corpus delicti.
Può essere avviata una causa penale ex art.
109 parte 2 del codice penale della Federazione Russa.

30.

“Causare la morte per negligenza a causa di
improprio
esecuzione
viso
loro
professionale
responsabilità
punito
limitazione della libertà per un periodo massimo di tre anni, oppure
lavoro forzato fino a tre anni con privazione
il diritto di ricoprire determinati incarichi o attività
determinate attività per un periodo massimo di tre anni o senza
tale, o alla reclusione per lo stesso periodo (fino a
tre anni) con privazione del diritto di occupazione certa
posizioni
O
studio
certo
attività per un periodo massimo di tre anni o senza di esso.

31.

Sotto esecuzione impropria da parte di una persona
loro
professionale
responsabilità
inteso
impegnarsi
atti che non completamente o
parzialmente
ufficiale
requisiti,
regolamenti, regole, a seguito delle quali
salute
vittima
causato
si verificano danni gravi o la morte.

32.

Le regole in medicina esistono sotto forma di documentazione normativa pubblicata in
secondo la procedura stabilita dalla Legge, queste sono: procedure e standard per la fornitura
cure mediche, ordini, linee guida, istruzioni, altro
atti giuridici.
L'ente governativo autorizzato per lo sviluppo di standard
è il Ministero della Salute della Federazione Russa. Il loro sviluppo è stato effettuato e
si svolge secondo le prescrizioni approvate dall'Ordinanza
Ministero della Salute N. 303 del 03.08.99.
Dopo la procedura di approvazione ufficiale (emissione del corrispondente
ordinanza) e la sua registrazione presso il Ministero della Giustizia, norme, ordinanze,
istruzioni e altri documenti sono considerati normativi, vale a dire obbligatorio
per l'esecuzione sia da parte di istituzioni mediche pubbliche che private
sul territorio della Federazione Russa. Forniscono algoritmi diagnostici e terapeutici
malattie, indicando la frequenza delle prescrizioni dei servizi, le dosi dei farmaci.
Nota. Il primario di una struttura sanitaria è inoltre autorizzato a impartire ordini, istruzioni e
ecc. La condizione principale per la loro pubblicazione è che non siano in conflitto con
documentazione regolamentare rilasciata dai superiori organi gestionali,
se tale documentazione è disponibile.

33.

Prestazione impropria di per sé
le responsabilità professionali dovrebbero comportare
comporta un provvedimento disciplinare ma non penale
responsabilità. Se è grave o moderato
la gravità del danno alla salute del paziente è causalmente correlata
con l'azione (inazione) di un medico o di un infermiere, quindi
queste persone sono soggette a responsabilità penale,
a meno che non sia dimostrato che il danno che ne deriva è incluso
un complesso di inevitabili danni iatrogeni.

34.

È necessario trovare un avvocato con esperienza
lavorare su questioni legate alla medicina.
Ci deve essere un accordo formale con l'avvocato
accordo, altrimenti non potrà farlo
fornirti di
pieno aiuto.
Ricorda che il valore più grande nella vita
la libertà e la salute rappresentano una persona, e
tutto questo può essere perso molto rapidamente
verdetto del tribunale.

35.

Per un processo sono necessarie prove di colpevolezza. In conformità con l'art. 74. “Prova” del codice di procedura penale della Federazione Russa,
Sono accettati come prova:
testimonianza del sospettato, imputato;
testimonianza della vittima, testimone;
pareri e testimonianze di esperti;
conclusione e testimonianza di uno specialista;
prova;
protocolli di azioni investigative e giudiziarie;
altri documenti.
Nell'ambito del procedimento penale avviato viene ordinata una visita medica forense (FME). L'investigatore formula una serie di domande a cui rispondere
dare una risposta agli esperti che conducono l’indagine. Le domande cardine dell'investigatore
Ci saranno sicuramente domande del tipo: “L'implementazione è stata effettuata come segue
fasi dell'assistenza medica XXX diagnosi e trattamento standard di cura
assistenza medica, altri documenti normativi, linee guida e
raccomandazioni, raccomandazioni scientifiche e altri requisiti, se
I metodi utilizzati hanno basi scientifiche?”

36.

