Interventi sull'arteria mesenterica superiore. Sindrome dell'arteria mesenterica superiore (mesenterica).

Arteria colica sinistra– si divide nel ramo ascendente, che irrora la parte superiore del colon discendente e si anastomizza a livello della flessura splenica del colon con il ramo sinistro dell’arteria del colon medio formando ruolanova arco e il ramo discendente, che fornisce la parte inferiore del colon discendente e si anastomizza con la prima arteria sigmoidea.

Arterie sigmoidali(2-4) anastomizzano tra loro (l'anastomosi tra l'ultima arteria sigmoidea e l'arteria rettale superiore, di regola, non si verifica).

Arteria rettale superiore fornisce sangue alla parte inferiore del sigma e alla parte superiore del retto. La ramificazione delle arterie rettale superiore e dell'ultima simoide è chiamata punto critico. Zudeka, poiché la legatura dell'arteria rettale superiore al di sotto di questo ramo durante la resezione rettale può portare all'ischemia e alla necrosi della parte inferiore del colon sigmoideo a causa della mancanza di anastomosi tra l'ultima arteria sigmoidea e quella rettale superiore.

Il letto venoso del colon è formato da vene che accompagnano le arterie omonime e i loro rami.

I vasi venosi si uniscono per formare le sorgenti delle vene mesenteriche superiori e inferiori. Nell'area di formazione della vena rettale superiore, i suoi affluenti si collegano con gli affluenti delle vene rettali medie, formando anastomosi portocavali intramurali.

Drenaggio linfatico effettuato ai linfonodi posti lungo i vasi: appendicolare, pre-cecale, post-cecale, ileocolico, destro/medio

/ colon sinistro, paracolico, sigmoideo, rettale superiore, nonché mesenterico superiore e inferiore. Inoltre, la linfa entra nei nodi situati nel tessuto dello spazio retroperitoneale vicino al pancreas e lungo l'aorta.

Innervazione

Le fonti di innervazione simpatica del colon sono i plessi mesenterici superiori e inferiori, l'aorta addominale, i plessi ipogastrici superiori e inferiori. L’innervazione parasimpatica è fornita dai nervi vago e splancnico pelvico.

Interventi sull'intestino tenue e crasso

Caratteristiche della sutura di ferite sottiliintestini

La ferita da puntura viene chiusa con suture sommerse a borsa di studio o a Z (viene utilizzato materiale sintetico riassorbibile: Dexon, Vicryl, Darwin, ecc.).

Una piccola ferita incisa (meno di 1/3 della circonferenza dell'intestino) viene chiusa in direzione trasversale per garantire un lume sufficiente dell'intestino con una sutura a doppia fila (la prima fila è una sutura Schmieden continua continua, la seconda è suture sieromuscolari di Lambert) o una sutura pulita a fila singola di qualsiasi tipo.

Se è danneggiata più di 1/3 della circonferenza dell'organo cavo, viene eseguita la resezione dell'intestino tenue.

Resezione dell'intestino tenue

Indicazioni: lesioni estese, cancrena intestinale per strangolamento o trombosi dei vasi mesenterici, tumori, ulcere perforate.

Le principali fasi dell'operazione

Mobilizzazione del resecatocomplotto– legatura dei vasi e intersezione del mesentere del segmento rimosso. A seconda del metodo di mobilizzazione, si distinguono le resezioni dirette e a cuneo dell'intestino tenue.

Resezione intestinale– applicazione di morsetti intestinali elastici e schiaccianti lungo la linea dell’incisione prevista in direzione obliqua (per applicare l’enteroanastomosi termino-terminale) e dissezione dell’organo tra di loro, rimuovendo più tessuto sul bordo libero (antimesenterico) dell’intestino . ( Attualmente, per ridurre i traumi intestinalimorsettinon vengono applicati, mavengono utilizzate suture di soggiorno).

Regole di base per la resezione:

è prodotto all'interno dei tessuti sani - in caso di lesione, cancrena, vengono rimossi 7-10 cm dal segmento interessato nelle direzioni prossimale e distale e in caso di cancro le linee di intersezione vengono spostate a una distanza maggiore;

viene eseguito tenendo conto dell'afflusso di sangue - i monconi intestinali devono essere ben forniti di sangue;

la dissezione viene eseguita solo nelle parti dell'intestino coperte dal peritoneo su tutti i lati (questa regola si applica solo alla resezione dell'intestino crasso, poiché l'intestino tenue è coperto dal peritoneo su tutti i lati).

Formazione di anastomosi intestinale,palpazionevisita medicaanastomosiper pervietà, suturando la finestra nel mesentere intestini.

A seconda dei metodi di collegamento delle sezioni afferenti ed efferenti dell'apparato digerente, si distinguono i seguenti tipi di anastomosi:

• Anastomosi end-to-end – l'estremità della sezione adduttrice è collegata all'estremità della sezione abducente.

