Corpi estranei degli occhi. Complicanze delle ferite perforate del bulbo oculare Metodi per la rimozione di corpi estranei intraoculari

Se si estrae da occhi magnetico è uno dei capitoli più sviluppati della traumatologia oculare, quindi per quanto riguarda l'estrazione di corpi estranei non magnetici, il compito in molti casi rimane estremamente difficile fino ad oggi.

Principio guida riguardo frammenti intraoculari magnetici afferma che ciascuno di essi deve essere rimosso dall'occhio. Questo principio non è attualmente applicabile ai frammenti non magnetici per i seguenti motivi. Alcuni corpi estranei non magnetici possono rimanere nei tessuti dell'occhio per molti anni senza alcuna complicazione. D'altro canto la tecnica per rimuovere i frammenti non magnetici è incomparabilmente più complicata e meno sicura per l'occhio rispetto alla rimozione di corpi estranei magnetici.

Sono questi circostanzeè necessario spiegare il numero limitato di operazioni per rimuovere frammenti di combattimento non magnetici dall'occhio, soprattutto rispetto ai frammenti magnetici. Durante la Grande Guerra Patriottica, questi interventi venivano effettuati quasi esclusivamente negli ospedali e nelle cliniche dell'interno e solo in casi isolati negli ospedali di prima linea.

Principale testimonianza La rimozione di corpi estranei non magnetici dall'occhio è associata a iridociclite a lungo termine o ricorrente, nonché a una progressiva diminuzione della funzione oculare dovuta a processi degenerativi nei suoi tessuti.
Regole generali preparazione pazienti sottoposti a intervento chirurgico e anestesia durante la rimozione di corpi estranei non magnetici è la stessa procedura utilizzata per la rimozione di frammenti magnetici.

Rimozione di corpi estranei non magnetici dell'occhio dalla camera anteriore e dall'iride

frammenti, gratuito giacenti in una camera sulla superficie dell'iride, vengono rimossi attraverso un'incisione praticata con un bisturi a forma di lancia nella cornea in prossimità del limbo. La pupilla è pre-costritta con i miotici. Una pinza dell'iride con tagli trasversali (senza denti) viene inserita nella camera anteriore e il frammento viene afferrato con cura, cercando di non danneggiare l'iride. Allo stesso modo vengono rimosse anche le ciglia, che a volte vengono portate nella camera anteriore al momento della lesione.

Rimuovere fragile per i frammenti (vetro, ecc.) è più comoda la pinzetta a cucchiaio. Immediatamente dopo l'incisione può fuoriuscire un corpo estraneo con un basso peso specifico insieme all'umidità della camera. A volte è possibile “stendere” un piccolo frammento utilizzando un uncino per cistotomo o un uncino per iride smussato. Si propone di utilizzare un'ansa per cataratta per lo stesso scopo (O. I. Shershevskaya). P. S. Plitas consiglia di posizionare un cucchiaio ricurvo sotto i frammenti rotondi e angolari e, se è necessario afferrarli con una pinzetta, utilizzare le pinzette per capsule Elynniga, che hanno una comoda piega.

Se il frammento situato nello spessore dell'iride o saldamente fuso al suo tessuto, dovresti provare a separarlo dall'iride. In questo caso bisogna fare molta attenzione a non danneggiare le buste della lente trasparente. Di solito in questi casi è necessario rimuovere il corpo estraneo insieme all'iride (iridectomia).

Tentativi separazione di corpi estranei dall'iride può essere estremamente difficile a causa della presenza di sangue nella camera. A questo proposito, prima anemizziamo l'iride iniettando soluzioni di adrenalina e cocaina nella camera anteriore.

Il più grande tecnico le difficoltà rappresenta l'operazione di rimozione di un corpo estraneo non magnetico dall'angolo della camera anteriore, quando è di dimensioni molto ridotte e coperto dalla “visiera” della parte limbale della cornea. Spesso è localizzato nella parte inferiore della camera ad ore 6 (cade qui per gravità). È stato menzionato sopra che in alcuni casi la diagnosi accurata di piccoli frammenti non metallici nell'angolo della camera anteriore è possibile SOLO CON L'AIUTO DI GO"NIOSCO"PI.

Durante la localizzazione frammento nell'angolo della camera, molti chirurghi oftalmici la aprono con un'incisione ab externo con o senza taglio preliminare del lembo della congiuntiva (V.P. Filatov, A.I. Pokrovsky, E.M. Bochever, O.I. Shershevskaya, ecc.).

