Correzione della malattia renale. Pazienti con malattia renale cronica

si verifica a causa di un danno renale. I reni normali e sani rimuovono le scorie e l'acqua in eccesso dal sangue, che viene espulsa dal corpo sotto forma di urina. I reni sono anche coinvolti nel controllo della pressione sanguigna e nella produzione di globuli rossi (RBC). Nella malattia renale cronica, la funzione dei reni è compromessa, quindi non possono rimuovere le scorie dal sangue come fanno i reni sani.

Cause della malattia renale cronica

Le cause più comuni di malattia renale cronica sono l’ipertensione, il diabete e le malattie cardiache. La malattia renale cronica può anche essere causata da infezioni, danno renale autoimmune e ostruzione urinaria.

La maggior parte delle persone non presenta i primi sintomi della malattia renale cronica. Con il progredire della malattia renale cronica, compaiono i seguenti sintomi:

• stanchezza, stanchezza
• perdita di appetito
• insonnia
• gonfiore delle gambe e delle caviglie
• disturbi della memoria, distrazione.

Diagnosi di malattia renale cronica

Esistono tre semplici test che consentiranno al medico di sospettare una malattia renale cronica:

• misurazione della pressione sanguigna
• determinazione delle proteine ​​nelle urine
• determinazione della creatinina nel siero del sangue.

Come rallentare la progressione della malattia renale cronica?

Se soffri di ipertensione è importante controllare la pressione sanguigna. I farmaci bloccanti dell'enzima di conversione dell'angiotensina e i farmaci bloccanti dell'angiotensina II riducono la pressione alta e hanno anche un effetto nefroprotettivo, cioè prevengono il peggioramento della malattia renale cronica.

Anche un esercizio fisico moderato e una dieta sana aiutano ad abbassare la pressione sanguigna.

Se soffri di diabete, il tuo medico ti darà consigli su come mantenere normali livelli di zucchero nel sangue.

Se fumi, smetti di fumare. Il fumo danneggia i reni. Il fumo aumenta anche la pressione sanguigna e interferisce con l’efficacia dei farmaci che abbassano la pressione sanguigna. Il medico ti prescriverà una dieta a basso contenuto proteico. L'alto contenuto proteico negli alimenti rende difficile il funzionamento dei reni colpiti.

Dovresti sottoporsi a controlli regolari con il tuo medico. In questo modo, il medico può monitorare la funzionalità renale e trattare i problemi associati alla malattia renale cronica.

La malattia renale cronica può causare altri problemi:

• Colesterolo alto
• Anemia. L'anemia si verifica quando il livello di emoglobina nel sangue (una proteina che trasporta l'ossigeno dai polmoni ad altri organi e tessuti del corpo) è insufficiente. I sintomi dell'anemia includono: affaticamento, debolezza.
• Danno osseo. A causa della malattia renale cronica, il normale metabolismo dei minerali - fosforo e calcio, necessari per rafforzare le ossa - viene interrotto. Il medico ti prescriverà una dieta che limiti determinati alimenti in modo che il tuo corpo possa assorbire meglio questi minerali.

La malattia renale cronica provoca perdita di appetito. Un nutrizionista ti aiuterà a pianificare una dieta speciale.

Cosa succede quando la malattia renale cronica progredisce?

Anche con un trattamento adeguato, la malattia renale cronica porta gradualmente a una compromissione della funzionalità renale e alla progressione verso l’insufficienza renale. Ad un certo punto i reni smettono di funzionare. Nel corpo si accumulano tossine che agiscono come veleno. L'avvelenamento provoca vomito, debolezza, disturbi della coscienza e coma.

Il trattamento della malattia renale cronica allo stadio terminale richiede la dialisi o il trapianto di rene. Durante la dialisi, una macchina speciale chiamata rene artificiale viene utilizzata per rimuovere le scorie dal sangue. Esistono due tipi di dialisi: emodialisi e dialisi peritoneale. L'emodialisi viene eseguita in ambiente ospedaliero. Dopo l'addestramento, il paziente può eseguire la dialisi peritoneale autonomamente a casa.

Se hai bisogno di dialisi, il tuo medico determinerà il tipo di dialisi di cui hai bisogno.

Il termine malattia renale cronica significa che i reni sono diventati anormali. Ci sono molte malattie che portano allo sviluppo della malattia renale cronica. Le persone che soffrono di malattia renale cronica di qualsiasi stadio sono a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e ictus. Per questo motivo è importante individuare anche la malattia renale cronica lieve, poiché il trattamento non solo rallenta la progressione della malattia renale cronica, ma riduce anche il rischio di malattie cardiache e ictus.

Come funzionano i reni?

Reni- Si tratta di organi a forma di fagiolo situati nella regione lombare su entrambi i lati della colonna vertebrale.

L'arteria renale fornisce sangue a ciascun rene. Nel rene, l’arteria si divide in numerosi piccoli vasi sanguigni (capillari), formando strutture chiamate glomerulo.

Ogni glomerulo è un filtro. La struttura dei glomeruli renali consente ai rifiuti, all'acqua in eccesso e al sale di passare dal sangue nei tubuli sottili. Il liquido che rimane alla fine di ciascun tubulo si chiama urina. L'urina entra quindi nel sistema di raccolta renale, rappresentato dai calici renali e dalla pelvi renale. L'urina viaggia quindi attraverso l'uretere nella vescica. L'urina viene immagazzinata nella vescica e poi espulsa dal corpo attraverso l'uretra (uretra).

Le principali funzioni dei reni sono:

• Rimozione di scorie, acqua in eccesso dal sangue, formazione di urina
• Controllo della pressione sanguigna – I reni controllano la pressione sanguigna in parte rimuovendo l’acqua in eccesso dal corpo attraverso l’urina, e i reni producono anche ormoni che regolano la pressione sanguigna.
• I reni producono un ormone chiamato eritropoietina, che stimola il midollo osseo a produrre globuli rossi (eritrociti). L'eritropoietina previene lo sviluppo dell'anemia.
• I reni mantengono un certo livello di sali e oligoelementi nel sangue.

Malattia cronicaè una malattia persistente e a lungo termine. Non sempre una malattia cronica significa una malattia grave. Una lieve malattia renale cronica colpisce molte persone.

L’insufficienza renale cronica è un termine sinonimo di malattia renale cronica.

Il termine insufficienza renale acuta significa che la funzionalità renale diminuisce improvvisamente nell’arco di ore o giorni. Ad esempio, la causa dell'insufficienza renale acuta può essere un'infezione grave che colpisce i reni o un avvelenamento, come i sostituti dell'alcol. Ciò distingue l’insufficienza renale acuta dalla malattia renale cronica, in cui la funzionalità renale diminuisce gradualmente nel corso di mesi o anni.

Come viene diagnosticata la malattia renale cronica?

Un semplice esame del sangue può stimare la quantità di sangue filtrato dai glomeruli in un dato periodo di tempo. Questo test è chiamato determinazione della velocità di filtrazione glomerulare. La normale velocità di filtrazione glomerulare è pari o superiore a 90 ml/min. Se la filtrazione non avviene o rallenta in alcuni glomeruli, la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) diminuisce, il che ci consente di concludere che la funzionalità renale è compromessa.

Per determinare la velocità di filtrazione glomerulare nel sangue, viene determinato il livello di creatinina. La creatinina è un prodotto di degradazione delle proteine. Normalmente, la creatinina viene eliminata dal sangue attraverso i reni. Se la funzionalità renale è compromessa, il livello di creatinina nel sangue aumenta.

La velocità di filtrazione glomerulare viene calcolata tenendo conto dell'età, del sesso e del livello di creatinina nel sangue.

La malattia renale cronica, a seconda del livello di filtrazione glomerulare, è divisa in cinque fasi:

• Stadio 1 - La velocità di filtrazione glomerulare (90 ml/min o più) mostra una normale funzionalità renale, ma si ha un danno o una malattia renale. Ad esempio, possono comparire sangue o proteine ​​nelle urine o infiammazione dei reni.
• Stadio 2 – moderata compromissione della funzionalità renale e presenza di danno renale o malattia renale. Le persone la cui velocità di filtrazione glomerulare è compresa tra 60 e 89 ml/min senza danni renali non soffrono di malattia renale cronica.
• Stadio 3 – disfunzione renale moderata (senza o con malattia renale). Ad esempio, negli anziani, la funzione renale diminuisce senza alcuna malattia renale: la velocità di filtrazione glomerulare 3A è - 45 - 59 ml/min; La velocità di filtrazione glomerulare 3B è 30 – 44 ml/min.
• Stadio 4 – grave insufficienza renale. La velocità di filtrazione glomerulare varia da 15 a 29 ml/min.
• Stadio 5 – disfunzione renale estremamente grave. Questa condizione è anche chiamata insufficienza renale allo stadio terminale o insufficienza renale. Velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 15 ml/min.

Nota: Lievi variazioni nella velocità di filtrazione glomerulare sono normali. In alcuni casi, le fluttuazioni della velocità di filtrazione glomerulare possono essere abbastanza grandi da modificare lo stadio della malattia renale cronica, ma dopo un certo tempo la velocità di filtrazione glomerulare può aumentare nuovamente. Tuttavia, finché la velocità di filtrazione glomerulare non diminuisce progressivamente, è necessario tener conto del valore medio.