Tecnica esecuzione:

formazione della parete posteriore dell'anastomosi - applicazione di una sutura intrecciata continua alle labbra interne dell'anastomosi;

formazione della parete anteriore - applicazione di una sutura avvitata continua (Schmieden) ai labbri esterni dell'anastomosi con lo stesso filo;

immersione delle suture di avvitamento e avvolgimento nel lume dell'anastomosi con suture sieromuscolari interrotte di Lambert.

Caratteristica anastomosi:

fisiologico – il passaggio naturale del cibo non viene disturbato;

economico: non si formano tasche cieche, come con l'anastomosi laterale;

provoca il restringimento - per prevenzione, la resezione viene eseguita lungo linee dirette con un angolo di 45° rispetto al bordo mesenterico dell'intestino;

tecnicamente complessa - l'anastomosi coinvolge il bordo mesenterico dell'intestino, non coperto dal peritoneo (pars nuda), dove è difficile garantire la tenuta;

In questo modo è possibile collegare solo diametri uguali (intestino tenue a intestino tenue).

Anastomosi lato V lato – collegano le superfici laterali dell’adduttore e delle sezioni efferenti dell’intestino.

Tecnica esecuzione:

suturare le estremità prossimali e distali dell'intestino tenue, formando monconi;

confronto isoperistaltico delle parti adduttive ed efferenti dell'intestino e della loro connessione su una lunghezza di 6-8 cm mediante una serie di suture sieromuscolari interrotte di Lambert;

apertura del lume intestinale, non raggiungendo 1 cm fino alla fine della linea di suture sieromuscolari;

unire i bordi interni (labbra) del lume formato e applicare su di essi una sutura continua continua;

cucire i bordi esterni dei fori con lo stesso filo utilizzando una cucitura a vite continua;

posizionando una serie di suture sieromuscolari sulla parete anteriore dell'anastomosi.

Caratteristica anastomosi:

nessun restringimento lungo le cuciture;

• tecnicamente più semplice da eseguire - la pars nuda dell'intestino non entra nell'anastomosi;

  puoi collegare diversi diametri di intestino (piccolo con grande);

  antifisiologico e antieconomico: si formano tasche cieche nell'area del ceppo, dove può verificarsi una congestione.

Anastomosi FINE di fianco – l’estremità del tratto adduttore è collegata alla superficie laterale del tratto efferente (usato più spesso per collegare tratti di intestino di diverso diametro, cioè quando si forma un’anastomosi tra intestino tenue e crasso).

Tecnica esecuzione:

connessione della parete dell'intestino tenue con la parete dell'intestino crasso, più vicino al bordo mesenterico, mediante suture sieromuscolari lambertiane separate;

apertura longitudinale del lume del colon;

applicazione di una sutura avvolgente continua alle labbra interne dell'anastomosi;

posizionamento di una sutura avvitata continua (Schmiden) con lo stesso filo sui labbri esterni dell'anastomosi;

posizionamento di suture sieromuscolari di Lambert sulla parete esterna dell'anastomosi sopra la sutura avvitata.

Accesso- laparotomia mediana. Si esaminano i vasi mesenterici, si determina il livello e il tipo di occlusione (embolia, trombosi, aterosclerosi), lo stato dei circoli collaterali, lo stato dell'intestino e la durata dell'infarto. Innanzitutto si raccomanda (I.V. Spiridonov, 1973) di resecare le anse intestinali chiaramente necrotiche con un'escissione economica del mesentere e lasciando le anse intestinali di dubbia vitalità. Quindi viene eseguito un intervento chirurgico sui vasi sanguigni.

Solitamente limitato al semplice intervento-tromboembolectomia. Le indicazioni per interventi ricostruttivi a lungo termine (endoarterectomia, intervento di bypass) si presentano molto raramente a causa della gravità delle condizioni generali dei pazienti. Una soluzione di novocaina viene iniettata nella radice del mesentere. Dopo il ripristino della circolazione sanguigna, viene finalmente valutata la vitalità delle aree “dubbie” dell'intestino.

Il tronco principale dell'arteria mesenterica superiore è isolato al di sotto del colon trasverso o al di sopra di esso attraverso il legamento gastrocolico. Abduzione del colon trasverso verso l'alto e tensione del suo mesentere e a. la colica media facilita il rilevamento dell'arteria mesenterica superiore.

Sito accessibile e conveniente per l'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore- tra la partenza di a. pancreaticoduodenale inferiore e a. Colica media. L'arteria ha un diametro sufficientemente grande e per l'embolectomia viene aperta mediante un'arteriotomia trasversale. L'embolo e il trombo vengono rimossi utilizzando la pressione sanguigna quando si blocca l'aorta con una mano distalmente alla bocca dell'arteria mesenterica, utilizzando la tecnica di mungitura o cateteri a palloncino (I. V. Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).