Più comodo accesso In quest'area viene praticata un'incisione arcuata nella cornea. Questa incisione viene praticata con uno stretto bisturi lineare dalla periferia della cornea verso il suo centro. Non dovrebbe raggiungere l'area della pupilla. La pupilla viene precostritta con pilocarpina, benzamone o eserina. Si consiglia di eseguire l'iniezione e la puntura di un coltello lineare non nel limbo, come ha suggerito Gaab, ma nella cornea, arretrando leggermente dal limbo, per poter eseguire l'intera operazione senza spargimento di sangue.

Avendo fatto incisione arcuata nella cornea, è necessario sollevare con attenzione il lembo corneale con un uncino affilato (a una o due punte), inserire una pinzetta sottile con tagli trasversali nell'angolo della camera, afferrare il corpo estraneo e rimuoverlo. Nel periodo postoperatorio è opportuno somministrare miotici per 2-3 giorni per prevenire la formazione di sinechie anteriori. Il bendaggio binoculare e il riposo a letto sono indicati per 5 giorni.

Usando questo metodologia, abbiamo estratto dall'angolo della camera anteriore in 2 casi frammenti di vetro (0,7 x 1 mm e 1x2 mm), in 3 casi - particelle di polvere senza fumo (0,7 x 2 mm) e in 1 caso - un frammento metallico puntiforme, che era considerato non magnetico, poiché prima dell'operazione non era possibile rimuoverlo dall'angolo della camera utilizzando un magnete (incluso uno potente). In quest'ultimo caso, durante l'intervento, il frammento risultò saldamente fuso ai tessuti circostanti, ma fu catturato e rimosso con una pinzetta. Al controllo dopo l'operazione, risultò debolmente magnetico.

Estrazione particelle di polvere dall'angolo della camera in uno dei nostri casi è stato necessario l'utilizzo di un cistotomo. La particella di polvere aveva l'aspetto di un bastoncino sottile (0,7x2 mm), tenuto saldamente nell'angolo della camera da un cordone cicatriziale trasversale (sinechia anteriore). Questo è stato scoperto prima dell'intervento chirurgico grazie alla goniocopia. Durante l'operazione, non è stato possibile afferrare il corpo estraneo con una pinzetta, ma dopo che il cistotomo ha spostato la particella di polvere da sparo dal suo posto, questa “rotolava fuori” dall'occhio attraverso un taglio nella cornea.

In un modo diverso servire In effetti, non abbiamo nemmeno provato ad afferrare un piccolo frammento di vetro con una pinzetta, ma subito dopo aver tagliato la cornea, abbiamo inserito una stretta spatola per cataratta nell'angolo della camera e abbiamo rimosso con cura il corpo estraneo.

Soltanto 2 su 8 operati Utilizzando questo metodo nei pazienti, non siamo stati in grado di rimuovere un corpo estraneo dall'angolo della camera anteriore (frammenti di vetro sottili 1x1,5 mm, diagnosticati mediante gonioscopia). La guarigione dell'incisione arcuata della cornea dopo questa operazione procede bene e termina con la formazione di una cicatrice lineare poco appariscente che non influisce sull'acuità visiva. Tutti i pazienti che avevano una buona vista prima dell'intervento (0,8-1,0) sono rimasti gli stessi dopo l'intervento.
Positivo revisione A. A. Aidaraliev parla anche di un'incisione arcuata della cornea per rimuovere un corpo estraneo non magnetico dall'angolo della camera anteriore.

P. F. Arcangelo ha utilizzato con successo un altro metodo per avvicinarsi a un corpo estraneo nell'angolo della camera anteriore. Utilizzando un trapano FM-III, ha praticato un'incisione semicircolare nella zona del limbo e, piegando il lembo corneale, ha rimosso il corpo estraneo attraverso il foro del trapano.

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Definizione

Il corpo estraneo intraoculare (IFO) è la presenza di un corpo estraneo nell'occhio dopo un trauma penetrante.

Epidemiologia ed eziologia

Più comune nei giovani. Un corpo estraneo può servire come fonte di sviluppo di endoftalmite o di una reazione infiammatoria pronunciata. La VGIT può anche causare un'insorgenza secondaria ritardata di vitreoretinopatia proliferativa o tossicità.

Anamnesi

Molto spesso, esiste una storia nota di trauma oculare penetrante. Il paziente può riferire una sensazione di corpo estraneo a seguito di forgiatura, molatura o altro trauma. Gli infortuni in ambienti rurali aumentano il rischio di endoftalmite secondaria.

Segni clinici

L'acuità visiva può variare. È possibile rilevare un punto di ingresso chiaro o sottile del VGIT nel bulbo oculare (Fig. 9-11, A). Altri segni associati al CHIT possono includere:
. edema corneale microcistico settoriale;
. pupilla di forma irregolare;
. difetto traslucido dell'iride;
. bassa pressione intraoculare;
. infiammazione intraoculare o emorragia nel corpo vitreo.

