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1 INSUFFICIENZA ISTMICO-CERVICALE. TATTICHE DI GESTIONE DELLA GRAVIDANZA L'ICI è una dilatazione indolore della cervice in assenza di contrazioni uterine, che porta all'interruzione spontanea della gravidanza. Molto spesso, la diagnosi viene fatta in modo retrospettivo, poiché la dilatazione rapida e indolore della cervice nel 2o o 3o trimestre termina con un aborto spontaneo o un parto prematuro. Nelle fasi iniziali non esistono criteri oggettivi. Più spesso c'è una combinazione di fattori causali che portano all'ICI. Meccanismo di aborto nell'ICI Di norma, a causa di un aumento del carico meccanico sull'area dell'organo interno incompetente, si verifica il prolasso delle membrane nel canale cervicale, seguito dall'infezione delle sue membrane a causa del contatto con il canale cervicale. flora vaginale, rottura delle membrane e rottura del liquido amniotico. Classificazione delle ICI secondo l'eziologia Funzionale (ipofunzione ovarica, iperandrogenismo). Aborti organici (traumatici), interruzioni di gravidanza, parti traumatici, dopo taglio cesareo con dilatazione completa della cervice, interventi chirurgici sulla cervice. Congenito (struttura uterina anormale, ipoplasia). Secondo la forma della cervice (classificazione ecografica) OS interno a T OS interno a Y OS interno a V OS interno a U le forme più sfavorevoli Gruppi a rischio per lo sviluppo di ICI

2 Anamnesi di trauma cervicale. Iperandrogenismo. Malformazioni dell'utero. Displasia del tessuto connettivo (CTD). Infantilismo genitale. Gravidanza che si verifica dopo l'induzione dell'ovulazione da parte delle gonadotropine. Gravidanza multipla. Aumento del carico sulla cervice durante la gravidanza (polidramnios, feto di grandi dimensioni). Diagnosi dell'ICI Dati dell'esame vaginale Lunghezza cervicale. Condizione del canale cervicale. La posizione della cervice rispetto all'asse dell'utero. La consistenza della cervice, che può essere determinata solo mediante esame vaginale. Posizione della parte di presentazione. Dati ecografici (ecografia transvaginale “gold standard”) Lunghezza della cervice. Viene valutata la lunghezza della parte chiusa; accorciarla a 25 mm richiede un'osservazione più dettagliata e un'espansione delle indicazioni per la correzione. Un accorciamento cervicale inferiore a 20 mm è un'indicazione assoluta per la correzione cervicale. Condizione del canale cervicale. Condizione del sistema operativo interno e del canale cervicale. Nei pazienti con un'apertura della faringe interna, viene valutata la sua forma. Criteri ecografici per le alterazioni della cervice durante la gravidanza complicate da ICI (tecnica transvaginale) La lunghezza della cervice, pari a 3 cm, è critica nelle donne alla prima e nella plurigravidanza con un'età gestazionale inferiore a 20 settimane e richiede un monitoraggio intensivo della donna, classificandola come gruppo a rischio. Una lunghezza cervicale pari o inferiore a 2 cm è un criterio assoluto per l'ICI e richiede un trattamento intensivo. Nelle donne multipare

3 donne sottoposte a ICN indicano un accorciamento della cervice in settimane fino a 2,9 cm. La larghezza del canale cervicale di 1 cm o più durante la gravidanza fino a 21 settimane indica insufficienza cervicale. Il rapporto tra lunghezza e diametro della cervice a livello dell'orifizio interno è inferiore a 1,6 è un criterio per l'ICI. Il prolasso del sacco amniotico con deformazione dell'osso interno è caratteristico dell'ICN. La forma a V e U è considerata la più sfavorevole. Cambiamenti nell'ecostruttura della cervice (piccole inclusioni liquide ed echi di linee luminose) indicano cambiamenti emodinamici nei vasi della cervice e possono essere i primi segni di insufficienza cervicale. Nel valutare il contenuto informativo della lunghezza della cervice, è necessario tenere conto del metodo di misurazione. I risultati di un'ecografia transaddominale differiscono significativamente dai risultati di un'ecografia transvaginale e li superano in media di 0,5 cm Valutazione dell'ICN La valutazione dell'ICN viene effettuata utilizzando la scala Stember e con un punteggio di 6-7 o. inoltre, è indicata la correzione della cervice. Metodi per correggere l'ICI Metodo conservativo (applicazione di un pessario ostetrico) Principi e meccanismo d'azione del pessario Chiusura della cervice con le pareti dell'apertura centrale del pessario. Formazione di una cervice accorciata e parzialmente aperta. Riduzione del carico sulla cervice incompetente grazie alla ridistribuzione della pressione sul pavimento pelvico. Sacralizzazione fisiologica della cervice dovuta alla fissazione nell'apertura centrale del pessario spostata posteriormente. Trasferimento parziale della pressione intrauterina alla parete anteriore dell'utero dovuto alla posizione obliqua ventrale del pessario e alla sacralizzazione della cervice. Preservare il tappo del muco e ridurre l’attività sessuale può ridurre la probabilità di infezione.

4 Protezione del polo inferiore dell'ovulo grazie alla combinazione di componenti attivi. Migliorare lo stato psico-emotivo del paziente. Indicazioni per l'uso del pessario ostetrico Insufficienza istmico-cervicale, anche per la prevenzione del fallimento della sutura durante la correzione chirurgica dell'ICI. Donne incinte potenzialmente a rischio di aborto spontaneo. Donne con una storia di aborti tardivi e nascite premature, che soffrono di aborti ricorrenti. Gravidanza dopo infertilità prolungata. Vecchie e giovani donne incinte. Donne con disfunzione ovarica, affette da infantilismo genitale. Donne con minaccia di aborto spontaneo durante la gravidanza in corso in combinazione con cambiamenti progressivi nella cervice. Pazienti con deformità cicatriziale della cervice. Donne con gravidanze multiple. Donne con minaccia di interruzione della gravidanza in corso e reazioni psicoadattative alterate riguardo al completamento della gravidanza. Come metodo principale di trattamento dell'insufficienza cervicale, un pessario di scarico ostetrico non deve essere utilizzato in caso di gravi gradi di ICI (prolasso delle membrane). Vantaggi del metodo: Semplicità e sicurezza, può essere utilizzato in regime ambulatoriale, anche per la prevenzione del fallimento della sutura. Possibilità di utilizzo per periodi superiori alle settimane. Nessuna anestesia richiesta. Efficienza economica. Svantaggi del metodo Impossibilità di utilizzare il metodo in caso di ICI grave Tipi di pessari ostetrici

5 Quando si sceglie la dimensione di un pessario di scarico di produzione nazionale, vengono prese in considerazione le dimensioni del terzo superiore della vagina, il diametro della cervice e la presenza di una storia di parto. Di norma, per le donne primipare viene utilizzato un pessario di tipo 1 e per le donne multipare un pessario di tipo 2. Quando si sceglie la dimensione di un pessario flessibile in silicone con perforazioni tipo ASQ (Arabin), la larghezza della cervice (corrisponde al diametro interno del pessario), il diametro della volta vaginale (il diametro esterno del pessario) e la forma anatomica vengono prese in considerazione le caratteristiche (l'altezza del pessario). Esistono 17 tipi di Passaria araba. Si tratta di anelli morbidi e flessibili, facili da inserire, che non causano dolore al paziente e molto raramente si spostano. In alcuni casi, dopo la sua rimozione, si osserva un leggero gonfiore, che scompare nel giro di pochi giorni e non pregiudica in alcun modo il processo del parto. Metodo chirurgico Cerchiaggio transaddominale (correzione dell'ICI mediante accesso addominale) Cerchiaggio transvaginale Il cerchiaggio transvaginale viene eseguito in ambiente ospedaliero in condizioni asettiche utilizzando l'anestesia spinale. Una sutura circolare viene posizionata sulla cervice in una modifica del metodo McDonald utilizzando nastro di mersilene. Il vantaggio di questo materiale di sutura è che si tratta di un nastro piatto e largo che si adatta bene al tessuto e non taglia. Controindicazioni alla correzione chirurgica e conservativa delle malformazioni ICI del feto, in cui il prolungamento della gravidanza è inappropriato. Sospetto di perdita di liquido amniotico. Se c'è un sospetto è obbligatorio utilizzare moderni sistemi di test per le perdite d'acqua, poiché i pazienti con ICI hanno spesso secrezioni mucose e devono essere differenziati. Coriamnionite. La cucitura può essere pericolosa per la vita del paziente. Travaglio regolare\tono uterino pronunciato. La sutura può portare all'interruzione della gravidanza, quindi la terapia tocolitica è obbligatoria in preparazione alla correzione chirurgica.

6 Secrezione sanguinolenta dal tratto genitale dovuta a distacco della placenta. Sospetto di cedimento della cicatrice uterina. Condizioni in cui il prolungamento della gravidanza è inappropriato (grave patologia extragenitale). Fattori che influenzano negativamente l'efficacia della correzione chirurgica Storia di aborti spontanei tardivi. Storia dell'ICI. Storia di parto prematuro. Minaccia di aborto spontaneo a lungo termine. Infezione. Se viene rilevata flora patogena, si consiglia la sanificazione prima e dopo la correzione. La lunghezza della cervice secondo gli ultrasuoni prima della sutura è inferiore a 20 mm. L'espansione a forma di imbuto della faringe interna secondo gli ultrasuoni è superiore a 9 mm. Svantaggi della correzione chirurgica Invasività della metodica. La necessità di anestesia e le complicazioni ad essa associate. Complicazioni associate al metodo (danni alle membrane, induzione del travaglio). Esiste il pericolo di suturare per più di una settimana a causa dell'elevato rischio di complicanze. Il rischio che le suture si taglino all'inizio del travaglio. Tattiche di gestione della gravidanza nella clinica ICI dell'ICI, marcatori ecografici, dati anamnestici, punteggio dell'ICI. Un pessario ostetrico viene installato a 1 settimana. Fino a 23 settimane viene determinato il tipo di ICN (organico o funzionale). Con l'ICI organica è indicata la correzione chirurgica, oppure la correzione chirurgica insieme all'applicazione di un pessario (nei casi di ICI grave o di gravidanze multiple). Per l'ICI funzionale viene applicato un pessario ostetrico. Dopo la correzione dell'ICI si effettua:

7 Esame batterioscopico degli strisci (ogni 2-3 settimane); Monitoraggio ecografico delle condizioni della cervice (ogni 2-3 settimane); Terapia tocolitica (se indicata). La rimozione anticipata delle suture e la rimozione del pessario vengono eseguite secondo le indicazioni in presenza di travaglio. La rimozione pianificata delle suture e la rimozione del pessario vengono eseguite a 37 settimane. Gestione dei pazienti dopo l'inserimento del pessario. Monitoraggio ecografico delle condizioni della cervice e esame batterioscopico degli strisci. In assenza di patologia, il pessario viene rimosso alla 37a settimana, seguito dalla sanificazione del tratto genitale. Se si notano cambiamenti secondo i dati ecografici Fino a 20 settimane di ricovero per sutura e pessario settimane di ricovero con sutura e terapia tocolitica come indicato. Più di 23 settimane di ricovero con trattamenti aggiuntivi. Se si verificano cambiamenti nella microflora, l'igiene viene effettuata sullo sfondo di un pessario durante il giorno. Se il trattamento ha un effetto positivo, il pessario viene rimosso a 37 settimane. Se l'effetto è negativo, dopo 36 settimane il pessario viene rimosso e le vie genitali igienizzate. Fino alla 36a settimana, il pessario viene rimosso, il tratto genitale viene disinfettato, quindi viene introdotto un pessario. La correzione dell'ICI utilizzando l'accesso addominale è stata eseguita per la prima volta nel 1965 utilizzando l'accesso laparotomico. Oggi il cerchiaggio viene eseguito per via laparoscopica e le suture vengono posizionate a livello dell'istmo, il che migliora la funzione otturatoria. Fasi: la piega vescicouterina viene aperta, la vescica viene spostata verso il basso e vengono visualizzate le biforcazioni dei rami accessori delle arterie uterine.