In condizioni gravi del paziente, l'embolo può essere spinto (senza arteriotomia utilizzando il metodo di mungitura) nell'aorta e nell'arteria iliaca interna (i vasi corrispondenti devono essere clampati) o in una delle arterie principali della pelvi, e poi nell'arteria iliaca interna arteria femorale con la sua successiva rimozione (Eastcott, 1969).

Dopo aver rimosso l'ostacolo, vengono iniettate nell'arteria 10.000 unità di eparina e 20-30 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%. La ferita viene suturata con un filo atraumatico 5-0 o 6-0 oppure viene utilizzato un cerotto autovenoso.

Dopo l'intervento chirurgico, la cancrena intestinale può continuare, soprattutto se rimangono aree discutibili dell'intestino con un'alta occlusione. In questi casi, la relaparotomia nelle prime 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico con resezione di un segmento di intestino può avere successo.

Dopo il ripristino della circolazione sanguigna nell'intestino, i pazienti vengono sottoposti a terapia intensiva e spesso a misure di rianimazione in caso di collasso dovuto ad acidosi metabolica e iperkaliemia in via di sviluppo acuto. 5-10 minuti prima del ripristino del flusso sanguigno pulsante nell'arteria mesenterica, così come nel periodo postoperatorio, una soluzione di bicarbonato di sodio e destrani viene versata in una vena. Se la pressione sanguigna scende, vengono somministrate trasfusioni di sangue, poliglucina e idrocortisone. Una prolungata diminuzione della pressione può causare ritrombosi del vaso e progressione del danno ischemico all'intestino.

“Chirurgia dell'aorta e dei grandi vasi”, A.A Shalimov

L'occlusione acuta dei vasi mesenterici è una malattia relativamente rara e si verifica, secondo D. F. Skripnichenko (1970), nel 3% dei pazienti con ostruzione intestinale acuta. Nella maggior parte dei casi, l'infarto intestinale è causato dal blocco dei rami dell'arteria mesenterica superiore dovuto a embolia (60-90%) o trombosi acuta (10-30%). La principale fonte di embolia sono i coaguli cardiaci nelle lesioni reumatiche e aterosclerotiche, nell’infarto del miocardio, nell’endocardite,…

L'ischemia intestinale acuta provoca alterazioni progressive in assenza di flusso sanguigno collaterale, che diventano irreversibili dopo 2-4-6 ore. La vitalità intestinale può essere ripristinata se i disturbi del flusso sanguigno vengono corretti durante questo periodo. Tuttavia, anche se la resezione intestinale non è necessaria, le conseguenze dell'infarto ischemico rimangono sotto forma di fibrosi con interruzione delle funzioni assorbenti e motorie-secretorie dell'intestino con un quadro macroscopico normale. A…

Il quadro clinico dell'ostruzione acuta delle arterie mesenteriche è per molti aspetti simile alla sindrome addominale acuta di un'altra eziologia. Molto caratteristico è un decorso acutamente progressivo e allo stesso tempo, soprattutto nel periodo iniziale, scarsi dati oggettivi. Il dolore addominale, il primo e principale sintomo, si verifica all'improvviso. Il dolore è forte, solitamente costante, nella regione ombelicale, e poi in tutto l'addome,...

La malattia deve essere differenziata da un'ulcera gastrica perforata, una pancreatite acuta, una colecistite, un infarto del miocardio che si manifesta con la sindrome dell'angina pseudo-addominale. La diagnosi precoce e tempestiva della malattia è difficile anche nei casi tipici. In circa il 6% dei pazienti viene diagnosticata tempestivamente (Schlosser et al., 1975). Le difficoltà diagnostiche risiedono da un lato nella rarità della malattia e, dall'altro, in un periodo molto breve dal...

Il trattamento dell'ostruzione acuta dei vasi mesenterici è chirurgico. La preparazione preoperatoria comprende la premedicazione, l'intubazione nasogastrica con aspirazione costante del contenuto gastrico, il cateterismo di una vena per misurare la pressione venosa e le infusioni endovenose, la determinazione del gruppo sanguigno, del fattore Rh e degli elettroliti (è particolarmente importante determinare il livello di potassio nel siero del sangue , che può essere significativamente elevato), trasfusione endovenosa di soluzione di glucosio con insulina, plasma, hemodez, reopoliglucina,...