I segnali successivi sono:
. endoftalmite;
. eterocromia dell'iride;
. cataratta;
. precipita sulla cornea.

Le particelle di origine vegetale, ferro, rame e acciaio possono causare intense infiammazioni o infezioni. Il nichel, l'alluminio e il mercurio tendono a causare lievi infiammazioni. Vetro, carbone, porcellana, argento e platino sono inerti.

Diagnosi differenziale

L'endoftalmite e l'uveite possono simulare i segni della CHIT.

Diagnostica

La TC orbitale è considerata il metodo di scelta per identificare il VHIT inorganico. Piccoli corpi estranei organici, come particelle di legno o piante, potrebbero non essere visibili alla TC. Se il polo posteriore non è accessibile per l'ispezione, il B-scan ecografico aiuta a identificare VGIT, rotture retiniche e distacco di retina (Fig. 9-11, B). Se nell'occhio persistono corpi estranei metallici, vengono eseguiti studi elettroretinografici ripetuti per valutare la presenza di metallosi tossica.

Riso. 9-11. Corpo estraneo intraoculare.
A. Corpo estraneo metallico alla periferia della retina.
B. Il B-scan a ultrasuoni rileva un'ombra acustica (freccia) dietro il corpo estraneo intraoculare.

Prognosi e trattamento

La prognosi dipende in gran parte dalla sede e dalla natura della VGIT. La priorità è riparare il bulbo oculare danneggiato. È stato dimostrato che la rimozione tempestiva del corpo estraneo entro 24 ore dalla lesione mediante vitrectomia riduce l’incidenza dell’endoftalmite. Nella tabella La Tabella 9-1 riassume alcune disposizioni per il trattamento della VHIT.

SE Avetisova, V.K. Surgucha

(cornea e sclera):

Ispezione visiva mediante illuminazione aggiuntiva;

Biomicroscopia;

Oftalmoscopia;

Radiografia di rilievo dell'orbita;

Diagnosi intraoperatoria per sospetta lesione delle parti posteriori della sclera o rottura contusiva della sclera con apertura della congiuntiva ed esame approfondito della sclera con massima abduzione del bulbo oculare mediante trazione sui muscoli oculari;

Diagnosi TC delle ferite del segmento posteriore della sclera;

Tonometria palpatoria per ferite penetranti non trattate, erosioni e ulcere della cornea, nonché la sua perforazione.

2. Diagnosi di corpi estranei intraoculari:

Radiografia semplice dell'orbita per escludere un corpo estraneo intraoculare, nonché tecniche di radiografia non scheletrica;

Localizzazione radiografica di un corpo estraneo secondo Komberg-Baltin; seriale secondo Bogatin.

Ecografia ad ultrasuoni per chiarire la posizione e la topografia di un corpo estraneo;

Esame TC nei casi complessi di localizzazione e nei casi di sospetti corpi estranei radiopachi;

Classificazione clinica e radiologica dei corpi estranei di localizzazione oculare e orbitaria.

Per posizione:

Intra oculare

Nella camera anteriore, posteriore o vitreale

Nella lente

Nelle membrane del bulbo oculare

Orbitale

Nessun danno agli occhi

Con danni agli occhi

Per grado di fissazione:

Fisso

Mobile

Mobilità limitata

Secondo il materiale:

Metallo

Non metallico

Secondo le proprietà magnetiche:

Magnetico

Magnetico debole

Amagnetico

Per radiopacità:

Contrastante

Basso contrasto

Basso contrasto

Per dimensioni lineari:

Più piccolo fino a 0,5 mm

Piccolo fino a 1,5 mm

Medio fino a 3 mm

Grande fino a 6,0 mm

Extra large oltre 6 mm

Cure di emergenza per ferite penetranti:

Instillazione di gocce antibatteriche (Albucid 30%, o Tobrex, Tsiprolet) (3-4 volte al giorno).

Medicazione sterile binoculare.

Somministrazione di siero antitetanico secondo Bezredka o tossoide.

Antibiotici ad ampio spettro per via intramuscolare o orale.

Analgesici se necessario.

Ricovero urgente in un ospedale oftalmologico.

Nell'ospedale: misure diagnostiche necessarie (inclusi ecografia, TC o radiografia in 2 proiezioni) per chiarire la presenza e la localizzazione di un corpo estraneo intraoculare.

Trattamento chirurgico di una ferita penetrante (le tattiche chirurgiche per le ferite perforate sono determinate dalle caratteristiche specifiche della ferita, dalla natura del danno alle strutture interne, dalla presenza e dalla posizione di corpi estranei).

Caratteristiche del complesso chirurgico d'urgenza per varie lesioni agli occhi:

Il compito principale della PSO è preservare l'occhio come organo creando le condizioni per il successivo ripristino delle funzioni visive.

