Linee per l'accesso all'arteria succlavia. Esposizione e legatura dell'arteria succlavia
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In caso di danno e sanguinamento, è necessario legare l'arteria succlavia o applicarvi una sutura in una delle tre zone: sopra, sotto e dietro la clavicola.
La posizione del paziente è sulla schiena, un cuscino è posto sotto le sue spalle, la sua testa è ribaltata all'indietro e girata nella direzione opposta a quella su cui si sta effettuando l'intervento. Anestesia: generale o locale.
Accesso all'arteria sopra la clavicola.
Quando si lega l'arteria o si posiziona una sutura su di essa sopra la clavicola, viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm 1 cm sopra la clavicola, che raggiunge il bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo. I tessuti vengono tagliati strato per strato. È necessario sforzarsi di manipolare la costola per evitare lesioni alla cupola della pleura e al dotto toracico. L'arteria esposta viene isolata, sotto di essa viene posizionato un ago di Deschamps, legato e sezionato tra due legature. Il segmento centrale deve essere cucito e legato con due legature. La ferita è suturata.
Accesso all'arteria sotto la clavicola.
1. Quando si lega l'arteria sotto la clavicola, viene praticata un'incisione lunga fino a 8 cm parallela al bordo inferiore della clavicola e 1 cm sotto. I tessuti vengono sezionati strato per strato. Penetrano senza mezzi termini nel tessuto adiposo fino a trovare il bordo interno del muscolo piccolo pettorale, sotto il quale si trova l'arteria. Usando un ago di Deschamps, vengono posizionate forti legature, legate e l'arteria viene tagliata tra di loro.
2. Quando si accede all'arteria sotto la clavicola, viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm perpendicolare al centro della clavicola, andando dall'alto e dall'interno, verso il basso e verso l'esterno. Dopo la dissezione dei tessuti molli, la clavicola viene tagliata con una sega a filo Gigli, i frammenti della clavicola vengono separati e le fibre della succlavia vengono separate senza mezzi termini.
muscoli. L'arteria viene legata, viene eseguita l'osteosintesi della clavicola e la ferita viene suturata strato per strato.
Legatura dell'arteria con resezione temporanea della clavicola su lembo muscolocutaneo.
Viene praticata un'incisione a forma di U, la cui parte orizzontale lunga fino a 12 cm si trova sopra la clavicola. Ad entrambe le estremità della parte orizzontale dell'incisione, la clavicola viene segata attraverso il periostio. Quindi, con uncini ossei, viene tirato anteriormente e verso il basso, separandolo dall'arteria succlavia. Ciò fornisce un ampio accesso all'arteria. Durante la sutura della ferita, il frammento spostato viene reimpiantato, eseguendo l'osteosintesi.
Legatura dell'arteria secondo Petrovsky.
Viene praticata un'incisione cutanea a forma di lettera T. La parte orizzontale dell'incisione passa sopra la clavicola, la parte verticale, lunga fino a 5-6 cm, situata nel terzo medio della clavicola, scende. Il tessuto viene sezionato strato per strato, la clavicola viene segata, i suoi frammenti vengono separati, il periostio dietro la clavicola viene aperto, l'arteria viene isolata e viene eseguito l'intervento previsto.
1. Accesso all'arteria succlavia: secondo Dzhanelidze e a forma di T secondo Petrovsky.
Accesso tramite Dzhanelidze.
Quando si lega l'arteria secondo Dzhanelidze, viene praticata un'incisione cutanea a forma di mezzaluna con due bracci (Fig. 1). Parte dall'articolazione sternoclavicolare 1 cm sopra la clavicola, prosegue fino al processo coracoideo, quindi scende lungo il solco deltoidopettorale per 5-8 cm.
Il tessuto viene sezionato strato per strato, il peduncolo clavicolare esterno del muscolo sternocleidomastoideo viene tagliato dalla parte superiore e le fibre del muscolo grande pettorale dal lato inferiore della clavicola. La clavicola viene segata nel processo coracoideo dell'articolazione sternoclavicolare. Il frammento asportato viene rimosso, il periostio viene sezionato, il muscolo succlavio viene separato senza mezzi termini e l'arteria viene legata. La ferita è suturata. Dopo l'intervento chirurgico, la clavicola si riprende più velocemente grazie al periostio preservato.
Accesso secondo Petrov.
Viene praticata un'incisione sotto forma di lettera T invertita. L'incisione verticale si trova lungo il terzo inferiore del bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo, attraversa la clavicola nell'area della sua articolazione con lo sterno e continua fino a 6 cm. L'incisione orizzontale segue la proiezione della clavicola. La capsula dell'articolazione sternoclavicolare viene sezionata e quindi viene eseguita un'osteotomia della clavicola nel suo terzo esterno. Si ottengono due lembi triangolari: quello superiore con la clavicola poggia sul muscolo sternocleidomastoideo, quello inferiore con la massa muscolare poggia sul muscolo grande pettorale. I lembi vengono separati, esponendo così completamente l'arteria succlavia.
Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono le fratture della clavicola con grave spostamento dei frammenti (minaccia di perforazione della pelle), interposizione di tessuti e ossa, nonché compressione del fascio neurovascolare o possibilità di danneggiamento durante la riduzione chiusa (Fig. 2). Durante gli interventi chirurgici sulla clavicola, è necessario proteggere attentamente i vasi sanguigni e i nervi vitali, quindi tutte le manipolazioni devono essere eseguite sottoperiostale. 