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Ad oggi gli interventi sui vasi mesenterici sono stati eseguiti su un numero limitato di pazienti. La letteratura mondiale riporta non più di 200 casi di interventi chirurgici sui vasi mesenterici per questa malattia. Molto spesso, l'embolectomia veniva eseguita dall'arteria mesenterica superiore, molto meno spesso: trombo e trombintimectomia, intervento di bypass, angioplastica, reimpianto, commutazione di vasi, trombectomia dal portale e dalle vene mesenteriche superiori.
Questa sezione si basa sull'esperienza di 46 interventi chirurgici sui vasi mesenterici.
Accesso ai vasi mesenterici. L'esposizione dell'arteria mesenterica superiore può essere eseguita con due approcci: anteriore e posteriore.
Con un approccio anteriore (a destra rispetto alla radice del mesentere dell'intestino tenue), il colon trasverso viene introdotto nella ferita e il suo mesentere viene allungato. Il mesentere dell'intestino tenue viene raddrizzato, le anse intestinali vengono spostate a sinistra e verso il basso. Anche la sezione iniziale del mesentere viene allungata in accordo con l'inizio del digiuno. Il peritoneo viene sezionato dal legamento di Treitz lungo la linea che collega quest'ultimo con l'angolo ileocecale. La lunghezza dell'incisione è di 8-10 cm. La palpazione della nave aiuta a trovare più accuratamente il tronco dell'arteria mesenterica superiore con un mesentere magro. Nei casi in cui è presente un mesentere grasso o si osserva il suo gonfiore, è possibile utilizzare la seguente tecnica. Tirando il mesentere del colon trasverso, si determina con l'occhio o con la palpazione la posizione dell'arteria colica media e poi, esponendola verso la bocca, si raggiunge il tronco dell'arteria mesenterica superiore, dopodiché la si espone sotto controllo visivo fino e giù dall'origine dell'arteria colica media.
L'esposizione dei vasi sanguigni richiede che il chirurgo sia attento e rispettoso del tessuto. Il danno ai vasi mesenterici rende problematici ulteriori interventi chirurgici sul vaso.
La linea di incisione del peritoneo mesenterico viene coagulata, dopo di che il peritoneo viene accuratamente sezionato con un bisturi. In futuro, è consigliabile utilizzare le forbici vascolari. Il tessuto viene tagliato con le forbici tra una pinzetta anatomica, con la quale il chirurgo e il suo assistente sollevano il tessuto lungo la linea di taglio. Una piccola quantità di tessuto va afferrata con una pinzetta per poter vedere i rami vascolari, che vengono coagulati o immediatamente legati con sottili fili di seta. I grandi rami della vena mesenterica superiore che si trovano sopra il tronco dell'arteria (di solito ce ne sono 1-3) vengono mobilizzati, sollevati sopra l'arteria, ma in nessun caso incrociati. La mobilizzazione dei tronchi venosi consente il loro successivo spostamento mediante prese vascolari o uncini. Se i vasi linfatici sono danneggiati, se possibile devono essere legati o coagulati. Il tronco ed i rami dell'arteria mesenterica superiore sono esposti per 6-8 cm.
La vena mesenterica superiore è esposta in modo simile. La linea di incisione dovrebbe trovarsi 1-2 cm a destra.
Con un approccio posteriore all'arteria mesenterica superiore (a sinistra rispetto alla radice del mesentere dell'intestino tenue), anche il colon trasverso viene portato nella ferita e il suo mesentere viene allungato. Le anse intestinali vengono spostate a destra e in basso. Il legamento di Treitz viene allungato tirando la sezione iniziale del digiuno. Il legamento viene quindi tagliato e questa sezione del digiuno viene mobilizzata fino al duodeno.

Riso. 50. Accesso anteriore all'arteria mesenterica superiore.

1. - tronco dell'arteria mesenterica superiore;
2. - arteria del colon medio; 3 - arterie intestinali; 4 - arteria del colon iliaco.

Riso. 51. Accesso posteriore all'arteria mesenterica superiore.
1 - arteria mesenterica superiore; 2 - vena renale sinistra; 3 - aorta; 4 - arteria mesenterica inferiore; 5 - schiuma cava inferiore.

Successivamente, il peritoneo viene inciso sopra l'aorta in modo da ottenere un'incisione curva o a forma di L. È meglio sezionare il tessuto dal basso: si espone l'aorta, poi la vena renale sinistra, che viene mobilizzata e retratta verso il basso con un uncino vascolare. Sopra la vena è esposta la bocca dell'arteria mesenterica superiore. Va ricordato che la sua sezione iniziale per 1,5-2 cm è ricoperta da tessuto fibroso, che richiede una preparazione affilata, piuttosto che smussata. Per applicare una pinza parietale all'aorta, è necessario selezionare una sezione dell'aorta sopra e sotto l'imboccatura dell'arteria. Il tronco dell'arteria mesenterica superiore rimane esposto per 5-6 cm. Nell'esporre il primo segmento dell'arteria non bisogna dimenticare che da esso si diparte l'arteria pancreatoduodenale inferiore e da essa può dipartirsi l'arteria epatica accessoria.
La dissezione del peritoneo con i tessuti sottostanti può essere estesa verso il basso lungo l'aorta ed esporre l'arteria mesenterica inferiore. In caso di trombosi della bocca dell'arteria mesenterica superiore, è meglio iniziare l'esposizione dal basso - dall'arteria mesenterica inferiore e risalire lungo l'aorta.
Dopo l'intervento chirurgico sulla nave, sul tessuto sezionato vengono applicate rare suture di seta. Un tubo di polietilene con un diametro di 0,5-1,0 cm viene portato nel vaso per controllare e defluire sangue e linfa (Fig. 50, 51).

