Punti critici dell'afflusso di sangue al colon. Retto

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L'intestino crasso è rifornito dalle arterie mesenteriche superiori e inferiori. La zona spartiacque dei bacini di entrambe le arterie nella sezione distale del colon trasverso è determinata dal confine tra la sezione media e quella posteriore del colon primario. Esistono relativamente poche opzioni di ramificazione per questi tronchi arteriosi principali. Per esaminare meglio il decorso dei vasi, il colon trasverso dovrebbe essere elevato. In questo modo viene eliminata la naturale sovrapposizione anatomica dei vasi (Fig. 1 A e B).

Normalmente i vasi del colon si anastomizzano tra loro lungo il bordo del mesentere. All'interno del mesentere sono presenti anastomosi sia periferiche che centrali (Fig. 2). In condizioni normali, il ramo meglio visibile è il sottile ramo periferico, solitamente chiamato arteria marginale (l'arteria di Drummond, che descrisse le anastomosi centrale e periferica nel 1913). Le anastomosi centrali acquisiscono un'importanza primaria nelle condizioni patologiche quando il lume dell'arteria mesenterica superiore o inferiore si restringe o si chiude. Il conseguente gradiente di pressione tra le due zone vascolari porta ad un'espansione delle anastomosi centrali esistenti, spesso piuttosto significativa. Questi vasi erano chiamati arterie mesenteriche contorte (arcate di Riolan, che le descrisse nel XVII secolo).

Le variazioni nella struttura dell'arteria mesenterica superiore, in particolare il luogo della sua origine, non hanno un impatto particolare sulla tattica dell'intervento di resezione del colon. L'eccezione è rappresentata dai rari casi in cui le arterie mesenteriche superiori e inferiori hanno un'origine comune. La conoscenza della ramificazione delle arterie mesenteriche aiuta il chirurgo a determinare la posizione dei vasi principali durante la mobilizzazione e la dissezione del mesentere.

Tutti e tre i rami tipici dell'arteria mesenterica superiore - colica media, colon destro e ileocolica (Fig. 3) - sono ugualmente importanti. L'arteria colica media origina dalla parete anteriore dell'arteria mesenterica superiore, subito dopo la sua uscita dal collo del pancreas. L'arteria media si avvicina alla parete intestinale tra gli strati del mesentere trasverso. In circa 2/3 dei casi questa arteria è un vaso indipendente e in un terzo dei casi ha un'origine comune con l'arteria del colon destro. L'arteria colica destra solo in un quarto dei casi ha origine indipendente dall'arteria mesenterica superiore ed è molto più spesso un ramo dell'arteria colica media o ileocolica.

Nel 13% dei casi l'arteria del colon destro è completamente assente. Come la colica media, l'arteria ileocolica è un vaso indipendente in 2/3 dei casi, e in un terzo dei casi ha un'origine comune con l'arteria colica destra. Dopo essersi ramificata verso il cieco e il digiuno, l'arteria ileocolica termina sotto forma di un'arteria appendicolare, che penetra in profondità nella sezione finale del digiuno e raggiunge il mesentere dell'appendice.

Dall'arteria mesenterica inferiore partono l'arteria colica sinistra e le arterie del sigma, per poi terminare nell'arteria rettale superiore (Fig. 4). L'arteria colica sinistra può fornire sangue all'area che solitamente viene irrorata da un ramo dell'arteria mesenterica superiore, o viceversa: la sua area può essere irrorata dal territorio di quest'ultima arteria. La principale fonte di afflusso di sangue al retto è la sua arteria superiore. Emette due rami che corrono lungo la superficie posteriore dell'intestino e diversi rami che scendono lungo le sue superfici anteriore e laterale.