Chi ha bisogno di misurare la velocità di filtrazione glomerulare?

La velocità di filtrazione glomerulare viene solitamente testata per monitorare la funzionalità renale nelle persone con malattie renali o altre condizioni che possono influenzare i reni, come l’ipertensione o il diabete. Il test della velocità di filtrazione glomerulare viene spesso eseguito anche durante gli esami in varie situazioni mediche. Se il paziente soffre di malattia renale cronica, la velocità di filtrazione glomerulare viene esaminata a intervalli regolari per monitorare la funzionalità renale.

Qual è l’incidenza della malattia renale cronica?

Circa una persona su 10 soffre di un certo grado di malattia renale cronica. La malattia renale cronica può svilupparsi a qualsiasi età. Varie condizioni mediche possono portare alla malattia renale cronica. L’incidenza della malattia renale cronica aumenta nelle persone anziane. Le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di malattia renale cronica.

Anche se più della metà delle persone di età superiore ai 75 anni soffre di una malattia renale cronica, la maggior parte di loro in realtà non soffre di malattia renale, ma di un declino della funzionalità renale correlato all’età.

La maggior parte dei casi di malattia renale cronica sono di gravità moderata o moderata.

Quali sono le cause della malattia renale cronica?

Esistono molte condizioni mediche che possono causare danni ai reni e/o compromissione della funzionalità renale e portare a malattie renali croniche. Le tre principali cause di malattia renale cronica, che si verificano in circa 3 casi su 4 di malattia renale cronica negli adulti, sono:

• Diabete mellito – danno renale diabetico (una complicanza comune del diabete mellito)
• Pressione alta – La pressione alta non trattata o scarsamente controllata è una delle principali cause di malattia renale cronica. Tuttavia, in alcuni casi, la causa dell’ipertensione è proprio la malattia renale cronica, poiché i reni sono coinvolti nella sua regolazione. Nove persone su 10 con malattia renale cronica allo stadio da 3 a 5 soffrono di pressione alta.
• Invecchiamento dei reni: si verifica un declino della funzionalità renale correlato all’età. Più della metà delle persone di età superiore ai 75 anni soffre di un certo grado di malattia renale cronica. Nella maggior parte dei casi, la malattia renale cronica non progredisce oltre uno stadio lieve, a meno che i reni non siano danneggiati da altre cause, come il diabete.

Altre condizioni che possono portare allo sviluppo della malattia renale cronica includono:

• Glomerulonefrite (danno ai glomeruli)
• Stenosi dell'arteria renale
• Sindrome emolitica uremica
• Malattia policistica renale
• Blocco del flusso di urina
• Danni renali dovuti ad avvelenamento da farmaci o sostanze tossiche
• Infezioni renali croniche e altri.

Se soffri di una malattia renale cronica moderata (ovvero, dagli stadi da 1 a 3), è improbabile che ti senta male. La malattia renale cronica viene rilevata testando la velocità di filtrazione glomerulare prima che compaiano altri segni e sintomi.

I sintomi si sviluppano man mano che la malattia renale cronica progredisce. I sintomi sono inizialmente vaghi, caratteristici di molte malattie, come aumento dell'affaticamento, cattiva salute, affaticamento.

Con l’aumentare della gravità della malattia renale cronica, si sviluppano i seguenti sintomi:

• malfunzionamento
• perdita di appetito
• perdita di peso
• pelle secca, prurito
• spasmi muscolari
• ritenzione di liquidi nel corpo e sviluppo di gonfiore delle gambe
• gonfiore intorno agli occhi
• minzione più frequente
• pelle pallida a causa dell'anemia
• debolezza, stanchezza.

Se la funzionalità renale continua a peggiorare (malattia renale cronica di stadio 4 o 5), si sviluppano varie complicazioni. Ad esempio, anemia e alterato metabolismo del fosforo-calcio, aumento dei livelli di minerali nel sangue. Possono causare una varietà di sintomi, come affaticamento dovuto all’anemia o assottigliamento delle ossa e fratture dovute a squilibri di calcio e fosforo. Senza trattamento, la malattia renale cronica allo stadio 5 è fatale.

Ho bisogno di ulteriori esami?

La velocità di filtrazione glomerulare viene determinata per identificare la malattia renale cronica e monitorarne lo sviluppo. La velocità di filtrazione glomerulare viene misurata almeno una volta all'anno nei pazienti con malattia renale cronica di stadio 1 o 2, o più frequentemente nella malattia renale cronica di stadio 3, 4 o 5.

Avrai esami di routine delle urine per monitorare la presenza di sangue o proteine ​​nelle urine. Verranno inoltre eseguiti periodicamente esami del sangue per monitorare i livelli di elettroliti nel sangue, come sodio, potassio, calcio e fosforo. Il medico determinerà se sono necessari altri esami. Per esempio:

Se si sospetta una malattia renale, viene prescritta un'ecografia renale (ecografia renale) o una biopsia renale. Ad esempio, se nelle urine viene rilevata una grande quantità di sangue o proteine, se sei preoccupato per il dolore associato ai reni e così via.

Nella maggior parte dei casi non è necessaria un’ecografia renale o una biopsia renale. Questo perché la malattia renale cronica si verifica in genere a causa di cause esistenti di danno renale, come complicazioni del diabete, ipertensione o cambiamenti legati all’età.

Se la malattia renale cronica progredisce (stadio 3 o superiore), vengono eseguiti ulteriori studi. Ad esempio, per rilevare l'anemia, viene eseguito un esame del sangue per determinare il livello dell'ormone paratiroideo nel sangue. L'ormone paratiroideo è coinvolto nel metabolismo del calcio-fosforo.

Come viene trattata la malattia renale cronica?

Nella maggior parte dei casi, la malattia renale cronica viene curata dai medici di medicina generale. Ciò è dovuto al fatto che la malattia renale cronica di stadio 1-3 non richiede il trattamento da parte di uno specialista. Il medico ti indirizzerà a uno specialista se la malattia renale cronica progredisce allo stadio 4 o 5 o se qualsiasi stadio della malattia renale cronica sviluppa sintomi che richiedono la valutazione da parte di uno specialista.

La ricerca ha dimostrato che per la maggior parte dei pazienti con malattia renale cronica, il trattamento delle fasi iniziali della malattia può prevenire o rallentare la progressione dell’insufficienza renale.

Gli obiettivi della terapia includono:

• Trattamento della malattia di base
• Prevenire o rallentare la progressione della malattia renale cronica
• Ridurre il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari
• Trattamento dei sintomi e delle complicanze causate dalla malattia renale cronica.

Trattamento della malattia di base

Lo sviluppo della malattia renale cronica può essere causato da varie malattie. Per alcuni di essi esistono metodi di trattamento specifici. Ad esempio, un buon controllo della glicemia per le persone con diabete, il controllo della pressione sanguigna per i pazienti con ipertensione, il trattamento antibiotico per i pazienti che soffrono di infezioni renali croniche, un intervento chirurgico per rimuovere un’ostruzione al flusso di urina e altri.

Prevenire o rallentare la progressione della malattia renale cronica:

La malattia renale cronica tende a peggiorare gradualmente nel corso di mesi o anni. Ciò può accadere anche se la causa alla base della malattia renale cronica viene eliminata. Dovrebbe essere monitorato dal medico o dall'infermiere per monitorare la funzionalità renale (velocità di filtrazione glomerulare). Il medico prescriverà inoltre un trattamento e fornirà raccomandazioni su come prevenire o rallentare lo sviluppo della malattia renale cronica. L’obiettivo principale del trattamento per rallentare la progressione della malattia renale cronica è mantenere la pressione sanguigna ottimale. La maggior parte delle persone con malattia renale cronica necessita di farmaci per controllare la pressione sanguigna. Il medico determinerà il livello ottimale di pressione sanguigna (solitamente 130/80 mmHg o in alcuni casi anche inferiore).

Se stai assumendo altri farmaci, dovresti discutere il tuo regime posologico con il tuo medico. Poiché alcuni farmaci, influenzando il funzionamento dei reni, riducono la loro funzione, il che peggiora il decorso della malattia renale cronica. Ad esempio, se soffri di malattia renale cronica, non dovresti assumere farmaci antinfiammatori senza prescrizione medica. Potrebbe anche essere necessario modificare le dosi dei farmaci che assumi se la malattia renale cronica progredisce.

Ridurre il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari:

Le persone che soffrono di malattia renale cronica sono ad alto rischio di sviluppare malattie cardiovascolari come infarto, ictus e malattia vascolare periferica. Le persone con malattia renale cronica hanno maggiori probabilità di morire per malattie cardiovascolari che per insufficienza renale.

La prevenzione delle malattie cardiovascolari comprende:

• controllo della pressione arteriosa (e un buon controllo della glicemia se si soffre di diabete)
• controllo del colesterolo nel sangue
• Cambiamenti nello stile di vita: smettere di fumare, seguire una dieta sana povera di sale, controllare il peso, fare esercizio fisico regolare.