Compiti del PHO:

Asportazione di tessuto non vitale, rimozione di masse necrotiche e altri possibili agenti del processo infiammatorio e infettivo

Sigillare la cavità del bulbo oculare

Ripristino delle membrane interne e degli ambienti del bulbo oculare

Rimozione di corpi magnetici estranei dall'occhio:

Metodo diasclerale - attraverso un'incisione sclerale nella posizione del frammento (secondo i dati di localizzazione Rg o CT)

Tempi di insorgenza e manifestazioni cliniche
Al momento dell'infortunio	Nei primi 14 giorni
danno alla lente; emorragie nelle membrane interne dell'occhio e nelle sue camere; prolasso dell'iride attraverso la ferita corneale e prolasso del vitreo attraverso la ferita sclerale; introduzione di uno o più corpi estranei nella cavità oculare.	non purulento: iridociclite traumatica; ipertensione o ipotensione oculare; purulento: uveite anteriore con ipopion; endoftalmite (infiammazione purulenta del corpo vitreo e della retina) panoftalmite (infiammazione purulenta di tutte le membrane dell'occhio).	non purulento: uveite facogena - con concomitante danno al cristallino; fusione del cristallino appannato con l'iride; proliferazione nella cavità oculare, che porta allo sviluppo di nuove complicanze (ad esempio distacco della retina); metallosi del tessuto oculare (se sono presenti frammenti di ferro o rame nella sua cavità); disturbo del tono oftalmico (sviluppo di glaucoma secondario o ipotensione persistente con subatrofia del bulbo oculare); oftalmia simpatica purulento

Cataratta traumatica soggetto ad asportazione mediante facoemulsificazione con impianto di cristallino artificiale. I tempi dell'operazione, il metodo della sua attuazione e il tipo di lente impiantata vengono determinati individualmente in ciascun caso specifico. L'indicazione all'intervento chirurgico urgente è l'uveite facogena, l'ipertensione causata dal rigonfiamento della cataratta.

Emorragia nelle camere dell'occhio(anteriore, posteriore, vitreo) sono soggetti a trattamento conservativo durante i primi 14 giorni dal momento della lesione. Quando c'è una grande quantità di sangue nella cavità vitrea ( emoftalmo) dopo due settimane di trattamento conservativo, ricorrono alla vitrectomia: estrazione chirurgica del sangue dalla cavità oculare utilizzando speciali apparecchiature vitreoretiniche.

Corpi estranei intraoculari

Un caso speciale è l'introduzione nella cavità oculare di corpi estranei che differiscono tra loro per proprietà e dimensioni sia fisiche che chimiche. La loro localizzazione è estremamente importante anche dal punto di vista clinico e prognostico.

Classificazione dei corpi estranei intraoculari

Per localizzazione	nella camera anteriore, posteriore o vitrea dell'occhio nell'obiettivo nelle membrane del bulbo oculare
Per grado di fissazione	Fisso Mobile Mobilità limitata
Per materiale	Metallo Non metallico
Secondo le proprietà magnetiche	Magnetico Magnetico debole Amagnetico
Per radiopacità	Contrastante Basso contrasto Basso contrasto
Per dimensioni lineari	Più piccolo (fino a 0,5 mm) Piccolo (fino a 1,5 mm) Medio (fino a 3 mm) Grande (fino a 6,0 mm) Extra grande (oltre 6,0 mm)

Per diagnosticare un corpo estraneo intraoculare (IFB), vengono utilizzate la radiografia, l'ecografia e la TC. È severamente vietato utilizzare la risonanza magnetica per questi scopi, poiché, entrando nel forte campo magnetico del dispositivo, i corpi estranei magnetici possono causare ulteriori danni alle strutture intraoculari.

Per quanto riguarda la localizzazione del VHIT, le tecniche di localizzazione a raggi X continuano a svolgere un ruolo di primo piano. A tale scopo, il segmento anteriore dell'occhio viene contrastato utilizzando una protesi indicatrice Baltin-Komberg in alluminio dotata di quattro marcatori di piombo. Questo crea un punto di riferimento per tutte le misurazioni successive. Quindi la radiografia viene eseguita in proiezioni dirette (meridiano di occorrenza) e laterali (distanza dal limbo). Successivamente, per chiarire la localizzazione, la radiografia viene eseguita in proiezione assiale. Successivamente, tre circuiti di misura Polyak in celluloide vengono sovrapposti alle immagini radiografiche analizzate. I risultati delle misurazioni effettuate vengono inseriti in diagrammi simili stampati su carta. Ciò consente di procedere alla fase finale della diagnostica di localizzazione determinando la dimensione del frammento.