I rami dell'arteria rettale superiore si anastomizzano con i rami delle arterie rettali medie, che nascono dalle arterie iliache interne (a volte esiste una sola arteria rettale media). Le arterie rettali inferiori, che originano dalle arterie pudende, sono di minore importanza per l'afflusso di sangue. Accanto ai rami dell'arteria mesenterica superiore decorrono i rami della vena mesenterica superiore, che raccolgono il sangue dal colon ascendente e trasverso (Fig. 5). Il sangue proveniente dalle parti sinistre dell'intestino crasso scorre nella vena mesenterica inferiore, che passa alla base del mesentere del colon trasverso, indipendentemente dall'arteria con lo stesso nome. Molto spesso, questa vena drena nella vena splenica sotto il pancreas. A volte può drenare nella vena mesenterica superiore o nella giunzione delle vene mesenterica superiore e splenica. Il decorso dei vasi linfatici dell'intestino crasso corrisponde al decorso delle arterie.

L'appendice è rifornita dal ramo terminale dell'arteria ileocolica, che si avvicina al mesentere dell'appendice dietro la parte terminale dell'intestino tenue (Fig. 6). La sezione finale dell'intestino tenue è l'unica che presenta un'appendice grassa (“cresta di gallo”) sul bordo antimesenterico, che funge da guida nella ricerca dell'appendice. La base del processo si trova alla confluenza delle tre tenie. Più spesso della metà dei casi, l'appendice si trova dietro il cieco. Se l'intestino ha un attacco libero, l'appendice giace semplicemente liberamente dietro di esso, rimanendo nella cavità addominale. Se l'intestino è fisso, il processo si trova dietro di esso, ma retroperitoneale.

Vento G.J.

Anatomia laparoscopica applicata: cavità addominale e pelvi

Il canale laterale destro è limitato a destra dalla parete laterale dell'addome, a sinistra dal colon ascendente. Comunica in alto con la borsa epatica subepatica ed epatica destra, in basso con la fossa iliaca destra e la cavità pelvica.

Il canale laterale sinistro è limitato a sinistra dalla parete laterale dell'addome, a destra dal colon discendente e dal sigma. Comunica inferiormente con la fossa iliaca sinistra e la cavità pelvica, superiormente il canale è chiuso dal legamento diaframmatico-colico.

Il seno mesenterico destro è di forma triangolare, chiuso, delimitato a destra dal colon ascendente, superiormente dal colon trasverso e a sinistra dalla radice del mesentere dell'intestino tenue. La radice del mesentere dell'intestino tenue decorre dall'alto verso il basso e da sinistra a destra, dal lato sinistro della seconda vertebra lombare all'articolazione sacroiliaca destra. Nel suo percorso la radice attraversa la parte orizzontale del duodeno, l'aorta addominale, la vena cava inferiore e l'uretere destro.

Il seno mesenterico sinistro è delimitato a sinistra dal colon discendente, a destra dalla radice del mesentere dell'intestino tenue e inferiormente dal colon sigmoideo. Poiché il colon sigmoideo copre solo parzialmente il bordo inferiore, questo seno comunica liberamente con la cavità pelvica.

Il recesso duodenale superiore si trova sopra la piega duodenale superiore.

Il recesso duodenale inferiore si trova sotto la piega duodenale inferiore.

La sacca ileocecale superiore si trova nel punto in cui l'intestino tenue entra nell'intestino crasso, sopra l'ileo.

La sacca ileocecale inferiore si trova nel punto in cui l'intestino tenue entra nell'intestino crasso, sotto l'ileo.

La sacca postcolica si trova dietro il cieco.

Il recesso intersigmoideo si trova nel sito di attacco del mesentere del colon sigmoideo lungo il suo bordo sinistro.

60. Ciò che forma il piccolo omento- strati del peritoneo viscerale, che passano dal diaframma al fegato e poi allo stomaco e al duodeno. È costituito da quattro legamenti che passano direttamente da sinistra a destra l'uno nell'altro: epatofrenico, lig. epatofrenico (dal diaframma al fegato), epatoesofageo, lig. epatoesofageale (dal fegato alla parte addominale dell'esofago), epatogastrico, lig. hepatogastricum (dalla porta del fegato alla minore curvatura dello stomaco) ed epatoduodenale (epatoduodenale), lig. epatoduodenale (dal fegato alla parte iniziale del duodeno).