T.A. Revenko, V.N. Guriev, N.A. Gear
Interventi per lesioni del sistema muscolo-scheletrico
Biglietto 76
1. Cateterismo da puntura della vena succlavia, basi anatomiche, punti di puntura (Aubanyac, Ioffe, Wilson), tecnica di cateterismo da puntura di Seldinger. 2. Possibili complicazioni.
1. Cateterismo da puntura della vena succlavia, basi anatomiche, punti di puntura (Aubanyac, Ioffe, Wilson), tecnica di cateterismo da puntura di Seldinger.
La vena succlavia si trova anteriormente al muscolo scaleno anteriore. La vena si distingue per la sua posizione costante, le sue pareti sono fissate nello spazio tra la prima costola e la clavicola, il periostio di queste formazioni e gli speroni della quinta fascia. A questo proposito, la vena succlavia non ha spasmi, le sue pareti non crollano mai. Ciò consente di eseguire la puntura e il cateterismo della vena succlavia durante una grave ipovolemia (shock, massiccia perdita di sangue). L'elevata velocità volumetrica del flusso sanguigno nella vena succlavia impedisce la formazione di coaguli di sangue e la perdita di fibrina nel catetere. La sezione finale della vena succlavia si trova nella fessura prescalenica. Aubaniac ha suggerito di utilizzare la vena succlavia per l'infusione endovenosa e le procedure diagnostiche. La puntura della vena succlavia è una procedura chirurgica in cui viene effettuata una puntura percutanea della vena succlavia e un catetere viene inserito nel suo lume per la terapia infusionale a lungo termine. La vena succlavia è una vena di grandi dimensioni ed è ben collegata ai tessuti circostanti, impedendole di collassare durante il collasso.
Razionale topografico e anatomico per la puntura e il cateterismo della vena succlavia
1. La vena succlavia è una continuazione della vena ascellare e appartiene alle vene principali. Pertanto, la vena si distingue per la sua posizione costante.
2. La vena succlavia passa tra la superficie anterosuperiore della prima costola e la superficie posteriore della clavicola, le sue pareti sono fissate al periostio di queste formazioni dagli speroni della quinta fascia. A questo proposito, la vena succlavia non si spasma, le sue pareti non collassano mai, il che rende possibile eseguire punture e cateterizzazioni durante grave ipovolemia (shock, massiccia perdita di sangue).
3. L'elevata velocità volumetrica del flusso sanguigno nella vena succlavia impedisce la formazione di coaguli di sangue e il deposito di fibrina sul catetere.
4. Sul bordo inferiore del terzo medio della clavicola, l'arteria e la vena succlavia sono separate dal muscolo scaleno anteriore. L'arteria viene rimossa dalla vena, evitando così di colpire erroneamente l'arteria anziché la vena.
5. Allo stesso tempo, l'arteria separa la vena dai tronchi del plesso brachiale.
6. Sopra la clavicola, la vena si trova più vicino alla cupola della pleura, sotto la clavicola, è separata dalla pleura dalla prima costola;
Punti di puntura della vena succlavia (Aubanyac, Ioffe, Wilson)
Molto spesso, l'anestesia locale viene utilizzata con una soluzione di novocaina. Nei bambini, la procedura viene eseguita in anestesia generale - anestesia con maschera con ftorotan.
Il cateterismo della vena cava superiore consiste in due fasi: puntura della vena succlavia e inserimento di un catetere nella vena cava. La puntura venosa può essere eseguita utilizzando l’accesso succlavio o sopraclavicolare. È più consigliabile utilizzare la vena succlavia destra, poiché quando si perfora la vena succlavia sinistra c'è il rischio di danneggiare il dotto linfatico toracico, che sfocia nell'angolo venoso alla confluenza delle vene giugulare interna e succlavia sinistra.
La puntura della vena succlavia può essere eseguita da diversi punti: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Il punto di Aubaniak si trova 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che separa il terzo interno e medio della clavicola, il punto di Wilson è 1 cm sotto la clavicola lungo la linea medioclavicolare, il punto di Giles è 1 cm sotto la clavicola e 2 cm verso l'esterno dalla clavicola. sterno, punto di Ioffe - all'apice dell'angolo sternocleidomastoideo, formato dal bordo superiore della clavicola e dalla gamba laterale del muscolo sternocleidomastoideo (Fig. 26.1). Più spesso la vena succlavia viene perforata dal punto Aubaniak.
Puntura della vena succlavia. a - punti di riferimento anatomici del sito di puntura, punti: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; b - direzione dell'ago.
Tecnica di cateterizzazione con puntura di Seldinger
I fallimenti nel cateterismo della vena cava superiore attraverso la vena succlavia sono spesso dovuti a una violazione della tecnica procedurale. Per inserire il catetere si deve utilizzare la tecnica Seldinger, cioè inserimento di un catetere attraverso un filo guida. L'inserimento di un catetere attraverso il lume di un ago largo è accompagnato da un trauma maggiore alla vena, quindi il suo utilizzo è inappropriato (Fig. 26.2). Nei pazienti iperstenici e obesi il punto Aubaniak è il più conveniente. Nei bambini piccoli, l'ago deve essere inserito nel punto medio di una linea convenzionalmente tracciata tra l'apice dell'ascella e il bordo superiore dell'estremità sternale della clavicola verso la sua superficie posteriore.