Sia l'esperto che lo specialista lo firmano
avvertito della responsabilità di dare consapevolmente
falsa conclusione ex art. 307 del codice penale della Federazione Russa, ma per i nostri tribunali secondo
per definizione, la conclusione di un esperto è un ordine di grandezza
superiore al parere di uno specialista. specialista di tale abbonamento
non dà.
Ebbene, se con una conclusione deliberatamente falsa tutto è più o meno chiaro (un'impresa rischiosa per un separato
compenso), allora cosa fare se l’esperto non è “al corrente”, se lo ha
rappresentazioni sulla questione esistente a livello
banco dello studente, se non conosce le verità fondamentali, e
Orgoglio alle stelle? Nessuna risposta.

37.

La SIU è nominata dall'investigatore, dall'ufficiale interrogante o
giudicare autonomamente o su richiesta di alcuno
dalle parti al processo.
Tipi di PMI:
1. Eseguito in agenzie governative.
2. PMI indipendente, eseguita in privato
uffici di esperti.

38.

Nell'appendice 8 dell'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa del 10 dicembre 1996 N 407
REGOLE PER LA PRODUZIONE DI VISITE MEDICO FORENSI SU
MATERIALE DELLE CAUSE PENALI E CIVILI, al paragrafo 3.15. erano
chiaramente
determinato
requisiti
A
conclusioni
PMI:
“3.15. Le conclusioni non dovrebbero essere soggette a interpretazioni diverse. Loro
dovrebbe essere dichiarato chiaramente, specificamente, evitando il medico
terminologia o spiegare quest'ultima. Ogni uscita deve
essere motivato da dati concreti, compresi i collegamenti
sui materiali normativi che ne indicano i dettagli
documenti (evidenziati da S.S.A.). Riferimento e comparativo
tavole, illustrazioni fotografiche, disegni, schemi, atti redatti e
firmati da esperti, rapporti di test di laboratorio
sono considerati parte integrante della “Conclusione” e dovrebbero esserlo
attaccato ad esso."
Tuttavia, in conformità con l'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa del 14 settembre
2001 N 361 queste norme sono dichiarate invalide.

39.

Legge federale del 31 maggio 2001 N 73-FZ
"Sulle attività forensi statali in Russia
Federazione"
(come modificato il 30 dicembre 2001)
Nell'articolo 8. Obiettività, completezza e completezza della ricerca,
scritto:
“Il parere dell’esperto deve fondarsi su disposizioni che diano
l’opportunità di verificare la validità e l’attendibilità dei risultati
conclusioni basate su dati scientifici e pratici generalmente accettati”.
Articolo 25. Conclusione di un esperto o di una commissione di esperti e suoi
contenuto
“La conclusione di un esperto o di una commissione di esperti deve contenere
riflesso:
valutazione dei risultati della ricerca, del razionale e della formulazione
conclusioni sulle questioni sollevate”.
Pertanto, la legge federale richiede che ogni ritiro
era giustificato.

40.

e sviluppo sociale
Parere dell'esperto n. 190/09
Domanda. “Le tattiche e il volume delle cure mediche erano corretti?
in ogni fase dello sviluppo di una reazione allergica? Che cosa
gli atti giuridici determinano la procedura per la sua disposizione in caso precedente
esistenti, così come quelli sorti durante il periodo di fornitura del nome completo del medico
aiuto per patologia?
Risposta. 1. Tattica e ambito delle cure mediche Nome completo, escluso
tracheotomia tardiva necessaria per eliminare
l'ostruzione del flusso d'aria era corretta.
2. Lo studio degli atti giuridici non è di competenza della commissione
esperti.

41.

esperto n. 333/09
Domanda. Rispettati quelli effettuati su
le prossime fasi della fornitura di assistenza medica al S.I.N.
diagnosi e trattamento secondo gli standard medici

linee guida e raccomandazioni, raccomandazioni scientifiche e
altri requisiti, se i metodi applicati lo sono
scientificamente fondato?
Risposta.
Grado
conformità
fornito
standard di assistenza medica per l'assistenza medica
assistenza, altri documenti normativi, metodologici
istruzioni e raccomandazioni non rientrano nella competenza
commissione medico legale.