Embolectomia

L'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore con esito sfavorevole fu eseguita per la prima volta da Ya B. Ryvlin nel 1940, poi da N. I. Blinov (1950), Klass (1951). Steward eseguì un'embolectomia con recupero del paziente nel 1951. Nel nostro paese, la prima embolectomia riuscita dell'arteria mesenterica superiore fu eseguita da A. S. Lyubsky nel 1961. Presso la Clinica di Chirurgia della Facoltà che porta il nome. S.I. Spasokukotsky questa operazione fu eseguita per la prima volta nel 1966 da B.D Komarov, con esito favorevole - nel 1968 da K.G. Kislova insieme alla resezione intestinale, senza resezione - nel 1972 da V.S.
Ad oggi l'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore è stata eseguita in 27 pazienti, di cui 10 in forma pura, 17 insieme a resezione intestinale.
Nella sua forma pura, l'intervento è stato eseguito entro un periodo compreso tra 4 e 26 ore dall'esordio della malattia (in 8 pazienti in stadio ischemico, in 2 in stadio infartuale con danno solo alla mucosa intestinale).
Tabella 25
EMBOLECTOMIA DELL'ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE

L'embolectomia insieme alla resezione intestinale è stata eseguita entro un periodo compreso tra 9 e 98 ore in 6 pazienti allo stadio di infarto, in 11 allo stadio di peritonite.
L'embolectomia diretta è stata eseguita in 14 pazienti, quella indiretta in 13 (Tabella 25).
La tecnica per eseguire l'embolectomia diretta e indiretta è leggermente diversa.
Durante il primo segmento dell'arteria è possibile sia l'embolectomia diretta che quella indiretta; durante il secondo e il terzo segmento è preferibile l'embolectomia diretta; Per qualsiasi localizzazione dell'embolo è indicato l'accesso anteriore all'arteria.
Con l'accesso anteriore all'arteria, i primi 2-3 cm del tronco e la sua bocca solitamente non sono esposti. Se l'embolo è localizzato nel segmento prossimale del primo segmento del tronco arterioso, può essere facilmente rimosso con una sonda di Fogarty. Se l'embolo è localizzato leggermente più in basso, a livello dell'origine delle prime arterie intestinali, allora si può eseguire l'embolectomia diretta.
In entrambi i tipi di intervento viene esposta la bocca dell'arteria del colon medio, il tronco dell'arteria mesenterica superiore sopra e sotto di essa per circa 2 cm in ciascuna direzione (l'embolectomia diretta richiede l'esposizione dell'arteria sopra il polo superiore dell'embolo) e tutte le arterie intestinali, a partire dalla prima, che si estendono dal segmento selezionato del tronco arterioso (di solito non più di 4-5).
Sul tronco dell'arteria mesenterica superiore vengono posizionati lacci emostatici realizzati in treccia o gomma rotonda e sui rami vengono posizionati lacci emostatici di seta a forma di anello fatto passare attraverso un tubo di gomma (seta n. 4 o 5) o morsetti vascolari. È necessario prestare attenzione al fatto che posizionare un filo di seta sotto un vaso di piccolo diametro richiede molta attenzione, poiché una manipolazione rapida e brusca può causare la rottura del vaso. La chiusura del lume del vaso va effettuata non tanto tirando le estremità del filo di seta, ma abbassando il tubo di gomma.
Dopo aver bloccato il tronco dell'arteria mesenterica superiore e i suoi rami mediante lacci, forbici vascolari o bisturi, viene eseguita un'arteriotomia. Può essere eseguita un'arteriotomia longitudinale (Baue e Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) o trasversale (Rutledge, 1964). È meglio sezionare l'arteria in direzione trasversale, poiché in questo caso, dopo aver applicato le suture, la nave non si restringe. La lunghezza dell'apertura dell'arteriotomia non deve superare XU o 1/3 del perimetro dell'arteria. Deve essere praticata un'incisione trasversale dell'arteria tenendo conto dell'origine dei rami dell'arteria, in modo che, se necessario, sia possibile far passare una sonda di Fogarty nell'arteria del colon medio e in almeno una delle arterie intestinali. Questi requisiti di solito corrispondono a un punto appena sopra la bocca dell'arteria del colon medio (a 4-5 mm da essa). Se il foro dell'arteriotomia si trova più vicino all'arteria del colon medio, la sua bocca potrebbe deformarsi durante la sutura. Se l'embolo è localizzato più in alto, il foro dell'arteriotomia deve essere praticato a 1,5-2 cm dall'imboccatura dell'arteria del colon medio. Se durante l'intervento è necessaria la revisione di qualsiasi ramo con una sonda di Fogarty, l'introduzione di una sonda nella quale è impossibile attraverso il foro dell'arteriotomia, deve essere eseguita una seconda arteriotomia trasversale.
Quando si esegue l'embolectomia indiretta si utilizzano le sonde di Fogarty: 5, 6 o 7 per il tronco dell'arteria, 3 o 4 per i rami. Introducendo una sonda nel segmento prossimale dell'arteria, seguita dalla trazione con un palloncino gonfiato all'estremità della sonda, l'embolo viene rimosso. Quindi viene ispezionato il segmento distale dell'arteria e i suoi rami. In questo caso, i lacci emostatici vengono prima allentati e viene controllato il flusso sanguigno retrogrado dal segmento distale dell'arteria, dalle arterie intestinali e dal colon medio. Secondo le indicazioni, questi tronchi vengono ispezionati utilizzando sonde Fogarty. Va ricordato che anche nelle arterie pervie il flusso sanguigno retrogrado può essere debole o del tutto assente (Fig. 52).
L'embolectomia diretta viene eseguita utilizzando una pinza vascolare. Se l'embolo è di dimensioni significative, per non danneggiare l'apertura dell'arteriotomia, l'embolo viene rimosso in parti. Per fare ciò, viene distrutto attraverso l'apertura dell'arteriotomia utilizzando le ganasce di una pinza emostatica. L'embolo può essere spremuto con le dita o premendo il vaso con un tupper.
Riso. 53. Embolectomia diretta dal primo segmento del tronco dell'arteria mesenterica superiore.