Se l'esame delle urine mostra livelli elevati di proteine, è necessario un trattamento, anche se la pressione sanguigna è normale. I medicinali chiamati bloccanti dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ad es. captopril, enalopril, ramipril, lisinopril) per la malattia renale cronica prevengono un ulteriore declino della funzionalità renale.

Trattamento dei sintomi causati dalla malattia renale cronica

Se la malattia renale cronica diventa grave, è necessario un trattamento per combattere i problemi causati dalla scarsa funzionalità renale. Per esempio:

Se si sviluppa anemia, è necessario il trattamento con integratori di ferro e/o eritropoietina. L'eritropoietina è un ormone prodotto nei reni che stimola la produzione di globuli rossi (eritrociti).

Anche uno squilibrio di fosforo e calcio nel sangue richiede un trattamento.

È necessario limitare la quantità di liquidi e sale nel cibo. Altre restrizioni dietetiche riguardano il controllo del livello di potassio e calcio nel corpo.

Se sviluppi una malattia renale cronica allo stadio terminale, hai bisogno di una terapia sostitutiva renale: dialisi o trapianto di rene.

Le persone con malattia renale cronica di stadio 3 o più avanzata dovrebbero ricevere un vaccino antinfluenzale annuale e un vaccino pneumococcico. Le persone con malattia renale cronica allo stadio 4 dovrebbero essere vaccinate contro l’epatite B.

Prognosi della malattia renale cronica

Nella maggior parte dei casi, la malattia renale cronica di stadio 1-3 si verifica nelle persone anziane. La malattia renale cronica tende a peggiorare gradualmente nel corso di mesi o anni. Tuttavia, la velocità di progressione varia da caso a caso e spesso dipende dalla gravità della causa sottostante. Ad esempio, alcune malattie renali possono peggiorare la funzionalità renale in tempi relativamente brevi. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la malattia renale cronica progredisce molto lentamente. Allo stadio 5 della malattia renale cronica (velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 15 ml/min), è necessaria la dialisi o un trapianto di rene.

L'articolo è solo a scopo informativo. Per qualsiasi problema di salute non autodiagnosticatevi e consultate un medico!

V.A. Shaderkina - urologo, oncologo, redattore scientifico

La malattia renale cronica (CKD) si riferisce al graduale deterioramento della funzionalità renale. A dire il vero, il deterioramento della funzionalità renale provoca molteplici sintomi e complicazioni che hanno un impatto negativo sulla vita normale. Quanto tempo vivono i pazienti con insufficienza renale cronica senza trattamento?

Secondo la GFR (velocità di filtrazione glomerulare), la CKD è divisa in 5 fasi. Nella fase iniziale, i pazienti non presentano sintomi o disturbi evidenti. La malattia renale cronica progredisce gradualmente nel tempo e senza un trattamento efficace. I pazienti giovani affetti da insufficienza renale cronica soffrono di un graduale declino della funzionalità renale, ma il 30% dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica di età superiore ai 65 anni non soffre di perdita della funzionalità renale. La progressione della malattia renale cronica ha stretti legami con le malattie cardiovascolari e altre complicanze. E quindi, in una parola, non esiste una risposta esatta sull'aspettativa di vita.

Come si può prolungare significativamente la vita dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica?

Un trattamento efficace può rallentare completamente la progressione della malattia renale cronica verso l'insufficienza renale cronica (insufficienza renale cronica) e prolungare la vita. A questo scopo, in Cina, presso la Clinica Nefrologica Specializzata di Shijiazhuang, conduciamo un programma di trattamento di medicina cinese, che comprende osmoterapia microcinese, bagni medicinali per i piedi e per tutto il corpo, decotti cinesi, miscela Mai Kang, massaggi, agopuntura, moxibustione, clistere. eccetera. I metodi adottati vengono selezionati in base alle condizioni specifiche. Possono dilatare i vasi sanguigni, sopprimere infiammazioni e infezioni, combattere il ristagno del sangue, degradare le matrici extracellulari, accelerare la circolazione sanguigna, riparare cellule e tessuti renali danneggiati e ripristinare la funzione renale. Inoltre, è necessario bilanciare la dieta quotidiana e mantenere uno stile di vita sano.

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Storie di pazienti

Il trattamento e la cura corretti e tempestivi consentono ai pazienti un certo recupero o una remissione clinica. Potresti avere una condizione di malattia simile, scopri se c'è qualche aiuto disponibile.maggiori informazioni >>

Molti pazienti con malattia renale cronica allo stadio 4 e le loro famiglie sono preoccupati per questo problema. Tutti i pazienti non vogliono morire, comprendiamo questa mentalità del paziente, quindi di seguito vi presenteremo in dettaglio che i pazienti con malattia renale cronica allo stadio 4 potranno finalmente vivere a lungo.

4a malattia renale cronica cosa significa?

La malattia renale cronica basata sulla velocità di filtrazione glomerulare è divisa in cinque stadi, la malattia renale allo stadio 4 descrive che le condizioni del paziente sono peggiorate in un periodo molto grave. a questo punto, la velocità di filtrazione glomerulare è scesa da 15 a 29 ml/min. In questa fase, la maggior parte dei metaboliti e delle tossine non possono essere escreti dal paziente e si accumulano nel corpo e nel sangue del paziente, danneggiando le cellule renali intrinseche.

Cosa influenzerà la vita dei pazienti con malattia renale cronica allo stadio 4?

1. urea.

L'urea non può fluire completamente nelle urine, quindi si accumulerà nel corpo umano. queste tossine e altre sostanze influenzeranno altri organi raccolti, come il cuore, e possono influenzare notevolmente la vita del paziente.

2. sintomi.

Infatti, i sintomi della malattia renale cronica hanno un impatto maggiore sulla vita dei pazienti. come l’ipertensione, il mal di schiena e l’anemia, se non trattati tempestivamente, peggioreranno la condizione, accorciando la vita dei pazienti.

La dieta per convivere con la malattia renale allo stadio 4 è fondamentale.

i pazienti devono controllare rigorosamente la propria dieta, vietare il consumo di cibi piccanti, mantenere una dieta a basso contenuto proteico e una dieta a basso contenuto di fosforo e calcio, potassio e sodio, ad alto contenuto vitaminico e ad alto contenuto calorico. inoltre, dovrebbe essere monitorato il consumo quotidiano di acqua, in assenza di edema,

Conservato a 1000 ml al giorno -2000 ml. il mantenimento di una buona dieta può rallentare il deterioramento delle condizioni del paziente e prolungare l'aspettativa di vita dei pazienti.

4. Trattamento.

Un trattamento appropriato ed efficace non solo può arrestare il deterioramento delle condizioni del paziente, proteggere la funzione renale residua del paziente, ma ne prolungherà la vita.

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La malattia renale cronica non è una malattia nel senso generalmente accettato del termine. Questo è il nome di una sindrome patologica, una condizione che a volte si sviluppa in una varietà di malattie. A volte a un paziente può essere diagnosticata proprio una diagnosi di questo tipo, ma non dovrebbe essere considerata una lesione indipendente. La malattia renale cronica viene riconosciuta solo se il paziente avverte un'interruzione del normale funzionamento di questi organi per tre o più mesi. Viene diagnosticato anche nella nefropatia a lungo termine con velocità di filtrazione glomerulare normali.

Trattamento La malattia renale cronica si manifesta in due direzioni contemporaneamente:

Terapia per la malattia che ha effettivamente causato danni ai reni;
- effetto nefroprotettivo, comune a tutte le patologie renali.

I metodi di esposizione dipendono direttamente dallo stadio della malattia. Particolare attenzione viene posta alla correzione dei fattori di progressione, poiché ciò consente di ritardare i tempi della terapia sostitutiva. Man mano che la malattia si sviluppa, si uniscono quelle sindromiche e sintomatiche.

I medici distinguono cinque fasi della malattia

1. Nella prima fase, la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) scende a 90 ml/min. In questo momento, il paziente consulta i medici, viene effettuata la diagnosi e il trattamento della malattia di base. Si stanno adottando misure per rallentare il tasso di declino del GFR. È importante prestare attenzione alla correzione dei fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione arteriosa, obesità, fumo, scarsa attività fisica e iperglicemia).

2. Il secondo stadio della malattia renale cronica comporta una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare a livelli compresi tra 60 e 89 ml/min. Le misure adottate sono le stesse della prima fase della malattia.

3. Quando la GFR scende a 39-59 ml/min, i medici adottano misure per valutare la velocità di progressione della malattia. Per fare ciò, gli indicatori GFR vengono monitorati regolarmente ad intervalli di tre mesi. In questo momento viene effettuata anche l'identificazione e il trattamento delle complicanze. I livelli di pressione sanguigna vengono monitorati con i farmaci. Gli esperti praticano l'astinenza completa dai farmaci nefrotossici e aggiustano il dosaggio dei farmaci.

4. Il quarto stadio della malattia è determinato da una diminuzione della GFR a un livello di 15-29 ml/min. Una volta raggiunta questa condizione, il paziente inizia a prepararsi alla terapia sostitutiva. È necessaria la consultazione con un nefrologo competente.

5. Il quinto stadio è l'insufficienza renale. È caratterizzata da una diminuzione della GFR inferiore a 15 ml/min. In questo momento, il paziente necessita di una terapia sostitutiva renale, ovvero dialisi o trapianto.