La rimozione di un corpo estraneo, soprattutto non magnetico, dall'occhio è solitamente associata a grandi difficoltà. In linea di principio, quando si trova nel segmento anteriore dell'occhio (lo spazio dalla camera anteriore al cristallino compreso), viene utilizzato il cosiddetto percorso di approccio ed estrazione anteriore (attraverso la ferita). Il frammento localizzato nella parte posteriore dell'occhio veniva precedentemente rimosso esclusivamente per via diasclerale, cioè attraverso un'incisione nella sclera nella sua posizione. Attualmente, su suggerimento di V.V. Volkov iniziò a utilizzare la via transvitreale, quando la punta allungata di un magnete o uno strumento per catturare un corpo estraneo amagnetico viene inserita nella cavità oculare attraverso un'incisione nella parte piatta del corpo ciliare.

Con l'esposizione prolungata agli occhi, il ferro e il rame possono subire dissociazione e portare rispettivamente allo sviluppo di siderosi e calcesi.

Siderosi. Segni: cataratta capsulare anteriore, costituita da depositi radiali di ferro sulla capsula anteriore del cristallino, colorazione bruno-rossastra dell'iride, glaucoma secondario dovuto a danno alle trabecole e retinopatia pigmentaria, che determina la prognosi visiva. L'elettroretinografia dimostra una progressiva diminuzione dell'ampiezza dell'onda b.

Calcosi. La reazione dell'occhio ai corpi estranei intraoculari ad alto contenuto di rame è simile all'endoftalmite, spesso con decorso progressivo fino alla morte dell'occhio. Depositi di rame all'interno dell'occhio, che formano uno schema simile a quello osservato nella malattia di Wilson. Si sviluppa un anello di Kayser-Fleisher, una cataratta capsulare anteriore a forma di girasole. Il danno retinico si esprime sotto forma di depositi lamellari dorati, visibili oftalmoscopicamente.

Iridociclite traumatica– è una conseguenza del danno meccanico all’iride e al corpo ciliare, alla penetrazione della microflora nella cavità oculare o alla reazione della parte anteriore del tratto vascolare agli autoantigeni formati quando il cristallino è danneggiato. Il quadro clinico, la diagnosi e i principi del trattamento non sono praticamente diversi dall'iridociclite dell'eziologia endogena.

Endoftalmite – infiammazione purulenta acuta corpo vitreo e membrane interne dell'occhio, che è una risposta all'introduzione di un'infezione purulenta nella cavità oculare. 2-3 giorni dopo l'infortunio, si osserva una forte diminuzione dell'acuità visiva, un aumento dell'iniezione pericorneale, la comparsa di chemosi congiuntivale e il riflesso del fondo acquisisce una tinta giallastra. Già alle prime manifestazioni cliniche dell'endoftalmite è necessario intensificare drasticamente la terapia antibatterica, fino all'introduzione di antibiotici direttamente nel corpo vitreo. Se le misure di trattamento attivo non portano a una svolta nel trattamento dell'endoftalmite, nei successivi 1-2 giorni è indicata la vitrectomia. Sfortunatamente, anche queste misure non sono sempre efficaci e il processo purulento si diffonde alla sclera, allo spazio di Tenone, al tessuto retrobulbare - si sviluppa panoftalmite. Oltre ai segni clinici sopra elencati, ciò è evidenziato da un pronunciato gonfiore delle palpebre, esoftalmo, oftalmoplegia interna ed esterna, nonché sintomi di intossicazione infettiva generale. Un’ulteriore terapia conservativa è inutile. Dovresti ricorrere immediatamente all'eviscerazione: rimozione della cornea e dell'intero contenuto del bulbo oculare, lasciando la coppa sclerale. L'enucleazione per la panoftalmite non è pratica, poiché un pronunciato edema reattivo del tessuto orbitale crea seri problemi tecnici durante la sua esecuzione. Inoltre, è generalmente accettato che la sezione del nervo ottico durante la panoftalmite sia irta del pericolo che l'infezione penetri attraverso gli spazi intershell del nervo ottico nella cavità cranica.

Non prima del 14° giorno e oltre in qualsiasi momento Le ferite perforate dell'occhio possono essere complicate dallo sviluppo di infiammazione del sistema simpatico (oftalmia simpatica) nell'occhio intatto della vittima sotto forma di uveite sierosa o plastica anteriore, nonché di neuroretinouveite (con una frequenza di ~ 0,1 - 0,2% ). Fino al 14° giorno, questo occhio (simpatico) reagisce alla lesione dell'occhio simpatico solo con irritazione simpatica, che si manifesta come moderata fotofobia e lacrimazione. Nella patogenesi dell'oftalmia simpatica, il ruolo principale appartiene alle reazioni autoimmuni con la formazione di ipersensibilità di tipo ritardato e anticorpi umorali contro gli antigeni uveoretinici, seguiti da immunodeficienza secondaria.