Cateterizzazione della vena succlavia secondo Seldinger. a - passaggio del conduttore attraverso l'ago; b - rimozione dell'ago; c - passaggio del catetere lungo la guida; d - fissazione del catetere.
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In caso di danno e sanguinamento, è necessario legare l'arteria succlavia o applicarvi una sutura in una delle tre zone: sopra, sotto e dietro la clavicola.
La posizione del paziente è sulla schiena, un cuscino è posto sotto le sue spalle, la sua testa è ribaltata all'indietro e girata nella direzione opposta a quella su cui viene eseguito l'intervento. Anestesia: generale o locale.
Accesso all'arteria sopra la clavicola.
Quando si lega l'arteria o si posiziona una sutura su di essa sopra la clavicola, viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm 1 cm sopra la clavicola, che raggiunge il bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo. I tessuti vengono tagliati strato per strato. È necessario sforzarsi di manipolare la costola per evitare lesioni alla cupola della pleura e al dotto toracico. L'arteria esposta viene isolata, sotto di essa viene posizionato un ago di Deschamps, legato e sezionato tra due legature. Il segmento centrale deve essere cucito e legato con due legature. La ferita è suturata.
Accesso all'arteria sotto la clavicola.
1. Quando si lega l'arteria sotto la clavicola, viene praticata un'incisione lunga fino a 8 cm parallela al bordo inferiore della clavicola e 1 cm sotto. I tessuti vengono sezionati strato per strato. Penetrano senza mezzi termini nel tessuto adiposo fino a trovare il bordo interno del muscolo piccolo pettorale, sotto il quale si trova l'arteria. Usando un ago di Deschamps, vengono posizionate forti legature, legate e l'arteria viene tagliata tra di loro.
2. Quando si accede all'arteria sotto la clavicola, viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm perpendicolare al centro della clavicola, andando dall'alto e dall'interno, verso il basso e verso l'esterno. Dopo la dissezione dei tessuti molli, la clavicola viene tagliata con una sega a filo Gigli, i frammenti della clavicola vengono separati e le fibre della succlavia vengono separate senza mezzi termini.
muscoli. L'arteria viene legata, viene eseguita l'osteosintesi della clavicola e la ferita viene suturata strato per strato.
Legatura dell'arteria con resezione temporanea della clavicola su lembo muscolocutaneo.
Viene praticata un'incisione a forma di U, la cui parte orizzontale lunga fino a 12 cm si trova sopra la clavicola. Ad entrambe le estremità della parte orizzontale dell'incisione, la clavicola viene segata attraverso il periostio. Quindi, con uncini ossei, viene tirato anteriormente e verso il basso, separandolo dall'arteria succlavia. Ciò fornisce un ampio accesso all'arteria. Durante la sutura della ferita, il frammento spostato viene reimpiantato, eseguendo l'osteosintesi.
Legatura dell'arteria secondo Petrovsky.
Viene praticata un'incisione cutanea a forma di lettera T. La parte orizzontale dell'incisione passa sopra la clavicola, la parte verticale, lunga fino a 5-6 cm, situata nel terzo medio della clavicola, scende. Il tessuto viene sezionato strato per strato, la clavicola viene segata, i suoi frammenti vengono separati, il periostio dietro la clavicola viene aperto, l'arteria viene isolata e viene eseguito l'intervento previsto.
1. Accesso all'arteria succlavia: secondo Dzhanelidze e a forma di T secondo Petrovsky.
Accesso tramite Dzhanelidze.
Quando si lega l'arteria secondo Dzhanelidze, viene praticata un'incisione cutanea a forma di mezzaluna con due bracci (Fig. 1). Parte dall'articolazione sternoclavicolare 1 cm sopra la clavicola, prosegue fino al processo coracoideo, quindi scende lungo il solco deltoidopettorale per 5-8 cm.
Il tessuto viene sezionato strato per strato, il peduncolo clavicolare esterno del muscolo sternocleidomastoideo viene tagliato dalla parte superiore e le fibre del muscolo grande pettorale dal lato inferiore della clavicola. La clavicola viene segata nel processo coracoideo dell'articolazione sternoclavicolare. Il frammento asportato viene rimosso, il periostio viene sezionato, il muscolo succlavio viene separato senza mezzi termini e l'arteria viene legata. La ferita è suturata. Dopo l'intervento chirurgico, la clavicola si riprende più velocemente grazie al periostio preservato.
Accesso secondo Petrov.
Viene praticata un'incisione sotto forma di lettera T invertita. L'incisione verticale si trova lungo il terzo inferiore del bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo, attraversa la clavicola nell'area della sua articolazione con lo sterno e continua fino a 6 cm. L'incisione orizzontale segue la proiezione della clavicola. La capsula dell'articolazione sternoclavicolare viene sezionata e quindi viene eseguita un'osteotomia della clavicola nel suo terzo esterno. Si ottengono due lembi triangolari: quello superiore con la clavicola poggia sul muscolo sternocleidomastoideo, quello inferiore con la massa muscolare poggia sul muscolo grande pettorale. I lembi vengono separati, esponendo così completamente l'arteria succlavia.
Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono le fratture della clavicola con grave spostamento dei frammenti (minaccia di perforazione della pelle), interposizione di tessuti e ossa, nonché compressione del fascio neurovascolare o possibilità di danneggiamento durante la riduzione chiusa (Fig. 2). Durante gli interventi chirurgici sulla clavicola, è necessario proteggere attentamente i vasi sanguigni e i nervi vitali, quindi tutte le manipolazioni devono essere eseguite sottoperiostale.
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T.A. Revenko, V.N. Guriev, N.A. Gear
Interventi per lesioni del sistema muscolo-scheletrico
Le arterie del collo vengono esposte allo scopo di applicare una sutura vascolare quando sono ferite; per la legatura delle arterie, se quando sono ferite non ci sono le condizioni necessarie per applicare una sutura vascolare; per eseguire interventi chirurgici per l'obliterazione di malattie arteriose; per introdurre farmaci nelle arterie - antitumorali o antibiotici; durante studi angiografici nei casi in cui non sia possibile introdurre un mezzo di contrasto nell'arteria perforandola attraverso la pelle.
Esposizione dell'arteria carotide comune e dei suoi rami. A seconda del livello del danno o del sito di somministrazione del farmaco, l'arteria carotide comune può essere esposta: tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo, nel triangolo scapolotracheale inferiore al muscolo omoioideo e nel triangolo carotideo sopra questo muscolo.
Esposizione dell'arteria carotide comune tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo. Anestesia: anestesia o anestesia locale. Il paziente è disteso sulla schiena con un cuscino sotto le scapole, la testa rovesciata all'indietro e girata nella direzione opposta all'operazione. Il chirurgo si trova sul lato dell'arteria da operare. Viene praticata un'incisione nella pelle, nel tessuto sottocutaneo e sotto il muscolo sottocutaneo lungo il bordo esterno della gamba sternocleidomastoidea, lunga 6-7 cm, quindi, utilizzando una sonda scanalata, viene aperta la seconda fascia del collo e il ramo orizzontale della vena giugulare esterna viene spostato nella clavicola. La terza fascia del collo, fusa con la guaina fasciale comune del fascio neurovascolare, viene accuratamente sezionata lungo la sonda scanalata. Per isolare l'arteria carotide comune, il peduncolo sternale del muscolo sternocleidomastoideo viene spostato verso l'interno e la vena giugulare interna viene spostata verso l'esterno. Una doppia legatura con ago di Deschamps viene posizionata sotto l'arteria carotide comune dal lato della vena giugulare interna, la quale, con questo posizionamento dell'ago, non verrà lesa alla sua estremità.
Esposizione dell'arteria carotide comune nel triangolo scapolotracheale. La posizione e l'anestesia del paziente sono le stesse dell'intervento precedente. Viene praticata un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e del platisma lunga 5-6 cm verso il basso dal livello del bordo inferiore della cartilagine tiroidea lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Quindi, utilizzando una sonda scanalata, la parete anteriore della guaina fasciale di questo muscolo viene aperta e tirata verso l'esterno. Allo stesso modo vengono aperte la parete posteriore della guaina fasciale del muscolo sternocleidomastoideo, fusa con la terza fascia, e la parete della guaina fasciale comune del fascio neurovascolare. I vasi vengono esposti dopo che il muscolo scapoloioideo è stato tirato verso l'esterno e il muscolo sternoioideo, insieme al lobo laterale della ghiandola tiroidea, è stato tirato verso l'interno. Un ago di Deschamps con doppia legatura viene posizionato sotto l'arteria carotide comune, separata dal nervo vago e dalla vena giugulare interna, dal lato della vena.
Esposizione dell'arteria carotide comune nel triangolo carotideo. La posizione e l'anestesia del paziente sono le stesse degli interventi precedenti. Viene praticata un'incisione lunga 5-6 cm della pelle, del tessuto sottocutaneo e del platisma lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, scendendo dal livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea, la vena giugulare esterna viene sezionata tra due legature. Dopo aver aperto la parete anteriore della guaina fasciale di questo muscolo, viene spostato verso l'esterno. Tra i muscoli sternocleidomastoideo e omoioideo a partire dal tubercolo carotideo, palpato sul processo trasversale della VI vertebra cervicale, la parete posteriore della guaina del muscolo sternocleidomastoideo viene aperta con attenzione utilizzando una sonda scanalata insieme alla guaina fasciale comune del fascio neurovascolare .
L'arteria è isolata senza mezzi termini dal tessuto paravasale, separata dal ramo superiore dell'ansa cervicale che corre lungo la sua parete anteriore dal n. ipoglosso, dal nervo vago che corre lungo la parete postero-esterna dell'arteria e dal tronco simpatico borderline situato posteriormente e internamente. Un ago di Deschamps con doppia legatura viene inserito dal lato della vena giugulare interna.
Per le lesioni dell'arteria carotide comune, attualmente viene applicata una sutura vascolare o viene eseguita la chirurgia plastica, sostituendo il difetto nel tronco dell'arteria. Tuttavia, a volte è necessario legare le estremità periferiche e centrali dell'arteria, ad esempio in una ferita infetta. La legatura dell'arteria carotide comune porta al rammollimento di aree del cervello (fino al 30°/o secondo l'esperienza della Grande Guerra Patriottica).