Correzione dei fattori di rischio

Ipertensione arteriosa

L’ipertensione colpisce circa l’80% di tutti i pazienti con malattia renale cronica. Il trattamento tempestivo che abbassa la pressione arteriosa rallenta significativamente il declino della GFR e riduce la probabilità di esiti cardiovascolari.

In questo caso, gli specialisti praticano la prescrizione di farmaci come gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II.
Parallelamente vengono assunti calcioantagonisti (diltesiazem, verapamil), diuretici (furasemide, tiazidici e torsemide). Inoltre, possono essere utilizzati calcioantagonisti diidropiridinici a lunga durata d'azione (amlodipina).

Prevenzione delle complicanze cardiovascolari

Molti pazienti con malattia renale cronica presentano disturbi del metabolismo dei lipidi, che sono particolarmente comuni nei pazienti con diabete mellito. I livelli di colesterolo devono essere aggiustati con i farmaci.

Iperglicemia

La malattia renale cronica colpisce abbastanza spesso i pazienti con diabete. Il controllo glicemico regolare riduce la probabilità di sviluppare nefropatia diabetica. È importante considerare che in caso di danno renale è necessario aggiustare il dosaggio dei farmaci ipoglicemizzanti come l’insulina e la metformina.

Iperparatiroidismo

Quando la GFR diminuisce, diminuisce l’assorbimento del calcio, il che porta ad un aumento del rilascio dell’ormone paratiroideo nel sangue. Questa sostanza dovrebbe correggere i livelli di calcio nel sangue eliminando regolarmente questo elemento dalle ossa. La perdita di calcio, a sua volta, è irta della formazione di cisti nelle ossa e dello sviluppo dell'osteodistrofia fibrosa. Le calcificazioni iniziano a depositarsi nei tessuti molli. Per prevenire l'iperparatiroidismo, il paziente deve assumere integratori di calcio e, se questa condizione si è già sviluppata, è necessario assumere metaboliti attivi della vitamina D, inoltre a volte viene praticata la rimozione delle ghiandole paratiroidi.

Trattamento sostitutivo

Se la malattia renale cronica ha raggiunto il quinto stadio, al paziente viene prescritto un trattamento sostitutivo. Ciò può includere emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto di rene.

L’opzione più comune per tale terapia è l’emodialisi meccanica. Può aumentare l'aspettativa di vita del paziente da cinque a sette anni. In questo momento è possibile prepararsi per un trapianto di rene.

La dialisi peritoneale viene eseguita iniettando una soluzione nella cavità addominale attraverso un catetere a permanenza. Questo metodo di trattamento è leggermente più economico dell'hardware, ma a volte è complicato dalla peritonite.

Il metodo di trattamento più efficace è il trapianto di rene che, sebbene sia un'operazione costosa e complessa, elimina la necessità dell'emodialisi per un periodo da 13 a 15 anni.

Dipartimento di sanità e assistenza sociale alla popolazione dell'amministrazione di Irkutsk

Istituto statale di Irkutsk per la formazione avanzata dei medici

Terza revisione

UDC: 616.61-008.6 BBK 54.1

Le raccomandazioni sono dedicate alla diagnosi e al trattamento della malattia renale cronica, che non solo può portare allo sviluppo di insufficienza renale allo stadio terminale, ma rappresenta anche un significativo fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. Le raccomandazioni sono destinate ai medici praticanti.

UDC: 616.61-008.6 BBK 54.1

© Dipartimento di sanità e assistenza sociale alla popolazione dell'amministrazione di Irkutsk, 2011

Membri del gruppo di esperti

Andrievskaya Tatyana Grigorievna,

Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato, Dipartimento di Terapia della Facoltà, IGMU

Bardymova Tatyana Prokopyevna,

Dottore in Scienze Mediche, Professore, Preside. Dipartimento di Endocrinologia, ISIUV, Endocrinologo Capo del Dipartimento di Sanità e Assistenza Sociale alla Popolazione dell'Amministrazione di Irkutsk

Belov Vyacheslav Vladimirovich

Dottore in Scienze Mediche, Professore, Preside. Dipartimento di Medicina Interna e VPT ChSMA, Chelyabinsk

Belyalov Farid Ismagilievich,

Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Geriatria e Gerontologia dell'IGIUV, Terapista Capo del Dipartimento di Sanità e Assistenza Sociale alla Popolazione dell'Amministrazione di Irkutsk, Presidente del Gruppo di Esperti

Vinkova Natalia Nikolaevna,

Testa dipartimento di dialisi cittadina, capo nefrologo del Dipartimento di sanità e assistenza sociale alla popolazione dell'amministrazione di Irkutsk, capo. Dipartimento di Dialisi dell'Unità Medica della IAPO

Kuznetsova Nadezhda Mironovna,

vice Medico capo dell'attività medica presso l'unità medica dell'aeroporto di Irkutsk

Kuklin Sergej Germanovich,

Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Terapia e Cardiologia, ISIUV

Kutuzova Raisa Ivanovna,

Testa reparto terapeutico dell'Ospedale cittadino n. 3

Pogodaeva Svetlana Valerievna,

Capo del Dipartimento di Organizzazione e Pianificazione delle Attività Mediche del Dipartimento di Sanità e Assistenza Sociale alla Popolazione dell'Amministrazione di Irkutsk

Shcherbakova Alexandra Vitalievna,

Candidato di Scienze Mediche, Assistente presso il Dipartimento di Terapia della Facoltà dell'IGMU

Organizzazione delle cure nefrologiche a Irkutsk................................................ ........ ....
Epidemiologia................................................ .................................................... ......................
Definizione e criteri................................................... .................................................... ....................
Eziologia	.......................................................................................................................
Patogenesi................................................ .................................................... ......................
Classificazione................................................. .................................................... ......................
Formulazione della diagnosi.................................... ..................................................... ..
Marker di danno renale................................................ ..................................................... .........
Valutazione della funzionalità renale............................................ .................................................... ....................
Velocità di filtrazione glomerulare............................................ .....................................
Creatinina plasmatica.................................... ................................................... ........
Cistatina C.................................................... .................................................... .........................
Trattamento................................................. .................................................... ...... ......................
Rallentare la progressione della PN............................................ ....................................
Terapia sindromica.................................... ....................................................
Trattamento extracorporeo................................................. ................................................
Tattiche guida................................................ .................................................... ................ .........
Applicazione................................................. .................................................... ......................
Letteratura................................................. .................................................... ......................
Abbreviazioni
	– ipertensione arteriosa
	-pressione arteriosa
	– bloccanti dei recettori dell’angiotensina II
	– inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina
	– velocità di filtrazione glomerulare
	- insufficienza renale
	- malattia renale cronica

introduzione

In tutto il mondo si registra un aumento del numero di pazienti con patologia renale cronica a causa della crescente incidenza del diabete mellito, dell’ipertensione arteriosa e dell’invecchiamento della popolazione. Il numero di pazienti che necessitano di terapia sostitutiva renale è in costante aumento.

In connessione con lo sviluppo di numerosi criteri per la valutazione della funzionalità renale, è emersa la necessità di unificare gli approcci alla diagnosi, nonché al trattamento e alla prevenzione dell'insufficienza renale cronica. Attualmente, il concetto di malattia renale cronica (CKD), proposto dai nefrologi americani (K/DOQI, 2002), ha ricevuto un riconoscimento generale.

Ogni anno vengono condotti numerosi studi scientifici e vengono emanate raccomandazioni da gruppi di esperti internazionali. Allo stesso tempo, non esistono raccomandazioni russe sulle malattie renali croniche di cui hanno urgentemente bisogno i medici praticanti. Le condizioni specifiche dell'assistenza sanitaria municipale, un gran numero di raccomandazioni voluminose, spesso contraddittorie tra loro, e la mancanza di traduzioni tempestive dei documenti più importanti rendono consigliabile la creazione di raccomandazioni locali che aiuteranno i medici di Irkutsk ad attuare attivamente il concetto di malattia renale cronica nella pratica quotidiana.

Questo documento riflette la posizione concordata dei principali specialisti di Irkutsk, sulla base della medicina basata sull’evidenza e delle raccomandazioni internazionali. Durante il processo di preparazione, il testo è stato oggetto di discussione e le proposte pervenute sono state prese in considerazione nella versione finale delle raccomandazioni.

Per migliorare le raccomandazioni, sono importanti commenti e suggerimenti, che possono essere inviati al gruppo di esperti via email: [e-mail protetta]. Si prevede di aggiornare le raccomandazioni ogni anno e le integrazioni significative alla versione elettronica verranno apportate con maggiore frequenza.

Presidente del gruppo di esperti, capo terapista del Dipartimento di sanità e assistenza sociale alla popolazione dell'amministrazione di Irkutsk, professor Farid Ismagilievich Belyalov

Organizzazione delle cure nefrologiche a Irkutsk

I pazienti con malattie renali vengono identificati e curati nelle cliniche e negli ospedali comunali da medici di specialità terapeutiche (terapisti, cardiologi, endocrinologi).