42.

valutare la correttezza delle cure mediche in presenza di uno straniero
corpi nelle vie respiratorie superiori e ARF in fase di emergenza
... “difetti nella fornitura di cure mediche:
31.2. Sono ammessi al servizio di pronto soccorso alla chiamata n. 206:
a) medicinali:
- non è stata utilizzata la manovra di Heimlich che potrebbe consentire la rimozione del corpo estraneo.
- non sono state adottate misure per prevenire e alleviare l'edema laringeo (furosemide e
prednisolone)"...
Queste “conclusioni”, come al solito, non contengono riferimenti alla documentazione normativa. Allo stesso tempo,
il documento normativo che definisce lo standard delle cure di emergenza per l'asfissia è l'Ordine
Ministero della Salute della Federazione Russa del 24 dicembre 2012 N 1429n “Sull'approvazione dello standard delle ambulanze
cure mediche per l'asfissia."
Nella Sezione 2. I servizi medici per il trattamento di una malattia, il monitoraggio delle condizioni e del trattamento non lo sono
è previsto l'uso della manovra di Heimlich, pertanto il medico è accusato di non averla adempiuta
una tecnica che non avrebbe dovuto essere eseguita.
Nella sezione 3. Elenco dei farmaci per uso medico,
registrato nel territorio della Federazione Russa, indicando l'indennità giornaliera media e i tassi di cambio
dosi mostra la frequenza media di fornitura del farmaco furosemide
0,5; e prednisolone 0,3; Pertanto è il medico che decide se somministrare questi farmaci oppure no.
ordine di lavoro. Tuttavia, anche questo è considerato un difetto nella fornitura di cure mediche, nonostante ciò
possibile solo in un caso: quando il tasso di fornitura del farmaco
è uguale a 1 (uno, cioè 100%) e il farmaco non è inserito.

43.

È stato avviato un procedimento penale ex art. 109 parte 2 del codice penale della Federazione Russa,
25
Maggio
2017
ha avuto luogo
preliminare
udito
Sotto
presieduto da un giudice del tribunale del distretto industriale di Kursk
Pluchin Vladimir Vladimirovich.
Il giudice ha detto di condividere pienamente il punto di vista
procura, gli è tutto chiaro e nessun altro punto di vista
interessato.
Risultato: rifiuto totale delle candidature.
Il giudice ha rifiutato di condurre un secondo esame, respinto
inclusione del materiale della conferenza clinica nel caso, respinta
interrogatorio in qualità di testimone di un perito per conto della difesa e della causa
rinviato per un ulteriore esame nel merito. Bene, cosa è successo
ulteriormente – non c’è bisogno di indovinare. Il medico è stato condannato.
C'è solo una cosa che mi piace in questo caso: l'insolitamente alto
erudizione di un giudice che sa tutto ad alto livello professionale
sottigliezze delle cure di emergenza nella fase delle cure mediche
assistenza esterna ad una struttura medica per insufficienza respiratoria acuta.

44.

Alexey Alexandrovich Grokhotov è stato dichiarato colpevole
Parte 2Art. 109 del codice penale della Federazione Russa e lo condannano a 2 anni
restrizioni della libertà, sulla base della parte 3 dell'art. 47 del codice penale della Federazione Russa
privazione del diritto di esercitare la professione medica
per un periodo di 2 anni.
Fondare Grokhotova A.a. mentre sconta una pena di
restrizioni alla libertà le seguenti restrizioni: non viaggiare
fuori del territorio comunale
"città di Kursk", non cambiare il tuo luogo di residenza o
rimanere
senza
consenso
correzionale penale
ispezioni.

45.

Si scopre che in effetti “Studia
gli atti giuridici non rientrano nella competenza
commissione di esperti", e chi dovrebbe farlo
studiare e valutare le azioni
medico
dipendente
Con
posizioni
la documentazione normativa non è chiara.

46.

Ricerca di fatti
esecuzione impropria
ufficiale
responsabilità
Quale
dovere
basarsi
SU
analisi
normativo
documentazione durante l'esecuzione assoluta
la maggior parte delle PMI vengono sostituite dall’analisi del metodo,
ed ecco un campo non arato per l'espressione
le opinioni di qualsiasi membro del JME.
Le conclusioni, di regola, sono categoriche
carattere e sono presentati come verità
ultima risorsa.

47.