8 Viene creata una “finestra” medialmente all'arteria uterina su ciascun lato sezionando il legamento largo dell'utero. Si effettua un'iniezione attraverso una “finestra”, si sutura la porzione posteriore della cervice a livello dei legamenti uterosacrali. L'iniezione avviene attraverso la seconda “finestra”. Le estremità del filo sono legate davanti all'utero con doppi nodi. Non viene eseguita la peritonizzazione. Indicazioni Assenza o improvviso accorciamento della cervice con storia di aborto spontaneo. Storia di tentativi falliti di sutura tramite accesso vaginale. Vantaggi La correzione può essere effettuata per quelle pazienti che non possono sottoporsi alla correzione tramite accesso vaginale. Le suture vengono posizionate nell'area dell'istmo, che è più affidabile. Svantaggi Il paziente viene sottoposto a due interventi di correzione transaddominale e ad un taglio cesareo, poiché questo è l'unico metodo di parto per la correzione laparoscopica dell'ICI. Controindicazioni Prolasso o rottura delle membrane Infezione intrauterina Sanguinamento vaginale Morte prenatale del feto Travaglio Controindicazioni generali all'intervento laparoscopico La percentuale delle procedure di correzione laparoscopica dell'ICI viene eseguita durante la gravidanza, il resto preventivamente prima della gravidanza. Ciò consente di evitare un intervento chirurgico durante la gravidanza e di ridurre la perdita di sangue. Le suture preventive non interferiscono con la gravidanza spontanea.

9 Le suture possono essere rimosse durante il taglio cesareo o lasciate in sede per le gravidanze successive. Durante la gravidanza, se necessario, le suture possono essere rimosse per via laparoscopica. Domande sulla lezione 1. Un pessario è un corpo estraneo, che costituisce un ottimo substrato per lo sviluppo della flora saprofita patogena. Cosa fare in questa situazione? Seguendo le raccomandazioni fornite nel webinar di oggi, le indicazioni per la terapia antibatterica possono essere ampliate qualora venga rilevata flora patogena. 2. Come misurare la volta vaginale per selezionare un pessario ostetrico? I produttori di pessari importati offrono anelli speciali per misurare la volta vaginale. È inoltre possibile utilizzare i dati della palpazione. 3. Come può un pessario chiudere il sistema operativo interno? La sacralizzazione è discutibile; il forame centrale non è spostato posteriormente. Ciò riguarda direttamente il pessario domestico. L'apertura è situata ventro-sacrale e fissa effettivamente il collo posteriormente. Non chiude l'organo interno, ma è importante che permetta di mantenerne la lunghezza e di migliorare lo stato psico-emotivo del paziente. 4. Si consiglia di effettuare il controllo ecografico per via vaginale. E il pessario? Per quanto riguarda il pessario morbido, durante lo studio non si presentano problemi. Con un pessario rigido si può iniziare con un esame transaddominale. Se necessario eseguiamo anche trattamenti vaginali. 5. Durante la fecondazione in vitro vengono spesso trasferiti più embrioni; forse è necessario eseguire immediatamente il cerchiaggio preventivo? Se parliamo di correzione cervicale durante la gravidanza, quando si verifica una gravidanza multipla, le indicazioni per l'uno o l'altro tipo di correzione si espandono. Se si tratta di pazienti con difetti cervicali, si consiglia il cerchiaggio transaddominale prima del trasferimento.

L'ICI è una dilatazione indolore della cervice in assenza di contrazioni uterine, che porta all'interruzione spontanea della gravidanza. Molto spesso la diagnosi viene fatta in modo retrospettivo, poiché rapida

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Tra le varie cause di aborto spontaneo occupa un posto importante l’insufficienza istmo-cervicale (ICI). Se è presente, il rischio di aborto spontaneo aumenta di quasi 16 volte.

L'incidenza complessiva dell'ICI durante la gravidanza varia dallo 0,2 al 2%. Questa patologia è la causa principale di aborto spontaneo nel secondo trimestre (circa il 40%) e di parto prematuro - in ogni terzo caso. Viene rilevato nel 34% delle donne con aborto spontaneo abituale. Secondo la maggior parte degli autori, quasi il 50% delle perdite tardive di gravidanza sono causate da incompetenza istmico-cervicale.

Nelle donne con una gravidanza a termine, il parto con ICI ha spesso un carattere rapido, che influisce negativamente sulle condizioni del bambino. Inoltre, il travaglio rapido è spesso complicato da rotture significative del canale del parto, accompagnate da un sanguinamento massiccio. ICN: che cos'è?

Definizione del concetto e fattori di rischio

L'insufficienza istmo-cervicale è un accorciamento patologico prematuro della cervice, nonché l'espansione del suo sistema operativo interno (anello "otturatore" muscolare) e del canale cervicale a seguito dell'aumento della pressione intrauterina durante la gravidanza. Ciò può causare il prolasso delle membrane vaginali, la loro rottura e la perdita della gravidanza.

Ragioni per lo sviluppo dell'ICN

Secondo le idee moderne, le principali cause dell'inferiorità cervicale sono tre gruppi di fattori:

1. Organico: la formazione della cicatrice cambia dopo una lesione traumatica alla cervice.
2. Funzionale.
3. Infantilismo congenito-genitale e malformazioni uterine.

I fattori provocatori più comuni sono i cambiamenti organici (anatomici e strutturali). Possono sorgere a seguito di:

• rotture cervicali durante il parto con un feto di grandi dimensioni e;
• e rimuovere il feto dall'estremità pelvica;
• travaglio rapido;
• applicazione di una pinza ostetrica ed estrazione con vuoto del feto;
• separazione manuale e rilascio della placenta;
• effettuare operazioni di distruzione della frutta;
• aborti strumentali artificiali e;
• operazioni sulla cervice;
• varie altre manipolazioni, accompagnate dalla sua espansione strumentale.

Il fattore funzionale è presentato:

• cambiamenti displastici nell'utero;
• ipofunzione ovarica e aumento dei livelli di ormoni sessuali maschili nel corpo di una donna (iperandrogenismo);
• aumento dei livelli di relaxina nel sangue in caso di gravidanze multiple, induzione dell'ovulazione da parte degli ormoni gonadotropici;
• malattie infiammatorie croniche o acute a lungo termine degli organi genitali interni.

I fattori di rischio includono anche l’età superiore ai 30 anni, il sovrappeso e l’obesità e la fecondazione in vitro.

A questo proposito va notato che la prevenzione dell'ICI consiste nel correggere la patologia esistente ed escludere (se possibile) le cause dei cambiamenti organici della cervice.

Manifestazioni cliniche e possibilità diagnostiche

È abbastanza difficile fare una diagnosi di insufficienza istmico-cervicale, tranne nei casi di grossi cambiamenti anatomici post-traumatici e di alcune anomalie dello sviluppo, poiché i test attualmente esistenti non sono completamente informativi e affidabili.

La maggior parte degli autori considera la diminuzione della lunghezza della cervice il principale segno diagnostico. Durante un esame vaginale nello speculum, questo segno è caratterizzato da bordi flaccidi della faringe esterna e apertura di quest'ultima, e la faringe interna consente liberamente il passaggio del dito del ginecologo.

La diagnosi prima della gravidanza viene stabilita se è possibile inserire il dilatatore n. 6 nel canale cervicale durante la fase secretoria. Si consiglia di determinare lo stato della faringe interna il 18°-20° giorno dall'inizio delle mestruazioni, cioè nella seconda fase del ciclo, utilizzando l'aiuto in cui viene determinata la larghezza della faringe interna. Normalmente il suo valore è di 2,6 mm e il segno prognosticamente sfavorevole è di 6-8 mm.

Durante la gravidanza stessa, di regola, le donne non presentano alcun reclamo e i segni clinici che suggeriscono la possibilità di una minaccia di aborto sono solitamente assenti.

In rari casi sono possibili sintomi indiretti di ICI, come:

• sensazioni di disagio, “gonfiore” e pressione nel basso addome;
• dolore lancinante nella zona vaginale;
• secrezione dal tratto genitale di natura mucosa o icorosa.

Durante il periodo di osservazione nella clinica prenatale, un sintomo come il prolasso (protrusione) del sacco amniotico è di notevole importanza in relazione alla diagnosi e alla gestione di una donna incinta. Allo stesso tempo, il grado di minaccia di interruzione della gravidanza viene giudicato in 4 gradi di localizzazione di quest'ultima:

• I grado - sopra il sistema operativo interno.
• II grado - a livello della faringe interna, ma non è determinato visivamente.
• III grado - sotto la faringe interna, cioè nel lume del canale cervicale, che indica un rilevamento tardivo della sua condizione patologica.
• IV grado - nella vagina.

Pertanto, i criteri per la diagnosi clinica preliminare dell'insufficienza istmico-cervicale e l'inclusione dei pazienti nei gruppi a rischio sono:

1. Dati anamnestici sulla presenza in passato di aborti poco dolorosi nella tarda gestazione o di parti prematuri rapidi.
2. . Si tiene conto del fatto che ogni gravidanza successiva si è conclusa con un parto prematuro in stadi gestazionali sempre più precoci.
3. L'inizio della gravidanza dopo un lungo periodo di infertilità e utilizzo.
4. La presenza di prolasso delle membrane nel canale cervicale alla fine della gravidanza precedente, che viene stabilita dall'anamnesi o dalla scheda di registrazione del dispensario situata nella clinica prenatale.
5. Dati provenienti dall'esame vaginale e dall'esame dello speculum, durante i quali vengono determinati i segni di ammorbidimento della cervice vaginale e del suo accorciamento, nonché il prolasso del sacco amniotico nella vagina.

Tuttavia, nella maggior parte dei casi, anche un grado pronunciato di prolasso del sacco amniotico si verifica senza segni clinici, soprattutto nelle primipare, a causa di un sistema operativo esterno chiuso, e i fattori di rischio non possono essere identificati fino al travaglio.

A questo proposito, l'ecografia per insufficienza istmico-cervicale con determinazione della lunghezza della cervice e della larghezza della sua faringe interna (cervicometria) acquisisce un alto valore diagnostico. Un metodo più affidabile è un esame ecografico utilizzando un sensore transvaginale.

Con quale frequenza è necessario eseguire la cervicometria per l'ICI?