Riso. 52. Embolectomia indiretta dal primo segmento del tronco dell'arteria mesenterica superiore.
Dopo aver rimosso il trombo, si ispeziona il tronco dell'arteria mesenterica superiore sopra e sotto l'apertura dell'arteriotomia e i rami del vaso. Un buon ripristino del flusso sanguigno è giudicato da un potente flusso pulsante di sangue dal segmento centrale dell'arteria (Fig. 53).
Quando l'embolo è localizzato nel secondo segmento dell'arteria, la bocca dell'arteria colica media, il tronco dell'arteria mesenterica superiore lungo tutto il secondo segmento e leggermente al di sotto, la bocca dell'arteria ileocolica e le arterie intestinali su questo segmento dell'arteria (sia non pulsante che pulsante) sono esposti. L'arteriotomia viene eseguita sull'embolo. Se l'embolo è localizzato a livello dell'origine del vaso, l'arteria viene aperta 1 cm sopra l'imboccatura dell'arteria ileocolica. Durante l'embolectomia è necessaria la revisione dell'arteria ileocolica (Fig. 54). Se l'embolo è localizzato nel terzo segmento dell'arteria, è necessario esporre il punto della sua origine, il tronco sopra e sotto l'embolo e le arterie intestinali che si diramano in quest'area. Se il diametro dell'arteria è piccolo, il foro dell'arteriotomia può essere allargato e si può eseguire un'embolectomia indiretta. Se l'embolectomia dell'arteria mesenterica superiore viene eseguita dopo la resezione intestinale, allora il foro del moncone del vaso viene utilizzato come foro dell'arteriotomia. Obbligatoria per questo tipo di intervento è l'esposizione dei rami uscenti dell'arteria. Se necessario, viene eseguita un'arteriotomia più in alto lungo il tronco dell'arteria per la revisione e la rimozione delle masse trombotiche dai rami uscenti.
L'embolectomia dal moncone dell'arteria mesenterica superiore è indicata in caso di cancrena intestinale estesa e di gravi condizioni del paziente. La fase vascolare dell'intervento richiede poco tempo (Fig. 55).
Prima di suturare il vaso si inserisce in direzione distale un catetere di polietilene e si infondono 10.000 unità di eparina diluite in 40-50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio.
Il foro dell'arteriotomia viene suturato con una sutura ad U evertente: interrotta secondo Briand e Jaboulei (1896) o continua secondo Dorrance (1906). La seta sottile viene utilizzata su un ago atraumatico.
Quando si applicano suture a forma di U interrotte, è più conveniente applicare prima due suture senza legarle ai bordi del foro dell'arteriotomia. Stringendo le suture, i bordi vengono uniti a forma di labbro, il che facilita l'applicazione delle suture nella parte centrale dell'incisione. Solitamente vengono applicate 3-4 suture a forma di U. Solo dopo che tutti i punti sono stati applicati vengono legati. Per una migliore chiusura, il labbro dell'arteria viene suturato con una sutura avvolgente, per la quale viene utilizzato uno dei semifili della sutura più esterna a forma di U (Fig. 56). Se l'arteria ha uno spasmo prima della sutura, la novocaina viene somministrata per via periarteriosa (è necessaria l'infiltrazione con novocaina prima di esporre l'arteria), la papaverina viene somministrata per via endovenosa (se le condizioni del paziente lo consentono).