61. Quali elementi compongono il legamento epatoduodenale, la loro sintopia- Attraverso questo legamento passano gli elementi dell'ilo epatico. Nella sua parte anteriore a destra si trova il dotto epatico comune, a sinistra l'arteria epatica. La vena porta si trova posteriormente.

62. Come si forma il triangolo di Calot?- I due lati laterali sono i dotti epatici cistici e comuni, e la base è l'arteria epatica destra.

63. Specificare i confini del premistoppa- delimitato anteriormente dal legamento epatoduodenale, lig. epatoduodenale, dietro - il peritoneo parietale che copre v. cava inferiore e legamento epatorenale, lig. epatorenale; sopra - il lobo caudato del fegato e sotto - il legamento renale-duodenale, lig. duodenorenale e pars superior duodeni.

64) Afflusso sanguigno e deflusso venoso degli organi del piano superiore della cavità addominale. L'afflusso di sangue è fornito dalla parte addominale dell'aorta discendente. A livello della XII vertebra toracica, il tronco celiaco è suddiviso in: arteria gastrica sinistra, arteria epatica comune e arteria splenica. Il sangue venoso confluisce nella vena porta, che va alla porta del fegato, situata nel legamento epatoduodenale. Dal fegato il sangue scorre nella vena cava inferiore.

65) Afflusso sanguigno e deflusso venoso degli organi del piano inferiore della cavità addominale; "punti critici" dell'afflusso di sangue al colon.

A livello della prima vertebra lombare, dall'aorta addominale nasce l'arteria mesenterica superiore. Entra nella radice del mesentere dell'intestino tenue e si dirama nei suoi rami terminali. A livello della terza vertebra lombare, dall'aorta si diparte l'arteria mesenterica inferiore. Si trova retroperitonealmente e dà rami al colon discendente, al sigma e al retto. Il sangue venoso scorre nelle vene mesenteriche superiore e inferiore, che si fondono con la vena splenica per formare la vena porta.

Punti critici: nel caso in cui a livello della flessura splenica l'arteria colica sinistra non si anastomizza con il colon medio, è critica punto GRIFITZ. La ramificazione delle arterie sigma rettale superiore e posteriore è detta critica Punto ZUDEC, poiché la legatura dell'arteria rettale superiore al di sotto di questo ramo durante la resezione rettale può portare a ischemia e necrosi della parte inferiore del colon sigmoideo a causa della mancanza di anastomosi tra l'ultima arteria sigmoidea e quella rettale superiore.

Rifornimento di sangue al colon effettuato dalle arterie mesenteriche superiori ed inferiori. Rami dell'arteria mesenterica superiore:

1. Arteria ileocolica- ramifica l'ileo terminale, l'appendice, le arterie cecali anteriore e posteriore e l'arteria ascendente, irrorando la parte iniziale del colon ascendente e anastomizzando il ramo discendente dell'arteria del colon destro.

2. Arteria del colon destro– si divide in rami discendenti e ascendenti, fornendo sangue al colon ascendente e anastomizzandosi rispettivamente con il ramo ascendente dell'arteria ileocolica e con il ramo destro dell'arteria del colon medio.

3. Arteria del colon medio– è diviso in rami destro e sinistro, fornisce sangue al colon trasverso e si anastomizza rispettivamente con le arterie del colon destro e sinistro. L'anastomosi tra il ramo sinistro dell'arteria colica media e l'arteria colica sinistra collega i bacini delle arterie mesenteriche superiore ed inferiore ed è chiamata arco Riolano.