Esposizione dell'arteria carotide esterna e dei suoi rami alla loro origine. Lo scopo dell'operazione è quello di fermare l'emorragia quando i rami dell'arteria carotide esterna vengono feriti quando è impossibile legarli nella ferita, durante l'intervento chirurgico per rimuovere i tumori della ghiandola parotide, della lingua e la resezione della mascella superiore. La posizione del paziente e il sollievo dal dolore sono gli stessi degli interventi precedenti.
Viene praticata un'incisione nella pelle, nel tessuto sottocutaneo e nel platisma lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo 6-7 cm verso il basso dall'angolo della mascella inferiore; quindi, mediante una sonda scanalata, viene aperta la parete anteriore della guaina fasciale di questo muscolo, che viene retratta verso l'esterno. La parete posteriore della guaina fasciale del muscolo viene aperta insieme alla guaina fasciale comune del fascio neurovascolare.
Sulla parete anteriore dell'arteria carotide esterna e sui suoi rami si trovano la vena facciale comune e il nervo ipoglosso, che decorrono in un arco convesso verso il basso: nell'angolo tra la vena e il nervo è esposta l'arteria carotide esterna, che è determinata dai rami che da essa si dipartono: si diparte per prima l'arteria tiroidea superiore, spesso direttamente dalla biforcazione dell'arteria carotide comune; l'arteria linguale è la seconda, l'arteria facciale è il terzo ramo. Le ultime due arterie passano sotto il tendine del muscolo digastrico nel triangolo sottomandibolare del collo. Quando si isola l'arteria carotide esterna dal tessuto paravasale, il ramo superiore dell'ansa cervicale (ramo discendente del nervo ipoglosso), che giace sulla parete anteriore dell'arteria, e il nervo vago, che corre dietro e verso l'esterno dell'arteria, come così come la vena giugulare interna, sono separati da essa. Se l'isolamento dell'arteria carotide esterna viene ostacolato dalla vena facciale comune che confluisce nella vena giugulare interna, è possibile sezionarla tra due legature poste su di essa.
Per legare l'arteria carotide esterna, si posiziona sotto di essa dall'esterno, nella zona compresa tra l'arteria tiroidea superiore e l'arteria linguale, un ago di Deschamps con doppia legatura. La legatura dell'arteria carotide esterna al di sotto dell'origine dell'arteria tiroidea superiore può portare alla trombosi della biforcazione e il coinvolgimento dell'arteria carotide interna nella trombosi spesso causa un rammollimento di aree del cervello.
Esposizione dell'arteria linguale nel triangolo di Pirogov. Indicazioni: arresto del sanguinamento in caso di ferita alla lingua. La legatura dell'arteria linguale durante la resezione della lingua a causa della sua neoplasia maligna è attualmente utilizzata raramente. Il paziente è disteso sulla schiena con un cuscino sotto le scapole; la testa viene gettata indietro e girata fortemente nella direzione opposta all'operazione.
Un'incisione trasversale lunga 4-5 cm viene praticata anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo nel mezzo tra il bordo della mascella inferiore e l'osso ioide attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo e il platisma. Utilizzando una sonda scanalata, lo strato superficiale della capsula fasciale della ghiandola sottomandibolare viene aperto, rimosso dal letto e rivolto verso l'alto. Attraverso lo strato profondo del letto della ghiandola sottomandibolare è possibile vedere il tendine del muscolo digastrico, che forma il bordo inferiore del triangolo di Pirogov, e il nervo ipoglosso, che delimita questo triangolo dall'esterno e dall'alto. In alcuni casi il nervo ipoglosso non è visibile; per identificarlo e quindi navigare entro i confini del triangolo di Pirogov, il tendine del muscolo digastrico dovrebbe essere tirato verso il basso. In questo caso diventano visibili il nervo ipoglosso e la vena linguale che corre parallela ad esso, passando sotto il bordo libero del muscolo miloioideo, formando il terzo lato del triangolo. Il nervo ipoglosso e la vena linguale si trovano sul muscolo ioglosso, le cui fibre sono dirette verso l'interno e verso l'alto. Dividendo e allargando le fibre del muscolo ioglosso, trovano il tronco dell'arteria linguale adagiato sulla parete della faringe. Dal lato del nervo e della vena omonima si posiziona sotto l'arteria linguale un ago di Deschamps con doppia legatura.
Esposizione dell'arteria succlavia. Una delle condizioni principali per operare sull'arteria succlavia è l'ampio accesso, che richiede la resezione parziale della clavicola o della sua intersezione.
Accesso tramite Dzhanelidze. L'incisione fornisce il percorso migliore per l'arteria succlavia mentre passa nell'arteria ascellare. L'incisione inizia 1-2 cm verso l'esterno dell'articolazione sternoclavicolare e si estende sopra la clavicola fino al processo coracoideo della scapola. Da qui la linea di incisione viene rivolta verso il basso lungo il solco deltoideo-pettorale per 5-6 cm. La clavicola viene segata o resecata e il muscolo clavicolare viene incrociato.
Accesso a T secondo Petrovsky. L'incisione fornisce un accesso più ampio all'arteria succlavia poiché esce da dietro lo sterno, così come nella zona dello spazio interscaleno. Viene praticata un'incisione a forma di T strato per strato dei tessuti molli. La parte orizzontale dell'incisione, lunga 10-14 cm, corre lungo la superficie anteriore della clavicola, mentre la parte verticale scende di 5 cm al centro della clavicola. L'ulteriore svolgimento dell'operazione è identico al metodo sopra descritto.