Riso. 54. Embolectomia diretta dal secondo segmento del tronco dell'arteria mesenterica superiore.

Riso. 55. Embolectomia dal moncone dell'arteria mesenterica superiore.

Riso. 56. Applicazione di suture a forma di U all'apertura dell'arteriotomia dell'arteria mesenterica superiore.
I, II, III - fasi dell'operazione.

Sull'arteria vengono posizionati tamponi imbevuti di soluzione isotonica calda di cloruro di sodio. Se ciò non bastasse, puoi utilizzare la seguente tecnica. Un morsetto viene inserito nell'apertura dell'arteriotomia e, allontanandone i rami, il vaso viene allungato. Questa tecnica può essere utilizzata solo quando le pareti della nave sono invariate.
Il ripristino del flusso sanguigno viene effettuato come segue. Il laccio emostatico viene allentato dapprima sulla parte distale del tronco, poi sui rami del vaso e solo infine nella sezione prossimale.
Per prevenire il vasospasmo, una soluzione all'1% di novocaina viene iniettata sotto l'avventizia dell'arteria o viene eseguita la simpatectomia periarteriosa. 60-80 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% vengono iniettati nel mesentere.
L'efficace ripristino del flusso sanguigno è giudicato dalla pulsazione del tronco e dei rami dell'arteria mesenterica superiore, vasa recta, dall'aspetto del colore rosa dell'intestino e della peristalsi. Le zone dubbie (cianosi, mancanza di peristalsi) vengono riscaldate coprendole con grandi tamponi inumiditi con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio (cosa da non fare in presenza di occlusione).
Le sezioni dell'intestino con evidenti alterazioni cancrenose vengono resecate. Aree di dubbia vitalità vengono lasciate o resecate. Se vengono lasciati, in futuro sarà necessaria una relaparotomia. Facciamo un esempio.
Il paziente K., 46 anni, è stato ricoverato il 10 novembre 1974 alle 22:35 nel reparto chirurgico del 1° Ospedale Clinico della Città di Mosca. Si ammalò gravemente a 1 ora e 30 minuti, quando all'improvviso apparvero forti dolori costanti nella regione epigastrica, vomito e singole feci molli.

Dal 1960 il paziente soffriva di cardiopatia reumatica. Al momento del ricovero la condizione era di moderata gravità. La pelle è pallida, cianosi della pelle del viso e delle labbra. Irrequieto, cerca di sdraiarsi sul fianco sinistro, avvicina le gambe allo stomaco. I confini del cuore si espandono in tutte le direzioni, si sentono soffi sistolici e diastolici. Polso 96 al minuto, aritmico, senza deficit. Pressione arteriosa 190/100 mmHg. Arte. L'ECG mostra un'ischemia nella regione anterosettale del ventricolo sinistro.
La lingua è secca e ricoperta da una patina bianca. L'addome ha una forma normale, partecipa uniformemente all'atto della respirazione, è morbido, indolore. Il fegato sporge da sotto il margine costale di 5 cm, il suo bordo è liscio e denso. Non ci sono ottusità nelle zone inclinate dell'addome. La peristalsi è leggermente migliorata.
Temperatura corporea 37° C. Leucociti 11 - 103 in 1 μl di sangue.
Sono stati iniettati per via sottocutanea 4 ml di soluzione di papaverina al 2%, dopo di che il dolore addominale è diminuito significativamente. Successivamente il dolore si è nuovamente intensificato. Si sospetta un'embolia dell'arteria mesenterica superiore.
Alle 5:11/IV, 9 ore e 30 minuti dopo l'inizio della malattia, iniziò l'operazione. Viene praticata un'incisione dal processo xifoideo fino alla metà della distanza tra l'ombelico e l'osso pubico. Non c'è effusione. L'arteria mesenterica superiore pulsa per 5 cm, poi la pulsazione si arresta. L'intestino tenue è quasi tutto di colore pallido con una sfumatura bluastra. La diagnosi di embolia è stata confermata.
L'arteria mesenterica superiore è esposta mediante accesso anteriore per una lunghezza di 6 cm da cui si estendono quattro rami. Sono stati applicati dei lacci emostatici. È stata eseguita un'arteriotomia trasversale sull'embolo. Utilizzando il metodo “mungitura”, è stato rimosso un embolo rosso scuro di 2X0,8 cm. Il tronco dell'arteria è stato ispezionato utilizzando una sonda Fogarty (sonda n. b) nelle direzioni centrale e distale, nonché i suoi rami (sonda n. 3). Sono stati ottenuti un flusso sanguigno centrale pulsante e un buon flusso sanguigno dal segmento periferico dell'arteria e dai suoi rami. Sono state iniettate nell'arteria in direzione distale 10.000 unità di eparina diluite in 40 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Il foro dell'arteriotomia viene suturato con tre suture a U interrotte (fili di seta su ago atraumatico), poi con suture avvolgenti. Dopo il ripristino del flusso sanguigno, è stata notata una buona pulsazione delle arterie, l'intestino tenue è diventato rosa ed è apparsa la peristalsi. 60 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% sono stati iniettati nella radice del mesentere. Nel digiuno, lungo circa 20 cm, a 50 cm dal legamento di Treitz, si sviluppa un rigonfiamento con una tinta bluastra. Un tubo di polietilene del diametro di 1 cm è stato attaccato alla radice del mesentere per il controllo, sono state iniettate 2.000.000 di unità di kanamicina nella cavità addominale e la ferita della parete addominale è stata suturata.
A causa del significativo periodo trascorso dal momento dell'occlusione alla rivascolarizzazione (più di 10 ore) e della presenza di segni di dubbia vitalità del digiuno, è stata eseguita una relaparotomia di controllo (30 ore dopo il primo intervento). Durante l'ispezione si notava una buona pulsazione del tronco dell'arteria mesenterica superiore e dei suoi rami. Rimane un gonfiore dell'intestino di cm, ma non c'è una tinta bluastra, c'è peristalsi e pulsazione delle arterie diritte. L'intero intestino è risultato vitale.