Al fine di prevenire lo sviluppo di infiammazione simpatica nell'occhio sano accoppiato dell'occhio affetto, enucleazione profilattica. L'occhio viene sottoposto ad asportazione, che entro il 14° giorno dalla lesione si caratterizza clinicamente come praticamente cieco, dolente, ipotonico e con segni di iridociclite che non regredisce, nonostante la terapia intensiva.

Tutte le lesioni oculari perforate sono classificate come lesioni gravi o particolarmente gravi, poiché sono irte di una serie di complicazioni precoci e tardive, principalmente di natura infiammatoria (iridociclite acuta, uveite, endoftalmite, panoftalmite, infiammazione simpatica). Inoltre, sono accompagnati dalla distruzione delle sue strutture anatomiche, spesso con emorragie nelle membrane e nelle camere dell'occhio, l'introduzione di corpi estranei, nonché disturbi dell'oftalmotono. L'entità del danno dipende da molti fattori: le condizioni in cui si è verificato, le proprietà fisiche e chimiche dell'oggetto ferito, il grado di infezione, la direzione e la forza dell'impatto e, di conseguenza, la lunghezza e la topografia della ferita canale. Più si diffonde in profondità nella cavità oculare, più grave è la lesione e più difficili sono i compiti che il chirurgo oftalmico deve risolvere. Il risultato finale del trattamento delle vittime con ferite perforate del bulbo oculare dipende da molti fattori, tra cui la diagnosi tempestiva della lesione, l'adeguata fornitura di primo soccorso ai feriti e il trasporto rapido e delicato in un ospedale specializzato.

Nella coorte studiata, 619 pazienti sono stati ricoverati in ospedale per corpi estranei intraoculari. Si tratta principalmente di pazienti inviati da altri istituti oftalmologici dopo un tentativo fallito di rimuovere un corpo estraneo (478 casi, pari al 77,2%).

Quando si decide la tattica terapeutica, vengono solitamente presi in considerazione i seguenti criteri:

Dimensione e posizione del frammento;

Natura del corpo estraneo;

Conservazione della retina e del nervo ottico;

Danni associati ai mezzi ottici e alle membrane dell'occhio.

Nella popolazione studiata, questo problema è stato risolto nella fase di un esame consultivo al momento della decisione sul ricovero in ospedale, quindi la maggior parte dei pazienti ricoverati è stata sottoposta a un intervento chirurgico. La questione della tattica chirurgica è stata determinata principalmente dalla dimensione, dalla localizzazione del frammento, dal rischio di ulteriori traumi all'occhio con frammenti in movimento e dal rischio di sviluppare metallosi con frammenti fissi o incorporati.

La dimensione e la posizione del frammento determinavano la possibilità e la probabilità della sua rimozione. Corpi estranei giganti di dimensioni superiori a 10 mm, presenti nel 5,2% dei pazienti (32 occhi), così come la presenza di più corpi estranei, erano associati a cambiamenti macroscopici all'interno dell'occhio: emoftalmo in fase organizzativa (in 59 occhi), mooring nel corpo vitreo (in 12 occhi), distacco di retina (in 56 occhi), distacco ciliocoroidale (in 31 occhi), pertanto la rimozione dei frammenti non è stata eseguita a causa della natura traumatica di tale intervento. In questi casi è stato eseguito un trattamento con conservazione dell’organo.

In caso di corpi estranei di grandi dimensioni di 5-10 mm (10% dei pazienti), la questione dell'opportunità della loro rimozione è stata decisa in base alla sicurezza dell'occhio, alla posizione del frammento, alla sua mobilità e al rischio di sviluppare metallosi. Questo di solito veniva determinato prima che il paziente fosse ricoverato in ospedale. Quando la dimensione dei corpi estranei è inferiore a 5 mm, altri criteri determinano le indicazioni per la loro rimozione.

La localizzazione del corpo estraneo ha determinato la fattibilità della rimozione del frammento e la scelta del metodo chirurgico.

Se il frammento era localizzato in camera anteriore (1,3% dei casi), indipendentemente dalla natura del frammento, veniva rimosso. Il frammento visibile durante la biomicroscopia è stato rimosso attraverso un'incisione corneale con un magnete (1 occhio) o una pinzetta (2 occhi). In 5 casi, nell'angolo della camera anteriore era localizzato un frammento di dimensioni inferiori a 1 mm. È stato rimosso attraverso un'incisione nella parte posteriore del limbo sotto il lembo congiuntivale con controllo gonioscopico della localizzazione durante l'intervento. Il corpo estraneo è stato rimosso con successo in tutti gli 8 occhi senza alcuna complicazione.