48.

dipendenti, sezione “Qualificazione
caratteristiche delle posizioni dei lavoratori del settore sanitario"
Registrato presso il Ministero della Giustizia il 25 agosto 2010, n. 18247
Dottore - esperto forense
Da conoscere: “La Costituzione della Federazione Russa; leggi e altro
atti giuridici normativi della Federazione Russa che definiscono
attività degli enti e delle istituzioni medico-legali dello Stato
Servizi; metodi moderni di visita medica forense; compiti,
organizzazione, struttura, personale e attrezzature del servizio medico legale
visita medica; attuali documenti normativi e metodologici in materia
visita medica forense; regole per la registrazione dei medici
documentazione; procedura per lo svolgimento di vari tipi di attività forense
esami; principi di pianificazione delle attività e di reporting degli esperti
divisioni; nozioni di base dell'educazione sanitaria; metodi e procedure di controllo
attività delle unità medico-legali da parte dei dipendenti degli enti
dipartimenti sanitari; normative interne sul lavoro;
norme sulla protezione del lavoro e sulla sicurezza antincendio”.
In effetti, si scopre
che il medico è un medico legale
L'esperto deve comunque conoscere gli atti giuridici.

49.

Nel libro: A.M. Lobanov, A.A. Tenkov, E.S. Medicina legale di Tuchik
esame delle conseguenze delle azioni umane aggressive: monografia /
SONO. Lobanov, A.A. Tenkov, E.S. Tuchik - Aquila. Editore Alessandro
Vorobyov, 2010. a pag. 22 fornisce quanto segue sconcertante
informazione:
“Abbiamo analizzato 25.000 referti medici forensi
esperti provenienti da Mosca, da alcune regioni della Federazione Russa e da regioni dell'ex Unione Sovietica. A
è stato accertato che il 96% delle conclusioni contenevano punti
conclusioni (da una a tutte) che non erano comprovate. Come
Le “conclusioni” escludono la possibilità della loro verifica tra quelle disponibili
formulazioni è impossibile capire perché l'esperto la pensi così e no
Altrimenti. È interessante notare che il 32% dei risultati non sono dimostrati
conteneva disposizioni controverse e l’11% era errato.”

50.

51.

Il 13 gennaio 1953 sul giornale Pravda, l'organo del Comitato centrale del PCUS, in prima pagina c'era
articolo pubblicato: “Spie spregevoli e assassini travestiti da professori e medici” (autore
sconosciuto). Essa era guidata da un'accusa infondata contro un gruppo di medici
lavoratori in tutti i peccati mortali, senza alcuna base di prova, né lo erano
presentato “prove”, come è stato successivamente accertato, ottenute ai sensi
tortura.
Il 4 aprile 1953, il Ministero degli affari interni dell'URSS pubblicò sul quotidiano Pravda
messaggio relativo all'ispezione effettuata nel caso dei “medici demolitori”. È stato riferito che
tutti loro sono stati arrestati senza alcuna base legale e le testimonianze degli arrestati,
presumibilmente confermando le accuse mosse contro di loro, ottenute attraverso l'uso di
tecniche investigative inaccettabili e severamente proibite dalle leggi sovietiche. Tutto
“vili spie e assassini travestiti da professori-medici” furono riabilitati, ma
il sedimento, come si suol dire, rimane e si trasmette da una generazione di medici all'altra.
Sono passati 64 anni dalla pubblicazione di questo articolo. Cosa è cambiato nel corso degli anni?
Proprio come 64 anni fa, qualsiasi giornalista, all’insegna della libertà di parola, spesso non lo fa
comprendere l'essenza della questione, senza attendere la decisione del tribunale, in ogni occasione, può
fiondare e fiondare fango contro gli operatori sanitari. E tutto accade perfettamente
impunemente.
Ma ovviamente ci sono progressi. Lo si può affermare inequivocabilmente
"applicazione
tecniche investigative inaccettabili e severamente vietate dalle leggi sovietiche" in
attualmente non utilizzato.
Ebbene, che dire della base di prove? Questo articolo presenterà solo i fatti da
nostra realtà, e lasciamo che ogni lettore tragga le sue conclusioni.

52.