Viene effettuato nei periodi di screening abituali della gravidanza, corrispondenti alle settimane 10-14, 20-24 e 32-34. Nelle donne con aborto ricorrente nel secondo trimestre, in caso di evidente presenza di un fattore organico o se si sospetta la possibilità di cambiamenti post-traumatici dalla 12 alla 22a settimana di gravidanza, si raccomanda di condurre uno studio dinamico - ogni settimana o una volta ogni due settimane (a seconda dei risultati dell'esame della cervice allo specchio). Se si presuppone la presenza di un fattore funzionale, la cervicometria viene eseguita a partire dalla 16a settimana di gestazione.

I criteri per valutare i dati dell'esame ecografico, principalmente sulla base dei quali viene posta la diagnosi finale e selezionato il trattamento dell'ICI durante la gravidanza, sono:

1. Nelle donne alla prima e plurigravidanza con un periodo inferiore a 20 settimane, la lunghezza della cervice, che è di 3 cm, è fondamentale in termini di pericolo di aborto spontaneo. Queste donne necessitano di un monitoraggio intensivo e di essere incluse nel gruppo a rischio.
2. Fino a 28 settimane durante una gravidanza multipla, il limite inferiore della normale lunghezza cervicale è di 3,7 cm per le primigravide e di 4,5 cm per le multigravide.
3. La normale lunghezza cervicale nelle donne incinte sane multipare e nelle donne con ICI a 13-14 settimane va da 3,6 a 3,7 cm, e a 17-20 settimane la cervice con insufficienza si accorcia a 2,9 cm.
4. Un segno assoluto di aborto, che richiede già un'adeguata correzione chirurgica per l'ICI, è una lunghezza cervicale di 2 cm.
5. La larghezza normale dell'osso interno, che è di 2,58 cm entro la 10a settimana, aumenta uniformemente e raggiunge 4,02 cm entro la 36a settimana. Una diminuzione del rapporto tra la lunghezza del collo e il suo diametro nella zona interna os a 1,12 ha un valore prognostico -1,2. Normalmente, questo parametro è 1,53-1,56.

Allo stesso tempo, la variabilità di tutti questi parametri è influenzata dal tono dell'utero e dalla sua attività contrattile, dal basso attaccamento alla placenta e dal grado di pressione intrauterina, il che crea alcune difficoltà nell'interpretazione dei risultati in termini di diagnosi differenziale delle cause di minaccia di aborto spontaneo.

Modi per mantenere e prolungare la gravidanza

Quando si scelgono metodi e farmaci per correggere la patologia nelle donne in gravidanza, è necessario un approccio differenziato.

Questi metodi sono:

• conservatore: raccomandazioni cliniche, trattamento farmacologico, uso di un pessario;
• metodi chirurgici;
• la loro combinazione.

Include l'impatto psicologico spiegando la possibilità di una gravidanza e un parto riusciti e l'importanza di seguire tutte le raccomandazioni del ginecologo. Vengono forniti consigli sull'eliminazione dello stress psicologico, sul grado di attività fisica a seconda della gravità della patologia e sulla possibilità di esercizi di decompressione. Non è consentito trasportare carichi di peso superiore a 1 - 2 kg, camminare a lungo, ecc.

È possibile sedersi con l'ICN?

La permanenza prolungata in posizione seduta, così come la posizione verticale in generale, contribuisce ad un aumento della pressione intra-addominale e intrauterina. A questo proposito è consigliabile stare in posizione orizzontale più spesso e più a lungo durante la giornata.

Come sdraiarsi correttamente durante l'ICN?

Devi riposare sulla schiena. La pediera del letto deve essere sollevata. In molti casi si consiglia un rigoroso riposo a letto, rispettando principalmente la posizione sopra descritta. Tutte queste misure possono ridurre il grado di pressione intrauterina e il rischio di prolasso del sacco amniotico.

Terapia farmacologica

Il trattamento inizia con un ciclo di terapia antinfiammatoria e antibatterica con farmaci del gruppo dei fluorochinoloni o delle cefalosporine di terza generazione, tenendo conto dei risultati di uno studio batteriologico preliminare.

Per ridurre e, di conseguenza, la pressione intrauterina, vengono prescritti farmaci antispastici come Papaverina per via orale o in supposte, No-spa per via orale, intramuscolare o endovenosa. Se non sono sufficientemente efficaci, viene utilizzata la terapia tocolitica, che contribuisce a una significativa diminuzione della contrattilità uterina. Il tocolitico ottimale è la Nifedipina, che presenta il minor numero di effetti collaterali e la loro gravità insignificante.

Inoltre, in caso di ICN, si raccomanda di rafforzare la cervice con Utrozhestan di origine organica fino a 34 settimane di gravidanza, e in caso di forma funzionale con il farmaco Proginova fino a 5-6 settimane, dopodiché Utrozhestan viene eliminato. prescritto fino a 34 settimane. Invece di Utrozhestan, il cui componente attivo è il progesterone, possono essere prescritti analoghi di quest'ultimo (Duphaston o didrogesterone). Nei casi di iperandrogenismo i farmaci di base nel programma di trattamento sono i glucocorticoidi (Metypred).

Metodi chirurgici e conservativi per la correzione dell'ICI

La cervice può allungarsi con l'ICI?

Al fine di aumentare la sua lunghezza e ridurre il diametro della faringe interna, vengono utilizzati anche metodi chirurgici (sutura) e conservativi sotto forma di installazione di pessari ostetrici in silicone perforati di vari modelli per aiutare a spostare la cervice verso l'osso sacro e mantenerla in questa posizione. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la cervice non si allunga fino al valore richiesto (fisiologico per un dato periodo). L'uso del metodo chirurgico e del pessario viene effettuato sullo sfondo della terapia ormonale e, se necessario, antibatterica.

Cosa è meglio: suture o pessario per ICI?

La procedura per l'installazione di un pessario, a differenza della tecnica chirurgica della sutura, è relativamente semplice in termini di attuazione tecnica, non richiede l'uso dell'anestesia, è facilmente tollerata da una donna e, soprattutto, non causa problemi circolatori nel corpo. i tessuti. La sua funzione è quella di ridurre la pressione dell'ovulo fecondato sulla cervice incompetente, preservare il tappo del muco e ridurre il rischio di infezione.

Pessario per sollievo ostetrico

Tuttavia, l’uso di qualsiasi tecnica richiede un approccio differenziato. Con la forma organica dell'ICI è consigliabile l'applicazione di suture circolari o ad U (meglio) nel periodo 14-22 settimane di gravidanza. Se una donna ha una forma funzionale di patologia, un pessario ostetrico può essere installato entro un periodo compreso tra 14 e 34 settimane. Se l'accorciamento della cervice progredisce a 2,5 cm (o meno) o il diametro dell'orifizio interno aumenta a 8 mm (o più), vengono applicate suture chirurgiche oltre al pessario. La rimozione del pessario e la rimozione delle suture per PCN vengono effettuate in ambiente ospedaliero alla 37a-38a settimana di gravidanza.

Pertanto, l’ICI è una delle cause più comuni di aborto prima delle 33 settimane. Questo problema è stato sufficientemente studiato e adeguatamente corretto nell'ICI nell'87% o più consente di ottenere i risultati desiderati. Allo stesso tempo, i metodi di correzione, i metodi per monitorarne l'efficacia e la questione della tempistica ottimale del trattamento chirurgico rimangono ancora controversi.

L'insufficienza istmo-cervicale è una delle cause di aborto spontaneo. Rappresenta il 30-40% di tutti gli aborti spontanei tardivi e delle nascite premature.

Insufficienza istmico-cervicale(ICN) è un'insufficienza o un fallimento dell'istmo e della cervice, in cui si accorcia, si ammorbidisce e si apre leggermente, il che può portare ad un aborto spontaneo. Durante una gravidanza normale, la cervice svolge il ruolo di un anello muscolare che trattiene il feto e gli impedisce di lasciare prematuramente la cavità uterina. Con il progredire della gravidanza, il feto cresce, la quantità di liquido amniotico aumenta e questo porta ad un aumento della pressione intrauterina. Con insufficienza istmico-cervicale, la cervice non è in grado di far fronte a un tale carico, mentre le membrane della vescica fetale sporgono nel canale cervicale, si infettano con i microbi, dopo di che si aprono e la gravidanza viene interrotta in anticipo di programma. Molto spesso l'aborto si verifica nel secondo trimestre di gravidanza (dopo 12 settimane).

I sintomi dell'ICI sono molto rari, poiché la malattia si basa sulla dilatazione della cervice, che avviene senza dolore o sanguinamento. Una donna incinta può essere disturbata da una sensazione di pesantezza al basso ventre, minzione frequente e abbondanti secrezioni mucose dal tratto genitale. Pertanto è molto importante segnalare tempestivamente questi sintomi all'ostetrico-ginecologo che conduce la gravidanza.

ICN: cause di accadimento

Per la loro insorgenza si distingue l'insufficienza istmico-cervicale organica e funzionale.

ICN biologico si verifica dopo aborti, curettage della cavità uterina. Durante questi interventi, il canale cervicale viene espanso con uno strumento speciale, il che può provocare traumi alla cervice. L'ICI organica può anche derivare dalla rottura cervicale durante un parto precedente. Se le suture guariscono male, nel punto delle rotture si forma tessuto cicatrizzato che non può garantire la chiusura completa della cervice nella gravidanza successiva.

ICN funzionale osservato con iperandrogenismo (aumento della produzione di ormoni sessuali maschili). Sotto l'influenza degli androgeni, la cervice si ammorbidisce e si accorcia. Un altro motivo per la formazione di ICI funzionale è l'insufficiente funzione ovarica, vale a dire la carenza di progesterone (l'ormone che supporta la gravidanza). Anche malformazioni dell'utero, un feto di grandi dimensioni (peso superiore a 4 kg) e gravidanze multiple contribuiscono alla comparsa di ICI funzionale.

ICN: diagnosi di malattia

Prima della gravidanza, questa malattia viene rilevata solo nei casi in cui sono presenti cicatrici o deformità ruvide sulla cervice.

Molto spesso, l'insufficienza istmico-cervicale viene diagnosticata per la prima volta dopo l'interruzione spontanea della prima gravidanza. Il metodo per rilevare l'ICI è l'esame vaginale. Normalmente, durante la gravidanza, la cervice è lunga (fino a 4 cm), densa, deviata posteriormente e la sua apertura esterna (os esterno) è chiusa. Con ICI si osserva un accorciamento della cervice, il suo ammorbidimento e l'apertura della faringe esterna ed interna. Con ICI grave, quando si esamina la cervice nello speculum, possono essere rilevate membrane sospese del sacco amniotico. La condizione della cervice può essere valutata anche mediante ecografia. Utilizzando un sensore a ultrasuoni, che il medico inserisce nella vagina, viene misurata la lunghezza della cervice e viene valutata la condizione dell'organo interno. La lunghezza della cervice, pari a 3 cm, richiede un ulteriore esame ecografico in dinamica. E se la lunghezza della cervice lo è
2 cm, allora questo è un segno assoluto di insufficienza istmo-cervicale e richiede un'adeguata correzione chirurgica.