L'assistenza nefrologica specialistica per gli adulti viene fornita nel reparto di dialisi dell'Unità medica dell'IAPO, ospedale cittadino n. 8, nonché nel reparto di nefrologia e nel reparto di emodialisi cronica dell'Ospedale Clinico Regionale.

I nefrologi dell'Unità medica dell'IAPO tengono un registro dei pazienti cittadini affetti da insufficienza renale cronica e forniscono consultazioni ai residenti di Irkutsk tutti i giorni dalle 10:00 alle 12:00, esclusi i fine settimana

(tel. 329704).

Epidemiologia

Secondo ampi registri di popolazione (NHANTS III, Okinawa Study), la prevalenza della malattia renale cronica è almeno del 10%, raggiungendo oltre il 20% in alcune categorie di persone (anziani, diabete di tipo 2).

Le stime mostrano che a Irkutsk dovrebbero esserci circa 97.000 pazienti con insufficienza renale cronica, di cui 33.000 allo stadio 1, 31.000 agli stadi 2 e 3 e 1.200 agli stadi 4 e 5 (NHANES, 1999–2004). Secondo il nefrologo capo di Irkutsk nel 2010, 360, 635, 307 e 151 persone sono state registrate con insufficienza renale cronica agli stadi 1–2, stadi 3, 4 e 5, rispettivamente (Vinkova N.N., 2010).

					Tabella 1
	Numero di pazienti presso il reparto di emodialisi della città
		Pazienti	Pazienti
		con NP acuta		pazienti	emodialisi

È difficile stimare il numero reale di pazienti con insufficienza renale cronica perché... Di solito, a fini statistici, viene codificata la malattia di base, ad esempio diabete mellito o glomerulonefrite cronica. Nel 2010, secondo il modulo di segnalazione statistica n. 12 alle rubriche N17-19, sono stati registrati 756 pazienti con PN.

Nel dipartimento di dialisi cittadino dell'MSCh IAPO, che dispone di 12 letti di dialisi, 96 pazienti hanno ricevuto terapia sostitutiva nel 2010, di cui 7 con NP acuta e 89 con NP cronica terminale (Tabella 1). Queste ultime includevano glomerulonefrite cronica (37%), nefropatia diabetica (22%), nefroangiosclerosi ipertensiva (12%), malattia renale tubulointerstiziale (11%) e malattia policistica (9%).

Definizione e criteri

La malattia renale cronica è definita come danno renale o ridotta funzionalità renale per tre mesi o più, indipendentemente dalla diagnosi. I criteri attuali per la malattia renale cronica sono mostrati nella Tabella 2.

Tavolo 2

Criteri CKD (K/DOQI, 2006)

1. Danno renale 3 mesi, definita come insufficienza renale strutturale o funzionale con o senza diminuzione della GFR, che si manifesta con uno dei seguenti:

 cambiamenti nelle urine o nei test visivi,  anomalie morfologiche.

2. SCF<60 мл/мин/1,73 м² per ≥ 3 mesi con o senza segni di danno renale.

Eziologia

Esistono fattori di rischio per lo sviluppo della malattia renale cronica, che sono suddivisi in predisposizione, avvio del danno renale e influenza sulla velocità di progressione (Tabella 3).

Tabella 3

Principali fattori di rischio per la malattia renale cronica (K/DOQI, 2002, 2006)

Predisposizione	Età anziana.
	Storia famigliare.
Avvio
	Ipertensione arteriosa.
	Malattie immunitarie.
	Infezioni sistemiche.
	Infezioni del tratto urinario.
	Calcoli urinari.
	Ostruzione delle vie urinarie inferiori.
	Farmaci tossici.
Progressione	Ipertensione arteriosa.
	Iperglicemia.
	Dislipidemia.
	Grave proteinuria.

Malattie che portano alla malattia renale cronica

 Malattie dei glomeruli (glomerulonefrite cronica), dei tubuli e dell'interstizio (nefrite tublointerstiziale cronica, inclusa pielonefrite).

 Malattie diffuse del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica, poliarterite nodosa, granulomatosi di Wegener, vasculite emorragica).

 Malattie metaboliche (diabete mellito, amiloidosi, gotta, iperossalaturia).

 Malattie renali congenite (malattia policistica, ipoplasia renale, sindrome di Fanconi).

 Lesioni vascolari primitive: ipertensione, stenosi dell'arteria renale.

 Nefropatie ostruttive: urolitiasi, tumori dell'apparato genito-urinario.

 Danno renale indotto da farmaci (analgesici non narcotici, farmaci antinfiammatori non steroidei e altri farmaci).

 Nefropatie tossiche (piombo, cadmio, silicio, alcool).

Patogenesi

La maggior parte delle malattie renali croniche hanno un meccanismo di progressione comune. Come risultato della morte di una parte dei nefroni a causa della malattia di base (glomerulonefrite, diabete mellito, glomerulosclerosi vascolare, ecc.), si sviluppano cambiamenti strutturali e funzionali compensatori nei rimanenti nefroni non affetti. Questi cambiamenti sono rappresentati da ipertensione intraglomerulare, iperfiltrazione, ipertrofia del nefrone come risultato dell'attivazione del sistema renina-angiotensina intrarenale (tessuto).

Nelle prime fasi dell'insufficienza renale si osserva una diminuzione della riserva funzionale del rene, in particolare una diminuzione della capacità di aumentare la velocità di filtrazione glomerulare in risposta al carico proteico. In questa fase, il decorso della disfunzione renale è asintomatico. Un'ulteriore perdita di funzionamento dei nefroni (fino al 30% del normale) porta a una disfunzione renale più pronunciata - aumento delle concentrazioni di metaboliti azotati (urea, creatinina), squilibrio degli elettroliti, anemia, ecc.

Classificazione

Nei pazienti con malattie che causano danno renale o evidenza di danno renale, vengono valutati la GFR e il corrispondente stadio della CKD (Tabella 4).

Un GFR di 90 ml/min/1,73 m2 è accettato come limite inferiore del valore normale. Le condizioni con un GFR compreso tra 60 e 89 ml/min/1,73 m2 in assenza di segni di danno renale sono classificate come “GFR ridotto”, che dovrebbe riflettersi nella diagnosi. Una leggera diminuzione del GFR negli anziani senza l’avvio di fattori di rischio per la malattia renale cronica è considerata la norma di età.

Quando la GFR non raggiunge 60 ml/min/1,73 m2 per 3 o più mesi, indipendentemente dalla presenza di altri segni di nefropatia, deve essere diagnosticata una malattia renale cronica allo stadio appropriato.

				Tabella 4
		Classificazione della malattia renale cronica (K/DOQI, 2006)
		Caratteristica
			ml/min/1,73 m²
		Danno ai reni		Trattamento della malattia di base,
				rallentamento dei tassi GFR, diminuito
		con normale o
				riducendo il rischio cardiovascolare
				malattie.
		Danno ai reni		Stima della velocità di progressione
		con GFR lieve
		GFR moderato		Individuazione e trattamento delle complicanze
		GFR espresso		Preparazione alla sostituzione
		Renale		Terapia sostitutiva renale
		fallimento

Formulazione della diagnosi

Il concetto di insufficienza renale cronica amplia il concetto di “insufficienza renale cronica” valutando gli stadi iniziali della malattia renale, il che rende possibile iniziare precocemente le misure preventive, rallentare la progressione dell’insufficienza renale e ridurre la crescente incidenza dell’insufficienza renale terminale.

Poiché nel 1994 è stato raccomandato l'uso dell'attuale classificazione internazionale delle malattie (ICD), nella traduzione ufficiale russa della classificazione non esiste la categoria CKD. Tuttavia, nell’ottobre 2007, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha chiarito in modo significativo la rubrica N18 (Tabella 5).

IN Al fine di mantenere la struttura della diagnosi generalmente accettata, si raccomanda che la diagnosi di insufficienza renale cronica venga indicata dopo la malattia di base. La codifica della malattia è stabilita in accordo con l'ICD per la malattia principale e, se è impossibile identificare quest'ultima, per voci N18.1–9.

IN In caso di dialisi o di rene trapiantato, si consiglia di annotare opportunamente nella diagnosi, ad esempio, rispettivamente “stadio 5D” o “stadio 3T”.

Nella Tabella 6 sono riportati esempi di alcune diagnosi cliniche comuni, basate sulle raccomandazioni russe e concordate dai principali specialisti e professionisti.

Tabella 5

	Codificazione raffinata della categoria N18 nell'ICD (OMS, 2007)
	Descrizione
	Malattia renale cronica
	Include: uremia cronica, glorioso sclerosante diffuso
	merulonefrite.
	Escluso: insufficienza renale cronica con ipertensione
	Utilizzare un codice aggiuntivo, se necessario, per identificarlo
	diagnosi di malattia di base o ipertensione.
	Malattia renale cronica, stadio 1
	Danno renale con GFR normale o aumentato
	(>90 ml/min/1,73 m2).
	Malattia renale cronica, stadio 2
	Danno renale con lieve riduzione della GFR
	(60–89 ml/min/1,73 m2)
	Malattia renale cronica, stadio 3
	Danno renale con moderata riduzione della GFR
	(30–59 ml/min/1,73 m2).
	Malattia renale cronica, stadio 4
	Malattia renale con GFR marcatamente ridotto
	(15–29 ml/min/1,73 m2).
	Malattia renale cronica, stadio 5
	Insufficienza renale (<15 мл/мин/1,73 м2 или диализ).
	Include: uremia cronica, malattia allo stadio terminale
	Malattia renale cronica, non specificata
	Include: insufficienza renale non specificata, uremia non specificata
	aggiornato.
	Escluso: insufficienza renale con ipertensione (I12.0).