È importante determinare il livello di legatura dell'arteria succlavia, tenendo conto dello sviluppo della circolazione collaterale. Con entrambi i metodi, la legatura dell'arteria succlavia deve essere eseguita al di sotto dell'origine del tronco tireocervicale, da cui nasce l'arteria soprascapolare. L’arteria soprascapolare discende dalla fossa sovraspinata nell’infraspinato, dove si anastomizza con l’arteria scapolare circonflessa. Questa arteria è una continuazione dell'arteria sottoscapolare, un ramo dell'ascellare. Pertanto, si forma un circolo arterioso scapolare, attraverso il quale viene effettuata la circolazione collaterale dopo la legatura dell'arteria succlavia.
Il blocco del tronco brachiocefalico (tr. brachiocephalicus), così come la sezione iniziale dell'arteria succlavia (a. subclavia), è preceduto da specifici cambiamenti emodinamici. Lo sviluppo di circoli collaterali in caso di blocco dei tronchi arteriosi è un meccanismo compensatorio ben noto.
Il corpo umano si adatta ai cambiamenti emodinamici che ne derivano e l'afflusso di sangue alle aree distali rispetto a quelle spente avviene in modo indiretto. Il flusso sanguigno collaterale si forma con un significativo aumento ed espansione del lume delle connessioni vascolari esistenti.
Quando il tronco brachiocefalico o l'arteria succlavia sono bloccati nell'area prima dell'origine dell'arteria vertebrale, dietro l'ostruzione avviene la circolazione sanguigna retrograda, attraverso l'arteria vertebrale e anche attraverso l'arteria carotide destra. Pertanto, in questa situazione, i vasi appena citati non migliorano l'afflusso di sangue al cervello, ma, al contrario, lo “derubano”. Si verifica la sindrome del “furto” ( Conformarsi). Con il carico funzionale sugli arti superiori, aumenta il loro bisogno di flusso sanguigno, aumenta il deflusso attraverso le arterie degli arti superiori, le arterie vertebrali e l'arteria carotide destra, che funzionano come collaterali, il che impoverisce ulteriormente l'afflusso di sangue al cervello e aggrava i sintomi ischemici.
Le ragioni del fenomeno della “rapina” sono molteplici. Tra i più comuni, oltre che clinicamente più importanti, si conoscono i seguenti:
a) “rubare” dall'arteria vertebrale sinistra quando l'arteria succlavia sinistra è bloccata;
b) “furto” generale dell'arteria carotide destra e delle arterie vertebrali durante il blocco del tronco brachiocefalico; parte del sangue prelevato dalle arterie vertebrali può ritornare attraverso l'arteria carotide destra alla sostanza del cervello (“fenomeno del ritorno carotideo”);
c) “rubare” l'arteria vertebrale destra quando l'arteria succlavia destra è bloccata.
L'arteria succlavia, con un'ostruzione adiacente, è caratterizzata da un sintomo di “furto”, che va in due direzioni e provoca un disturbo combinato della circolazione sanguigna al cervello e all'arto superiore. Questo fenomeno è interessante perché il prelievo di sangue (“furto”) attraverso l'arteria vertebrale è accompagnato da sintomi più gravi rispetto a quando questa arteria è bloccata.
Le indicazioni per l'intervento chirurgico per la sindrome da furto sono principalmente sintomi del sistema nervoso centrale. L'afflusso di sangue agli arti superiori nella maggior parte dei casi ha tempo sufficiente per compensare la lenta progressione del processo di occlusione dovuta al buon sviluppo della rete collaterale.
Gli interventi di ricanalizzazione dell'arteria succlavia sono indicati se
a) vi sono sintomi pronunciati di disturbi del sistema nervoso centrale;
b) si sviluppano sintomi ischemici all'arto superiore durante l'esecuzione di lavori anche minori;
c) esiste una combinazione di sintomi del sistema nervoso centrale e dell'arto superiore.
Nei pazienti anziani e con cattive condizioni generali, per ridurre l'insorgenza di disturbi circolatori cerebrali, si può eseguire una semplice legatura dell'arteria vertebrale che interferisce con la circolazione sanguigna.
Isolamento dell'arteria succlavia sinistra
La parte centrale dell'arteria succlavia può essere isolata su entrambi i lati dall'approccio sopraclavicolare. Questo accesso è utile per applicare uno shunt di bypass. È molto difficile eseguire un'endarterectomia da esso. Inoltre, se necessario, da questo accesso non è possibile ampliare il campo chirurgico.
L'incisione viene praticata trasversalmente sopra e parallelamente alla clavicola, dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo al bordo anteriore del muscolo trapezio. La scapola del paziente è retratta verso l'alto, il che crea, a causa dell'elevazione della clavicola, un approccio più conveniente all'arteria succlavia. Sotto il platisma, sul bordo inferiore della ferita, la vena giugulare esterna, che sfocia nella vena succlavia, si interseca tra le legature. L'escrezione nel tessuto adiposo, ricco di piccoli vasi e nervi, è piuttosto difficile. Il muscolo scapoloioideo viene retratto verso l'alto e verso l'esterno, dopodiché è possibile navigare nei tessuti più profondi. Con la palpazione si determina il sito di inserzione del muscolo scaleno anteriore e della prima costa e si trova il plesso brachiale. In un triangolo, i cui lati sono le formazioni anatomiche denominate, l'arteria succlavia passa tra la vena succlavia e il plesso brachiale. Se ce n'è bisogno, la clavicola viene intersecata, il che consente un accesso leggermente più ampio.