Insufficienza istmico-cervicale: trattamento

Si consiglia alla donna incinta di limitare lo stress fisico e psico-emotivo, di astenersi dall'attività sessuale durante l'intero periodo della gravidanza e di non praticare sport. In alcune situazioni è indicato l'uso di farmaci che riducono il tono uterino (tocolitici). Se la causa dell'ICI funzionale sono i disturbi ormonali, vengono corretti prescrivendo farmaci ormonali.

Esistono due metodi di trattamento dell'ICI: conservativo (non chirurgico) e chirurgico.

Metodo di trattamento non chirurgico presenta numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia. Il metodo è senza sangue, semplice e sicuro per la madre e il feto. Può essere utilizzato in regime ambulatoriale in qualsiasi fase della gravidanza (fino a 36 settimane). Questo metodo viene utilizzato per piccoli cambiamenti nella cervice.

Correzione non chirurgica dell'ICI viene eseguito utilizzando un pessario - un anello ostetrico (si tratta di un disegno di forma anatomica speciale con un anello di chiusura per la cervice). Il pessario viene posizionato sulla cervice, riducendo così il carico e ridistribuendo la pressione sulla cervice, cioè svolge il ruolo di una sorta di benda. La tecnica per posizionare un pessario è semplice, non richiede anestesia ed è ben tollerata dalla donna incinta. Utilizzando questo metodo, il paziente è assicurato contro gli errori tecnici che possono verificarsi durante il trattamento chirurgico.

Dopo la procedura di installazione, una donna incinta dovrebbe essere sotto la supervisione dinamica di un medico. Ogni 3-4 settimane vengono prelevati strisci dalla vagina per la flora e le condizioni della cervice vengono valutate mediante ultrasuoni. Il pessario viene rimosso alla 37-38a settimana di gravidanza. La rimozione è facile e indolore. Se si verifica un sanguinamento o il travaglio avanza, il pessario viene rimosso prima del previsto.

Attualmente sono stati sviluppati vari metodi di trattamento chirurgico dell'ICI.

In caso di grossi cambiamenti anatomici della cervice causati da vecchie rotture (se questa è l'unica causa di aborto spontaneo), è necessario un trattamento chirurgico al di fuori della gravidanza (chirurgia plastica cervicale). Un anno dopo l'operazione, una donna può pianificare una gravidanza.

Le indicazioni per l'intervento chirurgico durante la gravidanza sono una storia di aborti spontanei, parto prematuro e progressiva insufficienza della cervice: sua flaccidità, accorciamento, aumento dell'apertura della faringe esterna o dell'intero canale cervicale. La correzione chirurgica dell'ICI non viene eseguita in presenza di malattie per le quali la gravidanza è controindicata (malattie gravi del sistema cardiovascolare, dei reni, del fegato, ecc.); con difetti di sviluppo fetale rilevati; con sanguinamento ripetuto dal tratto genitale.

Nella maggior parte dei casi, con l'ICI, la cavità uterina viene infettata da microbi a causa di una violazione della funzione otturatoria della cervice. Pertanto, prima della correzione chirurgica della cervice, è necessario esaminare uno striscio vaginale per la flora, nonché una coltura batteriologica o un esame PCR delle secrezioni del tratto genitale. Se c'è un'infezione o una flora patogena, viene prescritto un trattamento.

Il metodo di trattamento chirurgico prevede il posizionamento di suture realizzate con un materiale speciale sulla cervice. Con il loro aiuto, viene impedita un'ulteriore dilatazione della cervice, di conseguenza è in grado di far fronte al carico crescente. Il momento ottimale per la sutura è la 13a-17a settimana di gravidanza, tuttavia, il momento dell'operazione viene determinato individualmente, a seconda del momento in cui si verifica e delle manifestazioni cliniche dell'ICI. Con l’aumentare dell’età gestazionale, a causa dell’incompetenza cervicale, le membrane scendono e si abbassano. Ciò porta al fatto che la sua parte inferiore viene infettata dai microbi che si trovano nella vagina, il che può portare alla rottura prematura delle membrane e alla rottura dell'acqua. Inoltre, a causa della pressione della vescica fetale, il canale cervicale si espande ancora di più. Pertanto, l’intervento chirurgico più avanti nella gravidanza è meno efficace.

Le suture vengono posizionate sulla cervice in un ospedale in anestesia endovenosa. In questo caso vengono utilizzati farmaci che hanno un effetto minimo sul feto. Dopo aver suturato la cervice, è indicata la prescrizione di farmaci che riducono il tono dell'utero.

In alcuni casi vengono utilizzati farmaci antibatterici. Nei primi due giorni dopo l'intervento, la cervice e la vagina vengono trattate con soluzioni antisettiche. La durata della degenza ospedaliera dipende dal decorso della gravidanza e dalle possibili complicanze. In genere, una donna incinta può essere dimessa dall'ospedale 5-7 giorni dopo l'intervento. Successivamente si effettua il monitoraggio ambulatoriale: ogni 2 settimane viene esaminata la cervice nello speculum. Secondo le indicazioni o una volta ogni 2-3 mesi, il medico esegue uno striscio per la flora. Le suture vengono solitamente rimosse alla 37-38a settimana di gravidanza. La procedura viene eseguita in un ospedale senza sollievo dal dolore.

Il travaglio può iniziare entro 24 ore dalla rimozione delle suture. Se il travaglio inizia con suture "non rimosse", la futura mamma deve recarsi al più vicino ospedale di maternità il più rapidamente possibile. Al pronto soccorso, dovresti informare immediatamente il personale che hai dei punti di sutura sulla cervice. Le suture vengono rimosse indipendentemente dallo stadio della gravidanza, poiché durante le contrazioni possono tagliare e quindi ferire la cervice.

Prevenzione dell'ICN

Se durante la gravidanza ti è stata diagnosticata una "insufficienza istmico-cervicale", quando pianifichi la prossima, assicurati di contattare una clinica prenatale. Un ostetrico-ginecologo condurrà gli esami e, sulla base dei risultati, prescriverà il trattamento necessario.

Si raccomanda di mantenere un intervallo tra le gravidanze di almeno 2 anni. Quando si verifica una gravidanza, è consigliabile registrarsi il prima possibile presso la clinica prenatale e seguire tutte le raccomandazioni prescritte dal medico. Consultando un medico in modo tempestivo, fornirai al tuo bambino condizioni favorevoli per un'ulteriore crescita e sviluppo.

Se ti è stata diagnosticata un’insufficienza istmico-cervicale, non disperare. Una diagnosi tempestiva, tattiche di gestione della gravidanza scelte correttamente, un regime terapeutico e protettivo, nonché un atteggiamento psicologico favorevole ti consentiranno di portare la gravidanza fino alla data prevista e di dare alla luce un bambino sano.

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L'insufficienza istmo-cervicale (insufficienza) è un accorciamento asintomatico della cervice e un'espansione del sistema nervoso interno, che porta ad un possibile prolasso delle membrane vaginali.

Epidemiologia
L'insufficienza istmo-cervicale occupa un posto significativo nella struttura delle cause degli aborti tardivi e dei parti prematuri. La frequenza dell'insufficienza istmo-cervicale nella popolazione è del 9,0%, con aborti dal 15,0 al 42,0%.

Classificazione dell'insufficienza istmico-cervicale:
Insufficienza istmico-cervicale congenita (malformazioni uterine, infantilismo genitale)
Insufficienza istmico-cervicale acquisita:
- insufficienza funzionale istmo-cervicale (disfunzioni endocrine: iperandrogenismo, ipofunzione ovarica);
- insufficienza organica istmico-cervicale (post-traumatica) - si verifica a seguito di: parto traumatico, accompagnato da rotture profonde della cervice, manipolazioni terapeutiche e diagnostiche sulla cervice; operazioni.

Diagnosi di insufficienza istmico-cervicale
Diagnosi di insufficienza istmico-cervicale in gravidanza:
- dati anamnestici (una storia di aborti spontanei, soprattutto nel secondo trimestre e parto prematuro);
- durante l'esame vaginale, l'accorciamento, il rammollimento della cervice, la posizione bassa della parte presentata del feto devono essere eseguiti con attenzione, senza valutare la pervietà delle feci cervicali e del sistema nervoso interno;
- Ecografia transvaginale ad ultrasuoni.

Il monitoraggio ecografico dello stato della cervice viene effettuato a partire dal primo trimestre di gravidanza: vengono valutate la lunghezza della cervice, la dimensione della faringe interna e il canale cervicale.

Criteri ecografici per l'insufficienza istmico-cervicale:
- la lunghezza della cervice - 3 cm è critica nelle donne in prima gravidanza e in plurigravidanza con un periodo di gravidanza fino a 20 settimane, la lunghezza della cervice - 2,0-2,5 cm - un criterio assoluto per l'insufficienza istmico-cervicale;
- la larghezza del canale cervicale è pari o superiore a 0,9 mm per periodi di gestazione fino a 21 settimane Fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza istmico-cervicale:
- perdite riproduttive e storia di insufficienza istmico-cervicale;
- malattie infiammatorie dei genitali (infezioni sessualmente trasmissibili, flora opportunistica);
- disfunzione ovarica;
- fibromi uterini;
- anomalie nella struttura dell'utero;
- patologia della cervice (deformità cicatriziale, ectopia, condizione dopo il trattamento ricostruttivo delle malattie cervicali.

Trattamento
La correzione dell'insufficienza istmo-cervicale si effettua mediante sutura della cervice (cerchiamento cervicale o transaddominale); introduzione di un pessario ostetrico: o il loro uso congiunto.

Indicazioni, controindicazioni, condizioni per la correzione dell'insufficienza istmico-cervicale quando si applicano suture e un pessario ostetrico non differiscono in modo significativo, ad eccezione dei tempi del loro utilizzo.

Le suture sono consigliabili dalle 14-16 alle 22 settimane, il pessario ostetrico dalle 17 alle 32-33 settimane. Indicazioni, controindicazioni e condizioni per il cerchiaggio e l'inserimento del pessario non sono diverse.

Indicazioni per la correzione dell'insufficienza istmico-cervicale.
Segni di insufficienza istmico-cervicale all'esame vaginale.
Segni ECHO di insufficienza istmico-cervicale all'ecografia transvaginale.
Il numero di punti è 5-6 o più (sulla scala per valutare l'insufficienza istmico-cervicale).
Reazioni psicoadattative alterate riguardo alla fine della gravidanza.

Una storia di aborti spontanei, gravidanze multiple, parti prematuri e deformazioni cicatriziali della cervice aggrava la necessità di correzione dell'insufficienza istmico-cervicale. L'uso combinato di un cerchiaggio cervicale e di un pessario ostetrico è consigliabile quando la testa è posizionata in basso, per prevenire il fallimento della sutura durante la correzione chirurgica.

Controindicazioni alla correzione dell'insufficienza istmico-cervicale:
- malattie che costituiscono una controindicazione al prolungamento della gravidanza;
- malformazioni congenite del feto che non possono essere corrette;
- malattie infiammatorie acute degli organi pelvici - III-IV grado di purezza del contenuto vaginale;
- sanguinamento al momento del rilevamento di insufficienza istmico-cervicale, causato dalla presenza di un ematoma retrocoriale, placenta previa;
- aumento del tono uterino che non può essere trattato;
- presenza di segni di corioamnionite e/o vulvovaginite.