Ricordiamo che in assenza di segni di danno renale e GFR 60–89 ml/min/1,73 m2, lo stadio della CKD non è stabilito e la diagnosi indica una “diminuzione del GFR”. Negli anziani (>65 anni), i valori GFR compresi tra 60 e 89 ml/min/1,73 m2 sono considerati normali. Ai pazienti in dialisi viene diagnosticata una malattia renale cronica allo stadio 5.

Esempi di affermazioni di diagnosi clinica	Tabella 6
Glomerulonefrite cronica, sindrome urinaria, insufficienza renale cronica di stadio 2.
Glomerulonefrite cronica, proliferativa di membrana,
sindrome nefrosica, esacerbazione, CKD stadio 3.
Diabete mellito di tipo 2, decorso grave, scompenso.
Complicazione: insufficienza renale cronica di stadio 4.
Ipertensione stadio III, rischio 4.
Complicazioni: CHF I FC, fase 1. Diminuzione del GFR (64 ml/min/1,73
m2, 25/04/08).
Ipertensione stadio II, rischio 3.
Complicazione: insufficienza renale cronica di stadio 2.
Lupus eritematoso sistemico, decorso subacuto, attività II
gradi, poliartrite, pleurite essudativa del lato destro,
Glomerulonefrite proliferativa di membrana, CKD stadio 4.
Nefrite tubulointerstiziale cronica causata da parace-
Tamol, insufficienza renale cronica di stadio 2.
Malattia renale cronica, non specificata, stadio 4.

Indicatori di danno renale

Il danno renale cronico è definito come anomalie strutturali dei reni che possono portare a una ridotta funzionalità renale. Gli esperti hanno proposto marcatori di laboratorio e di imaging del danno renale da utilizzare per effettuare la diagnosi di insufficienza renale cronica (K/DOQI, 2002).

I marcatori di laboratorio comprendono proteinuria, ematuria, leucocituria, cilindridruria.

La proteinuria è un indicatore precoce e sensibile del danno renale in molte nefropatie. In questo caso, la principale proteina nelle urine, di regola, è l'albumina a basso peso molecolare (Tabella 7).

Albuminuria. La normale escrezione urinaria di albumina negli adulti è normale<30 мг/сут. Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) является ранним маркером повреждения почек. В связи с вариативностью альбуминурии необходимо получить не менее двух положительных тестов из трех (UKRA, 2011).

Il rapporto tra la concentrazione di proteine ​​(albumina) e la concentrazione di creati-

nina nella stessa porzione di urina elimina l'effetto dei cambiamenti nella concentrazione delle urine, che influenzano ugualmente la concentrazione delle proteine ​​nelle urine

E creatinina. È stato riscontrato che il rapporto tra la concentrazione proteica e la concentrazione di creatinina nella prima porzione di urina mattutina è più strettamente correlato al livello di proteinuria notturna, mentre i suoi valori a metà della prima metà della giornata riflettono maggiormente la proteinuria quotidiana. Nei pazienti con diabete, il rapporto albumina/creatinina può essere utilizzato per identificare e monitorare la nefropatia diabetica (SIGN, 2008). Nei pazienti senza diabete, per la diagnosi può essere utilizzato il rapporto proteine/creatinina

E valutare il rischio di progressione della malattia. La stima del rapporto proteine/creatinina non è affidabile nei pazienti con massa muscolare molto alta o bassa.

					Tabella 7
	Valutazione di Proteinuria e Albuminuria (K/DOQI, 2002)
	Esame delle urine			Microalbum–	Albuminuria/
					proteinuria
	Escrezione nelle 24 ore				>300 mg/giorno
	gratuito
					>30mg/dl
	porzione - striscia
	Proteine/creatinina
	in qualsiasi porzione
	Escrezione nelle 24 ore		<30 мг/сут	30-300 mg/giorno	>300 mg/giorno
	Parte arbitraria –
Albume
				17–250 mg/g
	Albumina/creatinina
	porzione arbitraria			25–355 mg/g

Quando viene rilevata microematuria, è necessario escludere un'infezione delle vie urinarie e, nei pazienti di età superiore ai 40 anni, un cancro ai reni. Se la microematuria è accompagnata da proteinuria e da una diminuzione della GFR, la probabilità di danno renale glomerulare o vascolare è elevata.

Indicatori visivi di danno renale determinato dallo strumentale

ricerca dettagliata:

 esame ecografico - cambiamenti nelle dimensioni dei reni, aumento dell'ecogenicità, formazioni occupanti spazio, calcoli, nefrocalcinosi, cisti;

 tomografia computerizzata – ostruzione, tumori, cisti, calcoli vescicali e ureterali, stenosi a. renale;

 Scintigrafia isotopica – asimmetria della funzione e delle dimensioni dei reni.

Il danno renale può manifestarsi anche con sindromi cliniche e di laboratorio:

 sindrome nefrosica – proteinuria >3,5 g/die, ipoalbuminemia, iperlipidemia, edema;

 sindrome nefritica – ematuria, cilindri di globuli rossi, proteinuria >1,5 g/die, edema, ipertensione;

 sindrome tubulointerstiziale – diminuzione della densità delle urine, disturbi elettrolitici, proteinuria<1,5 г/сут.

Valutazione della funzionalità renale

Nella pratica terapeutica generale, la funzionalità renale viene solitamente valutata utilizzando i seguenti metodi:

 Velocità di filtrazione glomerulare. o Formule di calcolo.

o Clearance della creatinina.

 Creatinina plasmatica.

 Cistatina C.

Velocità di filtrazione glomerulare

Per valutare e monitorare rapidamente la funzionalità renale, si consiglia di valutare il valore GFR, che riflette in modo abbastanza informativo le condizioni dei reni. Esiste una stretta relazione tra il livello di GFR e la presenza di alcune manifestazioni o complicanze della CKD. Tuttavia, una diminuzione della GFR a 20–30 ml/min/1,73 m2 solitamente non si manifesta come sintomo clinico.

Se viene rilevata una diminuzione del GFR, il test deve essere ripetuto dopo 2 settimane e poi dopo >90 giorni per valutare la stabilità delle variazioni dell'indicatore

Va notato che è preferibile l’uso della GFR come misura principale della gravità della malattia renale cronica, piuttosto che della creatinina sierica, che è più familiare a molti professionisti, perché la relazione tra concentrazione di creatinina e GFR non è lineare. Pertanto, nelle fasi iniziali della malattia renale cronica, con livelli di creatinina sierica molto simili, i valori di GFR possono differire di quasi due volte. A questo proposito, la GFR dovrebbe essere considerata un indicatore molto più sensibile dello stato funzionale dei reni.

Nelle nefropatie croniche, una diminuzione della GFR riflette una diminuzione del numero di nefroni attivi, cioè è un indicatore della conservazione della massa del parenchima renale funzionante. Nella pratica diffusa vengono utilizzati semplici metodi di calcolo per la stima del GFR (Tabella 8).

In generale, la GFR stimata è meno affidabile negli stadi 1-2 della CKD, quando sono possibili l’iperfiltrazione e l’ipertrofia dei nefroni attivi, che mantengono un livello normale di GFR totale. Tra i metodi per calcolare il GFR, si consiglia la formula MDRD, ma attualmente viene considerata la stima più accurata del GFR stimato utilizzando la formula CKD-EPI (Levey A.S. et al, 2009).

La clearance della creatinina calcolata secondo la formula di Cockcroft-Gault è ancora considerata lo standard per l’aggiustamento delle dosi dei farmaci.

È meglio calcolare il GFR in laboratorio, piuttosto che utilizzare calcolatori GFR, perché Con ogni set di reagenti per la valutazione della creatinina plasmatica viene fornito un fattore di correzione per l'indicatore.

Tabella 8

Formule di calcolo per la stima della clearance della creatinina e della GFR

	Formula per il calcolo del GFR
	a × (creatinina plasmatica (μmol/l)/b)c × (0,993)età
(ml/min/1,73 m2)				c, dipende dalla creatinina plasmatica
				≤62 µmol/l	>62 µmol/l
	32788 * [creatinina plasmatica (μmol/l)]–1,154 * età–0,203 *
(ml/min/1,73 m2)	0,742 (per le donne)
	1,228 * * peso corporeo (kg) * 0,85 (per le donne)
Gault (ml/min)	creatinina plasmatica (μmol/l)

Area 0,007184 × altezza (cm) 0,725 × peso (kg) 0,425

corpo (m 2 ) viene utilizzato per standardizzare il GFR nella formula Cockroft–Gault: (GFR/area corporea) * 1,73

Nota: 1 mg/dl di creatinina plasmatica = 88,4 µmol/l.