26 dicembre 2011 Tribunale cittadino di Zheleznodorozhny della regione di Mosca
ha emesso un verdetto di colpevolezza nei confronti di un altro medico dei parassiti. Tutto fa male
familiare: anestesista-rianimatore durante il cateterismo
la vena succlavia ha danneggiato la cupola della cavità pleurica destra e l'apice
polmone destro. Tutto ciò è stato valutato dal tribunale, su suggerimento della SIU, come criminale.
negligenza, frivolezza, ecc. dall'elenco. Il medico ha ricevuto una scadenza specifica per
Arte. 118 h2, nonostante un'adeguata difesa in tribunale (vedi: Novità di anestesiologia e
rianimazione, n. 2, 2012, pag. 49-62).
Il 29 aprile 2011 ha deciso il tribunale distrettuale di Limansky della regione di Astrakhan
sentenza di colpevolezza ex art. 109 ad un anestesista-rianimatore per
rottura della trachea post-intubazione e lo condannò alla privazione
libertà per un periodo di 01 (uno) anno 06 (sei) mesi, con privazione del diritto di occupazione
posizioni in istituzioni mediche e impegnarsi in medicina
attività medica per un periodo di 06 (sei) mesi, con scontazione della pena
in un insediamento-colonia.
E molti di questi esempi possono essere forniti.

53.

Il Codice di procedura penale della Federazione Russa del 18 dicembre 2001 N 174-FZ contiene l'articolo 75. Inammissibile
prova.
1. Le prove acquisite in violazione delle prescrizioni del presente Codice sono
inaccettabile. Le prove inammissibili non hanno valore legale e non possono esserlo
essere utilizzato come base per le accuse e anche per provarne qualcuna
circostanze previste dall'articolo 73 del presente Codice.
2. Le prove inammissibili comprendono:
1) testimonianza dell'indagato, imputato, resa durante la fase istruttoria
procedimento penale in assenza del difensore, compresi i casi di rifiuto del difensore, e non
confermato dal sospettato imputato in tribunale;
2) testimonianza della vittima, testimone, basata su congetture, supposizioni, voci e
anche la testimonianza di un testimone che non può indicare la fonte della sua conoscenza;
3) altre prove acquisite in violazione delle prescrizioni del presente Codice.
Il tribunale dovrebbe chiedere il riconoscimento della PMI presentata come
prova inammissibile, sottolineando che è stata effettuata con
violazione della legge federale del 31 maggio 2001 N 73-FZ e
richiedere la nomina di un nuovo esame.

54.

Devi saperlo se vai al criminale
la responsabilità può essere ritenuta solo
un individuo o un gruppo di persone, quindi
civile
responsabilità
Forse
Essere
attratto come fisico (ad esempio, specifico
operatore sanitario) e persona giuridica
(ad esempio, strutture sanitarie).

55.

Articolo 67. Valutazione delle prove
[Codice di procedura civile della Federazione Russa] [Capitolo 6] [Articolo 67]
1. Il tribunale valuta le prove secondo la sua convinzione interna,
basato su un approccio esaustivo, completo, obiettivo e diretto
esame delle prove disponibili nel caso.
2. Nessuna prova ha valore prestabilito per il giudice.
Per confronto
In conformità con l'art. 74. “Prova” del codice di procedura penale della Federazione Russa, come prova
consentito:
testimonianza del sospettato, imputato;
testimonianza della vittima, testimone;
pareri e testimonianze di esperti;
conclusione e testimonianza di uno specialista;
prova;
protocolli di azioni investigative e giudiziarie;
altri documenti.

56.

SUL. Semaško"
L'essenza della questione. È morta una giovane donna. Diagnosi al momento del ricovero: ARVI, polmonite bilaterale,
gravidanza 27-28 settimane. Successivamente, questa diagnosi è stata confermata e ampliata nell'ambito di
clinico, e poi il clinico finale.
È stato avviato un procedimento penale ex art. 109, parte 2. Causare la morte per negligenza del codice penale della Federazione Russa. Caso criminale
aperto due volte e chiuso due volte per mancanza di prove di un reato.
Quindi, come di solito accade in questi casi, segue un reclamo contro una persona giuridica - OKIB im. SUL. Semashko."
Sulla base della decisione del giudice del tribunale distrettuale industriale di Kursk, sono stato chiamato in causa come
specialista a partecipare a questa causa civile.
Ho preparato una dettagliata perizia a pagina 21, che è stata letta in tribunale.
e allegato ai materiali di questo caso.
Io, con riferimento ai documenti normativi, ho evidenziato che la Conclusione degli Esperti 234/14,
eseguito presso l'Istituto di bilancio dello Stato federale, Centro russo per gli esami medici forensi del Ministero della Sanità della Federazione Russa,
su cui si basava la tesi è insostenibile.
Peraltro, ho specificatamente segnalato che la Conclusione Peritale 234/14 non rispetta i requisiti di cui all'art. 8 e dell'art. 25
Legge federale n. 73, perché Nessuna conclusione è supportata da riferimenti alla documentazione normativa. Questo è un dato di fatto
impossibile contestare. Ho espresso la mia opinione che, perché. questa PMI contraddice gli articoli di cui sopra
Legge federale n. 73, quindi, ai sensi dell'art. 75 del Codice di procedura penale della Federazione Russa, questo esame dovrebbe essere riconosciuto come inaccettabile
prove e ordinare un nuovo esame forense.
Il giudice fu d'accordo con me e con il rappresentante dell'amministrazione e si decise di condurre una nuova procedura
PMI.
Tuttavia, due settimane dopo il giudice ha emesso un verdetto di colpevolezza. È stato presentato ricorso.