La parte periferica dell'arteria succlavia può essere raggiunta dall'approccio succlavio. Per questa parte dell'arteria, l'approccio succlavio è più appropriato dell'approccio sopraclavicolare. Con l'approccio succlavio si risparmiano un gran numero di rami nervosi sottili, che spesso vengono danneggiati accidentalmente, con conseguenti complicazioni postoperatorie molto spiacevoli.
Dopo aver sezionato la pelle e il tessuto sottocutaneo, il muscolo grande pettorale viene facilmente separato lungo le sue fibre. Dopo aver scollegato il muscolo piccolo pettorale, il fascio neurovascolare può essere ritrovato senza troppe difficoltà nel tessuto adiposo. Il suo isolamento è facilitato sollevando e abducendo la spalla verso l'alto e anteriormente.
La parte iniziale (orifizio) dell'arteria succlavia sul lato sinistro è più facilmente raggiungibile attraverso una toracotomia anterolaterale nel 1° II-IV spazio intercostale. Per garantire una buona dilatazione della ferita da toracotomia, un rullo viene posizionato sotto il torace del paziente sdraiato sul lato destro del corpo e la parte superiore del tavolo operatorio viene sollevata. Dovrebbe essere praticata una grande incisione, poiché sarà difficile capire e agire da una piccola incisione nel “pozzo profondo” della ferita chirurgica. Non è difficile navigare nella cavità toracica per trovare la nave necessaria. L'ultimo ramo principale dell'arco aortico è l'arteria succlavia sinistra. Viene posizionato su un supporto dopo la dissezione della pleura mediastinica e dell'avventizia. Questa tecnica protegge da possibili danni al tronco chiaramente visibile del nervo vago e al suo ramo posteriore, il nervo ricorrente.
Isolamento della parte iniziale del tronco brachiocefalico e dell'arteria succlavia destra
L'aorta ascendente è isolata dalla sternotomia mediana. Il suo ramo che va verso l'alto, a destra e anteriormente è il tronco brachiocefalico.
L'accesso a questa nave è attraversato da un'unica formazione situata nel tessuto adiposo sciolto (resti della ghiandola del timo) - la vena brachiocefalica sinistra (anonima) che passa qui. Questa vena dovrebbe essere isolata, se possibile, in modo atraumatico, su un'ampia area. Viene preso su un supporto di gomma e spostato facilmente di lato. Il tronco brachiocefalico si trova ramificandosi nelle arterie carotide destra e succlavia. Durante l'isolamento dell'arteria succlavia è necessario ricordare che il nervo vago passa qui vicino, risalendo dietro il vaso del ramo del nervo ricorrente.
Se si intende continuare l'accesso alle arterie carotide o succlavia, l'incisione viene estesa lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo o nella direzione trasversale sopra la clavicola.
Isolamento dell'arteria vertebrale
L'incisione viene praticata parallelamente e sopra la clavicola, come quando si accede alla parte centrale dell'arteria succlavia. Quindi la vena giugulare esterna viene incrociata tra le legature. Se necessario, è possibile incidere il muscolo sternocleidomastoideo. Successivamente, viene cercato il bordo mediale del muscolo scaleno anteriore, lungo il quale l'arteria vertebrale sale verso l'alto. Quando si utilizza un approccio dal lato sinistro, è necessario prestare attenzione a non danneggiare il dotto toracico. Inoltre, dovresti anche fare attenzione al nervo frenico che corre lungo il muscolo scaleno anteriore. Nel segmento adiacente dell'arteria succlavia sono presenti gli orifizi dell'arteria vertebrale, del tronco cervico-tiroideo e dell'arteria toracica interna.
L'arteria vertebrale passa nella direzione del processo trasverso della 6a vertebra cervicale, convergendo medialmente, posteriormente e verso l'alto. Non ha filiali in questa zona!
Interventi chirurgici sull'arteria succlavia sinistra
La stenosi o l'occlusione dell'arteria succlavia e del tronco brachiocefalico, di regola, è localizzata a breve distanza dal segmento iniziale (centrale) di questi vasi.
Prima di tutto, provano a eseguire un'endoarteriectomia. A tale scopo, dalla toracotomia anterolaterale sinistra, secondo la metodica sopra descritta, questi vasi vengono avvicinati, isolati e portati con un laccio emostatico. L'apertura di questi vasi nella regione aortica viene isolata insieme alla corrispondente sezione dell'arco aortico in modo che una piccola sezione della parete aortica possa essere espulsa. Allo stesso tempo, selezionare il morsetto vascolare desiderato e applicarlo provvisoriamente. I primi rami dell'arteria succlavia, dell'arteria mammaria interna, del tronco tiroideo-cervicale e dell'arteria vertebrale vengono isolati e posti con un laccio emostatico.