12 ore prima della valutazione della creatinina plasmatica, il paziente non deve assumere carne e i farmaci che influenzano le concentrazioni di creatinina, ad esempio il trimetoprim, che è secreto dai tubuli e può competere con la creatinina, devono essere interrotti.

La stima della GFR mediante la clearance della creatinina (meglio dell'inulina, che non viene secreta dai tubuli) è preferibile alle formule di calcolo sopra descritte negli stadi iniziali della NP, con rapidi cambiamenti della funzionalità renale, cachessia o obesità, malattie muscolari, paraplegia, dieta con creatina limitata o in eccesso, assunzione di farmaci nefrotossici, dialisi.

Creatinina plasmatica

Non esiste una stima generalmente accettata dei normali livelli di creatinina plasmatica. Le relazioni approssimative tra i livelli di creatinina plasmatica e la GFR sono presentate nell'Appendice. I livelli di creatinina variano significativamente in base al sesso (15% in meno nelle donne), alla razza, al peso corporeo, alle malattie croniche, alla dieta (vegetariani o consumo eccessivo di carne) e ciò riduce il valore diagnostico del metodo.

Cistatina C

La cistatina C è un inibitore della cisteina proteasi prodotta da tutte le cellule nucleate ed entra nel flusso sanguigno a una velocità costante. Il basso peso molecolare consente la libera filtrazione nel glomerulo

Nei pazienti senza insufficienza renale, i livelli di cistatina C sono 0,50-0,95 mg/L (fattore di conversione in nmol/L = 75).

Rallentamento della progressione della PN

L’obiettivo principale del trattamento per i pazienti con insufficienza renale cronica è rallentare la velocità di progressione dell’insufficienza renale e ritardare l’inizio della terapia sostitutiva renale. Il raggiungimento di questo obiettivo, oltre al trattamento della malattia di base, richiede tutta una serie di misure:

 Controllo dell'ipertensione con raggiungimento della pressione sanguigna<130/80 мм рт. ст.

 Uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) o bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB).

 Controllo glicemico nei pazienti con diabete raggiungendo l’HbA1c<7%.

 Smettere di fumare.

Sono ampiamente utilizzati gli ACEI, che riducono l’ipertensione intraglomerulare e l’iperfiltrazione dilatando le arteriole efferenti dei glomeruli. Il trattamento a lungo termine con ACE inibitori consente di preservare la funzione di filtrazione dei reni e di rallentare la velocità di declino della GFR, indipendentemente dalla presenza di ipertensione. I farmaci erano efficaci anche nella malattia renale cronica grave con livelli di creatinina di 440-530 μmol/L. In caso di intolleranza agli ACE inibitori si consigliano gli ARB. La combinazione di un ACEI e un ARB sembra ridurre la proteinuria in misura maggiore rispetto a ciascun farmaco da solo, ma ha maggiori probabilità di causare ipotensione ed è meno efficace nel rallentare la progressione della malattia renale (Kunz R. et al, 2008; ONTARGET) .

Nella malattia renale cronica non diabetica, i farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina sono efficaci per una proteinuria >0,5 g/giorno (KDOQI, 2004; UKRA, 2007).

Tabella 9 Intervalli di monitoraggio della pressione arteriosa, dell'eGFR e del potassio plasmatico durante il trattamento

ACEI o ARB (K/DOQI, 2006)

		Pressione sanguigna sistolica, mm Hg. Arte.
	Indice	GFR, ml/min/1,73 m²
		Precedentemente GFR, %
		Potassio plasmatico, mmol/l
		Dopo aver iniziato/aumentato la dose
	Intervallo
		Dopo aver raggiunto la pressione sanguigna target e
		stabilizzazione della dose

Gli ACEI e gli ARB rallentano la progressione della malattia renale cronica diabetica con microalbuminuria anche in assenza di ipertensione (studio RENAAL, IDNT, CSG su Captopril). Gli ACEI e gli ARB dovrebbero essere titolati a dosi da moderate ad elevate per ridurre l’albuminuria (ROAD, IRMA 2). Il regime posologico dei farmaci è indicato in appendice.

Dopo l’inizio del trattamento con ACEI si osserva un aumento della creatinina plasmatica, che è correlata ad un rallentamento della progressione della CKD. Il trattamento con ACEI può essere continuato se la GFR diminuisce<30% от исходного в течение 4 мес после начала лечения и гиперкалиемии ≤5,5 ммоль/л (K/DOQI, 2006). Интервалы мониторинга АД, СКФ и калия плазмы при лечении ИАПФ/БРА представлены в таблице 9.

Una dieta a basso contenuto proteico (0,6–0,8 g/kg) è prescritta per gli stadi 4–5 della malattia renale cronica e aiuta a ridurre il carico di filtrazione sui reni. Tuttavia, un apporto proteico di 0,6 g/kg non riduce la mortalità e il tempo di inizio dialisi rispetto a una dose di 0,8 g/kg (Bruno C., et al, 2009).

I pazienti con insufficienza renale cronica, compreso lo stadio 5, molto spesso muoiono per malattie cardiovascolari. Inoltre, la CKD è un importante fattore di rischio per eventi cardiovascolari. Pertanto, già nelle fasi iniziali della malattia renale cronica, è necessario trattare attivamente la dislipidemia, l'ipertensione, l'obesità, l'iperglicemia, smettere di fumare e aumentare l'attività fisica.

Per la dislipidemia con livelli elevati di colesterolo lipoproteico a bassa densità, sono indicate le statine. È possibile che le statine rallentino la progressione della malattia renale cronica. L’obiettivo del trattamento è raggiungere i livelli plasmatici di colesterolo lipoproteico a bassa densità<2,5 ммоль/л, а при диабете или атеросклеротической сердечно–сосудистой патологии <2,0 ммоль/л (ESC, 2007).

Verapamil, sulodexide e statine non hanno prove sufficienti per rallentare efficacemente il tasso di declino della GFR.

I pazienti con insufficienza renale cronica hanno un rischio maggiore di riduzione acuta della velocità di filtrazione glomerulare durante l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei [compresi quelli selettivi], aminoglicosidi, ciclosporina, vancomicina e somministrazione endovenosa di agenti di radiocontrasto.

Trattamento sindromico

Ipertensione arteriosa

La correzione della pressione arteriosa rallenta l’insorgenza della NP terminale e riduce il rischio di malattie cardiovascolari. La restrizione del sale è importante (<6 г/сут или натрия <2,4 г/сут) в диете.

L’obiettivo della terapia antipertensiva è mantenere la pressione arteriosa sistolica tra 120 e 139 mmHg. Art., pressione diastolica<90 мм рт. ст. (UKRA, 2011). В случае протеинурии >1 g/giorno vi è motivo di considerare che la pressione arteriosa sistolica target sia compresa tra 120 e 129 mm Hg. Art., pressione diastolica<80 мм рт. ст.

L'ipotensione dovrebbe essere evitata perché diminuzione della pressione arteriosa sistolica<110 мм рт. ст. может увеличить прогрессирование ХБП (AIPRD; K/DOQI, 2004; UKRA, 2007).

Nella fase di PN, di regola, la monoterapia non porta alla stabilizzazione dei livelli di pressione sanguigna, pertanto si raccomanda la terapia combinata con farmaci antipertensivi appartenenti a diversi gruppi. Insieme agli ACE inibitori e agli ARB, possono essere prescritti beta bloccanti, diuretici, alfa bloccanti e calcio antagonisti. È necessario considerare un aggiustamento della dose dei farmaci escreti dai reni.

Iperglicemia

La nefropatia diabetica si sviluppa nel 20-40% dei pazienti con diabete, in media 5-7 anni dopo la comparsa dei segni di proteinuria. La nefropatia diabetica è la principale causa di insufficienza renale allo stadio terminale (40-50% di tutti i casi), che richiede dialisi o trapianto di rene. A questo proposito, albuminuria e GFR vengono monitorati annualmente nei pazienti con diabete di tipo 1 a 5 anni dall’esordio della malattia, e nei pazienti con diabete di tipo 2 subito dopo la diagnosi.

Un buon controllo glicemico riduce il rischio e rallenta lo sviluppo della nefropatia diabetica (DCCT, UKPDS). Tuttavia, l’efficacia del controllo glicemico intensivo nella nefropatia con proteinuria grave non è stata dimostrata.

Nelle fasi iniziali della nefropatia diabetica è possibile continuare il trattamento con farmaci ipoglicemizzanti orali e nelle fasi successive è preferibile la terapia insulinica. L’obiettivo del trattamento del diabete è raggiungere i livelli di emoglobina glicata (HbA1c).<7%. Особенности коррекции доз сахароснижающих препаратов представлены в таблице 10,

			Tabella 10
	Dosi di farmaci antidiabetici per la malattia renale cronica
		(K/DOQI, 2007, con aggiunte)
		Droghe	Dosi per gli stadi 3-4 della malattia renale cronica
		Glibenclamide	Non mostrato
	Droghe	Glipizide	Non cambia
		Gliliquidone	Non cambia
	sulfaniluree
		Gliclazide	Non cambia
		Glimeperide	Inizia con 1 mg al giorno
	Tiazolidinedioni	Rosiglitazone	Non cambia
	Biguanidi		Controindicato con creatinina
		Metformina	plasma >124 µmol/l (w),
			>133 µmol/l(m)
		Repaglinide	Non cambia
		Nateglinide	Inizia con 60 mg prima dei pasti
	Inibitori	Acarbosio
	alfa-glucosidasi		plasma >176 µmol/l
			La dose è ridotta del 25%

In caso di edema è necessario un monitoraggio regolare del peso al mattino dopo aver usato il bagno. Si consiglia una dieta povera di sodio<2,4 г/сут (соли соответственно <6 г/сут). Заменители соли содержат большое количество калия и не рекомендуются при ХБП.