Quando il frammento amagnetico è stato localizzato nel cristallino trasparente (1 occhio), data l'elevata acuità visiva (1,0 senza correzione), si è deciso di astenersi dalla rimozione.

Il paziente è stato dimesso senza intervento chirurgico in osservazione clinica.

Se il frammento è localizzato nel corpo ciliare e la sua dimensione è fino a 5 mm (16%), è indicata la sua rimozione a causa del rischio di sviluppo di metallosi e uveite ricorrente. Il corpo estraneo è stato rimosso in fase diasclerale con chiarimento intraoperatorio della sua sede (transilluminazione ed ecografia). L'operazione è stata eseguita secondo la tecnica classica utilizzando un magnete permanente o una pinzetta, a seconda della natura del frammento.

Durante l'esecuzione di 99 operazioni simili, in 1 caso di un frammento amagnetico di dimensioni inferiori a 1 mm, non è stato possibile rilevarlo visivamente durante l'operazione. Un frammento del corpo ciliare è stato asportato in base alla sua posizione. Una radiografia di controllo dopo 7 giorni non ha rivelato alcun corpo estraneo nell'occhio.

Nei restanti casi (99,0% degli interventi), il corpo estraneo è stato visualizzato durante l'intervento e rimosso con successo. In 7 casi (7,1%) dopo l'intervento chirurgico si è osservato lo sviluppo di emoftalmo che ha richiesto un trattamento conservativo e in 3 casi vitrectomia 3 settimane dopo la rimozione del frammento.

Nel periodo postoperatorio, in 1 caso si è verificato sanguinamento nel vitreo anche il terzo giorno dopo l'intervento. Non sono state notate altre complicazioni. L'acuità visiva in 90 pazienti (90,9%) non è cambiata dopo l'intervento chirurgico. In 9 pazienti si è verificata una diminuzione di 0,2 in un caso e di 0,01-0,1 in 8 pazienti con emoftalmo.

Quando il frammento era localizzato nelle parti anteriori del corpo vitreo (6,3% dei pazienti) e nelle membrane dell'occhio a non più di 15 mm dal limbo (19,1% dei pazienti), è stata indicata la loro rimozione diasclerale (157 occhi). , tuttavia, in 9 casi è stata presente CTO, pertanto il trattamento chirurgico è stato suddiviso in 2 fasi. Come prima fase è stata eseguita la rimozione chirurgica del distacco ciliocoroideale. Ha avuto successo in 7 pazienti, che sono stati sottoposti ad asportazione diasclerale del corpo estraneo dopo 10-17 giorni.

In altri 37 casi erano presenti ancoraggi nel corpo vitreo, che sono stati asportati mediante vitrectomia con contemporanea rimozione del frammento.

Pertanto, la rimozione dei corpi estranei in questo gruppo è stata eseguita in 155 casi (98,7% dei pazienti). Non era indicato solo se era impossibile eliminare il CTO a causa del rischio di un rapido sviluppo dell'atrofia del bulbo oculare.

Durante l'intervento si sono verificati sanguinamenti nel corpo vitreo in 8 casi (4,6% dei pazienti). Dopo l'intervento chirurgico, 2-4 settimane dopo, è stato riscontrato distacco di retina in 2 casi (1,1%). Come risultato dell'intervento è stato possibile preservare le funzioni visive presenti prima dell'intervento nel 92,4% dei pazienti (145 occhi).

Riso. 6.12. Il corpo estraneo nella parte posteriore del corpo vitreo è pretecale, parzialmente ancorato. Se ne segnala la rimozione.

Erano presenti frammenti nelle parti posteriori del corpo vitreo in 73 pazienti. In 39 casi erano associati ad emoftalmo di varia gravità e non erano visibili durante l'oftalmoscopia. In questi casi la questione dell'opportunità di rimuovere il frammento è stata decisa dopo la vitrectomia.

Durante l'intervento, il frammento è stato esposto e ne è stata determinata la topografia rispetto alle membrane dell'occhio e l'ancoraggio del corpo vitreo. In 11 casi il frammento è stato localizzato prima della conchiglia ed è stato ancorato (Fig. 6.12).

In 7 casi il frammento era murato negli ancoraggi del corpo vitreo. Data la densità di incapsulamento del frammento, in questi casi non è stato rimosso.

In 5 casi, durante la vitrectomia, si è ripresentato l'emoftalmo. Considerando che il frammento non poteva essere visualizzato, non è stato rimosso.

Nei restanti pazienti con emoftalmo (16 occhi), dopo l'esposizione del frammento, questo è stato rimosso con un magnete (12 occhi) o una pinzetta (4 occhi).