Dopo aver applicato una pinza a muro sull'arco aortico nella zona dell'imboccatura del vaso operato, viene eseguita un'arteriotomia, spostandosi leggermente sulla parete aortica. Viene eseguita un'endoarterectomia nello strato a tal fine necessario e, quando indicato, viene fissata la parte distale esfoliata dell'intima. Il foro dell'arteriotomia viene chiuso, se possibile, con una sutura continua e solo in caso di possibile restringimento del lume del vaso si procede alla chirurgia plastica con l'applicazione di un cerotto sintetico. Un punto importante è rimuovere tutta l'aria dal vaso ricanalizzato, poiché l'ingresso di bolle d'aria attraverso l'arteria vertebrale può causare embolia cerebrale. Pertanto, la rimozione dei morsetti dall'arteria vertebrale viene eseguita per ultima, dopo che la circolazione sanguigna nei vasi dell'arto superiore è stata ripristinata entro 2-3 minuti. Nei casi in cui non è possibile eseguire l'endoarteriectomia, viene posizionato uno shunt tra l'aorta e l'arteria succlavia dallo stesso accesso. La protesi viene cucita al confine tra l'arco aortico e la sua parte discendente.
La letteratura sulla chirurgia vascolare descrive ripetutamente uno shunt tra le arterie carotide e succlavia, ma noi sconsigliamo questo intervento. L'intervento chirurgico prevede il posizionamento di uno shunt tra l'arteria carotide comune e l'arteria succlavia da un piccolo approccio sopraclavicolare. Se questa operazione non ha successo, porta alla distruzione di entrambi questi vasi, portando a gravi disturbi dovuti ad un disturbo del flusso sanguigno dell'arteria carotide.
Interventi chirurgici sul tronco brachiocefalico e sull'arteria succlavia destra
Difficoltà e possibili complicazioni durante questo intervento sul tronco brachiocefalico e sull'arteria succlavia destra sono associate al fatto che l'arteria carotide comune si diparte dal tronco brachiocefalico. In alcuni casi, durante le operazioni per mantenere la circolazione sanguigna nell'arteria carotide, è necessario utilizzare uno shunt inserito nel lume della nave. L'accesso per l'intervento chirurgico in quest'area avviene attraverso una sternotomia mediana.
A causa della possibile diversa localizzazione dell'occlusione o della stenosi, sono possibili i seguenti metodi di intervento.
1. Quando il tronco brachiocefalico è occluso, questo vaso viene spento applicando una pinza, l'afflusso di sangue all'arteria carotide è fornito dal flusso sanguigno inverso dall'arteria succlavia; Il corso dell'operazione è il seguente: arteriotomia longitudinale, endoarterectomia, chiusura dell'apertura dell'arteriotomia con una sutura continua, rimozione dell'aria dal lume della nave. Questa misura particolarmente importante, volta a prevenire l'insorgenza di embolia, è assicurata dalla rimozione sequenziale delle pinze e dal graduale inserimento dei rami nella circolazione sanguigna. Le ultime, dopo 1-2 minuti, sono le arterie carotidi e vertebrali.
2. In caso di occlusione del tratto iniziale dell'arteria succlavia con passaggio del trombo aterosclerotico al tronco brachiocefalico si esegue il successivo intervento. Il tronco brachiocefalico, le arterie carotide e succlavia vengono clampate. Viene eseguita un'arteriotomia che si estende al tronco brachiocefalico e all'arteria succlavia. Quindi viene posizionato uno shunt nel lume del tronco brachiocefalico e da esso nell'arteria carotide comune. Dopo l'inserimento dello shunt, è possibile eseguire in tutta sicurezza, senza timore di ipossia cerebrale, un'endoarteriectomia. Il foro dell'arteriotomia viene chiuso utilizzando il metodo sopra descritto.
3. La chiusura della sezione iniziale dell'arteria succlavia può essere significativamente complicata dal restringimento della bocca dell'arteria carotide da parte della placca aterosclerotica. Con questa doppia lesione vascolare, viene eseguita un'arteriotomia a forma di Y attraverso le bocche delle arterie carotide e succlavia e coinvolgendo parzialmente il tronco brachiocefalico. Poiché la lunghezza dell'ostruzione è solitamente piccola, viene eseguita un'endarterectomia sull'arteria succlavia sotto la protezione di uno shunt inserito nel lume del vaso. Al termine dell'intervento viene applicato un cerotto sul foro dell'arteriotomia, che evita il restringimento del lume di questi vasi.
4. Quando si verifica l'occlusione di una sola arteria succlavia, l'operazione è molto più semplice, poiché non è necessario inserire uno shunt nel lume del vaso. Se l'accesso al vaso è difficile, viene inciso il bordo dei muscoli sternocleidomastoideo e sternotiroideo. Successivamente, l'endoarteriectomia viene eseguita secondo tutte le regole.
Se l'endoarterectomia non è fattibile, viene eseguito un innesto di bypass. Quando si chiude il tronco brachiocefalico o l'arteria succlavia, viene applicato uno shunt aorto-succlavia. A questo scopo, la parete dell'aorta ascendente viene espulsa e viene applicata un'anastomosi termino-laterale da una protesi sintetica.
Quindi viene eseguita un'anastomosi sulla parte periferica dell'arteria succlavia. A questo scopo viene praticata un'incisione sotto la clavicola, viene isolata la parte periferica dell'arteria succlavia e con un dito viene realizzato un tunnel per l'innesto dietro la clavicola. La seconda anastomosi con l'arteria succlavia viene eseguita in modo “termin-to-side”.