Condizioni per la correzione dell'insufficienza istmico-cervicale:
- età gestazionale per il cerchiaggio cervicale da 15-16 a 20-22 settimane; pessario ostetrico da 17 settimane a 32-33 settimane;
- intero sacco amniotico;
- assenza di prolasso pronunciato delle membrane vaginali.

Preparazione per l'intervento chirurgico:
- esame microbiologico delle perdite vaginali e del canale cervicale della cervice;
- terapia tocolitica secondo indicazioni;
- terapia antibatterica secondo le indicazioni, tenendo conto della sensibilità della flora agli antibiotici.

Cucitura della cervice
Cerchiaggio cervicale.

Il cerchiaggio cervicale viene eseguito in anestesia endovenosa o spinale.

I metodi più comunemente usati attualmente sono.
Sutura dell'utero con una sutura circolare a borsa di studio (secondo MacDonald). Al confine della transizione della mucosa della volta vaginale anteriore, una sutura a borsa di materiale durevole (lavsan, seta, catgut cromato, nastro di mersilene) viene applicata alla cervice con un ago fatto passare in profondità attraverso la cavità vaginale. tessuto, le estremità dei fili sono legate con un nodo nella volta vaginale anteriore. Le estremità lunghe della legatura vengono lasciate in modo che siano facilmente individuabili prima della consegna e possano essere facilmente rimosse.
Suture a forma di U sulla cervice. Al confine della transizione della mucosa della volta vaginale anteriore, a 0,5 cm dalla linea mediana a destra, la cervice viene forata con un ago con filo di Mylar per tutto lo spessore, praticando una puntura nella parte posteriore della volta vaginale. L'estremità del filo viene trasferita sulla parte laterale sinistra della volta vaginale, la mucosa e parte dello spessore della cervice vengono forati con un ago, effettuando un'iniezione a 0,5 cm a sinistra della linea mediana. L'estremità del secondo filo di Mylar viene trasferita nella parte laterale destra della volta vaginale, quindi vengono perforati la mucosa e parte dello spessore dell'utero nella parte anteriore della volta vaginale. Un tampone viene lasciato nella vagina per 2-3 ore.

Cerchiaggio transaddominale. In casi eccezionali, con difetti anatomici pronunciati della cervice, è possibile eseguire il cerchiaggio transaddominale, per via laparoscopica, o eseguire la laparotomia. Il cerchiaggio transaddominale viene eseguito quando si pianifica una gravidanza.

Indicazioni: condizione dopo un'elevata conizzazione della cervice, quando è impossibile suturare la parte vaginale dell'utero.

Controindicazioni e condizioni per il cerchiaggio transaddominale sono le stesse del cerchiaggio vaginale.

Tecnica operativa. La resezione viene eseguita per via laparoscopica o laparotomica, in anestesia regionale. La laparoscopia o la transezione vengono eseguite utilizzando la tecnica abituale. La piega vescicouterina viene aperta con forbici laparoscopiche in direzione trasversale, la vescica viene separata verso il basso. Il nastro di mercilene viene applicato sopra i legamenti cardinale e uterosacrale forando paracervicamente le foglie del legamento largo, le estremità del nastro vengono legate insieme anteriormente mediante formazione di nodi intracorporei. Dopo il completamento della laparoscopia, viene eseguita l'isteroscopia per controllare la correttezza della sutura: il nastro di mersilene non deve essere rilevato nel lume del canale cervicale. Un mese dopo, viene eseguita un'ecografia di controllo. La presenza di suture sulla cervice dopo il cerchiaggio transaddominale è un'indicazione per un taglio cesareo se si sviluppano travaglio o altre complicazioni della gravidanza.

Complicazioni della correzione dell'insufficienza istmico-cervicale:
- interruzione spontanea della gravidanza;
- sanguinamento;
- rottura delle membrane amniotiche;
- necrosi, taglio del tessuto cervicale con fili;
- formazione di piaghe da decubito, fistole;
- rottura circolare della cervice (all'inizio del travaglio e presenza di suture).

Svantaggi della correzione chirurgica dell'insufficienza istmico-cervicale:
- invasività del metodo;
- la necessità di anestesia;
- complicazioni legate al metodo (danni alle membrane, induzione del travaglio);
- pericolo di suture in periodi >24-25 settimane per il rischio di complicanze;
- rischio di danni alla cervice all'inizio del travaglio.

Pessari ostetrici
Attualmente vengono utilizzati vari tipi di pessari ostetrici per prevenire l'insufficienza istmico-cervicale. I più diffusi sono il pessario di scarico ostetrico “Juno” (Bielorussia) e “Doctor Arabin” (Germania).

Vantaggi di un pessario ostetrico:
- semplicità e sicurezza della metodica, possibilità di utilizzo sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale;
- utilizzo in periodi di gestazione superiori a 23-25 ​​settimane, quando la sutura della cervice è associata a possibili complicanze;
- efficienza economica del meccanismo d'azione del pessario ostetrico;
- non richiede anestesia.

Meccanismo d'azione del pessario ostetrico:
- chiudere la cervice con le pareti dell'apertura centrale del pessario.
- formazione di un collo accorciato e parzialmente aperto.
- ridurre il carico sulla cervice incompetente grazie alla ridistribuzione della pressione dalla parte presentata al pavimento pelvico.
- sacralizzazione fisiologica della cervice dovuta alla fissazione nell'apertura centrale del pessario spostata posteriormente.
- trasferimento parziale della pressione intrauterina alla parete anteriore dell'utero a causa della posizione obliqua ventrale del pessario e della sacralizzazione della cervice.
- il mantenimento del tappo del muco e la riduzione dell'attività sessuale possono ridurre la probabilità di infezione.
- protezione del polo inferiore del sacco amniotico grazie alla combinazione di componenti attivi
- miglioramento dello stato psico-emotivo del paziente.

Metodo di introduzione del pessario ostetrico di scarico “Juno” (Bielorussia). Le taglie vengono selezionate in base alla dimensione della vagina, al diametro della cervice e alla presenza di una storia di parto.

Dopo aver svuotato la vescica, il pessario viene trattato con glicerina e posizionato verticalmente. L'ampia base si trova all'ingresso della vagina. Si inserisce per primo il polo inferiore della base larga, poi, premendo sulla parete posteriore della vagina, si inserisce il semianello superiore della base larga. Dopo l'inserimento completo, il pessario viene inserito nella vagina con una base ampia nel fornice posteriore; la piccola base si trova sotto la sinfisi pubica.

Metodo di introduzione del pessario ostetrico “Doctor Arabin” (Germania). Il pessario viene inserito nella vagina sul piano sagittale. Nell'ampio piano della cavità pelvica, si trasforma nel piano frontale con il lato convesso verso la cervice. Il collo dovrebbe trovarsi nell'anello interno del pessario.

Dopo aver inserito il pessario, assicurati che non ci sia dolore e che il pessario non cada quando ti sforzi. Dopo l'inserimento del pessario, vengono eseguiti esami ogni 10-14 giorni per determinare l'efficacia e il trattamento della vagina. La tecnica per rimuovere il pessario è l'inversione dell'inserimento.

Dopo aver rimosso il pessario, la vagina viene igienizzata. Peculiarità della gestione delle donne in gravidanza dopo la correzione dell'insufficienza istmo-cervicale:
- è consentito alzarsi e camminare subito dopo l'intervento;
- trattamento della vagina e della cervice con una delle soluzioni indicate: soluzione al 3% di acqua ossigenata monoidrato, benzildimetil-mirostoilammino propilammonio cloruro monoidrato, clorexidina (nei primi 3-5 giorni);
- i seguenti farmaci sono prescritti a scopo terapeutico e profilattico (secondo le indicazioni):
- Agonisti β-adrenergici: esoprenalina 10 mcg in 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o calcioantagonisti (nifedipina);
- terapia antibatterica secondo indicazioni ad alto rischio di complicanze infettive, tenendo conto dei dati dell'esame microbiologico delle perdite vaginali e della sensibilità agli antibiotici;
- in regime ambulatoriale viene effettuata l'igienizzazione vaginale ogni 2 settimane.

Indicazioni per la rimozione della sutura e della rimozione del pessario:
- periodo di gestazione 37 settimane;
- la necessità di un parto urgente;
- rottura del liquido amniotico;
- sviluppo del lavoro;
- corioamnionite.

Informazioni per il paziente:
Se esiste una minaccia di aborto spontaneo, soprattutto in caso di aborto ricorrente, è necessario monitorare le condizioni della cervice mediante ultrasuoni.
L'efficacia del trattamento chirurgico dell'insufficienza istmico-cervicale durante la gravidanza è dell'85-95%.
È necessario osservare un regime medico e protettivo.

Cattiva amministrazione– interruzione spontanea della gravidanza, che si conclude con la nascita di un feto immaturo e non vitale fino alla 22a settimana di gravidanza, o con la nascita di un feto di peso inferiore a 500 grammi, nonché con l’interruzione spontanea di 3 o più gravidanze prima delle 22 settimane (aborto ricorrente).

Correlazione dei codici ICD-10 e ICD-9:

ICD-10		ICD-9
Codice	Nome	Codice	Nome
O02.1	Aborto fallito	69.51	Curettage per aspirazione dell'utero per aborto
O03	Aborto spontaneo	69.52	Curettage dell'utero
O03.4	Aborto incompleto senza complicazioni	69.59	Curettage ad aspirazione
O03.5	Aborto completo o non specificato complicato da infezione del tratto genitale e degli organi pelvici
O03.9	Aborto completo o non specificato senza complicazioni
O20	Sanguinamento all'inizio della gravidanza
O20.0	Minacciata di aborto
О20.8	Altri sanguinamenti all'inizio della gravidanza
O20.9	Sanguinamento all'inizio della gravidanza, non specificato
N96	Aborto abituale

Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2013 (revisionato nel 2016).

Utenti del protocollo: medici di base, ostetriche, ostetrici-ginecologi, terapisti, anestesisti-rianimatori

Scala del livello di evidenza:

Gradazione delle raccomandazioni
Livello e tipo di prova
1	Prove ottenute da una meta-analisi di un gran numero di studi randomizzati ben bilanciati. Studi randomizzati con bassi tassi di errore di falsi positivi e falsi negativi
2	L’evidenza si basa sui risultati di almeno uno studio randomizzato ben bilanciato. Studi randomizzati con alti tassi di errori falsi positivi e falsi negativi. L’evidenza si basa su studi ben progettati e non randomizzati. Studi controllati con un gruppo di pazienti, studi con un gruppo di controllo storico, ecc.
3	L’evidenza si basa su studi ben progettati e non randomizzati. Studi controllati con un gruppo di pazienti, studi con un gruppo di controllo storico, ecc.
4	Evidenza da studi non randomizzati. Comparatività indiretta, correlazioni descrittive e casi di studio
5	Evidenza basata su casi clinici ed esempi
UN		Evidenza di livello I o evidenza coerente ed estesa di evidenza di livello II, III o IV
IN		Evidenze di livello II, III o IV considerate generalmente robuste
CON		Prove di livello II, III o IV, ma le prove sono generalmente instabili
D		Evidenza sperimentale debole o non sistematica

Classificazione

Aborto spontaneo

Per fase della gravidanza:
· interruzione anticipata – spontanea della gravidanza prima delle 13 settimane complete di gestazione.
· tardiva – interruzione spontanea della gravidanza da 13 a 22 settimane.