57.

16 luglio 2015
Tribunale regionale di Kursk
Determinazione del ricorso
giudice Gladkova Yu.V.
La sentenza d'appello conferma la decisione del giudice di primo grado.
Citazione da questa definizione: “l'opinione dello specialista Sumin S.A., al quale
indicato dall'imputato nel ricorso, non è un esperto
conclusione e le prove su cui può basarsi una decisione giudiziaria”.
Questa decisione solleva almeno due interrogativi.
1. Cosa fare con l'art. 67. Codice di procedura civile, dove non c'è una parola che dica eventuali conclusioni per il giudice
sono opinioni e prove di esperti e quali non lo sono. Inoltre, dentro
Questo articolo stabilisce che il tribunale deve basare la sua decisione sul suo interno
convinzione, ma non su “opinioni e prove di esperti”.
2. Se l'opinione di uno specialista (in realtà non un'opinione, ma una conclusione) “non lo è
opinione degli esperti e prove su cui basarsi
decisione del tribunale", allora perché organizzare una farsa con il coinvolgimento di specialisti?
Noi, comuni mortali, a quanto pare non possiamo capirlo.

58.

59.

Credo che gli esperti non conoscano e non vogliano conoscere la documentazione normativa,
che regola la procedura per lo svolgimento dell'esame forense (legge federale "sulle attività forensi statali nella Federazione Russa"), richiedendo che le conclusioni dell'esperto siano giustificate
e fornendo l’opportunità di verificarne la validità e l’attendibilità. Questo ha
conferma documentale nella Conclusione degli Esperti n. 190/09: “Studio di giurisprudenza
atti non rientrano nella competenza della commissione di esperti" (FGU Centro russo per l'esame medico forense dell'Agenzia federale per la sanità e la società
sviluppo).
Non credo che i giudici non conoscano i requisiti di questa legge, ma spesso si pronunciano
sentenze irragionevoli e illegali.
Perché? Gli operatori sanitari sono tipicamente indifesi e
uno strato povero che non ha soldi, senza legami, senza protezione sociale. I nostri su di loro
la giustizia mostra tutta la sua “imparzialità e obiettività”. Sì, e a quanto pare “il piano
sugli sbarchi" deve essere effettuata. In ogni caso, non conosco un solo procedimento penale
intentato contro anestesisti e rianimatori ex art. 109 e 118 del codice penale della Federazione Russa,
in modo che ci sia una decisione giusta.
In tribunale c'è uno spostamento dei concetti e non vengono giudicati per il fatto di esecuzione impropria
doveri ufficiali e per danni accidentali a un paziente durante l'esecuzione
interventi terapeutici e chirurgici (codice ICD: Y60-Y69), inclusi nel
concetto giuridico: rischio ragionevole.

60.

17/02/2011 Per la prima volta da allora il Dipartimento Giudiziario della Corte Suprema della Federazione Russa
l'inizio dell'attuazione del programma di obiettivi federali (FTP) "Sviluppo
sistema giudiziario della Russia", in cui, come indicatori
successo, ci sono indicatori della fiducia dei cittadini nei tribunali, ha annunciato
risultati di un sondaggio di opinione pubblica su questo argomento.
Uno studio condotto dal Centro Levada ha mostrato quanto segue
risultati: solo l’8% dei russi si fida incondizionatamente dei tribunali, un altro 45%
è più probabile che ci si fidi che no. Quelli i cui tribunali non ispirano fiducia a nessuno
si è rivelato essere il 43% degli intervistati, e un altro 5% degli intervistati era indeciso
rispondi alla domanda. Questi sono i dati alla fine del 2010.
Altri studi simili, per quanto ne so, apparentemente su richiesta
lavoratori, non è stata effettuata.
2017 - Lo ha dimostrato uno studio condotto dal Centro Levada
questi risultati: solo il 18% dei russi crede che prima tutti siano uguali
per legge.