Per eliminare la ritenzione di liquidi, i diuretici tiazidici vengono utilizzati una volta negli stadi 1-3 della CKD, i diuretici dell'ansa 1-2 volte al giorno negli stadi 4-5. Per l'edema grave è possibile una combinazione di tiazidici e diuretici dell'ansa. Nei pazienti con GFR<30 мл/мин/1,73 м2 калийсберегающие диуретики могут быть опасны вследствие гиперкалиемии.

In caso di sindrome nefrosica, nonostante la massiccia perdita di proteine, il contenuto di proteine ​​animali negli alimenti non deve superare 0,8 g/kg. Quando la concentrazione di albumina nel sangue diminuisce<2,5 г/л рекомендуют инфузии бессолевого альбумина 1 г/кг*сут.

L'anemia si osserva spesso nei pazienti affetti da NP, è associata ad un aumento della mortalità, provoca un peggioramento delle malattie concomitanti (malattia coronarica, insufficienza cardiaca) e riduce la qualità della vita.

Parte della causa dell'anemia può essere la carenza di ferro, associata ad una riduzione della vita dei globuli rossi, ad un assorbimento compromesso e alla perdita di sangue. Nella fase predialitica, i livelli di ferritina<25 мг/л у мужчин и <12 мг/л у женщин свидетельствует о вкладе дефицита железа в развитии анемии. Для лечения применяют препараты железа из расчета 200 мг элементарного железа в сутки в течение 6 месяцев.

L'anemia grave è associata a una ridotta sintesi di eritropoietina renale, un ormone che fornisce l'eritropoiesi. Quando si prescrive l'eritropoietina, è necessario valutare attentamente i rischi (ipertensione, iperkaliemia, trombosi) e i benefici (miglioramento della qualità della vita, evitamento delle trasfusioni di sangue). Nell'ipertensione non controllata e nella malattia coronarica grave, il trattamento con eritropoietina è controindicato.

Durante il trattamento con eritropoietina aumenta la carenza di ferro nel siero, pertanto, per un trattamento più efficace, è consigliabile combinare la terapia con eritropoietina con farmaci contenenti ferro.

L’obiettivo del trattamento dell’anemia è raggiungere un livello di emoglobina compreso tra 110 e 120 g/l (K/DOQI, 2007).

Disturbi metabolici

Lo sviluppo della NP è caratterizzato da iperkaliemia dovuta alla ridotta escrezione renale di potassio. Pertanto si consiglia di escludere gli alimenti ricchi di potassio (banane, albicocche secche, agrumi, uva passa, patate). Nei casi in cui l'iperkaliemia minacci un arresto cardiaco completo (>6,5 mmol/l), si somministrano per via endovenosa 10 ml di una soluzione di gluconato di calcio al 10% o 10 unità di insulina in 60 ml di glucosio al 40% o bicarbonato di sodio all'8,4% in 5 minuti40. ml. L’emodialisi è più efficace per eliminare l’iperkaliemia pericolosa per la vita.

Per l'iperfosfatemia, limitare gli alimenti ricchi di fosforo (pesce, formaggio, grano saraceno) e somministrare farmaci che legano il fosforo nell'intestino (carboidrati).

nato di calcio). Per trattare l'ipocalcemia e prevenire l'iperparatiroidismo, viene prescritto per via orale 0,5-1 g di carbonato di calcio 3 volte/die con il cibo e, se inefficace, con metaboliti attivi della vitamina D (calcitriolo).

In caso di sviluppo di iperparatiroidismo (ipercalcemia, aumento della fosfatasi alcalina, calcificazione vascolare), vengono prescritti metaboliti attivi della vitamina D e, se necessario, vengono rimosse le ghiandole paratiroidi iperplastiche.

Va notato che attualmente gli studi non mostrano evidenti benefici nel trattamento dei disturbi del metabolismo fosfo-calcico e delle ossa.

struttura finale (K/DOQI, 2009).

Gli enterosorbenti sono in grado di legare in piccola misura i prodotti tossici nell'intestino e di rimuoverli dal corpo. Enterodesus e polyphepan possono essere usati come enterosorbenti. Quando si utilizzano enterosorbenti, è necessario ricordare che vengono prescritti a stomaco vuoto e 1,5-2 ore dopo l'assunzione dei farmaci principali.

È importante monitorare la regolarità dei movimenti intestinali e, se necessario, prescrivere lassativi (lattulosio) o eseguire clisteri purificanti.

Con GFR<15 мл/мин/1,73 м2 требуется ограничение белка до 0,6 г/кг массы тела. Только в случае сочетания ХБП и нефротического синдрома допустимо потребление белка в объеме 0,8 г/кг массы тела.

Quando seguono una dieta ipoproteica, i pazienti con scarsa nutrizione possono riscontrare problemi associati al catabolismo delle proprie proteine. In questi casi si consigliano analoghi chetonici degli aminoacidi (ketosteril), che vengono convertiti enzimaticamente nel corpo nei corrispondenti L-amminoacidi, scomponendo l'urea.

Trattamento extracorporeo

IN Attualmente esistono tre metodi di terapia sostitutiva per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale: emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto di rene.

Il trattamento extracorporeo è indicato per la malattia renale cronica allo stadio 5, caratterizzata da

attuale SCF<15 мл/мин/1,73 м2 (KDOQI, 2006; ERA, 2002). По–видимому, не-

è consigliabile iniziare la dialisi prima che la GFR raggiunga i 6–10 ml/min

(ERA, 2002; CANUSA, 1996; IDEAL, 2010).

IN casi di iperkaliemia, edema resistente, iperfosfatemia, iper- o ipovolemia, acidosi metabolica, anemia, disturbi neurologici (encefalopatia, neuropatia), perdita di peso, pericardite, pleurite,

sintomi gastrointestinali, ipertensione persistente, la terapia sostitutiva può essere iniziata quando la GFR è >15 ml/min/1,73 m2. Non è consigliabile ritardare il trattamento finché la GFR non viene ridotta<6 мл/мин/1,73 м2 .

L’emodialisi è il metodo più comune di terapia sostitutiva. Questo metodo hardware di purificazione del sangue viene eseguito 3 volte a settimana e richiede che il paziente sia permanentemente collegato a un centro di dialisi. IN

Attualmente si stanno sviluppando metodi di dialisi domiciliare utilizzando dispositivi portatili ed équipe mediche mobili.

La preparazione all'emodialisi inizia nei pazienti con insufficienza renale cronica progressiva già allo stadio 4 e viene eseguita da uno specialista. Prima di iniziare l'emodialisi, è necessario correggere l'anemia, i disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo e l'immunizzazione contro l'epatite virale B.

La dialisi peritoneale non richiede cure ospedaliere e accesso vascolare, fornisce indicatori più stabili dell'emodinamica sistemica e renale, ma è spesso complicata dalla peritonite. La procedura viene eseguita quotidianamente più volte al giorno.

Il trapianto di rene è il metodo più efficace di terapia sostitutiva, consente la guarigione completa per il periodo di funzionamento del trapianto e garantisce una migliore sopravvivenza rispetto alla dialisi. Tuttavia, il trapianto di rene richiede un intervento chirurgico, un trattamento con citostatici, è spesso complicato da infezioni ed è piuttosto costoso.

Guidare le tattiche

Terapisti, nefrologi e specialisti in terapia sostitutiva partecipano al trattamento dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica. Un terapista in una clinica o in un ospedale effettua lo screening per la malattia renale cronica in pazienti che hanno (UKRA, 2011):

 Diabete.

 Ipertensione arteriosa.

 Insufficienza cardiaca.

 Aterosclerosi dei vasi coronarici, cerebrali o periferici.

 Anemia inspiegabile.

 Storia familiare di insufficienza renale cronica allo stadio 5 o malattia renale ereditaria.

 Danno renale strutturale, calcoli renali, ipertrofia prostatica.

 Malattia multisistemica che coinvolge i reni.

 Uso a lungo termine di farmaci nefrotossici, come i farmaci antinfiammatori non steroidei.

			Tabella 11
	Misure diagnostiche per la malattia renale cronica
	(K/DOQI, 2006, UKRA, 2011, come modificato)
	Pressione arteriosa, GFR, profilo lipidico,		Annualmente.
	microalbuminuria/proteinuria.
	Potassio, sodio, calcio, fosforo, urinario		Dopo 6 mesi
	acido, glucosio plasmatico, Hb.
	Ormone paratiroideo, bicarbonato.		4 cucchiai. – dopo 3 mesi,
			5 cucchiai. – dopo 6 settimane.
Nota. * – diminuzione del GFR<2 мл/мин/1,73 м2 за 6 мес.