In 27 casi il frammento si trovava negli ancoraggi del corpo vitreo ed era visibile oftalmoscopicamente. In questi casi, utilizzando un vitreotomo, il frammento veniva liberato dagli ormeggi e rimosso.

sono stati eseguiti utilizzando un magnete (20 occhi) o una pinzetta (7 occhi).

In 7 casi il frammento galleggiava liberamente in prossimità delle membrane del polo posteriore, ma era semifissato sui delicati ancoraggi del corpo vitreo. In 5 casi è stato possibile rimuoverlo con un magnete. In 2 casi è stata necessaria la vitrectomia per recidere il cordone traslucido che tratteneva il frammento all'interno dell'occhio.

Durante l'intervento, oltre ai 5 casi descritti di emoftalmo, non si sono registrate altre complicazioni.

Pertanto, la rimozione di un corpo estraneo localizzato negli strati posteriori del vitreo è stata eseguita nel 68,5% dei casi (50 occhi). Controindicazioni per la rimozione del frammento erano l'incapsulamento del frammento negli ancoraggi vitreali (7 occhi) o pretecalmente (11 occhi), nonché la recidiva di emoftalmo durante l'esposizione del frammento (5 occhi).

Come risultato dell'operazione, è stato possibile migliorare la vista in 43 pazienti (58,9% dei pazienti in questo gruppo): prima dell'intervento 0,01-0,2; dopo l'intervento chirurgico 0,1 -0,7.

In 210 pazienti è stato trovato un corpo estraneo nelle membrane del polo posteriore. In 73 casi il corpo estraneo era incapsulato (Fig. 6.13). Tuttavia, in 49 occhi si è verificata una progressione

Riso. 6.13. Corpo estraneo incapsulato nelle membrane del segmento posteriore, progressione della metallosi secondo studi elettrofisiologici.

Riso. 6.14. Corpo estraneo incapsulato inglobato nelle membrane del polo posteriore, ancoraggio vitreoretinico. Attorno al frammento è stata eseguita la coagulazione laser.

metallizzazione. In questi casi è stata indicata la rimozione del frammento. È stata eseguita dopo la dissezione preliminare della capsula con un laser YAG. In 3 casi, emoftalmo acuto e distacco della retina si sono sviluppati attraverso l'intervento chirurgico.

10-14 giorni dopo l'intervento.

In 24 casi, tenendo conto della densità della capsula e dell'elevata probabilità di distacco retinico trazionale durante l'intervento chirurgico, è stato eseguito un ulteriore rafforzamento della capsula mediante coagulazione laser perifocale (Fig. 6.14).

In 28 casi sono state riscontrate rotture retiniche ai margini del frammento localizzato nelle membrane. In questi casi è stata eseguita una raffica laser delle rotture.

In 9 casi, quando il frammento è penetrato in profondità nei gusci, è stato eseguito il rafforzamento laser della sua capsula. Il corpo estraneo è stato rimosso in 17 casi quando il frammento rimaneva nella cavità vitrea 14-21 giorni dopo l'intervento laser.

In 49 occhi, quando un corpo estraneo è stato localizzato nelle membrane del polo posteriore del corpo vitreo, si sono verificati shvart di diversa gravità. In questi casi, la rimozione del corpo estraneo è stata combinata con la vitrectomia per prevenire il distacco trazionale della retina.

In 60 casi non si sono verificati cambiamenti evidenti nel corpo vitreo o danni evidenti alla retina. Brevi periodi dopo la lesione e il mantenimento della vista alta sono serviti come base per la rimozione transvitreale del corpo estraneo. Il frammento è stato rimosso con un magnete in 46 casi e con una pinzetta in 14. A seguito dell'intervento si è sviluppato emoftalmo acuto in 2 casi. Non ci sono state altre complicazioni. L'alta visione è stata preservata

96,7% dei pazienti in questo sottogruppo (58 occhi).

Pertanto, il corpo estraneo, quando localizzato nelle membrane del polo posteriore, è stato rimosso nell'83,3% dei pazienti di questo gruppo (175 occhi). Controindicazioni alla rimozione erano la presenza di una capsula densa attorno al frammento (24 occhi) o di un frammento incorporato con rottura della retina (9 occhi).

I risultati ottenuti permettono di formulare controindicazioni per la rimozione di corpi estranei intraoculari:

Corpo estraneo di grandi dimensioni (più di 10 mm di diametro);

Corpi estranei multipli; CTO post-traumatico e impossibilità del suo trattamento chirurgico;

Incapsulamento del frammento in ancoraggi o membrane vitreali;

Recidiva di emoftalmo durante l'esposizione del frammento;

Un frammento colpito con rottura della retina.

In altri casi, il corpo estraneo deve essere rimosso.