61.

2017)
Articolo 1. Procura della Federazione Russa
1. Procura
russo
Federazione
unito
federale
un sistema centralizzato di organismi che attuano per conto del russo
Vigilanza della Federazione sul rispetto della Costituzione della Federazione Russa e
esecuzione delle leggi in vigore sul territorio della Federazione Russa
(paragrafo così modificato, entrato in vigore il 17 febbraio 1999
Legge federale del 10 febbraio 1999 N 31-FZ.
Nota. Il criterio per l'efficacia dell'ufficio del pubblico ministero e
Comitato investigativo: il procedimento penale avviato deve raggiungere
fino al processo, poi sarà finita. Se fosse stato aperto e chiuso...
non ha funzionato bene.

62.

vene"
Sulla base dell'art. 20. Legge federale 323, ricevuta dal paziente
consenso volontario informato alla fornitura di cure mediche
servizi “11.12.001 Cateterizzazione della succlavia e degli altri centrali
vene."
Al momento dell'ottenimento di questo consenso, quantitativi e
Il paziente non ha violazioni qualitative di coscienza.
Al paziente viene fornito un file completo
informazioni sugli obiettivi, sui metodi per fornire questo tipo di assistenza medica
assistenza, rischi associati, possibili opzioni mediche
intervento, le sue conseguenze, nonché quanto previsto
risultati delle cure mediche.

63.

1. Nome del paziente ___________________________________
4. Tessera sanitaria n. ____________
5. Nome del dipartimento ______________________________________________________________
6. Data, ora: data ____ mese ___________ anno ______ ora _____
7. Durata dell'operazione: ____________
8. Operazione: emergenza – 1; pianificato – 2
9. Indicazioni alla chirurgia: scarsa espressione delle vene periferiche – 1; necessità di terapia infusionale a lungo termine – 2; controllo dinamico della pressione venosa centrale – 3;
nutrizione parenterale – 4; metodi di trattamento extracorporeo – 5; sostituzione del catetere – 6.
10. Luogo di operazione: sala operatoria - 1; dipartimento (reparto) di anestesiologia e rianimazione – 2; unità di terapia intensiva (reparto) – 3; altro
posto____________________
11. In condizioni asettiche, in anestesia locale ________, anestesia generale___________, è stata eseguita una puntura seguita da cateterizzazione
vaso venoso principale con metodo Seldinger: vena giugulare interna destra – 1; vena giugulare interna sinistra – 2; vena giugulare esterna
destra – 3; vena giugulare esterna sinistra – 4; vena succlavia destra – 5; vena succlavia sinistra – 6; vena femorale destra – 7; vena femorale sinistra – 8
(accesso sopraclaveare, succlavia).
12. La puntura è stata eseguita con ____ tentativi, il diametro del catetere è di ___ mm.
13. Difficoltà tecniche durante l'operazione di cateterismo venoso:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
15. CVP________ mm di colonna d'acqua.
16. Il catetere viene fissato con una legatura, un nastro adesivo o in altro modo ________________________.
17. Medicazione asettica applicata: sì – 1; no – 2.
18. La posizione endovenosa del catetere è stata verificata dopo _______ (specificare l'ora) con controllo: flusso sanguigno inverso libero - 1, radiografia
– 2; Ultrasuoni – 3.
19. Terapia infusionale-trasfusionale: iniziata – 1; continua – 2

20. Il catetere è stato rimosso: data _____ mese ____________ anno ______ ora _______
21. Medicazione asettica applicata: sì -1; no-2
22. Complicazioni durante l'uso di un catetere: non annotate – 1; notato – 2
23. Le complicanze rilevate sotto forma di ________________________________ hanno richiesto misure terapeutiche aggiuntive (elenco):
_____________________________________________________________________________
Nome completo dell'anestesista-rianimatore ____________________ firma __________
Nota. Se sono disponibili più opzioni di risposta, evidenzia quella desiderata.