Rami dell'arteria mesenterica inferiore:

1. Arteria colica sinistra- si divide nel ramo ascendente, che irrora la parte superiore del colon discendente e si anastomizza a livello della flessura splenica del colon con il ramo sinistro dell'arteria colica media a formare l'arco riolano, e nel ramo discendente, che Fornisce la parte inferiore del colon discendente e si anastomizza con la prima arteria sigmoidea.

2. Arterie sigmoidali (2–4) anastomizzare tra loro (l'anastomosi tra l'ultima arteria sigmoidea e quella rettale superiore, di regola, non si verifica).

3. Arteria rettale superiore fornisce sangue alla parte inferiore del sigma e alla parte superiore del retto. La ramificazione delle arterie rettale superiore e dell'ultima sigmoide è chiamata punto critico di Sudeck, poiché la legatura dell'arteria rettale superiore al di sotto di questo ramo durante la resezione rettale può portare a ischemia e necrosi della parte inferiore del colon sigmoideo a causa della mancanza di anastomosi tra l'ultima arteria sigmoidea e quella rettale superiore.

Il letto venoso del colon è formato da vene che accompagnano le arterie omonime e i loro rami.

I vasi venosi si fondono per formare le origini delle vene mesenteriche superiori ed inferiori. Nell'area di formazione della vena rettale superiore, i suoi affluenti si collegano con gli affluenti delle vene rettali medie, formando anastomosi portocavali intramurali.

Drenaggio linfatico

Il drenaggio linfatico viene effettuato nei linfonodi situati lungo i vasi: appendicolare, prececale, cocecale, ileocolico, colon destro, medio, sinistro, paracolico, sigmoideo, rettale superiore, nonché mesenterico superiore e inferiore. Inoltre, la linfa entra nei nodi situati nel tessuto retroperitoneale vicino al pancreas e lungo l'aorta.

Colon(intestino crasso) è costituito dal cieco, dal colon ascendente, trasverso, discendente e dal sigma.

Caratteristiche caratteristiche che distinguono nella normalità condizioni del colon dall'intestino tenue sono: colore grigiastro (intestino tenue - rosato), maggiore spessore della parete, diametro maggiore, presenza di protuberanze a forma di baia (haustra coli), fasce muscolari lisce (tenia) che corrono lungo tutta la lunghezza dell'intestino, e pendenti grassi (appendici epiploicae). In presenza di patologia, i segni elencati possono cambiare, ad esempio il colore del colon, il suo lume, ecc.
Lunghezza del colon varia da 1 a 2 m (in media 1,5 m), e il diametro va da 4 a 6 cm.

Ceco- il cieco è solitamente localizzato mesoperitonealmente, ma talvolta (più spesso nelle donne) è dotato di un mesentere, comune al tratto finale dell'ileo e al tratto iniziale del colon ascendente (mesenterium dorsale commune), che ne predetermina una certa mobilità (cieco mobile ) e predispone a una serie di processi patologici (E . X. Gevorkyan e G. P. Mirza-Avakyan, 1969).

Dimensioni e forma del cieco estremamente variabile. Pertanto, la sua lunghezza (altezza) varia da 1 a 13 cm o più, con una media di circa 5-8 cm. Il diametro trasversale è di circa 6-8 cm, raggiungendo in molti casi 12-14 cm o più. La lunghezza media del cieco nelle donne è di circa 5,4 cm (T. F. Lavrova, 1955). La forma del cieco può essere sacculare, emisferica, conica o ad imbuto, a baia, ecc.

Ceco solitamente localizzato nella regione ileoinguinale destra, che corrisponde alla fossa iliaca destra. Tuttavia, la sua posizione è molto variabile e dipende, ad esempio, dal tipo di corporatura di una persona (nei brachimorfi - più alta, nei dolicomorfi - più bassa), dalla sua età (nei giovani - più alta, negli anziani - più bassa). La posizione del cieco è di importanza pratica: alta (“epatica”), a volte direttamente sotto il fegato, o bassa (“pelvica”), particolarmente comune nelle donne.