Per fasi di sviluppo ci sono:
· minaccia di aborto;
· aborto in corso;
· aborto incompleto;
· aborto completo;
· aborto fallito (cessazione dello sviluppo dell'embrione/feto) – gravidanza non sviluppata.

Diagnostica (ambulatorio)

DIAGNOSTICA AMBULATORIALE

Criteri diagnostici

Reclami e anamnesi:
Denunce, contestazioni:
· mestruazioni ritardate;
· la comparsa di dolore al basso ventre di varia intensità;
· perdite sanguinolente dal tratto genitale di varia intensità.

In caso di minaccia di aborto:
· dolore di varia intensità al basso ventre;
· sanguinamento moderato dal tratto genitale.

Durante un aborto:
· dolore prolungato al basso ventre con dinamica crescente fino a dolore intenso, a carattere crampiforme;

In caso di aborto incompleto/completo:
· dolore fastidioso al basso ventre, con dinamica crescente fino a dolore intenso, che può avere carattere crampiforme e diminuire periodicamente;
· sanguinamento abbondante dal tratto genitale.

In caso di gravidanza non in via di sviluppo:
· scomparsa dei segni soggettivi della gravidanza, talvolta perdite sanguinolente dal tratto genitale.

Per aborto ricorrente: interruzione di tre o più gravidanze fino a 22 settimane.

Anamnesi:
· possono verificarsi aborti spontanei;
· disfunzione mestruale;
· assenza di gravidanza per più di 1 anno (infertilità);

In caso di aborto incompleto/completo:
Espulsione dell'ovulo fecondato.

Per aborti ricorrenti:
tre o più episodi di aborto spontaneo.

Insufficienza priismo-cervicale:
· rottura improvvisa delle membrane seguita da contrazioni relativamente indolori;
· casi di dilatazione spontanea e indolore della cervice fino a 4-6 cm in precedenti gravidanze;
· presenza di interventi chirurgici sulla cervice, rotture cervicali di secondo/terzo grado in nati precedenti;
· dilatazione strumentale della cervice durante l'interruzione artificiale della gravidanza.

Esame fisico:
· Pressione sanguigna, polso (in caso di minaccia di aborto l'emodinamica è stabile; in caso di aborto in corso/completo/incompleto si può osservare una diminuzione della pressione sanguigna e un aumento della frequenza cardiaca).

Ispezione sugli specchi:
· in caso di minaccia di aborto e gravidanza non in via di sviluppo, il sanguinamento può essere scarso o moderato.
· durante un aborto in corso/completo/incompleto, l'organo esterno è aperto, c'è molto sanguinamento, parti dell'ovulo fecondato nel canale cervicale, fuoriuscita di liquido amniotico (può essere assente nelle prime fasi della gravidanza).
· con aborti ricorrenti, difetti anatomici congeniti/acquisiti dell'ectocervice, prolasso delle membrane del sistema esterno della cervice.

Esame vaginale bimanuale:
· in caso di minaccia di aborto: non ci sono cambiamenti strutturali nella cervice, l'utero è facilmente eccitabile, il suo tono è aumentato, la dimensione dell'utero corrisponde all'età gestazionale;
· durante un aborto: si determina il grado di apertura del canale cervicale;
· con aborto completo/incompleto: l'utero ha consistenza molle, dimensioni inferiori all'età gestazionale, dilatazione cervicale di diverso grado;
· con una gravidanza non in via di sviluppo: la dimensione dell'utero è inferiore all'età gestazionale, il canale cervicale è chiuso;
· con aborto ricorrente: possibile accorciamento della cervice inferiore a 25 mm/dilatazione del canale cervicale superiore a 1 cm in assenza di contrazioni uterine.

Ricerca di laboratorio[UD-V,C]:

Fase di sviluppo	Determinazione della concentrazione di hCG nel sangue	Esame per APS (presenza di anticorpi lupus anticoagulant, antifosfolipidi e anticardiolipidi)	Emostasiogramma	Esame del cariotipo e	Esame per diabete mellito e patologia tiroidea,	Determinazione dei livelli di progesterone	Test per l'infezione TORCH
Minacciata di aborto	Il livello + corrisponde all'età gestazionale	–	–	–	–	–	–
Aborto in corso	–	–	–	–	–	–	–
Aborto completo/incompleto	–	–	–	–	–	–	–
Gravidanza non in via di sviluppo	+ livello inferiore all'età gestazionale o aumento del livello diagnosticamente non significativo	–	+ Determinazione di INR, AchT, fibrinogeno in caso di morte dell'embrione per più di 4 settimane	–	–	–	–
Aborto abituale, minaccia di aborto	_	+ La presenza di due titoli positivi di immunoglobulina G e/o M per anticorpi anticoagulanti lupus o anticardiolipina a un livello di titolo medio o alto (più di 40 g/l o ml/l o superiore al 99° percentile) per 12 settimane (con un intervallo di 4-6 settimane).	+Determinazione di AchT, antitrombina 3, D-dimero, aggregazione piastrinica, INR, tempo di protrombina - segni di ipercoagulazione	+ rilevamento di portatori di anomalie cromosomiche, comprese trombofilie ereditarie (fattore V Leiden, fattore II - protrombina e proteina S).	+	+ un livello di progesterone inferiore a 25 nmol/l è un predittore di gravidanza non vitale. Un livello superiore a 25 nmol/l indica la vitalità della gravidanza. Un livello superiore a 60 nmol/l indica una gravidanza normale.	+ nei casi in cui vi sia il sospetto di un'infezione o informazioni sulla presenza di un'infezione in passato o sul suo trattamento

Studi strumentali:

Ecografia:
In caso di minaccia di aborto:
· viene determinato il battito cardiaco fetale;
· la presenza di ispessimento locale del miometrio sotto forma di un rullo che sporge nella cavità uterina (in assenza di manifestazioni cliniche, non ha significato autonomo);
· deformazione dei contorni dell'uovo fetale, sua rientranza dovuta all'ipertonicità dell'utero (in assenza di manifestazioni cliniche, non ha significato indipendente);
· presenza di aree di distacco del corion o della placenta (ematoma);
· Autoriduzione di uno dei tanti embrioni.

Durante l'aborto in corso:
· distacco completo/quasi completo dell'ovulo.

In caso di aborto incompleto:
· la cavità uterina è dilatata > 15 mm, la cervice è dilatata, l'ovulo/feto fecondato non è visualizzato, si possono visualizzare tessuti di ecostruttura eterogenea.

Con un aborto totale:
· cavità uterina<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

In caso di gravidanza non sviluppata:
Criteri diagnostici:
· CTE fetale pari o superiore a 7 mm, assenza di battito cardiaco;
· il diametro medio dell'ovulo è di 25 mm o più, non c'è embrione;
· assenza di un embrione con battito cardiaco 2 settimane dopo che un'ecografia ha mostrato un ovulo fecondato senza sacco vitellino;
· assenza di un embrione con battito cardiaco 11 giorni dopo che un'ecografia ha mostrato un ovulo fecondato con un sacco vitellino.
Se il sacco fetale è di 25 mm o più, l'embrione è assente e/o il suo battito cardiaco non viene registrato e il CTE è di 7 mm o più, allora la paziente ha sicuramente, con una probabilità del 100%, una gravidanza che non si sta sviluppando.
Criteri prognostici per una gravidanza che non si sviluppa con l'ecografia transvaginale: - CET del feto è inferiore a 7 mm, non c'è battito cardiaco, - il diametro medio del sacco fetale è 16-24 mm, non c'è embrione, - l'assenza di un embrione con battito cardiaco 7-13 giorni dopo che l'ecografia ha mostrato un sacco fetale senza sacco vitellino, - assenza di un embrione con battito cardiaco 7-10 giorni dopo che un'ecografia ha mostrato un sacco gestazionale con sacco vitellino, - assenza di un embrione 6 settimane dopo l'inizio dell'ultima mestruazione, - sacco vitellino più grande di 7 mm, - sacco gestazionale piccolo rispetto alle dimensioni dell'embrione (la differenza tra il diametro medio del sacco fetale e il CTE del feto è inferiore a 5 mm).

Con ecografie ripetute, viene diagnosticata una gravidanza congelata se:
· non c'è embrione e nessun battito cardiaco sia durante la prima ecografia che durante la seconda ecografia 7 giorni dopo;
· uovo fecondato vuoto di 12 mm o più/uovo fecondato con sacco vitellino, stessi risultati dopo 14 giorni.
NB.! L'assenza di battito cardiaco fetale non è l'unico e non obbligatorio segno di una gravidanza in via di sviluppo: in una breve fase della gravidanza, il battito cardiaco fetale non è ancora stato osservato.

In caso di aborto ricorrente, minaccia di aborto spontaneo:
· identificazione di patologie anatomiche congenite/acquisite della struttura degli organi riproduttivi;
· accorciamento della cervice a 25 mm o meno in base ai risultati della cervicometria transvaginale nel periodo di 17 - 24 settimane. La lunghezza cervicale è chiaramente correlata al rischio di parto pretermine ed è un fattore predittivo di parto pretermine. La misurazione ecografica transvaginale della lunghezza cervicale è uno standard necessario nei gruppi a rischio di prematurità.

I gruppi a rischio di parto pretermine includono:
· donne con storia di parto prematuro in assenza di sintomi;
donne con cervice accorciata<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· donne a rischio di parto prematuro durante questa gravidanza;
· donne che hanno perso 2 o più gravidanze in qualsiasi fase;
· donne con sanguinamento all'inizio della gravidanza con formazione di ematomi retrocoriali e retroplacentari.

Algoritmo diagnostico:
Schema - 1. Algoritmo per la diagnosi di aborto spontaneo

ATTENZIONE! I parametri emodinamici devono essere attentamente monitorati fino alla conferma della gravidanza intrauterina.
ATTENZIONE! Esclusione di condizioni patologiche caratterizzate da perdite ematiche dalle vie genitali e dolore al basso ventre, secondo i protocolli attuali:
· iperplasia endometriale;
· processi benigni e precancerosi della cervice;
· leiomioma uterino;
· sanguinamento uterino disfunzionale nelle donne in età riproduttiva e perimenopausale.

Diagnostica (ambulanza)

DIAGNOSI E TRATTAMENTO IN FASE DI EMERGENZA

Misure diagnostiche:
Denunce, contestazioni:
· perdite di sangue dal tratto genitale, dolore al basso ventre.
Anamnesi:
ritardo delle mestruazioni
Un esame fisico ha lo scopo di valutare la gravità delle condizioni generali del paziente:
· pallore della pelle e delle mucose visibili;
· diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia;
· valutazione del grado di emorragia esterna.

Terapie farmacologiche erogate in fase di emergenza: in assenza di sanguinamento e dolore intenso, la terapia in questa fase non è necessaria.

Diagnostica (ospedale)

DIAGNOSTICA A LIVELLO DEGENZIALE

Criteri diagnostici a livello ospedaliero: vedere il livello ambulatoriale.

Algoritmo diagnostico: vedere il livello ambulatoriale.