Riso. 57. Laparotomia.
Riso. 58. L'arteria mesenterica superiore è esposta.

Riso. 59. Embolectomia diretta dall'arteria mesenterica superiore. La bocca di Emb-ll è visibile.

Riso. 60. Parti rimosse dell'embolo.

Riso. 61. Intestino prima della rivascolarizzazione.

Tonaca. 62. Intestino dopo rivascolarizzazione.

Nel periodo postoperatorio, il paziente ha ricevuto terapia anticoagulante, antibatterica, antispasmodica e sintomatica. La paresi intestinale è durata 4 giorni, poi le feci sono tornate alla normalità. 17/V è stato dimesso in condizioni soddisfacenti (Fig. 57-62).

La nostra clinica ha eseguito un intervento unico per ripristinare la pervietà dell'arteria mesenterica e del tronco celiaco. Le condizioni del paziente sono migliorate quasi immediatamente.

Sindrome da ischemia addominale cronica- malattia che si verifica quando la circolazione sanguigna è compromessa in alcuni rami dell'aorta addominale, che alimentano gli organi interni (tronco celiaco, arterie mesenteriche superiori e inferiori). Se si verifica una stenosi (restringimento) o un'occlusione (blocco completo) nell'arteria mesenterica o nel tronco celiaco, il paziente avverte dolori addominali costanti, che possono intensificarsi dopo aver mangiato, e anche le funzioni motorie-secretorie e di assorbimento dell'intestino sono fortemente influenzate. Alcuni pazienti perdono molto peso.

È venuta da noi una donna di 51 anni che soffriva da diversi mesi di dolori addominali, che si aggravavano notevolmente dopo aver mangiato. Durante l'esame nel reparto chirurgico del luogo di residenza sono state identificate occlusioni del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore. Tuttavia, a causa della complessità della lesione, la struttura sanitaria non è stata in grado di fornire assistenza al paziente.

Nel reparto di radiochirurgia dell'innovativo centro vascolare, mediante puntura dell'arteria radiale destra (senza una sola incisione sull'addome), abbiamo eseguito aortografia, arteriografia dei rami viscerali, angioplastica con palloncino del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore . Due stent medicati sono stati posizionati nell'arteria mesenterica. L'intervento è stato eseguito esclusivamente in anestesia locale ed è durato circa due ore.

La MSCT ha rivelato l'occlusione del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore, confermata dall'angiografia diretta.

Durante l'angiografia selettiva abbiamo individuato un'occlusione ostiale del tronco celiaco e l'abbiamo ricanalizzata con un conduttore, che ha permesso di contrastare le sezioni distali. È stata eseguita l'angioplastica dell'orifizio: la pervietà del tronco è stata ripristinata.

Il passo successivo è inserire la guida nell'arteria mesenterica superiore occlusa. La pervietà è stata ripristinata mediante angioplastica. Per mantenere il lume sono stati impiantati due stent a rilascio di farmaco. All'angiografia di controllo la pervietà dell'arteria mesenterica superiore era completamente ripristinata.

Quattro ore dopo l'operazione, la paziente si è goduta la cena. Non c'era dolore mentre mangiavo. Il secondo giorno dopo l'intervento è stata dimessa a casa.