Appendice(appendice vermiformis) nasce molto spesso dalla parete posteromediale del cieco e la sua base si trova alla convergenza dei tre nastri longitudinali del colon. È importante sottolineare che la localizzazione dell'appendice è molto variabile e, di regola, non corrisponde ai classici punti dolorosi cosiddetti “appendicolari” (McBurney, Lanza, ecc.). La distanza tra la base dell'appendice e il punto in cui l'ileo entra nel colon varia da 0,5 a 5 cm. Talvolta è inferiore a 1 cm. È importante ricordarlo quando si applica una sutura a borsa di studio per immergere il moncone appendice, poiché può causare un restringimento dell'apertura dell'ileo.

Durata media del processo 7-10 cm, ma può variare da 0,5 a 30 cm o più. Il processo ha un proprio mesentere (mesenteriolum), nello spessore del quale, lungo il bordo libero, corre a. appendicolare.
Dovrebbe distinguere tipi tronco, sciolti, ad anello e misti a. appendicularis (B.V. Ognev, 1935).

L'estremità inferiore del processo attraversa l'ovaio e l'esterno vasi iliaci, e nella piccola pelvi può entrare in contatto con la vescica o il retto, raggiungendo talvolta l'ovaio e le tube di Falloppio. Spesso una luce incostante si estende dall'appendice all'ovaio destro. appendiculoovarico (Clado). In alcuni casi, il processo si trova retrocecale o anche retroperitoneale, meno spesso si osserva una posizione del processo sul lato sinistro;

Colon ascendente(colon ascendente), situato nella regione laterale destra dell'addome a livello mesoperitoneale, può variare estremamente nella sua mobilità. Pertanto, secondo T. A. Korchagina (1959), il colon ascendente nel 31% delle persone ha un mesentere diverso.

Colon trasverso(colon trasverso) si estende dalla curvatura colica destra (epatica) (flexura coli dextra) a sinistra o splenica (flexura coli sinistra). Il mesentere dell'intestino situato orizzontalmente (mesocolon) è attaccato alla parete posteriore della cavità addominale, ha una lunghezza di 10-20 cm nella sezione centrale e praticamente scompare nell'area della curvatura della colica destra e sinistra.

Il colon discendente (colon descendens) si trova nella regione laterale sinistra dell'addome, solitamente nel mesoperitoneo, ha spesso un mesentere pronunciato ed è solitamente coperto anteriormente da anse dell'intestino tenue.

Colon sigmoideo(colon sigmoideo); la sua sezione iniziale è localizzata nella fossa iliaca sinistra, mentre la sua sezione finale è nella piccola pelvi. L'intestino è solitamente dotato di un mesentere (mesocolon sigmoideo) e molto raramente si trova nel mesoperitoneale.

Rifornimento di sangue del colon effettuato dai rami delle arterie mesenteriche superiori ed inferiori che originano dall'aorta. Nella maggior parte dei casi, dall'arteria mesenterica superiore (a. mesenterica superior) si dipartono: ileocolica (a. ileocolica), colica destra (a. colica dextra), arteria colica media (a. colica media). I rami dell'arteria mesenterica inferiore (a. mesenterica inferior) sono: l'arteria colica sinistra (a. colica sinistra), le arterie sigma (aa. sigmoideae) e l'arteria rettale superiore (a. rectalis superior), che è un'arteria diretta continuazione dell'arteria mesenterica inferiore.