Elenco delle principali misure diagnostiche:
· UAC;
OMT ad ultrasuoni (transvaginale e/o transaddominale)

Elenco di misure diagnostiche aggiuntive:
· determinazione del gruppo sanguigno, fattori Rh;
· coagulogramma sanguigno;

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale e razionale per ulteriori studi

Diagnosi	Motivazione della diagnosi differenziale	Sondaggi	Criteri di esclusione della diagnosi
Gravidanza extrauterina	Sintomi: mestruazioni ritardate, dolore al basso ventre e sanguinamento dal tratto genitale	Esame vaginale bimanuale: l'utero è più piccolo della norma accettata per questa fase della gravidanza, determinazione della consistenza pastosa della formazione nella zona delle appendici	Ultrasuoni: non c'è alcun ovulo fecondato nella cavità uterina, è possibile visualizzare l'ovulo fecondato, è possibile un embrione al di fuori della cavità uterina, è possibile determinare il liquido libero nella cavità addominale.
Irregolarità mestruali	Sintomi: mestruazioni ritardate, sanguinamento dal tratto genitale	Sugli specchi: esame bimanuale: l'utero è di dimensioni normali, la cervice è chiusa.	L'esame del sangue per hCG è negativo. Ultrasuoni: l'ovulo fecondato non viene rilevato.

Trattamento (ambulatorio)

TRATTAMENTO AMBULATORIO

Tattiche di trattamento:
· terapia antispastica – non esiste evidenza di un utilizzo efficace e sicuro per prevenire l'aborto spontaneo (LE - B).
· terapia sedativa – non esiste evidenza di un utilizzo efficace e sicuro per prevenire l'aborto spontaneo (LE - B).
· terapia emostatica – agenti emostatici. Non esiste alcuna base di prova per la loro efficacia nel minacciare l'aborto; non è stata determinata la categoria di sicurezza della FDA durante la gravidanza;
· preparati a base di progesterone (per la minaccia di aborto) – con un ritardo delle mestruazioni fino a 20 giorni (gravidanza fino a 5 settimane) e emodinamica stabile. La terapia con progestinico fornisce risultati migliori rispetto al placebo o all’assenza di terapia per il trattamento della minaccia di aborto spontaneo e non vi è evidenza di un aumento dell’incidenza di ipertensione gestazionale o di emorragia postpartum come effetti avversi materni, così come di un aumento dell’incidenza di anomalie congenite nei neonati (CA- C).
· prelievo dell'ovulo durante un aborto in corso, aborto incompleto, gravidanza non in via di sviluppo mediante aspirazione manuale con vuoto utilizzando una siringa MVA (vedi protocollo clinico “Aborto medico”). In caso di gravidanza non in via di sviluppo, si raccomanda il ricorso all'aborto medico.

ATTENZIONE! La paziente deve essere informata sui risultati dell'esame, sulla prognosi di questa gravidanza e sulle possibili complicazioni legate all'uso di farmaci.
ATTENZIONE! È obbligatorio ottenere il consenso scritto per gli interventi medici e chirurgici.
ATTENZIONE! Se sono presenti segni clinici di minaccia di aborto in meno di 8 settimane di gravidanza e segni sfavorevoli di progressione della gravidanza (vedere Tabella 2), la terapia mirata al mantenimento della gravidanza non è raccomandata.
ATTENZIONE! Se la paziente insiste con una terapia mirata al mantenimento della gravidanza, deve essere adeguatamente informata dell'elevata percentuale di anomalie cromosomiche in questa fase della gravidanza, che sono la causa più probabile della minaccia di aborto e della scarsa efficacia di qualsiasi terapia.

Trattamento non farmacologico: NO.

Trattamento farmacologico
· preparati a base di progesterone (UD-B):

Preparazioni di progesterone:
· soluzione di progesterone (intramuscolare o vaginale);
progesterone micronizzato (capsule vaginali);
· derivati ​​sintetici del progesterone (orale).

ATTENZIONE! Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nell'efficacia dei diversi metodi di somministrazione del progesterone (im, per via orale, intravaginale). Non possono essere prescritti contemporaneamente Allo stesso tempo, è importante fare una scelta personalizzata del farmaco, tenendo conto della biodisponibilità, della facilità d’uso del farmaco, dei dati di sicurezza disponibili e delle preferenze personali del paziente. Il dosaggio prescritto dal produttore non deve essere superato. La somministrazione di routine di farmaci gestageni in caso di minaccia di aborto spontaneo non aumenta il tasso di gravidanza e quindi non è giustificata (UD - A) (9,10,11)

Indicazioni per l'uso del progesterone: 1. Trattamento della minaccia di aborto 2. Una storia di due o più aborti spontanei nel primo trimestre (aborto ricorrente) 3. Deficit della fase luteinica pre-gravidanza 4. Infertilità primaria e secondaria associata a deficit della fase luteale 5. Gravidanza derivante da tecnologie di riproduzione assistita

Quando si instaura la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (AD-B):
· acido acetilsalicilico 75 mg/giorno – L'acido acetilsalicilico viene iniziato non appena il test di gravidanza è positivo e continuato fino al parto (EL-B, 2);
· eparina 5.000 unità– per via sottocutanea ogni 12 ore/eparina a basso peso molecolare in una dose profilattica media.
ATTENZIONE! L'uso dell'eparina inizia non appena l'attività cardiaca dell'embrione viene registrata mediante ultrasuoni. L'uso dell'eparina viene interrotto alla 34a settimana di gravidanza (UD-B, 2). Quando si utilizza l'eparina, i livelli piastrinici vengono monitorati settimanalmente per le prime tre settimane, quindi ogni 4-6 settimane.
Se si è verificata trombosi durante precedenti gravidanze, la terapia può essere continuata prima del parto e nel periodo postpartum (vedi CP: “Complicanze tromboemboliche in ostetricia” pr. 7 del 27 agosto 2015, tattica terapeutica nella fase del parto).

· progesterone, soluzione iniettabile 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
progesterone micronizzato, capsule 100-200 mg,
Didrogesterone, compresse da 10 mg,

· acido acetilsalicilico 50-75-100 mg compresse;
eparina 5000 unità
· nadroparina calcio 2850 – 9500 UI anti-Xa

Tabella - 1. Confronti tra farmaci:

Una droga	UD	Terminazione sintomi	Durata massima della terapia	Nota
progesterone, soluzione iniettabile	IN	+	In caso di aborto ricorrente, il farmaco può essere somministrato fino al 4° mese di gravidanza.	Controindicato nel 2o e 3o periodo di gravidanza, gravidanza ectopica e storia di gravidanza congelata. Il rischio di anomalie congenite, comprese anomalie genitali nei bambini di entrambi i sessi, associate all’esposizione al progesterone esogeno durante la gravidanza non è stato completamente stabilito.
Progesterone micronizzato, capsule 200 mg, (capsule vaginali)	IN	+	Fino a 36 settimane di gravidanza	Consiglio degli esperti, Berlino 2015 – regola l’uso del progesterone vaginale alla dose di 200 mg per la prevenzione del parto prematuro nelle donne con una gravidanza singola e una lunghezza cervicale di 25 mm o inferiore secondo cervicometria a 17-24 settimane (studi MYSTERI). È stato dimostrato che il progesterone 400 mg 200 mg due volte al giorno è sicuro per la madre e il feto (studio PRO-MISE). Pertanto, è giustificato iniziare la terapia con preparazione preconcezionale e prolungamento se indicato per più di 12 settimane di gravidanza.
Didrogesterone, compressa da 10 mg	IN	+	Fino a 20 settimane di gravidanza	Una revisione sistematica del 2012 ha dimostrato che l'uso di 10 mg di didrogesterone due volte al giorno ha ridotto il rischio di aborto spontaneo del 47% rispetto al placebo e vi sono anche prove dell'efficacia del didrogesterone negli aborti ricorrenti. Il club europeo della progestina raccomanda il didrogestrone alle pazienti con una diagnosi clinica di minaccia di aborto a causa della sua significativa riduzione della frequenza degli aborti spontanei.

Algoritmo di azione in situazioni di emergenza:
· studio dei reclami, dati anamnestici;
· esame del paziente;
· valutazione dell'emodinamica e del sanguinamento esterno.

Altri tipi di trattamento:
Applicazione di un pessario(tuttavia ad oggi non esistono dati attendibili sulla loro efficacia).
Indicazioni:
· identificazione di una cervice corta.

NB.! Individuazione e trattamento della vaginosi batterica all'inizio della gravidanza riduce il rischio di aborto spontaneo e parto prematuro (UD-A).

· consultazione con un ematologo – se vengono rilevati la sindrome da anticorpi antifosfolipidi e anomalie nell'emostasiogramma;
· consultazione con un terapeuta – in presenza di patologia somatica;
· consultazione con uno specialista in malattie infettive – se ci sono segni di infezione TORCH.

Azioni preventive:
· le donne con una storia di parto prematuro e/o di accorciamento della cervice devono essere identificate come gruppo ad alto rischio di aborto spontaneo per la somministrazione tempestiva di progesterone vaginale: in presenza di una storia di parto prematuro fin dall'inizio della gravidanza, in caso di accorciamento della cervice - dal momento della diagnosi.
· utilizzo del progesterone per supportare la fase luteale dopo ART. Il metodo di somministrazione del progesterone non ha importanza (è necessario seguire le istruzioni dei farmaci).

Monitoraggio delle condizioni del paziente: dopo la diagnosi e prima del trattamento è necessario determinare la vitalità dell'embrione/feto e la successiva prognosi della gravidanza.
Per fare ciò, utilizzare i criteri per una prognosi favorevole o sfavorevole di una determinata gravidanza (Tabella n. 2).

Tavolo 2. Criteri prognostici per la progressione della gravidanza

Segni	Prognosi favorevole	Prognosi sfavorevole
Anamnesi	Gravidanza progressiva	Presenza di aborti spontanei
		Età della donna > 34 anni
Sonografico	Presenza di battiti cardiaci con CTE fetale 6 mm (transvaginale) Nessuna bradicardia	Assenza di battito cardiaco quando la CTE fetale è 6 mm (transvaginale) 10 mm (transaddominale) - bradicardia.
		Un uovo fecondato vuoto con un diametro di 15 mm con un periodo di gestazione di 7 settimane, 21 mm con un periodo di gestazione di 8 settimane (Confidenza delle funzionalità 90,8%)
		Il diametro dell'uovo fecondato è di 17-20 mm o più in assenza di un embrione o di un sacco vitellino. (L'affidabilità del segno è del 100%).
	Corrispondenza tra la dimensione dell'embrione e la dimensione dell'ovulo fecondato	Discrepanza tra la dimensione dell'embrione e la dimensione dell'ovulo fecondato
	Crescita dinamica dell'uovo fecondato	Mancanza di crescita dell'uovo fecondato dopo 7-10 giorni.
	–	Ematoma subcoriale. (Il valore predittivo della dimensione di un ematoma subcoriale non è completamente compreso, ma quanto più grande è l’ematoma subcoriale, tanto peggiore è la prognosi).
Biochimico	Livelli normali di marcatori biochimici	I livelli di HCG sono inferiori al normale per l’età gestazionale
		I livelli di HCG aumentano di meno del 66% in 48 ore (fino a 8 settimane di gravidanza) o diminuiscono
		I livelli di progesterone sono inferiori al normale per l’età gestazionale e stanno diminuendo

ATTENZIONE! In caso di primo rilevamento di segni sfavorevoli di progressione della gravidanza, è necessario ripetere l'ecografia dopo 7 giorni, se la gravidanza non è stata interrotta. Se c'è qualche dubbio sulla conclusione finale, l'ecografia dovrebbe essere eseguita da un altro specialista ad un livello di cura più elevato.