Distanza delle arterie marginali(arcate) dalla parete del colon varia ampiamente - da 1,5 a 5 cm, il che ha un certo significato pratico: ad esempio, quanto più l'arteria marginale è vicina alla parete intestinale, tanto più facile sarà mobilitare una porzione sufficiente dell'arteria marginale colon sigmoideo senza interrompere l'afflusso di sangue durante la riduzione attraverso la pelvi fino al perineo per creare una vagina artificiale. A questo proposito, di interesse pratico è la giunzione dell'ultima arcata vascolare del sigma con l'arteria rettale superiore: il cosiddetto punto critico di Sudeck, che molto spesso si trova a livello del promontorio. Per preservare l'afflusso di sangue al sigma, l'arteria rettale superiore deve essere legata al di sopra del punto critico menzionato, ma ciò è efficace solo con la forma principale di ramificazione dell'arteria mesenterica inferiore. Con una forma sciolta della sua struttura, potrebbe esserci la presenza non di un tronco dell'arteria rettale superiore, ma di due o tre. In questi casi, l’afflusso di sangue al colon sigmoideo può essere interrotto quando l’arteria rettale superiore viene legata al di sopra del punto critico.

Dal bordo porticato Le arterie intestinali diritte (aa. recti) si estendono approssimativamente ad angolo retto rispetto alla parete intestinale e parallele tra loro. Sulla parete mesenterica del colon, l'arteria rettale si divide in due rami terminali che forniscono sangue a tutti gli strati della parete intestinale e ai pendenti grassi.

Di particolare interesse è arteria ileocolica(a. ileocolica), da cui si diparte l'arteria dell'appendice (a. appendicolare).

Vene del colon accompagnano le arterie con lo stesso nome sotto forma di tronchi spaiati e appartengono al sistema della vena porta. È necessario sottolineare che in alcuni casi sono proprio le vene il sistema attraverso il quale si diffonde l’infezione. Ad esempio, un'infezione dalla regione ileocecale e, in particolare, con un'infiammazione dell'appendice può diffondersi attraverso il sistema v. ileocolica - v. mesenterica superiore - v. portae e i suoi rami, che alla fine porta a una delle gravi complicanze dell'appendicite acuta: la piloflebite.

Linfonodi e vasi, che drenano la linfa dal colon, si trovano principalmente lungo i principali tronchi arteriosi. Ci sono: nodi del cieco con l'appendice vermiforme e il colon.

Linfonodi del cieco e l'appendice vermiforme si trovano lungo i rami dell'arteria ileocolica e del suo tronco e sono chiamati ileocecale (n. 1. ileocecales). Hanno anastomosi con gli organi addominali e con l'ovaio destro.

Linfonodi dell'ascendente, colon trasverso, discendente e sigma sono disposti su 4 file; sopracoliche, o epicoliche (n. 1. epicolici), si trovano sulla parete del colon, in appendici grasse, sotto la membrana sierosa; pericolico, o paracolico (n. 1. paracolici), situato nello spessore del mesentere tra la parete mediale dell'intestino e gli archi arteriosi periferici (arcate), nonché su brevi arterie diritte che si estendono da questi archi; intermedio (n. 1. mesocolici) - si trova approssimativamente a metà tra le arcate vascolari e l'inizio dei vasi corrispondenti; I nodi mesenterici centrali (principali) (n. 1. centrales) circondano all'inizio i tronchi dei grandi vasi (arterie coliche e mesenteriche).

Innervazione del colon effettuato dai rami dei plessi mesenterici superiori e inferiori spaiati (plexus mesentericus superior et inferior), situati nel tessuto perivascolare dei principali vasi arteriosi che forniscono sangue all'intestino crasso. Entrambi i plessi contengono sia fibre nervose simpatiche che si estendono dal tronco simpatico che fibre parasimpatiche dal nervo vago. I rami del plesso mesenterico superiore accompagnano le arterie ileocolica, colica destra e media e innervano il cieco con l'appendice vermiforme, il colon ascendente e le sezioni destre del colon trasverso. I rami del plesso mesenterico inferiore si avvicinano alla parete intestinale lungo l'arteria mesenterica inferiore e i suoi rami o indipendentemente, ad una certa distanza dall'arteria; innervano le parti sinistre del colon trasverso, del colon discendente e del colon sigmoideo.