Indicatori di efficacia del trattamento:
· ulteriore prolungamento della gravidanza;
· nessuna complicazione dopo l'evacuazione dell'ovulo fecondato.

Trattamento (ospedaliero)

TRATTAMENTO OSPEDALIERO

Tattiche di trattamento

Trattamento non farmacologico: NO

Trattamento farmacologico(a seconda della gravità della malattia):

Nosologia	Eventi	Appunti
Aborto in corso	In caso di sanguinamento dopo l'espulsione o durante il curettage, viene somministrato uno degli uterotonici per migliorare la contrattilità uterina: · ossitocina 10 unità per via intramuscolare o endovenosa in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio ad una velocità fino a 40 gocce al minuto; · misoprostolo 800 mcg per via rettale. L’uso profilattico degli antibiotici è obbligatorio. A tutte le donne Rh negative che non hanno anticorpi anti-Rh viene somministrata immunoglobulina anti-D secondo il protocollo attuale.	La profilassi antibiotica viene effettuata 30 minuti prima della manipolazione mediante somministrazione endovenosa di 2,0 gcefazolina dopo il test. Se è intollerabile/non disponibile, è possibile utilizzare clindamicina e gentamicina.
Aborto completo	La necessità dell’uso profilattico degli antibiotici.
Aborto incompleto	Misoprostolo – 800-1200 µg una volta per via intravaginale in ambiente ospedaliero. Il farmaco viene iniettato nel fornice vaginale posteriore da un medico durante un esame con lo speculum. Alcune ore (di solito entro 3-6 ore) dopo Dopo la somministrazione di misoprostolo iniziano le contrazioni uterine e l'espulsione dell'ovulo fecondato rimasto. Osservazione: La donna rimane in osservazione in ambiente ospedaliero per 24 ore dopo l'espulsione e può essere dimessa dall'ospedale se: assenza di sanguinamento significativo; nessun sintomo di infezione; · la possibilità di contattare immediatamente questa istituzione medica in qualsiasi momento 24 ore su 24. ATTENZIONE! 7-10 giorni dopo la dimissione dall'ospedale, vengono eseguiti un esame di controllo del paziente e un'ecografia in regime ambulatoriale. Il passaggio all'evacuazione chirurgica dopo l'evacuazione medica viene effettuato nei seguenti casi: · il verificarsi di sanguinamenti significativi; la comparsa di sintomi di infezione; · se l'evacuazione dei residui non inizia entro 8 ore dalla somministrazione di misoprostolo; · rilevamento dei resti dell'ovulo fecondato nella cavità uterina durante un'ecografia dopo 7-10 giorni.	Il metodo farmacologico può essere utilizzato: · solo in caso di aborto incompleto accertato nel primo trimestre; · se non esistono indicazioni assolute all'evacuazione chirurgica; · solo soggetto a ricovero ospedaliero in un istituto medico che fornisce cure di emergenza 24 ore su 24. Controindicazioni Assoluto: · insufficienza surrenalica; terapia a lungo termine con glucocorticoidi; · emoglobinopatie/terapia anticoagulante; anemia (Hb<100 г / л); · porfiria; Stenosi mitralica; · glaucoma; · assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei nelle 48 ore precedenti. Parente: · ipertensione; · asma bronchiale grave. Metodo medicinale di evacuazione del contenuto della cavità uterina · può essere utilizzato su richiesta delle donne che cercano di evitare l'intervento chirurgico e l'anestesia generale; · l'efficacia del metodo arriva fino al 96% a seconda di alcuni fattori, vale a dire: la dose totale, la durata della somministrazione e il metodo di somministrazione delle prostaglandine. Il tasso di successo più elevato (70-96%) si osserva con l'uso di grandi dosi di prostaglandina E1 (800-1200 mcg), somministrate per via vaginale. L’uso dei farmaci aiuta a ridurre significativamente l’incidenza delle infezioni pelviche (7,1% rispetto al 13,2%, P<0.001)(23)
Aborto fallito	Mifepristone 600 mg Misoprostolo 800 mg	Vedi protocollo clinico “Aborto medico”.

ATTENZIONE! La paziente deve essere informata sui risultati dell'esame, sulla prognosi di questa gravidanza, sulle misure terapeutiche previste e dare il consenso scritto agli interventi medici e chirurgici.
ATTENZIONE! L'uso del misoprostolo è un intervento efficace per l'aborto precoce (EL - A) ed è preferibile nei casi di gravidanza non in via di sviluppo (EL - B).

Elenco dei medicinali essenziali:
Mifepristone compresse da 600 mg
Misoprostolo 200 mg compresse n. 4

Elenco dei medicinali aggiuntivi:
Ossitocina, 1,0 ml, fiale
Cefazolina 1,0 ml, flaconi

Tabella - 2. Confronti tra farmaci. Regimi moderni ed efficaci in modo affidabile per l'aborto medico fino alla 22a settimana di gravidanza, OMS, 2012.

Farmaco/regimi	UD	Scadenze	Urgenza delle raccomandazioni
Mifepristone 200 mg per via orale Misoprostolo 400 mcg per via orale (o 800 mcg per via vaginale, buccale, sublinguale) ogni 24-48 ore	UN	Fino a 49 giorni	alto
Mifepristone 200 mg per via orale Misoprostolo 800 mcg per via vaginale (buccale, sublinguale) dopo 36-48 ore	UN	50-63 giorni	alto
Mifepristone 200 mg per via orale Misoprostolo 800 mcg per via vaginale dopo 36-48 ore e poi 400 mcg per via vaginale o sublinguale ogni 3 ore fino a 4 dosi	IN	64-84 giorni	Basso
Mifepristone 200 mg per via orale Misoprostolo 800 mcg per via vaginale o 400 mcg per via orale dopo 36-48 ore e poi 400 mcg per via vaginale o sublinguale ogni 3 ore fino a 4 dosi	IN	12-22 settimane	Basso

Intervento chirurgico:

Nosologia	Eventi	Appunti
Aborto in corso	Aspirazione/curettage manuale con vuoto delle pareti della cavità uterina.	Il curettage delle pareti della cavità uterina o l'aspirazione sotto vuoto viene effettuato in adeguata anestesia; parallelamente, vengono adottate misure per stabilizzare l'emodinamica in base al volume della perdita di sangue.
Aborto incompleto		Indicazioni assolute per la metodica chirurgica(curettage o aspirazione sotto vuoto): · sanguinamento intenso; · espansione della cavità uterina > 50 mm (ecografia); · aumento della temperatura corporea superiore a 37,5°C. Uso obbligatorio della terapia antibiotica profilattica. Il curettage per aspirazione presenta vantaggi rispetto al curettage della cavità uterina, poiché è meno traumatico e può essere eseguito in anestesia locale (UR - B).
Aborto fallito
Aborto abituale	Sutura profilattica sulla cervice. Indicato per donne ad alto rischio con una storia di tre o più aborti spontanei nel secondo trimestre/parto prematuro, in assenza di altre cause diverse dall'ICI. Viene effettuata tra la 12a e la 14a settimana di gravidanza [LE 1A]. Se una donna ha avuto 1 o 2 aborti in gravidanza, si consiglia di monitorare la lunghezza della cervice. Il cerchiaggio urgente viene eseguito nelle donne la cui cervice è dilatata<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Il cerchiaggio deve essere preso in considerazione nelle gravidanze singole nelle donne con una storia di travaglio pretermine spontaneo o possibile insufficienza cervicale se la lunghezza cervicale è ≤ 25 mm prima delle 24 settimane di gestazione Non vi è alcun beneficio nel cerchiaggio in una donna con una cervice corta occasionale riscontrata all'ecografia ma senza precedenti fattori di rischio per parto pretermine. (II-1D). Le prove attuali non supportano il posizionamento di suture nelle gravidanze multiple, anche se c'è una storia di parto pretermine, pertanto dovrebbe essere evitato (LE-1D)	Correzione dell’ICI, vedere protocollo clinico “Nascita prematura”

Altri tipi di trattamento: NO.

Indicazioni per la consultazione con specialisti:
· consultazione con un anestesista-rianimatore – in presenza di shock emorragico/complicanze dell'aborto.

Indicazioni per il trasferimento in terapia intensiva:
· shock emorragico.

Indicatori di efficacia del trattamento.
· prolungamento della gravidanza in caso di minaccia di aborto e di aborto ricorrente;
· assenza di complicazioni precoci dopo l'evacuazione dell'ovulo fecondato.

Ulteriore gestione (1.9):
· prevenzione delle malattie infettive e infiammatorie, riabilitazione dei focolai di infiammazione cronica, normalizzazione della biocenosi vaginale, diagnosi e trattamento delle infezioni TORCH se presenti/indicate in anamnesi;
· preparazione preconcezionale aspecifica della paziente: assistenza psicologica alla paziente dopo un aborto, terapia antistress, normalizzazione della dieta, si consiglia 3 mesi prima del concepimento di prescrivere acido folico 400 mcg al giorno, orario di lavoro e riposo, rinuncia cattiva abitudini;
· consulenza medica e genetica alle donne con aborto ricorrente/presenza accertata di malformazioni fetali prima dell'interruzione della gravidanza;
· in presenza di cause anatomiche di aborto ricorrente è indicata l'eliminazione chirurgica. La rimozione chirurgica del setto intrauterino, delle sinechie e dei linfonodi fibromi sottomucosi è accompagnata dall'eliminazione dell'aborto spontaneo nel 70-80% dei casi (UD-C).

ATTENZIONE! La metroplastica addominale è associata ad un rischio di infertilità postoperatoria (POI) e non porta ad un miglioramento della prognosi della successiva gravidanza. Dopo l'intervento chirurgico per rimuovere il setto intrauterino e le sinechie, vengono prescritti farmaci contraccettivi estrogeno-gestageni, in caso di lesioni estese, viene introdotto nella cavità uterina un contraccettivo intrauterino (dispositivo intrauterino) o un catetere di Foley insieme alla terapia ormonale per 3 cicli mestruali; seguita dalla loro rimozione e continuazione della terapia ormonale per altri 3 cicli.
· le donne dopo la terza interruzione spontanea di gravidanza (aborto spontaneo), quando si escludono cause genetiche e anatomiche di aborto spontaneo, dovrebbero essere esaminate per eventuale coagulopatia (studio dell'anamnesi familiare, determinazione degli anticorpi lupus anticoagulant/anticardiolipina, D-dimero, antitrombina 3, omocisteina , acido folico, anticorpi antisperma).

Ricovero ospedaliero

Indicazioni per il ricovero programmato:
· insufficienza istmico-cervicale - per correzione chirurgica.

Indicazioni per il ricovero d'urgenza:
· aborto in corso;
· aborto spontaneo incompleto;
· aborto fallito;
· gravidanza non in via di sviluppo.